Revista Algarve Médico 7

N.07 | ABR2019

www.chualgarve.min-saude.pt

Número de horas em jejum entre as técnicas cirúrgicas laparotomia e laparoscópica

Ossificação Heterotópica

Abordagem de Kraske em tumor colorectal

Amato Lusitano e o nervo recorrente

EDITOR / EDITOR-IN-CHIEF

EDITOR ASSOCIADO / ASSOCIETED-EDITOR

Daniel Cartucho

Alexandre Baptista

Joana Pestana

Ana Camacho

CO-EDITOR / CO-EDITOR

Jorge Brito

Ana Margarida Vieira

Amália Pacheco

Jorge Moleiro

Ana Pimenta de Castro

Helena Leitão

Luís Contente

Carlos Cabrita

Isabel Palmeirim

Manuel Parreira

Carlos Santos

Mahomede Americano

Nuno Marques

Gabriela Valadas

Nuno Vieira

Sandra Gestosa

EDITOR PAR A ESTATÍSTICA STATISTICAL EDITOR

CENTRO DOCUMENTAÇÃO E BIBLIOTECA DOCUMENTATION CENTER AND LIBRARY

COMISSÃO INTERNOS CHUALGARVE CHUALGARVE’S RESIDENCY COMISSION

Ana Marreiros

Ângela Mota

José Maia de Sousa

ASSESSORIA EDITORIAL EDITORIAL ADVISORY

PAGINAÇÃO PAGINATION

João Pedro Pinto

Carina Ramos

Luís Gonçalves

Patrícia Salgado

Sérgio Meneses Pina Thales Milet

Antónia Palhares Lima

PLATAFORMA INFORMÁTICA ONLINE SOFT WARE PL ATFORM Paulo Rodrigues

COMISSÃO CIENTÍFICA / EDITORIAL BOARD

Alfredo Santos

Fernanda Nascimento

João Munhá

Maria Helena Gomes

Ana Cristina Trindade

Filipe Isidro

José Ferreira

Mário Lázaro

Álvaro Botelho Ana Lares

Ana Lopes

Ana Macedo

Ana Paula Silva

Aníbal Coutinho

Aparício Fernandes Bruno Santos

Carlos Basílio

Cristina Granja

Dagoberta Lima

Fernando Guerreiro Francisco Aleixo Helena Rita

Horácio Guerreiro Humberto Vassal Ilídio Gonçalves Ilídio Jesus

Irene Furtado

José Leite

José Maio

José Marquez José Morera

Juan Rachadell Luís Barradas Luísa Arez

Isabel Lares João Dias

Joaquim Correia

Madalena Sales

João Estevens

Maria do Carmo Cruz

Maria José Castro

Martins dos Santos Mercedes Sanchez Nélio Santos

Pedro Leão Neves Pedro Quaresma Rui Pereira Teresa Vaz

Ulisses Brito

Maria Glória Campello

FICHA TÉCNICA / EDITORIAL BOARD

Informação aos Autores / Information to authors:

Periodicidade/Periodicity

Conditions for the publication of articles in the Algarve Médico Journal can be consulted at our website.

Trimestral/Quarterly

PROPRIEDADE / PROPERT Y

As condições de publicação podem ser consultadas no nosso site.

Algarve Médico é uma revista do Centro Hospitalar Universitário do Algarve destinada à divulgação do conhecimento

médico desde a investigação básica à clínica ou à educação aplicada à Medicina com o intuito de contribuir para a

Centro Hospitalar Universitário do Algarve

disseminação das boas práticas. Esta revista incentiva a publicação de originais que reflitam sobre a diversidade das

ISSN 2184-0393

The Algarve Médico Journal is the property of the Algarve Hospital University Center. The purpose of the Journal is to di-

Linguagem: Português e Inglês

of good clinical practices. This Journal also incorporates reflections on issues emerging from medical practice.

Language: Portuguese and English

CONTACTOS / CONTACTS

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algarve.medico@chalgarve.min-saude.pt

questões emergentes da prática médica.

vulge knowledge from research to pathology and education applied to medicine, thereby contributing to the dissemination

Algarve Médico é uma revista com processo de revisão interpares. A revista permite o uso, distribuição e reprodução do seu conteúdo desde que autor e publicação sejam referenciados.

Algarve Médico is a peer-reviewed journal. Use, distribution and reproduction of contents is authorized provided that the author/s and the publication are mentioned.

Sumário Editorial 4|

/ Editorial

III Jornadas ABC - jornadas “5i”

José Bragança

INTERNATO E PÓS-GRADUAÇÃO | POSTGRADUATE EDUCATION 6 | Actividades formativas para Internos da Formação Geral José Maia de Sousa

8 | O Algarve aposta na formação de alta qualidade Nuno Mourão Carvalho, João de Sousa Bispo, Raquel Fernandes

Artigo Original / Original Article 10 | Número de horas em jejum entre as técnicas cirúrgicas laparotomia e laparoscópica Fasting hours between laparotomy and laparoscopic surgical techniques Ana Sofia Albuquerque, Luísa Geada, Inês Sampaio, Miguel Cunha, Juan Rachadell, Edgar Amorim, Maria Palma Mateus

Imagens em medicina / Images in medicine 16 | Ossificação heterotópica Heterotopic ossification Gonçalo Modesto, Daniel Cartucho

Caso Flash / Flash clinical case 18 | Abordagem de Kraske em tumor colorectal Kraske’s approach in a retrorectal tumor Inês Miguel, Miguel Cunha, Juan Rachadell, Edgar Amorim, Mahomede Americano

AULA DE ANATOMIA 20 | Amato Lusitano e nervo recorrente Amato Lusitano and the recorrent nerve Luís Silveira, Daniel Cartucho

PERSPECTIVAS / Perspectives 26 | “Como ensinar (e avaliar) o profissionalismo?”

How to teach (and evaluate) professionalism Filipa Rafael

30 | III jornadas ABC

EDITORIAL

EDITORIAL

Algarve Médico 2019; 7 (3): 4-5

III Jornadas ABC - jornadas “5i” José Bragança

A 3ª edição das Jornadas do ABC-Algarve Biomedical Centre poderia

intervenções clínicas em situações de emergência, e patologias

ser caraterizada de Jornada “5i”. De facto, além do já tradicional cenário

tratadas nos hospitais públicos do Algarve. Estas comunicações

de exposição das três atividades que constituem a essência da missão

foram a base para um intercâmbio científico e uma discussão

do ABC, a Investigação, Inovação e Intervenção, a 3ª Jornada veio

entre investigadores de horizontes básicos e clínicos. Os autores

acrescentar a essa lista, novas Interações com institutos nacionais de

das melhores comunicações orais na investigação clínica, básica e

referência e marcar a Inspiração para o desenvolvimento e estruturação

dos estudantes de Medicina receberam um prémio do ABC que os

doutros Centros Académicos Nacionais. Em relação às edições

ajudará a participar num congresso internacional da sua escolha.

anteriores, as 3ªs Jornadas do ABC ganharam dimensão em número e diversificação de participantes e intervenientes, e foram assim realizadas em dois dias no final de Março 2019. Esta 3ª edição também não falhou ao seu objetivo central de reunir investigadores das ciências básicas em biomedicina e investigadores clínicos, para juntos dialogarem sobre a investigação e as aplicações que são necessárias para chegar com mais rapidez e eficácia a terapias inovadoras para benefício dos pacientes. No entanto, prontidão e eficiência na aplicação das inovações científicas não deixam de exigir que a investigação, sobretudo a investigação translacional e clínica, seja realizada com competência, máxima qualidade e respeito da legislação e dos princípios éticos em vigor, incluindo a preservação e proteção de dados clínicos. Por isso, o primeiro dia das Jornadas foi ritmado por comunicações feitas por oradores peritos em ética e legislação (a Professora Carla Barbosa do Centro de Direito Biomédico de Coimbra, e o Professor Hélder Mota Filipe do Comissão de Ética para a Investigação Clínica, CEIC), e peritos na implementação de metodologias de investigação de qualidade em ensaios clínicos (Doutora Margarida Vale do grupo Keypoint, e Doutor José Vinhas do INFARMED). Estas intervenções destacaram a importância do planeamento e dos objetivos a serem atingidos pela investigação em questão, insistindo nos cuidados necessários ao recrutamento de pessoas para estudos translacionais e clínicos.

Foi ainda partilhada, pelo Doutor José Dinis, a experiente participação do IPO do Porto em vários ensaios clínicos internacionais. O primeiro dia das Jornadas concluiu-se com uma intervenção inspiradora do Professor Pedro Castelo-Branco (Vice-Presidente do ABC), destinada sobretudo aos numerosos investigadores juniores presentes, apresentando a sua maneira pessoal de preparar as comunicações em artigos científicos.

O secundo dia da 3ª Jornada do ABC privilegiou as comunicações orais ou por poster de trabalhos realizados por jovens investigadores das ciências básicas, translacionais e clínicas, incluindo pela primeira vez as comunicações orais de dois estudantes do curso de Medicina do Algarve, que se destacaram pelos trabalhos de investigação que realizaram no âmbito do curso. Assim, as comunicações

O ABC como Centro Académico e as suas intervenções já executadas, tal como as ações de formação de funcionários de entidades públicas do Algarve, foram elogiadas ao longo da 3ª Jornada pelos intervenientes, assim como por membros da administração regional (José Carlos Rolo, Presidente da Câmara de Albufeira) e nacional o Secretário de Estado da Ciência Tecnologia e Ensino Superior, Eng. João Sobrinho Teixeira que fizeram questão de vir às Jornadas para noticiar a importância crescente do ABC ao nível regional e nacional, e o sucesso já notório do ABC como Centro Académico Nacional. Em várias ocasiões nas 3ª Jornadas, a organização e funcionamento do ABC foram apontadas como um modelo de sucesso que deveria ser fonte de inspiração para outros Centros Académicos. Nesse sentido, o Professor Luís Taborda Barata (Presidente do Centro Académico Clínico das Beiras - CACB), na sua apresentação da visão do CACB, também expressou a mais valia da parceria cúmplice e estratégica que já existe entre o CACB e o ABC. Por fim, o ponto alto das 3ª Jornadas do ABC foi a comunicação feita pela Professora Catarina Oliveira (Diretora da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra), uma pioneira incontornável na investigação básica, médica e translacional ao nível nacional. A Professora Catarina Oliveira retraçou elementos do percurso da sua carreira, mencionando as dificuldades do diálogo entre médicos e investigadores fundamentais que sempre existiram, apontando ainda que os Centros Académicos devem ser os catalisadores para estabelecer a linguagem e investigação comum, necessárias para uma inovação médica eficaz. A Professora acabou a sua intervenção valorizando a organização e o trabalho já feito pelo ABC, sendo este um dos Centros que melhor corresponde à sua visão de Centros Académicos de sucesso.

Foi com esta nota muito positiva e encorajadora que a 3ª Jornada do ABC encerrou, motivando ainda mais os seus membros a manter o espírito ousado, inspirado e inovador com um olhar positivo para o futuro.

abordaram tópicos variados desde as funções mais básicas das células e os mecanismos moleculares das doenças, a estudos de

5

INTERNATO E PÓS- GRADUAÇÃO

POSTGRADUATE EDUCATION

Algarve Médico 2019; 7 (3): 6-7

Actividades Formativas para Internos da Formação Geral José Maia de Sousa¹ ¹ Serviço Medicina Interna 4 CHUA – UPortimão jose.m.sousa@chalgarve.saude-min.pt

6

José Maia de Sousa

O Centro Hospitalar Universitário do Algarve

emergentes medicas e cirúrgicas, incluindo o

há muito que recebe os internos com uma

trauma;

série de iniciativas/formações que lhes são

b) Suporte básico de vida, incluindo a

destinadas. São disto exemplos o Manual

abordagem e manutenção da via aérea;

do Interno – com uma série de informações

c) Saúde pública;

úteis tanto para o seu internato como do

d) Prevenção e controlo da infecção associada

Centro Hospitalar onde este vai decorrer -

aos cuidados de saúde e utilização racional dos

bem como as formações existentes a vários

antimicrobianos;

níveis. De entre estas iniciativas a edição

e) Ética, deontologia e comunicação medica;

do Curso de Urgência 2019 merece um

f) Utilização racional dos componentes/

devido destaque. Criado em 2016 por um

derivados do sangue;

grupo de médicos pertencentes à comissão

g) Utilização racional dos meios

de internos, atualmente a organização do

complementares de diagnóstico.

curso assenta numa colaboração entre a Direção do Internato Médico e Centro de Formação, Investigação e Conhecimento do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, o Curso de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve Universidade do Algarve e o ABC - Algarve Biomedical Center, respondendo à natural evolução dos contornos legais deste período fundamental que é o internato, e por forma a garantir a sua qualidade científica e cumprimento das directivas publicadas em diário da república relativamente à formação dos Internos da Formação Geral. De facto, desde Setembro de 2018, está legislado no Programa Formativo da Formação Geral, que estabelece que durante esse período de formação, os internos devem frequentar acções de formação que abordem áreas como:

Destaca-se ainda, neste caso relativamente à alínea d) do texto supracitado, que o PPCIRA organiza em conjunto com o CFIC, o curso de Antibioterapia Responsável. Este, conta igualmente com o apoio da comissão de internos a nível de formadores/palestrantes.

Estas actividades formativas espelham a iniciativa da formação do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, em certa parte de internos para internos. Isto demonstra como a instituição acolhe, com muito bom feedback, os novos elementos, apresentando-lhes todas as condições para ir melhorando cada vez mais. Esta preocupação pelo interno do Centro Hospitalar é constante e como se verifica no programa deste Curso de Urgência 2019, estes elementos acima referenciados estão em grande medida contemplados.

a) Introdução ao serviço de urgência, incluindo a abordagem das situações

7

INTERNATO E PÓS- GRADUAÇÃO

POSTGRADUATE EDUCATION

Algarve Médico 2019; 7 (3): 8-9

O Algarve aposta na formação de alta qualidade Nuno Mourão Carvalho1,2,3, João de Sousa Bispo¹,Raquel Fernandes¹ ¹ Centro Hospitalar e Universitário do Algarve ² Curso de Medicina da Universidade do Algarve ³ Algarve Biomedical Center mouraocarvalho@gmail.com

8

Nuno Mourão Carvalho et al

Como trunfo para cativar profissionais para

prontidão e com melhor utilização dos

a região e em simultâneo reter os quadros

recursos, com isso aumentando a segurança

mais diferenciados, o Algarve aposta na

e qualidade do serviço prestado ao doente

formação de alta qualidade.

e evitando o desperdício dos escassos

Partindo deste o princípio desenvolveu-se

recursos disponíveis.

ao longo dos dias 6-8 de Fevereiro de 2019 a

O programa reuniu pelo 3º ano consecutivo

3ª edição do Curso de Urgência do Algarve.

os 30 maiores especialistas da região em

Uma organização conjunta do Algarve Biomedical Center, da Faculdade de Medicina da Universidade do Algarve,

cada área para palestrar sobre os temas mais relevantes em urgência, que vão da pediatria à neurologia ou à cardiologia.

com a Direção do Internato Médico e o

Um programa extenso que corresponde à

Centro de Formação do Centro Hospitalar

recomendação da Ordem dos Médicos para

e Universitário do Algarve e o apoio da

a formação geral de todos os médicos.

Direção do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar e da Ordem dos Médicos.

Um curso gratuito que incluiu ainda

A massiva adesão dos médicos nas

grupos de discussão sobre temas práticos

edições anteriores, bem como a sua ótima

como interpretação de gasometrias, a

opinião ao longo do ano de trabalho

sutura ou a eletrocardiografia, tentando

incentivou à repetição e crescimento da

tornar o dia-a-dia da urgência mais eficiente

formação, trabalhando para elevar ainda

e seguro para os doentes e os profissionais.

mais a sua qualidade e eficácia. De Braga a Cascais e com uma forte adesão de todos os Centros Hospitalares a sul do Tejo, a juntar-se aos médicos da região Algarvia estão inscritos 360 médicos esgotando a

workshops organizados em pequenos

A organização acredita que este evento representa e dignifica a imagem do Centro Hospitalar Universitário e da Universidade do Algarve. Assim, e por já se verificar

totalidade das vagas disponíveis.

procura externa à região para frequentar

O curso destina-se a formar os médicos

objetivo de um crescimento contínuo e

nas situações mais comuns com que

como uma referência nacional da formação

se verão confrontados no Serviço de

em Urgência a partir do Algarve.

este curso, olham para o futuro com o

Urgência. Com esta formação pretendese que o médico se sinta mais preparado, melhor formado, atue com maior

9

ARTIGO ORIGINAL

Algarve Médico 2019; 7 (3): 10-15

ORIGINAL ARTICLE

Número de horas em jejum entre as técnicas cirúrgicas laparotomia e laparoscópica Fasting hours between laparotomy and laparoscopic surgical techniques Ana Sofia Albuquerque¹, Luísa Geada², Inês Sampaio2,3, Miguel Cunha2,3, Juan Rachadell2,3, Edgar Amorim2,3, Maria Palma Mateus¹ Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve ² Grupo de Cirurgia Colo-rectal da Unidade de Portimão ³ Serviço de Cirurgia Geral II – Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Portimão

1

ana_sofiaalbuquerque@hotmail.com

10

Resumo

Abstract

Introdução: Os indivíduos submetidos a cirurgia por cancro colorretal, só iniciam a dieta oral após o retorno da motilidade gastrointestinal, fazendo com que o jejum se prolongue cerca de 3 a 4 dias. O número de dias de jejum parece estar associado à ocorrência de complicações cirúrgicas e a alterações do estado nutricional destes pacientes, no período pós-operatório.

Objetivos: Comparar as técnicas cirúrgicas laparotomia e laparoscópica quanto ao tempo de jejum, ocorrência de complicações cirúrgicas e alteração do estado nutricional no período pós-operatório, em indivíduos submetidos a cirurgia por cancro colorretal.

Material e Métodos: Desenho de estudo epidemiológico, quantitativo, não experimental (observacional), descritivo e retrospetivo que abrangeu os indivíduos submetidos a cirurgia por cancro colorrectal, entre 2 de janeiro de 2017 e 23 de agosto de 2018, na Unidade Hospitalar de Portimão.

Resultados: A técnica cirúrgica laparotomia comparativamente à técnica cirúrgica laparoscópica leva a um maior período de jejum (48±27 vs.

37±20 horas; p<0,05) e à ocorrência de mais complicações pós-cirúrgicas (n=35 vs. n=15; p<0,05).

Os indivíduos com complicações pós-cirúrgicas estiveram mais horas em jejum em comparação aos indivíduos sem complicações (50±28 vs.

38±21 horas; p<0,05).

Os indivíduos com complicações pós-cirúrgicas apresentaram no segundo dia pós-operatório, depleção moderada do seu estado nutricional em comparação aos indivíduos sem complicações pós-cirúrgicas, depleção leve (p<0,05).

Introduction: Individuals undergoing colorectal cancer surgery only

Conclusão: A aplicação da técnica cirúrgica laparotomia foi associada a mais horas em jejum e a maior ocorrência de complicações cirúrgicas, no período pós-operatório. Entre técnicas cirúrgicas não se observou diferenças estatisticamente significativas na alteração do estado nutricional.

Conclusion: The application of the surgical laparotomy technique

Palavras Chave: complicações pós-cirúrgicas, jejum, técnica cirúrgica.

Keywords: post-surgical complications, fasting, surgery technique.

start the oral diet after returning gastrointestinal motility, causing the fasting to last about 3 to 4 days. The number of fasting days seems to be associated with the occurrence of surgical complications and changes in the nutritional status of these patients in the postoperative period.

Objectives: To compare the surgical techniques laparotomy and laparoscopic regarding the fasting time, occurrence of surgical complications and alteration of nutritional status in the postoperative period, in individuals submitted to colorectal cancer surgery.

Material and methods: Epidemiological study, quantitative, non-experimental (observational), descriptive and retrospective which covered individuals undergoing surgery for colorectal cancer, between January 2, 2017 and August 23, 2018, at the Hospital Unit of Portimão.

Results: The surgical laparotomy technique compared to the laparoscopic technique leads to a longer fasting period (48±27 vs. 37±20 hours; p<0.05) and to the occurrence of more post-surgical complications (n=35 vs. n=15; p<0.05). Individuals with post-surgical complications had more hours fasting compared to individuals without complications (50±28 vs. 38±21 hours; p<0.05). Individuals with post-surgical complications presented on the second postoperative day, moderate depletion of their nutritional status compared to individuals without post-surgical complications, mild depletion (p<0.05). was associated with more fasting hours and a higher occurrence of surgical complications in the postoperative period. Among surgical techniques there were no statistically significant differences in nutritional status alteration.

Ana Sofia Albuquerque et al

Introdução

duta e evidência que a passagem do quimo

do aparecimento dos primeiros ruídos

Os indivíduos submetidos a resseções

no local da anastomose melhora a cicatri-

hidroaéreos e trânsito de gases e/ou fezes,

zação, diminui o risco do aparecimento de

autorrelatos ou verificados pela equipa médica

fístulas e, ocorrência de náuseas e vómitos

ou de enfermagem. Deste modo, pretende-se

por aumentar o fluxo sanguíneo local e o

comparar as técnicas cirúrgicas laparotomia

peristaltismo, assim sendo, estimula a MGI

e laparoscópica quanto ao tempo de jejum,

e o desfecho do íleus paralítico³.

ocorrência de complicações cirúrgicas e

A terapêutica nutricional em indivíduos

alteração do estado nutricional nos indivíduos

submetidos a cirurgia baseia-se na prevenção

submetidos a cirurgia por cancro colorrectal,

e tratamento da desnutrição, ou seja, na

no período pós-operatório.

correção da desnutrição antes da cirurgia e na manutenção do estado nutricional no

Material e métodos

período pós-operatório⁴. As diretrizes do

Estudo epidemiológico, quantitativo, não

intestinais, iniciam a dieta oral após a motilidade gastrointestinal (MGI) retomar a sua atividade, ou seja, posteriormente ao aparecimento de ruídos hidroaéreos e trânsito de gases e/ou fezes, fazendo com que o jejum pós-operatório (PO) se prolongue cerca de três a quatro dias.

O íleus paralítico consiste num atraso da MGI de um a dois dias e faz parte do processo normal de recuperação cirúrgica, e esta resposta fisiológica à agressão cirúrgica só tem importância clínica se prolongar, para além, de três a cinco dias e, quando associada a dor abdominal difusa, náuseas, vómitos, intolerância alimentar, distensão abdominal e ausência de trânsito para gases¹.

Na cirurgia abdominal a incisão da pele e a abertura da parede abdominal desencadeiam um estímulo nociceptivo que, pela ativação do sistema simpático, leva à libertação de noradrenalina e subsequente inibição da MGI, sendo este o processo fisiológico inerente ao desenvolvimento do íleus paralítico¹. A hiperreatividade do sistema simpático é assumida como sendo induzida ou promovida pala técnica cirúrgica laparotomia, cirurgia prolongada e com resseções extensas, coexistindo uma manipulação contínua do intestino comparativamente a técnicas cirúrgicas mais simples. Logo, os indivíduos submetidos a laparotomia introduzem a dieta oral tardiamente consequente a um prolongamento do íleus paralítico². Manter o indivíduo em

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para a cirurgia colorrectal, na fase pós-operatória, recomendam a ingestão de líquidos imediatamente após a recuperação da anestesia e, em seguida, a progressão para a dieta oral. No entanto, sabe-se que a alimentação via oral precoce pode aumentar o risco de vómitos, especialmente na ausência de terapia anti íleus paralítico5,6.

Alguns autores têm estudado o impacto da introdução da dieta oral precoce na recuperação dos pacientes mostrando que é possível alimentá-los nas primeiras vinte e quatro horas após a realização de cirurgias colorretais, e dar-lhes alta, entre o segundo e o terceiro dia pós-operatório, evidenciando também, que a resolução do íleus paralítico é mais eficaz e há um menor risco de complicações pós-cirúrgicas associado, comparati-

experimental, descritivo e retrospetivo que abrangeu os indivíduos submetidos a cirurgia por cancro colorrectal, entre 2 de janeiro de 2017 e 23 de agosto de 2018, com internamento na Unidade Hospitalar de Portimão. Os dados foram obtidos através das plataformas informáticas Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF) e Sistema de Apoio à História Clínica do Utente (SClínico), e posteriormente inseridos no programa informático IBM Statistical Package for the Social Sciencies (SPSS), versão 24, para análise estatística.

Utilizaram-se procedimentos de estatística descritiva e calcularam-se valores médios e desvios padrão para as variáveis quantitativas; determinaram-se as frequências absolutas e relativas.

vamente aos indivíduos com um jejum muito prolongado após a realização da cirurgia6,7.

No presente estudo, o momento escolhido para introduzir a dieta oral hospitalar depende

jejum no período PO de cirurgias por cancro colorrectal tem o intuito de prevenir náuseas e vómitos. No entanto, a literatura cientifica mais recente, contraria esta con-

11

Número de horas em jejum entre as técnicas cirúrgicas laparotomia e laparoscópica

Figura 1. Distribuição dos indivíduos por Idade

Figura 2. Distribuição do número de horas em jejum pós-operatório

Quadro I - Número de horas em jejum pós-operatório entre técnicas cirúrgicas Legenda: M-Média; DP-Desvio padrão; Min-valor mínimo; Max-valor máximo; ª valor de p calculado através do teste de Mann-Whitney; * Diferenças estatisticamente significativas (p<0,05).

Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov

Dos 120 indivíduos incluídos na amostra, maiores

em 41,7% dos indivíduos (n=50) e a não

(KS) para verificar a adesão à distribuição

de dezoito anos e submetidos a cirurgia por

ocorrência, em 58,3% (n=70). Tendo-se

Normal para as variáveis utilizadas em

cancro colorrectal, quarenta e dois (35%)

verificado ainda, que alguns indivíduos

testes de inferência estatística.

pertenciam ao sexo feminino e setenta e oito

apresentaram mais de uma complicação

Utilizou-se o teste de Mann-Whitney para

(65%) ao sexo masculino. A média de idades

pós-cirúrgica.

comparação de dois grupos em variáveis

da amostra foi de 70±11 anos, sendo a idade

Relativamente às complicações pós-cirúr-

não paramétricas, e utilizou-se o teste do

mínima encontrada neste estudo de 31 anos

gicas verificou-se a seguinte distribuição:

qui-quadrado para analisar associações

e a máxima de 89 anos.

íleus paralítico (n=13); choque séptico (n=1);

entre variáveis de natureza qualitativa.

Quando comparado com as medidas

fístula enterocutânea (n=1); hematúria (n=1);

Resultados

descritivas de uma distribuição Normal, a

hemorragia (n=3); deiscência da ferida

idade apresenta uma distribuição assimétrica

operatória (n=1; 0,8%); leak da anastomose

negativa (coeficiente de assimetria = -0,941),

(n=2; 1,7%); abcesso da parede abdominal

ou seja, existem mais casos de indivíduos

(n=1); infeção do trato urinário (ITU) (n=10);

com idade superior à média (70 anos)

vómitos submetidos a tratamento farma-

(Figura 1).

cológico (n=5); Unidade dos Cuidados

A distribuição dos casos não se afasta muito da

Intensivos (n=2); deiscência da anastomose

média da idade e existe uma grande variabilidade

(n=4); perfil hipertensivo (n=1); morte (n=4);

entre os casos em torno da média (70 anos), visto

infeção da ferida cirúrgica (n=4); infeção

ser uma curva leptocúrtica (coeficiente de

respiratória (n=2); abcesso perineal (n=3) e

curtose = 0,786) (Figura 1).

pneumoperitineu (n=1).

a. Caracterização da amostra No período em estudo, dos 195 indivíduos submetidos a cirurgia do tubo digestivo baixo, setenta e cinco (38,5%) foram excluídos do estudo, três por apresentarem nutrição entérica ou parentérica à saída do bloco operatório, dezasseis por cirurgia de restabelecimento do trânsito intestinal e cinquenta e seis por cirurgias não antineoplásicas do colon ou reto e diagnóstico de pólipos.

A técnica cirúrgica mais prevalente foi a laparotomia (56,7%; n=68) comparativamente à laparoscópica (43,3%; n=52).

As complicações pós-cirúrgicas ocorreram

b. Número de horas em jejum pós-operatório entre técnicas cirúrgicas Do total da amostra (n=120), a média do número de horas em jejum pós-operatório foi de 43 horas,12±25,01, atingindo um máximo de 139 horas e um mínimo de 9 horas em jejum.

12

Ana Sofia Albuquerque et al

Quadro II - Complicações pós-cirúrgicas entre técnicas cirúrgicas/ Número de horas em jejum pós-operatório em indivíduos com e sem complicações pós-cirúrgicas Legenda: M-Média; DP-Desvio padrão; Min-valor mínimo; Max-valor máximo; n-frequência absoluta; a valor de p calculado segundo o teste x² de Pearson; b valor de p calculado segundo o teste de Mann-Whitney; * Diferenças estatisticamente significativas (p<0,05).

Quando comparado com as medidas

mínimo de 14 horas (Quadro II).

diferenças estatisticamente significativas entre

descritivas de uma distribuição Normal, o

Verificou-se ainda que a incidência de complicações

estas duas categorias (Quadro III).

número de horas em jejum pós-operatório

pós-cirúrgicas foi maior nos indivíduos submetidos

Entre técnicas cirúrgicas não se verificam

apresenta uma distribuição assimétrica

a laparotomia comparativamente aos indivíduos

diferenças estatisticamente significativas na

positiva (coeficiente de assimetria =1,148),

submetidos a laparoscópica (Quadro II).

degradação do estado nutricional (Quadro III).

d. Estado nutricional entre os indivíduos

Discussão de resultados

com/sem complicações pós-cirúrgicas e

Em Portugal, a incidência do cancro

entre técnicas cirúrgicas

colorrectal é predominante no sexo

Para verificar a degradação do estado

masculino⁹ , no presente estudo também

nutricional, utilizou-se a contagem total do

se verificou que esta patologia é mais

número de linfócitos, (N.º total de linfócitos =

prevalente neste sexo comparativamente ao

% linfócitos x N.º total de leucócitos / 100) e

sexo feminino (35,0%).

esta, divide-se nas seguintes categorias para

Os resultados também evidenciaram que

a classificação do estado nutricional: >2000

quando aplicada a técnica cirúrgica de

células/m3 (eutrófico), 1.200 a 2.000 células/

laparotomia os indivíduos mantêm um estado

m3 (depleção leve), 800 a 1.199 células/m3

de jejum superior comparativamente à

(depleção moderada) e <800 células/m3

laparoscópica. Estes resultados

(depleção grave)⁸.

assemelham-se aos encontrados noutros

A média do número total de linfócitos do 2º

estudos. Em 1998, Schwenk et al.2, num estudo

dia pós-operatório da amostra foi de 1,15±0,67

prospetivo e randomizado, realizado em

10^3/ul (depleção moderada), atingindo um

sessenta indivíduos submetidos a cirurgia por

mínimo de 0,32 10^3/ul (depleção grave) e um

CCR, verificou que o grupo que foi submetido

ou seja, existem mais casos de indivíduos com um número de horas em jejum pós-operatório inferior à média (43,12 horas) (Figura 2).

A distribuição dos casos não se afasta muito da média do número de horas em jejum pós-operatório e existe uma grande variabilidade de casos em torno da média (43,12 horas), visto ser uma curva leptocúrtica (coeficiente de curtose = 1,959) (Figura 2).Relativamente à média do número de horas em jejum pós-operatório entre técnicas cirúrgicas, verificou-se que os indivíduos submetidos à laparotomia estiveram em média 48±27 horas em jejum, atingindo um máximo de 139 horas e um mínimo de 9 horas. Em contrapartida, a técnica cirúrgica laparoscópica teve em média 37±20

máximo de 5,10 10^3/ul (eutrófico).

a cirurgia pela técnica cirúrgica laparoscópica,

Quando se analisou a média do número total de

iniciou o peristaltismo mais cedo (26 ± 9 h)

linfócitos entre os indivíduos com complicações

em comparação com o grupo laparotomia (38

pós-cirúrgicas e sem complicações pós-cirúrgicas,

± 17 h) (P <0,01), a tolerância à dieta pastosa

c. Complicações pós-cirúrgicas

verificou-se que os indivíduos sem complicações

após cirurgia pela técnica cirúrgica

Os indivíduos sem complicações pós-cirúrgicas

pós-cirúrgicas apresentavam em média 1,27±0,77

laparoscópica também foi mais precoce (3,3 ±

apresentaram uma média de 38±21 horas

10^3/ul, inserindo-se na categoria de

0,7 dias) comparativamente à laparotomia (5,0

em jejum pós-operatório, atingindo um

depleção leve, enquanto que os indivíduos com

± 1,5 dias) (P<0.01).

máximo de 92 horas e um mínimo de 9

complicações pós-cirúrgicas apresentavam em

horas. Nos indivíduos com complicações

média 0,97±0,47 10^3/ul, enquadrando-se na

pós-cirúrgicas observou-se uma média

categoria depleção moderada, verificando-se

horas de jejum, atingindo um mínimo de 10 horas e um máximo de 87 horas (Quadro I).

de 50±28 horas em jejum pós-operatório, atingindo um máximo de 139 horas e um

13

Número de horas em jejum entre as técnicas cirúrgicas laparotomia e laparoscópica

Quadro III - Número total de linfócitos, no segundo dia pós-operatório, em indivíduos com/sem complicações pós-cirúrgicas e entre técnicas cirúrgicas Legenda: M-Média; DP-Desvio padrão; Min-valor mínimo; Max-valor máximo; ª valor de p calculado segundo o teste de Mann-Whitney; * Diferenças estatisticamente significativas (p<0,05).

Numa meta-análise mais recente, que engloba

a infeção do trato urinário (n=10) foram as

e quinze foram submetidos a laparoscópica

1962 indivíduos com CCR, o grupo de

complicações mais comuns neste estudo,

(p<0,05). Zhang et al.10, em 2017, já tinha

investigadores Zhang et al.10 verificou que o

contrariamente, ao evidenciado por Coelho e

também observado que quando aplicada a

tempo para os primeiros flatos foi menor quando

col. que demonstrou uma maior prevalência

técnica cirúrgica laparotomia

aplicada a técnica cirúrgica laparoscópica (p<0,001),

de infeção pós-operatória (12,4%), seguida da

comparativamente à laparoscopia, o risco

no entanto, não se observou diferenças

deiscência da ferida e/ou outra (5,6%),

de complicações pós-cirúrgicas é superior

estatisticamente significativas na introdução

complicação respiratória (4,2%), deiscência da

(p=0,007).

da primeira dieta líquida (p=0,31), tempo para

anastomose e/ou obstrução (3,2%),

Em internamento hospitalar, cerca de 70%

a primeira dieta mole (p=0,15) e tempo para a

hemorragia/hematoma (2,3%), complicação

dos indivíduos estão desnutridos, e sofrem

primeira evacuação (p=0,25).

cardiovascular (1,6%) e complicação urinária (0,4%).

uma degradação do seu estado nutricional,

No presente estudo, o número de horas em

No estudo realizado por Zhuang et al.12, estes

afetando o sistema imunitário: pela diminuição

jejum entre a técnica cirúrgica de laparotomia

verificaram que o risco de complicações

da produção de imunoglobulinas e linfócitos;

foi de 48±27 h, comparativamente à técnica

pós-cirúrgicas foi menor quando introduzida

redução da capacidade de fagocitose pelas

cirúrgica laparoscópica, com 37±20 h (p<0,05),

a dieta oral mais cedo (p=0,04). Bazzi et al

células fagocitárias, diminuição da síntese de

estes resultados comprovam o descrito

também verificaram que o tempo médio de

proteínas; diminuição da produção do suco

anteriormente, que quanto mais invasiva for

jejum PO foi de 3,2 dias nos pacientes que não

gástrico, e consequentemente, aumento da

a cirurgia (laparotomia) maior será o período

apresentaram complicações pós-cirúrgicas e

incidência de infeções hospitalares e

de retorno à MGI, e consequentemente, mais

que o íleus paralítico foi a complicação mais

cicatrização mais lenta de feridas14, deste

horas em jejum PO. Verificou-se ainda, que

comum, tal como no presente estudo.

modo, achou-se pertinente verificar o estado

os indivíduos com complicações cirúrgicas

Resultados corroborados, em 2018, por outro

nutricional dos indivíduos com complicações

estiveram em média 50±28 horas em jejum

grupo de investigadores, que concluiu que a

pós-cirúrgicas e sem complicações.

PO comparativamente aos indivíduos sem

dieta oral precoce tem um menor risco

Para a deteção do risco de desenvolvimento

complicações pós-cirúrgicas, 38±21 horas

associado a complicações pós-cirúrgicas

ou presença de desnutrição durante o

em jejum PO (p = 0,026), existindo diferenças

comparativamente aos indivíduos que

internamento hospitalar, a European Society

estatisticamente significativas entre grupos.

introduziram a dieta mais tarde no PO (21 vs.

of Clinical nutrition and Metabolism (ESPEN)

Relativamente às complicações pós-cirúrgicas

37%, p < 0.001)⁷.

recomenda a aplicação do Nutritional Risk

verificou-se que o íleus paralítico (n=13) e

Também, neste estudo, as complicações

Screening 2002 (NRS 2002) para rastreio e

pós-cirúrgicas foram influenciadas pela técnica

classificação dos doentes hospitalares em risco

cirúrgica, uma vez que dos cinquenta indivíduos

nutricional15. Neste estudo não foi possível

que presenciaram complicações pós-cirúrgicas,

aplicar o NRS 2002, no entanto, sabe-se

trinta e cinco foram submetidos a laparotomia

que existe uma forte relação entre o estado

11

13

nutricional e o sistema imunitário, optando-se assim pela contagem do número total de linfócitos para a respetiva deteção do risco nutricional8,14.

14

Ana Sofia Albuquerque et al

Quando se analisou a média do número total de linfócitos do segundo dia PO entre os indivíduos com complicações pós-cirúrgicas e sem complicações pós-cirúrgicas, verificou-se que os indivíduos sem complicações pós-cirúrgicas apresentavam em média 1,27±0,77 10^3/ul, inserindo-se na categoria

Conclusão A aplicação da técnica cirúrgica laparotomia quando comparada com a técnica laparoscópica foi associada a mais horas em jejum e a maior ocorrência de complicações cirúrgicas, no período pós-operatório, em indivíduos submetidos a cirurgia por cancro colorretal.

Entre técnicas cirúrgicas não se observou diferenças estatisticamente significativas na alteração do estado nutricional.

de depleção leve, enquanto que os indivíduos com complicações pós-cirúrgicas apresentavam em média 0,97±0,47 10^3/ul, enquadrando-se na categoria de depleção moderada (p=0,034), havendo diferenças estatisticamente significativas entre categorias.

Estes resultados são apoiados pela literatura científica que indica que os indivíduos com complicações pós-cirúrgicas apresentam uma maior degradação do estado nutricional⁸.

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Agradecimento Ao Conselho de Administração do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), Centro de Formação, Investigação e Conhecimento e Comissão de Ética para a Saúde do CHUA pela autorização do estudo nesta instituição. À equipa do centro de referência colorrectal do CHUA pela disponibilização da base de dados que permitiu realizar este estudo.

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15

IMAGENS EM MEDICINA

Algarve Médico, 2019; 7 (3): 16-17

IMAGES IN MEDICINE

Ossificação heterotópica Heterotopic ossification Gonçalo Modesto¹, Daniel Cartucho²,³ Interno Ano Comum – Centro Hospitalar Universitário do Algarve Serviço de Cirurgia Geral II – Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Portimão ³ ABC - Algarve Biomedical Center

1 2

A osssificação heterotópica (OH) é definida como a formação

Heterotopic ossification (HO) is defined as atypical bone formation in

atípica de osso em tecidos extra-esqueléticos. É uma complicação

extra-skeletal tissues. It is a frequent complication of musculoskeletal

frequente de traumatismos musculo esqueléticos, traumatismos

trauma, recent head or spinal cord trauma (<2 months) and elective

crânio encefálicos ou medulares recentes (<2meses) e de cirurgias

surgery such as hip and knee prosthesis. Although the exact cause

electivas, como as de prótese total anca e joelho. Apesar de a

of HO is unknown, it appears to be associated with bone morphogenetic

causa exacta da OH ser desconhecida, esta parece estar associada à

protein expression in tissues. On clinical presentation there is usually

expressão da proteína morfogenética óssea em tecidos. A apresentação

pain, swelling, flushing and local heat, and at a later stage a

clínica cursa habitualmente com dor, edema, rubor e calor local,

mass may be palpable. Early diagnosis is possible through soft tissue

podendo em fases mais avançadas palpar-se uma formação dura. O

ultrasound that detects early-stage calcifications, unlike conventional

diagnóstico precoce é possível através da ecografia de partes moles

radiology, which is only useful in the later stages of the disease.

que detecta calcificações na fase inicial, ao contrário da radiologia convencional, apenas útil em fases posteriores da doença.

gastric ulcer perforation - who complained, 4 months after surgery,

A presente imagem reporta-se a um homem, com 46 anos - operado

of pain / discomfort in the peripheral area of the supraumbilical

por perfuração de úlcera gástrica - que inicia 4 meses pós cirurgia

midline abdominal scar. He subsequently developed the presence

quadro de dor/desconforto na parede abdominal em área

of a firm, non-movable palpable mass that gradually increased

periférica a cicatriz abdominal na linha mediana supra-umbilical.

in size. At 8 months after surgery, it was perfectly noticeable on

Subsequentemente desenvolve a presença de massa palpável

palpation, a linear mass, however without density to render it

firme, não móvel que gradualmente aumenta. Aos 8 meses da

visible on radiographic examination. The patient was operated,

intervenção cirúrgica apresenta, perfeitamente perceptível por

and a bone lesion of about 5 x 2.5 cm was excised. Histologic

palpação, uma formação linear, sem densidade que a tornasse

examination confirmed the clinical diagnosis of HO in soft tissues

visível ao exame radiográfico. O doente foi operado, com exerese

(myositis ossificans).

de uma lesão óssea com cerca de 5 x 2,5 cm. A anatomopatologia confirmou o diagnóstico clínico de OH em tecidos moles (miositis ossificans).

16

The images presented refer to a 46-year-old man - operated for a

Gonรงalo Modesto et al

17

CASO Flash

Algarve Médico, 2019; 7 (3): 18-21

FLASH CLINICAL CASE

Abordagem de Kraske em tumor retro-rectal Kraske’s approach in a retrorectal tumor

Inês Miguel¹, Miguel Cunha¹, Juan Rachadell¹, Edgar Amorim¹, Mahomede Americano¹ ¹ Serviço de Cirurgia II - Centro Hospitalar Universitário do Algarve ines.miguel@chalgarve.min-saude.pt

Introdução

Background

Consideram-se tumores retro-rectais, as lesões localizadas no espaço pré-sagrado.

1,2,3,5,6,9

Sendo maioritariamente assintomáticos,

Being mostly asymptomatic, the diagnosis is often incidental.2,3,5,8,9

o seu diagnóstico é muitas vezes incidental.2,3,5,8,9 A Tomografia

Computed Tomography (CT scan) is usually the exam that leads to its

diagnóstico que leva ao seu reconhecimento, podendo ser

methods, in order to outline the best therapeutic strategy.³

em vista a delineação da melhor estratégia terapêutica.³

abdominal, perineal or combined approach may be chosen, depending

podendo-se optar por uma abordagem abdominal, perineal ou

Kraske’s approach is a viable and safe option in the most distal lesions.1,6

Computorizada (TC) é geralmente o meio complementar de

discovery. It may be necessary to complement it with other diagnostic

necessária a sua complementarização com outros métodos, tendo

Surgical treatment is considered the best therapeutic option, and an

O tratamento cirúrgico é considerado a melhor opção terapêutica,

on the location of the lesion.1,5,8,9

mista, consoante a localização da lesão.

1,5,8,9

A abordagem de Kraske, dentro das abordagens descritas, é uma opção viável e segura nas lesões mais distais.1,6

Caso Clínico

18

Retro-rectal tumours are lesions located in the presacral space.1,2,3,5,6,9

Clinical Case The authors report the case of a 70-year-old female patient, who was referred to the Colorectal Surgery Group of Portimão, diagnosed with a retro-rectal tumour.

Os autores apresentam um caso de uma doente do sexo

This is a patient with a history of primary biliary cirrhosis and

Grupo de Cirurgia Colorrectal de Portimão, com o diagnóstico

Imaging (MRI) is performed, which identified an oval, well-defined,

Trata-se de uma doente com antecedentes de cirrose biliar

(figure 1 and 2)

realiza Ressonância Magnética Nuclear (RMN) que identificou

mass, painful to the touch, with about 4 cm of diameter, stands out

pré-coccígeo, com característica de lesão quística (figura 1 e 2).

Total colonoscopy excluded intraluminal lesions.

uma massa ovalada extraluminal, dolorosa ao toque, com cerca

vs. pre-sacral cystic hamartoma were considered. Surgical

A colonoscopia total excluiu a existência de lesões intraluminais.

Considering the lesion’s location, a posterior perineal approach

lesão quística congénita vs. hamartoma quístico pré-sagrado.

patient was placed in prone Jack-Knife position. A parasacrococcygeal

da lesão.

subsequently performed until identification and individualization of

perineal posterior (abordagem de Kraske). Sob anestesia geral a

the tumour’s capsule, rectal wall and muscle planes were

feminino, de 70 anos de idade, que foi enviada à consulta do

rheumatoid arthritis. To study her back pain, Magnetic Resonance

de tumor retro-rectal.

apparently cystic, lesion at the level of the pre-coccygeal space.

primária e artrite reumatoide. Por quadro de dorsolombalgia,

On physical examination, the presence of an extraluminal oval

uma lesão ovalada, bem delimitada, ao nível do espaço

on rectal examination.

Do exame objectivo destaca-se ao toque rectal a presença de

After a multidisciplinary discussion, the hypothesis of congenital

de 4 cm de maior diâmetro.

intervention to excise the lesion was proposed.

Após discussão multidisciplinar, foram colocadas as hipóteses de

(Kraske’s approach) was chosen. Under general anesthesia, the

Foi proposta a realização de intervenção cirúrgica para excisão

incision was made (figure 3), and a dissection by layers was

Tendo em conta a sua localização, optou-se por uma abordagem

the previously described mass (figure 3 and 5). During its excision,

doente foi colocada em decúbito ventral (posição de Jack-Knife).

preserved. It was decided to drain the dissection site with an

Realizada uma incisão parasacrococcígea (figura 3), tendo-se

postoperative day.

e individualização da lesão previamente descrita (figura 3 e 5).

being discharged on the 3rd postoperative day, without complications.

parede rectal e dos planos musculares (figura 6). Optou-se pela

lesion, with squamous epithelium, and these findings were

aspirative drain (figure 6), which was removed on the 2nd

procedido posteriormente à dissecção por planos, até identificação

The patient presented a good clinical evolution during hospitalization,

Durante a sua excisão verificou-se a preservação da cápsula, da

The histological result revealed a benign multiloculated cystic

Inês Miguel et al

Figura 1. RMN (sagital)

Figura 2. RMN (axial)

drenagem da loca de dissecção com dreno aspirativo (figura 6),

consistent with the diagnosis of cystic hamartoma (figure 7 and 8).

A doente apresentou uma boa evolução clínica durante o internamento,

clinic, with no signs of local recurrence.

O resultado histológico revelou tratar-se de lesão quística multiloculada

Discussion

diagnóstico de hamartoma quístico (figura 7 e 8).

Retro-rectal tumours are rare lesions, located in the

que foi retirado ao 2º dia pós-operatório.

tendo alta ao 3º dia de pós-operatório, sem complicações.

benigna, com epitélio escamoso, sendo estes achados a favor do

A doente encontra-se neste momento no 2º ano de seguimento em consulta de cirurgia, sem sinais de recidiva local.

The patient is currently on the 2nd year of follow-up at the surgery

pre-sacral or retro-rectal space.1,3,5,6,9 As a consequence of the absence of symptoms, these tumours are often found incidentally when performing diagnostic tests. 3,5,9 They have

Discussão

a higher incidence between 40 and 60 years of age and are more frequent in females.1,2,5,6

Os tumores retro-rectais são lesões raras, localizadas no espaço

Regarding etiology, they can be divided into 5 categories according

sintomatologia, estes tumores são muitas vezes achados

Neurogenic; Osseus and Miscellaneous.1,2,5,6,8,9

diagnóstico.

to its discovery. In addition to identifying the anatomical relation

pré-sagrado ou retro-rectal.1,3,5,6,9 Atendendo à ausência de

to their origin: Congenital (most frequent); Inflammatory;

incidentais durante a realização de exames complementares de

Computed tomography is generally the diagnostic test that leads

3,5,9

Apresentam uma maior incidência entre os 40 e

os 60 anos de idade e são mais frequentes no sexo feminino.1,2,5,6

with other structures, it allows differentiating their composition in

acordo com a sua origem: Congénitos (mais frequente);

malignant, having a predominantly solid composition.¹

Em termos etiológicos podem ser divididos em 5 categorias de

either solid or cystic tumours.2,5,6,9 About 50% of these tumours are

Inflamatórios; Neurogénicos; Ósseos e Mistos.

MRI is considered the best diagnostic tool to assess the tumour’s

de diagnóstico que leva ao seu reconhecimento. Para além da

especially when associated with endoscopic ultrasonography,

permite diferenciar a sua composição entre tumores sólidos ou

segment to be evaluated.6,8,9

1,2,5,6,8,9

A Tomografia Computorizada é geralmente o meio complementar

extent and characteristics.2,5,6,9 In addition, rectosigmoidoscopy,

identificação da relação anatómica com outras estruturas,

allows the possibility of transmural invasion of the digestive tract

quisticos.

Biopsy is usually not recommended, due to the risk of infection and

2,5,6,9

Cerca de 50% destes tumores são malignos, tendo

estes uma composição predominantemente sólida.¹

A RMN é considerada o melhor meio complementar de diagnóstico para avaliação da sua extensão e das suas características.

2,5,6,9

Complementarmente, a rectosigmoidoscopia e em especial

quando associada a ecoendoscopia, permite avaliar a possibilidade de invasão transmural do segmento do tubo digestivo.6,8,9

creation of fistulas when it’s a cystic lesion, or seeding, in the case of a malignant neoplasm.1,2,3,5,9 Thus, its performance is restricted only to selected cases, namely in patients with locally advanced lesions who are not candidates for surgical intervention or with the potential benefit of neoadjuvant therapy.2,5,6 Surgical treatment is considered the cornerstone in the therapeutic

A biópsia está habitualmente desaconselhada, pelo risco de

approach. The choice of the surgical technique considers the

ou de seeding, no caso de estarmos perante uma neoplasia

the relation with the adjacent structures.2,8 Abdominal, perineal or

infeção e de formação de fistulas na presença de lesões quísticas

location of the lesion, the proximal and distal extent, its size and

maligna.

combined approaches are described. The abdominal approach is

1,2,3,5,9

Deste modo a sua realização está restringida

19

Abordagem de Kraske em tumor retro-rectal

20

Figura 3. Abordagem do tumor retro-rectal

Figura 4. Dissecção planos musculares

Figura 5. Tumor retro-rectal

Figura 6. Ferida Operatória

Figura 7. Tumor retro-rectal após-excisão

Figura 8. Tumor retro-rectal (Anatomia patológica)

Inês Miguel et al

apenas em casos selecionados, nomeadamente em doentes

indicated for large tumours located above S4.2,8 In the tumours

a intervenção cirúrgica ou com potencial benefício de

endoluminal approach (minimally invasive trans-anal surgery - TAMIS)

O tratamento cirúrgico é considerado a pedra basilar na abordagem

opening the rectal wall and subsequently closing it, and its septic,

lesão, a extensão proximal e distal, a sua dimensão e a relação com as

The posterior perineal approach (Kraske’s), is an option to be

perineais ou mistas. A abordagem abdominal está indicada nos

allowing a good exposure of the tumour and its complete excision,

com lesões localmente avançadas que não sejam candidatos

below S4, the perineal approach is a viable option.2,8 Recently, the

terapia neoadjuvante. 2,5,6

has been described in the literature. However, this option requires

terapêutica. A escolha da técnica cirúrgica tem em conta a localização da

functional and oncological consequences have yet to be determined.10

estruturas adjacentes.2,8 Estão descritas abordagens abdominais,

tumores de grandes dimensões e localizados acima de S4.2,8 Nos

considered in lesions whose upper limit does not exceed S4, maintaining oncological principles.1,2 Direct access to the pre-

restantes tumores, a abordagem perineal constitui uma opção viável.

sacral space is associated with low morbidity and mortality, as well

(cirurgia trans-anal minimamente invasiva – TAMIS). Contudo, esta

approach are the difficult vascular control and the possibility of

mesma, estando ainda por determinar as suas consequências sépticas,

there is direct invasion by the injury.3,9

2,8

Recentemente tem sido descrita na literatura a abordagem endoluminal opção requer a abertura da parede rectal e posterior encerramento da funcionais e oncológicas.

10

as low local recurrence rate.4,5 The biggest disadvantages of this nerve damage.1,2,8 Coccyx excision is not recommended, unless

A abordagem perineal posterior (abordagem de Kraske), é uma

Conclusion

S4, permitindo uma boa exposição do tumor e a sua excisão

The presented case exemplifies the safety of Kraske’s approach for

opção a considerar nas lesões cujo limite superior não ultrapassa completa, respeitando os princípios oncológicos.1,2 O acesso

directo à região pré-sagrada, está associado a uma baixa

morbilidade e mortalidade, assim como baixa taxa de recidiva

local.4,5 As maiores desvantagens desta abordagem são o difícil

controlo vascular e a possibilidade de lesão nervosa.1,2,8 A excisão

do cóccix não está recomendada, a menos que haja invasão directa pela lesão.3,9

retro-rectal tumours below S4. This technique allows a direct approach to the pre-sacral space avoiding the entrance into the abdominal cavity or intestinal lumen, has a very low morbidity rate in the short term and good functional and oncological results in the long term.

All of these advantages make Kraske’s approach a technique to consider when thinking about surgical excision of retro-rectal tumours.

Conclusão O caso clínico apresentado ilustra a segurança da abordagem de Kraske para tumores retro-rectais abaixo de S4. Esta técnica, permite uma abordagem ao espaço pré-sagrado evitando a entrada na cavidade abdominal ou no lúmen intestinal,

apresenta uma taxa de morbilidade muito baixa a curto prazo e bons resultados funcionais e oncológicos a longo prazo.

Todas estas características fazem da abordagem de Kraske

uma técnica a ter em conta aquando da excisão cirúrgica de tumores retro-rectais.

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21

Algarve Médico, 2019; 7 (3): 22-25

AULA DE ANATOMIA

CLASS OF ANATOMY

Amato Lusitano e o nervo recorrente Amato Lusitano and the Recurrent Nerve Luís Silveira1, Daniel Cartucho²,³ ¹ Diretor do Laboratório de Gestos Cirúrgicos, Faculdade de Ciências da Saúde – Universidade da Beira Interior 2 Serviço de Cirurgia Geral II – Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Portimão ³ ABC - Algarve Biomedical Center luis.silveira.0@gmail.com

Quando se fala dos percursores na história das ciências,

When talking about precursors in the history of science, authors

normalmente ficam omitidos os autores que só estão publicados

who only published in their native tongue were frequently excluded.

na sua língua vernácula. Este é o caso também dos portugueses

Having their work known beyond their native language would have

por serem só conhecidos na nossa língua ou em latim. Tornar

allowed for the proper framing of these authors in the history of

conhecida a sua obra para além da língua de origem permitirá o

their respective branches of knowledge. This is the case of AMATO

justo enquadramento destes autores na história dos respetivos

LUSITANO (João Rodrigues de Castelo Branco, 1511-1568), a

ramos do saber, como é o caso de AMATO LUSITANO (João

Portuguese physician who worked in several European countries and

Rodrigues de Castelo Branco, 1511-1568), médico português que

published in Portuguese and Latin.

exerceu em vários países da Europa.

the recurrent nerves, in the Second Centuria¹ (Vol. I, p. 260) where he

nervos recorrentes, quando na Segunda Centúria¹ (Vol. I, pág. 260)

reports, in Cure LXX, the case of

relata na Cura LXX, o caso de

“An Illyrian woman, living at the top of the hill, who had a scrofulous

“Uma mulher da Ilíria, habitante do cimo do monte, como tivesse

tumor around her neck originating from gallic scabies. Wanting to

no pescoço um tumor escrofuloso proveniente da sarna gálica,

heal it, she consulted a certain friar who posed as a doctor. To treat

foi para se curar consultar certo frade que fazia de médico. Este,

it, he recklessly used many concoctions, applying them to the site

imprudentemente, usou no tratamento e na cura de muitos

to suppress the roots of evil. At that point, the other recurrent chest

remédios, aplicando o sublimado ao sítio para suprimir as raízes

nerve, that kept the voice clear, was affected by the medications

do mal. Então foi atacado pelo remédio o outro dos nervos

applied. Little by little, she became hoarse and lost all speech.”

recorrentes do peito que aclaram a voz. Pouco a pouco, foi-se tornando rouca e perdeu de todo a fala.”.

Nos Comentários a esta cura refere-se a descrições de GALENO (129-200), quem deu o nome aos nervos laríngeos recorrentes e, pela primeira vez, descreveu com pormenor os seus trajetos, “… que se gaba com a costumada jactância de que estes nervos foram por ele descobertos e não tinham sido conhecidos anteriormente pelos seus mestres.”,

In the comments on this treatment, he refers to descriptions of GALENO (129-200), who named the recurrent laryngeal nerves and, for the first time, described in detail their pathways, “…with the habitual boasting that these nerves were discovered by him (Galeno) and had not been previously known by other masters.”, particularly in Book 1 of De Locis Affectis, Chapter VI, according to which, a case of scrofula was “ripped off by the surgeon with his own nails, also lacerating the vocal or recurrent nerves, healing the boy

nomeadamente no Livro 1º de De Locis Affectis, capítulo VI,

but leaving him mute. In another case, only one of the nerves was

segundo o qual, umas escrófulas “arrancadas por um cirurgião

injured, leaving the patient half mute, just as had occurred to Illyrian

com as unhas, esfacelou também os próprios nervos vocais, ou

woman recounted previously. ”

recorrentes e daí ter curado o rapaz, mas deixando-o mudo.

Igualmente fala de um outro a que só lesaram um dos nervos,

22

Endowed with remarkable anatomical knowledge, Amato refers to

Dotado de assinalável conhecimento anatómico, Amato refere-se aos

This episode was further referred to by AMBROISE PARÉ (1510-1590), in Paris, on p. 412 in his work Anatomie Universelle², published in 1561

Luís Silveira et al

Figura 1. Página de rosto da primeira edição da Segunda Centúria de Amato Lusitano, Curationum Medicinalium: Centuria Secunda, Veneza, Vicenzo Valgrasi (Giovanni Griffio), 1552 (a obra conheceu dez edições).

Figure 1. Title page of the first edition of the Second Century of Amato Lusitano, Curationum Medicinalium: Centuria Secunda, Veneza, Vicenzo Valgrasi (Giovanni Griffio), 1552 (the book had ten editions).

23

Amato Lusitano e o nervo recorrente

Figura 2. Cura LXX da Segunda Centúria, "De uma mulher que perdeu a voz por causa de uma afeção ruím dos nervos recorrentes do pescoço".

Figura 3. Amato Lusitano no comentário a esta cura refere-se a Galeno que deu o nome aos nervos recorrentes.

Figure 2. Cure LXX of the Second Centuria, "Of a woman who lost her voice due to a severe condition of the recurrente nerves of the neck"

Figure 3. Amato Lusitano in the commentary on this cure refers as been Galen who named these nerves.

ficando semimudo, tal como aconteceu a esta mulher da Ilíria de

“… I perceive it to be a gland, torn apart by an unknown disorder

que se ocupa a nossa cura.”

having brought consequently a loss of the voice at the cost of the

Este episódio foi ainda referido por AMBROISE PARÉ (15101590), de Paris, na pág. 412 da sua obra Anatomie Universelle², publicada em 1561 “… jaçoit que ce soit une glandule, laquelle pour avoir esté

avulsion of the recurrent nerve rising above this so-called gland and which runs to the larynx: as Galen says in the book De locis affectis."

Amato comments on another observation by Galen from the book De Praecognitione, chapter V,

arrachee par un Empiriqiue és affections nõmmes Escrouëlles,

“... in which the recurrents (nerves) were observed as thin as hair,

apporta consequẽce de perditiõ de voix d’un costé pour l’evulsion

when in Rome, the dissection of corpses were done in public.”

du nerf Recurrant, montant par dessus cestedite glandule pour aller aux Larynx: Cóme dit Gal. Au liu. De locis affectis.”

there seems to be criticism on human cadaveric dissection, possibly because it was done in public as, according to Gordon3, Amato had

Amato comenta outra observação de Galeno, do livro De

realized 12 anatomical dissections which, at the time, was considered

Praecognitione, capítulo V,

a good number.

“... em que os (recorrentes) observou finos como cabelos,

Permit me a comment, a doubt if I may, when analyzing the

quando em Roma publicamente se dava à dissecção de corpos.”

references made by Galen in the case of a young man from whom the recurrent nerves were forcibly removed in the treatment of a scrofula. Amato Lusitano as well as Ambroise Paré report, without questioning Galen’s observations regarding the resulting injuries from

24

Luís Silveira et al

onde parece notar-se uma crítica à disseção de cadáveres, mas

the section of the recurrent nerves: if only affected on one side, the

provavelmente, só o será por ser em público, já que, segundo

patient becomes hoarse (half-muted); if both sides are affected, the

Gordon³, Amato efetuou 12 disseções anatómicas o que, na

patient becomes mute. But in man, we know that this is not so. If the

altura, era considerado um bom número.

two recurrent nerves are sectioned the patient will die of asphyxia, if

Permitam-me fazer um comentário e colocar uma dúvida quando analiso as referências feitas por Galeno, ao caso do jovem a quem foram arrancados os recorrentes no tratamento

an emergency tracheostomy is not performed, due to the paralysis of both vocal cords in the medial region. Thus, the cause of the muteness will be other than the section of the nerves.

de uma escrófola. Tanto Amato Lusitano como Ambroise Paré

In his Treatise On Anatomical Procedures⁴, Galen confirms these

relatam, sem questionar as observações de Galeno quanto às

views when he says

lesões resultantes da secção dos nervos recorrentes: se for só de um lado o doente fica rouco (semimudo); se for dos dois fica mudo. Mas, no homem, sabemos que não é assim. Se são seccionados os dois recorrentes o doente morrerá em asfixia, se não for efetuada uma traqueostomia de urgência, por paralisia de ambas as cordas vocais na região mediana. Assim a causa da mudez será outra, que não a secção dos nervos.

No seu tratado, Sobre os procedimentos anatómicos⁴, Galeno confirma estas opiniões, quando diz “... o par de nervos recorrentes distribuem-se eles mesmo, e consequentemente, tão logo se cortam esses nervos, ou se contundem, ou se comprimem com os dedos ou com uma laqueação, a voz do animal é danificada, e perde a sua ressonância.” (pág. 85) Grande parte da experiência de Galeno vem da disseção de porcos e cabras vivos, porque o aconselhava aos seus alunos

“… The pair of recurrent nerves distribute themselves and consequently, as soon as these nerves are cut, bruised, compressed by the fingers or tied with a ligature, the animal’s voice is damaged, and loses its resonance.” (p. 85) Much of Galen’s experience comes from the dissection of live pigs and goats, because he advised his students: “The point is, as I have explained to you, that you do not need to dissect a living animal, except pig or goat.” (P. 87) In the works consulted, no reports of death by asphyxiation are known.

I did not experiment the section of the two recurrent nerves to see the result in the animal, namely goat, where I know this anatomical region best, to section the two applicants to see the result. However, I can guarantee that, when breathing is normal, the two vocal cords if functioning normally are together in the medial region. Perhaps not be completely juxtaposed ... and the animal will be mute.

“O assunto é como já vos expliquei, que não têm necessidade de dissecar um animal vivo, a não ser porco ou cabra.” (pág. 87) e não conheço, nas obras consultadas, relato de morte por asfixia.

Não experimentei no animal, nomeadamente na cabra, da qual conheço melhor esta região anatómica, seccionar os dois recorrentes para ver o resultado. Mas posso garantir que, quando faz uma respiração normal, as duas cordas vocais, se funcionam com normalidade, ficam juntas na região mediana.

Talvez não fiquem completamente justapostas ... e o animal fique mudo.

Referências: 1. Lusitano A. Cura LXX – Segunda Centúria in Firmino Crespo tradução e editor. Centúrias de curas medicinais - Amato Lusitano. Lisboa: Centro Editor Livreiro da Ordem dos Médicos, 2010.Vol. I, p. 260 2. Paré, A. Anatomie universelle du corps humais. Ed. Jehan Le Royer. 1561 Paris: Biblioteque interuniversitaire de medicine. [cited 2019 Jan. 20] Available from: http://www. bium.univ-paris5.fr/histmed/medica/cote?82949.

3. Gordon BL. Medical and Renaissance Medicine. New York, Philosophical Library, inc.

1959:p. 50-56.

4. Galen on anatomical procedures. Duckworth WLH (tradução). Ed. MC Lyons, B. Towers.

Cambridge, Cambridge University Press. 1962:p 85-7.

25

PERSPETIVAS

Algarve Médico, 2019; 7 (3): 26-29

PERSPECTIVES

Como ensinar (e avaliar) o profissionalismo?

How to teach (and evaluate) professionalism?

Filipa Rafael¹,² Serviço de Ginecologia / Obstetrícia - Centro Hospitalar Universitário do Algarve ² ABC - Algarve Biomedical Center

1

filiparfl@gmail.com

A necessidade de discussão sobre o profissionalismo médico surge

The need to discuss medical professionalism arises in the context

no contexto de uma crise enfrentada pela profissão em parte devido

of a crisis faced by the profession, in part due to changes in

às mudanças nas exigências e expectativas dos utentes e aos rápidos

patients’ requirements and expectations and rapid technological

avanços tecnológicos, não contrabalançados pela ineficaz adaptação

advances, not offset by the ineffective adaptation of doctors to

dos médicos a estas mudanças. Algumas das causas que contribuem

these changes. Some of the aspects that contribute to this crisis,

para esta crise, delineadas por Hungin¹, são a perda de estatuto

as outlined by Hungin¹, are the loss of social status, the loss of

social, a perda de autonomia clínica, a pressão do tempo, a carga de

clinical autonomy, the increase in time pressure, the excessive

trabalho excessivo e a insatisfação dos profissionais de saúde. Existe

workload and the dissatisfaction of health professionals. There is an

uma relação importante entre a falta de profissionalismo e a

important relationship between lack of professionalism and the quality of

qualidade dos cuidados de saúde prestados² pelo que urge abordar

health care provided², which is why it is crucial to address this issue from

esta temática desde o ensino pré-graduado.

pre-graduate education.

O profissionalismo, de acordo com o Dicionário infopédia da Língua

According to the Infopedia Dictionary of the Portuguese Language³,

Portuguesa³, é definido como qualidade do profissional, que cumpre

professionalism is defined as the skill of that who is professional,

o trabalho com seriedade, rigor e competência. Aproximando este

who does the job seriously, rigorously and competently. Applying

conceito da realidade médica, a American Board of Internal Medicine

this concept to medical reality, the American Board of Internal

(ABIM) publicou, em 2002, uma carta sobre o profissionalismo na

Medicine (ABIM) published in 2002 a charter on professionalism in

prática médica⁴. A carta inclui três princípios fundamentais – o principio

medical practice⁴. This document includes three fundamental principles

da primazia do bem-estar do doente (o altruísmo constituí a pedra

- the principle of the primacy of the patient welfare (altruism is central to

basilar da relação médico doente), o principio da autonomia do doente

the physician-patient relationship), the principle of the patient autonomy

(com respeito pela sua decisão informada), e o principio da justiça social

(with respect to his informed decision), and the principle of social justice

(com distribuição de recursos por todos, de forma igualitária e sem

(with fair distribution of resources, equally and without discrimination). It

discriminação). Acrescenta ainda 10 responsabilidades profissionais:

also lists 10 professional responsibilities:

1. O compromisso com a competência profissional (incluindo a atualização constante do conhecimento e aptidões clinicas); 2. O compromisso com a honestidade para com o doente (particularmente nas questões de consentimento informado e erro médico); 3. O compromisso com a confidencialidade (podendo apenas quebrar-se sendo no melhor interesse da saúde pública);

26

1. The commitment to professional competence (including constant updating of clinical knowledge and skills); 2. The commitment to honesty with patients (particularly in matters concerning informed consent and medical error); 3. The commitment to patient confidentiality (which should only be breached in the best interest of public health); 4. The commitment to maintaining appropriate relations with patients (never exploiting the patients sexually or financially);

Filipa Rafael

4. O compromisso com a adequada relação médico-doente (sem se

5. The commitment to improving quality of care (collaborating

aproveitar sexualmente ou financeiramente dos doentes);

with other professionals to improve care and safety in hospitals);

5. O compromisso da melhoria da qualidade dos cuidados prestados (com colaboração com outros profissionais, para a melhoria dos cuidados e segurança nos hospitais); 6. O compromisso com a melhoria do acesso aos cuidados (procurando eliminar barreias políticas, educacionais, geográficas, financeiras e sociais); 7. O compromisso de distribuição justa de recursos (com obtenção de um sistema mais custo-efetivo);

6. The commitment to improving access to care (seeking to eliminate political, educational, geographical, financial and social barriers); 7. The commitment to a just distribution of finite resources (obtaining a more cost-effective system); 8. The commitment to scientific knowledge (seeking to create new knowledge and remaining honest their research); 9. The commitment to maintaining trust by managing conflicts of interest (especially when disagreeing with the opinion of the pharmaceutical industry);

8. O compromisso com o conhecimento cientifico (procurando criar

10. And, lastly, the commitment to professional responsibilities

novo conhecimento e mantendo-se integro na sua investigação);

(which includes collaborative work to improve patient care, respect for others and participation in the self-regulatory process).

9. O compromisso da confiança através da gestão de conflitos de interesses (especialmente quando discordante da opinião da industria farmacêutica); 10. E por fim, o compromisso das responsabilidades profissionais (que inclui o trabalho colaborativo para a melhoria dos cuidados ao doente, o respeito pelo próximo e a participação no processo de autorregulação).

Barnhoorn, Houtlosser⁵ apresenta recentemente uma estrutura multiníveis de fatores que influenciam o comportamento profissional: o ambiente, as competências, as crenças e valores, a identidade e a missão (Figura 1). No seu entendimento, diferentes níveis têm diferentes abordagens pedagógicas. Holden, Buck⁶ propõe um

Barnhoorn et al.⁵ have recently presented a multi-level professionalism framework that influence professional performance: the environment, competences, beliefs, values, identity and mission (Figure 1). According to the authors, different levels have different pedagogical approaches.

Holden et al.⁶ propose a broader development process, using the concept of “Professional Identity Formation”. This is defined by a “representation of self, achieved in stages over time during which the characteristics, values, and norms of the medical profession are internalized, resulting in an individual thinking, acting, and feeling like a physician”⁷.

Given the complexity of the concept of professionalism, an equal complexity can be expected in the development of a curriculum aimed at it.

processo mais alargado de desenvolvimento, tendo apresentado o conceito de “Formação de Identidade Profissional”. Este define-se por uma “representação de si, alcançada em etapas ao longo do tempo, durante as quais as características, valores e normas da profissão médica são internalizadas, resultando num pensamento individual, agindo e sentindo-se um médico”⁷.

27

Como ensinar (e avaliar) o profissionalismo?

Figura 1. Estrutura Multiníveis que influenciam o profissionalismo. Cedência e adaptação da imagem para português autorizada pelo autor Pieter C. Barnhoorn⁵.

Figure 1. The multi-level professionalism framework. Authorized by the author Pieter C. Barnhoorn⁵

Dada a complexidade do conceito de profissionalismo, é de esperar

Most medical schools have introduced the values and behaviors of

uma igual complexidade na elaboração de um currículo a ele dirigido.

the professional in the so-called “hidden curriculum”⁸. Recently, in pre-graduate education, the focus is the introduction of disciplines

A maioria das escolas médicas introduziram os valores e

aimed at these issues², with multiple examples such as longitudinal

comportamentos do profissional no chamado “currículo oculto”⁸.

courses on professional and ethical behavior, exposure of students

Recentemente, no ensino pré-graduado, aposta-se na introdução de

to populations with special needs, group mentorship sessions, the

disciplinas dirigidas a estes temas², sendo os exemplos múltiplos:

creation by the students of a code of honor and short courses on

cursos longitudinais sobre comportamento profissional e ético,

cultural competence, physician-patient communication, sexuality

exposição dos estudantes a populações com necessidades especiais,

and professionalism. Each course focus on one or more levels of

sessões de mentorship em grupo, a criação por parte dos alunos de

the multilevel structure of Barnhoorn, Houtlosser⁵.

um código de honra, cursos curtos sobre competência cultural,

The possibility of interprofessional education would promote

comunicação médico doente, sexualidade e profissionalismo, etc.

better team communication and collaboration with other subjects,

Cada formação terá os seus objetivos a incidir em um ou vários níveis

contributing to the development of professional identity.Another

da estrutura multiníveis de Barnhoorn, Houtlosser⁵.

approach includes the use of simulated scenarios to improve skills

A possibilidade de ensino interprofissional iria promover uma melhor

such as communication, discussion in end-of-life situations and

comunicação em equipa e colaboração com as outras disciplinas,

the delivery of bad news. The experience of making mistakes in a

contribuindo para a formação da identidade profissional.

simulated environment, with the possibility of obtaining and giving

Outra abordagem inclui a utilização de cenários simulados para a

feedback without the associated emotional burden, contributes to

melhoria de aptidões como a comunicação, a discussão em situações

the development of professional skills⁹.

de fim de vida e a apresentação de más notícias. A experiência de errar no ambiente de simulação, com a possibilidade de obter e dar feedback sem a carga emocional associada, contribui para o desenvolvimento das competências profissionais⁹.

28

Filipa Rafael

No contexto de formação pós-graduada estes cursos poderão ser

In the context of postgraduate training these courses may be important,

importantes estando disponíveis em formato de pequenos cursos

being available as short courses at congresses (practical course on

em congressos (exemplos: Curso prático de comunicação clínica,

clinical communication, training course for resident physicians or

curso de formação de médicos internos, curso de aplicação de novas

course on application of new technologies, for example).

tecnologias, etc.)

Verweij et al.10 proposed the use of Mindfulness-Based Stress

Verweij, van Ravesteijn propõe a utilização de Mindfulness-Based

Reduction (MBSR) as a tool to improve professional competencies.

Stress Reduction MBSR (Redução do stress com base em meditação)

In their prospective study, the intervention with MBSR in resident

como ferramenta para melhorar as competências profissionais. No

physicians increased self-reflection at work, they became more

seu estudo prospetivo, a intervenção com MBSR em médicos

resilient and more aware of their communication, more receptive to

internos aumentou a autorreflexão no trabalho, tornaram se mais

feedback, with greater compassion for patients and even improved

resilientes e conscientes na sua comunicação, mais recetivos ao

the balance between personal and professional life.

feedback, com maior compaixão pelos doentes e ainda melhoraram

The evaluation of medical professionalism should ultimately be

o equilíbrio entre a vida pessoal e profissional.

carried out in the clinical setting, by the superiors, peers and the

A avaliação do profissionalismo médico em última análise deveria ser

patients themselves. The use of patient complaints as a tool for

realizada no contexto clínico, pelos seus superiores, pelos pares e

improving the health professional’s behavior can be beneficial,

pelos próprios doente. A utilização de queixas de doentes como

particularly when conducted on the spot. However, the usefulness

ferramenta para a melhoria do comportamento do profissional de

of this proposal is still unknown, since there are few complaints

saúde pode ser proveitosa, particularmente quando conduzida no

directed specifically to the professional’s behavior11.

10

próprio local. No entanto, a utilidade desta proposta é ainda desconhecida, uma vez que são pouco as queixas dirigidas especificamente ao comportamento do profissional11.

Referências: 1. Hungin P, editor Professionalism, Coping with the changing role of the doctor. International workshop on “professionalism in the practice of medicine- where are we now?”; National Institute of Health Policy Research Meeting; 2016 11-12/Dec/2016; Dead Sea, Israel.

2. Paltiel O, Lowenstein L, Demma J, Manor O. International workshop on “professionalism in the practice of medicine- where are we now?”. Isr J Health Policy Res. 2017;6(1):19.

3. profissionalismo. Dicionário infopédia da Língua Portuguesa. Porto: Porto Editora. p. consult. 2018-05-23 23:36:01.

4. Medicine AFABoI, Medicine A-AFACoP-ASoI, European Federation of Internal M. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Annals of internal medicine. 2002;136(3):243-6.

5. Barnhoorn PC, Houtlosser M, Ottenhoff-de Jonge MW, Essers G, Numans ME, Kramer AWM. A practical framework for remediating unprofessional behavior and for developing professionalism competencies and a professional identity. Med Teach. 2018:1-6.

6. Holden MD, Buck E, Luk J, Ambriz F, Boisaubin EV, Clark MA, et al. Professional identity formation: creating a longitudinal framework through TIME (Transformation in Medical Education). Academic medicine : journal of the Association of American Medical Colleges. 2015;90(6):761-7.

7. Cruess RL, Cruess SR, Boudreau JD, Snell L, Steinert Y. Reframing medical education to support professional identity formation. Academic medicine : journal of the Association of American Medical Colleges. 2014;89(11):1446-51.

8. Ginsburg S, editor Fostering professionalism in the education. International workshop on “professionalism in the practice of medicine- where are we now?”; National Institute of Health Policy Research Meeting; 2016 11-12/Dec/2016; Dead Sea, Israel.

9. Margalit RS, editor Simulation as a tool to enhance medical professionalism. International workshop on “professionalism in the practice of medicine- where are we now?”; National Institute of Health Policy Research Meeting; 2016 11-12/Dec/2016; Dead Sea, Israel.

10. Verweij H, van Ravesteijn H, van Hooff MLM, Lagro-Janssen ALM, Speckens AEM. Does Mindfulness Training Enhance the Professional Development of Residents? A Qualitative Study. Academic medicine : journal of the Association of American Medical Colleges. 2018.

11. van Mook WN, Gorter SL, Kieboom W, Castermans MG, de Feijter J, de Grave WS, et al. Poor professionalism identified through investigation of unsolicited healthcare complaints. Postgraduate medical journal. 2012;88(1042):443-50.

29

30

Centro Académico de Investigação e Formação Biomédica do Algarve 3as Jornadas ABC COMISSÃO DE HONRA Secretário de Estado da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior – João Sobrinho Teixeira Reitor da Universidade do Algarve – Paulo Águas Presidente Administração Regional Saúde Algarve – Paulo Morgado Presidente do Conselho Administração Centro Hospitalar Universitário Algarve – Ana Paula Gonçalves Presidente Câmara Municipal de Albufeira – José Carlos Rolo Presidente Algarve Biomedical Center – Nuno Marques

COMISSÃO CIENTÍFICA Daniel Cartucho Helena Leitão Isabel Palmeirim José Bragança Nuno Marques Pedro Castelo Branco

COMISSÃO ORGANIZADORA Alvares Tavares Célia Dias Daniel Cartucho Edgar Amorim Francisco Paulino Helena Leitão Isabel Palmeirim José Bragança Nuno Marques Paulo Teixeira Pedro Castelo Branco Sandra Pais

31

INVESTIGAÇÃO FUNDAMENTAL E TRANSLACIONAL

32

Insuficiência cardíaca: etiologicamente falando

Epi-Hotspots in cancer initiation

1 - Serviço de Medicina 2 - A do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA)

Sara Ramalhete1,2,3, Mónica Fernandes1,2,3, Ana Marreiros1,2,3,

Quitério A.¹, Costa H.¹, Silva T.¹, Baptista A.¹, Lourenço E.¹

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica que se apresenta com sinais e sintomas típicos. A presença de comorbilidades

Daniel Pestana1,2,3, Cândida Cardoso1,2,3, André Mestre1,2,3,

Pedro Castelo-Branco1,2,3

1 - Department of Biomedical Sciences and Medicine, University of Algarve, Faro, Portugal 2 - Centre for Biomedical Research (CBMR), University of Algarve, Faro, Portugal 3 - Algarve Biomedical Center (ABC), University of Algarve, Faro, Portugal

poderá condicionar a etiologia e esta tem relação com a caracterização da fracção de ejecção (FE) e morbi-mortalidade dos doentes.

DNA methylation is one of the most studied epigenetic events. In

Objectivos: Determinar o número de doentes internados por IC

normal cells, it assures the regulation of gene expression without

agudizada nos serviços de Medicina de um hospital central.

changing the genetic code. However, alterations in DNA methylation

Caracterizar a população e patologia quanto à FE, etiologia,

are now widely recognized as a contributing factor in tumorigenesis.

comorbilidades e morbi-mortalidade.

The bulk of research done in cancer epigenetics focuses on one of two

Método: Estudo retrospetivo analítico descritivo. Criados 4 grupos

events: promoter hypermethylation and global hypomethylation.

com base na FE documentada por ecocardiografia: IC-FEp-FE

Advances in the understanding of how DNA methylation shapes the

preservada-(≥50%); IC-FEmr-FE moderada-(40- 49%); IC-FEr-FE

chromatin’s organization and how the later affects gene expression

reduzida-(<40%); IC-FEd-FE desconhecida. Aferida a etiologia

have been made. Less is known about how DNA methylation affects

[hipertensiva (HTA), valvular (VAL), arrítmica (ART), isquémica (ISQ),

genes not only locally but also at a distance. We hypothesize that

desconhecida (DES)], comorbilidades [Diabetes Mellitus (DM),

during tumorigenesis specific genomic regions are more susceptible to

hipertensão arterial (Hta), anemia, patologia respiratória crónica

DNA methylation (epi-hotspots) and that these may have an impact on

(PRC), doença renal crónica (DRC), fibrilhação auricular (FA)] e

gene expression where they occur but also far-off. To test our

morbi-mortalidade através da verificação dos registos clínicos [classe

hypothesis, we analyzed methylation and expression data of 12 cancer

funcional da New York Heart Association (NYHA)] e de óbito.

cohorts from the publicly available TCGA database. The epi-hotspots

Resultados: Identificados 50 doentes (universo de 188), média idade

were identified using the intersection of two DMR seeking algorithms:

de 82 anos, 52% do sexo feminino. 30% apresenta IC-FEp, 6% IC-FEmr,

DMRCate and BumpHunter. We noted that although there is some

20% IC-FEr, 44% IC-FEd. 53% IC-FEp apresenta ≥ 3 comorbilidades

inter-tumoral homology, the location of these hotspots is mainly cell of

(86%-Hta; 46%-Anemia, 40%-PRC, 33%-DM, 30%-FA, 13%-DRC),

origin- specific. Then, to verify if these hotspots could be affecting gene

etiologia combinada (HTA+VAL) 53% e ART 26%, NYHA≥ III 40% e

expression during cancer initiation, we performed multiple regression

13% de mortalidade. 40% IC-FEr registou ≥3 comorbilidades

analysis between each hotspot and each differentially expressed gene

(60%-Hta; 40%-DM; 20%-Anemia, 20%-FA, 20%-DRC, 10%-PRC),

between normal and stage I samples (AUC > 0.9; q-value < 0.05). In 8

70% cardiopatia ISQ e 20% ART, NYHA ≤ II 60%, não registando

of the 12 cancers analyzed, we noted that gene expression is more

óbitos. 31% IC-FEd com ≥ 3 comorbilidades (59%-Hta, 36%-DM,

affected by hotspots at a distance than locally. For example, in the

36- FA), 45% etiologia desconhecida, 72% NYHA desconhecido e

colon cancer cohort, we observed that 52 hotspots could explain the

27% de mortalidade.

gene expression variability of 1969 genes. In conclusion, during cancer

Conclusões: IC-FEp registou mais internamentos por agudização

initiation methylation alterations of cell-specific genomic regions can

com FE caracterizada, comorbilidades, etiologia combinada (HTA +

impact gene expression not only locally but also in other regions,

VAL) e morbi-mortalidade. Hta e DM mostraram- se frequentes

including inter-chromosomally, potentially being a key feature in the

tornando-se imprescindível o controlo dos fatores de risco

tumorigenic process.

modificáveis. IC-FEd englobou um grande número de doentes e

Keywords: Epigenetics, cancer, DNA methylation, Epi-hotspots, tumorigenesis, tumor initiation, gene expression

mortalidade elevada. Será essencial um maior rigor nos registos clínicos num futuro, pois poderá ter impacto no tratamento e prognóstico.

Palavras chave: Insuficiência cardíaca, Comorbilidades, Etiologia, Fração de ejecção, Morbi- mortalidade

33

Functional analysis of a novel TBX5 c.905delA mutation present in a Holt-Oram syndrome patient

Débora Varela¹, Tatiana Varela¹, Natércia Conceição

,

1,2,3

Pedro Azevedo⁴, Salomé Pereira⁴, Ana Camacho⁴, Ilídio de

Epigenetic regulation of Matrix Gla Protein gene through miR-155 in Breast Cancer

Helena Caiado1,2,3, Natércia Conceição1,3,4, M. Leonor Cancela1,3,4 1 - Center of Marine Sciences (CCMAR). University of Algarve. Faro. Portugal 2 - ProRegeM PhD Programme in Regenerative Medicine. University of Algarve, Faro, Portugal 3 - Department of Biomedical Sciences and Medicine, University of Algarve, Faro, Portugal 4 - Algarve Biomedical Centre and Centre for Biomedical Research, University of Algarve, Faro, Portugal

Jesus⁴, M. Leonor Cancela1,2,3

1 - Centre of Marine Sciences (CCMAR), University of Algarve, Faro, Portugal 2 - Department of Biomedical Sciences and Medicine, University of Algarve, Faro, Portugal 3 - Algarve Biomedical Centre, University of Algarve, Faro, Portugal 4 - Cardiology Department, Centro Hospitalar e Universitário do Algarve (CHUA), Faro, Portugal

MicroRNAs (miRs) can play critical roles in human cancers by functioning as either tumor suppressors or oncogenes. In the last few years it has been possible to explore the pathogenic dysregulation of

The Holt-Oram syndrome (HOS) is a rare congenital genetic condition

microRNAs by epigenetic events, such as DNA methylation and how

(incidence of 1 in 100.000) with an autosomal dominant transmission. Its

these alterations can modulate microRNAs regulation. Recently, we

clinical manifestations differ considerably, with greater or lesser severity,

have shown that miR-155 represses Matrix Gla Protein (MGP) in breast

despite being a highly penetrant pathology. Affected individuals exhibit

cancer cells and this mechanism stimulates cell proliferation and

malformations in the upper limbs, affecting the preaxial radial ray, and

invasion. Accordingly, MGP has been described as an important factor

congenital cardiac defects including atrial and/or ventricular septal

that might contribute to cancer resistance mechanism by augmenting

defects and cardiac conduction problems. So far, the only known cause of

the interaction of cells with ECM components. In this study, we aimed to

HOS are mutations in TBX5, a gene encoding a transcription factor of

explore the transcriptional regulation of miR-155 in cancer. A

518 amino acids important for skeletal and heart development, although

bioinformatics analysis of public datasets validated upregulation of

about 30% of patients do not have mutations in TBX5 coding sequence

miR-155 in tumor cells of patients with breast cancer (p≤0.0001) and

or intron-exon junctions. It is still controversial whether it will be possible

negatively correlated its expression with the downregulation of MGP

to establish a direct relationship between the type/location of the TBX5

gene expression (r= -0.2, p=0.02). Furthermore, we found two CpG’s

mutation and the observed HOS clinical features. In this study, we present

sites located in the promoter region of the microRNA155HG (miR-155

the functional analysis of a novel c.905delA mutation identified in a HOS

host gene), which may be possible binding sites for regulatory

patient from the University Hospital Centre of the Algarve (CHUA) with a

transcription factors. Our results contribute to support our previous

severe cardiac phenotype but mild skeletal defects. The functional effect

data that MGP is regulated by epigenetic mechanisms, such as miR-155

of this novel mutation was evaluated in vitro by analysing the subcellular

in breast cancer cells. Therefore, it is important to further understand

localization of the mutated TBX5 protein through an

and unveil how this epigenetic mechanism is associated with MGP

immunohistochemistry assay, as well as its capability to activate the

DNA methylation in cancer.

transcription of its cardiac-related downstream target NPPA, using a

Keywords: Matrix Gla Protein, Epigenetic regulation, DNA Methylation, Breast Cancer Acknowledgements: This study received national funds from the FCT through the project UID/Multi/04326/2019 (CCMAR). HC is a recipient of a doctoral fellowship (Grant number: PD/BD/128341/2017).

luciferase reporter assay system. The c.905delA frameshift mutation results in a truncated TBX5 protein of 392 amino acids.

Immunofluorescent staining showed that the mutant TBX5 is mainly localized in the nucleus, similar to the wildtype protein localization.

However, luciferase activity analysis showed that the mutant TBX5 was not capable of transactivating the NPPA promoter, when compared to its wildtype counterpart. In conclusion, our results provide evidence that the TBX5 c.905delA frameshift mutation dramatically reduces its cardiac related biological activity thus suggesting a direct correlation with the severe cardiac phenotype observed in the patient.

Keywords: Holt-Oram syndrome, heart–upper limb defects, TBX5, frameshift mutation, loss-of function.

Funding: This study received national funds from the Portuguese Foundation for Science and Technology (FCT) through the project UID/Multi/04326/2019 (CCMAR).

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Mitosis regulation by an understudied player

Inês Baião-Santos, Catarina Samora, Jorge Mimoso, Cláudia Florindo, Álvaro Tavares

During mitosis, one cell divides once to form two identical daughtercells. Even though this premise appears to be quite simple, in reality mitosis is a complex biological process of cell division, where cells need to duplicate their genetic material, condense it into twenty three sets of sister chromatids which are held together by centromeres and later pulled apart by the mitotic spindle until they reach opposite poles of the cell, each one containing what will soon be a complete set of identical chromosomes which will give rise to two genetically identical cells.

Mitosis, which might appear to be fairly straightforward at first sight, is actually a critical event that cannot advance if errors are detected. The tight regulation all throughout the cell cycle stops abnormal cells not only from surviving, but also from proliferating. When this regulation fails, abnormal cell division, centrosome aberrations, ciliary defects and cancer can take place.

In our screenings for genes involved in cell cycle regulation and mitosis progression, we found Phocein. Biochemical studies indicate that Phocein interacts with various vesicle trafficking proteins, including Striatin, Eps-15, Dynamin-1, and Nucleoside- Diphosphate Kinase (NDPK), but so far no specific mitotic or cell cycle function was ascribed to Phocein.

Our preliminary assays have shown that the depletion of Phocein, both in human cells and in Drosophila, results in the formation of abnormal mitotic spindles, with detached centrosomes. In addition, in human cells

Bacteroides isolates from children with Type 1 Diabetes are able to adhere and invade intestinal epithelial cells Matos I.¹, Matos J.¹, Calha M.², Faleiro M.L.¹

1 - Faculdade de Ciências e Tecnologia, Centro de Investigação em Biomedicina, Universidade do Algarve Campus de Gambelas, 8005-139 Faro, Portugal; 2 - Unidade de Diabetologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, 8000-386 Faro, Portugal

The intestinal metaproteome of children with Type 1 Diabetes from the Algarve region have shown to be enriched with proteins originated from Bacteroides spp., including B. dorei and B. uniformis1. The main objective of the study was to evaluate the ability of different Bacteroides species isolated from children with Type 1 Diabetes to adhere and invade the intestinal epithelial cells, namely HT-29-MTX-E12 cells.

All tested Bacteroides species were able to adhere to the HT-29-MTX-E12 cells, ranging from 75.43 +/- 2.98 to 83.06 +/- 1.29 %. B. dorei isolates were able to invade HT- 29-MTX-E12 ranging from 70.11 +/- 5.66 % to 85.25 +/- 5.42 %. In contrast the B. uniformis isolates were not able to invade. The highest invasion percentage was reached by the Parabacteroides distasonis isolate (97.38 +/- 1.62 %). Differential cell junctions disruptions were observed after Bacteroides spp. invasion in contrast with the undisrupted cell junctions of the control cells.

The damage caused by Bacteroides spp. to the cell junctions of intestinal epithelial cells may contribute to the dysbiosis observed in T1D patients.

Keywords: Type 1 Diabetes, Bacteroides spp., Adhesion, Invasion, Cell junctions, HT29-MTX-E12 1. E. Pinto, M. Anselmo, M. Calha, A. Bottrill, I. Duarte, P.W. Andrew, M.L. Faleiro, “The intestinal proteome of diabetic and control children is enriched with different microbial and host proteins”, Microbiology 2017, 163, pp. 161-174.

Acknowledgments: The authors are grateful to Maratona da Saúde and Fundação para a Ciência e Tecnologia through the Project UID/BIM/04773/2013 CBMR

chromosome congression and segregation is severely affected with dividing cells frequently being blocked in metaphase. Treatment of zebrafish embryos with a morpholino against Phocein causes severe defects in development, particularly in the hindbrain.

The present work therefore represents the identification of a so far unidentified mitotic player required for the correct development of multicellular organisms.

Keywords: Mitosis, Phocein, Cell cycle regulation

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Cited2 induced secretome and its cardiogenic potential João A.P. Lopes 1,2, João M.A. Santos 1,2, Leonardo Mendes-

Silva1,2, José Bragança1,2,3

1 - Department of Biomedical Sciences and Medicine, University of Algarve, 8005-139 Faro, Portugal 2 - Centre for Biomedical Research (CBMR), University of Algarve, Campus of Gambelas, Building 8, room 2.22, 8005-139 Faro, Portugal 3 - ABC - Algarve Biomedical Centre, 8005-139 Faro, Portugal

Bioinformatic analysis and characterization of pathogenic mutations on HLA-B27 alleles and its putative implications on protein structure Daniela Felício¹, António Camacho³, M. Leonor Cancela1,2,4

Márcio Simão1,2

1 - Centre of Marine Sciences (CCMAR), University of Algarve, Faro, Portugal 2 - Department of Biomedical Sciences and Medicine, University of Algarve, Faro, Portugal 3 - Department of Orthopedics, Hospital de Cascais, Alcabideche, Portugal, 4 - Algarve Biomedical Center, University of Algarve, Faro, Portugal

The CBP/p300 interacting transactivator with Glu/Asp rich carboxyterminal domain 2 (Cited2) interacts with many CBP/p300-dependent

Ankylosing spondylitis (AS) is characterized by a chronic rheumatic

transcriptional factors. Cited2 plays an important role in cardiac

inflammation affecting primarily the sacroiliac joints and spine,

development in vivo for humans and mouse. Furthermore, in vitro

frequently with expansion to peripheral joints. In Portugal it has been

studies using embryonic stem cells (ESC) demonstrated its importance

estimated the existence of 30,000 to 50,000 patients with

to the specification into cardiac cell lineages. We have determined that

AS. Ankylosing spondylitis has shown a strong association with

the secretome of ESC, overexpressing CITED2 (CM-CITED2), restores the

HLA-B*27 allele. HLA- B*27 encodes an isoform of HLA-B protein,

cardiac-defective differentiation process of Cited2-depleted ESC, when

belonging to the class I major histocompatibility complex (MHC-I)

supplemented at the onset differentiation. We have also identified in

family, which is highly polymorphic but 90% of AS patients express

the CM-CITED2 specific molecules which held rescue properties.

allotypes of HLA-B*27 gene. Evidences point towards the production of

However, we believe that other molecules with similar properties may

aberrant folding of HLA-B*27 proteins, producing endoplasmic

be also present. For this purpose, we have used Mass Spectrometry

reticulum (ER) accumulation of incorrect folded HLA-B*27 leading to ER

analysis to further determine the content of CM-CITED2 and control

stress, and transport to the cell membrane surface of homodimers and

medium (CM-Control). Interestingly, we identified proteins that were

monomers which could contribute to autoimmunity events. However,

either specifically expressed in CM-Control or CM-CITED2. Moreover,

the mechanism leading to the development of autoimmunity remain

the meta-analysis of transcript expression of genes encoding relevant

illusive. The main objective of this study was to use sequences of main

proteins suggested that these proteins may be expressed at critical

pathogenic polymorphisms described for the HLA-B27 allele to predict

cardiogenic steps.

its impact on the protein structure through bioinformatic tools thus

Overall, this work demonstrates that overexpression of CITED2 may

providing evidence towards the hypothesis implicating tridimensional

promote the early onset expression of genes normally expressed in

rearrangements of identified HLA-B27 alleles on the pathogenic

cardiac differentiated cells. Hence, these secreted proteins may as well

phenotype. In addition, using in silico prediction tools, we aim to

hold a potential for human therapies.

investigate how pathogenic polymorphism influence antigenic peptide

Keywords: Cited2; Embryonic stem cells; Secretome; Cardiac differentiation

recognition, with focus on dietary components suggested previously to promote chronic inflammation.

Keywords: Ankylosing spondylitis; HLA-B27; arthritis; chronic inflammation; diet.

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Bacteroides species in children with Type 1 Diabetes Matos J.¹, Calha M.², Faleiro M.L.²

1 - Faculdade de Ciências e Tecnologia, Centro de Investigação em Biomedicina, Universidade do Algarve Campus de Gambelas, 8005-139 Faro, Portugal; 2 - Unidade de Diabetologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, 8000-386 Faro, Portugal.

Gut dysbiosis (unbalanced diversity of intestinal microbiota) has been linked with Type 1 Diabetes (T1D). In Finnish children at early-onset of seroconversion it was reported a predominance of Bacteroides dorei in their guts. The main objective of this study was to isolate Bacteroides species from the faeces of children with established T1D in the Algarve region. As control Bacteroides species were isolated from their healthy siblings and children with no T1D. The population of Firmicutes, Bacteroidetes, Bifidobacterium spp., Clostridium spp., Lactobacillus spp., Prevotella spp. and Proteobacteria were determined by qPCR. The genotyping of the isolates of Bacteroides spp. was performed by BOX and ERIC-PCR. The results evidenced similar numbers (P>0.05) of Bacteroides spp. between T1D and Control children. However, the T1D children showed higher numbers (P<0.05) of Proteobacteria and Prevotella spp. and lower numbers (P<0.05) of Lactobacillus spp. in comparison to Control children.

The cluster analysis of BOX-PCR fingerprints of the isolates of the species B. dorei and B. vulgatus were grouped in 2 clusters with 54.8% similarity. The B. dorei isolates were divided in 4 clusters. The reference strain DSM 17855 clustered together with the Control isolate Sb8 with 80.8% similarity. The B. dorei isolates C1P2 and C1M8 formed singletons within B. vulgatus cluster.

The cluster analysis of ERIC-PCR fingerprints of the isolates of the species B. dorei and B. vulgatus were grouped in 3 clusters with 2 clusters with 69.4% and 1 cluster of B. dorei with 59% similarity. The B. dorei isolates were distributed in 4 clusters. Furthermore, all clusters formed by the different Bacteroides species showed singletons of other Bacteroides species either in the BOX-PCR or ERIC-PCR. The observed higher number of Proteobacteria and a low number of Lactobacillus spp. in children with T1D will contribute to their gut dysbiosis.

Keywords: Type 1 Diabetes, microbiota, Bacteroides spp., Bacteroides dorei Acknowledgments: The authors are grateful to Maratona da Saúde and Fundação para a Ciência e Tecnologia through the Project UID/BIM/04773/2013 CBMR.

A expressão renal de TRIB2 encontra-se reduzida na nefropatia diabética.

Barbosa-Mota J.¹, Link W.2,3,4, De Sousa-Coelho A.L.1,2,3,5,6 1 - ESSUAlg (Escola Superior de Saúde); 2 - CBMR (Centre for Biomedical Research); 3 - ABC (Algarve Biomedical Center); 4 - DCBM (Department of Biomedical Sciences and Medicine); 5 - CESUAlg (Centro de Estudos e Desenvolvimento em Saúde); 6 - CENIE (Centro Internacional sobre o Envelhecimento) – Universidade do Algarve, Faro, Portugal

Introdução: A diabetes é um importante problema de saúde a nível global.

O aumento da resistência à insulina e stress oxidativo celular associados, são fatores desencadeantes de gluconeogénese renal e apoptose das células tubulares renais, contribuindo para o desenvolvimento da nefropatia diabética. Os fatores de transcrição FOXO possuem uma função vital em vários processos, como apoptose e metabolismo. TRIB2, um dos três genes membros da família Tribbles, interage e ativa a proteína quinase AKT, associada à supressão da atividade das proteínas FOXO. Objetivo: Compreender o envolvimento de FOXO, associado à expressão diferencial de TRIB2 no rim de modelos diabéticos, no desenvolvimento da nefropatia diabética, de modo a identificar novos alvos terapêuticos para o seu tratamento e/ou prevenção.

Metodologia: Análise da expressão génica de TRIB2 no rim de modelos animais ou humanos diabéticos, utilizando bases de dados (GEO profiles, NCBI).

Resultados: A expressão de TRIB2 em pacientes com nefropatia diabética encontrava-se reduzida, enquanto que FOXO1, FOXO3 e FOXA2 estavam aumentados, concomitante a um aumento da expressão de enzimas chave da gluconeogénese G6PC e PCK2. Os níveis de Trib2 encontravam- se também diminuídos no rim de ratos com diabetes tipo 1 ou obesos.

Conclusão: Sendo que os níveis de expressão de TRIB2 no rim se encontram inversamente correlacionados com a diabetes, uma estratégia farmacológica para aumentar os níveis de TRIB2, e consequentemente ativar AKT, resultaria na inativação de FOXO, e na pretendida redução da apoptose renal, característica da nefropatia diabética. Embora mais estudos sejam necessários, este trabalho desvenda o papel potencial de TRIB2 no desenvolvimento da doença.

Palavras-chave: Diabetes, nefropatia, apoptose, gluconeogénese, FOXO, TRIB2.

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INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

38

Genetic analysis of Optineurin variants in Paget’s patients from South of Portugal

Ana S. Alfaia1,2, N. Conceição2,3,4, G. Sequeira4,5, P. Carvalho4,5, C. Ribeiro , M.L. Cancela 4,5

Emotions Win Over Reasoning in Moral Decisions Faísca, L., Inácio, F., Reis, A., & Martins, A.T. University of Algarve, Portugal

2,3,4

1 - Master in Molecular and Microbial Biology, University of Algarve, Faro, Portugal 2 - Centre of Marine Sciences (CCMAR), University of Algarve, Faro, Portugal 3 - Department of Biomedical Sciences and Medicine, University of Algarve, Faro, Portugal 4 - Algarve Biomedical Centre, University of Algarve, Faro, Portugal 5 - University Hospital Center of Algarve (CHUA), Rheumatology department, Faro, Portugal

Introduction: Paget’s bone disease (PBD), the second most common metabolic bone disease in the world, is characterized by an imbalance between bone resorption/formation in focal areas of the skeleton affecting internal bone structure. Linkage studies identified at least eight different human susceptibility loci correlated with its pathogenesis, the most prevalent being mutation P392L in sequestosome 1 (SQSTM1) gene at PDB3 locus, affecting 40 to 50% of patients with a family history and 5 to 10% of sporadic cases. Our group and others linked PDB6 locus to development of PDB, namely the variants rs1561570, rs2234968 and rs3829923 of optineurin gene (OPTN). This study investigated the presence of those mutations/variants in PDB patients from south of Portugal (Algarve and Alentejo). Twelve patients previously diagnosed with PDB (aged 58 to 81 years old), four family members without PDB (aged 26 to 63 years old) and 35 healthy controls (aged 47 to 90 years old) were analysed. The P392L mutation of SQSTM1 was detected in one of the patients (8%) without a familial history of PDB and in none of the relatives and healthy controls. Regarding OPTN, our results showed a higher prevalence of allele T of variant rs1561570 in patients (75%) compared to healthy controls (55%), a higher prevalence of allele A of variant rs2234968 in patients (45%) than in healthy controls (18%). and a

The dual process theory suggests that emotional and reasoning processes compete with each other during moral decisions. One way to observe the relative weight of each process is through explicit verbal decisions in moral dilemmas (e.g. deciding to sacrifice the life of one innocent person to save the lives of others - a non-utilitarian response). A reputedly more reliable alternative is to use psychophysiological measures – namely, Skin Conductance Level (SCL), a method that offers insights into the personal level of commitment and arousal during decision making. Previous studies show a negative association between the amplitude of the SC response when making a moral decision and the utilitarian decision explicitly taken. In the present study, we aim to explore the SC levels during the time-course of the moral decision process (precontemplation, contemplation, decision and pos-response epochs). In addition, we intend to analyses if the SC levels vary according to different types of dilemmas (personal vs. impersonal). Forty-one undergraduate adults participated in our study and reported their decision for each moral dilemma while physiological data (SC levels) were recorded. We observed a significant increase of SC levels in the decision epoch. Additionally, SC amplitudes were lower for utilitarian decisions (reasoning responses) in personal moral dilemmas. These results suggest that emotional response during moral decisions drive disapproval harmful actions even when aimed to promote a greater good.

Keywords: Moral Decision; Skin Conductance Level; Emotions; Reasoning.

lower prevalence of allele T of variant rs3829923 in patients (25%) than in healthy controls (27%). Overall, the results obtained confirm the heterogeneity of PDB and despite the small number of patients so far analysed, the results are in agreement with previous data in terms of type and incidence of mutations in other patients’ population.

Acknowledgements: This study was funded by FCT through the project UID/Multi/04326/2019 (CCMAR).

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High content screening-based discovery of FOXO modulators to treat cancer and slow aging Andreia F. Lamy1,2,3, Susana Machado2,3, Richard Hill⁴,

Bibiana I. Ferreira

, Wolfgang Link

1,2,3

1,2,3,5

1 - Department of Biomedical Sciences and Medicine, University of Algarve, Faro, Portugal 2 - Centre for Biomedical Research (CBMR), University of Algarve, Faro, Portugal 3 - Algarve Biomedical Center (ABC), University of Algarve, Faro, Portugal 4 - Novel Therapeutics Unit, Brain Tumour Research Centre, University of Portsmouth, Portsmouth, United Kingdom 5 - Instituto de Investigaciones Biomédicas “Alberto Sols” (CSIC-UAM), Arturo Duperier 4,28029-Madrid, Spain

The aberrant subcellular localization of tumour-suppressor proteins is a prominent feature of many human diseases as well as cancer. Forkhead box class O (FOXO) proteins are transcription factors commonly located in the cytoplasm in an inactive form in many human cancers by posttranslational modifications. FOXO factors are involved in cancer and aging and are part of the most frequently activated pathway in human cancer, the PI3K/Akt/ mTOR so their pharmacological manipulation might be beneficial for the treatment of cancer and other age- related diseases.

The Link lab has applied three different approaches (bioinformatic, screening and candidate approach) to discover and characterize anti-cancer and anti-aging drugs that modulate FOXO localization.

Therefore, we used a previously established cellular system which stably expresses the FOXO3a-GFP fusion protein, allowing us to monitor FOXO subcellular localization. Tribbles Pseudokinase 2 (TRIB2) potentiates AKT activation leading to FOXO cytoplasmic sequestration and consequently inactivation. In this context, we generated RNA-Seq data using two isogenic cell lines where we modulated TRIB2 expression levels. Using the Connectivity Map bioinformatic tool (cMAP) we obtained a list of candidate drugs capable of producing an inverse gene expression profile. Harmine is one of these drugs and data from our lab showed its capacity to translocate FOXO-GFP to the nucleus as the nuclear export inhibitor Leptomycin B (inhibitor of Exportin1). On the other hand, we tested eighteen microalgae extracts and three of them also showed the capacity to induce FOXO-GFP nuclear accumulation. At last, Akt is activated by mTORC2 and, in turn, activates mTORC1 and FOXO. Thus, we analyzed the possible role of Torin 1, a mTORC1/2 inhibitor, in FOXO subcellular localization and found that 100% of the cells present FOXO in the nucleus.

The data obtained with this project shows that FOXO modulators are particularly relevant to counteract FOXO inactivation in human tumors and slow age-related processes.

Keywords: high-content screening; FOXO inactivation; protein translocation; human cancer.

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Relato de caso: Doença fistulizante crónica pós- prostatite num jovem saudável

Q Oliveira B.J., Barros P.L., Rosa G., Coutinho A., Marques V., Morgado B.

Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Hospital de Faro – Serviço de Urologia bjoliveira93@gmail.com

A prostatite é diagnóstico urológico mais frequente em homens com idade inferior a 50 anos complicando com a formação de abcesso prostático em cerca 3% dos casos. A formação de fístulas representa uma das complicações mais raras e de difícil tratamento não existindo um consenso sobre o método cirúrgico ideal para a sua excisão como reflete o nosso caso.

O caso reportado, em decurso nos últimos 13 anos, é referente a um indivíduo do sexo masculino de 29 anos previamente saudável que recorre à urgência com um quadro clinico de prostatite aguda sendo internado com antibioterapia endovenosa com boa evolução clinica e analitica após a alta desenvolve um quadro de dor pélvica crónica e formação de abcessos retro-púbico recidivantes, tendo sido submetido a doze intervenções cirúrgicas e múltiplos internamentos tendo como intercorrências dois episódios de tentativas de suicídio devido a síndrome depressivo reativo a dor crónica, incapacidade laboral e disfunção eréctil pós cirúrgica. A cessação da necessidade de drenagens do abcesso crônico do espaço de Retzius deveu-se a formação de extenso trajeto fistuloso que se estende desde a região interesfincteriana posterior e uretra prostática para a fossa isquiorectal esquerda até à superfície cutânea da nádega esquerda com calibre de cerca de 10mm. Toda a evolução anatômica está seriada imagiologicamente por tomografia e ressonância magnética.

Após tentativas de excisão trajeto fistuloso o doente mantém fistula ativa com drenagens abundantes diária não teve desde aí necessidade de novos internamentos e retomou a sua atividade laboral com controlo da dor perineal. Atualmente pondera-se encaminhamento para tratamento com oxigenoterapia hiperbárica.

Keywords: Prostatitis; Fistula; Pelvic Pain; depression

Prognostic Markers in Intermediate patients with Acute Myeloid Leukemia

Cândida Cardoso1,2,3, Daniel Pestana1,2,3, Sara Ramalhete1,2,3, André Mestre1,2,3, Ana Marreiros1,2,3, Mónica Fernandes1,2,3,

Pedro Castelo-Branco1,2,3

1 - Department of Biomedical Sciences and Medicine, University of Algarve, Faro, 2 - Portugal Centre for Biomedical Research (CBMR), University of Algarve, Faro, Portugal 3 - Algarve Biomedical Center (ABC), University of Algarve, Faro, Portugal

Characterisation of the users of an Emergency Department in a Portuguese Hospital: Analysis of the impact of non-urgent patients and frequent users on waiting times Cláudia S. Santos¹, Carla A. F. Amado², Sérgio P. Santos²

1 - Centro Hospitalar Universitário do Algarve, 8000-386 Faro, Portugal, e-mail: csbaptista@chalgarve.min-saude.pt 2 - Faculty of Economics, University of Algarve and CEFAGE-UALG Campus de Gambelas, 8005-139 Faro, Portugal

Acute Myeloid Leukemia is the most common type of acute leukaemia in

Context: Overcrowding of Emergency Departments (ED) is a growing

adults with a higher incidence in older individuals. In this cancer type, the

international problem. Nowadays, ED ́s are being used as primary care

hematopoietic stem cells or myeloid progenitors lose their differentiation

facilities instead of dealing exclusively with emergencies. This fact has strongly

ability and gain a proliferative advantage as a result of chromosomal

compromised the ability of these units to provide quality services to critical

and/or genetic alterations. The leukemic cells can be detected in bone

patients as they are systematically operating above their capabilities, face

marrow and peripheral blood. Based on their morphology and

increasing costs and experience increasing waiting times for medical care.

cytogenetics, the AML is classified by the French- American-British (FAB)

The growing number of “non-urgent” users is one of the causes for the

Classification System into seven subtypes (M0 to M7). For each subtype,

overcrowding of the ED. The main reasons for admission to the ED presented

the patients are stratified into three prognostic risk groups: the favourable

by these users are: low confidence in primary health care, work schedules not

prognosis risk group, with cytogenetic alterations associated with more

compatible with primary care working hours and the perception that their

overall survival; the intermediate prognosis risk group, with normal

clinical situation should require another level of care. There is, however,

cytogenetics, and the poor prognosis risk group, with cytogenetic

another group of users – the “frequent” users (more than 4 admissions in one

abnormalities associated with less overall survival. For the patients in the

year) - who also exacerbate the problem above.

intermediate risk group, that constitute most of AML cases, there aren ́t

This article aims to characterise the users of the ED of a major hospital in

any markers that can predict prognosis. Therefore, we performed survival

Portugal in order to assess their impact on the waiting times and to identify

curves for every gene in young (years < 60) and older (years ≥ 60)

suitable policies aimed at reducing their admissions. In doing so, the study

patients classified within the intermediate prognostic risk, for each

has the potential to lead to considerable cost savings and improvements in

leukaemia subtype. Then, based on the expression of previously selected

the quality of care provided by the ED.

genes (P < 0.05), we did hierarchical clustering and determined the genes

Methods: In order to characterize the users of the emergency department a

differentially expressed between the resulting clusters (p < 0.05, AUC >

retrospective study is going to be performed, where the sample group will be

0.8). Comparing the survival of the identified patients clusters, in all

collected from all patients over the age of 18 admitted to the ED. The data

leukaemia subtypes, those with intermediate

will be analysed through the SPSS Statistical Software. A questionnaire will

risk are subdivided into two groups with different gene expression

be used for both non-urgent patients and frequent patients in order to

signatures associated with significant differences in survival time.

ascertain the most common reasons for admission to the ED. In doing so, we

Keywords: AML, intermediate prognostic risk, gene expression, hierarchical clustering, survival curves

also aim to explore the extent to which there is similarity in the reasons taking these patients to the ED. Based on the information collected, it is also our objective to simulate the impact that the removal of these patients from the ED would have on the waiting times for medical observation.

Contribution: This article will make an important contribution to the literature as, by characterizing the non- urgent and frequent users of the ED and by identifying the reasons that lead them to the ED we will be able to design appropriate strategies to provide these patients with the care they need while reducing the misuse of resources of the emergency departments.

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Fibrilhação auricular e insuficiência cardíaca: uma relação preservada Costa H., Silva T., Quitério A., Baptista A., Lourenço E. Serviço de Medicina 2 - A do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA)

Introdução: A fibrilhação auricular (FA) e a insuficiência cardíaca (IC) são duas entidades cada vez mais prevalentes na população em geral e que coexistem frequentemente. Estudos recentes revelam um maior impacto nos doentes com IC com fração de ejecção (FE) preservada (IC-FEp).

Objetivos: Determinar o número de doentes internados por IC agudizada, num único dia, nos serviços de Medicina de um hospital central. Caracterização da população e patologia quanto à FE,

30% com IC-FEp, 5% com IC-FEmr, 25% com IC-FEr, 40% com IC-FE desconhecida. Dentro do grupo IC-FEp e FA, 66% apresentaram BNP entre 100-500 pg/ml e classe ≥ III NYHA, verificando-se mortalidade em 16%. No grupo IC-FEr e FA, 60% registaram BNP ≥ 500pg/ml, 100% em NYHA II e nenhum óbito registado.

Conclusões: Verifica-se assim que 40% dos doentes apresentaram overlap de IC e FA. Dentro da IC caracterizada, IC-FEp-FA apresentou valores de BNP mais reduzidos (100-500 pg/ml) e morbi-mortalidade mais elevada. Constatou-se um número elevado de doentes não caracterizados, tornando-se essencial um maior rigor nos registos clínicos no futuro já que esta avaliação poderá ter impacto no

coexistência de FA, brain natriuretic peptide (BNP) à admissão, classe

tratamento e prognóstico.

funcional da New York Heart Association (NYHA) e morbi-mortalidade.

Palavras Chave: Insuficiência cardíaca, Fibrilhação aurícular, Fração de ejeção preservada.

Métodos: Estudo retrospetivo analítico descritivo. Criados 3 grupos com base na FE documentada por ecocardiografia: IC-FEp- IC com FE preservada (≥50%); IC-FEmr- IC com FE moderada (40-49%); IC-FEr- IC com FE reduzida (<40%). Aferida a coexistência de FA com técnica electrocardiográfica (ECG), o valor de BNP e a morbi-mortalidade através a verificação dos registos clínicos (analítica e classe funcional da NYHA) e de óbito.

Resultados: Identificados 50 doentes (universo de 188), média de idade 82 anos, 52% do sexo feminino. Entre estes, 30% IC-FEp, 6% IC-FEmr, 20%

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IC-FEr, 44% IC-FE desconhecida. 20 com diagnóstico de FA (40%), e destes

Aplicação de um modelo de funcionamento descentralizado

Melo, H.; Machado, M; Leonardo, L; Guerreiro, I.;

Ribeiro, J.; Neto, J.; Mota, T; Cavaleiro, P; SILVA, P;

Azevedo, p; baptista, a; andré, a; pedro, l.; marques. N. Unidade de Farmacovigilância do Algarve e Alentejo

Introdução: A Unidade de Farmacovigilância do Algarve a Alentejo (UFAA) foi inaugurada a 12 de Dezembro de 2016, dando continuidade ao processo de descentralização do SNF, com o objetivo de promover uma maior proximidade com o notificador e encontrar soluções para o problema da subnotificação.

Ainda na sua concepção, a UFAA propôs-se a funcionar de forma descentralizada e desde logo envolvendo profissionais das diversas instituições de saúde da região, com a missão de se aproximar ainda mais dos profissionais de saúde e, por consequência, da população em geral.

Implementação da UFAA: A UFAA analisa notificações de suspeita de reações adversas a medicamentos (RAM) provenientes de quatro distritos: Portalegre, Évora, Beja e Faro, correspondendo a uma população de 889.576 habitantes.

Desde o planeamento à sua criação, que se pretendeu a inclusão de representantes de todos os distritos no Conselho Executivo

Um modelo de funcionamento descentralizado: O funcionamento da UFAA ocorre de forma descentralizada não se encontrando os peritos farmacêuticos ou médicos fisicamente na sede. A maioria dos profissionais colaboradores da UFAA trabalha nas instituições de saúde da região, acumulando funções com as desempenhadas na sua atividade principal. Estes profissionais, prestam serviços à UFAA à medida das necessidades verificadas, recebendo um valor fixo por análise de RAM ou imputação de causalidade.

Não obstante o exposto, as vantagens deste modelo ultrapassam vastamente os obstáculos encontrados, por intermédio do reforço da comunicação entre profissionais e desenvolvimento de instruções internas.

Perspetivas Futuras: Através da descentralização e distribuição de competências a UFAA espera contribuir para inverter a tendência de subnotificação que, após tantos anos de existência do SNF, ainda persiste; A UFAA pretende iniciar estudos de segurança e eficácia de medicamentos durante os próximos anos contribuindo para o desenvolvimento do conhecimento sobre a segurança dos medicamentos; A UFAA irá reforçar a sua presença junto da comunidade através da criação de um site institucional que se prevê ser lançado durante o ano de 2019.

(CE) da UFAA, que atualmente conta com profissionais nomeados pelos Conselhos de Administração das principais instituições hospitalares e de cuidados de saúde primários.

A equipa da UFAA é constituída pelo CE, 7 peritos médicos, 6 peritos farmacêuticos, 290 delegados de Farmacovigilância e uma secretária.

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