Información del Dueño Nombre del Dueño
Nombre
Inicial
Apellido Paterno
Apellido Materno
Correo Electrónico
Genero
Fecha de Nacimiento (mes/día/año)
Teléfono
Tipo de Teléfono
Tipo de Teléfono
Teléfono Alterno
* Autorizo su uso para avisos y promociones a través de mensajes de texto.
Si
No
Nombre del Conyugue Marcar Tipo de Dirección Física
Urbanización/Barrio
Casa Oficina
Número de Casa/Km. Sector
Calle/Carretera
Negocio Otro
Zip Code
Estado
Pueblo
Nombre del Contacto en Caso de de Emergencia
Zip Code +4
Teléfono
Tipo de Teléfono
Persona Autorizada De ser aceptado como socio, me comprometo a cumplir bien y fielmente con el Reglamento y las Normas del Centro Unido de Detallistas (CUD) y con el pago de la cuota anual fijada por la Institución, entiendo y acepto que en el caso de darme de baja o atrasarme en el pago de las cuota, perderé las derechos y beneficios con los que cuento como socio active del CUD. Acepto además, que una vez aprobada esta solicitud, la cuota no será reembolsada y que todo cheque devuelto conlleva un cargo de $20.00. Fecha (mes/día/año)
Fírma del Solicitante
Información del CUD Tipo de Socio Propietario
Cooperador Corp.
Afiliado
Red(opción)
Promotor #
Cuota ($)
Núm. Promotor
Firma del Promotor
Red CUD
Red Asociación
Red Suplidor
Red Cooperador
Región
Método de Pago Efectivo
Cheque o Giro
Visa
Mastercard
Amex
Fecha de Exp.
Número de Tarjeta
Firma
Uso de Oficina solamente Número de Socio
Trabajado por
Código