Forord

Etter et kvart århundre med statlig finansiert selvmordsforebygging her i landet, har det ikke vært noen nedgang i forekomst av selvmord.1 Siden vi2 fra 1996/1997 startet implementeringen av den første nasjonale handlingsplan mot selvmord (Statens helsetilsyn, 1995), har selvmordsraten faktisk holdt seg relativt stabil (Departementene, 2020a). Nye handlingsplaner utgis, uten at de gamle er evaluert. Vi vet ikke hva som ville ha skjedd med selvmordsraten dersom vi hadde satset på andre typer tiltak, eller ikke hadde gjort noen ting. Det er uansett vanskelig å måle effekt av tiltak, fordi det alltid vil foregå svært mye vi ikke har kontroll over, og som også kan påvirke selvmordsraten på den ene eller andre måten. Det at selvmordsraten har holdt seg relativt stabil de siste 20–25 årene, til tross for omfattende statlig finansiert innsats, gir allikevel grunn til å (re)vurdere de selvmordsforebyggende tiltakene man hittil har satset på.

Et hovedpoeng med boken er å løfte fram forskning som vanligvis ekskluderes fra kunnskapsoppsummeringer, nemlig kvalitativ forskning. Jeg vil vise at slik forskning har mye mer å bidra med til selvmordsforebygging enn den kvantitative risikofaktorforskningen som legges til grunn for de handlingsplaner og retningslinjer myndighetene hittil har satset på. Jeg ønsker med andre ord å utvide horisonten for hva som regnes som gyldig forskningsevidens. Dagens og framtidens selvmordsforskere vil forhåpentligvis finne mange ideer til forskningsprosjekter i boken.

1 For til enhver tid oppdatert selvmordsstatistikk, se nettsiden til Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging eller Folkehelseinstituttets dødsårsaksregister. 2 Jeg sier «vi» her, fordi jeg ledet Regionalt ressurssenter for selvmordsforskning og forebygging, MidtNorge, fra etableringen i 1997 og ut 2003, og var dermed ansvarlig for implementeringen av den aller første nasjonale Prosjektplan og handlingsplan mot selvmord 1994–1998 (Statens helsetilsyn, 1995) og oppfølgingsprosjektet Tiltak mot selvmord (Statens helsetilsyn, 2000) i de tre fylkene i Midt-Norge.

13

Bokens innhold og oppbygging Hovedbudskapet i boken er at for å kunne forebygge selvmord, må vi forstå (mer av) hva suicidalitet kan handle om for de det gjelder; dvs. hvilke(n) mening(er) suicidaliteten har for dem i deres kontekst. Mange tiår med gjentakende kvantitativ risikofaktorforskning har ikke brakt oss nærmere noen slik forståelse (Hjelmeland & Knizek, 2016a). Flere har derfor tatt til orde for at det nå er på høy tid å se kritisk på det bestående, for på den måten å åpne opp for nye måter å forstå og snakke om suicidalitet og selvmordsforebygging på, og utvikle alternativer til de begrensede, lite kreative og til dels ineffektive tilnærminger til selvmordsforebygging som preger fagfeltet i dag (Jaworski, 2014; Marsh, 2010, 2016; White mfl., 2016a). Boken er skrevet innenfor rammen av kritisk suicidologi3 (White mfl., 2016a, 2016b). I kritisk suicidologi ser vi på kunnskapsgrunnlaget for de etablerte antakelser eller «sannheter» som gjelder og hvilken kontekst disse «sannhetene» er framkommet i, for så å utfordre dette grunnlaget og introdusere nye/alternative perspektiver på hvordan suicidalitet kan forstås og selvmord forebygges (mer om kritisk suicidologi i kapittel 1). Hovedformålet med boken er å stimulere til refleksjon og debatt.

Boken består av tre deler, i tillegg til et innledende kapittel om bokens bakgrunn og utgangspunkt (kapittel 1). Hver del har en egen innledning som beskriver innholdet. Dette skisseres derfor bare kort her. Del 1 (kapittel 2–4) omhandler et kritisk blikk på ulike deler av mainstream suicidologi. I kapittel 2 ser vi på sentrale begreper, og i kapittel 3 på dagens dominerende selvmordsforskning (kvantitativ risikofaktorforskning). Her går det fram at kunnskap om risikofaktorer både har relativt liten nytteverdi, og at ensidig vektlegging av slike kan ha en rekke uheldige konsekvenser. I kapittel 4 ser vi på de mest populære teorier om selvmord; teorier som forsøker å forklare eller predikere (forutsi) selvmord basert på kjente risikofaktorer. Slike risikofaktorbaserte teorier og prediksjonsmodeller har lite å bidra med når det gjelder hvordan selvmord/suicidalitet kan forstås, 4 som er tema i bokens neste del.

3 Suicidologi er studiet av selvmord, suicidalitet og selvmordsforebygging. Kritisk suicidologi ser kritisk på mainstream suicidologi (mer om det i kapittel 1). 4 Forskjellen på forklaring og forståelse ser vi nærmere på i kapittel 1.

14

Del 2 (kapittel 5–9) er bokens hoveddel, der vi med ulike tilnærminger ser nettopp på hvordan suicidalitet kan forstås; dvs. hvilke(n) mening(er) suicidalitet kan ha for de det gjelder, i kontekst. I kapittel 5 gjennomgås mer meningsbaserte teorier om selvmord. For å lære mer om hvordan suicidalitet kan forstås, må vi imidlertid lytte til mennesker med levd erfaring, og det er det vi gjør i kvalitativ forskning. I slik forskning kan vi ta mer av konteksten inn i analysen enn det som er mulig i kvantitativ forskning. På den måten får vi mer kunnskap om suicidalitetens kompleksitet og ulike kontekstuelle meninger (Hjelmeland & Knizek, 2016a). I kapittel 6 gjennomgås eksempler fra kvalitativ forskning om selvmord. Her er det hovedsakelig stemmene til etterlatte ved selvmord som kommer fram. I kapittel 7 ser vi på eksempler fra kvalitativ forskning om suicidale handlinger som ikke endte med døden, der forskerne har snakket med de det gjelder direkte (førstepersonstemmer). I kapittel 8 kommer noen førstepersonstemmer enda mer direkte til uttrykk, i form av eksempler på hva noen av dem selv har skrevet om sin egen suicidalitet. I kapittel 9 vil noen av de mest sentrale funn og forhold fra de foregående kapitler drøftes mer inngående og samtidig settes inn i en større samfunnsmessig kontekst. På grunnlag av kunnskapen presentert her, argumenterer jeg for at selvmord/suicidalitet må forstås i kontekst, og i lys av livshistorien til de det gjelder. Dette har implikasjoner for selvmordsforebygging, som er tema i bokens siste del.

Del 3 (kapittel 10–11) omhandler mulige implikasjoner kunnskapen fra bokens del 2 har, kan, bør eller må ha for selvmordsforebyggende arbeid. Kapittel 10 handler om forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dette dreier seg egentlig om intervensjon (dvs. sekundær- og/eller tertiærforebygging5). Her ser vi først kritisk på noe av det som gjøres i henhold til Nasjonale retningslinjerfor forebygging av selvmord i psykisk helsevern (Sosial- og helsedirektoratet, 2008), for deretter å se eksempler på alternative tilnærminger. I kapittel 11 ser vi på selvmordsforebygging på ulike arenaer og nivåer i samfunnet. Dette dreier seg om den egentlige forebyggingen (primærforebygging; til forskjell fra intervensjon). Her presenteres forslag til en ny visjon for selvmordsforebygging og eksempler på mulige arenaer og tiltak, som utgangspunkt for refleksjon og debatt om hva som kan gjøres

5 Begrepene primær-, sekundær- og tertiærforebygging defineres i innledningen til del 3.

15

framover. Også her ser vi kritisk på noen av de tiltak som nå iverksettes i forbindelse med den gjeldende nasjonale Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020–2025 (Departementene, 2020a).

Dette er en omstendelig bok Et hovedpoeng i denne boken er å vise at suicidalitet er et komplekst, mangefasettert, motsetningsfylt, relasjonelt og kontekstuelt fenomen (Hjelmeland & Knizek, 2016a, 2016b; Staples & Widger, 2012; White, 2016). Å løfte fram slike perspektiver er mye mer plasskrevende enn å fremme enkle årsaksforklaringer der suicidalitet forklares som resultat av ulike risikofaktorer, hovedsakelig psykiske lidelser. Nettopp for å få fram så mye som mulig av suicidalitetens kompleksitet og kontekstualitet, har jeg valgt å gå relativt grundig og detaljert inn i utvalgte eksempler på gode og omfattende kvalitative studier, framfor å presentere en oppsummering av all kvalitativ selvmordsforskning. For å forsøke å forstå det store bildet er det nødvendig å gå inn i mange detaljer. I boken utfordres dessuten flere etablerte «sannheter» i suicidologien; «sannheter» mektige fagfolk ikke ønsker at det skal stilles spørsmål ved. Dermed må alle argumenter utbroderes og samtidig være solid forankret i forskning, slik at de ikke så lett bare kan avfeies. Dette er med andre ord ikke boken for de som er ute etter kjappe og enkle svar. Det er grunn til å minne om essensen i noe av det journalisten og kritikeren Henry Louis Mencken sa allerede i 1920: Det er alltid enkle og plausible løsninger på komplekse, menneskelige problemer, men de er alltid gale (Mencken, 1920, s. 158). Dette er altså en bok for de som ønsker å forstå mer av hva suicidalitet kan handle om, i kontekst, hvilke implikasjoner for selvmordsforebygging som da kan være aktuelle, og hvordan alle kan bidra til å forebygge selvmord.

Noen vil kanskje mene at det er kontraproduktivt å løfte fram suicidalitetens kompleksitet, fordi det vil kunne tenkes å føre til handlingslammelse. Målet med boken er å vise det stikk motsatte – nemlig at nettopp fordi suicidalitet er komplekst og bare kan forstås i kontekst, kan alle, ikke bare fagfolk, gjøre mye for å forebygge selvmord, langt ut over det å skaffe eksperthjelp6 til folk som sliter. Den pedagogiske utfordringen i å få fram

6 Dette betyr ikke at selvmordsforebygging (bare) er et individuelt ansvar og vi vil også se på myndighetenes rolle i dette arbeidet.

16

dette budskapet har imidlertid vært overveldende til tider. Det kan derfor godt hende at jeg av og til motsier meg selv, eller uttrykker meg på måter jeg andre steder i boken har kritisert. Dette kan imidlertid også forstås som eksempler på at det ikke er noen allmenngyldige «sannheter» på dette fagfeltet. Dette er nemlig et annet hovedbudskap i boken.

Ingen nye «Sannheter» med stor S Samtidig som jeg ser kritisk på noen av de gjeldende «sannheter» på fagfeltet, er det viktig å understreke at det ikke er snakk om å presentere noen nye slike. «Science does not aspire to godlike certainty: that would be more characteristic of religious fanaticism. All it provides is the best explanations in the light of the available evidence» (Smith, 1994, s. 1046). Jeg vil argumentere for at det ikke finnes noen allmenngyldige «sannheter» på dette fagfeltet; at ingen forhold gjelder for alle selvmord (heller ikke psykiske lidelser, slik man har fått inntrykk av fra kvantitativ forskning). Isteden vil vi her se på mange ulike måter suicidalitet kan forstås på, og så er det opp til den enkelte leser å reflektere over eller avgjøre hvilke deler av denne kunnskapen som kan være relevante for egen selvmordsforebyggende innsats. Vi trenger mindre skråsikkerhet, og mer undring, refleksjon og ikke minst åpne debatter om hvordan suicidalitet kan forstås og selvmord forebygges. Hovedformålet med denne boken er å bidra til dette.

Trondheim, oktober 2021 Heidi Hjelmeland Institutt for psykisk helse, NTNU

17