Jg2 nr2 degadt

Peter Degadt

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg Als we over gezondheidszorg spreken, denken we aan ziekenhuizen, aan ouderenzorg en aan geestelijke gezondheidszorg. Gezondheidszorg wordt aangeboden in voorzieningen, aan huis of ambulant. Er zijn professionele zorgverleners, maar ook mantelzorgers en vrijwilligers. Naast het ‘genezen’ (cure) en het ‘verzorgen’ (care), maakt ook ‘preventie’ deel uit van de gezondheidszorg. Trouwens, wat is gezondheid eigenlijk? Louter de afwezigheid van ziekte? Neen, toch? We noemen iemand gezond als hij lichamelijk, psychisch en sociaal optimaal kan functioneren in de maatschappij. Om maar te zeggen: gezondheidszorg is een heel breed en complex thema, dat bovendien elk van ons persoonlijk beroert. Beslissingen over het gezondheidsbeleid hebben consequenties voor onze samenleving én voor elk van ons persoonlijk: als we het geluk hebben om lang te leven, dan zullen velen onder ons in de toekomst ook een beroep doen op de ouderenzorg die we vandaag mee vormgeven.

De uitdagingen waarvoor we de komende decennia staan in de gezondheidszorg zijn gigantisch. Niemand kan de werkelijkheid ontkennen dat we keuzes zullen moeten maken. Door de beperktheid van de middelen kunnen we niet langer alles realiseren wat we zouden willen. De behoeften en mogelijkheden zijn quasi-oneindig, de middelen om hieraan tegemoet te komen beperkt. Dus moeten we kiezen. “En kiezen is verliezen”, zo stelt een welgekend adagium. Maar is dat werkelijk zo? Misschien ook niet. Zolang onze keuzes ingegeven zijn door een gefundeerde langetermijnvisie en een duidelijke focus, kunnen ze ook de basis zijn voor een zorgbeleid waar we gezamenlijk achter kunnen staan.

In deze bijdrage zal ik eerst stilstaan bij enkele van de belangrijkste tendensen en uitdagingen in het hedendaagse zorglandschap, gevolgd door een korte schets van de drie bestaande organisatievormen van zorgaanbod.

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg 91

Vervolgens zal ik een aantal pistes analyseren die worden voorgesteld om de toekomstige uitdagingen het hoofd te bieden. In het laatste stuk maak ik enkele kanttekeningen bij het concept van sociaal ondernemerschap in de zorg. Die zijn geschraagd op de overtuiging dat kiezen winnen is, wanneer onze keuzes onze waarden versterken.

Feiten en tendensen in het hedendaagse zorglandschap a. Vergrijzing en chronische zorg Een betere voeding en de enorme vlucht van de medische kennis, behandelwijzen en medicatie hebben ervoor gezorgd dat onze levensverwachting in de afgelopen eeuw spectaculair is gestegen. Op het einde van de 19de eeuw was de levensverwachting 45 jaar. Wie vandaag als vrouw wordt geboren, heeft een reële kans de kaap van de honderd met gemak te ronden. De vergrijzende bevolking levert een nieuwe populatie actieve senioren op die nog een belangrijke maatschappelijke rol blijven vervullen. Oud is niet langer ‘out’.

De vergrijzing doet ook de groep patiënten met een chronische aandoening sterk stijgen. 50% van de mensen ouder dan 65 jaar heeft minstens drie chronische aandoeningen, 20% heeft er zelfs meer dan vijf. Het beeld van een patiënt/cliënt met één acute aandoening op één moment die verzorgd wordt door één arts evolueert snel naar dat van een patiënt met meerdere (chronische) aandoeningen (met acute opstoten) die verzorgd wordt in wisselende episodes door verschillende zorgverstrekkers. Tegelijk is er de trend naar steeds verdergaande subspecialisaties en hooggespecialiseerde, vaak dure, behandelingen, voor vaak kleine patiëntengroepen. Wereldwijd is er een enorme toename van psychische aandoeningen, met specifiek voor België veel zelfdodingen en een hoog gebruik van antidepressiva. De last van een psychische aandoening mag niet worden onderschat. Mentale en gedragsstoornissen zijn in de OESO-landen goed voor 7,4% van de gezonde jaren die verloren gaan als gevolg van invaliditeit. Chronische aandoeningen zijn dus zowel fysiek als psychisch.

De demografische evolutie leidt ook tot onvoldoende instroom op de arbeidsmarkt om in vervanging en noodzakelijke uitbreiding van het arbeidspotentieel te voorzien. De zorgsector staat voor de grote uitdaging om voldoende medewerkers te kunnen blijven rekruteren. Daarnaast is er de groeiende multiculturele samenleving. Er is nood aan cultuursensitieve zorg en aandacht voor diversiteit op het vlak van medewerkersbeleid.

92

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg

b. Een solidaire samenleving?

Het solidaire systeem en de daarmee samenhangende betaalbaarheid van de zorg lijkt op grenzen te botsen, zeker in tijden van stijgende kosten en budgettaire krapte. Hierdoor dreigt een tweedeling te ontstaan in de zorg. In het jaar dat de ziekteverzekering in haar huidige vorm haar 50 ste verjaardag viert, wordt duidelijk dat de gezondheidskloof niet afneemt, integendeel. Gezondheid blijft erg ongelijk verdeeld over de bevolking.

Hooggeschoolden leven gemiddeld vijf jaar langer dan laaggeschoolden en hebben tot vijftien gezonde levensjaren meer dan de armen en de laaggeschoolden.

Toch heeft onze samenleving een steeds grotere som veil voor de gezondheidszorg. In 1970 betaalde de overheid 2,9% van het BBP aan gezondheidszorg, nu is dat 8,1%. Hiermee zitten we in de buurt van het Europese gemiddelde. De Belgen betalen 25% van hun gezondheidsuitgaven zelf. Dat is veel. In slechts zeven OESO-landen moet de patiënt nog meer zelf betalen. De algemene perceptie dat we een goede dekking hebben van gezondheidskosten door de verplichte ziekteverzekering is dus wat achterhaald en dreigt steeds verder te worden uitgehold.

Enerzijds staat de betaalbaarheid onder druk wegens de vergrijzing en het toenemend aantal chronisch zieken. Anderzijds zijn er de vele technologische innovaties die beschikbaar zijn en de hooggespecialiseerde zorg. Ook zijn de eisen die de samenleving en de burger aan de gezondheidszorg stellen de voorbije decennia sterk veranderd. Patiënten zijn mondiger, goed geïnformeerd en hebben hoge verwachtingen. Ze vragen dat ze steeds de best mogelijke behandelingen krijgen en dat het solidaire systeem daar ook de kosten van draagt. Tegelijkertijd neemt de mogelijkheid om zinvol te kunnen omgaan met ziekte, zorgafhankelijkheid en eindigheid van het leven af, is er minder tolerantie tegenover medisch falen en daalt het solidariteitsgevoel voor diegenen die door hun levensstijl en keuzes onvoldoende preventie in acht nemen.

Er tekenen zich dus moeilijke keuzes af. De gezondheidszorg is een spiegel voor de waarden die we als samenleving koesteren en de manier waarop we die willen behoeden. Op welk pakket basiszorg heeft iedereen recht? Hoeveel gemeenschapsmiddelen willen we daaraan besteden? In hoeverre kan de samenleving tegemoetkomen aan de vraag naar zorg op maat? Er zal een zorgvuldige afweging moeten gebeuren welke vragen als ‘zorgvragen’ worden gedefinieerd. Elke niet-geobjectiveerde verwachting als een zorgvraag benaderen, zal onbetaalbaar zijn.

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg 93

c. Zorg te koop?

Tegen de achtergrond van deze tendensen doet zorg als een commercieel product steeds meer zijn intrede. Er zijn commerciële klinieken (o.m. in plastische chirurgie, orthopedie en oogheelkunde), die vooraf geplande ingrepen uitvoeren en specifiek de meer gegoede patiëntengroep aanspreken. In de ouderenzorg stijgt het aantal woonzorgcentra dat dividenden uitkeert aan zijn aandeelhouders. De keuze voor het bedienen van de minder moeilijke patiënten/cliënten heeft enkele kwalijke neveneffecten. De erkende voorzieningen dreigen nog uitsluitend te moeten zorgen voor patiënten met levensbelangrijke pathologie, voor problemen buiten de kantooruren, voor de meest kwetsbare patiënten en de gecompliceerde pathologieën.

d. Twee tendensen verzoenen Het zorgmodel van de toekomst moet twee belangrijke tendensen verzoenen (Pauwels 2013). Enerzijds vraagt de zorg voor chronische patiënten met meerdere aandoeningen tegelijk een totaalaanpak. Die neemt zowel de lichamelijke, psychische als sociale aspecten van de zorggebruiker in rekening. Chronische patiënten hebben nood aan zorg dichtbij huis en een goede communicatie tussen de zorgverleners. Anderzijds is er de evolutie naar een steeds verdergaande specialisatie in de acute zorg. Hypergespecialiseerde geneeskunde voor zeldzame aandoeningen, waarvoor vaak dure technologie noodzakelijk is, zorgt voor meer fragmentering in het aanbod. Dat zorgt voor spanningen in tijden waar budgettair de ‘sky’ niet langer de ‘limit’ is. Er zijn diepgaande veranderingen nodig aan ons zorgmodel om een duurzaam, efficiënt en effectief antwoord te bieden op die twee tendensen.

Privaat of overheid?

De uitdagingen zijn met andere woorden enorm. Hoe pakken we dit aan? Laten we hier focussen op de vraag hoe we het samenspel zien tussen overheid en zorgaanbieders. Ongerust over de dramatische toename van de zorgnoden roepen sommigen immers om meer overheid, anderen stellen dat er meer marktinitiatief moet komen. Hoe moeten we dit denken? Wat is een goede oplossing? Laten we, om te beginnen, even teruggaan in de tijd (Denier & Dhaene 2013).

a. De traditie van het vrije initiatie Het zorgmodel zoals wij dat in België kennen, is altijd een evenwicht geweest tussen overheidsinitiatief en het private social profitmodel. De vele private social profitinitia-

94

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg

tieven hebben voor een groot deel hun wortels in de enorme activiteit die de congregaties ontplooiden in de vorige twee eeuwen. In de loop van de 19de eeuw ontstonden, naast het algemene ‘hospitaal’, steeds meer specifieke categorieën zorginstellingen, bv. voor tuberculosepatiënten, wezen en ouderen. Ook in de hervorming van de zorg voor geesteszieken speelden de congregaties een voortrekkersrol.

Aan de basis van die expansie van het katholieke initiatief lagen verschillende factoren. De congregaties hadden na 1830 een enorme aantrekkingskracht. In die periode ontstond een ware ‘boom’ van roepingen, die nog tot ver in de 20 ste eeuw zou doorgaan. De groei van de congregaties had te maken met actieve rekrutering en met het feit dat het kloosterleven voor vrouwen een opstap betekende naar sociale en professionele promotie. De ‘gasthuiszuster’ was trouwens een ingeburgerd begrip in de 19de eeuw.

Zij stond symbool voor overgave, netheid en dienstbaarheid. De congregaties leverden het personeel dat nodig was om de nieuwe instellingen levensvatbaar te maken. Bovendien genoten ze massale steun, ook financieel. Caritas en de christelijke liefdadigheid werden immers beschouwd als een plicht van de gefortuneerde katholieke burger.

b. Groeiend overheidstoezicht 1944 was een ware mijlpaal in de evolutie van de gezondheidszorg. Als onderdeel van het sociaal pact tussen werkgevers en werknemers werd de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering ingevoerd. De tot dan toe hoofdzakelijk ‘vrije’ caritatieve sector kreeg vanaf dan te maken met een steeds groeiend overheidstoezicht, met de daaraan gekoppelde financiering. In ruil voor de gewaarborgde vrije keuze van de sociaal verzekerden, moesten de zorgvoorzieningen de overheid ‘dulden’. Voordien was de sector nagenoeg volledig op zichzelf aangewezen en nauwelijks onderworpen aan enige vorm van controle, tarifering, technische uitrusting, personeelsinzet, accommodatie enzovoort.

In die eerste naoorlogse decennia werd de overheidsregulering door de privésector als zeer bedreigend ervaren. De vrees voor een ‘etatisering’ of verstaatsing van de zorg was diep ingebakken. Het trauma van de Franse Revolutie met haar laïcisering en enorme staatscontrole leek nog altijd niet verwerkt. Het politiek klimaat bleef in de jaren 1940-1950 trouwens nog sterk gekleurd door de levensbeschouwelijke tegenstellingen die vooral met de tweede schoolstrijd (1954-1958) opnieuw zeer hoog oplaaiden. Er is sindsdien een lange weg afgelegd. In de loop van ruim een halve eeuw evolueerden we naar steeds meer overheden en een oerwoud aan regels, een steeds verregaandere bureaucratisering. Het voelt voor vele zorgaanbieders vaak als een te strak keurslijf.

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg 95

c. Christelijke dimensie en identiteit Het interbellum was de periode geweest waarin massa, moderniteit en uniformiteit elkaar hadden gevonden. Dat grootschalige model raakte vanaf de jaren zeventig in ademnood. De secularisatie, ingezet na de Tweede Wereldoorlog, drong steeds meer door in alle segmenten van de samenleving. De roepingen daalden sterk, en religie ging tot de persoonlijke levenssfeer behoren. Wat vroeger als een vanzelfsprekendheid werd ervaren, werd nu het voorwerp van expliciete reflectie en aandacht. De zoektocht naar een eigen identiteit was ingezet. Cruciaal was altijd het idee van dienstbaarheid en belangeloosheid, zorg verlenen aan zij die dat nodig hebben zonder dat er winst wordt nagestreefd. In de loop der jaren traden de religieuzen terug uit de dagdagelijkse zorg en uit het beheer van de voorzieningen. Ook de band met het kerkinstituut werd losser en steeds minder expliciet.

Dat betekent echter niet dat de ethische grondinspiratie daarmee volledig verdwenen is. Recent onderzoek (Denier & Dhaene 2013) wees uit dat in veel social profitzorgvoorzieningen het management ook vandaag nog expliciet en zeer bewust bezig is met de manier waarop ze uitdrukking geven aan waardengedreven leidinggeven.

d. Het hedendaagse zorglandschap De laatste decennia waren gekenmerkt door onder meer schaalvergroting, professionalisering en een streven naar het zichtbaar maken van kwaliteit. Er worden bij de zorgvoorzieningen nog altijd drie organisatievormen onderscheiden: het openbare aanbod (de OCMW-voorzieningen), het private social profitinitiatief (de vzw’s) en het private for-profit initiatief (de commerciële sector). Vooral in de ouderenzorg is het laatste segment in opmars. Bij de vzw-sector dient opgemerkt dat ‘vzw’ niet altijd synoniem is met ‘social profit’. Een deel van de vzw’s zijn immers het resultaat van de keuze voor een scheiding van exploitatie (vzw) en vastgoed. De categorieën zijn dus lang niet altijd helder af te bakenen

Wat hiervan te denken?

Terugkerend naar de uitgangsvraag: Hoe kunnen we het hoofd bieden aan de vele uitdagingen in de zorg? Welke houding nemen we aan tegenover deze uitdagingen en ontwikkelingen? Kortom, hoe kunnen we de chronische totaalzorg voor een steeds verouderende bevolking verzoenen met een toename aan hypergespecialiseerde en zeer dure geneeskunde in een context van schaarste aan budgetten, mankracht en infrastructuur?

96

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg

De eerste piste is deze die stelt dat de overheid garant moet blijven staan voor de solidariteit. Ze moet daarom op allerlei domeinen zelf initiatief blijven nemen. Dit is – aldus deze gedachtegang – de aangewezen weg. Het prijsbeleid wordt op die manier niet losgelaten en de toegankelijkheid tot zorg voor de patiënt en cliënt blijven gewaarborgd. Elk ander dan overheidsinitiatief moet dan ook streng worden gereglementeerd, en kan hoogstens een ondersteunende rol spelen.

De tweede piste vertolkt het argument dat de vrije markt moet spelen. Meer marktwerking toelaten zal de oplossing brengen. De aanhangers van deze denkpiste staven hun stelling met het eenvoudige argument ‘dat we geen andere keuze hebben’, dat we ‘het bovendien al doen’ en dat het overigens ook ‘efficiënter en goedkoper’ zal zijn. Hiervoor wordt verwezen naar studies en onderzoek waaruit moet blijken dat het overheidsinitiatief meestal duurder, trager en logger is en dat de factuur voor de belastingbetaler onbetaalbaar wordt. In budgettair onzekere tijden zijn dat argumenten die aanslaan. Met een vrije markt speelt aanbod soepel in op de steeds evoluerende vraag.

De markt reguleert zichzelf. ‘The invisible hand ’ van Adam Smith doet zijn werk. Zin voor initiatief en ondernemingsgeest worden aangemoedigd. En voldoende aanbod en de laagste prijs garanderen een brede toegankelijkheid, aldus deze tweede piste.

Binnen de Europese ruimte zien we beide modellen floreren. Pleitbezorgers van het publiek initiatief herkennen zich in het Europees begrip ‘diensten van algemeen belang’ (Mahieu & Denier 2008). Deze worden vrijgesteld van de marktwerking en het vrij verkeer. De aanhangers van het commercieel initiatief kunnen ook tevreden zijn, want de marktwerking is toepasselijk op het grootste deel van de gezondheidssector.

We zien binnen Europa excessen van commercialisering in de zorgsector ontstaan en een zwakke Europese overheid die geen blijk geeft van grote ambitie om een sociaal Europa vorm te geven.

De derde weg: een visie op zorg, mens en samenleving De oplossing ligt volgens mij in een derde model. Geen cocktail van de twee bestaande ingrediënten, maar een model dat vertrekt van een sterke inhoudelijke visie op mens, zorg en samenleving, op vrijheid en solidariteit. Een helder en inspirerend idee van wat zorgen voor elkaar eigenlijk betekent en hoe dit zich kan vertalen op verschillende manieren en niveaus in de samenleving.

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg 97

a. Zorg is geen product De Nederlandse zorgethica Marian Verkerk stelt terecht: “Zorg is geen product dat je op de markt kan verhandelen” (Verkerk 2005). In de eerste plaats is een patiënt, bewoner of cliënt iets anders dan een klant. In de zorg is de mens immers niet alleen vrager en ontvanger van een product of een dienst. Zorg is méér dan een aaneenschakeling van technisch goed uitgevoerde handelingen, gebaseerd op ‘evidence-based medicine’, meetbaar en registreerbaar in heldere protocollen en richtlijnen. Hoewel dit een belangrijk onderdeel is van kwaliteitsvolle zorg, ligt het onderscheid tussen een klant van een winkel en een patiënt van een ziekenhuis er in essentie in dat die laatste er niet voor gekozen heeft om patiënt te zijn: “Zorg is niet iets dat je zou kunnen kiezen en willen (en dus ook misschien wel niet zou kunnen kiezen en willen) maar is iets dat je nodig hebt” (Verkerk 2005, 44).

Dat ons zorgaanbod ‘patiënt-centraal’ moet zijn en in de eerste plaats rekening moet houden met diens welzijn en welbevinden, is ook iets anders dan gewone klantvriendelijkheid. De patiënt van een zorgverstrekker is allereerst een kwetsbare en zorgafhankelijke medemens met recht op een geruststellende ontvangst, respectvolle bejegening en gelijkwaardigheid van behandeling. Zorgprofessionals zijn ook geen verkopers van momentane zorgdiensten. Ze zijn veeleer gids, iemand die samen met de patiënt op pad gaat. Een tocht die niet geheel planbaar is maar een grote mate van onvoorspelbaarheid kent. Bij zorg als een marktproduct zouden we uit het oog kunnen verliezen dat zorg in de eerste plaats een relatie is, een wederzijds gebeuren waarin mensen verantwoordelijkheid opnemen voor elkaar. Naast zorgtechnische expertise maken relationele aspecten zoals zorgzame bejegening en presentie ook de kern uit van wat goede zorg is. Kortom: binnen het relationele zorgproces is de professional een skilled companion: de belichaamde combinatie van expertise (skills) en zorgzaamheid (companionship) (Claessens & Dierckx de Casterlé 2003) Daarom vertrekt ons zorgmodel vanuit de fundamentele waardigheid van elke mens (Gastmans 2013a, 2013b, 2013c). Zorg is geen productieproces dat zonder meer vooraf kan worden gepland. Iedere situatie is uniek en de uitkomst is vaak onvoorspelbaar. Natuurlijk moeten we resultaatgericht denken, maar nooit zo dat de menswaardigheid ondergeschikt wordt aan technische mogelijkheden, kostenefficiëntie en economische belangen. Goede zorg is altijd en intrinsiek waardengedreven zorg: ze bevordert de fundamentele menswaardigheid van ieder mens (zowel van zorgvrager en entourage, als van hulpverleners, directie en management).

Sterker nog: goede zorg bevordert zelfs het fundamentele rechtvaardigheidsgehalte van een samenleving. Het is een universeel en fundamenteel devies dat de morele

98

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg

kwaliteit van een samenleving kan worden afgemeten aan de mate van rechtvaardigheid die ze betracht jegens al haar leden, en in het bijzonder de meest kwetsbaren. Gelijkheid van behandeling, toegankelijkheid van gezondheidszorg en een rechtvaardige verdeling van de middelen op basis van zorgbehoefte zijn met andere woorden fundamentele maatschappelijke waarden in dit debat (Zorgnet Vlaanderen Commissie voor Ethiek 2008).

Moeten we ons in dit verband dan vragen stellen bij de commercialisering? Want naarmate het aantal commerciële actoren in de zorg toeneemt, dreigt ons huidig systeem langzaam aan en zonder al te veel maatschappelijk debat te verglijden naar een gecommercialiseerd zorgmodel waar de toegankelijkheid van de zorg meer afhangt van de financiële draagkracht van de patiënt dan van zijn behoefte aan zorg. Immers, de winst die men binnen het pure marktmodel dient te genereren om uit te keren aan de aandeelhouders moet op een of andere manier worden gerealiseerd. Hoe doe je dat? Hier zijn er drie mogelijkheden: ofwel door te besparen op personeel of infrastructuur, ofwel door een hogere bijdrage te vragen aan de patiënt, bewoner of cliënt, ofwel door je doelbewust toe te spitsen op de meest lucratieve zorgactiviteiten, in combinatie met risicoselectie van zorgvragers. Op die manier ontstaat er een zorgcontext met twee snelheden.

En dat strookt niet met onze maatschappelijke waarden van gelijke toegankelijkheid tot betaalbare en kwaliteitsvolle zorg voor iedereen op basis van zorgbehoefte.

b. Zorg als overheidstaak?

Kortom: het pure marktmodel toepassen op de zorg wringt in ethisch opzicht. Gezondheid en welzijn zijn belangrijke publieke goederen die we niet mogen overlaten aan het vrije spel van koopkrachtige consumenten en winstzoekende producenten.

Toch is het ook niet aan de staat om het hele zorgaanbod te realiseren. De burgers mogen niet verwachten dat de overheid voor alles zorgt. Evenmin zullen de burgers kunnen verwachten dat alle zorg wordt opgevangen door beroepskrachten en door zorginstellingen. Op alle niveaus van het samenleven, in gezinnen, in buurten, in het verenigingsleven, in opvoeding en onderwijs, zijn er voorbeelden van sterke solidariteit tussen mensen. Die voorbeelden moeten we koesteren. Zij vormen de beste garantie voor het antwoord op de vele zorgnoden in de toekomst. Dit cement van onze samenleving is wat Putnam het sociaal kapitaal noemt (Putnam 1993). Zeker vandaag kunnen we zeggen dat het sociaal kapitaal even belangrijk is als het financieel kapitaal (Denier & Dhaene 2013).

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg 99

Daarnaast is het belangrijk om rekening te houden met een fundamentele paradox. Te veel overheidsinmenging kan het vrije initiatief, flexibiliteit en originaliteit, snelheid van handelen en het doorvoeren van innovaties fnuiken. Wanneer de overheid het vrije initiatief te veel ontmoedigt door een te grote regeldrang, eindig je met meer marktwerking, precies omdat er geen middenveld meer overschiet.

Sociaal ondernemerschap: privaat en toch niet commercieel?

Ik ben ervan overtuigd dat fundamentele solidariteit tussen mensen vorm kan krijgen in het ondernemen in de zorg, met name in het sociaal ondernemerschap in de zorg dat maatschappelijk gericht is en waardengedreven wordt georganiseerd (Zorgnet Vlaanderen Commissie voor Ethiek 2008; Cuyt & Geerts 2012). Voor deze vorm van ondernemen is een belangrijke rol weggelegd in het zorglandschap. Meer dan ooit.

Deze bestuursvorm gaat uit van de marktwerking, omdat we inderdaad geloven dat de markt het beste antwoord is op de evoluerende zorgvragen en dat innovatie en kwaliteitszorg hier de beste ankerplaats vinden. Maar ondernemen in de zorg vertrekt van de waardigheid van elke mens. We laten dan ook de zorg niet over aan ondernemers als bedrijven met winstoogmerk. Wanneer winstmaximalisatie voorop staat – en daar gaat het in de profitsector toch om – ondergraven we onze fundamentele doelstelling om toegankelijke, kwaliteitsvolle en betaalbare zorg te bieden.

We zijn ervan overtuigd dat deze bestuursvorm voor alle actoren de beste voorwaarden biedt. Internationaal onderzoek wijst uit dat non-profitinitiatieven een superieure kwaliteit afleveren (Commondore et al. 2009). Bij schaarste aan collectieve middelen zou de overheid het sociaal ondernemerschap zeker moeten omarmen. Niettemin zouden de overheidsbemoeienis en regelgeving alleszins moeten worden afgeslankt.

Indien we verder de weg opgaan van ‘regulitis’ en bureaucratie, wordt de structuurkost nodeloos opgedreven en de dynamiek van het vrije initiatief gefnuikt.

Maar het gaat niet alleen over de overheid of de politiek. Ook wijzelf wentelen ons soms graag in excuses die we vinden in bestaande regels om iets niet te moeten doen, of geen risico te moeten nemen, of om niet te innoveren. Zoals Karl Popper zei: “Optimism is a moral duty”. Zelfs in deze verwarrende tijden moeten we optimist blijven en verantwoordelijkheid nemen. Meer dan ooit. Een mooi samenspel tussen actoren op het terrein en de overheid, met elk zijn eigen rol, is mogelijk. De overheid bepaalt de doelstellingen, met duidelijke criteria en indicatoren, en de sociale ondernemers krijgen van hun kant de volle ruimte om deze maatschappelijke doelstellingen waar te maken.

100

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg

Een overheid dus die zegt wat er moet gebeuren, en niet alsmaar zegt hoe het moet gebeuren. En een dynamische social profitsector die de doelen realiseert en zich op een transparante wijze maatschappelijk verantwoordt voor de resultaten van de inzet aan middelen.

Blijven kiezen voor waardegedreven ondernemen in de zorg Het is belangrijk dat ons zorgmodel, dat tot nu toe garant stond voor een toegankelijke en betaalbare zorg, overeind blijft en niet wordt uitgehold. We beseffen het heel goed.

Om het met een paradox uit te drukken: “Om ons systeem te behouden zullen we het moeten veranderen”. Laat ons erover waken dat de christelijke en humane waarden en de eigen mensvisie die ten grondslag liggen aan ons zorgmodel behouden blijven in het grote transitieproces waar we voor staan.

[Peter Degadt is gedelegeerd bestuurder van Zorgnet Vlaanderen] pdg@zorgnetvlaanderen.be | Twitter: @peterdegadt Literatuur: Claessens P. & Dierckx de Casterlé B. (2003). ‘Skilled Companionship.

Verpleegkundige zorg vanuit een zorgethisch perspectief ’ in Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek 13;3:76-80.

Commondore V.R. (2009). ‘Quality of Care in For-Profit and Not-for-Profit Nursing Homes: Systematic Review and Meta-Analysis’ in British Medical Journal 2009:339:b2732 (e-pub).

Cuyt F. & Geerts F. (2012). Samen ondernemer in welzijn. Leuven: Lannoo Campus.

Denier Y. & Dhaene L. (2013). De kracht van mensen. Over waardegedreven leidinggeven in de zorg, Brussel: Zorgnet Vlaanderen.

Gastmans C. (2013a). ‘Waardigheidsbevorderende zorg: kwetsbaarheid en waardigheid als ethische fundamenten van gezondheidszorg’ in CDR. ChristenDemocratische Reflecties 1;2: 29-39.

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg 101

Gastmans C. (2013b). ‘Dignity-Enhancing Care for Persons with Dementia and its Application to Advance Euthanasia Directives’ in Y. Denier, C. Gastmans & A. Vandevelde (eds.), Justice, Luck and Resonsibility in Health Care. Philosophical Background and Ethical Implications for End-of-Life Care, Dordrecht: Springer: 145165.

Gastmans C. (2013c). ‘Dignity-Enhancing Nursing Care: A Foundational Ethical Framework’ in Nursing Ethics 20;2: 142-149.

Mahieu S. & Denier Y. (red.) (2008). Zorg te koop? Standpunten van Zorgnet Vlaanderen over privatisering, commercialisering en marktwerking. Brussel: Zorgnet Vlaanderen.

Pauwels J. (red.) (2013). Together We Care. Ziekenhuizen als schakels in een keten van zorg. Leuven: Acco.

Putnam R.D. (1993). Making Democracy Work, New York: Princeton University Press.

Verkerk M. (2005). ‘Zorg is geen product dat je op de markt kunt verhandelen’ in I. Palm (red.). De zorg is geen markt. Een kritische analyse van de marktwerking in de zorg vanuit verschillende perspectieven, Rotterdam: Wetenschappelijk Bureau SP, pp. 4145.

Zorgnet Vlaanderen Commissie voor Ethiek (2008). Privatisering en commercialisering in de gezondheidszorg: ethische reflecties vanuit het privaat socialprofit-initiatief, Brussel: Zorgnet Vlaanderen.

102

Privaat initiatief en toch niet commercieel? Kanttekeningen bij sociaal ondernemerschap in de zorg