Uiaa medical by ciotas

THE INTERNATIONAL MOUNTAINEERING AND CLIMBING FEDERATION UNION INTERNATIONALE DES ASSOCIATIONS D’ALPINISME Office: Monbijoustrasse 61 y Postfach CH-3000 Berne 23 y SWITZERLAND Tel.: +41 (0)31 3701828 y Fax: +41 (0)31 3701838 e-mail: office@uiaa.ch

STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ MIĘDZYNARODOWEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZ.: 1 Zasada 4 x 4 dla osób w górach Przeznaczone dla lekarzy, osób zainteresowanych, operatorów wypraw trekkingowych i ekspedycji J. Kubalová 2008 [tłumaczenie: M. Uchowicz]

V1-1

Strona: 1 / 3

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr.1: Zasada 4x4 dla osób w górach

Wprowadzenie Poniżej przedstawione sugestie o charakterze ogólnym stanowią materiał pomocniczy dla osób bez doświadczenia lub o niewielkim doświadczeniu w terenie górskim, planujących wyprawę lub wspinaczkę.

Przed wyjazdem w góry

Przed wyjściem na wyprawę

W trakcie wyprawy

Dopasuj cele i poziom planowanej aktywności do aktualnego stanu zdrowia i stopnia wytrenowania. Bądź ze sobą szczery. Wszystkie choroby o charakterze przewlekłym muszą być skorygowane i leczone prawidłowo. Zgromadź zapas regularnie przyjmowanych leków w ilości wystarczającej na cały czas wyprawy, z pewnym nadmiarem na wypadek ich utraty. Jeśli masz wątpliwości co do swojego stanu zdrowia, skonsultuj się z lekarzem. Przed rozpoczęciem wyprawy przygotuj odpowiednie osobiste wyposażenie medyczne i naucz się z niego korzystać. Dopasuj zakres ubezpieczenia podróżnego i medycznego do planu działania. Zapoznaj się z prognozą pogody dla rejonu działania, na miejscu zasięgnij rady co do wybranej drogi i dopasuj działania do aktualnych warunków pogodowych i ograniczeń czasowych. Przed wyjściem zgłoś wyprawę lub wspinaczkę w odpowiednim miejscu – określając cel, drogę i oczekiwany czas powrotu. Nie zapomnij o podstawowym wyposażeniu – płynach i pożywieniu w wystarczającej ilości, zapasowym ubraniu, zabezpieczeniu podstawowym dla sytuacji niebezpiecznych, zestawie pierwszej pomocy, okularach przeciwsłonecznych i nakryciu głowy. Zapoznaj się z numerami telefonów lokalnych służb ratowniczych. Przez pierwsze 30 minut idź powoli celem powolnego rozgrzania organizmu. Odpoczywaj, pij i jedz co 2-3 godziny, jeśli to możliwe. Powinieneś mało jeść i dużo pić, nawet jeśli nie odczuwasz głodu czy pragnienia. Spożywaj pokarmy bogate w węglowodany (biszkopty, musli, batony energetyczne, itp.). Nie spożywaj alkoholu przed zakończeniem dnia wyprawowego. Dzieci i osoby starsze mają mniejsze rezerwy niż dorośli: Muszą częściej odpoczywać, jeść i pić. Powyżej 2500 – 3000 m, jeśli teren pozwala, nie zwiększaj wysokości, na której spędzisz nocleg powyżej 300 - 500 m na każde 24 godziny. Co 3. dzień, kolejny nocleg spędź na tej samej wysokości. Jeśli możliwe, nie nocuj na najwyższej wysokości osiągniętej tego dnia.

Strona: 2 / 3

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr.1: Zasada 4x4 dla osób w górach

W razie wypadku

W przypadku pogorszenia pogody, zejdź z wierzchołka i grani, opuść via ferratę, w burzy unikaj wysokich drzew i słupów wysokiego napięcia. Nie szukaj schronienia w małych pieczarach lub pod przewieszeniami. Osoby poszkodowane nie powinny pozostawać bez opieki. (Uwaga: bariera językowa jest czynnikiem ryzyka! Osoba, która pozostanie z poszkodowanym powinna mówić jej/jego językiem). Dokończ niezbędne działania podstawowe wobec poszkodowanego, zapewnij dodatkowe zabezpieczenie przed wychłodzeniem i w poważnych sytuacjach wezwij pomoc. Jeśli ktoś zgłasza złe samopoczucie w którymkolwiek momencie, pomyśl zawczasu (!) o drodze zejścia / powrotu. Jeśli na wysokości odczuwasz złe samopoczucie przyjmij, że objawy są z nią związane do momentu wykluczenia tej przyczyny. Nie wspinaj się wyżej, ale jeśli czujesz się bardzo źle, albo twój stan zdrowa ulega pogorszeniu, natychmiast zacznij schodzić. Kontroluj swoją pozycję względem mapy lub korzystaj z nawigacji GPS. Znajomość prawidłowej lokalizacji ułatwi szybkie ustalenie twojego położenia w sytuacji alarmowej i ratunkowej.

Członkowie Komisji Medycznej UIAA (w porządku alfabetycznym) C. Angelini (Włochy), B. Basnyat (Nepal), J. Bogg (Szwecja), A.R. Chioconi (Argentyna), S. Ferrandis (Hiszpania), U. Gieseler (Niemcy), U. Hefti (Szwajcaria), D. Hillebrandt (Wielka Brytania), J. Holmgren (Szwecja), M. Horii (Japonia), D. Jean (Francja), A. Koukoutsi (Grecja), J. Kubalova (Republika Czeska), T. Kuepper (Niemcy), H. Meijer (Holandia), J. Milledge (Wielka Brytania), A. Morrison (Wielka Brytania), H. Mosaedian (Iran), S. Omori (Japonia), I. Rotman (Republika Czeska), V. Schoeffl (Niemcy), J. Shahbazi (Iran), J. Windsor (Wielka Brytania)

Historia tego opracowania Pierwsze wydanie przedstawiono anonimowo w 1994 roku pod tytułem “10 zasad zdrowotnych dla osób w terenie górskim”. Na spotkaniu Komisji Medycznej UIAA w Parku Narodowym Snowdonia w 2006 roku, komisja podjęła decyzję o aktualizacji zaleceń. Wersja powyższa orzymała akcpetację na spotkaniu Komisji Medycznej UIAA w Adršpachu – Zdoňovie w Republice Czeskiej w 2008 roku.

Strona: 3 / 3

THE INTERNATIONAL MOUNTAINEERING AND CLIMBING FEDERATION UNION INTERNATIONALE DES ASSOCIATIONS D’ALPINISME

Office: Monbijoustrasse 61  Postfach CH-3000 Berne 23  SWITZERLAND Tel.: +41 (0)31 3701828 Fax: +41 (0)31 3701838 e-mail: office@uiaa.ch

STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZĘŚĆ 2 Postępowanie przedszpitalne w zagrożeniu życia w przebiegu ostrej choroby górskiej, wysokościowego obrzęku płuc i wysokościowego obrzęku mózgu Przeznaczone dla lekarzy, osób zainteresowanych, operatorów wypraw trekkingowych i ekspedycji Cz. 2.2

Strona: 1 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Th. Küpper, U. Gieseler, C. Angelini, D. Hillebrandt, J. Milledge 2008 (Cz. 2.2, Czerwiec 2009) [tłumaczenie polskie: Maciej Uchowicz]

Strona: 2 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Wprowadzenie Ostra choroba górska (ang. AMS, Acute Mountain Sickness), wysokościowy obrzęk płuc (ang. HAPE, High Altitude Pulmonary Oedema) i wysokościowy obrzęk mózgu (HACE, High Altitude Cerebral Oedema) należą do najpoważniejszych i najczęstszych chorób występujących w związku z wysokością. Do wysokości 50006000 metrów, objawy choroby wysokościowej stanowią bezpośredni rezultat nieprawidłowej aklimatyzacji. Zależnie od profilu wspinaczki/wejścia, objawy wystąpią u >70% uczestników. W związku z tym przyjmuje się, że złoty standard ochrony przed chorobą wysokościową stanowi profilaktyka pierwotna. Do jej elementów należy konserwatywny, zachowawczy profil wspinaczki/wejścia, powolne zwiększanie wysokości, odpowiednie nawodnienie i podaż energii, oraz wczesne rozpoznanie i leczenie występujących objawów - zarówno przed, jak i w trakcie wyprawy. Niniejsze zalecenia dotyczą przede wszystkim: 1. sytuacji, w których zawiodły działania prewencyjne lub istnieją inne czynniki sprzyjające wystąpieniu AMS, HACE lub HAPE (pogoda, działania ratownicze, predyspozycje, itp.); 2. osób dorosłych w terenie wysokogórskim (dzieci: patrz zalecenie UIAA nr 9) Sytuacje podwyższające ryzyko wystąpienia AMS, HAPE i HACE • Szybkie zwiększenie wysokości, wejście na dużą wysokość o Np.: docelowy port lotniczy na dużej wysokości, zdobywanie wysokości w pojeździe, lub “agresywny” profil wysokościowy wyprawy o Utknięcie na dużej wysokości •

Przebyte AMS, HACE lub HAPE

•

Zignorowanie wczesnych objawów choroby wysokościowej

•

Odwodnienie

•

Typowe wysokości związane z ryzykiem: o >ok. 2,500 m dla AMS o >ok. 3,000 m dla HAPE o >ok.4,000 – 5,000 m dla HACE o Uwaga: objawy na wysokościach niższych niż podane występują rzadko, ale możliwe są nawet ciężkie przypadki!

•

Typowy czas do wystąpienia objawów: o AMS: >4 godz i <24 godz. po wejściu na nową wysokość o HAPE (i HACE): >24 godz. o Uwaga: Początek wystąpienia objawów AMS w czasie <4 lub >24 godz. lub HAPE <24 godz. jest rzadki, ale możliwy!

Strona: 3 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Typowe objawy AMS • Kilka z poniższych: o ból głowy (najczęściej o charakterze rozlanym, niepunktowym, ale inne rodzaje bólu nie wykluczają AMS) o zaburzenia snu o utrata apetytu o apatia o obrzęki obwodowe o silne kołatanie serca o nudności lub wymioty o duszność przy niewielkim wysiłku •

Uwaga: Możliwa jest sytuacja, w której nie występują typowe objawy, w nielicznych przypadkach nawet ból głowy może być nieobecny

•

Uwaga: W przypadku znacznej apatii lub bezsenności: rozważyć HACE! (patrz poniżej) Uwaga: Duszność przy niewielkim wysiłku lub nawet spoczynku: rozważyć HAPE!

•

Stopień ciężkości AMS ocenia się w skali objawów Lake Louise (patrz: Załącznik 1) opracowanej pierwotnie do celów naukowych (badania terenowe). Można posłużyć się nią do celów diagnostycznych, ale w odniesieniu do leczenia przedszpitalnego AMS, wymienione powyżej objawy oraz następstwa opisane poniżej (patrz: Załącznik 2) są wystarczające. Typowe objawy HAPE • duszność nawet przy niewielkim wysiłku narastająca do duszności spoczynkowej o wysoka częstość oddechów (>30/min. w 69% przypadków [1]) • nagłe obniżenie wydolności organizmu • kaszel • szybkie tętno • uczucie ciasnoty w klatce piersiowej • obecność pęcherzyków powietrznych na ustach w trakcie oddychania, zasinienie twarzy i krwawa, w ciężkich przypadkach, pienista wydzielina z ust • umiarkowana gorączka Typowe objawy HACE • nasilony ból głowy niereagujący na typowe leki przeciwbólowe • nudności i wymioty • zawroty głowy • ataksja

Strona: 4 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

• • •

o bardzo czułym i prostym testem terenowym, który również ułatwia różnicowanie w sytuacjach niejednoznacznych (np. w przypadku chęci zamaskowania objawów) jest test chodu naprzemiennego zaburzenia równowagi zmiany w stanie świadomości, splątanie lub omamy o irracjonalne zachowanie może wskazywać na wczesny etap choroby! etap schyłkowy: śpiączka i zgon w przebiegu porażenia czynności oddechowej

Uwaga: Osoby niezajmujące się zawodowo medycyną powinny stosować schemat leczenia AMS, HAPE, HACE u poszkodowanego w terenie górskim, chyba że są absolutnie pewne, że przyczyna objawów jest inna. W warunkach wysokościowych również lekarze/ratownicy zawsze brać pod uwagę przede wszystkim AMS, HAPE, lub HACE, ale powinni także uwzględniać inne przyczyny, szczególnie opisane w poniższej tabeli:

Strona: 5 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Najważniejsze rozpoznania różnicowe w AMS i HACE Rozpoznanie

Wywiad chorobowy

Objawy

Leczenie

Uwagi

Wyczerpanie

Przebyta natężona aktywność?

Obniżenie sprawności wydajności, brak motywacji, pogorszenie nastroju, ból głowy. Ciężkie przypadki: zapaść.

Odpoczynek, uzupełnienie węglowodanów, płynów i ochrona przed zimnem. Ciężkie przypadki: glukoza dożylnie, transport bierny poszkodowanego

W profilaktyce ryzyka hipoglikemii w trakcie leczenia preferowane są spożywcze węglowodany złożone wobec węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym!

Odwodnienie

Klimat gorący, niewystarczające spożycie płynów, biegunka, wymioty

Pragnienie, brak motywacji, pogorszenie nastroju, obniżenie sprawności, ból głowy, skąpomocz, suchość skóry i jamy ustnej, gorączka. Ciężkie przypadki: tachykardia, zapaść, zawroty głowy, delirium, drgawki

Odpoczynek i nawodnienie! Najlepsze są lekkie napoje hipotoniczne. Ciężkie przypadki: glukoza 5%, mleczan potasu lub 0.9% NaCl dożylnie (co najmniej 1000 ml, uzupełnione nawodnieniem doustnym)

Przywrócenie prawidłowego stanu nawodnienia może wymagać kilku dni! Brak uczucia pragnienia nie oznacza prawidłowego nawodnienia na wysokości! Pij nawet przy braku pragnienia! Kolor moczu nie wskazuje na prawidłowy lub nieprawidłowy bilans płynów (natomiast produkcja moczu w objętości co najmniej 1 l/dziennie - tak)

Udar słoneczny

Ekspozycja na intensywne promieniowanie słoneczne?

Ból głowy przypominający zapalenie opon mózgowo rdzeniowych, zmęczenie, zawroty głowy, nudności wymioty, tachykardia. Etap schyłkowy: stupor, śpiączka.

Poszkodowany nie Kontrolować stan pacjenta, powinien sytuacja może zagrażać życiu! podejmować dalszej aktywności. Należy go umieścić w zacienionym miejscu lub pomieszczeniu. Powinien pić dużo chłodnych płynów i przyjąć lek przeciwbólowy.

Udar cieplny

Klimat gorący, nieodpowiednie spożycie płynów, brak odpowiedniej sprawności połączeniu z aktywnością fizyczną

Podobnie do odwodnienia, ale z objawami neurologicznymi i zapaścią, zatrzymaniem akcji oddechowej i załamaniem krążenia. Gorąca skóra.

Odpoczynek w cieniu, schłodzenie, zmoczenie ubrania w celu zwiększenia parowania, kontrola czynności oddechowej i krążenia. Transport bierny poszkodowanego.

Sytuacja zagrażająca życiu! Przed rozpoczęciem natężonej aktywności zachować odstęp czasu celem odpowiedniej adaptacji cieplnej!

Strona: 6 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Zatrucie alkoholowe

Wcześniejsze spożycie alkoholu w jakiejkolwiek postaci?

Rozlany, niepunktowy ból, zmęczenie,nudności brak motywacji

Poza przyjmowaniem płynów bezalkoholowych – żadne (odczekać) Kontrolować stan pacjenta!

Nie zjeżdżaj na linie, nie prowadź wyciągu. Nie będziesz podejmować właściwych decyzji! Uwaga: Pamiętaj, że ostatnie doniesienia sugerują, że nadmierne spożywanie alkoholu występuje w schroniskach.

Strona: 7 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Inne (rzadkie) rozpoznania różnicowe Rozpoznanie

Wywiad chorobowy

Objawy

Leczenie

Uwaga

Zapytać o wcześniejsze drgawki! Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny, informacji mogą udzielić czasem osoby towarzyszące.

Ograniczone lub uogólnione epizody o nagłym początku, czasem aura lub stan niepełnej świadomości ponapadowej

Po pierwsze ochronić przed upadkiem, szczególnie w górach. W ciężkich przypadkach diazepam doodbytniczo lub dożylnie

Pierwszy epizod drgawek na wysokości to niezwykle rzadkie zdarzenie!

Urządzenia Ból głowy, splątanie. oświetleniowe lub maszynki do gotowania w namiocie lub jamie śnieżnej

Tlen (jeśli dostępny) lub świeże powietrze (otworzyć namiot lub jamę!)

Uwaga: brak zasinienia!

Ostra psychoza

Zaburzenia psychiczne lub psychotyczne w wywiadzie?

Całkowita utrata kontroli nad dopuszczalnym zachowaniem, prowadząca do nadzwyczajnego ryzyka dla pacjenta i innych członków grupy w górach.

W ciężkich przypadkach leki sedacyjne lub antypsychotyczne. Uwaga: niektóre leki mogą upośledzić czynność oddechową, szczególnie jeśli stosowane na wysokości!

Pierwszy epizod zaburzenia psychiatrycznego na wysokości u pacjentów bez żadnego dodatniego wywiadu psychiatrycznego jest nadzwyczaj rzadkim zdarzeniem!

Udar (TIA / postępujący udar)

W większości przypadków bez szczególnego wywiadu

Mniej lub bardziej nagły początek porażeń,zaburzenia mowy i inne objawy neurologiczne

W obszarach z infrastrukturą (np. Alpy): transport bierny poszkodowanego do szpitala tak szybko, jak to możliwe.

Zdarzenie potencjalnie zagrażające życiu!

Drgawki

Zatrucie tlenkiem węgla

Na niektórych wyprawach transport bierny nie jest właściwy, a większość pacjentów wyzdrowieje w ciągu 24-48 godzin. Zawsze: kontrola stanu pacjenta, stabilizacja ciśnienia krwi w przypadku wartości > 200/100 mmHg

Strona: 8 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Guz mózgu

W większości przypadków bez szczególnego wywiadu

Mniej lub bardziej nagły początek porażenia,zaburzenia mowy i inne objawy neurologiczne. Zazwyczaj mylony z udarem / TIA (patrz powyżej)

Kortyzon dożylnie (wysokie dawki). stabilizacja ciśnienia krwi w przypadku wartości >200/100 mmHg. Kontrola stanu pacjenta. Bierny transport do szpitala, kiedy to możliwe.

Jeśli wywiad w kierunku nowotworu / przerzutów jest ujemny, to rozpoznanie jest prawie niemożliwe do postawienia w warunkach polowych.

(kont. na następnej stronie)

Strona: 9 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Inne (rzadsze) rozpoznania różnicowe (kont.) Rozpoznanie

Wywiad chorobowy

Objawy

Leczenie

Uwagi

Hipoglikemia

Cukrzyca?

Uczucie głodu, nudności/ wymioty, Uwaga: Ryzyko tachykardia, specyficzne dla pobudzenie/ drżenie, wspinaczy pocenie się, wysokogórskich z obniżona cukrzycą: sprawność, brak acetazolamid motywacji, (przeciwwskazany u pogorszenie osób z cukrzycą!) nastroju, zawroty głowy, szerokie źrenice, nadciśnienie

Odpoczynek I uzupełnienie węglowodanów złożonych (oligosachardydy). Pomiar stężenia glukozy w surowicy krwi co 15 minut do momentu stabilizacji stanu pacjenta i stałego stężenia glukozy > 60 mg/dl (>3.3 mmol/l).

Znaczna hipoglikemia bez miażdżycy jest bardzo rzadkim zdarzeniem i z reguły nie wynika z aktywności fizycznej!

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Wyłącznie u pacjentów z cukrzycą. Przy współczesnych metodach leczenia rzadkie, ale możliwe, jeśli występuje łącznie z utratą płynów (np. w biegunce podróżnych lub odwodnieniu na dużej wysokości). Uwaga: Ryzyko specyficzne dla wspinaczy wysokogórskich z cukrzycą: acetazolamid (przeciwwskazany u osób z cukrzycą!)

Pierwsze objawy podobne do odwodnienia (patrz odpowiedni fragment tekstu). Ciężkie przypadki: tachykardia, hipotensja, skąpo- i bezmocz, hiperglikemia

Zdarzenie potencjalnie zagrażające życiu! Kontroluj stan pacjenta w sposób ciągły! Nawodnić (1000 ml 0.9% NaCl i.v w ciągu 1.. godziny, następnie zależnie od objawów).Insulina szybkodziałająca w małej dawce (20 E i.v. w bolusie, następnie 5 – 10 E/godz., i.v.) do momentu osiągnięcia stężenia glukozy w surowicy krwi < 250 mg/dl (<13.9 mmol/l).

W temperaturze < 14°C glukometry dają fałszywie zaniżone wyniki (możliwy brak pomiaru w temp. < 0°C).

Spożycie napojów pozbawionych soli (woda, herbata…) w dużych objętościach, zazwyczaj w gorącym klimacie lub w przypadku biegunki podróżnych.

Obniżona sprawność, brak motywacji, pogorszenie nastroju, zawroty głowy, omdlenie, zapaść

Hiponatremia

Transport do szpitala tak szybko jak to możliwe.

Plamy soli na ubraniu lub powiekach

Odpoczynek. Podanie roztworu nawadniającego lub napojów z małym dodatkiem soli. Jeśli nasilona, podać hipertoniczny mannitol, hipertoniczny roztwór 3% NaCl i.v. z prędkością 1-2 ml/kg/godz.

Uwaga: podawanie dwuwęglanów w warunkach polowych bez możliwości kontrolo laboratoryjnej jest bardzo ryzykowne! Może być przyczyną głębokiej hipokaliemii!

Przed rozpoczęciem natężonej aktywności zachować odstęp czasu celem odpowiedniej adaptacji cieplnej!! Nie spożywać wody lub czystej herbaty w nadmiernych objętościach.

Strona: 10 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Zapalenie opon mózgowych / mózgu

W większości przypadków brak specyficznego wywiadu (wcześniejszy kontakt z osobami z podobnymi objawami?)

Masywny ból głowy o charakterze oponowym, zmęczenie, zawroty głowy, nudności, wymioty, tachykardia, gorączka. Etap schyłkowy: otępienie, śpiączka.

Antybiotyki, leki przeciwbólowe. Zwracaj uwagę na swoje bezpieczeństwo i grupypacjent powinien nosić maskę!

Nadzorować pacjenta!

Zatrucie / nadużycie leków

Spożycie leku lub rośliny?

Kilka objawów neurologicznych/ psychiatrycznych, zależnie od rodzaju spożytej substancji.

Monitorować pacjenta (krążenie, oddychanie). Chronić przed chłodem.

Leczenie lekami odtruwającymi zazwyczaj nierealne w górach.

Uwaga: sytuacja może zagrażać życiu!

Najważniejsze rozpoznania różnicowe HAPE Rozpoznanie “Duszność fizjologiczna”

Wywiad chorobowy

Objawy

Ekspozycja na dużą wysokość

Tachypnoe bez dodatkowych objawów

brak

(Bardzo) ciężki suchy kaszel mogący powodować ból (w klatce piersiowej, tchawicy, gardle), brak gorączki

Leki przeciwwykrztuśne, pastylki do ssania.

Kaszel Wyczerpująca wysokościowy praca na dużej (“kaszel Khumbu”) wysokości w bardzo zimnym otoczeniu

Zespół hiperwentylacyjny

Pobudzenie, silne Tachypnoe, często drżenia połączone z uczuciem mrowienia w kończynach, zawroty głowy, czasem zapaść, utrata świadomości/

Leczenie

Uwagi --

Jedynym sposobem prowadzącym do Uwaga: Większość leków zmniejszenia przeciwwykrztuśnych zawiera objawów jest kodeinę (depresor czynności opuszczenie oddechowej), ale nie powinno wysokości to stanowić problemu przy stosowaniu prawidłowych dawek (np. 5 mg / ½ tabl. dihydrokodeiny). Alternatywnie zastosuj noscapinę w dawce 25 mg Uspokojenie pacjenta, oddech kontrolowany przez liczenie sekund, zazwyczaj nie występuje potrzeba stosowania żadnych leków

Ustępuje samoistnie po napadzie. Największe zagrożenie: Urazy spowodowane upadkiem.

Strona: 11 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Bezdech senny

Ekspozycja na dużą wysokość

Fazy duszności lub bezdechu w trakcie spoczynku nocnego

Poprawić aklimatyzację. Jeśli objawy utrzymują się, podać teofilinę w dawce 300 – 400 mg w wolnym uwalnianiu lub acetazolamid w dawce 250 mg wieczorem.

Uwaga: w niektórych krajach, teofilina o przedłużonym uwalnianiu nie jest dostępna Niewydolność krążenia

Choroba wieńcowa serca / zawał mięśnia sercowego / niewydolność serca / schorzenia zastawek serca

Duszność, rzężenia Furosemid 40 – 80 mg i.v. wilgotne, patologiczne szmery w sercu

Zatorowość płucna (/zakrzepica żył głębokich)

Odwodnienie, unieruchomienie (lot!) żylaki, tabletki antykoncepcyjne, choroba czynnika V

Duszność, tachykardia, podwójny 2 ton serca, możliwy obrzęk jednej kończyny

Heparyna 25,000 I.E. jeśli dostępna

Najważniejsze nieurazowe ryzyko zgonu na dużej wysokości!

Zapalenie płuc

Infekcja, Kaszel, wydzieliny, gorączka, kaszel, wychłodzenie, wydzieliny jednostronne rzężenia płucne

Antybiotyki (makrolidy lub tetracyklina)

Gorączka nie wyklucza HAPE powikłane zapaleniem płuc!

Strona: 12 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Inne (rzadsze) rozpoznania różnicowe HAPE Rozpoznanie

Wywiad chorobowy

Objawy

Leczenie

Uwagi

Astma

Napięcie / stres? Infekcja? Aspiryna? Zimne powietrze?

Nieżyt, rzężenia suche, duszność wydechowa

Betamimetyki (aerozole z inhalatorem lub i.v.), kortykoidy i.v., teofilina (i.v. lub p.r), w ekstremalnych sytuacjach śpiączka ketaminowa

Pierwszy epizod astmy na wysokości jest zdarzeniem niezwykle rzadkim! Zapytaj o wcześniejszy przebieg choroby!

Zatrucie CO

Urządzenia oświetleniowe lub maszynki do gotowania w namiocie lub jamie śnieżnej

Ból głowy, splątanie.

Tlen (jeśli dostępny) Uwaga: Brak sinicy! lub świeże powietrze (otworzyć namiot lub jamę!)

Śpiączka CO2

Ściśle zamknięty namiot lub jama śnieżna

Spowolnienie, senność, duszność

Tlen (jeśli dostępny) -lub świeże powietrze (otworzyć namiot lub jamę!)

Odma płucna

Samoistna lub urazowa

Ostra duszność, jednostronnie ściszone lub nieobecne szmer oddechowy

Nakłucie / drenaż (wyłącznie ciężkie przypadki)

Neurogenny obrzęk płuc

Ekspozycja na dużą wysokość, niepomyślny wynik leczenia HAPE

Objawy HACE, objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk płuc

Masywne leczenie HACE (kortykoid i tlen w wysokich dawkach!)

Ponarkotykowy obrzęk płuc

Heroina? Kokaina (wyprawy w Andy!)?

Heroina: zwężenie źrenic; Kokaina: Rozszerzenie źrenic(obu)

diuretyki, bez nifedypiny!

Poaspirynowy obrzęk płuc

Ból głowy, spożycie Typowy obrzęk aspiryny (kwasu płuc acetylosalicylowego)

Kortyzon, diuretyki, bez nifedypiny!

Oczywiście, istnieją jeszcze inne rzadko występujące choroby (np. krztusiec).

Strona: 13 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Leczenie doraźne AMS (patrz również diagram w załączniku 2) • Objawy niewielkie i umiarkowane o Pozostanie na tej samej wysokości (dzień odpoczynku) aż do całkowitego ustąpienia objawów • w przypadku utrzymywania się objawów - brak dalszego podchodzenia! o Unikanie przeciążeń i aktywności, szczególnie z natężonym oddychaniem w trakcie wysiłku statycznego o Leczenie objawowe (terapia doustna) • Nudności: leki przeciwwymiotne (np. dimenhydrinat) • Ból głowy: paracetamol lub ibuprofen (bez kwasu acetylosalicylowego) • jeśli powyższe postępowanie nie przyniesie efektu po 6-12 godzinach, rozważyć acetazolamid w dawce 250 mg dwa razy dziennie o Podejmować próby przyjmowania płynów pomimo nudności o Jeśli objawy nie ustąpią lub ulegną nasileniu w ciągu 24 godzin zejście o Spoczynek z uniesioną górną połową ciała •

Objawy ciężkie o Wykluczyć HACE! • W przypadku jakichkolwiek wątpliwości: leczenie jak w przypadku HACE! o Natychmiast odpocząć, absolutnie nie kontynuować podchodzenia! • Chronić przed wychłodzeniem o Leczyć objawowo w sposób podany powyżej o Deksametazon w dawce 8 mg • Jeśli objawy nadal ciężkie, dawkę można powtórzyć po 6 godzinach, o Acetazolamid w dawce 250 mg dwa razy dziennie. o Zejście jak najszybciej jak możliwe do miejsca ostatniego obozu lub schronienia, gdzie pacjent czuł się dobrze (lub co najmniej około 500 – 1,000 metrów) • “Najszybciej jak możliwie” oznacza sytuację, w której objawy ulegają zmniejszeniu do stopnia umożliwiającego pacjentowi bezpieczne pokonanie terenu (odległość, nachylenie…) • W trakcie zejścia pacjent nie powinien nieść ciężaru • Jeśli droga zejściowa zawiera podejścia, nie opuszczać obozu. o Pacjent z ciężkimi objawami nie będzie w stanie pokonać takich podejść, nawet jeśli są krótkie. o jeśli droga zejścia zawiera odcinki podejściowe, Twoje obawy dotyczące zgonu pacjenta mogą się spełnić! • Jeśli możliwe, nie należy schodzić całkowicie, ponieważ spowoduje to zaniknięcie bodźca do dalszej aklimatyzacji

Strona: 14 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

o Jeśli dostępna jest przenośna komora hiperbaryczna, zapoznaj się z zaleceniem UIAA nr 2 o Dopóki pacjent nie wydobrzeje, nie należy ponownie podchodzić. Leczenie doraźne HAPE • natychmiast odpocząć, nie kontynuować podchodzenia! o Górna połowa ciała w pozycji pionowej o Ochrona pacjenta przed wychłodzeniem •

Tlen (jeśli dostępny)

•

Nifedypina w postaci o przedłużonym uwalnianiu, 20 mg o Początek działania po 10 – 15 min. o Powtórzyć, jeśli objawy ulegną ponownemu nasileniu • możliwy brak ram czasowych! Czysta decyzja kliniczna w oparciu o objawy. o Unikać nifedypiny w postaci o szybkim uwalnianiu! Może powodować znaczne obniżenie ciśnienia krwi.

•

Przenośna komora hiperbaryczna o Stosowanie i strategia – zapoznać się z zaleceniami nr 3.

•

Zastawka PEEP, jeśli pacjent toleruje

•

Zejście z dużej wysokości o Transport bierny, jeśli dostępny (nosze, śmigłowiec, itp) o Tam, gdzie transport bierny jest niemożliwy, zejście natychmiast po zmniejszeniu objawów po leczeniu. • Zabrać ze sobą wyposażenie potrzebne do kontynuacji leczenia w drodze, jeśli konieczne • Pacjent nie może nieść żadnego ciężaru • Patrz również uwagi dotyczące schodzenia z HACE (patrz poniżej)

Uwaga: Nie używać diuretyków (np. furosemidu, jak zalecano w przeszłości)! Doraźne leczenie HACE •

Postępowanie takie samo jak w HAPE, ale zamiast nifedypiny podać deksametazon według następującego schematu: o Deksametazon: • Jeśli pacjent jest przytomny, powinien otrzymywać doustnie dawkę 8 mg co 6 godzin do pełnego ustąpienia objawów • W ciężkich przypadkach, należy podać dożylnie lub domięśniowo dawkę wstępną 8 - 10 mg (zależnie do wielkości dawki zawartej w ampułce).

Strona: 15 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

•

W krańcowo niesprzyjających warunkach pogodowych pacjentowi umierającemu dawkę domięśniową można podać przez ubranie; w takich sytuacjach podawano wyższe dawki wstępne. W tych niesprzyjających warunkach łatwiejsze do przygotowania i wykorzystania mogą być ampułkostrzykawki fabrycznie przygotowane do użycia. Możliwe jest również wypicie zawartości ampułki.

•

Dodatkowo, korzystne może być zastosowanie acetazolamidu w dawce 250 mg dwa razy dziennie

•

W trakcie schodzenia, zwracaj większą uwagę na bezpieczeństwo pacjenta, szczególnie w przypadku zawrotów głowy lub ataksji!

Doraźne leczenie mieszanej HAPE i ciężkiej AMS •

postępowanie jak w HAPE i HACE.

Strona: 16 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Doraźne leczenie schorzeń o nieustalonej przyczynie Czasem pojawiają się pacjenci, u których rozpoznanie “czystego” AMS, HAPE, lub HACE jest niepewne. Może do tego dojść, jeśli osoby bez odpowiedniego doświadczenia muszą postawić rozpoznanie, ale również dotyczy to lekarzy w niektórych sytuacjach, np. przy ciężkim AMS/HACE i umiarkowanym HAPE. W tej sytuacji typowe objawy HAPE mogą być maskowane przez dominujące objawy AMS/HACE. W takiej sytuacji, Komisja Medyczna UIAA zaleca leczenie obu schorzeń, AMS/HACE i HAPE.

ZAŁĄCZNIK 1: Kwestionariusz spontanicznie zgłaszanych objawów: system klasyfikacji Lake Louise (LLSS) - osoby dorosłe

Objawy

Stopień nasilenia

Ból głowy

- brak bólu głowy - niewielki ból głowy - umiarkowany ból głowy - znaczny ból głowy, uniemożliwiający funkcjonowanie - brak objawów żołądkowo - jelitowych - spadek apetytu lub nudności - umiarkowane nudności lub wymioty - znaczne nudności lub wymioty, uniemożliwiające funkcjonowanie - brak zmęczenia i osłabienia - niewielkie zmęczenie /osłabienie - umiarkowane zmęczenie /osłabienie - znaczne zmęczenie /osłabienie, uniemożliwiające funkcjonowanie - brak zawrotów głowy - niewielkie zawroty głowy - umiarkowane zawroty głowy - znaczne zawroty głowy, uniemożliwiające funkcjonowanie - sen niezaburzony - sen gorszy niż zazwyczaj - wielokrotne przebudzenia, nocny spoczynek nieefektywny - niezdolny do snu

Zaburzenia żołądkowo - jelitowe

Zmęczenie i / lub osłabienie

Zawroty głowy / zaburzenia równowagi

Zaburzenia snu

Punkty 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

Suma > 3 punktów wskazuje na AMS (jeśli brak potwierdzenia innej przyczyny objawów) Uwaga: System oceny dzieci: patrz zalecenie UIAA nr 9 “Dzieci na wysokości”

Strona: 17 / 19

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

ZAŁĄCZNIK 2: AMS jest poważnym schorzeniem, które może w krótkim czasie doprowadzić do HACE lub HAPE, należące do sytuacji zagrażających życiu. Jakiekolwiek objawy lub cechy należy zgłaszać kierownikowi wyprawy. Wszystkie objawy na wysokości należy uznać za związane z nią, chyba że zostanie stwierdzona inna przyczyna.

• • • • • • • • •

BÓL GŁOWY

HACE ZNACZNY BÓL GŁOWY NIEZBORNOŚĆ ZMIANA ZACHOWANIA HALUCYNACJE ATAKSJA DEZORIENTACJA SPLĄTANIE OGRANICZONA ŚWIADOMOŚĆ ŚPIĄCZKA

ZWYKŁY LEK PRZECIWBÓLOWY

AMS BÓL GŁOWY + JEDEN Z PONIŻSZYCH • • • • • •

UTRATA APETYTU NUDNOŚCI WYMIOTY LETARG ZABURZENIA SNU ZAWROTY GŁOWY

ZEJŚCIE TLEN DEKSAMETAZON 8mg WSTĘPNIE (doustnie lub im/iv jeśli nieprzytomy) NASTĘPNIE 8mg /6 GODZ WOREK GAMOWA

NIE PODCHODZIĆ WYŻEJ ODPOCZYNEK ZWYKŁE LEKI PRZECIWBÓLOWE PRZECIWWYMIOTNE

HAPE

•

ZABURZENIA ODDYCHANIA OBNIŻONA TOLERANCJA WYSIŁKU KASZEL, CZASEM “WILGOTNY” PLWOCINA PODBARWIONA KRWAWO TRZESZCZENIE PŁUCNE

• • • •

ZEJŚCIE TLEN SIEDZENIE W POZYCJI PIONOWEJ KOMFORT CIEPLNY

BRAK POPRAWY POGORSZENIE

NIFEDYPINA 20mg / 6 GODZ WOREK GAMOWA

ZEJŚCIE KONTYNUACJA LECZENIA

ZEJŚCIE TLEN ACETAZOLAMID 2x250mg / DZIEŃ DEKSAMETAZON 4mg CO 6 GODZIN DOUSTNIE LUB IM/IV WOREK GAMOWA

ZEJŚCIE ZEJŚCIE ZEJŚCIE PONIŻEJ WYSOKOŚCI WYSTĄPIENIA OBJAWÓW Strona: 18 / 19 . Każda osoba nieprzytomna lub tracąca ją na wysokości powinna otrzymać iniekcję Deksametazonu

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 2: postępowanie przedszpitalne w AMS, HAPE i HACE

Piśmiennictwo 1.

Menon, N.D., High-Altitude Pulmonary Edema: a Clinical Study. N Engl J Med, 1965. 273: p. 66-73.

Historia niniejszych zaleceń Pierwsze wydanie zostało przygotowane przez O. Öltza (1996). Na spotkaniu Komisji Medycznej UIAA w Parku Narodowym Snowdonia w 2006 roku, Komisja zdecydowała o aktualizacji zaleceń. Wersja przedstawiona powyżej została zaakceptowana na spotkaniu Komisji w Adrspachu – Zdonovie (Republika Czeska) w 2008 roku.

Strona: 19 / 19

THE INTERNATIONAL MOUNTAINEERING AND CLIMBING FEDERATION UNION INTERNATIONALE DES ASSOCIATIONS D’ALPINISME Office: Monbijoustrasse 61  Postfach CH-3000 Berne 23  SWITZERLAND Tel.: +41 (0)31 3701828  Fax: +41 (0)31 3701838 e-mail: office@uiaa.ch

STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZĘŚĆ 3 Przenośne komory hiperbaryczne Przeznaczone dla lekarzy, osób zainteresowanych, operatorów wypraw trekkingowych i ekspedycji Th. Küpper, U. Gieseler, J. Milledge 2008 [tłumaczenie polskie: Maciej Uchowicz]

V 1-1

Strona: 1 / 7

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 3: Przenośne komory hiperbaryczne

Wprowadzenie Przenośne komory hiperbaryczne stanowią konstrukcje o niewielkiej wadze, przeznaczone do doraźnego leczenia ciężkich postaci ostrej choroby górskiej (ang. AMS, acute mountain sickness), wysokościowego obrzęku płuc (ang. HAPE, high altitude pulmonary oedema) i wysokościowego obrzęku mózgu (ang. HACE, high altitude cerebral oedema). Za pomocą pompy nożnej lub ręcznej do komory tłoczone jest powietrze co powoduje wzrost ciśnienia w jej wnętrzu. Mechanizm działania polega na szybkim zwiększeniu ciśnienia (wzrost ciśnienia tlenu) w organizmie pacjenta, przypominającym szybkie zejście o około 1500 - 2500 metrów. Zasady i działania zabezpieczające w zakresie chorób wysokościowych •

“Złoty standard” chorób wysokościowych stanowi profilaktyka! o Profilatyka jest lepsza niż najlepsze leczenie! o Należy przyjąć schemat zwiększania wysokości prowadzący do dobrej aklimatyzacji!

•

Komory hiperbaryczne nie powinny być stosowane w AMS o niewielkim nasileniu (profilaktyka lub leczenie) o Opóźnia to aklimatyzację!

•

Nie ma wątpliwości, że komory hiperbaryczne zmniejszają objawy chorób wysokościowych o ciężkim przebiegu (AMS, HAPE, HACE) o Ale ich działanie jest chwilowe. 

Zyskany czas wykorzystaj na zejście!



Staraj się postępować tak, aby nie doszło do nawrotu w ciężkich przypadkach! Zaleca się, aby pacjent nie chodził – nawet na niewielkie odległości – chyba, że nie można tego uniknąć w trakcie zejścia. Poszkodowany nie powinien przy tym podejmować dodatkowego wysiłku.

o Jest to procedura przeznaczona wyłącznie do leczenia doraźnego!  •

Nie zastępuje zejścia lub ewakuacji na niższą wysokość.

Strategia postępowania w przypadku choroby wysokościowej o ciężkim przebiegu powinna zawierać następujące elementy: 1. Zejście lub ewakuacja na niższą wysokość, co najmniej na taką, na której pacjent wcześniej czuł się dobrze. 2. Tlen / leki (w połączeniu z pkt. 1.) 3. Komora hiperbaryczna (w połączeniu z pkt. 1. i 2.) 4. Wyłącznie leki (w sytuacji, kiedy niemożliwa jest realizacja pkt 1. - 3.)

•

Przygotowanie personelu używającego komory: o Komorę mogą obsługiwać wyłącznie osoby przeszkolone! Po używaniu komory przez osoby nieprzeszkolone obserwowano ciężkie powikłania (np. nasilona hiperkania, uszkodzenie błony bębenkowej itp.). Strona: 2 / 7

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 3: Przenośne komory hiperbaryczne

o Przed wyprawą/wspinaczką należy przeprowadzić ćwiczenia demonstracyjne, które powinni odbyć wszyscy członkowie grupy pod nadzorem doświadczonego instruktora. o Obsługa komory wymaga dużo wysiłku, szczególnie na dużych wysokościach. W związku z tym, górna granica zastosowania wynosi około 7000 m. Powyżej tej wysokości, preferowane jest stosowanie tlenu i leków. Gdzie zabrać komorę hiperbaryczną? •

Brak jest danych potwierdzających stanowisko, że komora powinna być zabierana na każdą wyprawę wysokościową, w tym również wyprawy komercyjne. Nie istnieją regulacje prawne wymagające jej zabrania i do chwili obecnej nie przeprowadzono żadnej sprawy sądowej dotyczącej tego zagadnienia.

•

Jej zabranie należy rozpatrywać szczególnie w sytuacji, w której pobyt na dużej wysokości nie wiąże się z szybkim i łatwym zejściem na niższą wysokość lub ewakuacją drogą powietrzną. o Na przykład, należy rozważyć jej przechowywanie w obozach usytuowanych na przełęczy lub dolinie na dużej wysokości, jeśli droga zejściowa zawiera odcinki podejściowe. o W przypadku zabrania, komora powinna być składowana w najwyżej położonym obozie z co najmniej dwóch powodów: 1. Wystąpienie schorzeń związanych z wysokością jest tam bardziej prawdopobne 2. Znoszenie komory do niżej położonego obozu jest znacznie łatwiejsze i szybsze niż wchodzenie z nią do obozu położonego na dużej wysokości. Niemniej jednak, decyzja o lokalizacji komory zależy od wielu innych czynników i musi być brana pod uwagę w trakcie działań zabezpieczających wyprawę.

Sposób użycia • Leczenie w komorze hiperbarycznej powinno przebiegać w następujący sposób: o Należy ją używać w połączeniu z farmakoterapią (deksametazon w ciężkiej postaci AMS / HACE, nifedypina o przedłużonym uwalnianiu w HAPE) o Przed wejściem do komory skontrolować reakcję pacjenta na wzrost ciśnienia w uszach! Problemy laryngologiczne na wysokości są powszechne. Komorę napełniać powoli sprawdzając, czy pacjent nadmuchał uszy (jeśli nie: zmniejszyć tempo pompowania!). •

Jeśli poszkodowany zgłasza wcześniejsze problemy z uszami, przed wejściem do komory powinien zastosować aerozol udrażniający i odczekać następnie 5-10 minut do chwili Strona: 3 / 7

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 3: Przenośne komory hiperbaryczne

wystąpienia działania leku. Pacjent powinien zabrać aerozol ze sobą do komory. o Przed wejściem do komory pacjent powinien oddać mocz i wypróżnić się (jeśli konieczne). o Poszkodowanego należy tak usytuować w komorze, aby cię widział, oraz żebyś ty widział pulsoksymetr (jeśli używany). o Pacjenci powinni oddychać normalnie i “nadmuchiwać” uszy w trakcie napełniania komory. W przypadku problemów z wyrównywaniem ciśnienia w uszach, przed napełnieniem komory pacjent powinien zastosować donosowy aerozol udrażniający (np. Xylometazolin Spray). o Ciśnienie w komorze należy zwiększyć na okres od 60 do 120 minut. Po 120 minutach należy spodziewać się braku dalszej poprawy. Zwiększenie ciśnienia następuje poprzez pompowanie do wystąpienia slyszalnego syku z zastawki upustowej. o Należy pamiętać o stałym dopompowywaniu powietrza do komory (około 40 l/min, częstość 8 – 12 cykli / min)! Zapewnia to nie tylko stałe ciśnienie w komorze, ale również wysokie ciśnienie parcjalne tlenu oraz niskie dwutlenku węgla, co pozwala uniknąć zatrucia CO 2. o Za pomocą pulsoksymetru kontroluj SaO2 pacjenta (jeśli urządzenie jest dostępne). Urządzenie musi być widoczne przez okienko w worku. o Pacjenci z HAPE mogą nie tolerować pozycji leżącej na plecach. Do ułożenia ciała pod kątem około 30° z głową uniesioną ku górze wykorzystaj rzeźbę terenu. o W ciężkich przypadkach, dodatkowe zmniejszenie obajwów można uzyskać za pomocą tlenu do oddychania w przepływie 4 – 6 l/min z butli umieszczonej w komorze (wewnątrz komory nie powoduje to zagrożenia zapłonem lub wybuchem). o Jeśli po 60 do 120 minut objawy ulegną zmniejszeniu, podejmij próbę zejścia. Zabierz komorę hiperbaryczną ze sobą – przyda się do dodatkowej sesji w sytuacji ponownego nasilenia objawów! o Jeśli po 120 minutach objawy nie ulegną zmniejszeniu, pod uwagę należy brać powikłania lub inne przyczyny (zakrzepica, infekcja, udar słoneczny, hipotermia, ciężkie odwodnienie i inne). o W przypadku wątpliwości co do przyczyny obajwów można podjąć próbę leczenia w komorze, ponieważ nie istnieją do tego przeciwwskazania, oprócz konieczności resuscytacji. o Stan nieprzytomny nie jest przeciwwskazaniem, o ile ciało zostanie ułożone w odpowiedniej pozycji (pozycja bezpieczna). o Jeśli pacjent zgłasza uczucie ciśnienia lub bólu w uszach w trakcie opróżniania komory, natychmast zwolnij tempo. •

W pierwszym rzędzie należy zawsze stosować tlenoterapię i leki, szczególnie w przypadku pacjenta nieprzytomnego (łatwiejsze wdrożenie leczenia i lepsza kontrola). Strona: 4 / 7

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 3: Przenośne komory hiperbaryczne

o Uwaga: Ilość tlenu jest ograniczona, natomiast użycie komory hiperbarycznej jest ograniczone tylko zapasem sił ludzkich potrzebnych do jej napełnienia i utrzymania ciśnienia! •

Zapewnij komfort cieplny! o Zawsze pamiętaj o odizolowaniu komory od podłoża, powierzchni zimnych lub zmrożonych! W zimnym otoczeniu pacjent musi być izolowany w komorze za pomocą śpiwora lub odzieży. o Do izolacji w komorze nie należy używać odzieży puchowej. Z powodu wysokiej wilgotności, preferowana jest odzież polarowa. o Chroń przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych lub zapewnij cień! Słońce może rozgrzać komorę do niepożądanej temperatury.

•

W przypadku nagłego spadku ciśnienia w komorze, pacjent powinien wykonywać głębokie wydechy i unikać wstrzymywania oddechu.

•

Zawsze pozostawaj w kontakcie z pacjentem! Pobyt w komorze może być stresujący. Pacjent powinien zawsze wiedzieć co się z nim dzieje lub dookoła niego.

•

Zapewnij dopływ świeżego powietrza. Nie wykorzystuj komory w zamkniętych namiotach, szególnie jeśli używane są w nich maszynki lub oświetlenie paliwowe.

Wyniki leczenia/ dalsze postępowanie •

Próby kontrolowane i niekontrolowane wykazują na szybkie zmniejszenie objawów w większości przypadków, utrzymujące się przez kilka godzin.

•

Niemniej jednak, przy pozostaniu na jednej wysokości, u większości pacjentów dojdzie do nawrotu objawów, zazwyczaj w ciągu 12 godzin.

•

Do chwili obecnej brak jest badań kontrolowanych ciężkich przypadków HAPE lub HACE, ale obserwacje polowe przypadkowo wykazują dobre wyniki nawet w ciężkich przypadkach.

•

Po kilku dniach pełnego powrotu do zdrowia można podjąć ostrożną próbę ponowego wejścia (np. [1]). o Zadbaj o perfekcyjną aklimatyzację. Profil wysokościowy powinien mieć charakter bardziej “zachowawczy”, niż poprzednio. o Prowadź obserwację objawów choroby wysokościowej i jeśli nastąpi ich nawrót, zejdź natychmiast na wysokość, na której czułesz się dobrze. o Nie próbuj ponownego wejścia, jeśli przyjmujesz leki mogące zamaskować objawy choroby wysokościowej.

Problemy z komorami hiperbarycznymi •

W wyniku powolnego przepływu powietrza może dojść do zatrucia CO 2 Strona: 5 / 7

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 3: Przenośne komory hiperbaryczne

o Zapewnij odpowiednią wentylację komory (>40 l/min, patrz wyżej)! •

AMS / HACE: nudności i wymioty w komorze. o Do komory zabierz plastikową torebkę o Przed wejściem można przyjąć leki przeciwwymiotne

•

HAPE: pacjenci mogą nie tolerować pozycji leżącej. o Do uniesienia górnej połowy ciała wykorzystaj teren.

•

Niepokój / klaustrofobia o Pozostawaj w stałym kontakcie wzrokowym i słuchowym z pacjentem. o Umieść komorę i pacjenta w pozycji w której będzie mógł komfortowo wyjrzeć na zewnątrz w dowolnej chwili. o Staraj się wyjaśnić, że sytuacja może być nieprzyjemna przez jakiś czas, ale choroba wysokościowa może zagrażać życiu. To oznacza: z tych dwóch możliwości komora jest lepsza.

•

Pompowanie utrzymujące ciśnienie i przepływ powietrza na wysokości wymaga znacznego wysiłku.

•

Uszkodzenie zamka, zastawek lub samej komory o Transportuj komorę ostrożnie i posługuj się nią w odpowiedni sposób. o Przetestuj ją przed każdą wyprawą. o Zabierz samoprzylepną taśmę uszczelniającą.

Typy komór • Worek GAMOWA o kształtu cylindricznego, wielkości 2.5 x 0.6 m o pompowanie / wentylacja za pomocą pompy nożnej o uzyskanie odpowiedniego ciśnienia (+104 mmHg / +139 mbar) i uniknięcia zatrucia CO2 wymaga 12 naciśnięć / min o Waga: 6.5 kg o Umieszczenie pacjenta ciężko chorego jest utrudnione o Szczegóły dotyczące ceny itp. na stronie www.chinookmed.com •

Worek CERTEC o stożkowatego kształtu, 2.2 x 0.65 m o pompowanie / wentylacja pompą ręczną o utrzymanie odpowiedniego ciśnienia (+165 mmHg / +220 mbar) i uniknięcia zatrucia CO2 wymaga 8 naciśnięć / min o Waga 4.8 kg

Strona: 6 / 7

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 3: Przenośne komory hiperbaryczne

o Umieszczenie pacjenta ciężko chorego najłatwiejsze ze wszystkich konstrukcji o Szczegóły dotyczące ceny itp. na stronie www.certec.eu.com •

Przenośna komora wysokościowa (ang. PAC, portable altitude chamber) o Kształtu mumii, pod innym względami (ciśnienie/ pompowanie) podobna do worka Gamowa (brak ciśnieniomierza). o Waga (włącznie z pompą, itp.) 8 kg o Wejście do komory może być trudne dla niewspółpracującego pacjenta. o Szczegóły dotyczące ceny itp. na stronie www.trecsafe.com.au

•

Kask TAR (jeszcze nie dostępny, w przyszłości może stanowić alternatywę) o Urządzenie o małej wadze (pełne urządzenie waży mniej niż 1 kg, razem z pompą), w trakcie opracowywania (pomyślne wyniki testów prototypów). o Ponieważ brak jest wystarczającej ilości dostępnych danych, Komisja Medyczna UIAA podjęła decyzję o odroczeniu opinii o systemie.

References 1.

Litch, J.A. and R.A. Bishop, Reascent following resolution of high altitude pulmonary edema (HAPE). High Alt Med Biol, 2001. 2(1): p. 53-5.

Historia niniejszych zaleceń Pierwsza wersja została napisana przez P. Baertsch, F. Berghold, J.P. Herry i O. Oelz (2000). W tym samym roku została zmodyfikowana przez J. Milledge. Na spotkaniu Komisji Medycznej UIAA w Parku Narodowym Snowdonia w 2006 roku, Komisja zdecydowała o aktualizacji zaleceń. Wersja przedstawiona powyżej otrzymała akceptację na spotkaniu Komisji w Adrspachu – Zdonovie (Republika Czeska) w 2008 roku.

Strona: 7 / 7

STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZĘŚĆ 4 Odżywianie i góry Przeznaczone dla lekarzy, osób zainteresowanych, operatorów wypraw trekkingowych i ekspedycji A. Morrison, V. Schöffl, Th. Küpper 2008 [tłumaczenie: Maciej Uchowicz, korekta Paweł Podsiadło]

W.1-2

Strona: 1 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

Wprowadzenie

“Spożywanie kalorii i płynów w odpowiedniej ilości powinno mieć takie samo znaczenie jak tlen” [1] Mimo, że Pugh napisał to w odniesieniu do badania naukowego połączonego ze zdobyciem szczytu Everestu w roku 1953, następne badania analizujące zjawisko odżywiania na wysokości w większości obejmują zaledwie ostatnich 20 lat. Sporty górskie w swych licznych odmianach – do których należy styl alpejski, trekking lub ekspedycje wyprawowe – pod kątem fizycznym i fizjologicznym są sportami wymagającymi wysokiej sprawności. Coraz większa liczba ludzi podróżuje na wyższe wysokości aby uprawiać sport, trening wysokościowy oraz rekreację przez dłuższy okres, wynoszący nawet do kilku miesięcy. I podobnie jak w każdej innej aktywności sportowej, prawidłowe odżywianie i spożycie płynów prowadzi do poprawy stanu zdrowia i sprawności. Niestety, na dużych wysokościach, w oddaleniu i trudnych warunkach środowiskowych często łatwiej jest to powiedzieć, niż wykonać. Przy przygotowywaniu jakiejkolwiek wyprawy, szczególnie dłużej trwającej, należy brać pod uwagę wiele zagadnień związanych z żywieniem. Ze wzrostem wysokości narasta stopień zatrucia hipoksemicznego (obniżona zawartość tlenu w powietrzu) oraz nasilają się złożone fizjologiczne procesy adaptacyjne. Apetyt i czucie smaku ulegają osłabieniu. Wysiłek fizyczny na wysokości może wymagać dostarczenia ponaddwukrotnej ilości energii (spożycie kalorii), niż na poziomie morza. Po zsumowaniu efekty te mogą doprowadzić do utraty masy ciała i zmiany jego składu (% tkanki tłuszczowej i mięśniowej). Celem tej publikacji jest skrótowe omówienie zagadnień żywieniowych badanych w oparciu o dowody naukowe oraz strategii, które można wdrożyć celem minimalizowania utraty masy ciała, poprawy stanu zdrowia i sprawności.

Przyczyny utraty masy ciała w warunkach wysokościowych

Zakładając, że racje żywieniowe są dostatecznie smaczne, regularnie przygotowywane i spożywane w relatywnym komforcie, spożycie dostatecznej ilości płynów i pokarmów nadal może stanowić problem. Na dużej wysokości, apetyt i poczucie smaku ulegają osłabieniu. Uczucie sytości występuje po zmniejszonych posiłkach, tj. uczucie “najedzenia” występuje po zjedzeniu mniejszej ilości jedzenia. Ten efekt “górskiej anoreksji” może doprowadzić do znacznej utraty masy ciała u części osób przebywających na wysokości około 3600 m oraz u większości na wysokości 5000 m (tj. utrata masy ciała 1-2 kg/tydzień) [2]. Uważa się, że wynika to z występujących na wysokości zmian hormonalnych, w tym leptyny. W trakcie wyprawy na Everest zaobserwowano, że utrata masy ciała (w szczególności tłuszczu) była największa u osób rasy kaukaskiej i najmniejsza u Szerpów, szczególnie na wysokości powyżej 5400 m [3]. U Szerpów, u których zawartość tłuszczu w organizmie wynosiła 9.1%, wartość ta oraz obwód kończyny nie uległy zmianie na wysokości, inaczej niż u osób rasy kaukaskiej, u których Strona: 2 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

zawartość tłuszczu wynosiła 18.4% - u tych osób doszło do spadku tej wartości oraz zmniejszenia obwodu kończyny. W innym badaniu polegającym na symulacji trekkingu wokół Everestu w komorze hipobarycznej przez 40 dni stwierdzono, że badani stracili 7.4±2.2 kg z których 2.5 kg stanowił tłuszcz. Ta utrata masy ciała występuje niezależnie od objawów ostrej choroby górskiej (acute mountain sickness, AMS), w której osoba dotknięta schorzeniem czuje głód, ale nie odczuwa potrzeby jedzenia lub picia z powodu nudności. AMS może wystąpić na umiarkowanych wysokościach (zazwyczaj > 2500m). Jedną z głównych przyczyn biegunki (patrz: rekomendacja UIAA Nr 5) jest niedostateczna higiena osobista. Prowadzi ona do utraty masy ciała i zaburzeń elektrolitowych na każdej wysokości (patrz: rekomendacja UIAA Nr. 5, Biegunka podróżnych). Na stronie 6 opisano podstawowy napój uzupełniający niedobory elektrolitowe. Do innych przyczyn przyczyniających się do utraty masy ciała należy utrata apetytu z powodu zmian w menu, komforcie i/lub nawykach, lub z powodu rozłąki z przyjaciółmi/rodziną. Czynność jedzenia i picia może ulec zaburzeniu przez konieczność koncentracji na zadaniach fizycznych i wspinaniu, a nawet przeżyciu [4]. Niezależnie od stanu wytrenowania osoby, również na skutek hipoksji może dojść do zmiany źródła energii (tłuszcz lub węglowodany) używanego przez organizm i zmiana ta może być różna między płciami [5]. Skład organizmu zmienia się z utratą masy ciała na wysokości i zależy od profilu wysokości, istniejącego składu organizmu i płci. Hipoksja może również zmienić bilans płynowy w organizmie. Jeśli dostatecznie smaczny pokarm jest dostępny bez ograniczeń oraz spożywany w relatywnie komfortowych warunkach, utrata masy ciała może być mniejsza.[6], [4], [2], [7].

3 3.1

PRZED WYPRAWĄ Podejmowanie decyzji o rodzajach racji żywieniowych zabieranych na wyprawę

Decyzja, jakie racje żywieniowe należy zabrać na wyprawę, zależy od potrzeb żywieniowych poszczególnych uczestników grupy i czasu trwania wyprawy. Przed wyprawą uczestnicy powinni przejść kontrolę stomatologiczną i w razie potrzeby poddać się odpowiednim działaniom dentystycznym. Skoro prawdopodobnie dojdzie do sytuacji, w której spożyta energia nie zrównoważy wydatku energetycznego (na wysokości > 5000 m spożycie kalorii może ulec zmniejszeniu o jedną trzecią), ważne jest, aby pożywienie było smaczne, sycące i łatwe w obróbce, przygotowaniu i spożywaniu, co zminimalizuje potencjalną utratę masy ciała [2]. Przydatną strategią jest stworzenie zapasu różnych produktów wysokoenergetycznych oraz węglowodanów poddających się łatwej obróbce, które będą dostępne na zasadach swobodnego wyboru w trakcie posiłku, lub które można Strona: 3 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

włożyć do kieszeni, dzięki czemu stają się łatwo dostępne w trakcie wspinaczki (szczególnie węglowodany). Należy dbać o różnorodność spożywanych pokarmów. Korzystne jest spożywanie różnych przypraw na zasadzie swobodnego doboru, podnoszących smak potraw, ponieważ jego percepcja ulega zmianie pod wpływem wysokości. Na przykład, w jednym badaniu prowadzonym na Evereście cały zapas pieprzu kajeńskiego (2.3 kg) zużyto w ciągu kilku tygodni [6]. Należy upewnić się, że zabrane naczynia i zastawa można myć z łatwością, co oszczędza czas, wysiłek oraz obniża ryzyko infekcji układu pokarmowego z powodu niezbyt starannego czyszczenia po poprzednim posiłku. Używanie pokrywek oszczędza energię. Preferowane są dania jednogarnkowe, które gotuje się szybko, zużywają minimalną ilość paliwa i wymagają minimalnej ilości wody do przygotowania i późniejszego umycia naczyń. Na przykład, w jednym badaniu prowadzonym w trakcie wyprawy Everest, obóz III na ścianie zachodniej Lhotse został rozłożony na twardym lodzie na zboczu o nachyleniu 45º. Przygotowanie posiłków ograniczało się do używania produktów (zazwyczaj zawierających wysoką ilość węglowodanów) które można spożywać nawet bez gotowania, lub które można przygotować przez proste wymieszanie z gorącą wodą [4]. W wielu badaniach wojskowych dotyczących spożywania gotowych racji żywieniowych przygotowanych w taki sposób, aby spełniały wymogi energetyczne i odżywcze personelu poddawanego fizycznemu szkoleniu polowemu na wysokości obserwuje się, że po otworzeniu opakowania, elementy składowe racji które nie są lubiane zazwyczaj zostają wyrzucone (typowo 10-20%, ale nawet do 40%) przed zjedzeniem pozostałej części racji, co powoduje powstanie deficytu energetycznego [6]. Badania cywilne również potwierdzają to spostrzeżenie. Transport żywności która nie będzie spożywana, nie ma uzasadnienia. Należy szczegółowo przeanalizować potrzeby dietetyczne, preferencje i zastrzeżenia żywieniowe członków wyprawy. Łatwość, z którą posiłek może być przygotowany na wysokości i zimnym otoczeniu, ma kluczowe znaczenie w kontekście większej możliwości dopasowania zapotrzebowania energetycznego do smaku potrawy. Niniejsza publikacja nie zawiera spisu przykładowych diet, ponieważ potrzeby dietetyczne poszczególnych osób charakteryzują się wysoką zmiennością: Jaka jest dieta zwyczajowa (wegetariańska, jarska, bez ograniczeń)

Stan zdrowia (problemy żołądkowe, cukrzyca) Poziom wytrenowania

Religia (ścisły wegetarianizm, koszerne i restrykcyjne praktyki żywieniowe)

% mięśni versus tkanka tłuszczowa

Wiek i płeć

Przyjmowane leki mogą tworzyć niepożądane interakcje z niektórymi pokarmami

Nietolerancja pokarmowa / alergie

Preferencja smaku słodkiego i kwaśnego

Strona: 4 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

W przypadku alergii pokarmowych, produkty alergogenne należy wyłączyć ze wszystkich racji, jeśli to możliwe. Jeśli zachodzi ryzyko anafilaksji, upewnij, się że adrenalina w postaci do doraźnego stosowania (np. EpiPen, w Polsce również Fastjekt, Anapen – przyp. tłum.) będzie działać w napotkanych warunkach klimatycznych. Gdzie nastąpi zakup racji żywnościowych? – w domu czy za granicą? Należy wziąć pod uwagę produkty o długotrwałym terminie przydatności, temperaturę w jakiej będą przechowywane, wagę oraz opakowanie. Kto je będzie niósł (ty czy tragarze?). Jak/kiedy opakowania zostaną podane utylizacji? Po zebraniu wszystkich informacji na temat diety można rozpocząć układanie planu diety spełniającej potrzeby i preferencje żywieniowe poszczególnych osób. Jeśli organizatorzy wyprawy odpowiadają za organizację wyżywienia, należy poprosić o ich o przedstawienie preferencji żywieniowych członków wyprawy.

3.2

Eksperymenty z przygotowywaniem/spożywaniem pożywienia wyprawowego w domu

Wskazane jest eksperymentowanie z gotowaniem posiłków, które będą spożywane na wyprawie. Dobrze jest wypróbować mleko, jajka, ser itp. w wersji sproszkowanej. Warto zjeść liofilizowane warzywa, kostki bulionowe, suszone owoce i różne rodzaje orzechów. Jeśli spożywane będą posiłki przygotowane i zafoliowane fabrycznie, należy upewnić się, że są wystarczająco smaczne. Pokarmy takie jak soczewica, zboża i produkty suche należy dobrze namoczyć przed spożyciem; w innym wypadku będą wchłaniać wodę z przewodu pokarmowego i mogą stać się przyczyną zaparć lub zaburzeń żołądkowych. Warto pamiętać, że na dużych wysokościach chęć jedzenia ulega osłabieniu oraz nie smakuje ono zwykły w sposób. Warto eksperymentować z przechowywaniem racji żywieniowych w temperaturze, która będzie występować na wyprawie. Klimat gorący może zmienić fakturę produktu lub spowodować jego szybkie psucie. Bardzo niska temperatura może spowodować wzrost twardości lub kruchości łatwych do żucia w warunkach normalnych produktów niewymagających gotowania (np. karmel, nugat), co może doprowadzić do konieczności przeprowadzenia doraźnych działań dentystycznych (złamane zęby, uszkodzenie wypełnień).

3.3

Przed ekspedycją sprawdzić dokładnie stopień wysycenia organizmu żelazem!

Przed wyjazdem na dłuższą wyprawę / pobyt należy poprosić lekarza o skontrolowanie poziomu żelaza i dokonaj korekty przyczyny oraz wszystkich zaburzeń! Wyrównanie niedoboru żelaza może trwać od 3 do 6 miesięcy. Szczególne ryzyko występuje u kobiet i wegetarian; są to osoby, które przed wyruszeniem na wyprawę wysokościową powinny przeprowadzić taką analizę.

Strona: 5 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

4 4.1

W TRAKCIE WYPRAWY Jak utrzymać prawidłowe nawodnienie na wysokości i uniknąć problemów związanych z odwodnieniem i biegunką

Nie budzi wielu wątpliwości spostrzeżenie, że AMS, HAPE i HACE wywierają patologiczny wpływ na organizm charakteryzujący się zatrzymywaniem płynów w nieodpowiednich obszarach w słabo poznanym mechanizmie (patrz: rekomendacja UIAA nr 2). Niezależnie od tego, stan odwodnienia do którego dochodzi na skutek niewystarczającego spożycia płynów, pocenia się lub biegunki może również prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych. Na poziomie morza 2 - 5% utrata masy ciała z powodu odwodnienia powoduje uczucie pragnienia, bóle głowy, obfite poty, upośledzenie sprawności psychicznej / fizycznej, suchość jamy ustnej, dreszcze i zawilgocenie skóry; utrata 8% masy ciała na skutek odwodnienia prowadzi do zgonu. Na wysokości (tj. > 2500 m), utrzymanie bilansu wodnego jest równie istotne, ale bardziej złożone i wysokość odgrywa znaczną rolę. Przyjmując, że przygotowano już wystarczającą ilość wody zdatnej do regularnego spożycia i dostępnej na żądanie na wysokości, nadal nie wiadomo, czy należy pić wyłącznie wodę, czy napój orzeźwiający z elektrolitami (tj. sód, glukoza). Poniższe wyjaśnienie pomoże ustalić strategię nawadniania na wysokości. Przy prawidłowym nawodnieniu mocz powinien być jasnożółty, a jego objętość powinna być zadowalająca. Im ciemniejszy, a nawet jasnobrązowy mocz oraz zmniejszenie jego objętości sugerują narastanie odwodnienia w znacznym stopniu lub nawet ostrą chorobę górską. Nie jest możliwe ustalenie, jaką objętość wody należy wypijać każdego dnia, ponieważ zależy to od warunków pogodowych, intensywności / ilości aktywności fizycznej, indywidualnej charakterystyki pocenia się, płci, itp. Na przykład, w badaniu prowadzonym na Evereście stwierdzono utratę wody wynoszącą 3.0 ± 0.5 l/dzień u badanych spędzających czas w warunkach spoczynku, oraz większą u wspinających: 3.3 ± 0.6 l/dzień. W innym badaniu porównującym utratę wody w identycznych warunkach środowiskowych, ale na różnych wysokościach, tj. 5000 7000 m i 7000 - 8848 m, stwierdzono utratę 3.7 ± 0.6 l/dzień i 3.3 ± 0.8 l/dzień (odpowiednio) [2]. Dla porównania, w klimacie umiarkowanym podstawowe zapotrzebowanie na płyny (pokarmy i napoje) na poziomie morza mężczyzny o masie 70 kg i kobiety 55 kg wynoszą odpowiednio 2.5 l/dzień i 2.2 l/dzień, lub w przybliżeniu 1.2 l/dzień samego płynu (6-8 szklanek). Ale kiedy poziom aktywności i/lub temperatury wzrasta, u poszczególnych osób utrata wody z potem staje się bardzo zmienna i z łatwością może osiągnąć wartość 1-2 l/godzinę. Nasilone pocenie to nie tylko woda. Pot zawiera również inne elementy, takie jak żelazo, potas i sód (sól). Na przykład, jeśli pocenie ma nasilony przebieg i powoduje powstawanie plam soli na odzieży lub pieczenie oczu, oznacza to wyższą niż zazwyczaj utratę sodu i konieczne staje się jego uzupełnienie z pożywieniem / napojami oprócz utraty wody – tak przynajmniej dzieje się na poziomie morza. Niemniej jednak, brak jest danych na temat stosowania napojów elektrolitowych na wysokości i nie jest możliwe określenie zapotrzebowania na sód na wysokości. Oto, co zrobiły niektóre ekspedycje: racje żywnościowe na warunki niskotemperaturowe opracowane w 1994 roku dla potrzeb wojska miały wartość energetyczną 4500 kcal oraz zawierały 4500 mg sodu i 90 g białka; lekarz wyprawy wspinaczkowej Strona: 6 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

Alaskańskich Sił Specjalnych posługujących się tym racjami sugerował w swoim doniesieniu, że do wyczerpania zespołu doszło raczej z powodu wyczerpania zasobów soli niż glikogenu czy odwodnienia; w badaniu prowadzonym w trakcie wyprawy na Everest w 1989 roku nie stosowano dodatkowej soli w pożywieniu (chociaż sól jest obecna w wielu produktach); w innym doniesieniu dotyczącym zespołu zmuszającego się do picia do 4 l napoju elektrolitowego codziennie podano, że członkowie grupy zgłosili poczucie choroby, ponieważ ich pocenie nie było nasilone i przypuszczalnie wystąpiło “przedawkowanie” elektrolitów [6]. Pugh (2004 rok) stwierdził, że wspinacze przebywający na poziomie 5700 m spożywali każdego dnia 340 g cukru, zazwyczaj w postaci rozpuszczonej w napojach [7]. Jeśli spożywane są napoje z kofeiną, należy ich unikać pod koniec dnia, ponieważ mogą nasilać zaburzenia snu. Być może wiadomość którą należy zapamiętać, brzmi następująco: płyny należy przyjmować regularnie, wraz aktywnością fizyczną wzrasta niedostrzegalna utrata wody i ma ona bardziej “wodny” charakter; po wyczerpującym wysiłku lub nadmiernym poceniu może być potrzebny napój o zwiększonej zawartości elektrolitów (razem z wystarczającą ilością węglowodanów). Nie należy pić dużych ilości płynów na raz, ponieważ może doprowadzić to do dalszego nadmiernego rozpuszczania elektrolitów w osoczu lub hiponatremii. Niemniej jednak, utrzymanie prawidłowego nawodnienia na wysokości może być bardzo trudne. Z dostępnością wody mogą wiązać się pewne problemy, np. konieczność stopienia wystarczającej ilości śniegu, picie wody odkażonej chemicznie w wystarczającym stopniu, lub po prostu pamiętanie o regularnym wypijaniu wystarczającej ilości wody. Można próbować pić wodę jodowaną, jeśli będzie dostarczana na wyprawie, aby przyzwyczaić się do jej smaku. Warto eksperymentować z dodawaniem witaminy C w postaci rozpuszczalnych tabletek lub podobnych preparatów, masujących smak wody i ułatwiających jej wypijanie, jeśli to potrzebne. Lód wytapiający się z lodowców tworzy wartkie strumienie niosące piasek lub dużą ilość soli mineralnych które mogą wywierać działanie laksacyjne; przed piciem wody z takiego strumienia należy odczekać do jej ustania, przefiltrować i oczyścić za pomocą gotowania lub preparatów chemicznych. Woda pitna pochodząca ze strumieni płynących wzdłuż popularnych szlaków może być zanieczyszczona fekaliami i wymaga odkażenia. Proces odkażenia tabletkami zawierającymi chlor (np. PuritabsR, MultiManR, MikropurR, CertisilR) lub roztworem jodowym (8 kropli / litr wody) musi trwać co najmniej 20 minut zanim wystąpi efekt (szczegółowe omówienie zagadnienia przedstawiono w rekomendacji UIAA nr 6 “Odkażanie wody”). Warto pamiętać, że smak nie może wpływać na spożycie wody w ilości koniecznej do utrzymania stanu zdrowia i sprawności. W sytuacji odwodnienia osoby dorosłej w przebiegu biegunki można przygotować podstawowy napój elektrolitowy według następującego przepisu: 1 łyżeczka soli i 1 łyżka cukru w 1 litrze sterylnej wody (szczegółowe omówienie roztworów elektrolitowych przedstawiono w rekomendacji UIAA nr 5 “Biegunka podróżnych”). W odniesieniu do dzieci należy zasięgnąć porady lekarza i preferowane są fabryczne preparaty nawadniające zawierające dawki odpowiednie dla danego wieku.

Strona: 7 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

4.2

Retencja wody w ostrej chorobie górskiej (AMS)

Chociaż przeciętny organizm zawiera od 50 do 60% wody, jej rozmieszczenie w poszczególnych tkankach jest zmienne. Na przykład, zawartość wody we krwi, mózgu, mięśniach i kościach wynosi w przybliżeniu odpowiednio 91, 81, 76, i 13%. Dlatego nie dziwi fakt, że zarówno sprawność fizyczna jak i umysłowa ulega coraz większym zmianom pod wpływem narastającego odwodnienia. W stanie odwodnienia każda aktywność fizyczna ulega upośledzeniu, więc należy dbać o prawidłowe nawodnienie między między obozami oraz opracować sposoby pozwalające na regularne przyjmowanie płynów w razie potrzeby – np. w cieplejszym klimacie korzystne jest stosowanie systemu nawadniającego typu „camelback” lub napełnianie termosu gorącym płynem i wkładanie go wieczorem do śpiwora, tak aby rano od razu dostępny był ciepły napój. Niedotlenienie może wpłynąć na równowagę hormonalną, spowodować przemieszczanie się płynów między kompartmentami organizmu, a nawet zmienić objętość wydalanego moczu. Niektóre badania sugerują, że w warunkach ostrego niedotlenienia, osoby u których dochodzi do retencji wody w ciągu pierwszych kilku godzin mają wyższe ryzyko wystąpienia AMS (patrz rekomendacja UIAA nr 2 „Choroby wysokościowe”). U osób z AMS dochodzi do jednoczesnego spadku poboru energii i wody, niezależnie od utraty masy ciała występującej z wspomnianych wcześniej powodów. W AMS, retencji płynowej towarzyszy obniżenie utraty wody całkowitej (w tym zatrzymania moczu). W jednym z badań wykazano znaczny wzrost objętości płynów całkowitych w organizmie (przemieszczenie co najmniej 1 litra z przedziału wewnątrzkomórkowego do zewnątrzkomórkowego) w ciągu 4 dni. Inne kontrolowane badanie, w którym 55 dorosłych odbyło 12-godzinny spoczynek na wysokości 4880 m, stwierdzono, że u osób z objawami AMS doszło do większego zatrzymania płynów w ciągu pierwszych kilku godzin, niż u osób bez objawów. W wielu doniesieniach wykazano bezpośredni związek między zatrzymaniem płynów i AMS. Za każdym razem: Przejdź właściwą aklimatyzację! 4.2

Niedobory mikroelementów – (witaminy i minerały)

Zakres tej publikacji nie pozwala na szczegółową analizę wszystkich mikroelementów – małych, ale ważnych składników pożywania określanych jako witaminy i minerały. Aby spożycie mikroelementów miało odpowiedni wymiar, należy spożywać różne produkty, najlepiej nieprzetworzone lub wzbogacane (np. płatki, ziarna). Niedobory mineralne typowo występujące w populacji sportowców, szczególnie kobiet i wegetarian dotyczą wapnia, żelaza i cynku. Jest to normalnie z powodu restrykcji energetycznych, unikania produktów pochodzenia zwierzęcego takich jak ryby, mięso, nabiał lub drób i łączenia produktów w sposób hamujący optymalne przyswajanie tych minerałów. Na przykład, żelazo jest słabo wchłaniane jeśli występuje w połączeniu z fitynianami (występującymi w mózgu, produktach zawierających przetworzoną mąkę lub ryż, ziarna soi) lub wapniem (występującym w nabiale), ale jest dobrze wchłaniane, jeśli pochodzi z produktów hemowych pochodzenia zwierzęcego (mięso, ryby) i kiedy spożywane jest z witaminą C.

Strona: 8 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

4.3

Zrozumienie i określenie potrzeb energetycznych

W warunkach idealnych: POBÓR ENERGII = WYDATEK ENERGII W świecie gór, szczególnie na wyższych wysokościach, POBÓR ENERGII < WYDATEK ENERGII (…stąd utrata masy ciała!) Określenie i wyliczenie zapasu energii potrzebnego każdego dnia ułatwia poniższe wyjaśnienie dotyczące wydatku energetycznego na poziomie morza oraz na wysokości. Wyliczenie z Tabeli 1 nie przedstawia trudności. Wiele osób jest zdziwionych, kiedy dowiaduje się, że największą część energii pochłania podtrzymanie funkcji organizmu i utrzymanie stabilnej temperatury ośrodkowej, co może być trudne w przypadku ekspozycji na wyższą lub niższą temperaturę. Pobór energii (PE) jest sumą kalorii (kcal, kJ lub MJ) pochodzących z płynów i pokarmów. Na pobór energii wpływa wiek, płeć, skład organizmu (% tłuszczu, % mięśni), wielkość, zdrowie, czynniki genetyczne, klimat, PPM oraz aktywność fizyczna. 0.45 kg masy ciała stanowi ekwiwalent 3500 kcal. Czyli deficyt energetyczny 3500 kcal doprowadzi do spadku masy ciała o 0.45 kg. (Uwaga: zamiana kcal na kJ wymaga pomożenia przez 4.18; zamiana kcal na MJ wymaga pomnożenia przez 0.0042)

Wydatek energii (WE) jest sumą dziennej energii ‘wydatkowanej’ przez organizm na trzy różne sposoby (w nawiasach procent dziennej wielkości): o Podstawowa przemiana materii (60-75%) o Aktywność fizyczna (20-35%) o Energia potrzebna do trawienia (4-7%) Poniżej przedstawiono szczegółowe omówienie tych zjawisk, ponieważ wpływają one na reakcję na wysokość i ekspozycję na zimno.

4.3.1 Podstawowa przemiana materii Wskaźnik PPM (podstawowa przemiana materii) oznacza energię potrzebną organizmowi na podtrzymanie wyłącznie funkcji życiowych, bez dodatkowej aktywności fizycznej – tj. energię zużywaną w trakcie snu i przebudzenia, regenerację / odtworzenie komórek, utrzymanie stałej temperatury ośrodkowej itp. PPM jest wyższa w dni następujące po wysiłku, ponieważ mięśnie są bardzo aktywne metaboliczne. PPM w warunkach prawidłowych stanowi 60-75% 24-godzinnego wydatku energii. Można ją dokładnie zmierzyć co najmniej 12 godzin po posiłku u osoby leżącej w ciepłym otoczeniu, spokojnej i niepodejmującej wysiłku fizycznego. Ponieważ u Strona: 9 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

większości osób taka sytuacja jest niemożliwa do osiągnięcia, za pomocą wyliczeń z Tabeli 1 łatwo można wyznaczyć wartość szacunkową. Podstawowa przemiana materii jest wyższa u osób aktywnych, ponieważ ich mięśnie są bardziej aktywne metabolicznie. Prawdopodobnie najważniejszą fizjologiczną determinantą tolerancji termoregulacyjnej na niską temperaturę otoczenia jest skład organizmu [6]. Zrozumienie i ograniczenie wpływu chłodu i urazu wywołanego chłodem ma znaczenie dla odżywiania. Istnieją dwie fizjologiczne reakcje na niską temperaturę – a) skurcz naczyń obwodowych ograniczający utratę ciepła i zachowujący energię oraz b) aktywność fizyczna, dreszcze lub oba zjawiska zwiększające produkcję ciepła i w związku z tym zwiększające zapotrzebowanie na energię [6]. W bardzo niskiej temperaturze, PPM może wzrosnąć pięciokrotnie w spoczynku z powodu dreszczy będących próbą utrzymania ciepła przez organizm. W klimacie tropikalnym, PPM wzrasta o 5-20%, plus dodatkowe 5% przy wysiłku. Przy pierwszym wejściu na dużą wysokość, PPM wzrasta o 10-20% lub więcej. Dlatego w ekstremalnych warunkach klimatycznych na PPM i ilość potrzebnej energii wpływać będzie skład organizmu, poziom aktywności fizycznej, wysokość i behawioralne reakcje termoregulacyjne na warunki pogodowe (tj. ciepła odzież, schronienie). Nie zapomnij o dodatkowej energii potrzebnej w dni niepogody. 4.3.2 Określenie potrzeb energetycznych i aktywność fizyczna Aktywność fizyczna wymaga przyjęcia dodatkowej energii, która zależy od ilości, typu i intensywności prowadzonej aktywności fizycznej. Tę dodatkową energią (kcal) należy uzupełnić dzienną PPM, wyliczenie przedstawiono poniżej. Table 1. Wzory ułatwiające wyliczenie PPM (Departament Zdrowia, Wielka Brytania 1991) Wiek (lata)

Wzór regresyjny dla dziennej PPM (MJ/dzień)

Na przykład, do wyliczenia dziennego PPM dla 25-letniego mężczyzny o wadze 70 kg, zastosuj właściwe wyliczenie z Tabeli 1:

Mężczyźni 10-17

0.074(mc)*+ 2.754

18-29

0.063(mc) + 2.896

30-59

0.048(mc) + 3.653

60-74

0.0499(mc) + 2.930

Aby zamienić MJ na kcal, podziel przez 0.0042:

10-17

0.056(mc) + 3.434

7.306/0.0042 = 1740 kcal/dzień

18-29

0.062(mc) + 2.036

30-59

0.034(mc) + 3.538

60-74

0.0386(mc) +2.875

Kobiety

0.063(70kg) + 2.896 = 7.306 MJ/dzień

1740 kcal zużywa organizm tego mężczyzny na podtrzymanie funkcji i przy braku jakiejkolwiek aktywności,

Strona: 10 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

*(mc) = masa ciała w kg

niejedzącego itp. Jest to wartość podstawowa (oznaczona jako wartość WE wynosząca 1.0) z której należy wyliczyć dodatkową ilość energii, którą należy przyjąć, aby zaspokoić potrzeby energetyczne organizmu.

Ten wskaźnik aktywności fizycznej jest najbardziej zmienną składową WE. Jako wielokrotność PPM, mieści się w zakresie od absolutnego minimum (1.0) u osoby nie jedzącej i nie poruszającej się, przez 1.5 dla osoby w spoczynku, do 2.0 u osoby aktywnej. Wartości ponad 2.5 nie mogą być utrzymane bez specyficznych suplementów diety. Na jednej z wypraw Everestowych stwierdzono, że wskaźnik wyniósł 2.2±0.3, co jest wartością spotykaną u dobrze wytrenowanych sportowców wysokiej klasy [2]. Inne badanie z wejściami > 6000 m wykazało wyższe wartości 3.0 ± 0.7 [2]. W tych badaniach PE nie równoważyło WE. 4.3.3 Wydatek energetyczny spowodowany dietą Wydatek energetyczny spowodowany dietą w warunkach normalnych wynosi 10% WE z powodu strat ciepła przez procesy trawienne. Niemniej jednak, ponieważ wiele osób na wysokości ma ujemny bilans energetyczny i nieprawidłowość wchłaniania nie ma istotnego znaczenia, utrata energetyczna wywołana procesami trawiennymi (strata ciepła ze stolcem itp.) nie jest duża. Niektóre badania wykazywały, że na wysokości wydatek energetyczny związany z trawieniem wynosi 4 -7% [2].

4.4

MAKROSKŁADNIKI – WĘGLOWODANY, TŁUSZCZE I BIAŁKA – ROZKŁAD NA WYSOKOŚCI

Pokarmy / płyny stanowią połączenia makroelementów (związków złożonych) – węglowodanów, tłuszczy, białek (patrz: Tabela 2). Miejsce, szybkość i stopień strawienia węglowodanów jest wysoce zależny od przetwarzania pokarmu i wywiera znaczny wpływ na zdrowie i sprawność. Należy unikać węglowodanów wysokorafinowanych z małą zawartością mikroelementów, preferowane są wzbogacane produkty zbożowe i mąki. Podawane spostrzeżenia oraz inne badania sugerują, że jeśli wspinający mogą samodzielnie wybrać posiłek na wysokości, większa część energii pochodzi z tłuszczu. Założenie, że na dużych wysokościach preferowane są pokarmy bogate w węglowodany nie znajduje odzwierciedlenia w badaniach. Niemniej jednak, zawsze będą stanowić największą część diety (55-65%) ponieważ są preferowane jako paliwo dla mięśni i pomagają w osiągnięciu zrównoważonej diety. Mięśnie mają ograniczone możliwości przechowywania węglowodanów – w postaci glikogenu, wymagającego stałej wymiany w trakcie pracy mięśniowej. Mięśnie wytrenowane mogą przechowywać znacznie większe ilości węglowodanów, co czyni je bardziej efektywnymi. Na przykład, ilość glikogenu która może być przechowywana w 100 g mięśni wynosi 13 g przy braku wytrenowania i 32 g po wytrenowaniu; pełna pojemność wytrenowanego mięśnia może wynosić od 35 do 40 g glikogenu. Opróżnienie mięśnia z glikogenu blisko wiąże się z jego zmęczeniem. Strona: 11 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

Dlatego na czas przemarszu lub wspinaczki warto stworzyć sobie łatwy dostęp do przekąsek zawierających węglowodany – należy je trzymać w kieszeni lub plecaku pomogą uzupełnić niedobory energetyczne, zachować lub zwiększyć sprawność mięśni oraz zmniejszą ryzyko zaburzeń żołądkowych lub wzdęć z powodu nadmiernego spożycia ich dużej ilości w trakcie jednego posiłku. Uwaga: należy unikać czystej glukozy! W zależności od intensywności ćwiczeń, płci, stanu wytrenowania itp. organizm może preferować tłuszcz jako źródło energii. Rozkład tłuszczy wymaga większej ilości wody oraz powoduje większą utratę płynów wymagającą uzupełnienia. Utrzymanie lub zwiększenie masy mięśniowej wymaga dokładnego bilansu wodnego, węglowodanów i białek spożywanych we odpowiednim czasie. Wyczerpanie mięśni występujące na wysokości może być wynikiem prostego niezaspokojenia potrzeb energetycznych – zarówno z powodu braku spożycia wystarczającej ilości pokarmu (w pierwszym rzędzie), lub z powodu zwiększonej aktywności fizycznej nie zabezpieczanej dodatkową energią. Istnieją również procesy adaptacji fizjologicznej indukowane wysokością, które mogą wpłynąć na rodzaj i ilość spożywanych pokarmów oraz typ “paliwa” preferowanego przez twój organizm. Zasób energii niewystarczający do zaspokojenia potrzeb może prowadzić do użycia białka z posiłku jako paliwa, zamiast wykorzystania go do wartościowych funkcji związanych z białkiem, do których należy synteza i budowa mięśni oraz tworzenie hormonów i enzymów. Białko użyte jako paliwo może również zwiększyć utratę wody podnoszące ryzyko odwodnienia. Po natężonym wysiłku na poziomie morza zaleca się spożycie w możliwe krótkim odstępie czasu posiłku lub przekąski zawierającej niewielkie ilości białek i węglowodanów, co pozwala na uzupełnienie zasobów glikogenu (oraz strat płynu). Węglowodany należy przyjmować w dawce 1.5 g/kg masy ciała w ciągu pierwszych 30 minut, a następnie co 2 godziny przez 4 do 6 godzin. Te zalecenia mogą być trudne do wprowadzenia na wysokości, w Tabeli 2 podano dodatkowe szczegóły. Dzięki spostrzeżeniom poczynionym na poziomie morza można przyjąć, że typowe spożycie na kg masy ciała sportowca wynosi: węglowodany 6 do 10 g/kg masy ciała, białko 1.2 do 1.4 g/kg masy ciała, wyższe dla sportowców wytrzymałościowych - na poziomie 1.6-1.7 g/kg; brak jest korzyści zdrowotnych lub sprawnościowych diety codziennej zawierającej < 15% tłuszczu, a zalecenia mówią o zawartości od 15 do 25% w zależności od uprawianego sportu [8]. Niektóre badania sugerują, że jeśli wspinający mogą swobodnie dobierać pokarmy, zawartość % makroelementów nie zmienia się znacząco ze wzrostem wysokości, tj. jeśli spożycie dzienne w trakcie całej wyprawy na Everest składało się z 20% tłuszczów i 65% węglowodanów lub 35% tłuszczów i 50% węglowodanów, sprawność osób osiągających wierzchołek Everestu nie zmieniała się.

Strona: 12 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

Tabela 2. Makroelementy (grupa głównych składników pokarmowych) - zawartość na wysokości Makroelement / Źródło energii

Ilość energii (kcal / gram)

Energetyczny ekwiwalent tlenu (kJ/l)

Przybliżony % dziennej diety na wysokości

Przykłady produktów

Inne istotne uwagi

WĘGLOWODANY

21.1

Około 56%

Wszystkie mięśnie posiadają również zasoby rezerwowe węglowodanów wymagających stałej wymiany (glikogen), zużywanych w trakcie znacznego wysiłku.

(badania wykazują dzienne spożycie od 50 do 65%)

Ryż, makaron, kluski, płatki, ziemniaki, krakersy, chleb, napoje z polimerami glukozy, owoce konserwowe i suszone , czekolada, cukier

Główne źródło energii dla aktywności fizycznej, ponieważ są najefektywniej zużywane przez mięśnie. Produkują najwięcej energii na mol tlenu. Ponieważ stanowią największą część % diety, nie powinny być wysokorafinowane – należy wykorzystywać mąki i ziarna wzbogacane minerałami / witaminami. Węglowodany należy spożywać w trakcie / przed / wkrótce po nasilonym wysiłku trwającym ponad >1 godzinę, co pozwoli utrzymać stabilne stężenie glukozy we krwi. Badania wojskowe na wysokości zalecają spożywanie węglowodanów w ilości co najmniej 400 g /dzień([6] str74)

19.6

Około 28%

Olej do smażenia, płynna margaryna, masło ghee, produkty konserwow ane w oleju, masło orzechowe, orzechy, olej z ryb puszkowan ych

Większa ilość energii na gram (kcal) niż węglowodany. Ma najlepszy smak ze wszystkich makroskładników – często poprawia odbiór smaku / pokarmy posiadają przyjemniejszą fakturę. Na poziomie morza, dieta zawierająca > 15% tłuszczu nie daje korzyści zdrowotnych lub sprawnościowych. Unikać tłuszczy nasyconych, stosować oleje jednonasycone.

Ser, parówki pakowane, kabanosy wołowe, ryba puszkowan a, jajka, soczewica, strączkowe

Najbardziej sycące z makroelementów. Zawartość w diecie nie powinna przekraczać 15% z powodu znacznego efektu termicznego.

(CHO) (potrzebne do utrzymania stężenia glukozy I zasobów glikogenów, dlatego często spożywane. Stanowią paliwo preferowane przy wysiłku umiarkowanym i znacznym)

TŁUSZCZ

(zapewnia witaminy podstawowe rozpuszczalne w tłuszczu; pokarmy wysokoenergetycz ne; podstawowy element ściany komórkowej)

BIAŁKO (jeśli spożycie energii z innego źródła jest niewystarczające, jego źródłem staje się białko – niedobra sytuacja! Białko jest potrzebne do budowy i regeneracji mięśni

Uwaga: Nadmierne spożycie (około 70%) może spowodować zaburzenia żołądkowe i prowadzić do niezrównoważonej diety z powodu hamowania biodostępności innych witamin i minerałów (badania wykazują dzienne spożycie między 20 a 35% ) 1

18.7

15%

Strona: 13 / 14

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 4: Odżywianie i góry

oraz tkanek) ALKOHOL

Wysokokaloryczny, wywiera bardzo szkodliwy wpływ na aktywność sportową jako substancja odwadniająca, upośledzająca ocenę mentalną i sprawność fizyczną. Prowadzi do rozszerzenia naczyń, co zwiększa obwodową utratę ciepła.

Piśmiennictwo 1. Pugh, L.C.G.E., Metabolic problems of high altitude operations, in Nutritional Requirements for Survival in the cold and at Altitude, L. Vaughn, Editor. 1965, Arctic Aeromedical Laboratory: Ft. Wainwright, AK. p. 299-342. 2. Westerterp, K.R., Energy and water balance at high altitude. News Physiol Sci, 2001. 16: p. 134-7. 3. Boyer, S.J. and F.D. Blume, Weight loss and changes in body composition at high altitude. J Appl Physiol, 1984. 57(5): p. 1580-5. 4. Reynolds, R.D., et al., Intakes of high fat and high carbohydrate foods by humans increased with exposure to increasing altitude during an expedition to Mt. Everest. J Nutr, 1998. 128(1): p. 50-5. 5. Braun, B., et al., Women at altitude: carbohydrate utilization during exercise at 4,300 m. J Appl Physiol, 2000. 88(1): p. 246-56. 6. Marriott, B.M. and S.J. Carlson, Nutritional Needs in Cold and High-Altitude Environments: Applications for Military Personnel in Field Operations, I.o.M. Committee on Military Nutrition Research, Editor. 1996, National Academic Press: Washington D.C. 7. Pugh, L.G., Himalayan rations with special reference to the 1953 expedition to Mount Everest. 1954. Wilderness Environ Med, 2004. 15(2): p. 125-34. 8. N.N., Joint Position Statement: nutrition and athletic performance. American College of Sports Medicine, American Dietetic Association, and Dietitians of Canada. Med Sci Sports Exerc, 2000. 32(12): p. 2130-45.

Członkowie Komisj Medycznej UIAA (w porządku alfabetycznym) C. Angelini (Włochy), B. Basnyat (Nepal), J. Bogg (Szwecja), A.R. Chioconi (Argentyna), S. Ferrandis (Hiszpania), U. Gieseler (Niemcy), U. Hefti (Szwajcaria), D. Hillebrandt (Wielka Brytania.), J. Holmgren (Szwecja), M. Horii (Japonia), D. Jean (Francja), A. Koukoutsi (Grecja), J. Kubalova (Republika Czeska), T. Kuepper (Niemcy), H. Meijer (Holandia), J. Milledge (Wielka Brytania), A. Morrison (Wielka Brytania), H. Mosaedian (Iran), S. Omori (Japonia), I. Rotman (Republika Czeska), V. Schoeffl (Niemcy), J. Shahbazi (Iran), J. Windsor (Wielka Brytania) Historia niniejszych zaleceń Wersja przedstawiona powyżej została zaakceptowana na spotkaniu Komisji w Adrspachu – Zdonovie (Republika Czeska) w 2008 roku.

Strona: 14 / 14

STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZĘŚĆ 5

Biegunka podróżnych – profilaktyka i leczenie w górach Przeznaczone dla lekarzy, osób zainteresowanych, operatorów wypraw trekkingowych i ekspedycji Th. Küpper, V. Schoeffl, J. Milledge 2008 [tłumaczenie: Maciej Uchowicz, korekta: Paweł Podsiadło]

Wersja 2-1

Strona: 1 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

Wprowadzenie Biegunka podróżnych jest jednym z najważniejszych problemów medycznych spotykanych na wyprawach trekkingowych i ekspedycjach górskich. Chociaż szczegółowe dane wciąż są przedmiotem analizy, nie ma wątpliwości, że utrata płynów i elektrolitów znacząco upośledza sprawność fizyczną oraz psychiczną, a odwodnienie podwyższa ryzyko ostrej choroby górskiej (AMS, acute mountain sickness), zakrzepicy / zatorowości, odmrożeń oraz innych schorzeń związanych z wysokością lub niską temperaturą. Dlatego każda osoba przebywająca w górach “ma obowiązek” unikania biegunki podróżnych w najlepszy możliwy sposób oraz leczenia objawów. W przeciwieństwie do “normalnej” biegunki podróżnych występującej na poziomie morza, w środowisku wysokogórskim znaczne odwodnienie może w konsekwencji przyczynić się do dodatkowego zwiększenia ryzyka, dlatego leczenie należy rozpoczynać wcześniej i powinno być ono bardziej “agresywne” niż w przypadku “zwykłych” turystów odwiedzających ośrodki wypoczynkowe i parki narodowe na niskich wysokościach. Higiena / Odkażanie wody, patrz: Rekomendacja Komisji Medycznej UIAA nr 6! Mikroorganizmy wywołujące biegunkę podróżnych Istnieje wiele mikroorganizmów mogących wywołać biegunkę, należących co najmniej do jednej z czterech odmiennych grup organizmów: wirusów, bakterii, pierwotniaków i pasożytów. Dlatego brak jest “jednego i jedynego” schematu profilaktyki biegunki podróżnych. Chociaż na niektóre z patogenów istnieją szczepionki (np. żółtaczki typu A, polio, duru brzusznego), w większości przypadków jedną szansę zminimalizowania ryzyka stanowią różne sposoby utrzymania higieny osobistej i zbiorowej. Ale nawet w najlepszych warunkach, >75% uczestników wypraw popełnia istotne pomyłki w higienie (żywnościowej). Czynniki wpływające na ryzyko Ryzyko wystąpienia biegunki podwyższa kilka czynników: wiek < 30 lat, odwiedzany rejon (np. biegunka podróżnych w Alpach - ok. 4%, w Nepalu - do 80%), pora deszczowa, długość pobytu, typ wyprawy (“wyprawa w nieznane”, wyprawa wysokogórska), zmniejszona produkcja kwasów żołądkowych (blokery H 2, leki absorbujące kwas itp.), obniżona odporność, cukrzyca lub wcześniejszy pobyt w kraju rozwijającym się przez > 6 miesięcy. Należy jednakże pamiętać, że ryzyko dla konkretnej osoby jest wysoce zmienne. Niektóre obserwacje wskazują, że stały pobyt w kraju rozwijającym się przez > 6 miesięcy zmniejsza ryzyko biegunki, być może z powodu “uodpornienia” jelit. Osoby z jednym lub więcej czynników powinny uzyskać indywidualną poradę u lekarza specjalizującego się w medycynie podróżniczej.

Strona: 2 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

Szczególną uwagę i edukację należy kierować do każdej osoby - podróżnika lub członka personelu miejscowego, mających kontakt z żywnością. Podstawowe znaczenie ma higiena rąk (mycie rąk przed kontaktem z produktami!) i czyszczenie powierzchni lub wyposażenia (talerze, łyżki, noże...) wchodzących w styczność z żywnością. Dobrym pomysłem jest oddzielenie produktów mięsnych od warzyw, owoców i jaj – każdy produkt, który może być zakażony mikroorganizmami patologicznymi należy trzymać oddzielnie.

Strona: 3 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

Lista czynników ryzyka biegunki u osób podróżujących 1. Pożywienie Bezpieczne

Względnie bezpieczne

Niebezpieczne lub niepewne

Gorące, długo przygotowywane (grillowane, gotowane, smażone)

Produkty suche

Sałaty

Fabrycznie przygotowane i zapakowane

Produkty hiperosmolarne (np. dżem, syrop)

sosy i “salse”

Warzywa i owoce gotowane (po obraniu)

Warzywa i owoce myte

owoce morza i zimne mięso niegotowane lub niedogotowane (np. salami), owoce nieobrane, produkty mleczne niepasteryzowane, zimne desery

Bezpieczne

Względnie bezpieczne

Niebezpieczne lub niepewne

Napoje gazowane

Sok ze świeżych owoców

Woda ze źródeł lub studni (nieodkażona)

Fabrycznie przygotowana woda gazowana

Woda butelkowana (produkcji lokalnej)

Woda wodociągowa

Woda gotowana, kawa lub herbata

Lód, fabrycznie przygotowany i zapakowany

Kostki lodu lub lód pokruszony do napojów

2. Napoje

Woda odkażona (patrz: Rekomendacja Komisji Medycznej UIAA nr 6)

Mleko niepasteryzowane lub niesterylizowane

Strona: 4 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

3. Żywienie zbiorowe Bezpieczne

Względnie bezpieczne

Niebezpieczne lub niepewne

Dobrze znane restauracje o międzynarodowym standardzie

Domy prywatne, restauracje polecane jako “wysokiej klasy” w międzynarodowych przewodnikach

Uliczni sprzedawcy, bazary, restauracje polecane w przewodnikach jako “tanie”

Strona: 5 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

Profilaktyka biegunki podróżnych •

Utrzymanie ścisłej higieny w odniesieniu do wody i utylizacji ludzkich produktów przemiany materii (patrz również: Rekomendacja Komisji Medycznej UIAA Nr 6)

•

Utrzymanie ścisłej higieny osobistej o szczególnie: mycie rąk przed kontaktem z produktami żywnościowymi, wodą lub napojami

•

Spożywanie napojów przygotowywanych na bazie wody pochodzącej wyłącznie z bezpiecznych źródeł (gotowanej lub odkażonej) lub bezpiecznych napojów fabrycznych o - ważna jest również higiena stomatologiczna!

•

Unikanie niegotowanego mleka lub produktów mlecznych

•

Mięso musi być dobrze wysmażone

•

Unikanie sałat

•

Owoce wyłącznie obrane o Obierane osobiście, w innym wypadku problem może pozostać nierozwiązany (nadal istniejące zagrożenie) o Uwaga: Niektóre owoce pozostają niebezpieczne, nawet po obraniu! Melony na przykład są sprzedawane na wagę. Po wstrzyknięciu wody przez szypułę lub uschniętą część kwiatu, owoc będzie cięższy i dlatego droższy, ale wstrzyknięta woda jest niebezpieczna; woda i cukier zawarty w owocu jest najlepszym podłożem dla inkubacji bakterii, szczególnie jeśli owoc jest przechowywany na słońcu!

•

Unikanie zimnych sosów lub produktów wytworzonych ze świeżych jajek bez gotowania

•

Mycie naczyń, zastawy i garnków zawsze bezpieczną wodą o Przynajmniej końcowe czyszczenie. Jeśli bezpieczna woda jest problemem, do mycia podstawowego można użyć wody niebezpiecznej o Członek wyprawy, który ma biegunkę, może być niezdolny do kontynuowania wejścia / wyprawy. Nie wolno go prosić o przygotowywanie pożywienia lub pracę w kuchni dla powracających z wyjścia/ wspinania!

Strona: 6 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

Uwaga! Powiedzenie “obierz, przygotuj i ugotuj lub zapomnij” nie gwarantuje bezpiecznego pożywienia! Ponieważ niektóre mikroorganizmy produkują toksyny, jakość produktów które będą gotowane jest bardzo ważna, niezależnie od sposobu obróbki. Lub, jak afrykańscy lekarze mówią mieszkańcom wiosek: “Jeśli gotujesz gówno, będziesz jadł gotowane gówno!” (cytat z kursu zdrowia publicznego). Należy upewnić się, że jakość każdego spożytego produktu (przetworzonego lub nie) jest dobrej jakości. Warto pamiętać, że pięciogwiazdkowy hotel może mieć zerogwiazdkową kuchnię, jeśli nie ma w niej odpowiedniej infrastruktury przeznaczonej do mycia rąk przez personel. Należy upewnić się, że każda osoba uczestnicząca w obróbce lub przygotowaniu pożywienia regularnie myje ręce przed kontaktem z pożywieniem lub wyposażeniem kuchennym oraz przed jedzeniem! W wielu sytuacjach bezpieczna woda będzie występować w ograniczonej ilości. W takiej sytuacji, do oczyszczenia rąk, naczyń i zastawy można użyć chusteczki higieniczne nasączone środkiem odkażającym (po wstępnym oczyszczeniu niebezpieczną wodą).

Strona: 7 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

Objawy biegunki podróżnych •

Początek: w większości przypadków występuje 3 dni po przybyciu (okres inkubacji od 6 godzin do kilku dni)

•

Czas utrzymywania się objawów (nieleczonych): 3 -4 dni o 10% >1 tygodnia o 1% - biegunka przewlekła (> 3 tygodni)

•

Przebieg choroby o Zapalenie żołądkowo – jelitowe / jelitowo – okrężnicze (większość przypadków)  Wodnista, w niektórych przypadkach śluzowa biegunka  Rozlany ból brzucha  Wymioty  Temperatura ciała do 38.5°C  Uwaga: odbijanie z przykrym smakiem, wzdęcia z przykrym zapachem z ust i nudności mogą wskazywać na infekcję lamblią (relatywnie częstą w Indiach i Nepalu). Sposoby leczenia: [1]: metronidazol 750-1000 mg/dzień przez 5 dni (3x 250 mg) lub tynidazol 2g w pojedynczej dawce u dorosłych. U dzieci ≥ 6 r.ż. 15-30 mg/kg/dzień w 2-3 dawkach przez 7 dni). Nie istnieje jeden lek zdolny do skutecznego wyleczenia wszystkich pacjentów z lamblią. Jeśli objawy utrzymują się, należy zastosować drugi lek. o Czerwonka (około 10% pacjentów)  stolec ropny lub krwisty  parcie na stolec  Gorączka do >40°C o W większości przypadków samowyleczalne!

Leczenie biegunki podróżnych •

Nawodnienie! o Wcześnie rozpocząć, aby ograniczyć konsekwencje! o Około ¼ l na stolec (= 1 szklanka) dla dorosłych (dzieci: 1/2 szklanki) o Z wyjątkiem minimalnych objawów, nawodnienie należy uzupełnić elektrolitami (doustne preparaty nawadniające, ORS: tabela 1). Uwaga: niektóre komercyjnie dostępne produkty są przeznaczone wyłącznie dla osób dorosłych! W przypadku stosowania u dzieci należy pamiętać o odpowiedniej dawce.

Strona: 8 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

•

Objawy umiarkowane o Nawodnienie plus 

•

Loperamid • 1. dawka: 4 mg (2 kapsułki) • następnie 1 kapsułka po każdym płynnym wypróżnieniu (nie więcej niż 12 mg/dzień lub ponad 48 godzin) • wyłącznie dla pacjentów w wieku > 8 lat (dla wieku 2-8 lat istnieje odpowiednia dawka)

Objawy nasilone o Nawodnienie plus 

Loperamid (patrz wyżej) plus chinolon (np. ofloksacyna, 400 mg/d lub cyprofloksacyna, 500 mg/d)



Uwaga: Częstą przyczyną biegunki podróżnych w Nepalu jest Campylobacter. W tym kraju oraz innych obszarach Azji południowo – wschodniej zalecana jest azytromycyna (500 mg 1x/d przez 3 dni). Jeśli ten antybiotyk nie da pożądanego efektu, należy jako przyczynę należy rozważyć mikroorganizmy niebakteryjne (zastosować metronidazol w schemacie opisanym powyżej) lub zamienić na lewofloksacynę (500 mg/dzień przez 5 dni).

•

Kontakt z z lekarzem w następujących sytuacjach:  Gorączka >39°C  Wymioty nie ustające przez > 2 dni  Czerwonka (opis powyżej)  Objawy utrzymujące się > 5 dni  Ciąża  Małe dzieci (≤6-8 lat)  Osoba starsza (≥65 lat)

•

Brak dalszego wchodzenia, aż do ustąpienia objawów i uzyskania pełnego nawodnienia pacjenta!

Strona: 9 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

Składnik

zalecenie WHO

Substytut domowy

Sól stołowa

3.5 gr

1 łyżeczka soli stołowej

Dwuwęglan sodu

2.5 gr

½ łyżeczki proszku do pieczenia

Chlorek potasu

1.5 gr

1 banan

Glukoza

20.0 gr

4 łyżeczki

40.0 gr

8 łyżeczek

lub zwykły cukier

Tabela 1: Składniki do przygotowania 1 litra doustnego roztworu nawadniającego (ORS) ze sterylną wodą. Dawkowanie (po każdym luźnym stolcu): dzieci w wieku przedszkolnym (2-5 lat): 1 kubek, dzieci (6-12 lat): 2 kubki, młodzież i dorośli: 4 kubki. [objętość kubka – 250 ml]

Strona: 10 / 11

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 5: Biegunka podróżnych w górach

Piśmiennictwo 1.

Adachi, J.A., H.D. Backer, and H.L. DuPont, Infectious diarrhea from wilderness and foreign travel, in Wilderness Medicine, P.S. Auerbach, Editor. 2007, Mosby Inc.: St. Louis (Missouri, USA). p. 1418-1444.

Historia niniejszych zaleceń Wersja przedstawiona powyżej została zaakceptowana na spotkaniu Komisji w Adrspachu – Zdonovie (Republika Czeska) w 2008 roku.

Strona: 11 / 11

STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZĘŚĆ 6 Odkażanie wody w górach Materiał przeznaczony dla lekarzy, osób zainteresowanych, operatorów wypraw trekkingowych i ekspedycji Th. Küpper, V. Schoeffl, J. Milledge 2008 [tłumaczenie: Maciej Uchowicz]

Wer. 2-1

Strona: 1 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Wprowadzenie Prawdopodobnie najczęstszym i najpoważniejszym problemem zdrowotnym dotyczącym osób podróżujących jest biegunka podróżnych. Schorzenie to występuje u 20-70% odwiedzających rejony słabo rozwinięte, powodując znaczne obniżenie aktywności osób chorych, z których prawie 40% jest zmuszonych do zmiany planu podróży. Mimo, że przypuszczalnie ważniejszym czynnikiem ryzyka biegunki jest skażone pożywienie, dostępność bezpiecznej wody i znajomość metod jej pozyskania jest obowiązkowa dla osób przebywających w górach całego świata, ponieważ pozwala to na wyrównanie odwodnienia (wysokogórskiego), zwiększenie wydajności i obniżenie ryzyka (np. odmrożeń, chorób wysokościowych). W większości przypadków odpowiedzialność za uzyskanie i oczyszczenie wody spoczywa na podróżującym, ponieważ należy założyć, że nie uzyska dostępu do publicznych ujęć dostarczających bezpieczną wodę. Niniejsza rekomendacja Komisji Medycznej UIAA przedstawia zalety i wady kilku procedur ze szczególnym odniesieniem do pobytu w górach lub dużej wysokości oraz zawiera porady dotyczące przygotowania bezpiecznej wody z minimalnymi szkodami środowiskowymi. Definicje •

“Bezpieczna woda” nie oznacza absolutnej sterylności. Woda jest bezpieczna (=zdatna do picia), jeśli stężenie mikroorganizmów jest zbyt niskie, aby mogło spowodować jakiekolwiek szkody dla zdrowia ludzkiego (infekcji).

•

“Odkażenie” stanowi proces eliminacji lub inaktywacji mikroorganizmów mogących wywołać choroby infekcyjne. o “Metody standardowe” to sposoby odkażania dostarczające wodę bezpieczną. o “Metody improwizowane” nie zapewniają bezpiecznej wody. Powinny być stosowane przy braku dostępnych metod standardowych.

•

“Sterylizacja” oznacza proces całkowitej eliminacji mikroorganizmów.

•

“Konserwacja” (=zachowanie) oznacza procedurę pozwalającą na uniknięcie mikrobiologicznego zniszczenia wcześniej bezpiecznych, ale podatnych produktów, np. ponownego skażenia wody.

Strona: 2 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Zasady unikania chorób przenoszonych drogą wodną •

“Złoty standard” stanowi utrzymanie odpowiedniego standardu higieny przy korzystaniu z wody, napojów, pożywienia lub utylizacji odchodów ludzkich! o Nie należy zamieniać pojemników przeznaczonych na wodę, napoje lub pożywienie! Obserwowano ciężkie zatrucia, kiedy w pojemnikach na napoje transportowano paliwo. o Wyposażenie, które będzie wchodzić w kontakt z wodą, pożywieniem lub napojami musi pozostawać czyste! Przed kontaktem z wodą, napojem lub pożywieniem należy myć ręce! o Aby uniknąć dodatkowego zanieczyszczenia wód powierzchniowych, ludzkie odchody muszą być zakopywane w odległości co najmniej 30 m od źródła wody.

•

Przed

wszystkim

ograniczać

objętość

potrzebnej

wody

bezpiecznej

(przetwarzanej)! o Określić, które procedury mogą być przeprowadzone z użyciem wody nieprzetworzonej (np. czyszczenie wyposażenia, mocno zabrudzonych rąk, itp.)? o Niemniej jednak należy przyjąć, że na jedną osobę należy codziennie przygotować 4 – 5 litrów bezpiecznej wody pitnej. •

Jeśli dostępnych jest kilka metod odkażania, należy korzystać z metody najbezpieczniejszej ! o Dostępność dobrej jakości wody nieprzetworzonej poddawanej następnie odkażaniu wiąże powoduje wzrost bezpieczeństwa procedur i mniejsze wykorzystanie wyposażenia. Dobrą opcją pozyskania dobrej nieprzetworzonej wody jest korzystanie z wody deszczowej. o Poniżej opisano preferowane “metody standardowe” odkażania wody. o “Metody improwizowane” (również opisane poniżej) powinny być stosowane tylko wówczas, gdy nie mogą być zastosowane metody standardowe. Te metody nie dostarczają wody bezpiecznej, ale w znacznym stopniu obniżają stężenie mikroorganizmów i w związku z tym statystycznie redukują ryzyko chorób przenoszonych drogą wodną.

•

Warunki wstępne, które musi spełnić personel zajmujący się odkażaniem wody: o Czynności mogą podejmować wyłącznie osoby przeszkolone, które będą również podejmować decyzję o zastosowaniu konkretnej metody (z odstępnych). Po odkażaniu wody przez osoby nieprzeszkolone obserwowano poważne problemy (infekcje grupowe)!! o Osoby zajmujące się odkażaniem wody powinny przeprowadzić demonstrację metody wszystkim członkom grupy. Przed odkażeniem wody na własną odpowiedzialność, członkowie grupy powinni przeprowadzić proces nadzorowany. Strona: 3 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Metody standardowe odkażania wody W warunkach górskich nie jest dostępna metoda całkowicie wolna od wszelkich niedoskonałości. Szczegółowa znajomość różnych metod odkażania wody jest obowiązkowa. Chociaż w niektórych rejonach świata dostępna jest relatywnie bezpieczna woda (np. Europa Północna, lub woda pozyskana bezpośrednio z dużego źródła), w większości przypadków konieczne jest zastosowanie procedury odkażania. Jeśli planowane jest przechowywanie wody przez dłużej niż jeden dzień, po odkażeniu powinna nastąpić konserwacja (tj. przechowywanie, opis poniżej). •

Gotowanie o Zasady: Chociaż temperatura gotującej się wody na wysokości jest niższa niż na poziomie morza, gotowanie zabija mikroorganizmy enteropatogenne (oprócz wirusa zapalenia wątroby typu A) co prowadzi do uzyskania bezpiecznej wody (zapalenie wątroby typu A na wysokości jest niezmiernie rzadkie. Niemniej jednak, osoby podróżujące powinny zaszczepić się przeciwko temu schorzeniu). Uwaga: W literaturze podawane są różnie wartości temperatury potrzebnej do eliminacji wirusa zapalenia wątroby typu A. Na wszelki wypadek, Komisja podjęła decyzję o wyłączeniu tego wirusa z listy mikroorganizmów skutecznie eliminowanych przez zwykłe gotowanie oraz sugeruje szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A. Zagadnienie będzie monitorowane. o Procedura: Woda powinna wrzeć (co objawia się powstawaniem bąbli) przez co najmniej jedną minutę. o Zalety: Prosta metoda, (prawie) brak niepowodzeń. o Wady: Procedura wymagająca czasu i paliwa; do ugotowania 1 litra wody potrzebny jest 1 kg drewna. Paliwo musi być dostarczane w góry lub pozyskiwane lokalnie, co przyczynia się do wylesienia. Dlatego w sytuacjach, kiedy dostępna jest woda w postaci ciekłej, preferowane są inne metody. o Uwagi dodatkowe: Bezpieczeństwo procedury jest najwyższe, kiedy wszyscy uczestnicy wyprawy są zaszczepieni przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A.

Strona: 4 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

•

Odkażenie chemiczne o Zasady: Mikroorganizmy są zabijane przez środki chemiczne. Najważniejsze związki dostępne w sprzedaży dla podróżujących to podchloryn sodu lub wapnia. Czysta jodyna oraz związki zawierające jod nie powinny być stosowane z powodu możliwych skutków ubocznych. o Procedura: Do wody należy dodać wystarczającą ilość środka odkażającego. Mocno potrząsnąć pojemnikiem, co pozwala na równomierne rozpuszczenie środka odkażającego. Odczekać właściwą ilość czasu, określoną w instrukcji danego środka. Powolne podgrzanie wody (do około 25-30°C) skraca czas potrzebny do odkażenia (około połowę na każde +10°). Uwaga: Pod koniec czasu potrzebnego do odkażenia produkt powinien mieć posmak chloru. W innym wypadku oznacza to, że nie dodano wystarczającej ilości środka odkażającego. Uzyskanie odkażenia wymaga dodania takiej samej ilości środka odkażającego i odczekania takiego samego czasu. o Zalety: Może być zastosowana bezpośrednio w każdym miejscu I czasie, o ile istnieje dostęp do wody w stanie ciekłym oraz środka odkażającego. Brak potrzeby użycia paliwa, stąd brak wylesienia. o Wady: Wymagająca czasu i nieco skomplikowana. Możliwe kilka przyczyn niepowodzenia np. 

Czysty chlor (oraz jod) nie wystarczają do eliminacji lamblii, cyklospor i cryptosporidium (bezpieczną wodę otrzymuje się tylko przy stosowaniu chloru w bardzo wysokich stężeniach) oraz jaj i larw części pasożytów.



Jeśli środek jest stosowany w zimnej wodzie, czas odkażania musi ulec wydłużeniu, np. czterokrotnie dla wody o temperaturze +2-5°C. Opcjonalnie możliwe jest zwiększenie stężenia środka odkażającego, co jednocześnie pogarsza smak wody.



Jeśli środek jest stosowany w wodzie zawierającej materiał organiczny (np. algi w wodzie z małych jezior), jego ilość musi być zwiększona (podwojona).



W przeciwieństwie do powszechnego przekonania, czyste jony srebra nie odkażają wody w wystarczającym stopniu, działają natomiast konserwująco zachowując jej czystość do 6 miesięcy. Uwaga: zbyt wysokie stężenie jonów srebra powoduje plamistą korozję aluminiowych pojemników.

o Uwagi dodatkowe: Odkażanie chemiczne powoduje pogorszenie smaku (szczególnie, jeśli zastosowano wysokie stężenia środka w wodzie zimnej lub zanieczyszczonej materiałem organicznym). Można go poprawić dodając sproszkowaną witaminę C po zakończeniu odkażania (szczypta na litr).

Strona: 5 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Uwaga: Komisja Medyczna jest świadoma działań marketingowych prowadzonych dla systemów wykorzystujących sterylizację UV i będzie analizować ich stosowanie, kiedy dostępna będzie większa liczba danych. Komisja prowadzi również analizę filtrów z węglem aktywnym. •

Filtracja o Zasada: Mikroorganizmy ulegają eliminacji pod wpływem różnych zjawisk fizycznych, do których należy stosunek wielkości mikroorganizmu do średnicy porów lub interakcji hydrofobowych i elektrostatycznych zachodzących między powierzchnią mikroorganizmu i materiałem tworzącym filtr. Małe mikroorganizmy (np. wirusy) są częściowo usuwane po utworzeniu skupisk. o Procedura: Woda przesiąknie przez każdy materiał o średnicy porów mniejszej lub równej 0.2 µm. o Zalety: Relatywnie prosta procedura dla osób przeszkolonych, ale wyposażenie wymaga ostrożnej obsługi (konstrukcje ceramiczne mogą pękać)! Tam, gdzie dostępna jest woda w stanie ciekłym, filtry o odpowiedniej wielkości umożliwiają łatwą produkcję dużych ilości wody (np. dla większych grup). o Wady: Filtry ceramiczne są produktami zaawansowanymi technologicznie, a ich zalety i wady zależą od rodzaju konstrukcji. Dlatego każdy użytkownik musi posiadać szczegółową wiedzę na temat stosowanego filtru. Żaden system filtrujący stosowany jako jedyna metoda odkażania nie produkuje bezpiecznej wody, ponieważ całkowitej eliminacji nie podlegają wirusy. Dlatego łączenie filtracji z odkażaniem chemicznym łączy zalety obu metod, ograniczając ich wady. Częstym problemem jest zapchanie filtra. Ne należy zwiększać ciśnienia filtracji! Może to spowodować przeciskanie mikroorganizmów przez filtr i doprowadzić do skażenia wody. Zamiast tego należy wyczyścić powierzchnię ceramiczną! Czyszczenie mogą wykonywać wyłącznie osoby przeszkolone w stosowaniu systemu. Po konserwacji pierwszy kubek przefiltrowanej wody należy wylać, co pozwala zachować czystość “bezpiecznej strony” systemu filtracyjnego. o Uwagi dodatkowe: Prosty filtr kawowy eliminuje jaja i larwy części pasożytów. Dlatego połączenie filtra kawowego i chloru nie inaktywującego tych mikroorganizmów, ale bakterie i wirusy, jest nadzwyczaj praktyczną metodą produkcji bezpiecznej wody w górach. Im czystsza woda podlega filtracji, tym dłużej filtr może być używany bez oczyszczenia szczotką powierzchni ceramicznej. Jeśli czysta woda nie jest dostępna, wskazanie jest “odstanie” wody w pojemniku, co pozwala na osiadanie większości cząstek przed odfiltrowaniem. System filtracyjny niezawierający węgla nie doprowadzi do usunięcia substancji rozpuszczonych (nawet z węglem ich usuwanie jest kwestionowane i brak jest dostępnych danych na ten temat). Unikać należy wody, która może być skażona przemysłowo (stare kopalnie w górach) lub rolniczo (pestycydy), w sytuacji gdy droga dojścia do gór przebiega przez pola uprawne! Strona: 6 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Metody improwizowane odkażania wody Osoby przebywające w górach mogą znaleźć się w sytuacji braku środków odkażających lub uszkodzenia filtrów ceramicznych. Osoby te są zmuszone do zastosowania metod improwizowanych, zależnie od okoliczności. Uwaga: każda improwizacja w procesie odkażania wody powinna mieć miejsce wyłącznie w przypadku braku dostępu do metod standardowych (“warunki przeżycia”). Należy podkreślić, że metody te nie pozwalają na uzyskanie wody bezpiecznej, ale poprzez znaczne ograniczenie liczby mikroorganizmów obniżają ryzyko chorób wodnopochodnych. •

Piasek o Zasady: Ta prosta metoda filtracji umożliwia skuteczną eliminację większych mikroorganizmów, do których należą cysty lamblii, jaja lub larwy części pasożytów (tasiemców). Powinna również wykazywać (relatywną) skuteczność wobec pałeczek cholery, ponieważ bakteria ta wykazuje tendencję do gromadzenia się na materiale organicznym. Inne bakterie oraz wirusy nie podlegają eliminacji. o Procedura: Wyciąć bardzo mały otwór (4-5 mm średnicy) na spodzie pojemnika (plastikowej torebki, kanistra…) i wypełnić drobnym piaskiem. o Zalety: Prosta i łatwa metoda, może być stosowana do produkcji większej ilości wody (np. dla grup). o Wady: Z powodu kilku zmiennych występujących w tej metodzie nie jest możliwa ocena skuteczności ogólnej tej metody surwiwalowej, natomiast w porównaniu z filtracją węglową (poniżej), metoda jest mniej skuteczna. o Uwagi dodatkowe: Im drobniejszy piasek, tym mniejszy otwór mniejszy przepływ wody poprawa efekt filtracji. Jeśli to możliwe, filtry piaskowe oraz pozostałe metody opisane poniżej powinny być łączone z odkażaniem chemicznym.

Strona: 7 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

•

Węgiel o Zasady: Proszę zapoznać się z uwagami dotyczącymi piasku. Dodatkowe korzyści: zmniejszenie zanieczyszczenia chemicznego, bakteryjnego i (mniej skutecznie) wirusowego poprzez efekt adhezyjny występujący na powierzchni cząsteczek węgla. o Procedura: Pojemnik (plastikowa torba, wiadro…) napełnić pokruszonym węglem ze zwykłego ogniska / paleniska. Jeśli pojemnik ma mały otwór (około 4-5 mm średnicy) woda we wnętrzu pojemnika wypływa przez niego po przefiltrowaniu dzięki adhezyjnemu efektowi węgla. Im mniejszy otwór, tym mniejszy wypływ i lepszy efekt filtracji. o Zalety: Prosta i łatwa metoda, może być używana do produkcji większych ilości wody (np. dla grup). o Wady: Podobnie jak dla filtrów piaskowych, nie jest możliwe określenie ogólnej skuteczności filtracji węglowej. o Uwagi dodatkowe: Jeśli na dnie pojemnika umieszczone zostaną cząstki żwiru, pokryte następnie warstwą drobnego piasku, do przefiltrowanej wody nie przenikną cząstki węgla. Cienka warstwa piasku i żwiru na warstwie węgla powstrzymują zjawisko “pływania” węgla w trakcie dolewania wody. Utrzymanie najwyższego bezpieczeństwa tej metody wymaga wymiany węgla co cztery dni.

•

Optymalny filtr piaskowo - węglowy o Zasada: Połączenie filtracji piaskowej i węglowej o Procedura: Kilka warstw dających skojarzony efekt filtracyjny i chroniących przed pływaniem węgla. System przedstawiono na rysunku 1. o Zalety: W porównaniu do czystej filtracji piaskowej lub węglowej, ich połączenie poprawia skuteczność i bezpieczeństwo. Prosta i łatwa metoda, może być używana do produkcji większych ilości wody (np. dla grup). o Wady: Podobnie jak dla filtrów piaskowych i węglowych, nie jest możliwe określenie ogólnej skuteczności filtracji mieszanej. o Uwagi dodatkowe: System może być również użyty do wstępnego przefiltrowania wody zamulonej co zapobiega zanieczyszczeniu filtrów ceramicznych (patrz wyżej). Jak wspomniano w odniesieniu do czystej filtracji węglowej wkład powinien być zmieniany co cztery dni, aby procedura zachowała najwyższe bezpieczeństwo.

Strona: 8 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Gravel

Sand

Fabric (optional, if available)

Charcoal Fabric (optional, if available)

Gravel

Water outlet

Th.K.

Rysunek 1.: Optymalne ułożenie warstw filtra węglowo – piaskowego. Gravel – żwir; sand – piasek; fabric – materiał; charcoal – węgiel; water outlet – wypływ wody; optional, if available – opcjonalnie, jeśli dostępny.

Strona: 9 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

•

filtry tekstylne (“filtry typu Sari”) o Zasada: Procedura prowadzi do skutecznej eliminacji większych mikroorganizmów takich jak cysty lamblii lub jaja i larwy części pasożytów (tasiemce). Udowodniono również, że chroni skutecznie przed pałeczkami cholery, ponieważ bakteria ta wykazuje tendencję do przylegania do materiału organicznego, a powstałe aglomeraty mają większą średnicę niż pory w materiale. o Procedura: Filtracja wody przez kilka warstw ciasno plecionego materiału tekstylnego. o Zalety: Prosta metoda. Może być stosowana do produkcji większych ilości wody (np. dla grup). o Wady: Podobnie jak w przypadku czystych filtrów piaskowych, nie jest możliwe określenie ogólnej skuteczności filtracji węglowej. Eliminacja pałeczek cholery wynosi 99%. o Uwagi dodatkowe: Im ciaśniejszy splot tkaniny, tym lepszy efekt filtracyjny. Dlatego starsze materiały, które są ciasno tkane, są lepsze. Procedura ma specjalne znaczenie w projektach z zakresu zdrowia publicznego w krajach rozwijających się.

Metody niewystarczające •

Nadmanganian potasu (KMnO4) nie może być stosowany do produkcji bezpiecznej wody lub pożywienia. Jeśli użyty w stężeniach niezmieniających smaku produktu, jego działanie jest niewystarczające, w związku z czym środek nie może być dalej rekomendowany. Dodatkowy efekt uboczny polega na zmianie koloru języka i zębów na brązowo.

•

Woda utleniona (H2O2) jest skuteczna wobec bakterii. Niemniej jednak, związek jest bardzo niestabilny i szybko ulega rozpadowi. Dlatego w przypadku stosowania w górach brak jest gwarancji uzyskania odpowiednich stężeń. Nie jest skuteczny wobec wirusów, a jego moc wobec protozoa pozostaje nieznana.

Strona: 10 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Przechowywanie bezpiecznej wody Każda przechowywana woda może ulec zanieczyszczeniu i stanie się ponownie niebezpieczna, jeśli będzie przechowywana przez godziny lub dni (w zależności od temperatury) bez dodanego środka odkażającego w śladowej ilości. Istnieje metoda konserwacji wody, którą można łatwo zastosować. Jony srebra, inaktywujące niektóre bakterie oraz posiadające unikatową zdolność do hamowania wzrostu bakteryjnego, pozwalają na przechowywanie czystej wody do 6 miesięcy. Natomiast chlorowanie jest mniej stabilne i jego działanie jest znacznie krótsze (1 – 2 dni, w zależności od temperatury). Oczywiście, obowiązkowe jest posiadanie czystych pojemników. Wiele produktów komercyjnie dostępnych zawiera oba związki, podchloryn i srebro, i dlatego nadają się do w każdej sytuacji w górach, z wyłączeniem cyst i jaj pasożytów, które można z łatwością odfiltrować (patrz wyżej).

Specjalne zalecenia dla wypraw komercyjnych lub przewodnickich Chociaż osoby w górach są odpowiedzialne same za siebie, każda organizacja oferująca wyprawy górskie, trekingowe lub klienckie ponosi szczególną odpowiedzialność za swoich klientów. Jest ona zdefiniowana prawnie. Poniższe zasady obowiązują według prawa europejskiego, ale inne kraje mają podobne lub prawie identyczne regulacje. W przypadku wypraw górskich, ekspedycji, zorganizowanego trekingu produkcja bezpiecznej wody mieści się w zakresie odpowiedzialności organizacji organizującej wyprawę. Ta odpowiedzialność jest ściśle określona przez prawo. Powinna stanowić integralną część koncepcji bezpieczeństwa danej organizacji, np. stanowiąc standardową procedurę operacyjną (SOP, standard operation procedure). Najważniejsze regulacje, które organizacja musi znać i przestrzegać, są następujące: •

Woda przeznaczona do użytku przez ludzi nie może zawierać patologicznych mikroorganizmów w stężeniach mogących wywrzeć negatywny wpływ na zdrowie ludzkie.

•

Woda niespełniająca kryteriów jakości dla wody bezpiecznej musi być przetwarzana do chwili spełnienia tych kryteriów.

•

Prawo zakazuje i nakłada kary na osoby produkujące wodę pitną dla innych osób metodami mogącymi sprowadzać zagrożenie dla zdrowia ludzkiego. Każdy przedsiębiorca lub właściciel instalacji dostarczającej wodę pitną dla innych osób niespełniającą kryteriów może podlegać karze pozbawienia wolności do dwóch lat lub grzywny, zależnie od regulacji obowiązujących w poszczególnych krajach. Każdy przedsiębiorca lub właściciel instalacji dostarczającej wodę może być również skazany, jeśli dodaje środki takie jak chlor w stężeniu powyżej dopuszczonego przez prawo. Uwaga: W przeciwieństwie do regulacji obowiązujących w USA, prawo europejskie zakazuje dodawania jodu do wody przeznaczonej do spożycia!

•

“Instalacja dostarczająca wodę” w znaczeniu prawnym to każde urządzenie lub procedura pozwalające na uzyskanie wody pitnej, w tym również systemy prowizoryczne, np. systemy stosowane w czasie podróży.

Strona: 11 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Przegląd wyżej opisanych procedur Procedura

Zabezpieczenie przed

Uwagi

Wirusy

Bakterie

Cysty (lamblie, ameby) & jaja pasożytów

Cryptosporidium

Gotowanie

Zużycie paliwa / wylesienie

Odkażenie chemiczne6

(+)

Może być krytyczne jeśli woda jest bardzo zimna lub zawiera substancje organiczne7

Filtr ceramiczny

(+)3

Niepowodzenia / ograniczenia związane z konstrukcją

Odkażenie chemiczne + filtr ceramiczny

+2,4

Jedyna absolutnie bezpieczna procedura na wysokości

Filtr piaskowy

(+)3

(+)5

b.d.

Konieczny drobny piasek i wolny przepływ

Filtr węglowy

(+)3

(+)5

b.d.

Konieczny wolny przepływ

Filtr piaskowy + węglowy

(+)3

(+)5

b.d.

Konieczny drobny piasek i wolny przepływ

Filtr materiałowy

(+)3

(+)5

b.d.

Im ciaśniejszy splot, tym lepszy efekt filtracyjny

(+: bezpieczny; (+): bezpieczny z pewnymi ograniczeniami, patrz przypisy; -: brak bezpieczeństwa; b.d.: brak danych) Przypisy: 1 : Uwaga: Wirus wirusowego zapalenia wątroby typu A może być niecałkowicie inaktywowany, ale procedura jest bezpieczna dla osób w górach szczepionych na WZW typu A (szczegóły w tekście) 2 : konieczne stałe wysokie ct 3 : brak bezpieczeństwa, ale obniża stężenie mikroorganizmów 4 : wymagana wielkość porów < 1µm 5 : “prawie bezpieczna” (do 100% eliminacji mikroorganizmów, ale pełne usunięcie cyst i jaj nie może być zagwarantowane) 6 : z (pod-)chlorynem 7 : konieczne dłuższy czas odkażenia lub wyższe stężenie środka odkażającego (szczegóły w tekście)

Strona: 12 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 6: Odkażanie wody w górach

Członkowie Komisj Medycznej UIAA (w porządku alfabetycznym) C. Angelini (Włochy), B. Basnyat (Nepal), J. Bogg (Szwecja), A.R. Chioconi (Argentyna), S. Ferrandis (Hiszpania), U. Gieseler (Niemcy), U. Hefti (Szwajcaria), D. Hillebrandt (Wielka Brytania.), J. Holmgren (Szwecja), M. Horii (Japonia), D. Jean (Francja), A. Koukoutsi (Grecja), J. Kubalova (Republika Czeska), T. Kuepper (Niemcy), H. Meijer (Holandia), J. Milledge (Wielka Brytania), A. Morrison (Wielka Brytania), H. Mosaedian (Iran), S. Omori (Japonia), I. Rotman (Republika Czeska), V. Schoeffl (Niemcy), J. Shahbazi (Iran), J. Windsor (Wielka Brytania) Historia niniejszych zaleceń Ponieważ wiele osób przebywających w górach posiada niewystarczającą wiedzę w tym zakresie lub zgłaszało chęć otrzymania dodatkowych informacji, na spotkaniu na Snowdonii w 2006 roku, Komisja Medyczna UIAA podjęła decyzję o opracowaniu specjalnych zaleceń w tym zakresie. Wersja przedstawiona powyżej została zaakceptowana na spotkaniu Komisji w Adrspachu – Zdonovie (Republika Czeska) w 2008 roku.

Strona: 13 / 13

STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZĘŚĆ 7 Ocena jakości wyprawy lub trekkingu komercyjnego Przeznaczone dla lekarzy, osób zainteresowanych, operatorów wypraw trekkingowych i ekspedycji Th. Küpper, D. Hillebrandt, U. Gieseler, V. Schöffl 2008 [tłumaczenie: Maciej Uchowicz]

Wersja 1-1

Strona: 1 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

Wprowadzenie Ze wzrostem liczby turystów przyłączających się do zorganizowanych trekkingów lub wypraw rośnie również liczba zachorowań na choroby wysokościowe. Shlim (1992) stwierdził, że 77% zgonów spowodowanych wysokościowym obrzękiem płuc (highaltitude pulmonary oedema, HAPE) lub mózgu (high-altitude cerebral oedema, HACE) wystąpiło w zorganizowanych grupach trekkingowych – ale tylko 40% wszystkich turystów brało udział w zorganizowanym wyjściu [1]. Innymi słowy: ryzyko zgonu z powodu choroby związanej z wysokością rośnie 2.4 - krotnie w chwili rezerwacji! Chociaż być może sytuacja uległa poprawie od momentu opublikowania powyższych danych, technicznie proste wysokie szczyty trekkingowe z łatwą drogą wejścia i zejścia, takie jak Kilimanjaro lub Aconcagua, albo przejście pod Mount Everest z przelotem do Lukli wciąż są potencjalnie niebezpieczne z powodu profilu wysokościowego przyjmowanego przez organizatorów takich wypraw. Poniższe zalecenia stanowią pomoc turystom wysokogórskim w możliwie najdokładniejszej ocenie (w rozsądnym zakresie), czy na etapie planowania wyprawy, organizator wziął pod uwagę potencjalne zagrożenia dla zdrowia. Można mieć również nadzieję, że podniesienie świadomości zdrowotnej i dodatkowego ryzyka towarzyszącego wyprawom wysokościowym będzie skutkować uwzględnianiem tych aspektów w przedsięwzięciach komercyjnych. Zagadnienia wymagające wyjaśnienia przed dokonaniem rezerwacji to wysokość, temperatura i drogi pokonywane przez wyprawę. •

Profil wysokościowy dostępu i dojścia do zaplanowanego najwyższego punktu o Czy profil odpowiada “złotemu standardowi”: “nie wspinać się zbyt szybko zbyt wysoko”’? 

Powyżej 2500 m, różnica wysokości dla kolejnych noclegów nie powinna przekraczać 300 do 500 m dziennie



Uwaga: Na wielu wyprawach druga noc jest planowana na wysokości 3500 do 4000 m! [2]

o Szczególną uwagę należy zwrócić na profil wysokościowy wypraw rozpoczynanych z wysoko położonych dróg (np. w Tybecie lub niektórych obszarach Ameryki Południowej, itp). Przed rozpoczęciem dalszego podchodzenia lub podróży pojazdem do wyżej położonych regionów plan musi uwzględniać dni odpoczynkowe. 

Uwaga: “Defensywny” profil wysokościowy jest preferowany, jeśli klimat rejonu w którym odbywa się ekspedycja jest znacząco cieplejszy lub chłodniejszy niż w domu. Dostosowanie organizmu do wysiłku w nowych warunkach klimatycznych poprzez zmiany w poceniu się, produkcji moczu, zwiększeniu aktywności fizycznej itp. może zająć więcej czasu.

Strona: 2 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

•

Informacje prezentowane przez organizatora o Czy podane informacje ogólne są wystarczająco szczegółowe do uzyskania prawdziwego obrazu wyprawy i organizatora? 

tj. szczegółowe informacje o profilu podejścia, wyżywieniu, warunkach higienicznych, opiece i ubezpieczeniu, w tym tragarzy i pozostałych osób z personelu miejscowego

o Specyficzne wymogi wyjścia 

Wymogi techniczne (tj. stopień trudności wspinaczkowej, nachylenie lodu, itp.)



Oczekiwania medyczne – jakie są ograniczenia związane z wyposażeniem medycznym (tj. pakiety pomocy doraźnej, antybiotyki, leki przeciwmalaryczne jeśli potrzebne, metody zwalczania bólu itp.). Jaka jest odległość do najbliższego szpitala i jakie dostępne są formy transportu? Czy ubezpieczenie pokrywa transport lotniczy? Czy przewidziano obecność osoby z zespołu wyprawy towarzyszącej turyście z nagłym zachorowaniem, bez angażowania pozostałych członków?



Wymogi fizyczne •

Czasami, “odczytanie” prezentowanej informacji może sprawiać trudności. W Tabeli 1 podano typowe opisy wypraw oraz ich interpretacje.

o Typowe zagrożenia zdrowotne u celu podróży oraz sposoby ochrony



•

np. choroby zakaźne / zalecane szczepionki, choroby wysokościowe, higiena wodna, utylizacja odpadków itp.

•

Być może lepszym rozwiązaniem jest, jeśli organizator nie podaje szczegółowej informacji, zalecając kontakt z lekarzem specjalizującym się w medycynie podróżniczej i wysokogórskiej.

Porady przy wyborze wszechstronnego ubezpieczenia medycznego i podróżnego. •

Uwaga: Niektóre typy ubezpieczeń nie uwzględniają kosztów poszukiwań i akcji ratowniczej I/lub transportu do miejsca stałego pobytu! Ubezpieczenia takie są nieprzydatne dla turystów i wypraw wysokościowych.

•

Uwaga: Niektóre typy ubezpieczeń nie obejmują “ekspedycji”, natomiast inne zawierają bardzo ograniczone i zindywidualizowane definicje. Wyjaśnić należy jednoznacznie, czy wyprawa zostanie objęta ubezpieczeniem, czy nie!

Strona: 3 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

o Czy organizator oferuje indywidualne wsparcie, umożliwiające bezpośrednie uzyskanie odpowiedzi na konkretne pytania? “Gorąca linia” z doświadczonym personelem (nie: “call center”!) 

Spotkanie grupy trekkingowej / wyprawy przed wyjazdem

o Informacja o taktyce postępowania wobec ryzyka, tj. jak grupa powinna reagować i postępować w przypadku zagrożenia o charakterze wysokogórskim, sytuacji nagłych i wypadków. 



Czy przewodnik / kierownik / którykolwiek z członków grupy jest przeszkolony w udzielaniu doraźnej pomocy w obszarach odległych i ratownictwie wysokogórskim (techniki, taktyka, psychologia)? •

Uwaga: Dane wskazują, że zasób wiedzy wielu kierowników / przewodników z zakresu doraźnej pomocy wysokogórskiej jest zbliżony do poziomu prezentowanego przez klientów (tj. podstawowy!) [3]. Samoocena wiedzy nie wystarcza [3]!

•

Kwalifikacje uzyskane na podstawowym kursie pomocy doraźnej nie wystarczają, ponieważ zagadnienia tam omawiane skupiają się na sytuacjach nagłych w środowisku miejskim. Konieczne jest dodatkowe szkolenie w medycynie górskiej, ponieważ na wysokości zmianie ulegają procesy fizjologiczne oraz istnieją choroby związane przyczynowo z wysokością [4]!

•

Obecność lekarza nie gwarantuje wystarczającej opieki medycznej na dużej wysokości! Musi on odbyć szkolenie szczegółowe w medycynie górskiej (powtarzane nie rzadziej niż co 3 lata) [3]!

Czy w przypadku zachorowania lub urazu członka wyprawy, kierownika lub tragarza, istnieje realna możliwość zatrzymania wyprawy i zejścia pacjenta z osobą towarzyszącą posiadającą doświadczenie wystarczające do pokonania trudności terenowych oraz problemów zdrowotnych, które mogą wystąpić w drodze powrotnej? •

Uwaga: Wielu organizatorów odpowie na to pytanie “oczywiście”, “bez problemu” (planowanie “bezproblemowe”: patrz poniżej!).

•

Osoba, która zachoruje na ostrą chorobę powinna zdawać sobie sprawę, że zmiana planu wyprawy jest normalną, realistyczną opcją!

•

Czy organizator przewidział realistyczne plany transportu do kraju, jeśli staną się potrzebne?

Strona: 4 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu



Czy plany firmy dotyczące działań ratowniczych i komunikacji w odległych rejonach są realistyczne (tj. telefony satelitarne, itp)?



Czy organizator zapewnia grupie zestaw pomocy doraźnej?



•

Elementy?

•

Uwaga: Każdy uczestnik jest zobowiązany do zabrania wszystkich leków, które stosuje na choroby przewlekłe lub w profilaktyce (np. malarii)! Należy zabrać je w odpowiedniej ilości plus rezerwę. Powinny być transportowane w oddzielnych miejscach na wypadek utraty. Należy sprawdzać, czy pacjent wymagający ewakuacji / zejścia posiada przy sobie swoje leki.

Jeśli element wyposażenia stanowi komora hiperbaryczna lub tlen, czy ze strony organizatora jest osoba – np. kierownik– przeszkolona i posiadająca kompetencje do ich użycia w sytuacji nagłej? •

Uwaga: Zarejestrowano przypadki zgonów spowodowane niewłaściwym użyciem komory hiperbarycznej / przez osoby nieprzeszkolone! Chociaż Komisja Medyczna UIAA nie była w stanie jednoznacznie to udowodnić , każde niewłaściwe użycie komory hiperbarycznej może zwiększać ryzyko dla pacjenta (szczegóły w Rekomendacji nr 3 Komisji Medycznej “Przenośne komory hiperbaryczne”)

•

Jeśli w skład wyposażenia wchodzi przenośna komora hiperbaryczna, strategia jej stosowania powinna stanowić integralną część planowania przedwyprawowego. Należy ustalić, kto w grupie jest przeszkolony oraz posiada kompetencje w używaniu tlenu / komory hiperbarycznej, oraz jaka będzie strategia postępowania pozwalającego zyskać czas w trakcie przygotowań do zejścia w nagłej sytuacji.

Czy organizator ma przejrzystą politykę lub doświadczenie w zarządzaniu ryzykiem? •

Klienci powinni unikać korzystania z usług organizatora, który nie jest w stanie przedstawić statystyki na temat wcześniejszych wypadków / sytuacji nagłych, które zdarzyły się w trakcie wypraw, zastosowanych metod postępowania i ich efektu, lub prezentującego za dużo danych podkreślających wcześniejsze pomyślne wejścia!

Strona: 5 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

•

Informacje osobiste wymagane przez organizatora o Przed przyjęciem rezerwacji, organizator powinien wymagać od klienta przedstawienia poniższych informacji: o Doświadczenie w górach typu alpejskiego i przygotowanie fizyczne potencjalnego klienta o Osoba odpowiedzialna za opiekę medyczną w czasie wyprawy powinna wymagać informacji na temat każdego istotnego zdarzenia dotyczącego stanu zdrowia klienta (tj. czy przebywał już na dużej wysokości, czy chorował na chorobę wysokościową?)

•

Kto ponosi odpowiedzialność za dopuszczenie klienta do uczestnictwa w wyprawie? o Czy organizator określa, jakie wymogi klienci powinni spełniać, tj. jakie posiadają doświadczenie alpejskie, umiejętności wspinaczkowe i sprawność fizyczną? o Czy organizator wymaga opinii na temat stanu zdrowia potencjalnego klienta?

Informacje, które powinny zaniepokoić potencjalnego klienta •

planowanie “bezproblemowe” o Planowanie trekkingu lub wyprawy stanowi zawsze trudne zadanie. Bądź ostrożny, jeśli na każde zadane pytanie usłyszysz odpowiedź “bez problemu”!

•

informacja“brak ryzyka“ o Klienci powinni unikać organizatora / agencji oferującej trekkingi lub wyprawy, prezentujące mentalność lub wydające opinię o “braku ryzyka”. Ze swej natury każda wyprawa niesie ze sobą element ryzyka. Zadaniem firmy organizującej jest uwzględnienie i ocena tego ryzyka. o Należy być bardzo ostrożnym wobec organizatora który odpowiada “brak” lub “o mało co” na pytania dotyczące wypadków które wystąpiły w czasie poprzednich wypraw, lub niepodającego takich informacji.

•

”Leki na aklimatyzację” o Istnieją leki zmniejszające objawy choroby wysokościowej. W warunkach normalnych nie są one potrzebne. Organizator rekomendujący stosowanie leków na aklimatyzację jest potencjalnie wątpliwy i być może zakłada zbyt szybkie tempo podchodzenia. Ogólnie, stosowanie leków nie jest zalecane poza kilkoma wyjątkami opisanymi w Rekomendacji Nr 2 Komisji Medycznej UIAA. o Jeśli organizator zaleca stosowanie leków w profilaktyce choroby wysokościowej, powinien podać uzasadnienie dla ich użycia w konkretnej sytuacji oraz wyjaśnić dlaczego sam złoty standard aklimatyzacji może nie wystarczyć.

Strona: 6 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

•

Niejasna informacja o Wszystkie informacje opisujące w sposób niejednoznaczny podstawowe założenia wyprawy (np. profil wysokościowy) są podejrzane!

•

Uczciwość i odpowiednie postępowanie wobec lokalnych członków wyprawy o Czy organizator rozumie i stosuje zasady ochrony tragarzy i zatrudnionego personelu w takim samym zakresie jak klientów, zgodnie z sugestiami Międzynarodowej Grupy Ochrony Tragarzy (International Porter Protection Group)? (załącznik)!

Wniosek Klienci być może zapłacą więcej za trekking o wolniejszym przebiegu, co podniesie koszty związane z wyprawą wakacyjną, ale firmy o wysokiej renomie proponują naprawdę rozsądny profil zdobywania wysokości uwzględniający czas na aklimatyzację, co minimalizuje ryzyko choroby wysokościowej. W rzeczywistości, ten dodatkowy czas i koszty mogą przyczynić się do większego zadowolenia, niż wysiłku włożonego w wakacje życia i skłaniać do powrotu w góry wysokie!

Strona: 7 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

Tabela 1: Typowe zwroty opisujące warunki występujące na wyprawie oraz ich interpretacja Zwrot “Łatwy przemarsz na umiarkowanej wysokości”

“Wyprawa wysokogórska do 6000 m, bez trudnego terenu”

Interpretacja

Przykłady

• Wysokość maksymalnie 2500-3000 m

• Toskania

• Maksymalnie 1000 m wysokości dziennie • Maksymalny czas przemarszu: 6 godzin

• Wyspy (Azory, Majorka, Teneryfa)

• Okolo 8-10 godzin przemarszu dziennie

• Kilimandżaro

• Zwiększone wymogi spowodowane wysokością

• Przejście wokół Mt. Kenya

• Wycieczki w Alpach od schroniska do schroniska

• Konieczne dośwadczenie w turystyce alpejskiej • Konieczne odpowiednie przygotowanie fizyczne (>2.5 W/kg masy ciała) i dobry stan zdrowia

“Trekking bez szczególnych wymagań”

• Brak lub łatwo dostępne szczyty do wysokości około 5600 m

• Trekking wokół Annapurny

• Około 4-8 (maksymalnie 10) godzin przemarszu dziennie • Konieczne odpowiednie przygotowanie (>2 W/kg masy ciała) i dobry stan zdrowia

“Podróż tam i z powrotem z podziwianiem krajobrazów i kilkoma ambitnymi szczytami o wysokości do 6000 m”

• Około 10-12 godzin przemarszu w fazie zdobywania szczytu

“Trudna wyprawa alpejska”

• Bezwględnie konieczne doświadczenie w turystyce alpejskiej

• Chimborazzo

• Oczekiwany czas wejścia do 10 godzin (plus kilka godzin na zejście)

• długie trawersy alpejskie

• Zwiększone wymogi spowodwane wysokością • Konieczne doświadczenie w turystyce alpejskiej

• Wulkany w Meksyku lub łatwiejsze szczyty w Ameryce Południowej • Mt. Ararat

• Konieczne odpowiednie przygotowanie (>2 W/kg masy ciała) i dobry stan zdrowia • Elbrus

• Konieczny dobry stan zdrowia i bardzo dobre przygotowanie fizyczne • Konieczna silna wola, chęć i dobre przygotowanie psychiczne “Bardzo trudny trekking o charakterze ekspedycyjnym”

• Trawrersowanie lodowców, częto trudny teren • Konieczne dośwadczenie alpejskie

• Trekking do schroniska Konkordia

• Czas przemarszu dziennie: 10 – 12 • Niezbędna bardzo dobra kondycja

“Ekspedycje do 7500 m”

• Tylko dla doświadczonych turystów wysokogórskich zdolnych do samodzielnego działania, bardzo dobrze przygotowanych kondycyjnie i mentalnie

• Mt. McKinley • Pik Lenina

• Brak obaw przed trudami • Duch zespołowy • Wieloletnie doświadczenie w Alpach lub porównywalnych górach • Czas wspinania czasami ponad >12 godzin

Strona: 8 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

Zwrot “Ekspedycje na szczyty > 7500 m”

Interpretacja

Przykłady

• Granica profesjonalnej turystyki wysokogórskiej

• Szczyty > 8 000 m

• Bardzo doświadczone osoby zdolne do samodzielnego działania, które prezentują wyłącznie bardzo dobre przygotowanie kondycyjne i mentalne.

• Trawers Mt. McKinley

• Niektóre etapy przebiegają przez trudny teren, potrzebne większe doświadczenie w posługiwaniu się sprzętem asekuracyjnym • Niezbędna niezwruszona siła mentalna • Wysoka zdolność do rozwiązywania problemów, ponieważ często nie będzie szansy na wsparcie ratunkowe w sytuacji nagłej!

Piśmiennictwo 1.

Shlim, D.R. and J. Gallie, The cause of death among trekkers in Nepal. Int J Sports Med, 1992. 13(1): p. 74-76.

Kupper, T., Organisierte Berg- und Trekkingtouren - ein faires Geschäft? Rundbrief der Österr. Ges. f. Alpin- & Höhenmed, 1998. 18: p. 5.

Kupper, T., et al., First aid knowledge of alpine mountaineers. Resuscitation, 2003. 58(2): p. 159-169.

Kupper, T., [Workload and professional requirements for alpine rescue]. Professoral thesis at Aachen Technical University / Germany, 2006 (english publication in preparation), in Dept. of Aerospace Medicine. 2006, Aachen Technical University: Aachen.

Publikacje dodatkowe Brytyjskie standardy dotyczące aktywnych urlopów, dostępne pod adresami: •

http://www.rgs.org/OurWork/Advocacy+and+Policy/Outdoor+learning+and+fiel dwork+policy/British+Standards+initiative.htm

•

http://www.bsi-global.com/en/About-BSI/News-Room/BSI-NewsContent/General/News-Content/

•

http://www.rgs.org/NR/rdonlyres/F6E00DD0-D8AB-42EE-B29841064020463A/0/InformationaboutstandardsandBS8848.pdf

Strona: 9 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

Dodatek: Wytyczne Międzynarodowej Grupy Ochrony Tragarzy (International Porter Protection Group, IPPG) 1. Etyka wyprawowa 1. Tragarzom przysługuje ubiór odpowiedni do pory roku i wysokości, chroniący przed zimnem, deszczem i śniegiem. Może to być: kurtka i spodnie wiatroszczelne, kurtka polarowa, kalesony, odpowiednie obuwie (buty skórzane do śniegu) skarpety, nakrycia głowy, rękawiczki i okulary. 2. Powyżej granicy lasu, tragarze należy zapewnić schronienie w postaci pokoju w schronisku lub namiot (mesa uczestników wyprawy nie jest odpowiednia, ponieważ nie jest dostępna do późnego wieczora), matę sypialną i koc (lub śpiwór). Należy zapewnić im jedzenie i ciepłe napoje, lub dostarczyć wyposażenie kuchenne i paliwo. 3. Tragarzom należy zapewnić pomoc medyczną i ubezpieczenie na życie porównywalne do proponowanego uczestnikom wyprawy. 4. Tragarza nie można zwolnić z obowiązków i odprawić z powodu choroby / urazu bez powiadomienia kierownika lub uczestników wyprawy, którzy przeprowadzą szczegółową ocenę stanu chorego tragarza. Osoba odpowiedzialna (sirdar) musi powiadomić kierownika, że chory tragarz powinien być zwolniony. Brak takiego postępowania był przyczyną wielu zgonów. Chorzy / poszkodowani tragarze nie mogą być odesłani na dół samotnie, ale z kimś kto mówi ich językiem i rozumie ich problem oraz będzie przechowywał list opisujący problem. Należy zapewnić fundusze wystarczające na pokrycie kosztów akcji ratunkowej i leczenia. 5. Żaden tragarz nie może przenosić ładunku o ciężarze przekraczającym jego możliwości fizyczne (maksimum: 20 kg na Kilimandżaro, 25 kg w Peru i Pakistanie, 30 kg w Nepalu). Limity obciążeń mogą być zmieniane dla danej wysokości, szlaku i warunków pogodowych; podjęcie decyzji co do zmiany wagi ładunku wymaga doświadczenia. 2. Pytania które należy zadać organizatorowi wyprawy: 1. Czy firma która ma organizować wyprawę działa zgodnie z pięcioma wytycznymi Międzynarodowej Grupy Ochrony Tragarzy w zakresie bezpieczeństwa tragarzy? 2. Jaka jest jej polityka odnośnie wyposażenia i opieki zdrowotnej tragarzy? 3. Jakie podejmuje działania zapewniające odpowiednie szkolenie personelu wyprawy w zakresie dbałości o dobro tragarzy? 4. Jaka jest jej polityka odnośnie szkolenia i kontrolowania opieki nad tragarzami przez operatora w Nepalu? 5. Czy kwestionariusz powyprawowy zawiera pytania odnośnie leczenia tragarzy? Z: www.ippg.net, data dostępu 3 sie. 2008 Strona: 10 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

Strona: 11 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

Strona: 12 / 13

Stanowisko Komisji Medycznej UIAA Nr 7: Jakość komercyjnej wyprawy / trekkingu

Historia niniejszych zaleceń Wersja przedstawiona powyżej została zaakceptowana na spotkaniu Komisji w Adrspachu – Zdonovie (Republika Czeska) w 2008 roku.

Strona: 13 / 13