otorinolaryngologie MUDr. Ester Seberová Alergická rýma

Alergická rýma

MUDr. Ester Seberová RESPIRAL s.r.o., Plzeň

Souhrn: Alergická rýma je velmi časté onemocnění zhoršující kvalitu života pacientů s celospolečenským ekonomickým dopadem. Neléčená vede k rozvoji komplikací, z nichž nejzávažnější je průduškové astma. Na diagnostice a léčbě alergické rýmy by se měl podílet praktický lékař, otorinolaryngolog a alergolog. K nejužívanějším lékům patří antihistaminika a topické nosní kortikosteroidy, v indikovaných případech doplněné alergenovou imunoterapií. Léčba je podávána individuálně stupňovitě na základě klasifikace rýmy podobně jako u astmatu. Velmi důležitá je dobrá spolupráce pacienta.

Klíčová slova: alergická rýma, Th2 zánět, otorinolaryngolog, alergolog, antihistaminika, intranazální steroidy (INS), alergenová imunoterapie (AIT), adherence

Alergická rýma (AR) je zánětlivé onemocnění nosní sliznice vznikající nejčastěji u atopického jedince v důsledku alergické reakce prvního typu (tj. přecitlivělostí mediované IgE protilátkami).

Jejími hlavními symptomy jsou: hypersekrece (převážně vodnatá – rinorhea), svědění, kýchání a obturace nosu. Příznaky se rozvíjejí rychle v návaznosti na kontakt s vyvolávajícím alergenem a jsou reverzibilní spontánně nebo vlivem léčby.

Klasifikace AR

Současná klasifikace alergické rýmy vychází z trvání obtíží (rýma intermitentní a perzistující) a intenzity příznaků (rýma lehká, středně těžká a těžká) (1).

Intermitentní příznaky obtěžují pacienta po dobu kratší než čtyři dny v týdnu a méně než čtyři týdny za rok. Perzistující příznaky trvají více než čtyři dny v týdnu a současně déle než čtyři týdny za rok.

U lehkého onemocnění příznaky neovlivňují pacientovy denní činnosti a/nebo spánek, takže se většinou obejde bez terapie. Při středně těžké rinitidě příznaky ovlivňují denní činnost a/nebo spánek a zhoršují kvalitu pacientova života. U těžké formy onemocnění jsou příznaky natolik závažné, že omezují pacienta v jeho denních aktivitách a narušují spánek, pokud není léčen. Můžeme se setkat s různými variantami: např. mírná rýma může být intermitentní nebo perzistující, stejně tak rýma perzistující může mít různý stupeň intenzity od lehké po těžkou. Z uvedeného vyplývá, že pacient s celoroční rýmou může mít příznaky intermitentní nebo perzistující a pacient s rýmou sezonní může mít (a většinou má) příznaky perzistující (pylová sezóna u nás trvá cca 7 měsíců v roce a většina pylových alergiků je senzibilizována více druhy pylů).

V klinické praxi je stále užíváno také označení rýmy vycházející z vyvolávající příčiny, kdy rýma byla označována jako alergická a nealergická, alergická dále jako sezonní (většinou polinóza), celoroční a profesní. Jednotlivé kategorie se překrývají, u chronicky nemocných se velmi často setkáváme se smíšenou formou rýmy.

Výskyt AR

Alergická rýma patří k nejčastějším projevům respirační alergie. Odhaduje se, že alergickou rýmou trpí více než 500 milionů lidí po celém světě (25 % populace v Evropě a 30 % populace v USA), nezávisle na věkové kategorii a socioekonomickém stavu (2), přičemž ve většině zemí je pozorován nárůst prevalence i tíže onemocnění. AR bývá někdy označována jako novodobá globální neinfekční epidemie s významným dopadem na náklady spojené se zdravotní a sociální péčí. Kromě zvýšení samotného počtu pacientů s alergickou rýmou je pozorována v posledních desetiletích i změna charakteru onemocnění: přibývá pacientů se závažnějšími příznaky, s polyvalentní alergií nebo smíšenými formami chronické rýmy. 20–30 % léčených pacientů je rezistentní na adekvátní léčbu podávanou v souladu s aktuálním mezinárodním doporučením (SCUAD – Severe Chronic Upper Airways Disease) (3).

V České republice se podle kvalifikovaných odhadů pohybuje 1 až 2 miliony lidí s chronickými nosními obtížemi, většina z nich však není nikde podchycena ani léčena. O permanentním vzestupu prevalence alergické rýmy u nás svědčí výsledky dlouhodobého sledování prováděného Státním zdravotním ústavem, v nichž je zachycen asi dvojnásobný nárůst výskytu AR u dětí a mladistvých v letech 1996–2006 (4).

Závažnost AR

Alergická rýma má negativní dopad na kvalitu života (5). Pacienti si stěžují kromě nepříjemných nosních příznaků i hlavně na poruchy spánku a koncentrace a snížení výkonnosti. Tzv. prezentismus, kdy nemocný je přítomen v zaměstnání nebo škole, ale jeho schopnost vykonávat práci a soustředit se je silně omezena, vede i k velkým ekonomickým ztrátám pro společnost. Neléčená alergická rýma může být navíc zdrojem závažných zdravotních komplikací.

Komplikace AR

Nejčastější komplikací alergické rýmy je chronický zánět vedlejších dutin (chronická rinosinusitida). U některého typu alergické rýmy (především u polinózy) je téměř pravidelnou komplikací průvodní zánět spojivky oční (rinokonjunktivitida). Běžně se setkáváme i se stížnostmi pacientů na bolesti hlavy, poruchy čichu nebo vysychání

hrdla, faryngitidy a další problémy vyplývající z nemožnosti dýchat nosem. Nejzávažnějším onemocněním dýchacích cest s těsným vztahem k alergické rýmě je bronchiální astma.

Chronická rýma (nejen alergická) je považována za nejvýznamnější rizikový faktor pro rozvoj bronchiálního astmatu. Její přítomnost zvyšuje riziko vzniku astmatu 3-4 x oproti zdravé populaci. U 20-40 % pacientů s chronickou alergickou rýmou se v průběhu života objeví klinické příznaky průduškového astmatu nebo známky bronchiální hyperreaktivity.

Alergická rýma představuje riziko nejen pro vznik astmatu, ale také ovlivňuje průběh astmatu tam, kde jsou obě klinické jednotky plně rozvinuty. Ztráta kontroly alergického onemocnění dýchacích cest většinou začíná nosními příznaky, které postupují distálně a vedou v krátké době k exacerbaci nebo zhoršení průběhu astmatu.

Podle doporučení iniciativy ARIA (1) je nutné pohlížet na alergickou rýmu jako na součást komplexního zánětlivého onemocnění dýchacích cest (tzv.

alergického syndromu na jednotných

dýchacích cestách).

Mechanismy vzniku alergické rýmy (6)

Alergická rýma vzniká nejčastěji u geneticky predisponovaných jedinců (atopiků) působením alergenů zevního prostředí. Vlastním alergickým projevům předchází různě dlouhé období klinicky němé senzibilizace, během něhož dochází k hyperprodukci alergenspecifických IgE protilátek, které se váží na FcεRI receptory v membránách efektorových buněk (žírných buněk a bazofilů) lokalizovaných ve strategicky významných tkáních. Pro vzdušné alergeny je důležitá především sliznice nosu, bronchiální sliznice, oční spojivka a kůže, které představují důležité bariérové orgány. Nadprodukce IgE u atopika je způsobena geneticky zakódovanou poruchou imunitního systému vedoucí k neschopnosti tolerovat neškodné podněty, jimiž alergeny jsou. Rozvoj tolerance, resp. alergie v průběhu dozrávání imunitního systému je ovlivněn faktory vnějšího prostředí a představuje složitou interakci mezi různými buňkami imunititního systému (především T a B lymfocyty), a jejich produkty (interleukiny IL-4, IL5, IL-13, IL-18).

Vlastní alergická reakce pak začíná přemostěním nejméně dvou alergen specifických IgE molekul zakotvených na povrchu senzibilizovaných efektorových buněk alergenem s aktivací těchto buněk s následným uvolněním (event. novotvořením) vazoaktivních a spasmogenních mediátorů (histamin, prostaglandiny, leukotrieny, destičky aktivující faktor PAF, bradykinin) a dalších cytokinů. Prakticky okamžitě nebo za několik málo minut nastává časná fáze alergické reakce, projevující se svěděním, kýcháním, vodnatou hypersekrecí a přechodnou kongescí sliznice. V dalším průběhu (pozdní fáze alergické reakce) dochází během několika hodin k rozvoji eozinofilního zánětu, na jehož vzniku se podílejí původní uvolněné mediátory i nově vytvořené prozánětlivé mediátory, cytokiny, chemokiny, neuropeptidy, adhezivní molekuly a celé spektrum aktivovaných buněk nosní sliznice i buněk, které jsou atrahovány z krevního oběhu (buňky endotelu, eozinofilní a bazofilní leukocyty, žírné buňky a T lymfocyty) (7). Tato pozdní fáze se projevuje především kongescí nosní sliznice (na níž se kromě zánětlivého prosáknutí ve značné míře podílí i vaskulární složka), někdy poruchou čichu a slizniční hyperreaktivitou na různé i nespecifické a podprahové podněty. Výsledkem alergického (eosinofilního/ 2) zánětu jsou přetrvávající symptomy a nazální hyperreaktivita nejen na alergen, ale i na nejrůznější nespecifické podněty (dráždivé pachy, vůně, změny teploty apod). Na vzniku symptomů alergické rýmy se výrazně podílí i nervový systém (převaha cholinergní aktivity a uvolnění neurotransmiterů) a zvýšená náplň kapacitních cév, které jsou v nosní sliznici bohatě zastoupeny.

Pozn.: Navození zvýšené reaktivity sliznice u alergika působením alergenu se nazývá priming efekt. V praxi tuto situaci pozorujeme např. u pacientů s pylovou alergií, kteří jsou současně senzibilizováni celoročně se vyskytujícím alergenem (např. roztočů) a v průběhu roku tento pro ně méně významný alergen tolerují. V pylové sezoně, kdy je sliznice „primována“ pylovými alergeny, pozorují vznik alergických obtíží i při expozici prachu.

Spouštěče alergické reakce

Jako alergeny se v dýchacích cestách uplatňují především proteinové a glykoproteinové částice obsažené ve vzduchu, které jsou v nose zachyceny a po delší dobu zůstávají v kontaktu se sliznicí. Nosičem alergenů jsou nejčastěji pylová zrna, spory plísní (alergeny sezónní), roztoči, výměšky zvířat a domácí plísně (alergeny celoroční) a různé rostlinné a živočišné nebo průmyslové prachy (alergeny profesní).

Alergický projev na nosní sliznici může být také součástí celkové alergické reakce (anafylaktické reakce) při vstupu alergenu jinou než inhalační cestou (požití potravy, aplikace léků, bodnutí hmyzem).

Rýma s obdobným průběhem může být vyprovokována i jinými alergickými mechanismy, nezávislými na IgE. Buňky nosní sliznice jsou při ní aktivovány proteolytickým působením alergenu bez účasti IgE protilátek s následným uvolněním stejných cytokinů a chemokinů a rozvojem 2-imunitní odpovědi a zánětu se všemi jeho důsledky (8).

Jsou známy i mechanismy nealergické, kdy jsou stejné obtíže navozeny např. přímou histaminoliberací některými složkami bakterií, podrážděním senzorických nervových zakončení, inhalací dráždivých látek nebo změnami okolní teploty či psychiky.

Diagnostika AR (9)

Každý pacient s perzistující rýmou středního a těžkého stupně by měl být vyšetřen otorinolaryngologem a při podezření na alergii i alergologem. Podle doporučení ARIA z roku 2001 je u všech pacientů s alergickou rýmou indikováno také cílené vyšetření zaměřené na průkaz nebo vyloučení astmatu nebo bronchiální hyperreaktivity. Je chybou, že pacienti velmi často dlouhodobě tlumí příznaky volně prodejnými léky nebo jsou léčeni pouze symptomaticky praktickým lékařem a k odbornému

lékaři se dostaví až při rozvoji komplikací.

Vyšetření otorinolaryngologem

Úkolem otorinolaryngologa je především posoudit stav nosní sliznice a charakter sekretu, vyloučit infekci, přítomnost polypů, novotvarů nebo jiné strukturální změny v ORL oblasti. Vyšetření zahrnuje přední a zadní rinoskopii případně s dekongescí a epifaryngoskopii. U pacientů s chronickou rýmou jsou nezřídka prokázány patologické změny v oblasti středouší, ve vedlejších dutinách, na tonzilách a na sliznici faryngu a laryngu. Podle potřeby je ORL vyšetření doplněno kultivací nosního sekretu a zobrazovacími metodami: především RTG vyšetřením s využitím počítačové tomografie. Dříve častá diafanoskopie je v současné době nahrazována ultrazvukovým vyšetřením. Na specializovaných pracovištích se provádějí další vyšetření, např. rinomanometrie, stanovení nazálního oxidu dusnatého, vyšetření mukociliární clearance, vyšetření čichu nebo histologické a cytologické vyšetření nosní sliznice.

Vyšetření alergologem

Cílem alergologického vyšetření je prokázat alergickou diathesu, vyhledat

příčinný alergen a prokázat přecit-

livělost na něj.

Základem je důkladná a pečlivá anamnéza. V osobní anamnéze se zaměřujeme na typ nosních obtíží, frekvenci jejich výskytu a vazbu na prostředí, roční období, případně určitou činnost. Zjišťujeme přítomnost jiných než nosních známek alergie v současnosti nebo v minulosti. Cíleně pátráme po všech projevech bronchiální hyperreaktivity v anamnéze (dechové potíže, dráždivý kašel). Nezapomínáme na informace o všech současných a v minulosti prodělaných chorobách, užívaných lécích a očkování, případně reakci na ně. Důležitá je i pracovní anamnéza a rozbor zálib pacienta s popisem prostředí, v němž se pacient pohybuje. Osobní anamnézu doplňujeme podrobnou anamnézou rodinnou s pátráním po alergických projevech u rodičů, sourozenců, dětí, eventuálně vzdálenějších příbuzných.

Kožní testy alergenem

Přítomnost alergen specifických protilátek prokazujeme pomocí vbodových (prick) testů prováděných na volární stranu předloktí. Základní řada diagnostických alergenů pro kožní testy u nás by měla obsahovat minimálně: pylové alergeny (břízovité, traviny, pelyněk, ambrózie), alergeny roztočů (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), nejvýznamnější zvířecí alergeny (kočka, pes), plísně (Alternaria, Cladosporium) a vždy také pozitivní a negativní kontrolu.

V posledních letech bohužel dochází k výraznému zúžení nabídky standardizovaných testovacích alergenů na našem trhu. Vyšetření kožními testy tak musí být často doplňováno laboratorním průkazem specifických IgE protilátek v krvi, které je výrazně nákladnější.

Stejná situace je u nás i v nedostupnosti testovacích látek k provádění intranazálních testů alergenem, které by byly v diagnostice alergické rýmy velmi potřebné.

Laboratorní vyšetření

Pro alergickou etiologii onemocnění svědčí průkaz zvýšeného počtu eozi-

nofilních leukocytů a jejich produk-

tů v krvi a ve stěrech z nosní sliznice. Stejný význam má i vyšetření hladiny eozinofilního kationického proteinu a měření hladiny oxidu dusíku (FENO) ve vydechovaném vzduchu, užívané spíše v diagnostice astmatu.

Hladina celkového IgE v séru je zvýšena jen asi u poloviny pacientů s AR, důležitější je průkaz alergen specifického IgE, který v indikovaných případech doplňuje nebo nahrazuje vyšetření kožními testy. V poslední době se stále více užívá tzv. komponentová

diagnostika (CRD = component resol-

ved diagnosis), zpřesňující molekulární profil IgE senzibilizace. V indikovaných případech lze provést i náročnější test aktivace basofilů.

Test aktivace basofilů získaných z nosní sliznice a nosní provokační testy spolu s anamnézou jsou schopné prokázat tzv. lokální alergickou rýmu, kdy pacienti mají objektivně doložitelné typické projevy alergie omezené pouze na nosní sliznici se zcela negativními výsledky běžně prováděných alergologických vyšetření. Taková rýma byla dříve označována za nealergickou nebo idiopatickou, ale bylo prokázáno, že u některých pacientů dochází k syntéze specifického IgE pouze buňkami nosní sliznice bez celkové odezvy v organismu (10).

Léčba alergické rýmy

Léčba alergické rýmy má 3 vzájemně se doplňující složky.

1) Eliminace alergenu

Režimová opatření s cílem zcela omezit nebo minimalizovat expozici alergenu jsou základním doporučením v léčbě každého alergika. Pacienty vždy vybavujeme návody, jak expozici snížit. V případě sezónních nebo ubikviterně se vyskytujících alergenů je však eliminace ve většině případů nemožná a je třeba přikročit k vhodné farmakoterapii.

2) Farmakoterapie AR Nesedativní (hyposedativní) anti-

histaminika 2. generace jsou k dispozici k perorálnímu užívání ve formě tablet nebo roztoků pro děti nebo ve formě topické nosní a oční. Jejich hlavním účinkem je potlačení příznaků, vznikajících působením histaminu v časné fázi alergické reakce (svědění, kýchání a vodnatá hypersekrece). Mají rychle nastupující léčebný efekt (obvykle do ½ až 1 hodiny, topické formy do několika minut) přetrvávající asi 10 hodin a současně minimální až žádné sedativní působení. In vitro vykazují i širší antialergický efekt, zasahující na různých úrovních alergické reakce (11), což posunuje jejich užívání od čistě symptomatického k soustavnému profylaktickému. Doporučená dávka u alergické rýmy je 1 tableta denně. Výhodou antihistaminik podávaných systémově je, že kromě nosních příznaků tlumí současně i další alergické projevy, které jsou u alergiků velmi časté. Užívání antihistaminik 1. generace je zatí-

ženo výraznými vedlejšími (hlavně tlumivými) účinky a v současné době není v léčbě alergické rýmy doporučováno.

Topické intranazální kortikoste-

roidy (INS) mají nejsilnější protizánětlivý účinek na sliznici dýchacích cest a ovlivňují všechny příznaky chronické rýmy včetně hyperreaktivity nosní sliznice a neprůchodnosti nosu, způsobené zánětlivým prosáknutím sliznice (12). U pacientů s rinokonjunktivitidou byla popsána úleva také od příznaků očních, vznikajících na podkladě nazo-okulárního reflexu. Potlačení alergického zánětu sliznice spojených dýchacích cest vede také ke snížení rizika rozvoje astmatu, resp. ke zlepšení jeho průběhu. Dlouhodobé užívání topických (inhalačních a nosních) forem KS v běžných dávkách nevede ke vzniku systémových nežádoucích účinků. Doporučená dávka je 1 vstřik do každého nosního průduchu 2x denně, při udržovací léčbě většinou postačuje 1x denně. Plného efektu je dosaženo obvykle za týden až 10 dní. Topické nosní steroidy jsou dobře snášeny. U citlivých pacientů se může objevit drobné lokální krvácení z nosní sliznice, případně tvorba krust, které však nemusí být důvodem k ukončení léčby.

V posledních několika letech se v léčbě alergické rýmy velmi osvědčuje kombinovaný topický nosní lék obsahující protizánětlivě působící kortikosterioid a antihistaminikum, jehož složky se ve svém působení výhodně doplňují. Výhodou je velmi rychlý nástup účinku během několika minut díky přítomnému antihistaminiku (13). Doporučené užívání je 2x denně, po potlačení zánětu kortikosteroidem mnohdy postačuje i pravidelné podávání 1x denně s další dávkou přidanou podle potřeby při expozici alergenu.

Poněkud slabší protizánětlivý efekt než intranazální steroidy má další profylakticky působící skupina léků: topicky podávané nosní a oční kromony. Přesto, že byly převážně nahrazeny účinnějšími nosními kortikosteroidy, zachovaly si svoje místo jako velmi šetrná oční a nosní profylaxe v léčbě dětí a těhotných žen.

Systémové kortikosteroidy jsou podávány pouze v nejtěžších případech rezistentních na ostatní terapii. Podáváme je co nejkratší dobu v perorální formě, u níž lze snadno regulovat dávky podle odezvy na léčbu. Dříve často používané injekční semidepotní formy kortikosteroidů jsou zcela opuštěny pro řadu možných nežádoucích účinků, stejně jako přímá aplikace injekčních steroidů do nosních skořep.

Jako doplňková léčba alergické rýmy se velmi osvědčily pravidelné výplachy nosu solnými roztoky, případně s obohacením dalšími látkami působícími blahodárně na nosní sliznici (např. zinek, měď apod.)

Pacienty velmi oblíbenou skupinou léků jsou topická nosní alfa-adrenergika, která snížením náplně nosních cév odstraňují kongesci sliznice a nepříjemné ucpání nosu. Přinášejí bezprostřední úlevu, která je však krátkodobá. Delší častá aplikace je spojena s rizikem návyku a rozvojem léčebně velmi špatně ovlivnitelné rhinitis medikamentosa. Pacienty je nutné varovat a doporučit jen krátkodobé užívání. Bezpečnější je použití perorálních tabletových forem alfa-adrenergik, zvláště v kombinaci s antihistaminiky (k dispozici na předpis).

3) Alergenová imunoterapie (AIT) (14)

Alergenová imunoterapie, někdy nazývaná desenzibilizace, spočívá v regulovaném přísunu přesných dávek extraktu alergenu do organismu alergika s cílem navodit toleranci tohoto alergenu. Jedná se o zásah na úrovni T regulačních lymfocytů, v jehož důsledku je potlačen vliv 2 subpopulace, která před léčbou u alergika dominuje. V průběhu úspěšné imunoterapie dochází k poklesu hladiny alergen specifických IgE protilátek a stoupá hladina IgG4 protilátek. Tyto změny vedou k potlačení IgE mediované reakce na konkrétní alergen a tím brání rozvoji příznaků s ní spojených. Alergenovou imunoterapii (na rozdíl od konvenční farmakoterapie) lze proto považovat za léčbu kauzální, která jako jediná je schopna dlouhodobě ovlivnit průběh onemocnění. Kromě potlačení alergických symptomů a snížení spotřeby úlevových léků má AIT i preventivní efekt na rozšíření senzibilizace na další alergeny a na progresi onemocnění od méně závažného (alergické rýmy) k závažnějšímu (bronchiálnímu astmatu). Efekt AIT přetrvává i v dalších letech po jejím ukončení.

Indikace AIT je individuální. Záleží

Obrázek 1 Stupňovitá léčba u neléčených pacientů s užitím VAS (adolescenti a dospělí od 16 let věku) (podle J. Bousqueta – cit 16)

(zkr: VAS = visual analogue score, AH = antihistaminikum, INS = intranazální steroid)

na typu a intenzitě onemocnění, dostupnosti kauzálního terapeutického alergenu požadované kvality a v nemalé míře i na ochotě pacienta k dlouhodobé spolupráci. V současné době jsou u nás užívány pouze standardizované terapeutické alergeny s prokázanou účinností, a to ve formě subkutánní a sublingvální.

O indikaci AIT i jejím provádění rozhoduje alergolog.

Závěr

Alergii a její projevy zatím neumíme vyléčit, ale s pomocí dostupné terapie dokážeme získat kontrolu nad onemocněním a zajistit pacientům kvalitní život. Nezbytným předpokladem je pochopení podstaty onemocnění pacientem a adherence k terapii. Základem úspěšné léčby alergické rýmy je vždy

odborné vyšetření a klasifikace AR,

na jejímž základě alergolog vypracuje individuální dlouhodobý plán zahrnující doporučení eliminačních opatření, farmakoterapii a případně alergenovou imunoterapii.

Pacientům s perzistujícími projevy alergické rýmy doporučujeme v souladu s mezinárodním doporučením užívat antialergické léky soustavně (případně dlouhodobě v období kontaktu s alergenem). Profylaktická léčba alergické rýmy také do jisté míry brání vzniku komplikací, v tomto případě především bronchiální hyperreaktivitě a astmatu (15). Důležité je vysvětlení rozdílu v účinku a způsobu použití kauzálních a symptomatických léků a nácvik aplikace topických nazálních forem. Velmi často je nutné odstranit u pacientů obavy z dlouhodobé léčby, zejména kortikofobii.

Podobně jako v léčbě astmatu byl i u alergické rýmy vypracován návrh stupňovité terapie. V jeho poslední verzi z r. 2020 (16) byla kromě výsledků z klinických studií zohledněna i data získaná v reálném životě přímo od pacientů včetně jejich preferencí. Potvrdilo se, že hlavním požadavkem pacientů na užívaný lék je vysoká účinnost a rychlý nástup efektu, čemuž nejlépe vyhovuje kombinovaná terapie intranazálním kortikosteroidem a intranazálním antihistaminikem. Samotný INS prokázal lepší účinnost než antihistaminikum a přidání perorálního antihistaminika k pravidelně užívanému INS nevedlo ke zlepšení stavu, ačkoli se tato kombinace velmi často používá. (Pozn.: Její užití je ovšem plně indikováno při přítomnosti alergických symptomů na jiných orgánech, které je u pacientů velmi časté.)

Je třeba zdůraznit, že schema je platné pro země s různou úrovní zdravotní péče. V našich podmínkách je dostupnost odborné péče tak dobrá, že je odborné vyšetření možno provést u všech pacientů s chronickou rýmou. Tento přístup zaručuje kvalitní komplexní péči s prevencí rozvoje zmíněných komplikací. Navzdory dobré dostupnosti odborné péče u nás i možnosti užití účinných a bezpečných léků, které mají potenciál u většiny pacientů potlačit nosní potíže, se stále setkáváme s vysokým podílem symptomatických pacientů. Ve značné míře k této situaci přispívá podcenění onemocnění a nedostatečná adherence k doporučené terapii, případně nesprávné užívání doporučených léků.

Obrázek 2b Stupňovitá léčba u léčených pacientů s užitím VAS (adolescenti a dospělí od 16 let věku)

Literatura

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN). Allergy 2008; 63 (suppl 86): 8–160. 2. Katelaris CH, Lee BW, Potter BC, et al. Prevalence and diversity of allergic of allergic rhinitis in regions of the world beyondEurope and North America. Clin Exp Allergy 2012; 42: 186–207. 3. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, et al. Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD). J Allergy Clin Immunol. 2009 Sep; 124 (3): 428–33. 4. KRATĚNOVÁ, J., PUKLOVÁ, V., MALÝ, M. Monitoring alergických onemocnění u dětí v České republice v letech 2011/2012. Alergie, 2014 (Suppl. 1), s. 17–21. 5. Meltzer EO, Nathan R, Derebery J, et al. Sleep, quality of life, and productivity impact of nasal symptoms in the United States: findings from the Burden of Rhinitis in America survey. Allergy Asthma Proc. 2009; 30: 244–254.

6. Barnes PJ. Pathophysiology of allergic inflammation. Immunol Rev. 2011 Jul; 242 (1): 31–50. doi: 10.1111/j.1600065X.2011.01020.x. PMID: 21682737.

7. Howarth PH, Persson CG, Meltzer EO, Jacobson MR, Durham SR, Silkoff PE. Objective monitoring of nasal airway inflammation in rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: S414–41.

8. Powe DG, Huskisson RS, Carney AS, Jen-

kins D, Jones NS. Evidence for an inflammatory pathophysiology in idiopathic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2001; 31: 864–72. 9. Seberova E. Alergická rýma. Med. Pro Praxi 2007; 4 (7–8): 310–314. 10. Rondon C, Fernandez F, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis: concept, clinical manifestations, and diagnostic approach. J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20: 364–71.

11. Bagnasco M, Canonica GW: Influence of H1-receptor antagonists on adhesion moleculs and cellular trafic., Allergy 1995, 50, 17–23 12. Allen A, et al.: Tolerability, safety and pharmacocinetics and bioavailibility of INSFF in healthy subjects. ACAAI 2006, Philadelphia 13. Bousquet J, Meltzer EO, Couroux P, Koltun A, Kopietz F, Munzel U, et al. Onset of Action of the Fixed Combination Intranasal Azelastine-Fluticasone Propionate in an Allergen Exposure Chamber. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018; 6 (5): 1726–32. 14. Agache I, Angier L, Bonertz A, et al. Allergen Immunotherapy Guidelines. Part 1: Systematic Reviews, Part 2: Recommendations. EAACI 2017. 15. Crystal-Peters et al. Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: The risk of asthma related hospitalizations and emergency department visits. J Allergy Clin Immun January 2002 16. BOUSQUET ET AL Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence J Allergy Clin Immun January 2002, 145 (1): 70–80.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2019.06.049. Epub 2019 Oct 15.

causa subita informuje

Metoda TAVI může ročně pomoci až 2500 pacientů se zúžením aortální chlopně

Světový den srdce, který připadá na 29. září, vyzývá k péči o jeden z nejdůležitějších orgánů v těle a k včasnému řešení případných potíží. Nejčastější vadou srdeční chlopně je aortální stenóza (zúžení chlopně), která postihuje zejména pacienty nad 70 let. Řešením může být miniinvazivní operace metodou TAVI, u které není nutná operace na otevřeném srdci, napojení pacienta na mimotělní oběh a většinou ani celková anestezie a pacient se zotaví v řádu dnů. Zákroků TAVI, které jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, se u nás za rok dělá již kolem 1300, i tak je kapacita odborných zařízení dvojnásobná. Pacienti o této možnosti často vůbec neví a své problémy odkládají, což může mít fatální následky.

Pacienti často odkládají zákrok kvůli strachu z velké srdeční operace a celkové anestezie. Jejich stav se ale obvykle rychle zhoršuje. Zatímco po velké chirurgické operaci na otevřeném srdci jsou nutné týdny rekonvalescence, v případě katetrizační implantace aortální chlopně metodou TAVI jsou pacienti zpět v „běžném provozu“ v řádu několika málo dnů. Při miniinvazivním zákroku se chlopeň vpraví do srdce pomocí katetru nejčastěji skrze tepnu v třísle. Zákrok se obvykle provádí v lokální anestezii a po čtyřech dnech pacient většinou odchází z nemocnice do domácího léčení. Metoda TAVI je nadějí pro pacienty, pro které je klasická operace příliš velkým rizikem. „Největší skupinou nemocných, u kterých se náhrada aortální chlopně pomocí katetru provádí, jsou starší lidé. Část těchto pacientů by dříve musela podstoupit kardiochirurgickou výměnu, tedy velkou operaci na otevřeném srdci, nebo by kvůli příliš vysokému riziku nemohla na zákrok vůbec,“ dodává doc. MUDr. Martin Mates, CSc.

Metoda TAVI je vhodná také pro pacienty, kteří již za sebou velkou chirurgickou operaci mají a chlopeň používáním zdegenerovala. Implantace funkční chlopně je nejmodernější a pro pacienty nejméně zatěžující metodou léčby.

Ze studií navíc vyplývá, že přestože je samotný zákrok TAVI finančně nákladnější, při porovnání celkových nákladů, včetně nutných prostředků vynaložených na rekonvalescenci a následnou rehabilitaci, je s velkou chirurgickou operací nákladově srovnatelná, ne-li levnější.

Pacienti však často nemají o možnosti miniinvazivního zákroku informace a tím se jejich šance na prodloužení a zkvalitnění života významně snižují. Metodu TAVI úspěšně provádí 14 specializovaných center po celé České republice. V nich odborné týmy posoudí, pro které pacienty je metoda vhodná a doporučí další postup léčby.

Historie TAVI

Tuto unikátní katetrizační léčebnou metodu poprvé použil v roce 2002 profesor Alain Cribier. V České republice byla první operace metodou TAVI provedena koncem roku 2008. Od té doby zvyšuje kvalitu života pacientů a prodlužuje jejich život a samotný výkon se neustále zjednodušuje a zefektivňuje. Vyvíjejí a zdokonalují se i chlopně. V současné době se používají chlopně čtvrté a páté generace. Jsou dva základní typy chlopní, jeden se roztahuje sám po uvolnění z katetru, druhý je potřeba roztáhnout balónkovým katetrem. Samoroztažitelné chlopně se vyrábějí ze speciálního materiálu nitinolu (slitina niklu a titanu) a u jednoho konkrétního typu je na nitinolové kostře chlopeň připevněná pomocí 1200 stehů. Umělá chlopeň plně zastane všechny funkce zdravé srdeční chlopně.

Čerpáno z tiskových podkladů Bison & Rose