L’ipermetropia, nei bambini guarisce da sola?

Per il medico oftalmologo, una delle cose più difficili da spiegare ai genitori è che un difetto ipermetropico del bambino, normalmente si risolve da solo, e quindi non occorre prescrivere occhiali. Di solito, quando il valore ipermetropico è inferiore alle tre diottrie e il bambino ancora molto piccolo, l’occhiale è inutile, perchè con la crescita si verifica una spontanea regressione del difetto. Soltanto nei casi in cui l’ipermetropia è più importante, intendo dire superiore alle tre diottrie, è bene prescrivere l’occhiale, perchè allora è piuttosto difficile che il problema si risolva completamente.

Certo, una piccola fluttuazione in positivo, un miglioramento ci potrà essere, ma se il difetto è così rilevante in partenza, la riduzione dell’ipermetropia non sarà mai tale da poter evitare al bambino di portare l’occhiale. Tuttavia la forte ipermetropia non è frequente: nella maggior parte dei casi risulta modesta, e risolvendosi da sola, non richiede la prescrizione di occhiali

La domanda non è nuova, ma oggi ha finalmente delle risposte incoraggianti. Abbiamo ormai la certezza scientifica, che esistono delle strategie terapeutiche efficaci per controllare e rallentare l’evoluzione della miopia. La prima è sicuramente quella farmacologica, che consiste nell’utilizzo dell’atropina, un farmaco noto da molto tempo (per altre indicazioni), usato sotto forma di collirio ad un bassissimo dosaggio, senza effetti collaterali, da instillare tutte le sere, prima di dormire. Consigliato in età scolare, è efficace in sei bambini su dieci e riduce la progressione della miopia nel 60% dei casi. Sembra che, per un complesso meccanismo, ostacoli l’allungamento del bulbo oculare, che è la causa della miopia.

Si hanno risultati molto interessanti anche con occhiali che montano particolari lenti, dette defocalizzanti. Queste mettono a fuoco la parte dell’immagine proiettata al centro della retina ma sfuocano quella tutt’intorno. L’idea che sta alla base di queste lenti è quella di trasferire al cervello la sensazione di un occhio che è già cresciuto, che non ha bisogno di crescere ancora. In pratica lo “convincono” così a non allungare ulteriormente il bulbo oculare (che come ho detto è la causa stessa della miopia). La tecnica di defocalizzare per ingannare il cervello, che sembra sempre più efficace, si è sviluppata negli ultimi cinque sei anni, e oggi sul mercato si trovano molte lenti che producono questo effetto.

Esistono poi anche altri metodi come per esempio l’ortocheratologia, ovvero particolari lenti a contatto da indossare di notte mentre si dorme. Queste sarebbero in grado di “guidare” la crescita delle cellule dell’epitelio della cornea, dando a quest’ultima una lieve capacità di correggere l’errore refrattivo. Ma personalmente non le prescrivo: noi oculisti abbiamo poca dimestichezza con le lenti da portare di notte, e anzi un po forse le temiamo.

Atropina e lenti defocalizzanti sono a mio parere oggi i mezzi più interessanti, in grado di frenare il progredire della miopia nei bambini.

Sono consigliabili le lenti fotocromatiche, per gli occhiali dei bambini?

Diciamo intanto che le lenti fotocromatiche, quelle che diventano più scure quando la luce è forte e più chiare quando invece è debole, sono sicuramente una grande comodità. Certo, hanno il difetto di scurirsi e schiarirsi un po’ lentamente: il passaggio da chiaro a scuro e viceversa non è immediato, c’è sempre un tempo di latenza rilevante.

Chi le usa, parlo degli adulti, sa bene che, portandole quando si guida, entrare e uscire dalle gallerie crea qualche problema, perchè l’adattamento alle condizioni di luce non è immediato. Tuttavia se parliamo di bambini, che hanno esigenze diverse (non guidano...), presentano un grande vantaggio: con un solo occhiale dotato di lenti fotocromatiche si affrontano tutte le condizioni di luce. Non si è obbligati ad averne due. In più, va detto anche che le lenti fotocromatiche sono migliorate negli ultimi anni. Quelle attuali, oltre ad aver ridotto il tempo di latenza per passare da chiaro a scuro e viceversa oggi hanno anche un aspetto più “naturale”. In passato dovevano già essere un po’ scure già in partenza, in condizioni di luce debole, per riuscire diventare davvero scure quando occorreva.

Oggi non è più così: quando devono essere chiare lo sono davvero. Se questa evoluzione non ha ancora permesso di superare tutti i limiti delle lenti fotocromatiche quando sono destinate agli adulti, certamente le ha rese molto più pratiche per essere usate in età pediatrica. Quindi sì, le lenti fotocromatiche sono sicuramente consigliabili per i bambini.

Bisogna sempre prescrivere gli occhiali ai bambini con un difetto di refrazione?

Quando una patologia è pronunciata ed evidente, i medici sono sempre concordi sulle terapie da adottare. Ma in oftalmologia, quando si ha a che fare con difetti modesti e per di più nei bambini, che hanno un organismo in continua evoluzione, noi oculisti non abbiamo sempre lo stesso parere sul prescrivere o non prescrivere occhiali.

C’è chi lo fa e ne raccomanda l’uso in modo molto stringente, con severità, mentre qualcun altro invece è più lassista. Come mai?

Ci sono idee e “filosofie” terapeutiche diverse, ciascuna con le sue ragioni. Personalmente, questa è la mia opinione professionale, ritengo che nei bambini molto piccoli i difetti di refrazione modesti quasi sempre non abbiano bisogno di essere corretti con lenti. Un po’ diverso è il discorso per quelli già in età scolare: per loro bisogna capire quanto il difetto crea problemi. Se il bambino è miope, non vede bene la lavagna oppure si sente inferiore ai compagni perchè vede male e ne soffre, l’occhiale può risolvere la situazione. Ma ci vuole sempre cautela perchè quando si prescrive l’occhiale troppo presto a un miope, c’è il rischio che la sua miopia evolva più rapidamente.

Quando invece si tratta di ipermetropia, che comporta solitamente alterazioni visive molto piccole, obiettivamente preferisco non costringere il bambino a questa correzione se non è davvero indispensabile. Insomma, in molti casi i bambini possono fare a meno degli occhiali, sono davvero necessari solo in determinate situazioni.

Chi è l’ottico di fiducia?

Qual è la sua funzione?

Qualcuno pensa che l’ottico sia una specie di medico abusivo al quale non sia appropriato chiedere consigli. Io non sono assolutamente d’accordo. Ritengo che l’ottico di fiducia sia una risorsa sociale molto importante. L’ottico, infatti, è il punto di riferimento sempre a portata di mano e quindi chi ha un problema di vista spesso si rivolge a l’ottico per un primo consiglio così come si rivolge al farmacista per problemi differenti.

È ovvio che l’ottico non può risolvere tutto perchè il medico oculista ha delle peculiarità assolutamente non sostituibili. Ma è un primo aiuto importante, e concorre a creare quella relazione che si deve instaurare tra il medico oculista, il paziente, e l’ottico stesso. La collaborazione tra questi tre soggetti non può che essere benefica per salute oculare del paziente. Quindi ben venga l’ottico di fiducia, come prima linea di difesa degli occhi.

Che cos’è l’occhio pigro? Da cosa deriva?

I difetti di refrazione nel bambino sono la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia. Il miope vede male da lontano. L’astigmatico vede così così a tutte le distanze. L’ipermetrope distingue peggio gli oggetti vicini di quelli lontani, ma ha una grande capacità di compensare il suo difetto. Dietro l’ipermetropia sperò pesso ci possono essere dei problemi, come lo strabismo. Ma arriviamo al diffusissimo occhio pigro: capita abbastanza frequentemente che l’ipermetropia del bambino sia asimmetrica, cioè di valore diverso da un occhio all’altro.

E ugualmente asimmetrico può essere l’astigmatismo. In questi casi è molto facile che insorga un problema di ambliopia, cioè il cosiddetto occhio pigro. Questo accade perchè il bambino finisce per utilizzare sempre l’occhio con cui fa meno fatica a vedere, escludendo l’altro che si “infiacchisce”. Questa condizione patologica può comunque essere curata e recuperata con le tecniche opportune. Paradossalmente la miopia asimmetrica, invece, ha un’azione quasi preventiva nei confronti dell’occhio pigro. Perchè il bambino utilizzerà l’occhio miope prevalentemente per osservare le cose da vicino, mentre per guardare lontano utilizzerà l’altro, quello non miope (o meno miope). In tal caso, sia pure in modo un po’ inconsueto, entrambi gli occhi lavorano e la ambliopia è meno probabile. L’occhio pigro insomma è causato soprattutto da astigmatismo e ipermetropia asimmetriche.

I pediatri definiscono red flags, cioè “bandiere rosse” alcuni sintomi o esiti di esami clinici che non bisogna mai sottovalutare, perchè segnalano patologie non banali, per le quali sono necessarie misure terapeutiche tempestive. Esistono red flags anche in oftalmologia pediatrica, e voglio spiegare quali sono le principali.

La più importante è una alterazione nel test del riflesso rosso. Mi spiego meglio: il riflesso rosso è quello che noi a volte provochiamo per sbaglio quando facciamo una fotografia in un ambiente semibuio e gli occhi risultano rossi. L’oculista, invece, lo provoca volontariamente, proiettando una luce nell’occhio. Se il riflesso rosso che ne risulta è regolare, tutto bene. Ma quando il riflesso prende altri colori, presenta alterazioni significa che l’occhio ha dei problemi, spesso seri. Questo esame, che viene fatto principalmente sui neonati, è così importante che di recente è entrato a far parte dei LEA, i Livelli Essenziali di Assistenza. Infatti un riflesso rosso alterato e asimmetrico può essere causato anche da un tumore maligno, il retinoblastoma. Oppure da una cataratta congenita, o da altre patologie ancora piuttosto serie.

Altra red flag è l’occhio rosso nel bambino, un sintomo ben evidente. Un occhio che resta infiammato, rosso, per più di un giorno o due (soprattutto se è un solo occhio, non entrambi) deve sempre essere valutato dall’oculista, perchè l’alterazione può essere il segnale iniziale di diverse patologie.

Altra situazione che merita sempre di essere approfondita da una visita oculistica è quella in cui l’occhio presenta una secrezione abbondante. È una condizione molto meno grave delle precedenti, spesso legata all’ostruzione del dotto nasolacrimale, ma il parere dello specialista è necessario.

Un moderato gonfiore dell’occhio, invece, di solito non è preoccupante. Normalmente è dovuto a un calazio o un orzaiolo. Qualche volta può trattarsi di una cellulite presettale: niente a che vedere con il ben noto inestetismo, questa è un’infiammazione del tessuto palpebrale! In casi più rari e per scoprirla è indispensabile una tempestiva visita oculistica può trattarsi di cellulite orbitaria. Questa è una patologia un po’ più seria, che interessa i seni paranasali, le cavità pneumatiche del cranio.

Alle red flags vere e proprie che ho elencato ne aggiungo un’altra, più blanda ma da non sottovalutare: attenzioni ai bambini che tengono costantemente la testa inclinata, in posizioni viziate, perchè in un caso su tre la causa è un difetto visivo. E un controllo oculistico lo scopre facilmente.

Concludendo: attenti ai rossori, ai gonfiori degli occhi, richiedete se non viene fatto di routine un esame del riflesso rosso per il vostro bambino alla nascita, e nel dubbio rivolgetevi sempre all’oculista.