MaRzO 2012 Volumen 1: nÚmero 1 Santo Domingo repÚblica Dominicana
Revista Caribeña de Oftalmología
SÍndrome de la viSión y la computadora
Presbicia reporte ergooftalmológico de 4000 pacienteS
Luz de mis ojos advocacÍa
Hemangioma cavernoso coroideo HiStoria del curSo anual de actualización en oftalmologÍa
ramón e. betances
OftalRev [marzo 2012]
[EdiToRial] Primera revista
pág. 0
[aRTÍCulos oRiGinalEs] CVS deslumbramiento Presbicia Reporte Ergooftalmológico de 000 pacientes Luz de mis ojos Advocacía
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[Casos ClÍniCos] Hemangioma Cavernoso Coroideo
pág.
[hisToRia] Historia del curso anual de Actualización en Oftalmología
pág.
[PERsonaJE hisTóRiCo] Ramón E. Betances
pág. 31
Editor y Director Dr. HerBerT STern + Coeditores Dr. naTalio iZQuierDo Y Dr. arun SinGH + Editora adjunta Dra. Diana ViTTini Comité editorial Dra. MarÍa Moreno, Dra. roSa FernÁnDeZ, Dra. ToGarMa roDrÍGueZ, Dr. arnalDo eSPaillaT, Dr. Juan BaTlle Y Dr. raFael GrullÓn Diseño gráfico y diagramación Carolina DiSla eli + Impresión aMiGo Del HoGar AUSPICIADA POR LA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA DE SANTO DOMINGO AVAL DE LA ACADEMIA DOMINICANA DE MEDICINA
NUESTROS EQUIPOS SON LOS MÁS AVANZADOS PARA DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO, ASÍ COMO PARA SEGUIMIENTO DEL GLAUCOMA.
Nuestra gama de estudios incluye: Paquimetría, gonioscopía, perimetría computarizada, tomografía de coherencia óptica HDOCT, tonometría, perimetría de doble frecuencia y calculadora de riesgo de glaucoma.
DeSiDerio ariaS no. 13 La juLia, Santo Domingo, rep Dom. teLÉfono 809.532.6004
www.clinicaoftalmologicasd.com
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OftalRev [marzo 2012]
Primera revista
Con muCha ilusión iniciamos esta publicación, que estará dedicada a la salud visual y todos los elementos que gravitan a su alrededor. Está dirigida a médicos oftalmólogos, y a todos los interesados en investigar y profundizar en las ciencias visuales. nos proponemos que circule en la región del Caribe y en especial, en las tres hermanas, Cuba, Puerto Rico y la isla hispaniola. Creemos firmemente en el espíritu antillano que proclamó el insigne Eugenio maría de hostos, y esperamos que sea éste un medio para acercarnos y compartir experiencias. En este siglo XXi, con una práctica médica, basada cada día con más ahínco en la evidencia, este intercambio será de gran utilidad. Estamos conscientes de la ardua labor de publicar una revista de estas características, pero lo asumimos con entusiasmo y responsabilidad, con la esperanza de que nuestros colegas nos envíen sus casos y artículos. incluimos varias secciones: la de artículos originales, la de casos clínicos, una sección histórica, un personaje histórico y una sección de anuncios de eventos, así como clasificados oftalmológicos. Gracias a nuestro comité editorial y a los anunciantes por su apoyo. Esperamos que sea de su agrado, y para cualquier inquietud nos pueden contactar a esta dirección electrónica: h.stern@clinicaoftalmologicasd.com
Dr. Herbert Stern Director
Oftalrev [marzo 2012]
Oftalrev [marzo 2012]
Síndrome de “La Visión y la Computadora” su relación con el deslumbramiento Dr. Herbert Stern, Dra. LiSa Sánchez, Dra. Diana Vittini
Resumen
En este artículo presentamos las causas y características clínicas del síndrome de visión del computador y hacemos especial énfasis en el deslumbramiento, describiendo las maneras de evaluar y cuantificarlo, particularmente con la uGR, unified Glare Rating, o medición unificada del destello. Presentamos además los resultados de investigación de iluminación en un grupo de 300 pacientes. AbstRAct
We describe the main features of the computer vision syndrome. our main concern is glare. We present several ways for the cuantification and cualification of glare, specially the uGR, unified glare rating. also the result of an glare evaluation in 300 patients. sin luGaR a dudas la computadora es uno de los inventos del siglo XX con mayor grado de incidencia en la vida diaria de la mayoría de los habitantes del planeta. El uso y abuso de esta maravilla tecnológica genera una cantidad de nuevos hallazgos oculares, que cada día se nos presentan más frecuentemente en la clínica diaria. la República dominicana es uno de los países con mayor crecimiento en cantidad de teléfonos inteligentes, ordenadores y monitores de todo tipo en el continente americano, por lo que este tema es de especial relevancia. En cerca de un 35% de los casos los pacientes presentan quejas asociadas a la computadora. Estos pacientes presentan alteraciones visuales y síntomas oftalmológicos, tales como dis-
minución de la visión, ardor ocular, fotofobia, entre otros, que conforman el llamado síndrome de la visión del computador. Por otro lado, la asociación de este síndrome con alteraciones musculoesqueleticas es frecuente, llegando hasta el 22%. En este sentido la posición del paciente frente al ordenador puede conllevar a múltiples incomodidades. Este síndrome se presenta y exacerba por distintas razones, tales como defecto de refracción no corregido, sequedad ocular, forias, blefaritis, problemas de espalda o cuello. Todos estos factores van a influir en la aparición de las molestias que el paciente presentará cuando esté frente a la pantalla de la computadora. Estas molestias pueden ser visión borrosa, ardor ocular, sequedad, visión doble, lagrimeo, fotofobia y enrojecimiento ocular. En varios artículos en la literatura se resalta que la principal causa de este síndrome es un incorrecto ángulo de mirada. si el monitor está colocado por encima del canto externo, esto obliga al ojo a una mayor apertura palpebral con el consiguiente cansancio. de igual manera los usuarios de computadora tienden a tener mayor sensibilidad a la luz. Por esto es tan importante estudiar las condiciones de iluminación de las oficinas e industrias, ya que una luz muy potente o una mala colocación de la computadora puede generar grandes molestias. En una de las empresas que hemos analizado, un centro de traducción, habían colocado 40 computadoras en 2 filas, con luz fluorescente de mucha potencia y colocadas superior a los monitores, lo que provocaba deslumbramiento y astenopia intensa y CVs en un
artículos originales SínDrome De “La ViSión y La computaDora”
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La pantalla de la computadora es una superficie brillante y reflectante muy susceptible al deslumbramiento, tanto directo como reflejo. Debemos mantener el ángulo de incidencia de las luces entre 45 a 80 grados, para evitar deslumbramiento.
58% de los empleados. de igual forma, en países como la República dominicana, con mucha e intensa luz, colocar los usuarios de frente a la ventana y el ordenador entre el usuario y la ventana, también produce grandes molestias. Recordemos que el uso de computadoras pueden reducir la frecuencia de parpadeo hasta en el 50%, lo que facilita la evaporacion lagrimal aumentada que lleva a ojo seco. En nuestra experiencia más mujeres sufren de este sindrome, (68% de los casos), y esto lo relacionamos con el hecho de que con la edad aumenta la prevalencia de ojo seco en la mujer, asociada entre otras causas a la menopausia y sus cambios hormonales. de igual forma enfermedades como las tiroideas pueden producir sequedad por aumentada evaporación asociada a la retracción palpebral. En nuestra experiencia un componente importante de la aparición del síndrome de la visión y la computadora es lo relativo al deslumbramiento. Para esto debemos revisar algunos conceptos. la iluminancia es un concepto luminotécnico que corresponde a la cantidad de flujo luminoso que incide sobre una superficie u objeto que no emite luz. El lux (símbolo lx) es la unidad derivada del sistema internacional de unidades para la iluminancia o nivel de iluminación. Equivale a un lumen /m². se usa en fotometría como medida de la intensidad luminosa, tomando en cuenta las diferentes longitudes de onda según la función de luminosidad, un modelo estándar de la sensibilidad a la luz del ojo humano.
Para cada área existen normativas y recomendaciones internacionales que garantizan una adecuada iluminación y un confort visual. Por ejemplo se recomienda que un consultorio médico tenga una luminancia de 500 lux, excepto para los oftalmólogos y otorrinos, para los que se recomienda una luminancia de 300 lux. Cuando hay irregularidades o deficiencias en la iluminación una de las complicaciones es el deslumbramiento. Este ocurre por causas directas o reflejas y va a producir distorsión de los objetos o reducción de la habilidad para observar imágenes u objetos. El deslumbramiento directo es debido a la propia fuente de luz, mientras que el reflejado es causado por reflexiones de la luz en superficies, tales como paredes o monitores. Existe una medición del deslumbramiento que se conoce como uGR, por sus siglas en inglés, unified Glare Rating. Es importante conocer los límites de uGR para las diversas áreas o actividades que realizamos en la vida diaria. Cuando existe deslumbramiento directo, en casos de Fuentes de luz muy brillantes con exceso de luminancia, o cuando las luces no disponen de control de deslumbramiento, el usuario va a presentar fatiga, pérdida de concentración y por ende una mayor cantidad de errores. Éste se producirá también en usuarios que se ven afectados por deslumbramiento reflejo, asociado a superficies reflectantes, posición incorrecta de las fuentes de luz o colocación indebida de las estaciones de trabajo. la fórmula para calcular el uGR se basa en la luminancia de la fuente de luz, la luminancia del área de fondo, la posición donde tomamos la medición de la fuente de luz. Estas mediciones producen el Índice de deslumbramiento (Gi). un Índice recomendable es de 16 a 22. se considera molesto de 23 a 26, y por encima de 27 inaceptable. la pantalla de la computadora es una superficie brillante y reflectante muy susceptible al deslumbramiento, tanto directo como reflejo. debemos mantener el ángulo de incidencia de las luces entre 45 a 80 grados, para evitar deslumbramiento. así que manejamos varios parámetros, el ángulo de mirada del usuario, la iluminancia del área de trabajo, el ángulo de iluminación y el índice de deslumbra-
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Distribución por sexo
Distribución por edad 42
38%
50 37.5
36 25 62%
Femenino
10
12.5
Masculino
Iluminación de las oficinas valores expresados en % 47
12
20 a 29 de 40 a 49
de 30 a 39 mayor de 50
Indice de deslumbramiento
50
18
19 a 21
37.5
23 a 23
36 25
12
24 a 26 5
12.5
mayor de25 0
100 a 200 lux
16% 37%
molestias por la pantalla sensación de ojo seco baja visión pérdida de tiempo
30
45
Hallazgos en el grupo de GI 19 a 21
8%
55%
15
GI
301 a 400 lux
Hallazgos en el grupo de GI 18
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6%
63%
molestias por la pantalla sensación de ojo seco baja visión pérdida de tiempo
16%
60
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Hallazgos en el grupo de GI 22 a 23 14% 32%
5%
49%
molestias por la pantalla sensación de ojo seco baja visión pérdida de tiempo
Hallazgos en el grupo de GI 24 a 26 17%
4%
36%
43%
molestias por la pantalla sensación de ojo seco baja visión pérdida de tiempo
Incremento de las molestias asociado a un aumento del deslumbramiento 60 45
30
15
UGR18 UGR19-21 UGR22-23 UGR24-26
molestias a la pantalla ojo seco pérdida de tiempo
miento. El deslumbramiento se obtiene de todas las Fuentes como una sumatoria. Examinamos 300 casos de empleados de 6 oficinas, usuarios de computadora. En todos los casos, medimos la iluminación en lux, calculamos el ángulo de mirada según la fórmula previamente descrita, el ángulo de iluminación en caso de luz directa y el índice de deslumbramiento. En los casos de iluminación indirecta asumimos un ángulo de 45 grados. a todos los usuarios se les hizo un cuestionario que incluía preguntas sobre molestias a la pantalla, pérdida de tiempo por discomfort visual, sensación de ojo seco o ardor ocular y trastornos de la visión como distorsión de los objetos o pérdida de agudeza visual. El 62% de los encuestados eran del sexo femenino y 38% del sexo masculino. un 78% de los pacientes estaban entre 20 a 40 años de edad. En nuestro estudio un 36% de los oficinas tenían iluminación de 100 a 200 lux, un 47% iluminación de 200 a 300 lux, un 12% iluminación de 300 a 400 lux y un 5% más de 400 lux de iluminación. Es de resaltar que 54% de los encuestados reportaron incorrecto ángulo de iluminación que producía reflejos sobre la pantalla. Esto lo asociamos a los ángulos de mirada, ya que el 85% de los casos la luz indirecta es la predominante en las oficinas estudiadas. El ángulo de mirada de 25 grados, se encontró en un 46%. Por otro lado, el índice de deslumbramiento (Gi) se reportó de 18 en un 14% de los casos, de 19 a 21 en 54% de los casos, de 22 a 23 en 18% de los casos, de 24 a 26 en 12% de los casos, y sólo 2 casos reportaron un índice mayor de 25. del grupo que presentaba un uGR de 18 se reportó 14% de molestias a la pantalla, 21% de sensación de ojo seco y 3% trastornos en la percepción o la visión. En el grupo de uGR entre 19 y 21, 16% reportaron molestias a la pantalla, 5% afirmaron perder tiempo por molestias visuales, 20% reportaron sensación de ojo seco y 2% reportaron trastornos en la visión o percepción de los objetos. En el grupo de 22 a 23 el uGR, encontramos 18% de molestias a la pantalla, 8% afirmaron tener que dejar de ver la pantalla por unos minutos, 28% sensación de ojo seco o ardor y 3% reportaron trastornos de la percepción o visión.
Si el monitor está colocado por encima del canto externo, esto obliga al ojo a una mayor apertura palpebral con el consiguiente cansancio. De igual manera los usuarios de computadora tienden a tener mayor sensibilidad a la luz. Por esto es importante estudiar las condiciones de iluminación de las oficinas e industrias. En el grupo en que la uGR se encontraba de 24 a 26, un 42% reporto molestias a la pantalla, 20% afirmaron perder tiempo para descansar los ojos, 51% se quejaron de ardor o sensación de ojo seco y 5% reportaron trastornos a la percepción de los objetos o agudeza visual. En los dos casos con índice de deslumbramiento de 25 encontramos molestias a la pantalla y sensación de sequedad o ardor ocular. Con estos datos, confirmamos la importancia de analizar adecuadamente todos los aspectos que pueden influir en el síndrome de visión con el computador. El manejo de estos pacientes, incluye la mejoría de las condiciones visuales y de ambiente, evaluar las diversas condiciones sistémicas, y como tratamiento efectivo el uso de lubricantes oculares. £
DAtos bibliogRáficos 1. Riesgos ergonómicos en el lugar de trabajo. Artículo de la Dra. María Teresa Dapena. Vice Presidente de la Sociedad Española de Ergooftalmología, 2005. 2. Informática y Ergonomías: Sintomatología y factores del impacto sobre la salud visual. Alicia Lombardi. Sociedad Argentina de Ergooftalmología. 2002 3. Norma UNE 12464.1, normativa europea sobre iluminacion de interiores. 2002 4. The Lighting Handbook. Zumtobel Staff. 2004
Casos Clínicos Hemangioma caVernoSo coroiDeo
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Presbicia Dr. carLino gonzález 10
Resumen
Este tema es tratado en profundidad por el dr. Carlino González, que hace un completo recorrido desde la historia, hasta los mas modernos enfoques terapéuticos. AbstRAct
Carlino Gonzalez, m.d. makes a deep description of presbyopia, from its history to the newest therapeutic approechoes.
res. Con el paso de los años el cristalino disminuye su capacidad de adaptación (pierde flexibilidad y elasticidad) y los músculos ciliares pierden tonicidad, por lo que de esta manera no puede enfocar con nitidez los objetos cercanos. Este defecto se corrige con lentes convexas para suplir la falta de acomodación o con cirugía en los casos de pacientes que no desean utilizar lentes correctivos de ningún tipo, motivados, pre-seleccionados, que califiquen previo a evaluaciones y estudios especializados específicos para dicha cirugía.
intRoDucción
la presbicia (del griego πρρρρ“anciano” ), también denominada vista cansada, es un defecto o imperfección de la vista que consiste en la disminución de la acomodación o la capacidad de enfoque del ojo. Como consecuencia existe dificultad para ver nítidamente los objetos cercanos. Es bueno que se entienda que es algo fisiológico y no una patología ocular. El ojo para poder observar claramente los objetos próximos, necesita realizar una modificación en la forma del cristalino (lente natural del ojo), mediante la función de los llamados músculos cilia-
concePto De AcomoDAción
la acomodación ha sido definida por dondERs (1864), como la propiedad que tiene el ojo de añadirse a sí mismo una lente convergente. El poder de esta lente añadida, aumenta con la proximidad al objeto enfocado, y disminuye a medida que dicho objeto se aleja, hasta el punto que la lente supletoria llega a ser igual a cero. la acomodación es totalmente innecesaria, si se trata del ojo emétrope, en la mirada al infinito, distancia para la cual el ojo sin esfuerzo alguno, se halla naturalmente enfocado (mÁRQuEZ,
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1934,1981) al variar el enfoque de un objeto a otro situados a diferentes distancias, se tiene la sensación de que el ojo se modifica. Este cambio ocular, se debe a la acomodación, que se contrae o relaja y con ello modifica el enfoque óptico del ojo (FuChs, 1958). según PasCal (1952), la acomodación es la capacidad para aumentar el poder refractivo del ojo por encima de su poder estático. Este aumento se mide en dioptrías. maddoCK y millodoT (1981), definen la acomodación como la capacidad del ojo de variar su poder refractivo para obtener una imagen enfocada en la retina para objetos a diferentes distancias. El sistema refringente del ojo emétrope hace que los rayos de luz paralelos sean llevados a un foco sobre la capa sensible de la retina, realizando ésta tarea sin esfuerzo, y por consiguiente, los objetos a distancia se ven claramente. Es evidente que para que el ojo funcione de forna adecuada tiene que ser capaz de variar su foco para adaptar su mecanismo refringente y poder ver también los objetos cercanos, éste poder de variación del foco se llama acomodación. (duKE—EldER, 1985). En cuanto al desarrollo de la acomodación, BanKs (1980) observa que hay ciertas evidencias de acomodación en los 2 primeros meses de vida, siendo más consistente hacia los 6 a 8 meses, cuando la acomodación está bien desarrollada. fenómenos AsociADos con lA AcomoDAción
Existen dos fenómenos relacionados con la acomodación; la convergencia y la miosis, que, aunque no la acompañan necesariamente en todos los casos o en
la misma cuantía, generalmente actúan en concordancia con ella. Esta acción asociada se denomina “sincinesia” (mÁRQuEZ, 1934-1981; PaRsons, 1946; duKE-EldER , 1985; sEmmloW, 1979). la Convergencia, es una acción refleja, gobernada por el centro de convergencia, que está aparentemente en el núcleo medio del iii par o núcleo de Perlia (GuYTon, 1985). al mirar a un objeto lejano los ojos se dirigen rectos hacia adelante, para que los rayos de luz que pueden considerarse paralelos puedan llegar a ambas máculas; pero al mirar a un objeto próximo los ojos tienen que girar hacia dentro para que sus ejes visuales se dirijan hacia él. Cuanto más cerca esté el objeto mayor será la convergencia y al mismo tiempo mayor la acomodación (duKE-EldER 1985). En la miosis, la inervación parasimpática depende del iii par, situado en el núcleo celular de Edinger-Westphall (GuYTon, 1985). al mirar a un objeto próximo se contrae la pupila. Esta acción aumenta hasta cierto punto la agudeza visual, al disminuir el tamaño de los círculos de difusión y oponerse a la aberración de esfericidad producida por el aumento del poder dióptrico del ojo como consecuencia del aumento de la curvatura del cristalino (maGiToT, 1946). siendo su función más importante suprimir el aumento relativo de luz que llega al ojo a partir de los objetos próximos (duKE-EldER, 1985). ReVisión HistóRicA De lAs teoRíAs De lA AcomoDAción
las primeras lentes de gafas, se cree que aparecieron en Europa, a finales del siglo Xiii, fue el invento de
artículos originales preSbicia
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un monje florentino, salVino d’aRnaTo. RoGER BaCon (1214—94), se considera el inventor de la corrección óptica para la presbicia y la hipermetropía. Pero la verdadera y definitiva revolución no ocurre hasta KEPlER (1575—1630), descubridor de las leyes de la dióptrica, quien desmostró la primera teoría de la formación de imágenes en el ojo. Estableció la teoría matemática de refracción del cristalino y de recepción de la retina. Todo ello fue confirmado por CoPÉRniCo (1473-1543) y nEWTon (1642-1727). dEsCaRTEs, 1677 fue el primero en demostrar que el fenómeno es debido a un cambio en la curvatura del cristalino, bajo la influencia de los procesos ciliares. según duBois-PoulsEn (1987), ninguna cuestión ha sido más discutida, que la fisiología de la acomodación y su disminución o pérdida, con la edad. El resultado de los trabajos, que se iniciaron antiguamente, hasta los actuales, constituyen una verdadera imagen de la evolución científica. los aspectos científicos de la acomodación, no pueden ser seriamente estudiados, hasta reconocer la estructura ocular en su conjunto, como “una cámara obscura”, equipada con aparato dióptrico. se sabe que en sus intentos de explicar el fenómeno visual, desde las teorías antiguas, se progresa, desde una teoría de “Emisión” a una teoría de “Inmisión”. Para GalEno, la lente del cristalino es el principal órgano ocular, situado en el centro del ojo, con la formación de imágenes en la superficie anterior. Realmente ésta lente constituye el órgano esencial; incluso se refieren a ella como el “Divinum Oculi”. El cristalino no posee vascularización propia y recibe del humor acuoso y del humor vétreo los elementos necesarios para su metabolismo (CoTliER, 1988). su elasticidad es debida a la membrana capsular (hoGan, 1971; FishER y WaKElY, 1976) y al entrelazado de sus fibras, que proporciona la plasticidad necesaria para que estas cambien de forma pasivamente durante la acomodación (hoGan, 1971; adlER— GRinBERG, 1987). KEPlER, es el primero en pensar que la acomodación, adaptación del cristalino a distancias variables no es posible y cree que ello se produce por acortamiento del globo al contraerse los músculos externos. la idea de un posible cambio en la curvatura corneal fue rebatida por YounG en
1801, gracias a su “Hydrodiascope”. YounG demostró también que el globo ocular no variaba su tamaño durante la acomodación haciendo experimentos con sus ojos. sChEinER (1575-1670) y hallER (176877), sostuvieron que el iris era el responsable de la acomodación. El estudio de las imágenes de Purkinjesanson, prueban la teoría Cartesiana. FiCK 1853) pensó que el cuerpo ciliar aplicaba presión al ecuador del cristalino. En 1873, hEnsEn y VoElKERs, demuestran el movimiento del músculo de la acomodación. En 1849, lanGEnBECK estudia la tercera imagen de Purkinje y sugiere que la porción anterior del. cristalino se mueve hacia adelante. En 1855, hElmholTZ , basándose en la observación de las imágenes de Purkinje crea la hipótesis de la relajación, por la que al contraerse el músculo ciliar, cuya inserción fija está delante, en el limbo corneo-escleral, y la móvil detrás, en la pars plana de la región ciliar, tiraría hacia delante de la coroides, y esto traería como consecuencia la relajación de las fibras de la zónula. ahora bien; hElmohlTZ cree que, en estado de reposo del músculo ciliar, dichas fibras tiran de la periferia del cristalino, en donde se insertan, le mantienen aplanado y al relajarse recobraría éste su forma primitiva, que tiende a aproximarse a la esférica, aumentando sus curvaturas, sobre todo la anterior, desplazando el polo anterior hacia adelante 0,4 mm y el polo posterior hacia atrás 0,05 mm. y lográndose así, un aumento en la refringencia de la lente. TsChERninG (1900) rebatió, aunque no en lo fundamental la teoría de heltmholtz de la relajación, admitiendo que, lejos de estar relajadas las fibras de la zónula en el momento de la contracción del músculo ciliar, están tirantes, tendiendo a aplastar la lente en la periferia, y, en cambio, a producir por una emigración de las capas corticales más blandas hacia el eje, un aumento de curvatura en el centro de las caras, sobre todo de la anterior, produciéndose una especie de lenticono anterior. Teoría descartada desde que los estudios con lámpara de hendidura permitieron visualizar la zónula y demostrar lo contrario. GullsTRand (1924) admite el aumento de curvatura, lo que él llama acomodación exterior; pero además una acomodación interior por la que las fibras del cristalino, tendiendo a enderezar su
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curvatura por la parte media de su longitud, ya que los dos extremos son los puntos fijos en la proximidad de cada una de las caras de la lente, se produciría un cambio de forma interior, en virtud del cuál, el núcleo aumentaría su espesor y las superficies isoindiciales cambiarían de forma, de tal modo, que siendo dichas superficies concéntricas y de índice creciente cuanto más profundas, harían que en la proximidad inmediata del núcleo el índice aumentase, así como el grosor y por tanto, el poder refringente. Esta acomodación interior sería el 32% ó 1/3 de la acomodación total. Esta es la teoría de la acomodación “intracristaliniana”. FinChman (1937), mantiene que la superficie de la lente es moldeada gracias a los cambios anatómicos en el espesor de la cápsula. aRnulE (1955) y dEniEul (1977-1982), demuestran microfluctuaciones en la acomodación de manera que el enfoque es una continua oscilación. observando que la desacomodación es más rápida que el tiempo empleado en acomodar. sTaRK (1987), de acuerdo con la teoría de helmholtz y para su mejor entendimiento, basándose en investigaciones recientes refiere que la zónula de Zinn es el antagonista elástico del músculo ciliar. síntomAs
los síntomas aparecen alrededor de los 40 años y progresan hasta los 65 aproximadamente. Consisten en una dificultad creciente para la visión nítida de objetos cercanos. la lectura se va haciendo difícil, pues es preciso alejar los textos u objetos pequeños extendiendo los brazos a una distancia superior a 33 cms. para poderlos visualizar con nitidez. a esa distancia muchos caracteres están demasiado lejos para ser identificados con facilidad. los síntomas se acentúan en condiciones de baja luminosidad y al final del día cuando las personas por lo general están más cansadas por la jornada que tuvieron a lo largo del mismo. Prácticamente todas las personas mayores de 50 años padecen de presbicia. Tanto los miopes como los hipermétropes la sufren, si bien suele aparecer antes en los segundos. También influye: + Padecer anemia + ser diabético + algunos medicamentos
coRRección Y tRAtAmiento
Puede corregirse: + Opticamente: mediante gafas de cerca, gafas bifocales, lentes progresivos y lentes de contacto. + Quirúrgicamente: El tratamiento consiste en la utilización de lentes convexas con una graduación adecuada que oscila habitualmente entre +1.00 y +3.00 dioptrías (a intervalos de 0.25). mediante su uso se debería poder leer con claridad a una distancia aproximada de 33 centímetros (14 pulgadas). Cuando existe un defecto visual previo a la aparición de la presbicia que dificulta la visión de lejos, por ejemplo una hipermetropía, al comenzarle la presbicia será necesario utilizar dos gafas distintas, una para la visión próxima y otra para la visión lejana, o bien lentes especiales bifocales o multifocales progresivas. algunas personas eligen corregir con lentes de contacto un ojo para la visión lejana (ojo dominante) y el otro para la visión cercana. Este procedimiento se llama “monovisión” y elimina la necesidad de lentes bifocales o lentillas para lectura, pero puede interferir en la percepción de profundidad de foco. Existen también nuevas lentes de contacto bifocales que pueden corregir tanto la visión cercana como la lejana con la misma lente, pero los pacientes no suelen adaptarse fácilmente a este método. En el caso de los pacientes que tienen miopía (dificultad para enfocar a la distancia) y les llega la presbicia, estos suelen retirarse las gafas y con esto logran neutralizar o compensar la presbicia, obteniendo así una excelente e insuperable visión cercana. lentes de visión cercana: apropiadas para quienes
a pesar de la presbicia ven bien de lejos y por su actividad diaria necesitan ver de cerca continuamente. la montura puede ser normal o de media luna. Estas últimas sirven para poder mirar por encima de las gafas. lentes bifocales: Permiten la alternancia entre visión de larga distancia y visión cercana porque están graduadas para lejos por la parte superior de la lente y para cerca en la parte inferior. sin embargo, no permiten ver bien a media distancia.
artículos originales preSbicia
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lentes progresivos: Permiten ver nítidamente a
cualquier distancia, incluidas las distancias intermedias. la parte inferior está graduada para cerca y la superior para lejos, existiendo una transición suave entre ambas graduaciones. El resultado es una visión muy similar a la que se tenía antes de padecer vista cansada. Por tanto están indicadas para aquellos cuya actividad exija ver con claridad a todas las distancias. al principio se necesita un tiempo para aprender a utilizarlas, sobre todo para caminar por la calle y subir o bajar escalones sin tropezar. lentes de contacto: los lentes de contacto de corrección de la presbicia pueden ser multifocales y monovisión. los primeros se comportan como los lentes progresivos usándolos en ambos ojos. los segundos se llevan solo en uno de los dos ojos, que se empleará para la visión cercana, mientras que el ojo que no lleva lente de contacto (o lo lleva con corrección de lejos) se usará para visión lejana. ciRugíA 1
Existen dos formas quirúrgicas para corregir la presbicia: cirugías extra-oculares: + Presbilasik, la cual se realiza con el excimer laser
sobre la cornea, el mismo que utilizamos para la cirugías de miopía, hipermetropía y astigmatismo obteniendo unos resultados excelentes y en su mayoría permanentes, sin embargo este método no es muy utilizado para la corrección de presbicia, ya que los resultados no son permanentes, contrario a lo que sucede con las anteriores mencionadas. + CK (queratoplastia conductiva), este método también se efectúa sobre la cornea, produciendo puntos de quemaduras controladas y aisladas, utilizando radiofrecuencia en 360 grados alrededor de la cornea periférica, pero de igual manera sus resultados no son perdurables. Por lo que su uso ha ido disminuyendo a través del tiempo. cirugías intra-oculares: + Facorefractiva, con este método se sustituye el cristalino por un lente intraocular, que pueden ser multifocales o acomodativos. la cirugía se realiza de
Los síntomas se acentúan en condiciones de baja luminosidad y al final del día cuando las personas por lo general están más cansadas por la jornada que tuvieron a lo largo del mismo. Prácticamente todas las personas mayores de 50 años padecen de presbicia. la misma manera en que hacemos la facoemulsificación para las cataratas, con un facoemulsificador equipo computarizado que emite ultrasonido controlado para la licuefacción y aspiración simultanea del cristalino. a través de pequeñas microinsiciones en la periferia de la cornea de aproximadamente 1 a 1.5 milímetros para las parasentesis y de 1.8 a 3 milimetros para la principal, se realiza todo el procedimiento, incluyendo la introducción del lente intraocular, el cual se despliega dentro del saco capsular de donde se aspiró el cristalino. Todas estas cirugías son realizadas de manera ambulatoria, con anestesia local tópica (gotas) y/o intracameral con lidocaina al 1% sin preservantes y/ o peribulbar, en ciertos casos con sedación bajo supervisión del anestesiólogo. la recuperación dependerá de la respuesta de cada caso en particular, pero es bastante rápida en sentido general. lo que permite una reincorporación casi inmediata a las actividades habituales normales, con escasas y específicas limitaciones en los primeros días del post-operatorio. + se recomienda una evaluación previa completa y minuciosa, preferiblemente por un oftalmólogo especialista en cirugía refractiva, quienes son los más indicados para establecer cuál sería el método más apropiado para cada caso en particular, ya que no todos los pacientes que presentan presbicia pueden ser operados, deben cumplir con una serie de requisitos y características específicas, las cuales serán determinadas mediante además de una evaluación
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oftalmológica completa, una buena evaluación física y sistémica, descartando cualquier efermedad que en el presente o futuro pueda arriesgar la funcionalidad del procedimiento, como por ejemplo la diabétes mellitus tipo i, enfermedades del colageno, algunas enfermedades inmunológicas, entre otras. También deben realizarse una serie de estudios oftalmólogicos especializados, tales como: + Evaluación de la superficie ocular y calidad de la pelicula lagrimal + Topografía Corneal + aberrometría + microscopía especular + Tomografía de Coherencia optica (oCT) de cámara anterior y de cámara posterior + Biometría bien precisa, ya sea por inmersion o por iol master un buen resultado quirúrgico dependerá en gran manera, de una buena selección del paciente que será sometido a cirugía. un paciente emétrope con presbicia, no es la mejor opción, ya que podríamos disminuir su calidad visual lejana por querer obtener una mejor visión cercana. de la misma manera y en otra vertiente, los pacientes miopes tienen una mala visión lejana, pero una insuperable visión cercana al retirarse sus gafas, por lo que en estos tipos de pacientes no es recomendable indicarles una cirugía de lente intraocular con cristalino claro, sólo en caso de que tengan cataratas, se recomendaría como su mejor opción, ya que justifica el hecho. no puedo terminar de escribir este artículo, sin expresar lo que menciono en la gran mayoría de mis charlas y/o conferencias:
“El éxito de cualquier procedimiento o cirugía, es directamente proporcional a la satisfacción del paciente” Dr. Carlino Manuel González Gil
DAtos bibliogRáficos +. ADLER F. (1988): “Fisiología del ojo. Aplicación
clínica”. (R.A. Moses, Ed.); 8va. Edición. Panamericana. Buenos Aires. +. ADLER-GRINBERG D. (1987): “Questioning our classical understanding of accommodation and presbyopia”. En: Presbyopia. Recent research and reviews from the Third International Symposium. (L.S. Stark, G. Obrecht, Eds.), págs: 264–274. Professional Press Books. New York. + ALLEN D.G. (1961): “Accommodation after the age of forty years”. Am. J. Opthalmol. 52: 702-705. + AMERSON T.L., MERSEON D.H. (1988): “Time-of-day variations in oculomotor function. 1.- Tonic accommodation and tonic vergence”. Opthalmol. Physiol. opt. 8: 415-422. + ARMU M., TORORO SV., MATSUO c. (1964): “Movement of the ciliary body associiated to accommodation”. Acta Opth. Jap. 68: 1852-1859. + ARNULF A., DUPUY O., FLAMANT F. (1955): “Microfluctuations of accommodation of the eye”. Annales D’Optique Oculaire, 3: 109–118. + BANKS ?4.S. (1980): “Infant refraction and accommodation”. En: Electrophisiology and pyschophysics: The ophthalmic diagnosis. Boston, Litte, Brown and Co. mt. Ophthalmol. Clin. 20: 205–211. + BELL G.R. (1980): “The Coleman theory of accommodation and its relevance to myopia’. J. Am. Optom. Assoc. 51: 582–588. + DAUM 1CM. (1983): “Accommodative dysfunction”. Doc. Ophthalmol. 55: 177–198. + DONDERS F.C. (1864): “Annomalies of accommodation and refraction of the eye”. London: New Syndenham Society, Págs: 204-214. + DUANE A. (1909): “The accommodation and Donder’s curve and the need of revising our ideas regarding them”. JAMA 52: 1992—1996. + DUANE A. (1912): “Normal values of the accommodation at all ages”. JAMA 59: 1010—1013.
artículos originales preSbicia
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Reporte Ergooftalmológico de 4000 pacientes Dr. Herbert Stern
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Para este artículo. 4000 pacientes han sido evaluados mediante encuestas y mediciones, tanto oftalmológicas como ambientales, con la idea de poder ofrecer el mejor ambiente de trabajo desde el punto de vista visual, y reducir de igual forma la astenopia. la posibilidad de referir a tiempo a nuestros pacientes y de ofrecer charlas educativas, acerca más al oftalmólogo a sus pacientes. El vocablo “Ergoftalmología” fue inventado y utilizado por hans Jurgen merté para bautizar a la sociedad Ergoftalmológica internacional en 1966. aunque el término es excelente, no sería adecuado prescindir de la denominación de oftalmología laboral. Es menester señalar que la evaluación ergooftalmológica, incluye el análisis de las condiciones laborales también desde la idea de disminuir o prevenir en la medida de lo posible el trauma oftalmológico laboral. hemos realizado las llamadas “Ferias de Salud Visual” en diferentes empresas. En todas se ha seguido el mismo protocolo. se realiza inspección oftalmológica, medición de la agudeza Visual, autorefractometría, Refracción, Tonometría de aplanación, Fundoscopía directa. si la refracción o el fondo de ojo lo requieren se realiza dilatación pupilar y cicloplejia. a todos los que utilizan terminales de video se les aplicó un formulario que incluía los datos necesarios para obtener el Índice de Confort Visual. además se realizó medición de la luz ambiental y local, utilizando un iluminometro digital. un experto en iluminación evaluó la colocación y orientación de la iluminación, y en el caso de
fábricas o laboratorios, un ingeniero industrial verificaba la idoneidad visual de los procesos. Resultados. Evaluamos 4000 pacientes en el periodo noviembre 2005 a diciembre del 2009. 59% femeninos y 41 % masculinos. En cuanto a la distribución de la edad el 68% se encontraba entre 21 y 30 años de edad. El 24% entre 31 y 40 años de edad. 8% de los pacientes tenían más de 41 años. 19% de los pacientes resultaron ser miopes, 9% hipermetropes, 13% presentaron astigmatismo y un 8% eran présbitas. un 51% resultó emétrope. no hubo diferencias significativas entre ambos sexos. En cuanto a los hallazgos oculares, el 2% se quejaba de “moscas volantes” o flotadores. 34% presentó ojo rojo. 25% se quejaba de disminución de la agudeza visual y un 16% de astenopia o cansancio visual. 15% de los pacientes manifestaron sensación de ardor ocular y en un 8% de los pacientes se reportó cefaleas. de igual forma en nuestra población, 2.4% presentó aumento de la tensión intraocular, un 2% presentó pingueculas y un 7.9% pterigium. En un 3% de los pacientes encontramos chalaziones y un 2% presentó blefaritis. En un 4.2% encontramos conjuntivitis, y de estas, el 80% era del tipo alérgico. Encontramos catarata polar en un 0.74% de la población, y facoesclerosis en el 1.1% de esta población. un 4.3% de la población estudiada presentaba ambliopía. un 1.4% presentaba estrabismo y en 1 paciente para un 0.05% encontramos queratocono.
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Distribución por sexo
Distribución por edad (%) 70
41%
68 52.5
35 24 59%
Femenino
17.5
Masculino
21 a 30 de 41 a 50
Distribución por defecto refractivo % 40 30
8
Hallazgos en % 40
26
artículos originales reporte ergooftaLmoLógico De 4,000 pacienteS
34
38 20
de 31 a 40
25
30
16
18 15
20 20
16
2 10
10
Hallazgos
Defecto Miope Hipermetrope
Astigmatismo Presbitas
Es menester señalar que la evaluación ergooftalmológica, incluye el análisis de las condiciones laborales también desde la idea de disminuir o prevenir en la medida de lo posible el trauma oftalmológico laboral.
Flotadores Astenopía
Ojo rojo Ardor ocular
Pérdida AV Cefaleas
utilizando el tonómetro de aplanación de Perkins, el valor medio de la presión intraocular de esta población fue de 13.6 mmhg. al estudiar los diferentes grupos de edad, encontramos que en el grupo de 21 a 30 años la tensión media fue de 12.3 mmhg, en la de 31 a 40 años fue de 13.8 mmhg y en la de mas de 40 años la media de la tensión intraocular fue de 14.9 mmhg. En todos estas tomas se utilizó el mismo tonómetro, en examenes realizados por dos asistentes oftalmicos diferentes. los resultados de la investigación ergooftalmo-
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Enfermedades Oculares % 20
Defectos encontrados
17 49%
15
9
10 3
4.3
4 2
5
1.5
1.8
51%
Enfermedades Ojo seco Blefaritis
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Glaucoma Catarata
Pterigium Ambliopía
Conjuntivitis alérgica Estrabismo
La iluminación y las condiciones ergooftalmológicas o de oftalmología laboral, inciden directamente en la salud visual de la población, lo que sugiere la toma de las medidas preventivas para conseguir un mayor índice de confort visual en áreas de trabajo. lógica mostraron que el 48% de los pacientes se quejaban de algún tipo de molestia visual frente al terminal del ordenador. de estos un 86% mejoraron estos síntomas con un leve cambio de orientación del monitor frente a la iluminación. El 34% se quejaban de sensación de deslumbramiento al fijar la vista en el monitor y un 23% se quejaba de estar en una posición incomoda frente al monitor que les originaba molestias en brazos y espalda. un 90% de los pacientes referían el deseo de tener un protector de la pantalla del ordenador para disminuir la sensación de deslumbramiento que presentaban. Es de interés señalar que en las zonas donde la lectura de la iluminación
Emetropes
Ametropes
fue superior al límite sugerido por las normativas internacionales, el 98% de los pacientes se quejaban de ardor en los ojos, y de deslumbramiento con el monitor. del grupo sometido a mayor dificultad visual, el 58% se quejaban de cefaleas o cansancio visual. Encontramos una relación inversa entre el índice de confort visual, y la cantidad de pacientes con astenopia o cefaleas. Discusión de los resultados. hemos examinado a
una población típica de la mayoría de las empresas de nuestro país. los datos de la distribución de los defectos de refracción, coinciden con los de otras publicaciones. Cerca de la mitad de la población activa económicamente, necesita corrección visual. la iluminación y las condiciones ergooftalmológicas o de oftalmología laboral, inciden directamente en la salud visual de esta población, lo que sugiere la toma de las medidas preventivas para conseguir un mayor índice de confort visual en las áreas de trabajo. Por otro lado, la realización de exámenes visuales en áreas de trabajo, constituye una herramienta importante en la prevención y detección temprana de algunas importantes enfermedades visuales. Estos estudios deben ser realizados por personal capacitado con las mejores condiciones de equipamiento y de respuesta logística. £
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Luz de mis ojos Dr. rafaeL grullón manso
Cuando estudiamos el ojo nos maravillamos que sea capaz, no sólo de recibir la luz, sino de captar imágenes y convertirlas en esa sopa maravillosa en la que estamos sumergidos y que de manera inocente llamamos la realidad que nos rodea. lo llamativo es que embriológicamente el ojo viene de tres orígenes diferentes. Es lo mismo que si tres fábricas independientes hicieran componentes para un aparato y que esas partes encajaran perfectamente sin que hubiera comunicación entre las tres factorías. ¡asombroso! sin embargo hay una trampa en lo que digo. de hecho esas tres fábricas han estado fabricando piezas durante millones de años y con el viejo sistema de ensayo-error han ido perfeccionando su producto hasta obtener unas que funcionan excelentemente cuando están ensambladas, pero que no sirven de nada cuando están sueltas. Pero, ¿Qué originó que el ojo sea hoy un producto terminado y que tenga utilidad práctica? Es decir, ¿Por qué se desarrolla el ojo? la respuesta más simple no puede ser: ¡por la luz! no luz, no ojos. Entonces debemos pensar que la creación del ojo como órgano de visión se gestó desde el inicio de los tiempos. Para ser más exactos: 0.00000000001 segundos después del Big Bang que es la fecha cuando se crearon los primeros fotones, es decir, la luz. antes de eso todo era oscuridad. En eso coinciden los científicos y los religiosos. la Biblia describe tan bien el suceso que nos hace pensar si no habrá sido escrita por científicos, y los científicos lo explican tan bíblicamente que nos hace dudar si no son los mayores creyentes. Cuando 380,000 años después la luz logró escapar de las fuentes, es decir de las estrellas por ejemplo, y viajó por el cosmos se propiciaron las condiciones para que la vida surgiera, y como un asunto
nuEsTRa Pasión Es la oFTalmoloGÍa.
de supervivencia, la capacidad de los seres vivos de reconocer la luz porque donde había luz, había energía y donde había energía la vida podría subsistir y desarrollarse. Eventualmente la vida floreció. Cada vez mas seres vivos detectaban la luz, primero como un simple fototropismo positivo, luego mas complejamente. Tanto, que el ojo llegó a evolucionar después de millones de años. Y así llegaríamos a que los humanos vieran la luz, se nutrieran de ella, la aprovecharan como fuente de energía y poder sobre las otras especies. Y entonces su cerebro desarrollado comenzó a preguntarse las cosas. Y entre ellas ¿Qué es la luz? Bueno, una de las primeras explicaciones era la de Pitágoras, que creía que unos rayos emanaban del ojo y llegaban a los objetos. Epicúreo creía lo opuesto, que se trataba de rayos que viajaban en forma recta desde los objetos. sin embargo, la primera explicación convincente la da huygens con su famoso “Tratado de la luz” de 1690, en donde aparece la primera versión de la teoría ondulatoria de la luz, es decir el objeto luminoso produce una vibración que a su vez produce ondas que a su vez viajan por el “éter” hasta que llegan a un objeto que las modificará o si llegan al ojo este las detectará. newton, catorce años más tarde, en 1704 explicó la luz como partículas que viajaban desde la fuente, como pequeñas pelotitas que rebotaban en los objetos. lo complejo de la luz radica en que la teoría de rayos explica muchos fenómenos de su comportamiento, como la reflexión, la refracción o la difracción, pero no otros como la torsión (responsable de los espejismos) o los frentes de ondas (¿les suena?) que son explicados por la teoría ondulatoria. En 1860 el inglés maxwell formuló la teoría de que la luz es una forma especial de onda/rayos conocida como radiación electromagnética, que conjuga las teorías
artículos originales Luz De miS ojoS
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de radiación y ondulatoria, que no necesita medio para viajar a sus 300,000 Km por segundo, que es a su vez el límite de la velocidad del universo. nada se mueve más rápido. Pregunten a Einstein. ahora se podía explicar la luz en términos de frecuencia y longitud de ondas y todo encajaba. Excepto por una cosa. Einstein propuso que si la luz es energía y esa energía golpea un objeto, como una placa de metal, algunos electrones salían despedidos del objeto. Por lo que tiene que haber unas partículas golpeando los electrones para hacerlos saltar de su órbita. Esas partículas se llaman fotones. así que la vieja teoría de newton resurge para por fin unir todas las teorías y formar una sola explicación de qué es la luz: Es rayo-onda- electromagnetismo-partícula originada en el principio de los tiempos, que llega a este papel para después de ser reflejada y difractada en su superficie, absorbida por el pigmento de la tinta, viajar hasta la córnea para sufrir la primera refracción (si no usa lentes correctivas), cruzar el humor acuoso, refractarse otra vez en el cristalino (o su sucedáneo si tiene una lente intraocular), converger por el vítreo hasta la retina y formar una imagen de esta página que será despedazada en impulsos bioeléctricos y transportada a la corteza cerebral para entender que sin ella no hubiera vida y sin vida no habría ojos y sin ojos no existiríamos los oftalmólogos ni esta revista que hoy nace y “ve la luz” por primera vez. £
Advocacía Dr. nataLio izquierdo, mD
los mÉdiCos EsTudiamos los comportamientos humanos y sus consecuencias haciendo o analizando estudios clínicos. Estas consecuencias en la salud nos estimulan a querer cambiar el comportamiento humano. abogamos por la salud de nuestros pacientes y de nuestros pueblos. la advocacía tiene la misma raíz latina que la abogacía: ad vocare. si bien la palabra en español es arcaica, todavía se usa en portugués. Por ende, debemos retomar la palabra advocacía. la reinventamos para que se eleve como el ave Fénix. la advocacía es una mezcla del uso de la ciencia, la ética y la política para mejorar la salud de los pacientes. la advocacía lleva a los médicos a tomar acciones que ayudan a reformar la política pública y el comportamiento de los ciudadanos en términos de la salud. los médicos ejercemos el liderazgo cuando abogamos por la salud de nuestros pacientes. los oftalmólogos somos líderes primero por la virtud que nos da la sapiencia médica. Pero además somos líderes en la práctica dentro del campo de la salud. Tenemos experiencia en variedad de entornos: la oficina privada, el pabellón del hospital, el quirófano, el aula, el auditorio, entre tantos otros. Tenemos que despertar ese líder que hay en nosotros. de esta forma podemos transformar las políticas públicas salubristas. Podemos imaginar la advocacía como una pirámide construida con 9 bloques. El primero es el tema, problema o cuestión (en inglés issue) que nos llama la atención. Este es un problema que tiene un impacto en la vida y salud de nuestros pacientes. El líder se pregunta si tiene solución. se cuestiona si los demás ven que es un problema importante. El galeno investiga si existen formas de bregar con el problema. En este caso, un buen líder procura pensar que lidiar con este tema
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conduzca más a la unión que a la división de los pueblos y las sociedades médicas. El segundo bloque es el contexto en que se da y se resuelve el problema. El líder identifica quiénes tienen el poder decisional para resolver los problemas. los reconoce y los conoce. se concentra en comprender el proceso de tomar las decisiones. aprende. El líder observa cómo se toman las decisiones. El líder se fija y aprende de la forma en que se implementan las políticas de salud. El tercer bloque se trata de buscar y observar evidencias. El líder las encuentra a nivel local, pero se nutre de las informaciones a nivel nacional. El líder busca el apoyo de sus pares a nivel internacional. hoy día los líderes buscan la evidencia en los llamados universos cibernéticos de los medios sociales como Facebook. Esta evidencia lo lleva a promover su gesta. lo lleva a estudiar más a fondo, a analizar. lo conduce a pensar para proponer ideas. El cuarto bloque de la pirámide es buscar aliados en la gesta, como el Quijote que necesita el sancho. El líder se comunica. El líder democrático permite la participación de los demás. El líder se convierte en el representante de la mayoría. opina más de la idea del grupo que de la creencia personal. de esta forma los líderes apoyan la gesta, su gente y encuentran el apoyo a su vez de sus seguidores. El quinto bloque se trata de la estrategia. El líder diseña estrategias. Prepara métodos de estudio. mide como un científico los resultados. analiza. llega a las conclusiones y las comparte con su grupo. Reconoce si es capaz de llevar a buen término su gesta y se prepara. Busca el momento oportuno. Finalmente un líder conduce sus aliados y el grupo en la lucha. En sexta instancia, el líder se comunica de forma simple. usa un lenguaje apropiado. El líder prepara a sus aliados a hablar el mismo idioma, a tener un mensaje, una misma voz, una misma tonalidad, una forma consistente. El líder vela por su lenguaje corporal, porque la comunicación no verbal es de suma importancia. El séptimo bloque se trata de tomar la oportunidad cuando se presenta. El líder reconoce la oportunidad. En la advocacía de las gestas de salud debemos velar por los cambios en la información que aparece
Desarrollo
Oportunidad
Comunicar
Responsabilidad Compromiso
Contexto
Issue Estrategia
Evidencia
en los medios de comunicación. se vela por lo que pasa a nivel legislativo y en la rama ejecutiva del gobierno a nivel del ministerio de salud. El líder se mantiene al tanto del quehacer diario y se prepara. El líder siempre tiene un mensaje dondequiera que encuentre audiencia. El octavo bloque es parte de la responsabilidad de ser líder. El liderazgo conlleva la responsabilidad. El líder evalúa los resultados, los efectos de su estrategia. da seguimiento ante sus seguidores. se reconstruye, se repiensa, se transmuta de acuerdo a las necesidades. El líder no puede quedarse rígido ni estático. Es flexible. En última instancia, el médico como líder desarrolla nuevos planes de acuerdo a los intereses y prioridades de los pacientes. El líder desea tener un impacto en la salud de sus pacientes, porque nuestra dulcinea es la salud de nuestros pacientes. En resumen, los oftalmólogos somos líderes. Como somos latinos, tenemos características de Quijote y de sancho. a veces uno o el otro. a veces tenemos cosas de los dos. luchamos contra los gigantes gubernamentales y de la industria de seguros. Tenemos que permanecer unidos y prepararnos para las luchas que encontraremos en el camino. aprendamos sobre la advocacía. £
artículos originales aDVocacía
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Hemangioma Cavernoso Coroideo: Evolución. A propósito de un caso
Dr. Herbert Stern, Dra. niurka Leonor, Dra. arun Singh, Dra. Diana Vittini
Resumen
El hemangioma cavernoso coroideo es un hamartoma vascular es raro y benigno que tiene lugar en la cuarta o quinta década de la vida, con afectación visual central unilateral. dado lo inusual de su hallazgo, presentamos el caso clínico correspondiente a un masculino de 49 años de edad, diagnosticado con hemangioma coroideo circunscrito, tratado con terapia fotodinámica. luego de dos años del tratamiento se le realiza seguimiento al paciente, obteniendo resultados positivos.
present a case report of a 49 y/o male, with diagnosis of circumscribed choroidal hemangioma, treated with photodynamic therapy. Past two years since been treated, the patient is assessed, obtaining positive results. [kEY WORDS]
Choroidal Cavernous Hemangioma
intRoDucción
The choroidal cavernous hemangioma is a benign and rare vascular hamartomatous tumor, that develops during fourth or fifth decade of life, which affects unilateral central vision. as it is unusual, we
El reporte de leber de 1868 parece ser la primera descripción del hemangioma de coroides encontrado en un ojo doloroso enucleado. En 1926 lent y lyon hicieron una revisión de todas las publicaciones existentes sobre la etiología del hemangioma cavernoso coroideo, encontrando sólo 31 casos, incluido su propio caso1. Este hamartoma vascular es raro y benigno que tiene lugar en la cuarta o quinta década de la vida, con afectación visual central unilateral. se presenta
angiografía Febrero 2009.
retinografía.
[PALABRAS CLAVES]
Hemangioma cavernoso coroideo
AbstRAct
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usualmente el paciente acude a consulta por presentar síntomas secundarios a la evolución del tumor,
fundamentalmente disminución de la visión, por el desprendimiento de retina exudativo que compromete la mácula, defectos del campo visual, metamorfopsias, fotopsias y miodesopsias6. Como nuestro paciente que presentó una agudeza visual de 20/400 en os. a la fundoscopía se observó una lesión elevada de color naranja-amarillo-rojiza, siendo el color la principal característica oftalmoscópica según la literatura y descrita como rosada o color carne4, grisáceo o amarillento7, naranja-rojizo8,9,10, naranja moteado o gris 11, 12. la angiografía con fluoresceína no es patognomónica para el hemangioma coroideo. Generalmente, hay hiperfluorescencia de los vasos coroideos dentro del comienzo del tumor en la fase coroidea antes del llenado arteriolar retiniano13,14,15,16,17. En cambio, el patrón ultrasonográfico es la característica útil en el diagnóstico18,19,20,21. En la ecografía modo B, el tumor aparece como una elevación con solidez acústica a lo largo de todo el tumor10. En el modo a, existe un pico inicial alto que corresponde a la superficie anterior del tumor, el cual es seguido por numerosos picos a lo largo del tumor mostrando reflectividad entre 50 y 100 porciento20. El hemangioma cavernoso coroideo debe ser diferenciado de: nevus coroideo amelanótico, melanoma, carcinoma metastásico a coroides, osteoma coroideo, granuloma coroideo inflamatorio, escleritis posterior nodular, enfermedad de harada, lesión disciforme. En cuanto al tratamiento, varias alternativas han sido
angiografía Febrero 2009.
angiografía abril 2009.
como masa coroidea en forma de cúpula o placa de color rojo-naranja2. Virtualmente, todos los casos reportados se han presentado en personas de color blanco y sin predilección por el género3,4,5. PResentAción clínicA
Paciente JhhR, masculino, 49 años de edad. acude a la consulta de oftalmología de la Clínica oftalmológica de santo domingo el 20 de febrero del 2009, por presentar disminución de la visión del ojo izquierdo, historia de trauma y referir estar bajo estrés. al examen oftalmológico presentó, agudeza visual od 20/20 y os 20/400, presión intraocular en 11 mmhg y 10 mmhg, respectivamente. a la fundoscopía se observa lesión elevada en la retina. se le realiza angiografía con fluoresceína que presenta central serosa. se le indica oftalgesic y se cita para que regrese en cuatro días. se piensa descartar melanoma. se le indicaron estudios diagnósticos: Tomografía de coherencia óptica (stratus) y ecografía modo B. los resultados de estos estudios correspondieron a hemangioma coroideo. El 01 de abril de ese mismo año, regresa a la consulta de nuestro centro para un seguimiento, ya que recibió terapia fotodinámica en Cleveland Clinic. a la evaluación oftalmológica se encuentra todo en buen estado. Discusión
Casos Clínicos Hemangioma caVernoSo coroiDeo
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retinografía agosto 2011.
señaladas para el hemangioma cavernoso coroideo incluyendo: cauterización 22 , crioterapia23, diatermia24, resección de la pared ocular25, radiación10, termoterapia con microondas26, fotocoagulación10, termoterapia transpupilar27 y la terapia fotodinámica con o sin la asociación de antiangiogénicos intravítreos6. la terapia fotodinámica está basada en estudios experimentales en animales con tumores coroideos, a los cuales se les administró una sustancia endovenosa fotosensible y se les expuso a un láser de longitud de onda de 692nm, produciendo una necrosis del tumor por fototrombosis de la membrana endotelial, es decir, oclusión selectiva de las lesiones vasculares con mínimo daño de la retina adyacente, por lo que permite tratar los hemangiomas coroideos circunscritos subfoveales6. hasta el momento parece ser la mejor terapia por los magníficos resultados anatómicos y funcionales obtenidos, según los estudios revisados28,29,30,31,32,33,34,35,36,37.
La terapia fotodinámica está basada en estudios experimentales en animales con tumores coroideos, a los cuales se les administró una sustancia endovenosa fotosensible y se les expuso a un láser de longitud de onda. nuestro paciente recibió terapia fotodinámica, obteniéndose excelentes resultados. dos años después, presenta agudeza visual de 20/20, aunque refiere borrosidad. además, fueron realizados tomografía de coherencia óptica, ecografía modo B y fotografía de polo posterior comprobando la ausencia de cambios en el tumor. £
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RefeRenciA 1. Lent and Lyon: Am. J. Ophth.1926, ix, p. 804. 2. kanski, Jack J M.D. Oftalmología Clínica. Quinta
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Casos Clínicos Hemangioma caVernoSo coroiDeo
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Historia del curso anual de Actualización en Oftalmología Dr. Herbert Stern
El CuRso anual dE actualización en oftalmología
se inicia en el 1990. la idea y creación de este curso, fue del autor de este artículo, el doctor herbert stern, con la colaboración del instituto de lucha Contra la diabetes, de la universidad iberoamericana y la Clínica oftalmológica de santo domingo. mención especial al decidido apoyo de las casas comerciales involucradas en oftalmología, ya que todas en la medida de sus posibilidades, han cooperado con este curso, año tras año. En sus primeros años y gracias al apoyo del indEn, se realizaba en los salones del instituto nacional de diabetes, Endocrinología y nutrición, indEn, pero al crecer la asistencia se traslada a los salones de la universidad iberoamericana. Este curso tuvo varios rasgos interesantes, entre los que se destaca el ser en castellano para hacer más fácil la comunicación con los asistentes. En el segundo curso, se utiliza por primera vez en un evento oftalmológico, un data show, conectando una computadora al proyector. además, se inicia las diapositivas en harvard Graphics, programa precursor del Power Point. Por este curso han pasado profesores de oftalmología de España, Venezuela, méxico y Estados unidos. hasta la fecha, y aparte de la reunión anual de la sociedad, ha sido el curso con mayor frecuencia consecutiva. la siempre colaboración del Profesor miguel angel Zato Gómez de liaño, ha sido fundamental para que el curso se llevara a cabo, quien además de traer a tantos profesores, ha venido a su propio costo a realizar operativos médicos en comunidades alejadas del país. En el año 2002, el doctor miguel Zato recibió el nombramiento de Profesor honorario de la universidad iberoamericana, y el Presidente ingeniero hipólito mejía, le otorgó un
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Sección histórica
los doctores George arzeno, Miguel Zato, eva Moreno, Silvia lamas y Pastor Jimeno.
HiStoria DeL curSo anuaL De actuaLización en oftaLmoLogía
diploma de reconocimiento por su labor. En el año 2003, recibe de parte del ministerio de asuntos Exteriores de España, a través de su embajada en el país, una Condecoración al mérito por sus servicios médicos y humanitarios. los cursos, a excepción del décimo, se celebraban en febrero, el segundo fin de semana del mes. El primero contó con la asistencia de los doctores miguel Zato y Bruce Gordon, cirujano que ejerce en la ciudad de nueva York, que ofreció interesantísimas charlas sobre cirugía. En el Curso sobre Glaucoma estuvieron como expositores los doctores miguel Zato, Eva moreno, Pastor Jimeno, George arzeno y silvia lamas. En el Curso de Estrabismo, celebrado en 1991, nos acompañó por primera vez el doctor Juan Carlos Castiella, eminencia en estrabología. Para el Curso de Retina contamos en nuestro país con la presencia del doctor Borja Corcostegui, de Barcelona, España. uno de los cursos mas interesantes fue el de uveitis. asistieron a el, los doctores Profesor miguel Zato, Coreen lowder, de Cleveland Clinic, y margarita Calonge, experta oftalmóloga e inmunóloga de Valladolid, España. Para el
Curso que ofrecimos de Cirugía refractiva, tuvimos la presencia del doctor Enrique suárez, uno de los más prestigiosos oftalmólogos refractivos del mundo, gran amigo de los dominicanos y una de las personas que colaboraron con el doctor Carlino González en sus inicios. Realizamos un curso de órbita con la participación del doctor José Pérez moreiras, oftalmólogo español autor de uno de los mejores libros de órbita. También fue realizado un Curso sobre oculoplastia, con la asistencia de los doctores Pattipa y mcleesh, de West Palm Beach, expertos en el tema. El doctor miguel Zato nos ofreció un interesantisimo Curso sobre Retinopatía diabética en el marco del Congreso diabetes 99, organizado por el indEn. Realizamos un nuevo curso de Glaucoma, con la asistencia de los doctores Garcia Feijoo y suárez. Como anécdota, durante el Xi Curso anual de actualización que tuvo lugar en el 2001, tuvo el privilegio de ser saludado por 3 presidentes. ocurrió en que coincidía con un evento en uniBE. El Presidente hipólito mejía que acudia a dicho evento, tuvo conocimiento del curso de oftalmología de nuestro curso,
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Curso de trauma ocular dedicado al Dr. Fernando noboa recio, recibe el reconocimiento el Dr. Gerardo Pellerano noboa, tristemente fallecido muy a destiempo.
y se acerco a las aulas, junto al ex Presidente del Gobierno Español d. Felipe González, y el ex presidente de Venezuela Carlos andrés Pérez. También nos honró con su visita en ese curso, la dra. milagros ortíz Bosh, Vicepresidente de la República. El Xii curso anual se celebró en Febrero del 2002, con el tema de oftalmología Pediátrica, y la participación estelar del doctor Juan Carlos Castiella, de España. En el marco de ese evento, realizamos un panel sobre las nuevas leyes reguladoras de la salud en nuestro país, dirigido por el abogado licenciado Eric Raful, que ofreció actualizadas e importantes informaciones. El Xiii se dedicó a trauma ocular, con la presencia del dr. Elio García Feijoo, la dra. Blanca suárez y el dr. miguel Zato. El XiV se dedicó a las repercusiones oculares de enfermedades sistemicas, con la partici-
pación de los doctores manuel sánchez salorio, Pedro Pacheco, andrés suárez, isabel lema y Elías Feijoo, de santiago de Compostela; y el doctor miguel Zato de madrid. El Profesor sánchez salorio, es uno de los más prestigiosos oftalmólogos españoles, autor de un importante libro sobre “Enfermedades sistemicas y ojo” y es en la actualidad el director del instituto Gallego de oftalmología. El doctor Zato, es catedrático de oftalmología de la universidad autónoma de madrid, y director del instituto de Ciencias Visuales. El XV se dedicó al tema de oncología ocular, y tuvimos como invitados a los dres. arun singh de Cleveland Clinic, es un experto en oncología ocular reconocido y respetado en todo el mundo así como el dr. miguel Zato. El XVi se dedicó a la retina, el dr.
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Sección histórica HiStoria DeL curSo anuaL De actuaLización en oftaLmoLogía
los asistentes al iii Curso anual de actualización realizado en el inDen.
el profesor José Carlos Pastor Jimeno, ofreciendo una de sus interesantes conferencias.
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30 en el curso de oncología ocular, los doctores nelson Mañón, arun Singh, María Moreno, niurka leonor, Miguel Zato y Herbert Stern.
santiago abengoechea, del instituto Barraquer y el dr. alan Berger, de houston, Texas. El XVii a ojo seco con la participación del dr. Juan murube del Castillo y el dr. Víctor Charoenrook. Este curso de se dedicó al dr. Freddy lithgow, dominicano que ejerció por largo tiempo y con brillantez en el instituto Barraquer en Barcelona. El XViii se dedicó a avances en cirugía de catarata y refractiva, con la presencia del Profesor Jorge alio, uno de los más prestigiosos expertos en cirugía del segmento anterior en Europa y cuyo centro es reconocido mundialmente. El XiX se dedicó a la genética y oftalmología y tuvimos como invitado de honor al dr. natalio izquierdo de Puerto Rico y la dra. marisol de Castro, Genetista. Ese curso los dedicamos al dr. oscar Álvarez Curiel. El XX se dedicó a medios diagnósticos en
glaucoma con la asistencia de los profesores miguel Zato a quien se dedicó este curso y los dres. manuel González de la Rosa y Julián García sánchez. Este curso marco el final de estos cursos. Por otro lado, estos cursos sirvieron como homenaje a figuras gloriosas de nuestra medicina, como los dres. arturo Grullón, a quien se dedicó el primer curso, y mencionamos que el curso se ha dedicado a los dres. Fernando noboa Recio, Emilio melgen, Jorge hazoury, manuel Valdez, arnaldo Espaillat, luis Álvarez Pereyra, oscar Batlle, oscar Álvarez Curiel, miguel Zato y Ernesto Gómez sánchez. luego de dos decadas de curso, hemos cambiado esa actividad por la elaboración de esta revista de difusión científica, destinada a los oftalmólogos y residentes en oftalmología de nuestro país y del caribe. £
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PeRsonAjes históricos Uno de los más importantes personajes médicos del siglo XIX fue el doctor Ramón Emeterio Betances, quien además de médico fue un hombre comprometido con sus ideas políticas, lo que lo lleva a participar en la Restauración Dominicana y, en Puerto Rico, en El Grito de Lares. —DR. RAmón e. betAnces—
Personajes históricos Dr. ramón e. betanceS
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El doCToR BETanCEs nació en Cabo Rojo, Puerto
Rico en 1827, hijo de un dominicano y una puertorriqueña. Estuvo por primera vez en santo domingo en el 1860, pero volvió a Puerto Rico tras la anexión. Regresa a nuestro país en el 1867 luego de haber sido
expulsado de Puerto Rico. Entre 1867 y 1869 realizó numerosas intervenciones quirúrgicas en santo domingo, y es expulsado de nuestro país en 1869 por el Presidente Báez. desde aquí se dirige a París, y allí conoce al General Gregorio luperón. Regresa de nuevo al país en 1875, y se establece en Puerto Plata desarrollando una gran obra, en las que da consultas y opera a todos los que requerían sus servicios. Por este motivo el ayuntamiento de Puerto Plata le rindió diversos homenajes, en que se le reconocen sus cualidades y su dedicación al servicio público. se decía que venían a verle todos los enfermos y ciegos de los alrededores. El periódico El Porvenir del 1875 decía que la llegada del doctor Betances a Puerto Plata “había sido una providencia para sus habitantes”. los puertoplateños le llamaban “médico santo” y los puertorriqueños “padre de los pobres y los negros”. Escribió diversas obras entre las que se destaca la biografía que realizó del arzobispo meriño. Este hombre extraordinario, quien fuera no solamente oftalmólogo, sino filántropo, escritor, humanista y prócer, murió en París el 16 de septiembre del 1898. £
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