Síndrome de Nutcraker posterior

Posterior Nutcracker syndrome

Rodrigo Monteiro1, Miguel Oliveira e Castro1, Carla Bahia1, Jorge Brito2

1. Serviço de Radiologia, Unidade de Portimão - Centro Hospitalar Universitário do Algarve ². Serviço de Radiologia, Unidade de Faro - Centro Hospitalar Universitário do Algarve

rodrigolcfm.90@gmail.com

Uma mulher de 59 anos, seguida em consulta por hipotiroidismo, desenvolve episódios de hematúria intermitentes, de causa desconhecida. Sem sintomas nem alterações de relevo no estudo laboratorial efectuou ecografia, inconclusiva para a causa da hematúria. Foi então realizada Uro-TC demonstrando trajecto retro-aórtico da veia renal esquerda (V). O principal achado imagiológico é a redução do calibre da veia renal esquerda entre a aorta e a coluna vertebral (seta vermelha), com índice de compressibilidade de 3,5 (razão do diâmetro ântero-posterior da veia pré-compressão sobre o mesmo da veia renal pós-compressão). Note-se ainda o desenvolvimento de veia colateral (seta azul).

Alguns autores concluem que um índice de compressibilidade superior a 2,25 tem uma sensibilidade e especificidade de 91% para o diagnóstico.1

Esta entidade é dividida em fenómeno de nutcracker (sem sintomas) ou síndrome de nutcracker (com sintomas). A compressão da veia renal esquerda pode ser anterior ou posterior, dependendo do trajecto da veia renal esquerda.2

A compressão da veia renal leva a hipertensão venosa renal esquerda com desenvolvimento de veias colaterais, sendo a principal manifestação clínica hematúria microscópica ou macroscópica, com ou sem dor no flanco esquerdo.3

O diagnóstico é invariavelmente difícil e outras causas de hematúria têm de ser excluídas.2 A 59-year-old woman who has been under medical follow-up for hypothyroidism develops episodes of intermittent hematuria, the cause of which is unclear. With no symptoms or significant changes on laboratory analysis, an ultrasound was performed but was inconclusive. Subsequently, a uro-CT was performed showing the retro-aortic course of the left renal vein (V). The main imaging finding is the reduction in the diameter of the renal vein between the left renal vein and the spine (red arrow), with a compression ratio of 3.5 (anteroposterior diameter of the precompressed vein divided by that of the compressed vein). Note the formation of the collateral vein (blue arrow).

Some authors point out that a compression ratio over 2.25 has 91% specificity and sensitivity for diagnosis.1

This entity is divided into nutcracker phenomenon (no symptoms) or nutcracker syndrome (with symptoms). Compression of the left renal vein may be anterior or posterior, depending on the course of the left renal vein.2

Renal vein compression leads to left renal venous hypertension with development of collateral veins, and the main clinical manifestation is microscopic or macroscopic hematuria with or without left flank pain.3

The diagnosis is always difficult and other causes of hematuria must be excluded.2

Referências:

1. Hangge PT, Gupta N, Khurana A, Quencer KB, Albadawi H, Alzubaidi SJ, et al. Degree of Left Renal Vein Compression Predicts Nutcracker Syndrome J Clin Med. 2018 May; 7(5): 107. 2. Skeik N, Gloviczki P, Macedo TA (2011). Posterior Nutcracker Syndrome. Vascular and Endovascular Surgery, 45(8), 749–755. 3. Chen YM, Wang IK, Ng KK, et al. Nutcracker syndrome: an overlooked cause of hematuria. Chang Gung Med J 2002;25:700-5.

Figura 1 e 2. As variantes anatómicas da árvore biliar podem ter relevância clínica, mostrando-se na figura 1 as variantes anatómicas mais prevalentes de inserção do canal cístico no hepático. Na figura 2 as percentagens quando existem anomalias de inserção baixa no cístico.