El impacto de la Pandemia Covid-19 en el diferimiento de las enfermedades crónicas

ESTUDIO REALIZADO POR CENTRAL CIUDADANO Y CONSUMIDOR

Estudio realizado por Central Ciudadano y Consumidor Coordinadora del trabajo: Mtra. Carolina Gómez Vinales Fecha de publicación: Enero 2022 Datos de Contacto CCC: Web: http://centralcyc.mx/ Twitter: @centralcyc Facebook: https://www.facebook.com/centralcyc Mail: contacto@centralcyc.mx Dirección: Camino a Santa Teresa 763. Alcaldía Álvaro Obregón, C. P. 01900, Col. Jardines del Pedregal, México, Ciudad de México.

Teléfono: (55) 5652-7440 Diseño: Francesc Gay Teléfono: (55) 5402-9690

CONTENIDO Presentación .………………………….………………....................................

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1. Introducción .…………………………………………..................................

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2. Marco de la artritis reumatoide y psoriasis .………..................

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3. Sistema de salud en México y el impacto de Covid-19 ..........

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4. Pensar en salud .............................................................................

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5. Covid-19, artritis reumatoide y psoriasis …………....................

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6. Metodología ..................................................................................

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7. Análisis de datos ............................................................................

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8. Conclusiones .................................................................................

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9. Recomendaciones ........................................................................

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10. Referencias .................................................................................

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PRESENTACIÓN Central Ciudadano y Consumidor es una organización sin fines de lucro fundada en el año 2013. Su creación fue motivada para generar mayor pluralidad al entendimiento y debate sobre cómo las personas, en su doble modalidad de ciudadanos y consumidores, participan e interactúan en torno a sus decisiones cívicas (elecciones, agencias y servicios públicos, comunidad, etc.) y económicas (mercados, ante empresas, como emprendedores, etc.).

Dentro de nuestra misión nos enfocamos a generar colaboración entre los distintos órdenes de gobierno, sociedad civil y empresa, para fomentar la construcción de ciudadanía, ampliar y fortalecer las libertades y derechos fundamentales, así como avanzar en la educación de los ciudadanos y consumidores.

Estas premisas son las que han inspirado nuestro trabajo. En particular, a partir de 2016, comenzamos a desarrollar un brazo especializado en temas de salud pública, mediante los cuales hemos desarrollado investigaciones en torno al Derecho a la Salud en general, así como múltiples aspectos específicos del mismo: alimentación, obesidad, suplementos alimenticios, paciente estable, artritis reumatoide, campañas de vacunación, entre muchos otros 1.

1 Para consultar las múltiples publicaciones en materia de salud, les recomendamos visitar nuestra plataforma que contiene las versiones digitales de las mismas: http://centralcyc.mx/tag/salud/

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

De manera específica, en octubre de 2019 llevamos a cabo la presentación del “Reporte sobre Artritis Reumatoide en México”, mediante el cual nos pusimos el objetivo de contribuir a un mejor entendimiento de este padecimiento y que la sociedad en general pudiera identificar los retos que implica para los pacientes vivir con esta vulnerabilidad, y cómo las instituciones del sector salud buscan darle atención.

Fue justamente este estudio el que nos motivó a darle seguimiento a este tema y que identificamos que ha representado un reto superior para las agencias de salud del Estado mexicano dar atención desde que se declaró la emergencia sanitaria con motivo de Covid-19. Así, nuestra organización Central Ciudadano y Consumidor se propuso llevar a cabo una investigación descriptiva sobre dos enfermedades inmunomediadas: artritis reumatoide y psoriasis.

Nuestro interés radica en que ambas enfermedades son incurables, discapacitantes e inciden en el nivel de vida de los pacientes y su bienestar económico al cubrir importantes gastos derivados de dichos padecimientos. También porque además otras enfermedades crónicas son poco visibles para quienes no las padecen. Es de nuestro interés, poder evaluar si el ejercicio del derecho al acceso de la salud en personas con artritis reumatoide y psoriasis se agravó en el contexto de la crisis sanitaria en torno al COVID-19, con enfoque en criterios cuantitativos.

Los dos padecimientos objeto del estudio en comento, artritis reumatoide y psoriasis, además pueden causar ausentismos laborales, con gastos sociales y psicológicos muy costosos para la calidad de vida de los pacientes.

A lo largo de la enfermedad, la pérdida económica es enorme, e impacta significativamente en los esfuerzos y energía de los pacientes. Quienes las padecen tienen un gasto de bolsillo muy elevado porque sus tratamientos

PRESENTACIÓN

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son altamente costosos i. Así que nuestra asociación elaboró el estudio “Impacto de la Pandemia Covid-19 en el Diferimiento de las Enfermedades Crónicas”, el cual contiene las bases de datos, diagnósticos y análisis que fundamentan las presentes propuestas 2.

Dados los retos que implicaba cumplir con los objetivos aquí descritos, Central Ciudadano y Consumidor construyó una alianza con la Mtra.

Carolina Gómez Vinales, especialista de prestigio y reconocimiento en las políticas públicas del sector salud, quien encabezó el presente proyecto y nos permitió llevarlo a buen puerto. Carolina es Maestra en Salud Pública por el Instituto Nacional de Salud Pública. Durante la pandemia de COVID-19 se ha dedicado a dar entrevistas y conferencias sobre la comunicación de riesgos en salud, el comportamiento social y la gestión de la pandemia por parte de las autoridades federales.

En Central esperamos que el presente estudio permita profundizar en el entendimiento del impacto de Covid en la atención de psoriasis y artritis reumatoide, y que la presente metodología y análisis se aplique también para conocer el impacto de Covid en muchos otros padecimientos -diabetes, cáncer, sida, etc.-, donde los pacientes vieron cómo sus tratamientos fueron interrumpidos. Asimismo, es importante reconocer que los datos utilizados para el presente análisis son de la Ciudad de México, que desde hace varios años tiene servicios de salud posicionados entre los mejores del país, y que por tanto podemos inferir que el impacto en pacientes de otras entidades podrá ser mayor, razón por la cual ampliaremos el alcance de nuestra lupa para analizar datos de otras entidades y también a nivel nacional.

El presente estudio puede ser también consultado por la vía digital en el portal descrito: http://centralcyc.mx/tag/salud/

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Por último, con la interrupción de tratamientos y medicación de pacientes derivado de la crisis Covid y la creciente demanda de cobertura surge la duda sobre las condiciones y calidad con las que se retomará el ritmo en el tratamiento de pacientes. Esto nos permite enfatizar la relevancia de un tema sobre el cual Central ha trabajado ampliamente: los conceptos de sustitución terapéutica y paciente estable 3, los cuales impulsamos como una forma de avanzar en la calidad y continuidad de atención a los pacientes que han tenido un efecto primario favorable y sobre los cuales el Estado mexicano, en tanto proveedor de servicios de salud, tiene responsabilidades específicas.

Por estas razones es que Central Ciudadano y Consumidor espera que el presente estudio sea de interés del lector, y que nuestros diagnósticos y propuestas, que siempre parten de la premisa de ubicar al ciudadano en el centro del diseño e implementación de políticas públicas, generen discusión e incidencia en las autoridades del sector salud y les permita avanzar en sus urgentes y prioritarias responsabilidades.

BERNARDO ALTAMIRANO RODRÍGUEZ PRESIDENTE DEL CONSEJO CENTRAL CIUDADANO Y CONSUMIDOR

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http://centralcyc.mx/estudio-derecho-a-la-salud-paciente-estable/

PRESENTACIÓN

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1. INTRODUCCIÓN. En México, uno de los obstáculos para ejercer integralmente el derecho a la salud sigue siendo el pago directo que las personas deben realizar para acceder a bienes y servicios sanitarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que el gasto de bolsillo no debe superar entre 30 y 40% del gasto total en salud. Y este indicador puede haberse agravado durante la pandemia de COVID-19.

El objetivo general que nos proponemos con este estudio consiste en evaluar si el ejercicio del derecho al acceso a la salud en personas enfermas de artritis reumatoide y psoriasis se agravó en el contexto de la crisis sanitaria en torno al COVID-19.

A mayor profundidad, los objetivos específicos son: 1. Definir una muestra de pacientes que se atiendan por los padecimientos de artritis reumatoide y psoriasis en los hospitales públicos de los servicios de salud de la CDMX. 2. Estimar si la reconversión de hospitales públicos de los servicios de salud de la CDMX, pospuso la atención médica de estos pacientes.

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Para cumplir con los propósitos anteriores, se solicitó el apoyo de las autoridades de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de México para contar con información de carácter pública, estadística y sin recurrir a datos personales de los pacientes, quienes en todo momento mostraron la mayor apertura. Agradecemos a la Dirección de Formación, Actualización Médica e Investigación de dicha Secretaría las facilidades para obtener dicha información, lo que nos permitió ejecutar de manera exitosa este proyecto.

La información de la base de datos de la consulta externa de los hospitales de los servicios de salud de la CDMX que nos fue compartida resultó de utilidad para contrastar la dinámica de la atención de estos pacientes crónicos en la CDMX. La temporalidad del análisis abarca un periodo de 2018 a parte de 2021, es decir, desde cuando aún se contaba con el acceso al seguro popular, continuando en el período que comenzó la instrumentación de las reformas a la Ley General de Salud y, por supuesto, la llegada de la pandemia por COVID-19.

El presente análisis se desarrolla a partir de los insumos de información aquí descritos y cumplen con el rigor metodológico que permite sustentar nuestras consideraciones y propuestas.

MTRA. CAROLINA GÓMEZ VINALES COORDINADORA DE INVESTIGACIÓN

INTRODUCCIÓN

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2. MARCO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y PSORIASIS.

Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y progresión generalmente lenta. Son la principal causa de muerte e incapacidad en el mundo ii.

Entre ellas se encuentran la artritis reumatoide y psoriasis. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune en la que se inflaman las articulaciones, habitualmente las de las manos y los pies, lo cual da lugar a hinchazón, dolor y con frecuencia origina la destrucción definitiva del interior de la articulación. Por su parte, la psoriasis es una enfermedad crónica y recurrente que ocasiona la aparición de una o más placas rojas, ligeramente abultadas que tienen escamas plateadas y un borde definitivo entre la placa y la piel normal iii.

Ambas enfermedades objeto del presente estudio son incurables, discapacitantes e inciden en el nivel de vida de los pacientes y su bienestar económico al cubrir importantes gastos derivados de dichos padecimientos. También porque además otras enfermedades crónicas son poco visibles para quienes no las padecen. Nuestro interés consiste en profundizar en el entendimiento de estos padecimientos sobre los cuales en CCC hemos realizado investigaciones con

anterioridad 4, y a través del presente estudio poder evaluar el efecto de la crisis sanitaria derivada de la pandemia Covid-19 en el ejercicio del derecho al acceso de la salud en personas con artritis reumatoide y psoriasis, ya sea que se haya avanzado, suspendido o cancelado el tratamiento al cual estaban sometidos pacientes en hospitales públicos.

De acuerdo con el INEGI iv, se calcula que aproximadamente en México, más de un millón de personas padece artritis reumatoide y tres de cada cuatro personas que la presentan son mujeres. Por lo que se refiere a la psoriasis, alrededor de 2.5 millones de personas padece esta enfermedad crónica en México. De acuerdo con datos del Hospital General de México v, esta enfermedad está ligada genéticamente con el sobrepeso y la obesidad. También existen diversos factores desencadenantes de esta enfermedad como son el estrés, microorganismos del medio ambiente, fármacos y tabaquismo, este último ligado directamente con padecimientos cardiovasculares.

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Referencia del estudio de Artritis Reumatoide de CCC.

Ambas enfermedades objeto del presente estudio son incurables, discapacitantes e inciden en el nivel de vida de los pacientes y su bienestar económico al cubrir importantes gastos derivados de dichos padecimientos.

En México, más de un millón de personas padece artritis reumatoide y tres de cada cuatro personas que la presentan son mujeres. Por lo que se refiere a la psoriasis, alrededor de 2.5 millones de personas padece esta enfermedad crónica en México.

MARCO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y PSORIASIS

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3. SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO Y EL

IMPACTO DE COVID-19.

De manera previa a entrar de lleno al análisis que nos ocupa, resulta útil presentar un breve panorama de nuestro sistema de salud, con el objeto de que el lector pueda contar con información y datos que le permitan tener una noción clara de la magnitud del problema y las instancias clave para atender la problemática e implementar las soluciones.

Los resultados definitivos del Censo 2020 indican que la población total en los Estados Unidos Mexicanos es de 126,014,024 habitantes. De ellos, 64,540,634 son mujeres (51.2%) y 61,473,390 son hombres (48.8%) vi.

El aumento de la esperanza de vida y la creciente exposición a los llamados riesgos emergentes, relacionados en su mayoría con estilo de vida poco saludables, han modificado el cuadro de las principales causas de muerte. México presenta una transición epidemiológica que se caracteriza por el predominio cada vez mayor de las enfermedades no transmisibles y las lesiones.

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

El sistema mexicano de salud comprende dos sectores, el público y el privado. Dentro del sector público se encuentran las siguientes instituciones de seguridad social: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE); Petróleos Mexicanos (PEMEX); Secretaría de la Defensa (SEDENA); Secretaría de Marina (SEMAR). Así como las instituciones y programas que atienden a la población sin seguridad social como los Servicios Estatales de Salud (SESA); Programa IMSS Bienestar; Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI). El sector privado comprende a las compañías aseguradoras y los prestadores de servicios que trabajan en consultorios de farmacia, clínicas y hospitales privados.

Dentro del Sistema Nacional de Salud existen tres niveles de atención vii. El primer nivel de atención lo constituyen las Unidades de Medicina Familiar (IMSS), Centros de Salud (SSa), Clínicas Familiares (ISSSTE), Unidades Médicas Rurales y consultorios de farmacias en donde se proporcionan los servicios de salud básicos. Son el principal escenario de la salud preventiva y es el nivel en donde se atiende y resuelve 80% de los padecimientos. El primer nivel es la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud.

Desde el primer nivel se remite, a quien así lo requiera, al segundo o tercer nivel de atención.

El Segundo Nivel de Atención corresponde a los Hospitales Generales, Regionales, Integrales, Comunitarios; Rurales; también a los Hospitales Pediátricos, de Gineco-Obstetricia o Materno-Infantiles, así como los Hospitales Federales de Referencia que se localizan en la Ciudad de México y que operan como concentradores para todo el territorio nacional. En el segundo nivel se atiende a los pacientes remitidos por los servicios del primer nivel de atención que requieren de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación. Se aplican los métodos de diagnóstico: exámenes clínicos, estudios radiográficos, análisis de laboratorio, interconsultas con especialistas como cardiólogos, ginecólogos, neurólogos, nefrólogos, gastroenterólogos, reumatólogos, dermatólogos, etcétera, de acuerdo con la necesidad de los pacientes.

El Tercer Nivel de Atención es la red de hospitales de alta especialidad con avanzada tecnología. Aquí es donde se tratan enfermedades de baja prevalencia, de alto riesgo y las enfermedades más complejas. En ellos se atiende a los pacientes que remiten los hospitales de segundo nivel. Son los Centros Médicos Nacionales (CMN) del IMSS, Unidades Médicas de Alta Especialidad (Umaes), los Institutos Nacionales de Salud, que se concentran en su mayoría en la Ciudad de México, y los Hospitales Regionales de Alta Especialidad.

En febrero de 2020, se confirmó en México el primer caso de COVID-19. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró que el COVID-19 se había traducido en una pandemia mundial tanto por los niveles alarmantes de propagación y gravedad, como por los niveles alarmantes de inacción. Llevamos ya un año y 10 meses en una pandemia que ya cursó por la Tercera Ola de contagios. Al cierre de esta publicación, de acuerdo con cifras de la plataforma de la UNAM viii.

SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO Y EL IMPACTO DE COVID-19

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A la fecha de la consulta se han contabilizado un total de 3 millones 700 mil 600 mexicanas y mexicanos infectados por el virus del COVID-19; se han recuperado alrededor de 2.8 millones de personas; y se han registrado 284 mil defunciones.

Durante la pandemia, no solo hemos visto cómo la enfermedad de COVID-19 ha trastocado la atención de los servicios médicos, en hospitales públicos y privados, sino que también tuvo graves efectos en la economía mundial y nacional, provocando deterioro patrimonial en los hogares y un aumento importante en diferentes variables que inciden en la determinación de la pobreza.

En relación concreta con el tema de nuestro interés, cabe destacar aquí los hallazgos de la medición multidimensional de la pobreza en México, realizada por el CONEVAL ix, donde resalta que entre el periodo de 2018 a 2020 el indicador de carencia por acceso a los servicios de salud que pasó de 16.2 por ciento a 28.2 puntos porcentuales.

El CONEVAL estableció la metodología para medir la carencia por acceso a los servicios de salud, según la cual son carentes las personas que no cuenten con adscripción o derecho a recibir servicios médicos de alguna institución que los presta, incluyendo el Seguro Popular, las instituciones públicas de seguridad social (IMSS, ISSSTE federal o estatal, Pemex, Ejército o Marina) o los servicios privados.

A la fecha de la consulta se han contabilizado un total de 3 millones 700 mil 600 mexicanas y mexicanos infectados por el virus del COVID-19; se han recuperado alrededor de 2.8 millones de personas; y se han registrado 284 mil defunciones.

Los hallazgos de la medición multidimensional de la pobreza en México, realizada por el CONEVAL ix, donde resalta que entre el periodo de 2018 a 2020 el indicador de carencia por acceso a los servicios de salud que pasó de 16.2 por ciento a 28.2 puntos porcentuales.

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El mayor cambio entre todas las carencias sociales fue justamente este incremento de 12 puntos porcentuales.

Esto se traduce en que existen actualmente 16 millones de personas en México con carencias por acceso a los servicios de salud y qué ante gastos de salud, podría representar pagos considerables con sus propios recursos. Es de llamar la atención, que este crecimiento de personas con carencia a los servicios de salud se dio justo en medio de tres hechos sobresalientes: por un lado la reforma a la Ley General de Salud, mediante la cual se crea el Instituto de Salud para el Bienestar y se desaparece el Seguro Popular.

En el mes de julio de 2019, el Diputado Federal Mario Martín Delgado Carrillo, integrante del Grupo Parlamentario de Movimiento de Regeneración Nacional (MORENA), en la LXIV Legislatura de la Cámara de Diputados presentó en la sesión de la Comisión Permanente del Congreso de la Unión, la iniciativa con Proyecto de Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud (LGS), de la Ley de Coordinación Fiscal y de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud, en materia de acceso a los servicios de salud y medicamentos asociados para las personas que no poseen seguridad social, misma que fue aprobada y publicada en el Diario Oficial de la Federación el 29 de noviembre de 2019 y entrada en vigor a partir del 1º. de enero de 2020.

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Existen actualmente 16 millones de personas en México con carencias por acceso a los servicios de salud y qué ante gastos de salud, podría representar pagos considerables con sus propios recursos.

El segundo suceso que ocurrió en este periodo, fue la decisión política y administrativa que, en aras de terminar con la supuesta corrupción en la compra de medicamentos, el gobierno federal centralizó las decisiones y los recursos financieros mediante una licitación de compra de medicamentos con el apoyo de un organismo internacional. A través del convenio firmado entre el INSABI y la Oficina de Proyectos y Servicios de las Naciones Unidas (UNOPS) se adquirieron millones de piezas de medicamentos para México. La falta de experiencia de este organismo en ese volumen de compras, se tradujo en desabasto en medicamentos, un problema grave y sin parangón en México. Particularmente para atender pacientes crónicos como cáncer, hipertensión, diabetes mellitus, entre otras muchas más.

En los informes diarios que la Secretaría de Salud realizó durante 2020, el Director General de Epidemiología mencionó que las principales causas de comorbilidad o factores de riesgo que tuvieron los pacientes con COVID-19, fueron la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y la insuficiencia renal xi. De tal forma, que la identificación de comorbilidades asociadas a la presentación clínica grave de la COVID-19, era de importancia para el adecuado abordaje terapéutico de los pacientes afectados, y para el desarrollo de estrategias de salud orientadas a la prevención y tratamiento de complicaciones médicas en el contexto de esta enfermedad.

Y finalmente, el hecho más dramático fue la pandemia por COVID-19. Y así es que llevamos casi dos años hablando de enfermedad y muerte en México y en el resto del mundo. En 2020 según el reporte del INEGI x, entre las diez principales causas de muerte de los mexicanos fueron las siguientes: enfermedades del corazón; diabetes mellitus; tumores malignos; enfermedades cerebrovasculares; enfermedades del hígado; agresiones; accidentes y enfermedades pulmonares obstructivas. Cabe mencionar que la segunda causa de muerte entre los mexicanos fue por COVID-19.

SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO Y EL IMPACTO DE COVID-19

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4. PENSAR EN SALUD. En este sentido es momento de pensar en salud.

Principalmente en la salud de millones de pacientes crónicos en México que es muy probable que hayan tenido que diferir sus tratamientos o de plano complicarse por la pandemia de COVID-19, con consecuencias severas para su salud. Muchas personas que necesitaban tratamiento para enfermedades como cáncer, padecimientos cardiovasculares y diabetes no recibieron los cuidados y medicinas que precisan desde que empezó la pandemia de COVID-19, reveló una encuesta de la Organización Mundial de la Salud xii.

El sondeo se llevó a cabo en 155 países durante tres semanas del mes de mayo de 2020. La situación se considera alarmante porque las personas que viven con estos padecimientos corren un mayor riesgo de muerte si adquieren el coronavirus. Los resultados de la encuesta, revelaron que los servicios de salud se vieron parcial o totalmente interrumpidos en muchos países.

Más de la mitad (53%) de los países encuestados han interrumpido parcial o totalmente los servicios de tratamiento de la hipertensión; el 49% los servicios de tratamiento de la diabetes y las complicaciones conexas; el 42% los servicios de tratamiento del cáncer, y el 31% los de emergencias cardiovasculares.

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En este contexto, nuestro estudio parte de la premisa de que es muy probable que la reconversión de hospitales para la atención de los enfermos graves por COVID-19, aplazó los tratamientos y las consultas de los pacientes crónicos como los que padecen psoriasis y artritis reumatoide.

Muchas personas que necesitaban tratamiento para enfermedades como cáncer, padecimientos cardiovasculares y diabetes no recibieron los cuidados y medicinas que precisan desde que empezó la pandemia de COVID-19, reveló una encuesta de la Organización Mundial de la Salud xii.

Así, pensar en salud debe traducirse en retomar la atención médica rezagada, para implementar las mejores prácticas de salud pública o privada en el tratamiento de las otras enfermedades crónicas como psoriasis y artritis reumatoide. No se debe aplazar la salud de nadie.

Se deben fortalecer los programas de primer nivel de atención y de prevención de la salud. La salud es un derecho social y genera la obligación del Estado de desarrollar acciones positivas tendientes a proteger la salud o remediarla cuando ha sido afectada. El gobierno federal enfrentará el reto de hacer una adecuada promoción del cuidado de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades, y la participación social será indispensable para lograr salud para todos. Lo que pone de relevancia que un mejor control de los problemas crónicos mediante estrategias de autocuidado de la salud en la población mexicana y con ello evitar complicaciones derivadas.

Nuestro objetivo es identificar las causas de esta problemática, analizarlas, aprender de las mismas y ofrecer alternativas de diálogo para mitigar las carencias de los pacientes y apoyar a los tomadores de decisión a corregir los hallazgos de nuestra investigación.

Pensar en salud debe traducirse en retomar la atención médica rezagada, para implementar las mejores prácticas de salud pública o privada en el tratamiento de las otras enfermedades crónicas como psoriasis y artritis reumatoide.

No se debe aplazar la salud de nadie.

Este ha sido uno de los ejes de estudio de Central Ciudadano y Consumidor. Se debe seguir divulgando y analizando el concepto de paciente estable. Más ahora que se ha atravesado por una transición administrativa en la adquisición y distribución de medicamentos. Y que quizás se hayan vulnerado los derechos de acceso a la salud de los pacientes con ese desabasto generado entre 2020 y 2021.

PENSAR EN SALUD

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5. COVID-19, PSORIASIS Y ARTRITIS REUMATOIDE.

A casi dos años de haberse identificado la declaratoria de contingencia sanitaria generada por el virus SARS-Co-V-2 en nuestro país, no se puede seguir aplazando la atención médica de otros padecimientos.

Tenemos la hipótesis de que la reconversión de hospitales ha tenido dos importantes efectos. Por un lado, el aplazamiento en la atención médica en la consulta externa de los propios hospitales públicos. Por otro, la posposición en la realización de estudios y quizás hasta la obtención de los medicamentos de estas enfermedades que serán estudiadas.

Así, el objeto del presente estudio consiste en conocer los efectos de la crisis sanitaria por COVID-19 en el tratamiento de enfermedades crónicas, en particular psoriasis y artritis reumatoide. Elegimos dos padecimientos que de acuerdo con MedlinePlus, biblioteca electrónica de los Estados Unidos, la psoriasis puede persistir por mucho tiempo, incluso durante toda la vida xiii. Los síntomas aparecen y desaparecen y los factores que pueden empeorarlos incluyen: infecciones,

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

estrés, piel reseca, ciertas medicinas. Si una persona tiene psoriasis, puede correr un mayor riesgo de tener otras afecciones graves, entre ellas: artritis psoriásica, ataques al corazón o accidentes cerebrovasculares. También problemas de salud mental, como baja autoestima, ansiedad y depresión. Podría también catalogarse como una enfermedad catastrófica dada su lenta mejoría y el costo del tratamiento.

Esta misma página científica, señala que la artritis reumatoide es una enfermedad crónica. En la mayoría de los casos, la AR requiere tratamiento por largo tiempo a cargo de un reumatólogo. El tratamiento incluye: medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educación para ayudar a entender la naturaleza de la AR, sus opciones de tratamiento y la necesidad de seguimiento regular. En algunos casos, cirugía, si es necesario.

Elegimos estas dos enfermedades, artritis reumatoide y psoriasis porque, como lo señalamos anteriormente, son potencialmente discapacitantes, pueden causar ausentismos laborales, con gastos sociales y psicológicos muy costosos para la calidad de vida de los pacientes. A lo largo de la enfermedad, la pérdida económica es enorme, e impacta significativamente en los esfuerzos y energía de los pacientes.

Quienes las padecen tienen un gasto de bolsillo muy elevado porque sus tratamientos son altamente costosos xiv.

En México, uno de los obstáculos para ejercer integralmente el derecho a la salud sigue siendo el pago directo que las personas deben realizar para acceder a bienes y servicios sanitarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que el gasto de bolsillo no debe superar entre 30 y 40% del gasto total en salud. Y este indicador puede haberse agravado durante la pandemia de COVID-19.

De acuerdo con una investigación del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria, A. C., la pandemia requería recursos suficientes en el sector salud para garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento para todos e impulsar y optimizar la capacidad del sistema de salud; de otra forma, las personas tendrían que absorber este gasto. En México, ante un contexto de tasas de atención del sistema público inferiores a 43%, el gasto de bolsillo promedio por persona se incrementó en 40%, al

pasar de $2,358 pesos en 2018 a $3,299 pesos en 2020 (CIEP 2021). Para el primer decil de ingresos, el gasto de bolsillo aumentó 68.3% xv.

La reforma a la Ley General de Salud de México, presentada en noviembre de 2019 ante el Congreso de la Unión, propuso la creación de un sistema de acceso universal y gratuito a los servicios de salud y a medicamentos asociados para la población sin seguridad social y la creación del Instituto de Salud para el Bienestar. Y con ello se consumó la desaparición del Seguro Popular. Se realizaron modificaciones a la Ley General de Salud (LGS) en sus artículos relacionados principalmente con la prestación de servicios de salud, la protección social en salud y el control sanitario de medicamentos.

La envergadura de esta iniciativa para el Sistema Nacional de Salud y sus consecuencias exige un fundamento sólido de sus propuestas a partir de la identificación de los problemas de salud y de acceso a los servicios que enfrenta la población sin seguridad social. Dicho fundamento es prioritario, principalmente ante la carencia, en el momento de publicación de la iniciativa, del Programa Sectorial de Salud 2019-2024 como referente para su desarrollo y, en consecuencia, de las leyes secundarias necesarias para la implementación y operatividad del decreto propuesto.

COVID-19, PSORIASIS Y ARTRITIS REUMATOIDE

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6. METODOLOGÍA. Objetivo general:

Objetivos específicos:

Evaluar los efectos de la crisis sanitaria por la pandemia Covid-19 en el ejercicio del derecho al acceso a la salud en la atención y tratamiento de personas enfermas de artritis reumatoide y psoriasis, para así identificar si hubo continuidad, suspensión o cancelación de ellos.

1. Definir una muestra de personas que se atiendan por los padecimientos de artritis reumatoide y psoriasis en los hospitales públicos de los servicios de salud de la CDMX. 2. Identificar a través de la revisión de la base de datos del Sistema de Consulta Externa de los hospitales públicos de la CDMX, algunas variables cualitativas que en nada vulneran la privacidad de las personas atendidas.

3. Estimar si la reconversión de hospitales públicos de los servicios de salud de la CDMX, pospuso la atención médica de estos pacientes.

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

El protocolo de investigación se llevó a cabo mediante el acceso a la base de datos de la consulta externa de los hospitales de los servicios de salud de la CDMX, denominada SICE, información que nos resultó muy valiosa para desarrollar de manera exitosa el presente estudio. La temporalidad del análisis estableció un periodo de 2018-2021 cuando aún se contaba con el acceso al Seguro Popular. Después el periodo en el cual ya se había consumado la reforma a la Ley General de Salud para dar paso al INSABI y paralelamente la llegada de la pandemia por COVID-19.

Se trata de un estudio de tipo observacional que incluirá variables cuantitativas y un análisis que permita concluir en primer lugar si existió un aplazamiento de la atención médica de estos pacientes, y si eso arrojó consecuencias para su estado de salud y quizás empobrecimiento. Para ello utilizaremos la base de datos de la consulta externa de los hospitales de los Servicios de Salud de la Ciudad de México.

La población del estudio son los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide y psoriasis atendidos en la Secretaría de Salud de la Ciudad de México en un periodo de tres años: 2018-2020. Se realizó un estudio retrospectivo de tipo analítico y observacional, divido en dos fases generales: 1. Análisis de datos en los sistemas de información en salud de la SEDESA. 2. Análisis documental sobre el nuevo sistema de salud pública en México.

METODOLOGÍA

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7. ANÁLISIS DE DATOS. El análisis de datos se obtuvo del Sistema de Consulta Externa (SICE) de los Servicios de Salud de la CDMX, entre los años 2018-2020. Se estudiaron en total 1807 pacientes con ambos padecimientos. Se trata de una muestra robusta en número de casos, en un período de tres años consecutivos, distribuida por sexo y edad. En la CDMX habitan alrededor de 9 millones de personas según el Censo de 2015, y de ellas, el 60 por ciento xvi son usuarias de los servicios de salud de la CDMX.

Para el caso de nuestro estudio es importante resaltar que efectivamente las personas del sexo femenino son las que presentan mayor incidencia en la enfermedad de artritis reumatoide.

SEXO PACIENTE

PSORIASIS

ARTRITIS REUMATOIDE

TOTAL

Femenino

174

1237

1411

Masculino

202

194

396

Total

376

1431

1807 Cuadro 1

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Otro dato relevante fue conocer la unidad hospitalaria en donde fueron atendidos los pacientes. Básicamente se centraron en los siguientes hospitales generales: Rubén Leñero, Iztapalapa, Ajusco Medio y Tláhuac.

UNIDAD HOSPITALARIA

Es de llamar la atención que el número de consultas sí se redujo considerablemente en 2020.

2018

2019

2020

TOTAL

H. G. La Villa

1

0

0

1

H. M. I. Topilejo

1

0

0

1

H. P. Villa

1

0

0

1

H. G. Milpa Alta

0

3

0

3

H. P. Moctezuma

1

2

0

3

H. P. San Juan de Aragón

1

0

2

3

H. G. Torre Médica Tepepan

2

1

1

4

H. P. Coyoacán

1

4

0

5

H. G. Dr. Enrique Cabrera

6

1

0

7

H. P. Iztapalapa

7

5

2

14

Unidad Móvil 2 Iztacalco

16

1

1

18

H. G. Xoco

8

12

7

27

1

21

7

29

38

2

0

40

H. G. Ticomán H. de Especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez

0

0

0

0

H. G. Iztapalapa

51

46

20

117

H. G. Ajusco Medio

118

14

2

134

H. G. Dr. Rubén Leñero Ruíz

107

46

5

158

H. G. Tláhuac

532

604

106

1242

Cuadro 2

ANÁLISIS DE DATOS

25

Uno de los principales hallazgos en el análisis de la base de datos está vinculado con la derechohabiencia de los pacientes, dado que es una de nuestras principales hipótesis para llegar a conclusiones definitivas. En 2018, 892 pacientes manifestaron que tenían gratuidad, Seguro Popular o ninguna. De esos, 710 eran afiliados al Seguro Popular. Para 2019, la cifra de quien decía tener Seguro Popular disminuyó a 620 beneficiarios. Existe por tanto una consistencia de que los pacientes, en 2019 tenían certeza sobre su derecho a la protección en salud. Y que la reforma a la

Ley General de Salud de finales de 2019 sí modificó el acceso a ella. La pandemia por el COVID-19 también influyó de manera contundente en la disminución de consultas ofrecidas a estos pacientes. En 2020, 153 pacientes declararon tener gratuidad, Seguro Popular o ninguna derechohabiencia. Ya en ese año solo 119 dijeron estar afiliados al Seguro Popular. Lo que habla de que los pacientes aún no conocían las nuevas reglas del nuevo INSABI.

2018

2019

2020

TOTAL GENERAL

Gratuidad

57

42

6

105

Ninguno

125

100

28

253

Seguro Popular

710

620

119

1449

Total general

892

762

153

1807

DERECHOHABIENCIA

Cuadro 3

26

EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

De acuerdo con la cuadro 4, podemos observar con base en los datos oficiales, que el número de consultas que se registraron por mes en los hospitales de los Servicios de Salud (SEDESA) de la CDMX, confirma la hipótesis de que en el periodo de estudio se suspendió la atención de estas enfermedades crónicas. Particularmente en el momento de mayor incidencia de casos por COVID-19 y justo en medio de la crisis sanitaria:

PSORIASIS 2018

ATROSIS 2018

PSORIASIS 2019

ATROSIS 2019

PSORIASIS 2020

ATROSIS 2020

TOTAL

Enero

20

27

8

67

17

52

191

Febrero

9

50

6

20

14

39

138

Marzo

16

47

10

51

7

21

152

Abril

26

41

8

86

2

0

163

Mayo

16

49

14

50

0

0

129

Junio

22

76

14

51

0

0

163

Julio

29

67

12

53

0

0

161

Agosto

22

14

7

50

0

0

93

Septiembre

22

87

13

71

0

1

194

Octubre

16

77

9

33

0

0

135

Noviembre

10

64

16

56

0

0

146

Diciembre

10

75

1

56

0

0

142

MES

Cuadro 4

ANÁLISIS DE DATOS

27

28

EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Es muy claro que sí hubo una reducción de consultas en nuestro periodo de estudio, que inició en el mes de abril con la decisión de no permitir la movilidad social entre la población mexicana durante la Jornada de Sana Distancia. Se hizo más evidente la disminución de consulta externa de estas enfermedades en los últimos nueve meses del año 2020. Cabe mencionar además que el sistema de semaforización durante la pandemia por COVID-19 fue un desafío para las autoridades y la población. Y hubo confusión en algunas entidades, como la CDMX, respecto al semáforo epidemiológico. No olvidemos que este sistema de monitoreo estaba dirigido principalmente para la regulación del espacio público.

La suspensión de consultas estuvo relacionada principalmente con la reconversión de algunos hospitales como los señalados en los hallazgos del estudio. Es decir, los servicios médicos se concentraron en atender exclusivamente a los pacientes con la enfermedad de COVID-19.

Los servicios médicos se concentraron en atender exclusivamente a los pacientes con la enfermedad de COVID-19.

ANÁLISIS DE DATOS

29

8. CONCLUSIONES. La pandemia por COVID-19 sin duda ha puesto a prueba nuestro sistema nacional de salud pública y del mundo en general. Durante la pandemia, en septiembre de 2020, la CDMX acumulaba el 16 por ciento de todas las defunciones a nivel nacional. La reconversión de hospitales para atender a los pacientes graves de COVID-19 era necesaria. Lo que no se calculó fue que duraría tantos meses en detrimento de la salud de muchos pacientes crónicos y grupos vulnerables.

El objetivo de la reforma a la LGS fue la adecuación al marco normativo vigente a fin de crear un sistema de acceso universal y gratuito a los servicios de salud y medicamentos asociados para la población que carece de seguridad social. Respecto al financiamiento, también hubo modificaciones, ya que la prestación gratuita de servicios públicos de salud, medicamentos y demás insumos asociados ahora serán financiados de manera solidaria por la federación y por las entidades federativas.

El Estatuto Orgánico del INSABI, se publicó en el Diario Oficial el 19 de noviembre del 2020 y tiene por objeto establecer la estructura y bases de organización del

30

EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Instituto de Salud para el Bienestar, así como las funciones de las unidades administrativas que lo conforman. El INSABI es un organismo descentralizado de la Administración Pública Federal, con personalidad jurídica y patrimonio propio, sectorizado a la Secretaría de Salud que tiene por objeto proveer y garantizar la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados a las personas sin seguridad social, así como impulsar en coordinación con la Secretaría, en su calidad de órgano rector, acciones orientadas a lograr una adecuada integración y articulación de las instituciones públicas del Sistema.

En septiembre de 2020, la CDMX acumulaba el 16 por ciento de todas las defunciones a nivel nacional. La reconversión de hospitales para atender a los pacientes graves de COVID-19 era necesaria.

Sin embargo, la reforma dejó en evidencia que el INSABI no estaba preparado para ofrecer los servicios en el momento de su puesta en marcha. Hubo confusiones al principio sobre el cobro por la atención y el desabasto de los medicamentos. Existen otras diferencias con respecto al Seguro Popular, como por ejemplo que el INSABI es mucho más ambicioso en sus objetivos de cobertura, al ofrecer atención a cualquier persona dentro del territorio nacional, lo cual también incluye extranjeros y migrantes. Por lo anterior, su cobertura trata de alcanzar a 69 millones de pacientes aproximadamente.

Con respecto al pago de cuotas, es una característica que se mantiene igual en ambos. Aunque al inicio se dijo que el INSABI ofrecería atención médica gratuita, o gratuidad en los servicios, la realidad no es así. Ante el descontento, la Secretaría de Salud Federal tuvo que publicar un boletín para explicar que los servicios de tercer nivel sí tienen un costo.

Otro aspecto que se le criticaba al Seguro Popular en algunas entidades, era la falta de medicamentos en las unidades de salud. Pese a que se dijo que eso cambiaría, durante los últimos meses se han confirmado casos de usuarios del INSABI que no reciben las medicinas que necesitan, y han tenido que comprarlas incurriendo en el ya mencionado gasto de bolsillo.

El tema de la pandemia se agrava aún más en los servicios públicos de salud, cuando el INSABI, que, supuestamente, iba a brindar un mejor esquema que el Seguro Popular, lo que hizo fue debilitar el acceso a la prestación de los servicios de salud públicos. Y tuvo un retraso considerable en la publicación de sus reglas de operación que le hubieran dado certeza jurídica y administrativa a sus actos y a sus beneficiarios.

La realidad es que la desaparición del Seguro Popular y la creación del INSABI han traído incertidumbre a los usuarios y a los contribuyentes.

Esta reforma legal no debió ocurrir sin antes tener los andamios administrativos y financieros muy claros.

La realidad es que la desaparición del Seguro Popular y la creación del INSABI han traído incertidumbre a los usuarios y a los contribuyentes.

CONCLUSIONES

31

32

EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Cabe mencionar que además de la reforma a la LGS, la reconversión de hospitales por COVID-19, como ya pudimos comprobar, sí tuvo un impacto muy grande en el diferimiento de la atención de los pacientes crónicos entre 2018-2021. Y eso provocó un gasto de bolsillo muy alto para las familias mexicanas, al tener que pagar sus tratamientos y medicamentos de manera privada por la suspensión de la consulta externa.

De forma amplia, es claro que el reto para el logro del acceso efectivo a la salud persiste en México, y se requiere la construcción de un sistema de salud que considere la universalidad, la eliminación de pagos en el punto de atención, la inclusión, y la equidad como ejes de éste. La reforma a la LGS de noviembre de 2019 aún no resulta suficiente para ello.

La seguridad del paciente con alguna enfermedad crónica está totalmente vinculada con el seguimiento periódico de sus consultas y tratamientos. El primer nivel es el nivel más cercano a la población, o sea el nivel del primer contacto. La función de punto de entrada es esencial para la eficiencia del sistema, ya que disminuye la sobre demanda en los otros niveles. Pero obviamente eficiencia no significa que hay que convertir el punto de entrada en una barrera. Por ello, proponemos que se retome el concepto de atención primaria a la salud y se evite con ello el gasto de bolsillo de los pacientes.

La salud es un derecho social y genera la obligación del Estado de desarrollar acciones positivas tendientes a proteger la salud o remediarla cuando ha sido afectada.

La realidad es que en México aún persisten condiciones de desigualdad social e inequidades en el acceso a los servicios. El gobierno federal enfrentará el reto de hacer una adecuada promoción del cuidado de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades, y la participación social será indispensable para lograr salud para todos. El conjunto de los compromisos de la nueva agenda de la salud global así nos lo demanda.

Por ello, proponemos que se retome el concepto de atención primaria a la salud y se evite con ello el gasto de bolsillo de los pacientes.

CONCLUSIONES

33

9. RECOMENDACIONES.

34

1. Fortalecer presupuestalmente el primer nivel de atención en salud.

2. Medición del impacto medicamentos en México.

1.1. El primer nivel de atención lleva a cabo acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención ambulatoria. Asimismo, se dedica a dar atención preventiva a la sociedad, como concientizar sobre la planificación familiar, o realizar acciones básicas médicas, como tratar enfermedades comunes, como infecciones intestinales y respiratorias leves, también debería brindar la aplicación de vacunas y la atención prenatal. Prescribir medicamentos para los pacientes crónicos y solicitar los estudios de diagnóstico (laboratorios, rayos X,). También desde aquí se hace la referencia al segundo nivel de atención en caso de ameritarlo.

2.1. Solicitar desde el Congreso un informe a los responsables del INSABI sobre el proceso de licitaciones y endeudamiento con farmacéuticas. Preparar un análisis de evaluación del mecanismo anterior de adquisiciones. El documento en cuestión deberá incorporar las reglas de operación, proyecto administrativo, análisis de costos y riesgos del cambio en el modelo de compras.

EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

de

la

escasez

2.2. Reembolso de facturas de medicamentos.

de

3. Coordinación sectorial del INSABI.

4. La Telemedicina.

3.1. Proponer un Foro de la Comisión de Salud con un grupo de Secretarios de Salud de las entidades federativas que se adhirieron al INSABI y de los que no para conocer la problemática local del impacto de la pandemia por COVID-19 con el diferimiento en la atención de las enfermedades crónicas, y el desabasto de medicamentos. Al final se podrían hacer públicos los resultados.

4.1. Las citas virtuales pueden mejorar el acceso a la atención para los habitantes urbanos y los propios médicos con acceso a internet. En algunos casos, aplicaría para las citas de seguimiento después de alguna cirugía que se pueden hacer por teléfono o video.

3.2. Proponer una revisión legal al diseño del INSABI que ha fracasado en su operación y coordinación con los servicios estatales de salud.

4.2. Para algunas personas, la rehabilitación en el hogar es igual de buena. Esto también es más seguro para aquellos cuyo sistema inmunológico ya está debilitado y es vulnerable a infecciones adquiridas en el hospital.

Este es un programa que ya aplicaba el ISSSTE en el sexenio pasado de visitas domiciliarias.

4.3. Sistema automatizado de citas para pacientes crónicos.

4.4. Capacitación del personal de enfermería y médicos generales. Se habla de que existe un retraso de casi dos años en la formación y capacitación del personal de clínicas y hospitales que no han podido llevar a cabo sus prácticas con pacientes.

4.5. Involucrar en la capacitación a los laboratorios y la industria farmacéutica para que con base en su tecnología se puedan hacer cursos regionales en algunas ciudades.

RECOMENDACIONES

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36

EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

5. Extender la presente metodología de estudio a servicios hospitalarios de otras entidades y del ámbito federal, así como a otros padecimientos.

5.1 Como se ha mencionado, la base de datos es específica sobre los servicios en la Ciudad de México. Sin duda alguna, la capital del país se encuentra entre los mejores niveles de servicios públicos de salud en todo el país, por lo que es altamente probable que el impacto y afectación del Covid-19 en los tratamientos de pacientes con psoriasis y artritis reumatoide sea todavía mayor. Lo anterior permitiría tener un diagnóstico claro del estado que guardan este perfil de pacientes en todo el país y de las estrategias y políticas públicas que podrán implementarse para mejorar la atención y tratamiento de estos.

5.3 La interrupción de tratamientos y medicación de pacientes derivado de la crisis Covid-19 y la creciente demanda de cobertura abren la legítima interrogante sobre las condiciones y calidad con las que se retomará el ritmo en el tratamiento de pacientes. Por eso debe profundizarse en el mejor entendimiento y eventual regulación de los conceptos de sustitución terapéutica y paciente estable. En efecto, resultará clave dar seguimiento a los tratamientos y medicamentos que las instituciones del Estado proveen a los pacientes, para evitar que se incurra en sustituciones no justificadas de los mismos y que afecten los efectos primarios positivos ya alcanzados en la salud de los pacientes.

5.2. Asimismo, la presente metodología se podrá extender para conocer cómo Covid-19 afectó la atención de pacientes con enfermedades de tratamientos complejos como cáncer, sida, diabetes, entre muchos otros. Como lo muestra el presente estudio, la reconversión de los servicios hospitalarios tuvo un efecto secundario grave en la atención y seguimiento de pacientes con psoriasis y artritis reumatoide, y permite inferir que lo mismo pasó con otras enfermedades. Por esto es que para pensar en salud, debemos tomar la experiencia del fuerte impacto de Covid-19 en la estructura y funcionamiento del sistema de salud, para fortalecerlo y hacerlo más eficaz en favor de los pacientes.

RECOMENDACIONES

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10. REFERENCIAS. i Central Ciudadano y Consumidor. Reporte sobre artritis reumatoide en México.

Octubre 2019. ii http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez...) iii Merck Sharp & Dohme. Nuevo Manual Merck de información médica general.

Océano. 2003. iv INEGI. Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento 2018. Presentada el 1 de octubre de 2020. v Secretaría de Salud, Comunicado, 28 de octubre de 2017. vi INEGI, Censo de Población, enero 2021. vii Facultad de Medicina de la UNAM. Por los caminos del Sistema Nacional de Salud.

Capítulo 4. 2020. viii UNAM. Coordinación de la Investigación Científica. Plataforma de información geográfica de la UNAM sobre COVID-19 en México. 17 de octubre, 20:10 horas. ix Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. Medición de Pobreza 2020. Agosto 2021. x INEGI. Características de las defunciones registradas en México durante 2020, Preliminar. 29 de julio de 2021.

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EL IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL DIFERIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

xi Romero-Nájera D.E. COVID-19 y enfermedades crónicas, un análisis en México.

REVMEDUAS. Vol. 11 No. 1. Enero-Marzo 2021. xii Organización Mundial de la Salud. ONU. Encuesta sobre el impacto del COVID-19 a los servicios de salud relacionados con las enfermedades no transmisibles. Mayo 2020. xiii https://medlineplus.gov/spanish/psoriasis.html xiv Central Ciudadano y Consumidor. Reporte sobre artritis reumatoide en México.

Octubre 2019. xv Llanos, A., & Méndez, J.S., 2021, Centro de Investigación Económica y Presupuestaria, A. C. Interrupción de los servicios de salud por Covid-19: Implicaciones en el gasto de bolsillo, https://ciep.mx/IX9Q xvi Gobierno de la Ciudad de México. Secretaría de Salud. Agenda estadística 2019.

REFERENCIAS

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