MUDr. Zuzana Blechová Meningokoková infekce je problémem pokaždé

Meningokoková infekce je problémem pokaždé

1MUDr. Zuzana Blechová, 2MUDr. Jana Kulichová 1Klinika infekčních nemocí 2. LF UK a Fakultní nemocnice Bulovka, Praha, 2Klinika infekčních, tropických a parazitárních nemocní Fakultní nemocnice Bulovka, Praha

Souhrn: Invazivní meningokoková onemocnění nejsou sice v našich zeměpisných podmínkách častou infekcí, přesto pro každého infektologa, pediatra nebo intenzivistu představují terapeutickou výzvu, při které hrají důležitou roli někdy pouze klinické indicie, ale pokaždé čas, stojící proti pacientovi.

Klíčová slova: incidence invazivních meningokokových infekcí, proočkovanost adolescentů, rizikové skupiny nemocných, případ z praxe

Při proticovidových opatřeních v posledních sezonách došlo dle databáze IRIS (Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative), sledující infekce způsobené opouzdřenými patogeny, k poklesu incidence invazivních meningokokových, pneumokokových a hemofilových invazivních infekcí na polovinu. Trend posledního roku s již rozvolněním protiepidemických opatření poukazuje na návrat všech polozapomenutých virových (např. infekce RSV respiračně syncitiálním virem) i bakteriálních patogenů, které covid potlačil, tudíž lze předpokládat obdobné i u invazivních meningokokových onemocnění.

V roce 2020 proti předchozímu roku došlo k výraznému poklesu počtu případů meningokokových invazivních onemocnění z 49 na 25, z nichž ve 3 případech došlo k úmrtí, jednalo se o séroskupiny B, C, W a v roce 2021 dokonce pouze na 11 případů, z nichž naštěstí žádné neskončilo úmrtím.

V současné době dochází opět k mírnému vzestupu podílu onemocnění způsobených séroskupinou B, procento onemocnění způsobených séroskupinou C mírně klesá. Rovněž dochází k pozvolnému vzestupu počtu případů způsobených séroskupinou W. Nemocnost způsobená séroskupinami A, C, W, Y ale dominuje i v nejmladších věkových kategoriích. V posledním roce ve věkové skupině do 11 měsíců došlo k poklesu onemocnění možná i z důvodu zavedení úhrady doporučeného očkování proti N. meningitidis B pro tuto věkovou kategorii.

Zdánlivě malá čísla však představují příběhy často do té doby zdravých dětí i dospělých s těžkým až fulminantním průběhem infekce, ke kterému by díky doporučené a hrazené vakcinaci nemuselo dojít. Je důležité motivovat rodiče kojenců, aby vakcinaci neodkládali do druhého půlroku života vzhledem k prvnímu nárůstu počtu onemocnění mezi 3. až 7. měsícem života. Současně je důležité časné doočkování nejen proti séroskupině B, ale i proti ostatním preventabilním séroskupinám A, C, W, Y. Odhadovaná proočkovanost adolescentů v ČR je asi 30 %. Od 1. 5. 2020 je Zákonem 205/2020 sb. o ochraně veřejného zdraví očkování kojenců a batolat proti invazivnímu meningokokovému onemocnění zařazeno mezi hrazená očkování.

Důležitým posunem je nově schválené doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP k zařazení meningokokových vakcín i do očkovacího kalendáře adolescentů mezi 14. a 15. rokem života s platností od 1. 1. 2022. Důležitost očkování adolescentů je dána nejvyšším podílem nosičství meningokoků, souvisejících s jejich životním stylem (sdílení ve všech formách, nové kolektivy, kouření, cestování). Podíl invazivních infekcí dosahuje v Evropě mezi 15.–24. rokem života 15–32 % (data Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí ECDC). Nejvyšší mortalita je rovněž v této věkové skupině.

V dospělosti je doporučené očkování pro rizikové nemocné bez ohledu na věk (úhrada od 1. 1. 2018) nejen proti invazivním meningokokovým infekcím, ale též pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilus influenzae typ b a chřipce u osob s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismus nebo asplenie), po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk, se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti. Rovněž by měli být zajištěni ti, kteří v minulosti již invazivní meningokokové nebo pneumokokové onemocnění prodělali.

Meningokoky, kromě běžného nosičství v nosohltanu, způsobují širokou škálu různých, terapeuticky ovlivnitelných onemocnění, jako např. faryngitidy, konjunktivitidy, infekce močových cest, pneumonie, záněty kloubů nebo meningitidy. Meningokoková sepse je však nejrychleji smrtícím infekčním onemocněním vůbec. K polovině úmrtí dochází do 24 hodin od prvních příznaků. Přitom průměrná doba od prvních příznaků po přijetí k hospitalizaci je u adolescentů a dospělých 19–22 hodin. Je to dáno často nespecifickými příznaky v prvních hodinách, možnou převahou gastrointestinálních příznaků nebo podceněním rychlého zhoršení stavu.

Záludnost klinického obrazu a problematická časná diagnostika, časný nástup kožních příznaků, petechií jako známky diseminované intravaskulární koagulopatie, nízké hodnoty C reaktivního proteinu, výrazná leukopenie a trombocytopenie spolu

Oèkujte vakcínou TRUMENBA® apomáhejte chránit dospívající amladé dospìlé pøed meningokokovým onemocnìním séroskupiny B1

Oèkování proti MENINGOKOKÙM jeHRAZENO ze zdravotního pojištìní všem 14LETÝM. 4 obsahuje antigeny fHbp obou podčeledí A i B1 jako jediná obsahuje lipidovanou formu antigenu pro vyšší imunogenicitu1,2 byla cíleně hodnocena u adolescentů a mladých dospělých3,† TRUMENBA® je vakcína proti meningokokùm skupiny B, která:

91% všech izolátù meningokokù sérotypu B exprimovalo dostateèné hladiny fHbp nato, aby byly citlivé nabaktericidní zabíjení protilátkami indukovanými vakcínou TRUMENBA® . 1

r cen nf r ce r : r en n e n en e e n n n e n ce. c n r en n n re n n n r n . en : 1 dávka (0,5 ml) obsahuje: Neisseria meningitidis B proteinum (fHbp) subfamilia A 60 μg, Neisseria meningitidis B proteinum (fHbp) subfamilia B 60 μg a další pomocné látky. Antigeny adsorbovány na fosforeènan hlinitý (0,25 miligramù hliníku na dávku). Indikace: Aktivní imunizace osob od 10 let a starších proti invazivnímu meningokokovému onemocnìní zpùsobenému kmeny bakterie Neisseria meningitidis séroskupiny B. Dávkování a zpùsob podání: Primární série: Dvì dávky (jedna 0,5 ml) podané v intervalu 6 mìsícù. Tøi dávky: 2 dávky (jedna 0,5 ml) podané s odstupem nejménì 1 mìsíce, po nich následuje tøetí dávka nejménì 4 mìsíce po druhé dávce. Posilovací dávka: Je tøeba zvá it podání posilovací dávky po kterémkoliv re imu dávkování u jedincù s pøetrvávajícím rizikem invazivního meningokokového onemocnìní. Jiná pediatrická populace: Bezpeènost a úèinnost u dìtí mladších 10 let nebyla stanovena. V souèasnosti dostupné údaje jsou omezené, na jejich základì nelze uèinit ádná doporuèení. Zpùsob podání: Intramuskulární injekce. Upøednost ovaným místem injekce je deltový sval v horní èásti pa e. Nejsou k dispozici ádné údaje týkající se zamìnitelnosti pøípravku Trumenba s jinými vakcínami proti meningokokùm skupiny B pøi dokonèení vakcinaèní série. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léèivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornìní: Vakcinace má být odlo ena u jedincù s akutním záva ným febrilním onemocnìním. Trumenba se nemá podávat jedincùm s trombocytopenií nebo s koagulaèními poruchami, které by pøedstavovaly kontraindikaci intramuskulární injekce. Stejnì jako u jiných vakcín podávaných injekènì mù e dojít k pøípadùm synkopy. Po aplikaci vakcíny Trumenba, stejnì jako u jiných vakcín, nemusí dojít k vyvolání protektivní imunitní odpovìdi u všech oèkovaných osob. U osob s familiárními komplementovými deficiencemi (napø. deficience C5 nebo C3) a osob dostávajících léèbu inhibující terminální aktivaci komplementu (napø. ekulizumab) hrozí zvýšené riziko invazivního onemocnìní zpùsobeného Neisseria meningitidis séroskupiny B, a to i kdy si vytvoøí protilátky po oèkování vakcínou Trumenba. Imunokompromitovaní jedinci mohou mít sní enou imunitní odpovì . Údaje o pou ití vakcíny Trumenba u jedincù ve vìku 40 a 65 let jsou omezené a údaje o pou ití vakcíny Trumenba u osob starších 65 let nejsou k dispozici. Interakce: Vakcínu Trumenba lze podávat soubì nì s jakoukoliv z následujících vakcín: vakcína obsahující tetanický to oid, redukovaný difterický to oid, acelulární pertusovou slo ku a inaktivovaný poliovirus (TdaP-IPV), kvadrivalentní vakcína proti humánnímu papilomaviru (HPV4), konjugovaná vakcína proti meningokokùm séroskupin A,C,W, (MenACW ) a adsorbovaná vakcína obsahující tetanický to oid, redukovaný difterický to oid a acelulární pertusovou slo ku (Tdap). Fertilita, tìhotenství a kojení: Údaje o podávání vakcíny Trumenba tìhotným enám nejsou k dispozici. Není známo, zda se vakcína Trumenba vyluèuje do lidského mateøského mléka, bìhem kojení se smí podávat, pouze pokud mo né výhody pøeva ují nad potenciálními riziky. e ádoucí ink : Velmi èasté: Bolest hlavy, prùjem, nauzea, bolest svalù, bolest kloubù, zimnice, únava, zarudnutí, zduøení a bolest v místì injekce. Pøedávkování: V pøípadì pøedávkování se doporuèuje sledovat ivotní funkce a zavést pøípadnou symptomatickou léèbu. Uchovávání: Uchovávejte v chladnièce (2 °C – 8 °C). Injekèní støíkaèky je nutné uchovávat v chladnièce horizontálnì, aby se minimalizovala doba opìtovné dispergace. Chra te pøed mrazem. Balení: 0,5 ml suspenze v pøedplnìné injekèní støíkaèce s jehlou. no a adresa dr itele rozhodnutí o re istraci: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgie. Registraèní èíslo: EU/1/17/1187/001. Datum poslední revize textu: 22.09.2022. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek Trumenba je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního pojištìní pro osoby spl ující podmínky dané zákonem è.48/1997 Sb. v aktuálním znìní. Pøed pøedepsáním léku se, prosím, seznamte s úplnou informací o pøípravku.

† Úèinnost vakcíny Trumenba nebyla vklinických hodnoceních hodnocena. Úèinnost vakcíny byla odvozena nazákladì prokázání indukce sérových baktericidních protilátkových odpovìdí na4 testované meningokokové kmeny sérotypuB. Reference: 1. Souhrn údajù opøípravku Trumenba 2. Souhrn údajù o pøípravku Be sero. ostupné na https .ema.europa.eu en documents product in ormation be sero epar product in ormation cs.pd sta eno dne 5.5.2022) 3. Perez JL, et al. From research to licensure and beyond: clinical development of MenB-FHbp, abroadly protective meningococcal B vaccine. EXPERT REVIEW OF VACCINES 2018, VOL. 17, NO. 6, 461–477. 4. Zákon è.48/1997 oveøejném zdravotním pojištìní veznìní úèinném od1. 1. 2022.

s dalšími kritérii poukazují na obtížnou terapeutickou ovlivnitelnost navzdory možnostem intenzivní péče. V krátké kazuistice bychom chtěli upozornit na to, že u invazivních meningokokových infekcí žádná pravidla platit nemusí.

Kazuistika

15letá, dosud zdravá dívka byla přijata na naši kliniku v loňském roce pro 3 dny trvající příznaky respiračního onemocnění. V zimním období, v typické sezóně chřipky, v těchto letech potlačené absolutní převahou koronavirových infekcí.

Onemocnění začalo febriliemi až 39 °C doprovázenými úpornými bolestmi hlavy a zvracením. Předpokládalo se, že dívka prodělává koronavirovou infekci. Další den navštívila praktického lékaře. Byla zcela při vědomí, ale při fyzikálním vyšetření zjištěna opozice šíje a rychlou metodou CRP 170mg/l, tudíž neprodleně odeslána RZP v poledne na příjem na Infekční kliniku s podezřením na neuroinfekci.

Již při přijetí byla u dívky zřejmá rychle progredující porucha vědomí, na kůži nebyly patrny krvácivé projevy kromě jedné drobné sufuze na zádech pod lopatkou. Pro výrazný neklid, neoslovitelnost, GCS 8 z ambulance rovnou převezena na oddělení JIP. Pro poruchu vědomí a nutnost zajištění dostatečné perfuse CNS zaintubována a po odběru biologických materiálů empiricky zajištěna cefalosporinem III. generace a antiedematosní léčbou kortikosteroidy a Manitolem. Na běžném ventilačním režimu oběhově stabilní.

Laboratorně v krevním obraze leukocytóza 19,9, hemoglobin 87g/l, normální počet i vzhled trombocytů, mírně prodloužené koagulační časy a pozitivní D dimery, biochemicky CRP 261g/l, urea 11,9 mmol/l.

K lumbální punkci a vyšetření likvoru přistoupeno až po provedení CT CNS, které popsáno jako přiměřené věku. Likvor vytéká pod zvýšeným tlakem, zkalený, dle biochemismu a cytologického nálezu jasně bakteriální zánět, z mikroskopického vyšetření hlášen záhy G-negativní diplokok. PCR metodou z likvoru posléze dourčena Neisseria meningitidis, která prokázána i v hemokultuře nabrané před podáním antibiotik.

Do půlnoci prvního dne byla pacientka stabilní, oběhově i s dobrou reakcí zornic. Během další hodiny v noci došlo k náhlé změně a výraznému zhoršení celkového stavu, supraventrikulární tachykardii až 160/min, kolísání tlaku, rozvinula se mydriáza zornic.

I přes další podávání antiedematózní terapie, řízenou hyperventilaci a úpravu vnitřního prostředí dochází k rozvoji nezvládnutelného edému mozku s herniací mozečku. Nález potvrzen zobrazovacím vyšetřením. Neurologem konstatovány známky kmenové areflexie, areaktivní mydriáza zornic, rozvíjí se diabetes insipidus, snaha o úpravu vnitřního prostředí. Po odeznění ukončené sedace provedeno neurologické vyšetření s výsledkem kompatibilním se smrtí mozku. CT angiografie prokázala smrt mozku, apnoický test proveden bez jakékoliv dechové aktivity. K exitu došlo během necelých 48 hodin od přijetí k hospitalizaci.

Literatura u autorky

Závěr

Průběhy meningokokových infekcí stejně jako i u jiných urgentních medicínských stavů v reálném životě žádná pravidla držící se učebnic nerespektují. V posledních letech se v praxi setkáváme s případy infekcí, často fulminantně probíhajícími, u dospělých a též starších dospělých, kteří by dříve za rizikovou skupinu pokládáni nebyli.

V popsaném případě se sice jednalo o typický věk, ale o klinickou formu hnisavé meningokokové meningitidy, která má obecně o něco lepší prognózu než jiné hnisavé meningitidy a výrazně lepší prognózu než meningokoková sepse. U dívky nebyly klinicky (i když laboratorně ano) kromě jediného projevu známky ohrožující diseminované intravaskulární koagulopatie.

Navzdory plné adekvátní léčbě neprodleně zahájené po přijetí k hospitalizaci došlo k rozvoji nezvládnutelného edému mozku s jeho následnou fatální herniací. V podstatě jediným teoreticky ovlivnitelným faktorem byl faktor časného vyšetření lékařem. V éře covidových onemocnění a rovněž postupným rozvojem příznaků tato urgence ze strany nemocné ani její rodiny nebyla. Právě záludnost nespecifických obtíží může být matoucí a vést k falešné diagnóze, nejen v covidovém čase.

Účinnou možností ochrany před meningokokovými infekcemi je vakcinace, shodou okolností by již dnes pro dívku byla plně hrazena zdravotní pojišťovnou.