ACTA MÉDICA PERUANA 2012-1 by Colegio Medico del Perú

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú Volumen 29

Enero - Marzo 2012

Número 1 ACTA MED PER 29(1) 2012 ISSN 1018-8800

Director

Dr. César Soriano Álvarez Médico Gastroenterólogo Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú

Director Ejecutivo

Dr. Fernando Osores Plenge Médico Magíster Enfermedades Infecciosas y Tropicales Director del Centro de Investigación para el Desarrollo Ecosaludable de la Amazonía

Director Científico

Dr. César Cabezas Sánchez Médico Infectólogo Tropicalista, Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú

Comité Editorial Consultivo

Consultores Externos Internacionales

Dr. Eduardo A. Pretell Zárate Médico Endocrinólogo Profesor Emérito Profesor Investigador Extraordinario Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Dr. José G. Castro Danos Médico Internista Profesor de la Universidad de Miami Hospital Jackson Memorial, Miami, USA. Dr. Raúl E. Ísturiz Arreaza Médico Internista - Infectólogo Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.

Dr. Humberto Guerra Allison Médico Microbiólogo Vicerrector Científico y Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Dr. José Flair Carrilho Médico Gastroenterólogo Hospital das Clínicas, Sao Paulo Profesor Titular de la Universidade de São Paulo, Brasil.

Dr. Cristian Diaz Vélez Médico Magíster en Epidemiología Clínica Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Cátolica Santo Toribio de Mogrovejo de Chiclayo, Perú

Dr. Juan Enrique Mezzich Izaguirre Médico Psiquiatra Ex-Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría International Center for Mental Health Mount Sinai School of Medicine, NY University, USA.

Dr. Gustavo Delgado Matallana Médico Geriatra - Cardiólogo Dr. Juan Rivera Medina Médico Pediatra Gastroenterólogo Instituto Nacional del Niño Jefe de Servicio de Gastroenterología

Dirección Malecón de la Reserva 791 Miraflores, Lima 18, Perú Teléfono 213 1400 Anexo: 2601 Reserva de derechos Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista Descargo de responsabilidades El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista

Dr. Pedro Llorens Sabaté Médico Gastroenterólogo - Endoscopista Profesor de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.

Frecuencia Trimestral

Distribución Gratuita

Revista Arbitrada

Sistema arbitral por pares de expertos

Revista Indizada

Base de datos Lipecs, Latindex, Lilacs, Scielo, Sisbib, Redalyc, Dialnet, Hinari, Imbiomed

Correspondencia

fosores@cmp.org.pe

Consultora Editorial Correctora de estilo

Periodista: Beatriz Gonzales La Rosa y correctora de estilo

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2006-3928

Impresión

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENIDO Editorial Apoyo permanente al Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú Juan Villena Vizcarra

Acta Médica: Período Editorial 2012 - 2013 César Soriano Álvarez

Cartas al Editor Invitación a la investigación: El caso de las tesis Steev Loyola Sosa, José Luis Rojas, Jorge Osada Liy

Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, un problema en trabajadores de la salud Pablo Puescas Sánchez, John Cabrera Enríquez, Cristian Díaz Vélez

Residentado Médico en el Perú: Una visión más allá de la demanda Percy Herrera-Añazco, Edén Galán-Rodas, Edward Mezones-Holguín

Rol de la mujer médica: A propósito del Día Internacional de la Mujer Caddie Laberiano Fernández, Ana María Salinas, Miguel Palacios, Ciro Maguiña Vargas

Artículo original Eficacia del valproato de sodio en el tratamiento profiláctico de la migraña Juan Fernando Lizárraga Luyo, Pilar Milagros Jara Pinto, Leónidas E. Unzueta Rozas

Gérmenes atípicos en niños con neumonía adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud - Período 2008 Javier Francisco Miranda Candelario

Cáncer de vesícula biliar según tipo histológico y clasificación TNM en Arequipa, Perú Renzo Reynaldo Gamarra Manrique, Yuri Ignacia Coapaza Camapaza, Félix Salazar Torres, Yuliana Mabel Ojeda Apaza

Técnica quirúrgica para el tratamiento de fisuras labiales bilaterales asimétricas Percy Rossell Perry, Arquímedes Gavino Gutiérrez

Reporte de caso Parasitosis delirante: Sinergia entre psiquiatría y otras especialidades Lizardo Cruzado, Renzo Paima Ríos

Artículo de revisión Minería informal e ilegal y contaminación con mercurio en Madre de Dios: Un problema de salud pública Fernando Osores Plenge, Jesús Eduardo Rojas Jaimes, Carlos Hermógenes Manrique Lara Estrada

Artículo opinión Colegio Médico del Perú: Propuesta de Reforma de la Salud Mental en el Perú Enrique Bojórquez Giraldo, Óscar Chacón Antezana, Giovany Rivera Ramírez, Guery Donadío, Santiago Stucchi Portocarrero, Ciro Sihuas Meza, Marcelina Rosas, Ana María Llanos

Artículo histórico Historia del Tumi: Símbolo de la Medicina Peruana y del Colegio Médico del Perú Edén Galán-Rodas, Caddie Laberiano Fernández, Ciro Maguiña Vargas

Normas de presentación

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENT Editorial Permanent Support for the Editorial and Communicational Fund of the Peruvian College of Physicians Juan Villena Vizcarra

Acta Medica Peruana: Editorial Term 2012-2013 César Soriano Álvarez

Letters to the Editor An Invitation for Doing Research: What About Theses? Steev Loyola Sosa, José Luis Rojas, Jorge Osada Liy

Risk Factors for Cardiovascular disease, a problem in health workers care Pablo Puescas Sánchez, John Cabrera Enríquez, Cristian Díaz Vélez

Medical Residency in Peru: a view beyond the real demand Percy Herrera-Añazco, Edén Galán-Rodas, Edward Mezones-Holguín

The Role of female physicians: Apropos of the international women's day Caddie Laberiano Fernández, Ana María Salinas, Miguel Palacios, Ciro Maguiña Vargas

Original Papers Efficacy of sodium valproate in the prophylactic treatment of migraine Juan Fernando Lizárraga Luyo , Pilar Milagros Jara Pinto, Leónidas E. Unzueta Rozas

Atypical microorganisms in children with community - Acquired pneumonia: EsSalud Grau Emergency Hospital - Period 2008 Javier Francisco Miranda Candelario

Gallbladder cancer according to its histological type and TNM staging, Arequipa, Perú Renzo Reynaldo Gamarra Manrique, Yuri Ignacia Coapaza Camapaza, Félix Salazar Torres, Yuliana Mabel Ojeda Apaza

Surgical technique for treating bilateral assymetric cleft lip Percy Rossell Perry, Arquímedes Gavino Gutiérrez

Case Report Delusional parasitosis: Synergy between psychiatry and other medical specialties Lizardo Cruzado, Renzo Paima Ríos

Review Paper Informal and illegal mining and mercury pollution in Madre de Dios, A public health problem Fernando Osores Plenge, Jesús Eduardo Rojas Jaimes, Carlos Hermógenes Manrique Lara Estrada

Opinion Paper A proposal by the Peruvian College of Physicians for Reforming Mental Health Care in Peru Enrique Bojórquez Giraldo, Óscar Chacón Antezana, Giovany Rivera Ramírez, Guery Donadío, Santiago Stucchi Portocarrero, Ciro Sihuas Meza, Marcelina Rosas, Ana María Llanos

Historical Paper History of the Tumi: A Symbol of ancient Peruvian Medicine adopted by the Peruvian College of Physicians Edén Galán-Rodas, Caddie Laberiano Fernández, Ciro Maguiña Vargas

Regulation for Manuscript

Editorial Apoyo permanente al Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú Permanent support for the Editorial and Communicational Fund of the Peruvian College of Physicians Juan Villena Vizcarra

La nueva gestión 2012-2013 que presido, ha decidido continuar apoyando y financiando un logro institucional como es la edición regular y continua de la única revista científica del Colegio Médico del Perú: Acta Médica Peruana, que desde el 2006 ha venido alcanzado la regularidad correspondiente y el nivel científico que exigía el momento, lo que ha permitido que sea una de las cinco revistas nacionales indizadas en Scielo Internacional. Acta Médica, además de contar con la publicación de importantes artículos científicos, requisitos necesarios para la indexación obligatoria, ha mantenido los temas de opinión de diversa índole médica, la revisión de la patología frecuente y los artículos históricos sobre sucesos o personajes importantes de la medicina peruana y mundial. Todo este largo proceso ha permitido que nuestra revista tenga una lectura importante vía internet, tanto en el Perú como en el extranjero. Por ello, esta forma de llegar a los usuarios vía electrónica será reforzada y además se continuará enviando la revista en forma masiva vía alerta bibliográfica. Una de las debilidades en la formación de pre y posgrado en medicina es la poca investigación en general, debido a la pobre inversión por parte del Estado y el sector privado. A ello se suma que los escasos trabajos de investigación, luego de culminados, generalmente no se publican, todo lo cual redunda en la baja calidad de la formación de los recursos humanos en salud. Para impulsar la publicación de diversas herramientas del 1. Médico Internista - Infectólogo Decano Nacional del Colegio Médico del Perú.

saber médico y de la salud, desde el 2010 el Consejo Nacional del CMP aprobó la creación del Fondo Editorial Comunicacional, lo cual ha permitido no solamente que prosiga la edición regular de Acta Médica Peruana, sino la producción y difusión de libros, guías, manuales, cuadernos de debate en salud, etc. La Dirección del Fondo Editorial, durante el 2010-2011 estuvo a cargo del Dr. Guillermo Quiroz, quien cumplió a cabalidad este desafío y por razones personales dejó dicho cargo; por ello hemos designado como nuevo Director del Fondo al Dr. Ciro Maguiña Vargas, ex Decano Nacional del CMP, con amplia experiencia en el campo docente, de investigación y en publicaciones médico científicas. Asimismo, se ha designado a un destacado médico gastroenterólogo, el Dr. César Soriano, como nuevo Director de Acta Médica, quien junto a otros distinguidos colegas forman parte del nuevo Comité Consultivo Nacional de la revista. El CMP seguirá impulsando y promoviendo la difusión del conocimiento, en especial del producido por los miembros de la orden médica, porque muchas de esas contribuciones tienen un alto nivel científico e importante aplicación en salud pública. Pensamos que nuestra revista Acta Médica será el mejor instrumento de esa difusión, y esperamos que los colegas sigan enviando sus valiosos trabajos. Y así, lograr que en este periodo Acta Médica Peruana esté indizada en el sistema mundial de Medline, lo cual constituirá un nuevo escalón en el desarrollo de nuestra revista institucional.

CORRESPONDENCIA Juan Villena Vizcarra jvillenavizcarra@gmail.com

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Editorial Acta Médica: Período Editorial 2012 - 2013 Acta Medica Peruana: Editorial Term 2012-2013 César Soriano Álvarez

1,2

Al publicarse el presente número de la revista Acta Médica, éste se inicia dentro del nuevo marco formal de la estructura del Fondo Editorial Comunicacional creado por Resolución del Consejo Nacional Nro 8727-CNCMP-2010 de abril del 2010 y cuyo reglamento fue publicado en Acta Médica, Vol. 28 Nº 4 OctubreDiciembre 2011. En el mencionado número, los Dres. Fernando Osores Plenge y Carlos Morales Paitán, encargados de la publicación del mismo, remarcan los objetivos y misión de este Fondo y dan cuenta de los pasos tomados inicialmente y plasmados en primer lugar, en la publicación de los “Cuadernos de Debate en Salud” que aborda el tema “Descentralización en Salud”; así como el rol en contribuir y auspiciar otras publicaciones científicas y fomentar nuevas obras de autores profesionales de la salud y relacionados. En la actualidad, está en debate al interior del Fondo, planteamientos que permitan no solo las mencionadas publicaciones, sino contribuir desde los ámbitos del pre y postgrado y desde las universidades y hospitales docentes su participación como estímulo y aseguramiento de futuros profesionales médicos motivados a la investigación y publicación. Recibimos hace casi dos meses de parte del Dr. Ciro Maguiña Vargas, Presidente del Fondo Editorial Comunicacional del CMP, el encargo de dirigir Acta Médica y aceptamos gustosamente al entender que desde él podemos contribuir positivamente en conjunto con el esfuerzo de los prestigiosos colegas que a partir de ahora asumirán el cargo de Editor Científico y de miembros del Comité Editorial consultivo. Todos ellos, de gran valía y con sobrados antecedentes en el ámbito de las ciencias médicas. 1. Médico Gastroenterólogo, Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú. 2. Director de la Revista Acta Médica Peruana.

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Nos esperan avances, pero el trabajo en equipo con método y organización siempre serán la clave de mayores logros e invitamos a todos los miembros de la orden a ser parte del éxito esperado. Por estas razones, desde aquí hacemos un llamado a las Sociedades Científicas, Universidades, Cuerpos Médicos, Institutos, etc. a contribuir a mantener y mejorar los estándares ofreciéndoles el espacio de nuestra revista. Para el presente número, son publicados diversos trabajos o tópicos de diversas instituciones y especialidades, algunas de interés para el médico general y otras más explícitas a una especialidad. Sin embargo, es de especial interés para todos el reflexivo contenido expuesto en la carta al Editor Médico sobre el caso de la tesis y la implícita invitación a la investigación a través de estos trabajos en revistas científicas como la nuestra y prometemos debatirla al interior del comité editorial. Igualmente, es sabido que los hombres y profesionales buscamos símbolos y fechas para identificar a nuestras instituciones. Así, la inmolación de Daniel Alcides Carrión el 5 de octubre de 1885, nos conmemora el Día de la Medicina Peruana. Así también el Tumi, simboliza a nuestra profesión en el Perú y a nuestro Colegio Médico. Por esta razón, “La Historia del Tumi: Símbolo de la Medicina Peruana y del CMP” es un artículo detallado que nos conduce a enriquecer el conocimiento de la medicina de nuestros antepasados remontándonos a fechas que datan desde los tiempos Moche (100 a.C. - 600 d.C) y que adquiere más relevancia histórica, considerando que en pleno siglo XXI y en épocas de acortamiento de distancias y globalización con el alcance de múltiples herramientas electrónicas, nuestra milenaria medicina merece un espacio divulgatorio para los miembros de la orden.

CORRESPONDENCIA César Soriano Álvarez csoriano_a@yahoo.es

Carta al Editor Invitación a la investigación: El caso de las tesis An Invitation for Doing Research: What About Theses? Steev Loyola Sosa , José Luis Rojas , Jorge Osada Liy 1,2

3,4

Sr. Editor: La publicación de artículos en revistas científicas es considerada un indicador importante del desarrollo de una institución1-3. Si bien, múltiples factores pueden afectarle, uno de los que hacen esto de forma directa son los formatos de presentación de los documentos científicos4. Estos influyen en la calidad y frecuencia de culminación sobre todo en tesis de pregrado, siendo un problema común en diversas instituciones, lo cual limita de forma importante la difusión de los conocimientos contenidos. En muchos casos son difíciles de entender y no se adecuan a los formatos internacionales, confundiendo a los autores u obligándoles a adaptar sus documentos de manera importante si desean presentarlos a posibles fuentes de financiación o publicarlos en revistas indizadas. Las tesis son textos científicos cuyo principal objetivo es demostrar habilidades básicas para la obtención de un título profesional o grado académico, y son fuente de conocimientos continuos que potencialmente podrían ser destinados a publicación. Lamentablemente, en la mayoría de casos esto no es posible debido a sus características de presentación, permaneciendo como literatura gris5. Una característica común de estos documentos es la gran extensión de su presentación. La mayoría de revistas científicas limitan la cantidad de páginas o palabras de los documentos presentados a publicación por diversos motivos, lo que hace inviable la presentación de la mayoría de tesis a dichos medios. Esto es mucho más claro en la introducción y marco teórico, que en lugar de presentar la pregunta y el problema de investigación de forma breve e interesante es redactada a menudo como una monografía, estando relacionadas al tema principal sólo tangencialmente, favoreciendo cantidad en lugar de calidad de texto. Curiosamente, en muchos casos se observa que las introducciones son más extensas que la metodología planteada disminuyendo su validez e imposibilitando la posibilidad de replicar los estudios. 1. Escuela de Tecnología Médica, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 2. Estudiante de Tecnología Médica. 3. Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 4. Médico-Epidemiólogo.

Si bien, el anterior es el problema más común, existen otros que se repiten con cierta frecuencia tales como la estructura de presentación, el estilo del texto redactado, el uso inadecuado o deficiente de citaciones bibliográficas, entre otros5. Es importante mencionar las tesis porque es una de las primeras formas de acercarse a la investigación, hecho que puede estimular a los alumnos y encaminarlos a una producción científica prolífica. Este hecho comúnmente no se aprovecha y más bien causa un efecto negativo sobre éstos haciéndoles optar por otros medios de titulación al ver que la investigación es algo difícil e inalcanzable6. Consideramos que el formato actual de presentación de tesis de muchas instituciones es un estimulo negativo para el alumno debido a su complejidad y falta de utilidad directa a su carrera. Así mismo, refuerza las ideas negativas asociadas a la investigación y estimula la desidia de los autores para presentar sus hallazgos en publicaciones científicas. Debido a la importancia de la publicación científica, se torna más relevante el desarrollar nuevas formas para mejorarla y fomentarla 7 . Se debe promover la investigación desde el pregrado, estimulando el interés en la publicación de artículos en revistas indizadas. Esto disminuiría nuestra creciente literatura gris, engrosada por muchas tesis, y mejoraría el índice de publicaciones científicas a nivel institucional y nacional. Por tal motivo, sugerimos que las instituciones académicas actualicen su formato de tesis a uno similar en extensión y características a los de publicaciones científicas más comunes, estimulando a los alumnos a desarrollar proyectos científicos y publicarlos, contribuyendo a la producción científica nacional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Prat AM. Evaluación de la producción científica como instrumento para el desarrollo de la ciencia y tecnología. ACIMED. 2001; 9(4): 111-4. 2. Huamani C, Mayta-Tristán P. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración: análisis del Science Citation Index 2000-2009. Rev Perú Med Exp Salud Pública 2010;27(3):315-25. 3. Bordons M, Zulueta MA. Evaluación de la actividad

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Steev Loyola Sosa, José Luis Rojas, Jorge Osada Liy

científica a través de indicadores bibliométricos. Rec Esp Cardiol 1999 Oct;52(10):790-800. 4. Hill D, Rapoport AI, Lehming RF, Bell RK. Changing U.S. output of scientific articles: 1988–2003. National Science Foundation, División of Science Resources Statistics. 2007. 5. Nieminen P, Sipila K, Takkinen HM, Renko M, Risteli L. Medical theses as part of the scientific training in basic medical and dental education: experiences from Finland. BMC Medical Education 2007; 5(7):51 doi:10.1186/1472-6920-7-5. 6. Ramos-Rodríguez M, Sotomayor R. Realizar o no una tesis:

razones de estudiantes de medicina de una universidad pública y factores asociados. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2008; 25(3):322-24. 7. Frishman WH. Student research projects and theses: should they be a requirement for medical school graduation? Heart Dis.2001;3(3):140–4.

CORRESPONDENCIA Jorge Osada Liy j_osada@hotmail.com

Consulte las ediciones anteriores de la Revista ACTA MEDICA PERUANA en

Perú

www.scielo.org.pe

re alyc www.redalyc.vaemex.mx

SISBIB Sistema de Bibliotecas

www.sisbib.unmsm.edu.pe

Lat www.latindex.unam.mx

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www.imbiomed.com.mx Investigación en Salud

www.who.int/hinari/es/

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Carta al Editor Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, un problema en trabajadores de la salud Risk factors for cardiovascular disease, a problem in health workers care 1,2,4

1,2,4

Pablo Puescas Sánchez , John Cabrera Enríquez , Cristian Díaz Vélez 2,3,5 Sr. Editor: En el segundo número de la Revista Acta Medica Peruana del año 2011, se presentó el trabajo titulado “Determinación de los factores de riesgo cardiovascular en trabajadores a turnos en plataformas marítimas de una petrolera del Norte del Perú”, realizado por Palacios R; en cual buscaba estimar la frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular en los trabajadores de plataformas marítimas y evaluar la asociación con los puestos y turnos de trabajo de una empresa petrolera del norte del país, encontrando asociación entre los criterios de Framingham y trabajar en turnos nocturnos en el mar/campo y los que trabajan en oficina sólo de día (p<0,05), una mayor frecuencia de trabajadores con alto riesgo cardiovascular (14,1% y 12,5% respectivamente), según el nivel de colesterol total y (10,6% y 6,3% respectivamente) y según el nivel de colesterol LDL1; el estudio realizado por Rosas A, et al. donde se evaluaron la prevalencia de obesidad e hipercolesterolemia en los trabajadores de una institución estatal de Lima, en el que se encontró prevalencias de obesidad y sobrepeso de 17,9% y 46,8%, respectivamente, de los cuales 34,7% presentaron hipercolesterolemia, las proporciones de alteraciones en el colesterol HDL-C 0,0%, LDL-C 29,7%, triglicéridos 19,5%, CT/HDL-C 24,9% y LDLC/HDL-C 16,7%, además de asociación entre la edad mayor de 50 años y la condición de sedentario con obesidad (p<0,05)2. Así como en la población general este problema no es ajeno al personal de salud, se realizó una búsqueda de trabajos publicados en los que se evalúa el riesgo cardiovascular en personal de salud, no encontrando estudios realizados en nuestro país, pero si en otros países con características similares al nuestro, como el estudio de Díaz-Realpe J, donde se evaluó la prevalencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en una población de trabajadores de una institución Prestadora de Servicios de Salud de la ciudad de Popayán, Colombia, en el que se encontró dentro de estos factores al: tabaquismo 12,5 %, consumo de bebidas alcohólicas 58,3 %, inactividad física en el tiempo libre 56,3 %, y dieta aterogénica 82,3 %, hipertensión arterial (HTA) 11,5 %, sobrepeso 45,8 %, diabetes 1 %, dislipidemia 61,5 %, y antecedentes familiares de accidente cerebro vascular 58,3 %3. 1. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque, Perú. 2. Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana. 3. Oficina de Inteligencia Sanitaría Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, EsSalud, Chiclayo, Perú. 4. Estudiante de Medicina. 5. Médico Epidemiólogo.

El estudio de Palacios-Rodríguez R, realizado con el objetivo de determinar la frecuencia de síndrome metabólico en personal de salud de una unidad de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social, encontró que 19% manifestaron tabaquismo positivo, 20% presentaron alteración de la glucosa en ayunas, además se hayó síndrome metabólico en 41%, 6% presentaron diabetes mellitus, 75% sobrepeso y obesidad, 60% no realizan actividad física; 86% alteraciones en HDL y 88% de los trabajadores con el síndrome presentaron niveles bajos. Los triglicéridos se encontraron elevados en 66% y en 85% con síndrome metabólico4. Preocupados por no encontrar estudios publicados donde se evalúe este problema en personal de salud en el Perú, queremos por medio de la presente informar los resultados recogidos por la Oficina del Centro de Prevención de Riesgos para el Trabajo (CEPRIT) de la Red Asistencial Lambayeque de EsSalud. Ver Tabla 1. Debemos mencionar además que del total de personas con colesterol total (CT) elevado, el 74,5% mantuvo los niveles elevados de colesterol durante los 3 años; con respecto al colesterol LDL el 63,2% muestra los niveles durante los tres años. Con la presentación de esta carta queremos crear conciencia ante las instituciones y autoridades de Salud de que no solamente debemos velar por la salud de los pacientes y personas que acuden a los diversos centros de salud a nivel nacional, sino que también debemos preocuparnos por la salud de las personas que en ellos laboran.

CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores declaran no tener conflictos de interés con la publicación de esta carta.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1..Palacios R. Determinación de los factores de riesgo cardiovascular en trabajadores a turnos en plataformas marítimas de una petrolera del Norte del Perú. Acta Med Per. 2011; 28(2) : 67-72. 2..Rosas A, Lama G, Llanos –Zavalaga F, Dunstan J. Prevalencia de obesidad e hipercolesterolemia en trabajadores de una institución estatal de Lima – Perú. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2002; 19 (2): 87-92. 3..Díaz-Realpe J, Muñoz-Martínez J, Sierra-Torres C. Factores

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Pablo Puescas Sánchez, John Cabrera Enríquez, Cristian Díaz Vélez

Tabla 1. Frecuencia de factores de riesgo cardiovascular según Framinghan, en los trabajadores de la salud de un Hospital de la Región Lambayeque. 2008-2010.

Factor es de Riesgo Fumar tabaco Si Hipertensión Si Diabetes Si No Colesterol total <200 mg/dl >=200 mg/dl Colesterol HDL < 45 mg/dl >= 45 mg/dl Colesterol LDL < 160 mg/dl >= 160 mg/dl

2008 %

2009 %

2010 %

7,9 92,1

8,1 91,1

11,1 89,9

46,6 53,4

34,9 65,1

27,2 72,8

27,3 72,7

32,6 67,4

28,4 71,6

78,4 21,6

76,7 23,3

72,8 27,2

Fuente: CEPRIT de la Red Asistencial Lambayeque de EsSalud de Riesgo para Enfermedad Cardiovascular en Trabajadores de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, Colombia. Rev. Salud Pública. 2007; 9 (1): 64-75. 4..Palacios-Rodríguez R, Paulín-Villalpando P, LópezCarmona J, Valerio-Acosta M, Cabrera-Gaytán D. Síndrome metabólico en personal de salud de una unidad de medicina

familiar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3): 297-302.

CORRESPONDENCIA Pablo Puescas Sánchez pablops_22@hotmail.com

Acta Médica Peruana 4

Órgano Oficial de difusión científica del Colegio Médico del Perú

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Carta al Editor Residentado Médico en el Perú: Una visión más allá de la demanda Medical residency in Peru: A view beyond the real demand Percy Herrera-Añazco1,4,5,6, Edén Galán-Rodas2,9, Edward Mezones-Holguín3,6,7,8 Señor Editor: La problemática de los recursos humanos en salud es un área que viene cobrando mayor relevancia en la agenda nacional de Perú, donde inclusive se ha identificado como una de las prioridades nacionales de investigación en salud1. Dentro de los aspectos a considerar se encuentra la escasez de profesionales de la salud y la calidad de su formación, siendo un tópico particular de interés lo concerniente a los médicos especialistas. En ese sentido, un reciente documento técnico del Ministerio de Salud da cuenta de la necesidad de este tipo de profesionales2.

estándares internacionales, los cuales implican aspectos de infraestructura, así como recursos de apoyo académico y docente. Adicionalmente, es preciso remarcar que una de las bases del proceso de enseñanzaaprendizaje durante los estudios de segunda especialidad es el desarrollo de las actividades asistenciales, bajo una adecuada supervisión docente e interactuando con los otros asistentes, de los que van aprendiendo una forma de trabajo, y desarrollando conocimientos, destrezas, y actitudes necesarias para la especialidad; así como de actividades académicas y científicas organizadas5,6.

Si bien lo expuesto en dicho texto permite tener una visión global del asunto y servir de base para la formulación de estrategias nacionales que busquen mejorar esa situación; una institución educativa (Universidad Privada Antenor Orrego), ha tomado el citado documento para justificar la creación de nuevas plazas de segunda especialidad y realizar convocatorias extraordinarias bajo el argumento de estar enmarcados en el proceso de descentralización y la necesidad de especialistas en su región, sin considerar que este proceso no debería contradecir el principio Constitucional de la "Unicidad del Estado", es decir que los Gobiernos Regionales no deberían hacer estas convocatorias, generando controversia en la comunidad médica3.

En algunas naciones se ha descrito que el proceso de formación durante la residencia se aleja de los requerimientos internacionales, convirtiéndose en un sistema sustentado en la autoformación pudiéndose realizar el trabajo cotidiano propio del médico de planta cuando se adolece de falta de ellos5. Esta situación no es ajena al Perú, donde inclusive puede llegar a considerarse como una virtud; no obstante, conlleva a perder el sentido de la residencia vista como un desarrollo progresivo de responsabilidades con la participación activa de los médicos en formación y tutores designados por la universidad, existiendo en ciertos casos ausencia de actividad de estos últimos, por lo que las tutorías suelen estar a cargo de otros médicos asistentes.

Sin embargo, no se ha desarrollado una evaluación objetiva de la capacidad de los hospitales para ampliar el número de vacantes, más aun, cuando no se tiene un reporte fehaciente de que sean idóneas para la cantidad actual de residentes.

El rol de la universidad como eje de la formación del médico en segunda especialidad, es otro aspecto deficiente en el sistema peruano, donde en muchos casos la formación queda bajo responsabilidad del servicio hospitalario al que están asignados. En ese sentido, algunos servicios no tienen una programación que incluya actividades científicas y académicas; y en otros casos que si cuentan con dicha programación, no se realizan por la falta de médicos asistentes con el subsecuente incremento de la carga laboral a los médicos residentes, entre otro motivos5,6.

En ese sentido, para el año 2005, Paredes Bodegas reportó que en el sistema de residentado peruano, sólo el 12,12 % de las sedes habían sido acreditadas con una evaluación total o parcial, el resto fueron acreditadas sin evaluación. Es decir, la mayoría de las sedes de residencia en el Perú funcionaban sin haber sido adecuadamente evaluadas por ser "sedes tradicionales" 4. Sin embargo, el ser "sede tradicional" no es sinónimo de que se encuentre adecuadamente organizada bajo 1. Médico Nefrólogo. Maestrando en Docencia en Educación en Superior. 2. Médico Cirujano, Maestrando en Informática Biomédica. Postgrado en Estadística en Investigación. 3. Médico Cirujano, Maestro en Ciencias en Epidemiología Clínica. Postgrado en Innovación en Docencia Universitaria en Ciencias de la Salud. 4. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. 5. Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur. Lima, Perú. 6. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Piura. Piura, Perú. 7. Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 8. Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. 9. EsSalud, Lima, Perú.

Desafortunadamente, al valorar el sistema se tiende a realizar una evaluación por resultado; considerándose que si se han dado como producto a buenos médicos especialistas, éste no sería malo; cuando en realidad se requiere una evaluación del proceso y sobre todo del rol que juega la universidad. Cabe mencionar que, hay residencias de calidad en el Perú, pero muchas funcionan si ser conscientes de que se requieren mejoras estructurales y funcionales significativas para estar a la par de las exigencias internacionales que brinden al médico en formación un

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Percy Herrera-Añazco, Edén Galán-Rodas, Edward Mezones-Holguín

espacio para su desarrollo profesional integral. Sin lugar a dudas este es un paso imprescindible, previo a discutir la apertura de campos clínicos en las diferentes modalidades. Finalmente, sugerimos la puesta en marcha de investigaciones que utilicen el método científico, las cuales no sólo deben enfocarse en valorar de modo fehaciente la calidad de los programas de residentado médico en el pais, sino que deben incluir la percepción de los médicos residentes respecto a su formación y entrenamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, et al. Regional and national priorities in health research, Peru 2010-2014: a process with a participative and decentralist approach. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2010; 27(3):398411. 2. Zevallos L, Balabarca P. Necesidad de Médicos Especialistas en Establecimientos de salud del Sector Salud. Reporte final. Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos. 2011. Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud.

3. Colegio Médico del Perú, Consejo Nacional. Comunicado Diciembre 2011. [Fecha de acceso: 9 de febrero del 2011] Disponible en: http://www.cmp.org.pe/comunicados/1513comunicado-residentado-médico-upao-.html. 4. Paredes-Bodegas E. Análisis del Proceso de Acreditación del Residentado Médico en el Perú, 2003-2005. Rev Soc Peru Med Interna 2007; 20(2): 69 - 82. 5. Sociedad Argentina de Nefrología, Comité de Acreditación de Servicios y Programas de Educación Médica, Comité de Certificación y Recertificación de la Especialidad, Grupo de Trabajo de Educación Médica. Propuesta integradora para la formación en Nefrología, la acreditación de centros formadores y la certificación y recertificación de la especialidad. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Nefrología 2008. 6. Figueroa L. ¿Hay un espacio para la investigación durante la residencia médica en Perú? Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011; 28(4):688-99.

CORRESPONDENCIA Percy Herrera Añazco silamud@gmail.com

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Carta al Editor Rol de la mujer médica: A propósito del Día Internacional de la Mujer The Role of female physicians: Apropos of the international women's day 1,5

2,3,5

2,6

4,7

Caddie Laberiano Fernández , Ana María Salinas , Miguel Palacios , Ciro Maguiña Vargas El rol de la mujer en la medicina ha sido progresivo a través del tiempo, partiendo de un contexto altamente competitivo y de predominio masculino, desde las sacerdotisas, magas y hechiceras encargadas de cultos relacionados con la salud, seguido por las parteras en América Precolombina, hasta las distinguidas médicos colegiadas de nuestros tiempos. El notable interés de las mujeres por la carrera médica se impulsó a fines del siglo XIX, en el marco de un proceso de democratización como la lucha por el derecho al sufragio femenino, la igualdad de condiciones laborales, el derecho a la educación, entre otras conquistas sociales. Dentro de los aportes realizados por las mujeres más notables relacionadas con la ciencia médica, se encuentran la implementación de laboratorios de destilación y sublimación de materias químicas inventado por María la Judía en Alejandría por los siglos I y II, seguido por Aspasia quien documentó grandes apuntes relacionados a la ginecoobstetricia como procedimientos diagnósticos sobre la posición fetal, la dismenorrea, uso de anticonceptivos y una variedad de procedimientos quirúrgicos para prevenir las várices del útero y las hernias; la denodada lucha de Angelique Du Courdray en el siglo XVIII por combatir la mortalidad materno - infantil, así también los aportes de Marie Curie en el campo de la radiactividad que generó avances en la medicina; siendo tal vez una muestra de pasión y entrega a la carrera en una sociedad que discriminaba los derechos de las mujeres, la presencia del Dr. James Barry, quien fue durante 50 años un cirujano talentoso, muy reconocido en Inglaterra pero que al morir se identificó que era mujer. Víctima también de la sociedad y una muestra de constancia y pasión es Elizabeth Blackwell quien al ser rechazada por varias universidades partió a Paris donde estudió medicina, conocimientos que luego le servirían para asistir a miles de mujeres y niños en un dispensario que ella fundó, siendo un hito a seguir en su tiempo para muchas jovencitas que la imitaron y se registraron como médicos posteriormente; hecho que fue compartido también en nuestra realidad cuando en 1900 juramentó la primer mujer médico en el Perú, la Dra. Laura Esther Rodríguez Dulanto, quien a pesar de todas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Facultad de Medicina. Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú. Comité de Salud Pública, Colegio Médico del Perú, Lima, Perú. EsSalud, Lima, Perú. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Médico Cirujano. Médico Gineco-Obstetra. Médico Infectólogo-Dermatólogo.

las restricciones de la época, logró sobresalir como médico cirujana y ser respetada por la sociedad. En la actualidad en el Perú, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2010), nuestra población asciende a 30 millones de habitantes, siendo el 50,59% representado por las mujeres, con una distribución predominante en el área urbana (35,12%), siendo aproximadamente 30% del total de mujeres aquellas que han recibido educación superior. La participación de la mujer en la sociedad ha tomado mayor posicionamiento, siendo su participación en el actual Poder Ejecutivo Nacional de 28,4% (35/123) de cargos de funcionarios de órganos de línea, secretarías generales 31,5% (6/19), Vice Ministros 21,8% (7/32), Ministros 21% (4/19), así también en cargos de elección popular, como el Congreso de la República 21,5% (28/130), entre otros espacios políticos4. Respecto a la profesión médica, desde el 11,5% de médicas inscritas en el Colegio Médico del Perú en el año 1971, al año 2011 esta cifra se ha cuadruplicado, llegando al 48,9%, desempeñándose en diferentes escenarios: asistenciales, académicos, científicos y de organización. Dentro del contexto histórico en el que surge y se desarrolla la mujer médica, es pertinente resaltar su heroicidad innata, asentada en su anatomía y fisiología que la convierte de mujer en madre y de madre en heroína, portadora de un inmenso valor que la hace de ofrecer su vida por la de sus hijos dentro y fuera de sus entrañas. Su posicionamiento dentro de la sociedad la expone también a riesgos y peligros, con la altísima posibilidad de perder la vida inclusive, como le ha ocurrido a nuestra reciente mártir, Dra. Dora Solari Ortiz quien se encontraba realizando el Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS) y luego de trasladar a su pequeña paciente víctima de graves quemaduras a un hospital de mayor complejidad sufrió una volcadura que le hizo perder la vida, ante la impotencia y el desconsuelo de sus colegas, a esto se suman los riesgos de agresiones, accidentes y hasta de asesinatos, en la que la mujer, sobreponiéndose a las condiciones a veces adversas en que trabaja busca siempre cumplir con su sagrada misión. El 8 de marzo de cada año se celebra el Día Internacional de la Mujer, una fecha que tiene su origen en el año 1857 (según la teoría más socializada) en la ciudad de Nueva York (Estados Unidos) donde mujeres de una fábrica, protestaron por la mejora de sus condiciones laborales,

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Caddie Laberiano Fernández, Ana María Salinas, Miguel Palacios, Ciro Maguiña Vargas

tras lo cual el empresario dueño de la fábrica las encerró y prendió fuego a la fábrica, ocasionando la muerte de 129 mujeres. Este hecho, entre otros como la Revolución Francesa, produjo que miles de mujeres abrieran los ojos y dejen de ser oprimidas por una sociedad que no les daba la oportunidad de realizarse como profesionales, sirvió para que hoy miles de mentes brillantes femeninas tomen la batuta en muchos campos, entre ellos la medicina, y que sean el ejemplo a seguir de las generaciones venideras, no sólo por sus conocimientos, sino también por la indiscutible pasión y amor que cada día le ponen las miles de mujeres de todo el mundo a sus diversos trabajos, ese amor que la mujer médica le entrega al prójimo al abrirle su corazón para curarlo de sus males, no sólo con sus conocimientos, sino con la calidez de su alma que muchas veces es el mejor remedio ante la enfermedad.

Internacional de la Mujer, 1910-1945. KRK-Ediciones: Oviedo. 1999. 3..Díaz H. Primera médica peruana, Dra. Laura Esther Rodríguez Dulanto (1872-1919). An Fac Med Lima. 2007;68(2:181-184). 4. Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. Situación de la Mujer en el Perú. 2011. www.mimdes.gob.pe/ 5. Un muerto dejó el vuelco de vehículo policial en el VRAE | El Comercio Perú [Internet]. [citado 2012 feb 4]. Recuperado a partir de: http://elcomercio.pe/peru/1367694/noticia-muertodejo-vuelco-vehiculo-policial-vrae. 6. Galán-Rodas E, Díaz-Vélez C, Villena J, Maguiña C. La mortalidad en los médicos jóvenes haciendo el servicio rural en el Perú, 2006-2009. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2010;27(3):483-4.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pamo-Reyna OG. Una visión histórica de la participación femenina en la profesión médica. Rev Soc Perú Med Interna. 2007;20(3):109. 2. Álvarez González AI. Los orígenes y la celebración del Día

CORRESPONDENCIA Caddie Laberiano Fernández dra.laberiano.fer@gmail.com

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Artículo original Eficacia del valproato de sodio en el tratamiento profiláctico de la migraña Efficacy of sodium valproate in the prophylactic treatment of migraine Juan Fernando Lizárraga Luyo1, Pilar Milagros Jara Pinto2, Leónidas E. Unzueta Rozas3 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: La migraña es un síndrome doloroso recurrente crónico acompañado de características neurológicas, objetivos: evaluar la eficacia del valproato de sodio en la profilaxis de la migraña a través de cambios en intensidad, dolor y frecuencia. Materiales y Métodos: Estudio prospectivo, longitudinal, experimental y aleatorio en 30 pacientes que recibieron en la 1ra semana 1 tableta/dia de valproato de sodio 500 mg vía oral y 2 tabletas/dia de 500 mg por 7 semanas más. Resultados: 97% refirió disminución de la intensidad del dolor. 97% estuvieron en la categoría 3 de frecuencia de crisis de migraña al mes 0; durante el 1er mes de tratamiento, se redujo al 0% y se mantuvo durante el 2do mes. Conclusiones: El tratamiento profiláctico de la migraña con valproato de sodio produce una disminución de la frecuencia e intensidad del dolor Palabras clave: Transtorno migrañoso, dolor, ácido valproico, eficacia

Introduction: migraine is a chronic recurrent pain syndrome accompanied by neurological features. Objectives: evaluate the efficacy of sodium valproate in the migraine prophylactic, measuring pain intensity and frequency. Material and Methods: prospective, longitudinal, experiemental and randomized in 30 patients, each patient received in the 1st week 1 table/day of valproato de sodio 500 mg orally and 2 table/day of 500 mg for the next 7 weeks Results: 97% reported decreased pain intensity. 97% were in category 3 of frequency of migraine attacks per month 0. during the 1 st month of treatment, it was reduced to 0% and remained during the 2nd month. Conclusions: prophylactic treatment of migraine with sodium valproate causes a decrease in pain intensity and frequency. Keywords: Migraine Disorders , pain, valproic acid, efficacy

INTRODUCCIÓN

de la secreción de hormonas de la parte anterior de la glándula pituitaria7.

La migraña está genéticamente determinada por un síndrome de dolor recurrente crónico acompañado de características neurológicas y gastrointestinales, que incluye la interacción de desencadenantes extremos y fisiopatología interna y es causa de discapacidad considerable en las personas que la padecen1. En numerosas ocasiones, además del tratamiento sintomático de la migraña se plantea la necesidad de instaurar un tratamiento preventivo con el fin de disminuir en la medida de lo posible, la frecuencia, severidad y duración de los ataques de migraña, así como mejorar la respuesta al tratamiento agudo y la funcionalidad reduciendo la discapacidad originada por todo el proceso2,3. Las situaciones en las que es de utilidad un tratamiento preventivo son aquellas en las que la migraña se presenta de forma frecuente (más de dos crisis al mes). Cuando el dolor es recurrente e interfiere con las actividades de la vida diaria, cuando no se controla con el tratamiento sintomático o cuando los efectos adversos producidos por éste no permiten su uso adecuado4,5,6. Existe evidencia que demuestra que el neurotransmisor inhibitorio, ácido gamma aminobutirico (GABA), está presente en las interneuronas pequeñas del núcleo supraquiasmático, que regula el ritmo circadiano humano y puede intervenir, en forma importante, en la regulación 1. Médico Neurólogo, Hospital Central Policia Nacional del Perú “Luis N. Sáenz ” Lima, Perú. 2. Médico Cirujano . 3. Médico Cirujano de Cabeza y Cuello.

Debido a que el valproato de sodio, un agonista del ácido GABA, atraviesa la barrera hematoencefálica y aumenta la concentración del mismo en diversas áreas del sistema nervioso central, incluyendo el hipotálamo, se pensó que el fármaco podría ser eficaz en el tratamiento de la migraña por su efecto GABAérgicos en el ritmo circadiano y las arterias cerebrales7.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo, longitudinal, experimental y aleatorio para evaluar la eficacia del valproato de sodio en el tratamiento profiláctico de la migraña. Se captaron 53 pacientes con diagnóstico de migraña que acudieron a la consulta privada durante un total de 8 meses consecutivos. Los datos de los pacientes fueron registrados en sus respectivas historias clínicas. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: pacientes con migraña clásica (con aura), con migraña común (sin aura). Según los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS)8,9, y ausentes de tratamiento previo con valproato de sodio. Se consideraron como criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años, analfabetos o quechua-hablantes, contraindicación o hipersensibilidad al valproato de sodio, función hepática y/o renal anormal, tratamiento profiláctico actual o con historia del mismo, antecedentes de pancreatitis, historia conocida de enfermedad mental, gestación o intención de salir gestando durante el estudio, historia de adicción a alcohol o consumo de drogas, participación actual en otro estudio de cefalea, intención

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Juan Fernando Lizárraga Luyo, Pilar Milagros Jara Pinto, Leónidas E. Unzueta Rozas

de iniciar o descontinuar anticonceptivos orales durante el estudio y padecer de alguna enfermedad que requiera de medicación permanente. Previo al inicio del estudio, cada paciente fue sometido a un examen físico completo, y exámenes de laboratorio que incluyó perfil hepático, perfil renal (mediante el método de espectrofotometría) y recuento de plaquetas (mediante tecnología de corriente directa (DC). En la primera consulta (mes cero) se registraron los siguientes datos con respecto a las crisis migrañosas: frecuencia, intensidad del dolor, signos y síntomas, duración de la crisis y tratamiento habitual. Adicionalmente, se registraron los resultados iniciales de los exámenes de laboratorio y se le indicó al paciente iniciar el tratamiento con una tableta de valproato de sodio 500 mg al día durante la primera semana. A partir de la segunda semana hasta la octava semana, se le indicó 1 tableta de valproato de sodio de 500 mg cada 12 horas. En la segunda y tercera consulta, correspondientes a la cuarta semana (mes uno ) y 8va semana del tratamiento (mes dos) respectivamente, se registró la dosis actual, frecuencia de las crisis de migraña, intensidad del dolor, y efectos adversos. Durante el estudio se les permitió a los pacientes continuar con su tratamiento habitual para la migraña (AINES, ergotamínicos, triptanos, otros). Para medir la intensidad del dolor se utilizó la escala de valoración del dolor de Wong-Baker, que clasifica el nivel de dolor como sigue: - Nivel 0: no hay dolor - Nivel 1: dolor mínimo - Nivel 2: dolor leve - Nivel 3: dolor moderado - Nivel 4: dolor severo - Nivel 5: dolor muy severo Utilizando esta escala, se evaluó la expresión facial del paciente con migraña y en la historia clínica señaló en qué expresión facial correspondía. Para medir la frecuencia del dolor, se estableció una escala de valoración, la cual clasifica la frecuencia de las crisis migrañosas de la siguiente manera: - Categoría 0: menor de 2 al mes - Categoría 1: de 2 a 5 al mes - Categoría 2: de 6 a 10 al mes - Categoría 3: mayor de 10 al mes Análisis estadístico: se utilizó el PASW 18,0 para el análisis descriptivo y para el inferencial, con el mismo programa se utilizó la prueba de t de student con nivel de significancia del 5%.

En la Tabla 1, se observa una disminución considerable de la intensidad del dolor del mes cero al mes uno (del 93% al 3% de un nivel 4 a más). También se observa que esta disminución se mantiene con el tiempo (3% en el mes uno y 3% en el mes dos de un nivel 4 a más). Ver Tabla 2. TABLA 1. Intensidad de Dolor. Intensidad de Dolor Nivel

Mes 0 Frec

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Mes 2

Frec

% 33,3^ % 36,3^ %

27%

50%

13%

13,3^ % 13,3^ %

60%

3,3^ %

33%

Total

100%

TABLA 2. Intensidad general del dolor en el tiempo. Intensidad de Dolor Nivel 4 a más

Mes 0

Mes 1

Mes 2

93%

En la Tabla 3, se observa una disminución considerable de la frecuencia de la crisis migrañosa del mes cero al mes uno (del 97% al 3% en la categoría 3). También se observa que esta disminución se mantiene con el tiempo (0% en el mes uno y 0% en el mes dos en la categoría 3). Ver Tabla 4. TABLA 3. Frecuencia de la crisis migrañosa. Frecuencia Mes 0 Mes 1 Frec % Frec %

Categoría

Mes 2

80%

13%

% ^ 83,3% ^ 13,3%

^ 7,3%

97%

Total

100%

Frec

TABLA 4. Frecuencia de la crisis migrañosa en el tiempo.

RESULTADOS Se incluyó 53 pacientes, de los cuales, 30 pacientes fueron evaluables, es decir, cumplían todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, y cumplieron con todo el tratamiento.

Mes 1

Frecuencia Categoría

Mes 0

Mes 1

Mes 2

97%

Eficacia del valproato de sodio en el tratamiento profiláctico de la migraña

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

Aproximadamente, el 50% de los pacientes que acuden por migraña a la consulta de neurología reúnen criterios para recibir un tratamiento profiláctico. Determinados fármacos inicialmente diseñados como antiepilépticos, entre ellos el valproato de sodio, han demostrado una clara eficacia en la prevención de la migraña, lo que ha hecho emerger el concepto de neuromodulador para la denominación de estos fármacos con eficacia dual en epilepsia y migraña.

En este estudio, se ha demostrado que el valproato de sodio es eficaz en el tratamiento profiláctico de la migraña, disminuyendo la intensidad y la frecuencia del dolor en esta patología, teniendo un efecto sostenible en el tiempo.

En nuestro estudio, estadísticamente se determinó que como p (sig) = 0,000 fue menor que el coeficiente de significancia (a=0,05), se concluyó que sí existe evidencia para aceptar que el tratamiento profiláctico con valproato de sodio es efectivo para disminuir el nivel de la intensidad del dolor. Adicionalmente, con una significancia (a=0,05) se concluye que sí existe evidencia para aceptar que la efectividad de valproato de sodio 500 mg en la disminución de la intensidad del dolor se mantiene en el tiempo. Con una p (sig) =0,000 menor que el coeficiente de significancia (a=0,05), se concluye que sí existe evidencia para aceptar que el tratamiento profiláctico con valproato de sodio es efectivo para disminuir la frecuencia de la migraña. Con un coeficiente de significancia (a=0,05), se concluye que sí existe evidencia para aceptar que la efectividad del tratamiento profiláctico con valproato de sodio en la disminución de la frecuencia de la migraña se mantiene en el tiempo. Los datos del presente estudio confirman la gran eficacia del valproato de sodio como tratamiento profiláctico de la migraña. El valproato de sodio no solo modifica la frecuencia de ataques de migraña en el nivel 3, disminuyéndola, sino que también disminuye la intensidad del dolor en el nivel 4 a más y los efectos se mantienen en el tiempo. Resultados similares han sido publicados en un estudio de investigación sobre el uso del valproato de sodio en el tratamiento profiláctico de la migraña doble ciego, versus placebo publicado por R. Hering y A. Kuritsky, en 1992 7, lo cual es congruente con lo evidenciado en nuestro estudio.

CONFLICTO DE INTERÉS:

Los autores Pilar Milagros Jara Pinto, Leónidas E. Unzueta Rozas, reportan que trabajan en la empresa AC Farma S.A. El autor Juan Fernando Lizárraga Luyo no reporta ningún conflicto de interés

AGRADECIMIENTO Es merecido y oportuno un agradecimiento especial a laboratorios AC FARMA S.A. por el apoyo incondicional para la realización del presente estudio de investigación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Joubert J, Migraine - Diagnosis and treatment. Aust Fam Physician 2005;34 (8):627-632. 2. Modi S, Lowder D, Medications for Migraine Prophylaxis. Am Fam Physician 2006;76:72-78. 3. D`Amico, D, Prophylaxis of migraine: general principles and patient acceptance. Neuropsychiatr Dis Treat 2008:4(6): 1155 1167. 4..Linde M, Migraine: a review and future directions for treatment. Acta Neorol Scand 2006;114:71-83. 5. Pascual Gómez J, Caminero AB, Cano A, Determinantes del uso de los fármacos con indicación para la profilaxis de la migraña en España. Rev Neurol 2007; 45(9):513-518. 6..Pascual Gómez J, Papel de los neuromoduladores en el tratamiento preventivo de la migraña. Rev Neurol 2009;49(1):25-32. 7. Hering R, Kuritzky A, Sodium valproate in the prophylactic treatment of migraine: a double-blind study versus placebo. Cephalalgia 1992;12:81-4. 8..The International Classification of Headache Disorders. Headache Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004;24( Suppl 1):1-150. 9..Levin M. Chronic daily headache and the revised international headache society classification. Curr Pain Headache Rep. 2004;8(1):59-65.

CORRESPONDENCIA Juan Fernández Lizárraga Luyo rflizarraga@speedy.com.pe Recibido: 01/11/11 Arbitrados: Sistema por pares Aprobado: 01/12/11

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Artículo original Gérmenes atípicos en niños con neumonía adquirida en la comunidad Hospital de Emergencias Grau EsSalud - Período 2008 Atypical microorganisms in children with community - Acquired pneumonia: EsSalud Grau Emergency Hospital - Period 2008 Javier Francisco Miranda Candelario1 RESUMEN

SUMMARY

Objetivos: Determinar prevalencia y perfil clínico de infección por agentes atípicos en niños con Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Hospital de Emergencias Grau Essalud, período 2008. Material y Métodos: Estudio prospectivo, de corte transversal, durante el año 2008, con una muestra de 70 pacientes, entre 1 mes a 14 años de edad, con diagnóstico clínico y radiológico de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Emergencias Grau; se les realizó Inmunoensayo Indirecto: ELISA Ig M para Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumonaie. Resultados: El 31.4% (22/70) de los niños con NAC presentaron serología positiva para agentes atípicos, correspondiendo a Chlamydia pneumoniae 17.1 % (12/70), Mycoplasma pneumoniae 7.1% (5/70) e infección mixta (ambos gérmenes) el 7.1% (5/70). Tendencia al aumento de la infección según la edad (p= 0,01): en lactantes fue 14,29%, preescolares 27,27%, escolares y adolescentes 48,15%. No hubo diferencia significativa en relación a sexo (p= 0,242), antecedente de asma 54,5% (p=0,131), presencia de sibilancias 72,7% (p= 0,141), ni estancia hospitalaria 8,1±3,1 (p= 0,198). En hemograma destacan: Segmentados 77,41 ± 12,43% (p= 0,037) y Linfocitos 12,59 ± 7,01% (p= 0,001). PCR fue 3,40 ± 2,11 UI/dL (p= 0,138). La radiografía mostró Infiltrado intersticial 59,09%, Hiperinflación 40,91 %, consolidación lobar 40,91%, y Atelectasia en 18,18%. Conclusiones: Este estudio sugiere un rol importante de C. pneumoniae y M. pneumoniae, en la etiopatogenia de la neumonía adquirida en la comunidad en niños, en nuestro medio. Debemos sospechar en escolar levemente febril, con neumonía con predominio del componente espástico y radiografía con infiltrado intersticial o signos de atrapamiento aéreo. El conocimiento de la epidemiología de la NAC y la adecuada interpretación de los exámenes paraclínicos nos llevará al inicio precoz del tratamiento antibiótico específico, reduciendo la estancia hospitalaria. Palabras clave: Neoplasias de la vesícula biliar, adenocarcinoma, Estadificación de neoplasias, niño

Objective: The objective of the present study was to determine the clinical-serological profile of atypical agent in children with community-acquired pneumonia at Emergency Hospital “Grau” period 2008. Material and Methods: The present study has a prospective design of cross sectional, was carried out during the year 2008, including a sample of 70 patients between 1 month to 14 years old with clinical and radiological diagnosis of community-acquired pneumonia, hospitalized at the Service of Paediatrics, Emergency Hospital “Grau”. They were screened by IgM ELISA for acute M. pneumoniae and C. pneumoniae infection. Results: We obtained that 31.4 % (22/70) of the children with community-acquired pneumonia presented positive serology for atypical agents, corresponding to Mycoplasma pneumoniae 7.1 % (5/70), for Chlamydia pneumoniae 17.1 % (12/70), and a mixed infection (M. pneumoniae and C. pneumoniae) in 7.1 % (5/70), we also found that infection for atypical agents increased with age (p= 0.01) thus it has a frequency of infants aged 1 months- 2 years was 14,29% preschool-aged children, 27,27% school-aged children and adolescents, 48,15%; no statistically significant difference was found between both sex (p=0,242). History of asthma was found in 54,5 % (12/22), (p=0,131). The clinical examination revealed wheezing in 72,7 % of positive serologically patient (p=0,141). About complete blood count we found a mean leukocytes count of 14,61 +-8,53 x 1000 cel/dL, Neutrophil in 77,41+-12,43% (p=0,037) and Lymphocytes in 12,59+7,01% (p=0,001). PCR mean of 3, 40+-2,11 UI/dL (p=0,138). Chest x-rays were classified into Interstitial infiltrations (59,09%), followed by Hyperaereation (40,91%), Lobar consolidation (40, 91%) and Atelectasis in 18,18%. Conclusions: The results of this study suggest the important role of C. Pneumoniae and M. pneumoniae, in childhood community-acquired pneumoniae in our country. The right diagnosis lead to start of specific antibiotic treatment, reducing thus the duration of hospitalization. Keywords: Gallbladder neoplasms, adenocarcinoma, neoplasm staging

INTRODUCCIÓN

el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o el menos común Legionella pneumophila5. Este cuadro descrito desde finales del siglo anterior ha cobrado importancia en los últimos años, al parecer su incidencia a nivel mundial se vería favorecida por métodos de diagnóstico serológicos validados y de mejor rendimiento. Se observa también que su incidencia varía en función de las poblaciones estudiadas y del área geográfica6.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las más frecuentes y serias enfermedades infecciosas en pacientes pediátricos con cifras de morbimortalidad elevadas1. La prevalencia de esta patología es cada vez mayor 2 y alta en países desarrollados, y en países en vías de desarrollo no solo es más común sino también mucho más severa4,3. El término “neumonía por gérmenes atípicos” es usado para describir a la neumonía por patógenos atípicos como 1. Médico Pediatra Hospital de Emergencias Grau, EsSalud, Lima Perú.

Acta Med Per 29(1) 2012

El manejo apropiado de la NAC en niños debe basarse en el uso racional de antibióticos, orientado en el conocimiento de aspectos como: etiología más frecuente por edad, variaciones epidemiológicas locales y según la severidad del cuadro; al respecto existen guías de manejo tanto nacionales como extranjeras que tratan de normar el mejor manejo de esta patología7,8,9.

Javier Francisco Miranda Candelario

El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de infección por agentes atípicos (Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae) en niños hospitalizados por NAC y conocer su perfil clínico y para clínico.

La prevalencia de infección por agentes atípicos fue 31% (22/70), correspondiendo a Chlamydia pneumoniae 17 % (12/70), Mycoplasma pneumoniae 7% (5/70) e infección mixta (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae) 7 % (5/70). Ver Tabla 2.

MATERIAL Y MÉTODOS

TABLA 1. Distribución de la muestra según sexo y edad.

Estudio prospectivo, transversal, realizado durante el año 2008. Se tomó una muestra de 72 participantes, calculada por el programa Stat calc de Epi- Info 2000, tomándose una prevalencia esperada del 19%, con una población de 283 niños hospitalizados con diagnóstico de neumonía y con un nivel de confianza del 90%. El muestreo fue aleatorio simple hasta finalizar el total de la muestra. Del total de pacientes que conformaron la muestra, dos pacientes fueron excluídos por no contar con radiografía y hemograma al ingreso por emergencia. La muestra total final fue de 70 pacientes. Todos los pacientes con: a) cuadros infecciosos de vías respiratorias altas, b) cardiopatía asociada, c) inmunodeficiencia conocida, d) imagen radiológica normal y f) consumo de macrólidos en los últimos 7 días fueron excluidos del estudio. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se definió como paciente con cuadro clínico compatible más confirmación radiológica. Tras la firma de los Consentimientos Informados por parte de los padres de familia, se procedió a la extracción de una muestra de sangre periférica entre el 1er y 4to día de hospitalización, la cual se envió al Servicio de Inmunodiagnóstico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Los títulos de Ig M contra Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae fueron reportados de la siguiente manera: positivo: Ig M > 11 U/mL; indeterminado : 9-11 U/mL y negativo <9 U/mL. Los títulos reportados como indeterminados, no pudieron ser reevaluados con una segunda muestra por limitaciones del estudio, por lo que se les consideró como reportes negativos. Los resultados obtenidos se analizaron con el programa estadístico SPSS (versión 10). Se utilizó Epiinfo 2000 para determinar tamaño muestral y para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas en los análisis descriptivos y chi cuadrado, teniendo como nivel de significancia un valor de p<0,05. Se calculó ANOVA para comparar medias. El estudio se desarrolló según las normas de Helsinki para la investigación en humanos, y de la Declaración de Oviedo sobre ética en biomedicina.

RESULTADOS La Tabla 1, permite observar la distribución de la muestra según sexo y según grupo etario. El promedio de edad fué 5,4 años con una DE ± 3,72 años.

Edad

Masculino

Femenino

Total

9(43%)

12(57%)

2 a <5 años

13(59%)

9(41%)

5 a 14 años

9(33%)

18(67%)

Total

31(44%)

39(56%)

1 mes a <2 años

Media: 5,4 años. DE ± 3,72 años TABLA 2. Prevalencia agentes atípicos en niños con NAC. Chalmydia pneumoniae

17%

Mycoplasma pneumoniae

7% 7%

Mixto Negativo Total

69% 100 %

En la Tabla 3, se muestra que la prevalencia por agentes atípicos fue mayor en el grupo de 5 a 14 años con el 48,15% (13/27). El chi cuadrado para tendencia lineal fue 6,342 y p= 0,01, con un nivel de confianza del 99%, y con tendencia a aumentar la prevalencia según la edad. El promedio de edad para atípicos positivos fué de 6,7 años con DE ± 2,6 años, mientras que para atípico negativo es 2,4 años con DE ± 3,5 años. TABLA 3. Prevalencia y tendencia de NAC atípico, según edad. Edad

Atípicos +

Atípicos -

Total

1 mes a <2 años 3(14,29) 6(27,27) 2 a <5 años

18(85,71) 16(72,73)

21 22

1 1,57

14(51,85)

2,03

5 a 14 años Total

13(48,15) 22

x = 6,342; p= 0,01 Media: Niños con NAC por agentes atípicos: 6,7 años ± 2,6 Niños con NAC por agentes no atípicos: 2,4 años con DE ± 3,5 años

El sexo masculino tuvo una prevalencia mayor para infección por agentes atípicos de 38,71% (12/31), mientras que el femenino fue 25,64% (10/39), no llegando a ser estadísticamente significativo (p= 0,242). El antecedente de asma en NAC atípicos fue 54,5% (12/22) mientras en no atípicos, 35,4% (17/48); sin

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Gérmenes atípicos en niños con neumonía adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud - Período 2008

embargo, no se encontró una relación estadísticamente significativa (p= 0,131), pese a encontrar un OR= 2,19 (2,19 veces más riesgo de tener asma). Al evaluar los datos clínicos, destacamos que los atípicos (+) tenían menos estertores parenquimales, más sibilantes y mayor estancia hospitalaria, que los no atípicos. Sin embargo, al calcular ANOVA ningún dato resultó estadísticamente significativo. Ver Tabla 4. La fórmula leucocitaria mostró datos estadísticamente significativos en relación a neutrofilia y linfopenia en los atípicos positivos frente a los negativos. Ver Tabla 5. Los datos radiológicos encontrados en los pacientes con NAC atípica se muestran en la Figura 1. Destacan el infiltrado intersticial y signos de atrapamiento de aire; sin embargo estadísticamente no fueron significativos. TABLA 4. Datos clínicos en infección por agentes atípicos en niños con neumonía adquirida en la comunidad. Características Clínicas

Atípicos +

Atípicos -

Anova

Tiempo de enfermedad *

4,7 ± 3,2

5 ± 3,52

0,563

Temperatura (ºC)*

36,9 ± 0,94

37,12 ± 1,009 0,779

Saturación de O2*

92,95 ± 2,4

91,52 ± 2,9

0,282

Estertores Parenquimales (%)

72,92

0,25

Roncantes (%)

45,4

54,17

0,498

Sibilantes (%)

72,70

54,17

0,141

Estancia Hospitalaria (días)*

8,1 ± 3,1

6,61 ± 2,28

0,198

Indicación Macrólido (%)

40,9

22,92

* = Promedio 59,09

Infiltrado intersticial 40,91

Hiperaereación 40,91

Consolidación lobar 18,18

Atelectasia % 0

FIGURA 1. Datos radiográficos en infección por agentes atípicos en niños con neumonía adquirida en la comunidad.

TABLA 5. Hemograma y proteína C reactiva (PCR) en niños con neumonía adquirida en la comunidad por agentes atípicos. Atípico + (n=22)

Atípico -

(n=48)

Anova

Leucocitos (x1000 Cell/ul) Abastonados (%)

14,61 ± 8,33

13,09 ± 5,71

0,397

2,98 ± 2,75

2,5 ± 2,9

0,383

Segmentados (%)

77,41 ± 11,95

70,37 ± 15,2

0,037

Linfocitos (%)

12,59 ± 6,85

23,2 ± 15,7

0,001

PCR (UI/dL)

3,40 ± 2,06

3,26 ± 2,9

0,138

Laboratorio

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DISCUSIÓN La neumonía adquirida en la comunidad es una de las causas más importantes de morbimortalidad infantil a nivel mundial, y también a nivel local10, existen una serie de factores que explicarían éste hecho; algunos relacionados con el huésped, con la agresividad del germen y otros por falta de atención médica oportuna y adecuada11,12. El tratamiento antibiótico empírico está basado en la sospecha etiológica, la cual dependerá de la edad del paciente. Al respecto debemos decir que la epidemiología está variando por múltiples causas incluyendo las nuevas vacunas. La presencia de gérmenes atípicos en la etiología de la NAC es diferente dependiendo de los trabajos y de las áreas geográficas, ya que muchos de ellos pueden cursar con carácter epidémico y en relación con diferentes estaciones climáticas13. En el presente estudio se encontró una prevalencia importante de infección por agentes atípicos en niños del 31,4%, resultado que está de acuerdo con lo reportado por otras series14,17-21. Se encontró una prevalencia de Mycoplasma pneumoniae del 17,1% comparable a la serie de Nohynek (9%) en Finlandia15; sin embargo, menor a la de Príncipe en Milán (34,3%) que estudió pacientes hospitalizados de 2 a 14 años de edad16. A nivel latinoamericano Ferrero, en Argentina el 2000, reporta un 15,2% de infección por dicho germen en niños con edad promedio de 2 años17. En el Perú, el Instituto Especializado de Salud del Niño durante el año 2007 encontró una frecuencia 11,8% de infección por M. pneumoniae en niños de 1 mes a 5 años hospitalizados por un cuadro clínico y radiológico de neumonía18. Con respecto a Chlamydia pneumoniae, en nuestro estudio se determinó una prevalencia del 17%, usando EIA (ELISA: IgM), valor cercano al encontrado por Heiskanen-Kosma de 14,4%, usando MIF (microinmunofluorescencia) en una serie de 201 pacientes19; igualmente Espósito, usando PCR y MIFI halló infección por este germen en 15,5% 20. Por otro lado, Prapphal en Tailandia obtuvo una prevalencia de 3,4% en niños21. Todo ello nos habla de la epidemiología tan variable que se observa en éste otro agente. La validez de la EIA en el diagnóstico de gérmenes atípicos ha sido demostrada, por lo que se convierte en una herramienta importante, en especial en países en vías de desarrollo como el nuestro22,23. A pesar del concepto emergente que plantea que la infección por agentes atípicos ocurre por igual durante la edad infantil, nuestro estudio halló diferencia significativa a favor del grupo de niños mayores de 5 años, encontrando además un riesgo asociado al incremento de la edad, lo cual coincide con estudios como el de Korppi M. que en Finlandia, informó Mycoplasma Pneumoniae en 50% de NAC en niños mayores de 5 años con una incidencia que se incrementa con la edad, siendo más alta en mayores de 10 años24 .

Javier Francisco Miranda Candelario

La infección por agentes típicos afecta de manera similar ambos sexos25,26, afirmación que se corrobora en nuestro estudio. Encontramos que el antecedente de asma incrementa el riesgo de gérmenes atípicos en 2.19 veces; o viceversa, sin llegar a ser significativo, lo cual coincide con otros autores16,27,28. El promedio de tiempo de enfermedad para gérmenes atípicos fue 4,68 ± 3,2 días, el cual no varía mucho de aquellos con serología negativa (5,19 ± 3,63 días) este resultado contrasta con revisiones previas que le atribuyen un tiempo de enfermedad más prolongado29. El hallazgo de fiebre baja encontrada en nuestra serie ha sido descrito por otros autores30. Los pacientes serológicamente negativos para gérmenes atípicos presentaron un promedio de saturación de oxígeno al momento de su admisión discretamente menor (91,52 ± 2,9%), que en el grupo de pacientes para agentes atípicos positivos (92,95 ± 2,4%), sin llegar a ser estadísticamente significativo, p=0,08, comentario descrito por otros autores31. Se encontró además en el examen físico sibilantes en 80% de los pacientes con infección por Mycoplasma pneumoniae; esto supera a otros estudios realizados, que describen sibilancias alrededor del 50% y 30% respectivamente20-32. A nivel nacional, el estudio del Instituto Especializado de Salud del Niño del 2007, con niños entre 1 mes y 5 años, encuentra sibilancias en 10% de pacientes infectados con M. pneumoniae18, porcentaje mucho menor al hallado en el presente estudio. Lo mismo ocurre con relación a Chlamydia pneumoniae, encontrando sibilancias en un 58,33 %, porcentaje mayor que estudios previos33. Encontramos una estancia hospitalaria en niños con NAC por agentes atípicos de 8,1 ± 3,1 días, mayor que el grupo con serología negativa 6,61 ± 2,28 días, sin ser significativo p: 0,198 y que podría estar influenciado por la falta de respuesta temprana al tratamiento antibiótico inicial, el cual incluye B lactámicos generalmente, al que se agrega macrólidos al no haber mejoría clínica mientras llega la serología. Como observamos en nuestro estudio sólo un 40,9% de los pacientes con serología positiva para gérmenes atípicos recibió tratamiento con macrólidos. Al respecto existen controversias, hay guías que apoyan el tratamiento con macrólidos como encontrada en la American Academy of Pediatrics (AAP)35 y otros que estarían en contra aduciendo que el tratamiento antibiótico específico no variaría la clínica36,37,38. Se sabe que resulta difícil tratar de diferenciar la etiología de una infección bacteriana por paraclínicos como el hemograma y PCR. En el presente estudio tratamos de determinar el rol del hemograma para poder identificar una probable infección por agentes atípicos y

encontramos significativo el hallazgo de neutrofilia (p= 0,037) y linfocitopenia (p= 0,001) como expresión de infección por agentes atípicos. Estos resultados contrastan con lo reportado por otros autores 39,40 quienes señalan que el hemograma, y PCR no pueden diferenciar una infección por agentes atípicos de otras infecciones y mucho menos no pueden diferenciar Mycoplasma de chlamydia. Ferrero, tampoco encuentra alteración del hemograma como indicador de infección por Mycoplasma pneumoniae17. Estos resultados nos llevan a determinar que tanto el hemograma como el PCR tienen escaso valor para apoyar el diagnóstico de infección por agentes atípicos. En relación a la radiografía de tórax, algunos investigadores sostienen que los hallazgos pueden ser muy variados41,42 y no permiten distinguirla de NAC por otras etiologías43,44. La mayoría de autores describen un patrón intersticial como la más frecuente para infección por gérmenes atípicos. Prapphal21, señala a estas imágenes como predictivos de infección atípica. En nuestro estudio también destacaron el infiltrado de tipo intersticial y los signos de atrapamiento aéreo; sin llegar a ser estadísticamente significativo.

CONCLUSIONES Nuestros resultados enfatizan el importante rol de los agentes atípicos, tanto C. pneumoniae como M. pneumoniae, como agentes etiológicos de neumonía adquirida en la comunidad en niños de nuestro medio; es así que hallamos una prevalencia alta compatible con el resto de estudios nacionales y mundiales, así mismo concluimos, que la edad y el antecedente de asma son factores importantes para determinar infección por atípicos, la cual es más frecuente en niños mayores de 5 años. Concluimos también que los agentes atípicos presentan manifestaciones inespecíficas y variables de un caso a otro, haciéndolas difíciles de distinguir de otras etiologías. El cuadro clínico y datos de laboratorio observados en nuestro estudio presentan cambios con respecto a lo descrito clásicamente; por lo tanto la realización de pruebas serológicas son necesarias para la confirmación de infección por estos agentes. Sin embargo por la frecuencia hallada en este y otros estudios la NAC por agentes atípicos debe ser el primer diagnóstico de sospecha en pacientes en edad escolar y adolescentes, lo que permitiría un inicio precoz del tratamiento antibiótico específico, el cual actualmente no llega al 50 %; reduciendo de este modo la estancia hospitalaria.

RECOMENDACIONES Debido a la necesidad de ampliar la información clínica y epidemiológica nacional acerca de esta infección, se requieren estudios posteriores a fin de determinar el rol

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Gérmenes atípicos en niños con neumonía adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud - Período 2008

de los agentes atípicos: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en neumonía adquirida en la comunidad en niños; así como para conocer su distribución epidemiológica en nuestro medio.

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CORRESPONDENCIA Javier Francisco Miranda Candelario jrjaviermiranda@hotmail.com Recibido: 01/11/11 Arbitrados: Sistema por pares Aprobado: 01/12/11

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Acta Med Per 29(1) 2012

Artículo original Cáncer de vesícula biliar según tipo histológico y clasificación TNM en Arequipa, Perú Gallbladder cancer according to its histological type and TNM staging, Arequipa, Perú 1

Renzo Reynaldo Gamarra Manrique , Yuri Ignacia Coapaza Camapaza , Félix Salazar Torres 3, Yuliana Mabel Ojeda Apaza RESUMEN

SUMMARY

Introducción: El cáncer de vesícula biliar está aumentando su incidencia, especialmente en grupos étnicos específicos, como el indígena americano. La utilización del tipo histológico y estadiaje TNM son criterios útiles para diseñar un tratamiento apropiado y pronosticar la sobrevida en los pacientes. Objetivos: Determinar el tipo histológico de cáncer de vesícula biliar y el estadiaje de presentación según la clasificación TNM. Material y Métodos: Es un estudio de tipo transversal y analítico. Se evaluaron 73 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de vesícula biliar, en los cuales se determina el tipo histológico más frecuente y la pertenencia a un estadío de la clasificación TNM. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Honorio Delgado de Arequipa, durante el periodo temporal de enero 2005 hasta junio 2010. Resultados: El tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma con 71,2%. Asimismo el subtipo histológico más común fue el adenocarcinoma tubular con 42,3% de casos. El estadío TNM más frecuente fue el IIB con 35,5% de casos, seguido por el IV con 24,6%. Conclusión: En el Hospital Honorio Delgado de Arequipa el tipo histológico de cáncer de vesícula biliar más frecuente entre los años 2005-2010 es el adenocarcinoma tubular. Asimismo los pacientes se mostraban al momento del diagnóstico en el estadío IIB con mayor frecuencia. Palabras Clave: Neoplasias de la vesícula biliar, adenocarcinoma, Estadificación de neoplasias

Introduction: Gallbladder cancer is increasing in specific ethnic groups such as the native American. The use of the TNM staging is a useful approach to design appropriate treatment and predict a reliable survival in patients. Objectives: To determine the histológico type of gallbladder cancer and the staging of presentation according to the classification TNM. Material and Methods: This was across-sectional and analytical study. Assessed 73 patients with diagnosis of gallbladder cancer histopathological, which determines the histological type more frequent and belonging to a stage of the TNM classification. The study was realized in the Hospital Honorio Delgado of Arequipa, Perú, the temporary period January 2005 to June 2010. Results: The most frequent histological type was adenocarcinoma 71.2%. The most common histological subtype was tubular adenocarcinoma with 42.3% of cases. The TNM stage more frequent was the IIB with 35.5% of cases, followed by the IV with 24.6%. Conclusion: In Hospital Honorio Delgado of Arequipa histological type of gallbladder cancer more frequent among the years 2005 - 2010 is tubular adenocarcinoma. Also the patients showed at the time of the diagnosis in stage IIB with greater frequency. Keywords: Gallbladder neoplasms, adenocarcinoma, neoplasm staging

INTRODUCCIÓN

La importancia de clarificar el estadiaje anatomopatológico repercutirá en la decisión terapéutica futura, ya que actualmente se están obteniendo resultados alentadores con el abordaje quirúrgico radical de cáncer localizado en la vesícula biliar. Estas medidas están guardando una morbilidad aceptable y tal vez modifiquen sustancialmente el pronóstico mediato del paciente1.

El cáncer es una enfermedad frecuentemente mortal que afecta a la población de todas las edades, razas, condición social y creencias, sin excluir ningún país del mundo. Su causa última teológica continúa siendo un misterio, a pesar de los últimos avances en biología molecular llevados a cabo en varios laboratorios del mundo entero. Aspectos epidemiológicos relacionados al cáncer constituyen un apoyo invalorable a la incesante búsqueda del tratamiento satisfactorio. Como en todos los tipos de neoplasias, el de vesícula biliar se halla relacionado a factores de riesgo no del todo comprendidos. El presente estudio no se contradice ni interfiere con otros estudios precedentes. El objetivo es dar cierta luz sobre su frecuencia, según el tipo histológico en cáncer de vesícula biliar en la ciudad de Arequipa, lo cual servirá para comparar aspectos histológicos con otras localidades. 1. Cirujano General. Asistente del Servicio de Cirugía Varones del Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa, Perú. 2. Interna de Medicina del Servicio de Cirugía Varones del Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa, Perú. 3. Cirujano General. Asistente del Servicio de Cirugía del Hospital de Aplao, Arequipa, Perú. 4. Licenciada en enfermería, Unidad de Segunda Especialización de la Universidad San Agustín de Arequipa, Perú.

Acta Med Per 29(1) 2012

MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se llevó a cabo en el servicio de cirugía del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa. Durante el período de enero 2005 hasta junio del 2010. Es un estudio de tipo observacional analítico, transversal y retrospectivo. La población se halla constituida por todos los pacientes que acuden al servicio de cirugía del HRHD a quienes se les interviene quirúrgicamente y la pieza operatoria es enviada al servicio de anatomopatología para su procesamiento. El criterio de inclusión fue contar con un resultado (informe) de anatomopatología. Cada variable fue incorporada en una matriz operacional. Este diseño incluía las variables más importantes, como tipo histológico y gravedad ( considerando como tal la medición de la clasificación TNM). Otras variables estudiadas incluyeron la edad, sexo, y presencia o ausencia de colelitiasis.

Renzo Reynaldo Gamarra Manrique, Yuri Ignacia Coapaza Camapaza, Félix Salazar Torres, Yuliana Mabel Ojeda Apaza

RESULTADOS En la Tabla 1, se evidencia que 73 pacientes tienen diagnóstico de cáncer de vesícula biliar. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma con 71,2% (52 casos), seguido del carcinoma in – situ con 20,5% (15 casos), ambos tipos histológicos representan el 91,7%. El carcinoma indiferenciado está presente con 4 casos. Respecto al subtipo histológico de adenocarcinoma, se observa en la Figura 1 que el mayor porcentaje se da con el adenocarcinoma tubular con 42,3%, seguido muy cerca con el papilar 38,4%. Ambos representan el 80,7% del total de casos estudiados. En la relación de datos de la Tabla 2 se observa que la mayoría de pacientes estadificados se presentan en el estadío IIB con 35,5%, seguido del IV con 24,6%. Desafortunadamente un número importante se dá en pacientes con estadio IV, 18 casos, seguido por el T3, N1, MO con 11 casos, el T2, N1, M0 con 9 casos y el T1, N1, MO con 6 casos. En la Tabla 3 se observa el número de casos de pacientes según tumor primario. El mayor porcentaje se dá en T3 con 30,1%, luego T2 con 28,7%. TABLA 1.Frecuencia de casos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según tipo histológico durante el periodo 2005-2010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa. Tipo Histológico Carcinoma in Situ Adenocarcinoma Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células escamosas carcinoma indiferenciado

Frecuencia absoluta 15

71,2

0,0136

1,36

0,0136

1,36

0,054

5,58

100

Adenocarcinoma con células de anillo en sello

Adenocarcinoma tubular

9,6%

Adenocarcinoma mucinoso

42,3%

38,4% Adenocarcinoma papilar

FIGURA 1. Distribución porcentual del subtipo histológico de adenocarcinoma en pacientes con cáncer de vesícula biliar durante el periodo 2005-2010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa.

Frecuencia relativa

0,205

20,5

Ti, No, Mo

0,013

1,3

IB T2, No, Mo

0,082

8,2

T3, No, Mo

0,041

4.1

II B T1 N1 Mo T2 N2 Mo T3 N1 Mo

6 9 11

0,082 0,123 0,150

8,2 12,3 15,0

0,054

5,4

0,246

24,6

O Tis, No, Mo IA

II A

III T4, Cualquier N, Mo IV Cualquier T-N, M1

Frecuencia

0,712

Frecuencia relativa porcentual

Frecuencia absoluta

Estadiaje

Frecuencia relativa relativa porcentual 0,205 20,5

9,7%

TABLA 2. Frecuencia de casos clínicos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según agrupación por estadios de clasificación TNM.

100

TABLA 3. Frecuencia de casos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según extensión de tumor primario. Extensión del tumor primario

Frecuencia absoluta

Frecuencia relativa

Frecuencia relativa porcentual

T1 - TX

TIS

0,205

20,6

TO T1 a T1 b

0 1 8

0,0136 0,106

1,4 10,9

0,287

28,8

0,301

30,1

6 73

0,082

8,2 100

En esta Tabla 4 se observa que la gran mayoría de casos está dado por G3 y G2 con 32 (43,5%) y 28 (38,4%) casos, respectivamente, seguido por G1 con 9 casos y G4 con 4. Los dos primeros hacen una frecuencia absoluta acumulada de 60 casos. En la Figura 2 se presenta la edad de presentación ordenada inicialmente en escala de razón y el porcentaje respectivo.

Acta Med Per 29(1) 2012

Cáncer de vesícula biliar según tipo histológico y clasificación TNM en Arequipa, Perú

El grupo de 60 a 69 años representa la mayoría con 31,5%, seguido muy de cerca por el de 50-59 años con 30,1%. El valor etario más frecuente en la población de pacientes con cáncer de vesícula biliar, 66 (moda), se halla comprendido en el intervalo 60-69 años. Este rango de edad, asimismo, contiene el mayor número de casos, 23 en total. Este grupo etario comprendía 5 casos. La observación central para este grupo de pacientes corresponde a 61 años. Este grupo etario contiene la mitad de casos de menor a mayor. Puesto que la mediana es un dato menos sensible a valores extremos, como 34 y 80 años, también corresponde al intervalo más frecuente, es decir de 60-69 años (23 casos). En la Figura 3, vemos, respecto al sexo predominante, que la frecuencia mayoritaria está representada por 78% (57 casos) para el sexo femenino y 22% (6 casos) para el sexo masculino.

TABLA 4. Frecuencia de grado citológico de atipía en pacientes con cáncer de vesícula biliar en el periodo 20052010 . En el hospital Honorio Delgado de Arequipa. Grado de atipia

Frecuencia Frecuencia absoluta relativa

Bien diferenciado G1 Moderadamente diferenciado G2 Pobremente diferenciado G3

Frecuencia relativa porcentual

0,123

12,3

0,38

38,4

0,43

43,5

0,054

5,8

Indiferenciado G4

10,9% 2,73%

Masculino 22%

Femenino 78%

FIGURA 3. Distribución porcentual de casos de cáncer de vesícula biliar, según sexo predominante, durante el periodo 2005-2010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa.

En la Figura 4 están representados la frecuencia de casos asociada a colelitiasis. En 68 (93,1%) casos de los 73 evaluados se pudo constatar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Del resto referido (6,8%) no solo no se hallaron cálculos, sino en ninguno se refiere la presencia de pólipos ni colecistitis aguda asociada. En 3 de los 5 casos (60% de este subgrupo) se mencionan zonas de displasia adyacente. Sin Colelitiasis 7%

Con Colelitiasis 93%

100 FIGURA 4. Distribución porcentual de la frecuencia de casos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según presencia o ausencia de colelitiasis durante el periodo 20052010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa.

9,27%

15,5% 30,1% 31,5%

30 a 29 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años 80 a 89 años FIGURA 2. Distribución porcentual de casos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según edad de presentación, durante el periodo 2005-2010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa.

Acta Med Per 29(1) 2012

DISCUSIÓN En el estudio se verificaron histológicamente 73 pacientes con diagnóstico de cáncer de vesícula biliar. El servicio de estadística para el mismo periodo (2005 – 2010) revela una frecuencia de 101 pacientes con el mismo diagnóstico. Esta discordancia se da debido a la falta de evaluación histológica en todos los pacientes, ya sea debido al tratamiento conservador no quirúrgico (el cual no brinda material citológico), o al no envío de la pieza quirúrgica al servicio de anatomopatología. El tipo histológico más común de neoplasias malignas de vesícula biliar es el adenocarcinoma con 71,2%, seguido del carcinoma in . situ con 20,5%, ambos tipos

Renzo Reynaldo Gamarra Manrique, Yuri Ignacia Coapaza Camapaza, Félix Salazar Torres, Yuliana Mabel Ojeda Apaza

histológicos representan el 91,7%, lo cual concuerda con otros estudios2,3. El carcinoma indiferenciado representa el 5,4% de casos. El pronóstico en este tipo de cáncer es el más ominoso de todos..Soló se presentó en 4 pacientes de los 73 evaluados. El resto de tipos histológicos, como el carcinoma adenoescamoso (1,36%) y el de células escamosas (1,36%) tienen una representación mínima. En otros estudios este último mencionado no guarda representación4. Respecto al subtipo histológico de adenocarcinoma, el mayor porcentaje se da con el adenocarcinoma tubular con 42,3%, seguido muy cerca con el papilar 38,4%. Ambos representan el 80,7% del total de casos estudiados. Esta relación no guarda correlación con otros estudios, donde otros subtipos son más representativos como el adenocarcinoma escirro5. Así mismo en otros estudios el adenocarcinoma papilar tiene una representación mínima, cercana al 5%6. Estas diferencias pueden representar peculiaridades étnicas, ya que en otros estudios con poblaciones no caucásicas, el porcentaje de adenocarcinoma papilar y tubular tiende a ser más representativo 1 . El adenocarcinoma de células en anillo de sello y el mucinoso apenas tienen representación, con 9,6% cada uno. Evaluando el pronóstico respecto a los subtipos histológicos, el adenocarcinoma papilar es el que da una sobrevida mayor. Cuando se correlaciona al tipo de colecistectomía se vio que la gran mayoría, 16 casos (80%), tuvo una colecistectomía laparoscópica o convencional total, lo cual está referido como tratamiento quirúrgico apropiado. La mayoría de pacientes estadificados se presentan en el estadío IIB con 35,5%, seguido del IV con 24,6% de casos. Esta diferencia es muy significativa, por cuanto la sobrevida en el último estadío mencionado es de uno a tres meses, siendo el tratamiento paliativo en su mayoría.

estos últimos estadíos hubo una deserción mayoritaria de pacientes con sus controles posteriores a la colescistectomía. Solo 1 paciente con estadio IB, 2 del IIB y 1 del IA cumplieron con los controles en oncología clínica. Del resto no se obtuvo mayor información en las historias clínicas. El mayor porcentaje de pacientes según tumor primario da en T3 con 30,1%, luego T2 con 28,7%. El pronóstico en ambos grupos decae desde 61% hasta 17% a los cinco años dependiendo si se lleva a cabo una resección hepática o colecistectomía simple, respectivamente. En los informes operatorios se vio que en ningún caso de pacientes se realizó una resección hepática. En 20,5% de casos el tumor comprendía un carcinoma in situ, cuya resección fue curativa. La mayoría de pacientes, 13 casos (86%) continuó acudiendo al HRHD para controles o consultas en otros servicios (reumatología, cardiología, otorrinolaringología, etc), sin mostrar signos clínicos de recidiva. El grupo T1a y T1b, representados por 1 caso (1,3%) y 8 casos (10,9%) respectivamente, mantienen un pronóstico extraordinario. Sin embargo el compromiso de la pared muscular, como se ve en T1b aumenta el riesgo de recidiva. Para ambos grupos no hay diferencia en la supervivencia a los diez años tras una colecistectomía ampliada. El grupo T4 comprendió 6 casos (8,2%). El pronóstico es sombrío. Al momento de la evaluación de la historia clínica se vio que 3 pacientes (50%) fallecieron en el postoperatorio mediato en el mismo hospital. El grado histológico de atipia celular refleja una característica complementaria del estadiaje TNM 5,6. La mayoría de casos está dado por G3 y G2 con 32 y 28 casos, respectivamente. El primero mencionado, a pesar de representar un grado pobremente diferenciado, se correlacionaba en su mayoría a los estadíos IIA y IIB, con 22 casos (68%). El resto de casos, 10 (32%) se correlacionaba al estudio II con 9 casos (28%) y a IV con 1 caso (3%). G1 y G2 representan una frecuencia acumulada de 37 casos (50,6%). Corresponden en su mayoría al estadío 0 (TIS, NO, MO), IA, IIA y IIB. Ninguno tiene representación de atipia con los estadíos III o IV. El pronóstico es favorable principalmente en G1 (bien diferenciado). Una paciente del estudio III con grado pobre de diferenciación constituyó un caso especial, puesto que tenía 38 años y representaba por histología un carcinoma escamoso.

En el estadío II se refiere la implementación de medidas heroicas según haya o no compromisos de la túnica muscular, ya sea colecistectomías ampliadas con linfadenectomía, resección en cuña del hígado y ensayos de quimiorradioterapia (gemcitabina). En este estadío se pudo subclasificar a los pacientes según el compromiso de capas histológicas, por ejemplo el estadio T2, N1, MO está representado por el 15% de casos, el T2, N1, M0 con 12,3% y el T1, N1, MO con 8,2%. Sólo este último estadío, en el que no hay compromiso de la subserosa, se disminuye el riesgo de metástasis en los ganglios regionales. Actualmente se han descrito tasas de supervivencia generales a los 5 años del 19% al 25% para pacientes en estadío II.

Se le solicitó exámenes de inmunohistoquímica, como vementina y panqueratina (S-100, HMB-45) sin llegárselos a realizar. Su último control lo realizó en octubre del 2007, en un servicio diferente al de cirugía u oncología clínica, sin mencionar signos relacionados a su enfermedad tumoral. Desde esa fecha ya no acudió a ningún tipo de control.

El mayor número relativo se da en pacientes con estadío IV, 18 casos, seguido por el T3, N1, MO con 11 casos, el T2, N1, M0 con 9 casos y el T1, N1, MO con 6 casos. En

El mayor número de casos por edad está comprendido entre 60-69 años con 23 casos, seguido por 50-59 años con 22 casos. Esta relación corresponde a la estadística de

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Cáncer de vesícula biliar según tipo histológico y clasificación TNM en Arequipa, Perú

otros centros hospitalarios de la ciudad de Arequipa, como hospital Goyeneche8 y ESSALUD2. El valor (edad) más frecuente fue el de 66 años, con 5 casos, la moda así señalada concuerda con la de otros estudios en grupos geográficos y étnicos semejante 6. Respecto al sexo predominante, la mayoría de casos corresponden al sexo femenino, con 57 casos de los 73 evaluados. La frecuencia porcentual está representada por 78% para el sexo femenino y 22% para el sexo masculino. La predominación del primero se ve en diferentes estudios1,7 y literatura quirúrgica5. La razón es de 3 a 1 (razón de femineidad), la cual concuerda con la literatura mundial1,5. En 68 casos de los 73 evaluados se pudo constatar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. En ningún caso se ahondó en la naturaleza química de los litos. El porcentaje para la asociación de litos con 93,1%. En este grupo además se menciona la presencia de pólipos (4 casos), colecistitis aguda (5 casos) y coledocolitiasis (1 caso). La presencia de cálculos en la vesícula biliar es un factor de riesgo con fuerte asociación 1 . La colecistectomía laparoscópica o convencional es un arma poderosa como tratamiento en pacientes con colelitiasis y cáncer.

CONCLUSIONES a) Del total de pacientes atendidos en el HRHD durante el periodo 2005 al 2010, equivalente a 11,235 casos, el cáncer de vesícula biliar se presenta sólo en 6,4% de casos. b) El tipo histológico más frecuente de cáncer de vesícula biliar fue el adenocarcinoma, con 71,2%. El subtipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma tubular con 42.3% c) El estadío TNM más frecuente de cáncer de vesícula biliar es el IIB con 35,5%, seguido por IV con 24,6%, 0 con 20,5%, IB con 82%, III con 5,4%, IIA con 4,1% y IA con 1,3%. d) La edad de presentación más frecuente de pacientes con cáncer de vesícula biliar fue de 61 años, la cual se halla comprendida en la escala de razón más frecuente, la de 60-69 años, con 31,5%. e) El 78% de pacientes con cáncer de vesícula biliar fue de sexo femenino. La razón respecto al sexo masculino fue de 3 a 1.

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f) La frecuencia de colelitiasis asociada en pacientes con cáncer de vesícula biliar fue de 93,1%. g) El grado citológico de atipia más frecuente fue el G3 (pobremente diferenciado) con 43,5%.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1..Pitt HA, Grochow LB, Abrams RA: Cancer of the biliary tree. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1114-1128. 2..Palacios J. Cáncer de vesícula biliar en Hospital General de Arequipa. Tesis de Bachiller. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1963. Lima, Perú. 3..Macedo Linares, Luis Javier. Neoplasias malignas de la vesícula biliar y consideraciones clçinico quirúrgicas, Hospital Central del Sur IPSS Block B: 1962-1987. Tesis de bachiller. Universidad Nacional San Agustín. Arequipa, Perú. 4..Pardo P. Comparaciones entre Diagnóstico clínico y anatomopatológico en cáncer de vesícula biliar. 2004. Hospital Regional Honorio Delgado. Universidad Nacional San Agustín. Arequipa, Perú. 5..Ahrendt SA, Pitt HA. Vía biliar. En: Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors). Sabiston. Tratado de cirugía. 17ª ed. Vol II. Madrid: Elsevier Saunders; 2005. p.1597-642. 6..Matsumoto Y, Fujii H, Aoyama H, Yamamoto M, Sugahara K, Suda K. Surgical treatment of primary carcinoma of the gallbladder based on the histologic analysis of 48 surgical specimens. Am J Surg.1992;163(2):239-45. 7..Lynch O. Cáncer avanzado de la vesícula biliar: tratamiento combinado de cirugía y radioterapia: estudio prospectivo de 34 casos. Rev Chilena Cirugía 1998; 50:404-10. 8..Paredes S. Cáncer primario de vesícula biliar en Hospital Goyeneche en periodo 1970-1980. Universidad Nacional San Agustín. Arequipa, Perú.

CORRESPONDENCIA Gamarra Manrique Renzo Reynaldo. valoratuself@hotmail.com

Recibido: 01/11/11 Arbitrados: Sistema por pares Aprobado: 01/12/11

Artículo original Técnica quirúrgica para el tratamiento de fisuras labiales bilaterales asimétricas Surgical technique for treating bilateral assymetric cleft lip Percy Rossell Perry1, Arquímedes Gavino Gutiérrez2 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: La anatomía de la fisura labial bilateral es diferente para cada paciente y varios autores han descrito modificaciones de técnicas tradicionales en la búsqueda de obtener un diseño más individual con mejores resultados. Las técnicas de Millard y Mulliken son probablemente las técnicas quirúrgicas más usadas por los cirujanos alrededor del mundo en el manejo de la fisura labial bilateral, sin embargo existen algunas limitaciones en esta técnica en casos bilaterales con asimetría. En ese sentido, se ha diseñado la presente técnica que busca corregir la asimetría en la fisura bilateral. Esta técnica se basa en un doble avance y rotación lateral localizando las cicatrices sobre las líneas naturales del labio entre las unidades estéticas del mismo. Material y Métodos: Este es un estudio retrospectivo del tipo de serie de casos. Este artículo presenta una nueva técnica para el tratamiento quirúrgico de la fisura labial bilateral usada por el autor en 125 pacientes a manera de estudio retrospectivo descriptivo. Esta técnica está basada en el concepto de doble avance y rotación lateral permitiendo el alargamiento del segmento labial lateral más corto. Estas incisiones son ubicadas sobre las líneas naturales del labio, entre las subunidades estéticas del labio superior, en su mayoría. Se evaluaron los resultados obtenidos con esta técnica considerando el número de malos resultados observados a través del seguimiento de los pacientes en un plazo mayor a un año a través del examen físico directo y el análisis de las fotos postoperatorias estandarizadas. Resultados: Desde 2009 al 2011 esta técnica ha sido usada en 125 fisuras labiales bilaterales. Se obtuvo un buen resultado estético y funcional del labio superior y la nariz con esta técnica. Se observaron 15 / 125 (12 %) de malos resultados. Estas son cirugías que necesitaron revisión secundaria mayor. Conclusiones: Una nueva técnica para el tratamiento de formas asimétricas de fisura labial bilateral se describe aquí. Esta es una técnica que permite alargar el segmento labial lateral más corto de la fisura con buenos resultados estéticos en la reconstrucción del labio superior y nariz de la fisura labial bilateral. Palabras Clave: Labio leporino, Fisura del paladar, Procedimientos quirúrgicos reconstructivos.

Introduction: The anatomy of bilateral cleft lip is different for each patient, and many authors have described modifications of the traditional repairing techniques in order to achieve more individualized designs and better results. The techniques described by Millard and Mulliken are probably the most commonly used all over the world for repairing bilateral cleft lip; however, there are some short-comings when trying to repair asymmetric forms of bilateral cleft lip. So, we designed this technique aiming to correct asymmetry in bilateral cleft lip. This technique is based on a double advancement and lateral rotation concept placing the scars over the natural lines between the esthetic subunits of the upper lip. Material and Methods: This is a retrospective and descriptive study based on a case series. We present a new technique used for surgical repair of bilateral cleft lip in 125 patients. The technique is based in the double advancement and lateral rotation concept which allows lengthening of the shortest lateral lip segment. Most of the incisions are performed on the natural lip landmarks, between the aesthetic subunits of the upper lip. Results were assessed considering the number of failures observed after following up patients for more than one year, performing physical examination and analyzing standardized postoperative pictures. Results: This technique has been used in 125 procedures for repairing cleft lip. We obtained good functional and esthetic outcomes for both nose and lips using this technique. The rate of poor results was 15/125 (12%). These latter procedures had to undergo major secondary surgical revisions. Conclusions: We describe a new technique for surgical repair of asymmetric bilateral cleft lip. This technique led to the elongation of the shortest lateral labial segment, allowing us to achieve good esthetic and functional results on upper lip and nose reconstruction in cases of bilateral asymmetric cleft lip. Keywords: Cleft lip, cleft palate, reconstructive surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

convencionales se traduce en dos errores comunes de observar:

Las técnicas más usadas en el manejo de la fisura labial unilateral son las técnicas de Millard 1 Mulliken 2,3, y la de Manchester 4.

a)Asimetría labial. b)Acortamiento de la altura del labio superior.

Sin embargo éstas presentan algunas limitaciones las cuales han motivado el desarrollo de varias modificaciones así como la técnica presentada en este artículo. La principal es que corrigen la asimetría de los segmentos laterales acortando el lado más largo en lugar de alargar el segmento más corto (como en la técnica propuesta aquí) creando un labio de altura más corta.

Estas técnicas son recomendables de usar en formas simétricas de fisuras bilaterales. Durante los primeros años de nuestra experiencia en el manejo de la fisura labial bilateral, tratamos todas las formas con una sola técnica, sea Millard o Mulliken. El resultado fue de un mayor porcentaje de malos resultados (labios asimétricos). (Rossell 2009)5.

El resultado de tratar estos casos con las técnicas

Este concepto se basa en la hipótesis de que no es posible corregir todas las formas de fisuras labiales con una sola técnica quirúrgica. Se requiere de diferentes técnicas las cuales se ajusten más a la naturaleza de la fisura. El presente trabajo muestra la experiencia en

1. Cirujano Plástico Fellow Cirugía Craneofacial UCLA NYU USA Director Medico Programa Lima Outreach Surgical Center Fundación Interplast USA. 2. Consultor en Bioestadística. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Profesor Asociado en Bioestadística. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.

Acta Med Per 29(1) 2012

Percy Rossell Perry, Arquímedes Gavino Gutiérrez

el manejo de la fisura labial bilateral de formas asimétricas a través de la utilización de la técnica de doble avance y rotación lateral.

MATERIAL Y MÉTODOS El presente es un estudio retrospectivo descriptivo de un grupo de 125 pacientes con fisura labial bilateral asimétrica no sindrómica operados entre los años 2009 al 2011 por el autor con la técnica de doble avance y rotación lateral en 4 Hospitales del MINSA del país en Puno, Chimbote, Huaraz, Tarapoto y en la Clínica Los

Andes de Lima. Los resultados obtenidos con esta técnica han sido tipificados utilizando la clasificación de severidad y el diagrama de reloj del Outreach Surgical Center Program Lima.5,6 Los pacientes fueron tratados según nuestro protocolo general . Ver Tabla 1 (Rossell 2006 y 2009)5,6. Los resultados han sido valorados a través del examen físico y la evaluación de fotografías postoperatorias basándonos en una escala diseñada en una muestra de 125 pacientes. Ver Tabla 2.

TABLA 1. Protocolo general de manejo de la fisura labiopalatina del programa Outreach Surgical Center Lima. Perú. T ipo

Morfología

Leve

Moderado

Técnica

Edad

Microforma Unilateral completo o incompleto

Mulliken Millard/ doble avance y rotación lateral

3 meses 3 meses

Bilateral completo o incompleto

Mulliken / doble avance y rotación lateral

3 meses

Fisura unilateral completa Fisura bilateral completa

Millard / doble avance y rotación lateral Mulliken / doble avance y rotación lateral

3 meses 3 meses

Deformidad nasal moderada

Rinoplastia primaria

3 meses

Molde nasoalveolar o adhesión labial Fisura unilateral completa Fisura bilateral completa

Millard / doble avance y rotación lateral Mulliken / doble avance y rotación lateral

1-2 meses 3 meses 3 meses

Deformidad nasal severa

Rinoplastía primaria

3 meses

No especificado

Fisura alveolar unilateral o bilateral

Injerto óseo alveolar

6-8 años

Leve

Forma incompleta Indice: menos de 0,2

Reparo paladar blando Incisiones mínimas

1,5 años

Severo

Técnica 2 colgajos Moderado

Indice: entre 0,2 a 0,4

Técnica 2 colgajos

1,5 años

Molde alveolar

1-2 meses

Severo

Indice: más de 0,4

Reparo paladar blando

3-6 meses

Cierre diferido paladar duro

1,5 años

TABLA 2. Escala de valoración de resultados de la cirugía de fisura labial en pacientes tratados con la técnica de doble avance y rotación lateral. Programa Outreach Surgical Center Lima, Perú 2009-2011 (n=125). Resultado

Bueno Distancia 2 - 4' (A) es igual a distancia 3 - 4' (B)

66,66

Moderado Diferencia entre distancias A y B es de 0 a 3 mm

23,62

9,72

100

Malo Diferencia entre distancias A y B es = o más 3 mm Total

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Técnica quirúrgica para el tratamiento de fisuras labiales bilaterales asimétricas

La estimación de los resultados se realizó a través de la siguiente escala: a) Bueno, no existe diferencia entre las alturas de las columnas del filtro en ambos lados. b) Moderado, la diferencia entre ambas columnas del filtro está entre 0 a 2 mm. c) Malo, cuando la diferencia entre ambas columnas del filtro es igual o mayor de 2 mm. De esta forma se clasificó a los resultados obtenidos como malo, regular, bueno.

FIGURA 2. Fisura labial bilateral con asimetría de los segmentos labiales laterales.

Se establecieron las diferencias entre la altura de la columna del filtro nasal del lado sano y el lado fisurado en el postoperatorio luego de un año de evolución. Los casos de fisura labial bilateral fueron estimados inicialmente según la clasificación de severidad usada por el programa5. El control postoperatorio fue de al menos un año postoperatorio en todos los pacientes y se realizó bajo anestesia general durante la cirugía del paladar. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1..Pacientes de diferente sexo y edad no sindrómicos atendidos en la consulta de cirugía plástica de los centros mencionados con diagnóstico de fisura labiopalatina bilateral. 2..Pacientes clasificados como fisuras bilaterales asimétricas según la clasificación Outreach Surgical Center Program Lima5. 3. Pacientes con nivel de hemoglobina superior a los 10 gr %. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1. Pacientes con proceso infeccioso agudo, por lo general respiratorio o digestivo. 2. Pacientes con anemia, nivel de hemoglobina debajo de los 10 gr %. 3. Pacientes sindrómicos con afección congénita de otros sistemas que requieran de su atención prioritaria, como cardiopatías, etc. Se puede definir como formas asimétricas, a aquellas que tienen diferencias mayores a los 2 mm de altura entre los segmentos labiales laterales de la fisura bilateral. Ver Figura 2.

FIGURA 3. Puntos de marcación en la fisura labial bilateral.

Punto 1:.Este es el punto medio del arco de cupido. Punto 2:.El punto 2, se localiza en el lado derecho 2 mm por fuera del punto 1 por encima de la línea mucocutánea. Punto 3: Se localiza sobre la horizontal que pasa por el punto 2 y a la misma distancia que existe entre el punto 1 y el 2 (2 mm), pero al lado izquierdo. La distancia entre punto 1 y 2 así como 2 y 3 es la misma. Punto 4:.El punto 4 se localiza con frecuencia a nivel de la base de la columella por fuera de esta a cada lado (4 y 4´). Punto 5:.El punto 5, se localiza a nivel del inicio de la línea blanca y 1 mm por encima del nivel de ésta en el segmento lateral (derecho e izquierdo) de la fisura. Punto 6:.El punto 6, se localiza al mismo nivel (1 mm por encima de la línea blanca) pero 2 mm por fuera del punto 5. Punto 7:.El punto 7, se localiza sobre la línea mucocutánea que corre paralela al margen libre del segmento lateral a nivel de su intersección con el margen inferior del ala nasal. Punto A :.Base del ala nasal en el lado derecho.

La técnica quirúrgica utilizada se describe a continuación. Marcaje. Ver Figura 3.

Punto B : Base del ala nasal en el lado izquierdo.

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Percy Rossell Perry, Arquímedes Gavino Gutiérrez

Punto C : Comisura labial a nivel del lado derecho.

prolabio hacia la base de la columela.

Punto D : Comisura labial a nivel del lado izquierdo. Las siguientes distancias deben ser tomadas en cuenta con la finalidad de planificar la técnica quirúrgica a utilizar:

Esta incisión se extiende en profundidad hacia el tejido subcutáneo. Luego se realizan 2 incisiones desde el punto 2 al 4 y del 3 al 4´que terminarán de formar el nuevo filtro nasal.

2-4.:.Altura de la columna del filtro en el lado derecho del prolabio.

Esta incisión debe incluir el triángulo de avance (Y-X-4) en los lados que sean necesarios según el protocolo quirúrgico descrito en este libro. Este será el colgajo de avance triangular medial.

3-4 :.Altura de la columna del filtro en el lado izquierdo del prolabio. 5-7:.Altura del segmento labial lateral (derecho e izquierdo). C-6 : Distancia de la comisura labial al punto 6 en el lado derecho. D-6 : Distancia de la comisura labial al punto 6 en el lado izquierdo. La deficiencia de tejidos en el segmento lateral de menor altura (5-7) (asimetría de la fisura labial bilateral) se puede estimar a través de esta fórmula: 5-7 (lado más largo) menos 5-7 (lado más corto) = Deficiencia del segmento lateral (X). El esquema de la técnica quirúrgica se puede apreciar en la Figura 4.

Se debe asegurar que las distancia 4-X sea la misma que la distancia 7-B y la distancia 4-y corresponda a la diferencia de alturas entre las distancias 6-7 de cada segmento lateral. Esta incisión se extiende en profundidad al plano dérmico. Las áreas cutáneas laterales del colgajo cutáneo central son desepitelizadas.

Segmentos laterales Las incisiones en los segmentos laterales se inician con la línea que une los puntos 6, 5 y 7 (en ese orden) la cual se continúa hacia arriba y por dentro del ala nasal teniendo como referencia el borde natural formado por la rama ascendente del maxilar superior, conocido como la fosa piriforme. Luego se completa la incisión cutánea en el segmento o segmentos 7-A y 7-B según sea necesario, localizada a nivel del surco subnasal del segmento lateral más corto que requiere de ser alargado para proporcionar simetría al labio reparado. Esta incisión permitirá generar 2 colgajos: uno superior conformado por el ala nasal y que es el colgajo de avance lateral, y el inferior conformado por el segmento labial que viene a ser el colgajo de rotación lateral. El defecto dejado por el colgajo de rotación lateral es llenado por el colgajo de avance medial proveniente del prolabio (colgajo triangular). Esto permite el alargamiento del segmento lateral acortado y de esta forma se preservan los tejidos labiales y se obtiene una mayor simetría labial en comparación con las técnicas convencionales.

FIGURA 4. Diseño de marcación e incisiones de la técnica de doble avance y rotación lateral en fisura labial bilateral asimétrica.

Prolabio Las incisiones se inician a nivel del punto 1 y se extiende hacia los puntos 2 y 3 a cada lado. Luego se continúa siguiendo a 1 mm de la línea mucocutánea del

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El segmento localizado debajo de la incisión entre los puntos 5 y 6, conformado por la línea blanca cutánea del labio y bermellón labial servirá para reparar la porción central o tubérculo del bermellón labial, al igual que en las técnicas de Millard y Mulliken1-3. La extensión de esta incisión sobre la fosa piriforme está en relación con la severidad de la fisura siendo más corta en fisuras leves y más extensa en fisuras severas de tal forma de permitir el avance del colgajo sin tensión.

Técnica quirúrgica para el tratamiento de fisuras labiales bilaterales asimétricas

Cierre

Se obtuvo 15 casos (12 %) de malos resultados en la muestra de 125 casos estudiados.

El cierre de los 3 planos constitutivos: mucosa, músculo y piel es realizado en el labio. Se realiza el cierre de los planos mencionados utilizando suturas reabsorbibles de absorción rápida para el cierre cutáneo.

Además se observaron 30 casos con resultados moderados (24 %) y 80 casos con buenos resultados (64 %) en la muestra estudiada.

Debe haber una exacta correspondencia entre los puntos 2 y 3 y el 6 (a nivel de la línea blanca a cada lado) y de los puntos X y A o B a cada lado según sea necesario.

La presencia de complicaciones postoperatorias fue poco frecuente, siendo la cicatriz hipertrófica (más del 50 % de las complicaciones) la más común de observar. Ver Tabla 3.

Reconstrucción nasal La técnica quirúrgica usada en la rinoplastia primaria de la fisura bilateral se basa en: a) Liberación adecuada de los tejidos a nivel del ala utilizando como abordaje una incisión marginal nasal y liberación de los segmentos laterales de la fisura. b).Plicatura de los domos de los cartílagos alares inferiores, a través de la incisión de tipo marginal con preservación (en lo posible) de la piel de la punta nasal. c) Uso de tejidos similares para la reconstrucción de la fisura, esto es tejidos nasales para reconstruir la nariz.

Reparo de la fisura alveolar Se realiza el reparo de la fisura alveolar siguiendo este protocolo: a).Si la fisura es leve (menor de 5 mm) o moderada (de 5 a 15 mm), de acuerdo a nuestraclasificación, se procede a realizar la queiloplastia primaria. La corrección de la fisura alveolar es secundaria. b) Si la fisura es moderada o severa (mayor de 15 mm), se procede a la ortopedia prequirúrgica con molde nasoalveolar para transformar la fisura en leve y luego se realiza la queilorrinoplastia primaria. En casos donde no es posible realizar la ortopedia prequirúrgica con molde nasoalveolar la adhesión labial quirúrgica es una alternativa a considerar. En este caso se cierra primero el lado más ancho de la fisura bilateral. La corrección de la fisura alveolar también es secundaria.

RESULTADOS Un total de 125 casos de fisura labial bilateral asimétricas han sido operados con este método desde el año 2009 al 2011 en 4 hospitales del Ministerio de Salud y la Clínica Los Andes de Lima Perú. En 73 casos fueron varones y 52 fueron mujeres. La edad promedio de operación fue de 111,4 días con un rango entre 85 y 212 días. Se obtuvo buenos resultados estéticos. Ver Figuras 5.

FIGURA 5. Pre y posoperatorio de queilorrinoplastía primaria con doble avance y rotación lateral.

Acta Med Per 29(1) 2012

Percy Rossell Perry, Arquímedes Gavino Gutiérrez

TABLA 3. Complicaciones postoperatorias de la cirugía de fisura labial en pacientes tratados con la técnica de doble avance y rotación lateral. Programa Outreach Surgical Center Lima, Perú 2009-2011 (n=125). Complicaciones

Cicatriz hipertrófica Sangrado Dehiscencia parcial Infección Dehiscencia total Cicatriz queloidea Otras

21 4 5 1 1 0 5

56,76 10,81 13,51 2,7 2,7 0 13,51

125 125 125 125 125 125 125

16,8 3,2 4 0,8 0,8 0 4

Total

100

125

29,6

DISCUSIÓN. La técnica descrita en este trabajo es el resultado del aprendizaje de nuestros propios errores observados durante los primeros años de nuestra experiencia, donde el resultado de tratar todas las formas de fisura labial bilateral con una sola técnica no fue el mejor. La mayoría de estos malos resultados obtenidos durante nuestros primeros años correspondieron a casos con asimetría de los segmentos labiales laterales. Desde el año 2009 se ha utilizado un protocolo más individualizado basado en la clasificación de severidad del Programa Outreach Surgical Center Lima5. En este protocolo se realiza el reparo de la fisura bilateral utilizando diferentes técnicas de acuerdo a la morfología de la fisura. Los resultados obtenidos en el presente estudio bajo este protocolo muestran un 12 % de casos que han requerido cirugía de corrección secundaria mayor. El concepto de Millard1, una de las técnicas más utilizadas a nivel mundial, en el manejo de fisuras bilaterales con asimetría de sus segmentos laterales, es el de acortar el segmento más largo para de esa forma obtener simetría labial deseada. Sin embargo de esta manera no se preservan los tejidos y se obtiene un labio de altura más corta. Estas limitaciones son también observadas en técnicas como las de Mulliken y Manchester 2,3,4. Más de un 60 % del total de las fisuras en nuestro grupo de pacientes mostraron asimetría entre los segmento laterales6. De esta forma se puede establecer una real necesidad de emplear técnicas que reparen la asimetría de los segmentos laterales preservando los tejidos y la altura labial. Se necesitaron revisiones secundarias mayores en

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12% de los casos. Este número es aceptable en comparación con otros estudios: 35 % Henkel (1998) en 182 pacientes, 31 % Hochstein (1986) en 3 599 pacientes y Horch (1990) 17 a 45 %7. Un estudio reciente realizado por Yuzuriha8 en el 2008, mostró un protocolo de manejo de las fisuras labiales bilaterales asimétricas basadas en las técnicas de Mulliken, sin embargo mostraron deficiencias en la preservación de tejidos labiales. Sin embargo estos estudios no consideran diferencias entre las revisiones mayores y menores en cuanto a sus malos resultados. Por otro lado se observaron 24% de resultados moderados. La causa de estos malos y moderados resultados puede deberse a fallas en la estimación y marcación preparatoria de la técnica debido a la curva de aprendizaje por parte del cirujano. Además se deben considerar factores como la cicatrización de los tejidos donde la cicatriz hipertrófica (común de observar) tiende a retraer la cicatriz y alterar la altura labial. La técnica de doble avance y rotación lateral, tiene como una de sus principales ventajas el mantener el balance labial al preservar los tejidos.

CONCLUSIONES a) La técnica denominada como doble avance y rotación lateral, permite obtener un porcentaje aceptable de buenos resultados estéticos y funcionales en la reconstrucción del labio y nariz de la fisura bilateral con asimetría. b).Esta técnica se basa en nuestra clasificación de severidad de fisuras labiopalatinas, lo cual permite individualizar el diseño preoperatorio de acuerdo a la naturaleza de la fisura. c) Los resultados observados a través del seguimiento postoperatorio de la cirugía primaria labial y nasal han

Técnica quirúrgica para el tratamiento de fisuras labiales bilaterales asimétricas

confirmado la duración de los cambios obtenidos.

Palate-Craniofacial Journal. 2009; 46( 3): 305-313.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1..Millard D. R. Jr. Cleft craft. The evolution of its surgery Vol 2 The bilateral deformity, Boston: Little, Brown, 1976.

2..Mulliken JB. Primary repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Plast Reconstr Surg. 2001;108:181–94. 3..Mulliken JB. Principles and techniques of bilateral complete cleft lip repair. Plast Reconstr Surg 1985;75:477–487. 4..Manchester WM: The repair of double cleft lip as part of an integrated program. Plast Reconstr Surg 1970;45:207-216. 5..Percy Rossell-Perry. New Diagram for Cleft Lip and Palate Description: The Clock Diagram. The Cleft

7..Henkel K, Gundlach K, Saka B. Incidence of secondary lip surgeries as a function of cleft type and severity. Cleft Pal Cran Surg J. 1998. 35 (4): 310-312. 8..Yuzuriha S, Oh AK, Mulliken JB. Asymmetrical bilateral cleft lip: complete or incomplete and contralateral lesser defect (minor-form, microform, or mini-microform). Plast Reconstr Surg. 2008;122(5):1494-504.

CORRESPONDENCIA Percy Rossel Perry prossell3p@hotmail.com

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Reporte de Caso Parasitosis delirante: Sinergia entre psiquiatría y otras especialidades Delusional parasitosis: Synergy between psychiatry and other medical specialties 1

Lizardo Cruzado , Renzo Paima Ríos

RESUMEN

SUMMARY

La Parasitosis Delirante es un trastorno psiquiátrico infrecuente en el que los pacientes afectados sufren la convicción de hallarse dérmicamente infestados pese a la evidencia médica contraria. Estos pacientes usualmente consultan a médicos especialistas en dermatología o infectología y su adherencia al abordaje y tratamiento psiquiátrico es precaria. Presentamos un caso ilustrativo y revisamos algunos tópicos relacionados con el manejo de esta patología donde se impone la sinergia entre psiquiatría y otras especialidades. Palabras Clave: Deluciones , alucinaciones, trastornos paranoides, trastornos psicóticos.

Delusional parasitosis is a rare psychiatric disorder in which patients suffer from a fixed conviction of being infested by parasites despite contrary medical evidence. These patients usually consult with dermatology or infectious diseases medical specialists and their adherence to psychopharmacological treatment is poor. We present an illustrative case here and review some topics related to this pathology's approach, which requires synergy between psychiatry and other medical specialties. Keywords: Delusions, hallucinations, paranoid disorders, psychotic disorders.

INTRODUCCIÓN

comentar aspectos de su abordaje como una sinergia entre la psiquiatría y otras especialidades.

La parasitosis delirante (PD) es una psicosis caracterizada por la idea delirante que el individuo afectado tiene de estar infestado con diminutas criaturas vivientes sin haber evidencia médica alguna para ello2-4. Recientemente se ha propuesto modificar el nombre de parasitosis delirante por el más abarcativo de “infestación delirante” 4 dado que los pacientes se quejan no sólo de parásitos sino de bacterias o virus y hasta fibras inanimadas como en la supuestamente novísima “enfermedad de Morgellons” 5. Ekbom en 19386 delineó el cuadro clínico usual: más frecuente en mujeres, sobre todo a partir de la quinta y sexta década de vida, donde el delirio se refiere a piel o mucosas (ectoparasitosis) y es acompañado de anomalías de la percepción táctil. En su metaanálisis de 1 223 casos reportados en un siglo, Trabert 7 halló que la PD primaria (es decir, no debida a organicidad u otro trastorno psiquiátrico) conglomera al 40% de los pacientes afectados y es individualmente la causa más prevalente de PD.

CASO CLÍNICO Mujer de 60 años, conviviente, procedente de Lima. Desde hace cuatro años ha sentido picazón en distintas partes de su piel, lo que explica por la presencia de “gusanos” que un perro le habría contagiado. En el último año su sensación de prurito aumentó y ella se aplicó localmente agua caliente, sal, limón y lejía; intentando además extraer los supuestos parásitos, se hincaba la piel con una pinza y así produjo múltiples excoriaciones, varias inflamadas e infectadas. La paciente restringió sus visitas a familiares por temor a contagiarlos. Consultó diversos médicos llevando un recipiente con “sus gusanos” que sólo eran detritus dérmicos. Finalmente acudió a médico dermatólogo quien diagnosticó dermatitis artefacta complicada con piodermitis y prescribió antibiótico tópico y un preparado magistral; luego de dos meses se observó evidente mejoría de las lesiones y fue referida para atención psiquiátrica.

Presentamos un caso ilustrativo de PD con el fin de

Al examen encontramos a una mujer ansiosa, con afecto congruente, habla atropellada y discurso centrado en sus delirios de parasitación; mencionaba ideas suicidas sin plan “si no llegaba a curarse”. No presentaba alteraciones formales del lenguaje ni pensamiento esquizofrénico. Describía intenso prurito dérmico a predominio de zonas periauriculares, cervical, abdominal e interglútea, donde verificamos lesiones escoriativas y flogóticas de diversa antigüedad. Ver Figuras 1 y 2.

1. Médico Psiquiatra. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Perú. 2. Médico Residente de Psiquiatría. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Perú.

Su examen neurológico no mostró anomalías al igual que los exámenes de laboratorio (citometría, bioquímica sanguínea, perfil hepático, lipídico y tiroideo, VDRL, Elisa VIH) y tampoco la tomografía axial cerebral,

Se asume que la PD es un trastorno raro (incidencia de 20 por millón)2 aunque, como la mayoría de casos son reportados por psiquiatras, los especialistas menos consultados por estos pacientes, habría un sesgo: según cálculos de otros profesionales existirían entre 100 000 y 250 000 casos de PD en los Estados Unidos de América actualmente1.

Acta Med Per 29(1) 2012

Lizardo Cruzado, Renzo Paima Ríos

electroencefalograma y biopsia de piel. No se encontró deterioro cognitivo. La paciente poseía rasgos de personalidad obsesiva y ansiosa. Al descartarse etiología orgánica se le diagnosticó un trastorno de ideas delirantes e inició tratamiento con risperidona 3 mg. diarios. A lo largo de seis meses la respuesta fue parcialmente favorable con clara disminución de la intensidad delirante, de la pseudopercepción táctil y de las conductas autolesivas.

exhibidas como “pruebas” de la parasitosis2,3,7. Otro dato semiológico clásico es el signo de la “caja de fósforos” en que el paciente muestra sus “parásitos” capturados aunque en realidad son pelusas o residuos dérmicos: este signo no es patognomónico 9 y se reputa como ilusión óptica10. El desarrollo posterior de síntomas depresivos y hasta ideación suicida es frecuente1-3 (llegando en casos hasta la automutilación 11, así como el aislamiento social. La frecuencia de psicosis inducida entre los pacientes con PD supera el 15% 7. Estudios sobre metabolismo cerebral y neurotransmisión dopaminérgica en pacientes con PD han demostrado disturbios del circuito fronto-estriado-tálamo-parietal12. allí donde se procesan cogniciones, se tamizan aferencias sensoriales y se sustenta la percepción corporal. Estos hallazgos brindan asidero a la efectividad de los antipsicóticos en el tratamiento de la PD por su acción antidopaminérgica13. Sin embargo, la carencia de conciencia de enfermedad por parte de los pacientes les hace rechazar la atención psiquiátrica y dificulta la adherencia al tratamiento prescrito13.

Figura 1. Lesiones escoriativas en región glútea, de distinta antigüedad, la mayoría en proceso de cicatrización.

Figura 2. Lesión retroauricular, ya no infectada, pero liquenificada y flogótica.

DISCUSIÓN La primacía del elemento delirante o alucinatorio táctil en la patogenia de la PD es controversia académica: usualmente se acepta la coexistencia de ambos fenómenos 7 . Adicionalmente se ha resaltado la imposibilidad de dirimir la naturaleza, alucinatoria o no, de la disestesia táctil pues no existe un objeto externo y público a contrastar (como en la visión o la audición) 8. La gran mayoría de pacientes con PD se inflige lesiones en zonas corporales accesibles -con el propósito delirante de eliminar su infestación- lo que origina un círculo vicioso confirmatorio del delirio pues las lesiones fícticias son

La preferencia por el neuroléptico de alta potencia pimozide como farmacoterapia de la PD ha quedado relegada pues diversos estudios reportan efectividad de otros antipsicóticos a dosis relativamente bajas, incluyendo los atípicos, en numerosos casos de PD y sin el riesgo del pimozide de alargar el intervalo QT -riesgo más frecuente en personas de edad avanzada como las que padecen PD-13. En nuestro caso prescribimos risperidona, el antipsicótico atípico más accesible en nuestro medio, con efecto terapéutico positivo. Los pacientes con PD consultan reiteradamente a especialistas en dermatología e infectología de donde, al descartarse una auténtica infección, son derivados a consulta psiquiátrica -que usualmente los pacientes rechazan-1,2,7. Ahora bien, aunque huelga decirlo, la administración de un antipsicótico y su efecto benéfico no requieren a priori un consenso sobre el diagnóstico entre el médico y su paciente 5. De hecho, la obstinación en defender el diagnóstico psiquiátrico de “parasitosis delirante” suele conspirar contra el desarrollo de la alianza terapéutica donde es prioritario validar la dolencia del paciente y las consecuencias sobre su vida diaria. Ver Tabla 12,14. Como nuestro caso ilustra, es imprescindible atender las condiciones comórbidas del paciente (generales y dermatológicas) lo que podría redundar inclusive en una atenuación parcial de la convicción delirante -al cortar el círculo vicioso de picor, rascado y autolesiones- y, por consiguiente, en una mejor aceptación de la atención psiquiátrica15. Recuérdese que el problema raigal en el manejo de la PD no es la respuesta al tratamiento sino la aceptación del mismo, y que el objetivo no es la abolición total del contenido delirante sino restaurar la funcionalidad del paciente. El metanálisis de Trabert mostró que hasta 50% de casos de PD lograba remisión completa durante el periodo de

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Parasitosis delirante: Sinergia entre psiquiatría y otras especialidades

observación y catamnesis. Ello desvirtúa la concepción acostumbrada de la PD como una patología irreversible y de pobre pronóstico7. Esto, aunado al reporte de experiencias valiosas de colaboración entre psiquiatría y dermatología y otras especialidades2,16, permite delinear una perspectiva distinta en el manejo de pacientes con esta tal vez no tan infrecuente patología.

Microbiol Rev 2009; 22:690-732. 3. Bourgeois ML. Delusional cutaneous parasitosis. Ekbom's síndrome. Ann Med Psychol 2011; 169:143-148. 4..Bewley AP, Lepping P, Freundenmann WR, Taylor R. Delusional parasitosis: time to call it delusional infestation. Br J Dermatol 2010; 163: 1-2.

TABLA 1. Recomendaciones para el abordaje de casos de parasitosis delirante (2)

5..Freudenreich O, Kontos N, Tranulis C, Cather C. Morgellons disease, or antipsychotic-responsive delusional parasitosis, in an HIV patient: Beliefs in the age of the internet. Psychosomatics 2010; 51: 453-457.

- Haga las evaluaciones médicas pertinentes aunque a priori le parezca que el paciente no sufre una infestación y trate las condiciones comórbidas.

6..Ekbom KA. The pre-senile delusion of infestation. Hist Psychiatry 2003; 14:232-255.

- Examine cuidadosamente los especímenes que el paciente le proporciona.

7. Trabert W. 100 years of delusional parasitosis. Meta-analysis of 1,223 case reports. Psychopathology 1995; 28:238-46.

-Reconozca el sufrimiento del paciente. Muestre empatía y ofrezca ayuda para atenuar el padecimiento. - Parafrasee las expresiones del paciente (“su picazón”, “sus sensaciones”) en vez de reforzar las ideas del paciente. Sin embargo, tampoco las desafíe tajantemente. - Evite el empleo profuso de términos estigmatizados como idea delirante, psicosis o enfermedad psiquiátrica: puede referirse al padecimiento con el epónimo de Síndrome de Ekbom. -No utilice frases que puedan irritar o frustrar más al paciente, tales como “todo es su imaginación” o “alégrese, no hay una infección real”. - Reitere al paciente que, aunque no se hubiesen hallado parásitos, Ud. sabe bien cómo él está sufriendo por lo que siente. - No se apresure a sugerir la derivación a psiquiatría. Establezca, en la medida de lo posible, un manejo conjunto con el profesional de salud mental. - No olvide considerar el riesgo suicida del paciente.

8. Berrios GE. Tactile hallucinations: conceptual and historical aspects. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45:285–93. 9..Freudenmann RW, Kölle M, Schönfeldt-Lecuona C, Dieckmann S, Harth W, Lepping P. Delusional parasitosis and the matchbox sign revisited: The international perspective. Acta Derm Venereol 2010; 90:517-519. 10..Vidal-Castro C, Rejón-Altable C, Sierra-Acín AC. Percepción y pensamiento en los delirios de infestación. Actas Esp Psiquiatr 2006; 34:140-143. 11. Goi PD, Scharlau CT. Síndrome de Ekbom acompanhada de automutilação. Rev Psiquiatr RS 2007; 29:97-99. 12..Freudenmann RW, Kölle M, Huwe A, et al. Delusional infestation: Neural correlates and antipsychotic therapy investigated by multimodal neuroimaging. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010;34:1215-1222. 13..Lepping P, Russell I, Freudenmann RW. Antipsychotic treatment of primary delusional parasitosis: Systematic review. Br J Psychiatry 2007;191:198-205. 14. Mick RL, Rosen DH, Smith RC. Delusions of parasitosis: Healing impact of the physician-patient relationship. Psychosomatics 1987; 28:596-598. 15. Berrios GE. Delusional parasitosis and physical disease. Compr Psychiatry 1985; 26: 395-403.

AGRADECIMIENTO Al Dr. César Ramos A. por facilitarnos datos clínicos sobre el presente caso.

16. Rodríguez-Cerdeira C, Pera JT, Arenas R. El síndrome de Ekbom: un trastorno entre la dermatología y la psiquiatría. Rev Colomb Psiquiat 2010; 39:440-447.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hinkle NC. Ekbom Syndrome: A delusional condition of “bugs in the skin”. Curr Psychiatr Rep 2011;13:178-186.

CORRESPONDENCIA

2. Freudenmann R, Lepping P. Delusional infestation. Clin

Renzo Paima Ríos reniygor@hotmail.com

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Artículo de revisión Minería informal e ilegal y contaminación con mercurio en Madre de Dios: Un problema de salud pública Informal and illegal mining and mercury pollution in Madre de Dios: A public health problem Fernando Osores Plenge1, Jesús Eduardo Rojas Jaimes2, Carlos Hermógenes Manrique Lara Estrada3 RESUMEN

SUMMARY

La minería aluvial del oro que se ejecuta tanto informal como ilegalmente en el corredor minero y zonas de exclusión total para la minería en Madre de Dios, viene generando impactos directos e indirectos sobre la salud no sólo de los mineros que trabajan en condiciones de riesgo elevado a la exposición al polvo, la radiación solar excesiva, la humedad, el ruido, traumatismo mecánico vibratorio, exposición directa al mercurio especialmente en estado gaseoso presente en los lugares de compra de oro y otros productos químicos tóxicos, accidentes laborales frecuentes, sino también sobre la población general debido a las ingentes cantidades de mercurio vertido a las fuentes de agua que son utilizadas por los poblados de toda la cuenca del río Madre de Dios, además de la destrucción indiscriminada del frágil suelo amazónico, la deforestación de sus bosques, la migración desordenada asociada al incremento de enfermedades infectocontagiosas, violencia social, trata de personas, prostitución e inseguridad alimentaria. Palabras clave: Madre de Dios, polución ambiental, salud ocupacional, minería informal, minería ilegal, mercurio, Amazonía

Alluvial gold mining, which takes place informally or illegally within the mining allowed areas and within the forbidden areas for mining in Madre de Dios, generates a direct and indirect impact upon people's health, not only of miners who work in high risk conditions, exposing themselves to dust, excessive solar radiation, high humidity, noise, vibrating mechanical trauma, mercury which may be inhaled or accidentally ingested, particularly in areas where gold is sold and bought; and also it implies exposure to toxic chemicals and working accidents. On the other hand, the general population is exposed to water pollution because of mercury waste thrown to water sources used by people living in Madre de Dios river basin, and other problems include Amazonian forest and soil destruction, massive migration leading to an increase in transmissible diseases, social violence, person trafficking, prostitution, and unhealthy food. Keywords: Madre de Dios, environmental pollution, occupational health, informal mining, illegal mining, mercury, Amazon.

INTRODUCCIÓN

un desierto excavado hasta la roca en medio de la amazonía de Madre de Dios. Ver Figura 2.

La Región Madre de Dios (MDD), tiene una superficie de 2 85 300,54 km y representa el 6,6 % del territorio nacional, contando con tres grandes provincias: Tahuamanu, Manu y Tambopata1 . Ver Figura 1.

LEYENDA Carretera Interoceánica Sur Áreas mineras Áreas de deforestación asociadas a la minería

Zona de Reserva Zona de amortiguamiento

La minería constituye la principal actividad económica de MDD2 . La explotación aurífera contemporánea en esta región data tempranamente desde los años treinta y se ha incrementado exponencialmente desde la década de los cincuenta a la fecha, sin mayor control del Estado Peruano3 .

TAHUAMARU

MANU

Es en la zona geográfica de Huaypetue ubicada en la Provincia del Manu, donde se da inicio a estas denominadas "fiebres o ciclos del oro" en Madre de Dios. Convertida en la actualidad en Distrito desde el 10 de junio del 2000 mediante la Ley Nº 272854 , tiene una población oficial de 7 000 personas5, sin embargo la población real entre residentes permanentes y transeúntes ligados a la actividad minera llega aproximadamente a los 15 000 habitantes.

TAMBOPATA

FIGURA 1. Ubicación geográfica: Madre de Dios y zonas mineras.

Dicho distrito es una de las zonas emblemáticas de la minería informal que a lo largo de treinta años ha dejado 1. Médico Magíster en Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Director en Salud Ambiental y Ocupacional por el Centro de Investigación para el Desarrollo Ecosaludable de la Amazonía, Lima, Perú. 2. Biólogo. Coordinador del Programa de Salud Ambiental y Estrategias contra las Enfermedades Metaxénicas y Zoonóticas de la Red de Salud 03 AtalayaUcayali, Perú. 3. Médico Epidemiólogo. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental del Hospital Nacional Santa Rosa, Puerto Maldonado, Madre de Dios, Perú.

FIGURA 2. Vista aérea parcial de la zona de Huaypetue y el daño ambiental ocasionado.

Acta Med Per 29(1) 2012

Fernando Osores Plenge, Jesús Eduardo Rojas Jaimes, Carlos Hermógenes Manrique Lara Estrada

1,20

1,1280

ng mercurio/mg de peso 1,00 0,6982

0,80

Concentración Máxima Permitida: 0,5 / (OMS-2008) 0,5850

No Detectable

0,3207

0,40

0,1830

MADRE DE DIOS Y MERCURIO En el 2008 la Agencia de Protección Ambiental (EPA) y el Laboratorio Nacional ARGONE (LNA) ambos de los Estados Unidos de América (EUA) realizaron un estudio8 en el que muestrearon las concentraciones de mercurio vaporizado en las zonas internas y externas contiguas de once y siete tiendas acopiadoras y de refogueo de oro en Puerto Maldonado y Laberinto. En este estudio los niveles de mercurio fueron elevados más allá de lo permisible en el interior y las zonas contiguas exteriores sumamente cercanas para bajar rápidamente por debajo del nivel recomendado por la OMS dentro de la primera y segunda cuadras adyacentes a las tiendas de oro. Sin embargo niveles detectables de mercurio se encontraron en alturas fluctuantes entre los 20 a 40 metros de altura a un kilómetro de distancia de las tiendas donde se realizaba el refogue. Luis A. Fernández9 , realiza un muestreo sobre las especies de peces más consumidas en la ciudad de Puerto Maldonado, tomado como un único punto de muestreo el Mercado Central de Puerto Maldonado, con una muestra de músculo dorsal limitada a cinco especímenes por especie cuyo origen de pesca es de difícil determinación salvo los provenientes de piscigrajas. Para esto utiliza espectrometría por absorción atómica para mercurio. En el estudio encuentra tres especies de doce que sobrepasan los niveles permisibles de mercurio en el pescado crudo, siendo las especies con concentraciones más altas de Hg las de naturaleza carnívoras (de posición alta en la cadena alimenticia). Ver Figura 3.

Acta Med Per 29(1) 2012

0,1204

igr an pic co

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ha rac

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ca Bo

Ya h

0,0948 0,0364 0,0364 0,0206

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0,00

tea da Zú ng aro Ch am bir a Do n c Pu ell ma a zú ng aro

0,20

M ota

Esto genera nuevas áreas de extensión geográficas para la minería informal e ilegal entre las que resaltan la Pampa, Delta y Quebrada Huacamayo, lo que induce a un incremento de la contaminación y destrucción medioambiental por deforestación, erosión de suelos, liberación a las fuentes hídricas de metales pesados principalmente mercurio, infiltración de las cadenas tróficas alimentarias con compuestos venenosos que finalmente llegan al ser humano, además de actividades como la prostitución asociada a un incremento de enfermedades de transmisión sexual, la apertura de canales de transmisión para enfermedades metaxénicas como el dengue, malaria y leishmaniasis, un elevado riesgo para la diseminación de la tuberculosis, trata de personas y aumento en otros procesos de violencia social así como accidentes laborales.

0,60

gra nja

En la actualidad, la minería informal en MDD sigue su expansión asociada a movimientos migracionales desordenados de poblaciones alto andinas6,7 que llegan para sumarse a los miles de mineros informales ya existentes en esta zona del país.

FIGURA 3. Mediciones de mercurio en diferentes especies de peces de consumo humano. Fuente9

En otro estudio hidrobiológico realizado en el río Tahuamanu en Madre de Dios, una cuenca hidrográfica libre de toda actividad antropogénica minera informal e ilegal, en donde se supone los niveles de mercurio en peces debería ser mínimo o indetectable en las dieciséis especies muestreadas de peces se halló niveles detectables de mercurio y en cinco especies los niveles máximos superaron a los permitidos por la OMS10 . En seres humanos se realizó un importante estudio de corte transversal y componente analítico titulado "Niveles de exposición a mercurio en la población de Huepetuhe-Madre de Dios y factores de riesgo de exposición 2010" 11. La población fue captada en forma pasiva sobre una muestra predeterminada de 292 personas en el distrito de Huepetuhe, a las cuales se les pidió una muestra de orina para el análisis de concentraciones de mercurio. La muestra se proceso en el Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud "CENSOPAS", la técnica validada para medición de mercurio que se utilizó fue la (MET-CENSOPAS-002), técnica de mercurio vapor frio-espectrofotometría de absorción atómica AA-400. De acuerdo a los Informes de Ensayo Nº 048/10-LQ-DEIPCROA-CENSOPAS/INS se consideraron personas no expuestas ocupacionalmente a aquellas con rangos de mercurio en orina <5ug de Hg/L y personas expuestas ocupacionalmente con un límite de tolerancia biológica de mercurio en orina de 50ug de Hg/L (LTB). Ver Figuras 4, 5 y 6. < 2,5 ug Hg/L > 2,5 a < a 5,0 ug Hg/L > 5,0 a 49,9 ug Hg/L > 50 ug Hg/L

18%

53% 27%

FIGURA 4. Distribución porcentual según rangos de concentración de mercurio en la población estudiada. De acuerdo a los Informes de Ensayo Nº 048/10-LQ-DEIPCROA-CENSOPAS/INS. Un 27% de la población estudiada mostró concentraciones de mercurio > a 5 y un 2% > 50 ug de Hg/L de orina. Cinco personas del grupo no ocupacional y seis del grupo ocupacional mostraron valores extremos de Hg en orina. Fuente11

Minería informal e ilegal y contaminación con mercurio en Madre de Dios: Un problema de salud pública

población precisa de los servicios de la biósfera que sustentan la vida saludable de la humanidad" 15.

33-47

3-17

18-32

63-77

48-62

33-47

3-17

18-32

63-77

48-62

33-47

3-17

18-32

63-77

48-62

33-47

3-17

18-32

F M 70 60 50 40 30 20 10 0

> 2,5 a < a 5,0 ug Hg/l > 5,0 a 49,9 ug Hg/l > 50 ug Hg/l

< 2,5 ug Hg/l

FIGURA 5. Distribución porcentual según sexo y grupos de edad tomando en cuenta las concentraciones de mercurio en orina halladas en la población de acuerdo a los Informes de Ensayo Nº 048/10-LQ-DEIPCROA-CENSOPAS/INS. Del total de personas muestreadas, se observa que el grupo más afectado es la población joven y que los varones constituyen aproximadamente el doble de 11 los casos afectados en los menores de 15 años. Fuente

35,01 a 500 o más ug Hg/L

a 35,00 ug Hg/L

Orina ocupacional

300,01 - 500 ug Hg/L

50,01 - 100 ug Hg/L

10,01 - 50 ug Hg/L

5,01 - 10 ug Hg/L

Orina no ocupacional

a 5,00 ug Hg/L

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

FIGURA 6. Distribución de la población total estudiada (expuestas y no expuestas) según la concentración de Hg por ug/L, de acuerdo a los I n formes d e En s ayo N º 048/10-LQD EI PC R OA CENSOPAS/INS. La mayoría de personas que no están relacionados directamente con la minería tuvieron valores < a 2,5 ug de Hg/L de orina. En esta población el tiempo de permanencia en las zonas mineras determina un proceso de concentración por 11 bioacumulación. Fuente

MADRE DE DIOS: SALUD Y INFORMAL E ILEGAL

MINERÍA

Desde un contexto general la Organización Mundial de la Salud definió en 1946 de una manera tradicional a la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades12 . Sin embargo, a lo largo del tiempo se han hecho aportes a esta definición buscando interiorizar el ser humano en torno al medio ambiente social y físico en el cual se desarrolla13 . Así, la salud humana es un estado íntegro en donde el ser humano está íntimamente relacionado con el medio que lo rodea "su medio ambiente". Para discernir la salud debemos saber que esto implica varios factores más allá del físico, mental y social 14 . De esta forma, "Mientras que la salud personal puede parecer relacionada sobre todo con un comportamiento prudente, la herencia genética, el trabajo, la exposición a factores ambientales locales y el acceso a la atención sanitaria, la salud sostenida de la

Así, el estado de la salud pública en MDD está íntimamente relacionado a las actividades predominantemente depredatorias y sin control efectuadas por la minería informal/ilegal y que generan no sólo contaminación mercurial sino deforestación, destrucción de los suelos aluviales amazónicos, colmatación de los cauces de agua, contaminación hídríca microbiológica y fisicoquimica, etc16. Por ejemplo, sólo en la última década, tomando en cuenta las cifras oficiales de producción de oro, en Madre de Dios se han liberado aproximadamente 400 toneladas de mercurio al medio ambiente, el que finalmente se ha depositado en los lechos de los cauces de los ríos en donde sufre procesos de metilación generando procesos de contaminación en la cadena trófica alimenticia de todos aquellos seres vivos - especialmente peces- que dependen de las fuentes de agua y que finalmente llegan a ser parte de la dieta humana. Esta afirmación se puede extender a otras zonas de minería informal/ilegal en el Perú que utiliza mercurio para extraer el oro. Más aún cuando consideramos que en el Perú más de medio millón de personas dependen directa o indirectamente de la explotación artesanal de minerales, principalmente oro16,17. La aparición de zonas de explotación minera informal e ilegal en Madre de Dios se asocia con procesos migratorios que se traducen en la formación desordenada de asentamientos humanos como ocurre en los procesos de minería artesanal y de pequeña escala (MAPE)18 . Estos carecen de adecuadas prestaciones de atención de salud primaria al igual que de sistemas de vigilancia en salud ocupacional por parte del estado, de igual forma los servicios de agua potable, manejo de residuos sólidos y aguas servidas son casi inexistentes generando un grave riesgo en la salud de las poblaciones que usan el agua directamente de los ríos19 . Los recintos mineros son los lugares propicios que favorecen la proliferación de enfermedades asociadas al consumo de "agua sucia" contaminada por desechos orgánicos e inorgánicos y que generan diarreas de origen infeccioso y no infeccioso, así como enfermedades en las que el agua sirve de base ecobiológica para su desarrollo por destrucción del bosque y generación de nuevas zonas de estancamiento y colecta de este líquido elemento, que incrementan patologías como la malaria, el dengue, leishmaniasis, etc 20. Otras enfermedades como las de transmisión sexual y la tuberculosis se incrementan en estas zonas. Así por ejemplo, Madre de Dios presenta junto con Lima y Callao las mayores tasas de morbilidad e incidencia de tuberculosis pulmonar21 superando el promedio pais22. El 40% de los casos de tuberculosis de la región de Madre de Dios, se encuentra focalizado en los distritos comprendidos en el “corredor minero” y los casos de VIH/SIDA van en aumento asociados a los altos índices

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Fernando Osores Plenge, Jesús Eduardo Rojas Jaimes, Carlos Hermógenes Manrique Lara Estrada

de prostitución y explotación sexual que acompañan a la minería informal e ilegal23,24. Cientos de mujeres, en su gran mayoría menores de edad son explotadas sexualmente25. La minería informal e ilegal en Madre de Dios no sólo contamina con mercurio, sino que destruye bosques y suelos que constituyen ecosistemas sumamente frágiles, la destrucción irracional de los suelos además libera otros metales pesados almacenados en ellos por millones de años y que van a parar a las fuentes de agua sin ningún control, poniendo en riesgo la salud de las personas. Por ello es imperiosa que la misma se formalice.

formalización y reconversión de la Minería en Madre de Dios. [página en Internet]. Accesado el 15/02/12. Disponible en: http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=Comisi%C3% B3n+Especial+-+RER+N%C2%B0+103-2011GOREMAD%2FPR+.+Plan+de+formalizaci%C3%B3n+y+re conversi%C3%B3n+de+la+Miner%C3%ADa+en+Madre+de +Dios.+Gobierno+Regional+de+Madre+de+Dios.+2011.&so urce=web&cd=1&ved=0CEwQFjAA&url=http%3A%2F%2F transparencia.regionmadrededios.gob.pe%2Fdescar ga.php%3 Farchivo%3Darchivos%2F2011%2FDCTOS_NORMATIVO S_GESTION%2FORDENANZAS%2FOR0102011.pdf&ei= TTTlT56cBZGu8ASH3riwAQ&usg=AFQjCNHy05c2rEmbg WJ8We-OmYrQz3ZeBw.

ALGUNAS REFLEXIONES FINALES

4..Ley de Demarcación Territorial de la Provincia de Manu, Departamento de Madre de Dios. Ley 27285 del 09 de junio. Diario Oficial El Peruano. Boletín de Normas Legales, publicado el 10 de Junio de 2000, Año XXVIII - Nº 7292, páginas: 187831-187833.

La minería informal e ilegal constituye una actividad sumamente perniciosa para la salud humana en Madre de Dios y en el Perú en general, afectando a las poblaciones en donde se realiza la actividad extractiva, así como, a las que se encuentran en lugares distantes a la mismas. La minería informal e ilegal no repara en lo más mínimo en el cuidado del ser humano, la aplicación de normativas de seguridad ocupacional, el pago de impuestos para sostener una adecuada infraestructura sanitaria, ni en la aplicación de tecnologías óptimas de extracción, mitigación y bioremediación. Sin embargo, no hay que confundir el proceso de la minería informal e ilegal con la larga tradición minera que el Perú ostenta y que se pierde en los tiempos prehispánicos cuyos logros metalúrgicos se exponen en museos nacionales y del exterior. La minería y metalurgia, especialmente la del oro y de la plata fue muy desarrollada en las culturas del Formativo en el Perú26,27,28. La minería y metalurgia más antigua se le asigna a la cultura Chavín, con oro, plata y cobre mezclado29. De igual forma el descubrimiento, explotación de metales y el desarrollo de la metalurgia está asociado al desarrollo histórico de las naciones30. De este modo, la actividad minera formal puede generar muchos beneficios a la población cuando ésta es llevada con responsabilidad socio ambiental y de acuerdo a ley, con una visión relevante sobre la salud de todo un ecosistema, incluido el humano como individuo y como comunidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1..MINCETUR. Región de Madre de Dios.[página en Internet]. Accesado el 15/02/12. Disponible en: http://www.mincetur.gob .pe/newweb/portals/0/Madre_Dios.pdf-. 2..Banco Central de Reserva del Perú. Caracterización de la Región Madre de Dios.[página en Internet]. Accesado el 15/02/12Disponible en: http://www.bcrp.gob.pe/docs/Sucursal es/Cusco/MadredeDios -Caracterizacion.pdf. 3..Consejo Regional/Gobierno Regional de Madre de Dios. Comisión Especial - RER N° 103-2011-GOREMAD/PR. Ordenanza Regional Nº 010-2011-GRMDD/CR . Plan de

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Minería informal e ilegal y contaminación con mercurio en Madre de Dios: Un problema de salud pública

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ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgsp/ESNtuberculosis/ Informes/SalaSituacional/20SalaSituTB0310.pdf. 22..Dirección Regional de Salud de Madre de Dios/ESR PCTDIRESA Madre de Dios 2012. [base de datos en Internet]. Lima: 2012. Accesado el 15/02/12. Disponible en: http:// www.minsa.gob.pe/saludmadrededios/site/disa_home.thm. 23..Gobierno Regional de Madre de Dios/Dirección Regional de Salud. Plan Operativo Anual 2011. [base de datos en Internet]. Madre de Dios: 2011. Accesado el 15/02/12. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/saludmadrededios/da taweb/Organo_Asesoria/planificacion/POA%20MDD%2020 11.pdf. 24..Inforegión7 Distritos del "corredor minero" presentan el 40% de casos de tuberculosis en Madre de Dios. [sede Web]. Puerto Maldonado: 2011. Accesado el 15/02/12. Disponible en: http://www.inforegion.pe/portada/125213/distritosd e l c o r r e d o r- m i n e r o - p r e s e n t a n - e l - 4 0 - d e - c a s o s - d e tuberculosisen-madre-de-dios/. 25..Nelly Luna Amancio, Marosol Grau, Miguel Bellido. Mas de 1.100 menores son explotadas sexualmente. El Comercio. Domingo 18 de setiembre del 2011.Sección a14/País. 26..Federico Kauffmann Doig. Historia y Arte del Perú antiguo. Volumen 2. Perú: Editorial Inca. 2002. 27..Bolaños, Aldo. Agricultura y Minería en el Perú. En Los Incas y el Antiguo Perú: 3000 años de historia. Madrid: Colección Quinto Centenario. 1991. p.391. 28..Rex G., Alberto. La metalurgia precolombina de Sudamérica y la Búsqueda de los Mecanismos de la Evolución Cultural. En Prehistoria Sudamericana. Washington: Taraxacum. 1992. 29..Instituto Geológico Metalúrgico del Perú. Historia de La minería en el antiguo Perú. En: Compendío de yacimientos minerales en el Perú. [Libro en Internet]. Lima: Instituto Geológico Metalúrgico del Perú. 2003 . Accesado el 15/02/12. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/ libro s/2007/cyamientos/cap01.pdf. 30..Eduardo Chaparro Ávila. La llamada pequeña minería: un renovado enfoque empresarial. En: Serie recursos naturales e infraestructura.[Libro en Internet]. Santiago de Chile: ONU. 2000. Accesado el 15/02/12. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd30/llamada.pdf.

CORRESPONDENCIA Fernando Osores Plenge fosores@gmail.com

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Artículo de opinión Colegio Médico del Perú: Propuesta de Reforma de la Salud Mental en el Perú A proposal by the Peruvian College of Physicians for Reforming Mental Health Care in Peru Enrique Bojórquez Giraldo1,2, Óscar Chacón Antezana1,2, Giovany Rivera Ramírez1,2, Guery Donadío1,2, Santiago Stucchi Portocarrero1,2, Ciro Sihuas Meza1,2, Marcelina Rosas1,2, Ana María Llanos1,2 RESUMEN

SUMMARY

Dado que los trastornos neuropsiquiátricos constituyen la primera causa de carga de enfermedad en nuestro país y que ello se traduce en altas tasas de prevalencia en la población general; y frente a lo cual paradójicamente el Estado no ha asumido su responsabilidad; se plantea la necesidad de impulsar un proceso de reforma de la salud mental que tenga como ejes fundamentales: 1) La asunción por parte del MINSA de su rol rector de la salud mental, priorizándolo como política pública, contando para ello con un Órgano de Dirección de Salud Mental; 2) Reestructuración de la atención psiquiátrica ligándola a la Atención Primaria de Salud en los marcos de los sistemas locales de salud que permita la promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales, 3) Salvaguarda de la dignidad personal y los derechos humanos de los usuarios; 4) Modernización de las actuales instituciones psiquiátricas del más alto nivel cambiando su rol hegemónico actual a otro de subespecialización, asesoría, docencia e investigación. Todo esto dentro de un marco de equidad, universalidad, solidaridad, accesibilidad, participación, calidad y eficiencia. Palabras clave: Salud mental, reforma de la atención de la salud.

Since neuropsychiatric disorders are now the first component of disease burden in Peru, translating this into high prevalence rates for these conditions; and considering that - paradoxically - the Government has not assumed its responsibility, there is a need for proposing a reform of mental health management considering these fundamental aspects: 1) The Ministry of Health must assume its responsibility prioritizing mental health as a public health policy, creating a General Direction for Mental Health; 2) Psychiatric care must be restructured, joining forces with primary health care within the local health systems so that alternative community-centered models may be promoted within their social scope; 3) Personal dignity and human rights of every subject must be preserved; 4) Modernization of the current psychiatric institutions, changing their current hegemonic role to a superspecialization role, including advisory, teaching, and research. All of these aspects must be carried out within a, equity, universality, solidarity, accessibility, participation, quality, and efficiency framework . Keywords: Mental health, health care reform

JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y SALUD PARA TODOS

Además, del hecho obvio de la importancia de la salud mental como parte indesligable de la salud integral, que justificaremos luego, el motivo principal de este trabajo tiene que ver con la necesidad de fijar la posición institucional del Colegio Médico en relación a la Reforma de la Salud Mental en el país.

La Atención Primaria de Salud (APS) se define como la estrategia para lograr la meta social de Salud para Todos. El modelo de APS promovido en la Declaración de AlmaAta en 19782 y renovado 25 años después2 es un punto de referencia clave para el desarrollo de la atención de salud mental en el país.

DEFINICIÓN Y ÁMBITO DE SALUD MENTAL La OMS, ha definido a la salud mental como el estado de bienestar que permite a cada individuo realizar su potencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructíferamente y contribuir con su comunidad1. En ese contexto, la problemática de salud mental incluye no sólo los trastornos mentales sino también, problemas psicosociales graves (como diversos tipos de violencia), y desviaciones conductuales serias. Desde esta perspectiva, el quehacer en salud mental lo constituye no sólo la población que presenta morbilidad psiquiátrica, sino fundamentalmente, la que se denomina población sana. 1. Médico Psiquiatra. 2. Comite de Salud Pública 2010-2011. Sub comité de Salud Mental 2010-2011. Colegio Médico del Perú, Lima, Perú.

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Un sistema de salud basado en la atención primaria permite acercar los recursos de salud a los ciudadanos y se ha mostrado como un sistema eficiente para dar una atención de calidad. Tal como se ha demostrado reiteradamente un 90% de los problemas de salud mental pueden llegar a este nivel de atención primaria si el mismo está accesible a los ciudadanos. ¿Qué es la atención primaria de salud? Es una forma conceptual y orgánica para encarar los factores causales de los problemas de la salud para alcanzar la meta “Salud para Todos”. Según la OPS, “Es la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su

Enrique Bojórquez Giraldo, Óscar Chacón Antezana, Giovany Rivera Ramírez, Guery Donadío, Santiago Stucchi Portocarrero, Ciro Sihuas Meza, Marcelina Rosas, Ana María Llanos

desarrollo, con espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación” 3. Es un proceso social y político; en el cual las decisiones están en manos de la propia población, con el apoyo de la información objetiva que los recursos humanos sectoriales pueden ofrecer sin imposiciones. APS debe ser cuidado integral, orientada a las causas profundas de los problemas y sin exclusiones y, como derecho de los pueblos. APS es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal; como del desarrollo social y económico global de la comunidad. La APS, no es pues un programa especial, independiente, barato y paralelo de los demás programas de salud. No es el nivel más periférico, o el “primer nivel” de un sistema de salud sectorial o institucional y que depende de otros niveles tradicionales y burocráticos La OPS/OMS4, plantea que hay una agenda inconclusa en el tema de la APS, por lo que se requiere completar su implementación, allí donde este proceso haya fallado o no se haya dado; y para ello plantea las siguientes estrategias: - Garantizar el derecho de todos los ciudadanos a la salud y al acceso universal. - Fortalecer la APS para afrontar los nuevos desafíos. - Incorporar la APS en una agenda más amplia de equidad y desarrollo humano. No hay salud sin salud mental En 1997 y 2001, la OPS abordó el tema de la salud mental y emitió resoluciones en las que se instaba a los estados miembros a incluir la salud mental entre sus prioridades y a intensificar las actividades en esta esfera. En el 2001, la OMS5 dedicó el Informe sobre la Salud en el Mundo a la salud mental e impulsó las actividades destinadas a colocar este tema en el programa político mundial, y tanto la OPS como la mayoría de los estados miembros participaron en estos esfuerzos. Posteriormente, los países de la región aprobaron la Agenda de Salud para las Américas 2008-20176, con la intención de orientar la acción colectiva de los actores nacionales e internacionales interesados en contribuir a mejorar la salud de la población. En la Agenda se definen áreas de acción en las que figura la salud mental.

en APS con la idea de disminuir la brecha de atención. Este programa se denomina “Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental: mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias de la OMS” (“mhGAP” por sus siglas en inglés) 8 . Posteriormente, la OPS en octubre del 2009, lanza la Estrategia y Plan de Acción sobre Salud Mental de la OPS 2010 – 20199, que constituye un avance cualitativo importante al enmarcar el desarrollo del modelo comunitario en la Región.

LA REFORMA DE LA SALUD La reforma de la salud mental no puede verse al margen de la reforma de la salud en general. Dentro de esta perspectiva, actualmente un paradigma prevalente es el considerar la salud dentro del contexto de lo que se denomina: Desarrollo humano sostenible. Este se define como un proceso de crecimiento económico, que tiene a la persona humana como eje, sujeto y objeto de sus acciones, lo que exige que prevalezca la equidad social, que se rescaten los derechos de los grupos humanos marginados, que se fomente su autonomía y se amplíen sus oportunidades. Este giro conceptual dirige las economías a la satisfacción de las necesidades humanas y persigue recombinar las fuerzas del estado, la sociedad civil y el mercado. En este paradigma se consideran cinco elementos: La salud, el crecimiento económico, un medio ambiente sin riesgos, la educación y la libertad y la democracia. A su vez se basa en los principios de equidad y eficiencia. Es dentro de este contexto en el que hay que entender el proceso de la reforma en el Sector Salud y el papel que juega en el la Salud Mental. Lamentablemente, en el caso de nuestro país, la reforma de la salud es aun un camino por recorrer. Esto a pesar que normativamente ha habido avances al respecto; así por ejemplo en el 2002 se publica el documento “Lineamientos de política sectorial 2002-2012”10; que plantea como ejes de política lo siguiente: - Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. -.Extensión y universalización del aseguramiento en salud -.Suministro y uso racional de medicamentos.

En el 2008, la OPS aprobó el Plan Estratégico 200820127, en la cual el Objetivo 3 se centra en la prevención y reducción de la carga de enfermedad, las discapacidades y las defunciones prematuras causadas por las enfermedades crónicas no transmisibles, los trastornos mentales, la violencia y los traumatismos.

-.Nuevo modelo de Atención Integral de Salud.

Dentro de este marco, la OMS en el 2008 lanzó un programa para fortalecer el componente de Salud Mental

-.Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol conductor .

-.Gestión y desarrollo de recursos humanos. -.Sistema coordinado y descentralizado de salud.

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Colegio Médico del Perú: Propuesta de Reforma de la Salud Mental en el Perú

-.Financiamiento orientado a los sectores más pobres. -.Democratización de la salud. -.Como vemos, ello da un marco interesante para la reforma en salud y en salud mental, pero estos ejes de política no se han implementado o se han implementado parcialmente.

REFORMA DE LA SALUD MENTAL Antecedentes de la Reforma en la Región. La preocupación por acercar los servicios de salud mental a la población y mejorar la calidad de sus prestaciones es antigua y siempre ha estado presente en la historia de la psiquiatría; sin embargo, en nuestros tiempos, y a nivel de la región de las Américas, un hito fundamental en esta dirección es la denominada “Declaración de Caracas: Reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina”11, adoptada en Caracas, Venezuela, el 14 de noviembre de 1990 por la Conferencia sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) convocada por la Organización Mundial de la Salud/ Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Este documento se plantea como principios: la transformación del actual modelo de atención, asegurar el respeto a los Derechos Humanos de los pacientes; y una atención en la comunidad de buena calidad. Este importante documento declara en lo sustancial lo siguiente: -.Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica ligada a la Atención Primaria de Salud en los marcos de los Sistemas Locales de Salud permite la promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales. -.Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica en la Región implica la revisión crítica del papel hegemónico y centralizador del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios. -.Que los recursos, cuidados y tratamientos provistos deben salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles; basarse en criterios racionales y técnicamente adecuados; y propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario. -.Que las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales; y promuevan la organización de servicios comunitarios de salud mental que garanticen su cumplimiento. -.Que la capacitación del recurso humano en Salud Mental y Psiquiatría debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y

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propicia la internación psiquiátrica en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan esta reestructuración. Posteriormente, en Brasil, la OPS y la OMS, convocaron a la “Conferencia Regional para la Reforma de los Servicios de Salud Mental: 15 años después de Caracas”, en Noviembre del 2005, con el fin de evaluar los desarrollos producidos desde 1990. De dicha conferencia resulta el documento “Principios de Brasilia. Principios Rectores para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas” 12; que advierte que los servicios de salud mental deben afrontar nuevos desafíos técnicos y culturales que se han hecho más evidentes en estos quince años, tales como: la vulnerabilidad psicosocial, el aumento de la mortalidad y de la problemática psicosocial de la niñez y adolescencia, el aumento de la demanda de servicios por parte de la sociedad que facilite el abordaje precoz de la conducta suicida y del abuso de alcohol; y el aumento creciente de las diferentes modalidades de violencia. Por ello reiteran la validez de los principios rectores señalados en la Declaración de Caracas con relación al papel central que corresponde a la protección de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas afectadas por trastornos mentales; y la necesidad de establecer redes de servicios comunitarios que reemplacen los hospitales psiquiátricos y aseguren: -.La provisión de adecuada atención integral y multidisciplinaria de las personas con trastornos psiquiátricos y en situaciones de crisis, incluyendo cuando sea necesario la admisión en hospitales generales. -.La formulación de respuestas que prevengan el surgimiento de nuevas generaciones de personas enfermas afectadas por trastornos psiquiátricos de larga evolución y discapacidad psicosocial. -.El establecimiento de vínculos sólidos con los servicios de Atención Primaria de Salud con alta capacidad resolutiva. -.La participación de usuarios y familiares en la planificación y desarrollo de los programas y servicios de Salud Mental. -.La concertación de acciones con los diferentes actores sociales a fin de mejorar el estado de salud mental de la población. En octubre del 2008, la OMS presentó el “Programa de acción para superar las brechas en salud mental. Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias” (mhGAP, por sus siglas en inglés)8. Este programa se basa en las mejores pruebas científicas disponibles y ofrece un conjunto de estrategias y actividades para ampliar y mejorar la atención de las personas con trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias. Posteriormente, en septiembre del 2009 el Consejo

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Directivo de la OPS/OMS aprobó, por primera vez, una “Estrategia y plan de acción sobre salud mental”9que ofrece guías y pautas claras y viables para enfrentar la problemática de salud mental. En él se enmarca el desarrollo del modelo comunitario en la región dentro de 5 áreas estratégicas: -.Formulación y ejecución de políticas, planes y leyes. -.Promoción de la salud mental y prevención de trastornos psíquicos, con énfasis en desarrollo psicosocial de la niñez. -.Prestación de servicios de salud mental centrados en la APS. -.Fortalecimiento de los recursos humanos. Más recientemente, la OPS/OMS, con el co-auspicio del Gobierno de Panamá, convocó la “Conferencia Regional de Salud Mental” 13, en la Ciudad de Panamá los días 7 y 8 de octubre del 2010. La conferencia emite el documento “Consenso de Panamá”, que declara que habiendo transcurrido 20 años desde la celebración de la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica, en Caracas; y que si bien muchos han sido los avances logrados por los países, aún persisten serias limitaciones, en cuanto a la implementación efectiva de políticas y planes nacionales de salud mental, así como de legislaciones que sean consistentes con los instrumentos internacionales de derechos humanos; por lo que llaman a los gobiernos y demás actores nacionales a: - Impulsar la implementación de la “Estrategia y plan de acción sobre salud mental”, adaptándolo a las condiciones particulares de cada país. - Fortalecer el modelo de atención comunitaria en salud. -.Reconocer como un objetivo esencial la protección de los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental. -.Identificar en los escenarios nacionales los desafíos actuales y emergentes que demandan una respuesta apropiada por parte de los servicios de salud mental. - Incrementar la asignación de recursos a los programas y servicios de salud mental y a lograr una equitativa y apropiada distribución de los mismos. Por último, no debe dejarse de tomar en cuenta al plantear la reforma de la salud mental, los aportes que provienen del avance extraordinario de las neurociencias, la psicofarmacología, las ciencias de la conducta, las ciencias sociales, la farmacoeconomía, la administración y gestión de los servicios de salud; las cuales deben ser incorporadas en la construcción de una moderna visión de la salud mental.

Antecedentes de la reforma en el Perú La historia de la asistencia psiquiátrica en el Perú tiene sus orígenes en el Hospital de San Andrés fundado a mediados del siglo XVI, el cual desde sus inicios “dispuso una enfermería para aquellos perturbados de la mente, que la sociedad limeña quería eliminar”14; prontamente aquel servicio recibiría la denominación de “loquería”. A principios del siglo XIX, toda la atención para enfermos mentales en el país se limitaba a las “loquerías” del Hospital de San Andrés (para varones) y del Hospital de Santa Ana (para mujeres). Las condiciones lamentables a las que se había llegado en aquellos lugares, elevaron voces de protesta que clamaron por un trato menos degradante. Miguel De los Ríos, por ejemplo, denunció que los “pobres enfermos eran considerados como en tiempo de la colonia: encerrados en inmundos calabozos o sujetos con cadenas a los muros, sufrían el maltrato de guardianes convencidos de que la agresión era el mejor procedimiento para dominar a los agitados, a los indisciplinados y para todos aquellos que perturbaran la tranquilidad de la casa o de sus cuidadores” 15 . Fue en ese contexto que hizo su aparición la figura reformadora de José Casimiro Ulloa. Imbuido de los ideales de Philippe Pinel, Ulloa inició una campaña a favor de los alienados, gracias a la cual fue construido en 1859, el Hospital de la Misericordia más conocido a la postre como Hospicio de Insanos o Manicomio del Cercado, a cuyas instalaciones fueron trasladados todos los internos de las “loquerías”, y en el que debían aplicarse los principios de un tratamiento humanitario. No pasó mucho tiempo, sin embargo, para que el nuevo establecimiento mostrara sus deficiencias. Sucesivos informes del mismo Ulloa, y luego de Manuel Muñiz15,16, pusieron en evidencia una infraestructura demasiado estrecha para la creciente demanda y un olvido de los principios fundacionales, que llevó a la necesidad de otro cambio. Así, en 1918 fue abierto el Asilo Colonia de la Magdalena, que recibió a todos los asilados del Manicomio del Cercado. La tesonera labor de Baltazar Caravedo Prado, Hermilio Valdizán Medrano y Sebastián Lorente Patrón, los nuevos reformadores de la asistencia psiquiátrica-, aunada al valioso apoyo del filántropo Víctor Larco Herrera, de quien el nuevo hospital adoptaría poco después su epónimo, posibilitaron una asistencia médica renovada y el retorno a un trato humanitario. Lamentablemente, el centralismo y la visión puramente asilar de las dolencias mentales, llevaron al único hospital psiquiátrico del país, en las siguientes décadas, al colapso. Son numerosos los reportes e informes de la deplorable situación a la que llegaría el Hospital “Víctor Larco Herrera” en algún momento, sobrepoblado y carente de las condiciones mínimas para la mantención de sus internos17,18. La posterior aparición de servicios de psiquiatría en hospitales generales, así como la fundación del Hospital Hermilio Valdizán (en 1961) y del Instituto

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Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado Hideyo Noguchi” (en 1982), significaron sin duda una importante contribución a la labor psiquiátrica nacional. Ya en la década del 90, es de resaltar dos hechos; por un lado, las propuestas que desde la Dirección de Salud Mental del MINSA intenta impulsar Mariano Querol, acorde a la Declaración de Caracas y que lamentablemente se frustra al no ser ratificado en el cargo; y por otro lado, el proceso de reestructuración, humanización y modernización del Hospital “Víctor Larco Herrera” impulsado por Enrique Bojórquez y Carlos Bromley, y que también, lamentablemente se frustra al no ser seguido y profundizado por las gestiones posteriores19-24. Ya en esta última década, es de resaltar la aprobación de una serie de documentos normativos, que han significado avances importantes desde el punto de vista doctrinario; pero que han sido escasamente implementados, pues no han logrado ser prioritarios en el accionar del sector y tampoco han logrado financiación. Así, en lo que corresponde a políticas y planes, en el 2004 se aprobaron los “Lineamientos para la Acción en Salud Mental” 25 y la “Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz” 26,27 ; y en el 2006 se aprobó el “Plan Nacional de Salud Mental”28. Posteriormente, de acuerdo a lo planteado en el Plan, el nuevo ROF del MINSA consideró en su estructura orgánica la Dirección Ejecutiva de Salud Mental, pero a pesar de ello no ha sido implementado hasta hoy, según las autoridades “por falta de presupuesto”, pero en realidad por falta de voluntad política. Los “Lineamientos para la Acción en Salud Mental”25 es un documento que contiene una serie de avances, que incluyen los principios, objetivos y lineamientos de acción en salud mental: a) Principios para la acción en salud mental: Respeto irrestricto de los derechos de las personas, equidad, integralidad para el desarrollo sostenible, universalidad, responsabilidad compartida, y autonomía y dignidad. b) Objetivos para la acción en salud mental: -.Institucionalizar el componente de salud mental como inherente y necesario dentro del enfoque integral de salud, contando para ello con un Órgano de Dirección de Salud Mental.

-.Crear un sistema de información en salud mental. -.Mejorar la calidad de la atención en salud mental. -.Impulsar la organización y planificación de la acción corresponsable de pacientes, expacientes y familiares, involucrándolos en los procesos de atención, rehabilitación y reinserción social. c) Lineamientos para la acción en salud mental: - Gestión y rectoría en salud mental. -.Integración de la salud mental en la concepción de la salud. -.Prevención y atención en un nuevo modelo de servicios de salud mental. -.Promoción de la salud mental, desarrollo humano y ejercicio de ciudadanía. -.Concertación multisectorial. -.Creación de sistema de información. -.Desarrollo de los recursos humanos. -.Planificación, monitoreo, evaluación y sistematización de las acciones. -.Participación de usuarios y familiares en la prevención y atención. Por su parte el documento “Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz”26,27, considerando que la salud mental es un componente fundamental del desarrollo humano, se plantea como objetivos: Posicionar a la salud mental como un derecho humano y un componente indispensable para optimizar el desarrollo nacional sostenible. -.Implementar el Modelo de Atención Integral en Salud Mental. -.Fortalecer y desarrollar el potencial de los recursos humanos en salud mental. -.Monitorizar y evaluar las actividades desarrolladas en salud mental.

-.Legitimar socialmente la importancia de la prevención y promoción en salud mental.

En lo que corresponde al “Plan Nacional de Salud Mental”28, este fija como objetivos estratégicos contribuir a la salud mental de los peruanos y las peruanas, sin distinciones de raza, edad, género y condición social, política o cultural; y fortalecer las redes de soporte, sociales y comunitarias para una vida sana, incluyendo la salud mental en los planes a nivel nacional, regional y local. También, fija los objetivos generales:

- . Institucionalizar espacios de concertación multisectorial en el Estado y con otros actores de la sociedad civil.

- . Posicionar la salud mental como un derecho fundamental de la persona, componente indispensable de la salud integral y del desarrollo humano en nuestro país.

-.Garantizar el acceso equitativo y la cobertura de la atención y rehabilitación de los trastornos y problemas de salud mental prevalentes, con especial énfasis en el fortalecimiento de la atención primaria de salud.

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Principales causas de años vividos con discapacidad (ylds)(30) Países de ingresos medios y bajos 1.- Depresión unipolar

10,4%

Países de ingresos altos 1.- Depresión unipolar

14,6%

2.- Errores de refracción

4,7%

2.- Pérdida de la audición

6,2%

3.- Pérdida de audición

4,4%

3.-Trastorno por uso de alcohol

5,7%

4.- Trastorno por uso de alcohol

3,5%

4.- Alzheimer y otras demencias

5,4%

5.- Cataratas

3,3%

5.- Osteoartritis

4,1%

6.- Esquizofrenia

2,8%

6.- Errores de refracción

4,0%

7.- Hipoxia al nacer y trauma obstétr. 2,4%

7.- EPOC

3,5%

8.- Trastorno bipolar

2,4%

8.- Diabetes mellitus

3,4%

9.- Osteoartritis

2,4%

9.- Asma

2,6%

10.- Anemia ferropénica

2,4%

10.- Trast. por uso de sustancias

2,4%

-.Fortalecer el rol rector del MINSA en salud mental de manera concertada en el ámbito nacional, regional y local, con el propósito de garantizar los derechos ciudadanos; y de este modo ser factor de cohesión social.

específicas no reciben tratamiento en América Latina y El Caribe el 59% de personas con depresión, el 64% de los que sufren trastorno bipolar, el 63% de personas con 31 ansiedad, y el 37% de personas con psicosis .

-.Asegurar el acceso universal a la atención integral en salud mental, en base a la reestructuración de servicios que prioricen la atención en la comunidad.

-.El modelo de atención actual de la salud mental centrado en el hospital psiquiátrico representa una respuesta médica social inapropiada a los trastornos mentales que perpetúa el estigma y el aislamiento. Al mismo tiempo no es un modelo eficiente, tal como lo demuestra la enorme brecha de atención11.

-.Promover la equidad en la atención de salud mental en términos de estrato social, género, ciclo de vida y diversidad cultural; dando atención diferenciada a las poblaciones vulnerables, especialmente a las afectadas por la violencia política. A pesar de estos avances, lejos estamos, no obstante, de siquiera aproximarnos al ideal expresado en Alma Ata para el año 2000, en el campo de la salud mental. Con más del 80% de médicos psiquiatras concentrados en Lima y Callao, y cinco regiones del Perú sin servicio psiquiátrico alguno29, la salud mental exige un cambio paradigmático de la asistencia, que vaya más allá de los ajustados límites del hospital psiquiátrico.

NUESTRA PROPUESTA DE REFORMA Justificación de la reforma Entre otras, estas son las principales razones que justifican la necesidad de reforma de la salud mental:

-.El modelo comunitario se acoge al principio de integrar los servicios de salud mental en la atención general de salud y en otros servicios externos al ámbito de la salud. -.El hospital psiquiátrico requiere replantear su rol, de tal manera que se ocupe, no solo de bridar atención a las patologías más severas y complejas de la especialidad, sino que también cumpla funciones de investigación y docencia que garantice el progreso científico de la especialidad. Por lo tanto el desafío es avanzar desde la reestructuración de la atención psiquiátrica, por un lado, hacia la construcción de un modelo comunitario de atención primaria de salud mental en el país; y por otro hacia la modernización y subespecialización de sus servicios del más alto nivel.

SITUACIÓN DE LA SALUD MENTAL -.La carga de trastornos mentales y del comportamiento es alta30, y la tendencia es a que siga subiendo. En este sentido cuatro de los diez trastornos que causan más años de vida vividos con discapacidad corresponden a trastornos psiquiátricos (depresión unipolar, abuso de alcohol, esquizofrenia y trastorno bipolar). -.La brecha de tratamiento, pues un gran número de personas con trastornos severos no reciben ningún tratamiento. En el caso de los países desarrollados entre el 35,5 y el 50,3 %, y en los países en desarrollo entre el 76,3 y el 85,4 %. En lo que corresponde a patologías

Los problemas mentales por sí solos constituyen el 12% de la carga mundial de enfermedad 5; y en el caso de nuestro país llegan al 16% 32. El Estudio Nacional de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA33, en el 2006 reportó que las enfermedades neuropsiquiátricas, y dentro de ellas la depresión unipolar, eran la primera causa de enfermedad y que eran las responsables de la pérdida de 993, 029 años de vida saludables perdidos (AVISA) en el Perú. Un análisis posterior comparativo de estos resultados con otros estudios de carga de enfermedad 34 encontró que el 87% de los AVISA de las

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enfermedades neuropsiquiátricas y el 100% de los AVISA de la depresión se debían principalmente a los años perdidos por discapacidad (AVD). Después se realizó el ajuste de los AVISA con datos nacionales de morbilidad de las principales enfermedades psiquiátricas35 y se estimó que las enfermedades neuropsiquiátricas han producido 800, 889 años saludables perdidos (AVISA) y que la depresión produce mucho más años de vida saludables perdidos (430,403 AVISA) que los reportados en el estudio del MINSA. Según estos resultados, la carga de enfermedad por las enfermedades psiquiátricas es tan alta como la de países desarrollados y según las estimaciones realizadas se espera que estas enfermedades continuarán incrementándose36 . Sin embargo, la mayoría de los afectados con estas enfermedades aún no tienen acceso a los servicios especializados. Los primeros resultados de las encuestas de salud mental realizadas en varios países de América Latina demuestran que cerca de 80% de las personas con problemas de salud mental no tienen acceso a los servicios de salud37. En el Perú los más pobres serían los más afectados porque no tienen acceso a los servicios psiquiátricos y porque aún no se ha integrado la salud mental en la atención primaria de salud.

Trastornos de ansiedad - Perú prevalencia de vida. 30

25,3

23,3

18,3

20 % 15

10,2 10 5 0

Lima

Huaraz

Cajamarca

Selva

FIGURA 3. Fuente: Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Lima Metropolitana (INSM 2002); Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Sierra Peruana (INSM 2003); Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Selva Peruana (INSM 2004).

Prevalencia de vida de los trastornos depresivos - Perú 25

21,9 19

13,5

15,4

15 % 10 5

En Lima, del total de la población que reconoce haber padecido problemas de salud mental, solo el 24,5% accedió a los servicios de salud; y en el caso de la Sierra y la Selva 13,9% y 14,3% respectivamente38,39,40. Así mismo, se ha identificado que existe inadecuado diagnóstico y manejo integral de estos problemas y limitado acceso a medicamentos, especialmente en los casos que producen discapacidad 28. Por otro lado, los estudios epidemiológicos de prevalencia de trastornos mentales y del comportamiento realizados en Lima, la sierra y la selva, por el Instituto de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”38,39,40, tal como se puede apreciar en la Figura 1, indican que por lo menos un tercio de la población peruana ha sufrido a lo largo de su vida de algún trastorno psiquiátrico. En los mismos estudios, también encuentran que la depresión y la ansiedad, constituyen los dos trastornos psiquiátricos más prevalentes en nuestro país . Figuras 2 y 3. Prevalencia de vida, anual, 6 meses y actual general de cualquier trastorno psiquiátrico Lima Metropolitana, Sierra y Selva Peruana.

39,3 37,3 37,3 40 35 30

21,6 22,6

24,5 19,8 20,1

23,5 14,2 13,4

15 10 5 0

Devida Lima Metropolitana (2002)

Anual Sierra peruana (2003)

6 meses Selva peruana (2004)

FIGURA 1. Fuente: Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Lima Metropolitana (INSM 2002);.Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Sierra Peruana (INSM 2003);.Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Selva Peruana (INSM 2004).

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Lima

Huaraz

Cajamarca

Selva

FIGURA 2. Fuente: Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Lima Metropolitana (INSM 2002); Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Sierra Peruana (INSM 2003); Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Selva Peruana (INSM 2004).

Un indicador importante de salud mental, es la tasa de conducta suicida, que a nivel internacional en el caso de la depresión nos indica que dos tercios de estos pacientes tienen en algún momento de la enfermedad ideas, impulsos o intentos suicidas y que del 10 al 15 % terminan suicidándose. En los mismos estudios conducidos por el ISM HD-HN, se aprecia que por lo menos un tercio de la población del país ha presentado deseos de morir en algún momento de su vida. Un problema serio de salud mental en nuestro país es el uso, abuso y dependencia de drogas. Los estudios llevados a cabo por CEDRO, CONTRA-DROGAS y DEVIDA desde 1986 hasta la actualidad dibujan un perfil epidemiológico claro. Ver Figura 441-57. -Las drogas más consumidas son las drogas sociales (alcohol y tabaco), luego vienen las drogas médicas y/o industriales (tranquilizantes, hipnóticos, analgésicos, estimulantes y solventes volátiles), y finalmente vienen las drogas ilegales (marihuana, cocaína, alucinógenos, éxtasis y otros). -La prevalencia de consumo de drogas no ha bajado, se mantiene y en algunas de ellas se ha incrementado. -La droga ilegal más consumida sigue siendo la marihuana.

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Marihuana

PBC

Cocaína

Extasis

Porcentaje

10,9

10 8

8,0

7,8

8,0

6,6

6,4 5,3

11,9

5,6

4,7

3,9 3,5 3,5 2,7 3.6 3 2,5 2,0 2,0 1,9 1,7 1,3 0,1 0,1 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 5

3,9

2,8

3,1

3,2

CEDRO. Epidemiología de Drogas en la Población Urbana Peruana (Encuesta de Hogares). FIGURA 4. Prevalencia de vida de uso de drogas ilegales Perú (1986-2005).

Según el National Comorbility Survey, respecto de quienes consumieron alguna vez en la vida, podrían desarrollar dependencia el 9 % de los casos para la marihuana y el 17 % para las drogas cocaínicas; lo que indicaría que tendríamos una importante población de adictos a estas sustancias. Otro indicador de salud mental en nuestro país tiene que ver con las diversas formas de violencia, que las podemos resumir como sigue: -.Anicama, Jet al, 1999 58 en un estudio epidemiológico en Lima Metropolitana evaluando 3 590 hogares halló que el 35,4 % recibieron violencia psicológica por parte de su pareja y el 17,4 % violencia física. En cuanto al maltrato infantil el 36,2 % de los padres señalaron maltratar psicológicamente a sus hijos.

35% episodios de violencia durante la relación de pareja, el 10% informaron haber sido forzadas a tener relaciones sexuales, el 14,8 % de violencia física durante el embarazo en Lima y 27,6% en Cusco, del total de mujeres alguna vez embarazadas. Finalmente no olvidarse que los trastornos psiquiátricos generan una pesada carga5 en las áreas educacional, ocupacional, marital, social, económica y de los cuidados de salud. En lo que respecta a esta última área, los pacientes con trastornos psiquiátricos tienden a una sobreutilización de los sistemas de cuidados de salud generando más frecuentes consultas médicas, evaluaciones diagnósticas, exámenes auxiliares y de laboratorio, recetas médicas y hospitalizaciones. Todo ello hace que los costos de los servicios se eleven63.

PROBLEMAS - . El ISM HD-HN 38,39,40 , posteriormente también, encuentra elevadas tasas de prevalencia de violencia contra mujeres, niños, niñas y personas adultas mayores y elevadas tasas de abuso o maltrato por parte de la pareja actual. -.De acuerdo al estudio realizado por el PNUD59,60 en 1997, del total de denuncias registradas en Lima, el 76,5% fueron por violencia física y un 23,5% por violencia psicológica. -.De acuerdo a datos de los Centros de Emergencia Mujer (CEM) del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social y del Instituto de Medicina Legal del Ministerio Público, algunos estiman que se produce en el país casi 30 violaciones diarias, más de una mujer violada por hora61. -.A ello hay que agregar, las graves secuelas psicológicas y económicas en la población que ha sobrevivido a la violencia política. -.Por su parte en ENDES (2004)62, reporta que el 11% de las mujeres alguna vez unidas reportó maltrato físico, el

Al evaluar la situación de la salud mental en nuestro país encontramos una variedad de problemas, que podemos resumir como sigue: -.Falta de reconocimiento del Ministerio de Salud (MINSA) como ente rector en salud mental. -.Modelo de intervención que tiende a fragmentar el proceso de promoción, prevención, atención y rehabilitación. -.Modelo de atención centralista y de carácter intramural, con poca relación comunitaria. -.Insuficiente cobertura de atención y limitado acceso a servicios de salud y medicamentos, especialmente en los casos que producen discapacidad. -.Falta de prioridad de la salud mental en los planes del sector. -.Escaso presupuesto, centralización del mismo y

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desconocimiento del gasto real en salud mental.

-.Asegurar la mejor efectividad.

-.Recursos humanos poco motivados y capacitados.

-.Que atraviese todo el sistema de salud nacional.

-.Falta de una cultura de buen trato y de respeto a los derechos humanos de los usuarios.

ENFOQUE TÉCNICO Desde el punto de vista técnico la reforma debe tener las siguientes características:

-.Los planes, programas y servicios de salud mental no están articulados entre los sectores e instituciones del Estado, produciendo una reducida cobertura y duplicación de acciones.

-.Integrar las dimensiones biológica, psicológica y social del ser humano.

-.Falta de reconocimiento en los diversos sectores y en las regiones, de la importancia de la salud mental para el desarrollo del país.

-.Privilegiar las acciones comunitarias y la atención ambulatoria, apoyando y promoviendo la organización de grupos y personas.

-.Discriminación, exclusión y estigmatización de las personas, familias y grupos que sufren problemas de salud mental.

- . Integrar acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en cada actividad.

-.Falta de información, conocimiento y actitudes que favorezcan las iniciativas de intervención en salud mental por parte de la sociedad civil en forma organizada. -.Desconocimiento de la importancia de la salud mental como determinante del bienestar y desarrollo de la comunidad, dando lugar a que las autoridades regionales y locales no incorporen la salud mental en sus planes.

VALORES Y PRINCIPIOS La experiencia internacional y nacional acumulada nos indica que entre otros los siguientes deberían ser los valores y principios que guíen y sostengan la reforma de la salud mental: -.La salud como derecho, expresión de ciudadanía en el campo de la salud.

-.Promover acciones deliberadamente participativas y educativas. -.Actualizar sus intervenciones de acuerdo a los avances técnicos y evidencia científica. -.Tomar en cuenta los aspectos de efectividad y costos.

ESTRATEGIAS Planteamos las siguientes principales estrategias que orientarán el proceso de reforma: -.Garantizar el rol rector del MINSA -.Desarrollo de un nuevo modelo de atención, con base comunitaria y de fomento de la participación social. -.Descentralización y desarrollo de una Red Coordinada de Servicios de Salud Mental con base regional y local.

-.Su propósito final es el desarrollo humano. -.Acciones intersectoriales en promoción y prevención. -.No hay salud sin salud mental: la salud mental componente indispensable de la salud integral. -.Universalidad de la atención, accesibilidad y equidad de las prestaciones. -.Involucra la participación activa y responsable de las comunidades, especialmente de personas con trastornos mentales y sus familiares. -.Respeto irrestricto de los derechos de los pacientes y en particular de sus derechos humanos. -.Integración de los enfoques de interculturalidad, de género y de respeto y consideración de las minorías. -.Calidad y eficiencia de los servicios. -.Asegurar el financiamiento, su sostenibilidad en el tiempo y mantener los costes dentro de límites viables.

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-.Intervenciones que han demostrado mayor costo efectividad en prevención, tratamiento y rehabilitación. -.Desarrollar equipos de Salud Mental comunitaria y Psiquiatría ambulatoria y de enlace. -.Prestaciones en función de las necesidades de la población integrando evaluación de eficacia y satisfacción de usuarios. -.Evaluación sistemática de procesos, calidad y resultados.

COMPONENTES DE LA REFORMA Estos debieran ser los componentes indispensables del proceso de reforma: -.Políticas y planes de salud mental.

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-.Legislación. -.Organización de redes de servicios, incorporados al sistema de salud. -.Recursos financieros. -.Capacitación de recursos humanos. -.Participación de usuarios y miembros de la comunidad.

psiquiatría en los hospitales generales, servicios comunitarios (tales como centros de día, servicios de rehabilitación, programas para evitar hospitalizaciones, equipos para crisis, servicios residenciales supervisados, visitas domiciliarias etc), y servicios especializados y de larga estancia. La atención primaria es indispensable, pero requiere de la existencia de otros niveles de apoyo para satisfacer las necesidades de la población.

-.Disminución del número de hospitales psiquiátricos.

RAZONES PARA INTEGRAR LA ATENCIÓN DE SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

-.Disminución significativa de las camas en hospitales psiquiátricos.

Siguiendo lo planteado por WHO/ WONCA, 200866; estas serían las principales razones:

-.Establecimiento de servicios/camas de psiquiatría en los hospitales generales.

-.La carga de trastornos mentales es grande.

-.Establecimiento de centros de salud mental en la comunidad.

-.Los problemas de salud física y mental están interconectados.

-.Delimitación de territorios.

-.La brecha de tratamiento de las enfermedades mentales es enorme.

-.Promoción de casas protegidas.

-.La atención primaria mejora el acceso.

- Promoción de oportunidades para el trabajo y el empleo.

-.La atención primaria promueve el respeto de los derechos humano .

- Construir competencias en el nivel primario. - Empoderamiento de las asociaciones de usuarios y de familiares.

-.Es costo efectiva. -.Produce buenos resultados.

-Campañas de diseminación de información a nivel comunitario.

Para esta integración se debería tener presente los siguientes principios:

PRINCIPIOS PARA LA INTEGRACIÓN DE LA SALUD MENTAL EN EL SISTEMA SANITARIO

-.Incorporación de la salud mental en los planes y programas de APS

La integración de la salud mental dentro del sistema sanitario general debe ser plena en los aspectos financieros, de planificación, gestión, y evaluación, salvando la especificidad. Al mismo tiempo preservando la especificidad técnica en la estructura de los servicios, en el proceso de cuidados, y en el concepto de resultados.

-.Abogacía para el cambio de actitudes.

En este sentido es interesante la propuesta de la 64 OPS/OMS de un sistema de salud en los que la salud mental se brinda en tres niveles: servicios basados en la comunidad tanto formales como informales; servicios integrados en la atención general como la que se da en la APS y en los hospitales generales; y servicios especializados como los que se da en los hospitales psiquiátricos y otros servicios de alta complejidad y especialización. A su vez la pirámide de servicios propuesta por la OMS64,65 describe los componentes necesarios de estos sistemas de salud; y tiene como premisas fundamentales que:

-.Entrenamiento adecuado de los trabajadores de APS. -.Las tareas de APS serán limitadas y posibles. -.Disponibilidad de especialistas y establecimientos especializados para apoyar a la APS. -.Acceso a medicación psicotrópica esencial en el nivel primario. -.La integración no es un evento, es un proceso. -.Colaboración con ONG, otros sectores del estado, voluntarios, etc. -.Recursos humanos y financieros. DELIMITACIÓN DE LA REESTRUCTURACIÓN

Los cuidados primarios en salud mental son parte necesaria del cuidado integral de la salud, y se brindan en los servicios de atención primaria, servicios de

Es preciso establecer los límites a tener en cuenta en este proceso de reforma:

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Colegio Médico del Perú: Propuesta de Reforma de la Salud Mental en el Perú

-.No limitarse a los hospitales psiquiátricos. -.Incluir a los hospitales generales en la atención. - Favorecer Unidades de salud mental en centros de salud. -.Favorecer la creación de centros de salud mental comunitaria. -.Conformación de redes locales de servicios y construcción de alternativas al hospital psiquiátrico.

-.Proveer mejores servicios de salud mental para niños y adolescentes, incluyendo el desarrollo de programas educativos y de prevención y detección temprana. -.Mejores servicios de salud mental para la prevención, tratamiento y rehabilitación del abuso de sustancias. -.Trastornos psiquiátricos severos: Esquizofrenia. -.Alzheimer y otras demencias.

EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO -.Estos centros y dispositivos de salud mental deben integrarse al sistema general de salud y estrechar vínculos con la comunidad. -.Desarrollo de fomento, prevención primaria y rehabilitación, para cuyo fin se deberá emprender iniciativas conjuntas con otras dependencias del sector salud, tales como los servicios materno-infantiles, salas de emergencia y servicios de geriatría, así como con otros sectores sociales y con grupos claves de la comunidad. -.Capacitación de personal en cantidad suficiente para llevar a cabo la reestructuración. -.Redefinición de funciones del equipo de salud mental, encaminadas a convertirse en agentes de cambio en la comunidad. -.Promover la toma de conciencia por parte de la comunidad. - Programas de educación para la salud mental, alianzas con medios de comunicación.

Uno de los obstáculos en el avance de la reforma de la salud mental es el sesgo anti psiquiátrico detrás de muchos planteamientos, que ha llevado muchas veces a posiciones defensivas a las instituciones psiquiátricas en vez de incorporarlas al proceso. Se ha pretendido presentar la reforma como incompatible con el hospital psiquiátrico. Más aun no aclarando que la lucha es contra el manicomio y no contra el hospital psiquiátrico. Con ello se desconoce, incluso, la historia moderna de la psiquiatría, desde los planteamientos pioneros de Pinel de humanizar y hacer cada vez más científico el tratamiento de los pacientes psiquiátricos. Contra lo que muchas veces se calla para consolidar la reforma es necesario seguir avanzando en la modernización de las instituciones psiquiátricas, cuyas bases principales serian las siguientes: -.Garantizar el respeto irrestricto de los derechos humanos de los pacientes.

PRIORIDADES EN LA REFORMA DE LA SALUD MENTAL

-.Fomento de la subespecializacion, en la medida que a nivel asistencial se ocuparán de aquellos pacientes con patologías graves, complejas y /o refractarias a los tratamientos estándar.

Planteamos el siguiente orden de prioridades:

-.Apoyo y asesoría a los otros niveles de atención.

-.Mejorar la calidad de los servicios de salud mental.

-.Apoyo a la formación de recursos humanos necesarios para la reforma.

-.Mejorar la capacitación en salud mental de los trabajadores de salud. -.Apoyo a la investigación en salud mental.

-.Fomento de la investigación, de tal manera que se garantice el avance de la ciencia y la innovación tecnológica en el campo de su competencia.

-.Promoción y Prevención en Salud Mental.

LA PIRÁMIDE OMS

-.Impulsar iniciativas amplias para contrarrestar las causas y consecuencias de la violencia; con atención especial al maltrato infantil, violencia intrafamiliar y violencia política. -.Depresión y ansiedad. -.Mejorar las políticas de estado en relación con el género para poner fin a la violencia contra las mujeres y fortalecerlas en las áreas educativas y económicas.

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SERVICIOS FORMALES

Larga estancia y servicios especializados

Mayores recursos Mayor complejidad Menos usuarios En colaboración con otros sectores

Servicios Servicios psiquiatría comunitarios en HG Atención primaria

Menos recursos Menor complejidad Más usuarios

Servicios informales en la comunidad Auto cuidado

Enrique Bojórquez Giraldo, Óscar Chacón Antezana, Giovany Rivera Ramírez, Guery Donadío, Santiago Stucchi Portocarrero, Ciro Sihuas Meza, Marcelina Rosas, Ana María Llanos

DESAFÍOS Las tareas son enormes y estos serían los principales desafíos: -.Posicionamiento político: Implementación del Plan Nacional. -.Reorientación del modelo de atención, que permita mejorar la cobertura y la calidad de la atención en salud mental. -.Mejorar la formación y capacitación de RRHH. -.Avanzar en el respeto de los derechos de las personas con enfermedad mental. -.Avanzar en el empoderamiento de las organizaciones de usuarios y familiares. -.Descentralización de la atención en salud mental. -.Priorización de acciones en poblaciones más afectadas: Plan de reparaciones en salud. -.Implementar un sistema de evaluación que permita monitorear el Plan, medir su impacto y mejorar la gestión. -.Incorporar la atención de salud mental en el sistema de seguros privado. -.Desarrollo de normas y protocolos para patologías prevalentes. -.Reorientación del papel de los hospitales psiquiátricos. LECCIONES CLAVE APRENDIDAS Lo observado de otras experiencias, y también de la nuestra, hace necesario que tomemos en cuenta algunas lecciones clave aprendidas:

-.El manejo del presupuesto debe ser cuidadoso, pues el cambio no significa menos costo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1..Invertir en salud mental, OMS, 2004: 7. 2..Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 septiembre 1978. 3..Resolución CD 44.R6. Atención primaria de salud en las Américas: las enseñanzas extraídas a lo largo de 25 años y los retos futuros. OPS/OMS. 44.o Consejo Directivo. 55.a Sesión del Comité Regional. Washington, D.C., EUA, 22 al 26 de septiembre de 2003. 4. Declaración Regional sobre las Nuevas Orientaciones de la APS, en: OPS/OMS: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de posición de la OPS/OMS. Washington DC, 2007. 5..Informe sobre la salud en el mundo 2001 - Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. OMS, 2001 6..Agenda de Salud para las Américas 2008-2017 . Presentada por los Ministros de Salud de las Américas en la Ciudad de Panamá, junio de 2007. OMS/OPS, 2007. 7..Plan Estratégico 2008-2012 de la OPS Modificado. Documento oficial No. 328. OMS/OPS, 2008. 8. mhGAP: Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental: mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias. OMS/ OPS, 2008. 9..Estrategia y Plan de Acción sobre Salud Mental de la OPS 2010 – 2019. OMS/OPS, 2009. 10..Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 - Julio 2006. MINISTERIO DE SALUD, Julio, 2002.

-.El apoyo político y administrativo es indispensable.

11..Declaración de Caracas. Conferencia Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina. Caracas, Venezuela 11-14 de Noviembre de 1990, OMS/OPS, 1990.

-.El proceso toma tiempo, requiere incorporar actores y el cambio de actitudes.

12..Principios de Brasilia. Principios Rectores para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas. OMS/OPS, 2005.

-.El centro de salud mental comunitario es crucial para apoyar a los equipos de atención primaria. -.Se requieren rutas de tratamiento claras, con líneas de responsabilidad y referencia que ayuden a todos. -.Los servicios requieren intervenciones médicas y no médicas. -.Es esencial la guía y el apoyo desde el nivel nacional. -.Hay que escuchar a los usuarios y familiares, es decir tienen que haber cambios en los proveedores y en los usuarios.

13..Consenso de Panamá. Conferencia Regional de Salud Mental en la Ciudad de Panamá los días 7 y 8 de octubre del 2010, OMS/ OPS, 2010. 14..Lastres JB. Historia de la medicina en el Perú. Tomo II: La Medicina en el Virreinato. Lima, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1951. 15..Caravedo Prado B. La reforma psiquiátrica en el Perú. Lima: Clínica Baltazar Caravedo, 1985. 16..Valdivia Ponce O. Historia de la psiquiatría peruana. Lima, 1964. 17..Valega JF. Cuestión urgente relacionada con la asistencia de

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Colegio Médico del Perú: Propuesta de Reforma de la Salud Mental en el Perú

los enfermos mentales. Archivos Peruanos de Higiene Mental 1940; IV: 32-37. 18..Tarazona B. El Larco Herrera: ¿hospital o asilo? En: Portocarrero F, Sanborn C. De la caridad a la solidaridad: filantropía y voluntariado en el Perú. Lima: Universidad del Pacífico, 2003: 47-72. 19..Estado Actual del Proceso de Reestructuración del Hospital Víctor Larco Herrera (1994-1997); Archivos Peruanos de Psiquiatría y Salud Mental (1997)- Vol 1 Pag. 13-59, Lima – Perú. 20..Líneas Estratégicas de Desarrollo Institucional.- Sistema de Información y Capacitación de Recursos Humanos del Hospital Víctor Larco Herrera.- Archivos Peruanos de Psiquiatría y Salud Mental (1998)-Vol.2 Nº 1 Pag. 1-12, Lima Perú. 21..Líneas estratégicas de Desarrollo Institucional. Reestructuración Económico - Financiera del Hospital Víctor Larco Herrera .- Archivos Peruanos de Psiquiatría y Salud Mental (1998)- Vol. 2 Nº 2 Pag. 149-159. 22..La Nueva Demanda y la Consolidación del Proceso de Cambios en el Hospital Víctor Larco Herrera.- Archivos Peruanos de Psiquiatría y Salud Mental (1999)- Vol-3 Nº 1. Pag. 1-10. 23..Plan Operativo 2000. Archivos Peruanos de Psiquiatría y Salud Mental (1999)- Vol-3 Nº . Pag. 107-114.

012-2006/Minsa. 28..Plan Nacional de Salud Mental. Resolución Ministerial N° 943-2006/MINSA. 29. Defensoría del Pueblo. Salud Mental y Derechos Humanos. Supervisión de la política pública, la calidad de los servicios y la atención a poblaciones vulnerables. Informe Defensorial Nº 140. Lima, 2009. 30..Christopher J L Murray; Alan D Lopez; Harvard School of Public Health.; World Health Organization.; World Bank. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Ed. Cambridge, MA : Published by the Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank ; Distributed by Harvard University Press, 1996. 31..WHO World Mental Health Consortium. JAMA, June 2nd 2004 32..Velásquez A, Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza, R. Munayco C. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad. Lima: MINSA/USAID; 2009. 33. MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Ministerio de Salud, 41 p.

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34. Velásquez A. Análisis del Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – MINSA 2004 y propuesta metodológica para el ajuste con datos nacionales de morbilidad, Proyecto PRAESUSAID, Lima 2006, 64 p.

25..Lineamientos para la Acción en Salud Mental. Dirección General de Promoción de la Salud. Ministerio de Salud, Perú, 2004.

35. . Cachay C (2007). Estimaciones de parámetros epidemiológicos y cálculo de AVISA del grupo de enfermedades psiquiátricas en el Perú. Lima: PRAES-USAID.

26..Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz. Resolución Ministerial 771-2004/MINSA. 27. Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz 2005-2010. Resolución Ministerial Nº

CORRESPONDENCIA Enrique Bojórquez Giraldo ebojorquezg@usmp.pe

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Artículo histórico Historia del Tumi: Símbolo de la Medicina Peruana y del Colegio Médico del Perú History of the Tumi: A Symbol of ancient Peruvian Medicine adopted by the Peruvian College of physicians Edén Galán-Rodas1,4, Caddie Laberiano Fernández2,4, Ciro Maguiña Vargas3.5 RESUMEN

SUMMARY

El Tumi es un instrumento ceremonial semejante a un cuchillo con mango de forma rectangular o trapezoidal utilizado antiguamente en el Perú Precolombino. En la actualidad es un símbolo que forma parte del logotipo del Colegio Médico del Perú. Anteriormente se creía generalmente que el Tumi era utilizado principalmente para la realización de trepanaciones craneales, pero, posiblemente, su uso principal era para decapitar a los prisioneros de guerra. Nos enteramos de su existencia cuando un tumi se encontró por primera vez en Huaca Las Ventanas (un sitio arqueológico), ubicado en Batán Grande, comunidad de Poma, en Lambayeque, a finales de 1936 por el profesor Julio C. Tello. estos restos proceden desde 700- 1300 d.C. Palabras clave: Tumi, cuchillo ceremonial, trepanaciones de cráneo, Perú

The tumi (too-mee) is a ceremonial instrument resembling a knife with a rectangular or trapezoid handle used in ancient times in Peru. Now it is a symbol in the logo of the Peruvian College of Physicians. It was usually thought that the tumi was mainly used for performing cranial surgery, but possibly its main use was for beheading war prisoners. We learned of its existence when a tumi was first found in Huaca Las Ventanas (an archeological site), located in Batan Grande, Poma community in Lambayeque, at the end of 1936 by Professor Julio C. Tello. The first tumi was dated somewhere between 700 to 1300 A.D. Keywords: tumi, ceremonial knife, cranium trepanations, Peru

La medicina es una ciencia que se orienta al respeto y al logro de la más alta calidad de la vida, basada en el reconocimiento de la dignidad, la autonomía y la integridad de las personas. Según la declaración de principios del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, la medicina "es una profesión científica y humanista cuya misión es promover y preservar la salud, así como aliviar y reconfortar ante la enfermedad y consolar al enfermo y sus allegados ante el sufrimiento, la agonía y la muerte”1.

Así como en muchos pueblos antiguos, durante el periodo pre-colombino la medicina tradicional peruana fue empírica basada en un enfoque mágico religioso, así como también lo fue en la medicina tradicional Maya y Azteca, donde se culpaba al espíritu de las afecciones que se padecían, intentando extraer dichos espíritus por diversos medios, siendo el más conocido la sangría. Se conoce que hay diversas patologías que fueron reconocidas durante esta época, como la epilepsia, hecho descrito y publicado en las crónicas de Felipe Huamán Poma de Ayala. Otras enfermedades tales como tétanos, parálisis facial, diversas alteraciones óseas y hasta el mal de Pott, fueron objeto de estudio e interés entre los primeros investigadores de la medicina peruana. Uno de los hechos más resaltantes fueron las deformaciones craneales encontradas en momias, donde se mostraban cráneos incluso bicéfalos4,5.

Antes del surgimiento y desarrollo de nuestra actual medicina, los antiguos habitantes tuvieron que luchar contra las inclemencias climáticas, las secuelas que dejaron las constantes guerras y ante el sufrimiento causado por las enfermedades, siendo tratados por los curanderos, chamanes, brujos, o las diversas denominaciones que se les ha dado a través del tiempo y de las diferentes culturas, intentando aliviar el dolor y prolongar la vida. En la antigua Grecia se realizaban sacrificios a nombre de Asclepio para obtener una cura, o también se acudía a los sacerdotes en busca de una medicina un poco más tradicional, siendo la figura más representativa de todos los tiempos la de Asclepio (para los griegos) o Esculapio (para los romanos), símbolo universal de la medicina; y así como la medicina griega o romana, diversas culturas desarrollaron sus creencias sobre las diversas técnicas y explicaciones, buscando el alivio de su población hacia los males o enfermedades 2,3.

Otros hallazgos importantes de los restos humanos, en especial de las momias fueron las trepanaciones craneanas6 que fue una técnica que se practicó con regular éxito en muchos grupos étnicos en todo el mundo. Antiguamente se realizaba con el objetivo de eliminar enfermedades consideradas de origen místico y médico (locuras, epilepsia, migraña). Esta técnica data desde los tiempos de la era del mesolítico. Su práctica estaba ampliamente distribuida en todos los continentes. Se ha identificado evidencia de trepanaciones en América Central, América del Sur, Asia, África y Europa.

1. EsSalud, Lima, Perú. 2. Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú 3. Profesor Principal UPCH, Médico Asistente del Hospital Nacional. Cayetano Heredia, Lima, Perú. 4. Médico Cirujano. 5. Médico Infectólogo - Dermatólogo.

De todas las culturas precolombinas en el Perú, fue la cultura Paracas la que desarrolló con mayor éxito este tipo de alta y compleja cirugía. Para operar, se anestesiaba al paciente con coca o alcohol, luego se

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Edén Galán-Rodas, Caddie Laberiano Fernández, Ciro Maguiña Vargas

procedía a cortar el cuero cabelludo hasta llegar al cráneo y se delimitaba el área a cortar marcando el perímetro. Se han descrito que para cortar el cráneo utilizaron la obsidiana (piedra volcánica), curetas de dientes de cachalote, el Tumi, entre otros instrumentos. Se extraía el área afectada, teniendo mucho cuidado, se limpiaba y tapaba la zona con una placa de oro y por último se colocaban los vendajes con finos algodones propios de la zona7. De la misma forma fue practicado por los curanderos cirujanos de la cultura Inca. Se encontró una supervivencia importante, hecho que fue comprobado por el médico Francés Pierre Paul Broca en 1867 y fue aplicado por el Dr. Esteban D. Rocca en una trepanación demostrativa usando el Tumi, y junto al Dr. Luis Graña realizaron en 1954 una investigación sobre cráneos trepanados en el antiguo Perú, en una muestra compuesta por 250 especímenes, siendo 171 correspondientes a varones, 42 a mujeres y 37 indeterminados, allí analizaron también instrumental neuroquirúrgico, entre piedras, cuchillos de obsidiana amarrados por un palo y maderas. Las lesiones encontradas en su mayoría correspondían a infecciones, mas no a trauma6,8. El Tumi, es uno de los instrumentos quirúrgicos más utilizados para llevar a cabo las trepanaciones craneanas, se encontró por primera vez en la Huaca La Ventana, situada en Batán Grande, en la jurisdicción de Poma en el departamento de Lambayeque, a inicios de 1937 por el Dr. Julio César Tello, estos restos proceden desde 7001300 d.C. Los tumis, sin embargo, no son exclusivos ni invenciones de la cultura Lambayeque (Sicán), pues se han encontrado ejemplares de tumis que datan desde los tiempos moche (100 a. C. - 600 d. C.) y fueron también empleados por los chimúes e incas (1300-1435)6,9. El Tumi, conocido como "Tumi de Illimo" ó "Tumi de Lambayeque" por el lugar de su procedencia, y que significa "cuchillo" en quechua, es una de las piezas más famosas del arte precolombino, es un tipo de cuchillo ceremonial usado en el antiguo Perú, y según la mayoría de evidencias representa al dios o señor principal de la región, con sus atributos jerárquicos y que algunos autores afirman que se trata del legendario Dios Naylamp ó Ñañlap, representado como un ser antropomorfo atribuida a la leyenda de quien fuera el fundador de Lambayeque10,11. Ver Figura 1.

Figura 1. Tumi

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Habitualmente está formado por una sola pieza metálica de dos planchas de oro con incrustaciones de soldadita, decorada con conchas perlas y turquesas. Consta de 3 partes: diadema, cabeza máscara y cuerpo, aunque su longitud es variable, ésta siempre excede el ancho de una mano, mide aproximadamente 42 cm de alto y está hecho de oro macizo de 24 kilates con un peso aproximado de 1 kg (992 gramos). En el extremo superior se encuentra la diadema u ornamento, que presenta un semicírculo dividido en 5 campos, trabajado cada uno de diferentes formas, teniendo la primera 8 aplicaciones de esmeraldas. El Tumi posee un rostro antropomorfo, siendo sus ojos parecidos a los de las aves, aunque se da la descripción de ojos alados, una boca diseñada por una línea horizontal en bajo relieve con labios pronunciados y enmarcados por dos líneas laterales verticales que simulan los pómulos y debajo, el mentón. En cuanto al cuerpo, está dividido por torso y piernas que poseen la misma longitud. Se pueden observar alas, y también que presenta piernas como las patas de ave pero humanizadas. El mango del Tumi tiene forma rectangular o trapezoidal. En el extremo inferior está la marca característica de los Tumis: una hoja cortante en forma semicircular (donde el lado curvo es el que tiene el filo y el lado recto es perpendicular al mango). Este objeto fue trabajado con diversas técnicas como: tallado, repujado, filigrana y soldadura. Esta reliquia histórica se conservaba en el Museo Nacional de Antropología y Arqueología de Pueblo Libre hasta que fue robado en la década de los 80's. En el año 2006, las tumbas de Lambayeque encontradas por Izumi Shimada y Carlos Elera en el bosque de Pomac, permitieron el registro arqueológico de tumis in situ por primera vez, hasta esa fecha, todos los tumis Lambayeque conocidos procedían de tumbas saqueadas6,8,12. Los usos que se le dieron al Tumi se orientan claramente al degollamiento de prisioneros. Los Incas lo utilizaron muy profusamente, de igual forma los Chimus. El dibujo de Huamán Poma que representa al capitán Rumi Ñahui asesinando a traición al inca Illescas, muestra al feroz general de Atahualpa utilizando el Tumi para ejecutar su crimen12. Se sabe que los antiguos peruanos curaban a sus heridos de traumatismos craneales severos, practicando cortes y extracción de la parte dañada del cráneo (trepanaciones craneanas. Ver Figura 2.

Figura 2. Trepanaciones craneanas

Historia del Tumi: Símbolo de la Medicina Peruana y del ColegioMédico del Perú

Estas operaciones muchas veces permitían que el herido siguiera viviendo, tal como lo demuestra la evidencia arqueológica de cráneos trepanados encontrados sobre todo en la costa sur peruana, especialmente de las culturas Paracas y Nazca. Es una idea generalizada que los cortes se practicaban con cuchillos de pedernal y con tumis metálicos, sin embargo, lo más probable es que el Tumi haya sido utilizado para circunstancias especiales y específicas, pues el filo hace que no pueda utilizarse para cortar hueso dado que el borde cortante solamente se presta para incisiones largas y superficiales12,13. Todo ello ha influido en la simbología médica contemporánea, siendo la famosa vara de Esculapio con una serpiente enroscada y uno de los símbolos universales de la práctica médica, sustituida en el Perú contemporáneo por la silueta de un tumi, como se puede ver en los logotipos de instituciones médicas del país, como el Colegio Médico del Perú (CMP), que es la institución representativa de todos los médicos cirujanos que ejercen la profesión médica en el territorio peruano, y cuyo emblema es un disco circular de fondo color morado que contiene la representación del "Tumi" dorado, rodeado en la parte inferior de la leyenda "COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ" y en la parte superior, por una línea circular, ambas de color dorado; siendo utilizado como emblema oficial de la institución, y sirve de base para la confección de las insignias y distintivos para uso de los miembros de la orden14. Numerosas instituciones académicas, como por ejemplo la Sociedad Peruana de Neurocirugía, llevan como logotipo al Tumi, así también, organizaciones gremiales y culturales, siendo acompañado en algunas de ellas de las clásicas serpientes entrelazadas de Esculapio.

3. . Cabieses F. Apuntes de medicina tradicional: La racionalización de lo irracional; Traditional medicine notes: The rationalization of irrational. 1993. 4. Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona. Salvat Editores. 1978;329-31. 5..Francisco G. La medicina precolombina. Ediciones de Cultura Hispánica. México. 1990. 6. Reyes FG, Graña L, Rocca ED. Las trepanaciones craneanas en el Perú en la época pre-hispánica. Impr. Santa María; 1954. 7..Ruiz Alarcón E. Medicina prehispánica; Prehispanic medicine. Medicina (Bogotá). 2000; 22(54):200-6. 8. Alvarado R, de Estudio MS, del Dolor T. Trepanaciones Precolombinas. Revista Chilena de Neurocirugía. 2004. 9..Historia del Perú y del Mundo: CULTURA CHIMÚ [Internet]. Historia del Perú y del Mundo. [Citado el 18 febrero 2012]. Disponible en: http://conociendolahistoriadelperu.blogspot.com/201 1/07/cult ura-chimu.html 10..Salvat Editores. Historia Universal. Civilizaciones precolombinas y conquista de América. Salvat; 2005. 11..Salinas García, Telmo. Historia del Perú, Civilización Preincaica. Ediciones Escuela Peruana Activa.1965. 12. Poma de Ayala FG. Nueva crónica y buen gobierno. Lima: Fondo de Cultura. 1936. 13. Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M. Historia de la neurocirugía latinoamericana. Gac Méd Caracas. 1997; 105(4):460-9. 14. Colegio Médico del Perú. Estatuto del Colegio Médico del Perú. 2000.

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CORRESPONDENCIA Ciro Maguiña Vargas Ciromv202@hotmail.com

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Normas de presentación ACTA MÉDICA PERUANA es la revista de difusión científica oficial del Colegio Médico del Perú. Tiene como finalidad difundir el conocimiento médico entre sus miembros colegiados y profesionales interesados. EL Comité Editorial se reserva el derecho de editar los manuscritos a fin de mejorar su claridad, gramática y estilo. Todos los manuscritos son enviados de manera anónima a una revisión por dos expertos como mínimo (peer-review) los cuales no forman parte del consejo editorial de la revista. La revisión está basada en pilares fundamentales tales como: originalidad del trabajo, calidad de la metodología y análisis de los datos, pertinencia de la discusión, presentación, estilo y redacción. Los autores serán informados de los resultados arbitrales indicandose si el manuscrito ha sido aprobado sin correcciones, preaprobado con correcciones o ha sido rechazado. Cuando los manuscritos sean pre-aprobados, los autores deberán levantar las observaciones arbitrales y esperar a la revisión de las mismas por los árbitros designados antes de que se autorice su impresión. El Comité Editorial no acepta artículos o manuscritos que reflejan o se superpongan coincidentemente con otras publicaciones ya existentes. El Comite Editorial se adhiere plenamente a los principios de normalización y calidad editorial determinados por los requisitos de uniformidad para manuscritas enviados a revistas biomédicas expresados por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas www.ICMJE.org, (NORMAS VANCOUVER), por el manual de estilo de la Organización Panamericana de la Salud, por el Comité de Ética en Públicaciones (COPE), las normas dadas por la organización internacional de estandarización (ISO) en lo referente al área editorial y por el Sistema Internacional de Unidades (SI). Los artículos enviados a la revista Acta Médica Peruana deben seguir las normas de presentación que se especifican en www.cmp.org.pe/ acta Médica: 1) El autor principal o en su defecto el autor Senior debe ser médico. El orden en el que aparecen los autores deberá ser una decisión conjunta de los coautores. Sin embargo para los fines de la revista Acta Médica Peruana el primer autor en figura debajo del titulo es considerado automáticamente como el investigador PRINCIPAL, mientras que el último autor en figurar en el listado debajo del titulo es considerado automáticamente el investigador SENIOR o SUPERVISOR. 2) Tratar temas relacionados al área de las ciencias biomédicas. 3) Ser original e inéditos. 4) Pertenecer a una de las siguientes categorías: * Editorial. *Trabajos originales. * Tema de revisión. (por invitación del Comité Editorial) * Reporte de casos. * Artículos de opinión o de actualidad. * Historia de la medicina. (por invitación del Comité Editorial) * Galería fotográfica. * Cartas al editor. 5).Estar acompañado de una carta de presentación del investigador principal, dirigida al Director de la revista Acta Médica Peruana, Dr. César Soriano Álvarez, Adjuntando una declaración jurada firmada por todos los autores (según formato establecido), en la cual declaran que el artículo presentado es propiedad de los autores e inédito y que no ha sido publicado, ni difundido, ni presentado para publicación a otra revista, cediendo los derechos de autor a la revista Acta Médica Peruana una vez que el manuscrito sea aceptado para su publicación. 6).Estar redactados en español e impresos en papel bond blanco de medida ISO A4 (212X297 mm), en una sola cara, a doble espacio, com margenes de 3 cm, con tipo de fuentes Times New Roman y tamaño de fuente 12. 7).Cada componente del manuscrito empezará en página aparte, ordenadas y numeradas en forma consecutiva. 8).El texto de la primera página debe ser presentado en el siguiente orden: * Titulo del trabajo en español e ingles, con los nombres completos del autor(es) (Apellido paterno, materno y nombre), su afiliación institucional(es), ciudad y país. El llamado hacia la afiliación institucional del autor o autores se debe realizar colocando el mismo, en números arábigos y en superíndice, coincidiendo con el orden que debe

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figurar al pie de la primera pagina separada del texto por una linea horizontal. * Los nombres de los autores deberán separados entre si por una coma y se debe colocar un punto final del ultimo autor. * Nombre de la institución) en la(s) que se realizo el trabajo. * Nombre, dirección, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia. (al final del artículo) 9).El titulo del trabajo debe ser claro, preciso y conciso y reflejar aspectos importantes o el objetivo del estudio. 10) Resumen y Palabras clave / abstract and keys words: * En el caso de artículos originales: La segunda página deberá contar de un resumen de no más 250 palabras bajo el formato estructurado según las normas VANCOUVER. http://www.icmje.org/index.html, con una introducción breve, el objetivo del estudio, los materiales y métodos, resultados y conclusiones. Tras el resumen los autores deberán especificar e identificar como tal, de 3 a 6 palabras clave o frases cortas que ayudaran a la hora de indizar el articulo en la base de datos. Estas palabras claves se publicaran con el resumen y es obligatorio utilizar los términos del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; si no hubiera términos apropiados disponibles de la lista del MeSH para los recientemente incorporados a la literatura, se podrán utilizar términos o expresiones de uso conocido. *En el caso de artículos de simposio o revisión: La segunda pagina deberá constar de un resumen continuo de no mas de 150 palabras. En el resumen se describirá muy brevemente el proposito de la revisión destacando las observaciones y aspectos mas novedosos y relevantes del estado del arte que se revisa. 11) Tablas e ilustraciones (figuras o gráficos): * No deben estar insertados dentro del articulo, deben colocarse al final del texto en pagina aparte con el titulo correspondiente y en el orden de aparición según los llamados respectivos. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. En el caso de que sean fotografías convencionales o dibujos, en la parte posterior de cada una se deberá anotar su numero ubicandolo arriba y ala derecha, así como el autor y el titulo del articulo. Las leyendas de cada figura van en la parte inferior y en las tablas en la parte superior, las leyendas de macrofotografías deberán indicar también el aumento óptico y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El comité editor de la revista se reserva el derecho a limitar el numero de ilustraciones. 12) Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y s e r e d a c t a r a n s i g u i e n d o l a s n o r m a s VA N C O U V E R . http://www.icmje.org/index.html. 13) Los agradecimientos a personas o instituciones que en alguna forma hayan colaborado en la elaboración de su trabajo, aparecerán antes de las referencias bibliográficas. 14).Se entregaran tres originales impresos y la versión del texto en formato electrónico grabado en un diskette o CD, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y lo gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia se debe adjuntar las fotografías de revelado convencional y originales con la mejor resolución. 15).Unidades de medida se utilizaran de acuerdo al Sistema Internacional de Unidades. No utilice signos de puntuación para separar millones y millares, hagalo dejando un espacio libre. Los números que no se separan por un espacio en blanco son los que indican el año y las paginas por Ej.: 1999, 2005,pagina 1101 etc. Los números decimales y/o fracciones de acuerdo al SI se separan utilizando la coma la coma (,) como signo de puntuación. 16).Abreviaturas (abreviaturas, acrónimos y símbolos): se utilizaran solo abreviaturas estándar, evitando su uso en el titulo y en el resumen. Cuando se emplee por primera vez una abreviatura ira precedida del termino completo al que corresponde, salvo si se trata de unidades de medida común. 17) Referencias: las normas VANCOUVER tienen ejemplos que usted puede seguir para citar las referencias, para ello usted puede acceder a la siguiente pagina Web. http://www.icmje.org/index.htmal. CONTACTENOS Los artículos pueden entregarse en la oficina de Acta Médica Peruana: Colegio Médico del Perú, Teléfono 213 1400, anexo 2601, Malecón Armendáris 791, Miraflores, Lima, Perú o mediante correo electrónico a fosores@cmp.org.pe (Edición-Ejecutiva)