黃雅芬兒童心智診所 初診資料表 (兒童青少年版) 您好，以下問題將有助於醫師與您共同理解孩子的發育成長、照顧過程及需求，請協助填寫。
基本資料：
初診日期:
孩子姓名
性別 月
日 (
歲
男 / 女
出生日期
年
月)
就讀學校
幼稚園(大班/中班/小班/幼幼班)/
年
月
日
身分證號碼
身高
公分
國小/
體重
國中/
公斤
高中
年級
)-(
)
家裡地址 家長姓名
(與病患關係：
)
市內電話
電子信箱
(
手機號碼
介紹人：無 / 有(________醫師、 ________小朋友家長、________老師、其他：_______________) 就診主要原因：
醫療史 先天性疾病
無/有 (病名：
)
嚴重頭部外傷 無 / 有 (發生年齡約
癲癇
無/有 (服用藥名：
)
氣喘
藥物過敏
無/有 (過敏藥物:
重大傷病卡
無/有 (病名：
歲)
無 / 有 (治療：無 / 有) )
)
身心障礙手冊 無 / 有 (類別/程度：
)
發展史 出生狀況 自然產 / 剖腹產(原因: 出生體重
克
)
出生週數
生產過程是否順利?
是 / 否
週(足月/早產)，併發症？無/有(
新生兒黃疸是否有經過照光治療?
無 / 有
(照光天數:大約
過去曾擔心孩子有發展遲緩嗎?
無 / 有 (哪些方面：
過去有沒有看過其他醫院的兒童心智科/精神科?
)
天) )
無 / 有 (民國 年在 醫院看過) 診斷名稱(若有)：_________________________
家庭結構：(請列出同住家人的稱謂、年齡、職業、其他重要事項)
*親戚當中有沒有人曾經在心智科或者精神科就醫? 無 / 有 (請說明：________________________)
學校生活及適應：是否容易出現下列行為? (請圈選) 哭 / 膽小 / 懶惰 / 遺尿 / 習慣性抽動 / 做事過分要求完美 / 偷竊 / 喋喋不休 / 說謊 / 破壞行為 / 早退 / 做事草率 / 懷疑心重 / 動作協調不良 / 服從他人容易受人唆使 / 欺負別人 / 缺席或遲到 上學期數學成績(若有): _________ 1. 前面 1/4 上學期國語成績(若有): _________ 1. 前面 1/4
其他補充說明事項
2. 1/4~2/4 2. 1/4~2/4
(空間若不夠可寫於背面，謝謝!)：
3. 2/4~3/4 3. 2/4~3/4
4. 3/4~最後 4. 3/4~最後