MUDr. Eduard Benc Pneumokokové infekce z pohledu praktického lékaře

Pneumokokové infekce z pohledu praktického lékaře

MUDr. Eduard Benc Praktický lékař Loučovice

Souhrn: V následujícím článku budou rozebrány 2 kazuistiky na téma bakteriální pneumonie, možnosti prevence očkováním a dostupných vakcín na trhu. Pneumokoky patří do rodiny streptokokových bakterií a současně patří k nejčastějším původcům bakteriálních infekcí u dětí, starších osob, chronicky nemocných a imunosuprimovaných pacientů.

Klíčová slova: pneumonie, očkování, motivace k očkování

Mezi nejčastější streptokoky patří Streptoccocus pneumoniae (všem dobře známý a nejvíce obávaný pneumokok), dále Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, S. mutans a další.

Streptococcus pneumoniae je grampozitivní, aerobní, α-hemolytický, viridující kok, podmíněný patogen, který patří k nejčastějším vyvolavatelům bakteriálních infektů dolních dýchacích cest (1).

Věk patří k hlavním rizikovým faktorům pneumokokových zápalů plic. V České republice je nejvyšší nemocnost u pacientů ve věku 65 let a starších, bohužel je v této skupině i nejvyšší úmrtnost /mortalita/ skoro každý čtvrtý ze 100. Pneumokokový zápal plic je nakažlivý a přenáší se při kašli a kýchání kapénkovou formou (šíří se tedy vzduchem). Zápalem plic se mohou nakazit i osoby, které pravidelně cvičí, zdravě se stravují a celkově o sebe pečují. Riziko představují pro osoby nad 65 let hlavně rodinný příslušníci ve formě přenašečů (jedinci, kteří sice bakterii mají, ale nevede u nich k propuknutí onemocnění), případně pobyt ve zdravotnických zařízeních a/nebo domovy pro seniory.

Zvýšené riziko nákazy hrozí dále pacientům, kteří trpí dlouhodobými onemocněními např. kardiovaskulárního charakteru (hypertenze, stavy po IM, CMP atd.), dále u chronických respiračních onemocnění (CHOPN, astma), nádorových onemocněních, při užívání imunosupresiv, u kuřáků, při zvýšené konzumaci alkoholu, při diabetu. Streptococcus pneumoniae bývá častou bakteriální superinfekcí chřipky, což se projevuje i na sezónním výskytu IPO s nejvyšší incidencí v únoru a březnu (2).

Infekce dolních dýchacích cest, mezi něž řadíme i pneumonie, představovaly v roce 2015 třetí nejčastější příčinu úmrtí na světě. Až 20 % dospělých, kteří se nakazí pneumokokovým zápalem plic na toto onemocnění zemře (celosvětově). A u osmdesátníků stoupá smrtnost až ke 40 %! Smrtnost u seniorů dále zvyšují současně přítomná chronická onemocnění: chronické srdeční onemocnění – smrtnost 36 %, chronické onemocnění ledvin – 44 %, diabetes mellitus – 29 %, plicní choroby – 33 % (3). Pacienti s pneumokokovou pneumonií vyššího věku vyžadují obvykle hospitalizaci, a to nejen pro závažnost pneumonie, ale pro přítomné komplikace. Pneumonie ale i jiná závažnější infekce zhorší základní chronické onemocnění až u 10–20 % pacientů s onemocněním kardiovaskulárním, chronickým onemocněním ledvin, jater, plic a diabetem.

Pozitivní je, že pokud včas zjistíme o jaké onemocnění se jedná, můžeme včas intervenovat a pacienta zachránit /občas i bez následků/. Pneumokokové onemocnění lze léčit za pomocí antibiotik a pokud se začne včas a nejsou jiná onemocnění, která mohou stav zhoršit, ve většině případů pacient přežívá. Je nutno zmínit, že většina jsou mladí zdraví jedinci. Vzhledem k až 9x vyššímu riziku nákazy u lidí nad 65 let se

zdravotní pojišťovny rozhodly proplácet očkování proti pneumokokovi

od tohoto věku.

Narozdíl od očkování proti chřipce, stačí konjugovanou vakcínu proti pneumokokovi naočkovat pouze jednou bez nutnosti přeočkování dle SPC.

V současné chvíli je pro osoby starší 65 let z veřejného zdravotního pojištění plně hrazena 13valentní vakcína od firmy Pfizer Prevenar 13, kterou využívá maximum pacientů, kteří mají nárok na očkování zdarma. Nová vakcína APEXXNAR, která je od stejného výrobce, je částečně hrazena pro určité rizikové skupiny pacientů, ostatní si ji však musí uhradit. Výhodou vakcíny APEXXNAR je, že obsahuje 20 sérotypů a pomáhá chránit tím pádem před více sérotypy, než ostatní peumokokové konjugované vakcíny obsahující pouze 13 /sérotypy 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F/nebo 15 sérotypů /navíc 22F a 33F/. APEXXNAR obsahuje sérotypy /1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F ,8, 10A, 11A, 12F a 15B, 22F a 33F /, které byly zodpovědné za 71 % přípradů IPO /invazivní pneumokokové onemocnění/ u dospělé populace starší 65 let v roce 2020 (4).

Pokud tedy přijde na rozhodnutí, jakou vakcínu pacientovi doporučit, je dobré znát jeho socioekonomické zázemí, což je výhoda u VLP, kteří své pacienty často dobře znají. Nenechme se mýlit i 13valentní vakcína pokrývá dle dat z nemocnice na Bulovce z roku 2014–18, 46 % zachycených kmenů (5). Takže pokud má pacient zájem o očkování a zároveň si nemůže dovolit jako samoplátce vakcínu s lepším spektrem pokrytí, je vhodné ho naočkovat dostupnou plně hrazenou variantou. Pokud se však jedná o pacienta samoplátce, který tak jako tak musí za vakcínu platit plnou cenu, je poté vhodné doporučit rovnou lepší dostupnou variantu. Z našich zkušeností již takto motivovaní jedinci chtějí pro sebe tu lepší dostupnou variantu na

trhu, za kterou novinku APEXXNAR považuji.

U nás v ordinaci se osvědčilo informovat pacienty cestou místních „novin“, v našem případě měsíčníků, které jsou distribuovány zdarma po obci. Případně formou informačních sms, které obec zasílá registrovaným rezidentům v systému. Při covidové infekci v minulých 2 letech, a hlavně na začátku očkování, kdy byl o něj ještě zájem a při nedostatku vakcín proti onemocnění způsobené tímto patogenem, se našla spousta lidí, kteří se nechali naočkovat dostupnou vakcínou, alespoň proti onemocnění pneumokokovou infekcí. Nevím, jestli k tomu přispěla vzdělanost obyvatel a tušíc možnou suprainfekci bakteriální infekcí nebo jen nedostatek jiné očkovací látky, umocnila touha se naočkovat aspoň něčím od firmy Pfizer, tak jako tak se nám počty lidí naočkovaných proti pneumokokové infekci v rámci samoplátců několikanásobně zvýšily oproti letům předcovidovým.

Kazuistika 1

Imobilní pacient, ročník 1955, OA st.p CABG arter. hypertenze na medikaci od r. 1998 DM 2. typu, ischemická CMP v 4/ 2013, 2014 – endoskopické polypektomie colon ascendens – adenomové polypy. HLP na statinu, depresivní syndrom. Operace: bypass 2011, st.p. vysoké amputaci PDK pro diab. gangrénu 30.3.2016, st.p. vysoké amputaci LDK 7/2020: Doma odkázán na pomoc své manželky, hospitalizován na interním oddělení pro celkové zhoršování stavu. CT mozku pouze s korovou atrofií, bez známek čerstvé ischémie, rehydratován, laboratorně vyšší CRP (60mg/l), zahájena empiricky ATB terapie na susp. IMC – vstupně leukocyturie, bez záchytu bakterií. CRP kleslo na 45mg/l. Na RTG S+P, ale popsána incip. pneumonie vpravo. Kontrolní CRP nárůst 71mg/I. Změna ATB z amoxicilinu na cefalosporin III. generace. Na INTO na lékaře slovně agresivní. Nasazena tlumící medikace. Doma užíval Palexii (opiod), zde dostává DHC. Je hrazena hypokalémie. Na kontrolním RTG o týden později – nově syté pruhovité zastření vpravo na rozhraní dolního a středního pole – pneumonie? Event. Pozánětlivé změny? – stěr SARS CoV -2 negat.

U pacienta i přes i.v. léčbu ATB dochází ke zhoršování stavu, který vede až k exitu.

Kazuistika 2

Pacient, ročník 1956, odeslán k hospitalizaci na interní oddělení pro 10 dní trvající teploty kolem 40st., nereagující na antipyretika, nejdříve empiricky užíval Pivinorm pro zánětlivý nález v moči, následně switch na augmentin 5 dní, přesto nárůst CRP na 150mg/l, proto dop. hospitalizace k dovyšetření přičiny. Vstupně mírná leukocytoza 12,1, kreat. 131, CRP již 374,7, moč negat.

RTG S+P PA projekci: Srdce je nezvětšené, v rtg obraze kompenzované. Plice rozvinuté, levé křídlo s přiměřenou kresbou bez ložisek, vpravo středně syté zastření vel. 80x60mm v dolním poli, parakardiálně navazující na hilus, měkké infiltráty jsou patrné i periferně – pneumonie. Mediastinum běžné konfigurace, nerozšířené. Bránice hladká, volné kfr. úhly. Skelet žeber bez zn. čerstvého traumatu či patrné destrukce. Závěr: infiltrativní zastření – pneumonie v pravém dolním poli plicním splývající s hilem. Dop. kontrolní snímek po léčbě, při nelepšení CT.

Po třech dnech i.v. ATB léčby /klaritromycin + cefotaxim/ provedeno kontrolní CRP s poklesem na 212, dále kontrolní snímek hrudníku PA projekci: kontrola s odstupem 3 dnů, částečně se zlepšila transparence pravého dolního pole, přesto ještě přetrvává středně syté infiltrativn izastření vel. 60x40 mm parakardiálně navazující na dolní pol hilu + měkké nepravidelné, cárovité infiltráty periferně včetně kfr. úhlu. Levá plíce bez ložisek. KP komp. Mediastinum nedilat. Dop. Kontr. Snímek s delším časovým odstupem.

Sputum kultivačně negat., stejně tak antigeny v moči (Legionella, pneumokok). Během několika dní zlepšen subjektivně i objektivně, CRP klesá, na rtg s+p známky počínající regrese nálezu. Nemocný žádá dimisi, vyhověno. Kontrolní snímek s odstupem + pneumol. cestou PL. Ten proveden s odstupem 1 měsíce s nálezem: Oproti snímku 6/22 nem. je patrná výrazná regrese nálezu – vpravo v dolním plicním poli přetrvává pouze lehce zmnožená plicní kresba navazující na dolní pol hilu na ploše 4,5x3,5cm a těsně nad bránicí oválné ložisko 15x8mm – zde může jít o atypickou cévu. Levá plíce bez ložisek, cf úhly a vrcholy plicní volné, srdeční stín v normě, nejsou známky městnání, mediastinum a hily přiměřené. Dop. další snímek za 6 týdnů, na kterém pacient již nebyl.

Závěr

Proočkovanost proti pneumokokovým infekcím v ČR u seniorů i přes úhradu ze ZP je nízká. Vysoká nemocnost a smrtnost, ke které výrazné přispívají komorbidity – viz Kazuistika č. 1. – je jasná indikace k vakcinaci. Bohužel v ČR ani osoby, které jsou zcela indikované k očkování, ať už se jedná o pacienty po splenektomiích či po opakovaných meningitidách, nejsou vždy řádně očkované, ať už kvůli podílu odmítavého přístupu nebo jen z pocitu zdánlivého zdraví a nerizikovosti. Dle dat o očkování je sice zřejmé, že nepokrývají celé spektrum sérotypů, které způsobují onemocnění, ale např. u APEXXARU je kryto 71 % těchto kmenů. Vakcinaci je tedy nutno nadále v rizikové, ale i nerizikové populaci široce doporučovat a aplikovat jak v primární, tak sekundární prevenci.

Literatura

1. Kolek V. Infekni pneumonie. In: Kolek, V., Kašak, V., a kol. Pneumologie. Maxdorf Jesseniu; 2014: 121–143. 2. Kozáková J., Okonji Z., Šebestová H., Křížová P.: invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v roce 2017. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ- ,Praha) 2018; 27 3. van Hoek AJ, Andrews N, Waight PA et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococ- cal disease in England. J Infect. 2012 Jul; 65 (1): 17–24. doi: 10.1016/j.jinf.2012.02.017. 4. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2021; 30(4): 115–120

5. Kulichová J.: Pneumokoková invazivní onemocnění a současné možnosti jejich prevence očkování Causa subita 2019, ročník 22, 4: 164