Icterícia obstrutiva no contexto de dupla variante anatómica

Pedro Conceição1, António Batista1, António Rivero2

1. Aluno Mestrado Integrado de Medicina - Universidade do Algarve 2 . Serviço de Cirurgia II – Centro Hospitalar Universitário Algarve

pedroconceicao96@gmail.com

Introdução

As variantes anatómicas do corpo humano são tema de discussão intemporal, não só como alvo de interesse académico, mas também pelas suas implicações clínicas. As variações descritas do ducto cístico, figura 1 e 2, são relativamente comuns (18-23%)1 e incluem, entre outras, uma inserção anterior ou posterior (22-32%), um curso em espiral com inserção medial (16-18%) e uma inserção baixa (9%) ou alta (5.5%) no ducto hepático.2,3

Os autores apresentam um caso clínico onde, aparentemente, uma dessas variantes anatómicas, contribui para uma icterícia obstrutiva por litíase.

Caso Clínico

Homem de 77 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e 3 episódios anteriores de cólicas biliares autolimitadas apresentou-se no Serviço de Urgência com queixas de desconforto abdominal e obstipação, com 3 dias de evolução. Ao exame objetivo apresentava abdómen mole e depressível, sem sinais inflamatórios, mas com sinal de Murphy vesicular positivo. Analiticamente, apresentava um padrão de colestase e lesão hepática, sem leucocitose (Bil t 7.7, Bil d 6.5, FA 817, AST 67 e ALT 77).

Realizou ecografia abdominal que revelou dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, sem verificação VBP distal por interposição de aerocolia. Em colangiopancreatografia por ressonância magnética, evidenciou coledocolitíase com dois cálculos no interior do ducto biliar comum distal (16 e 17 mm). Após análise mais detalhada, com o apoio da radiologista, observou-se uma dupla variante anatómica que condicionava a presença da litíase no ducto cístico: um curso em espiral com inserção medial associado a uma inserção baixa, figura 3 e 4.

Comentário

Estas variações anatómicas merecem a atenção do cirurgião, não só por estarem relacionadas com o aumento de incidência de coledocolitíase (15.7% vs. 2.1%; P<0.01)4, icterícia e pancreatite5, mas também para uma melhor avaliação objetiva na eventualidade de um possível ato cirúrgico.

a) 75% b) 20% c) 5%

As percentagens correspondem à frequência de ocorrência na população

Figura 1 e 2. As variantes anatómicas da árvore biliar podem ter relevância clínica, mostrando-se na figura 1 as variantes anatómicas mais prevalentes de inserção do canal cístico no hepático. Na figura 2 as percentagens quando existem anomalias de inserção baixa no cístico.

Figura 3 e 4. CPRM em corte coronal que revela variação anatómica presente com curso em espiral e inserção medial associado a uma inserção baixa (ver setas). A imagem à esquerda representa um segmento mais posterior que o direito

Referências:

1. Ojo A S, Pollard A. Risk of Gallstone Formation in Aberrant Extrahepatic Biliary Tract Anatomy: A Review of Literature. Cureus 12(8): e10009. 2. Sarawagi R, Sundar S, Gupta SK, Raghuwanshi S. Anatomical variations of cystic ducts in magnetic resonance cholangiopancreatography and clinical implications. Radiol Res Pract. 2016:3021484.

3. Turner MA, Fulcher AS. The cystic duct: normal anatomy and disease processes. Radiographics. 2001;21:3–22 4. Kubota Y, Yamaguchi T, Tani K, et al. Anatomical variation of pancreatobiliary ducts in biliary stone diseases. Abdom Imaging. 1993;18:145–149. 5. Uetsuji S, Okuda Y, Komada H, Yamamura M, Kamiyama Y. Clinical evaluation of a low junction of the cystic duct. Scand J Gastroenterol. 1993;28:85–88