黃雅芬兒童心智診所 初診資料表(成人版) 您好，以下問題將有助於醫師了解您，請盡可能詳細填寫，謝謝。
基本資料： 姓
就診日期:
名
性別
出生日期
民國
年
月
最高學歷
(請圈選)
未就學 /
目前職業
(請圈選)
無
居 住 地
國名：
監護人(若有)
姓名：
/
男 / 女
日 ( 國小
學生
國中
月
日
身分證號碼
歲) /
年
身高 /
公分
高中 /
大學
體重
/
碩士
公斤 /
博士
/ 兼職 / 全職 (職業類別：_____________________)
城市名： 與病患關係：
電子信箱
市內電話
(
)-(
)
手機號碼
介紹人： 無 / 有 (___________醫師、 __________心理師、_________老師、其他：_______________) 就診主要原因：
醫療史： 先天性疾病：無 /有 (病名：
) 嚴重頭部外傷：無 / 有 (發生年齡約＿＿＿歲)
癲癇： 無 / 有 (服用藥物：
) 氣喘： 無 / 有 (服用藥物：
)
藥物過敏： 無 / 有 (藥名:
) 高血壓： 無 / 有 (服用藥物：
)
糖尿病： 無 / 有 (藥名:
) 腦中風：無 / 有
重大傷病卡： 無 / 有 (病名：
) 身心障礙手冊：無 / 有 (類別/程度：
)
曾接受手術：無 / 有 (手術名稱：
) 曾住院治療：無 / 有(原因：
)
失智症：無 / 有
目前使用之營養補充品：無 / 有(成分/劑量：____________________________________________) 過去有沒有看過其他醫院的兒童心智科或精神科? 無 / 有 (民國____年在________(醫院)看過) 診斷名稱(若有)：________________________ 是否用藥？無 / 有 (藥名/劑量：_____________) 是否接受過心理衡鑑？無 / 有。 是否接受過心理諮商/治療？無 / 有(治療師：____________) 補充說明：
個人史： 足月/早產 (_____週)
生產過程併發症？無/有 (請註明：_________)
宗教信仰：無 / 有 (請註明：
發展遲緩：無 / 有
) 特殊飲食習慣：無 / 有 (請註明：_______________)
物質使用：無 / 有 (請圈選：咖啡、香菸、檳榔、酒精性飲料、提神飲料、其他：____________)
家庭結構：(請列出同住家人的：稱謂、年齡、職業、以及其他想讓醫師知道的情形)
*親戚當中有沒有人曾在心智科或者精神科就醫? 無 / 有 (請說明：________________________)
目前生活及適應：是否容易出現下列情形? 緊張
沮喪
發怒
不明原因身體不適 (部位：
暴食
厭食
(請圈選) 失眠 嗜睡
發生頻率：
)
自傷
其他補充說明事項：(空間若不夠可寫於背面，謝謝!)
作息時間混亂 傷人
破壞物品
害怕人群
過度社交
動機改變：低落 / 高昂