LES PERFORATIONS ENDODONTIQUES

UNIVERSITE DE MONASTIR FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR Année 2007

Thèse N°.....

THESE POUR LE DIPLOME NATIONAL DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le / /2007 PAR

Imen ECHERNI Née le 16/12/1980 au Kef

LES PERFORATI ONS ENDODONTIQUES

Examinateurs de la Thèse JURY:

Président: Assesseurs:

Pr. Chadly BACCOUCHE Pr. Nabiha DOUKI Pr. Latifa BERREZOUGA Dr Chems BELKHIR

Directeur Pr. Hédia BEN GHENAIA JAOUADI

Ministère de l'Enseignement Supérieur de la Recherche Scientifique et de la Technologie

Université de Monastir  FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR 

Doyen: Secrétaire Général: Enseignants:

Année Universitaire 2006/2007 Professeur Abdellatif Abid Mme Raoudha Bouzgarrou

Département d'Odontologie Chirurgicale

Médecine et Chirurgie Buccales

Parodontologie

Mohamed Habib Hamdi Jamil Selmi Souha Boudegga Mohamed Bassem Khattech Mohamed Ben Khélifa Ikdam Blouza Lamia Oualha Hajer Hentati Aïcha Zaghbani Samah Sioud Ridha M'barek Leïla Guezguez Sofiène Turki

P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U P.H.U P.H.U M.C.A

Département d'Odontologie Restauratrice et d'Orthodontie

Odontologie Conservatrice

Odontologie Pédiatrique et Prévention

Orthopédie Dento-Faciale

Mohamed Sémir Belkhir Chadly Baccouche Lotfi Bhouri Hédia Ben Ghénaïa Saïda Sahtout Nabiha Douki Sonia Zouiten Zied Baccouche Neïla Zokkar Najet Aguir Chems Belkhir Abdellatif Abid Féthi Maâtouk Badiâa Jemmali-Jmour Hichem Ghédira Kamel Argoubi Ahlem Baâziz Imen Gharbi Abdellatif Boughzala Adel Ben Amor Fatma Saïdi Samir Tobji Anissa El Yemni-Zinelabidine

P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A A.H.U P.H.U P.H.U M.C.A A.H.U A.H.U

Département des Prothèses

Prothèse Conjointe

Prothèse Partielle Amovible

Prothèse Totale

Mongi Beïzig Mounir Chérif Belhassen Harzallah Hayet Hajjami Jilani Saâfi Hassine Ellafi Imène Naouel Gasmi Zohra Nouira Moncef Omezzine Gnewa Dalenda Hadyaoui Adel Amor Khaled Bouraoui Lamia Mansour Imen Ben Afia Rym Bibi Narjess Hassen Najla Taktak Mongi Majdoub Ali Ben Rahma Mohamed Ali Bouzidi Houda Chraïef Sonia Marouane

P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U P.H.U P.H.U A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A

Faten Ben Abdallah Mohamed Salah Khalfi Soumaya Touzi Samir Boukottaya Imène Ghaddhab Naziha Ben Mansour Hassen Bacha Salwa Abid Leïla Chékir Mounir Trabelsi Abdelwaheb Fékih Abderraouf Khabou Habib Benzarti Sonia El Ghoul Sellami Ben Hamroun Latifa Berrezouga Nadia Frih Monia Dhidah Féthia Khémiss Touhami Ben Alaya

P.H.U M.C.A A.H.U P.E.S P.E.S P.E.S P.U M.A P.U P.H.U P.U M.A P.P.E.P.S M.C.A P.E.S P.H.U M.C.A P.H.U M.A M.C.A

Département des Sciences Fondamentales et Mixtes Anatomie Anatomie Dentaire Anglais Biochimie Biologie Cellulaire et Moléculaire Biomatériaux Chimie Education Physique & Sport Histologie Buccale Informatique Microbiologie - Immunologie Odontologie Légale Physiologie Radiologie Imagerie En gras: Chef de Service Souligné: Directeur de Département

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Serment d'Hippocrate En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l'intèrieur des maisons, mes yeux n'y verront pas ce qui se passe.

Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses! Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque!

Dédicaces

 A mon cher père Hassen   A ma chère mère Jamila   A ma chère sœur Amel   A mes chers frères  Iheb et Ithar  A toute ma famille 

Avec l'expression de mon indéfectible attachement.  A mon cher Dhaou

 A ma chère Elham   A tous mes amis, A toutes mes amies 

Avec l'expression de mes profonds sentiments et de ma sincère amitié.

 A tous mes maîtres et enseignants 

Des études primaires, secondaires et universitaires

Avec l'expression de mon profond respect et de ma sincère gratitude.  A tout le personnel de la Faculté  de Médecine Dentaire de Monastir  A tout le personnel de la Clinique  de Médecine Dentaire de Monastir et particulièrement ceux du service d'OC  A tous ceux qui m'ont aidé dans la réalisation de ce travail 

Avec ma sincère reconnaissance et mes vifs remerciements.  A tous ceux que j'ai omis de citer 

L'oubli du nom, n'est pas celui du cœur

Remerciements

A notre Maître et Président de Jury Monsieur le Professeur Chadly BACCOUCHE A notre Maître et Juge Madame le Professeur Nabiha DOUKI A notre Maître et Juge Madame le Professeur Latifa BERREZOUGA A notre Maître et Juge Madame le Docteur Chems BELKHIR Nous ne saurons assez vous remercier pour l'insigne honneur que vous nous faites en acceptant de siéger à notre jury de thèse et de juger notre modeste travail.

Nous vous prions de trouver, ici, Chers Maîtres, l'expression de notre sincère gratitude, de notre vive reconnaissance et de notre profond respect.

A notre Maître et Directeur de Thèse Madame le Professeur Hédia BEN GHENAIA JAOUADI Vous nous avez inspiré le sujet de cette thèse et nous avez guidée tout au long de sa réalisation.

Nous vous exprimons notre sincère reconnaissance pour toute l'aide que vous nous avez apportée, pour la gentillesse avec laquelle vous nous avez toujours accueillie et les précieux conseils que vous nous avez prodigués.

Sommaire

Sommaire

Sommaire Sommaire ............................................................................................................ 1 Introduction ................................................................ ........................................ 5

Première partie : Les perforations endodontiques 1. Les Perforations iatrogènes................................................................ ............... 7 1.1. Le diagnostic ............................................................................................. 7 1.2. Les perforations de la chambre pulpaire..................................................... 8 1.3. Les perforations radiculaires ...................................................................... 9 1.3.1. Les perforations latérales .................................................................... 9 1.3.2. Les perforations apicales................................................................ ... 11 1.3.3. Les perforations lors de la préparation des logements des tenons radiculaires ................................................................ ................................. 12 1.3.4. Les perforations lors de la préparation des canaux calcifiés .............. 13 2. Les perforations pathologiques ....................................................................... 14 2.1. Les résorptions internes ................................ ........................................... 14 2.2. Les résorptions cervicales ................................................................ ........ 16 2.3. La résorption externe inflammatoire ........................................................ 18

Deuxième partie: La Prévention 1. Durant le traitement endodontique .................................................................. 22 1.1. La cavité d’accès dent par dent ................................................................ 22

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Sommaire

1.1.1. Le groupe incisivocanin maxillaire ................................................... 22 1.1.2. Les prémolaires maxillaires ............................................................. 26 1.1.3. La première molaire maxillaire ........................................................ 28 1.1.4. La deuxième et la troisième molaires maxillaires ............................. 30 1.1.5. Les incisives et les canines mandibulaires................................ ........ 31 1.1.6. La première prémolaire mandibulaire .............................................. 33 1.1.7. La deuxième prémolaire mandibulaire ................................ ............. 34 1.1.8. Les molaires mandibulaires.............................................................. 35 1.1.9. Deuxième et troisième molaires mandibulaires ............................... 37 1.2. La préparation canalaire.......................................................................... 39 1.2.1. Préparation canalaire par les instruments conventionnels en acier inoxydable :................................................................................................ ........ 40 1.2.2. Nickel Titane (Ni Ti) et préparation canalaire en rotation continue . 45 1.2.3. Préparation du logement pour tenon radiculaire ............................... 48 1.2.4. Comment négocier les canaux calcifiés ? ......................................... 48 2. Prévention des perforations en cas de résorption................................ ............. 49 2.1. Résorption interne................................................................ .................. 49 2.2. Résorption externe ................................................................................. 50

Troisième partie : Traitement proprement dit

1. Introduction ................................ .................................................................... 51 2. Différents matériaux utilisés pour traiter les perforations endodontiques ........ 51 2.1. Généralités sur les matériaux utilisés pour traiter les perforations ............ 51 2.2. Intérêt de l’hydroxyde de calcium (Ca (OH) 2 ) dans le traitement des perforations…………………………………………………………………....53 2.3. Intérêt du MTA dans le traitement des perforations ................................. 53 Page 2

Sommaire

3. Traitement non chirurgical .............................................................................. 55 3.1. Traitement non chirurgical des perforations de la chambre pulpaire ........ 55 3.1.1. Traitement non chirurgical des perforations de la furcation............... 55 3.1.2. Traitement non chirurgical des perforations latérales ...................... 56 3.2.Traitement non chirurgical des perforations radiculaires .......................... 56 3.2.1. Traitement non chirurgical d’une perforation apicale ........................ 56 3.2.2. Traitement non chirurgical d’une perforation latérale ....................... 58 3.2.3. Traitement conservateur des perforations radiculaires consécutives à la préparation de logements à tenons (perforation du 1/3 moyen) .............. 58 3.3. Traitement non chirurgical des résorptions perforantes ........................... 59 3.3.1 Traitement non chirurgical d’une résorption interne perforante ......... 59 3.3.2. Traitement non chirurgical d’une résorption externe perforante ........ 60 4. Traitement chirurgical des perforations ........................................................ 60 4.1. Traitement chirurgical des perforations de la chambre pulpaire .............. 60 4.1.1. Traitement chirurgical des perforations de la furcation .................... 60 4.1.2. Traitement chirurgical des perforations latérales ............................... 62 4.2. Traitement chirurgical des perforations radiculaires ................................ 63 4.2.1 .Indication................................ .......................................................... 63 4.2.2. Traitement chirurgical des perforations radiculaires apicales ............ 63 4.2.3. Traitement chirurgical des perforations radiculaires latérales................ 75 4.3.Traitement chirurgical des résorptions perforantes.................................... 75 5. Pronostic des perforations endodontiques ................................ ....................... 76 5.1. La localisation ......................................................................................... 76 5.2. Le temps écoulé avant de réparer la perforation....................................... 76 5.3. L’étendue de la perforation................................ ...................................... 77 5.4. La quantité d’irritation du ligament parodontal................................ ........ 77 5.5. La biocompatibilité du matériau utilisé pour la réparation ....................... 77 5.6. La capacité de ce matériau d’assurer un scellement hermétique............... 77

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Quatrième partie : Cas cliniques

Premier cas ................................ ......................................................................... 78 Deuxième cas ..................................................................................................... 80 Troisième cas ..................................................................................................... 82 Quatrième cas ................................ .................................................................. 823

Conclusion................................ ......................................................................... 85 Références ................................ ......................................................................... 87

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Introduction

Introduction Les perforations endodontiques ont toujours représenté une cause d’échec importante compromettant considérablement le devenir de la dent.

L’échec peut être immédiat par destruction tissulaire massive ou tout simplement par contamination bactérienne puis infection, il peut également être différé et consécutif à une modification de cette même flore par perte tissulaire parodontale et communication entre l’endodonte et le parodonte.

Les perforations peuvent être iatrogéniques survenant lors d’une thérapeutique endodontique initiale ou d’un retraitement mais aussi à l’occasion de la préparation d’un logement intra-radiculaire trop souvent disproportionné et en dehors de l’axe du canal.

Elles peuvent être pathologiques faisant suite à une résorption interne ou externe.

Le traitement endodontique est alors encore plus difficile car il s’avère nécessaire de combiner l’acte endodontique proprement dit et l’obturation de la zone perforée.

Les perforations iatrogéniques peuvent se situer au niveau du plancher lors de la recherche de l’orifice canalaire mais également exister sous la forme de stripping voire de perforations latérales de la racine au cours de la mise en forme canalaire.

Les perforations pathologiques peuvent se situer au niveau de la couronne, au niveau cervical ou au niveau radiculaire surtout la partie moyenne de la racine, la partie apicale étant rarement atteinte.

Il est logique de considérer que des perforations récentes, de faibles diamètres, Page 5

Introduction

laissant ainsi des parois résiduelles suffisamment résistantes, sont de bien meilleur pronostic que des lésions anciennes, de grande étendue avec des parois dilacérées. Dans ce travail nous allons essayer de mettre en évidence les différentes circonstances de survenue des perforations endodontiques, les thérapeutiques préventives et curatives qui y sont appliquées, les matériaux mis en œuvre pour y palier et le pronostic des perforations.

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Les perforations endodontiques

1. Les Perforations iatrogènes [23, 34, 49, 55,56] 1.1. Le diagnostic Au moment où la perforation est réalisée, le patient perçoit une sensibilité ligamentaire qui n’est pas tellement intense et qui ressemble à une piqûre faite sur la gencive avec la pointe d’une aiguille.

Cette perforation est suivie d’un saignement abondant. Le sondage d’une perforation ancienne est également suivi d’une hémorragie beaucoup plus abondante que celle qui suivrait un dépassement apical ou un contact pulpaire.

Ce signe seul suffit le plus souvent à faire le diagnostic, nous le confirmerons néanmoins par une radiographie exécutée avec une lime en place.

Le diagnostic des perforations coronaires est beaucoup plus facile à faire que celui des perforations radiculaires. Ces dernières peuvent être parfois identifiées par l’observation directe d’un saignement persistant dans le canal radiculaire, l’utilisation des cônes absorbants peut être alors nécessaire pour illustrer ce saignement. Quand à la radiographie, les images radiologiques étant seulement bidimensionnelles, elles peuvent être inutiles, si utilisées, lime de diagnostic en place, pour montrer les perforations vestibulaires ou palatines / linguales.

Nous avons alors recours à une incidence excentrique pour palier à ce problème.

Les localisateurs d’apex peuvent être aussi utilisés pour identifier les perforations en plus de la localisation de l’apex.

La lime de diagnostic est dirigée vers la zone perforée, cela va montrer que l’apex a été atteint après une longueur inférieure à celle prévue, ça montre également la position verticale de la perforation.

Si nous n’avons pas fait une anesthésie locale, une douleur soudaine inattendue survenant durant le traitement peut aussi indiquer la présence d’une perforation.

Enfin, les microscopes optiques deviennent de plus en plus populaires et la lumière opératoire brillante les rend excellents pour visualiser la position et l’étendue de la perforation. Ils sont aussi utilisables lors de la réparation de la perforation.

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Les perforations endodontiques

1.2. Les perforations de la chambre pulpaire La perforation de la dent avec une fraise est un accident courant lors de la préparation de la cavité d’accès (fig.1).

Fig.1. Une erreur dans le choix de l’axe d’approfondissement conduit inévitablement à la perforation. [23]

Cela se produit généralement parce que l’opérateur n’a pas étudié les dimensions ni la forme de la couronne et de la chambre pulpaire, ni la direction des racines.Une connaissance imparfaite de l’anatomie pulpaire peut entraîner à chercher une pulpe qu’on a déjà dépassée si la recherche n’est pas faite méthodiquement.

Au moment de la recherche des orifices des canaux, si le plancher n’a pas été respecté et si une calcification les rend capillaires et invisibles, nous risquerons en forant dans la direction supposée correcte de forer dans une mauvaise direction.

Les dents plus ou moins détruites par la carie n’offrent plus le guide de leur anatomie coronaire et l’avantage d’une meilleure visibilité qu’elles présentent est largement compensé par les altérations de l’anatomie de la chambre pulpaire qui a été modifiée par les destructions de la carie.

Lorsque nous voulons créer une cavité d’accès tout en laissant une couronne prothétique en place, l’opérateur peut se retrouver face à deux situations : - L’anatomie de la restauration ne correspond pas à l’anatomie originelle de la couronne dentaire ; Page 8

Les perforations endodontiques

- L’axe de la couronne prothétique peut ne pas coïncider avec le grand axe de la dent.

Et finalement nous nous trouvons avec une perforation.

Une bonne radiographie prise selon la technique du long cône est donc de la plus grande utilité.

En raison de la relative brièveté de la fraise, une perforation à partir de la chambre pulpaire aboutira dans la région cervicale, soit latéralement, soit dans la furcation. Conclusion : La cavité d’accès est certes l’étape initiale du traitement endodontique, mais elle est décisive et conditionne son issue.

Ne pas lui accorder une attention toute particulière avant d’insérer la lime de cathétérisme serait une erreur : c’est l’élimination totale du plafond pulpaire qui, en levant les contraintes coronaires (fig.2) exercées sur les instruments endodontiques, va faciliter leur accès au tiers apical.

Fig.2. La contrainte coronaire doit être éliminée. [50]

1.3. Les perforations radiculaires 1.3.1. Les perforations latérales La cause la plus fréquente des perforations radiculaires latérales est une mauvaise préparation de la cavité d’accès au canal, dont résulte un mauvais guidage des instruments à canaux (fig.3).

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Les perforations endodontiques

Fig.3. Une mauvaise orientation de la fraise lors de l’approfondissement de la cavité entraîne inévitablement une erreur qui peut conduire à la perforation. [50] - en bleu: la cavité d'accès.

- en rouge : la pulpe ; - jaune : la dentine ; - en blanc : l’émail.

Dans les canaux courbes, un défaut de courbure des instruments est un facteur courant de la perforation radiculaire ; Il en est de même d’une pratique imparfaite de la technique de limage de la courbure extérieure.

Ces insuffisances conduisent facilement à une préparation trop rectiligne du canal et à une perforation de la courbure intérieure de la racine (fig.4).

L’élargissement avec un instrument dont le diamètre dépasse la largeur du canal au niveau de son point le plus étroit mène à la perforation.

Ceci est plus fréquent au niveau des racines mésiales des molaires mandibulaires ou au niveau de la concavité mésiale des premières prémolaires maxillaires.

La perforation par usure, à cause de son étendue et son irrégularité, est une complication particulièrement sérieuse qui conduit couramment à la perte de la racine ou à l’extraction de la dent.

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Les perforations endodontiques

Fig.4: Perforation latérale de la racine distale de la 46. [23]

1.3.2. Les perforations apicales Les perforations radiculaires apicales, survenant lors de l’alésage d’un canal, siègent en général au niveau des racines courbes, du côté extérieur de la courbure.

L’échec de suivre la courbure apicale d’un canal mène aux perforations fréquentes des incisives latérales maxillaires (fig.5).

Fig.5: Perforation apicale au niveau de la 12 due à une préparation trop rectiligne du canal. [23]

Trois causes prédominent : une cavité d’accès inadéquate, une précourbure maladaptée des instruments à canaux et l’utilisation d’un instrument trop gros pour

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Les perforations endodontiques

atteindre trop tôt la longueur de travail de l’instrument. Nous avons insisté sur l’importance d’utiliser des instruments précourbés et de diamètres appropriés dans les canaux courbes, ne pas faire ainsi conduit inévitablement à la perforation au niveau de la courbure.

Ces précautions nécessaires lors de l’utilisation des instruments à main ne le sont plus avec les techniques mécanisées qui évitent tant de problèmes et offrent plus d’exactitude lors de la préparation canalaire.

La perforation apicale peut survenir également au niveau d’un canal parfaitement droit, ceci est dû à la détermination incorrecte de la longueur de travail, ce qui sera invariablement à l’origine de l’inconfort du patient.

1.3.3. Les perforations lors de la préparation des logements des tenons radiculaires Les perforations radiculaires du tiers moyen surviennent souvent pendant la préparation du logement d’un tenon radiculaire. La cause la plus fréquente de cet accident est une erreur d’appréciation de la direction de la racine lors de l’ablation de la gutta ou de l’élargissement du canal (fig.6).

Fig.6: Perforation du tiers moyen au niveau de la 12 au cours de la préparation du logement du tenon. [23]

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Les perforations endodontiques

La situation de la dent sur l’arcade peut être trompeuse et donner l’impression qu’elle est en position verticale alors qu’en réalité, toutes les dents, avec l’exception possible des bicuspidées, ont des degrés variables d’inclinaison (fig.7).

Fig.7. L’axe de la couronne est différent de celui de la racine. Cette notion est à prendre en compte au moment de l’approfondissement de la cavité

.

[50]

La possibilité de perforer la racine est donc toujours un hasard pour l’opérateur.

1.3.4. Les perforations lors de la préparation des canaux calcifiés L’oblitération d’un canal radiculaire est une éventualité banale et tout à fait contrariante pour l’endodontiste. Nous l’observons essentiellement chez les personnes âgées qui présentent une rétraction de la chambre pulpaire dûe à l’apposition continue de la dentine secondaire, sinon elle est la séquelle d’une inflammation pulpaire de longue durée ou des lésions traumatiques des dents.

Dans les cas de dents luxées (partiellement ou réimplantées), l’oblitération se fait dans un délai imprévisible et de façon irrégulière, elle résulte de la formation métaplasique intra-canalaire de tissu dur au sein d’un tissu conjonctif revascularisé. Dans d’autres cas, le canal se ferme par apposition de tissu dur sur ses parois qui laisse généralement un fin cordon de tissu pulpaire au centre du canal. Il faut bien savoir que ce cordon pulpaire peut être assez mince pour que la radiographie ne puisse en fournir une image.

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Toutefois, il ne faut pas tirer de cette absence d’image canalaire des conclusions trop absolues parce que dans une dent dont le canal a radio-graphiquement disparu, on découvre parfois un canal qui admet des limes K N°8 ou N°10 jusqu’à sa région apicale et sans obstacle. Dans d’autres cas, le canal est cliniquement imperméable totalement ou partiellement. L’oblitération partielle siège souvent à l’orifice caméral du canal, résultant apparemment de la formation de dentine secondaire à des caries, à une abrasion ou à toute autre agression d’origine externe. Mais l’oblitération partielle peut siéger à tout niveau du canal.

Dans un canal calcifié, à l’intérieur duquel la pénétration est très lente, il est nécessaire de confirmer la position de l’instrument avec la radiographie. Sans contrôle radiographique, l’instrumentation continue dans un faux canal sera à l’origine de la perforation.

2. Les perforations pathologiques [8, 21, 23, 28, 31, 33,40] Ces perforations font généralement suite aux résorptions radiculaires. Une résorption radiculaire est une destruction pathologique, partielle ou totale des racines des dents permanentes .Elle relève de processus étiologiques variés, généraux, locaux, ou idiopathiques ; leurs traitements mettent en œuvre des techniques endodontiques particulières.

2.1. Les résorptions internes Les résorptions internes peuvent se développer au niveau de la couronne, de la zone cervicale ou au niveau de la racine, le plus souvent dans le tiers médian du canal et plus rarement dans la région apicale. Elles atteignent n’importe quelle dent avec, cependant, une prédominance pour les incisives (fig.8).

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Fig.8: Perforation latérale au niveau de la racine de la 21 résultant d’une résorption interne. [25]

Le plus souvent une seule dent est atteinte, mais on a décrit des cas de résorptions radiculaires internes multiples. Plutôt inhabituelle, enregistrée dans 2 % des cas des dents permanentes luxées, elle a toutefois été observée sur des dents n’ayant pas reçu de choc. Le trauma qu’il soit un choc accidentel ou une préparation traumatique d’une cavité peut être à l’origine de la résorption interne.

Mais elle peut être également un changement dystrophique idiopathique.

Classiquement, la rhizalyse interne est en relation avec une inflammation pulpaire chronique de longue durée. Cela est peut être vrai pour ce qui est de la forme transitoire de la rhizalyse qui peut se produire lorsque les odontoblastes sont détruits dans une région du canal radiculaire et que la prédentine se minéralise.

Mais dans les dents atteintes de résorption interne progressive où les lacunes de résorption sont assez grandes pour être décelables par la radiographie, le processus de résorption est entretenu par l’infection du tissu nécrosé dans la partie coronale du canal.

Les produits bactériens peuvent alors atteindre les régions où il y a du tissu pulpaire vivant dans les tubuli dentinaires. Ainsi pour que la résorption interne progressive se produise, les tubuli dentinaires ont à jouer un rôle particulier et Page 15

Les perforations endodontiques

imprévisible. Il faut qu’ils soient ouverts dans une zone radiculaire où le tissu est nécrosé et infecté ce qui permet aux bactéries de pénétrer dans les tubuli et de migrer jusqu’à une région du canal où la pulpe est encore vivante. C’est une éventualité certainement assez exceptionnelle, ce qui devrait expliquer que la résorption radiculaire interne soit rare en denture permanente. La découverte radiographique d’une lacune de résorption interne constitue l’indication formelle du traitement endodontique. Dans de tels cas nous trouverons une pulpe nécrosée dans la chambre pulpaire et généralement aussi dans le canal radiculaire jusqu’à un niveau un peu plus coronal que celui de la lacune de résorption. La zone résorbée et la partie du canal qui est plus apicale que la résorption contiennent de la pulpe vivante. Dans quelques cas la pulpe est entièrement nécrosée. Le processus de résorption est alors arrêté puisque la résorption est le fait de cellules vivantes. Dans les canaux radiculaires qui contiennent encore de la pulpe vivante, il peut s’avérer difficile d’enlever le tissu de la lacune de résorption parce que nous ne pouvons pas l’atteindre avec les instruments.

2.2. Les résorptions cervicales La résorption cervicale est une complication tardive des traumatismes dentaires, assez fréquente, pas toujours bien identifiée. Elle peut aussi compliquer le déplacement orthodontique d’une dent, la chirurgie orthognatique ou dentoalvéolaire et le blanchiment des dents.

Dans beaucoup de cas, l’anamnèse est obscure. Il semble que la résorption cervicale découle de la blessure du système d’attache de la dent surtout au-dessus de l’attache épithéliale. Il s’agit le plus souvent d’une résorption de type inflammatoire avec des cellules de type ostéoclastique qui colonisent la surface radiculaire endommagée.Ce sont apparemment des substances produites par les bactéries qui assurent la stimulation des cellules résorbantes nécessaires à l’entretien du processus de la résorption. Ces substances emprunteraient la voie des tubuli de la région cervicale depuis le sulcus et la surface radiculaire lésée.

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Les perforations endodontiques

Lorsque les lésions locales aboutissent à la nécrose du ligament, la résorption cervicale peut prendre la forme de l’ankylose et de la résorption ossifiante.

Cela aurait été observé après usage d’eau oxygénée à 30 % pour le blanchiment des dents, comme son nom l’indique, la résorption cervicale commence dans la région cervicale de la dent, au dessous de l’attache épithéliale.

La surface radiculaire endommagée où commence la résorption peut être petite.

Les cellules résorbantes vont pénétrer dans la dent à travers la petite surface dénudée et provoquer une extension de la résorption dans la dentine de la racine.

Au début, le processus de résorption ne pénètre pas jusqu’à la pulpe, parce que la prédentine constitue un obstacle efficace, et il s’étend plutôt autour du canal radiculaire de façon irrégulière. En raison de ce mode d’extension dans l’épaisseur de la racine, cette résorption cervicale est dite aussi résorption externe-interne ou résorption invasive.

Avec le temps, la résorption dentinaire va habituellement atteindre le canal radiculaire. De plus, elle va provoquer la lyse de l’os alvéolaire adjacent. L’image radiographique va donc ressembler à celle d’une parodontopathie avec poche infra-osseuse.

La résorption dentinaire cervicale n’est pas le résultat d’une réaction pulpaire et elle n’est pas entretenue par la nécrose pulpaire ni par l’infection du canal radiculaire. Elle a pourtant une importante incidence endodontique parce qu’en ouvrant le canal radiculaire, elle devient un problème qui appelle un traitement endodontique. La résorption cervicale est généralement asymptomatique et diagnostiquée grâce à un examen radiographique de routine. Mais, il arrive que ce soient les douleurs d’une pulpite qui révèlent cette résorption lorsqu’elle a atteint le canal et exposé la pulpe.

Lorsque le processus atteint une région supra-gingivale de la couronne, le tissu de granulation très vascularisé qui a envahi la lacune de résorption est parfois très visible à travers l’émail sous la forme d’une tache rose dite « pink spot ». Parfois, nous avons présence d’une perforation avec ou sans polype pulpaire hémorragique. Classiquement cette lésion est imputée à une rhizalyse interne.

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Les perforations endodontiques

Mais en fait dans la plupart des cas, elle est due à une résorption externe cervicale (fig.9).

Fig. 9: Résorption cervicale au niveau de la 12. [25]

2.3. La résorption externe inflammatoire Les résorptions externes ont pour localisations possibles toutes les surfaces radiculaires à tous les niveaux, elles surviennent le plus souvent au niveau cervical, moins fréquemment dans le tiers médian de la racine et rarement dans la région apicale (fig.10).

Fig.10: Résorption externe inflammatoire au niveau du tiers moyen de la 22. [25]

Elles compliquent couramment les déplacements des dents, tel que les luxations partielles ou complètes. L’extrusion ou l’impaction d’une dent ainsi que les

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Les perforations endodontiques

manœuvres de sa remise en place ou de sa réimplantation vont inévitablement endommager la surface de la racine et y laisser des zones dénudées qui vont déclencher le chémio-tactisme des phagocytes. Une résorption radiculaire va alors en résulter.

Une mauvaise conduite de l’urgence, soit par un temps extra-alvéolaire trop long, soit par un mauvais choix du milieu de stockage ou soit par une contention de trop longue durée, sera à l’origine d’une aggravation de la situation clinique et d’un mauvais pronostic à plus ou moins long terme.

De plus, le déplacement de la dent provoque la rupture des vaisseaux pulpaires au foramen apical et par conséquent la nécrose ischémique de la pulpe. Des microorganismes peuvent alors atteindre le canal radiculaire à travers des fêlures amélo-dentinaires et des tubuli dentinaires exposés, d’où l’installation d’une infection en quelques jours habituellement.

La résorption radiculaire transitoire induite sur les surfaces radiculaires dénudées peut alors avoir exposé les tubuli dentinaires de la racine.

Des produits bactériens venus du canal infecté peuvent alors atteindre les zones de résorption de la surface radiculaire par la voie des tubuli dentinaires et entretenir la résorption.

Ainsi la résorption radiculaire externe inflammatoire est déclenchée par un trauma mécanique parce qu’il a enlevé des cémentoblastes, du précément et parfois du cément de la surface de la racine.

La résorption est alors entretenue par des produits bactériens provenant de l’infection du canal radiculaire et qui assurent la stimulation permanente des cellules résorbantes.

En l’absence de communication entre la zone de résorption et la pulpe, la symptomatologie est pratiquement inexistante. On peut cependant noter : - des signes faibles et inconstants d’inflammation pulpaire ; - des signes diffus de desmodontite ; - des douleurs d’inflammation gingivale lorsque la résorption est située près de la zone cervicale.

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Les perforations endodontiques

Par contre, la communication entre la zone de résorption et la pulpe radiculaire peut donner lieu : - à une inflammation pulpaire aigue ; - à une nécrose pulpaire induisant :  soit une symptomatologie apicale aigue ;  soit une symptomatologie pulpaire chronique.

La résorption peut être décelée par la radiographie, après quelques semaines d’évolution, lorsque apparaissent des images radioclaires intéressant à la fois la racine et l’os alvéolaire adjacent.

Les cavités de résorptions inflammatoires sont habituellement assez étendues avant qu’elles ne puissent être diagnostiquées radiologiquement. La mise en place du traitement endodontique peut alors être trop tardive par l’absence d’un diagnostic précoce de ce type de lésion. Il faut qu’elles dépassent les deux millimètres pour être visibles radiographiquement.

Selon le stade où la lésion est mise en évidence, nous observons : - une ou plusieurs images cavitaires, excentrées ou superposées à l’image du canal radiculaire:  soit à digitation ;  soit polycycliques avec des ébauches de cloisonnement;  soit uniques, circulaires, plus ou moins régulières.

- des images trabéculaires de tissu de réparation sont à différencier de l’image parfois superposable de l’os alvéolaire.

- des images pathologiques parodontales associées, ce sont des aires de transparence anormale en regard de la lésion.

L’examen des clichés radiographiques réalisés sous diverses incidences permet d’établir un diagnostic différentiel entre résorption interne et résorption externe.

En effet, dans le cas de résorption externe sans perforation latérale, l’image du contour canalaire reste visible dans sa totalité sous l’image de la résorption.

Par ailleurs, en faisant varier les incidences de prise des clichés radiographiques, Page 20

Les perforations endodontiques

la localisation de la lésion semble se déplacer par rapport à l’axe du canal.

En l’absence de traitement, la résorption risque de détruire la dent complètement en quelques mois. Mais grâce au traitement endodontique qui consiste en la suppression

des

facteurs

d’agression

canalaire,

la

résorption

externe

inflammatoire peut être stoppée.

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La Prévention

1. Durant le traitement endodontique [1, 10, 19, 20, 22, 24,25, 26, 48,50]

1.1. La cavité d’accès dent par dent Les repères anatomiques fournis ci-dessous sont décrits en considérant que la dent traitée est intacte. Néanmoins, il est relativement exceptionnel d’effectuer des

traitements

endodontiques

sur

de

telles

dents.

La

reconstitution

préendodontique trouve alors ici une indication supplémentaire. La face occlusale reconstituée, les repères anatomiques redeviennent évidents.

1.1.1. Le groupe incisivocanin maxillaire Rappels anatomiques Monoradiculées, l’incisive centrale et la canine maxillaire sont rectilignes dans la majorité des cas. L’incisive latérale présente de façon quasi-constante une courbure apicale en distopalatin qui passe inaperçue à la radiographie.

Dans le sens mésiodistal, la chambre pulpaire est plus large au niveau incisif ; dans le sens vestibulopalatin, elle s’élargit dans la région cervicale et présente une constriction à la transition entre la chambre pulpaire et le canal radiculaire : le triangle dentinaire palatin. Ce triangle sera supprimé lors de la réalisation de la cavité d’accès. Le canal unique a une section triangulaire qui a tendance à devenir circulaire dans la région apicale. Dessin de la cavité idéale La cavité d’accès est effectuée sur la face palatine de la dent. Sa forme générale est triangulaire ; le sommet du triangle est situé au niveau de la partie haute du cingulum. La base du triangle est parallèle et à distance du bord incisif de la dent.

La forme générale de la cavité suit la forme de contour de la dent (fig.11 et 12).

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La Prévention

Fig.11. Dessin de la cavité d’accès idéale pour le groupe incisivo-canin maxillaire. [50]

Fig.12. La cavité idéale est dessinée sur la face palatine de la dent, puis approfondie jusqu’à obtenir une effraction pulpaire. [50]

Approfondissement de la cavité : Contrairement aux dents cuspidées, l’approfondissement ne se fait pas selon l’axe de la couronne de la dent. C’est à ce stade que l’opérateur doit orienter la cavité vers le toit de la chambre pulpaire. En cas de rétraction de la pulpe, la chambre a tendance à se rétracter en direction apicale. L’axe de la cavité est donc modifié.

La lecture de la radiographie préopératoire est par conséquent très importante, tout en gardant à l’esprit que l’on n’a jamais l’image de la vue proximale de la dent. L’approfondissement se fait jusqu’à l’effraction pulpaire. Suppression du plafond pulpaire et du triangle dentinaire palatin : Le toit de la chambre est alors supprimé à l’aide d’une fraise boule long col, en travaillant en retrait.

A la fin de cette intervention, la cavité obtenue génère la présence de deux triangles : un triangle amélodentinaire vestibulaire et un triangle dentinaire palatin qui créent une contrainte pour le passage des instruments. Il est donc indispensable de les supprimer (fig.13).

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La Prévention

Fig.13. La réalisation de la cavité génère la formation de deux triangles (vestibulaire et palatin) qui doivent être supprimés pour éviter les interférences lors de la préparation canalaire. [50]

Le triangle vestibulaire est éliminé avec la fraise boule montée sur turbine dans un mouvement de retrait arciforme (fig.14).

Fig.14. Le triangle vestibulaire est éliminé avec la fraise boule montée sur turbine. [50]

Le triangle palatin est supprimé avec la fraise boule LN qui est insérée à l’arrêt sous ce dernier, puis utilisée en retrait avec l’instrument en rotation pour rejoindre la ligne de contour palatine de la cavité d’accès. Finition de la cavité d’accès : Une fois terminée, la cavité est mise de dépouille et les différentes aspérités sont supprimées, soit à l’aide d’un instrument rotatif, soit avec des inserts sonores (fig.15).

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La Prévention

Fig.15. la cavité terminée et finie permet un accès direct au canal. [50]

Spécificités de la cavité en fonction de la dent : Le principe de réalisation de la cavité d’accès est absolument le même pour les incisives centrales et latérales et la canine maxillaire. Néanmoins, une attention particulière sera portée sur l’inclinaison de la dent ; l’incisive latérale présente une inclinaison vestibulaire d’environ 120°, alors que la canine est presque verticale (fig. 16).

1: incisive centrale maxillaire; 2:incisive latérale maxillaire; 3:canine maxillaire.

3

2

1

Fig.16. Les incisives centrales et latérales maxillaires sont inclinées, alors que la canine est presque verticale. [(50]

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La Prévention

Les erreurs à ne pas commettre : Forme générale de la cavité : - la cavité doit rester entièrement palatine ; elle ne doit toucher à aucun moment le bord incisif de la dent à traiter ; - la cavité doit être économe en tissu dentaire. Accès au système canalaire : - les erreurs d’axe lors de l’approfondissement sont les plus fréquentes. Si l’axe choisi est erroné, la perforation de la face vestibulaire est inévitable; - les instruments endodontiques doivent accéder directement au canal, notamment sur l’incisive centrale et la canine dont le canal est souvent rectiligne ; Si des interférences persistent, la suppression du triangle dentinaire palatin doit être réévaluée à l’aide d’une sonde.

1.1.2. Les prémolaires maxillaires Rappels Anatomiques : La chambre pulpaire de la première prémolaire maxillaire est ovalaire et possède deux cornes pulpaires. Très souvent bifide, la racine présente deux canaux (un par racine).Ces canaux peuvent parfois se rejoindre dans la région apicale, notamment quand la dent est monoradiculée. La seconde prémolaire maxillaire est majoritairement monoradiculée mais présente quand même deux canaux. Dessin de la cavité idéale : La face occlusale semble être divisée en deux parties égales par le sillon principal.La partie vestibulaire de la table occlusale est plus grande que la palatine ; le centre de la dent se trouve donc à l’intersection de la droite séparant la table occlusale en deux parties égales, et de l’axe joignant les deux sommets cuspidiens. Les canaux vestibulaire et palatin se trouvent de part et d’autre de ce milieu de l’axe intercuspidien (fig.17 et18).

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La Prévention

Fig. 17: Localisation des canaux vestibulaire et palatin par rapport à l’axe intercuspidien. (50)

Fig. 18: Dessin de la cavité d’accès idéale au niveau des prémolaires maxillaires. (50)

Le canal palatin est à proximité du sillon central et le canal vestibulaire est éloigné de ce sillon. La cavité idéale est aplatie, à grand axe vestibulo-palatin, étroite dans le sens mésiodistal ; elle englobe les entrées canalaires (fig. 19).

Fig.19: cavité d'accès idéale réalisée sur une prémolaire maxillaire. [50]

Approfondissement de la cavité : Comme pour toutes les dents cuspidées, l’approfondissement de la cavité occlusale se fait selon le grand axe de la couronne qui, au niveau des prémolaires maxillaires, est confondu avec celui de la dent. La cavité est approfondie jusqu’à la mise en évidence d’une corne pulpaire. Enfin, à l’aide d’une fraise boule long col utilisée en travaillant en retrait, le reste du plafond pulpaire est éliminé.

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La Prévention

Finition : La mise de dépouille des parois ne présente ici aucune particularité.

1.1.3. La première molaire maxillaire Rappels anatomiques : La molaire maxillaire est certainement la dent dont l’anatomie du système canalaire est la plus complexe. Il est actuellement acquis que la molaire maxillaire (surtout la première) présente très fréquemment 4 canaux: - un canal palatin (P) ; - un canal distovestibulaire (DV) ; - deux canaux mésiovestibulaires (MV1 et MV2). Dessin de la cavité d’accès idéale : La cavité est trapézoïdale, son dessin est guidé par la forme de contour de la dent.

Elle englobe l’ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. La cavité est située en mésial de la face occlusale et ne dépasse pas en général le pont d’émail. Au moment de la finition et de la relocalisation des entrées canalaires, cette cavité peut éventuellement être modifiée. Le canal palatin est en général plus large que les autres. La cavité présente donc une paroi vraie au niveau de ce canal, ce qui explique sa forme trapézoïdale et non triangulaire (fig. 20).

Fig. 20 : Dessin de la cavité idéale et Localisation des cornes pulpaires au niveau de la première molaire maxillaire. [50] Page 28

La Prévention

Approfondissement de la cavité: La cavité est approfondie dans l’axe de la couronne qui est sensiblement celui de la dent dans son ensemble. Une fois l’effraction pulpaire obtenue, la cavité est mise de dépouille, les parois régularisées, et les pointes cuspidiennes légèrement diminuées si nécessaire (fig. 21).

a : La cavité d’accès idéale est dessinée et approfondie jusqu’à obtenir une effraction pulpaire.

b : Le plafond retiré, les 3 canaux principaux (MV, P et DV) sont mis en évidence.

Fig.21. a, b et c : Approfondissement de la cavité d’accès. [50]

c : La cavité d’accès terminée est légèrement trapézoïdale de dépouille, permet un accès aux 4 canaux sans interférence.

Mise en évidence du quatrième canal : C’est uniquement à ce stade que le quatrième canal est recherché. Il est également possible de différer cette étape après avoir fait la mise en forme des trois canaux précédents (fig. 22).

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La Prévention

Fig. 22: Localisation du 4ème canal (MV2). [50]

Lorsqu’il est difficile de mettre en évidence ce canal, les procédures suivantes peuvent être utilisées : - Après avoir fait la mise en forme et la désinfection des trois canaux, remplir la cavité d’accès d’hypochlorite de sodium. En dissolvant les matières organiques, l’hypochlorite de sodium génère des bulles. Etant donné que les trois autres canaux ne présentent plus de tissu pulpaire, il suffit de regarder d’où viennent les bulles pour localiser l’entrée du deuxième canal mésio-vestibulaire.

- Il est également possible d’utiliser le bleu de méthylène (Canal Blue® Dentsply-SPAD). Une boulette de coton imbibée du colorant est placée pendant une minute dans la cavité d’accès. Après rinçage et séchage, seules les zones contenant des matières organiques tel que le tissu pulpaire du canal recherché restent colorées en bleu.

1.1.4. La deuxième et la troisième molaires maxillaires La description ci-dessus reste la même pour les trois molaires maxillaires.

Cependant, l’anatomie varie et la présence du quatrième canal diminue statistiquement de façon importante pour la deuxième puis la troisième molaire maxillaire.

D’autre part, plus la dent est distale, plus la corne pulpaire distovestibulaire a

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La Prévention

tendance à se rapprocher de l’axe reliant le canal MV et le canal P; le triangle tend donc à s’aplatir. Il n’est pas rare d’ailleurs de noter un alignement des trois canaux sur une deuxième ou troisième molaire maxillaire.

1.1.5. Les incisives et les canines mandibulaires Rappels anatomiques : Ce sont les dents les plus petites de la cavité buccale de l’adulte. Les racines sont fines et aplaties dans le sens mésiodistal. Les incisives mandibulaires présentent deux canaux dans la moitié des cas. Lorsqu’elles ne présentent qu’un seul canal, celui-ci peut être rétréci en son milieu et avoir la forme d’un huit.

La canine mandibulaire est rarement bifide et ne possède en général qu’un seul canal; celui-ci est ovalaire et présente très fréquemment une courbure apicale distale. Forme de la cavité d’accès idéale: La cavité d’accès est réalisée au centre de la face linguale de la dent. Elle a la forme d’un triangle dont le sommet arrondi est situé au niveau du cingulum et dont la base est parallèle au bord incisif de la dent, sans jamais s’en approcher. Le dessin général de la cavité est guidé par la forme de contour de la dent (fig.23).

Fig.23. Dessin de la cavité d’accès idéale au niveau des incisives et canines mandibulaires. [50]

Approfondissement de la cavité: De la même façon que pour l’incisive maxillaire, le choix de l’axe d’approfondissement se fait en fonction de la situation de la chambre pulpaire .

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La Prévention

Plus la rétraction pulpaire est importante, plus l’axe est vertical. Il faut garder à l’esprit que la dent est versée en vestibulaire et n’est pas verticale. L’instrument rotatif doit donc être incliné en lingual. La cavité est approfondie jusqu’à l’effraction pulpaire (fig. 24).

Fig.24. Dessin des cavités idéales sur ces deux incisives mandibulaires (31 et 41) et approfondissement jusqu’à l’effraction pulpaire. [50]

Le reste du plafond est supprimé à l’aide de la fraise LN® en travaillant en retrait (fig.25).

Fig.25. Suppression du plafond pulpaire à l’aide d’une fraise boule long col (LN®- Dentsply-Maillefer).

[50]

Si le premier canal (en général vestibulaire) est facile à trouver, le canal lingual est beaucoup plus difficile à mettre en évidence et ne peut l’être que si le triangle dentinaire lingual a été complètement éliminé (fig.26).

Fig.26. L’élimination des deux triangles dentinaires vestibulaire et palatin permet de mettre en évidence le ou les canaux et supprime les interférences. (50)

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La Prévention

Erreurs à éviter : - Les perforations iatrogènes sont souvent rencontrées en vestibulaire, en mésial ou en distal, mais rarement en lingual. Elles sont dues à une mauvaise appréciation de l’axe des dents.

- La cavité doit se situer exclusivement sur la face linguale, le bord incisif ne doit jamais être touché.

- Le triangle lingual doit être entièrement supprimé pour permettre aux instruments d’accéder au canal avec le moins de contraintes possibles.

1.1.6. La première prémolaire mandibulaire Rappels anatomiques : La première prémolaire mandibulaire présente dans la majorité des cas un seul canal, mais il n’est pas rare d’en découvrir deux voire trois. Lorsque le canal est unique, il peut se diviser à plusieurs niveaux radiculaires et l’anatomie du système canalaire devient très complexe. Au niveau de la morphologie coronaire, cette dent ressemble à une canine mandibulaire dont la cuspide linguale est un cingulum proéminent. La partie vestibulaire représente environ les deux tiers de la face occlusale de la couronne. Forme de la cavité idéale : La chambre pulpaire étant au milieu de la dent, la cavité d’accès ovalaire est faite aux dépens de la cuspide vestibulaire (fig.27).

Fig.27. Forme de la cavité idéale au niveau de la première prémolaire mandibulaire. [50] Page 33

La Prévention

Approfondissement de la cavité: L’approfondissement se fait selon l’axe de la couronne qui est différent de celui de la dent. La cavité est agrandie jusqu’à l’effraction pulpaire. Le reste du plafond est supprimé à l’aide de la fraise long col travaillant en retrait ou le mieux à l’aide de la fraise Endo Z®. Finition : La forme de la cavité est allongée dans le sens vestibulolingual afin de mettre en évidence le deuxième canal.

1.1.7. La deuxième prémolaire mandibulaire Rappels anatomiques : La deuxième prémolaire mandibulaire présente une cuspide vestibulaire et deux cuspides linguales. Sa face occlusale est plus développée que la précédente et son sillon principal divise la face occlusale en deux parties presque égales. Forme de la cavité idéale : La cavité, centrée sur la face occlusale de la dent, est ovalaire, allongée dans le sens vestibulolingual. Le canal de cette dent est pratiquement toujours ovalaire et exceptionnellement circulaire, la forme finale de la cavité d’accès est adaptée à la forme générale du canal d’une part et à la forme de contour de la couronne d’autre part (fig.28 et 29).

Fig.28. forme de la cavité d’accès idéale sur une 2ème prémolaire mandibulaire. [50]

Fig.29. La cavité est ovalaire et centrée sur la face occlusale de la dent. [50]

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Approfondissement de la cavité: Cette étape ne présente pas de particularité et doit être conduite comme décrit dans le paragraphe précédent. Avant de passer à la finition, toujours vérifier que la dent ne présente pas de canal supplémentaire.

1.1.8 Les molaires mandibulaires La cavité d’accès est toujours située sur la partie mésiale de la dent et s’étend rarement au delà du sillon intercuspidien lingual. De forme trapézoïdale, le contour de cette cavité est dicté par la forme générale de la dent. Rappels anatomiques : La molaire mandibulaire présente en général 3 canaux (deux mésiaux et un distal). Néanmoins, il n’est pas rare de trouver 2 canaux distaux qui peuvent se fusionner dans la partie apicale. Le canal distal peut également prendre la forme d’un huit.

La racine mésiale présente une courbure distale. On trouve en général un canal vestibulaire et un canal lingual. Cependant, il est important de bien explorer la région entre ces deux canaux qui renferme parfois un troisième canal mésial (fig.30).

Fig.30 : Mise en évidence du troisième canal mésial suite à l’exploration de la région entre les canaux mésiovestibulaire et mésiolingual de la 36. [50]

Approfondissement de la cavité : L’approfondissement de la cavité doit se faire en direction du plafond de la

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La Prévention

chambre pulpaire. Deux orientations sont à prendre en considération : - L’axe en vue mésiodistale; - L’axe en vue vestibulolinguale où l’inclinaison linguale de la couronne ne doit pas être négligée.

Une fois l’effraction pulpaire est obtenue, les tissus résiduels du plafond sont supprimés à l’aide d’une fraise long col ou d’une fraise Endo Z® et la finition de la cavité est faite de façon conventionnelle. Lorsque l’inclinaison du canal distal est importante, on ne cherche pas forcément à obtenir la mise de dépouille de cette paroi. Il faut cependant veiller à ce que tout le plafond de la chambre soit bien supprimé (fig.31).

a

b

La cavité idéale est approfondie jusqu’à l’effraction pulpaire. Ici, c’est la corne MV qui est atteinte la première.

La cavité d’accès est terminée. La paroi distale de la cavité suit le contour du canal correspondant.

Fig.31. a et b. Approfondissement de la cavité d’accès. [50]

Un canal ou deux canaux dans la racine distale?

Le canal distal est en général allongé dans le sens vestibulolingual. Lors du cathétérisme initial, la lime de petit diamètre donne une sensation de flottement dans le canal.

Si tel n’est pas le cas et que nous avons l’impression qu’il s’agit d’un canal étroit et excentré en vestibulaire ou lingual, il y a toutes les chances pour que cette dent présente deux canaux distaux.

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La Prévention

1.1.9 Deuxième et troisième molaires mandibulaires (fig. 32 et 33) : La couronne est plus petite que celle de la première molaire et la table occlusale présente quatre cuspides. Les repères sont les mêmes que pour la première molaire. Cependant, plus la dent est distale, plus les canaux mésiaux ont tendance à se rapprocher l’un de l’autre, voire parfois même à fusionner. Au moment du dessin de la cavité idéale, nous tendrons alors à minimiser la forme trapézoïdale et à la rendre plus rectangulaire.

Fig.32. Sur la seconde molaire, les canaux mésiaux se rapprochent; la cavité devient rectangulaire. (50]

Fig.33. Sur la troisième molaire mandibulaire, les canaux mésiaux sont très proches et peuvent parfois fusionner. [50]

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La Prévention

 Cas particuliers : Rétraction importante du volume pulpaire :  Oblitération camérale par apposition centripète de dentine secondaire ou réactionnelle (fig.34) :

a

b

Fig.34. a et b : La rétraction de la chambre pulpaire implique sa migration apicale. En conséquence, l’axe à choisir lors de l’approfondissement de la cavité doit être modifié et adapté au cas traité. [50]

Le sens clinique du praticien ainsi que d’excellentes connaissances d’anatomie endodontique sont requises. La recherche, en prime abord, des cornes pulpaires est une erreur.

Dans ce cas, plus que jamais, l’opérateur ne doit pas oublier que la chambre pulpaire occupe une position centrale dans la couronne dentaire et la fraise sera dirigée vers l’espace caméral le plus large, visible sur la radiographie.

Les éventuelles modifications de couleur de la dentine et la radiographie bitewing préopératoire sont des aides précieuses.

En cas de perte de la couronne clinique, la pose du champ opératoire est différée jusqu’à ce que la pulpe ait pu être localisée. De cette façon, nous apprécions mieux la position des dents adjacentes, les axes des reliefs osseux radiculaires sont autant d’indices utiles pour atteindre la pulpe.

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La Prévention

 Présence de pulpolithes : Ils ne doivent pas être fraisés sous peine d’oblitérer le canal. Il faut essayer de les soulever à l’aide d’un excavateur bien affûté ou de l’insert forme faucille d’un appareil à détartrer tout en faisant bien attention aux pulpolithes collés au plancher car leur élimination risque d’engendrer une perforation . Que faire en présence d’une couronne prothétique sur la dent à traiter ?

L’adaptation défectueuse de la prothèse associée ou non à une récidive de carie constitue le cas le plus simple : la dépose est alors obligatoire, elle sera suivie d’une analyse des parois résiduelles et de leurs limites cervicales.

Dans le cas d’une restauration prothétique de qualité et récente, le praticien peut être tenté d’effectuer le traitement au travers de cette dernière. Toutefois, il ne doit pas perdre de vue que la conservation de cette coiffe apporte des difficultés opératoires supplémentaires : - difficultés de fraisage ; - chambre pulpaire ou carie éventuelle, masquées radiographiquement ; - axe corono-radiculaire de la dent à traiter modifié (si cette modification est évidente dans le sens mésiodistal, elle l’est nettement moins dans le sens vestibulolingual).

- La difficulté endodontique de la dent ainsi que la valeur mécanique de la prothèse après restauration doivent avoir été soigneusement évaluées.

1.2 La préparation canalaire L’acte endodontique est une intervention chirurgicale qui présente certains risques lors de la mise en forme et de l’obturation du système canalaire.

Le savoir et le savoir-faire du praticien et les moyens techniques sont également des vecteurs de risque.

Le praticien doit connaître « ses limites », une séquence instrumentale rigoureuse doit être utilisée, les instruments conventionnels en acier inoxydable sont précourbés, leur dynamique est respectée et l’irrigation du canal durant toute

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l’intervention est impérative.

Les instruments en Nickel Titane (Ni Ti) à conicité variable, utilisés en rotation continue, contribuent à prévenir les accidents de parcours, à condition de respecter leurs possibilités.

L’étude de la dynamique instrumentale nous enseigne que le blocage de l’instrument marque le point de départ de tous les accidents de parcours.

En effet, à ce blocage, nous répondons souvent, de façon inconsciente, par une augmentation de la force de poussée, voire de rotation.

L’effet de gaine, exercé par les parois canalaires sur les lames de l’instrument en blocage, est à l’origine d’une projection excentrée de la pointe de celui-ci par rapport à l’axe du canal. La multitude des techniques et d’instruments à laquelle nous assistons ces dernières années est proposée, précisément, en réponse à cette dynamique indésirable qui se met en place, s’autogène et aboutit finalement de façon imperceptible, indépendamment de la technique et du profil de l’instrument envisagés, à un accident de fausse route ou de perforation.

Par conséquent, toute approche préventive des accidents de parcours doit s’adresser à la dynamique instrumentale dont le point de départ est, avant tout, le blocage de l’instrument au cours de sa progression axiale dans le canal radiculaire.

1.2.1 Préparation canalaire par les instruments conventionnels en acier inoxydable : Précourbure des instruments : Pré-incurver l’extrémité des instruments endodontiques est un moyen efficace pour négocier puis maintenir une courbure apicale. Pénétration initiale : Le cathétérisme est pour l’opérateur la première exploration du monde inconnu que représente le système canalaire. Il est effectué avec un instrument fin donc flexible, en général une lime K N°8 ou 10 précourbée, que l’on fait glisser du Page 40

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bout des doigts, jusqu’au foramen apical dans un mouvement de reptation (1/4 de tour alterné à droite et à gauche) (fig.35).

Fig.35: Négociation initiale du canal. [50]

Les irrégularités et les obstacles sont mieux perçus et peuvent être contournés.

L’utilisation de stops directionnels est inséparable de la précourbure instrumentale.

C’est une aide précieuse qui permet, à tout moment, de matérialiser objectivement, donc de contrôler la direction de la courbure canalaire, tout particulièrement lorsque celle-ci n’est pas visible dans le plan de la radiographie.

La précourbure est impérative lors du cathétérisme : elle est la règle dans toutes les situations cliniques, y compris dans les canaux droits ou supposés l’être. Dans les canaux courbes, la précourbure donnée à l’instrument sera toujours plus accentuée que la courbure visible à la radiographie. Maintien de la courbure apicale : Il est essentiel de reproduire la courbure apicale enregistrée sur les petits instruments, sur tous les autres instruments de la séquence instrumentale afin de supprimer au mieux les effets néfastes de la mémoire élastique qui, croît avec l’augmentation du calibre des instruments.

Maintenir la courbure apicale implique la précourbure des instruments travaillant à la longueur de travail mais simultanément avec l’application des concepts d’instrumentation apicale passive et de contrôle permanent de la vacuité apicale.

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Technique : Pour les instruments de petit calibre (N° 8, 10 et 15), l’utilisation d’une paire de précelles permet d’obtenir aisément le degré de courbure désiré. Celle-ci doit être graduelle, sans pliure ni angle aigu et intéresser les deux à trois derniers millimètres de la tige instrumentale. Les mors des précelles sont appliqués à quelques millimètres de l’extrémité de la lime et avec un mouvement qui s’apparente à celui que nous effectuons pour ourler le ruban d’un paquet cadeau, nous le faisons glisser le long de la tige vers la pointe de l’instrument.

Pour des instruments plus rigides, l’utilisation d’une paire de précelles à mors solides ou d’une pince hémostatique fine de type Helstaed est requise. A l’aide de petites touches, nous appliquons une première courbure légère sur les derniers millimètres de la tige. En répétant la manœuvre, celle-ci est accentuée jusqu’à l’obtention du degré de courbure désiré.

N.B. : Un instrument précourbé n’a pas la même longueur qu’un instrument droit.

Cela semble évident, mais il faut en tenir compte ! Instrumentation apicale passive : Définition C’est faire travailler un instrument seulement lorsque celui-ci se positionne de lui-même, naturellement, à un niveau donné. En d’autres termes, cela signifie qu’il ne faut jamais forcer ni visser un instrument pour le faire progresser en direction apicale.

Cette règle est fondamentale en endodontie et concerne les instruments de tous types : limes K, broches, limes H et forets de Gates qui doivent être glissés en douceur et avec finesse à l’intérieur des canaux radiculaires en favorisant l’action de retrait au détriment de l’action de poussée. Par instrumentation passive, il faut bien comprendre que l’instrument ne doit pas couper la dentine avec sa pointe, même que cette dernière se retrouve coincée entre les parois. Au contraire, nous devons pouvoir sentir à tout moment les instruments « aspirés » par le vide canalaire.

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Vouloir utiliser tous les instruments de la séquence instrumentale en série croissante à la longueur de travail, comme cela est recommandé dans certaines techniques, c’est favoriser, de façon irrémédiable dans les canaux courbes, la survenue du transport interne ou externe du foramen et créer son propre canal.

En effet, tant que les instruments sont fins, donc flexibles, leur résistance est inférieure à la résistance de la dentine : ils peuvent donc se conformer à l’anatomie d’un canal courbe sans risque de modification ou déviation du trajet canalaire. En revanche, lorsque le calibre des instruments augmente, la rigidité instrumentale devient supérieure à la résistance de la dentine canalaire et les déboires commencent. D’un point de vue clinique, et pour peu que la vacuité apicale soit maintenue, il est pratiquement impossible de modifier la trajectoire d’un canal courbe avec des limes N°8 et 10, même si l’on fait des manipulations intempestives (rotation). Cela n’est plus vrai dès l’utilisation d’un instrument N°15. Mise en œuvre : - Mouvement de l’instrument : Seules les limes K sont habilitées à travailler dans la délicate région apicale et ce, dans un mouvement bien spécifique qui peut être décomposé de la manière suivante :  Chaque lime doit être glissée en reptation par 1/8 de tour à droite et à gauche, sans aucune pression apicale jusqu’à atteindre la longueur de travail exactement comme cela est fait lors du cathétérisme ou lorsque nous remontons une montre.  Nous effectuons alors un mouvement de traction d’une amplitude de deux millimètres maximum en s’appuyant latéralement sur les parois canalaires avant de reproduire l’étape N°1 (fig.36).

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Fig.36. Action d’une lime manuelle en acier animée d’un mouvement de traction. [50]

Les manœuvres 1 et 2 sont répétées autant de fois que nécessaire jusqu’à ce que la lime flotte dans le canal. Cette manière de procéder réduit considérablement la propulsion de débris en avant de l’instrument et de façon bien moindre que le classique mouvement de va-et-vient vertical. Progression de l’instrument : Tout particulièrement dans les canaux courbes, il n’est pas toujours possible d’atteindre la longueur de travail avec une lime même si la lime précédente a longuement travaillé et s’y ajuste aisément. Ce problème se rencontre fréquemment entre le passage de la lime N°10 et la lime N°15.

En réalité, du fait de la courbure canalaire l’instrument subit trop de contraintes pariétales ou de friction tout au long de sa tige et ne peut donc plus progresser apicalement.

De surcroît, la mémoire élastique de l’instrument a tendance à faire dévier la pointe du côté opposé à la courbure.

Plutôt que de chercher à forcer la lime apicalement, ce qui ne peut qu’aggraver la situation, il vaut mieux cesser toute manœuvre de ce type et mettre la lime de côté pour effectuer une prémise en forme du corps du canal qui va avoir trois effets essentiels :  rectifier l’angle d’accès au canal ;  libérer l’instrument à l’intérieur du canal ;  améliorer l’angle d’incidence à la courbure apicale.

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Cette prémise en forme est réalisée par le passage d’une série de limes k du N°10 au N°35, chacune à distance croissante du foramen, suivie de l’utilisation du forêt de Gates N°1 puis N°2. Le passage sériel des limes k crée un élargissement canalaire suffisant pour que l’orifice accepte aisément la tête du forêt de Gates N°1. De cette façon, il devient possible de diriger préférentiellement, avec contrôle et sans risque de fracture, l’action du forêt sur la paroi canalaire opposée à la courbure. Les forêts de Gates ne sont pas faits pour être introduits profondément à l’intérieur des canaux, ni pour en élargir rapidement et inconsidérablement le tiers coronaire. Leur unique fonction est de mettre en continuité la paroi canalaire avec le mur de la cavité d’accès correspondant, transférant ainsi l’accès coronaire à l’intérieur du canal.

Par le passage renouvelé et sériel des limes, la conicité s’élabore progressivement dans le canal et facilite leur pénétration passive

en direction apicale. Elles

peuvent être dirigées avec contrôle dans la délicate région apicale et y travailler latéralement, donc de façon non agressive par leur extrémité.

L’obtention de la conicité lors de la mise en forme canalaire ne peut être acquise que par l’utilisation d’instruments de plus en plus gros à distance de plus en plus grande du foramen.

1.2.2 Nickel Titane (Ni Ti) et préparation canalaire en rotation continue [2, 42,44] A la fin des années 80, le Ni Ti, alliage super-élastique, faisait son apparition en endodontie. Il fut ainsi possible de réaliser des instruments de conicité majorée, qui possédaient une flexibilité largement supérieure à celle des instruments en acier inoxydable (à diamètre et à conicité comparables).Ainsi, au lieu d’utiliser un grand nombre d’instruments de faible conicité et de les faire travailler longtemps, en step-back, pour bâtir une conicité apicale (fig.38a), il a été possible d’utiliser des instruments de conicité plus importante, capables de transférer leur propre forme au canal(fig.38b).

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a b Fig.38. (a et b) : Comparaison des diamètres obtenus dans les derniers millimètres de 2 canaux, à diamètre apical égal, (a) après préparation avec 5 instruments manuels utilisés en step-back, (b) après préparation avec un seul instrument de conicité 7 %. [50]

Les techniques actuelles découlent de l’association de la rotation continue, qui maintient les instruments centrés dans le canal, et de l’utilisation d’instruments de conicité majorée en Ni Ti. Les différentes études publiées, comparant les préparations avec l’aide d’instruments en acier inoxydable et celles réalisées avec des instruments rotatifs en Ni Ti, ont montré que la plupart de ces derniers permettaient :  moins de transport de la trajectoire originelle, évitant ainsi les butées et les déchirures du foramen apical (Kavanagh et LUMLEY. 1998) ;  une préparation canalaire plus rapide (Gluskin et coll.2001) ;  l’absence de refoulement de débris dans le périapex, principale cause des desmodontites postopératoires (Reddy et Hicks, 1998) ;  des résultats fiables et reproductibles, même lors de leur utilisation par des opérateurs relativement inexpérimentés (Gluskin et coll.2001).

Néanmoins, si les instruments rotatifs en Ni Ti éliminent en grande partie les risques et les problèmes en courus traditionnellement lors de la préparation canalaire, leur inconvénient principal est la fracture, et ce, quelque soit le système utilisé.

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Principes généraux d’utilisation des instruments rotatifs en Ni Ti : - Respect de la vitesse de rotation préconisée par le fabriquant, par l’utilisation de contre-angles ou de moteurs spécifiques.

- Respect de la séquence instrumentale propre au système utilisé.

- Une lime Ni Ti rotative ne doit jamais être insérée d’emblée dans un canal dont la perméabilité n’a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier.

- La pression sur le contre-angle doit être faible.Elle est accompagnée d’un mouvement de va-et-vient dans le sens vertical, qui limite l’engagement dans le canal.

- Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la même longueur dans le canal, sans mouvement vertical de va-et-vient.

L’immobilité dans le sens vertical peut entraîner une fracture de l’instrument par fatigue cyclique ou un déplacement de la trajectoire canalaire avec apparition de butée.

- Les instruments doivent être vérifiés après chaque passage afin de déceler un défaut éventuel .Un instrument dévrillé doit être immédiatement éliminé.

- Il est indispensable de respecter la période nécessaire à l’apprentissage de la technique, et ce, quel que soit l’instrument utilisé. Ainsi, la technique doit être essayée sur une ou deux dents extraites afin de se familiariser avec la rotation continue et la sensation tactile des instruments. Les instruments rotatifs en Ni Ti présentent des caractérestiques différentes et des séquences d’utilisation variables. Il est donc important de prendre la mesure d’un nouvel instrument en réalisant plusieurs traitements sur dents extraites avant utilisation en bouche.

- Et surtout, il est primordial de connaître les contre-indications et les limites d’utilisation des instruments rotatifs en Ni Ti.

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1.2.3 Préparation du logement pour tenon radiculaire [6,41] Lorsque l’on a évalué la valeur rétentive de la restauration dentaire et que l’on a par conséquent déterminé la longueur de l’éventuel tenon radiculaire, le temps suivant est la préparation du logement de ce tenon.

On enlève du canal la gutta percha avec des instruments chauds jusqu’au niveau prédéterminé. On élargit ensuite le canal avec des forets appropriés qui vont avec les systèmes de tenons préfabriqués et qui sont standardisés pour qu’à chaque taille et à chaque forme de tenon corresponde un foret de même taille et de même forme. Il ne faut pas enlever la gutta à la fraise. Cette préparation des logements des tenons radiculaires est grevée, semble-t-il, de plus d’accidents (surtout des perforations radiculaires) que toute autre procédure endodontique ou prothétique dentaire. Cependant lorsque la gutta a été enlevée et que le foret est guidé par l’espace laissé par elle, l’élargissement du logement du tenon radiculaire se fait en ligne droite, sans détours et généralement sans incidents. Si le tenon n’est pas scellé dans la même séance que celle au cours de laquelle son logement radiculaire est préparé, ce logement est rempli de pâte d’hydroxyde de calcium et fermé hermétiquement jusqu’à ce que le tenon soit scellé. De cette façon on évite l’infection du logement du tenon et de la dentine radiculaire.

1.2.4 Comment négocier les canaux calcifiés ? [23, 25, 49] 1. Une irrigation continue avec de l’hypochlorite de sodium (Cl O Na) à 2,5 % augmente la dissolution des débris organiques, lubrifie le canal et garde les coupeaux dentinaires et les fragments du matériel calcifié en solution.

2. La progress ion des instruments dans les canaux calcifiés doit être toujours lente.

3. Toujours nettoyer l’instrument après retrait et le contrôler avant de le réinsérer dans le canal.

4. Lorsqu’un instrument fin atteint la longueur approximative du canal, il ne faut pas l’enlever, on doit plutôt faire une radiographie pour s’assurer de la Page 48

La Prévention

position de la lime.

5. Utiliser des pâtes ou des solutions chelatantes pour aider à pénétrer dans le canal.

6. Utiliser les instruments ultrasoniques dans la chambre pulpaire pour éliminer les débris au niveau des orifices canalaires.

7. L’élargissement de tout espace canalaire négocié va améliorer la perception tactile lors de la pénétration continue dans le canal.

8. L’utilisation des instruments rotatifs en Ni Ti dans la pénétration des orifices devrait être considérée.

2. Prévention des perforations en cas de résorption [3, 21, 31,43]

- Les pathologies pulpaires et périapicales sont responsables des résorptions endocanalaires et apicales. La désinfection physico-chimique du canal, le recours à des médications temporaires comme l’hydroxyde de calcium ou définitives tel que le MTA sont des éléments qui permettent de s’adapter à ces phénomènes de résorption.

Dès que la résorption est diagnostiquée, le traitement endodontique doit être mis en place.

2.1 Résorption interne En cas de résorption interne sans perforation radiculaire, nous avons recours à : La pulpectomie systématique, délicate à réaliser, car compliquée par : - la présence constante d’un phénomène hémorragique difficile à maîtriser ; -dans les cas de résorption radiculaire, nous pouvons rencontrer l’impossibilité d’instrumenter la zone de résorption et d’éliminer la totalité des tissus : le parage canalaire doit être plus chimique que

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mécanique, une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium sera alors assurée.

Le débridement et le parage canalaire ultrasonore trouvent ici une indication majeure et permettent un nettoyage efficace de la zone de résorption. Nous pouvons aussi utiliser une lime K précourbée qui sera arrêtée au niveau de la lésion, dirigée ensuite vers les parois de la résorption.

- difficulté de retrouver la partie terminale du canal :  Soit par manque de guidage des instruments endodontiques au niveau de la résorption ;  Soit par oblitération partielle ou totale de cette portion canalaire.

2.2 Résorption externe Les résorptions externes sont une des suites possibles des traumatismes.

Lorsque l’importance du traumatisme (luxation partielle ou totale) laisse présumer l’apparition ultérieure de ce type de lésion, il est impératif de réaliser un traitement préventif. Ce traitement consiste à réaliser : - Une pulpectomie ; - Une obturation canalaire temporaire à l’hydroxyde de calcium, renouvelée à intervalle régulier et maintenue durant 12 à 18 mois selon l’importance du traumatisme ; - A ce terme, si aucun signe de résorption n’est radiologiquement décelé nous pouvons réaliser l’obturation canalaire à la gutta percha.

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Traitement proprement dit

1. Introduction Notre approche clinique sera différente selon la situation spatiale et anatomique de la perforation et selon l’éventuelle impossibilité de reprendre le traitement endodontique.

De manière systématique, il faut privilégier la reprise du traitement endodontique par voie conventionnelle. La chirurgie sera indiquée, soit lorsque le retraitement est impossible, soit comme chirurgie de complément pour éliminer des matériaux ou des tissus infectés au-delà de la perforation, ou permettre d’éventuelles régénérations tissulaires guidées parodontales.

Dans certains cas l’analyse spatiale de la zone perforée par une imagerie adaptée, par exemple le scanner peut exclure toute intervention chirurgicale dans des zones à risque, ou nécessitant un abord lingual délicat au niveau de la mandibule.

Avant d’entamer toute intervention compliquée, il est raisonnable et nécessaire de s’assurer du potentiel de conservation de la dent.

Son retraitement doit être possible, le support parodontal doit être suffisant et de toute évidence la dent devra pouvoir être restaurée.

Dans le cas contraire, l’extraction doit être envisagée et l’éventuel passage à une solution implantaire sera discuté.

2 Différents matériaux utilisés pour traiter les perforations endodontiques 2.1 Généralités sur les matériaux utilisés pour traiter les perforations [5,18, 30, 38, 54] Une grande variété de matériaux a été proposée pour obturer les perforations, y compris l’amalgame, la gutta percha, la résine composite, le verre ionomère et plus récemment le MTA (Mineral Trioxide Aggregate).

Alhadainy et Himel 18 ont expérimenté la capacité du scellement du ciment verre ionomère hybride (CVIH). Ils ont trouvé que ça assurait un scellement

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Traitement proprement dit

meilleur que celui de l’amalgame et du cavit. Ils ont aussi remarqué que la capacité du scellement du CVIH était supérieure à celle du CVI conventionnel.

Fuss et al. 18 ont trouvé que le verre ionomère chargé permettait une fuite nettement moins importante par rapport à l’amalgame quand on les a utilisés pour obturer des perforations des furcations.

Le verre ionomère chargé de type Ketac Silver montrait une étanchéité qui semblait bonne. Seule est délicate la mise en place du matériau qui ne se foule pas bien dans la cavité.

Jantarat et al. 18 ont trouvé que le Ketac Silver assurait un meilleur scellement par rapport à celui de l’amalgame.

- Pour le composite, on constate que le matériau ne fuse pas au fond de la cavité. Des débris d’adhésif envahissent ce fond d’où la mauvaise étanchéité.

- L’IRM, lui, ne fuse pas au fond de la cavité. On ne peut pas le fouler dans celle-ci. Une grosse vacuole d’air s’est créée. Il présente une bonne étanchéité à court terme mais une mauvaise étanchéité à moyen terme.

L’IRM, eugénate amélioré, peut s’éliminer au fil des années, et on se trouve en présence d’un vide canalaire après quelques années.

- Quand à la gutta percha, le matériau le plus utilisé en endodontie, elle présente une très bonne étanchéité. Le meilleur résultat est obtenu avec de la gutta foulée à chaud et brunie à froid mais la mise en place est difficile.

- Récemment, le MTA (Mineral Trioxyde Aggregate) a été mis au point en Californie par Torabinéjad 54 . Des études in vitro semblent indiquer de meilleurs résultats d’étanchéité, comparés à l’amalgame, à l’IRM, et au Super EBA. Il semble intéressant par sa composition à base de calcium et d’ions phosphoriques, mais un élément défavorable reste son temps de prise.

En effet, il est de l’ordre de 2 heures 45 minutes et, comparé à celui de Page 52

Traitement proprement dit

l’amalgame qui est de l’ordre de 4 min, ce produit doit être perfectionné pour une utilisation in vivo.

Le matériau idéal doit pouvoir se fouler dans la cavité, sinon il y’a une mauvaise adaptation et donc une mauvaise étanchéité.

2.2 Intérêt de l’hydroxyde de calcium (Ca (OH) 2) dans le traitement des perforations [28, 29, 47] L’hydroxyde de calcium joue un rôle important en endodontie par sa capacité d’induire la formation des tissus durs, son action antibactérienne modérée et sa capacité de dissoudre les tissus.

En plus de son rôle de barrière physique, le Ca (OH) 2 prévient la réinfection canalaire et interrompt l’apport nutritif pour les bactéries persistantes. Son pH élevé (approximativement 12,5) possède un effet destructif sur les membranes cellulaires et la structure protéique.

D’autre part, la mise en place de l’hydroxyde de Calcium dans le canal provoque une coagulation sanguine et une contraction des sphincters capillaires. C’est ainsi que les hémorragies, conditionnées par la présence d’une résorption apicale ou d’une plaie pulpaire, sont arrêtées.

Actuellement, on vient d’ajouter des facteurs de croissance tel que le PDGF- BB (Platelet Derived Growth Factor- BB) et l’ILGF I (Insuline like Growth Factor I) à l’hydroxyde de Calcium lors du traitement des perforations apicales, cette combinaison a permis une amélioration de la cicatrisation des perforations chez le 28

chien .

2.3 Intérêt du MTA dans le traitement des perforations [7, 10, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 48,50]

Le MTA (Mineral Trioxide Aggregate) a été étudié comme agent potentiel de scellement des voies de communication entre le système canalaire et la surface externe de la dent.

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Décrit en 1993 par Lee

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, ce MTA est commercialisé sous le nom de Pro-Root

MTA ®et se présente sous 2 formes : L’une grise correspondant à la formule d’origine, l’autre blanche de formule identique, mais sans fer, ce qui évite les colorations secondaires classiques des sulfates ferriques.

La composition du MTA est la suivante : - Oxyde de calcium 65 % ; - Dioxyde de silicate 21 % ; - Oxyde de fer 4 % ; - Sulfate de calcium 2,5 % ; - Oxyde de magnésium 2 % ; - Oxyde de sodium potassium 0,5 %.

C’est une poudre constituée de fines particules hydrophiles qui durcissent en présence d’humidité (fig.39).

Fig.39: Présentation commerciale du PRORoot MTA. [13]

L’hydratation de cette poudre forme un gel colloïdal de pH 12,5 qui se solidifie en une structure dure. Son temps de prise est de 4 heures environ en milieu humide.

La résistance à la compression est de 70 MPa, ce qui est comparable au Super EBA ou l’IRM. Son pH de 12,5, identique à l’hydroxyde de calcium, lui confère une action bactéricide. Qu’il soit utilisé en obturation à rétro ou dans le traitement

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des perforations, son étanchéité est supérieure à l’amalgame, supérieure ou égale à l’IRM, au Super EBA, et aux compomères 54. (fig.40)

Fig.40. Cette molaire mandibulaire a subi une version mésiale.

L’axe de l’approfondissement de la cavité (axe vert), différent du grand axe de la dent (en rouge) a conduit à la perforation mésiale de la dent (la perforation a été traitée par la mise en place de ProRoot MTA® — Dentsply-Maillefer). [50]

Conclusion : Bien que différents matériaux aient été mis en œuvre pour traiter les perforations, le CaOH 2 et le MTA restent les meilleurs pour sceller la zone perforée hermétiquement et garantir un bon pronostic.

3. Traitement non chirurgical [4, 5, 7, 15, 18, 35,50] 3.1 Traitement non chirurgical des perforations de la chambre pulpaire 3.1.1 Traitement non chirurgical des perforations de la furcation Le traitement doit être fait aseptiquement. La chambre pulpaire est nettoyée avec une solution stérile, soit de sérum salé soit d’anesthésique et le saignement est arrêté avec des boulettes de coton et des cônes de papier. Nous tassons alors minutieusement dans la perforation un matériau capable d’en assurer la fermeture hermétique.

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Après parage de la plaie desmodontale et du système canalaire à l’hypochlorite de sodium à 2,5 % puis rinçage au sérum physiologique, un séchage minutieux à l’aide de pointes de papier stérile est ensuite réalisé.

La lésion et le système canalaire parfaitement secs, de l’hydroxyde de calcium est déposé au niveau de la perforation, puis foulé avec des pointes de papier stérile ou des fouloirs à canaux, tandis que l’obturation définitive du système canalaire à la gutta percha est conduite de façon traditionnelle.

Placé au contact du desmodonte, l’hydroxyde de calcium entraîne une nécrose de surface de ce dernier, ce qui stimule la transformation des cellules mésenchymateuses indifférenciées en cellules différenciées cémentoblastiques, qui vont réaliser la fermeture cémentaire de la plaie.

Compte tenu du caractère soluble de l’hydroxyde de calcium, nous préférons renouveler son application 4 à 6 semaines plus tard, comme pour les dents immatures dans les techniques d’apexification ou d’apexogénèse et placer pardessus une obturation définitive étanche.

3.1.2 Traitement non chirurgical des perforations latérales [15, 19, 23, 36] Lorsque la perforation latérale de la chambre pulpaire est accessible aux instruments, elle sera traitée et obturée comme une cavité de classe V.

3.2 Traitement non chirurgical des perforations radiculaires [24, 25, 34, 36] 3.2.1 Traitement non chirurgical d’une perforation apicale Lorsqu’une telle perforation est constatée, il faut remonter dans le canal en utilisant une lime de type K, petite (N° 8 à 15) et suffisamment courbée et un agent chélateur (EDTA) en abondance. Si le canal anatomique est retrouvé, il est alésé et préparé de la façon classique puis obturé sans se soucier de la perforation.

Des liquides tissulaires et du sang vont alors remplir la perforation et si nous

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avons su éviter ou éliminer une infection, un nouveau tissu conjonctif va s’y organiser.

Mais si le trajet de la perforation a plus de 3 mm de long il doit être rempli et obturé comme la bifurcation d’un canal radiculaire.

Cela peut être extrêmement difficile. Un localisateur électronique d’apex peut y être extrêmement utile en aidant à déterminer l’exacte position de la perforation radiculaire. Il ne faut pas entreprendre l’obturation d’une telle perforation radiculaire sans savoir qu’un débordement du matériau d’obturation est presque inévitable en raison de la forme tubulaire de la perforation sans le moindre repère pour arrêter l’obturation, contrairement à ce qu’il en est lors de l’obturation de la partie apicale d’un canal. Nous choisissons un cône de gutta tel qu’il soit arrêté dans sa progression par un frottement doux à 1 mm de la surface localisée grâce au localisateur d’apex. (Fig.41)

a

b

c

Fig.41. localisateur d’apex (a). Après la mise en place de l’électrode labiale (b) et la mise sous tension du localisateur, la deuxième électrode est mise au contact de l’instrument (c), qui est avancé dans le canal jusqu’au signal qui indique le « foramen ». [50]

Le cône est alors marqué en regard d’un point de référence occlusal, retiré, recouvert parcimonieusement d’un matériau de scellement et réinséré dans la dent jusqu’au repère marqué sur le cône.

Avec un instrument à canaux de type K chauffé, nous coupons immédiatement le cône au ras de l’orifice canalaire de la perforation et nous glissons la gutta contre la paroi du canal afin qu’elle ne puisse gêner l’obturation du canal proprement dit. La voie d’abord que nous venons de décrire est souvent impraticable parce qu’elle comporte trop de difficultés techniques. Des tentatives ont été faites, par Page 57

Traitement proprement dit

conséquent, pour traiter à long terme les perforations radiculaires avec de l’hydroxyde de calcium pour obtenir la formation d’une barrière de tissu dur dans l’orifice de la perforation, mais pour des raisons qui ne sont pas parfaitement comprises, une barrière de tissu dur se constitue moins facilement sur les faces latérales de la racine qu’au foramen apical et il lui faut beaucoup plus de temps.

Dans la plupart des cas, cette méthode ne sera donc pas utilisable.

Si la perforation s’est produite de 1 à 4 mm de l’apex d’une dent vivante, le canal doit être alésé et obturé jusqu’à 1 mm de la perforation (utiliser un localisateur d’apex) et nous abandonnons les millimètres non traités du canal. Cette approche thérapeutique peut également être tentée pour les dents à pulpe mortifiée mais alors la seule chance de réussite est de pouvoir éliminer l’infection de la partie apicale de la racine qui n’a pu être préparée par les instruments.

En d’autres termes, la dent est traitée comme si la partie inaccessible du canal principal n’était qu’un canal accessoire. Le traitement à long terme par l’hydroxyde de calcium est la méthode de choix pour ces dents puisque l’hydroxyde, par sa libération continue dans les liquides tissulaires et par son action antibactérienne prolongée, agit très efficacement sur les bactéries embusquées dans les parties du système canalaire inaccessibles aux instruments.

3.2.2 Traitement non chirurgical d’une perforation latérale [15, 24, 25]

Les perforations radiculaires latérales doivent être traitées comme les perforations du tiers apical (voir ci-dessus). Il faut toujours essayer de retrouver l’accès au canal. Si l’on y parvient, la dent doit être traitée de façon courante.

3.2.3 Traitement conservateur des perforations radiculaires consécutives à la préparation de logements à tenons (perforation du 1/3 moyen) [13] Le traitement consiste à déposer le tenon radiculaire, un parage soigneux du canal principal et du faux canal est réalisé.

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Traitement proprement dit

Après assèchement des canaux, leur obturation à la gutta percha est conduite en essayant d’éviter tout débordement de matière obturatrice au niveau du faux canal.

3.3 Traitement non chirurgical des résorptions perforantes [11,36] 3.3.1 Traitement non chirurgical d’une résorption interne perforante Pulpectomie systématique durant laquelle on retrouve les mêmes difficultés opératoires aggravées dans ce cas : - par un problème hémorragique souvent plus important ; - par les risques de fausse route dus à la présence de la perforation lors du cathétérisme de la partie terminale du canal. Obturation canalaire en 2 temps : - Obturation à l’hydroxyde de calcium renouvelable tous les 3 mois jusqu’à l’obtention de la fermeture de la brèche radiculaire .Cette fermeture est décelable radiologiquement : Par la mise en évidence de l’arrêt de l’extension de la résorption et ceci par une étude comparative des clichés radiographiques réalisés aux divers stades du traitement ; Par l’apparition d’une image de réparation dentinaire et osseuse, avec retour à l’aspect normal de la lamina dura et d’une manière plus discutable par sondage prudent de la zone de résorption, difficile si ce n’est pas impossible à réaliser.

- Obturation canalaire définitive réalisable dès l’obtention de la fermeture de la brèche dentinaire : Soit par techniques de condensation verticale ou thermo-mécanique réalisées d’une manière prudente et mesurée ; Soit par méthode « obtura » (Uritek société des cendres) : injection Page 59

Traitement proprement dit

endo-canalaire de gutta liquéfiée au moyen d’une seringue, compactage indispensable à l’aide des pluggers (variante de la technique de gutta chaude dite de Schilder).

3.3.2 Traitement non chirurgical d’une résorption externe perforante Qu’il y ait perforation canalaire ou non, le schéma thérapeutique est le même : Pulpectomie ; Suivie d’une obturation temporaire à l’hydroxyde de calcium, renouvelée tous les 3 mois et poursuivie de 12 à 18 mois, parfois plus longtemps jusqu’à l’obtention : - de l’arrêt du phénomène de résorption ; - et de l’apparition de tissu de réparation ; A ce stade, l’obturation canalaire définitive à la gutta-percha est réalisée.

4. Traitement chirurgical des perforations [9, 16, 17,25, 27, 39, 45, 50,52]

4.1 Traitement chirurgical des perforations de la chambre pulpaire 4.1.1 Traitement chirurgical des perforations de la furcation [4, 9, 15, 14]

Amputation radiculaire Ce procédé peut être employé sur n’importe quelle racine d’une dent maxillaire multi-radiculée, mais ce sont les racines mésio-vestibulaires et disto-vestibulaires des molaires maxillaires qui y sont le mieux adaptées. Technique de l’amputation radiculaire : Ce procédé consiste à obturer les canaux radiculaires, à réséquer la racine et à placer une restauration au niveau du canal radiculaire sectionné.

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Traitement proprement dit

- Phase 1 : C’est le traitement endodontique qui est fait en premier, avec une simple obturation partielle de la racine atteinte, de cette façon, le patient évite de subir la gêne qui peut survenir au cas où la racine est réséquée quelque temps avant le commencement du traitement endodontique.

- Phase 2 : Sous anesthésie locale, sonder la zone atteinte pour déterminer l’étendue et le tracé de la destruction de l’os alvéolaire autour de la racine qui doit être amputée.

- Phase 3 : Pratiquer des incisions verticales ou obliques au niveau de la gencive et de la muqueuse mésialement et distalement par rapport à la dent atteinte et récliner un lambeau mucco-périosté.

- Phase 4 : A l’aide d’un contre-angle et d’une fraise fissurée sectionner la racine à sa naissance et l’enlever.

- Phase 5 : Avec une pointe diamantée égaliser le moignon de la racine réséquée et donner un contour adéquat à la dent afin de permettre le passage facile des aliments. Insérer une restauration punctiforme dans le canal radiculaire sectionné.

- Phase 6 : Détartrer et polir les faces radiculaires qui deviennent visibles et plus accessibles une fois que la racine est enlevée. Cette phase représente une des parties les plus importantes du traitement.

- Phase 7 : Nettoyer la zone, replacer le lambeau, le suturer (fig. 42).

Fig.42: Points de suture en place après amputation de la racine palatine de la 26. [9]

Page 61

Traitement proprement dit

- Phase 8 : Enlever le pansement et les sutures après une semaine. Le contour gingival physiologique est généralement restauré au bout de deux mois (fig.43) et la réparation osseuse est radiographiquement visible au bout de neuf mois.

Fig.43: Restauration complète du contour gingival au bout de deux mois. [9 ]

Hémisection : L’hémisection utilise les mêmes techniques que celles qui sont employées pour l’amputation radiculaire, mais la moitié de la couronne est enlevée en même temps que l’une des racines d’une molaire mandibulaire. La moitié mésiale ou distale qui reste est utilisée comme pilier de restauration prothétique.

Fig.44. Hémisection au niveau de la 36. [9]

4.1.2 Traitement chirurgical des perforations latérales [15,19] Nous aurons recours au traitement chirurgical d’une perforation latérale de la chambre pulpaire lorsque celle-ci n’est pas accessible et ne peut être traitée que si Page 62

Traitement proprement dit

nous réclinons un lambeau de pleine épaisseur permettant l’instrumentation, le nettoyage, l’assèchement et l’obturation de la perforation par un matériau biocompatible.

4.2 Traitement chirurgical des perforations radiculaires [46] 4.2.1 Indication - La réparation chirurgicale du site de la perforation peut être nécessaire dans les circonstances suivantes : Les perforations larges ; L’inaccessibilité à travers le canal radiculaire ; Les défauts de résorption ; L’absence de guérison à la suite du traitement non chirurgical ; Une sur-obturation importante ; Tenon et couronne scellés en place ; Restaurations coronaires extensives larges.

4.2.2 Traitement chirurgical des perforations radiculaires apicales  Chirurgie périapicale [15, 16, 33]

Examen préopératoire : L’examen endobuccal doit apprécier : L’état du parodonte : Hauteur et qualité de la gencive attachée, perte d’attache, le sondage parodontal est indispensable : il représente surtout un élément capital du diagnostic de fêlure radiculaire ; la profondeur du vestibule ; la position des insertions musculaires et des freins ; examen de la dent : Page 63

Traitement proprement dit

- examen de la vitalité pulpaire ; - l’état des restaurations prothétiques éventuelles ; - L’examen radiographique se fera sur une radiographie panoramique et sur des radiographies rétro-alvéolaires orthogonales et excentrées. Ces radiographies permettront d’évaluer : le niveau du boîtier osseux ; le nombre, la forme et la longueur des racines ; la localisation des perforations et des zones de résorption ; la présence et l’extension des lésions périapicales ou latérales (fig.45) ;

Fig.45. Un cliché rétroalvéolaire montrant une lésion radioclaire latérale faisant suite à une perforation radiculaire. [9]

- si fistule : un cône de gutta est utilisé pour matérialiser l’origine fistulaire à la radiographie (fig.46) ;

Fig.46. un cône de gutta est utilisé pour matérialiser l’origine fistulaire à la radiographie. [9]

Page 64

Traitement proprement dit

- les rapports des racines et des lésions avec les éléments anatomiques voisins (fosses nasales, sinus, canal mandibulaire, trou mentonnier…).

Dans le cas de lésions très hautes, des tomodensitométries peuvent apporter des précisions quand à l’extension des lésions, à l’épaisseur des corticales et à la situation des éléments anatomiques. Anesthésie : Il est essentiel que les solutions anesthésiques utilisées permettent l’obtention, non seulement d’une anesthésie profonde et durable, mais aussi d’une hémostase efficace.

Les anesthésiques à fonction amide seront préférés à ceux à fonction ester parce qu’ils procurent une anesthésie locale plus durable et sont moins allergisants.

Quelle que soit la molécule anesthésique utilisée, l’association avec un vasoconstricteur s’impose. Le vasoconstricteur prolonge la durée d’action, diminue la toxicité de l’anesthésique en ralentissant son passage dans la circulation générale et assure l’hémostase sur le site de l’intervention.

Le vasoconstricteur de choix est l’adrénaline et doit être systématiquement utilisé dans le cas d’absence de contre-indication. Après anesthésie, un sondage des corticales est réalisé à l’aide de l’aiguille au niveau des apex des dents concernées. Ce sondage fournit des renseignements quant à la destruction éventuelle des corticales. Lambeaux : En chirurgie périapicale, les lambeaux utilisés sont toujours d’épaisseur totale. Ils sont classés en fonction de la position de l’incision horizontale et du nombre d’incisions de décharge.

Il n’existe pas de lambeau type et chaque lambeau se fera en fonction du nombre de dents concernées par l’intervention et des renseignements fournis par l’examen clinique et radiographique. La forme du lambeau doit permettre un accès optimal au site opératoire et doit favoriser une cicatrisation par première intention après repositionnement du lambeau et suture. Quel que soit le type de Page 65

Traitement proprement dit

lambeau choisi, celui-ci devra respecter certains principes : L’incision doit toujours se faire de pleine épaisseur et doit permettre la réclinaison de la totalité de l’épithélium, du conjonctif et du périoste.

Elle doit être réalisée d’un trait ferme et continu et toujours biseautée afin d’augmenter la surface de contact et le recouvrement des berges de la plaie favorisant une cicatrisation par première intention.

L’incision ne doit jamais croiser un défaut osseux sous-jacent : les sutures doivent reposer sur le plan osseux pour éviter l’invagination des berges de la plaie. Les incisions de décharge doivent être réalisées dans les concavités entre les éminences radiculaires et doivent être orientées le plus verticalement possible, afin d’être parallèles aux vaisseaux suprapériostés responsables de la vascularisation de la gencive. Elles doivent être légèrement arrondies au niveau de la jonction avec les incisions horizontales. Lambeau semi-lunaire : Composé d’une incision arciforme dont la portion la plus convexe se situe en gencive attachée et les deux extrémités en muqueuse alvéolaire, ce type de lambeau doit être abandonné malgré sa simplicité de réalisation. (En effet, ses inconvénients sont multiples : la visibilité et l’accès au site opératoire sont réduits, l’extension est impossible dans le cas où la lésion s’avère plus étendue que prévu. Situé en grande partie en muqueuse alvéolaire, ce lambeau cicatrise par seconde intention, à cause de la section des vaisseaux suprapériostés et des tractions exercées après sutures, entraînant l’écartement des berges de la plaie et occasionnant ainsi des cicatrices inesthétiques). Lambeau en gencive attachée (Luebke Ochsenbein) (fig.47): L’incision horizontale est réalisée en gencive attachée à l’aide d’une lame de bistouri 15 parallèlement au contour du collet des dents afin de permettre de garder une hauteur constante entre l’incision et le fond du sulcus.

Elle est reliée à une ou deux incisions verticales de décharge.

Le lambeau de Luebke Ochsenbein est particulièrement indiqué dans le secteur Page 66

Traitement proprement dit

antérieur maxillaire, en présence de restaurations prothétiques, puisqu’il n’interfère pas avec l’attache épithélio-conjonctive et n’entraîne pas de récession gingivale lors de la cicatrisation. Il est contre-indiqué si une déhiscence ou une fenestration osseuse est suspectée, si l’intervention concerne une dent à racine courte avec une lésion périapicale importante et dans le cas de chirurgie postérieure à la mandibule. b

a

Fig.47. (a, b) : Lambeau en gencive attachée (Luebke Ochsenbein) [9]

Lambeau intrasulculaire (fig.48): L’incision horizontale est réalisée dans le sulcus à l’aide d’une lame N°15. La lame doit passer dans l’espace interdentaire et décoller les papilles en totalité.

Dans les régions postérieures, une lame N°12 permet d’inciser d’arrière en avant plus facilement. Si l’incision horizontale est reliée à une incision de décharge, le lambeau est dit triangulaire. Si l’incision horizontale et reliée à deux incisions de décharge, le lambeau est dit trapézoïdal ou rectangulaire en fonction de l’orientation des incisions de décharge.

- Les lambeaux intrasulculaires éliminent le risque d’incision au travers du défaut osseux occasionné par la lésion et constituent donc l’alternative de choix si les racines à traiter sont courtes ou si les lésions sont très importantes. De même ils assurent l’accès nécessaire au traitement des perforations latérales éventuelles. Ils sont relativement faciles à réaliser puis à repositionner en fin d’intervention.

Les inconvénients potentiels des lambeaux intrasulculaires sont la rétraction gingivale post-cicatricielle accompagnée d’une perte de hauteur de la crête

Page 67

Traitement proprement dit

osseuse ce qui découvre les limites prothétiques.

Fig.48. Lambeau intrasulculaire [9]

lambeau combiné : En présence de reconstitutions prothétiques contre-indiquant une incision intrasulculaire qu’un problème parodontal voisin rend cependant nécessaire, nous aurons recours au lambeau combiné qui consiste à inciser en intrasulculaire au niveau du défaut parodontal et à repousser en gencive attachée, afin d’éviter les rétractions gingivales. Décollement et rétraction (fig.49): Le décollement des lambeaux est réalisé avec un décolleur aiguisé. Il doit toujours être initié au niveau de l’incision verticale, en gencive attachée, et non au niveau de l’incision horizontale. Dans le cas de lambeau intrasulculaire, il faut éviter une compression excessive des papilles, ce qui provoquerait un retard de cicatrisation. Le lambeau sera décollé à partir de sa face interne et en direction coronaire, le décolleur est maintenu au contact osseux. S’il n’y a pas de lésion parodontale associée, lors du décollement au niveau de l’attache épithéliale et conjonctive et tout au long de l’intervention, il faut impérativement s’abstenir de cureter ou d’assécher les surfaces radiculaires afin d’éviter d’endommager les tissus desmodontaux attachés au cément lors de l’élévation du lambeau. Ces tissus permettront la réattache du lambeau et la cicatrisation par première intention avec une rétraction gingivale post-cicatricielle quasiment nulle.

Lors de l’intervention dans les zones postérieures mandibulaires, toutes les précautions doivent être prises afin de protéger le paquet vasculo-nerveux

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Traitement proprement dit

mentonnier en l’objectivant et en l’isolant grâce à une compresse humide. Dans ces cas, le patient doit être prévu des possibilités de prothèse transitoire postopératoire.

Fig.49. Décollement et rétraction. [9]

Trépanation osseuse et curetage de la lésion (fig.50): - La localisation de l’apex ne pose généralement pas de problème au niveau des dents antérieures au maxillaire où les éminences radiculaires sont nettement visibles. De plus, il arrive souvent que la corticale osseuse soit déjà en partie détruite par la lésion.

Dans les cas où la lésion n’est pas extériorisée, sa position peut généralement être repérée en sondant l’os avec un instrument rigide. Si la position de l’apex n’est pas appréciable facilement grâce aux repères osseux, l’observation des radiographies sous différentes angulations, l’estimation de la longueur approximative de la racine et la visualisation de l’axe couronne-racine permettent de localiser la zone apicale concernée.

Dans le cas contraire, une radiographie supplémentaire, réalisée en superposant un instrument prémesuré ou en posant sur l’os des petits morceaux de gutta percha ou de feuilles d’étain stériles, localise l’apex avec plus de précision.

- La trépanation osseuse est alors réalisée à l’aide d’une fraise boule en carbure de tungstène montée sur turbine ou sur pièce à main à torque

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Traitement proprement dit

élevé, sous irrigation abondante (sérum physiologique).

- Le fraisage de l’os doit se faire en faisant travailler la fraise boule par le côté, en un mouvement de pinceau, en « pelant » l’os, plan par plan, et sans pression excessive, jusqu’au dégagement et la visualisation des trois derniers millimètres apicaux de la dent. c a

b

Fig.50. Trépanation osseuse (a) et curetage de la lésion (b, c). [9]

Résection apicale (fig.51): La résection apicale est réalisée avec une fraise diamantée tronc conique longue montée sur turbine. L’opérateur doit s’assurer que la racine est complètement sectionnée, en objectivant le ligament qui entoure la dent.

La résection doit se faire en biseautant légèrement la racine vers l’opérateur afin de faciliter l’accès au canal, le biseau est lingo ou palato-vestibulaire pour les dents antérieures, il est complété d’une angulation disto-mésiale pour les dents postérieures.

Le biseau devra être le moins accentué possible afin d’éviter d’exposer inutilement un nombre trop important de tubuli dentinaires. Une quantité suffisante de racine devra être éliminée afin de permettre de centrer le canal sur la section radiculaire.

L’utilisation du bleu de méthylène permettra de vérifier la section en objectivant le ligament, de repérer la présence d’un deuxième canal ou d’un isthme et de détecter la présence d’un éventuel trait de fêlure.

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Traitement proprement dit

A partir de ce stade de l’intervention, l’utilisation de moyens de grossissement et d’illumination

(fibres

optiques)

est

nécessaire.

Plusieurs

moyens

de

grossissements, allant des loupes couramment utilisées en dentisterie jusqu’aux microscopes opératoires sont disponibles. Les microscopes utilisés en endodontie chirurgicale s’apparentent aux microscopes ophtalmologiques, ils permettent un grossissement de 8 à 40 fois; les images perçues sont ainsi d’une très haute résolution et la vision des détails est excellente.

Fig.51: Résection apicale [9]

Hémostase (Fig.52) : L’hémostase est une condition essentielle pour la vérification de l’étanchéité apicale et pour la réalisation de l’obturation rétrograde.

Différents matériaux hémostatiques, résorbables ou non, ont été proposés : Gelfoam®,

Surgicel®,

Adaptic®,

Absele®,

Avitene®,

Hemafibrine®,

Hemocollagène, ® Collapluget® la cire à os (Bone Wax®).

Pour être efficaces, ces matériaux doivent être laissés en place en cours d’intervention, ce qui gêne l’accès à la racine dans le cas de cavité osseuse peu profonde et entraîne souvent leur décollement par l’aspiration chirurgicale. La méthode de choix pour l’hémostase consiste à badigeonner les parois de la cavité osseuse avec une solution de sulfate ferrique (Astringedent®).

Le sulfate ferrique provoque une hémostase chimique, par agglutination des protéines sanguines par les ions sulfates et ferriques. Il est de manipulation facile,

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Traitement proprement dit

d’une efficacité remarquable, et n’interfère pas avec la cicatrisation osseuse s’il est bien cureté en fin d’intervention.

Fig.52. Utilisation des cônes de papier absorbant pour assurer l’hémostase [9]

Préparation de la cavité rétrograde : Afin de permettre un scellement apical étanche, la cavité rétrograde doit être réalisée dans l’axe de la racine à une profondeur maximale de 3 mm. Elle devra être d’autant plus profonde que le biseau de la racine est accentué, afin de sceller tous les tubuli dentinaires exposés par la résection.

Pendant longtemps, les microtêtes montées sur contre-angles (Kavo) ont été les instruments les plus pratiques pour la préparation des cavités apicales.

Cependant, malgré leur taille réduite, ces microtêtes permettaient rarement et sur une profondeur limitée, une préparation dans l’axe du canal, à moins d’un débordement osseux important.

En cas de difficulté d’accès, l’utilisation d’une pièce à main munie d’une fraise LN constituait alors une alternative. Récemment, des inserts ultrasoniques spéciaux ont été commercialisés (Excellence in Endodontics, Amadent).

Ces inserts ultrasoniques offrent l’avantage d’une taille réduite par rapport aux microtêtes et permettent la préparation du canal dans l’axe de la racine et sur une profondeur minimale de 3 mm sans risque de perforation latérale, de plus, les préparations ont un contour régulier, les diverticules et les isthmes intercanalaires sont nettoyés et préparés, dans le respect des tissus dentaires.

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Traitement proprement dit

La cavité rétrograde ainsi préparée doit être contrôlée à fort grossissement à l’aide de miroirs miniatures : son contour doit être homothétique à celui de la racine. Si, sur une racine plate et allongée, l’obturation paraît ronde et excentrée, nous devons soupçonner et rechercher un manque de préparation d’une portion du canal, voire la présence d’un deuxième canal. Obturation rétrograde: Technique: La cavité rétrograde doit impérativement être séchée avec des pointes de papiers stériles avant l’obturation.

Le matériau (IRM®, super EBA®, MTA®) doit être malaxé sur une plaque de verre stérile à une consistance relativement dure et porté à la cavité à l’aide d’un mini porte-amalgame (« messing gun » à embout coudé) ou d’une spatule à bouche. Le matériau est ensuite foulé à l’aide de fouloirs spéciaux dont l’extrémité a été préalablement trempée dans la poudre afin d’éviter que le matériau condensé n’y adhère. Les excès sont éliminés et l’obturation est impérativement brunie afin de bien rabattre le matériau sur les bords de la cavité et assurer ainsi une étanchéité optimale. Avant de suturer, l’obturation est vérifiée à l’aide des miroirs miniatures et contrôlée radiologiquement afin de s’assurer de l’absence d’excès de matériau dans le périapex. Sutures (fig.53): Les fils de suture en soie ont longtemps été les plus utilisés en chirurgie, à cause de leur manipulation facile. Cependant, à cause de leurs multiples inconvénients (inflammation à corps étranger, expansion par absorption de fluides, rétention de plaque dentaire à cause de la structure tressée), les fils en soie ne sont plus recommandés en chirurgie périapicale.

Les fils en polyester (Ethibond®) ou en polyglactine (Vicryl®), bien que tressés, ont un revêtement imperméable, sont plus résistants et induisent moins de réactions inflammatoires. Les différentes méthodes de sutures, séparées ou continues, peuvent être employées. Après chirurgie périapicale sans intervention Page 73

Traitement proprement dit

parodontale associée, les sutures par points séparés conviennent parfaitement.

Cependant quels que soient le fil ou la technique de suture utilisés, les points doivent être retirés trois jours après l’intervention. En effet, la cicatrisation par première intention est déjà amorcée et le maintien des sutures devient néfaste.

Immédiatement après suture, une compresse humide doit être glissée dans le vestibule et le lambeau est comprimé pour une dizaine de minutes afin de permettre la formation d’un caillot le plus fin possible entre la face interne du lambeau et la corticole osseuse.

Après compression, il est recommandé de protéger les sutures par un pansement chirurgical (Bary Gid® ou Coe Pack®) qui permettra un bon plaquage des papilles dans les espaces interdentaires, évitera l’accumulation de plaque sur les sutures et facilitera l’hygiène sur les secteurs non concernés par la chirurgie.

Fig.53. lambeau remis en place et points de suture réalisés [9]

Soins post-opératoires : Le patient étant peu réceptif aux conseils verbaux après l’intervention, il est recommandé de lui fournir des indications écrites sur la conduite à tenir. Une vessie de glace devra être appliquée sur la région opérée tous les quarts d’heures pendant 20 minutes, durant les 6 à 8 heures après l’intervention, ceci contribuera à diminuer la douleur post-opératoire par cryoanalgésie et l’œdème par vasoconstriction. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être prescrits avant l’intervention et pris toutes les 4 à 6 heures par la suite.

L’Ibuprofène semble être l’AINS de choix pour les interventions de chirurgie

Page 74

Traitement proprement dit

orale.

En cas de contre-indication aux AINS, des anti-inflammatoires enzymatiques pourront être prescrits (Maxilase®, Extranase®) et seront alors associés à un antalgique

(paracétamol).

La

couverture

antibiotique

systématique

est

controversée. Si une antibiothérapie est prescrite, la pénicilline V constitue l’antibiotique de choix. L’érythromycine suivie par de la céphalosporine ou de la clindamycine sont une alternative chez les patients allergiques à la pénicilline.

Des bains de bouche à la chlorhéxidine (Eludril®) seront également prescrits afin de favoriser la cicatrisation.

L’utilisation des brosses à dents chirurgicales à poils ultra-doux, associées aux bains de bouche contribuera à maintenir une bonne hygiène et à diminuer les réactions inflammatoires au niveau des sutures. Le patient sera revu à 3, 6 et 12 mois pour contrôle clinique et radiographique.

4.2.3. Traitement chirurgical des perforations radiculaires latérales Ce traitement aura lieu lorsque celui non chirurgical n’a pas permis de palier au problème de la perforation latérale, dans ce cas, les mêmes étapes que le traitement chirurgical des perforations apicales seront suivies sauf que, après réclinaison du lambeau, la trépanation osseuse et le curetage de la lésion seront faits latéralement, la perforation sera préparée, nettoyée et obturée par un matériau étanche et biocompatible, ensuite le lambeau sera remis en place et suturé. Les mêmes soins postopératoires seront indiqués au patient.

4.3. Traitement chirurgical des résorptions perforantes [9, 18, 28, 34, 37]

En cas d’échec du traitement non chirurgical et en dernier recours, nous faisons appel à la chirurgie endodontique qui permet : - Le curetage de la zone de résorption et des lésions parodontales

Page 75

Traitement proprement dit

associées ; - L’obturation de la communication avec le canal.

Cette intervention est réalisée après traitement endocanalaire.

Une fois exposée chirurgicalement, la perforation est taillée en contre dépouille pour la rendre rétentive, puis elle est obturée avec une couche de vernis et un amalgame d’argent au cuivre. Ce mélange permet la fermeture immédiate et efficace de la perte de substance.

S’il est important pour des raisons esthétiques de prévenir une éventuelle coloration de la gencive par les métaux de l’amalgame, la perforation peut être comblée par de la résine composite après traitement acide de la dentine (etching).

5. Pronostic des perforations endodontiques [12, 51, 54, 55]

Un pronostic favorable dépend d’un diagnostic et d’un traitement rapides pour minimiser la blessure et la contamination du ligament parodontal. Le succès dépend des facteurs suivants :

5.1. La localisation Les perforations coronaires se trouvant au-delà du niveau gingival ont un excellent pronostic étant donné que le parodonte n’est pas inclus. Les perforations radiculaires crestales (en deçà du niveau gingival) sont plus susceptibles de donner la migration épithéliale et la formation rapide des poches, ces perforations présentent le taux de réussite le plus bas après réparation.

5.2. Le temps écoulé avant de réparer la perforation L’ancienneté de la lésion compliquera notre approche pour deux raisons majeures : - la déminéralisation dentaire qui intervient comme un processus carieux.

- la destruction des structures parodontales de voisinage consécutive à une

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Traitement proprement dit

communication endoparodontale. Un taux élevé de succès fait suite à la réparation immédiate du site de la perforation utilisant une technique aseptique.

5.3. L’étendue de la perforation Une petite perforation est presque toujours associée à une destruction tissulaire et une inflammation minimes et donc un pronostic meilleur.

5.4. La quantité d’irritation du ligament parodontal La quantité d’irritation du ligament parodontal influe sur le pronostic de la perforation, ainsi ce dernier est toujours meilleur lorsque l’irritation est minime.

5.5. La biocompatibilité du matériau utilisé pour la réparation Le matériau utilisé doit être biocompatible pour assurer une bonne réparation au niveau de la perforation, en absence de ce critère, le matériau devient lui-même un facteur d’irritation et aggravera le pronostic.

5.6. La capacité de ce matériau d’assurer un scellement hermétique En plus de sa biocompatibilité, un matériau destiné à réparer une perforation doit en assurer un scellement hermétique et étanche pour éviter toute réexposition de la zone perforée diminuant ainsi la valeur de son pronostic.

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Cas cliniques

Premier cas (Pr. Hédia BEN GHENAIA JAOUADI Service d'OC de Monastir) Un patient âgé de 36 ans consulte pour des douleurs au fond du vestibule en regard de la 21, la percussion axiale est positive et la dent présente une légère mobilité. La radiographie rétroalvéolaire montre une obturation canalaire défectueuse présentant un vide tout au long du canal, une résorption externe perforante au niveau apical et une image radioclaire péri-apicale (fig.54). Le traitement endodontique est alors repris (fig.55), mais malgré l’obturation étanche l’image persiste (fig.56) et le patient se plaint toujours de douleurs. La chirurgie endodontique s’avère indispensable (fig.57, 58, 59) et une contention à la résine composite est ensuite réalisée (fig.60). Une radiographie rétro-alvéolaire de contrôle après un mois montre une amélioration de l’image périapicale (fig.61).

Fig.54 : Radiographie préopératoire montrant une obturation canalaire défectueuse, une résorption externe perforante et une image radioclaire périapicale.

Fig.55 : Radiographie lime en place au cours du retraitement.

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Cas cliniques

Fig.56 : Obturation canalaire étanche mais il existe un dépassement du sealer.

Fig.58 : Obturation de la cavité rétrograde avec un eugénate renforcé (IRM).

Fig.60 : Contention de la 21 avec de la résine composite.

Fig.57 : Cette image montre le cone absorbant en place au cours de la chirurgie endodontique.

Fig.59: Radiographie rétroalvéolaire de contrôle juste après la chirurgie.

Fig.61: Radiographie rétroalvéolaire de contrôle après un mois de la chirurgie.

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Cas cliniques

Deuxième cas (Pr Hédia BEN GHENAIA JAOUADI Service d'OC de Monastir)

Le patient H.C âgé de 35 ans consulte pour une fistule persistante en regard de la 23. La radiographie révèle : - Une obturation canalaire imparfaite avec un manque de 4 millimètres.

- Une image apicale radioclaire (fig.62).

La reprise du traitement par voie conventionnelle a été réalisée, cependant au cours de l’acte on découvre que la lime dévie toujours du coté vestibulaire.

L’obturation canalaire a été de nouveau réalisée (fig.63).

Afin d’obturer la perforation et résoudre le problème de l’image apicale, une intervention d’endodontie chirurgicale a été envisagée (fig. 64, 65, 66,68, 69).

Après 6 mois de contrôle, on a remarqué la disparition de la fistule et une nette amélioration de l'image apicale (70).

Fig.62 : Radio préopératoire montrant une obturation canalaire défectueuse avec une image radioclaire périapicale.

Fig. 63 : Trajet dévié de la nouvelle obturation canalaire après retraitement

Fig. 64: déplacement du lambeau après incision et décollement.

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Cas cliniques

Fig.65 : perforation vestibulaire laissant voir la gutta percha.

Fig.66 : résection apicale et élimination de la gutta au niveau de la perforation.

Fig.67 : cone absorbant en place après préparation de la cavité rétrograde.

Fig.68 : obturation de la perforation et de la cavité rétrograde avec l’IRM.

Fig.69 : Radio de contrôle immédiatement après la chirurgie endodontique.

Fig.70 : Radio de contrôle après 6 mois montrant la disparition de l’image périapicale.

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Cas cliniques

Troisième cas [13] Un inlay-core et une couronne sur la 25 doivent être posés sur une patiente âgée de 32 ans. Suite à la préparation du logement du tenon, il se produit une fausse route avec perforation. La patiente se plaint de légères douleurs dans la moitié du maxillaire gauche. La percussion est positive, la palpation est négative, la radiographie préopératoire montre une radioopacité au niveau de la racine due à l'instrument de préparation et à l'obturation canalaire du tiers apical (fig.71). Traitement: Le retraitement endodontique s'avère nécessaire dans ce cas. Le canal et la perforation sont obturés à la gutta percha, une radiographie de contrôle est prise immédiatement après intervention puis 6 mois plus tard (fig.72 et 73).

Le contrôle clinique et radiographique ne révèle aucune complication ni réaction inflammatoire. La dent est alors restaurée définitivement avec une couronne céramométallique. Deux ans plus tard une radiographie de contrôle est prise (fig.74).

Fig.71: Radiographie préopératoire de la 25 avec foret pour tenon radiculaire.

Fig.72: Radiographie de contrôle de la 25 (obturation de la perforation)

Fig.73: Radiographie de contrôle de la 25 après 6 mois.

Fig.74: radiographie de contrôle de la 25 après 2 ans.

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Cas cliniques

Quatrième cas [17] Un patient âgé de 56 ans a consulté pour des douleurs spontanées et une tuméfaction au niveau du fond du vestibule en regard de la 46, la radiographie rétroalvéolaire préopératoire a montré une perforation interradiculaire et une image radioclaire englobant les deux racines (fig.75). La palpation et la percussion ont été douloureuses.

-Diagnostic : Abcès Phénix.

-Traitement : il a consisté d’abord en un acte d’urgence, on a alors ouvert la dent et prescrit un bain de bouche salé et un antalgique. Après disparition des symptômes, on a décidé de faire une amputation de la racine mésiale pour préserver un pilier de prothèse fixée. Une mise en forme canalaire et une obturation à la gutta percha de la racine distale ont été réalisées (fig.76). Après la chirurgie, une radiographie de contrôle à 12 mois a bien montré une cicatrisation complète. Un bridge céramométallique remplaçant la 44 et la 45 a été réalisé (fig.77).

Fig.75: perforation interradiculaire et lésions périapicales.

Fig.76: obturation de la racine distale (par condensation de gutta chaude) et amputation de la racine mésiale.

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Cas cliniques

Fig.77: Résultat de cicatrisation à 12 mois. On a ainsi pu conserver un pilier de prothèse fixée.

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Conclusion

Conclusion Les perforations endodontiques, quelles soient d’origine iatrogène ou provenant de l’évolution d’une pathologie préexistante, sont polymorphes tant par leurs caractéristiques (situation, étendue, ancienneté) que par les thérapeutiques qui leur sont applicables. En effet, ces thérapeutiques se font en fonction du terrain, de l’organe dentaire lésé et de la lésion elle-même.

La prévention est toujours la meilleure thérapeutique et la moins contrariante pour le patient. Elle doit être appliquée lors du traitement ou du retraitement endodontique, en respectant l’anatomie dentaire et les règles de réalisation des cavités d’accès ainsi que celles de la préparation canalaire, elle le sera encore en présence d’une résorption pathologique, en assurant la pulpectomie systématique et l’obturation étanche du canal et de la zone de résorption.

Le traitement proprement dit peut faire appel à la thérapeutique endodontique seule ou à des solutions chirurgicales comme les séparations des racines, les amputations radiculaires ou les résections apicales avec obturation à rétro.

Quelque soit l’approche thérapeutique, conventionnelle ou chirurgicale, de nombreux matériaux ont été indiqués pour le traitement des perforations : l’amalgame, le cavit, l’IRM, le Super EBA, les ciments verre ionomères, la gutta percha, les composites, les compomères, le plâtre de Paris, le Ca(OH)2 et le MTA. Toutefois ces deux derniers restent les plus appropriés.

La dimension de la perforation, sa localisation, sa morphologie, le temps écoulé avant le traitement et le degré de destruction osseuse sont autant de critères influençant le pronostic et le traitement d’une perforation. L’apparition de Page 85

Conclusion

nouveaux matériaux a permis, là aussi, de sauver des dents jugées irrécupérables il y a quelques années.

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N°

Imen ECHERNI

LES PERFORATION S ENDOD EN TIQUES EN DOD ONTIC PERFORATIONS Thèse de deuxième cycle – Médecine dentaire – Monastir 91 Pages - 77 Figures Résumé: La perforation dentaire peut être iatrogénique pendant ou après le traitement endodontique ou pathologique faisant suite aux défauts de résorptions. Elle a pour résultat la communication entre l’espace endodontique et le parodonte. Quand une infection microbienne et/ou un matériau restaurateur irritant sont en plus présents, il est improbable que la guérison aura lieu. Le pronostic de la dent dépend de la prévention ou du traitement de l’infection au niveau du site de la perforation utilisant un matériau biocompatible. Si le traitement conservateur n’apporte pas la guérison, il sera nécessaire d’opter pour celui chirurgical.

Summary: Tooth perforation may be iatrogenic during or after endodontic treatment or pathological happening after resorptive defects. It results in a communication between the endodontic space and the periodontium. When a microbial infection and/or an irritating restorative material are also present, it is unlikely that healing will take place. The prognosis of the tooth depends on prevention or treatment of infection at the perforation site using a biocompatible material. If conservative treatment does not bring relief, it will be necessary to try the surgical one.

Rubrique de classement: Endodontie.

Column of classification: Endodontics.

Mots Clés: Plancher dentaire, racines dentaires, perforations, résorption, conséquences,

traitement chirurgical, traitement conservateur, pronostic.

Keywords: Dental floor, dental roots, perforations, resorption, consequences, surgical treatment, conservative treatment, prognosis.

Directeur de la Thèse: Pr Hedia BEN GHENAIA JAOUADI. Adresse de l'auteur: Imen ECHERNI N 283 cité des jardins 7100 le Kef