¿ VACUNA CONTRA LA INFLUENZA...EXPOSICIÓN A MÁS RIESGOS QUE BENEFICIOS?
Noviembre 2013
Introducción En el 2009 como respuesta a los brotes epidémicos iniciales en América del Norte por el virus gripal A (H1N1), que se propago rápidamente por todo el mundo, la OMS declaró la pandemia de influenza humana en junio de 2009 porque un total de 74 países y territorios habían notificado infecciones confirmadas mediante pruebas de laboratorio.(1) La Pandemia fue causada por la aparición de una nueva cepa del virus de la gripe llamado A (H1N1) que fue identificado por primera vez en México en abril de 2009. Al igual que otros virus de este tipo, este es capaz de transmite de persona a persona A través de la tos, los estornudos, y en ocasiones al tocar objetos contaminados con el virus. Dentro de los signos característicos atribuidos a la infección por el virus se reconocen: fatiga, fiebre, dolor de garganta, dolores musculares, escalofríos, tos, estornudos, diarrea y vómito. (2) El aumento en la incidencia de casos de gripe A (H1N1) conllevo al desarrollo acelerado de varias vacunas y a su autorización a través de procedimientos de “vía rápida” con el fin de mitigar su impacto.Las vacunas se fabricaron con base en la cepa aislada influenza/California/7/2009, utilizando diferentes métodos de purificación, inactivación, reparación de antígeno, cantidad de antígeno en la vacuna, presencia y el tipo de adyuvantes y la presencia de otros excipientes. (3) En Europa se autorizó la comercialización de siete vacunas pandémicas, tres de ellas fueron sin adyuvante (CelvapanTM, CantgripTM y PanenzaTM) y cuatro contenían adyuvantes como emulsiones de aceite en agua con escualeno: MF59 (FocetriaTM y CelturaTM), AS03 (PandemrixTM) o de aluminio gel de fosfato (Fluval PTM). Mientras que en Estado Unidos la FDA autorizó las primeras vacunas disponibles como vacuna
monovalente viva atenuada (LAMV), de administración nasal, y como vacunas monovalentes de virus inactivados de subunidades para inyección (MIV); ninguna de ellas contenía adyuvante. (4,5)
Efectividad de la vacuna Los centros para el control y la prevención de enfermedades de los Estados Unidos (CDC), ente reconocido como la primera agencia de promoción de la salud de éste país y una agencia líder mundial en el área de la salud pública(6)dictaminan que todos los individuos mayores a 6 meses de edad deben vacunarse contra la influenza, haciendo hincapié en que la vacunación es especialmente importante para las personas con mayor riesgo de adquirir una gripe grave y/o sus contactos cercanos, incluyendo el personal de salud y aquellas personas que mantengan contacto cercanocon niños menores de 6 meses (7). Por otro lado, la Unión Europea (UE) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), al igual que los CDC, adoptaron a finales del 2009 una recomendación sobre la vacunación contra la gripe estacional, en ésta se busca que al menos el 75% de los grupos en riesgo (incluidos, niños, ancianos y personal de salud) de los países de la UE sean vacunados contra la gripe estacional para el año 2015 (8). Ya que estas agencias de reconocimiento mundial hacen un énfasis especial en el uso de la vacuna en la población de riesgo (Niños, ancianos y personal de salud) enfocamos nuestra consulta en la efectividad de la vacuna en estas poblaciones. Respecto a la efectividad en pacientes pediátricos, una revisión de la colaboración Cochrane realizada en el año 2012 respecto a las vacunas para la prevención de la gripe en niños sanos, indicó que había una diferencia entre eficacia y la efectividad de la vacuna en niños mayores de dos años; las vacunas vivas atenuadas de influenza (LAIVs) tienen una eficacia relativamente buena (hasta el 80%) pero una efectividad relativamente baja (alrededor del 33%). Por su parte, las vacunas inactivadas tienen una eficacia relativamente más baja (59%) que las LAIVs. Para niños menores de dos años existen pocos estudios disponibles y en lo poco que se encontró parecen tener efectos similares al placebo, lo cual resulta controversial teniendo en cuenta las recomendaciones actuales para vacunar a niños sanos a partir de seis meses de edad en los EE.UU, Canadá, partes de Europa y Australia. La evidencia en otras patologías relacionadas como, enfermedades del tracto respiratorio inferior y la otitis media aguda sugiere que no hay diferencia con el placebo (9). Además la vacunación en niños no
previene las hospitalizaciones por gripe y sus complicaciones, y los resultados sobre su efecto protector respecto a la transmisión de gripe en la comunidad son inconsistentes y escasos (10). Referente a la efectividad en pacientes adultos mayores de 65 años, otra revisión de la colaboración Cochrane efectuada en el 2013 encontró que la mortalidad atribuible a la neumonía o a la gripe nunca superó el 10% de todas las muertes, además el riesgo de mortalidad atribuible en individuos no vacunados contra la influenza fue de 24 muertes por cada 100,000 personas en periodos de gripe, y con la vacunación se evitó únicamente el 14% de estas muertes, es decir aproximadamente 3 personas (11).La explicación a estos resultados puede seren parte, a que las personas que pertenecen a este grupo de edad tienen un sistema inmune deteriorado debido al envejecimiento, lo que resulta en la reducción de las respuestas a las vacunas, incluyendo la vacuna contra la influenza(12). Además, la evidencia respecto a la efectividadde la vacuna en adultos mayores a 65 años es insuficientey la poca información que se pudo encontrar no demuestra un impacto significativo en la mortalidad asociada a la influencia, lo cual resulta controversial, igual que en caso de los niños, ya que agencias como la UE recomiendan su uso en este grupo poblacional. Ahora bien, en cuanto al tercer grupo al cual se le sugiere la aplicación de la vacuna son los trabajadores del sector salud, con el objetivo de prevenir que se conviertan en fuentes de propagación del virus; en la revisión de la colaboración Cochrane del 2013(11), se realizó una evaluación exhaustiva de los resultados obtenidos en diversos estudios sobre la efectividad de la vacuna en la prevención de la propagación de la influenza a nivel nosocomial, no hallandouna evidencia significativa en la efectividad de la aplicación de la vacunaal personal de salud, es decir, que después del análisis de los estudios evaluados se llegó a la conclusión de que la vacuna no genera ninguna prevención al contagio. En cambio, otras intervenciones, como el lavado de manos, el uso de tapabocas, la detección temprana de la influenza, el uso de antivirales, el aislamiento, la restricción de los visitantes de restrictivos y pedirle al personal sanitario no asistir a la institución mientras esté presentando un episodio de gripe si han presentado un impacto positivo en la prevención del contagio de la influenza entre el personal de salud y los pacientes(11). Se necesitan estudios y combinaciones de estudios independientes aleatorizados de una mayor calidad para que el grado de evidencia sea
mayor y el nivel de confianza en esta intervención como medio de prevención se incremente. Y para terminar, de acuerdo a la revisión hecha por la colaboración Cochrane en año 2013acerca de las vacunas para la prevención de la gripe en adultos sanos (8), se volvió a encontrar al igual que en caso de los niños, que existen diferencias entre la eficacia y la efectividad de esta vacuna, y estos valores varían a su vez de si se coincide o no con el virus circundante. Mientras que la eficacia de las vacunas inactivadas cuando coincidía con la cepa circulante fue del 73% (entre el 54% y 84% con un IC del 95%) la efectividad fue de apenas el 30% (entre 17% y 41% con un IC del 95%) pero, cuando no se coincidía con la cepa circulante, la eficacia disminuyo al 44% y se determinó que las vacunas no eranefectivas. Además, no se encontraron pruebas de que las vacunas prevengan la transmisión viral, las complicaciones (por ejemplo: neumonías), ni evita las hospitalizaciones, ni días de trabajo perdido.(13). En cuanto al control de síntomas: la vacuna contra la gripe disminuye los síntomas asociados de forma que, en un caso ideal, si la vacuna coincide perfectamente con el virus circulante sufren las molestias el 1% de los vacunados (contra el 4% de los no vacunados) y si sucede lo habitual y la vacuna no coincidetotalmente con el virus circulante, la efectividad es todavía menor y sufren las molestias gripales el 1% de los vacunados frente al 2% de los no vacunados. Los datos combinados no mostraron ningún efecto sobre resultados concretos como infecciones de las vías respiratorias inferiores, los ingresos hospitalarios por enfermedades del tracto respiratorio inferior y las muertes por enfermedad de las vías respiratorias inferiores (con un IC del 95 %) en cada caso, incluyendo la unidad (13). Otros autores comentan que en el escenario más optimista, es posible que la configuración de la influenza viral en constante cambio coincida estrechamente con la contenida en la vacuna (que pasa un año de cada dos, en promedio): Es necesario vacunar a 100 adultos de la salud para prevenir tres casos. Eso significa que los casos con grupos de síntomas, no a la muerte o la neumonía, no hay pruebas convincentes de que lo hacen (14). En cuanto a la creencia de que se precisa una nueva vacuna todos los años por los cambios de los tipos víricos circulantes, en el año 2011 no hubo modificación de los
tipos circulantes respecto a 2010, y sin embargo se recomendó de nuevo revacunar con la misma vacuna del año previo, esto se dio debido a que, además de ser muy poco efectiva, la vacuna antigripal tiene en general un poder inmunogénico muy corto, de menos de un año (alrededor de los 5 meses)(15).
Perfil de Seguridad de la Vacuna Durante la temporada de gripe 2009-2010, millones de personas en el mundo recibieron la vacunade la gripe A (H1N1)entre ellos las personas de alto riesgo como niños, adolescentes y mujeres embarazadas; a pesar de los escasos datos presentados para autorizar su comercialización. Debido a esto se instauraron programas para la detección temprana de eventos adversos por parte de los sistemas nacionales e internacionales de farmacovigilancia pasiva y activa especialmente en los Estados Unidos y en la Unión Europea. (16) A partir de la farmacovigilancia realizada durante la pandemia se reportaron problemas graves asociados a la vacuna como la narcolepsia y catalepsia, tal como lo indica un análisis retrospectivo realizado en niños y adolescentes en el que se reconoció la posibilidad de padecer estos eventos adversos tras recibir la vacuna antigripal con el adyudante AS03 (Pandemrix) en Inglaterra, así mismo un estudio de cohorte realizado en Finlandia informó un riesgo aumentado, hasta 13 veces mayor, de narcolepsia después de la vacunación en niños y jóvenes 4-19 años, la mayoría de los cuales tuvo inicio de los síntomas tres meses después de la vacunación y la casi totalidad dentro de los seis meses siguientes a esta.(17)También, en el 2009 se estableció un discusión de la posible relación entre la rápida implementación de la vacuna con el desarrollo del síndrome de Guillain - Barré (SGB). Sin embargo, la evidencia ha sido controversial: un estudio de casos y controles que se llevó a cabo entre octubre de 2010 y mayo de 2011, en siete regiones italianas para explorar la relación entre la vacunación contra la gripe y SGB, en complemento con los resultados de estudio de un dominio propio de análisis de series de casos, se estableció un cociente de probabilidad ajustado 3.8 de ocurrencia de SGB dentro de las 6 semanas después de la vacunación y un riesgo relativo de 2,1, lo que indico un riesgo atribuible que varía de dos a cinco casos de SGB en adultos por millón de vacunas. Mientras que en otro estudio realizado en cinco países europeos no encontró asociación de la vacuna contra la influenza (H1N1) con un riesgo mayor de SGB
(18) Por otro lado, actualmente se reconocen dentro de los eventos adversos más comunes presentados poco tiempo después de la vacunación, los siguientes: (19) • Trastornos del sistema nervioso: mareos, dolor de cabeza, parestesia, síncope, hipoestesia, letargo, somnolencia, temblores. • Trastornos generales: pirexia, fatiga, malestar general, astenia, mialgia, escalofríos, síndrome gripal, malestar en el pecho. • Alteraciones en el lugar de administración: dolor, enrojecimiento, sensibilidad o inflamación en el lugar de la inyección. • Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, parestesia oral; • Reacciones de hipersensibilidad: prurito, rash, urticaria, eritema. De lo anterior es evidente que debe evaluarse el riesgo/beneficio de la vacuna contra la influenza, considerando que es un problema de salud pública, ya que afecta a la gran mayoría de países del mundo, y por lo tanto deben instaurarse las medidas más seguras y efectivas para la prevención y control de la influenza.
Panorama Colombiano En Colombia para el 2009, la incidencia de casos de virus A (H1N1) era de 8 casos por cada 1000 habitantes presentándose con mayor frecuencia en los grupos de edad de 0 a 9, de 20 a 39 y de 45 a 54 años de edad. El más alto número de notificaciones de influenza se encontraban en el distrito de Bogotá (21,3%), seguido por Valle (9.8%), Cundinamarca (7,8%), Antioquia (6,4%) y Meta (5,4%). (21) Para el país la mayoría de casos confirmados pertenecían a viajeros por negocios o estudios, así como en personas en contacto de casos importados. (22) Para el 24 de Abril del 2009 el Ministerio de la Protección Social activó el Plan Nacional de respuesta a la pandemia por influenza organizando diferentes frentes de trabajo para desarrollar líneas de acción como : Coordinación Nacional de respuesta a la pandemia, comunicaciones, vigilancia en salud pública, atención y reducción de morbilidad y mortalidad, prevención y control de transmisión de la enfermedad y preservación de los servicios básicos; dentro de la línea de vigilancia en salud pública.(22)
En respuesta a lo anterior, en Colombia se estableció en el programa ampliado de inmunizaciones (PAI) la vacunación contra influenza para los niños de 6 a 23 meses y adultos mayores de 60 años.(24) Actualmente INVIMA tiene aprobado un total de 9 vacunas todas ellas con un registro sanitario vigente las cuales son: AGRIPPAL S1,VAXIGRIP, FLUARIX SUSPENSIÓN PARA INYECCIÓN,VAXIGRIP PEDIÁTRICO SUSPENSIÓN INYECTABLE,INFLUVAC INYECTABLE,VAXIGRIP MULTIDOSIS,FLULAVAL VACUNA, AFLURIA® 0.5 mL SUSPENSIÓN INYECTABLE, AFLURIA® 5 mL SUSPENSIÓN INYECTABLE,4 AFLURIA JUNIOR 0.25 mL, ID FLU® 15 MICROGRAMOS/CEPA,D FLU 9 UG/DOSIS VACUNA ANTIGRIPAL y FLUZONE 0.5 ML. (23)
Conclusión Según la investigación y análisis realizado sobre el tema, el balance riesgo/beneficio de la vacunación contra la influenza es negativo; por lo tanto no se justifica para ningún grupo poblacional (esté en riesgo o no) la aplicación de la vacuna ya que como se expuso anteriormente múltiples revisiones Cochrane recientes sobre la efectividad de la vacuna antigripal, tanto en individuos sanos como en pacientes y poblaciones en riesgo (niños, ancianos y personal de la salud) no muestran ventajas significativas, en cambio sí pueden traer consigo efectos adversos graves como el síndrome de Guillain-Barré, la narcolepsia y las convulsiones infantiles , lo cual en vez de prevenir enfermedades y mejorar la calidad de vida de las personas, los somete a riesgos innecesarios poniendo en peligro su salud. Además, vale la pena mencionarla contradicción entre los hechos científicos (resultados de lasrevisiones Cochrane y los distintos artículos científicos) y los intereses industriales que llevan a las recomendaciones, muy poco sustentadas, por parte de las autoridades (20). Asimismo debe conocerse que aún existen grandes lagunas acerca de la biología del virus de la gripe, de la epidemiología de la enfermedad, de la respuesta inmunológica natural y artificial (por las vacunas), del mecanismo de la patología, de la letalidad de las distintas epidemias, de los medios para prevenir y tratar la gripe y sus complicaciones (a nivel individual y poblacional), y de la mejor forma de controlar las crisis de salud pública en general y en situaciones de pandemia y por otro lado, también están los problemas en la transparencia de la toma de decisiones y los conflictos de interés que pueden surgir.
Por lo tanto, es necesario un abordaje científico y social, que valore las cuestiones éticas globales y los problemas científicos de forma conjunta y paralela. Por el momento, y mientras se avanza en la generación de mayor evidencia, debecomunicarseque existen dudas sobre su efectividad y dar información sobre los efectos adversos que trae consigotanto al cuerpo médico como a la comunidad en general ydesarrollar vigilancia activa de su uso especialmente en poblaciones vulnerables.
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