PREGUNTA DE LA SEMANA ¿CUÁL ES EL MANEJO FARMACOLÓGICO ADECUADO DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO DE LA CESÁREA? ¿ES ADECUADO EL USO CONCOMITANTE DE DIPIRONA Y DICLOFENACO PARA ESTE FIN?
El manejo adecuado del dolor postoperatorio es muy importante para el bienestar de la madre y el neonato; esto es debido a que en presencia de dolor: se retrasa el manejo ambulatorio y los tiempos de inicio de la ingesta y la ventilación presentan un patrón restrictivo, condicionando la acumulación de secreciones. Estas alteraciones en conjunto, favorecen el desarrollo de complicaciones como lo son el íleo, atelectasias, neumonía, tromboembolismos, así mismo la liberación de catecolaminas inhibe la secreción de oxitocina, con lo cual la producción de leche materna disminuye o se suspende. Por tal motivo el abordaje farmacológico de la paciente debe evaluar si el fármaco en cuestión es seguro para la madre y el neonato, las concentraciones del mismo en la leche materna y los efectos en el neonato a estas concentraciones por la ingesta [1]. Se ha reportado para el manejo del dolor después de una cesárea; analgesia epidural o intratecal con opioides, infiltración local de anestesia en herida y uso de los Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINEs). El principal motivo por el cual son muy usados los AINEs es porque no están asociados a los efectos adversos atribuibles a los opioides (náusea, mareo, vómito, estreñimiento, depresión respiratoria, así como tolerancia), sin embargo no deben ser utilizados en madres con coagulopatías, alteraciones plaquetarias, alteraciones renales, o bien sangrado o úlceras gástricas, deben ser evitados en madres de neonatos que padecen de cardiopatías dependientes de conducto y se debe considerar que este grupo farmacológico retrasa el tiempo de consolidación y remodelación de fracturas óseas[2]. En cuanto a analgésicos opioides, ya sea solos o en combinación con AINEs o paracetamol, la evidencia es contundente con respecto a la excreción de los opioides por la leche materna; sin embargo, en caso de ser necesarios, la Academia Americana de Pediatría sugiere que algunos de estos (como el propoxifeno, la morfina, la codeína, el fentanilo y la metadona) pueden tener cierta compatibilidad con la lactancia, siempre y cuando ésta sea a dosis bajas y por cortos períodos de tiempo. Por otra parte, opioides como la meperidina están contraindicados completamente en la lactancia. En el neonato, la absorción de opioides ingeridos por el seno materno, sufre metabolismo de primer paso, por lo que pueden generar alteraciones de la función hepática o renal, y favorecer que los metabolitos activos de ciertos opioides, se acumulen, provocando la aparición de efectos adversos indeseables [1]
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Para la analgesia intra- y posoperativa la National Institute on Clinical Excelencis (NICE) sugiere que se administre diamorfina intratecal (0,3 -0,4 mg) o epidural (2,5-5 mg) ya que esta reduce la necesidad de analgesia suplementaria después de una cesárea. En el cuidado pos-quirúrgico, esta misma guía sugiere que el tratamiento se implemente de acuerdo a la severidad del dolor. Para dolor ligero se recomienda usar acetaminofén, para el moderado codeína y acetaminofén, y para el dolor más severo codeína, acetaminofén e ibuprofeno [2]. Respecto a anestésicos locales la Academia Americana de Pediatría consideró a estos fármacos seguros durante la lactancia por no encontrarse presencia de estos en leche materna [1]. Por otra parte, no existe evidencia de eficacia de la administración concomitante de Diclofenaco y Dipirona y esta terapia no debería ser usada en el manejo del dolor, debido a que la combinación de AINEs aumenta el riesgo de efectos tóxicos e interacciones. En general, la asociación de dos fármacos cuyo mecanismo de acción es el mismo no consigue mayor efecto que el que produciría uno de ellos a mayores dosis. Por tanto, la asociación no estará justificada a menos que el incremento de la dosis de uno solo se acompañe de mayor incidencia de efectos tóxicos, como en el caso de la recomendación ya mencionada de NICE para el dolor severo [4]. Es importante señalar que en Colombia la Comisión Revisora de Medicamentos del Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) ha establecido restricciones para el uso de Dipirona parenteral. Cuando su uso se prolongue por más de siete días, es necesario realizar control de hemograma debido a sus efectos asociados con discrasias sanguíneas potencialmente mortales como la agranulocitosis [5]. Aunque en Estados Unidos y el Reino Unido su uso está prohibido por sus efectos adversos, sigue siendo ampliamente utilizado debido a que se ha comprobado su efectividad en tratamiento de dolor postoperatorio usando dipirona intramuscular e intravenoso [3]. REFERENCIAS [1] .Covarrubias A, Silva A, Nuche E, Téllez M. El manejo del dolor postoperatorio en obstetricia, es seguro?. Rev Mex de Anestesiología 2006;29:231-39. [2]National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean section. Clinical guideline. NICE; 2004. Fecha de consulta: 14/06/2010.(http:www.nice.org.uk/nicemedia/live/10940/29334/29334.pdf) [3].Dipyrone and diclofenac, MICROMEDEX, Fecha de consulta: 14/06/2010. [4]. Gavillero A, Zalacaín A. Estudio de aplicaciones de los AINE para el dolor leve-moderado. El Peu 2004; 24(1):2231. [5] INVIMA, consultas, información registros sanitarios: Dipirona. Fecha de consulta: 14/06/2010.
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