LA MISE EN CONDITION CHEZ L’EDENTE TOTAL .QUAND ET COMMENT ! by zergui zakaria

LA MISE EN CONDITION CHEZ L’EDENTE TOTAL .QUAND ET COMMENT ?

Université Badji Mokhtar Annaba Faculté de médecine Annaba Département de chirurgie dentaire

Mémoire de fin d’études en vue de l’obtention du diplôme d’état de chirurgien dentiste

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LA MISE EN CONDITION CHEZ L’EDENTE TOTAL .QUAND ET COMMENT ?

INTRODUCTION ................................................................................................................. 1

Chapitre 1 : Mise en condition psychologique et esthétique 1. DOLEANCES ET PROFIL PSYCHOLOGIQUE DES PATIENTS EDENTES ...... 2 2. RELATION PRATICIEN PATIENT ............................................................................ 3 2.1. Importance du premier contact .................................................................................. 3 2.2. Communications non verbales ................................................................................... 4 2.2.1. La distance ..................................................................................................... 5 2.2.2. Positions relatives des corps .......................................................................... 6 2.2.3. Communication olfactive ............................................................................... 7 2.2.4. Communication visuelle ................................................................................. 7 2.2.5. Sourire ............................................................................................................ 8 2.2.6. Gestes et contact physique ........................................................................... 8 2.3. Communication verbale ............................................................................................ 9 2.4. Attitude et aptitudes du patient ................................................................................. 10 2.4.1. Le timide ou l'anxieux ................................................................................... 10 2.4.2. Le chicanier, le paranoïaque .......................................................................... 10 2.4.3. Le négatif ....................................................................................................... 11 2.4.4. Le plaignant chronique .................................................................................. 11 2.5. Motivations ................................................................................................................ 11 2.5.1. Définition ....................................................................................................... 11 2.5.2. Rôle de la motivation ..................................................................................... 12 2.5.3. Principales motivations d'un édenté total ....................................................... 12 2.6. Attitudes et aptitudes du praticien .............................................................................. 14 3. LE STRESS .......................................................................................................................16 4. LE RÉFLEXE NAUSÉEUX ............................................................................................. 17 4.1. Aspectsanatomo-neuro-physiologique du déclenchement du réflexe nauséeux ........ 17 4.1.1. Perception sensorielle .......................................................................................17 4.1.2 Transmission de la sensation .............................................................................23 4.1.3 Les voies afférentes ...........................................................................................23 4.1.4. Les centres nerveux du vomissement ...............................................................24 4.1.5. Les voies efferentes motrices ........................................................................... 24 4.2. Etiologies du réflexe nauséeux ...................................................................................25 4.2.1. Réflexes innés .................................................................................................. 25 4.2.2. Réflexes acquis .................................................................................................26 4.2.2.1. Stimuli mécaniques26 ............................................................................ 26 4.2.2.2. Stimuli olfactifs26 .................................................................................. 26 4.2.2.3. Stimuli acoustiques27 ............................................................................. 27 4.2.2.4. Stimuli 27

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visuels .................................................................................... 27 4.2.2.5. Stimuli psychiques30 .............................................................................. 31 4.3. Thérapeutique du réflexe nauséeux ............................................................................31 4.3.1. Thérapeutique pré-prothétique ......................................................................... 33 4.3.1.1. Psychologique .................................................................................. 35 4.3.1.2. Les moyens médicamenteux ............................................................ 35 4.3.2. Les moyens prothétiques .................................................................................. 35 4.3.2.1. Au stade du montage et de la finition des maquettes ....................... 37 4.3.2.2. Au stade de l’insertion de la prothèse .............................................. MISE EN CONDITION ESTHETIQUE .......................................................................... 5.1. Indications .................................................................................................................. 5.2. Image de soi ............................................................................................................... 5.3. Technique ...................................................................................................................

Chapitre 2 : Mise en condition tissulaire 1. MISE EN CONDITION NON CHIRURGICALE .......................................................... 43 1.1. Histologie de la muqueuse buccale ........................................................................... 43 1.1.1. L’épithélium......................................................................................................43 1.1.1.1. Cellules épithéliales ou kératinocytes .................................................. 44 1.1.1.2. Cellules non kératinocytes ................................................................... 45 1.1.2. Lamina propria ou chorion .............................................................................. 45 1.1.2.1. Les cellules ...........................................................................................45 1.1.2.2. Les vaisseaux sanguins ........................................................................ 46 1.1.2.3. Les nerfs ............................................................................................... 47 1.1.2.4. Fibres et substance fondamentale ........................................................ 47 1.2. Intérêt ......................................................................................................................... 47 1.3. Indications .................................................................................................................. 47 1.3.1. Indications d'ordre psychique ......................................................................... 47 1.3.2. Indications d'ordre organique .......................................................................... 48 1.3.3. Indications d'ordre prothétique ........................................................................ 48 1.4. Mise en condition proprement dite ............................................................................ 49 1.4.1. Les conditionneurs tissulaires ......................................................................... 49 1.4.1.1. Définition ............................................................................................. 49 1.4.1.2. Composition ......................................................................................... 49 1.4.1.3. Caractéristiques d'un conditionneur tissulaire ..................................... 49 1.4.1.4. Propriétés du mélange .......................................................................... 50 1.4.1.5. Différents produits et leur utilisation ................................................... 52 1.4.1.6. Position et épaisseur idéales du conditionneur tissulaire ..................... 53 1.4.1.7. Choix d'un conditionneur tissulaire ..................................................... 53 1.4.2. Prothèse transitoire .......................................................................................... 54 1.4.2.1. Patient édenté n’ayant jamais été appareille mais dont le cas nécessite une mise en condition ........................................................... 54 1.4.2.2. Existence d'une prothèse actuelle vétuste nocive aux dimensions

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anormalement réduites, mais a laquelle le patient semble particulièrement habitué .......................................................................55 1.4.2.3. Techniques ........................................................................................... 55 1.4.2.1.1. Technique classique...................................................... 55 1.4.2.1.2. Technique moderne ...................................................... 62 2. MISE EN CONDITION CHIRURGICALE ................................................................... 67 2.1. L’examen clinique .................................................................................................... 67 2.2. Bilan médical ............................................................................................................ 68 2.2.1. Contre indications ............................................................................................ 68 2.2.1.1. Contre indications absolues ................................................................. 68 2.2.1.2. Contre indications relatives ................................................................. 69 2.2.2. Les examens complémentaires......................................................................... 69 2.2.2.1. Les examens radiologiques.................................................................. 69 2.2.2.2. Les examens biologiques ..................................................................... 69 2.2.3. Préparation du malade .................................................................................... 69 2.2.3.1. Préparation locale .................................................................................69 2.2.3.2. Préparation générale .............................................................................70 2.2.3.3. Préparation psychique .......................................................................... 70 2.3. La chirurgie pré-prothétique ..................................................................................... 71 2.3.1. Principes de la chirurgie pré-prothétique ........................................................ 71 2.3.2. Les techniques chirurgicales ............................................................................ 72 2.3.2.1. Modelage d’une tubérosité ................................................................... 72 2.3.2.2. Exérèse d’un torus ................................................................................74 2.3.2.3. Remodelage d'une ligne oblique interne .............................................. 75 2.3.2.4. Remodelage des apophyses geni .......................................................... 75 2.3.2.5. Régularisation des crêtes ..................................................................... 77 2.3.2.6. Résections des crêtes flottantes ........................................................... 79 2.3.2.7. Freinectomie ........................................................................................ 80 2.3.2.8. Désinsertion du mylohyoidien ............................................................. 82 2.3.2.9. Approfondissement de fond de vestibule ............................................. 84

Chapitre 3 : Mise en condition phonétique 1. PHYSIOLOGIE DU LANGAGE .................................................................................... 1.1. Maturation ................................................................................................................. 1.2. Conditions nécessaires à la phonation ....................................................................... 1.3. Les éléments du langage ........................................................................................... 1.3.1. Formation des voyelles .................................................................................... 1.3.2. Formation des consonnes ................................................................................. 2. ARTICULATION DE LA PHONATION ..................................................................... 2.1. Voyelles ..................................................................................................................... 2.2. Consonnes ................................................................................................................. 3. TECHNIQUE DE LA MISE EN CONDITION PHONETIQUE .....................................

86 86 86 86 86 87 87 87 89 89

Chapitre 4 : Mise en condition neuro-musculo-articulaire Plus de These sur www.clubscientifique.1s.fr

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1. 2. 3.

Restauration de la dimension verticale et du plan d’occlusion........................................ 92 Relation intermaxillaires .................................................................................................. 94 Correction des relations condyliennes ............................................................................. 96

CONCLUSION …………………………………………………………………………….

BIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………………………. 99

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Introduction : Lorsqu’un patient se présente à notre consultation en vue d’être appareillé en prothèse amovible complète, il est rare, voir exceptionnel, qu’il soit prêt, psychiquement et physiologiquement, à subir toutes les étapes de la construction d’une prothèse et à s’adapter sans difficulté à cette dernière. De nombreux échecs par rupture d’homéostasie, par moulage de tissus meurtris ou déplacés et par enregistrement de relations erronées des maxillaires dans les trois plans de l’espace doivent être imputés à un défaut de préparation, psychique, tissulaire, neuromusculaire, neuro-articulaire, esthétique et phonétique de notre patient. Quand aucune restriction financière ne risque de limiter la conception et l’exécution de notre restauration, il est souhaitable de la faire précéder d’une mise en condition et d’une prothèse transitoire. Ces deux aspects du traitement préprothétique sont indissociables. La prothèse transitoire est une prothèse destinée à améliorer les conditions anatomiques et physiologiques des structures buccales des patients. Elle permet d'évaluer les problèmes psychiques et de repérer les éventuelles causes d'échec. Elle permet aussi de tester l'esthétique de la future prothèse d'usage quitte parfois à faire des modifications et des changements souhaités par le patient.

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CHAPITRE1 MISE EN CONDITION PSYCHIQUE et esthétique

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5. DOLEANCES ET PROFIL PSYCHOLOGIQUE DES PATIENTS EDENTES : L'édentation totale est caractérisée par la perte des systèmes proprioceptifs de contrôle, la modification de tout l'ensemble du système tissulaire (osseux et muqueux), la décoordination musculaire, masticatoire, l'altération de la fonction phonétique, une grande difficulté psychologique provenant de la perte d'image. Schématiquement caractérisé par la disparition des organes dentaires, s'accompagne d'un déficit fonctionnel et de l'apparition de désordres divers plus ou moins importants en fonction Du potentiel d'adaptation des malades. Si Le diagnostic d'édentement total est évident, celui de déficit fonctionnel est plus complexe. La dent fait partie d'un appareil spécialisé fig. (1.1), l'appareil manducateur, luimême au service d'une fonction plus globale, la digestion. Ces imbrications en chaîne démontrent le rôle d'une simple dent dans l'équilibre homéostatique. Le déficit fonctionnel est proportionnel et se juge : -

A l'ancienneté de l'édentement ;

À la qualité des traitements antérieurs ;

À la capacité d'adaptation de patients. Ce sont tous ces éléments qui vont conditionner la difficulté du traitement. L'essentiel est de reconnaître la difficulté du cas à traiter (appréciation des déficits

fonctionnel, esthétique, psychologique, social, culturel, etc.), pour mieux estimer la compensation prothétique possible en accord avec les espoirs du patient.

FIG (1.1). Un édenté total, personne handicapée.

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L'édentation totale est un état définitif de la sphère orobuccale. La perte des dents est liée à la disparition des récepteurs desmodontaux, donc à la désorganisation spatiale de la bouche, tant sur le plan cinétique, que sur le plan sensitif. Le terme de maladie doit être employé avec prudence. S'il existe à l'origine de la chute des dents un problème de santé (donc de maladie) à propos duquel, la prévention et l'hygiène buccodentaire doivent être poursuivis, il s'agit, lorsque l'on veut en étudier le retentissement sur l'édenté lui-même de ne pas faire d'erreur méthodologique . (1)

6. RELATION PRATICIEN PATIENT : La relation praticien-patient constitue le premier acte et non le moindre d'une mise en condition psychique dont le rôle en prothèse complète est déterminant. Il est donc important d'en connaître tous les mécanismes afin de ne pas compromettre le succès final. L'acceptation optimale du corps étranger destiné à compenser l'infirmité affectant douloureusement un édenté total dans l'image qu'il a de lui, est difficile à réaliser. Elle dépend des rapports agréables qui seront établis avec le chirurgien-dentiste.(2) Parmi les vecteurs fondamentaux de cette relation délicate à obtenir, il conviendra d'étudier successivement : -

L'importance du premier contact.

Les communications non verbales

Les communications verbales.

Les attitudes et les aptitudes du patient.

Les attitudes et les aptitudes du praticien.

2.1. Importance du premier contact : Plus de These sur www.clubscientifique.1s.fr

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Le premier contact sera intelligemment conduit avec beaucoup d'intuition et de connaissances particulières. Le cadre dans lequel le patient va pénétrer doit simultanément créer un climat de détente et correspondre à un environnement favorable. Hall de réception, salle d'attente et assistante préparent insensiblement la rencontre avec le praticien. Une certaine homogénéité de style dans le choix des meubles et une sobriété élégante doivent coexister harmonieusement. Les couleurs des revêtements muraux seront claires et douces, elles auront ainsi un effet heureux et apaisant .(3) L'allure esthétique et chaleureuse mais réservée de la réceptionniste ou de l'assistante, constitue l'élément féminin indispensable. La douceur de sa voix, son sourire discret rassurent et réconfortent souvent un édenté total anxieux ou timoré.

2.2. Communications non verbales: Elles sont le véhicule silencieux d'une somme considérable d'informations conscientes et inconscientes. Elles constituent la trame permanente sur laquelle vont s'imprimer et se moduler le ton de la voix et la signification du verbe. Elles incluent non seulement le cadre dans lequel vont évoluer les deux protagonistes, mais également les positions respectives de leurs corps, leurs gestes, leurs mimiques, leurs regards et leurs sourires. L'attente préalable imposée au patient devra être de courte durée. Cependant, elle sera suffisante afin qu'il puisse se détendre et se préparer à un examen clinique qu'il redoute sans vouloir se l'avouer.(3) Les facteurs majeurs nombreux et complémentaires, aptes à influencer la relation praticien patient sont successivement : -

La distance qui les sépare ;

La position relative de leurs corps ;

La communication olfactive ;

La communication visuelle ;

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Le sourire ;

Les gestes du praticien et la qualité du contact physique inévitable dans ce type de traitement.

2.6.1. La distance : Lorsqu'il s'agit de la première consultation, il est souhaitable que le contact physique n'intervienne pas d'une façon immédiate. Une transition s'impose avant que la main du praticien ne pénètre dans la cavité buccale de l'édenté total. Celui-ci redoute d'ailleurs cet instant critique où une partie intime de lui même sera touchée, palpée, analysée par des mains inconnues. Les présentations réciproques s'effectueront de part et d'autre d'un bureau assez large. Une autonomie territoriale est nécessaire pour apaiser son anxiété et permettre au praticien de lui communiquer ses capacités de disponibilité et de patience, fig. (1.2) Elle est souvent à l'origine d'un climat de confiance propice à l’éclosion d'une relation privilégiée Le consultant aura tout le loisir d'exposer sans hâte et aussi longtemps qu'il le souhaite, ses différentes motivations et ses espérances. Pendant qu'il développera ses aspirations et s'il y a lieu, ses déboires successifs, il sera possible d'apprécier son attitude mentale, son tempérament et les différents vecteurs de sa personnalité. Avec beaucoup de prudence et de discrétion, le chirurgien-dentiste provoquera les confidences. Il ne laissera jamais un silence pesant trop long altérer une communication qui s'ébauche. C'est au cours de cette première rencontre, qu'il devra situer d'une façon globale et préliminaire, le schéma morphopsychologique du caractère de l'édenté total.

Fig. (1.2) De part et d'autre d'un bureau

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Cette évaluation psychologique et clinique rapide, permet de prévoir la durée probable et les difficultés éventuelles. Elle aide le praticien à justifier la nécessité d'une mise en condition pour une intégration optimale de la future prothèse. Après un entretien cordial et seulement lorsqu'un courant de sympathie aura été établi, il sera possible de pénétrer dans (l'espace personnel) de l'édenté total sans risquer de le traumatiser. Cet espace se situe entre 1.20 m et 40 cm. Cette dernière distance représente la frontière d'une zone occulte de sécurité interdite à un étranger .(3) Elle sera progressivement réduite pendant que le praticien accompagne son patient jusqu'au fauteuil dentaire. A ce moment, le chirurgien-dentiste s'introduit insensiblement dans ce qu'il est convenu d'appeler ( l'espace intime de l'édenté total) , compris entre 40 et 0 cm.

2.6.2. Positions relatives des corps : Les positions relatives du chirurgien-dentiste et de son patient sont importantes,a aucun moment, ce dernier ne doit se sentir dominé, prisonnier ou dépendant de l'autorité du praticien. Aucune attitude négative, dépressive ou lasse ne sera perceptible et provoquer la méfiance légitime d'un édenté total qui désire s'appuyer sur une compétence optimiste. Les personnes âgées ont souvent besoin d'être aidées pendant leur installation sur le fauteuil dentaire .Ce sera l'occasion idéale pour leur saisir le bras d'une main ferme et diligente. Ainsi le premier contact ne s'effectuera pas au niveau de la bouche, organe sensible et intime. Une approche physique bien comprise devient le début d'un contrat qui s'ébauche et constitue une opportunité de préparation aux contacts fréquents que le traitement d'une édentation totale impose(3) fig(1.3).

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Fig. (1.3).L'opérateur met à profit l'installation de l'édentée totale sur le Fauteuil pour avoir son premier contact physique. Ainsi le praticien pourra passer insensiblement de (l'espace proximal correspondant à la surface de la peau à l'espace interne ) situé à l'intérieur de la cavité buccale, (fig 1.4) Les mains entrent délicatement en contact avec la peau de la région péribuccale avant d'explorer les muqueuses et les rebords alvéolaires de la mandibule et du maxillaire. Ainsi abordée, la pénétration dans la cavité buccale scelle définitivement une relation privilégiée et un accord réciproque.

Fig. (1.4) Le contact avec la cavité buccale intervient dans les meilleures conditions

2.6.3. Communication olfactive : Une communication olfactive réciproque intervient dès que les espaces intimes du couple praticien patient interfèrent. Elle peut être positive, elle est parfois négative. Elle peut se traduire soit par une attraction inconsciente, soit par un refus organique d'entrer en contact.

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Afin de ne pas altérer cet aspect sous estimé, parfois méconnu de la communication non verbale, le chirurgien-dentiste devra éliminer ou masquer toute odeur corporelle par des parfums les plus délicats possibles.(3)

2.6.4. Communication visuelle : Pendant cette première approche ,une communication visuelle bien comprise peut améliorer la relation qui s'ébauche. Le regard attentif, doux et compréhensif de l'opérateur joue toujours un rôle positif. . Il procure à l'édenté total, la sensation agréable que son cas intéresse celui auquel il vient de confier son traitement prothétique. Le patient doit être en position habituelle, la tête droite, située au même niveau que celle du praticien assis à ses côtés. Lorsque les yeux se situent dans un même plan, il existe un équilibre rassurant des forces en présence, FIG. (1.5)

Fig. (1.5) Le regard souriant de L'opérateur situé au même niveau que celui du patient.

Regard réciproque ne peut être que fugitif, occasionnel et toujours accompagné d'un sourire bienveillant.

2.6.5. Sourire : Il doit être omniprésent et accompagner chaque regard, chaque position du corps et des mains. Voie privilégiée de la communication non verbale, il apaise, encourage et aide l'édenté total à subir les différentes séquences du traitement de son infirmité. Il autorise le rapprochement, le contact avec son semblable. Il participe avec le regard à la création d'un climat intuitif de confiance réciproque.

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Le sourire de l'édenté total exprime une disponibilité pleine d'émotion à laquelle doit répondre la courtoisie, la gentillesse et la bienveillance du sourire du praticien .(3)

2.6.6. Gestes et contact physique : Les définitions du mot geste sont nombreuses. Elles sont cependant, toutes unanimes à englober dans ce terme, les mouvements du corps, des bras, des mains. Ces mouvements sont rarement contrôlés ou censurés par la vigilance du sujet âgé. Ils sont donc, par conséquent, plus authentiques que le message verbal. Les mouvements du corps et des membres sont autant de signes d'un comportement, d'un type constitutionnel, d'un tempérament qu'il importe de décrypter pour une meilleure connaissance de l'autre. Ainsi les gestes d'un (apollonien) seront harmonieux. Ils seront plus brusques chez le (marsien) très embarrassés chez le (saturnien), mais rapides et fréquents chez

les

(mercuriens). L'étude typologique d'un patient peut ainsi commencer dès la première visite par l'examen d'une démarche saccadée ou lente, élégante ou pesante et par l'appréciation immédiate de la cohérence, de la fréquence ou de l'amplitude des gestes. .(3)

2.7.

Communication verbale:

La communication verbale d'un patient âgé est parfois confuse ou peu explicite. Un débit lent, une tonalité faible à peine perceptible sont généralement le signe d'un état dépressif confirmé par une voix lasse, un sourire absent et une humeur toujours triste. La communication verbale doit s'intégrer harmonieusement dans chacun des vecteurs de la communication non verbale. L'expression verbale

est révélatrice d'une sensation, d'une émotion refoulée, d'une

motivation inconsciente ou d'un comportement modifié par la sénescence. Une écoute bienveillante et intuitive participe à un relâchement des systèmes de défense de l'édenté total. L'entretien sera orienté avec art afin de déceler le discours souterrain.

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L'opérateur devient ainsi un confident compréhensif, silencieux, toujours en éveil, sachant écouter et capable d'induire une relation affective. Des mots agréables, réconfortants, positifs judicieusement choisis participent à la création de liens de sympathie utiles à la mise en condition psychique de l'édenté total. .(3)

2.8.

Attitude et aptitudes du patient:

Lorsque l'édentation totale survient à l'automne de la vie, elle potentialise une somme de problèmes latents de toute nature, familiaux, sexuels ou sociaux. La prothèse complète amovible constitue l'épine irritative sur laquelle vont se cristalliser, la rancune, l'impuissance et tous les autres sentiments négatifs qui risquent de peupler le psychisme d'une personne âgée. L'involution du cycle hormonal, les désordres post-ménopausiques, les troubles cérébraux, les défaillances répétées d'une mémoire incertaine contribuent à altérer l'attitude mentale et les aptitudes d'un patient à la recherche de son esthétique dento-labiale et de son efficacité masticatrice. Les troubles physiologiques de la sénescence ont une incidence certaine sur les capacités d'adaptation de l'édenté total à une restauration prothétique. L’asialie, la sensation de brûlure au niveau des muqueuses buccales risquent d'affecter les réserves de patience et de persévérance indispensables à la bonne conduite de l'étape pré prothétique de mise en condition. .(3) Dès le premier contact, il importera de savoir détecter les grandes lignes de la personnalité de notre patient et de le classer dans l'une des catégories suivantes :

2.8.1. Le timide ou l'anxieux: Il hésitera à se livrer d'emblée. Certains symptômes

caractérisent cette catégorie de

patients tels que des mains moites, le teint pâle, le besoin pressant d'aller aux toilettes. Il importera alors d'envisager un traitement assez long et une période post-prothétique d'adaptation pouvant s'étendre sur plusieurs mois.

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Le patient sera prévenu de la durée envisagée pour les différentes séquences nécessaires à l'intégration finale de sa prothèse.

2.8.2. Le chicanier, le paranoïaque : Il conteste toujours quelque chose, la conception de la prothèse, le choix des dents antérieures, le volume des bases. Il créera les conditions d'un échec dont il imputera la responsabilité à son praticien. La prothèse transitoire de mise en condition trouve dans ce cas son indication formelle.

2.8.3. Le négatif : Il est persuadé que jamais il ne sera possible de résoudre son problème prothétique. Il s'ingénie à trouver au cours de chaque étape de son traitement, le détail qui ne lui convient pas et qui le pousse à douter du résultat final.

2.8.4. Le plaignant chronique : Il est le plus difficile à supporter. Il se plaint toujours de tout : de son milieu familial ou social, de ses dentistes précédents et des contraintes imposées par chaque séance de son traitement. Les heures de rendez-vous ne sont jamais à sa convenance. L'attente lui est insupportable. Avec un tel patient, il sera nécessaire d'exiger la présence d'une personne influente de son entourage. Elle servira de témoin des épreuves auxquelles il ne cessera de soumettre notre patience. Chaque édenté total doit être considéré comme un cas particulier car les facettes d'une personnalité sont innombrables et déformées d'une façon différente par la sénescence. La séance consacrée à cette première consultation et au diagnostic est toujours la plus longue de toutes les séquences du traitement. Au terme de cette rencontre, s'il existe une incompatibilité de caractère risquant de compromettre le succès final, il ne faut jamais hésiter à refuser d'entreprendre la restauration prothétique envisagée. .(3)

2.9.

Motivations :

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Qu'est ce que la motivation ? Quel rôle peut-elle jouer dans la mise en condition pré prothétique ou post prothétique ? Quelles sont les principales motivations secrètes ou avouées d'un édenté total ? 2.9.1. Définition : La motivation peut être considérée comme une poussée qui mobilise un sujet dans une direction bien déterminée. C'est une force psychophysiologique qui génère l'énergie suffisante pour atteindre le but qu'elle se fixe. Elle assure un fonctionnement optimal de l'organisme pour le placer dans les meilleures conditions. Stimulus indispensable à l'ébranlement du système nerveux central et du psychisme, elle participe d'une façon

importante à la création d'un comportement le plus performant

possible. Elle devient ainsi le vecteur dynamique et directionnel de toute attitude mentale. .(3)

2.9.2. Rôle de la motivation : La motivation détermine l'orientation active d'une pensée ou d'une décision. Dans toutes les thérapeutiques prothétiques de compensation d'une infirmité, elle constitue le prélude nécessaire à un apprentissage aux nouvelles fonctions du corps étranger à intégrer. Elle incite la neuromusculature à se discipliner afin d'obtenir le résultat optimal. Elle assure une orientation positive à tous les efforts d'un édenté total confronté aux difficultés créées par la présence d'une prothèse dans sa cavité buccale. Bien orientée et soutenue, la motivation devient la composante fondamentale, dynamique et continue, d'une volonté d'agir dans le sens favorable à l'intégration de la prothèse complète. Elle fournit la pulsion nécessaire au déclenchement et à la régulation de l'effort imposé pour la mise en condition des structures épithéliales, conjonctives et musculaires au sein desquelles la prothèse transitoire sera insérée.

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Elle aide le sujet à persévérer jusqu'au succès final de cette étape pré prothétique indispensable.

2.9.3. Principales motivations d'un édenté total : Les motivations et le comportement d'un édenté total sont complexes. Sa motivation primaire élémentaire consiste à vouloir rétablir rapidement son efficacité masticatrice et les possibilités de mieux se nourrir. Cette volonté d'assouvir sa faim, se double généralement d'un désir de satisfaire son plaisir gourmand de manger toutes sortes d'aliments sans être gêné par l'instabilité d'une prothèse défaillante. De nombreuses motivations secondaires, plus complexes, affectives, esthétiques et phonétiques, s'ajoutent généralement à ce simple besoin nutritionnel imposé par la vigilance d'un instinct de conservation (fig. 1.6). La nécessité d'une relation agréable avec son conjoint, ses amis et les différents interlocuteurs qu'une vie sociale exigeante implique, se traduit par l'aspiration narcissique, légitime de restaurer l'intégrité de son sourire primitif. Le plus souvent l'édenté total est animé du désir de séduire, d’un culte obsessionnel de préserver un masque social avenant, ce qui l'incitent à rechercher le praticien le plus apte à améliorer l'aspect de son visage. Lorsqu'elles paraissent difficiles à satisfaire, une mise en condition psychique sous toutes ses formes, est toujours indispensable. La prothèse transitoire autorise la création d'une relation praticien patient positive et sans cesse concrétisée. Elle seule sera capable de mettre en évidence les possibilités d'adaptation et les limites d'intégration d'une restauration prothétique amovible.

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Fig. (1.6).Les motivations primaires et accessoires.

Sont indissociables et interdépendantes Une période plus ou moins

longue sera consacrée à cette phase de transition. Elle

permettra au patient d'exprimer toutes ses aspirations et toutes ses doléances. Parallèlement, le praticien pourra expliquer, jour après jour, ce que la prothèse peut remplacer mais également les limites qu'elle ne saurait dépasser. L'édenté total à besoin de comprendre pour mieux participer à son traitement. Ses motivations évoluent. Elles deviennent moins impératives, moins agressives. Elles se nuancent d'espérance et de confiance dans la compétence de celui qui prend le temps de concevoir une étape d'apprentissage autorisant une adaptation lente et méthodique. En résumé, il s'agit pour le chirurgien-dentiste, de créer ou d'entretenir une motivation primordiale, celle de vivre avec une nouvelle prothèse, la faire sienne et oublier progressivement sa présence. .(3)

2.10. Attitudes et aptitudes du praticien : Le praticien apparait à l'édenté total comme le magicien, l'homme providentiel capable de restaurer simultanément son esthétique, sa phonation, et sa fonction essentielle de mastication. Inconsciemment, il l'assimile à une autorité, à un père auquel il remet la responsabilité de lui rendre son sourire primitif et son potentiel de mordre ou d'écraser ses aliments. C'est dire le rôle important des attitudes mentales et des aptitudes du chirurgien-dentiste. Ce dernier devra s'efforcer d'établir un courant de sympathie et des liens solides de respect mutuel tout au long du traitement prothétique. Il tentera de préserver son indépendance et son pouvoir de décider sans lesquels il perdrait toute emprise sur son patient. Il développera son intuition et son degré de réceptivité afin de percevoir et de comprendre d'emblée une réticence, un silence ou une doléance mal exprimée. Sa présence doit être

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chaleureuse, dépouillée de toute fausse cordialité ; il doit savoir écouter les remarques et les suggestions sans s'impatienter ni s'irriter de certaines aspirations souvent incohérentes. Il pourra ainsi assurer une direction bienveillante au comportement inquiet d'un être privé de ses dents. Son attitude mentale paisible et équilibrée contribuera à effacer l'état de tension actuelle. Le nombre et la durée des séances indispensables à la construction d'une prothèse complète renouvellent et renforcent les contacts. Ils vont autoriser la création d'un climat de confiance. C'est dans cette situation privilégiée que les aptitudes de psychologue du praticien doivent lui permettre de supprimer tout déséquilibre incompatible avec l'intégration de la future prothèse. Tout au long du traitement prothétique, il doit être capable d'enregistrer les moindres motivations conscientes ou inconscientes, les frustrations, les problèmes affectifs, conjugaux, familiaux ou sociaux de l'édenté total. Le ton de sa voix sera maîtrisé. Celle-ci sera volontairement adoucie. Sans jamais se décourager, il devra éliminer toute cause de discorde dans la qualité d'une relation dont l'importance sur le succès final est considérable. Son approche typologique et psychanalytique doit lui permettre d'avoir progressivement le sentiment de bien connaître toutes les réactions éventuelles de celui qui s'est confié à lui. Tant qu'il n'aura pas la sensation d'avoir établi des liens solides et durables de sympathie réelle avec lui, il ne sera pas question d'insérer la prothèse définitive dans sa cavité buccale. La moindre indifférence ou incompréhension mutuelle risque de se traduire par des doléances injustifiées et interminables. La conscience qu'il a de ses responsabilités de concepteur d'un traitement prothétique difficile, doit être sans cesse contrôlée et sans cesse améliorée. A cet effet, la qualité de son image apparait comme la résultante de trois aspirations fondamentales : -

Aspiration à une volonté constante d'éliminer progressivement toute trace d'égocentrisme ou de suffisance, de faiblesse ou de paresse intellectuelle

Aspiration à une connaissance de soi au niveau le plus élevé de dépouillement permanent et d'altruisme lucide

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Aspiration à un accroissement de ses connaissances scientifiques par son assiduité à participer à tous les séminaires de gériatrie et de prothèse. Ainsi le praticien pourra associer étroitement un état intérieur de paix à ses connaissances

de plus en plus étendues dans une discipline s'adressant à des édentés âgés généralement perturbés.Son autorité est constamment renforcée par cette volonté de mieux se connaître et d'augmenter sans relâche ses aptitudes morales et scientifiques .(3).

3. LE STRESS : Il est pour Hans Selye « la réponse de l'organisme à n'importe quelle demande qui lui est faite ». Toute agression se traduit au niveau du système neuroendocrinien par trois stades devenus classiques : -

Une réaction d'alarme au cours de laquelle, l'hypothalamus intervient et le taux de

corticoïdes sanguins augmente. -

Un stade de résistance et d'adaptation dans lequel participe l'A.C.T.H sécrétée par l'hypophyse et les corticoïdes des glandes surrénales.

Un stade d'épuisement avec un effondrement des capacités de résistance. L'édenté total se présentant à notre consultation est choqué, en général, par son inaptitude

à mastiquer, par l'altération de sa phonation et par la dégradation de son esthétique. Cette dernière se traduit par une frustration d'autant plus importante que le narcissisme fondamental du sujet occupe une place majeure dans son comportement individuel, conjugal, familial ou social. Avec l'âge, la tolérance à la frustration diminue. L'hypersensibilité s'accroit se doublant d'un sentiment intolérable de dépendance. Dans cet état d'anxiété et de moindre résistance, le système hypophyse -cortex -surrénales est particulièrement vulnérable. La moindre agression au moment des extractions, des empreintes, de la localisation de l'axe charnière ou de l'insertion de deux prothèses volumineuses se traduit par une réaction d'alarme ou premier stade du stress. Ces séquences éprouvantes successives peuvent donner lieu à des perturbations diffuses supplémentaires du système respiratoire, circulatoire ou digestif.

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La réaction d'alarme sera d'autant plus violente et traumatisante que l'organisme du sujet sera déjà fragilisé par des altérations, postméno-pausiques, cardiovasculaires, auditives, oculaires ou rhumatismales. La qualité de la relation praticien patient et une mise en condition psychique bien comprise atténuent le choc et la réaction d'alarme. Elles autorisent une résistance efficace à l'infirmité constituée par l'édentation totale et une adaptation

progressive à l'intrusion

intempestive des prothèses au sein des structures de la sphère orale.

.(3)(4)

4. LE RÉFLEXE NAUSÉEUX : Le réflexe nauséeux est un reflexe immé de protection des voies aériennes supérieures et digestives contre tout événement susceptible de provoquer leur obstruction. Mais, ce peut etre également un reflexe acquis, conditionné par différents stimuli : visuels, olfactifs, acoustiques, ou psychique ainsi que chimiques ou toxiques qui agissent par voie sanguine ou par le liquide cérébro-spinal. La parfaite compréhention des differents mécanismes étiologiques permet d’analyser le phénomène et de remédier à cette manifestation à la fois par des gestes, des techniques, des thérapeutiques adaptées à l’étiologie. .(5)

4.1. Aspects anatomo-neuro-physiologique du declenchement du reflexe nauseeux : Le mécanisme simplifié d'un tel réflexe peut se décomposer de la façon suivante:

- Une cause externe agit sur un récepteur sensoriel. -

La sensation au stimulus est transmise par des fibres afférentes centripètes à une zone bulbaire complexe de réception appelée centre de vomissement.

Le centre de vomissement reçoit la sensation et la transforme en une impulsion motrice.

Des voies efférentes centrifuges diffusent cette impulsion, cette dernière se traduit par des nausées d'intensité variant de la simple envie de vomir, aux vomissements caractérises, impossibles à maîtres.

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Chacune des phases de cet arc réflexe sera analysée successivement. .(6)(7)

4.1.1. Perception sensorielle : La cause externe agit comme stimulus et peut être visuelle, olfactive, auditive, physique ou tactile. La vue d'un objet devant pénétrer dans la cavité buccale que ce soit un porte empreinte ou un miroir, déclenche le réflexe nauséeux. L'odeur des doigts de praticien, de ses instruments, des matériaux utilisés, peut être liée au souvenir d'une expérience malheureuse précédente. Elle suffit à provoquer à elle seule, la même réaction de défense. Le simple bruit du malaxage d une pâte a empreinte dans un bol, se traduit par le même processus d'association d'images et de contractions des voies digestives et pharyngées. Les facteurs physiques à l'origine de ce réflexe sont fréquents, et souvent déterminants. La simple pensée d'un contact avec la muqueuse buccale, linguale ou palatine, peut motiver un spasme nauséeux. Les causes tactiles sont constituées par le contact avec les zones les plus réflexogènes suivantes; .(5)

 Le voile du palais : Le voile intéresse le prothésiste pour des raisons anatomiques et physiologiques nombreuses : -

Il constitue le prolongement dépressible de la voûte palatine que la base de la prothèse supérieure doit atteindre d'une façon impérative pour que le joint postérieur soit efficace.

Il intervient au cours de la déglutition et de la phonation, que le praticien se propose de restaurer.

Il constitue la zone d'élection des réflexes de nausées. Donc il faut comprendre le mécanisme pour mieux le combattre.

Le voile du palais est une cloison musculo-membraneuse située entre le rhinopharynx et l'oropharynx.

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La position d'équilibre du voile

à fixer par une empreinte fonctionnelle résulte de

l'antagonisme de deux groupes de muscles: -

Un groupe supérieur : à insertion crânienne comprenant les péristaphylins externes et les péristaphins internes qui suspendent le voile, Leur physiologie a une grande incidence sur l’étanchéité du joint postérieur. Au cours de l’émission des voyelles, « A » « OU » « AU», ces muscles modifient constamment la position du palais mou ou voile.

Un groupe inférieur : formant les piliers du voile. Il comprend les staphylo-pharyngiens et les stapliylo-glosses. Les fibres de ces derniers se jettent dans la langue et interviennent dans le modelage des bords postérieurs de la prothèse supérieure au cours de l'empreinte. Avec LANDA, on peut diviser les palais mous en trois types:

Les palais mous qui prolongent presque horizontalement les palais durs. Us sont très favorables à la rétention, car ils permettent une extension postérieure de la prothèse. Fig. (1.7)

Fig. (1.7) type favorable L'extension postérieure est possible.

Les palais mous qui tombent brusquement, à la façon d'un rideau, à partir du bord postérieur

de la lame horizontale du palatin. Ils sont défavorables à la confection d'un

joint postérieur, fig. (1.8).

Fig. (1.8). Type défavorable palais mous qui tombe à la façon d'un rideau.

Entre ces deux extrêmes, les voiles qui ont inclinaison moyenne avec lesquels il va falloir composer pour déterminer leur ligne de

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flexion et la situation idéale de la limite de la surface d'appui supérieure, fig. (1.9).

Fig(1.9) type moyen de palais mous.

Bien que la partie antérieure du palais mou possède un certain degré de dépressibilité, le bord postérieur de la prothèse doit se terminer assez loin en arrière pour éviter les insertions aponévrotiques des muscles du voile.fig(1.10)

Fig.(1.10).Eléments anatomiques remarquables en relation avec une prothèse complète maxillaire.

1 Voile du palais

12 Muscle canin

2 Sillon et ligaments ptérygomaxillaires

13 Suture intermaxillaire

3 Tubérosité

14 Muscle buccinateur

4 Limites de la surface d'appui prothétique

15 Trou palatin postérieur

5 Fossettes palatines

16 Aponévrose vélopalatine

6 Frein latéral

17 Ligament ptérygomandibulaire

7 Papille incisive

18 Muscle constricteur du pharynx

8 Frein médian

19 Muscle palatoglosse

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9 Epine nasale antérieure

20 Muscle masséter

10 Trou palatin antérieur

21 Branche montante

11 Muscle orbiculaire

22 Muscle ptérygoïdien interne

La dépressibilité limitée de ces insertions ne peut favoriser la création d'un joint. Au contraire, elle risque de provoquer une sensibilité de la muqueuse comprimée, un chatouillement par perte et reprise de contacts intermittents, des nausées et un déplacement de la prothèse. Pour éviter ces ruptures de joint postérieur, le contact avec les seules fibres musculaires est impérativement requis. Tous les déplacements physiologiques des fibres musculaires au cours des principales fonctions de déglutition, respiration et phonation seront prévus et compensés.

 Le tiers postérieur de la face dorsale de la langue : La langue occupe une situation stratégique entre la prothèse complète supérieure et la prothèse complète inférieure. Son anatomie et sa physiologie ont une importance considérable sur leur stabilité, ses fonctions sont multiples: -

Elle apprécie la forme, la température et le goût de tous les corps étrangers qui pénètrent dans la cavité buccale.

Elle les dirige avec précision d'une façon volontaire, par voie réflexe ou proprioceptrice, grâce au jeu physiologique de l'un de plusieurs de 17 muscles qui la composent

Elle participe enfin activement à la mastication, à la déglutition et à la phonation. Elle est formée de deux parties embryologiquement distinctes. la base constituant le tiers postérieur (zone réflexogène). Et le corps, les deux tiers antérieurs.

L'ensemble

enveloppé

d'une

est

muqueuse

épaisse prolongeant celle qui tapisse la cavité buccale.fig

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(1.11).

Fig (1.11).vue superieur de la langue .

 LES VOIES AERIENNES :  Pharynx : Le pharynx est un conduit musculo-membraneux étendu de la base du crâne à la sixième vertèbre cervicale, ou il se continue avec l'œsophage seules les régions en relation directe avec les prothèses complètes seront rappelées. Ses trois parties supérieure ou rhinopharynx, inférieure ou pharynx laryngé et moyenne ou oropharynx, seule cette dernière est concernée par le déclenchement du réflexe nauséeux. Parmi les muscles du pharynx, les plus importants sont les muscles constricteurs comprenant : Le constricteur supérieur avec son faisceau ptérygoïdien, son faisceau ptérygomaxïllaire issu du ligament du même nom, son faisceau mylo-hyoidïen avec son insertion basse à l'extrémité de la ligne mylo-hyoidienne en relation étroite avec le bord postérieur de la prothèse intérieure, son faisceau lingual, ou pharyngo-glosse, qui se continue avec le génio-glosse fig(1.12). L’hiatus existant entre ces faisceaux doit etre exploité au maximum pour une extention linguale optimale de la prothèse inférieure. La déglutition s'effectue en trois temps : -

Dans un premiers temps, les dents viennent en occlusion, la langue s'élève et le bol alimentaire est poussé contre l’isthme du gosier alors fermé.

Dans un deuxième temps, le rhino-pharynx se ferme par une élévation du voile, les

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muscles du larynx se contractent et s'opposent à la pénétration du bol alimentaire dans les voies laryngées. !a langue !e refoule alors vers l'œsophage. Ce deuxième temps est d'origine réflexe ; le point de départ de celui-ci semble se trouver à la base de la langue et à la partie antérieure du voile. - Le troisième temps relève du mécanisme de l'œsophage et ne sera pas étudié. .(8)

Fig(1.12).coupe sagittale en vue latérale du cràne faciale montrant la configuration du pharynx.

4.1.2 Transmission de la sensation : Des fibres sensitives du nerf glosso-pharyngien ou 9émé paire crânienne et celle du nerf pneumogastrique ou 10émé paire crânienne, assurent la sensibilité des zones réflexogènes. Elles transmettent la sensation perçue au centre du vomissement. .(5)

4.1.3 Les voies afférentes :

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L'ensemble de ces stimuli chemine jusqu'au centre nerveux du vomissement en empruntant les fibres sensitives : -

Du nerf trijumeau V, sensitivomoteur, qui intervient dans la sensibilité de la face, des orbites, des fosses nasales, et de la cavité buccale. Le nerf sphénopalatin branche du V2 innerve la partie antérieure muqueuse de la voûte palatine, la muqueuse du rhinopharynx et la partie postérieure de la muqueuse du voile du palais.

Du nerf VII bis ou intermédiaire de Wrisberd uniquement sensitif. il constitue la voie des sensations gustatives désagréables, ressenties dans les 2/3 antérieurs de la langue.

Du nerf glossopharyngien IX qui innerve les muqueuses du nasopharynx. du pharynx buccal, la muqueuse linguale, les papilles du V lingual et la région postérieure du V lingual. Grâce à cette distribution, il est l'agent essentiel de la déglutition et du réflexe nauséeux, n est considéré comme le nerf de goût qui perçoit particulièrement les saveurs douces et amères.

Du nerf pneumogastrique où vague(X), qui occupe un territoire très étendu (cou, thorax et abdomen) et se subdivise en plusieurs branches. Son rameau pharyngien forme le plexus pharyngien qui innerve les muscles et la muqueuse du pharynx, les muscles du voile du palais. Son rameau laryngé supérieur (ou nerf laryngé supérieur) innerve l'épiglotte, la base de la langue.

Le nerf laryngé inférieur prend part à l'innervation des muscles du larynx. Les afférentes transmises respectivement par le nerf glossopharyngien (IX) et le nerf

vague (X) aboutissent aux noyaux situes au niveau du IVeme ventricule , noyaux qui possèdent des connexions plus ou moins directes avec le centre du vomissement. Tous ces trajets nerveux appartiennent à la portion parasympathique du système nerveux autonome.

4.1.4. Les centres nerveux du vomissement : Ils se situent à différents niveaux: bulbaire, hypothalamique (supra-optique) et cortical. L'area postrema représente la zone chémoréceptrice du réflexe du vomissement. Elle se place au niveau du plancher du IVeme ventricule dans la région bulbo-protubérantielle, riche en centres sensitifs, moteurs et végétatifs.

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Sa proximité vis-à-vis des centres de l’expiration, de l'inspiration, de la salivation, de la régulation vasomotrice (à l'origine de la pâleur ou de la transpiration) et des trois noyaux du cœur explique la stimulation possible des activités nerveuses de son environnement immédiat d'où les sensations désagréables qui accompagnent le vomissement (sueur, pâleur, palpitations, hypersalivation...).En revanche, pour les nausées d'origine sensorielle, les réflexes transitent par l'hypothalamus , les aires corticales et l'insula.

4.1.5. Les voies efferentes motrices : Les stimuli transformés en émulsions motrices empruntent: -

Les fibres motrices du système para sympathique (nerf- pneumogastrique, glossopharyngien et trijumeau) qui sont à l'origine de l'hypersalivation, de l'élévation du voile du palais.

Les nerfs des muscles intercostaux et abdominaux qui font partie des

nerfs

rachidiens. -

Le nerf phrénique qui innerve le diaphragme.La réponse est transmise aux différents groupes musculaires qui sont à l' origine du vomissement. .(5)

4.2. Etiologies du réflexe nauseeux : 4.2.1. Réflexe inné : Tout risque de blocage des voies aériennes se traduit par un réflexe nauséeux. Celui-ci dépend essentiellement de deux facteurs: Respiration buccale et hyper salivation. Lorsque le patient est un respirateur buccal, il redoute alors les risques d'inhalation salivaire, ce qui favorise la sensation de nausée.bouche ouverte, il ne peut déglutir. Une sensation d'étouffementet un sentiment de panique déclenche alors une réaction nauséeuse violente. Fig(1.13).

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FIG(1.13).declenchement de la secretion salivaire De même, une hyper sialorrhée augmente le nombre de déglutitions et peut aboutir aux mêmes conséquences, parfois, le simple fait d'entendre le bruit peut réveiller le souvenir de ce type d'incident. .(5)

4.2.2. Réflexes acquis : Les manifestations réflexogènes acquises sont d'origine générale ou locale, primaire ou complémentaire, secondaire ou associées. Cependant, il est difficiles de séparer ces différentes étiologies, car elles s'entrecroisent ou s'interpénètrent souvent. Parmi les pathologies générales qui s’accompagnent de réflexes nauséeux, on doit souligner le rôle joué par l'alcoolisme, certaines maladies digestives ou hépatobiliaires, Troubles psychiques : tels que la peur, le stress, l'anorexie, ou Douleur intense ou Grossesse ou les médicaments hépatobiliaire

tels que les antimitotiques, ou agents

chimiques tels que la chimiothérapie, la morphine, la codéine, les médicaments pour la maladie de parkinson. Localement le déclenchement du

réflexe

nauséeux

dépend essentiellement de cinq

stimuli :

4.2.2.1. Stimuli mécaniques: Pour l'odontologiste, les stimuli mécaniques susceptibles de déclencher des nausées sont aussi nombreux que variés. En particulier, les différentes prises d'empreintes, l'insertion. Le port d'une prothèse amovible partielle ou totale peut s'accompagner de manifestations nauséeuses. Cependant, l'influence positive de la dextérité du praticien, associée à l'influence de son autorité a une incidence bénéfique sur la prévention de cette manifestation nauséeuse. Ainsi, l'étude de SEWERIN portant sur 478 patients soumis à la réalisation de radiographies rétro alvéolaires à montré que si 13% déclarent souffrir d'un réflexe nauséeux, ce chiffre tombe à 9% lorsqu'un dentiste expérimenté effectue lui même la radio alors qu'il atteint 26% lorsque l'opérateur est étudiant ! De plus, SEWERIN constate que si le réflexe est le plus souvent déclenché dans la région molaire maxillaire, d'autres stimuli olfactifs, visuels, psychiques interviennent également dans la genèse de cette manifestation.

4.2.2.2. Stimuli olfactifs: Plus de These sur www.clubscientifique.1s.fr

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Certaines odeurs, notamment les odeurs soufrées qui se dégagent de certains matériaux à empreintes, sont susceptibles de provoquer le réflexe nauséeux. De même, le goût d'une gouttelette d'anesthésique amer qui coule dans la cavité buccale peut suffire à déclencher une sensation d'écœurement.

4.2.2.3. Stimuli acoustiques : Le bruit d'un instrument rotatif peut réveiller chez le patient le souvenir d'un acte dentaire qui fut traumatisant. La stimulation corticale est dans ces deux premiers cas d'ordre psychogène.

4.2.2.4. Stimuli visuels : La simple vue de gants d'examen, d'un coton salivaire ou le contact de ce coton ou dune compresse sur une quelconque partie de la muqueuse buccale peuvent aussi, déclencher le réflexe nauséeux.

4.2.2.5. Stimuli psychiques: L'anxiété, le souvenir d'une mauvaise expérience ont une incidence directe sur le comportement psychologique du parient lors d'une prise d'empreinte, mais les nausées d’origine psychologique sont essentiellement liées au port d'une prothèse amovible. En effet, l'édentation est toujours vécue comme une véritable mutilation. Le patient se juge le plus souvent responsable de son état, éprouve un sentiment inavouable de honte, de déchéance physique et de vieillissement. S'il ne parvient pas à le surmonter, si la prothèse réalisée ne correspond pas à ses attentes, il est fort à prévenir que le rejet se manifestera par des doléances interminables parmi lesquelles parfois une <insurmontable> tendance aux nausées. Cependant, ce n'est qu'après avoir éliminé toutes les autres étiologies que la cause psychique doit être évoquée. L'intervention d'un psychothérapeute peut alors se révéler judicieuse.

4.3. Thérapeutique du réflexe nauséeux : La parfaite compréhension des différents mécanismes étiologiques est le préalable indispensable. Elle permet an praticien d'analyser le phénomène et de remédier à cette manifestation à la fois par des gestes, des techniques, des thérapeutiques complémentaires adaptées à l'étiologie.

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Il importera d'instituer une thérapeutique pré-prothétique à deux stade et une thérapeutique prothétique

4.3.1. THRAPEUTIQUE PRE-PROTHETIQUE : 5.3.1.1. psychologique : Lorsque l'examen clinique ou l'anamnèse révèle à l'opérateur 1’existence du réflexe nauséeux, tous les moyens prophylactiques doivent être mis en œuvre pour éliminer cette cause importante d'échec.

5.3.1.1.1. Mise en condition : Elle doit être conduite d'une façon méthodique. Les facteurs psychiques négatifs seront éliminés les premiers. Un courant de sympathie et de confiance réciproque doit unir patient et praticien. La simple relation de la cause psychique à l'origine du réflexe nauséeux peut parfois suffire à le démystifier. L'édenté qui désire se faire appareiller accepte difficilement l’idée que la réussite de sa prothèse puisse être liée aux interrogatoires indiscrets d'une tierce personne. Certains cas, justiciables d'un traitement psychosomatique, se sont rebellés et ont préféré abandonner toute idée de restauration prothétique. La mise en condition psychique prendra de préférence la forme d'une conversation cordiale .Celle ci permettra de déceler ce qui à motivé le désir d'être appareillé. Selon que ce sera l'esthétique, la fonction, la douleur, le complexe d'infériorité, le sentiment de frustration, notre traitement devra en être influencé.

5.3.1.1.2. Relaxation : Lorsque le raisonnement et la persuasion s'avèrent insuffisants, l'autorelaxation ou « training autogène » selon la technique de SCHULTZ sera préconisée. Les méthodes de relaxation sont des conduites thérapeutiques rééducatives ou éducatives, utilisant des techniques élaboratrices et codifiées, s'exerçant spécifiquement dans le secteur tensionnel et tonique de la personnalité. La décontraction neuromusculaire aboutit à un tonus de repos, base d'une détente physique et psychique. Il suffit de suggérer un relâchement musculaire local pour provoquer un relâchement

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neuro-musculaire général par voie extéroceptive, proprioceptive et enfin pour agir sur le complexe sous cortical bulbo-pento-thalamique assurant ainsi un relâchement de la tension mentale souhaitée. 

Principe de la technique :

Le « Training autogène » selon SCHULTZ consiste à induire par des exercices physiologiques et rationnels déterminés, une déconnexion générale de 1’organisme. La décontraction est obtenue par une progression lente, s'étalant sur une durée de 8 à 12 semaines. 

Description de la technique :

La position et l'attitude du sujet. Peut être assis dans un fauteuil confortable : -

Les avant-bras reposent sur les accoudoirs.

Les mains pendant à l'intérieur des accoudoirs.

Les pieds sont posés sur le sol et écartés de part et d’autre. Dans la position couchée, allongé, la tête légèrement soutenue :

Les avant-bras sont posés sur les cuisses, les mains pendant à l'intérieur des jambes.

Les pieds sont posés à plat et correctement écartés. Dans tous les cas, il faudra rechercher une attitude assurant une suppression de toute

tension musculaire et une préparation à un état passif La fermeture des yeux : Elle est destinée à rompre le contact avec le milieu extérieur. Elle atténue toutes les influences sensorielles dépendant de la vue. L’induction au calme : Le patient est invité à se pénétrer de la formule ( je suis calme, je suis tout à fait calme) la formulation fera surgir par l'état de passivité productive qu'elle induit, d'autres ressources psychiques. Expérience de la pesanteur : Nous proposons au patient de se concentrer sur son bras d'élection, droit ou gauche ce sera le bras droit chez les droitiers, et gauche chez les gauchiers.

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Le sujet formule mentalement, lentement en se pénétrant de l'idée exprimée: mon bras droit et lourd, ...tout lourd..., mon bras gauche est très lourd. Cinq à six répétitions de la formule permettent au sujet l'induction dans le domaine mental d'une idéation abstraite. Le contrôle médical de cette méthode est nécessaire pendant la phase de l'initiation.

5.3.1.1.3. Sophronisation : Après quelques séances de relaxation avec l'accord du patient et en présence de la personne la plus influente de son entourage, une sophronisation thérapeutique antinauséeuse peut intervenir dans toute sa plénitude. Elle débute par un entretien destiné à établir un contact verbal entre l'opérateur et le patient. L'induction commence par une formulation classique, suggérant la lourdeur, la chaleur, le calme, le relâchement. La transe légère est suffisante. Au cours de cette transe, le praticien suggère à l'édenté que toute sensation désagréable au niveau de sa cavité buccale, tout réflexe nauséeux sont supprimés, il répète d'une voix douce inlassable, que le contact avec le voile de palais ou avec la face dorsale de la langue ne provoquera plus aucune contraction musculaire, aucune envie de vomir. Le réveil progressif est assuré sans aucune brutalité, les yeux fermés, par des mouvements respiratoires suivis d'un étirement des membres et du corps.

5.3.1.2. Les moyens médicamenteux : Certains patients particulièrement anxieux peuvent trouver un soutien supplémentaire dans l'administration d'un traitement pharmacologique par voie générale avant toute intervention, En dehors des techniques rudimentaires telles que la mise en place d'une pincée de gros sel sur la langue que le patient doit laisser fondre, les traitements médicamenteux répondent à deux objectifs soit : -

Bloquer les récepteurs des zones réflexogènes par des produits anesthésiques.

Annihiler le centre du vomissement par des médicaments allopathiques. A cela s'ajoutent des approches plus mésotériques comme l'acupuncture. 

ANESTHESIQUES : Certains auteurs ont constaté que l'anesthésie des zones

réflexogènes au cours d'un acte thérapeutique était bénéfique pour prévenir le réflexe nauséeux. Le badigeonnage d'un produit anesthésique comme le nestosyl ou la xylocaine à 5% peut apporter un confort supplémentaire au patient. En revanche, la projection en bouche,

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d'anesthésique sous forme de spray peut être extrêmement dangereuse (surtout chez un patient asthmatique chez qui elle risque de déclencher une réaction allergique violente (œdème de Quincke). 

ALLOPATHIE : Les produits utilisés doivent avoir une action directe et rapide

sur le centre du vomissement. Ils vont bloquer les récepteurs dopaminergiques (dopamine, apornorphine) ou les neurotransmetteurs (acétylcholine, histamine) à l'origine de l'excitation du centre du vomissement. N'étant pas sans effets secondaires, ils seront utilisés de préférence pour résoudre un problème ponctuel avant une prise d'empreinte, par exemple. 

VOGALENE : (SCHWARZ pharma), dérivé des phénothiazines (métopimazine)

est un antivomitif puissant qui ne sera utilisé que dans les cas rebelles. Car il s'agit d'un neuroleptique qui favorise des réactions hypotensives, la somnolence et des dyskinésies en cure prolongées. La posologie est de 5 à 30 mg par 24 heures soit 2 gélules toutes les heures avant le rendez-vous et si nécessaire, 1 à 2 gélules par 24 heures en post prothétique pendant 48 heures. 

PRIMPERAN : Synthélabo (métoclopramide) est un antispasmodique gastro-

intestinal qui de par son action antivomitive rapide, constitue un produit de choix dans notre spécialité. Son action neuroleptique est moins marquée qu'avec le précédent car sa cinétique est très rapide chez l'homme. La posologie conseillée : 3 comprimés par 24 heures, avant chaque repas: 2 jours avant le rendez-vous puis 1 comprimé 2 heures avant le rendez-vous



Homéopathie : C’est une méthode thérapeutique douce qui consiste à administrer

des remèdes à doses infinitésimales. -

Ipéca vient à bout de la majorité des réflexes nauséeux.

Digitalis est prescrit lorsque la nausée est provoquée par les odeurs.

- Suflur ou sepia sont utilisés chez la femme enceinte. 

Points d'acupuncture :

Le point d'acupuncture utilisé pour éliminer le réflexe nauséeux se situe au fond de la fossette du menton à une profondeur de 3 mm.

Sur une ligne médiane qui passe entre les

racines des incisives centrales mandibulaires. On peut masser ce point énergétique avec la pulpe du doit, ce qui permet de détourner l'attention du patient.

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5.3.2. Les moyens prothétiques Lors de la conception d’une prothèse totale, il est indispensable qu’un certain nombre de précautions soit pris pour prévenir tout problème lié au réflexe nauséeux. IL en est de même lors de la première séance d’insertion de la prothèse. 5.3.2.1.

au stade du montage et de la finition des maquettes :

Les règles essentielles de montage des dents artificielles doivent être respectées : aire de POUND dans les régions latérales, volume et forme des extrados sont autant de paramètres qu'il convient de respecter. Ceci est d’autant plus vrai que le montage concerne la prothèse mandibulaire. En effet, un montage postérieur trop lingualé provoque une réduction du volume qu’occupe la langue.fig(1.14), Cette dernière occupe alors une position postérieure haute, favorisant l'établissement d'un contact entre la prothèse et les zones réflexogènes.

1mm

Réduction de2cm3 du volume lingual

Fig(1.14) . Le déplacement des dents mandibulaires entraine une diminution du volume dévolu à la langue et déclenche le réflexe nauséeux Ainsi, l’arcade artificielle inférieure doit laisser à la langue l'espace maximal et ne jamais la refouler vers la voûte palatine Si l'arcade inférieure est trop étroite, la langue s'élève, elle entre en contact, d'une façon permanente, en A, avec la prothèse supérieure, favorisant ainsi la réflexe nauséeux fig(1.15)

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

Au niveau de la prothèse supérieure, le bord postérieur doit être aussi fin que possible

pour qu’aucune solution de discontinuité entre l'extrados de cette limite postérieure et la muqueuse vélo-palatine ne soit perceptible. Voir figure (1.16).

 L épaisseur de la base au niveau du palais doit être aussi mince que possible, afin de restaurer un espace de DONDERS correct fig(1.17).

fig (1.17)La langue crée l'espace de DONDERS, ni contrainte, ni comprimée

5.3.2.2. Au stade de l’insertion de la prothèse : C’est le moment le plus délicat .En effet, le patient va émettre un jugement sur les capacités du praticien à satisfaire ses exigences. Pendant toute la phase de la réalisation prothétique, il n'a pu imaginer ce que seront ses sensations sur le plan esthétique et fonctionnel. Aussi, si le résultat ne correspond pas à ses attentes, cela peut constituer un obstacle majeur à l'intégration prothétique .Cette phase requiert beaucoup de disponibilité, de patience et d’écoute de la part du praticien. -

Le patient ne doit pas être à jeun

Les prothèses humidifiées au préalable dans une solution de bain de bouche diminuent les sensations de sécheresse buccale et de corps étranger.

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La prothèse mandibulaire est insérée en premier, sa stabilité contrôlée. Puis la prothèse maxillaire, enfin les deux ensembles.

La rétention de chaque prothèse doit être sans défaut

L'équilibration en relation centrée suivant le concept de l'occlusion totalement équilibrée doit être affiné afin de prévenir tout risque d'instabilité occlusale.

La dimension verticale ne doit jamais être sous évaluée. : Une dimension verticale sous évaluée provoque un contact prématuré entre la base de la prothèse (A) et la zone la plus réflexogène (B) de la face dorsale de la langue. . (5)(8) fig. (1.18).

Cependant, malgré tous nos efforts techniques, médicamenteux et psychologiques, l'insertion d'une prothèse amovible maxillaire peut s'avérer impossible en raison du réflexe nauséeux qu'elle déclenche au niveau du voile du palais, le praticien peut recourir à une technique prothétique facile à réaliser : La prothèse est temporairement raccourcie jusqu'à ce qu'elle ne déclenche plus de réflexe nauséeux. Dans un deuxième temps, une petite quantité de résine à prise retardée est placée sur la limite postérieure de la base entre les deux ligaments ptérygo-maxillaires. De nombreux matériaux sont utilisables. La préférence porte sur le soft Liner de GC en raison de sa totale absence d'odeur, de son état de surface lisse et de sa tenue, voire de sa rigidité en couche mince. A chaque rendez-vous le praticien conforte son patient dans l'approche thérapeutique choisie, rajoute de matériau si le patient est dans une phase favorable ou bien diffère sans pour autant abandonner. De

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proche en proche, de semaine en semaine, les nocicepteurs baissent leur seuil de sensibilité, la prothèse tient mieux, l'appréhension diminue. Fig(19.1).

Fig(1.19) .La prothèse raccourcie, ajouts progressif de la résine a) temps 1 , b) temps 2, c) temps 3

Dans la phase finale, lorsque le patient est parfaitement habitué et la limite prothétique adéquate, la résine à prise retardée est remplacée dans les plus brefs délais, en quelques heures si possible par de la résine chémopolymérisable. La prothèse est alors réinsérée sans difficulté dans la cavité buccale. La clé du succès de cette technique réside dans sa rapidité d'exécution. (5)

6. Mise en condition esthétique : INTRODUCTION La motivation déterminante consciente ou inconsciente d'un édenté total se présentant à une consultation en vue de son traitement prothétique est la restauration harmonieuse de son sourire dento labial. Il est à la recherche de son identité physique et de l'image qu'il a conservée de lui même (fig2.1), L'intégration organique et psychique de la prothèse complète qui sera édifiée dépend étroitement de la manière dont le praticien aura réussi à percevoir cette aspiration esthétique et à la satisfaire. Le succès ne peut être optimal qu'à condition que le sourire recréé prophétiquement coïncide aussi fidèlement que possible avec l'image des lèvres et des dents enregistrée au niveau du cortex sensoriel. (3)

Fig. (2.1) : disparité entre l’image que l’édentée totale a conservée d’elle avant la perte de ses dents et son visage actuel.

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5.4.

Indications :

Prothèses complètes supérieure et inférieure actuelles inesthétiques dysharmonieuses.

Dents antérieures trop petites, trop claires, alignées comme une rangée de

perles

donnant au sourire une allure trop artificielle. -

Dimension verticale réduite aggravée par des altérations pathologiques commissurales.

Absence de gencive artificielle de support de chacune des deux lèvres (3).

5.5.

Image de soi :

L'image du corps est la représentation biomorpho-psychologique, le schéma esthétique et social du moi que chaque individu édifie lentement. Elle apparait comme sa trace structurale émotionnelle. Elle est la résultante de toutes les mémoires corticales d'impressions formelles modelant sans cesse le portrait physique et psychique qu'il projette en lui même et secondairement hors de lui. La vision globale de son visage, de sa bouche et de ses dents se construit lentement grâce à une somme de perceptions et de mémoires du vécu dynamique à la fois personnel et inter relationnel .Elle subit des fluctuations en fonction des rôles joués dans la société et dans la vie conjugale. Elle devient une véritable mosaïque de sensations et représentations de soi. Le sourire dento-labial constitue une entité, une unité psychologique dans laquelle

les

éléments organiques, la personnalité et l'esprit sont inséparables. Cette image plastique du visage enregistrée au niveau du cortex sensoriel accompagne tous ses gestes. Elle les précède, les influences. Elle devient indissociable de lui même au point que toute perturbations de cette unité édifiée lentement jour après jour aboutit généralement à une rupture de l'équilibre organique et psychique. L'aspiration narcissique à la retrouver dominera toutes les tentatives renouvelées et dramatiques de restaurations prothétiques de l'édenté total à la recherche de son esthétique faciale. C'est la détresse de ces infirmes dans leur quête sans espoir d'une identité perdue qui demeure la pierre d'achoppement sur laquelle bute chaque jour le praticien désireux de satisfaire son patient. L'intégration psychique d'une prothèse complète ne pourra exister dans sa plénitude sans une coïncidence parfaite entre la nouvelle image du sourire recréé prothétiquement et le schéma corporel primitif fixé au niveau cortical. La difficulté est immense pour le praticien de retrouver d'emblée d'une façon précise des volumes et des

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teintes qu'il n'a jamais connus. C'est dire l'embarras où il se trouve de satisfaire les espérances de son édenté total. Plus ce dernier sera âgé plus son adaptation à une nouvelle image de luimême s'avérera difficile sans une étape pré prothétique judicieusement établie. Cependant seule une prothèse transitoire utilisée comme un brouillon, est capable d'effacer progressivement, des mémoires corticales du patient, l'image idéale ou erronée que celui ci conserve de son visage. De toutes les difficultés rencontrées par un chirurgien-dentiste dans le traitement de l'édentation totale, la plus sournoise et la plus imprévisible, est l'accueil réservé par l'entourage à un patient auquel il vient d'insérer une nouvelle prothèse Dès que le sourire subit une transformation aussi légère soit elle, la moindre réticence critique des parents et des proches risque de compromettre l'intégration de la prothèse complète . L'image que les autres ont de l'aspect habituel de l'esthétique dentolabiale d'un sujet s'est également imprimée dans la mémoire collective. Même lorsque la prothèse précédente n'était pas satisfaisante, que les dents étaient trop blanches, trop petites ou qu'elles étaient situées trop en arrière, toute amélioration trop rapide heurte généralement les habitudes acquises . (3)

5.6.

Technique :

Toutes les fois où un patient affiche un scepticisme ou une opposition à la conception de l’esthétique proposée par son chirurgien-dentiste, Il est indispensable de recourir à la création d'une prothèse transitoire. Celle-ci devient un brouillon aux corrections duquel l'édenté total et ses proches doivent participer. Rassurés par le caractère temporaire de cette restauration prothétique, ils collaborent d'une façon efficace à une composition devenant un peu la leur. Toutes leurs suggestions seront admises et interprétées. 0.

Fig2.2 Prothèse transitoire réalisée sans gencive artificielle, (1) à la demande expresse de l'édentée.

Il s'agit généralement d'anciens édentés partiels ayant jusqu'alors porté des prothèses fixées

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ou amovibles avec des dents antérieures ajustées. La gencive artificielle sera seulement amorcée sur un ou deux millimètres (fig. 2.3). Fig. (2.3) : Modification initiale de la prothèse : 1- Amorce d'un embryon de gencive artificielle réalisé en bouche avec de la résine auto polymérisable. 2-La lèvre ne subit aucune projection apparente.

L'hydrocast placé dans l'intrados de la prothèse débordera progressivement (fig. 2.4). L'épaississement de la lèvre sera imperceptible (fig. 2.5).

Fig. (2.4): Mises en condition tissulaire et esthétique réalisées simultanément.

Fig. (2.5) étape initiale de la mise en condition de la lèvre supérieure.

L'infiltration cellulaire qui caractérise les lèvres en relation avec des dents ajustées se résorbera progressivement par massage des tissus muqueux contre la gencive artificielle embryonnaire (fig. 2.6) et chaque fois, on ajoute un apport de résine autopolymérisable sur la face vestibulaire de la prothèse (fig. 2.7)

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Fig. (2.6): Etape secondaire de la mise en condition esthétique de la lèvre supérieure. RI - Apport progressif de résine autopolymérisable. H' - L'adjonction d'hydrocast est autorisée et guidée par le soutien de l'embryon initial de gencive artificielle.

Fig. (2.7) Apport secondaire vestibulaire de résine autopolymérisable H - Extension en hydrocast obtenue à l'insu de l'édentée totale . RI - Un nouvel apport de résine autopolymérisable assure le soutien externe de la nouvelle extension. A chaque visite, I'hydrocast sera préalablement recouvert de résine autopolymerisable sur son versant externe. L'opérateur pourra alors procéder à un nouvel apport de matériau de mise en condition. II suffit généralement de trois ou quatre séances pour que la gencive artificielle soit totalement réalisée à I’ insu de son patient. A aucun moment ce dernier n'aura la sensation d'avoir une lèvre plus proéminente. Le résultat espéré sera atteint sans aucune gêne pour I’ édenté total. Secondairement, plusieurs semaines après 1'insertion de la prothèse, les incisives centrales pourront être modifiées en forme, en teinte, en dimension. Cette transformation est rapide et facile. Elle peut être menée à bien au cabinet dentaire. Les deux dents antérieures sont supprimées. Elles sont remplacées par deux autres choisies en fonction du type, du tempérament,

(fig2.8),

patient.

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personnalité et de l'âge (2.9), (2.10), (2.11).

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FIG. (2.8) : En accord avec la patiente il devient possible de procéder au changement progressif de chaque dent antérieure.

FIG. (2.9) : Des logettes sont crées au niveau des incisives centrales

éliminées.

FIG. (2.10) : Montage provisoire des incisives centrales, C - Quelques gouttes de cire maintiennent en position correcte les deux incisives, 1 - Nouvelles incisives

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Fig. (2.11) : Solidarisation vestibulaire des incisives centrales H' -Hydrocast, 1’- Incisives, R- Résine acrylique autopolymerisable

II convient d'éviter d'augmenter le volume de la gencive artificielle dans la même séance. Généralement les amis et, ou les parents ne s'aperçoivent pas du changement opéré. Le résultat escompté sera ratifié au moment ou les incisives centrales supprimées seront complètement oubliées .La gencive artificielle subira alors une nouvelle adjonction vestibulaire de matériau (fig. 2.12) destiné à soutenir l'hydrocast ayant lentement fusé à la périphérie.

FIG. (2.12) Amélioration progressive du contour harmonieux de la lèvre supérieure R' - Résine acrylique de soutien, H’" - Nouvelle extension d’hydrocast, O - L'ourlet cutanéo-muqueux rouge de la lèvre commence à apparaître. A ce moment seulement, les incisives latérales subiront à leur tour le même sort. Elles seront remplacées par d'autres plus en harmonie avec la composante intuitive, sensible et évoluée de l'édenté total fig. (2.13). Toujours en accord avec lui et avec la personne l'accompagnant dans

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cette démarche esthétique, cette seconde modification pourra compléter la première réhabilitation du sourire.

Fig. (2.13) : Remplacement des incisives latérales supérieures 2 - Nouvelles incisives supérieures.

Si cette seconde modification n'a provoqué ni heurt ni étonnement dans l'entourage immédiat, il sera possible de procéder à une nouvelle étape. Celle-ci interviendra une dizaine de jours plus tard. Les canines pourront alors être remplacées par d'autres plus conformes aux vecteurs instinctifs du caractère de l'édenté total, (fig. 2.14)

FIG. (2.14): Remplacement des canines

Toutes les suggestions doivent être accueillies avec intérêt. Des corrections successives pourront être apportées dans le sens souhaité. Une participation cordiale et effective contribue le plus souvent à l'acceptation sans réserve d'un sourire recréé en commun. Le rétablissement harmonieux des contours de la sphère orale assure un retour équilibré anatomophysiologique des muscles de la mimique, (3) (8) (fig. 2.15)

Fig. (2.15) : Transformation du sourire dento-labial .1 - Volume définitif de la gencive artificielle, 2 -Position et aspect plus harmonieux de la lèvre supérieure

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CHAPITRE 2 MISE EN CONDITION tissulaire Plus de These sur www.clubscientifique.1s.fr

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3. MISE EN CONDITION NON CHIRURGICALE : 1.5.

Histologie de la muqueuse buccale : (9) (10)

C’est la muqueuse qui revêt la paroi interne des lèvres et la cavité buccale ; elle est en continuité avec la peau à la jonction vermillon, versant externe des lèvres. Elle se poursuit en arrière avec la muqueuse digestive (pharynx) et respiratoire (larynx).Elle est revêtue d’un épithélium malpighien non ou peu kératinisé. Fig. (3.1), (3.2).

Fig. 3.1 Muqueuse du dos de la langue

Fig. 3.2 Muqueuse masticatrice (palais)

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1.5.1. L’épithélium: Il forme une barrière entre cavité buccale et tissus profonds. De type malpighien, il est constitué de plusieurs couches de cellules étroitement attachées les unes aux autres, appelées kératinocytes. Comme dans la peau, l’intégrité de cet épithélium est maintenue grâce au renouvellement permanent des cellules par l’intermédiaire des divisions mitotiques des assises profondes et de la migration vers la surface des cellules ainsi formées qui remplacent régulièrement les cellules vieillies et desquamées. Ainsi, peut-on distinguer dans l’épithélium une double population de cellules : les cellules germinales, capables de se diviser et de produire constamment de nouvelles cellules ; les cellules en maturation qui se différencient progressivement vers la surface. Outre ces cellules épithéliales, on trouve également des cellules dendritiques particulières (cellules de Langerhans et mélanocytes) ainsi que quelques cellules de Merkel.

1.5.1.1. Cellules épithéliales ou kératinocytes : Il varie selon que se produit en surface une kératinisation ou non. Fig. (3.3), (3.4). -

Dans les zones kératinisées se superposent les couches suivantes :  le stratum germinatum (couche basale ou germinative) repose sur membrane basale. Les cellules, cubiques ou cylindriques, ont un noyau très chromophile. Elles sont disposées en une ou deux assises. Elles sont le siège de nombreuses mitoses ;  le stratum spinosum (ou couche squameuse) est composé de cellules polygonales ou arrondies accrochées les unes aux autres par des filaments appelés tonofibrilles, Ces filaments assurent résistance et élasticité au tissu de revetement ;  le stratum granulosum (ou couche granuleuse) est formé de cellules aplaties renfermant dans leur cytoplasme de fines granulations kératohyaline ;  le stratum corneum (ou couche kératinisée) est constitué de fines squames acidophiles de kératine.

Dans les zones non kératinisées, la couche granuleuse est absente. Les cellules conservent jusqu’en surface un noyau rond et leur cytoplasme renferme un glycogène

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abondant, PAS (acide périodique Schiff) positif, disparaissant après digestion par l’amylase.

Fig. (3.3) Surface d’une muqueuse buccale

Fig. (3.4) Surface d’une muqueuse buccale

Non kératinisée

1.5.1.2.

Kératinisée

Cellules non keratinocytes :

Souvent dénommées cellules claires, elles possèdent en effet un halo clair périnucléaire. Elles correspondent en fait à trois types cellulaires : mélanocytes, cellules de Langerhans et cellules de Merkel. De plus, on peut retrouver des lymphocytes intra épithéliaux. L’adhésion et la cohésion existant ente les cellules épithéliales jouent un rôle non négligeable dans la mise en condition tissulaire pendant la phase consacrée à l’extension des surfaces d’appui et à l’augmentation de l’espace biologique.

1.5.2. Lamina propria ou chorion : C’est le tissu conjonctif qui sert de support à l’épithélium. On le divise en deux zones : -

Superficielle : (papilles associées aux crêtes épithéliales) ; Profonde : avec arrangement des fibres collagènes en réseau. Dans la zone superficielle, les fibres collagènes sont fines et entourées d’anses capillaires

nombreuses. Ces fibres collagènes sont très minces et élastiques liées étroitement à la face interne de la basale. La morphologie de l’interface de cette région contribue à ses possibilités de se distendre et de se mobiliser dans les régions de la muqueuse en relation avec les bords et

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les extrados des prothèses totales. Dans la zone réticulaire, les fibres collagènes sont groupées en faisceaux épais, entrelacées avec des fibres élastiques et des fibres réticulaires, tendant à se disposer parallèlement à la surface. L’existence d’un tissage plus lâche des fibres de collagène dans la muqueuse autorise une mise en condition judicieuse de ces régions. Elle les rend apte à assurer la rétention et la stabilisation des prothèses amovibles. Ce chorion renferme des fibroblastes.

1.5.2.1. Les cellules : 1.5.2.1.1.

Fibroblastes :

Ce sont les cellules les plus nombreuses. Elles élaborent à la fois la substance fondamentale et les fibrilles collagènes. Ce sont des cellules fusiformes (fig. 3.5), (3.6) ou étoilées avec de nombreux prolongements cytoplasmiques parallèles aux fibres collagènes. Le rôle des fibroblastes est fondamental pour le maintien de l’intégrité de la muqueuse. Ils interviennent dans la cicatrisation où ils se multiplient par division.

Fig. (3.5) Fibroblastes allongés au sein fibres collagènes disposées parallèlement.

1.5.2.1.2.

Fig. (3.6) Fibroblaste entouré de fibres de Collagènes.

Mastocytes :

Ce sont de grandes cellules rondes ou ovales à petit noyau central avec nombreux grains foncés intracytoplasmiques contenant de l’héparine et de l’histamine.

1.5.2.1.3.

Cellules immunocompétentes diverses :

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Qui Participant aux défenses immunitaires (lymphocytes, plasmocytes, monocytes, macrophages).

1.5.2.2. Les vaisseaux sanguins : Ils sont entourés d’une membrane basale à travers laquelle se font les échanges entre tissu conjonctif et cellules endothéliales. Ils peuvent être marqués par l’anticorps anti facteur VIII et la phosphatase alcaline (fig. 3.7). Ils participent activement à la cicatrisation. Ils peuvent se multiplier sous l’influence d’un facteur angiogénique dans certaines conditions, en particulier dans les cancers où ils contribuent à l’édification du stroma.

Fig. (3.7) .Vaisseaux du chorion

1.5.2.3. Les nerfs : Ils sont de type sensitif. Leurs terminaisons pénètrent dans l’épithélium.

1.5.2.4. Fibres et substance fondamentale : On distingue deux types de fibres collagènes et élastiques, enrobées dans une substance fondamentale riche en protéoglycanes, acide hyaluronique, protéines dérivées du sérum. Le collagène est essentiellement de type I avec du collagène de type IV dans la lame basale. Les fibres élastiques sont enrobées dans une élastine formée de glycoprotéines et de microfibrilles. Elles sont colorées par l’orcéine deWeigert.

1.6. -

Intérêt : (11)

Redonner à tous les tissus muqueux, sous muqueux, conjonctifs, musculaires et glandulaire en contact avec l’intrados, l’extrados et les bords d’une prothèse complète, un comportement histologique, morphologique et physiologique le plus favorable à leur nouvelle fonction prothétique ;

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Augmenter l’espace bio fonctionnel ainsi que les surfaces d’appui prothétiques afin d’assurer une bonne stabilité par la répartition des pressions au cours des différentes fonctions ;

Améliorer l’intégrité psychique et organique d’une nouvelle prothèse au volume souvent plus important que celui de la prothèse existante ;

Améliorer la forme, le volume et le degré de dépressibilité des lignes de réflexion de la muqueuse afin d’assurer l’étanchéité d’un joint périphérique intervenant dans la rétention ;

Restaurer les qualités intrinsèque et extrinsèque des tissus ostéo-muqueux des surfaces d’appui maxillaire

et mandibulaire jouant un rôle majeur dans la sustentation des

prothèses complètes.

Indications :(8)

1.7.

1.7.1. Indications d'ordre psychique: -

Difficulté de créer d'emblée une relation praticien/patient harmonieuse et un climat de confiance réciproque indispensable au succès final;

Age avancé de l'édenté total interdisant tout apprentissage rapide ou toute intégration organique et psychique immédiate ;

Prothèse actuelle aux dimensions réduites risquant d'interdire la réalisation d'une prothèse plus large qui serait difficilement acceptée par l’'edenté.

1.7.2. Indications d'ordre organique: -

Traitement de tissus de revêtement hyperhémies, traumatismes de l'os sous-jacent;

Traitement de blessures profondes réversibles créées par des sur extensions mal tolérées des bords de la prothèse actuelle;

Traitement de stomatites prothétiques dont l'étiologie est mixte (mécanique et infectieuse), un antifongique pouvant alors être ajouté au produit de mise en condition tissulaire;

Guidage de la cicatrisation muqueuse après une chirurgie pré prothétique

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1.7.3. Indications d'ordre prothétique: -

Cas difficiles de résorption de classe III ou IV d'Atwood quand les lignes de réflexion de la muqueuse occupent une situation anormale interdisant toute extension périphérique et toute stabilisation de la prothèse, surtout si une chirurgie d'approfondissement vestibulaire ne peut être réalisée;

Rétrécissement important de l'espace bio-fonctionnel réserve a la prothèse, du en général à un étalement de la langue et à un développement anormal de la sangle orbiculobuccinatrice.

Patients présentant un voile de palais de classe 3 tombant d’une façon abrupte et interdisant la réalisation d’un joint postérieur ;

Existence d'une prothèse actuelle vétuste, nocive, aux dimensions anormalement réduites mais a laquelle le patient semble particulièrement habitué;

Réalisation d'empreintes ambulatoires ou piezographiques

Blessures profondes réversibles créées par des surextentions mal tolérées des bords de la prothèse actuelle.

1.8. Mise en condition proprement dite : Afin de mettre en œuvre cette mise en condition tissulaire pour rétablir l'homéostasie des tissus épithélio-conjonctifs et aboutir au résultat escompté, deux préalables sont indispensables à savoir un conditionneur tissulaire qui est la résine à prise retardée et une prothèse transitoire qui servira de véhicule à ce matériau.

1.8.1. Les conditionneurs tissulaires (ct) : (3) (8) (12) 1.8.1.1. Définition : On appelle « matériau de mise en condition » ; tout matériau plastique ou élastique appliqué d’une façon temporaire dans l’intrados sur les bords ou sur l’extrados d’une prothèse afin de permettre aux tissus en contact avec lui de retrouver leurs caractéristiques histologiques, anatomiques et physiologiques. En effet, le fluage important du matériau de mise en condition tissulaire permet d’atteindre cet objectif par un relâchement réflexe des muscles environnants, autorisant ainsi une extension de la base prothétique et une

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augmentation du volume de ses bords et de son extrados. Au niveau de l’intrados prothétique, l’application de ce matériau permet de mieux répartir les pressions exercées au niveau des surfaces d’appui primaires qui retrouvent ainsi leur état physiologique.

1.4.1.2

Composition :

Les matériaux de mise en condition se présentent sous la forme de deux produits, une poudre et un liquide dont les éléments entrant dans leur composition varient avec les fabricants. La poudre est le plus souvent constituée par des copolymères de méthacrylate d'éthyle et de méthacrylate de méthyle . On ajoute soit du peroxyde de dibenzoyle soit du dioxyde de titane. Le liquide est en général une solution alcoolique de plastifiants. L’alcool utilisé est l’éthanol. Les plastifiants sont le plus fréquemment le phtalate de butyle, le butyl glyconate, le benzyl salicylate. Un élément aromatique est ajouté afin de donner un goût agréable au mélange.

1.4.1.3. Caractéristiques d'un conditionneur tissulaire : Il doit notamment avoir : -

une grande fluidité initiale.

une faible élasticité instantanée.

une importante capacité de déformation retardée.

une bonne aptitude à absorber une partie des contraintes occlusales.

une gélification relativement lente.

une répartition uniforme des pressions. Ces qualités vont résulter de la composition du produit, de l'épaisseur sous laquelle il est

utilisé et de la manière dont il va vieillir.

1.4.1.4.

Propriétés du mélange :

- 1er phase le mélange : Il doit toujours être réalisé en respectant les proportions poudre/liquide préconisées par le fabricant. En effet, les propriétés physiques auxquelles le praticien aspire dépendent du respect de ces proportions. Les composants sont versés dans un récipient puis spatulés. Cette

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manipulation facilite la pénétration de l'alcool dans les billes de PMMA qui, alors, gonflent, permettant aux plastifiants de s'y infiltrer, prélude à la phase de gélification. - 2emephase La gélification : Cette phase est capitale, car ses caractéristiques cliniques sont en liaison directe avec l'application thérapeutique. Cliniquement pour le praticien, le temps de gélification correspond au temps dévolu au garnissage de l'intrados, à l'insertion, à l'adaptation à la surface d'appui et au modelage des bords (fig.3.8). En dehors de paramètres physico-chimiques tels que la teneur en alcool, le type de plastifiant, le rapport poudre/liquide, le temps de gélification dépend surtout des matériaux employés. Ce temps peut en effet varier de 4 minutes environ à plus de 15 minutes. - 3emephase Le fluage : Comme précédemment, le fluage est lié au matériau. Il correspond aux capacités du matériau à se déformer, à s'adapter aux tissus, et à ces derniers à modeler le matériau. Débutant après la phase de gélification, la durée du fluage est extrêmement variable. Elle dépend du type de matériau et du respect des rapports poudre-liquide (fig.3.9). - 4emephase La phase élastique : Elle correspond aux déformations réversibles de la résine sous l'effet des contraintes occlusales. Le Visco-Gel® est le matériau le plus élastique alors que le Fitt® et l'Ivoseal® sont très peu élastiques. Le Coe-confort® présente des propriétés intermédiaires. (Phase pouvant durer 15 jours ou 3 semaines). - 5emephase La phase de dessiccation : Au cours du temps, la résine à prise retardée perd ses qualités élastiques et conduit à la destruction de l'état de surface du produit. Les esters alcooliques et les plastifiants sont repris par la salive alors que celle-ci et ses composants pénètrent dans la base souple, Cet échange s'accompagne d'un durcissement du matériau et d'une perte de l'intégrité de l'état de surface, qui devient rugueux. Cette rugosité favorise la colonisation bactérienne et entraîne des irritations de la muqueuse.

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Pour pallier ce phénomène, plusieurs techniques ont été proposées : - Le renouvellement complet du matériau. Cette approche est théoriquement simple mais cela implique de recommencer l'ensemble des opérations de mise en place de la résine à prise retardée avec tous les risques que cela implique. - L'enduction de la surface à l'aide de produits qui s'opposent aux échanges salive-résine rend la surface du matériau lisse, les micro-organismes y adhérent moins. Ces produits dits « protecteurs » sont commerciaux, tels que le Permaseal®, le Kreguard®, le Flow control®.

Fig. (3.8) Compte-minute permettant Fig. (3.9) préparation de mélange.

contrôler le temps de gélification. 1.4.1.5. Différents produits et leur De utilisation :

Les propriétés physicochimiques des résines varient d'un matériau à l'autre. Mais cliniquement le choix de celles-ci doit répondre aux objectifs thérapeutiques souhaités. Pour le traitement des altérations tissulaires de la surface d'appui, le produit employé doit posséder un temps de gélification relativement long, un temps de fluage prolongé et de bonnes propriétés viscoélastiques. -

L'Hydrocast

(HC) est

un matériau de

plasticité

importante, il

permet

réaliser des intrados par un modelage très précis. Il sera choisi dans les cas de fragilité

tissulaire

importante

devra

être

renouvelé

fréquemment

pour

conserver ses qualités de "massage".fig. (3.10). -

Le FITT de Kerr (FI) offre une phase de plasticité réduite, mais une phase élastique relativement importante.

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Ce produit sera utilisé comme rebasage temporaire principalement dans les prothèses immédiates. - Le Viscogel (VG) présente la caractéristique de continuer à fluer sous les pressions occlusales. Il agit dans les zones périphériques et permet d'augmenter la surface des intrados. Il doit être surveillé car l'épaisseur de ce produit en regard des zones d'appui primaire et secondaire diminue notablement dans le temps. Le risque de contact non amorti devient important et néfaste. D'autres produits sont proposés tels que : (CC) Coecomfort de Coe (actuellement GC), (CS) Coesoft de Coe (actuellement GC), (IV) SR Ivoseal d'Ivoclar, (LY) Lynal de Caulk, (SL) Softliner de GC, (ST) Softone de Bosworth, (VE) Veltec de Teledyne. Le Viscogel apparaît être le meilleur conditionneur de tissus en raison de sa plasticité au cours des premières heures, suivie d'un comportement élastique durant une longue période. Les différences d'action de ces produits permettent de réaliser des mariages en différentes couches successives pour moduler l'évolution. Par exemple, l'utilisation du FITT comme base souple sera complétée par une couche de Viscogel, celle-ci augmentera la surface et bloquera la perte de l'éthanol dans le FITT; le risque de blessure par diminution de l’épaisseur de la couche externe sera sans conséquence par la présence du substrat souple. Les auteurs en concluent qu'idéalement l'épaisseur des (CT) utilisés lors de reconditionnements tissulaires, devrait être de 3 mm et que, si ce n'est pas réalisable, le remplacement du conditionneur tissulaire doit être effectué après quelques jours. Il n'est pas aisé d'obtenir cliniquement une épaisseur de 3 mm avec des conditionneurs tissulaires ayant une grande capacité de fluage et un temps de gélification relativement long.

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Fig. (3.10) Résine acrylique plastique à prise retardée.

1.4.1.6. Position et épaisseur idéales du conditionneur tissulaire : Pour les prothèses maxillaires, l'épaisseur minimale de conditionneur tissulaire souhaitée varie de 0.5 à 3 mm selon les auteurs (Kawano et Coll, il semble raisonnable de limiter celleci à 1mm si la DVO est correcte ou presque. C'est pourquoi l'intrados de la prothèse existante doit en général être évidé pour laisser au conditionneur tissulaire la place dont il a besoin. Les prothèses mandibulaires seront évidées ou non suivant les besoins de la DVO, tout en gardant à l'esprit qu'un conditionneur tissulaire plus épais (2mm) est souvent plus efficace.

1.4.1.7. Choix d'un conditionneur tissulaire : Même si la littérature retient souvent Coecomfort de Coe et viscogel pour leur faible teneur en alcool, leur fluage et leur souplesse secondaire élevés, aucune présentation commerciale actuelle ne semble devoir être rejetée si elle est régulièrement remplacée. Néanmoins, il faut préférer : -

un conditionneur tissulaire

dont l'épaisseur est aisément modulable (en jouant sur le

rapport poudre/liquide) -

un conditionneur tissulaire dont la gélification est relativement rapide (pour que des ajouts

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parfois importants se figent suffisamment vite pour permettre la finition correcte de la jonction conditionneur tissulaire /extrados). -

un conditionneur tissulaire transparent (pour que l'esthétique des prothèses ne pâtisse pas trop de sa présence et bien que ceci puisse nuire à l'évaluation visuelle de son épaisseur).

un conditionneur tissulaire aussi biocompatible que possibles et offrant une bonne résistance aux agents de nettoyage. Pour ces raisons, Softliner de GC est actuellement le plus utilisé.

1.4.2. Prothèse transitoire : (13) (14) (8) C’est un véritable "patrons" des prothèses définitives. Evolutive, elle est destinée à améliorer les conditions anatomo-physiologiques des structures buccales du patient afin d’assurer à ce dernier une restauration esthétique, fonctionnelle et phonétique, favorisant ainsi une insertion facile et une adaptation rapide. Elle sert de véhicule au conditionneur tissulaire. Cette prothèse transitoire peut s’obtenir de deux manières différentes :

1.4.2.2. Patient édenté n’ayant jamais été appareillé mais dont le cas nécessite une mise en condition (voir indications). La dépression atmosphérique existant dans une telle cavité buccale, l'effet diapneusique en résultant, l'étalement inconsidéré de la langue, réduisent alors d'une façon très importante la zone neutre ou espace passif utile devant être occupé par la future prothèse; aucune empreinte tertiaire ne serait susceptible de résoudre ce difficile problème. Une empreinte prise avec les techniques les plus élaborées possibles se traduirait automatiquement par la conception d'une base prothétique étroite incapable d'assurer la préservation de I' intégrité tissulaire et la restauration optimale de toutes les fonctions. Une empreinte préliminaire mucostatique permet d’obtenir un moulage de la surface d’appui et des lignes de réflexion de la muqueuse sans aucun déplacement. Une empreinte secondaire analytique anatomo-fonctionnelle classique est réalisée. Les autres séquences sont conduites avec beaucoup de prudence jusqu’à la polymérisation de la prothèse transitoire. Dans ce cas, c’est une réhabilitation des surfaces d’appui post-prothétique. Les séquences du traitement sont les mêmes que celles de la méthode classique que nous allons détailler ultérieurement.

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1.4.2.3. Existence d'une prothèse actuelle vétuste nocive aux dimensions anormalement réduites, mais à laquelle le patient semble particulièrement habitué (voir indications). Dans ce cas, deux techniques sont actuellement utilisées à savoir la technique classique et la technique moderne qui duplique la prothèse existante et c’est cette dernière qui servira à véhiculer le conditionneur tissulaire.

1.4.2.4. Techniques : (12) (14) (15)

(16)

Que ce soit dans une phase pré ou post-prothétique, les séquences cliniques du traitement de la surface d'appui sont identiques. Dans la mesure du possible, il est préférable de ne traiter qu'une seule prothèse à la fois, car il est très délicat de réaliser simultanément le traitement des deux arcades.

1.4.2.4.1. Technique classique: Dans cette technique le patient est un ancien porteur de prothèse devant être réadaptée.

1.4.2.4.1.1. Technique sur l'arcade mandibulaire : Les séances sont plus ou moins nombreuses mais elles se succèdent selon les séquences suivantes.

1eme séance : Les erreurs d'occlusion sont corrigées par meulage et par l'adjonction de résine au niveau des dents de manière à rétablir si nécessaire le plan occlusal et la dimension verticale d'occlusion. L'adaptation de l'intrados et des bords sont contrôlés. À ce stade la prothèse doit être considérée comme un porte-empreinte individuel. Les surcontours

des extrados sont

éliminés, les bords en surextension sont largement raccourcis, les freins fortement échancrés de manière à assurer ou à rétablir la stabilité de la prothèse. L'aide de matériaux révélateurs comme des silicones fluides s'avère, pour ce contrôle, très utile (fig3.11).

Fig. (3.11). La silicone fluide révèle les zones en surpression, les bords en surextension, éléments ensuite corrigés.

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L'intrados prothétique est creusé en regard des trigones rétro molaires et des lignes mylohyoïdiennes, enfin le bord prothétique au niveau du joint sublingual est raccourci par un meulage dirigé parallèlement au plan occlusal (fig. 3.12).

Fig. (3.12) Dans l'intrados des prothèses mandibulaires la ligne mylohyoïdienne, les trigones rétromolaires et le joint sublingual sont fortement déchargés. L'intrados est nettoyé à l'aide d'une pointe montée qui dépolit l'ensemble de la surface, puis dégraissé avec du chloroforme ou de l'éther. La résine à prise retardée est placée dans l'intrados de la prothèse. La mise en place doit être d'autant plus délicate que la résine est fluide. Le patient est ensuite guidé en occlusion de relation centrée à la bonne dimension verticale. Après la gélification du matériau, temps contrôlé par le compte-minute, la prothèse est retirée de la cavité buccale puis examinée. Idéalement, Les bords doivent être épais et arrondis recouvrant d'environ 1 mm la base prothétique sous-jacente. Si celle-ci apparaît, les bords devront à nouveau être raccourcis. Les surextensions de plus de 2 mm sont éliminées avec des ciseaux, en particulier, dans les régions rétro-mylohyoïdiennes et sublinguales. (Fig.3.13).

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Fig. (3.13) Élimination d'une importante surextension à l'aide de ciseaux et Soutien de la surextension, à l'aide de résine auto polymérisable. Au niveau de l’intrados, la résine plastique à prise retardée doit recouvrir l'ensemble de la surface de l'intrados et présenter une épaisseur de 1 mm. Si, par endroit, la base apparaît, la ou les zone(s) concernée(s) sont fortement creusées Point particulier, concernant le joint sublingual : chez les patients dont la musculature linguale est puissante, la position du plancher et de la langue étant erronée, il est souvent difficile d'obtenir un joint sublingual adéquat. Dans ce cas, une résine à prise retardée à bas coefficient de fluidité comme le Soft-Liner® ou le Fitt® est indiquée .Le matériau est modelé, préformé en une lame horizontale épaisse qui s'étend distalement tout en laissant libre le passage du frein de la langue. À la fin de cette première séance, l'intrados est badigeonné avec un des liquides de protection.

2eme séance : Elle se situe 2-3 jours après la première et se déroule à nouveau en 3 temps. -

Ressentis tels que le manque de stabilité, les zones douloureuses, les gênes ou bien les améliorations obtenues. Puis, le praticien examine l'occlusion.

Le praticien améliore l'occlusion en corrigeant et éliminant les éventuelles interférences occlusales en relation centrée. À l'intrados : en respectant le principe suivant : Si la surface d'appui est imparfaite, les bords sont conservés, l'intrados est fortement

creusé sur 2 mm d'épaisseur environ puis regarni sans excès de résine à prise retardée. L'ensemble est replacé dans la cavité buccale (fig.3.14),

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Fig. (3.14). De manière a gardé la précision des relations occlusale obtenues (1), l'intrados est creusé (2) puis garni de résine à prise retardée (3) -Si les bords sont imprécis, l'intrados est conservé, les bords sont raccourcis, puis à nouveau regarnis de résine (fig3.15).

Fig. (3.15).de manière à garder la précision des relations occlusale obtenues (1 les. bords sont raccourcis (2) puis garni de résine à prise retardée (3). -Si la situation est mixte, les retouches sont réalisées mais en ayant soin de ne jamais perdre l'adaptation de la prothèse sur la surface d'appui (fig.3.16)

Fig. (3.16) Situation mixte correction partielle de l'intrados et des bords Malgré les corrections des bords et de l'intrados, la prothèse doit toujours pouvoir être remise en place sur la surface d'appui de manière sûre et précise -

Les différentes corrections effectuées, les zones retouchées sont regarnies du matériau choisi. L'ensemble est replacé dans la cavité buccale. La gélification terminée, la prothèse retirée est examinée. Les excès éliminés, les extensions soutenues, les zones où la résine

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apparaît sont corrigées. De la résine à prise retardée est remise en place au niveau des zones corrigées, ensuite les mêmes séquences pourront être rééditées. 3eme séance : Cette séance se poursuit selon la même chronologie que celle précédemment utilisée, prise en compte des doléances du patient, examen des bords et de l'intrados, de l'occlusion, corrections adjonctions de résine à prise retardée. Ces séquences se renouvellent de séance en séance, jusqu'à ce que l'intégrité de la surface d’appui soit rétablie et les qualités mécaniques de rétention, de stabilisation, de sustentation soient obtenues.fig (3.17)

Fig. (3.17). Aspect d'un intrados idéal.

Avant-dernière séance : Lorsque l'ensemble des problèmes a été résolu, la prothèse est adressée au laboratoire pour une réfection totale. Si l'intrados de la base n'est pas parfait, présente de légères rugosités, de petites imprécisions, dans ce cas, une empreinte de réfection s'impose. Les matériaux de choix sont les polysulfures light type Permlastic®. Pour cela, l'intrados est badigeonné d’un adhésif, puis recouvert d'une couche de matériau à empreinte de très fine épaisseur, enfin l'empreinte est réalisée. Dans certains cas, les bords peuvent paraître minces. Au moment du garnissage, les bords sont délicatement recouverts d'un matériau à empreinte très visqueux type Permlastic Heavy® (fig.3.18). Fig. (3.18) Empreinte de réfection réalisée à l'aide de Permlastic Light® au niveau de l'intrados et de Permlastic Heavy® au niveau des bords Le laboratoire réalise une réfection totale de la base. Dernière séance : Au retour du laboratoire, la prothèse est contrôlée selon les critères précédemment exposés puis désinfectée. Théoriquement, la remise en place se déroule sans aucune difficulté tant au niveau de la muqueuse que de l'occlusion.

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1.4.2.4.1.2. Le traitement de l'arcade maxillaire : À l'arcade maxillaire, la mauvaise remise en place de la prothèse lors de ces traitements peut provoquer des erreurs d'occlusion par une modification de la dimension verticale et de l'occlusion d'intercuspidie maximale. Il sera donc toujours préférable de pratiquer des traitements sectoriels et très rarement des traitements globaux intéressant l'ensemble de la surface d'appui.

1.4.2.4.1.2.1.

traitements sectoriels :

Généralement, au maxillaire supérieur, le traitement est sectoriel.

Trois secteurs sont

particulièrement concernés par cette approche thérapeutique. Les bords prothétiques au niveau du joint vestibulaire, le joint postérieur et certaines parties de l'intrados (la région antérieure). Le joint vestibulaire et les bords vestibulaires de la prothèse maxillaire sont corrigés selon les mêmes principes et règles que ceux appliqués à la prothèse mandibulaire. Les surfaces dégraissées sont enduites de résine à prise retardée. La prothèse est réinsérée dans la cavité buccale. Après quelques instants, les mouvements qui modèlent la résine doivent être respectés. Lorsque la gélification est terminée, la prothèse est retirée de la cavité buccale, les bords contrôlés, les sur extensions éliminées ou soutenues, les zones où le matériau a été chassé corrigées. Généralement en deux ou trois séances, l'harmonie des bords de la prothèse est rétablie et la rétention améliorée (fig.3.19).

Fig3.19. Réhabilitation de la zone de réflexion.

Au niveau de joint postérieur, la résine à prise retardée à faible coefficient de fluidité est placée au niveau distal du bord prothétique palatin. Progressivement, le patient s'habitue à cette extension. Cet apport est renouvelé de séance en séance, pour atteindre la limite adaptée à la réalisation d'un joint postérieur.

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Dans la surface d'appui, en regard de la région concernée, la prothèse est fortement creusée sur une épaisseur de 2 mm si possible. Éventuellement, des orifices vestibulaires sont percés dans la base pour communiquer avec l'extrados. La résine à prise retardée est placée dans la zone creusée, puis la prothèse est réinsérée dans la cavité buccale, prévenant les risques d'erreur d'occlusion fig. (3.20), (3.21), (3.22), (3.23), Dans tous les cas, les corrections terminées, la prothèse est adressée au laboratoire pour la réfection de la base, qui doit être réalisée dans les délais les plus brefs.

Fig. (3.21), Lésion de la crête au niveau antérieur.

Fig. (3.23) La résine s'échappe par les trous pour éviter toute erreur d'occlusion.

1.4.2.4.1.2.2.

Fig. (3.20). La prothèse est fortement creusée en regard des zones pathologiques.

Fig. (3.22) Garnissage de l'intrados avec peu de résine à prise retardée.

Traitement global :

Cette approche thérapeutique est délicate car la mise en place d'un matériau à prise retardée, dans l'ensemble de l'intrados, provoque une augmentation de la dimension verticale d'occlusion liée à l'épaisseur du matériau plastique à ce stade. Après nettoyage et dégraissage de l'intrados, celui-ci est garni, sans excès, de résine à prise retardée. L'ensemble est replacé

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dans la cavité buccale. L'occlusion vérifiée, les joues, les lèvres sont mobilisés pour éviter toute surextension. Les étapes sont identiques à celle déjà présentées. Dans le cas ou une prothèse totale doit être conçue et qu’une mise en condition des surfaces d'appui muqueuses est prévue, il est préférable de créer un espacement au niveau de la voûte palatine. Pour cela, une feuille polyéthylène de 2 mm d'épaisseur est thermoformée sur le modèle. Elle recouvre l'ensemble du muqueux masticatoire jusqu'à la muqueuse libre. La maquette en cire, le montage sont réalisés, la feuille de polyéthylène située dans l'intrados. L'ensemble des phases de mise en moufle et de polymérisation est conduit, la feuille de polyéthylène toujours adjointe à la maquette. Lors de l'insertion prothétique, la feuille est enlevée, la prothèse s'appuie à sa périphérie, laissant un vide entre la muqueuse et l'intrados. Celui-ci est garni sans excès d'une résine à prise retardée (fig.3.24).

Fig. (3.24) La feuille de polyéthylène préalablement thermoformée est enlevée après la mise en moufle.

Cette approche est tout particulièrement indiquée en cas d'altération de la surface d'appui liée à une candidose buccale. Dans ce cas des produits antifongiques ou des antibiotiques sont mélangés à la résine à prise retardée. L'apport d'Izoconazole (Fazol®) à du Coe-Soft, du Fitt semble donner de bons résultats. Par contre, dans cette approche thérapeutique, les produits protecteurs ne doivent pas être utilisés. (12) (17)

1.4.2.4.2. Technique moderne :

En raison des difficultés inhérentes à l'élaboration d'une prothèse amovible complète, le praticien peut, pour les résoudre, faire appel à la technique du duplicata, véritable double d'une restauration prothétique existante. Elle s’effectue avec des prothèses existantes, indiquée dans les cas suivants : -

mise en condition en prothèse totale

Lorsque le patient déjà appareille désire conserver ses prothèses.

Patient pressé exigeant une technique rapide.

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Patient appareillé depuis très longtemps et très âgé dont les mémoires neuromusculaires, ne peuvent pas être perturbées simultanément. 

Définition du duplicata :

On appelle duplicata de prothèse complète, la réplique exacte de la prothèse prise pour modèle : intrados, extrados et arcade dentaire doivent être identiques. Le duplicata a pour vocation de permettre à l’édenté total de préserver une vie sociale active, sans rupture, sans contrainte et sans anxiété. 

Technique du duplicata en alginate :

Le Duplicator de Lang est un système comparable à un « moule à gaufre » ou à une boîte articulée, remplie de matériaux à empreinte dans lequel la prothèse à dupliquer est insérée. Fig. (3.25).

Fig. (3.25).Duplicator.

La prothèse du patient est nettoyée et désinfectée. L'alginate est déposé de manière à remplir, à ras-bords, le premier volet. À l'aide de la pulpe du doigt, les faces occlusales, embrasures, collets et voûte palatine sont enduits d'alginate pour éviter toute présence de bulles.fig (3.26).

Fig. (3.26) l’alginate est

appliqué sur les dents et l’extrados

Fig. (3.27) Prothèse enfoncée dans l’alginate.

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La prothèse est ensuite enfoncée, faces occlusales dirigées vers l'alginate, jusqu'a ce que le matériau affleure les bords prothétiques, fig. (3.27) (3.28).

Fig. (3.28) Après l’isolement de l’alginate, avec de la vaseline, la contre partie est garni d’alginate.

Après gélification, les excédents d'alginate sont éliminés 2 mm sous les bords de la prothèse pour respecter le joint périphérique et jusqu'au niveau du bord du Duplicator. La surface de l'alginate est lubrifiée avec de la vaseline pour prévenir tout futur risque d'adhérence avec l'alginate garnissant le premier volet. Comme préalablement, l'alginate sont préparées pour remplir à ras-bords la contrepartie du Duplicator. Les excédents d'alginate, ayant débordé par les côtés de la boîte, sont éliminés. Après gélification, l'ensemble est ouvert, la prothèse est rendue au patient. Cette manœuvre, exécutée en présence du patient dure 15 minutes environ. Fig. (3.29).

Fig. (3.29). Duplicator fermé.

En raison du manque de stabilité dimensionnelle de l'alginate, le duplicata doit être réalisé immédiatement. De la résine chémopolymérisable est coulée au niveau des structures dentaires en un temps fig. (3.30).

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Fig. (3.30) Après le retrait de la prothèse de la résine est coulée au niveau de l’empreinte des dents

Cependant, pour limiter les imprécisions dues aux phénomènes de contraction et distorsions des résines dentine utilisées, il semble préférable de réaliser les dents du duplicata en trois secteurs (deux postérieurs et un antérieur), surtout si les secteurs dentaires ont un volume important. Après polymérisation, les dents sont ébarbées et finies. Dans un deuxième temps, de la résine chémopolymérisable rose est placée au niveau de l'empreinte de la base prothétique puis le Duplicator' est refermé jusqu'à polymérisation fig. (3.31), (3.32), (3.33).

Fig. (3.31) Finition des unités dentaire Fig. (3.32) La résine rose chémopolymérisable, est versée dans celle-ci dans l’alginate, avant fermeture du duplicator

Fig. (3.33).Duplicata après polymérisation.

La prothèse st ensuite terminée (grattage et polissage) fig. (3.34), L’ensemble de cette opération dure environ 1 h 30 à 1 h 45 mn, phases de polymérisation comprises, la remise en place se déroule sans aucune difficulté

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tant au niveau de la muqueuse que de l'occlusion, c’est ce duplicata qui sera utilisé comme véhicule de la résine à prise retardée. Les séquences de la réhabilitation des surfaces d’appui se dérouleront de la même manière que dans la technique précédente.

Fig. (3.34), Duplicata terminé.

En conclusion, l’approche de la réhabilitation de la surface d’appui est résumée dans le schéma suivant :

Fig. (3.35). Les différents protocoles de la réhabilitation de la surface d'appui.

MISE EN CONDITION CHIRURGICALE :

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2.4. L’examen clinique: Cet examen clinique doit se baser essentiellement sur les antécédents généraux et un examen local minutieux. L’examen de l’état général du patient est important dans la mesure où une chirurgie est indiquée. En effet si une maladie d’ordre général est décelée, le patient est envoyé chez son médecin traitant qui lui prodigue les soins nécessaires avant l’intervention chirurgicale indiquée. L’examen clinique local concernera surtout les éléments anatomiques qui sont touchés par la chirurgie pré prothétique à savoir : -

Le frein labial antérieur, Quand il présente une insertion large ou basse il nécessite une chirurgie

Le frein de la langue : il sera réséqué lorsqu'il interdira la création d'un joint sublingual suffisant.

Les crêtes : si elles sont aigues et douloureuses à la pression ou flottantes, elles devront subir une chirurgie au cas oǔ la mise en condition tissulaire ne résout pas le problème. fig. (4.1).

Fig. (4.1) Crête flottante limitée à la zone antérieure. La base trouve sa stabilité dans les zones postérieures

Les tubérosités : si elles sont de contre dépouille, volume important dépassant le plan d’occlusion, la chirurgie peut régler le problème.fig (4.2).

Fig. (4.2).Hypertrophie tubérositaire bilatérale.

Les apophyses géni : si elles sont situées à un

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niveau supérieur à celui du rebord alvéolaire et que la rétention et la stabilisation de la prothèse sont difficiles à assurer, le remodelage de ces éminences trouve son indication. -

La ligne oblique interne est projetée horizontalement, qu’elle est douloureuse à la moindre pression et qu'elle interdit la création d'une prothèse de conception correcte.

Le torus : est proéminent surtout au niveau de la suture intermaxillaire et rarement au niveau mandibulaire. II sera éliminé lorsque l’importance de son volume sera jugée incompatible avec la stabilité de la future prothèse.fig (4.3).

Fig. (4.3) torus palatin de volume important

Le font de vestibule : Si la profondeur est insuffisante provoquant la déstabilisation de la prothèse ou bien il existe une hypertrophie ou une hyperplasie traumatique, l’indication d’une chirurgie sera posée.

(8) (1).

2.5. Bilan médical : 2.5.1. Contre indications : 2.5.1.1.

Contre-indications absolues :

Trouble psychologique majeur;

Cardiopathies (à risque et haut risque) ;

Déficit immunitaire congénital et acquis (sida) patient sous immuno-suppreseur ou corticoïdes au long cours ;

Affection nécessitant transplantation d’organe ;

cancer évolutif ;

Affections du métabolisme osseux : ostéomalacie, maladie de Paget, ostéogénèse imparfait ;

pathologies systémiques non contrôlées ;

dépendance alcoolique ou médicamenteuse. 2.5.1.2. Contre indications relatives :

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Grossesse.

Tabagisme important.

Irradiation cervico-faciale (O.R.N).

2.5.2. Les examens complémentaires:(19) 2.5.2.1. -

Les examens radiologiques:

Cliché panoramique donne la qualité des bases osseuses, racines résiduelles, foyers infectieux chroniques, dents incluses.

Cliché rétro alvéolaire, donne plus de précision sur les zones douteuses il précise l image.

2.5.2.2. Les examens biologiques: -

HEMOSTASE PRIMAIRE :  Taux de plaquette (FNS) : normal si 150 .000≤FNS≤ 450.000 /1mm3 du sang.  Temps de saignement (TS) : o DUCKE : l’incision au niveau de lobe d’oreille, normal si TS ≤ 5 minutes. o IVY : l’incision au niveau de la face antérieure de l’avant bras, normal si TS ≤ 10 minutes.

HEMOSTASE SECONDAIRE :  temps de quick < Taux de prothrombine> (TP) : la valeur normale entre 70à100%.  temps de cephalin active (TCA) = entre 30 et 45 secondes selon le type de réactifs utilisé. Il s'exprime par rapport à la valeur d'un témoin. Pathologique si TCA ≥ 1.2

2.5.3.

Préparation du malade :

Les soins préopératoires consistent non seulement dans une mise en état de la bouche mais aussi dans une préparation générale et psychique du patient.

2.5.3.1. Préparation locale : Elle comporte une désinfection aussi correcte que possible de la cavité buccale. Dans les bouches soignées, ou dans les cas urgents, elle se borne à un simple écouvillonnage à l’eau oxygénée. Cette désinfection préliminaire est poursuivie jusqu'au moment de 1'intervention par des soins d'hygiène buccale, bains de bouche, antiseptique etc.

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On pratique les soins locaux de désinfection et éventuellement l’administration d'un antibiotique est nécessaire.

2.5.3.2. Préparation générale : En présence d’un état pathologique d’ordre général, la préparation du malade devient une nécessité. Ainsi, on aura

recours à un Cardiotonique, diurétique, antibiotique ou a I’

insulinothérapie selon qu'on se trouve en présence de lésions cardiaques, rénales, infectieuses ou diabétiques. L'existence d'une diathèse hémorragique doit particulièrement retenir l'attention. Les recherches cliniques et les épreuves de laboratoire qui permettent de connaitre sa nature et la gravite de la maladie doivent être mis en place. Lorsqu’on est en face d’un individu qui manifeste des troubles de 1'hémostase ou qui est soumis à un traitement anticoagulant, à un bétabloquant, etc., il est préférable de faire appel à un hématologue, à un cardiologue, avant d'intervenir. Lorsque les temps de saignement et de coagulation, le taux de prothrombine TP, TS, etc. révèlent des chiffres anormaux, toute intervention pré prothétique, même minime, peut revêtir une réelle gravite Lorsque le patient est soumis à un traitement anticoagulant, encore qu'une intervention ne soit que rarement contre-indiquée, avec l’accord du médecin traitant, on diminuera au préalable le traitement, progressivement, en sachant se contenter d'une hypo coagulation et d'un taux de prothrombine modérée. Pour ce qui est des antibiotiques, nous ne les utiliserons et ne les prescrirons qu’à bon escient. Certains d'entre eux, administrés par voie buccale, peuvent être à 1'origine de manifestations digestives plus ou moins sévères ; que, par ailleurs, on connait des cas de choc d'allure gravissime à la suite d'injections de pénicilline. II n'en reste pas moins que les antibiotiques à titre préopératoire ou postopératoire sont fréquemment indiqués lors de nos interventions buccales.

2.5.3.3. Préparation psychique : La préparation psychique du patient n'est pas non plus négligeable. Celui-ci peut en effet, selon I’ éducation qu'il a reçue ou I’ ambiance dans laquelle il vit, considérer 1'intervention comme un acte sans importance ou, au contraire, manifester une grande appréhension. En pareil cas, l’émotion et la peur sont susceptibles d'avoir une influence néfaste.

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D'ailleurs, indépendamment de ce fait, I’agitation du sujet au cours de l’acte opératoire peut entraver la bonne marche de I’ opération. Nous devons donc préalablement mettre en confiance le patient en lui expliquant la nécessité et le but de I’ intervention, et en nous engageant à la pratiquer sous une bonne anesthésie et avec douceur. L'espoir de ne pas souffrir est pour le malade un précieux encouragement à la patience et au calme. Une médication préalable n'est guère nécessaire que chez les sujets agités. On conseiller à ceuxci une heure avant l'intervention l'absorption d'un comprimé Immenoctal ou d'une capsule de Nembutal (100 milligrammes). Si l’Intervention risque, malgré ces précaution et malgré une bonne anesthésie locale ou locorégionale, d'être douloureuse, on pratiquera une demi-heure avant 1'acte opératoire 1'injection d'une demi-ampoule de SédolR ou de DolosalR.

II est en

outre de bonne pratique de donner au malade ou a son entourage, avant 1'intervention, toutes indications utiles sur les soins postopératoires qu'il aura a faire-lui-même ainsi que sur les médicaments qui lui seront utiles.

2.6. La chirurgie pré-prothétique : (8) La chirurgie pré prothétique trouvera son indication chaque fois qu'il est susceptible d'améliorer valablement les structures locales devant accueillir les prothèses totales. Depuis l'apparition des résines acryliques plastiques à prise retardée, le traitement chirurgical pré-prothétique a vu le nombre des ses indications se limiter. Cependant, il reste le moyen le plus efficace pour éliminer certaines causes d'échec, difficiles à résoudre par la mise en condition tissulaire.

2.6.1. Principes de la chirurgie pré-prothétique :(8) -

L’intervention chirurgicale doit être justifiée et économe ;

Elle doit toujours être complétée par une mise en condition tissulaire ;

Un examen général correctement conduit doit nous permettre de connaitre tous les processus pathologiques risquant de compromettre le résultat voulu (diabète ...etc.) ;

Toutes les irrégularités non douloureuses seront conservées jalousement. Elles constituent un moyen supplémentaire d'améliorer la stabilisation des prothèses totales et plus particulièrement de la prothèse inferieure ;

Un traitement général est instauré avant toute intervention ;

Une prémédication anesthésique sera prescrite ;

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La prothèse transitoire sera construite avant 1'intervention. Elle sera immédiatement

insérée après la correction chirurgicale. La zone de 1'intrados ou des

bords en contact avec la région opérée sera revêtue d’une résine acrylique à prise retardée (Hydrocast). Une réfection

de la base interviendra 6 semaines environ après

une modification de l'infrastructure osseuse. Les points de suture ne devront jamais créer un état de tension entre les deux lambeaux muqueux. Cette tension se traduirait par un processus de résorption alvéolaire mal contrôlé.

2.6.2. Les techniques chirurgicales : 2.6.2.1. Modelage d’une tuberosite :

2.6.2.1.1. Tubérosité proéminente : C'est une hypertrophie tissulaire, fig. (4.4). Dans le sens vertical, empêchant un montage correct des dents postérieures selon un plan d'occlusion horizontal et physiologique. Les modèles d'études mis en occlusion préliminaire permettent d'objectiver la nécessité et 1'amplitude de la correction. Elle peut être soit d'origine fibreuse ou osseuse : -

Tubérosité fibreuse : On effectue deux incisions horizontales antéropostérieures jusqu'au contact osseux. Ces deux incisions en forme de quartier d'orange, permettent de supprimer une certaine quantité de tissu fibro-muqueux. A partir de cette première suppression de tissu muqueux, nous allons réaliser une réduction verticale du tissu fibreux dans I’ épaisseur de la fibro-muqueuse jusqu'à I’ obtention d'une bonne coaptation des berges, suivie d'une suture.

Tubérosité osseuse : Le diagnostic différentiel est réalise grâce à un examen radiologique et local permettant aussi d'éliminer d'autres causes. (Dent de sagesse incluse). Une incision en quartier d'orange permettant d'éliminer un certain volume muqueux, le muco-périoste est largement décollé et le remodelage est réalisé à la pince gouge, ensuite finition à l'aide d'une fraise à os sous irrigation, puis suture.

(20) (8)

4.2.1.2. Tubérosité de contre dépouille :(1) (12) L’intervention n’est possible que si les deux tubérosités sont de contre dépouille, nous supprimant la première et la seconde sera utilisée comme un élément de rétention supplémentaire avec une prothèse a axe d'insertion oblique. L’incision à trajet arciforme, suppression de la contre dépouille à la pince gouge, finition à la fraise à os sous irrigation,

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puis suture.fig (4.5) (4.6) (4.7) (4.8).

Fig4.4. Une tubérosité (T) trop volumineuse risqué de créer un déséquilibre. Elle sera réduite pour ménage un plan prothétique correct (X Y).

Fig (4.5). Diagnostic différentiel entre la centre dépouille d'origine muqueuse ou osseuse: a) aspect externe de la tubérosité; b) en présence d'une contre dépouille d'origine muqueuse, l’aiguille a anesthésie pénètre profondément pour retrouver le contact osseux; c) en présence d'une contre dépouille d'origine osseuse l'aiguille pénétre peu.

Fig. (4.6) Aspect de la tubérosité avant I ’ intervention.

Fig(4.7). Plastie en quartier d'orange 1'incision allant jusqu'au contact Plus de These sur www.clubscientifique.1s.fr 81 osseux tuberositaire.

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Fig. (4.8) Les sutures en première intention confirment la diminution du volume tubérositaire.

2.6.2.2. Exérèse d'un torus :

(12) (1)

Le torus se situe au niveau de la suture intermaxillaire et rarement au niveau mandibulaire. II sera éliminé lorsque son importance fig. (4.9) (4.10), sera jugée incompatible avec la stabilité de la future prothèse. -

I’ incision consiste à réaliser un double lambeau trapézoïde de part et d'autre du torus ;

Exérèse osseuse est ensuite pratiquée à la pince gouge ;

La régularisation de la surface osseuse à 1'aide d'une fraise à os ou râpe à os ;

Les lambeaux sont ensuite rapprochés et suturés ;

Insertion de la prothèse transitoire garnie d'Hydrocast, ainsi lors de la cicatrisation, la fibromuqueuse sera parfaitement adhérente au tissu osseux sous jacent.

Fig. (4.9) torus palatin sera éliminée lorsque son exubérance ou son importance sera jugée incompatible avec la stabilité de la future prothèse.

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Fig. (4.10) Scanner 3D pré chirurgical, permettant l’analyse qualitative et quantitative des tissus et composants du tonus.

2.6.2.3. Remodelage d'une ligne oblique interne : Lorsque la ligne oblique interne est projetée horizontalement, qu’elle est douloureuse à la moindre pression et qu'elle interdit la création d'une prothèse de conception correcte. Fig. (4.11). -

I’ incision de la muqueuse à son niveau permet de découvrir la ligne oblique interne

radoucissement de ce saillant osseux sur toute sa portion projeté horizontalement.

Suture. (8)

FIG.11.4 La correction de la ligne oblique interne (L) incision s’effectue selon(I), et les fibres superficielles (M) sont dés insérée d’une façon anatomique

2.6.2.4. Remodelage des apophyses geni : Lorsque les apophyses géni sont situées à un niveau supérieur à celui du rebord alvéolaire et que la rétention et la stabilisation de la prothèse sont difficiles à assurer, le remodelage de ces éminences trouve son indication. Elle sera pratiquée selon la technique mise au point par LEWIS. -

Une incision allant de canine à canine sera pratiquée sur le sommet de la Crète. Le décollement de la muqueuse découvre les apophyses géni Fig. (4.12). (4.13)

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le niveau des apophyses géni est abaissé ;

une toilette parfaite du champ est pratiquée afin d'éliminer toutes les particules osseuses

la fibromuqueuse est alors suturée.

un rouleau de gaze peut également être place et suture entre la frange sublinguale et la crête afin de ménager le futur joint sublingual. La prothèse transitoire est insérée après élimination du rouleau de gaze et des points de

suture. Lorsque toute intervention chirurgicale est interdite, une mise en condition bien conduite et une technique d'empreinte correcte doivent permettre néanmoins la réalisation d'un joint sublingual. (8)

Fig. (4.12). Elle peut être conduite selon 1'intervention décrite par Lewis. L’incision s'effectué sur le sommet de la crête de canine a canine. Le remodelage osseux est pratique avec prudence. La désinsertion du génio-glosse n’est pas souhaitable

Fig. (4.13) rebord alvéolaire particulièrement résorbe ; B - apophyses géni saillantes inopérables ; C - porte-empreinte ; D - le joint sublingual doit dépasser la zone osseuse et atteindre le hamac sublingual. II permet ainsi une meilleure répartition de la charge occlusale. II prévient toutes les blessures. II assure enfin une rétention optimale.

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2.6.2.5. Régularisation des crêtes :

(8)

Elle se fait soit lors de I 'extraction ou alors après cicatrisation de la plaie Les extractions dentaires sont souvent mal pratiquées sans tenir compte de la morphologie des parois alvéolaires restantes, A titre préventif un simple geste qui consiste à régulariser les bords des parois alvéolaires et des septas à la pince gouge et de les polir à fraise à os suffit. Ce geste évite d'avoir des épines irritatives, des exostoses et des dénivellations importantes de la crête ce qui entrave le traitement prothétique et expose à des ulcérations au contact de la prothèse(8) (1)  Incision : II est très important de pratiquer le décollement muqueux avant d'extraire les dents. L'incision (suivra du cote vestibulaire et du cote palatin les collets mais passera en pont sur les languettes inter dentaires de façon à obtenir deux lambeaux muqueux à bords sensiblement rectilignes. A ses deux extrémités on branchera sur la ligne principale deux incisions verticales de dégagement du coté vestibulaire. Fig. (4.14).  Décollement : II sera fait minutieusement de façon à éviter toute déchirure de la muqueuse, en particulier du coté vestibulaire. Ce décollement restera relativement limité du coté palatin. On la pratique soit au décolleur, soit au syndesmotome faucille, soit à la rugine. Le lambeau vestibulaire est chargé sur les écarteurs et les extractions sont pratiquées. Dans la région incisivo-canine on respectera, dans la mesure du possible, le bord alvéolaire externe. Ces extractions seront faites après syndesmotomie, de façon à ne pas fracturer les parois des alvéoles. On peut éventuellement les faciliter par une légère résection au ciseau frappe ou à la fraise du rebord vestibulaire. Fig. (4.15).

Fig. (4.14). Incision.

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Fig. (4.15) Décollement de la fibromuqueuse

 Régularisation osseuse : Elle sera pratiquée a la pince-gouge ou avec une très grosse fraise ronde (n° 14 ou n° 15) qui supprimera à la fois les aspérités osseuses et les fragments de fibromuqueuse restant sur les septa alvéolaires). La râpe adoucira toutes les petites irrégularités. Le contrôle de ces derniers temps sera fait au doigt, qui seul peut indiquer les rectifications nécessaires.fig (4.16).

Fig. (4.16) Régularisation osseuse.

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 Suture : Elle sera faite minutieusement. Les surfaces cruentées seront opposées dans la mesure du possible. On doit éviter d'invaginer la muqueuse. La ligne de suture a enfin intérêt à ne pas être placée en regard des cavités alvéolaires.fig (4.17)

2.6.2.6. Résections des crêtes flottantes :(8) (1) Elle s'effectue avec beaucoup de prudence, en évitant de trop supprimer de tissu fibromuqueux ou muqueux. Aucune tension interne ne doit être créée au stade de la suture entre les deux lambeaux (Processus de résorption). La prothèse sera insérée immédiatement après I’ intervention Fig. (4.20).

Fig. (4.20) Résections des crêtes flottantes.

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2.6.2.7. Freinectomie :(21) (8)

2.6.2.7.1. Les freins médians et latéraux : Ils seront éliminés lorsque leur insertion se trouvera placée au niveau du rebord alvéolaire. L'intervention est pratiquée sous anesthésie locale par infiltration. La lèvre est soulevée de manière à tendre le frein qui est sectionné d'un coup de ciseau en son milieu jusqu'au fond du vestibule. Par suite de l'écartement de ses lèvres, la plaie prend une forme losangique. Les bords seront ensuite légèrement décollés soit a la spatule, soit aux ciseaux .Un point de suture est ensuite fait dans le fond du vestibule pour rapprocher les bords de la muqueuse qui sont soigneusement affrontés par d'autres sutures pratiquées sur le versant labial .De cette manière, on obtient une réunion par première intention sans risque de bride fibreuse cicatricielle fig.(4.18).

Fig. (4.18). Résection du frein médian

2.6.2.7.2. Le frein de la langue :(21) Il sera réséqué lorsqu'il interdira la création d'un joint sublingual suffisant. L'intervention est faite selon la technique de Lewis: fig. (4.19). -

Préparation d'un rouleau de gaze stérile de 2 à 3 cm de longueur.

Anesthésie locale.

Mise en place de ce rouleau entre la frange sublinguale et le rebord alvéolaire antérieur.

Suture de la frange sublinguale à la fibromuqueuse de la ligne faîtière.

Résection progressive du frein de la langue et suture progressive

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Au bout de 2 à 3 jours, la compresse s'élimine.

Mise en place d'une prothèse préparée à l’avance, le bord sublingual sera recouvert d'hydrocast.

Fig. (4.19) Résection du frein de la langue. (1)

2.6.2.8. Désinsertion du mylohyoidien :

Elle s'effectue selon 1'intervention de Traumer ou de Lewis. C'est une chirurgie lourde. La mise en place d'une prothèse immédiatement après la désinsertion s'impose.  Incision : Incision de la fibromuqueuse sur la crête et décollement du versant lingual, en sus-périosté Fig. (4.21)

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 Section des fibres musculaires : Le faisceau antérieur du muscle mylo-hyoïdien est sectionné aux ciseaux .il se rétracte vers l'os hyoïde. Le bord de la crête osseuse est nettement visible  Régularisation de la crête osseuse : (1) Après déclinaison du périoste, la crête osseuse mylo-hyoïdienne est régularisée à la fraise à os sous irrigation de sérum physiologique.fig (4.22).  Suture : Sutures et soins de la plaie opératoire.

Fig. (4.21) Incision et section des fibres musculaires.

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Fig. (4.22) Régularisation de la crête osseuse et suture.

2.6.2.9. Approfondissement de fond de vestibule : Pour cette intervention, la condition préalable est l'existence d'un relief osseux suffisant. Si la correction vestibulaire n'intéresse que le secteur antérieur, elle peut être réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire (1), Fig. (4.23).  Incision : La fibromuqueuse est incisée au niveau de son insertion à la gencive attachée et décollée dans un plan sus-périoste jusqu'à la muqueuse labiale libre.  Sutures et soins de la plaie opératoire : La muqueuse est suturée au périoste avec du catgut dans le haut du vestibule. Il est important de diminuer la hauteur des bords libres de la prothèse au niveau de l'intervention chirurgicale. Le joint périphérique ne sera reconstitué qu'après cicatrisation de la plaie opératoire.

 Résultat opératoire après cicatrisation : La cicatrice vestibulaire, qui se situe au niveau de l'appui du joint périphérique, peut nuire à l'étanchéité de ce dernier.

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Fig. (4.23).trois phase d’approfondissement de fond de vestibule.

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Chapitre 3 Mise en condition phonétique

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INTRODUCTION : La phonation est l’ensemble des phonèmes qui concourent à la production de la voie et de la parole, elle fait appel à un ensemble de mécanismes physiologique complexes qui intéressent successivement, les poumons, le pharyngo-larynx, les cavités buccale et nasales, effecteurs terminaux de l’articulation phonétique ou le son parlé trouve sa personnalité sous, l’influence directrice du système nerveux. Cette fonction ne mobilise pas beaucoup la mandibule . (8)

PHYSIOLOGIE DU LANGAGE: (3) (8) 3.1.

Maturation :

naissance : oro-pharynx centré sur la fonction alimentaire, le système laryngé est fonctionnel.

quelques mois : sons gutturaux.

9-10 mois : commence à parler : comprend depuis plusieurs mois quelques mots.

5 ans : langage de base est constitué : augmentation en fonction de l’environnement socioculturel.

3.2.

Conditions nécessaires à la phonation :

production d’un souffle d’air : expiration.

simultanément vibrations des CV : elles se rapprochent pour produire le son laryngé.

- passage du son dans les cavités de résonance pour réaliser les phonèmes.

3.3.

Les éléments du langage : 3.3.1. Formation des voyelles :

se forment à partir du son laryngé primaire.

voyelles émises arcades séparées sans appui lingual.

se chargent d’harmoniques pour constituer un son complexe. Le renforcement d’harmonique se fait dans la cavité pharyngienne (grave), dans la cavité buccale (aigue).

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prononciation se fait avec le voile fermé. Dans le cas contraire, nasalisation des voyelles (fentes labiales).

3.3.2. Formation des consonnes : -

explosives constrictives

sourdes sonores.

labiales, labiodentales.

linguo-palatine.

sons sans périodicité de vibration = bruits. COUTAND-FIEUX : 04 positions fondamentales de la langue pour l’articulation des

consonnes : -

Langue proche de position de repos (M, B, P).

Langue avec appui postérieur (G, R, K) : base langue et voile se rencontres ;

Langue en appui antérieur sur le palais :  Pointes (D, N, T).  Bords (L, GN, CH, J).  Langue en appui inférieur (S, Z, F, V).  F et V = labiodentale. Cette classification met l’accent sur la région où à lieu l’affrontement entre langue et son

environnement.

ARTICULATION DE LA PHONATION : (8)

Les phonèmes se classent en voyelles et en consonnes. Les voyelles sont des sons musicaux. Les consonnes sont des bruits ou sons musicaux auxquels sont parfois associés des sons musicaux.

4.1.

Voyelles :

Les voyelles sont prononcées voile fermé. Le son laryngé primaire est chargé d’un certain nombre d’harmoniques qui déterminent le timbre. C’est par le timbre que les voyelles se reconnaissent. Le renforcement des harmoniques se fait au niveau de deux zones qui sont des caisses de résonance : la cavité buccale pour le formant aigu et la cavité pharyngée pour le

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formant grave. Ces cavités sont séparées l’une de l’autre par le dos de la langue par rapport au palais qui détermine le point d’articulation de la voyelle. La cavité buccale comme la cavité pharyngée peut être modifiées dans leur forme comme dans leur dimension par la position du voile du palais, la forme de la langue, des lèvres qui peuvent s’étirer vers l’avant, la position de la mandibule entraînant une ouverture plus ou moins grande de la cavité buccale.  Articulation des trois voyelles A, I, Ou Le « A » est prononcé bouche grande ouverte, la langue au plancher. Le « I » et le « Ou» sont prononcés avec rapprochement des mâchoires. Ce sont des voyelles fermées. Le point d’articulation est antérieur pour le « I », postérieur pour le « Ou » (« I » est aigu, « Ou » est grave). Le « I » est obtenu avec étirement des commissures labiales, alors que le son « Ou » est obtenu avec étirement vers l’avant des lèvres, augmentant l’espace. Les trois phonèmes « A », « I », « Ou » représentent le système vocalique de base. Les autres voyelles sont des voyelles intermédiaires. Fig. (5.1).

Fig. 5.1 Position de la langue pour l’articulation des A, I, OU.

4.2.

Consonnes :

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Les sons consonantiques sont des bruits, des sons non musicaux, auxquels peuvent s’ajouter des sons musicaux. Dans les premiers cas, les consonnes sont dites sourdes : P, T, K, F, S, Ch. Elles correspondent au seul bruit obtenu par ouverture brusque ou par rétrécissement du conduit de passage de l’air expiré. Les quatorze autres consonnes sont dites sonores car au bruit s’ajoute un son laryngien musical (B, D...).fig. (5.2).

Fig. 5.2 : Position de la pointe de la langue pour l’articulation des D, T, N, L, S, Z.

TECHNIQUE

MISE

CONDITION

PHONETIQUE : (3) (26) La prothèse transitoire facilite l'élimination progressive des doléances phonétiques. Elle permet de trouver une solution à l'un des problèmes les plus fréquemment posés par les prothèses complètes. Ces solutions seront s'il y a lieu : -

L'élargissement de l'espace réservé à la langue Le déplacement de l'un ou des deux blocs incisifs dans le sens désiré ;

La correction ou la suppression de tout relief des faces linguales des dents postérieures qui risquent d'interférer avec les bords marginaux ou la pointe de la langue ;

La suppression de toute saillie gênante ou mal tolérée de l'extrados. La mise en condition des organes paraprothétiques ayant une incidence dans l'émission et

l'articulation des principaux phonèmes sera conduite simultanément avec la mise en condition tissulaire. Dans les cas difficiles, l'extrados palatin sera soumis à un traitement particulier.

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Son épaisseur sera préalablement réduite (fig. 5.3). Cette portion sera garnie d'une résine plastique à prise retardée dont le degré de plasticité sera élevé et prolongé (fig.5.4).

Fig.5.3 Réduction de l'épaisseur de la résine , R, permettant la mise en place d'une résine acrylique plastique à prise retardée.

Fig.5.4.Apport d'hydrocast H sur la totalité de l'extrados palatin de la prothèse maxillaire

L'édenté total sera prié d'avaler sa salive 7 à 8 fois sans interruption. Ces déglutitions successives et rapides assurent un prémodelage de l'hydrocast. Les contractions linguales répétées se traduisent par la création d'un relief en harmonie avec celui de la muqueuse tapissant la face dorsale de la langue, fig. (5.5) et (5.6). Les consonnes L.T.D.J.CH.S.Z.F et V, renforcées successivement par chacune des voyelles seront répétées dans l'ordre plusieurs fois. L'hydrocast sera chassé par endroit ou épaissi au niveau de certains points d'articulation phonétique.

Fig5.5: nouvelle relation harmonieuse entre la langue et la prothèse, 1-suture intermaxillaire saillante

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FIG. 5.6.Relation cohérente entre morphologie linguale et extrados palatin prothétique, 1-Suture intermaxillaire déprimée ,2- Dépression centrale de l'hydrocast créée par la morphologie de la face dorsale de la langue, 3- Aspect particulier convexe de la langue. Lorsque toutes les structures anatomiques jouant un rôle important dans la phonation se seront adaptées à la morphologie des extrados vestibulaire et palatin de la prothèse maxillaire cette dernière sera confisquée. Elle sera transférée au laboratoire afin que le technicien procède rapidement à la réfection partielle ou totale de la prothèse ainsi modifiée.

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Chapitre4 Mise en condition neuro-musculo articulaire

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INTRODUCTION : L'aspect clinique de la mise en condition neuromusculaire et neuroarticulaire est donc de loin le plus complexe et le plus important. Il intéresse la majorité des étapes de la construction et du fonctionnement d'une prothèse complète. Généralement toutes les altérations NEUROMUSCULO-ARTICULAIRE sont le plus souvent traitées dans la phase pré prothétique. Mais La correction de la DV et l’établissement d’une relation condylienne équilibrée quant à elles sont traitées en postprothétique. Pour avoir une symétrie d’action des muscles masticateurs et effacer les reflexe acquis erronés, le patient est invité à effectuer des exercices musculaires: Des mouvements de latéralités et de propulsions (2x/jr pdt 15min). Pour faciliter ces exercices l’utilisation d’un point d’appui centrale est nécessaire. Celui-ci est fixé sur des maquettes d’occlusion confiées au patient. La disparition des altérations se traduit par une meilleure amplitude des mouvements. La langue qui fuit vers le haut et vers l’arrière pour compenser la rétention au maxillaire ou fuir un montage lingualé devra aussi être prise en compte. Le patient sera invité à placer la pointe de la langue sur des petits reliefs créés au niveau des collets des incisives. Bien d’autres exercices de myothérapie sont proposés par différents auteurs (crayon par Starck selon Le joyeux). (8)

1. RESTAURATION DE LA DV ET DU PLAN D’OCCLUSION: La mission neuromusculaire et neuroarticulaire de la prothèse transitoire sont indissociables en raison de l'interdépendance des éléments anatomiques et physiologiques musculaires et articulaires qui jouent un rôle dans la position et dans les mouvements mandibulaires. La même prothèse transitoire déjà utilisée à des fins de mise en condition tissulaire doit permettre d'obtenir simultanément : -

L'amélioration des comportements linguaux ; La réorientation du plan d'occlusion préalable indispensable à l'oubli de tous les réflexes acquis de posture et d'occlusion ;

La suppression de toutes les contractions et les tensions musculaires asymétriques ; L'élimination de l'hyperactivité des ptérygoïdiens latéraux ; Le repos des articulations mandibulo-temporales ; Le retour des condyles et des ménisques dans une position symétrique plus physiologique.

Le retour progressif vers une dimension verticale restaurant l’esthétique et améliorant le confort des surfaces d’appui et des surfaces articulaires.

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Lorsqu’il n’existe aucun problème de mise en condition tissulaire, esthétique ou phonétique de l’arcade supérieure, la prothèse supérieure peut être terminée directement. Les dents postérieures seront anatomiques avec des cuspides à 33 degré. Elles seront montées sur un articulateur programmé systématiquement à 45 degré en propulsion et en 20 degré en latéralité, la courbe de compensation aussi bien dans le plan frontal que dans le plan sagittal, sera nettement marquée afin de prévoir son adoucissement ultérieurement. L’épaisseur de la base prothétique, au niveau de la voute palatine sera volontairement augmentée, afin de provoquer un abaissement réflexe de la langue et de la mandibule. Dans tous les cas d'effondrement de la dimension verticale (fig. 6.1). La prothèse mandibulaire sera traitée la première. L'intrados de cette dernière sera garni d'une épaisseur suffisante d'hydrocast (Fig. 6.2), Elle sera insérée et guidée de telle sorte que sa surface occlusale se situe à son niveau optimal, c'est-à-dire 2 mm au-dessous de chaque commissure. Elle sera maintenue par les deux index de l'opérateur jusqu'à ce que le gel ait atteint un degré de viscoélasticité suffisant .

Fig. (6.1): édentation totale d’un patient âgé : h- effondrement de la dimension verticale. p-position avancée de la mandibulaire.

FIG. (6.2). Phase secondaire du traitement pré prothétique, garnissage de l'intrados de la prothèse mandibulaire avec de l'hydrocast.

La prothèse maxillaire pourra ensuite être traitée, (fig6.3) Son intrados sera garni d'une épaisseur suffisante d'hydrocast à une consistance très fluide afin que l'orientation de la surface occlusale mandibulaire ne soit pas altérée. Après insertion et centrage, la mandibule du patient sera guidée de telle sorte que l'intercuspidation s'effectue en relation centrée, (fig.6.4).

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Fig. (6.3) Phase initiale du traitement pré prothétique, garnissage de l'intrados de la prothèse maxillaire avec hydrocast à une consistance fluide.

Fig. (6.4) : Insertion et centrage de la prothèse maxillaire. Le plan d'occlusion demeure à sa position initialement réglée A - Vue de profil B - Vue de face

A ce stade le plan d'occlusion occupe une situation physiologiquement acceptable et la dimension verticale est souvent correctement restaurée. (3)(8)

2. RELATION INTERMAXILLAIRES : La mise en condition neuromusculaire et neuro-articulaire qui sera entreprise aura pour principale vocation d'effacer les réflexes erronés à l'origine de ces contractions qui déterminent la position actuelle des condyles. Elle pourra être obtenue grâce à une déconnection systématique des programmes neuromusculaires. D'une façon générale, lorsqu'un édenté total se présente pour la première fois à notre consultation, les deux condyles mandibulaires occupent une position spatiale asymétrique ne coïncidant pas avec la position la plus haute et la plus reculée souhaitée (fig. 6.5).

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Fig. (6.5) Positions mandibulaire et condylienne erronées.

La mémoire de ces programmes est inscrite entre la dimension verticale de repos et celle d'occlusion. Il est donc nécessaire d'adjoindre un dispositif séparant les deux arcades par une distance légèrement supérieure à la dimension verticale de repos. Ces dispositifs sont de trois sortes :

- Les blocs de morsure au niveau des unités triturantes : Construction de deux maquettes en cire sur un articulateur adaptable ou semi adaptable permettant successivement de restaurer l'esthétique, la phonétique et de réaliser le montage définitif de la prothèse mandibulaire. Il conviendra de réaliser avec beaucoup de soins un montage définitif et harmonieux des dents antérieures maxillaires et mandibulaires. Il est particulièrement important que la langue retrouve d'emblée sans difficulté et sans contrainte ses points d'articulation au cours de l'émission des principaux phonèmes.

Le point d'appui central : Le point d'appui est disposé au niveau du centre de gravité des bases ayant servi à enregistrer et à transférer la relation centrée, (fig. 6.6) Réglé à une dimension convenable surévaluée de 2 à 3 mm, ce dispositif sera confié à l'édenté total.

Fig. (6.6) Point d'appui central 1- Cupule, 2- Stylet situé au centre de gravité des prothèses maxillaire et mandibulaire.

La combinaison des deux : Le jour de l'insertion des prothèses transitoires, un dispositif

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du type point d'appui central ou centrocheck permet de supprimer tous les contacts prématurés postérieurs. Le point d'appui central sera laissé pendant plus de trente minutes afin d'assurer une déconnexion suffisante avant de procéder à tous les meulages sélectifs. Chaque semaine l'opérateur fixe à nouveau le point d'appui central sur la prothèse mandibulaire et la cupule sur l'extrados palatin de la prothèse maxillaire. Progressivement avec les exercices répétées, chaque fois les condyles occuperont une situation plus reculée et plus symétrique, préalable nécessaire avant toute mise en condition neuroarticulaire des trajectoires condyliennes(3) (8) (fig. 6.7).

FIG. (6.7) Traitement dynamique avec point d'appui central.

3. CORRECTION DES RELATIONS CONDYLIENNES : Après plusieurs semaines de traitement de la neuromusculature et seulement à ce moment, il sera possible de procéder à un nouvel enregistrement de la relation centrée, à son transfert sur un articulateur adaptable ou semi adaptable et à la programmation de l'articulateur. Il est parfois impossible d’établir une relation condylienne correcte chez certains patients souffrants d’altérations majeurs avec en plus des prothèses totalement erronées. -

Le praticien devra réaliser une prothèse maxillaire conforme aux règles (plan d’occlusion) et une prothèse mandibulaire avec 2 bourrelets en résine remplaçant les dents postérieures. (fig. 6.8)

Cela réalise un plan de désengrènement pour guider la mandibule vers une RC grâce à des retouches progressives libérant les contacts postérieurs tout en conservant un équilibre généralisé. Ces retouches sont faites

par soustraction ou addition afin de

rétablir progressivement la stabilité occlusale

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Le contrôle est conduit par des enregistrements de la position terminale sur axiographe dont l’analyse permet de définir le résultat et la superposition répétitive est signe de stabilité. Ce n’est qu’après rétablissement d’une relation correcte que les dents seront replacées et la

prothèse refaite(3)

Fig. (6.8) : Plan de surélévation molaire.

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Conclusion Les traitements préprothétiques deviennent un chemin obligé sur la voie du succès en prothèse complète amovible. La mise en condition sous toutes ses formes est un moyen de succès pour le traitement de la prothèse. Elle est réalisée selon le cas de façon très réfléchie et en utilisant les moyens appropriés. Correctement conduite, elle donne au patient et au praticien un confort physique et psychologique concrets. En prothèse complète amovible, tout traitement devrait commencer par une mise en condition de l'ensemble de l'environnement prothétique. L'absence de réhabilitation ou le port, pendant de nombreuses années, d'une prothèse qui n'est pas périodiquement adaptée à l'évolution des structures anatomiques qui la supportent impliquent qu'avant son renouvellement soit effectuée une mise en condition musculaire, articulaire et tissulaire.

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