PREGUNTA DE LA SEMANA Agosto 2010
¿Cuál es el balance costo/beneficio del Rivaroxaban? El rivaroxaban es un anticoagulante nuevo con una estructura química basada en la oxazolidinona que fue diseñado para inhibir con una alta selectividad el factor de coagulación Xa, previniendo finalmente la generación de trombina (1). La evidencia clínica existente evalúa el rivaroxaban en la profilaxis de trombosis venosa después de cirugía de Las diferencias de reemplazo total de cirugía o de cadera en comparación con enoxaparina subcucosto-efectividad tánea, una de las heparinas de bajo peso molecular de referencia con la misma entre rivaroxaban y indicación. Se dispone de cuatro ensayos en los cuales han participado cerca de la enoxaparina son 10.000 pacientes. Se trata de los estudios RECORD-1 y RECORD-2 realizados en mínimas. El rivaartroplastia de cadera (2,3) y de los estudios RECORD-3 y RECORD-4 en artroroxaban aunque es ligeramente más plastia de rodilla (4,5). De estos estudios los autores concluyen principalmente efectivo que la que el rivaroxaban es más efectivo que la enoxaparina en las indicaciones evaenoxaparina preluadas. No obstante, el desenlace primario de estos estudios era de tipo comsenta mayor riesgo puesto, siendo tromboembolismo detectado venográficamente, trombosis vede sangrado y no nosa profunda sintomática o embolismo pulmonar no fatal y muerte por cualtiene antídoto. quier causa los componentes de este desenlace. Estas condiciones clínicas no se presentan simultáneamente a menudo, debido a que sólo una pequeña fracción de los trombos detectados por venografía es clínicamente relevante (6). La enoxaparina, en cambio, ha sido evaluada con un desenlace principal de prevención de trombosis venosa sintomática y embolismos pulmonares después de artoplastia de cadera o de rodilla (7), que finalmente son los objetivos terapéuticos relevantes en la profilaxis usando medicamentos anticoagulantes. El riesgo de hemorragias es mayor con rivaroxabán que con enoxaparina. Sin embargo, algunos expertos recomiendan su uso, argumentando que el aumento en el riesgo se compensa con el aumento en eficacia (8). Por otro lado un estudio realizado en Irlanda (9) en el cual se compara la relación costo-efectividad entre la enoxaparina sódica, el rivaroxabán y el dabigatran etexilato, se encontró que el rivaroxaban tenía una probabilidad de ser la estrategia más rentable en los casos de reemplazo de cadera de un 39%, seguido por el etexilato de dabigatrán con el 32% y la enoxaparina sódica con el 29%. La probabilidad de que rivaroxaban fuera la estrategia más rentable después de un reemplazo de rodilla fue del 46%, seguida por el etexilato de dabigatrán
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con un 30% y la enoxaparina sódica con el 24%. Las tasas costo-beneficio incrementales para el dabigatran etexilato en relación con la enoxaparina fueron 23,934 euros por año de vida ganado y 17,835 euros por años de vida ajustados por calidad de vida. En el artículo los autores concluyen que cuando se compara rivaroxaban y dabigatrán etexilato con enoxaparina sódica, el rivaroxaban es la opción menos costosa y más eficaz después de un reemplazo de cadera o de rodilla (9). Sobre estos resultados, Rational Assesment of Drugs and Research (RADAR) de Australia, afirma que estas ganancias son mínimas y que se deben principalmente a que los modelos económicos se obtuvieron extrapolando los desenlaces a corto plazo de RECORD a desenlaces a largo plazo usando datos de publicaciones adicionales que documentaban el riesgo a largo plazo de trombosis venosa profunda recurrente, embolismo pulmonar y síndrome post-trombótico y adicionalmente, utilizando datos de calidad de vida (6). Por otro lado, el National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido realizó una valoración del papel en la terapéutica del rivaroxaban en la prevención del tromboembolismo venoso después de del remplazo de rodilla o de cadera total encontrando también una eficacia muy similar entre las otras alternativas farmacológicas y el rivaroxaban. El instituto británico afirma que el fármaco es costo-efectivo y de manera similar a la enoxaparina. Sin embargo, el análisis económico del nuevo fármaco mostró algunas desventajas como el mayor costo de la profilaxis en comparación con la enoxaparina debido a un menor tiempo de tratamiento necesario con ésta última (10). Adicionalmente al mayor riesgo de sangrado especialmente significativo por la ausencia de antídoto específico, se suma la falta de evidencia para caracterizar la incidencia de efectos adversos raros como hepatotoxicidad, daño renal, eventos cardiovasculares trombóticos y pancreatitis (6). También se ha encontrado que el rivaroxaban tiene un alto potencial para interactuar desfavorablemente con varios medicamentos de venta libre como los AINEs y los inhibidores de la agregación plaquetaria como la aspirina y el clopidogrel , aumentando aún más el riesgo de sangrado (1). Finalmente, es necesario evaluar cuidadosamente la aplicabilidad de los estudios farmacoeconómicos a nuestro medio, considerando que en nuestro país existe una libertad no regulada de precios, lo que permite la existencia de productos con precios mucho más altos que en otros países. Referencias (1) Sean T. Duggan, Lesley J. Scott Greg L. Plosker. RivaroxabanA Review of its Use for the Prevention of VenousThromboembolism After Total Hip or KneeReplacement Surgery. Drugs 2009; 69 (13): 1829-1851 (2) Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ et al, for the RECORD1 study group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008 Jun 26;358(26):2765-75.
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(3) Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:31–9 (4) Lassen MR, Ageno W, Borris LC et al. for the RECORD3 study group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008 Jun 26;358(26):2776-86. (5) Turpie GA, Lassen MR, Davidson BL, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. The Lancet: 2009; 373: 1673–80. (6)Rational Assessment of Drugs and Research (RADAR). Rivaroxaban (Xarelto) for preventing venous thromboembolism after hip or knee replacement surgery. NPS RADAR. [En línea] Agosto de 2009. [Consultado el 27 de Octubre de 2010] Disponible en URL: http://www.nps.org.au/health_professionals/publications/nps_radar/current/august_2009/rivaroxaban (7) Thomson Micromedex®.Enoxaparin. [Base de datos en línea] Octubre 01, 2010.[Consultado el 30 de Octubre de 2010]. (8) Wolowacz S E, Roskell N S, Maciver F et al. Economic Evaluation of DabigatranEtexilate for the Prevention of Venous Thromboembolism After Total Knee and Hip Replacement Surgery. ClinTher: 2009; 31:194212. (9) McCullagh L. Tilson L. Walsh C. Barry M. A cost-effectiveness model comparing rivaroxaban and dabigatranetexilate with enoxaparin sodium as thromboprophylaxis after total hip and total knee replacement in the irish healthcare setting. Pharmacoeconomics. 27(10):829-46, 2009. (10)NICE. Rivaroxaban for the prevention of venous tromboembolism after total hip or total knee replacement in adults [En línea] Abril 2009 [Consultado el 27 de Octubre de 2010] Disponible en URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA170Guidance.pdf
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