Pregunta de la Semana Enero 2011 ¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH? La prevención de la infección por el virus del VIH antes de la exposición al mismo cuenta con estrategias comunes que consisten en el uso de métodos de barrera durante la relación sexual, la vigilancia de la calidad de la sangre disponible para transfusiones y la modificación de comportamientos de riesgo. A raíz de diversos estudios que se han llevado a cabo en los últimos años se han encontrado otras vías posibles de prevención como la vacunación, el uso de microbicidas vaginales y el uso de antirretrovirales (ARV) orales (1,2). Esta última se conoce como profilaxis pre-exposición y consiste en la administración regular de fármacos antirretrovirales a personas en alto riesgo para evitar la transmisión del VIH ante una potencial exposición al virus (1,2). Varios estudios han mostrado que los fármacos ARV suprimen la replicación viral no sólo en la sangre y los tejidos linfáticos sino en los tractos genitales masculinos y femeninos (1). Sin embargo, la eficacia de esta supresión varía con el tipo de fármaco y depende principalmente de la unión a proteínas del fármaco y de algunas propiedades farmacodinámicas del mismo. Los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleótidos y no nucleótidos se distribuyen en mayor medida a los órganos genitales que los inhibidores de la proteasa (1). El tenofovir ha sido el análogo de nucleótidos más estudiado en esta indicación. El estudio CAPRISA 004 mostró que el gel tópico de tenofovir disminuía la incidencia de infección por VIH de un 39% hasta un 50% en mujeres surafricanas según la adherencia del paciente (que llegó hasta el 80%) cuando era usado antes y después del acto sexual (1). La colaboración Cochrane sólo encontró en 2009 un estudio que cumplía con criterios de inclusión para realizar una revisión sistemática sobre la eficacia de la profilaxis preexposición con ARV. Este estudio no alcanzó resultados estadísticamente significativos por lo que la colaboración no pudo sacar conclusiones al respecto y convocó a la ejecución de estudios controlados mejor diseñados (3). Un estudio más reciente evaluó la eficacia de la combinación de ARV tenofovir/emtricitabina en la profilaxis pre-exposición, en el que participaron 2499 hombres que mantenían sexo con hombres y 29 mujeres transgénero. Todos los participantes recibieron un paquete integral de servicios de prevención que incluía asesoría psicológica, preservativos gratuitos y orientación para llevar hábitos de vida saludables. Al finalizar el estudio se presentaron 100 incidentes de infecciones, 64 en el grupo placebo y 36 en el
Carrera 30 No. 45 03, FACULTAD DE CIENCIAS, Edificio 450 piso 1 Oficina 214 Conmutador: (57) (1) 3165000 extensión 14623 – 14601 Fax: (57) (1) 3165060 Correo electrónico: cimun@unal.edu.co Bogotá, Colombia, Sur América
grupo tratado con los antirretrovirales concluyendo que el consumo diario de la combinación de tenofovir con emtricitabina proporciona 44% de eficacia de protección adicional contra el VIH. La eficacia de la protección parece depender de la concentración sanguínea de los fármacos, por lo que la adherencia al tratamiento farmacológico es determinante en el éxito de estas estrategias (1). Se observó que la incidencia de comportamientos sexuales riesgosos disminuyó durante el estudio, probablemente debido a la atención integral y al seguimiento constante al que estaban sujetos los pacientes (1). Como efecto adverso al medicamento se observó insuficiencia renal en algunos casos, la cual fue reversible al suspender el consumo. La incidencia de este efecto adverso debido a la grande variación en los niveles de adherencia fue probablemente subestimada en este estudio, así como la de otros eventos adversos serios cuya incidencia fue la misma a la del grupo control (1). La aparición de resistencia viral, aunque no detectada, probablemente estuvo sujeta al mismo fenómeno. Varios estudios están en curso para determinar con mayor certeza la efectividad del tenofovir y de otros fármacos ARV en la prevención de la transmisión del VIH pre-exposición. Las principales preocupaciones con el uso de este tipo de medidas incluyen la cronicidad del consumo (que puede llevar a una baja adherencia), la aparición de resistencias y el sobrecosto a los sistemas de salud (1,2). En Estados Unidos, se calcula vagamente que prevenir una infección con tenofovir/emtricitabina resultaría aproximadamente 20 veces más caro que tratarla por un año con el mismo fármaco (4). Además, el aumento masivo de la exposición a los fármacos antirretrovirales aumentaría probablemente la incidencia de reacciones adversas graves o raras. Por tanto, la utilidad del tratamiento ARV como medida profiláctica no es aún muy clara. De resultar útil, a primera vista se pensaría en problemas de acceso ya que actualmente, muchos pacientes con infección grave no tienen acceso al tratamiento ARV. Los estudios costo-efectividad en países con pocos recursos de la quimioprofilaxis serán de extremada relevancia para la salud pública. Debido a que transmisión del VIH es altamente dependiente de la presencia de conductas sexuales riesgosas (que son difícilmente evaluables en ambientes altamente controlados como los de los ensayos clínicos), las medidas educativas tendrán evidentemente un gran impacto en salud pública como medida preventiva para controlar la pandemia del VIH. Por ahora estas medidas constituyen la alternativa más costo-efectiva en este sentido. Referencias (1) Mayer, K. Venkatesh, K. Antiretroviral Therapy as HIV Prevention: Status and Prospects.. American Journal of Public Health Oct 2010 100 (10). (2) Grant R, Lama JR, Anderson PL, McMahan V. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have Sex with men. New England Journal of Medicine. 2010 Dec 30; 363,27: 2587-2599. Disponible en URL: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1011205 (3) Okwundu C, Okoromah C. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1) (4) Lee, D. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention Correspondence. (En línea) 2011 (Consultado el 13 de junio de 2011) Disponible en URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1101504#SA1
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