PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL by zergui zakaria

PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL

Université Badji Mokhtar Annaba Faculté de médecine Annaba Département de chirurgie dentaire

Mémoire de fin d’études en vue de l’obtention du diplôme d’état de chirurgien dentiste

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Introduction Malgré le progrès considérable accompli dans le traitement de la maladie carieuse et de la maladie parodontale, la perte des dents demeure une lacune non résolue et l’édentation total reste une infirmité répandue autant que préoccupante qui ne peut être qu’aggravée par l’augmentation de la durée de vie. La restauration prothétique reste une nécessite malgré toute l’évolution enregistrée dans le domaine de la prothèse dentaire. La réussite d’une restauration prothétique d’un milieu buccal fonctionnellement déficient par édentation est le résultat de l’intégrité de la compétence du praticien sur tous les niveaux d’une part et d’un milieu anatomiquement et physiologiquement favorable d’autre part. Le milieu anatomique : représenté par les structures osseuses, revêtement muqueux... Le milieu physiologique est représenté par un écosystème buccal y compris la salive et son pH. En effet, le port de la prothèse amovible provoque une rupture de l’écosystème salivaire constituant le support naturel immédiat et secondaire, aux différents moyens de défense de l’organisme. Cette rupture représentée par une colonisation microbienne influencée par l’état de surface et la composition du matériau prothétique (polyméthacrylate de méthyle).

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL Le pH salivaire est une partie non négligeable de celui-ci, dans ce travail nous avons prospecté le rationnel se rapportant au pH salivaire lors du port d’une Prothèse Amovible Complète (P.A.C).

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1-1.Définition de la Prothèse Amovible Complète (P.A.C) : Il s’agit d’un dispositif destiné à remplacer la totalité des dents d'une arcade ainsi que les tissus de soutien (os et gencive) qui se modifient toujours après les extractions. Elle recouvre l'entièreté de la crête résiduelle et en plus, au maxillaire supérieur, l'entièreté de la voûte palatine. Toute P.A.C comporte une base plus ou moins étendue, le plus souvent en résine acrylique imitant la gencive, servant de support à des dents artificielles; celles-ci sont en porcelaine ou en résine. Sa rétention découle du "principe de la ventouse", la muqueuse buccale jouant le rôle du joint de caoutchouc. La rétention de la P.A.C dépend de la qualité de son adaptation aux tissus de soutien, de leur dépressibilité ainsi que de la viscosité de la salive (dont la présence abondante améliore le joint muqueux) (fig.1) [22].

Fig.1 : prothèse amovible complète [22].

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1-2. Les étapes de la réalisation: La réalisation d’une P.A.C est structurée selon un protocole complexe, tant au niveau du cabinet dentaire qu'au niveau du laboratoire. . Elle nécessite de nombreuses étapes pour atteindre et optimiser le résultat qui dépend de nombreux compromis anatomiques, morphologiques, cosmétiques et techniques [22]. 1-2-1. L’examen clinique : Lors de la première rencontre avec le patient, le chirurgien-dentiste posera une série de questions sur l’état de santé, passé et actuel. Cet interrogatoire est indispensable car il a pour but de déceler une maladie générale (exemple : diabète) qui pourrait influencer le déroulement du plan de traitement. D’autres paramètres, tels que la prise de médicaments ou une hygiène buccale insuffisante, peuvent avoir une influence sur le flux de salive et la fragilité de la muqueuse buccale et donc sur la tolérance de la prothèse. Au cours de cet entretien, le dentiste doit également pouvoir déterminer si le patient est à même de coopérer efficacement avec le plan de traitement proposé. Il procèdera ensuite à un examen soigneux de la bouche et de la denture. L’examen de l’ancienne prothèse, le cas échéant, lui permettra de se rendre compte des améliorations et progrès à apporter pour aboutir à une utilisation plus fonctionnelle de la future prothèse [22]. L’examen qualitatif et quantitatif de la salive est pratiqué [14].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 1-2-2. Les empreintes primaires : Les empreintes primaires servent à prendre une « photographie » du terrain anatomique et physiologique sur lequel sera élaborée le porte empreinte individuel (PEI) [22]. 1-2-3. Les empreintes secondaires : A l'aide d'un porte empreinte individuel adapté au cas clinique considéré, le praticien enregistre les mouvements musculaires au niveau des bords de la future prothèse. C'est l'étape des empreintes anatomo-fonctionnelles qui relève toutes les particularités physiologiques permettant à la prothèse de se lover au sein des structures ostéo-muqueuses et de se placer en parfaite harmonie avec la musculature périphérique. A partir de la quelle sera édifié la future P.A.C. La participation du patient est indispensable à cette étape [22]. N.B : Dans certains cas, des empreintes tertiaires ou complémentaires traduisent les données de la musculature qui sera en rapport direct avec les extrados prothétiques [22]. 1-2-4 L’occlusion : Les séquences dévolues à l'occlusion ont aussi une grande importance et conditionnent également le succès prothétique. L’enregistrement des rapports intermaxillaires est souvent très délicat et les sources d'erreurs sont multiples. Il faut retrouver une dimension verticale esthétique et fonctionnelle tolérée par le patient et stabiliser les prothèses dans le plan sagittal par une relation centrée reproductible et équilibrée [22].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 1-2-5. Le montage : Le choix des dents artificielles, leur agencement, leur maquillage et l'ensemble du montage revêtent un aspect fondamental dans le traitement, sur le plan esthétique et fonctionnel. -Le concept est celui de l’occlusion bilatéralement équilibrée [22]. NB : Tout le travail antérieur peut être anéanti par le choix d'une mauvaise forme ou par un montage erroné. Dans cette séquence, l'équipe soignante et le laboratoire de prothèse doivent placer toutes leurs compétences psychologiques et techniques [22]. 1-2-6. La polymérisation : La mise en moufle consiste à remplacer la cire par une résine thermodurcissable tout en conservant aux dents leurs positions exactes dans cette résine. Cette étape ne peut se faire qu’avec un moufle [22]. 1-2-7. L’insertion en bouche : Enfin, les étapes finales et les équilibrations conditionnent elles aussi le succès prothétique et doivent permettre une intégration efficace et rapide [22]. En prothèse complète, les clefs du succès ne sont pas liées à d'éventuels " tours de main ", mais plutôt à une connaissance technique rigoureuse, adaptée à chaque cas clinique, à condition seulement que le praticien ait pris le temps de connaître le patient et de le découvrir sur le plan psychologique, anatomique et physiologique [22]. Nous signalons que L’insertion en bouche est une période et non pas une séance [14].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL Les glandes salivaires, annexes à la cavité buccale, secrètent un fluide appelé « salive ». Son rôle est essentiel en physiologie oro-faciale. La salive intervient au cours de la mastication, de la phonation, de la déglutition et de la gustation. La sécrétion salivaire résulte du processus complexe soumis à de nombreuses régulations nerveuses et hormonales [27].

2-1- Définition : La salive est une liquide biologique filant, insipide, d'odeur fade, incolore, plus ou moins visqueux qui baigne dans la cavité buccale, son pH moyen est 6,8-7,4 hors stimulation [27].

2-2- Origine : La sécrétion salivaire est assurée par trois paires de glandes salivaires principales : glandes parotides, sous-maxillaires et sublinguales. Elle est aussi assurée par une grande quantité de glandes accessoires dispersées dans la muqueuse bucco-pharyngée qui sont plus petites : glandes jugales, linguales, palatines, vélaires, glandes des trigones, de la muqueuse sublinguale. Les glandes salivaires de l'homme sécrètent environ 1à 2 litres de salive par 24 heures, soit un débit de 0.1 à 4ml /mn. -

Les glandes parotides sont séreuses et fournissent 70% de la salive, elles donnent une salive fluide et riche en enzymes [27].

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Les sous-maxillaires sont des glandes mixtes et donnent une salive épaisse et riche en mucine, elles fournissent 25% de la salive [27].

La sublinguale est une glande à sécrétion muqueuse, elle donne une salive épaisse riche en mucine, elle fournit 5% de la salive [27].

2-3- Rappels sur les glandes salivaires : 2-3-1. Embryologie : Les ébauches parotidiennes et sous-maxillaires apparaissent dès la sixième semaine de la vie intra-utérine et celles des glandes sublinguales et accessoires, respectivement à la neuvième et la douzième semaine. Les glandes salivaires se développent à partir de bourgeons épithéliaux d'origine épiblastique, endoblastique ou mixte. Au terme de l'embryogenèse, elles sont organisées en lobes constitués de plusieurs lobules, eux mêmes formés de plusieurs acini. Les glandes salivaires sont ainsi qualifiées de glandes lobulaires exocrines [27].

2-3-2. Anatomie : La salive est élaborée par 2 catégories de glandes exocrines: 2-3-2.1. Les glandes salivaires dites "majeures" : 2-3-2.1.1. La glande parotide : c'est la glande la plus volumineuse, sa situation anatomique est superficielle, au dessous et en avant du méat acoustique externe, et en arrière du ramus,

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL elle est de forme pyramidale et possède un canal excréteur. Le canal de Stenon qui débouche dans la cavité buccale par l'ostium de Stenon qui s'ouvre à la face interne de la joue, en regard des premières molaires supérieures [27]. 2-3-2.1.2. La glande sous-maxillaire : a la taille d'une grosse amande, située dans la partie latérale de la région sus-hyoïdienne, elle longe la base de la branche horizontale de la mandibule, son canal excréteur le canal de Wharton, long de 5 à 6 cm, chemine entre les glandes sublinguales et le muscle genioglosse, il s'abouche au sommet de la caroncule linguale [27]. 2-3-2.1.3. La glande sublinguale : est de forme allongée, aplatie transversalement, elle est située entre la mandibule et la base de la langue de part et d'autre du frein lingual, son canal excréteur, le canal de Rivinis, s'abouche au niveau de la papille sublinguale en dehors de la caroncule linguale [27].

2-3.2.2. Les glandes salivaires dites "mineures": « elles sont également appellées accessoires », sont disséminées sur toute la surface de la muqueuse buccale, excepté au niveau des gencives et du vermillon des lèvres. Elles sont constituées d'amas cellulaires, leur existence et leur situation sont variables en fonction des individus, ces glandes labiales, jugales, palatines, vélaires, dorsales ou marginales secrètent une quantité de salive négligeable par rapport au volume total salivaire [27].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 2-3.3. Histologie : L'acinus est constitué d'un amas de cellules excrétrices regroupées autour d'un canal collecteur appelé canal intercalaire. Autour des canaux intercalaires et des acini, se trouve des cellules myoépithéliales dont les prolongements cytoplasmiques contiennent des myofibrilles contractiles facilitant l'expulsion de la salive et participant ainsi à la régulation du débit sécréteur [27]. On distingue plusieurs types d'acini suivant leurs produits de sécrétion et leur morphologie.

2-3.3.1. L'acinus séreux: est constitué de cellules séreuses basophiles, de forme sphérique, possédant un gros noyau situé au pôle basal, lieu de synthèse des enzymes salivaires [27].

2-3.3.2-L'acinus muqueux: est constitué de cellule muqueuse acidophile, d’aspect tubulaire, ces cellules possédant un noyau aplati situé au pôle basal et un cytoplasme gouffre contenant du mucus [27].

2-3.3.3. L'acinus mixte : réunit des cellules séreuses et muqueuses disposées de la façon suivante : les cellules muqueuses forment un tube qui se termine par un croissant de cellules séreuses (fig.2) [27]. Selon ces caractères, les parotides sont qualifiées de glandes séreuses, les glandes sousmaxillaires et sublinguales de glandes mixtes, avec prédominance d'acini séreux pour les glandes sous-maxillaires et d'acini muqueux pour les sublinguales [27].

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Fig.2 : structure d’une glande séromuqueuse (mixte) [27].

2-3-4. Vascularisation : La vascularisation artérielle des glandes salivaires est assurée par différentes branches de la carotide externe. - Les glandes sous-maxillaires: par l'artère faciale et linguale. -Les glandes sublinguales : par l'artère sublinguale et sous mentale. -Les glandes parotides : par l'artère faciale. Le retour veineux est assuré par les veines faciales puis jugulaire interne pour les glandes sous-maxillaires et sublinguales est par les veines jugulaires pour les glandes parotides [27].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 2-3-5. Innervation : Le contrôle de sécrétion salivaire est sous la dépendance des deux divisions, ortho et para sympathique du système nerveux autonome, leur réaction est complémentaire au niveau des glandes salivaires [27]. 2-3-5.1. Innervation parasympathique: Les fibres parasympathiques sécrétomotrices destinées aux glandes salivaires prennent leur origine dans une longue colonne cellulaire, au niveau bulbaire, qui constitue les noyaux salivaires. La partie rostrale correspond au noyau salivaire supérieur et la partie caudale ou noyau salivaire inférieur. La sécrétion des glandes sous-maxillaire et sublinguale est contrôlée par le noyau salivaire supérieur, celles des glandes parotides et labiales par le noyau salivaire inférieur. Les fibres efférentes préganglionnaires issues du noyau salivaire supérieur empruntent le trajet du nerf intermédiaire (VII bis), de la corde du tympan et du nerf lingual, pour rejoindre les ganglions sous-maxillaire et sublingual. Les fibres efférentes préganglionnaires issues du noyau salivaire inférieur empruntent le trajet du nerf glosso-pharyngien (IX), puis du nerf tympanique et du nerf petit pétreux, pour rejoindre le ganglion otique [27]. 2-3-5.2. Innervation orthosympathique : les fibres nerveuses orthosympathiques sécrétomotrices destinées aux glandes salivaires sont issues du tractus intermédiolatéral au niveau des segments dorsaux supérieurs de la moelle épinière (D1-D2). Ces fibres pré

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL ganglionnaires rejoignent leur relais sympathique au niveau du ganglion cervical supérieur avec les fibres post ganglionnaires qui rejoignent les glandes salivaires [27].

2-4. Composition de la salive : C'est un mélange complexe de sécrétions produites par les glandes salivaires, de résidus alimentaires, de fluide gingival, de cellules épithéliales et de nombreux électrolytes d'origine plasmatique [27]. 2-4-1. Constituants organiques : L'essentiel des composants organiques de la salive est représenté par deux catégories de protéines. Les protéines extrinsèques, issues du sérum et les protéines intrinsèques, synthétisées par la glande salivaire [27]. 2-4-1.1. Protéines extrinsèques : Elles sont représentées par les albumines sériques (05 – 10% des protéines totales), des immunoglobulines de type IgA, IgG, IgM et des alpha et bêta globulines. Leur concentration (20% des protéines totales) décroît lorsque le débit salivaire augmente [27]. 2-4-1.2. Protéines intrinsèques : *Enzymes salivaires : -

L'amylase salivaire : représente 30% des protéines salivaires totales. Elle est secrétée en majorité par les parotides, les glandes sous-maxillaires n'assurent que 20% de sa sécrétion, les glandes sublinguales et accessoires n'en produisent que très peu.

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Le lysozyme: est présent à hauteur de 10% des protéines totales. Il inhibe l'agrégation des streptococcus mutans et la fermentation du glucose [27].

D'autres enzymes sont également présentes dans la salive: Kalliréine, collagénose d'origine salivaire, gélatinase, peroxydase … Toutes ces enzymes sont capables de dégrader les germes, les hydrates de carbone ou les protéines et certaines d'entres elles possèdent un pouvoir antibactérien [27].

*Mucine : sont des glycoprotéines composées de protéine (75%) et l'hydrate de carbone (25%). Elles sont sécrétées principalement par les glandes sublinguales et parotides. La fraction protéique est constituée d’acides aminés tels que la proline, la glycine, et l'acide glutamique. Ces mucines participent à l'élaboration de la pellicule exogène acquise et confèrent à la salive son pouvoir lubrifiant [27]. *Glycoprotéines marqueurs du groupe sanguin : Dans 80% de la population, les glycoprotéines ayant un pouvoir antigénique proche de celui des glycoprotéines marqueurs du groupe sanguin sont retrouvées dans la salive [27]. *Immunoglobuline sécrétoire : la majeure partie des Ig est synthétisée au niveau des glandes salivaires. Les plus représentées sont les IgA dont la concentration salivaire est largement supérieure à la concentration sérique [27].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL *Hormones : des études ont montré la présence d'hormones actives et d'autres médiateurs chimiques dites hormones Like, dans les extraits de glandes salivaires, principalement sousmaxillaire : Nerve Grouth Factor (NGF), Epithélial Grouth Factor (EGF) dont la sécrétion augmente lors des maladies parodontales. Les Androgènes, l'insuline et les hormones thyroïdiennes [27]. *Des éléments figurés: tels que les leucocytes, les débris alimentaires, les cellules épithéliales desquamées de la muqueuse buccale ou des canaux excréteurs des glandes salivaires, des bactéries, des champignons et des virus. La salive est un milieu vivant par une multitude de gerles. Nous hébergeons en permanence 15-40 millions de micro-organismes /mm3 [27].

2-4-2. Constituants inorganiques : Les constituants inorganiques de la salive sont les ions Na, K, Ca, H2, P, bicarbonate, des halogènes (iode, fluor) et des métaux. Parmi ces constituants: le Na, les chlorures, et les bicarbonates ont une concentration salivaire inférieure à la concentration plasmatique, à l'inverse du potassium, du Ca et du phosphore [27].

2-5. Caractéristiques physicochimiques de la salive : Les caractéristiques physico-chimiques de la salive sont [27] :

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL *Viscosité : 1.5-13.4 poise. *Densité : 1.00 – 1.01 *Pression atmosphérique : 0.151-0.301 atm. *Tension superficielle 15-26 dynes/cm. *Potentiel d'oxydoréduction 24.5 millivolt (bouche ouverte) et 29.8 millivolt (bouche fermée). *Conductibilité électrique : 300-340 .10-4 mhos/cm. *pH : 5.5- 7.6

2-6. Mécanisme de contrôle de la sécrétion salivaire : 2-6-1. Contrôle nerveux : 2-6-1-1. Couplage excitation-sécrétion : La sécrétion salivaire est déclenchée par la fixation des neuromédiateurs sur les récepteurs membranaires, via la synthèse de différents seconds messagers intercellulaires qui activent les mécanismes cellulaires responsables de la sécrétion. Le neurotransmetteur du système parasympathique : l'acétylcholine se fixe sur des récepteurs muscariniques. Les neuromédiateurs du système orthosympathique, la noradrénaline se fixe sur le récepteur adrénergique alpha et bêta.

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL L'activation du système parasympathique déclenche une sécrétion abondante d'une salive fluide, alors que celle du système orthosympathique déclenche une sécrétion moins abondante d'une salive visqueuse, riche en protéines [27]. 2-6-1-2- Sécrétion salivaire réflexe : une sécrétion salivaire réflexe est habituellement déclenchée, au cours de la mastication, par la stimulation des mécanorécepteurs, desmodontaux, d'une part, et des récepteurs gustatifs, d'autre part. Si la salive réflexe déclenchée par la stimulation des mécanorécepteurs desmodontaux joue un rôle éventuel au cours de la mastication, son importance quotidienne est cependant moindre que la salivation réflexe d'origine gustative [27].

2-6-2. Contrôle endocrinien: bien que l'activité sécrétoire des glandes salivaires soit en majorité sous la dépendance du système nerveux autonome, divers études ont été mises en évidence une influence hormonale faisant intervenir les androgènes, les œstrogènes, les hormones thyroïdiennes et les corticoïdes [27].

2-7. Mécanismes de formation de la salive: En 1954, Thayson émet l'hypothèse d'une formation de salive en deux étapes permettant d'expliquer la variation de concentration des principaux électrolytes salivaires par rapport à leur taux plasmatique et son évolution en fonction du débit salivaire.

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL -La 1ère phase: se déroule au niveau de l'acinus où le fluide plasmatique filtre à travers les cellules acineuses, sans modifications ioniques notables et aboutit à la formation d'une salive isotonique au plasma appelée : salive primaire [27]. -La 2ème phase: s'effectue dans le canal strié où la salive primaire est modifiée par une sécrétion et une réabsorption d'électrolytes, conduisant à la formation de la salive finale, hypotonique au plasma [27].

2-8. Rôles de la salive : 2-8-1. Pouvoir tampon et sa méthode de mesure : 2-8-1-1. Pouvoir tampon : Le pH moyen de la salive totale en l’absence de toute stimulation est de 5,75 à 6,15 [4]. Dans les conditions habituels la salive parotidienne est plus acide (pH= 5,8) que la salive sous-maxillaire (pH= 6,40) et le pH du dos de la lange 6,5-7 après une stimulation le pH augmente 7.2 en même temps que le débit salivaire, alors que durant le sommeil, il descend en dessous de sa valeur moyenne, cette baisse accompagne la chute du débit [4]. Il faut noter que la fuite de Co2 salivaire, l’activité anhydrase carbonique bactérienne, la désamination de l’arginine par certaines bactéries, la transformation de l’urée de salive en ammoniaque par uréase d’origine bactérienne peuvent monter le pH [24].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL Le pouvoir tampon de la salive est lié au niveau de sécrétion. Les systèmes tampons type protéine, Co2 et bicarbonate constituent les plus importants éléments de stabilité du pH intrabuccal [13]. 2-8-1-2. Méthode de mesure du pouvoir tampon : Les différentes étapes de mesure du pouvoir tampon sont exposées selon les figures : 3, 4, 5, 6, 7, 8 [24].

Fig. 3 : Matériel : gobelet gradué, chewinggum à la paraffine, minuteur, pipette, charte de résultats, bandelette CRT buffer.

Fig.5 : Prise de la bandelette par l’extrémité neutre.

fig.4 : Ouverture du test CRT buffer.

Fig.6 : A l’aide de la pipette placement d’une goutte de salive sur l’extrémité active.

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Fig.7 : L’extrémité active supporte un acide et un indicateur de pH. C’est bien la neutralisation de l’acide qui est estimée.

Fig.8 : Après 5 minutes contrôle sur la charte.

2-8-2. Rôle digestif: la salive facilite la formation du bol alimentaire ainsi que la déglutition grâce aux substances lubrifiantes mucilagineuses qu'elle contient. Elle joue un rôle dans la gustation en solubilisant les substances sapides, étape indispensable à leur fixation sur les récepteurs gustatifs situés dans les bourgeons du goût. La fonction digestive proprement dite est assurée par l'amylase secrétée par les glandes parotides et sous-maxillaires et par les protéases et lipases secrétées par les glandes linguales séreuses [27]. 2-8-3. Rôle protecteur: la salive assure également la protection de la muqueuse buccale et des dents. En particulier, les mucines salivaires, résistantes à la dégradation protéolytique, protègent la muqueuse buccale contre le dessèchement, les substances toxiques et irritantes présentes dans les aliments et les enzymes bactériennes. Elles assurent, également, la lubrification de la muqueuse, indispensable aux fonctions de déglutition et de phonation. Les peroxydases comptent l'action des mucines grâce à leur pouvoir antibactérien. L'EGF salivaire renforce le potentiel de cicatrisation des tissus muqueux.

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL Quant à la protection des dents, elle résulte de l'influence de la salive sur les phénomènes de minéralisation de l'émail. D'une part, la salive inhibe les phénomènes de déminéralisation grâce aux ions phosphates et bicarbonates qui contrent la neutralité du pH salivaire. D'autre part, elle renforce la charge minérale de surface par diffusion d'éléments tels que le Ca, P, fluor, augmentant ainsi la dureté de l’émail. Enfin, le flux salivaire assure un nettoyage mécanique des surfaces muqueuses et dentaires, éliminant en partie la flore pathogène, ce phénomène est amplifié par le mouvement des lèvres et de la langue [27]. 2-8-4. Rôle excréteur: les glandes salivaires, en secrétant de 0.6 à 1.5 Litres d’eau par jour, participent au maintient du degré d'hydratation de l'organisme à niveau satisfaisant. De nombreuses substances sont excrétées dans la salive, puis réabsorbées ou catabolisées comme l'iode, les graisses, les hormones sexuelles et les anticorps [27]. Plusieurs médicaments, dont certains antibiotiques ont une excrétion salivaire importante [27] 2-8-5. Rôle endocrinien: des études récentes ont révélé la présence d'hormones actives et d'autres médiateurs chimiques, dits hormones-Like, dans des extraits de glandes salivaires, principalement sous-maxillaire [27]. Le NBF, l'EGF, la Kallicerine, et la Rénine on été plus précisément isolés au niveau des cellules des canaux striés.

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL L'origine des hormones salivaires reste à discuter. On admet en général qu'elles proviennent de la circulation sanguine. Cependant, une synthèse locale au sein des glandes salivaires est probable pour les stéroïdes, l'insuline par la parotide [27].

2-9-Sénescence et salivation : La salivation subit l'influence du vieillissement qui se traduit par des modifications histologiques reliées au vieillissement des glandes salivaires et des variations qualitatives et quantitatives de la salive. Les modifications histologiques liées au vieillissement s'observent au niveau des tissus de soutien et du parenchyme glandulaire. Au niveau du tissu conjonctif de soutien, deux phénomènes concomitants, apparaissent : une fibrose et une accumulation de graisse. La fibrose est surtout visible au niveau des glandes sous-maxillaires labiales et des glandes muqueuses de la langue. Au niveau des acini, il y a un remplacement des acini par du tissu adipeux, surtout décrit au niveau des glandes parotides. Il peut, également, concerner les glandes sous-maxillaires [27].

2-10. La sécheresse buccale et l'hyper sialorrhée : La sécrétion salivaire normale au repos est de 0.25 à 0.35ml/min et la sécrétion stimulée est de 1 à 2ml/min [24].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 2-10-1. La sécheresse buccale: devenant gênante, voir invalidante, on parle: - d'hyposialie, lorsqu'il y a diminution du flux salivaire non stimulé en dessous de 0.1ml/min et un débit salivaire stimulé inferieur à 0.8ml/min. La xérostomie définie par un déséquilibre entre le volume salivaire nécessaire pour assurer l’humidité de la muqueuse buccale et son taux d’évaporation [19]. La respiration buccale accélère cette évaporation sans oublier que le débit salivaire principal non stimulé est le premier responsable de cette humidité sur le palais dur alors qu’au niveau du palais mou, l’humidification est assurée par les glandes accessoires [19]. -

Flux salivaire non stimulé : c’est le débit salivaire sécrété par les glandes en dehors de toute stimulation à l exemple de la mastication [6].

Flux salivaire stimulé : c’est la sécrétion salivaire après une stimulation douce avec l’acide citrique [6].

2-10-1.1. Le diagnostic de l’hyposialie : 2-10-1-1-1 L'interrogatoire: Il comporte des embûches. Soif et sécheresse de la bouche peuvent être confondues, d'autant plus facilement que les asialiques boivent souvent pour mouiller mieux leurs muqueuses. D'ailleurs soif et hyposialie peuvent être associées, comme dans certains diabètes sucrés et dans le diabète insipide.

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL La langue est le plus souvent lisse, mais cela dépend, en partie, de l’étiologie tel le syndrome de Gougerot-Sjogren [4]. Quelques anxieux, enfin, se disent sans salive mais ne sont en fait que des « xérophobes » ou des glossodyniques ou des « stomatodyniques » (paresthésies à type de brûlure, linguales ou buccales) [4]. 2-10-1-1-2 Les signes objectifs: Des déficits salivaires sont donc nécessaires au diagnostic. Des altérations muqueuses : objectivent la xérostomie : la perlèche est constante; les muqueuses buccales recouvertes d'un enduit monoïde, blanchâtre, mousseux, collant à l'abaisse-langue, sont rouges et vernissées, la langue étant alors lisse parce que dépaillée. Aux ostiums des canaux de Stenon et de Wharton l'expression manuelle de la glande parotide et sous- maxillaire ne fait sourdre que très peu de salive, qui selon la cause est fluide et claire ou épaisse ou monoïde, parfois purulente. A l'extrême le tarissement est total [4]. Le déficit des glandes accessoires : sans lequel il n'y a pas de véritable xérostomie, peut être apprécié dans la moitié postérieure du palais ou à la face postérieure de la lèvre inférieure où ne sont plus visibles les petites gouttelettes de salive des glandes muqueuses et où elles ne réapparaissent plus en quelques secondes après avoir été essuyées à la compresse. Le déficit salivaire peut être mesuré globalement et grossièrement par le test du morceau de sucre: placé sous la pointe de la langue d'un sujet assis et qui ne déglutit pas, un morceau de sucre fond en 3 minutes environ.

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL Un signe indirect et non pathognomonique de l'asialie est l'abaissement de pH salivaire audessous de 6, mesuré sur le dos de la langue. Cette mesure 'est très simplement faite avec un papier pH-mètre virant entre 5 et 8,5 [4]. *Test d'absorption par une gaze : Une gaze préalablement pesée est placée sous la langue pendant 5 minutes. Lorsqu'elle est retirée, elle doit avoir absorbé 0,1 ml de salive par minute [16]. 2-10-1-2. Etiologies : - La cobaltothérapie et l'électrothérapie ne paraissent pas avoir réduit l'incidence salivaire des radiothérapies anti tumorales cervico-faciales. Elles provoquent la différenciation vers l'état canaliculaire des acini, l'apparition d'un infiltrat inflammatoire lymphô-plasmo-cytaire et de la fibrose. L'asialie risque donc d'être définitive. Le diagnostic étiologique est facile en raison de l'anamnèse, de l'épilation, de l'atrophie et des télangiectasies cutanées régionales. Bien entendu ces asialies radiothérapiques avec acidité exagérée du milieu buccal favorisent les candidoses [4]. La thérapeutique sialagogue est extrêmement décevante lorsque l'ensemble des glandes salivaires a été intéressé par l'irradiation à doses anti-tumorales. La xérostomie paraît irréversible lorsqu'elle persiste six mois après la fin de la radiothérapie. Dans tous les cas un test fonctionnel isotopique avec stimulation par la pilocarpine peut permettre d'apprécier la persistance ou non de parenchyme fonctionnel [4].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL -Les maladies systemiques, métaboliques, auto-immunes, le syndrome de Cöurgeot–Sjogren, le diabète. On peut également observer une hyposialie au cours de lymphomes non hodgkiniens [4]. -Une réduction significative des sécrétions parotidiennes et palatines est observée chez des patients traités par des médicaments à base de digitaline pour réduire l'hypertension. II faut également noter que beaucoup de patients prenant des médicaments inhibiteurs des sécrétions salivaires souffrent de brûlures et de sensations de sécheresse buccale. Ces résultats corroborent l'impression clinique de l'importance des glandes salivaires mineures [4]. -Les médicaments neuro-psychotropes sont actuellement responsables du plus grand nombre des asialies. Les patients soumis à une psycho-pharmacothérapie exclusive, responsable d'un effet inhibiteur sur les sécrétions salivaires, produisent presque deux fois plus de salive parotidienne et seulement la moitié de salive palatine que les patients du groupe témoin que ne prend aucun médicament [4]. L'action inhibitrice salivaire des atropiniques est classique, mais ils sont peu utilisés à doses élevées et de façon prolongée. Parmi les psycholeptiques, ce sont les phénothiazines (Largactil, Nozinan, Thralène, Melleril, Neuleptil) et les butyrophénones (halopéridol) dont l'effet ganglioplégique est le plus intense. Parmi les thymoanaleptiques (ou anti- dépresseurs) ce sont les dérivés de l'imipramine (Tofranil, Anafranil) et les inhibiteurs de la mono- amineoxydase qui dessèchent le plus la bouche. Ces malades se plaignent peu de leur asialie lorsqu'ils sont profondément déconditionnés par leur cocktail psychotrope. Par contre les

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL complications de ces asialies iatrogéniques sont particulièrement accentuées : perlèche candidosique [4]. -Certains déficits salivaires sont imputables à une sénescence salivaire, par l’involution des parenchymes glandulaires, à l’origine d’une pathologie salivaire du troisième âge [18].

Le syndrome de Gougeret-Sjôgren ; d'abord décrit comme un syndrome sec bucco-rhinolacrymal inconstamment associé à une polyarthrite chronique évolutive, est maintenant considéré comme une « lympho-exocrinose » liée à un trouble de l'immunité cellulaire et humorale avec auto-anticorps. L'infiltration des glandes exocrines par des cellules lymphocytaires, non tumorales et l'existence d'anticorps dont certains peuvent être « anticanaux salivaires » expliquent la plupart des signes du syndrome qui sont diversement associés [4].

2-10-1-3. Conséquences de la sécheresse buccale: En effet, le manque de la salive génère un certain nombre de manifestations : La diminution consécutive du pH favorise le développement des candidoses et d’inflammations gingivales, douloureuses et invalidantes et pouvant interdire le port de prothèses. L’alimentation devient très difficile du fait du manque d’insalivation des aliments, rendant la déglutition pénible (tableau 1) [16].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL Tableau 1 : Récapitulatif des signes cliniques objectifs et subjectifs des hyposialie [16]. Signes subjectifs

 Difficultés à parler  Alimentation difficile  Besoin de boire souvent, de sucer des bonbons  Sensation de sécheresse labiale et buccale  Langue collée au palais  Douleurs de la muqueuse  Goût métallique  Halitose

Signes objectifs

 Muqueuses rouges, sèches, vernissées  Port de prothèse très douloureux ,  Langue dépapillée, vernissée, collante Instruments collant aux muqueuses  Absence de lac salivaire  M a n q ue d e c o hé s i o n d u b o l a l i m e n t a i r e

2-10-1-4-Traitement : La prise en charge doit être adaptée au degré d’hyposialie. Malheureusement, il s’agit le plus souvent de stratégies palliatives. L’objectif est de recréer un certain confort buccal. Pour ce faire, le praticien peut donner quelques conseils de vie quotidienne et/ou prescrire des soins pour bouches sèches. Dans les cas les plus sévères, des thérapeutiques médicamenteuses à base de correcteurs d’hypersialie peuvent être tentées, associées aux soins précédents, mais ces traitements s’avèrent souvent décevants. Le recours aux salives artificielles peut être bénéfique dans les affections lourdes. Enfin, les prothèses à réservoir, voire la greffe de glandes salivaires artificielles, doivent réservées aux cas sévères [16]. -Les sialagogues : cholinergiques tels que la teinture de jaborandi ou la génésérine [4]. - Anetholtrithion, œstrogène [18]. -Des produits de remplacement de la salive, favorisant la rétention d'eau, comme le carboxyméthyle-cellulite (CMC) ou des mucines naturelles [18].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 2-10-2. Hyper-sialorrhée (ptyalisme) : L'hyper salivation ou l'hyper-sialorrhée est la sécrétion exagérée de la salive qui peut s'élever de 4 à 5 litres par jour (sans compter la salive déglutie) [20]. Cette augmentation de la sécrétion salivaire devient gênante voire invalidante [27]. 2-10-2-1. Etiologie : Parmi les causes les plus fréquentes de l’hyper-salivation : -Les causes médicamenteuses : Certains médicaments peuvent induire l’hyper salivation, tel que la carbamazepine qui est un antipsychotique atypique utilisé dans le traitement de certaines maladies psychiatriques [3]. Lithium, Inhibiteurs du cholinestérase, Béthanéchol [5].

-Les causes bucco-dentaires: Les stomatites, les tumeurs de la muqueuse buccales, les prothèses mal ajustées [4].

-Les intoxications professionnelles, surtout par le plomb et d'autres métaux [4]. -Les causes digestives, où la salivation est d'origine réflexe [4]. -Dans la grossesse : Elle serait provoquée par une irritation en excès du nerf qui stimule les glandes salivaires [4]. -Dans certaines affections neurologiques : telle la paralysie glosso-pharyngée, dans la maladie de Parkinson [4].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 2-10-2-2. Traitement : Le traitement vise à réduire l’hyper salivation, tout en maintenant une cavité orale humide et saine. Les médicaments utilisés pour empêcher l’hyper-salivation ont pour effet de bloquer le signale nerveux avant que ce dernier n’atteigne les glandes salivaires [25]. -Agents anti cholinergiques : Benztropine (Cogentin®), trihexyphénidyle [23]. -Association Benztropine (Cogentin®) – Térazosine (Hytrin®) [23]. - Antagoniste spécifique des récepteurs muscariniques [23]. -Réduction de la dose de clozapine [23].

2-11. Méthode de mesure du flux salivaire : 2-11-1. Méthode de Periotron : Pour garantir la reproductibilité des résultats, l'espace entre la base prothétique maxillaire et la muqueuse palatine est oblitéré par un rebasage à la silicone. La muqueuse est séchée, puis le volume de flux salivaire absorbé durant une minute par du Periopaper est évalué avec le Periotron (fig. 9). Le résultat est donné en μl/cm2 de surface muqueuse par minute. La courbe a une forme en « S » typique d'une mesure de capacité d'absorption [19].

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Fig.9 : Periotron ; appareil de mesure le flux salivaire [19].

2-11-2. Méthode de crachement : Par la méthode de crachement ou la salive est rassemblée dans un récipient pesé d'avance pendant 5 minutes. Des patients ont été invités à s'abstenir au tabagisme, à manger, et à boire pendant 2 heures avant la session d'essai, pour éviter d'avaler, et pour faire le peu de mouvements possibles pendant le procédé. Le débit salivaire palatin a été mesuré en utilisant les disques précédemment pesés de papier filtre placés bilatéralement dans la région des deuxièmes molaires maxillaires, 15 millimètres en arrière de limite postérieur de la prothèse, pendant 30 secondes. Les récipients et les disques de mesure de papier ont été pesés avant et après chaque collection. Des débits de flux salivaire principal et palatin ont été mesurés pendant 7 jours, après, l'insertion pour comparer des données aux valeurs de préfabrication [19].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 2-11-3. Méthode de mesure de flux salivaire stimulé : Cette méthode est basée sur la stimulation par chewing-gum sans gout, après 5 minutes le résultat de la salive craché dans des récipients spécialisés pour cette mesure (fig.10) [24].

Fig.10 : matériel de mesure le flux salivaire stimule : gobelet gradué, chewing-gum à la paraffine, minuteur. .

2-12. Facteurs influençant la sécrétion salivaire : 2-12-1.Age : une étude a été faite sur 13 individus a montré une diminution du débit salivaire stimulé de glandes principales et débit des glandes palatines, alors que le débit salivaire non stimulé et le débit des glandes jugales, labiales et linguales, n’est pas influencé par l’âge [6]. Une autre étude nous informe que le débit salivaire non stimulé diminue avec l’âge [16].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 2-12-2. Sexe : Le sexe n'exerce aucune influence sur l'écoulement salivaire des glandes accessoires et le flux salivaire non stimulé. Mais le flux salivaire principal stimulé chez les femmes est inferieur à celui enregistré chez les hommes [6]. 2-12-3. Le port de la prothèse: Les résultats d'une étude faite sur 73 patients porteurs et non porteurs de prothèses montrent que le changement est marqué uniquement au niveau des constituions de la salive surtout : les ions de sodium et de potassium, et particulièrement dans la sécrétion palatines mais le flux salivaire palatin et principal n’est pas influencé par le port de la prothèse [19]. 2-12-3-1. Les porteurs sains et malades: Une étude épidémiologique sur 35 patients dont 24 individus en bonne santé et 11 personnes présentant le syndrome de Sjögren, conclut une diminution du débit au repos seulement chez les sujets malades qui présent une xérostomie, alors que le débit des glandes palatines reste le même [19]. Par contre la littérature signale que les porteurs des prothèses ayant une sécheresse buccale, souffrent d’une diminution de la sécrétion des glandes palatines [18]. 2-12-3-2 La salive et la rétention prothétique: La rétention en P.A.C est basée sur l’intérêt du joint liquide « joint central » cette dernière est en fonction de la : tension superficielle du film, son épaisseur, la surface de contact et l'angle de contact, et pour savoir plus, il y a la relation de la sécheresse buccale avec la rétention

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL prothétique. Une étude précédente montre que malgré le syndrome de Sjögren , l'intégrité de rétention prothétique n’est pas affectée [19]. La rétention de la prothèse maxillaire dépend d’autant plus de la sécrétion des glandes palatines que des critères morphologiques : voute palatine, muqueuse et étendue de la surface d’appui qui sont des éléments topographiques favorables au lit de la prothèse. Il n’y a aucun rapport entre le volume salivaire de la glande parotide et la rétention de la prothèse aussi bien au maxillaire qu’à la mandibulaire. Une expérience ultérieure a montré que toute la salive ne pouvait pas s’infiltrer dans l’espace oblitéré par la silicone entre la prothèse maxillaire et la muqueuse du palais après avoir demandé au patient de se rincer la bouche avec une solution contenant un colorant pendant 5 minutes. Le colorant était réparti

sur l’ensemble de

l’intrados de la prothèse mandibulaire, mais visible sur les bords de la prothèse maxillaire [18].

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3-1. Définition du pH : Le pH est l’abréviation de « potentiel Hydrogène ». Il s'agit d'un coefficient permettant de savoir si une substance, un liquide ou un système biologique est acide, basique ou neutre : elle est acide si son pH est inferieur à 7, neutre s’il est égal à 7 et basique s’il est supérieur à 7 (fig.11) [26].

Pour les spécialiste, le pH d’une solution est le cologarithme décimal de sa concentration en ions H+ : pH=-log10 [h+] [26].

Fig.11: L’échelle des pH de 0 à 14 [26].

3-2. pH salivaire : Le pH moyen de la salive non stimulée est de 6,8 à 7,1. Il varie selon la glande sécrétrice, la stimulation, le débit et les éléments tampons. La salive la plus acide est la parotidienne, son pH est de 5,8 ; la sous-maxillaire étant la plus alcaline, son pH est de 6,47 [10]. Le pH sur le dos de la langue est de 6,5-7 [27]. Lorsque le débit salivaire augmente après stimulation, Le pH augmente jusqu'à 7,32 [3].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL Le pH le plus bas est de 2,5 correspond à l’état le plus défavorable, il est rarement atteint en bouche. En effet, même après un repas, le pH salivaire descend rarement au dessous de 4 [3]. Les jeunes enfants ont un pH salivaire légèrement acide tandis que celui des adultes est légèrement alcalin [10]. Le CO2 salivaire joue un rôle important dans la stabilité du pH salivaire [10].

3-3. Revue de la littérature : Dans ce travail, nous avons prospecté la bibliographie, ayant évoqué le pH salivaire en P.A.C, ainsi les résultats des recherches sur Pub-Med, Med-line, Sciences Directs, Hinari et les ouvrages à notre disposition montrent : -En 1979 : Le Joyeux a signalé que l’équilibre acido-basique ou pH dépend du comportement électrolytique de tous les sels existant dans la salive et de l’importance du flux salivaire [14]. La présence d’une prothèse entraine une rupture de cet équilibre elle provoque une diminution concomitante du flux salivaire et du pH jusqu'à 6,25. Le pH moyen dans ce cas, tend à devenir acide au point que l’on peut citer une diminution du pH « acidose prothétique » [14]. Cette acidose prothétique serait la conséquence de deux facteurs : -Facteur édentation :

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL * à l’action directe, bouleversant la proprioception, l’extéroception et intervenant dans la physiologie salivaire. * à action indirecte, par l’absence de stimulation dento-alvéolaire et par troubles réflexogène au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire et des muscles masticatoires. -Facteur recouvrement prothétique : Qui diminuerait l’action stimulante des forces masticatrices au niveau de la sécrétion salivaire [21]. -En 1980 : Samaranayake, a évoqué que la réduction du pH améliore l’adhérence des levures [7]. -En 1981 : Hirigoyen a montré que le port des prothèses entraine une modification du pH du milieu sub-prothétique [9]. -En1990 : Budtz-Jorgensen, a évoqué les valeurs du pH sous la plaque-base chez les porteurs des prothèses pouvant chuter de la gamme normale de pH 6-8 à une gamme de pH 4-5 [7]. -En 1993 : Narhi, Ainamo et Menrman ont indiqué que les valeurs du pH sous prothétique diminuent de 6-8 jusqu'à 4-5, et ce milieu acide favorise l’évolution des colonies de Candida albicans [17]. -En 1995 : Hildebrand et al, ont déclaré que la couverture prothétique de la muqueuse entraine une modification des conditions d’oxygénation de la surface et crée aussi des conditions de variations de pH [8].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL -En 1998 : Tsang et samaranayake, une étude de mesure du pH salivaire a été pratiquée sur 100 patients diabétiques comparativement à un groupe de 50 témoins. Cette étude montre que le pH salivaire est plus bas chez les diabétiques avec une tendance à l’acidité [26]. - En1998 : Bard et Laibe, une étude déjà faite en 1998 sur 32 individus chinois affectés par le virus HIV, comparés avec le même nombre de sujets en bonne santé. Cette étude montre que le débit et le pH salivaire diminue chez les sujets touchés par le virus. Cette réduction peut être due à la maladie elle même ou à la combinaison des facteurs comprenant les médicaments utilisés dans la gestion de la maladie [12]. -En 1999 : Samaranayake a signalé que le pH salivaire peut s’acidifier progressivement au cours de la grossesse et favorise le développement des candidoses. La diminution du pH salivaire mesurée avec papier indicateur de pH (Merch®) est d’environ 6,20 [26]. -le diabète et l’insuffisance de la sécrétion salivaire entraine une diminution de pH [26]. -En 2000 : Vidailhet montre que dans certains diabètes le glucose salivaire des hyperglycémiques joue un rôle dans l’abaissement de leur pH salivaire [27]. -En 2000 : Niedermeier et Huber, le pH salivaire a été étudié dans une population adulte dont 180 fumeurs sur 462 sujets non fumeurs. Cette étude montre que le pH salivaire dans les deux sexes est moindre chez les fumeurs [19]. -En 2002 : Le Bars, trouve que le port de la prothèse entraine une rupture de l’équilibre du milieu salivaire qui provoque une acidose et une modification du flux salivaire [13].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL -En 2003 : Ben Mami ben Miled a signalé que le patient souffre de diabète ce qui favorise la multiplication des champignons buccaux (Candida) entrainant une modification du pH [26]. -En 2004 : Rolane et Emery : on a une diminution de pH chez les porteurs de prothèse qui provoque une candidose [24].

3-4. Conséquences du port et de la diminution du pH salivaire en P.A.C : Le port d’une P.A.C est à l’origine de certaines incidences sur l’état de la cavité buccale. * Une plaque-base est responsable du recouvrement des orifices des glandes salivaires palatines accessoires, leur fonctionnement se trouve donc altéré et, par voie de conséquence, La composition du milieu salivaire est modifiée. La prothèse peut aussi agir par reflexe sur la sécrétion salivaire, en réduisant ou, au contraire, en augmentant celle-ci. Pendant la période d’insertion de la prothèse qui agit comme un stimulant mécanique et augmente la sécrétion. L’hypersialie est plus ou moins importante et sa durée est variable. Puis une hyposialie fait suite à cette période d’adaptation, et peut avoir des répercussions sur la cavité buccale : sécheresse, gène à la déglutition [18]. La salive ne peut plus, dans ces conditions, exercer son rôle habituel de lubrification des muqueuses, de maintien du pH, de participation à la digestion et de défense immunitaire [18]. * Une réaction allergique peut être due au colorant résineux pouvant être aggravée en une Stomatite allergique [9].

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL * Une résorption osseuse à long terme, cette dernière s’accélère surtout en présence d’une charge occlusale intensive [9]. * Une altération de la physiologie de la muqueuse par une couverture prothétique empêchant la stimulation physiologique de cette dernière soit par frottement musculaire soit par un contact avec le milieu salivaire [9]. * L’oblitération des orifices des glandes salivaires par une prothèse modifie leur rôle qui ne peut être exercé comme d’habitude [18]. * Selon certains auteurs L’installation d’une candidose est le résultat de multiples facteurs: -Déficits immunitaires ; immunodépression physiologique,

immunodépression

congénitale, immunodépression acquise, sida, pathologies tumorales [9]. -Facteurs endocriniens : la prise des contraceptifs oraux, le diabète et autres maladies endocriniennes : hyperparathyroïdie, insuffisance surrénalienne… [9]. -Facteurs nutritionnels : Pizzo et al (2000) ont montré que l’augmentation de l’adhésion de Candida albicans était obtenue dans un milieu riche en saccharose [27]. Carence en vitamines A et B. Carence en fer et protéine [27]. -Hyposialie est l’un des facteurs les plus discutables pour l’adhésion des levures. -La diminution du flux salivaire favorise la candidose par une baisse de l’action lavante, la diminution de l’activité antifongique et la réduction de pH salivaire [9]. -Une réduction de pH salivaire est favorable à la croissance du candida.

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL -La nature acidurique et acidophilique de la salive (pH bas) favorise la colonisation et la croissance de Candida [9]. Notons que de la candidose sous prothétique est la forme la plus courante de candidose parce- que le milieu sous prothétique entraîne une micro-aérobie et une diminution du pH se faisant grâce a un isolement de ce milieu par les stimulations physiologiques et le lavage naturel [9]. -L’élément le plus important dans le développement d’une candidose orale est la présence des prothèses dentaires. Ceci a été établi indirectement par le fait que l’infection est plus fréquente chez les personnes qui gardent leur prothèse en bouche pendant la nuit [1]. * La candidose oro-pharyngée (COP) demeure une des infections les plus fréquentes chez les patients affectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). L'infection est souvent récidivante et l'émergence de résistances aux traitements antifongiques traditionnels est parfois observée [1]. * Une étude déjà faite en 1990 sur 368 individus montre une colonisation de levures chez les sujets présentant un bas pouvoir tampon et un

faible débit salivaire, en outre une

concentration de levure à 41% chez les porteurs de prothèse totale et 19% chez les sujets avec des dents naturelles [17].

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3-5. Moyen de mesure du pH salivaire: Le but de cette étude est de montrer dans quelles conditions le pH salivaire, mesuré par Colorimétrie, parait être modifié. Les auteurs ont pu constater que le pH variait avec le sexe et l'âge, avec le mois et le moment de la mesure, avec la consommation de morceaux de sucre, de tabac ou d'alcool, avec la grossesse et l'état bucco-dentaire [24].

* Méthode de mesure de pH avec bandelette pH Stix (fig.12) : Deux heures après avoir mangé, il convient de cracher dans une cuillère et d’y tremper la bandelette, les résultats doivent être lus après 15secondes. Si le pH est plus bas que 6.0, il faut faire : un suivi. Le patient doit manger un morceau de pain et le mâcher le jusqu'à ce qu’il se dissolve en bouche. La salive doit être immédiatement contrôlée. 30minutes après, le test est repris encore une fois. Le papier à tendance à se détériorer quant il est mouillé, rendant l’identification de la couleur plus difficile [24].

Fig. 12 : Bandelette de pH Stix [24].

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Conclusion: Dans ce travail nous avons noté une relation entre le pH salivaire et le port de la P.A.C malgré la carence du nombre de documentation. La plupart des revues de la littérature évoquent une modification de pH salivaire vers l’acidité « acidose » chez les porteurs des P.A.C. Cette modification représente un facteur de risque chez les immunodéprimés, les sidéens et les diabétiques. A l’inverse chez les porteurs sains la diminution de pH salivaire n’est pas un indicateur de santé. La réussite d’un traitement par la P.A.C consiste aussi à lutter contre les atteintes dues au port de la prothèse telle la Candidose buccale. La présence de l’hygiène est importante pour lutter contre cette acidose et ces pathologies liées au port prothétique, aussi il convient d’utiliser : -Des bains de bouche sans alcool. -Des gels oraux. -Des Correcteurs d’hyposialie : pilocarpine, salgan. -Assurer un nettoyage et une désinfection quotidienne de la P.A.C après chaque repas mécaniquement par : ultrasons, brosse à dents ou brosse spéciale pour prothèse. Ou bien chimiquement par différents produits commercialisés tels que : chlorhexidine à 0,2% pendant

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PH SALIVAIRE EN P.A.C : LE RATIONNEL 20 minutes d’immersion, hypochlorite alcalin à l’emploi par immersion pendant 20 minutes, ou bien le salicylate de sodium à 1%. Cette hygiènne sera étudiée en détail en complément, de ce travail, prochainement.

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