Antidiabéticos 2017 1

CENTRO UNIVERSITÁRIO AUGUSTO MOTTA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA CLÍNICA

Farmacologia Clínica dos Antidiabéticos Prof: Cleverton Kleiton F. de Lima.

DIABETES MELLITUS Doença crônica que consiste em um grupo de síndromes causadas por uma deficiência em insulina ou pela redução da resposta dos tecidos periféricos ao hormônio (resistência à insulina) e caracterizada por:

-hiperglicemia -alteração no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios -maiores riscos de doenças cardiovasculares

DIABETES MELLITUS >382 MILHÕES de pessoas são diabéticas no mundo Brasil: >11milhões Em 2011 no Brasil, ≈60 mil pessoas morreram em consequência da DM

DIABETES MELLITUS Taxa de incidência no Brasil

DIABETES MELLITUS Classificação Diabetes melito tipo 1: Caracterizada basicamente pela perda extensa e seletiva das células β do pâncreas e por deficiência grave ou absoluta de insulina.

Afeta cerca de 5-10% dos pacientes com diabetes Diabetes melito tipo 2: Consiste em uma síndrome heterogênea de desregularão da homeostasia da glicose associada a um comprometimento na secreção e na ação da insulina.

DIABETES MELLITUS

DM Tipo 1

Autoimune

Idiopรกtica

DM Tipo 2

Multifatorial

DIABETES MELLITUS Patofisiologia do DM2

DIABETES MELLITUS Fatores que contribuem para a ocorrência da diabetes melito tipo 2 - etnia (americanos, negros, hispânicos) - hereditariedade - sedentarismo

- idade >40 anos - comprometimento de tolerância à glicose pré-definido

- obesidade (≈80% das pessoas com DM2 são obesas)

DIABETES MELLITUS Mudança no estilo de vida pode prevenir ou retardar o início da diabetes melito tipo 2

- manter o peso corporal ideal (IMC)

- praticar exercícios (pelo menos 30min vários dias/semana) - dieta equilibrada - redução da ingestão de açúcar e gorduras - evitar o tabagismo

X O tabagismo pode potencializar os riscos de cardiovasculares associados à diabetes

DIABETES MELLITUS Sintomas - ↑ da sensação de sede (polidipsia) - ↑ do volume urinário (poliúria) - perda de peso inexplicável

- Fome constante - Disfunção sexual - Infecção vaginal;

-Problemas de cicatrização

DIABETES MELLITUS Complicações - retinopatia  evolui a catarata, glaucoma e cegueira - insuficiência renal crônica

- proliferação celular -estreitamento progressivo de vasos sanguíneos - neuropatias - aterosclerose prematura - glicosilação de hemoglobina

Neuropatia Infecções

- coma hiperglicêmico

DIABETES MELLITUS Correlação entre hemoglobina glicada e níveis plasmáticos de glicose Hemoglobina glicada (%)

Nível de glicose plasmática (mg/dL)

6

135

7

170

8

205

9

240

10

275

11

310

12

345

DIABETES MELLITUS Diagnóstico de DM2 Critérios para diagnóstico de DM2

• Sintomas de diabetes e nível de glicemia aleatório > 200mg/dL; • Glicose plasmática em jejum > 126mg/dL ; • Glicose plasmática 200mg/dL em teste de tolerância à glicose; •HbA1C > 6,5%

FPG: Teste de glicemia em jejum OGTT: Teste oral de tolerância à glicose.

DIABETES MELLITUS Pâncreas Órgão complexo que apresenta funções endócrinas extremamente relevantes, inclusive no controle da glicemia, sendo composta por agregados de células denominadas ilhotas de Langerhans.

Ilhotas de Langerhans Apresentam 0,2mm de diâmetro e 1-1,5g, sendo organizadas em torno de pequenos capilares no interior dos quais há a secreção de seus hormônios.

Principal composição

Células PP: Produção de polipeptídio pancreático que, dentre outras funções, inibe a motilidade intestinal.

Células δ: Contêm somatostatina que suprime tanto a liberação de glucagon quanto insulina.

Células α: Equivale a 20% das células das ilhotas. Sintetizam e liberam o glucagon.

Células β: Representa cerca de 68% da população total das células das ilhotas e é responsável pela síntese, armazenamento e secreção de insulina.

DIABETES MELLITUS Homeostasia da Glicose

Glicose Sanguínea Hormônios

Insulina

Fígado

Tecido adiposo

Glucagon

Musculatura Esquelética

Cérebro

DIABETES MELLITUS Glucagon Polipeptídio composto por uma cadeia de 29 aminoácidos , o glucagon exerce funções que são opostas à insulina. Possui interesse terapêutico secundário no tratamento da hipoglicemia.

Fatores que regulam a secreção de glucagon - Hipoglicemia: ↑ a liberação de glucagon - Aminoácidos e ácidos graxos ↑ a liberação de glucagon - Insulina: ↓ a liberação de glucagon

Principais efeitos Degradação de glicogênio hepático (glicogenólise) ↑ da gliconeogênese no fígado Promove a rápida conversão de aminoácidos e ácidos graxos em glicose Exerce pouco efeito sobre a utilização periférica da glicose

DIABETES MELLITUS Insulina Proteína secretada pelas células β cujo objetivo consiste em proporcionar concentrações estáveis de glicose no sangue tanto em jejum quanto durante a alimentação.

Em 1923: Prêmio Nobel em fisiologia e medicina

Iniciaram o tratamento de um distúrbio metabólico, até então, fatal.

- Os efeitos da insulina decorrem principalmente em células do fígado, músculo e tecido adiposo e são primordialmente anabólicos: utilização intracelular, armazenamento de glicose, aa e ácido graxo e formação de glicogênio.

PRINCIPAL OBJETIVO: REDUZIR A HIPERGLICEMIA

Nobel: Best e Banting

A insulina constitui a base para o tratamento de pacientes com diabetes melito tipo 1 e muitos com DM2.

DIABETES MELLITUS Secreção de insulina pelas células β Transportador de glicose expresso nas células β independente de insulina

Transporte intracelular de insulina realizado pelo GLUT-2.

Produção de ATP intracelular a partir da glicose ATP inibe o canal de K+: início da despolarização Consequente ativação do canal de Ca+2 voltagemdependente Influxo de Ca+2 e liberação de insulina armazenada nas células β.

DIABETES MELLITUS Principais ações da insulina

DIABETES MELLITUS Principais ações da insulina

Principais efeitos hipoglicêmicos mediados pela insulina Fígado Inibe a produção de glicose (↓ gliconeogênese e glicogenólise) Estimula captação de glicose

Músculo

Tecido adiposo

Estimula a captação de glicose Inibe o fluxo de aminoácidos para o fígado (↓gliconeogênese)

Estimula a captação de glicose* e formação de ácido graxo Inibe a lipólise e o fluxo de glicerol para o fígado para a formação de gliconeogênese

*Quantidade pequena comparado ao músculo

DIABETES MELLITUS Efeitos da insulina na célula-alvo

Proliferação celular e expressão de genes

Síntese: lipídios, proteínas e glicogênio

Proliferação celular

DIABETES MELLITUS Transportador de glicose Transportador

Tecidos

Função

GLUT 1

Todos os tecidos, particularmente no cérebro

Captação basal de glicose; transporte através da BHE

GLUT 2

Células β do pâncreas, fígado, rins, intestino

Regulação da liberação de insulina

GLUT 3

Cérebro, rim e outros tecidos

Captação em neurônios e outros tecidos

GLUT 4

Músculo e tecido adiposo

Captação da glicose mediada pela insulina

GLUT 5

Intestino e rins

Absorção de frutose

DIABETES MELLITUS Metas de controle do DM Mudanรงa no estilo de vida Terapia Farmacolรณgica

Mudanรงa hรกbitos alimentares

DIABETES MELLITUS Farmacoterapia do DM •Insulinoterapia •Secretagogos: Meglitinidas, Sulfoniluréias, Incretinas •Euglicemiantes: Biguanidas, Tiazolidinodiona, Inibidores da αglicosidase

•Inibidores de SGLT2

ANTIDIABÉTICOS

INSULINOTERAPIA

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Indicação - Absoluta em pacientes com DM1 - Pacientes com DM2: -2º agente quando metformina na dose mais alta não reduzir HbA1c <7%; -3º agente após combinação ineficaz de hipoglicemiantes orais -1ª escolha quando HbA1c >8,5% (glicemia de jejum >300 mg/dL) associado a perda de peso ou outros sintomas

Redução da glicemia de jejum para 110-120 mg/dL

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Tipos de Insulina

Ação rápida

Ação intermediária

DM1

DM1

Ação lenta

DM1

DM2

DM2

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Ação rápida Insulina solúvel ou regular - Deve ser administrada 30-45min antes das refeições -

- Pode ser administrada por IV ou IM - Tecnicamente, a insulina regular está na forma de hexamero - Na ausência de infusão contínua de insulina, as catecolaminas, o glucagon, e o cortisol restauram o nível de glicemia em 2-3h (a insulina é rapidamente depurada)

Insulina lispro e aspart - Deve ser administrada 15min antes das refeições

Glulisina →Bomba de infusão

-

- A absorção é cerca de 3x mais rápida que a insulina regular pela rápida conversão à monômero após a administração.

VANTAGEM: Há melhoras no parâmetro referente à proteína glicada Pode ser administrada antes ou após às refeições devido à rápida indução do efeito hipoglicêmico: facilita o controle da glicemia para aqueles pacientes com falta de apetite.

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Ação intermediária Insulina NPH e lenta - Permite a dissolução mais gradual, por isto estas preparações de insulina apresenta início/tempo de efeito mais longo comparado à insulina regular - Insulina com protamina neutra de Hagedon (NPH): suspensão de insulina em um complexo de Zn+2 e protamina Pode ser administrada por IV ou IM - Insulina lenta é uma mistura de insulina cristalizada (ultralenta) e amorfa (semilenta) em tampão de acetato – retarda a solubilidade da insulina

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Ação lenta Insulina ultralenta - Suspensão de insulina zíncica mais concentrada -

- Recomendada para proporcionar uma concentração basal baixa de insulina durante todo o dia - Raramente utilizada por causa do curso de ação prolongado e imprevisível.

Insulina glargina: Preparação de insulina com pH=4 confere maior estabilidade ao hexâmero de insulina e resulta em absorção prolongada e previsível a partir dos tecidos subcutâneos.

Insulina Detemir- Perfil semelhante ao da glargina, porém deve ser administrada 2x ao dia

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Tempo de ação das preparações de insulina Classificação Rápida

Intermediária Lenta

Insulina

Início (h)

Pico (h)

Duração (h)*

Regular

0,5-0,7

1,5-4

5-8

Lispro

0,25

0,5-1,5

2-5

Aspart

0,25

0,6-0,8

3-5

NPH

1-2

6-12

18-24

Lenta

1-2

6-12

18-24

Ultralenta

4-6

16-18

20-36

Glargina

2-5

5-24

18-24

*Valores aproximados com considerável variação entre pacientes.

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Fatores que afetam a absorção de insulina - volume e concentração de insulina administrada -

- via de administração (IM- mais rápida- ou SC) - local de administração subcutânea (abdome*> região posterior do braço> nádegas> e região anterior da coxa) - profundidade da injeção

- atividade muscular na região da injeção *A partir da parede abdominal

CONSEQUÊNCIA: Alteração na glicemia

A insulina pode ser administrada pelas vias IV e IM, mas em tratamentos a longo prazo é utilizada a administração pela via subcutânea.

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Esquemas TerapĂŞuticos para DM1

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Esquemas TerapĂŞuticos para DM1

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Esquemas Terapêuticos para DM1 - Dose diária total: -Adultos: 0,5 – 1 U/Kg; -Crianças: 0,7-1 U/Kg; -Púberes: 1-2 U/Kg; -Gestantes: 0,7 U/Kg; 0,8 U/Kg e 1 U/Kg *Sendo 40-60% dose insulina basal e o restante insulina rápida ou ultra rápida.

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Esquemas TerapĂŞuticos para DM2

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Esquemas TerapĂŞuticos para DM2

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Esquemas Terapêuticos para DM2: Insulinização Plena

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Esquemas Terapêuticos para DM2 - Dose diária total: -Adultos: 10-15 U/Kg ou 0,2 U/Kg; -Crianças: 0,7-1 U/Kg; -Púberes: 1-2 U/Kg; -Gestantes: 0,7 U/Kg; 0,8 U/Kg e 1 U/Kg *Sendo 40-60% dose insulina basal e o restante insulina rápida ou ultra rápida.

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Hipoglicemia

Reações adversas

- reação adversa mais comum ao uso de insulina -

- pode resultar de uma dose inapropriadamente elevada - desequilíbrio entre o momento de liberação máxima da insulina e a ingestão de alimento - captação de glicose independente de insulina, como em práticas de exercícios físicos

Consequência da hipoglicemia -Redução da secreção endógena de insulina (DM2)- ocorre em níveis de glicemia ≈ 70mg/dl -Liberação de glucagon, cortisol e catecolaminas O glucagon é responsável pela hiperglicemia matinal em indivíduos com diabetes melitos

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Hipoglicemia

Reações adversas

- os sintomas são detectados inicialmente em níveis plasmáticos de glicose entre 60-80 mg/dl - sudorese - palpitações - fome - tremor - parestesia (sensações de formigamento, picada e queimadura) Em níveis de glicose inferiores à 60 mg/dl - dificuldade de concentração, confusão, fraqueza, sonolência, tontura, visão embaçada, perda da consciência, convulsões e coma.

Estratégia: hipoglicemia leve à moderada  ingestão de glicose Hipoglicemia grave  glicose I.V. No indivíduo saudável, os níveis plasmáticos de glicose são regulados de modo que a hipoglicemia ocorra em raras condições.

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Reações adversas Alergia - Reação adversa menos frequente após a purificação da insulina - Pode ocorrer em resposta ao Zn+2 e protamina, adicionados à preparação Conduta: administração de anti-histamínicos são indicados para reações cutâneas e glicocorticóides para reações sistêmicas mais graves.

A administração de insulina repetidamente no mesmo local: Lipoatrofia: Pode ocorrer provavelmente por uma resposta imune à insulina no tecido adiposo subcutâneo Lipohipertrofia: Pode ser atribuído às ações lipogênicas da insulina

DIABETES MELLITUS Insulinoterapia Outras utilizações clínicas

Tratamento da Hipercalemia Insulina Rápida + Glicose

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS

Secretagogos

ANTIDIABÉTICOS Sulfoniluréias 1ª geração - Tolbutamida T½ : 4- 7h - Clorpropamida T½ : 24-48h* - Tolazamida T½ : 4-7h - Acetoexamida T½ :1-3h; seus metabólitos T½ :4-7h

2ª geração - Gliburida T½ : 1,4- 1,8h; metabólitos T½ : 10h - Glipizida T½ : 3-5h - Glimepirida T½ ≈ 5h - Glicazida T½ ≈ 10h

ANTIDIABÉTICOS Sulfoniluréias - mecanismo de ação: bloqueio dos canais de K+ sensíveis ao ATP provocam a hipoglicemia por estimular a liberação de insulina das células β do pâncreas

São fármacos secretagogos de insulina - são absorvidas efetivamente pelo TGI - a presença de alimento retarda a absorção das sulfoniluréias, assim como hiperglicemia (↓ a motilidade do TGI)

- extenso metabolismo hepático

Atenção a administração de pacientes com insuficiência hepática - Indicação: ↓ a hiperglicemia em pacientes com DM2 sem controle adequado com dieta

ANTIDIABÉTICOS Sulfoniluréias

* Os fármacos da 2ª geração são cerca de 100x mais potentes que as sulfonilureias da 1ª geração * Apesar de os fármacos da 2ª geração apresentarem T ½ baixos (3-5h), seus efeitos são observados por 12-24h

ANTIDIABÉTICOS Sulfoniluréias Apesar do tratamento com as sulfoniluréias, cerca de 5-10% dos pacientes/ ano apresentam elevada hiperglicemia que podem estar relacionadas com: 1- alteração no metabolismo do fármaco 2-progressão da insuficiência das células β do pâncreas 3-não-adesão do paciente à dieta

4-diagnóstico de DM1 na fase inicial.

Efeitos colaterais - hipoglicemia - náuseas e vômitos

- agranulocitose (baixa acentuada de leucócitos) - reações de hipersensibilidade generalizada

ANTIDIABÉTICOS Sulfoniluréias Principais Interações Medicamentosas - insulina - AINES - fluoroquinolonas - voriconazol - Acarbose

ANTIDIABÉTICOS Meglitinidas Repaglinida - sem relação estrutural com as sulfoniluréias - mecanismo de ação: bloqueio dos canais de K+ sensíveis ao ATP  provocam a hipoglicemia por estimular a liberação de insulina das células β do pâncreas

Fármaco secretagogo de insulina - ação rápida - administrada antes das refeições - biodisponibilidade ≈56% - 97% ligado à proteínas plasmáticas - metabolismo hepático (ATENÇÃO a administração em pacientes com insuficiência hepática) - T½: 1h (permite múltiplas doses)

ANTIDIABÉTICOS Meglitinidas Nateglinida - sem relação estrutural com as sulfoniluréias - mecanismo de ação: bloqueio dos canais de K+ sensíveis ao ATP provocam a hipoglicemia por estimular a liberação de insulina das células β do pâncreas

Fármaco secretagogo de insulina - início de ação rápido - administrada antes das refeições

- biodisponibilidade ≈73% - 98% ligado à proteínas plasmáticas - metabolismo hepático (ATENÇÃO a administração em pacientes com insuficiência hepática)

- T½: 1,5h (permite múltiplas doses)

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Meglitinidas

ANTIDIABÉTICOS Meglitinidas Efeitos colaterais - hipoglicemia; - dor de cabeça; - infecções respiratórias.

Interações medicamentosas - insulina - outros secretagogos - gemfibrozil: Contraindicado - carbamazepina -cimetidina - cetoconazol - Acarbose

ANTIDIABÉTICOS Incretinas Correspondem a um grupo de hormônios metabólicos que estimulam a redução da glicemia através da indução da produção de insulina pelo pâncreas. GIP e GLP-1

ANTIDIABÉTICOS Incretinas - Peptídeo obtido da glândula salivar de Gila Monster homólogo ao GLP1 - Meia-vida: 2,4 h - Efeito hipoglicemiante: 4-6 h - Biodisponibilidade (s.c.) : 93-97 % - Potencia 5-10x > GLP-1

- Predominantemente eliminado por filtração glomerular

ANTIDIABÉTICOS Incretinas Exenatida: Mecanismo de Ação

Outras ações: diminui a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento gástrico, aumenta sensação de saciedade.

ANTIDIABÉTICOS Incretinas Exenatida Indicação clínica: Diabetes mellitus tipo 2 (terapia adjuvante) • Adminitração s.c 2x ao dia Efeitos Adversos Náuseas e vômitos Diarreia Hipoglicemia quando combinado com secretagogos orais Pancreatite Contra indicações Insuficiência renal e doenças gastrointestinais graves Interações: atraso no esvaziamento gástrico pode afetar a absorção de fármacos (como antibióticos e contraceptivos). Contraceptivos e hiperglicemia, glicocorticóides.

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Incretinas Exenatida: Perda de peso

ANTIDIABÉTICOS Incretinas Liraglutida - Aplicação 1x ao dia (s.c.)

- Maior perda de peso

- Não deve ser usada no tratamento da obesidade

FARMACOTERAPIA DA OBESIDADE Liraglutida -Dosagem: 0,6; 1,2; 1,8; 2,4 ou 3mg (1x ao dia) s.c.

Obs.: -Administração pela manhã.

-A dose não deve exceder 3 mg/dia.

-t1/2 igual a 13h Efeitos adversos: -Náusea, vômito, diarreia e hipoglicemia (quando assoociado a secretagogos; -Pancreatite; -Efeitos cardiovasculares sobre a incidência de tumores na tireóide estão sob avaliação.

FARMACOTERAPIA DA OBESIDADE Liraglutida Recomendações: -Uso recomendado em adultos; -Não recomendado para pacientes com histórico de pancreatite;

-Não está bem estabelecido os efeitos da associação com outros anorexígenos.

Interações Medicamentosas: -Secretagogos; -Estatinas; -Corticóides; -Insulina

FARMACOTERAPIA DA OBESIDADE Liraglutida

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Incretinas Inibidores da DPP-4 - Dipeptidil Peptidase 4 (DPP-4): Enzima que degrada GLP-1 e GIP

Podem ser usados em monoterapia ou em terapia adjuvante

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Incretinas Inibidores da DPP-4

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Incretinas Inibidores da DPP-4

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Incretinas

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS

Euglicemiantes

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Biguanidas

ANTIDIABÉTICOS Biguanidas Metformina - prescrita frequentemente em pacientes com síndrome de resistência à insulina -

- em geral, não causa hipoglicemia - não estimula a liberação de insulina  promove a redução da produção hepática de glicose  ↑ ação da insulina nos músculos esqueléticos e adipócitos  ↓ da absorção de glicose pelo TGI e da gliconeogênese hepática

- ligação a proteínas plasmáticas é insignificante - 99% excreção por via renal na forma inalterada - T½: 1,5-3h posologia 2-3x/dia Atenção a administração em pacientes com insuficiência renal

ANTIDIABÉTICOS Biguanidas Metformina Doses: - podem variar de 0,5-2,55g/dia - biodisponibilidade oral de 52% Esquema terapêutico - início: 500mg no desjejum - caso seja bem tolerado, um segundo comprimido de 500mg pode ser adicionado ao jantar - se houver necessidade de aumentos adicionais da dose: 500mg ao almoço ou 850mg 2 - 3x/ dia - a ingestão de mais de 1000mg, a qualquer momento, geralmente provoca efeitos colaterais gastrointestinais significativos

Efeitos colaterais - diarreia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal e anorexia em até 20% dos pacientes, acidose lática.

ANTIDIABÉTICOS Biguanidas

Interações medicamentosas - Contraste iodado; - Álcool - Ciprofloxacino - Antipsicóticos - Glicorticóides -- Cimetidina

ANTIDIABÉTICOS Tiazolidinedionas Troglitazona*, rosiglitazona* e pioglitazona - Mecanismo de ação: Fármacos agonistas de receptores ɣ ativados por proliferação peroxissomal (PPAR-ɣ), regulando o metabolismo de carboidratos e lipídios

ANTIDIABÉTICOS Tiazolidinedionas Ações fisiológicas A presença de insulina é necessária para que exerçam seus efeitos

 ↑ sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina  ↓ a produção de glicose pelo fígado ação da insulina nos músculos esqueléticos e adipócitos  ↑ a síntese e translocação de transportadores de glicose - administrados 1x/dia; redução tempo de absorção associado à alimento - alta taxa de ligação a proteínas plasmáticas - pode ser indicada com o tratamento de insulina - metabolismo hepático mediado pela CYP3A4 Atenção: a função hepática deve ser monitorada nos pacientes com uso de tiazolidinedionas Rosiglitazona: ↑ riscos de doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, bem como isquemia do miocárdio)

ANTIDIABÉTICOS Tiazolidinedionas Efeitos colaterais - Edema (associação de insulina ou sulfoniluréias); - hipoglicemia; - infecções respiratórias.

- Insuficiência cardíaca; - Fraturas ósseas

Interações medicamentosas - Álcool - insulina - artovastatina

- nefazodona - paclitaxel

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Tiazolidinedionas

ANTIDIABÉTICOS Tiazolidinedionas X Metformina Pioglitazona -↑ Efeito sobre sensibilidade à insulina - Ganho de peso

Metformina -↑ Efeito sobre produção e captação intestinal de glicose - Perda de peso

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Tiazolidinedionas X Metformina

ANTIDIABÉTICOS Inibidores da Alfaglicosidase Acarbose Expressa nas células intestinais, a enzima α-glicosidase contribui para a

clivagem de amidos complexos (oligossacarídios e dissacarídios) em monossacarídios (glicose) Arcabose e miglitol – também inibem competitivamente a glicoamilase e a sacarase

NÃO SÃO SECRETAGOGOS DE INSULINA - pouco absorvidos - reduzem a absorção de carboidratos (amido, dextrina e dissacarídios)

- reduzem os níveis plasmáticos pós-prandiais de glicose em pacientes DM1 e DM2 - utilizados com outros hipoglicemiantes orais - doses: 25-100mg antes às refeições

Efeitos colaterais - flatulência, diarreia e distensão abdominal

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Inibidores da Alfaglicosidase Acarbose

ANTIDIABÉTICOS Inibidores de SGLT2 Mecanismo de Ação

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Inibidores de SGLT2

ANTIDIABÃ&#x2030;TICOS Inibidores de SGLT2

ANTIDIABÉTICOS Tratamento com hipoglicemiantes orais em crianças Seguro e efetivo p/ tratamento de pacientes pediátrico c/ DM2 Monoterapia efetiva, mas de curta duração. Tratamento de DM2 pediátrica: difícil como em adultos Igual 1º estudo ↓ tolerância à glicose Farmacocinética comparável entre adultos, adolescentes e crianças

Efetivo ↓ glicose pós-prandial, excreção de glicose na urina e HbA1c. Segurança semelhante a adultos

Dose de insulina e HbA1c reduzidas Dose de insulina e HbA1c reduzidas. Seguro e efetivo ↓ glicose em jejum e pósprandial; sem alteração na dose de insulina. ↑ tolerância ↓ tolerância à glicose

ANTIDIABĂ&#x2030;TICOS Tratamento com hipoglicemiantes orais em jovens

ANTIDIABÉTICOS Esquema de terapêutico - educação dos pacientes - modificação do estilo de vida: exercícios físicos, controle do peso corporal e dieta alimentar Continuar enquanto efetivo e monitorar a cada 3 meses

Caso a estratégia não seja eficaz: - monoterapia e acompanhamento do paciente Caso a estratégia não seja eficaz:

- adicionar um segundo hipoglicemiante oral

OBJETIVOS - Hemoglobina glicada <7% - Nível glicose jejum: 90- 130mg/dL - Nível glicose pós-prandial: <180mg/dL

ANTIDIABÉTICOS Esquema de terapêutico Caso a estratégia não seja eficaz: - adicionar insulina ao dormir ou monoterapia; ou terceiro hipoglicemiante oral  considerar encaminhar o paciente a um especialista

Objetivos de glicemia podem ser menos rígidos em pacientes com frequente hipoglicemia, inclusive severa Monitorar a pressão arterial e níveis plasmáticos de lipídios

ANTIDIABÉTICOS Esquema de terapêutico

ANTIDIABÉTICOS Esquema de terapêutico

ANTIDIABÉTICOS Fármacos disponíveis pelo SUS Fármaco

Dosagem

Insulina Regular

-

Insulina NPH

-

Glibenclamida

5mg

Glicazida

80mg

Glicazida

60mg CR

Glicazida

30mg CR

Metformina

500mg

Metformina

850mg

ANTIDIABÉTICOS Inovações e novas formulações

Vildagliptina + Metformina

Glibenclamida + Metformina

Pioglitazona + Glimepirida

ANTIDIABÉTICOS Inovações e novas formulações Pramlintida: Análogo da Amilina

Caso 1 G. S., 52 anos, masculino, branco, casado, funcionário público, procedente de Dona Francisca, RS. Em 1998, o paciente compareceu ao atendimento médico queixando-se de cansaço fácil, aumento da ingesta de líquido e do volume urinário. Seus exames subsidiários constataram Glicemia: 434 mg/dL, potássio 5,5 mEq/L; sódio: 135 mEq/L; uréia: 33 mg/L e EQU: proteinúria, glicosúria, cetonúria, cilindros granulosos (2/campo), bacteriuria regular. Apresentava, também, ao exame físico, ulcerações no pé, decorrentes de um pequeno ferimento que custava a cicatrizar.

Diante do quadro, o clínico prescreveu dieta, exercícios físicos e Metformina 500mg, 3 vezes ao dia.

G. S. omitiu ao médico a informação de que estaria fazendo tratamento prescrito pelo gastroenterologista com cimetidina.

Com o início do tratamento, começou a apresentar fortes sintomas de gastrintestinais, como náusea, vômito, anorexia, gosto metálico, desconforto abdominal e diarréia. No retorno da consulta, estes problemas foram amenizados.

Com o passar do tempo, o controle da glicemia tornou-se mais difícil e agora G. S. está tomando insulina pela primeira vez. O médico prescreveu 20 unidades de NPH e 5 unidades de insulina regular ao desjejum e 10 unidades de NPH e 5 unidades de insulina regular no jantar. Depois de alguns dias, o paciente começa a aobservar esse padrão aproximado nas determinações dos níveis de glicemia:

Caso 2

Paciente H.M, diabética, faz uso constante do GLIBENCLAMIDA como antidiabético, após sentir dores como cristais nas articulações, inchaço, vermelhidão, dor e rigidez, suspeita de Gota, doença caracterizada pela elevação do ácido úrico no sangue, toma FENILBUTAZONA, anti-inflamatório não esteróide. Após o início desta terapia, HM sente tonteira e sensação de desmaio constante, principalmente após a administração de glibenclamida. Alguns dias depois ao fazer exames de rotina, percebe que sua glicemia está baixa. O que pode ter acontecido?