Abril 2011 PREGUNTA DE LA SEMANA
¿Existen reportes de tendencias suicidas con el uso de sertralina y otros antidepresivos? La sertralina es un medicamento aprobado por INVIMA y por FDA, para el tratamiento los siguientes desórdenes psiquiátricos:depresivo mayor, obsesivo compulsivo, pánico, postraumático, disfórico premenstrual y fobia social [1,2]. Farmacológicamente la sertralina es el inhibidor de la recaptación de serotonina (SSRI) con mayor selectividad dentro de este grupo farmacológico al que también pertenecen paroxetina, citalopram, escitalopram, fluoxetina y fluvoxamina [1]. En Colombia, la prescripción de medicamentos antidepresivos debe ser realizada preferiblemente por un especialista en psiquiatría [2]. Los efectos adversos más comunes de la sertralina incluyen: diarrea, nauseas, dolor de cabeza, insomnio, desórdenes en la eyaculación, fatiga y somnolencia. En algunos pacientes ocurre aumento de peso e impotencia [3]. Los objetivos de la terapia farmacológica antidepresiva son principalmente reducir los síntomas de depresión aguda, facilitar el regreso del paciente al nivel de funcionalidad anterior al comienzo de la enfermedad y prevenir nuevos episodios de depresión. Consecuentemente, se espera una disminución en la incidencia de desenlaces fuertes como el suicidio, que generalmente es resultado de una depresión severa [4]. No obstante, existe evidencia que soporta una relación causal entre los antidepresivos y la inducción de tendencias suicidas en pacientes pediátricos. Un análisis conjunto de 24 ensayos clínicos controlados cortos de nueve antidepresivos (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, bupropion, mirtazapina, nefazodona y velanfaxina de liberación prolongada), que incluyeron cerca de 4582 pacientes pediátricos con desorden depresivo mayor, desorden obsesivo compulsivo u otros desórdenes psiquiátricos; encontró un aumento en el riesgo de comportamientos o pensamientos suicidas durante los primeros meses de terapia, en comparación con el placebo. El riesgo de tendencias suicidas fue consistentemente mayor en los pacientes con desorden depresivo mayor, pero hubo signos de aumento en el riesgo emergentes de ensayos en otras indicaciones psiquiátricas, como desorden obsesivo compulsivo y de ansiedad social [4]. Se desconoce si este riesgo se extiende a pacientes adultos, aunque existe evidencia que lo extiende a pacientes ancianos [5].
Carrera 30 No. 45 03, FACULTAD DE CIENCIAS, Edificio 450 piso 1 Oficina 214 Conmutador: (57) (1) 3165000 extensión 14623 – 14601 Fax: (57) (1) 3165060 Correo electrónico: cimun@unal.edu.co Bogotá, Colombia, Sur América
Algunos metaanálisis y revisiones recientes han mostrado aumentos en el riesgo de suicidio y se señala en algunos también que este riesgo depende fuertemente de la edad [5-7]. Sin embargo, algunos estudios, en su mayoría financiados por la industria, no han mostrado cambios en el riesgo de suicidio con el uso de antidepresivos [5]. De acuerdo a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés), este tipo de fármacos (inhibidores de la recaptación de serotonina) no deberían utilizarse en niños y adolescentes menores de 18 años [6,7]. El uso de sertralina en menores de 15 años está contraindicado en Colombia de acuerdo al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA [1]. En Estados Unidos se específica una precaución de aumento en el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes (hasta los 25 años) durante los primeros meses de uso o durante aumentos en la dosificación [2]. Otro aspecto a tener en cuenta es que uno de los problemas relacionados con la prescripción de estos medicamentos consiste en la inadecuada vigilancia de la terapia. Por tal motivo se recomienda hacer un seguimiento de los pacientes para detectar los comportamientos suicidas, las autolesiones o la hostilidad, sobre todo al principio del tratamiento o cuando se cambia la dosis [2,10]. Un metaanálisis de la colaboración Cochrane sugiere ventajas de la sertralina en comparación con otros antidepresivos en términos de eficacia (fluoxetina) y aceptabilidad/tolerabilidad (amiltriptilina, imipramina, paroxetina y mirtazapina) en el tratamiento del desorden depresivo mayor. Sin embargo la mirtazapina fue más eficaz que la sertralina y el bupropion fue mejor tolerado. En general, la sertralina estuvo asociada a una mayor incidencia de diarrea [11]. Por otro lado, PLoS Medicine, en un metanálisis, evaluó la eficacia de los antidepresivos de tipo SSRI: fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, y paroxetina, en relación con la severidad de la depresión en el momento de inicio del tratamiento. En este estudio se concluyó que las diferencias en la respuesta antidepresiva de estos fármacos con el placebo para pacientes con depresión moderada a severa son poco significativas clínicamente y que sólo los pacientes con depresión más severa podrían beneficiarse de los mismos. No obstante los autores mencionan que aparentemente esto último se debe a una disminución en la respuesta al placebo en los pacientes con depresiones más severas y no a una mejor respuesta al tratamiento farmacológico [12]. La extrapolación de estos resultados a otros miembros de la clase SSRI como la sertralina debe hacerse con cuidado, pero no se descarta un comportamiento similar con este antidepresivo. Finalmente, sin importar la edad, se deben discutir con el psiquiatra los riesgos y los beneficios de tratar la enfermedad con fármacos antidepresivos. En cualquier caso el psiquiatra decidirá qué tipo de tratamiento es el indicado para cada paciente en particular. Los criterios para el inicio de la terapia farmacológica antidepresiva se deben fortalecer y deben ser supervisados por las autoridades sanitarias, debido al uso indiscriminado de
Carrera 30 No. 45 03, FACULTAD DE CIENCIAS, Edificio 450 piso 1 Oficina 214 Conmutador: (57) (1) 3165000 extensión 14623 – 14601 Fax: (57) (1) 3165060 Correo electrónico: cimun@unal.edu.co Bogotá, Colombia, Sur América
estos medicamentos. La monitorización estricta de los grupos de pacientes principalmente en riesgo, vigilando la aparición de signos y síntomas de ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, impulsividad, acatisia, hipomanía o manía durante los primeros meses de tratamiento o durante cambios en la dosificación, se recomienda fuertemente. Referencias [1]. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA: Base de datos de Consulta de Registros Sanitarios. [En línea] 2011. Bogotá [Consultado el 20 de Mayo de 2011]. Disponible en URL: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp [2] ThomsomMicromedex. “Sertraline”. DRUGDEXEvaluations. 2011 [Consultado el 20 de Mayo de 2011]. [3]. MedscapeDrug Reference. Sertraline. 2011 [Consultado el 20 de Mayo de 2011]. Disponible en URL: http://reference.medscape.com/drug/zoloft-sertraline-342962 [4]Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332–339. [5] Reeves, R. Ladner, M. Antidepressant-Induced Suicidality: An Update. CNS Neuroscience & Therapeutics 16 (2010) 227–234. [6]Fergusson D, Doucette S, Glass KC, et al. Associationbetween suicide attempts and selective serotoninreuptake inhibitors: Systematic review of randomizedcontrolled trials. BMJ 2005;330:396–399. [7]Stone M, Laughren T, Jones ML, et al. Risk of suicidalityin clinical trials of antidepressants in adults: Analysis ofproprietary data submitted to US Food and DrugAdministration. BMJ 2009;339:b2880.doi: 10.1136/bmj.b2880. [8] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Alertas sanitarias [En línea]. 2004 Dec 17 [consultado 2011 Feb 8]; Disponible en URL: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/ISRS.htm [9] European Medicines Agency. Alerts [En línea].2004 Sep 12 [consultado 2011 Feb 08]; Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2009/11/WC500015202.pdf [10] Pomerantz, JM. Controversy Over Suicide Risk in Children and Adolescents Taking Antidepressants: Lessons Learned. Medscape [En línea]. 2004 Dec [consultado 2011 Feb 08]. Disponible en URL: http://www.medscape.com/viewarticle/492840 [11] Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, Churchill R. et al. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD006117. DOI: 10.1002/14651858.CD006117.pub4 [12] Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Adminitration. PLoSMed [En línea]. 2008; 5(2): [24 pantallas] [consultado 2011 Feb 16]. Disponible en URL: http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050045
Carrera 30 No. 45 03, FACULTAD DE CIENCIAS, Edificio 450 piso 1 Oficina 214 Conmutador: (57) (1) 3165000 extensión 14623 – 14601 Fax: (57) (1) 3165060 Correo electrónico: cimun@unal.edu.co Bogotá, Colombia, Sur América