Medicina (2)

MEDICINA Apuntes

Juan Carlos SaĚ nchez Monreal juancarlos.sanchez@murciaeduca.es

Marzo 2018

Índice general 1. Tubo digestivo 1.1. Vesı́cula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1.1. Anatomı́a del sistema vesicular . . . . . . . . . . . . . . .

1.1.2. Lı́quido biliar: secreción, composición y función . . . . . .

1.1.3. Secreción biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1.4. Función de las sales biliares en la digestión y absorción de 1.1.5. Colangiopancreatografı́a retrógrada endoscópica (CPRE)

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . las grasas . . . . . .

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Capı́tulo 1

Tubo digestivo 1.1.

Vesı́cula biliar

1.1.1.

Anatomı́a del sistema vesicular

La vesı́cula biliar es un saco musculomembranoso cónico o en forma de pera, de 7-10 cm de longitud, que sirve como reservorio para la bilis secretada por el hı́gado. Unida por debajo del lóbulo derecho del hı́gado por tejido conectivo, se divide en tres partes: Fondo o cabeza, cuerpo, infundı́bulo y cuello (que converge en el conducto cı́stico de 4 cm de longitud que se vacı́a en el colédoco. La bilis generada en el hı́gado es movilizada del conducto hepático común hasta el duodeno a través del conducto colédoco. Cuando el esfı́nter de Oddi está cerrado, la bilis se almacena y se concentra en la vesı́cula biliar expandible.

ESTÓMAGO

HÍGADO

Conducto hepático común Conducto cı́stico VESÍCULA BILIAR Conducto colédoco PANCREAS Conducto pancreático Esfı́nter de Oddi DUODENO

El conducto colédoco discurre por detrás del duodeno hasta la cabeza del páncreas. Después de pasarla, suele 2

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CAPÍTULO 1. TUBO DIGESTIVO

unirse al conducto pancreático. Ambas vı́as desembocan conjuntamente sobre la papila duodenal mayor en la porción descendente del duodeno.

Vesı́cula biliar Conducto pancreático accesorio

Pancreas Conducto pancreático

PAPILA DUODENAL MENOR Duodeno (porción descendente) PAPILA DUODENAL MAYOR Duodeno (porción inferior)

Se hace visible la superficie de la capa mucosa de la vesı́cula biliar con pliegues en forma de redecilla. Entre los pliegues, la capa mucosa se hunde en profundas criptas en las que pueden asentarse bacterias, con el consiguiente peligro de inflamación de la vesı́cula biliar (colecistitis). La parte principal de la vesı́cula biliar es el cuerpo, que a través de un embudo o infundı́bulo pasa al cuello de la vesı́cula biliar. El cuello desemboca en el conducto biliar (conducto cı́stico), y el final de éste lateralmente en el conducto hepático común que surge por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. La gran vı́a biliar (confluencia de los conductos cı́stico y hepático común) se denomina entonces conducto colédoco. En él desemboca frecuentemente el conducto pancreático, de manera que ambas vı́as conducen las secreciones digestivas por la papila duodenal mayor (papila de Vater 1 ) al duodeno. El correspondiente conducto pancreático accesorio cruza por delante de la vı́a biliar.

La desembocadura conjunta de los conductos colédoco y pancreático tiene dos consecuencias importantes: 1. Un tumor en la cabeza del páncreas puede desplazar el conducto colédoco.

2. Un cálculo biliar que haya sido desplazado por la vesı́cula biliar al conducto colédoco puede, en el tramo final conjunto, desplazar el conducto pancreático. La retención de la secreción pancreática frecuentemente conduce a una inflamación del páncreas (pancreatitis) con peligro para la vida.

1 Ampolla de Vater: La ampolla de Vater, ampolla hepatopancreática, papila de Vater o papila duodenal mayor es la parte del duodeno donde desemboca el conducto biliar común en la segunda parte duodenal (descendente), su nombre es en honor del anatomista alemán Abraham Vater (1684-1751), quien fue el primero en describirla en 1720. La ampolla es la porción que cubre el esfı́nter de Oddi, el cuál comprende la unión del conducto colédoco con el conducto pancreático.

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CAPÍTULO 1. TUBO DIGESTIVO

Conducto hepático derecho Vesı́cula biliar (cuello) Vesı́cula biliar (infundı́bulo)

Conducto hepático izquierdo Conducto cı́stico Conducto hepático común

Vesı́cula biliar (cuerpo) Conducto colédoco Vesı́cula biliar (fondo)

1.1.2.

Lı́quido biliar: secreción, composición y función

Secreción: La bilis es una secreción lı́quida (hasta 1200 mL/dı́a) producida por el hı́gado, una vez extraı́dos el agua y las sales, permanece almacenada en la vesı́cula biliar o es conducida al duodeno a través de las vı́as biliares.

Composición: Agua, ácidos biliares o sus sales (colato, desoxicolatos), fosfolı́pidos (sobre todo lecitina), pigmentos biliares (bilirrubina 2 ), colesterol, sales inorgánicas, etc.

Circulación enterohepática: El ∼ 94 % de las sales biliares secretadas por la bilis son reabsorbidas en el ı́leon terminal, retornadas al hı́gado por la sangre portal, luego nuevamente secretadas por los hepatocitos; de esta manera, las sales biliares son reutilizadas hasta ∼ 17 veces al dı́a antes de perderse con la defecación.

Función: 1. La absorción de grasa en el intestino delgado.

2. Son el vehı́culo para eliminar colesterol y otros productos de deshecho (por ejemplo, bilirrubina procedente de la descomposición de la hemoglobina 3 ).

Cálculos biliares: Se originan por transformación de la composición biliar (colesterol y cálculos pigmentados o en su forma mixta). Los cálculos en sı́ frecuentemente no producen sı́ntomas. Es la obstrucción o inflamación de las vı́as biliares provocada por cálculos la que produce dolencias (colelitiasis, colecistilis).

2 Bilirrubina: Es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos reciclados. Dicha degradación se produce en el bazo. Más tarde la bilirrubina se conjuga en el hı́gado. Estos pigmentos se almacenan en la vesı́cula biliar formando parte de la bilis (que luego es excretada hacia el duodeno, lo que da el color a las heces).

3 Hemoglobina: Pigmento rojo contenido en los hematı́es de la sangre de los vertebrados, cuya función consiste en captar el oxı́geno de los alveolos pulmonares y comunicarlos a los tejidos, y en tomar el dióxido de carbono de estos y transportarlos de nuevo a los pulmones para expulsarlo.

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CAPÍTULO 1. TUBO DIGESTIVO

La función de los esfı́nteres, la liberación de bilis por la vesı́cula biliar y la producción hepática de bilis, por un lado, están dirigidas por el sistema nervioso vegetativo (sobre todo, parasimpático) y, por otro lado, por hormonas gastrointestinales (por ejemplo, colecistoquinina y secretina).

1.1.3.

Secreción biliar

El hı́gado secreta la bilis en dos fases: 1. Los hepatocitos 4 , las principales células funcionales metabólicas, secretan la porción inicial, que contiene grandes cantidades de ácidos biliares, colesterol y otros componentes orgánicos. Esta bilis pasa a los diminutos canalı́culos biliares 5 situados entre los hepatocitos.

2. La bilis fluye por lo canalı́culos desembocando en los conductos biliares terminales; estos se unen en conductos progresivamente mayores hasta que acaban en el conducto hepático y el colédoco. Desde estos conductos, la bilis se vierte directamente al duodeno o es derivada durante minutos a horas hacia la vesı́cula biliar a través del conducto cı́stico.

Hepatocitos Canalı́culos biliares

A lo largo de los conductos biliares se va añadiendo a la bilis inicial una segunda porción de secreción, constituida por una solución acuosa de iones de sodio y bicarbonato secretados por las células epiteliales que revisten los conductillos y conductos. Esta segunda secreción duplica a veces la cantidad total de bilis y está estimulada especialmente por la secretina 6 , promotora de la liberación adicional de iones bicarbonato, que se añaden a los de las secreciones pancreáticas para neutralizar el ácido que llega al duodeno procedente del estómago.

Almacenamiento y concentración de la bilis en la vesı́cula biliar Los hepatocitos secretan continuamente bilis, pero la mayor parte de esta se almacena en la vesı́cula biliar hasta que el duodeno la necesita. La capacidad máxima de la vesı́cula biliar es de sólo 30 a 60 ml. No obstante, la cantidad de bilis que puede almacenarse en ella equivale a la producida durante 12h (alrededor de 450 ml), porque la mucosa vesicular absorbe continuamente agua, sodio, cloruro y casi todos los demás electrólitos7 pequeños e

4 Hepatocito: Es la célula propia del hı́gado. La bilis es producida por estas células. Los hepatocitos constituyen alrededor del 80 % de la población celular del tejido hepático.

5 Canalı́culos biliares: Diminutos conductos intercelulares que existen entre las células del hı́gado y transportan la bilis hacia los canales biliares.

6 Secretina: Es una hormona gastrointestinal. Su descubrimiento en 1905 por Ernest Starling y William Bayliss condujo a la acuñación del término ”hormona”para designar a aquellas sustancias que son secretadas a la sangre y actúan sobre órganos alejados.

La secretina se considera la primera hormona descubierta. La secretina hace que el páncreas segregue un jugo digestivo rico en bicarbonato y bajo en enzimas.

7 Electrólitos: Son minerales presentes en la sangre y otros lı́quidos corporales que llevan una carga eléctrica.

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CAPÍTULO 1. TUBO DIGESTIVO

incrementa la concentración de otros componentes, como las sales biliares, el colesterol, la lecitina o la bilirrubina.

La bilis se concentra dentro de la vesı́cula hasta casi 5 veces, aunque en ocasiones alcance máximos de 20 veces.

Composición de la bilis La tabla recoge la composición de la bilis en el momento de su secreción por el hı́gado y tras su concentración en la vesı́cula biliar. Las sustancias secretadas en mayores cantidades son: las sales biliares, que representan alrededor de la mitad del total de sus solutos; otras sustancias también secretadas o excretadas en grandes cantidades comprenden la bilirrubina, el colesterol, la lecitina y los electrólitos habituales del plasma.

Sustancia

Bilis hepática

Bilis vesicular

Agua

97,5 g/dL

92 g/dL

Sales biliares

1,1 g/dL

6 g/dL

Bilirrubina

0,04 g/dL

0,3 g/dL

Colesterol

0,1 g/dL

0,3-0,9 g/dL

Ácidos grasos

0,12 g/dL

0,3-1,2 g/dL

Lecitina

0,04 g/dL

0,3 g/dL

N a+

145 mEq/L

130 mEq/L

K+

5 mEq/L

12 mEq/L

Ca2+

5 mEq/L

23 mEq/L

Cl−

100 mEq/L

25 mEq/L

HCO3−

28 mEq/L

10 mEq/L

mEq/L: Indica los miliequivalentes por litro. Se obtiene dividiendo la concentración en mg/L por el peso equivalente. Aunque los equivalentes está en desuso.

Durante el proceso de concentración vesicular se reabsorben agua y grandes cantidades de electrólitos (salvo los iones de calcio) en la mucosa de la vesı́cula biliar; la práctica totalidad del resto de componentes, sobre todo las sales biliares y las sustancias lipı́dicas colesterol y lecitina, no se reabsorben, por lo que su concentración en la bilis vesicular es muy elevada.

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La colecistocinina estimula el vaciamiento vesicular Cuando se inicia la digestión de los alimentos en la porción proximal del tubo digestivo, la vesı́cula comienza a vaciarse, sobre todo en el momento en que los alimentos grasos alcanzan el duodeno, alrededor de 30 min después de la comida. el mecanismo de vaciamiento vesicular son las contracciones rı́tmicas de su pared, aunque para que el vaciamiento sea eficaz también se necesita la relajación simultánea del esfı́nter de Oddi, que vigila la desembocadura del colédoco en el duodeno.

El estı́mulo más potente para la contracciones vesiculares es la hormona8 CCK, es decir, la misma que facilita el aumento de la secreción de enzimas digestivas por las células acinares del páncreas. El estı́mulo para la secreción de CCK desde las células de la mucosa duodenal hacia la sangre es la entrada de alimentos grasos en el duodeno.

En resumen, la vesı́cula biliar expulsa hacia el duodeno la bilis concentrada por efecto de la CCK, que se libera principalmente en respuesta a la presencia de alimentos grasos. Si la comida carece de grasa, la vesı́cula apenas se vaciará, pero cuando existen grandes cantidades de grasa, la vesı́cula suele evacuarse por completo en 1 h.

1.1.4.

Función de las sales biliares en la digestión y absorción de las grasas

Las células hepáticas sintentizan alrededor de 6 g de sales biliares al dı́a. El precursor de estas sales es el colesterol procedente de la dieta o sintetizado por los hepatocitos durante el metabolismo de las grasas.

Las sales biliares ejercen dos efectos importantes en el tubo digestivo: 1. Fragmentación de las partı́culas de grasa de los alimentos.

2. Las sales biliares ayudan a la absorción de: los ácidos grasos, los monoglicéridos, el colesterol y otros lı́pidos en el aparato digestivo. En ausencia de sales biliares en el tubo digestivo, se excretarı́an con las heces hasta el 40 % de los lı́pidos ingeridos, con el consiguiente déficit metabólico por la pérdida de estos nutrientes.

Circulación enterohepática de las sales biliares Aproximadamente un 94 % de las sales biliares se reabsorbe hacia la sangre desde el intestino delgado; la mitad lo hace por difusión a través de la mucosa en las primeras porciones del intestino y el resto. Una vez absorbidas, penetran en la sangre portal y retornan al hı́gado, donde son captadas casi en su totalidad por los hepatocitos para excretarse de nuevo a la bilis.

De esta forma, el 94 % de todas las sales biliares recircula por la bilis; por término medio, las sales biliares retornan a ella unas 17 veces antes de su eliminación fecal. Las pequeñas cantidades de sales biliares que se pierden por vı́a fecal son sustituidas por nuevas sales sintetizadas en todo momento por los hepatocitos. Esta recirculación de las sales biliares recibe el nombre de circulación enterohepática de las sales biliares.

La cantidad de bilis que el hı́gado secreta cada dı́a depende mucho de la disponibilidad de sales biliares: cuanto mayor sea la cantidad de sales biliares presentes en la circulación enterohepática, mayor será también su ritmo de secreción hacia la bilis. De hecho, la ingestión de sales biliares en exceso incrementa la secreción de bilis en varios cientos de mililitros al dı́a.

Si una fı́stula biliar vierte durante varios dı́as o semanas sales biliares hacia el exterior, sin que puedan reabsorberse en el ı́leon, el hı́gado aumentará de 6 a 10 veces su producción, incrementando el ritmo de secreción biliar en un intento de recuperar la normalidad. Esto demuestra que la secreción diaria de sales biliares está controlada activamente por la disponibilidad (o falta de disponibilidad) de sales biliares en la circulación enterohepática.

8 Hormona: Las hormonas son sustancias segregadas por células especializadas, cuyo fin es el de influir en la función de otras células. Las hormonas pertenecen al grupo de los mensajeros quı́micos, que incluye también a los neurotransmisores y las feromonas.

Todos los organismos multicelulares producen hormonas, incluyendo las plantas (fitohormonas).

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CAPÍTULO 1. TUBO DIGESTIVO

Secreción hepática de colesterol y formación de cálculos biliares Las sales biliares se forman en los hepatocitos. En el proceso de secreción de las sales biliares, cada dı́a se extraen del plasma de 1 g a 2 g de colesterol que pasan a la bilis.

El colesterol es casi completamente insoluble en el agua pura, pero las sales biliares y la lecitina de la bilis se combinan fı́sicamente con él. Cuando la bilis se concentra en la vesı́cula biliar, las sales biliares y la lecitina se concentran a la par que el colesterol, manteniéndolo en solución.

En condiciones anómalas, el colesterol puede precipitar en la vesı́cula, induciendo la formación de cálculos de colesterol. La cantidad de colesterol existente en la bilis depende en parte de la cantidad de grasas ingeridas, ya que las células hepáticas sintetizan colesterol como uno de los productos del metabolismo orgánico de las grasas.

Por esta razón, las personas que consumen una dieta con abundantes grasas durante muchos años tienden a desarrollar cálculos biliares.

La inflamación del epitelio vesicular, ocasionada en general por una infección crónica larvada9 , altera las caracterı́sticas de absorción de la mucosa vesicular, permitiendo a veces una captación excesiva de agua y sales biliares, aunque a expensas de una concentración progresivamente mayor de colesterol a nivel de la vesı́cula biliar.

En consecuencia, este comienza a precipitar en forma de múltiples cristales diminutos sobre la superficie de la mucosa inflamada que después progresan a cálculos biliares de mayor tamaño.

1.1.5.

Colangiopancreatografı́a retrógrada endoscópica (CPRE)

Vesı́cula biliar Endoscopio

Endoscopio

Catéter Punta del catéter

C. Colédoco C. Cı́stico

CPRE es un procedimiento que permite la representación de las vı́as biliares, la vesı́cula biliar y el conducto pancreático mediante la utilización de un producto radiológico de constraste. Con un endoscopio se busca la papila

9 Larvada:

Dicho de una enfermedad: que se presenta con sı́ntomas que ocultan su verdadera naturaleza.

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(mayor o menor) del duodeno y se le inyecta un producto de contraste por la apertura papilar. La radiografı́a permite valorar las vı́as llenadas de producto de contraste. La CPRE también permite simultáneamente, mediante un mecanismo cortante en la punta del endoscopio, la eliminación de cálculos adheridos en la vı́a de la papila (papilotomı́a endoscópica). La CPRE reúne ası́ el diagnóstico y el tratamiento.

Bibliografı́a [1] Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher. Prometheus. Órganos internos (Tomo 2) Editorial Médica Panamericana. III Edición. 2005.

[2] John E. Hall. Tratado de fisiologı́a médica. Editorial Elsevier. Edición XIII. 2016.

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