Acta medica numero 02 2013 by Colegio Medico del Perú

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú Volumen 30

Abril - junio 2013

Número 2 ACTA MED PER 30(2) 2013 ISSN 1018-8800

Director

Dr. César Soriano Álvarez Médico Gastroenterólogo Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú.

Director Ejecutivo

Dr. Fernando Osores Plenge Médico Magíster Enfermedades Infecciosas y Tropicales Director del Centro de Investigación para el Desarrollo Ecosaludable de la Amazonía.

Director Científico

Dr. César Cabezas Sánchez Médico Infectólogo Tropicalista, Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú.

Comité Editorial

Consultores Externos Internacionales

Dr. Eduardo A. Pretell Zárate Médico Endocrinólogo Profesor Emérito Profesor Investigador Extraordinario Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Dr. José G. Castro Danos Médico Internista Profesor de la Universidad de Miami Hospital Jackson Memorial, Miami, USA. Dr. Raúl E. Ísturiz Arreaza Médico Internista - Infectólogo Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.

Dr. Humberto Guerra Allison Médico Microbiólogo Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Dr. José Flair Carrilho Médico Gastroenterólogo Hospital das Clínicas, Sao Paulo Profesor Titular de la Universidade de São Paulo, Brasil.

Dr. Cristian Diaz Vélez Médico Magíster en Epidemiología Clínica Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Cátolica Santo Toribio de Mogrovejo de Chiclayo, Perú

Dr. Juan Enrique Mezzich Izaguirre Médico Psiquiatra Ex-Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría International Center for Mental Health Mount Sinai School of Medicine, NY University, USA.

Dr. Gustavo Delgado Matallana Médico Geriatra - Cardiólogo Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

Dr. Pedro Llorens Sabaté Médico Gastroenterólogo - Endoscopista Profesor de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.

Dr. Juan Rivera Medina Médico Pediatra Gastroenterólogo Instituto Nacional del Niño Jefe de la Unidad de Desarrollo de Investigación Clínico - Epidemiológico y Ensayos Clínicos - INSN

Dirección Malecón de la Reserva 791 Miraflores, Lima 18, Perú Teléfono 213 1400 Anexo: 2601.

Frecuencia Trimestral

Distribución Gratuita

Revista Arbitrada

Sistema arbitral por pares de expertos.

Reserva de derechos Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista.

Revista Indizada

Base de datos LIPECS, Latindex, LILACS, SciELO, SISBIB, Redalyc, Dialnet, HINARI, IMBIOMED.

Correspondencia

fosores@cmp.org.pe

Descargo de responsabilidades El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.

Impresión

Consultoras Editoriales Dra. Iliana Romero Giraldo - Médico Pediatra Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) Lima, Perú. Periodista, Beatriz Gonzales La Rosa. Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2006-3928

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENIDO Editorial Día del Paciente y la Nueva Ley 30023 Ciro Maguiña Vargas

Conocimientos y estigmas sobre salud mental en familiares de pacientes que acuden a consultorio externo del “Hospital Nacional Cayetano Heredia” Pedro Castro Cuba Torres, Raquel Segura Carrillo, Grecia Tordoya Lizárraga, Martín Arévalo Flores, Johann Vega Dienstmaier

Calidad de las tesis para obtener el título de médico cirujano, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco - Perú, 2000-2009 Edson Mandujano-Romero, Pablo Grajeda Ancca

Actitudes hacia la atención del adulto mayor por parte del personal que labora en los servicios de Emergencia en hospitales de Lima Pedro José Ortiz Saavedra, Tania Tello Rodríguez, Mónica Elena Pérez Correa, Luis Fernando Varela Pinedo, Helver Alejandro Chávez Jimeno

Reporte de caso Esclerosis Lateral Amiotrófica. Experiencia quirúrgica en 13 pacientes Hernando Rafael, Juan Óscar David, Antonio Santiago Vilca, José Luis Aservi, María Del Piar Sánchez, Andrey Medvedyev, Ronald Viera, Elcy Mey Lazo, Haydee Rivera, Dasy Elizabeth Coronado

Manejo contemporáneo de la Anquilosis de la Articulación Temporomandibular en el niño y el adolescente: Reporte de Casos Óscar Alfredo Broggi Ángulo, Edgar Alejandro Cabrera Gómez, Martín La Torre Caballero, Juan Francisco Oré Acevedo

Artículo de revisión Hipertensión Arterial Resistente Agustín Iza Stoll

Artículo de opinión Día del Paciente Miguel Palacios Celi

In memoriam José Neyra Ramírez (1920-2012) Jorge O. Alarcón Villaverde

Carta al Editor Adherencia al TARGA en VIH /SIDA. Un Problema de Salud Pública Susy Bazán-Ruiz, Linda E. Chanamé Pinedo, Ciro Maguiña Vargas

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Normas de presentación

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Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENT Editorial Day of the patient and the new law 30023 Ciro Maguiña Vargas

Original papers Do patients with diabetic nephropathy arrive on time to the Nephrology Service in Cayetano Heredia Hospital? A one-year assessment: January 2011-January 2012 Cesar Loza Munarriz, Javier Cieza Zevallos, Cynthia Núñez Barahona, Karen Blas Benites

Knowledge and prejudices about mental health in outpatients' relatives in Cayetano Heredia Hospital Pedro Castro Cuba Torres, Raquel Segura Carrillo, Grecia Tordoya Lizárraga, Martín Arévalo Flores, Johann Vega Dienstmaier

Quality of theses for obtaining a medical degree. San Antonio Abad Cusco National University, Perú, 2000-2009 Edson Mandujano-Romero, Pablo Grajeda Ancca

Attitude towards the elderly from the staff working in the emergency wards in Lima hospitals in Lima Pedro José Ortiz Saavedra, Tania Tello Rodríguez, Mónica Elena Pérez Correa, Luis Fernando Varela Pinedo, Helver Alejandro Chávez Jimeno

Case report Amyotrophic Lateral Sclerosis. Surgical experience in 13 patients Hernando Rafael, Juan Óscar David, Antonio Santiago Vilca, José Luis Aservi, María Del Piar Sánchez, Andrey Medvedyev, Ronald Viera, Elcy Mey Lazo, Haydee Rivera, Dasy Elizabeth Coronado

Current management of Temporomandibular Joint Ankylosis in children and adolescents:Case Report. Óscar Alfredo Broggi Ángulo, Edgar Alejandro Cabrera Gómez, Martín La Torre Caballero, Juan Francisco Oré Acevedo

Review paper Resistant hypertension Agustín Iza Stoll

Opinion paper Day of the patient Miguel Palacios Celi

In memoriam José Neyra Ramírez (1920-2012) Jorge O. Alarcón Villaverde

Letters to the Editor Adherence to HAART on HIV / AIDS. A public health problem Susy Bazán-Ruiz, Linda E. Chanamé Pinedo, Ciro Maguiña Vargas

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Regulations for submitting manuscripts

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Editorial Día del Paciente y la Nueva Ley 30023 Day of the patient and the new law 30023

Ciro Maguiña Vargas1 El 22 de mayo último, el Congreso de la República aprobó la Ley N° 30023, que establece el 13 de Agosto de cada año como el Día Nacional de la Salud y del Buen trato al Paciente; esta ley, recientemente aprobada, tuvo como base la propuesta que el Colegio Médico del Perú (CMP) presentó el año 2010 ante el Congreso de la República, cuando solicitó instaurar el 13 de Agosto como el Día del Paciente, pues coincidía con la fecha del nacimiento de nuestro insigne mártir Daniel Alcides Carrión . Por eso nos complace que el Congreso de la República del Perú haya aprobado e instaurado un día oficial donde se reflexiona la problemática del Paciente y la Salud y considero necesario hacer un breve resumen de los pasos que se siguieron para hacer viable esta propuesta legislativa. En la primera edición del Boletín, El Galeno del CMP ( febrero 2010) , el Dr. Alfonso Mendoza, Presidente del Comité de Vigilancia Ética y Deontológica del Comité Ejecutivo del CMP, escribió en la: "Propuesta para crear el Día del Paciente":..."Con el propósito de impulsar en el país un movimiento a favor de la humanización de la atención de salud, que se traduzca en un trato digno y en la provisión de una asistencia segura y de calidad, el Colegio Médico del Perú, haciendo uso del derecho de iniciativa en la formación de leyes previsto en el Art. 107 de la Constitución Política del Perú a favor de los Colegios Profesionales, aprobó en su Consejo Nacional de los días 5 y 6 de marzo del presente proponer al Congreso de la República, el establecimiento del Día del Paciente, el día 13 de agosto, día del nacimiento del mártir de la Medicina peruana, Daniel A. Carrión, como un día destinado a suscitar una profunda reflexión tanto en cuidadores como en pacientes, sobre el significado de estar enfermos y de las responsabilidades que en el cuidado de la salud competen al paciente, los profesionales de la salud, la sociedad y el Estado..." Posteriormente, el 13 de agosto del 2010, se realizaron en todos los Colegios regionales del CMP diversas y variadas actividades conmemorativas. En Lima se inició simbólicamente la primera actividad en el histórico y emblemático Hospital Dos de Mayo, en aquella ocasión

acompañados con el Dr. Óscar Ugarte, por entonces Ministro de Salud. A muchos pacientes se les entregó una chalina blanca con el lema "Día del Paciente; La Salud es mi derecho y mi responsabilidad ". En diciembre del 2010, el Dr. Óscar Ugarte promulgó la Resolución Ministerial que creaba el Día del Paciente. Posteriormente, el año 2011 se continuó solicitando e insistiendo sobre la necesidad de promulgar esta Ley; es así que la comisión de Salud del Congreso de la República, la hizo suya hasta en dos oportunidades para finalmente aprobarla por unanimidad y promulgarla el 2013; por esta razón felicitamos a los representantes del Congreso por haber aprobado tan valiosa e importante ley. Y si bien tiene otro nombre, "Día Nacional de la Salud y del Buen trato al Paciente", reconocemos que su esencia fundamental se encuentra en los contenidos enviados por el CMP y su objetivo es el mismo. A raíz de la promulgación de esta Ley, se han producido diversas reacciones de algunos colegas: unos desconocen los motivos de ésta, otros la cuestionan o la creen innecesaria, un colega señaló: "Que bueno que se haya aprobado esta norma, sin embargo, más allá de lo que apruebe el Congreso están los gestos de cada uno de nosotros, en su trabajo diario, en cada contacto con los pacientes. De nada valen las leyes, normas, directivas u otras, si no se cumplen. El Buen trato no necesitaría normas, se supone, se da por hecho que es así, que el paciente - por muy impaciente que sea- merece todo nuestro respeto y buen trato posible…". De otro lado, la mayoría opina favorablemente e incluso profundizan en el tema. Así, el Dr. Eugenio Villar, Coordinador de los Determinantes Sociales de la Salud del Departamento de Ética y Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), escribió:... "las felicitaciones por la promulgación de esta Ley que establece el 13 de agosto como el Día de la Salud y Buen Trato al Paciente. Es realmente de resaltar que el país avance con marcos jurídicos que coadyuven a corrientes y movimientos globales de avanzada como la atención de salud centrada en la persona. Lamentablemente, no bastan nuestro juramento hipocrático, los valores que sustentan nuestro accionar como médicos ni tampoco el mismísimo derecho a la

1. Presidente del Fondo Editorial CMP, Vicerrector de Investigación UPCH.

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Ciro Maguiña Vargas

salud, para que la Medicina y la sociedad peruanas prioricen el valor ético, humano y también económico de la salud y de la Medicina. Es paradigmático, estos días en que los intereses comerciales y mal entendidos están poniendo de lado la ética y la evidencia científicoepidemiológica como es el caso de la ley de regulación de la comida chatarra, por citar un ejemplo. Hace mucha falta que afirmemos y reafirmemos, mejor aún en el plano jurídico, que la salud y el bienestar humano son los valores más preciados de la sociedad así como resultados, contribuyentes e indicadores del desarrollo humano auténtico y que no pueden ni deben de subordinarse a ningún otro interés creado, sea este político, comercial o económico. Y es muy bueno que nuestro Colegio Médico lidere y salvaguarde estos valores y derechos que nosotros los médicos y los trabajadores de la salud somos los primeros llamados a defender. Puedo entender que para muchos buenos colegas el motivo de la ley pueda parecer obvio; sin embargo, el buen trato al paciente y a la salud de todas las personas, de manera más amplia en la sociedad, no son aún valores ni realidades obvias de los que ya nos podamos sentir mínimamente satisfechos en el país. Hay mucho por hacer y esta ley, creo yo, es un paso adelante...". También, el Dr. Alfredo Fort, destacado médico salubrista peruano de la OMS, escribe al respecto: “... me aúno firmemente a las felicitaciones anteriores por esa gestión de gran trascendencia. Como sabemos, hay una resurgencia sobre los derechos humanos en diferentes ámbitos de la vida y éste es uno de ellos: el de la persona afectada por una dolencia y condición, que la hace vulnerable y dependiente de un tratamiento profesional. Tal tratamiento puede ser eficaz, pero si no incluye un respeto por la condición humana, el género, la situación socio-económica, la orientación sexual y cualquier otra opción o condición en que se encuentre la persona, es incompleto e insuficiente, y hasta puede ser anético. Aún el solo nombre de "paciente" es anacrónico e indica pasividad, dependencia, un estado subalterno. En Estados Unidos y otros lugares ya no se usa, prefiriéndose otros términos como "cliente" (especialmente si aporta para su consulta y/o tratamiento), "participante", "socio" y similares que indican un objetivo común y una relación más activa y equitativa. Finalmente, el Dr. Julio Lara-Valle, destacado médico peruano que trabaja en los Estados Unidos de Norteamérica, escribe y aporta: …"Congratulaciones por este gesto humanitario, por esos seres humanos que llegan al médico buscando ayuda, ya en España desde 2002 se celebra el Día del paciente. Espero que en el Perú, no sea una celebración más sino que realmente se logre mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, trabajando sobre todo en la prevención y la educación de las enfermedades que aquejan a los seres humanos. Hay muchas formas humanitarias de ayudar a la gente que está

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en esa situación vulnerable a la que no quisiéramos nunca llegar, para ustedes esta historia real de "El café pendiente", otra forma de ayudar. "Entramos en un pequeño café, pedimos y nos sentamos en una mesa. Luego entran dos personas.:- Cinco cafés. Dos son para nosotros y tres "pendientes". Pagan los cinco cafés, beben sus dos cafés y se van. Preguntó: ¿Cuáles son esos "cafés pendientes"? Me dicen:- Espera y verás. Luego vienen otras personas. Después de un tiempo, vienen tres abogados y piden siete cafés: - Tres son para nosotros, y cuatro "pendientes". Pagan por siete, se toman los tres y se marchan. Después un joven pide dos cafés, bebe sólo uno, pero paga los dos. Estamos sentados, hablamos y miramos a través de la puerta abierta la plaza iluminada por el sol delante de la cafetería. De repente, en la puerta aparece un hombre vestido muy pobre y pregunta en voz baja: - ¿Tienen algún "café pendiente"?, le confirman que sí y de inmediato le sirven un café en forma gratuita. Este tipo de caridad, por primera vez apareció en Nápoles. La gente paga anticipadamente el café a alguien que no puede permitirse el lujo de una taza de café caliente. Allí dejaban en los establecimientos de esta manera no sólo el café, sino también comida. Esa costumbre ya ha salido de las fronteras de Italia y se ha extendido a muchas ciudades de todo el mundo. Ojalá que pudiéramos conseguirlo. Si hay algún sitio donde se haga, por favor decídmelo. Sufrimos demasiado por lo poco que nos falta y gozamos poco por lo mucho que tenemos..." En este número sale un artículo del Dr. Miguel Palacios, destacado médico ginecólogo y actual vocal de Salud Pública del Comité Ejecutivo Nacional del CMP , quien hace una profunda reflexión del significado y alcances de esta Ley; su lectura es muy sentida y vibrante, más aún cuando recordamos que él fue uno de los símbolos del Día del Paciente del CMP, pues el 13 de agosto del 2010 nos relató su valiosa vivencia personal como paciente grave, situación que enfrentó con estoicismo y mucha valentía. Por ello su reflexión resulta muy pertinente, real y actual.

CORRESPONDENCIA Ciro Maguiña Vargas ciromv202@hotmail.com

Artículo original ¿Llegan oportunamente los pacientes con nefropatía diabética al servicio de Nefrología del Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el periodo enero 2011- enero 2012? Do patients with diabetic nephropathy arrive on time to the Nephrology Service in Cayetano Heredia Hospital? A one-year assessment: January 2011-January 2012 Cesar Loza Munarriz1,3, Javier Cieza Zevallos1,3, Cynthia Núñez Barahona2,3, Karen Blas Benites2,3 RESUMEN

SUMMARY

La nefropatía diabética está reportada, a nivel local, como la primera causa de enfermedad renal crónica terminal; no se puede efectuar prevención secundaria en estos pacientes por la llegada inoportuna a la primera consulta nefrológica. Objetivos: Determinar la proporción de pacientes con nefropatía diabética que llegan en forma oportuna a la primera consulta nefrológica en el Hospital Cayetano Heredia. Material y Método: Se obtuvieron datos demográficos, clínicos y de laboratorio de 73 pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus 2 durante el periodo de enero de 2011 - enero 2012. Se describen tasas y proporciones. Resultados: De 73 pacientes evaluados, 50 (68,49%) llegaron en forma inoportuna (nefropatía diabética estadio IV y V de Mogensen), siendo predominante el estadio IV en 47(64,38%) y estadio V en 3 (4,11%). Sólo 7 (9,59 %) llegaron en estadio II y ningún paciente llegó en estadio I. 12 (92,31%) fueron transferidos de la Emergencia. Los niveles de depuración de creatinina tuvieron una media en 59,24 ± 43 2 cc/min x 1,73 m sc (1,86-293). Los valores de la proteinuria fueron 2,353 ± 3,291 gr/24 horas, con un rango (29 - 15103 gr) de los cuales 43 (61,43%) presentaron proteinuria significativa, 14 (20%) proteinuria masiva y 3 (4,29%) en rango maligno. Conclusiones: En esta serie la mayor proporción de pacientes con nefropatía diabética llegan en forma inoportuna o en estadios avanzados de enfermedad renal crónica a la consulta externa nefrológica. Palabras clave: Nefropatías diabéticas, diagnóstico temprano, Referencia y Consulta, Consulta externa, Insuficiencia Renal Crónica. (DeSC)

Diabetic nephropathy has been reported in Peru as the first cause for end-stage kidney disease; and secondary prevention cannot not take place because of patients coming so late for their first nephrology assessment. Objectives: To determine the proportion of patients with diabetic nephropathy who come on time for their first nephrology assessment in Cayetano Heredia Hospital. Material and Method: We obtained demographic, clinical, and laboratory data from 73 patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus between January 2011 and January 2012. We describe rates and proportions. Results: Of these 73 patients assessed, 50 (68,49%) arrived with advanced kidney disease to the nephrology outpatient clinic (diabetic nephropathy, Mogensen stages IV and V), stage IV was the most frequent presentation, it was found in 47 patients (64,38%), and 3 (4,11%) arrived to the clinic with stage V diabetic nephropathy. Only 7 patients (9,59%) arrived in stage II, and no stage I patient ever arrived to the hospital. Twelve patients (92,31%) were referred from the Emergency Department. Mean creatinine clearance values were 59,24 ± 43 cc/min x 1,73 m2 body surface area (1,86-293). Proteinuria values were 2,353 ± 3,291 g/24 hours, within this range (29-15103 g), and 43 (61,43%) patients showed significant proteinuria, 14 (20%) had massive proteinuria, and 3 (4,29%) were considered to have malignant proteinuria. Conclusions: Most diabetic nephropathy patients in this report arrive late to the nephrology outpatient clinic, most frequently presenting with advanced kidney disease. Key words: Diabetic nephropathy, early diagnosis, referral and consultation, kidney failure, chronic. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

instaurada la nefropatía clínica resulta más dudoso que el control riguroso de la glicemia pueda modificar favorablemente la progresión de la enfermedad renal4,5. Se ha reportado que alrededor de un 40% de pacientes diabéticos Tipo 2 presentan Nefropatía diabética2,3. Según el estudio prospectivo del Reino Unido, en una población de 9900 pacientes con diabetes se estima que aproximadamente 7000 tienen normo-albuminuria, 2000 micro-albuminuria, 800 macro-albuminuria y 100 presentan Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT)6. Actualmente la nefropatía diabética es la principal causa de ERC-T, variando de 25% en Reino Unido a 40 % en Estados Unidos5.

La nefropatía diabética se desarrolla después de 12 a 25 años de duración de la Diabetes mellitus tipo 2. La incidencia es nula en los primeros 5 años de enfermedad; posteriormente, hace un pico en la segunda década y finalmente declina, a diferencia de otras complicaciones crónicas como las vasculares y retinopatías1,2. El 80 % de los pacientes con microalbuminuria sostenida progresan a un estado de proteinuria en un periodo de 5 a 15 años para luego establecerse la nefropatía diabética manifiesta (Estadio IV), la cual se asocia frecuentemente con retinopatía severa, neuropatía, vasculopatía periférica y coronaria3. Estas manifestaciones se presentan en 1/5 de los diabéticos no insulinodependientes4. Una vez 1. Médico Nefrólogo, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima - Perú. 2. Médico General. 3. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú.

Esta enfermedad constituye un problema de salud pública debido a que la suma de los daños multi-sistémicos de la Diabetes mellitus 2 y, en particular, la insuficiencia renal crónica hacen más difícil el manejo7. Los altos costos

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Cesar Loza Munarriz, Javier Cieza Zevallos, Cynthia Núñez Barahona, Karen Blas Benites

sociales, humanos y económicos justifican su prevención y tratamiento correcto y oportuno8; por lo tanto, corresponde a los servicios de salud de atención primaria tomar el papel protagónico en la prevención, diagnóstico y tratamiento temprano de estos pacientes, con la finalidad de retrasar la progresión a falla renal crónica en la nefropatía diabética7. Actualmente, el Servicio de Nefrología del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) asiste a 183 pacientes en un programa de diálisis crónica; 83 pacientes son niños y 100 son adultos; de ellos 40% son diabéticos, lo que concuerda con las estadísticas relacionadas a la primera causa de Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERC-T) estadio V de otros reportes a nivel internacional9. Como es previsible, en nuestro país la ERC secundaria a la nefropatía diabética (ND) representa una carga adicional en el sistema de salud por los altos costos para su tratamiento. Por lo tanto, la prevención secundaria constituye una medida complementaria en el manejo multidisciplinario de la Diabetes para disminuir el impacto en la morbimortalidad cuando alcanza al estadio terminal10,11. En este escenario la participación del nefrólogo es importante, ya que existen evidencias de intervenciones que pueden disminuir la morbi-mortalidad cuando llegan a terapia dialítica crónica o retrasar la progresión a falla renal crónica terminal5,12,13,14. Sin embargo, el nefrólogo poco puede hacer por estos pacientes cuando llegan en estadios avanzados, donde el grado de deterioro general es grande y la nefropatía irreversible. Los objetivos del presente estudio fueron: determinar la proporción de pacientes con nefropatía diabética que llegan en forma oportuna a la primera consulta nefrológica en el HNCH durante el periodo enero de 2011 a enero de 2012 y evaluar qué factores clínicos, demográficos y socioeconómicos estaban relacionados con la llegada oportuna a la primera consulta nefrológica.

consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con diagnóstico de Nefropatía Diabética continuadores, con trasplante renal previo, con uropatía obstructiva, con diagnóstico de glomerulopatía primaria y de glomerulopatía secundaria de origen diferente a Diabetes mellitus 2. Las variables evaluadas en este estudio fueron: llegada oportuna a la consulta externa de Nefrología, que fue definida como el estadio según la escala de Mogensen corregida en que llegaban los pacientes a la primera consulta externa de Nefrología del HNCH. Esta variable fue categorizada según los estadios de la escala de Mogensen, como: - .Llegada muy oportuna: Estadio I - Llegada oportuna: Estadio II . - Llegada poco oportuna: Estadio III - .Llegada inoportuna: Estadio IV y V La escala de Mogensen corregida utilizada se basa en la de Mogensen original. La modificación se realizó debido a la predominancia de variables clínicas en el estudio y ausencia de diagnóstico anatomopatológico (Ver Tabla 1). TABLA 1. Estadios de Nefropatía Diabética según Mogensen Corregida Estadio I

Presión arterial normal Ausencia de proteinuria Microalbuminuria < 20 mg/min. Filtrado glomerular > 150 ml/min.

Presencia de hipertensión arterial Filtrado glomerular normal o hiperfiltración Ausencia de proteinuria Microalbuminuria < 20 mg/min.

III

Microalbuminuria 20-200 mg/min. o 30 a 300 mg/24 horas Proteinuria > 150 mg/24 horas y < 500 mg/24 horas Filtrado glomerular 130-160 ml/min

Proteinuria > 500mg en 24 horas Microalbuminuria > 200 mg/min o > 300 mg/24 horas Hipertensión arterial Filtrado glomerular 10-130 ml/min.

ERC-T Filtrado glomerular < 10ml/min

MATERIAL Y MÉTODO La presente es una serie de casos prospectivo y analítico; se obtuvieron datos demográficos, clínicos y de laboratorio de pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus 2 que acudieron por primera vez al Servicio de Nefrología del HNCH durante el periodo de enero de 2011 a enero 2012. Se obtuvo un total de 87 pacientes que fueron seleccionados según los criterios de inclusión y de exclusión; finalmente 73 fueron admitidos dentro del estudio, debido a que 14 no se realizaron los exámenes de laboratorio. Los datos clínicos y demográficos fueron obtenidos por entrevista directa a los pacientes y los resultados de laboratorio fueron tomados de las historias clínicas. Las pruebas de laboratorio consideradas para el estudio fueron: examen de orina, depuración de creatinina, microalbuminuria y proteinuria de 24 horas. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus 2, no Insulino Dependientes, que acudan por primera vez a la consulta externa del servicio de Nefrología, que acepten firmar el

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Descripción

ERC-T: Enfermedad Renal Crónica Terminal

Otras variables estudiadas fueron: edad, sexo, grado de instrucción (Primaria, Secundaria, Superior, analfabeto), nivel socioeconómico (A: No pobre, B: Pobre no extremo, C: Pobre extremo) medido por la ficha de evaluación socioeconómica familiar del Seguro Integral de salud (SIS), procedencia (Emergencia, interconsulta,

¿Llegan oportunamente los pacientes con nefropatía diabética al servicio de Nefrología del Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el periodo enero 2011- enero 2012?

sin referencia), estado de Seguridad Social (SIS, EsSalud, otros o ninguno) definido como cobertura de salud total o parcial con que cuenta el paciente, proteinuria medida en 24 horas por el método convencional (método colorimétrico) (Normal: menos de 150 mg/24 horas, significativa entre 150 mg/24horas y 3,5 gr/24 horas, masiva entre 3,5 y 10 gr /24 horas y maligna más de 10 gr en 24 horas). La tasa de filtración glomerular fue medida por la tasa de depuración de creatinina (método colorimétrico), ajustada a su superficie corporal. Solo en 3 pacientes se aplicó la fórmula de Cocroft y Gault por que tenían valores de creatinina normales.

RESULTADOS En la muestra de estudio la edad promedio fue de 62 ± 10,18 años con un rango de 41-87 años; de los cuales 44 (60,27.%) fueron mujeres y 29 (39,73.%) varones. Respecto al destino de procedencia 31.(42,47.%) acudieron a consultorio sin ninguna referencia previa, 29 (39,73.%) acudieron mediante interconsulta y 13(17,81 %) fueron referidos de Emergencia. El nivel de educación observado fue: 36 (49,32%) con grado de instrucción primaria, 35 (47,95%) secundaria y 2 (2,74 %) superior. En relación a seguro de salud, 44 (60,27 %) pacientes no contaban con ningún seguro y 29 (39,73 %) pertenecían al seguro integral de salud, y de ellos 19 (65,51 %) correspondió a nivel socioeconómico B y 10 (34,48 %) al nivel C (Ver Tabla 2). TABLA 2. Características Demográficas. Características Demográficas

Sexo

Femenino Masculino

44 29

(60,27) (39,73)

Procedencia

Sin Referencia Interconsulta Emergencia

31 29 13

(42,47) (39,73) (17,80)

G. instrucción

Primaria Secundaria Superior

36 35 2

(49,31) (47,95) (2,74)

SIS Ninguno

44 29

(60,27) (39,73)

19 10

(65,52) (34,48)

Seguro de salud

Socioeconómico B C

Entre las características clínicas, el tiempo de enfermedad fue de 13,2 ± 8 años, con un rango: 0,25 - 40 años. La presión arterial media (PAM) fue de 103 ± 15 mm de Hg, con un rango de 60 - 141. En cuanto a la presencia de proteína en orina se observó 3 (4,11%) con trazas, 8 (10,26%) pacientes con proteinuria 1+, 22 (30,14%) pacientes con proteinuria 2++, 21(28,77%) con 3+++, y 19 (26,03%) con ausencia de proteínas en orina. La glucosuria fue positiva en 36 (49,32%) pacientes, 23 (31,51%) tuvieron leucocitos en orina mayor a 5. Todos los pacientes tuvieron urocultivo negativo.

De los 73 pacientes con diagnóstico previo de Diabetes mellitus 2 incluidos en el estudio, según la escala de Mogensen, 50 . (68,49%) presentaron Nefropatía diabética estadio IV y V, siendo predominante el estadio IV con 47 (64,38%) y 3 (4,11%) en estadio V (ERC-T). Solo 7 (9,59%) presentó Nefropatía diabética en estadio II y ningún paciente llegó en estadio I (Ver Tabla 3). Del mismo modo los niveles de depuración de creatinina alcanzados fueron una media en 59, 24 ± 43 cc/min x 1,73 m2SC, correspondiendo a estadio moderado-severo de ERC, con un rango entre 1,86 - 293 cc/min x 1,73 m2SC. Los valores de la proteinuria fueron 2,353 ± 3,291 gr/24 horas, con un rango (29 - 15103gr) de los cuales 43 (61,43%) presentaron proteinuria significativa, 14 (20%) proteinuria masiva y 3 (4,29%) en rango maligno (Ver Figura 1). TABLA 3. Criterios de llegada oportuna adaptado a la escala de Mogensen Llegada oportuna

n (%)

Escala de Mogensen

Muy Oportuno Oportuno

7 (9,59)

Poco oportuno

III

16 (21,92)

Inoportuno

47 (64,38)

3 (4,11)

(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

maligna normal significativa masiva maligna

III

masiva

significativa

III

100 0 0 0

36,84 63,16 0 0

normal IV

0 63,83 29,79 6,38

FIGURA 1. Nivel de proteinuria según Estadio de Mogensen

El porcentaje de pacientes que tuvieron una llegada inoportuna fue de 50 (68,49%) (Estadio IV y V de Mogensen) (Ver Tabla 3). No se encontró diferencias entre los factores demográficos y clínicos para llegar en forma inoportuna a la consulta externa. Solo el haber sido referido por Emergencia (p: 0,046), proteinuria masiva (p: 0,00) y el tener Seguro Integral de Salud (SIS) (p: 0,036) se relacionaron con la llegada inoportuna a la consulta externa del HNCH (Ver Tabla 4 y 5).

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Cesar Loza Munarriz, Javier Cieza Zevallos, Cynthia Núñez Barahona, Karen Blas Benites

TABLA 4. Características clínicas y demográficas según tipo de llegada al consultorio del servicio de Nefrología (variables categóricas) Muy oportuno I n %

Variables Sexo Grado de instrucción

Procedencia

Seguro

Oportuno II n %

Poco oportuno III n %

Inoportuno IV/ V n %

Mujer Hombre

0 0

5 2

11,36 6,90

7 9

15,91 31,03

32 18

72,73 62,07

0,34*

Primaria Secundaria Superior

0 0 0

2 5 0

5,56 14,29 0

7 8 0

19,44 22,86 50

27 22 1

75,00 62,86 50

0,48*

Emergencia Interconsulta Sin Referencia

0 0 0

1 1 5

7,69 3,45 16,13

0 9 7

0 31,03 22,58

12 19 19

92,31 65,52 61,29

0,04**

Ninguno SIS

0 0

7 0

15,90 0

9 7

20,45 22,33

28 22

63,63 73,33

0,03***

0 0

3 4

15,79 40

16 6

84,21 60,00

0,63*

Nivel Socioeconómico B C

* Test de Fisher, ** Para llegada Inoportuna: Emergencia vs. sin referencia e interconsulta. *** Para llegada Inoportuna: SIS vs. Ninguno seguro.

TABLA 5. Características clínicas y demográficas según tipo de llegada al consultorio del servicio de Nefrología (variables continuas) Muy oportuno I

Oportuno II

Poco oportuno III

Inoportuno IV/ V

Edad

60,0 ± 9,09

64,18 ± 11,25

62,2 ±10,08

0,64

Proteinuria

116,25 ± 18,0

256,66 ± 72,96

3213,70 ± 3561,06

0,00*

Tiempo de enfermedad

11 ± 9,71

11,45 ± 7,36

14,06 ± 8,08

0,40

Depuración de creatinina

82,71 ± 23,37

102,37 ± 54,69

42,15 ± 28,22

0,00

Variables

* Poco oportuno vs. Inoportuno

DISCUSIÓN El presente estudio es una serie de casos de 73 pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus 2 atendidos en el consultorio del HNCH durante el periodo de enero de 2011 - enero 2012; el porcentaje de pacientes que tuvieron una llegada inoportuna fue de 50 (68,49 %) (Estadio IV y V de Mogensen), porcentaje mucho mayor al reportado por Roderick P y col. que señalan 30 a 40 % de los pacientes son referidos al nefrólogo en estadios tardíos de enfermedad renal15, del mismo modo es superior al reporte de Ken Farrington y col. donde 52,6 % de pacientes habían sido referidos más de un año antes de su ingreso a diálisis: 10,30 % entre 6-12 meses, 7,30 % dentro de 3-6 meses y 29,80 % antes de los 3 meses16. Esto en contraste a otro estudio, donde se encontró que la referencia al nefrólogo era de 3 a 11 % en los primeros estadios de enfermedad y en 28 % cuando la creatinina en suero era mayor de 3 mg/dl17. En nuestro estudio encontramos 3 pacientes con creatinina en 3,78 mg/dl, 10 mg/dl y 13,8 mg/dl respectivamente.

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Si bien la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) recomienda que el screening de Nefropatía Diabética se debe realizar al momento de hacer el diagnóstico de Diabetes mellitus 2 debido a que no se puede precisar el tiempo real de esta enfermedad; en nuestro estudio los pacientes acudieron con un tiempo de enfermedad de 13,2 ± 8 años y un rango: 0,25 - 40 años12. Este resultado coincide con el estudio español de Carretero-Dios y col. en el cual la mayor incidencia de nefropatía aparece entre 10 y 15 años posteriores al diagnóstico18. En 72,6 % de pacientes evaluados se halló una presión arterial (PA) mayor a 130/80, valores superiores a los niveles recomendados por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para pacientes diabéticos. Según KDOQI la hipertensión es un factor de riesgo para la progresión de la nefropatía diabética y el tratamiento antihipertensivo reduce los riesgos; del mismo modo el estudio UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS38) muestra evidencia que el manejo intensivo

¿Llegan oportunamente los pacientes con nefropatía diabética al servicio de Nefrología del Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el periodo enero 2011- enero 2012?

de la presión arterial en pacientes diabéticos tiene un efecto positivo sobre la función renal y su progresión a enfermedad renal crónica. También los estudios del Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT), han demostrado que en pacientes diabéticos con tratamiento insulínico intensivo y más de 5 años de evolución se logró una prevención primaria en el 34% y en los que presentaban albuminuria en rango mayor de 40 gr/min, con un control adecuado de la glicemia, se detuvo la progresión hacia nefropatía diabética etapa V en 58% de casos. Estudios más recientes del DCCT, con 6,5 años de seguimiento de tratamiento intensivo, revelan una disminución de 35 a 90 % de retinopatía, nefropatía y neuropatía en los distintos grupos, siendo mayor mientras más precozmente se haya instalado el tratamiento intensivo y con hemoglobinas glicosiladas menores de 7 % en adultos19. Se ha calculado en el seguimiento de pacientes con nefropatía diabética e hipertensión, que por cada mmHg de presión por encima de 80 mmHg diastólica, la filtración glomerular disminuye 0,69 ml/min/ año20. La American Diabetes Association (ADA) también recomienda que los pacientes diabéticos normo tensos con nefropatía diabética podrían recibir tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)3. Estos medicamentos en pacientes diabéticos adultos no hipertensos ejercen un efecto protector sobre el daño renal, que va más allá de su efecto sobre la presión arterial. Esto se explica por la disminución de la presión en el interior del ovillo glomerular, ya que su acción vasodilatadora es mucho más marcada a nivel de la arteriola eferente19. Comparando el grupo de llegada oportuna con el de llegada inoportuna, no se encontraron diferencias según el sexo, la edad, el grado de instrucción y nivel socioeconómico. El grupo de llegada inoportuna sólo se relacionó con las referencias desde Emergencia, con la proteinuria masiva y con el tipo de seguro. A diferencia de nuestro hallazgo, en un artículo de Brancati F y col., la incidencia de pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica terminal se asoció a un bajo nivel socioeconómico relacionándose éste a pobre control glicémico, hipertensión no controlada, obesidad y escaso acceso a los servicios de salud21. En un estudio costarricense por Laclé-Murray y col. se encontró que el perfil de la cohorte de diabéticos estudiada se caracterizó por ser predominantemente mujeres, de baja escolaridad y de ingresos medio y bajo22. No se ha reportado en la literatura que tener algún tipo de seguro social se relacione con la llegada inoportuna a la consulta, como sí ocurrió en nuestra serie, donde tener cobertura del SIS se relacionaba con llegada inoportuna. Múltiples factores socioeconómicos pueden explicar esta relación y ameritan otro tipo de estudios. Es importante considerar que los pacientes con Diabetes mellitus y enfermedad renal crónica tienen un alto riesgo cardiovascular y renal y que las intervenciones médicas para disminuir su riesgo son una prioridad. Su evolución

mejora significativamente mediante un adecuado control de glicemia, reducción de presión arterial, control de dislipidemia, la introducción de drogas como ARA II y IECA y el evitar usar drogas nefrotóxicas23. Estudios recientes demuestran que la Angiotensina II al aumentar la resistencia de la arteriola eferente, eleva la presión hidrostática glomerular y favorece la aparición de microalbuminuria persistente. Terapias con inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina I a II reducen la presión hidrostática glomerular por dilatación de la arteriola eferente, disminuyendo la microalbuminuria debido a una menor fracción de filtración. De este modo, el uso de estas drogas (Captopril y Enalapril) podría prevenir o retardar la aparición de la nefropatía diabética franca y, por ende, de la insuficiencia renal24; en el artículo de Jones y col. se observó una disminución en la tasa de filtrado glomerular que varió desde -6,3 (-14 a -3) ml/min/1,73m2/año antes de la referencia al nefrólogo a 0,04 (-4 a +4) ml/min/1,73m2/año (P <0,001) tras la referencia mediante la aplicación de intervenciones médicas descritas anteriormente25. Gaede y col. encontraron que se reduce en 50% la progresión de microalbuminuria para macroalbuminuria después de 3,5 años de seguimiento con las medidas planteadas, interfiriendo en la progresión de nefropatía diabética26. Cabe resaltar como limitación de nuestro estudio que solo se consideró una muestra de proteinuria y no 3, dentro de 3 a 6 meses de intervalo como recomiendan Murussi y col., para verificar que dicha proteinuria se debe a la nefropatía diabética y no a otras causas27. En conclusión, en esta serie la mayor proporción de pacientes con nefropatía diabética llegan en forma inoportuna o en estadios avanzados de ERC a la consulta externa nefrológica en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Las recomendaciones derivadas de este estudio pueden ser: capacitar al personal médico de atención primaria para empezar intervenciones relacionadas con la nefroprotección ya que son los primeros en establecer contacto con los pacientes, así mismo se deben hacer estudios para evaluar en qué estadio de enfermedad llegan los pacientes a la Atención Primaria, a los hospitales referenciales y a la consulta endocrinológica con la finalidad de poder establecer medidas racionales de prevención.

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CORRESPONDENCIA Cesar Antonio Loza Munarriz cesar.loza@upch.pe

Artículo original Conocimientos y estigmas sobre salud mental en familiares de pacientes que acuden a consultorio externo del “Hospital Nacional Cayetano Heredia” Knowledge and prejudices about mental health in outpatients' relatives in Cayetano Heredia Hospital

Pedro Castro Cuba Torres1, Raquel Segura Carrillo1, Grecia Tordoya Lizárraga1, Martín Arévalo Flores2, Johann Vega Dienstmaier2 RESUMEN

SUMMARY

Objetivos: Describir los conocimientos y estigmas sobre salud mental y evaluar la asociación entre características demográficas, conocimientos de salud y estigmas. Material y Método: Estudio descriptivo transversal. Se redactaron tres viñetas describiendo un caso típico de depresión, trastorno de pánico y esquizofrenia y se formularon preguntas sobre ellas. Las viñetas y sus preguntas se validaron por juicio de expertos. Se aplicó cada viñeta y sus preguntas a 151 familiares de pacientes no psiquiátricos de consulta externa, incluyéndose un total de 453 individuos. Resultados: Para el caso de trastorno de pánico, se prefirió que el paciente sea visto por un médico especialista no psiquiatra (76,0 %) y se consideró que podía morir de una enfermedad física no diagnosticada (57,3 %). Para el caso de depresión y esquizofrenia el profesional considerado como el más indicado para tratarlo fue el psicólogo (41,7 % y 45,0 %, respectivamente). Para el caso de esquizofrenia, se encontró asociación entre ir al psiquiatra o presentar una enfermedad mental y considerarlo una amenaza para los demás (p=0,003 y p.<.0,001, respectivamente). Conclusiones: Un alto porcentaje recomendaría que pacientes con sintomatología de esquizofrenia o depresión sean tratados por un psicólogo. Por otro lado, se considera con frecuencia, que pacientes con trastorno de pánico tienen una enfermedad física que no ha podido ser diagnosticada y deben ser tratados por un médico no psiquiatra. Palabras clave: Conocimiento, estigma social, salud mental.(DeSC)

Objectives: To describe knowledge and prejudices about mental health and to determine if there is any association between demographic characteristics, health knowledge and prejudices on mental health. Materials and Method: This is a cross-sectional descriptive study. Three vignettes describing typical cases of depression, panic disorder, and schizophrenia were elaborated, and questions were asked about them. Vignettes and their questions were validated by a group of experts. Each vignette and its questions were administered to 151 relatives of persons attending the outpatient clinic for conditions other than psychiatric disorders, so 453 individual vignettes were assessed. Results: For cases of panic disorder, interviewees preferred patients should be seen by a specialized non-psychiatrist physician (76,0%), and they also considered these patients might die because of an undiagnosed physical condition (57,3%). For cases of depression and schizophrenia, professionals chosen as the most adequate for managing these patients were psychologists (41,7% and 45,0%, respectively). For cases of schizophrenia, an association was found between going to the psychiatrist or having a mental disorder, and they also considered these subjects may represent a threat for their peers (p=0,003 and p<0,001, respectively). Conclusions: A high percentage of interviewees would recommend that patients with schizophrenia or depression should be treated by a psychologist. On the other hand, they also considered that patients with panic disorder may have an undiagnosed physical condition and that they should be treated by a non-psychiatrist physician. Key words: Knowledge, social stigma, mental health. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

(INSM HD-HN) en el que 75% de personas que habían experimentado un problema emocional en los últimos 6 meses, no habían recibido atención médica. La razón más importante fue que la mayoría pensaba podía superarlo solo (59,4%), seguida de falta de recursos económicos (43,4%) y la falta de confianza (36,9%)3.

A nivel mundial, los trastornos neuropsiquiátricos ocupan el primer lugar (13%) de carga global de enfermedades (años de vida ajustados por discapacidad). Asimismo, se sabe que la brecha asistencial (patología no tratada) para casos severos psiquiátricos en países desarrollados es del 35 al 50% y en países en vías de desarrollo es de 76-85%1. Por lo tanto, las enfermedades mentales afectan a un sector importante de la población; sin embargo, pocos casos reciben una atención médica adecuada. Esto podría deberse a que en países en vías de desarrollo los programas de asistencia a personas con problemas mentales tienen un bajo nivel de prioridad2. Además, se cuenta con pocos recursos humanos y logísticos para su atención. En nuestro país la falta de conocimiento sobre problemas de salud mental se ve reflejado en un estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” 1. Médico-cirujano egresado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2. Médico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Docente de la Universidad Cayetano Heredia.

Otro factor importante es la falta de conocimientos o creencias erróneas que dificultan la identificación de un problema mental en la población. Las actitudes negativas sobre las enfermedades mentales se encuentran en todas las sociedades en el mundo. Según Erving Goffman el término estigma hace referencia a: “un atributo profundamente desacreditador, es decir una característica que ocasiona en quien la posee un amplio descrédito, como resultado que dicha característica se relaciona en la conciencia social con un estereotipo negativo”4. Tanto el bajo nivel en conocimientos de salud mental como la presencia de estigmas representan un obstáculo en la identificación y tratamiento de las enfermedades mentales. Uno de los primeros pasos para vencer dichas barreras y poder realizar psicoeducación

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Pedro Castro Cuba Torres, Raquel Segura Carrillo, Grecia Tordoya Lizárraga, Martín Arévalo Flores, Johann Vega Dienstmaier

comunitaria es conocer aquellas creencias o conocimientos erróneos para elaborar una adecuada estrategia de salud. Incluso la falta de conocimientos o creencias erróneas se pueden ver entre los mismos profesionales de salud; en un estudio realizado el 2005 donde participaron internos, residentes y médicos que habían recibido conocimientos básicos en Psiquiatría, se encontró que sólo 60% consideraba los desórdenes mentales como una enfermedad, 80% lo consideraba una disciplina difícil y 4% consideraba que los psiquiatras "no hacen ni saben nada”5. En un estudio en que se evaluó el cambio de creencias sobre salud mental a lo largo de 10 años, se encontró que el 67% atribuyó la depresión mayor a causas neurobiológicas en el año 2006 versus 54% en el año 1996. Esto nos indica una mejora sobre los conocimientos de salud mental. En este mismo estudio, el 85 % indicó que el paciente de la viñeta que presentaba depresión mayor, debería acudir a un psiquiatra. En general, hubo un aumento significativo sobre la aceptación de medicinas como parte del tratamiento en todas las condiciones de las viñetas6. Nuestro estudio tiene por objetivo describir los conocimientos y estigmas sobre salud mental en los familiares de pacientes no psiquiátricos, así como evaluar la asociación entre las características demográficas (sexo, edad y grado de instrucción) y conocimientos sobre salud mental y estigma.

MATERIAL Y MÉTODO Se elaboraron tres viñetas sobre trastornos psiquiátricos de depresión, trastorno de pánico y esquizofrenia, respectivamente. Cada viñeta estuvo acompañada de preguntas para evaluar conocimientos y estigmas. Las viñetas con sus preguntas y alternativas fueron sometidas a juicio de expertos con médicos psiquiatras que trabajan en la práctica pública de la localidad de San Martín de Porres, con la finalidad de aprovechar sus conocimientos sobre la población objetivo, asegurar que la redacción esté acorde y pueda ser comprendida. Se realizó un estudio transversal descriptivo en marzo del 2012. La selección de la muestra fue no probabilística de tipo casual, incluyendo a familiares de pacientes no psiquiátricos de consultorio externo del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), de ambos sexos, que al menos hayan iniciado estudios de primaria, mayores de 18 años y que hablaran español. Se excluyeron personas con conocimientos en áreas de salud, familiares de pacientes de consultorio externo de Psiquiatría y personas con diagnóstico conocido de alguna enfermedad mental. Se realizó la firma de consentimiento informado antes de proceder a la encuesta. Este consentimiento fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Se obtuvieron variables demográficas (edad, sexo y

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grado de instrucción del participante) y variables de las respuestas de las viñetas sobre depresión, trastorno de pánico y esquizofrenia. Asimismo, se midieron las siguientes variables de conocimientos de salud mental (en relación a la respuesta indicada): reconocimiento del diagnóstico de enfermedad mental ( tiene una enfermedad mental), sabe cómo proceder frente a un trastorno mental ( debe acudir a un especialista psicólogo o psiquiatra para tratar su problema mental y/o psicológico), reconoce a la persona más indicada para tratar trastorno mental (debe acudir al psiquiatra), reconoce el tratamiento más adecuado en una enfermedad mental (debe tomar una medicina recetada por un psiquiatra), reconoce la eficacia del tratamiento psiquiátrico (mejorará con tratamiento psiquiátrico). También se consideró la variable estigma mediante la asociación significativa entre no aceptar ser amigo del personaje y recibir una medicina recetada por un psiquiatra o acudir a éste, en vista que no hay definiciones o instrumentos para medir la estigmatización de los trastornos mentales. Luego se procedió a encuestar a 151 personas por cada viñeta, teniendo un total de 453 encuestados. El análisis de los datos se realizó utilizando el SPSS versión 15. En cada viñeta se realizó análisis de medidas de tendencia central para las variables demográficas y las respuestas de la encuesta (frecuencias y porcentajes). Luego se aplicaron, exploratoriamente, pruebas de asociación entre las variables demográficas, sobre conocimientos y las de estigma mediante pruebas estadísticas según las características de las variables correspondientes. También se realizaron pruebas de asociación entre las variables de conocimientos y las de estigma.

RESULTADOS Trastorno de pánico En la viñeta de trastorno de pánico se obtuvieron los siguientes resultados: la edad promedio fue de 41,3 años (DE=15,25), 63,6% fueron mujeres, 53,7% tuvieron instrucción escolar y 46,3% superior. No se halló asociación entre reconocer un trastorno mental y el grado de instrucción (p = 0,211), sexo (p.=.0,504) o edad (p.=.0,515). La mayoría de encuestados atribuyó que la causa del problema es una enfermedad física no diagnosticada (76,8%) y que debería acudir a un especialista del corazón o pulmón (76%). El 62,3% eligió a un médico general como el más indicado para ayudarlo, el 64% sugirió que debería tomar una medicina recetada por un médico general y el 57,3% opinó que el paciente de la viñeta podría morir por una enfermedad del corazón o pulmón no diagnosticada. No se encontró asociación entre las variables de conocimiento y de estigma (p > 0,5). (Ver Tabla 1).

Conocimientos y estigmas sobre salud mental en familiares de pacientes que acuden a consultorio externo del “Hospital Nacional Cayetano Heredia”

TABLA 1. Porcentaje de respuestas afirmativas en encuesta de Trastorno de pánico Preguntas y alternativas

Respuesta afirmativa (%)

¿Qué le estará pasando a esta persona? Es algo que a cualquiera le puede pasar de vez en cuando. Tiene una enfermedad mental o problema psicológico. Juan es nervioso, pero es parte de su forma de ser. Tiene una enfermedad física que no se ha diagnosticado. El ambiente y los problemas actuales son causantes de sus molestias. Sus molestias son producto de un problema hereditario. Le han hecho brujería, daño o tiene susto.

23,8 41,7 29,1 76,8 51,0 26,5 8,6

¿Qué le recomendaría a esta persona? Que tome algún producto natural, vitaminas o Magnesol®. Que haga ejercicios. Que se distraiga, que salga con sus amigos. Que trate de sobrellevar sus molestias y que ponga de su parte. Que acuda a un especialista psicólogo o psiquiatra. Que acuda a un especialista del corazón o pulmones capacitado. Que acuda a un curandero.

34,7 54,7 54,7 48,7 63,3 76,0 5,3

¿Quién cree es el más indicado para ayudar a esta persona? Familiares o amigos. Cura o Pastor. Médico general. Psicólogo Curandero Psiquiatra. Naturista.

9,9 2,0 62,3 15,2 0,0 9,3 1,3

En el caso que tuviera que tomar algo, ¿Cuál sería la mejor opción? Algún producto natural como manzanilla, valeriana, etc. Una medicina recetada por un médico general. Una medicina recetada por un psiquiatra. Que tome vitaminas o Magnesol®. No necesita tomar nada.

8,7 64,0 18,7 4,0 4,7

¿Qué cree que pasará con el personaje en el futuro? Se le pasará solito ya que su malestar es pasajero. Se podría morir ya que tiene una enfermedad del corazón o pulmón que aún no ha sido diagnosticada. Podría volverse loco. Mejorará si recibe tratamiento psiquiátrico. Mejorara si recibe tratamiento con medicinas naturales.

9,3 57,3 10,7 40,0 18,7

Si usted llega a conocer al personaje del relato, aceptaría que: Fuera su vecino. Fuera su amigo. Viva dentro de su casa. Fuera su pareja sentimental.

64,4 81,9 18,8 12,8

Usted considera que el personaje del relato, es: Una amenaza para él mismo. Una amenaza para los demás.

22,8 7,8

Depresión En la encuesta de depresión se obtuvieron los siguientes resultados: la edad promedio fue 40,52 años (DE=14,39), 40,7% fueron de mujeres, 50,7% tuvieron grado de instrucción escolar y 49,3% superior. No se halló asociación entre reconocer un trastorno mental y el grado de instrucción (p= 0,262), sexo (p= 0,301) y/o edad (p= 0,224). Hay una asociación entre tener grado de instrucción superior y elegir una medicina recetada por un psiquiatra (p= 0,012). El 68,9 % afirmó que la paciente

tenía una enfermedad mental y/o problema psicológico, el 41,7% recomendó acudir a un psicólogo mientras que 13,2% recomendó acudir a un psiquiatra. El 36% indicaría una medicina recetada por un psiquiatra. Se encontró que el 22,2% de los que aceptaron que el paciente reciba una medicina recetada por un psiquiatra consideran al paciente una amenaza para los demás, mientras que sólo el 9,4% de los que no consideran que el paciente reciba una medicina recetada por un psiquiatra, lo consideran una amenaza para los demás (p=0,03) (Ver Tabla 2 ).

Acta Med Per 30(2) 2013

Pedro Castro Cuba Torres, Raquel Segura Carrillo, Grecia Tordoya Lizárraga, Martín Arévalo Flores, Johann Vega Dienstmaier

TABLA 2. Porcentaje de respuestas afirmativas en encuesta de Depresión. Preguntas y alternativas

Respuesta afirmativa (%)

¿Qué le está pasando a esta persona? Es algo que a cualquiera le puede pasar de vez en cuando. Tiene una enfermedad mental o problema psicológico. Tiene una enfermedad física que no se ha diagnosticado. El ambiente y los problemas actuales son causantes de sus molestias. Le han hecho brujería, daño o tiene susto. Es una persona débil de carácter. Quiere llamar la atención para que sus padres le hagan caso. ¿Qué le recomendaría a esta persona? Que tome algún producto natural, vitaminas o Magnesol®. Que haga ejercicios. Que se distraiga, que salga con sus amigas. Que trate de sobrellevar sus molestias y que ponga de su parte. Que acuda a un especialista psicólogo o psiquiatra. Que acuda a un hospital y que la evalué un médico general. Que acuda a un curandero. ¿Quién cree que es el más indicado para ayudar a esta persona? Familiares o amigos. Cura o Pastor. Médico general. Psicólogo Curandero Psiquiatra. Naturista. En el caso que tuviera que tomar algo, ¿Cuál sería la mejor opción? Algún producto natural como manzanilla, valeriana, etc. Una medicina recetada por un médico general. Una medicina recetada por un psiquiatra. Que tome vitaminas o Magnesol®. No necesita tomar nada. ¿Qué cree que pasará con el personaje en el futuro? Se le pasará solito ya que su malestar es pasajero. Podría volverse loca. Mejorará si recibe tratamiento psiquiátrico. Mejorara si recibe tratamiento con medicinas naturales. Se suicidaría. Podría enfermarse gravemente.

48,3 68,9 23,2 59,6 4,6 49,7 2,65 31,1 53,0 61,6 58,9 75,5 59,6 0,7 24,5 0,2 18,5 41,7 0,0 13,2 0,0 0,6 38,0 36,0 7,3 12,7 16,6 29,1 73,5 17,2 28,5 54,3

Si usted llega a conocer al personaje del relato, aceptaría que: Fuera su vecina. Fuera su amiga. Viva dentro de su casa. Fuera su pareja sentimental. Podría trabajar de niñera o empleada del hogar en su casa.

66,0 88,7 33,3 13,3 18,7

Usted considera que el personaje del relato, es: Una amenaza para él mismo. Una amenaza para los demás.

42,7 14,0

Esquizofrenia En cuanto a la encuesta sobre esquizofrenia, se obtuvieron los siguientes resultados: la edad media fue de 38,96 años (DE=14,91), 64,2% fueron de mujeres, 51,6 % tuvieron grado de instrucción escolar y 48,4% superior. No se halló asociación entre reconocer un trastorno mental y el grado de instrucción (p= 0,937), sexo (p= 0,205) y/o edad (p= 0,695). Se encontró que el 88,2 % de los hombres, no consideraban al paciente como una amenaza para los demás, mientras que el 69,1% de las mujeres no consideraba al paciente como una amenaza para los demás (p= 0,01). El 62,3% reconocen que el paciente tiene una enfermedad mental, el 45% señaló que debe acudir al psicólogo, mientras que el 31,5%

Acta Med Per 30(2) 2013

eligió acudir al psiquiatra. El 64,9% aceptaría que el paciente fuera su amigo y el 63,5% consideró que es una amenaza para sí mismo. Se encontró que el 40% de los que eligieron al psiquiatra como el más indicado para ayudar al paciente, lo consideran como una amenaza para los demás, mientras que soló el 17,5% de los que no eligieron al psiquiatra como el más indicado para ayudarlo, lo consideran como una amenaza para los demás (p= 0,003). Se encontró que el 34% de los que reconocen que el paciente de la viñeta tiene una enfermedad mental, lo consideran una amenaza para los demás, mientras que el 8,8% de los que no reconocieron que el paciente tiene una enfermedad mental, lo consideran una amenaza para los demás (p < 0,001) (Ver Tabla 3).

Conocimientos y estigmas sobre salud mental en familiares de pacientes que acuden a consultorio externo del “Hospital Nacional Cayetano Heredia”

TABLA 3. Porcentaje de respuestas afirmativas en encuesta de Esquizofrenia. Preguntas y alternativas

Respuesta afirmativa (%)

¿Qué le está pasando a esta persona? Está acomplejado y tiene problemas de autoestima. Consume drogas. Tiene un problema mental. Es algo pasajero, propio de la adolescencia. Miguel es homosexual (maricón), y no quiere aceptarlo. Le han hecho brujería, daño o tiene susto. El ambiente y los problemas actuales son causantes de sus molestias.

58,3 21,2 62,3 22,5 8,6 5,3 49,0

¿Qué le recomendaría a esta persona o a sus padres? Que tome algún producto natural, vitaminas o Magnesol®. Que acuda a un especialista psicólogo o psiquiatra, para que trate su problema mental o psicológico. Que simplemente no le haga caso a lo que dice la gente y continúe con su vida. Que trate de sobrellevar sus molestias y que ponga de su parte. Que acuda a un curandero. Que lo internen en un manicomio.

21,2 90,1 39,1 44,4 0,7 1,3

¿Quién cree que es el más indicado para ayudar a esta persona? Familiares o amigos. Cura o Pastor. Médico general. Psicólogo Curandero Psiquiatra. Naturista.

16,8 1,3 5,4 45,0 0,0 31,5 0,0

En el caso que tuviera que tomar algo, ¿Cuál sería la mejor opción? Algún producto natural como manzanilla, valeriana, etc. Una medicina recetada por un psiquiatra. Que tome vitaminas o Magnesol®. No necesita tomar nada.

8,8 66,0 9,5 15,6

¿Qué cree que pasará con el personaje del relato en el futuro? Se le pasará solito ya que su malestar es pasajero. Podría volverse cada vez más violento. Se volverá loco y acabaría durmiendo en la calle. Mejorará si recibe tratamiento psiquiátrico. Mejorará con medicinas naturales. Se suicidaría.

12,1 50,3 34,9 86,6 16,8 21,5

Si usted llega a conocer al personaje del relato, aceptaría que: Fuera su vecino. Fuera su amigo. Viva dentro de su casa. Fuera su pareja sentimental. Que fuera amigo de mis hijos o familiares cercanos.

66,9 64,9 17,6 5,4 32,4

Usted considera que el personaje del relato, es: Una amenaza para él mismo. Una amenaza para los demás.

63,5 24,3

DISCUSIÓN Trastorno de pánico En cuanto al paciente con Trastorno de pánico observamos que la mayoría identificaba como causa principal un problema físico y, por lo tanto, no eligió al psiquiatra como el más indicado para tratar al paciente, probablemente debido a importantes síntomas somáticos encontrados. Este hallazgo se diferencia de un estudio realizado en Suiza en el 2004, donde 69% de encuestados reconocieron al trastorno de pánico como enfermedad mental7. Además, encontramos que la mayoría podría mantener una relación amical con el

personaje de la viñeta y un bajo porcentaje consideró que podía ser una amenaza para los demás, que está acorde con lo identificado por la mayoría como problema físico, no como problema mental. Depresión En un estudio realizado en Alemania, Rusia y Mongolia, sobre una viñeta que representaba un personaje con Depresión mayor, se consideró como causa principal, "los eventos estresantes de la vida" (80,7%, 85,1% y 84,5% respectivamente), porcentajes superiores a los obtenidos en nuestro trabajo, donde el ambiente y los problemas actuales, así como la debilidad del carácter

Acta Med Per 30(2) 2013

Pedro Castro Cuba Torres, Raquel Segura Carrillo, Grecia Tordoya Lizárraga, Martín Arévalo Flores, Johann Vega Dienstmaier

son factores señalados como causa del problema (59,6% y 49,7%, respectivamente)8. Un trabajo realizado en Estados Unidos el 2008 sobre actitudes en salud mental, indicaba que las personas estaban bastante familiarizadas con el trastorno de depresión, ocupando el cuarto lugar en comparación con otras enfermedades comunes9, que está acorde con el nuestro donde 68,9% de los entrevistados identificaba a la paciente de la viñeta como portador de un problema mental. Solo un 13,2% indicó al psiquiatra como el profesional que debería tratar a la paciente, mientras una cifra bastante mayor (41,7%) indicó que el psicólogo debería dar el tratamiento. Aunque no se evalúo la razón de elegir entre psicólogo o psiquiatra, esto puede deberse al estigma que aún existe sobre acudir a una evaluación psiquiátrica. En otra investigación de Estados Unidos, donde se presentó una viñeta que describía una caso típico de depresión en el 2006, el 92% indicaba que debería acudir al psiquiatra para recibir tratamiento6, cifra mayor a la obtenida en nuestro trabajo (13,2%) que podría deberse a un mayor nivel de educación y promoción de la salud mental en países desarrollados. Por otro lado, en Japón y Australia en 2005, se encontró que las personas eran reacias a atenderse con psiquiatras y preferían acudir en primer lugar a un médico general, luego a un consejero y después, con amigos8. También podemos apreciar que a mayor nivel cultural existe mayor probabilidad de aceptar una medicina recetada por un psiquiatra, tal y como se menciona en un artículo de revisión sobre estigmas y discriminación en salud mental1. Uno de nuestros hallazgos en el caso de depresión está acorde a lo mencionado, además la depresión no es vista como enfermedad sino como situación bastante común (48,3%) similar a los hallazgos en un estudio sobre depresión en Suiza7. Las personas que aceptaron tomar una medicina recetada por un psiquiatra a su vez consideran que el paciente es una amenaza para los demás; esto sugeriría que el consumo de psicofármacos podría constituir un estigma en salud mental. En un trabajo similar sobre un caso de depresión, 79% aceptaría que fuera su amiga, valor similar a lo obtenido en nuestro estudio; además, en dicho reporte 70% consideraba al personaje con depresión una amenaza para sí mismo y 31% como una amenaza para los demás, lo cual corresponde aproximadamente al doble de las cifras obtenidas en nuestra investigación (42,7% y 14 %, respectivamente)6.

penúltimo lugar, en comparación con otras enfermedades comunes9. En otro trabajo realizado en Alemania, Rusia y Mongolia, sobre una viñeta que representa un personaje que padece esquizofrenia, el 69,9%, 64,4% y 67,2% respectivamente, consideraba que el personaje tenía una enfermedad mental10. Además, se encontró que la principal causa del problema eran los "eventos estresantes de la vida" lo que concuerda con nuestros hallazgos donde un porcentaje alto consideraba al ambiente y los problemas actuales como causantes de esta enfermedad (49,0%). Solamente 31,5% recomendaría al paciente acudir al psiquiatra, a diferencia de un estudio en Estados Unidos el 2006, acerca de una viñeta que describía un caso típico de esquizofrenia, donde el 92 % señaló al psiquiatra como más indicado para tratar al paciente6; esta divergencia podría deberse a la falta de conocimientos y estrategias de educación a las personas acerca de la función del psiquiatra. Se sabe que la mayor parte de personas con trastornos mentales no son violentas, solo en una pequeña proporción existe mayor riesgo de violencia, que puede reducirse con asistencia psiquiátrica integral11; sin embargo, un alto porcentaje consideró al paciente como una amenaza para sí mismo y para los demás, esto puede deberse a los medios de comunicación y las creencias populares que los muestran como muy peligrosos y violentos2. El hecho de padecer un trastorno mental como esquizofrenia y acudir a un psiquiatra, podría constituir un indicador de estigma ya que existe asociación entre dichas variables con considerarlo una amenaza para los demás. En nuestro estudio para los tres casos, excepto depresión, el grado de instrucción y el sexo no fueron determinantes para reconocer un trastorno mental, acudir al psiquiatra y recibir una medicina recetada por éste; nuestros datos resultan contradictorios con lo encontrado en Suiza, donde las mujeres con mayor grado de instrucción y edad identificaron mejor la enfermedad mental7. Podemos observar que para los tres casos la opción de acudir a un curandero tuvo bajo porcentaje (< 5%), esto podría explicarse por que el encuestado al acudir a un hospital ya está venciendo algún tipo de barrera sobre este tipo de creencias; además, debemos tener en cuenta que al ser encuestados por un médico podría inducirse a seleccionar alternativas relacionadas a especialistas en salud. Por otro lado, al ser nuestra población procedente de Lima, es más probable que sus ideas o creencias sobre chamanismo sean menos prevalentes.

Esquizofrenia En el caso de esquizofrenia la mayoría lo identifica como un problema mental (62,3%) sin diferencias entre el grado de instrucción, esto puede deberse a que la psicosis suele ser reconocida como una enfermedad mental en la mayoría de personas debido a los síntomas floridos y disfuncionales de este trastorno. Por otro lado, un estudio realizado en Estados Unidos (2008) sobre actitudes en salud mental, indica que las personas no estaban familiarizadas con la esquizofrenia, ocupando el

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Concluimos en señalar según nuestros hallazgos que para el caso de trastorno de pánico, la mayoría no lo identifica como una enfermedad mental, sino como una enfermedad física no diagnosticada que requiere atención por un médico no psiquiatra. Un alto porcentaje recomendaría que pacientes con sintomatología de esquizofrenia o depresión, sean tratados por un psicólogo. El consumo de medicinas recetadas por un psiquiatra podría constituir un estigma, para el caso de depresión y esquizofrenia.

Conocimientos y estigmas sobre salud mental en familiares de pacientes que acuden a consultorio externo del “Hospital Nacional Cayetano Heredia”

Pese a que encontramos porcentajes similares en cuanto a la aceptación de ser amigo del personaje de las viñetas para los tres casos, no podemos realizar comparaciones entre los grupos ya que estos corresponden a muestras diferentes, con diferentes casos, por lo tanto no son estadísticamente comparables. Cabe mencionar que existe una limitación en nuestro estudio, debido a que varias preguntas tienen más de una respuesta afirmativa, lo que puede originar falta de correspondencia en la secuencia de respuestas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rodríguez JJ. La Reforma de los servicio de Salud Mental: 15 años después de la declaración de Caracas. Organización Mundial de la Salud (OMS), Washington DC; 2007: p7,12. 2. Rondón M. Salud Mental: Un problema de salud pública en el Perú. Rev Perú Med Exp Salud Pública 2006; 23(4): 237. 3. Instituto Especializado de Salud Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi". Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental 2002; 18 (1): 81-82.

6. Pescosolido BA, Martin JK, Long JS, Medina TR, Phelan JC, Link BG. A Disease Like Any Other? A Decade of Change in Public Reactions to Schizophrenia, Depression, and Alcohol Dependence. Am J Psychiatry 2010; 167 (11): 1322-1329. 7. Goerg D, Fischer W, Zbinden E, Guimón J. Diferenciación en las representaciones sociales de los trastornos mentales y los tratamientos psiquiátricos. Eur J Psychiat 2004; 18 (4): 225234. 8. Jorm AF, Nakane Y, Christensen H, Yoshioka K, Griffiths KM, Wata Y. Public beliefs about treatment and outcome of mental disorders: acomparison of Australia and Japan. BMC Medicine 2005; 3 (12): 1-14. 9. National Alliance of Mental Illness. Schizophrenia: Public Attitudes, Personal Needs 2008. 10. Dietrich S, Beck M, Bujantugs B, Kenzine D, Matschinger H, Angermeyer MC, The relationship between public causal beliefs and social distance toward mentally ill people. Aust NZ J Psychiatry 2004; 38:348-354. 11. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el Mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas.

4. López M, Laviana M, Fernández L, López A, Rodríguez AM, Aparicio A. Lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental. Una estrategia compleja basada en la información disponible. Rev Asoc Esp Neuropsiq, 2008; 28(101): 45-49. 5. Jugal K, Mukherjee R, Parashar M, Jiloha RC, Ingle GK. Beliefs and Attitudes Towards Mental Health Among Medical Professionals in Delhi. Indian J Community Med, 2007; 32 (3): 198-200.

CORRESPONDENCIA Pedro Castro Cuba Torres

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Artículo original Calidad de las tesis para obtener el título de médico cirujano, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco - Perú, 2000-2009 Quality of theses for obtaining a medical degree. San Antonio Abad Cusco National University, Perú, 2000-2009 Edson Mandujano-Romero1, Pablo Grajeda Ancca2 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: El poco conocimiento en investigación de estudiantes de Medicina y el hecho de realizar sus tesis de pregrado en corto tiempo, pone en duda la calidad de las mismas. Objetivo: Determinar la calidad de las tesis para titularse de médico cirujano en la Universidad San Antonio Abad del Cusco (decenio 20002009) y evaluar su relación con algunos factores determinados. Material y Método: Estudio descriptivo y relacional. Universo: 284 tesis. Muestra aleatoria-estratificada: 172. Se recolectó la información transversal y retrospectivamente mediante un instrumento válido y confiable, evaluándose la calidad de las tesis (cumplimiento metodológico y pertinencia) y su relación con: año de sustentación, número de investigadores, diseño y área estudiada, utilizando el estadístico chi-cuadrado o alguna de sus correcciones. Resultados: Calidad de tesis: excelente (0%), aceptable (20,3%), no aceptable (79,7%). Se encontró que fue pertinente en 79,7%. Todas las secciones de una tesis, excepto el planteamiento del problema, resultaron "no aceptables" en su mayoría. Las deficiencias metodológicas principalmente fueron relacionadas con: estudio piloto (92,4%), referencias bibliográficas (77,9%), instrumento de medición (74,4%), unidad de estudio (68,6%) y operacionalización de variables (59,3%). No se halló relación al asociar variables, excepto al comparar la calidad de tesis en el bienio 2008-2009 respecto a años anteriores, con cierta mejoría (p-valor < 0,05). Conclusiones: Una de cada cinco tesis fue aceptable, siendo el planteamiento del problema de investigación la sección mejor desarrollada. Las tesis mejoraron su calidad en los dos últimos años del periodo evaluado. Palabras clave: Tesis académicas, proyectos de investigación y desarrollo, investigación, proyectos de investigación. (DeSC)

Introduction: Poor knowledge on research shown by medical students, and the fact that they must complete their pre-graduate theses in a short time period, lead to doubts with respect to the quality of such research projects. Objective: To determine the quality of theses in order to obtain a medical degree in San Antonio Abad Cusco National University (from 2000 to 2009), and to establish if there is any factor influencing this. Materials and Method: This is a descriptive study using a relational model. The universe was 284 theses. The stratified and random simple included 172 theses. Data was retrospectively and cross-sectionally collected using a valid and reliable instrument, so their quality was assessed (methodology compliance and appropriateness), and we also reviewed the year theses were presented, the number of involved investigators, as well as the design and topics covered. We used the chi square test and some of its corrections for the analysis. Results: Theses were graded as excellent (0%), acceptable (20,3%), and non- acceptable (79,7%). We found theses were appropriate (79,7%). Most sections of all theses, except the investigational questions, were considered as 'non-acceptable'. Methodology deficiencies were mostly related with the following factors (pilot studies (92,4%), references (77,9%), measuring instruments (74,4%), study units (68,6%), and variable operationalization (59,3%). No relationships were found when variables were associated, except when comparing theses during the 2008-2009 period with respect to previous years, and some improvement was found (p<0,05). Conclusions: One of every five theses was graded as acceptable, and the formulation of the problem to be investigated was the best developed section. There were improvements in quality of theses during the last two years of the study period. Key words: Dissertations, academic as topic, academic dissertations, research and development projects, research, research design. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

información, publicación de la tesis, disertación, calificación final, entre otros); pero, dos son los factores considerados fundamentales para evaluar su calidad: el ser válido, es decir, tener una metodología impecable que asegure la interpretación objetiva de los resultados obtenidos, y el ser pertinente, es decir, que aporte conocimiento, con aplicación académica y/o proyección social, en bien de la salud de la comunidad y/o de la formación de los futuros médicos3.

Una de las formas de investigación en pregrado es la tesis, cuyo objetivo es la obtención del título profesional y consiste en una investigación inédita que engloba uno o más problemas en un área definida, explicando lo que se sabe previamente, lo que se haría para resolverlo, qué significan los resultados y dónde o cómo se pueden proponer progresos más allá del campo delimitado por el estudio1,2. Resulta complejo evaluar la calidad de una tesis cuando no delimitamos los aspectos a estudiar, ya que se ve influenciada por diversos factores que le confieren cierta subjetividad (tiempo, conocimiento en investigación y del tema a investigar, motivación, acceso a la 1. Médico cirujano, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Perú. 2. Médico cirujano, epidemiólogo, docente Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Perú.

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Se ha observado que muchos internos de Medicina de las diferentes universidades - situación no ajena a la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco (UNSAAC) - inician el desarrollo de su proyecto de tesis acabando el año de internado o después de finalizarlo, hecho que aunado a su deseo de alcanzar una plaza de manera inmediata en el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS), contribuye a la baja calidad de muchas tesis realizadas en corto tiempo. Por

Edson Mandujano-Romero, Pablo Grajeda Ancca

otro lado, en ocasiones, el asesor de tesis no cumple con los requisitos necesarios (experiencia en investigación, conocimiento del tema a investigar, responsabilidad en el cumplimiento de sus funciones y estar abierto a nuevas formas de abordar puntos sometidos a discusión), agravando así el problema4. Además no existe uniformidad de criterio para evaluar la producción científica de las universidades, los estudios sobre calidad de tesis son muy pocos a pesar del enorme interés y a que permitirían observar deficiencias a subsanar pues constituyen una de las principales razones para la falta de investigación5,6,7; sobre este particular, el único estudio de evaluación de calidad de las tesis para graduarse de médico cirujano en la Facultad de Medicina Humana (FMH) de la UNSAAC, se realizó hace más de una década y únicamente se estudió la producción de tesis de un año8. Por ello, el objetivo principal de este estudio fue determinar la calidad de las tesis para obtener el título de médico cirujano en la FMH de la UNSAAC en el período 2000-2009, teniendo como objetivos específicos: determinar el nivel de calidad de cada sección de la tesis, saber si son pertinentes, identificar las deficiencias metodológicas más frecuentes y evaluar si hay relación de la calidad de tesis con el año de sustentación, número de investigadores, diseño y área de estudio.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, comparativo y relacional, a lo largo de un año y medio. La recolección de datos fue retrospectiva, utilizando la técnica del análisis documental. La variable principal del estudio fue "calidad de la tesis", teniendo como dimensiones a la lista de sub-variables (que constituyen cada sección de una tesis y su pertinencia) desplegadas a partir de dicha variable principal, tal como se muestra en el siguiente esquema: Calidad del título y resumen. Calidad del planteamiento del problema de investigación. Calidad del marco teórico-referencial.

de inclusión: tesis sustentadas desde enero-2000 a diciembre-2009. Criterios de exclusión: tesis con deterioro físico que dificulten su evaluación y tesis cuyo título no fuera ubicado en las resoluciones de grados y títulos archivadas en el área de Estadística de la UNSAAC. Se realizó un muestreo estratificado (por afijación proporcional) según año de sustentación de la tesis, siendo el tamaño muestral calculado: 164, al que se le añadió 5 % (8 tesis) por la posibilidad de pérdida de unidades de estudio durante el desarrollo de la investigación (lo cual no llegó a suceder), resultando un tamaño muestral definitivo de 172 tesis. Para obtener cada unidad de estudio, se ubicaron las resoluciones de título profesional de médico cirujano en el área de Estadística de la UNSAAC con el fin de extraer el título de la tesis y su año de sustentación - evitando en lo posible saber el nombre del autor(res) y asesor(res) obtenidos estos datos, se procedió a su muestreo. Los títulos de tesis seleccionados fueron identificados con el código respectivo de la biblioteca de la FMH, se ubicó cada tesis, siempre con un enmascaramiento simple para evitar la identificación de los autores y asesores de la tesis a estudiar. Para medir la calidad de las tesis, se diseñó un instrumento sobre la base de otros similares8,9,10 junto a una completa revisión bibliográfica sin descuidar las exigencias de la FMH de la UNSAAC11; por último, se procedió a su validación mediante el criterio de expertos, se realizó una prueba piloto y se comprobó su confiabilidad. El instrumento de medición final consta de 51 ítems: a) los 50 primeros, evalúan la calidad metodológica de cada sección de la tesis (en función a las variables descritas), cada ítem con tres categorías y diferente puntuación ("0 puntos" si no cumple el criterio evaluado, "1 punto" si lo cumple parcialmente o "2 puntos" si lo cumple totalmente), haciendo un puntaje máximo de 100 puntos; mientras que, b) el último ítem sólo evalúa la pertinencia y es dicotómica (en caso de ser pertinente=20 puntos, en caso de no serlo=0 puntos); por lo tanto, el puntaje total y máximo de la calidad de una tesis viene a ser de 120 puntos.

PERTINENCIA.

Se categorizó el nivel de calidad, tanto de la tesis (variable principal) como de las secciones de ella (subvariables) en tres: "Excelente", si cumple más del 80% de los requisitos o puntaje respecto a un total; "Aceptable", si cumple del 61 al 80% y "No aceptable", si cumple menos del 60%; es así que, el nivel de calidad de la tesis quedó definido como: Excelente de 97 a 120 puntos, Aceptable de 73 a 96 puntos y No aceptable con menos de 73 puntos. El instrumento por sí mismo permitió identificar los errores metodológicos.

Se consideró como población de referencia, al total de tesis sustentadas para optar el título de médico cirujano en la FMH de la UNSAAC desde su creación hasta el inicio de la presente investigación, y al aplicarle los criterios de inclusión y exclusión se obtuvo la población de estudio o universo conformada por 284 tesis. Criterio

Se hizo un control de calidad de la información recolectada y se procedió al análisis de los datos, utilizando los programas informáticos Microsoft Excel 2007® y SPSS v 18,0 ®. Se utilizó el estadístico Chi2 cuadrado (X ) de Pearson (o alguna de sus correcciones) para determinar la posible relación entre calidad de la

Calidad de la Tesis

Calidad de la formulación de hipótesis y operacionalización de variable. Calidad de la metodología utilizada. Calidad de los resultados, discusión, conclusiones y recomendaciones. Calidad de la referencias bibliográficas.

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Calidad de las tesis para obtener el título de médico cirujano, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco -Perú, 2000-2009

estudio (77,9%), instrumento de medición no validado (74,4%), no hay definición clara de la unidad de estudio (68,6%), operacionalización inadecuada de variables (59,3%), uso incorrecto de test estadísticos (52,3%) e incumplimiento de las normas de Vancouver (49,4%).

tesis y factores como: año de sustentación, número de investigadores, diseño de estudio y área de estudio (información recogida en una ficha de datos generales), partiendo de la hipótesis nula de que son independientes.

RESULTADOS

Para evaluar la independencia (hipótesis nula) de la calidad de las tesis con los factores mencionados, se consideró dicha calidad como dicotómica: aceptable y no aceptable, ya que ninguna fue excelente; así que, en relación a la calidad de tesis y año de sustentación, se encontraron los resultados de la Tabla 1 y 2.

En relación al nivel de calidad de las tesis evaluadas en el período 2000-2009, los resultados se muestran en la figura 1. Mientras que respecto al nivel de calidad de cada sección de dichas tesis, los resultados encontrados se grafican en la figura 2.

Con respecto a la calidad de tesis y número de investigadores: el 55,2% fueron realizadas por dos personas; de ellas, el 25,3% resultó aceptable; mientras que, de las realizadas por un investigador, sólo el 14,3% fue aceptable. X2 = 3,162; p-valor = 0,075 (> 0,05). En cuanto a la calidad de tesis respecto al diseño de estudio, se observan los resultados de la Tabla 3.

El 79,7% de las tesis evaluadas resultaron ser pertinentes. Con respecto a las deficiencias metodológicas más frecuentes, se encontró: no realizan prueba piloto (92,4 %), antigüedad mayor a cinco años en más de la mitad de referencias bibliográficas al momento de elaborarse el

Porcentaje de tesis (%)

79,7% No aceptable Aceptable Excelente

20,3% 0%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Porcentaje de tesis (%)

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Marco Hipótesis Metodología Resultados, Referencias PlanteaTítulo miento del Teórico- Variables Utilizada discusión, bibliográficas y conclusión, Resumen Problema Referencial de recomend. Investig.

No aceptable Aceptable Excelente

FIGURA 1. Calidad de las tesis (n=172)

78,5 18,0 3,5

27,3 34,9 37,8

70,9 27,9 1,2

61,0 34,9 4,1

57,6 40,1 2,3

82,0 13, 4 4,6

94,2 5,8 0,0

FIGURA 2. Calidad de cada sección de las tesis (n=172)

TABLA1. Calidad de tesis según año de sustentación (I) Calidad de tesis

2000-2001 (%) 2 (8) 23 (92) 25 (100)

Aceptable No aceptable Total

Año de sustentación 2002-2003 2004-2005 (%) (%) 5 (17,9) 23 (82,1) 28 (100)

2006-2007 (%)

2008-2009 (%)

Total (%)

6 (14) 37 (86) 43 (100)

14 (34,1) 27 (65,9) 41 (100)

35 (20,3) 137 (79,7) 172 (100)

8 (22,9) 27 (77,1) 35 (100)

X = 8,496; p-valor = 0,075 (> 0,05)

TABLA2. Calidad de tesis según año de sustentación (II)

Calidad de tesis

Año de sustentación 2008-2009 2000-2007 Total (%) (%) (%)

Aceptable No aceptable Total

21 (16) 110 (84) 131 (100)

X = 6,323; p-valor = 0,012 (< 0,05)

Acta Med Per 30(2) 2013

14 (34,1) 27 (65,9) 41 (100)

35 (20,3) 137 (79,7) 172 (100)

TABLA 3. Calidad de tesis según diseño de estudio

Calidad de tesis

Diseño de estudio Descriptivo No descriptivo (%) (%)

Total (%)

Aceptable No aceptable Total

30 (20,1) 119 (79,9) 149 (100)

35 (20,3) 137 (79,7) 172 (100)

5 (21,7) 18 (78,3) 23 (100)

X = con corrección de Yates = 0,000; p valor = 1,000 (>0,05)

Edson Mandujano-Romero, Pablo Grajeda Ancca

En cuanto al área que estudiaron las tesis evaluadas, se obtuvo: Cirugía 18% (la sexta parte de ellas aceptable), Gineco-obstetricia 13,9% (la cuarta parte aceptable), Pediatría 14,5% (sólo una tesis aceptable), Medicina 38,4% (la quinta parte aceptable), ciencias básicas 5,2% (la mitad aceptable) y otros que incluye: educación médica, gestión, medicina legal, estudios sobre conocimientos, actitudes, calidad, evaluación, satisfacción, etc. con 9,9% (la tercera parte aceptable). No se pudo establecer relación alguna entre calidad de tesis y área de estudio, debido a que hubo más del 20% de frecuencias esperadas inferior a cinco, y al no haber encontrado un arreglo y constituir alguna tabla 2 x 2, tampoco se pudo hallar el test exacto de Fisher o el x2 corregido por Yates.

DISCUSIÓN En muchos alumnos e internos de Medicina se puede percibir un desinterés y al mismo tiempo desconocimiento en cuanto a investigación que aunado al desarrollo apresurado de una tesis para graduarse, dan como producto un documento con deficiencias metodológicas en mayor o menor grado; por otro lado, algunos docentes que hacen de jurado, no aportan las correcciones o sugerencias necesarias para mejorar los proyectos de investigación. Nuestro estudio demostró que la mayoría de las tesis son No aceptables; pero, según Kala y col.-quienes evaluaron las tesis de 1996 en la FMH-UNSAA C - la mayoría de ellas fue Regular8; esto debido a que utilizaron una escala con cuatro categorías, la cual no discriminaba adecuadamente entre si era o no aceptable el desarrollo metodológico y estaría incluyendo así tesis de baja calidad en la categoría de regular. También, vale señalar que ese estudio fue realizado hace 15 años, cuando la normativa para presentar trabajos de investigación y tesis era laxa, menos difundida que ahora y el acceso a la información era limitado. En Lima, Sanabria y Bullón, evaluaron la calidad de las tesis de egresados de Enfermería resultando en su mayoría No aceptables12, hallazgo similar al encontrado en nuestro trabajo; lo que contrasta con el estudio de Salazar, quien evaluó las tesis para titularse de médico especialista en la Universidad San Marcos, encontrando que estas últimas en su mayoría fueron aceptables10. Hay quienes consideran como prototipo de trabajos de investigación de muy buena calidad a las investigaciones y tesis desarrolladas en otros países, que no es cierto, pues sus proyectos de tesis y tesis de pregrado tienen una calidad aceptable que oscila alrededor del 50 % y muchas veces no respetan los principios de la metodología de investigación científica 6 , 1 3 ; en Estados Unidos, Zinsmeister y Connor evaluaron artículos del Journal of Gastroenterology y encontraron deficiencias metodológicas como: falta de claridad en el análisis y diseño de estudio, incongruencia entre objetivos y conclusiones y extraer conclusiones que el estudio no

demostraba14. Como se ve, la calidad de la mayoría de investigaciones en las universidades es similar (con honrosas excepciones) y la mejora ha sido lenta a través de los años. Se supone que el total de tesis evaluadas debieron ser pertinentes desde la concepción de la investigación y las razones de encontrar no pertinentes serían que los tesistas apresuradamente piden la aprobación sin antes haber definido claramente el problema de investigación; esta situación ha ido mejorando en los últimos años. En el presente estudio, se evidenció casi 80% de tesis pertinentes, que resulta relativamente similar al encontrado por Kala8; en aquella oportunidad se concluyó que las tesis tuvieron una evaluación de importancia o pertinencia calificado como Bueno, lo que ha variado poco con el tiempo; sin embargo, se evidencia que la pertinencia de nuestras tesis es mayor respecto a los trabajos producidos a nivel de otras carreras afines o en post-grado. Un claro ejemplo es el estudio realizado hace una década por Sanabria y Bullón sobre tesis de pregrado en Enfermería de la Universidad San Marcos, donde solo una minoría resultaron relevantes socialmente12 y en el estudio realizado por Salazar, se encontró una pertinencia social baja en la mayoría de tesis de post-grado, también en San Marcos10. Es importante mencionar que estas diferencias podrían deberse a que la forma de medición realizada en cada trabajo fue diferente; por ejemplo, Sanabria y Bullón consideraron que un trabajo es relevante si beneficia a más de 500 personas, mientras en nuestro estudio se refiere como pertinente a la sumatoria de otros factores más que al número de individuos a los que se favorecerá. Se deduce que en todo trabajo de investigación siempre habrán deficiencias y hay que preocuparse en reducirlas al mínimo; ese debe ser el reto para los futuros tesistas, para la Facultad de Medicina de la UNSAAC y para quienes se deseen involucrar en el maravilloso mundo de la investigación.

CONCLUSIONES - Solo una de cada cinco tesis tuvo calidad aceptable. - La sección mejor desarrollada en las tesis evaluadas fue el planteamiento del problema de investigación; las demás secciones, tuvieron una calidad no aceptable. - La mayoría de las tesis resultaron pertinentes, aunque gran parte de ellas tuvieron una calidad no aceptable por un desarrollo metodológico inadecuado. - Se encontró mayores deficiencias en la sección material y métodos, que involucra a la hipótesis, definición operacional de variables y metodología en sí. - La calidad de las tesis sustentadas en el bienio 20082009, ha mejorado con respecto a años anteriores

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Calidad de las tesis para obtener el título de médico cirujano, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco - Perú, 2000-2009

hallazgo significativo; por otro lado, no se encontró relación con el número de investigadores, con el diseño de investigación, ni con el área de investigación.

AGRADECIMIENTOS A las autoridades de la UNSAAC y de su Facultad de Medicina por permitir e interesarse en el estudio. A las Sras. Ana Aparicio y Clementina Gutiérrez (Biblioteca especializada de la Facultad de Medicina Humana-UNSAAC) por brindar todas las facilidades para evaluar las tesis archivadas allí. A Paola Chacón Mendoza, por la corrección y mejoras a la redacción final de este artículo, que traduce el esfuerzo y epílogo de una tesis.

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CORRESPONDENCIA Edson Mandujano-Romero emandujanor@gmail.com

Artículo original Actitudes hacia la atención del adulto mayor por parte del personal que labora en los servicios de Emergencia en hospitales de Lima Attitude towards the elderly from the staff working in the emergency wards in Lima hospitals in Lima Pedro José Ortiz Saavedra1, Tania Tello Rodríguez2, Mónica Elena Pérez Correa3, Luis Fernando Varela Pinedo4, Helver Alejandro Chávez Jimeno5 RESUMEN

SUMMARY

Objetivo: Medir la actitud hacia el adulto mayor del personal que labora en los servicios de Emergencia en hospitales de Lima. Material y Método: Se aplicó el instrumento de medición de actitudes hacia los adultos mayores de Kogan, validado en Perú por Sampén, a los trabajadores de salud del servicio de Emergencia de tres hospitales nacionales: Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) y el Hospital Nacional Hipólito Unánue (HNHU). Se consideró que los trabajadores de salud poseían una actitud positiva hacia el adulto mayor si el puntaje calculado era superior a 102 y actitud negativa si era menor. Resultados: Se encuestó a 235 trabajadores de salud de los servicios de Emergencia de los tres hospitales, distribuidos según el cargo que desempeñan en médicos 45,5 %, enfermería 45,5 % y administrativos 9 %. El 50,6 % eran mujeres y la media de la edad fue de 34 años (DE: 7,3). Se encontró una actitud positiva hacia los adultos mayores en 97,6 % de los trabajadores de salud de la Emergencia del HNCH, en 95,4 % en el HNAL y en 98,8 % en el HNHU. No se encontró diferencia entre la actitud entre los distintos hospitales ni entre las características de los trabajadores como sexo, edad, cargo desempeñado o tiempo de labor. Conclusiones: La actitud hacia la atención del adulto mayor de los trabajadores de salud en la Emergencia de tres hospitales de Lima fue positiva. Palabras clave: Actitud, servicios médicos de urgencia, servicios de salud para ancianos, anciano. (DeSC)

Objective: To assess the emergency services personnel's attitude towards the elderly in Lima hospitals Material and Method: The Kogan's Attitudes towards Older People Scale (KOP), validated by Sampen in Peru, was administered to healthcare workers from the Emergency Departments in three national hospitals in Lima: Cayetano Heredia (HNCH), Arzobispo Loayza (HNAL), and Hipolito Unanue (HNHU). A positive attitude towards the elderly was established if calculated scores in KOP were above 102, and a negative attitude was defined when KOP scores were 102 or lower. Results: Two hundred and thirty five healthcare workers were interviewed. Nearly half of them (45,5%) were physicians, 45,5% were nurses, and 9% were administrative personnel. The mean age of interviewees was 34 years (SD: 7,3) and 50,6% were female. A positive attitude towards the elderly was found in 97,6% of the emergency service healthcare workers in HNCH, in 95,4% in HNAL, and 98,8% in HNHU. There were no differences between the hospitals studied, and also no differences were found with respect to sex, age, position or time working in the hospital. Conclusions: The attitude towards the elderly from healthcare workers in the Emergency Services in three National Hospitals in Lima is positive. Key words: Attitude, emergency medical services, health services for the aged, aged. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

moderadamente acelerado, con una proyección de proporción de adultos mayores al año 2025 de 12,44% lo cual significa que los sistemas de salud se verán enfrentados a una población con un envejecimiento cada vez en mayor número y con mayor comorbilidad2,3.

En nuestro país, la cifra de adultos mayores de 60 años se ha incrementado progresivamente. Inicialmente el censo de 1981 mostró que este grupo representaba el 6,1% del total de la población; posteriormente el censo de 1993 encontró que la proporción se incrementó a 7%; y el último censo poblacional del 2007 reveló que los adultos mayores representan el 9,1% de la población1. Estos hallazgos colocan al Perú en el grupo de países de América Latina que poseen un envejecimiento 1. Médico Internista, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Instituto de Gerontología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. pedro.ortiz@upch.pe 2. Médico Geriatra, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Instituto de Gerontología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. tania.tello.r@upch.pe 3. Médico Emergenciólogo, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. monic-perez@hotmail.com 4. Médico Internista Geriatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Instituto de Gerontología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. luis.varela@upch.pe 5. Médico Internista Geriatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Instituto de Gerontología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. helver.chavez.j@upch.pe

Un especial lugar de atención lo constituyen las salas de emergencia de los hospitales generales, los cuales comparten como características manejar un gran volumen de pacientes, la condición crítica de los mismos y el estrés secundario, tanto de los pacientes y familiares como del propio personal de salud, donde un desacierto puede producir cambios en el pronóstico y calidad de vida del adulto mayor enfermo4-6. La atención médica hacia los adultos mayores depende del desarrollo de ciertas actitudes del personal a cargo, las cuales influyen de manera directa en este grupo etario, siendo las actitudes negativas tales como el rechazo, el mal trato, los gestos, la poca comunicación y la restricción de la terapéutica, entre otros, las que juegan un papel preponderante en el bienestar de su salud futura7.

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Pedro José Ortiz Saavedra, Tania Tello Rodríguez, Mónica Elena Pérez Correa, Luis Fernando Varela Pinedo, Helver Alejandro Chávez Jimeno

El objetivo del presente trabajo es medir la actitud del personal de salud que labora en los servicios de Emergencia de hospitales generales hacia el adulto mayor.

médicos (asistentes y residentes) 45,5.%, enfermería (enfermeros y personal técnico) 45,5 % y administrativos (seguridad, caja y oficinas) 9 %. El 50,6 % eran mujeres y la media de la edad fue de 34 años (DE: 7,3). La media del tiempo de labor en el servicio fue de 9 años (DE: 4,3).

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo, multicéntrico, de corte transversal de aplicación del instrumento de medición de actitudes hacia los adultos mayores de Kogan, validado en Perú por Sampén, a los trabajadores de salud que laboran en los servicios de Emergencia de tres hospitales nacionales nivel III de Lima: Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL), Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) y el Hospital Nacional Hipólito Unánue (HNHU), desarrollado entre el 1 de Marzo y el 30 de abril del 20117,8.

Se encontró una actitud positiva hacia los adultos mayores de 97,2% en el total de los trabajadores encuestados. La distribución de las actitudes según hospitales evaluados se muestra en la figura 1 y la distribución de las actitudes según la media de la puntuación por cada hospital se muestra en la figura 2. 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0

Se realizó la recolección de datos, solicitando la participación de todos los trabajadores de salud del servicio de Emergencia previa autorización por consentimiento informado para el llenado de la encuesta, entregada por una persona no relacionada con la atención en geriatría. Se incluyo al personal médico (asistentes y residentes), personal de enfermería (licenciadas en enfermería y técnicos) así como a trabajadores administrativos (personal de admisión, caja, vigilancia y oficinas). Se excluyó a quienes no desearon participar en el estudio y los que se encontraban de licencia o vacaciones.

Los resultados se incluyeron dentro de una base de datos en el programa Excel y luego fueron exportados al paquete estadístico SPSS v10. Se realizó la estadística descriptiva mediante frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y medias y desviación estándar para las numéricas. Se realizó el análisis bivariado para buscar asociación con la variable actitud, utilizando el estadístico Chi-cuadrado para las variables categóricas y ANOVA para las numéricas. Se consideró un p<0,05 como significativo.

RESULTADOS Se encuestó a 235 trabajadores de salud de Emergencia en total distribuidos según los tres hospitales evaluados en 65 trabajadores (25,7%) del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, 85 trabajadores (36,2%) pertenecientes al Hospital Nacional Cayetano Heredia, y 85 trabajadores (36,2%) del Hospital Nacional Hipólito Unanue. La distribución según el cargo que desempeñaban fue:

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Médico

Enfermeria / Técnica

Administrativo

FIGURA 1. Proporción de actitud positiva según hospital y cargo Puntuación en la escala de Kogan

En la escala de medición de actitudes, que define la variable actitud, se consideró que los trabajadores de salud poseían una actitud positiva hacia el adulto mayor si el puntaje calculado era superior a 102 y negativa si era menor. Se realizó la medición de las características de la población estudiada, en función a las variables edad, sexo, cargo desempeñado y tiempo de labor en el servicio de Emergencia.

Hospital Cayetano Hospital Arzobispo Hospital Hipólito Heredia Loayza Unanue

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

x=128

Hospital Nacional Cayetano Heredia

x=126

x=127

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Hospital Nacional Hipólito Unánue

FIGURA 2. Distribución de la puntuación en la escala de Kogan según hospitales

Tabla de contingencia Actitud * Profesión * Hospital Hospital

Profesión Médico Enfermeria-Técnica Administrativo

Cayetano Heredia Arzobispo Loayza Hipólito Unánue

97,9 90,9 97,4 100

96,4 97,3 100 100

100 100 100 100

Total

97,6190476 95,3846154 98,8235294 100

No se encontró diferencia entre la actitud positiva y las características de los trabajadores como sexo, edad o cargo que desempeñaba, ni entre los diferentes tipos de hospitales.

Actitudes hacia la atención del adulto mayor por parte del personal que labora en los servicios de Emergencia en hospitales de Lima

DISCUSIÓN El primer trabajo desarrollado a nivel local acerca de las actitudes hacia los adultos mayores fue desarrollado por Sampén, en la localidad de Tumbes, en el primer nivel de atención de salud; en ese estudio se encontró una actitud positiva hacia los adultos mayores en el 59,5% de los encuestados, además permitió validar el instrumento a nivel local8. Mejores resultados se han encontrado en estudios realizados en el extranjero, pero con diferencias según el tipo de profesional y el nivel de atención; por ejemplo enfermeras, oncólogos e inclusive estudiantes, han tenido mejores puntuaciones en la escala de Kogan9-11. Nuestro estudio es el primero desarrollado en Lima y a nivel de los servicios de Emergencia de tres hospitales generales, encontrando altos puntajes de actitud positiva hacia los adultos mayores. Estas altas cifras, que contrastan con las halladas por Sampén, se pueden explicar por la presencia de un servicio de Geriatría en cada uno de ellos, así como la existencia de programas de residentado y la posibilidad de acudir a cursos de capacitación en geriatría, lo cual a diferencia de lo que ocurre en los centros de primer nivel-sobretodo en provincias- puede influenciar positivamente en la actitud de los trabajadores y en la calidad de su atención. Para lograr una adecuada Valoración Geriátrica Integral, el personal de salud no solo debe estar dotado de capacidades cognoscitivas y procedimentales, sino también debe tener el concepto inherente que está evaluando y manejando a una población vulnerable, con características especiales que lo diferencian de la población general12,13. Un especial punto a considerar es la influencia conocida de programas de entrenamiento en geriatría y gerontología sobre las actitudes del personal de salud, como el estudio desarrollado por Gonzales y col. sobre estudiantes de Medicina. Un estudio cualitativo desarrollado por Peterson y col. en Rochester, Nueva York, concluye que el personal de salud que labora en los servicios de Emergencia perciben como necesaria una capacitación continua en el cuidado de la salud del adulto mayor, especialmente relacionados con la comunicación con los pacientes y en temas de enfermería, a pesar de haber encontrado una actitud positiva en la mayoría de los encuestados. Estos hallazgos soportan la necesidad de intervenir con programas de educación médica continua en personal de salud, sobretodo en áreas críticas y de emergencia14,15. En psicología clínica, las actitudes constituyen varios elementos para la predicción de conductas, y se refieren al sentimiento en favor o en contra de un objeto social, el cual puede ser una persona. Las actitudes poseen un rol importante, ya que de ellas depende el buen trato y la calidad de atención; conociéndolas, se puede generar programas destinados a cambiar el concepto de la edad

cronológica como marcador de la función o de la capacidad de contribuir en la sociedad16,17. Los hallazgos encontrados son relevantes, pues la legislación peruana ha adoptado medidas de priorización de la atención de los adultos mayores en las diversas entidades de atención. Sin embargo, estas medidas pueden no ser aplicables en un servicio de Emergencia donde la priorización depende de la condición del paciente. Es aquí donde los adultos mayores pueden ser relegados e incluso tener una atención retardada debido a que ellos presentan cuadros oligo-sintomáticos de condiciones sumamente graves, sino que la actitud del personal puede generar retraso por considerar que el adulto mayor resulta un caso complicado y complejo lo que induce a mayor premura en la atención o discriminar por la edad, lo que es conocido como ageismo18-20. Sampén encontró una asociación entre mayor edad del trabajador con una actitud positiva. Este hecho no se encontró en nuestro estudio8. Reconocemos como limitaciones del presente trabajo que el carácter descriptivo, no permita determinar asociaciones entre las diversas variables estudiadas debido al tipo de muestra. Asimismo, las conclusiones se derivan de tres hospitales de Lima, más no abarca la totalidad de los hospitales generales, ni toda la red de salud en la ciudad.

CONCLUSIONES El presente estudio concluye que la actitud de los trabajadores de salud hacia la atención del adulto mayor en la Emergencia de tres hospitales de Lima fue positiva. Sin embargo, es necesaria una evaluación complementaria de la atención del adulto mayor en este escenario, para poder determinar las implicancias prácticas de nuestro hallazgo, tanto desde el punto de vista positivo como negativo.

CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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Pedro José Ortiz Saavedra, Tania Tello Rodríguez, Mónica Elena Pérez Correa, Luis Fernando Varela Pinedo, Helver Alejandro Chávez Jimeno

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CORRESPONDENCIA Pedro José Ortiz Saavedra pedro.ortiz@upch.pe

Reporte de caso Esclerosis Lateral Amiotrófica. Experiencia quirúrgica en 13 pacientes Amyotrophic Lateral Sclerosis. Surgical experience in 13 patients Hernando Rafael1, Juan Óscar David2, Antonio Santiago Vilca1, José Luis Aservi1, María Del Piar Sánchez1, Andrey Medvedyev1, Ronald Viera3, Elcy Mey Lazo1, Haydee Rivera1, Dasy Elizabeth Coronado1 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: En agosto del 2009 operamos el primer paciente con esclerosis lateral amiotrófica (ELA).Sin embargo, hasta la fecha, todo los investigadores informan que no hay cura para esta enfermedad. Objetivo: Demostrar que la ELA puede ser detenida y mejorada mediante un transplante de epiplón. Material y Método: Presentamos a 13 pacientes con formas bulbar y espinal de ELA. Durante la cirugía encontramos: 1) variantes anatómicas del segmento V4 de las arterias vertebrales, 2) aterosclerosis moderada o severa en ambos segmentos V4, 3) algunas arterias circunflejas originadas desde las arterias espinales anteroventrales (AEAVs) exsangües, 4) hipotrofia de raicillas nerviosas en la hilera de los nervios IX, X y XI, 5) en algunos casos, hipotrofia de la superficie anterior de las pirámides e 6) hipotrofia de raíces anteriores en C5 - C6.Todos ellos recibieron transplante de epiplón a la superficie anterior, lateral y posterior de la medula oblongada y en 5 pacientes, un transplante adicional a nivel C5-C6. Resultados: La mejoría neurológica fue observada desde el primer día de la operación y fue mayor durante los primeros días o semanas de la cirugía que en los siguientes meses. Actualmente, 2 pacientes con 8 y 12 meses de evolución postoperatoria han mejorado en un 90% los síntomas de la forma bulbar de ELA. Conclusión: Estos resultados indican que la forma bulbar de ELA es originada por isquemia progresiva en el territorio intraparenquimatoso de las AEAVs y la forma espinal por isquemia en la arteria espinal anterior, pero a nivel C5 a T1. Eso explicaría porque su revascularización por medio del epiplón produjo mejoría neurológica. Palabras clave: Esclerosis lateral amiotrófica, isquemia, tractos piramidales, epiplón. (DeSC)

Introduction: In August 2009 we performed surgery for the first time in a patient with amyotrophic lateral sclerosis (ALE). However, every published report about ALE mentions there is no cure for this condition. Objective: To prove that the progression of ALE may be stopped and the condition may be improved using an epiplon transplant. Material and Method: This report presents our experience with 13 ALE patients, affected by the bulbar and spinal forms of the disease. During the surgical procedures, we made the following findings: 1) anatomical variants in the V4 segment of vertebral arteries, 2) moderate or severe atherosclerosis in both V4 segments, 3) some circumflex blood vessels originating from the low-flow anterior and ventral spinal arteries, 4) hypothrophy of small nerve roots in the pathway of IX, X, and XI cranial nerves, 5) in some cases, hypothrophy of the anterior surface of the pyramids, and 6) hypothrophy of the anterior roots in C5 - C6. Every patient underwent an epiplon transplant upon the anterior, lateral, and posterior aspects of the medulla oblongata, and 5 patients underwent an additional transplant performed upon the C5-C6 territory. Results: Neurological improvement was seen from the first postoperative day, and it reached its maximum level during the first few days or weeks after surgery. Nowadays, 2 patients after eight and twelve months after surgery have had a 90% symptomatic improvement of the bulbar form of ALE. Conclusion: These results indicate that the bulbar form of ALE is caused by progressive ischemia in the parenchymal territory irrigated by the anterior and ventral spinal arteries, and that the spinal form is caused by ischemia in the anterior spinal artery, affecting the area between C5 and T1. This may explain why this revascularization procedure using epiplon tissue led to neurological improvement. Key words: Amyotrophic lateral sclerosis, ischemia, pyramidal tracts, epiplon transplant, omentum. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

MATERIAL Y MÉTODO

Hasta la fecha, todo los investigadores consideran que la causa de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) no se conoce y, por consiguiente, no tiene cura. En base a experiencias quirúrgicas previas con transplante de epiplón a la unión médulo-cervical en pacientes con neuralgia occipital primaria1, atrofia olivopontocerebelosa2,3 y ELA bulbar3,4, decidimos colocar epiplón (omento) sobre la decusación piramidal en 13 pacientes con ELA espinal y bulbar; debido a que pensamos, que dicha enfermedad es causada por isquemia progresiva en el territorio intraparenquimatoso de las arterias espinales antero-ventrales (AEAVs) y /o en la arteria espinal anterior (AEA).

Pacientes. Entre octubre del 2011 y mayo del 2012, hemos operado en Lima-Perú, a 13 pacientes con ELA (Tabla 1). Once pacientes fueron operados en la Clínica Santa Mónica, uno en la Clínica San Marcos y el último en el Hospital de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Previamente, todo los casos habían sido atendidos y diagnosticados en varios centros neurológicos del Perú.

1. Clínica Santa Mónica. Lima- Perú. 2. Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima - Perú. 3. Clínica San Marcos. Lima -Perú.

Al ingreso, la edad de los pacientes osciló entre 33 y 77 años, correspondiendo a 8 hombres y 5 mujeres. En 5 pacientes, el comienzo de los síntomas (calambres, disestesias, fasciculaciones y disminución de la fuerza muscular ) fueron iniciados en una extremidad inferior y después en el otro, de curso ondulante y ascendente (piepierna-muslo-tronco). En 3 pacientes, los síntomas fueron iniciados en los miembros superiores: en 2 casos empezó en los músculos de la cintura escapulo-humeral y

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en uno, en sentido contrario (síndrome de AranDuchenne) mano-antebrazo-brazo y cintura escapulohumeral. En los 5 pacientes restantes, el comienzo de los síntomas bulbares también fue ondulante y progresivo, manifestándose con disartria, disfagia, sialorrea y debilidad progresiva para mover la lengua; excepto en el paciente 3, cuyos síntomas bulbares aparecieron abruptamente después de sufrir estrés. En series grandes de ELA5, ésta forma aislada de ELA bulbar se presentó en el 8% de casos. Así pues, en la mayoría los síntomas aparecieron de vez en cuando y pocas semanas o meses después, se hicieron frecuentes a continuos. Es decir, el comienzo fue insidioso, ondulante (periodos de mejoría neurológica alternado con otros de empeoramiento) y progresivo. TABLA 1. Formas clínicas y etapas de enfermedades en 13 pacientes con ELA. Casos

Edad

Sexo

( años ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

41 45 77 47 77 54 54 41 51 71 51 49 33

M M M F F F M M M F F M M

Síntomas

Etapas

Iniciales

Ingreso

Espinal Bulbar Bulbar Bulbar Espinal Espinal Espinal Espinal Espinal Bulbar Espinal Bulbar Bulbar

E+B B+E B B+E E+B E+B E+B E+B E+B B+E E+B B+E B

IV III II II IV IV III III III IV III II II

En los pacientes con ELA espinal, el grado de nutrición no fue mayormente afectado durante los primeros meses o años de enfermedad; por el contrario, en los 6 pacientes con síntomas de inicio bulbar, la desnutrición fue rápida y dos de ellos, llegaron con sonda nasogástrica. En nuestra serie, ningún paciente llegó con traqueotomía o gastrostomía. El tiempo de enfermedad previo a su ingreso hospitalario, osciló entre 5 meses (paciente 3) y 4 años (paciente 1). Durante este tiempo, 6 pacientes ya habían recibido oxígeno hiperbárico, logrando mejoría neurológica por escasos minutos y 2 pacientes, recibieron células madre por vía endovenosa, sin ningún resultado favorable. Además, para atenuar los síntomas, los pacientes recibieron riluzol (9 casos), antioxidantes, sulfato de quinina, carbamazepina, baclofeno, clonazepam, imipramina y otros medicamentos como los señalados por otros autores6-9. Además, todo los pacientes habían recibido rehabilitación física y terapia respiratoria. Sin embargo, 7 pacientes dormían semisentados y/o con ayuda de oxígeno en forma de puntas nasales. Los 13 casos operados en esta serie prospectiva, fueron casos esporádicos y todos tuvieron como antecedente ser fumadores crónicos y trabajar con solventes orgánicos (thinner, gasolina, gases químicos, líquidos para inodoro y lavado de ropa, entre otros ). Dos mujeres se habían

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dedicado durante años, a la preparación de anticuchos. Todo los pacientes acudieron a consulta acompañados de familiares y portando estudios de neuroimagen, radiografías de columna y tórax, electromiogramas y espirometrías, entre otros.

EXAMEN CLÍNICO Ocho pacientes llegaron en silla de ruedas y con la cabeza inclinada o con un collarín; tres pacientes llegaron caminando con asistencia familiar y a pasos cortos; otro paciente llegó caminando con ayuda de aparatos ortopédicos en el pie y pierna derecha, con bastón, disartria leve, fasciculaciones en la lengua y reflejo nauseoso disminuido (paciente 13), y el último (paciente 3) llegó caminando sin ayuda pero con disartria severa, disfagia, sialorrea, paresia de la lengua y paresia facial periférica bilateral. Al ingreso, este paciente se comunicaba con nosotros mediante la escritura. En base al análisis clínico de los síntomas y signos durante la entrevista, concluimos que el grado de enfermedad osciló entre las etapas II a IV, en una escala del I al V7. El comienzo de los síntomas y su progresión fue semejante al señalado por otros autores4-7,10,11 .Es decir, fue generalmente rápido, progresivo y evidente en pocas semanas o meses. Doce de los 13 pacientes (Tabla 1) ingresaron con tetraparesia espástica en los miembros inferiores y flácida en los superiores (grado I-IV) de predominio braquial, asociado a hipotrofia en la cintura escapulohumeral, acompañado de fasciculaciones difusas en todo el cuerpo. Además, este grupo de pacientes presentó diversos grados de disartria, disfagia, sialorrea, voz apagada, reflejo nauseoso disminuido o ausente, paresia facial periférica bilateral (7 casos), paresia de los músculos masticadores (5 pacientes), paresia marcada de la lengua, acompañado de hipotrofia y fasciculaciones y dificultad respiratoria moderada. El paciente 10 presentó además hipoacusia bilateral severa. La gravedad de los síntomas bulbares fue menor en pacientes que iniciaron con ELA espinal. Cinco pacientes con varios años de enfermedad y cuadriparesia moderada o severa, presentaron además, trastornos del carácter y cambios afectivos. Ningún paciente tuvo deterioro de la sensibilidad ni del control esfinteriano durante la entrevista. La tomografía computada (TC) y/o imagen de resonancia magnética (IRM) de cráneo y columna cervical, mostraron lo siguiente: 1) variantes anatómicas del segmento V4 de las arterias vertebrales (AVs), 2) aterosclerosis cerebral, en especial de los segmentos V4 de las AVs y de la arteria basilar, muy severa en la paciente 10, 3) cambios degenerativos en la columna cervical, 4) hipotrofia de las pirámides (observado en 4 casos, 5) hipotrofia de la corteza fronto-parietal ( 5 casos y 6) microinfartos en la médula cervical y médula oblongada (10 casos). La radiografía de tórax en 6 pacientes, reveló diversos grados de fibrosis pulmonar, siendo mayor en las dos mujeres dedicadas a la

Esclerosis Lateral Amiotrófica. Experiencia quirúrgica en 13 pacientes

preparación de anticuchos. El electromiograma en todos los pacientes confirmó disfunción de la neurona motora inferior acompañado de fasciculaciones, denervación, reinervación y pérdida de varias unidades motoras, entre otros hallazgos. La espirometría en 6 pacientes reveló insuficiencia ventilatoria pulmonar y paresia de los nervios frénicos. Todos los pacientes llegaron con pérdida de peso. Ocho de ellos con desnutrición moderada a severa y con hemoglobina entre 10 a 12 gr %. Se encontró edema de miembros inferiores en 6 pacientes pero con glicemia, colesterol y creatinina normales, excepto con el paciente 2, quién sufrió además Diabetes mellitus tipo 2. Basado en experiencias previas con transplante de epiplón a la unión bulbo-medular, propusimos a este grupo de pacientes y a su familia, la misma técnica quirúrgica usada previamente1,2,4. El cuadro clínico preoperatorio fue documentado en videotape. En base a los análisis de sangre, grado de desnutrición y de riesgo quirúrgico, 7 pacientes recibieron uno o dos paquetes globulares antes de la cirugía y en 4 de ellos, fue necesario instalarle una sonda nasogástrica para mejorar su desnutrición y balance hidro-electrolíticos. Operación: La técnica quirúrgica fue similar a la reportada en otros artículos1,2,4,12, tanto para la médula cervical (al nivel C5-C6) como para la médula oblongada. Primero: Mediante incisión mediano supraumbilical, realizamos laparotomía para extraer un segmento rectangular de epiplón conteniendo vasos gastroepiploícos y epiploícos con una superficie de 4 x 25 cm. aproximadamente. El área extirpada fue afrontada y protegida con epiplón de la curvatura mayor del estómago. El injerto fue depositado en una riñonera con solución salina a temperatura ambiente. La pared abdominal fue cerrada por planos. Segundo: La médula oblongada fue localizada mediante laminectomía por extirpación del arco posterior del atlas y parte del axis. En sólo 5 pacientes con ELA espinal severa, realizamos otra laminectomía adicional en C5-C6 de 3 cm de altura. Al abrir la duramadre entre C2 y el hueso occipital, encontramos con ayuda del microscopio quirúrgico los siguientes hallazgos: 1) hipoplasia del segmento V4 de la AV derecha en 8 casos, del izquierdo en 4 y ausencia del segmento V4 derecho en uno, 2) aterosclerosis moderada a severa en ambos segmentos V4 de las Avs, 3) varias arterias circunflejas cortas y largas (originadas desde las AEAVs y/o de la AEA) exsangües, 4) hipotrofia de varias raicillas nerviosas dentro de la hilera correspondiente a los nervios craneanos IX,X y XI, e 5) hipotrofia de la superficie anterior de las pirámides. Así mismo, al abrir la duramadre entre C5-C6 encontramos hipotrofia en diversos grados de las raíces anteriores de C5-C6. El segmento proximal del injerto (epiplón) conteniendo vasos gastroepiploícos fue introducido a través del plano muscular desde la zona de laminectomía hacia arriba y

oblícuo al punto donde se localizó y aisló la arteria occipital. Aquí realizamos anastomosis termino-terminal por invaginación13,14 entre la arteria occipital con las arterias gastroepiploícas. El segmento distal del injerto fue fraccionado de tal forma que un segmento delgado y largo fue introducido (previa sección del ligamento dentado) hacia la cara anterior de la médula oblongada, entre la raíz posterior C1 por abajo y la raíz espinal del nervio accesorio por arriba. Este segmento de epiplón fue fijado a la dura con seda 000, para evitar su salida por deslizamiento. De este modo, el epiplón quedó sobre la cara anterior, lateral y posterior del bulbo y sobre el extremo superior de la médula cervical C1-C2. En 5 pacientes, otro segmento largo y delgado fue colocado sobre una raíz nerviosa del plexo braquial, cara lateral y posterior de la médula cervical a nivel C5-C6. Un tercer segmento del injerto fue colocado sobre las láminas de las vértebras cervicales entre C2 a C4. Finalmente, la duramadre en ambas regiones quirúrgicas fue afrontada "laxamente" con seda 000 y el resto del área quirúrgica fue cerrada por planos. Vale recalcar, que la dura madre en ambas zonas quirúrgicas no fue cerrada a "sello de agua". Todos los pacientes salieron del quirófano sin intubación orotraqueal y con automatismo respiratorio. Seis pacientes recibieron un paquete globular durante el transoperatorio.

RESULTADOS En general, los pacientes mostraron mejoría neurológica, en diversos grados, desde el primer día de la operación. El cambio fue evidente en el sistema motor (movimiento y tono) en las extremidades inferiores y/o en los superiores, en especial en sus porciones distales: mano-antebrazo, pie y pierna. Así mismo, observamos también mejoría en los signos bulbares, pero menos evidente que las motoras de las extremidades. Cinco de los 8 pacientes que llegaron con la cabeza inclinada o con collarín, salieron de la clínica con mejor control voluntario de la cabeza y en los 3 restantes, la mejoría fue escasa hasta los 6 meses de la operación. Cinco de estos pacientes recibieron doble transplante de epiplón: al bulbo y a la médula cervical. Debemos señalar que, a semejanza de la atrofia olivopontocerebelosa2,3, la mejoría neurológica en los 13 pacientes operados fue mejor durante los primeros días o semanas después del transplante que en los meses siguientes. La mejoría de la función respiratoria fue observada alrededor de las 48 horas, mientras recibía oxígeno húmedo en puntas nasales o mediante mascarilla. Sin embargo, en 3 pacientes (caso 5, 6 y 10) fue necesaria nueva intubación orotraqueal por presentar antecedentes de fibrosis pulmonar, desnutrición y bajos niveles de saturación de oxígeno. La paciente 10 falleció a las tres semanas de la cirugía por complicaciones respiratorias. Esta mujer dedicada a la preparación de anticuchos experimentó, durante las dos primeras semanas, mejoría motora en la lengua, gestos faciales, masticación y hasta en la agudeza auditiva. El paciente 3, presento rápida mejoría en sus síntomas bulbares como la disartria, deglución y movilidad de la lengua, salió de alta al quinto

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día de la operación comunicándose verbalmente en aproximadamente el 50% y mediante la escritura, caminando sin ayuda y con recomendación para ser rehabilitado por un foniatra; pero falleció al cuarto mes como consecuencia de una severa depresión y suicidio. La paciente 6, también falleció en su domicilio a los cinco meses de la operación. Durante su estancia hospitalaria mostró mejoría neurológica tanto motora como de los síntomas bulbares; pero el estreñimiento crónico y la poca ingesta de alimentos fue minando su salud siendo muchas veces necesario realizarle maniobras rectales por impactacion fecal, murió por complicaciones respiratorias. Por el contrario la paciente 4, a un año de evolución y el paciente 13 a ocho meses de la cirugía, presentan una mejoría del 90% (ambos casos tienen videotape pre y postoperatorio). Están trabajando en sus actividades cotidianas y sin haber recibido una terapia rehabilitadora adecuada. En la figura 1 A y 1 B, mostramos la IRM pre y postoperatoria del paciente 13.

DISCUSIÓN Nuestros resultados indican que ambas formas clínicas de ELA tienen un origen isquémico en el territorio intraparenquimatoso de las AEAVs y /o en el territorio de la AEA; porque en contraste a ésto, su revascularización por medio del omento produjo mejoría neurológica, semejante al caso clínico reportado previamente3,4. Sin embargo, con la finalidad de aclarar la etiología y fisiopatología de esta enfermedad, deseamos comentar datos neuroanatómicos, vasculares y patológicos ya conocidos en el territorio intraparenquimatoso de las AEAVs y de la AEA. Primero: Cada pirámide rostral a la decusación está integrada por un poco más de un millón de axones15, de los cuales el 85% a 90% se cruzan para descender por el tracto corticoespinal lateral16,17. El resto de fibras directas descienden por el tracto corticoespinal ventral hasta la región medio torácica, pero al final, terminan igualmente cruzándose16,18. En las pirámides las fibras de la mitad anteromedial terminan en la médula cervical; mientras que las fibras de la porción anterolateral lo hacen en la médula lumbosacra (Figura 2)4. Así pues, alrededor del 50% del tracto piramidal termina en la médula cervical, el 20 % en el tronco y el 30 % en la médula lumbosacra16. RIGHT LEFT NTS X

DMNV NA

XII

A1/ C1 Pyramid

A2 CRC

XI FIGURA 1A. IRM preoperatorio (sin contraste) mostrando, la unión bulbo - medular, las amígdalas cerebelosas y aterosclerosis del segmento V4 de la arteria vertebral izquierda.

A2/ C2

DAP

Arm C1

XI Leg

C5 T1 FIGURA 2. Diagrama esquemático de la unión bulbo medular, mostrando el curso de la vía piramidal con sus dos porciones: anterolateral y anteromedial. Arm: brazo. Leg: pierna. CRC: centro reflejo cadio vascular (tomado de referencia 4).

FIGURA 1B. IRM postoperatorio (sin contraste) mostrando epiplón en la cara anterior, lateral izquierda y posterior de la unión bulbo-medular, a los 8 meses de la cirugía. En un paciente con ELA bulbar.

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Segundo: Alrededor del 10% de las fibras piramidales terminan directamente sobre moto neuronas alfa de la médula espinal y el resto, la inmensa mayoría, lo hace a través de interneuronas de la zona intermedia (láminas IV a VII), localizadas entre el cuerno anterior y el posterior 16. Las fibras piramidales largas (originadas de las células

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de Betz), están esparcidas dentro de la porción anterolateral de las pirámides y son las encargadas del movimiento de los miembros inferiores y parte inferior del tronco4,15,16. Tercero: En la médula oblongada, los núcleos ambiguos (constituidos por alrededor de 1,900 neuronas cada uno) son los encargados de inervar a los músculos motores de la laringe, faringe, paladar blando y tercio superior del esófago. Ocupan una altura intrabulbar de 16 mm y las neuronas de su mitad inferior inervan a la laringe19.Por tanto, es un núcleo frágil de ser lesionado por isquemia. Rostralmente está separado 3 mm del núcleo del facial (constituido por 6,800 neuronas cada uno) y a 2 mm del núcleo motor del trigémino (constituido por 5,500 neuronas cada uno); por el contrario, el extremo caudal del núcleo ambiguo está muy próximo al núcleo central y accesorio de la médula cervical16,19. El núcleo del hipogloso (constituido por 8,000 neuronas cada uno) ocupa una altura de 18 a 20 mm y a nivel caudal, muchas veces se entremezclan con neuronas del asta anterior de C1. Cuarto: En la médula espinal, los grupos neuronales del cuerno anterior también tienen un arreglo topográfico. Además de lo señalado en la figura 3, las neuronas de los núcleos central, frénico y accesorio (comprendido entre C1 a C6)19 del cuerno anterior inervan al diafragma a través del nervio frénico, al trapecio y al esternocleidomastoideo a través de la rama externa del nervio accesorio11,16,19; mientras que las neuronas de la porción medial (núcleos ventromedial y dorsomedial ) de la médula torácica, suplen a los músculos del tronco, en especial a los músculos intercostales16,18,19. C5 - T 1

Upper Limb

Lower Limb

III IV V VI

Trunk

Hand Shoulder RSA

VCST

ARA ASA FIGURA 3. Dibujo de la médula cervical, mostrando la arteria espinal anterior (ASA) y las arterias sulcales que vascularizan al cuerno anterior, parte del cuerno posterior y porción medial del tracto corticoespinal lateral. VCST: tracto cortico espinal ventral. ARA: arteria radicular anterior ( tomado de referencia 11).

Quinto: El segmento V4 de las AVs presentan variantes anatómicas en cerca del 16% de las personas, relacionadas con su calibre uni o bilateralmente o con ausencia de uno de ellos20-22. Del mismo modo, el origen de las AEAVs sufren múltiples variaciones en la superficie anterior del bulbo20-22. Cuando están presentes, el diámetro promedio de cada uno de ellos es de 0,80 mm

(rango de 0,34 mm a 1,12 mm)4,23,24. La decusación piramidal y áreas circunvecinas son vascularizadas por los ramos cortos y largos originados desde las AEAVs. Así mismo, muchas arterias menores a 0,10 mm perforan directamente a las pirámides23,24. Estos ramos arteriales y otros ramos perforantes de las AVs vascularizan también a los núcleos ambiguos, núcleos del hipogloso y secundariamente, a los núcleos faciales y motores del trigémino, entre otros4,19,24. Por consiguiente, estos ramos originados desde las AEAVs y AVs vascularizan principalmente a la decusación piramidal, núcleos bulbares y a la mitad superior de la médula cervical, en especial a neuronas que inervan a los músculos esternocleidomastoideos19. Sexto: La AEA formada en el 45,4% de los casos por las dos AEAVs descienden hasta el nivel C5-C617,25 y aquí, recibe arterias colaterales (arterias radiculares anteriores) de los ramos profundos de las arterias tirocervical, costocervical y de la arteria cervical ascendente16,26,27, para incrementar el flujo sanguíneo ascendente y descendente hasta el segmento espinal T217. Séptimo: En la médula cervical, la AEA emite ramos escalonados en su trayecto descendente, denominadas arterias del surco anterior (diámetro promedio 0,21 mm) 11,26,28 . Una o dos de estas arterias sulcales vascularizan ambos cuernos anteriores de la médula, para nutrir a los núcleos motores de las extremidades superiores, para el trapecio y el diafragma16,18,19; para los cuernos posteriores; porción medial del tracto corticoespinal lateral y del tracto corticoespinal ventral como se ilustra en la figura 3. Luego la porción caudal de la AEA es suplida esencialmente por las arterias tirocervical, costocervical y por la arteria cervical ascendente17,18,25,29. Octavo: Aproximadamente el 90 a 95% de las personas con ELA, son casos esporádicos, y el resto, tienen carácter familiar7,30. Dicha enfermedad se inicia generalmente entre los 50 a 60 años de edad y a menudo es más frecuente en los hombres10,31. Rara vez aparecen en niños y adolescentes. Noveno: El sitio más común para estenosis u oclusión por aterosclerosis es usualmente en el origen de las Avs29; seguido por los segmentos V4 de las AVs y el extremo proximal de la arteria basilar22,32. Por tanto, la columna cervical, la médula espinal y oblongada son susceptibles al daño isquémico. En resumen, en base a los datos arriba señalados y al resultado postoperatorio obtenido en los 13 pacientes con ELA; creemos que la forma bulbar es causada esencialmente por isquemia progresiva en el territorio intraparenquimatoso de los ramos de las AEAVs; mientras que la forma espinal (síndrome de AranDuchenne) es debida a isquemia en las arterias del surco anterior (arterias sulcales) a nivel C5-T1 de la AEA. Así se explicaría porque la forma bulbar provoca inicialmente monoparesia crural, paraparesia o cuadriparesia y/o disartria, disfagia y paresia de la

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lengua. Mientras que en la forma espinal, la isquemia provoca alteraciones sensitivas, disfunción cardíaca33, fasciculaciones y atrofia en las extremidades superiores, en especial, en los músculos de la cintura escapulohumeral34. Pero al final, ambas formas de ELA lesionan a la médula cervical (núcleos centrales, frénicos y accesorios), pirámides, núcleos bulbares y hasta los núcleos faciales y motores del trigémino, localizados en la parte inferior de la protuberancia. Luego, es de esperar que en las etapas IV y V de esta enfermedad7, haya severa pérdida neuronal en los núcleos ambiguos, hipogloso y en los núcleos centrales, frénicos y accesorios de la médula cervical (encargados de sostener la cabeza) y de la función respiratoria. Del mismo modo, la hipotrofia en las pirámides bulbares sugieren cambios degenerativos Wallerianos hacia abajo y degeneración retrógrada y transneuronal hacia arriba4,35, como los hallazgos observados en la mayoría de nuestros pacientes con ELA, en las etapas III y IV. Por el contrario, los resultados obtenidos en los pacientes 4 y 13 son claros ejemplos que el diagnóstico temprano y la poca severidad del daño al territorio de las AEAVs y/o de la AEA pueden ser revertidos, al ser revascularizados con epiplón14,36. Del mismo modo, la rápida mejoría neurológica de los síntomas bulbares del paciente 3, sugieren que la despoblación neuronal en los núcleos ambiguos, núcleos del hipogloso y de los núcleos del facial no fueron severos porque la revascularización de las neuronas residuales en isquemia mejoraron rápidamente su función durante los primeros días del postoperatorio. Finalmente, deseo comentar, que uno de nosotros (HR) a examinado hasta la fecha 173 pacientes con ELA, en diversos grados de enfermedad. Un poco más de la mitad de ellos, ya habían recibido riluzol y manifestaron escasa o nula mejoría con este medicamento. Por otro lado, Deda y col.37 reportaron sobre la inyección de células madre al espacio subaracnoideo anterior de la médula cervical alta (a través de laminectomía C1-C2) en 13 pacientes con ELA bulbar y observaron mejoría neurológica en 9 casos, ningún cambio en uno y 3 pacientes murieron entre 1 a 9 meses de la cirugía, debido a complicaciones respiratorias y cardíacas. Esta técnica es la más cercana a la nuestra, porque nosotros colocamos epiplón sobre la cara anterior, lateral y posterior de la médula oblongada y a través de este tejido: 1) revascularizamos al territorio de las AEAVs2,14,27,36 y 2) proporcionamos células madre al parénquima lesionado y revascularizado4,35,36,38.

CONCLUSIONES Nuestros resultados indican que la forma bulbar de ELA, es causada esencialmente por isquemia progresiva en el territorio intraparenquimatoso de las AEAVs; mientras que la forma espinal, por isquemia en el extremo distal de la AEA, especialmente entre C5-T1. Ambas formas clínicas, secundarias a aterosclerosis asociado a variantes anatómicas de las arterias en dichas regiones.

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Esto explicaría porque su revascularización con epiplón, produjo mejoría neurológica. Por estas razones, creemos que la ELA no es una enfermedad neurodegenerativa, sino de origen microvascular; no visualizado con ningún estudio de neuroimágen tales como la tomografía computada y angioresonancia, entre otros. Futuros estudios de autopsia son necesarios para apoyar estos hallazgos quirúrgicos en la médula cervical y oblongada, en pacientes con ELA.

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CORRESPONDENCIA Hernando Rafael hrtumi@yahoo.com

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Reporte de caso Manejo contemporáneo de la Anquilosis de la Articulación Temporomandibular en el niño y el adolescente: Reporte de Casos Current management of Temporomandibular Joint Ankylosis in children and adolescents: Case Report. Óscar Alfredo Broggi Ángulo1, Edgar Alejandro Cabrera Gómez2, Martín La Torre Caballero3, Juan Francisco Oré Acevedo3 RESUMEN

SUMMARY

La palabra anquilosis deriva del término griego que significa articulación rígida, asociada a la imposibilidad para la apertura bucal progresiva, consecuencia de la una unión fibrosa, ósea o mixta entre el cóndilo mandibular y la fosa glenoidea. Se presenta como secuela de traumatismos maxilofaciales, infecciones y como manifestación de enfermedades clínicas que cursan con poliartropatías. Esta limitación de la apertura bucal conlleva a: mala higiene oral, caries dental, deformidades dentofaciales y apnea obstructiva del sueño, siendo imperativo el tratamiento quirúrgico, en que la literatura describe múltiples procedimientos a realizar. Nuestro objetivo fue presentar la experiencia quirúrgica de 05 casos seleccionados, que fueron manejados en la institución basándonos en la revisión de protocolos contemporáneos. Palabras clave: Articulación temporomandibular, anquilosis, asimetría facial, distracción osteogénica. (DeSC)

The word 'ankylosis' is derived from ancient Greek, meaning 'a rigid joint', in this case associated to an impediment for progressive mouth opening, as a consequence of a fibrous, bony, or mixed tissue junction between the mandibular condyle and the mandibular fossa. This condition may occur as a sequel of mandible and face trauma, infectious diseases, or as a manifestation of chronic diseases leading to joint damage. This limitation in mouth opening may lead to poor oral hygiene, dental cavities, dental and facial deformities, and obstructive sleep apnea. Surgical therapy is mandatory in such cases, and there are many procedures described in the literature. Our objective is to show our surgical experience in 5 selected patients who were operated in our institution on the basis of the current surgical protocols. Key words: Temporomandibular joint, ankylosis, facial asymmetry, osteopgenic, distraction. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

lado afectado, secuelas de traumatismos intra o extraorales en la zona sinfisiaria, y en casos avanzados además: micrognatia, compromiso de la vía aérea cursando con infecciones repetitivas del tracto respiratorio superior inclusive asociándose con un síndrome complejo de apnea obstructiva del sueño2.

Una patología maxilofacial frecuente en el niño y en el adolescente es la anquilosis de la articulación temporomandibular (ATM), que se manifiesta con hipomovilidad mandibular y se presenta clínicamente dentro de una serie de enfermedades que pueden afectar esta articulación bicondílea y a sus estructuras adyacentes. La causa principal de instauración de esta patología en nuestra institución es la secuela del trauma facial con fractura del cóndilo mandibular o subcondílea, produciendo en el niño dificultad progresiva de la apertura bucal, lo que provoca un déficit importante en la alimentación, el habla, compromiso de la vía aérea y asimetría facial1. Esta condición que involucra la fusión ósea del hueso mandibular y temporal, causa deformidades dento faciales importantes en el crecimiento y desarrollo del niño y el adolescente; algunas de las características más comunes en estos pacientes- que se encuentran en edades comprendidas entre los 8 y 16 años - son: asimetría facial, retrusión mandibular, limitación de la apertura bucal, pérdida de la dimensión vertical, desplazamiento mandibular hacia el 1. Jefe del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello y Maxilofacial, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. 2. Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3. Médico Asistente. Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello y Maxilofacial, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.

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El término “anquilosis” en griego se refiere a una soldadura u atadura, que en el caso del complejo de la articulación temporomandibular, representa una adhesión ósea o fibrosa que conlleva a la pérdida progresiva de la función. La adhesión puede ocurrir entre la parte más superior de la apófisis condilar y la fosa glenoidea del hueso temporal o también entre cualquier tejido duro o blando del hueso mandibular y el hueso maxilar, hueso cigomático o base de cráneo. La anquilosis de ATM puede ser: verdadera cuando el daño es causado intra-articularmente por la adhesión del cóndilo mandibular a la cavidad glenoidea y falsa o pseudo-anquilosis, cuando las estructuras extraarticulares son la causa de la hipomovilidad mandibular, dentro de las que podemos citar a la hiperplasia de la apófisis coronoides, fracturas no reducidas del arco cigomático, fibrosis post-radiación del músculo temporal y desórdenes neurológicos, entre otros3. Esta entidad puede ser clasificada mediante combinaciones terminológicas refiréndose a la localización (intra o extra articulares), tipo de tejido

Óscar Alfredo Broggi Ángulo, Edgar Alejandro Cabrera Gómez, Martín La Torre Caballero, Juan Francisco Oré Acevedo

involucrado (ósea, fibrosa o fibro-ósea), extensión de la fusión (completa o incompleta) y lado de localización (unilateral, bilateral)2,3.

general, con el consentimiento de sus padres, que han requerido tratamiento quirúrgico en nuestra institución planteando:

Realizando revisiones de la literatura en cuanto a agentes etiológicos encontramos una alta asociación con los traumatismos maxilofaciales, enfermedades sistémicas dentro de las que se destacan: espondilitis anquilosante, artritis reumatoide y la psoriasis, teniendo en cuenta también las infecciones locales o sistémicas con repercusión articular4.

Intubación nasotraqueal guiada con broncofibroscopio pediátrico proponiendo diversas opciones quirúrgicas de acuerdo al caso en cuestión:

La mayor incidencia de casos que acuden a la consulta del Instituto Nacional de Salud del Niño de anquilosis por la articulación temporomandibular se caracteriza por: niños mayores de 8 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de trauma facial (fracturas condilares) dónde muchas veces no se toma la importancia por parte de los padres de familia o tutores legales en recibir el manejo especializado o no colaborar con el tratamiento determinado por el profesional y con el pasar del tiempo comienza a disminuir progresivamente la apertura bucal haciendo más complicado el plan de tratamiento, ya que cuanto más temprana sea la edad de presentación del trastorno condilar y más se retrase la instauración del tratamiento, mayor podrá ser el grado de deformidad dento facial adquirida. En cuanto a las opciones de tratamiento reportadas encontramos: la artroplastía, la resección completa en bloque del segmento óseo incluyendo la apófisis condilar y la apófisis coronoides, la creación de una nueva articulación con la interposición o no de colgajos rotacionales (fascia del músculo temporal) para preveer la recidiva del cuadro y finalmente, la reconstrucción de la articulación con injertos autólogos, dentro de los que se mencionan los condro-costales en casos dónde la retrognatia sea determinante. Actualmente las técnicas de Distracción Osteogénica se emplean frecuentemente para resolver estas situaciones de retrognatia en mandíbulas hipoplásicas con alteraciones severas de descompensaciones de planos oclusales y de pérdida de dimensión vertical5. Es necesario mencionar la controversia de manejo en pacientes adolescentes, dónde algunos autores indican la reconstrucción completa de la articulación con el empleo de reemplazos articulares planificados mediante el uso de modelos estereolitográficos, herramienta que tiene indicación absoluta en pacientes adultos que han culminado su etapa de crecimiento y desarrollo.

REPORTE DE CASOS Se realiza una revisión clínica e imagenológica de 5 casos de anquilosis de la articulación temporomandibular intervenidos en sala de operaciones bajo anestesia

a..Resección del bloque anquilótico + fisioterapia. b..Resección del bloque anquilótico + Distracción ....Osteogénica (casos de retrognatia severa que ....presenten disnea) + fisioterapia. Caso 1: Paciente femenino de 9 años de edad con antecedente de caída de altura, que le causó fractura condilar baja del lado izquierdo, intervenida quirúrgicamente en otro nosocomio cuatro años antes del ingreso, no se le realizó fisioterapia. Refiriendo el padre disminución de la apertura bucal progresiva. Al momento del ingreso presentaba una apertura bucal de 8 mm, se realiza en sala de operaciones resección del bloque anquilótico a nivel de rama ascendente mandibular, iniciando fisioterapia de apertura bucal activa con aperturador bucal, manteniendo a los 6 meses de postoperada una apertura bucal de 30 mm. Caso 2: Paciente femenino de 13 años de edad que ingresa con asimetría facial a expensas de tumoración ubicada en región geniana izquierda de 3x3x2 cm con extensión a región submaxilar del mismo lado, consistencia firme, no dolorosa a la palpación. Intraoralmente presentaba tumefacción en fondo de surco vestibular del tercer cuadrante de 3x3x3 cm que se extendía hacia la rama ascendente mandibular con limitación de la apertura bucal de 9 mm. Previa evaluación imagenológica, se le realizó biopsia incisional de la lesión mandibular izquierda obteniendo resultado anatomopatológico de Displasia Fibrosa que limitaba la apertura bucal produciendo anquilosis fibroósea del lado contralateral. En sala de operaciones se planteó condilectomía alta derecha + shave de lesión tumoral ubicada en rama ascendente del lado izquierdo, iniciando fisioterapia de apertura bucal activa con aperturador bucal, consiguiendo al año de post-operada una apertura aproximada de 35 mm continuando en controles clínicos e imagenológicos. Caso 3: Paciente femenino de 8 años de edad con antecedente de accidente de tránsito, que le causó fractura condilar baja derecha no manejada ni intervenida quirúrgicamente. Al momento del ingreso presentaba una apertura bucal de 4 mm con laterognatia hacia el lado derecho, se realiza en sala de operaciones condilectomía alta del lado derecho, incluyendo fisioterapia de apertura bucal activa con aperturador bucal, consiguiendo al año post-operada una apertura aproximada de 25 mm. (Ver Figura1).

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Manejo contemporáneo de la Anquilosis de la Articulación Temporomandibular en el niño y el adolescente: Reporte de Casos

manteniendo a los 6 meses de post-operada una apertura bucal de 30 mm (Ver Figura 2).

d. c.

f. d.

i. e.

FIGURA 1: a) Máxima apertura bucal, preoperatoria, b) Retrognatismo, c) Laterodesviación mandibular, d, e ,f) TEM VOLUMEN RENDERING frontal, lateral, submentovertex , g y h) TEM, Corte Coronal, Axial.

Caso 4: Paciente femenino de 7 años de edad con antecedente de caída de altura 3 años antes del ingreso, acude a consulta en compañía de representantes judiciales ya que fue abandonada en un albergue por sus padres. El tutor legal informa que luego de la caída ha disminuido progresivamente la apertura bucal, negando haber sido intervenida quirúrgicamente ni recibido algún tratamiento. Al momento del ingreso presentaba una apertura bucal de 5 mm, se realiza en sala de operaciones resección del bloque anquilótico a nivel de rama ascendente mandibular izquierda, iniciando fisioterapia de apertura bucal activa con aperturador bucal,

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FIGURA 2: a y b) fotografías extraorales, c y d) TEM, Corte Coronal, Corte Axial, Corte Coronal, e) Abordaje Preauricular izquierdo, bloque anquilótico a resecar.

Caso 5: Paciente varón de 9 años de edad con antecedente de caída de altura 2 años antes del ingreso con fractura condilar derecha, no recibió tratamiento. Refiriendo los padres disminución de la apertura bucal progresivamente. Al momento del ingreso presentaba una apertura bucal de 10 mm, se realiza en sala de operaciones resección del bloque anquilótico a nivel de rama ascendente mandibular, iniciando fisioterapia de apertura bucal activa con aperturador bucal, manteniendo al año de post-operado una apertura bucal de 28mm ( Ver Figura 3).

Óscar Alfredo Broggi Ángulo, Edgar Alejandro Cabrera Gómez, Martín La Torre Caballero, Juan Francisco Oré Acevedo

FIGURA 3. a y b) TEM volumen rendering Lateral, Submentovertex , c) Intubación Nasotraqueal, d) Osteotomía, Condilectomía, e) Segmento Condilar, f) Aperturador Bucal, g) Control 1 año post-operado, apertura bucal máxima.

DISCUSIÓN Una vez realizada la revisión de nuestra serie de casos encontramos como la causa más frecuente de Anquilosis de ATM el traumatismo facial, en pacientes de sexo femenino y con edades variables. Significando un mayor reto pues no se resuelven solamente con la indicación de la técnica quirúrgica, sino con los debidos controles postoperatorios estrictos a través de sesiones de fisioterapia activa que se deben continuar con el manejo de las maloclusiones, asimetrías faciales siendo consecuencias directas de esta entidad, que deben de ser manejadas, en el

caso de las Deformidades Dentofaciales, al culminar las etapas de crecimiento y desarrollo. Clínicamente, esto se traduce en asimetría facial con laterodesviación hacia el lado afectado si es unilateral o con micrognatia y deformidad dentofacial clase II en aquellos casos que sea bilateral. Otros síntomas derivados de la dificultad para la apertura oral y del déficit de crecimiento mandibular son: caries dental, maloclusión, dificultad de habla, fonación, masticación y trastornos respiratorios tipo apnea. No descartando dolor en la regiones articulares, rigidez, dolor muscular y crepitación en la ATM8. Dentro de los principales objetivos de tratamiento contemporáneo de la Anquilosis de la Articulación Temporomandibular, destacamos: conseguir una apertura bucal máxima apropiada, estabilidad de los movimientos articulares, oclusales y buena simetría facial. La alteración condilar producida en la infancia puede originar problemas estéticos, funcionales a nivel facial y articular con repercusión en los tejidos blandos. Motivos por los que el manejo de esta entidad en pacientes en edad pediátrica es muy complejo y depende de muchos factores como: edad del paciente, tipo y grado de severidad de la Anquilosis, materiales usados para la reconstrucción e interposición de fascia o rotación de colgajos4. Kaban y col. presentaron protocolos de tratamiento en casos asociados a hipoplasia mandibular, que consistía en la resección del bloque anquilótico, coronoidectomía y desinserción muscular, interposición de fascia temporal o cartílago y reconstrucción con injerto condrocostal, este protocolo en la actualidad presenta numerosas desventajas como la necesidad de bloqueo intermaxilar, morbilidad de zona donante o problemas directamente relacionados con el injerto costocondral7. Actualmente continúa la controversia en cuanto a la colocación o no de algún tejido interposicional que actúe como barrera posterior a la artroplastia, que prevenga la formación y organización del hematoma causante en el tiempo de la recidiva del cuadro. Se ha planteado el uso de fascia del músculo temporal, injerto dermo-graso auricular, grasa libre tomada de la región abdominal y recientemente la interposición pediculada de grasa bucal 9 . En nuestra experiencia, manejamos casos con tiempo de evolución relativamente cortos, donde fue fundamental concientizar a los representantes sobre la necesidad de fisioterapia postoperatoria ya que el manejo quirúrgico brindado desde el año 2008 hasta la fecha, ha sido muy similar consistiendo en: Intubación nasotraqueal guiada con broncofibroscopio pediátrico, abordaje preauricular, resección del bloque anquilótico en algunos casos asociando las apófisis coronoides (sin interposición de ningún tejido), confirmando la apertura bucal superior a 30 mm. Postoperatoriamente se inició fisioterapia activa y

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Manejo contemporáneo de la Anquilosis de la Articulación Temporomandibular en el niño y el adolescente: Reporte de Casos

control riguroso a nuestros pacientes, teniendo en cuenta que las tasas de re-anquilosis por enfermedades reumatológicas son mayores que aquellas relacionadas con otros antecedentes, por ejemplo el trauma facial8. Así mismo, nos basamos en revisiones serias donde consideran que si existe un espacio de 15 mm a 30 mm entre la base del cráneo y la mandíbula y se instaura una fisioterapia precoz y controlada no es necesario interponer ningún material6. Sin olvidar la importancia de controlar estrictamente la apertura bucal, salud articular y las maloclusiones así como no descartar, al completar las fases de crecimiento y desarrollo, realizar una cirugía ortognática correctora de la deformidad dentofacial o incluso una distracción osteogénica intraoral. La distracción osteogénica, ha significado una revolución en el tratamiento maxilofacial para estos pacientes puesto que permite su intervención en época de crecimiento, con la ventaja de minimizar las secuelas tardías, evitar el impacto psicológico en épocas escolares y conseguir una reducción significativa de la morbilidad2. Esta herramienta quirúrgica tiene un efecto beneficioso y coordinado en el tejido óseo, en la elongación de los tejidos blandos, sobre todo los músculos masticadores y como mantenedor de espacio entre el remanente condíleo tras la resección de la anquilosis y la nueva cavidad glenoidea, con el objetivo de evitar el contacto entre las superficies óseas6,10. Por otra parte, en casos severos de micrognatia y retrusión mandibular característicos de anomalías cráneo - faciales congénitas y adquiridas dentro de las que se incluyen: Síndrome de Pierre Robin, Síndrome de Treacher Collins, Microsomia Hemifacial, Síndrome de Nager, Síndrome de Hanhart y Anquilosis de la ATM2 en los cuales se presentan hipoplasia mandibular y una disminución considerable de la vía aérea, la Distracción osteogénica ha desplazado protocolos que causaban alta morbilidad post-quirúrgica afectando la predictibilidad en el crecimiento. Anantanarayanan y col. publicaron dos opciones quirúrgicas similares en el manejo de pacientes con diagnóstico de Anquilosis de ATM que cursan con desaturaciones nocturnas planificando: a) Resección del bloque anquilótico y distracción osteogénica simultánea. b) Resección del bloque anquilótico y distracción osteogénica diferida2, técnica practicada en nuestra institución.

CONCLUSIONES La anquilosis de la ATM es un problema marcadamente funcional que acarrea asimetrías faciales con compromiso estético en niños y adolescentes. Lamentablemente la etiología más frecuente en nuestro país corresponde a las secuelas de traumatismos maxilofaciales que provocan fracturas mandibulares con tratamientos ausentes o mal planteados por inexperiencia del manejo en niños y adolescentes, además de la osteomielitis de origen ótico, dérmico y odontogénico.

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El tratamiento planteado en nuestro servicio consiste en liberar el bloque anquilótico a nivel de la articulación temporomandibular, muchas veces ya irreconocible, para lograr obtener una función mandibular estable en base a una pseudoartrosis uni o bilateral que no comprometa la salud articular. Es imperativo en el manejo de estos pacientes, el control y la fisioterapia agresiva conseguida por la confección de un aperturador bucal dentosoportado, sin olvidar el seguimiento en el tiempo edades oportunas para corregir las secuelas ocasionadas por esta patología. El tratamiento realizado es una de las opciones descritas en la literatura, que cubre las expectativas y necesidades quirúrgicas consideradas dentro de nuestros objetivos iniciales principales, y que nos permitió la integración rápida y efectiva del paciente a la sociedad.

AGRADECIMIENTOS Al finalizar un trabajo tan arduo y lleno de dificultades como el desarrollo de una publicación en tan honorable y respetada revista médica, es inevitable que nos asalte un muy humano egocentrismo que nos lleva a concentrar la mayor parte del mérito en el aporte que hemos hecho. Sin embargo, el análisis objetivo nos muestra inmediatamente que la magnitud de ese aporte hubiese sido imposible sin la participación de personas de la institución que han facilitado las cosas para que este trabajo llegue a un feliz término, mencionando especialmente al Dr. Alfredo Broggi, persona de excelente calidad humana quién nos encaminó en el desarrollo de este tema tan controversial, que es una muestra del desarrollo de un trabajo multidisciplinario que se hace por el bienestar de nuestros pacientes.

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CORRESPONDENCIA Óscar Alfredo Broggi Ángulo alfredbroggi98@yahoo.es

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Artículo de revisión Hipertensión Arterial Resistente Resistant hypertension Agustín Iza Stoll1,2 RESUMEN

SUMMARY

Se define a la hipertensión resistente como la presión arterial que se mantiene por encima de los niveles establecidos a pesar de estar usándose tres medicamentos antihipertensivos en dosis óptimas; y una de estas tres drogas debiera ser un diurético. Los pacientes cuya presión arterial se mantiene controlada pero que requieran 4 o más medicamentos también son considerados como resistentes al tratamiento. Los análisis realizados en estudios a gran escala de medicamentos antihipertensivos apuntan a una prevalencia de 10 a 20% para la hipertensión resistente al tratamiento en la población general de hipertensos. Los pacientes con hipertensión resistente tienen una probabilidad de 50% o más de experimentar un evento adverso cardiovascular en comparación con aquellos con hipertensión controlada que están usando tres o menos agentes antihipertensivos. Los estudios indican que un 5 a un 10% de los pacientes con hipertensión resistente tienen una causa secundaria subyacente para su presión arterial elevada, una prevalencia significativamente mayor comparada con lo observado en la población general de hipertensos. La mejor evidencia disponible sustenta el empleo de espironolactona en dosis bajas como el cuarto medicamento antihipertensivo preferible si los niveles séricos de potasio de los pacientes estuvieran bajos. Si tales valores fueran más elevados, deberá considerarse una intensificación de una terapia con diuréticos del grupo de las tiazidas. La terapia de denervación simpática renal, siendo una intervención invasiva, potencialmente podría estimular un cambio de paradigmas en el manejo de la hipertensión resistente. Palabras clave: Hipertensión, Diurético, sistema cardiovascular, fármacos cardiovasculares. (DeSC)

Resistant hypertension is defined as blood pressure that remains above target in spite of using three optimally dosed antihypertensive drugs of different classes, and one of the three drugs should be a diuretic. Patients whose blood pressure is controlled but requiring 4 or more drugs are also considered as resistant to treatment. Analyses of large scale trials of antihypertensive drugs point to a 10-20% prevalence of resistant hypertension in the general hypertensive population. Patients with resistant hypertension are almost 50% more likely to experience an adverse cardiovascular event compared with those with controlled blood pressure using three or less antihypertensive agents. Studies indicate that 5-10% of patients with resistant hypertension have an underlying secondary cause for their elevated blood pressure - a prevalence significantly greater compared to that of the general hypertensive population. The best available evidence supports the use of low dose spironolactone as the preferred fourth antihypertensive drug if the patient's blood potassium level is low. With higher blood potassium levels, intensification of thiazide-like diuretic therapy should be considered. Renal sympathetic denervation therapy, as a device based intervention, could potentially stimulate a paradigm shift in the management of resistant hypertension Key words: Hypertension, diuretics, cardiovascular system, Cardiovascular Agents. (MeSH)

La hipertensión arterial es un problema de salud a escala mundial, no sólo porque es el factor de riesgo modificable más importante en la morbilidad cardiovascular, especialmente en accidentes cerebro vasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, nefropatía crónica, enfermedad vascular periférica y aneurisma aórtico, sino porque compromete a una proporción importante de la población mundial (44% de la población europea, 28% de población norteamericana)1,2,3.

reversibles de hipertensión y su identificación va a permitir que se beneficien de procedimientos diagnósticos y de esquemas farmacológicos o armas terapéuticas nuevas.

Se define como hipertensión resistente a aquella condición en la cual un paciente hipertenso no alcanza la meta usando tres drogas, de diferente grupo farmacológico y a dosis óptimas, siendo una de ellas un diurético. En la población general la meta es < 140/90 mmHg y en pacientes con nefropatías crónicas y en diabéticos es < 130/80 mm Hg. Asimismo se incluye en esta definición a los pacientes que tienen su presión controlada con 4 o más drogas4,5. Un grupo de estos pacientes tiene causas secundarias y 1. Médico Internista - Cardiólogo. Académico de Número de la Académia Nacional de Medicina del Perú Past- Presidente de la Sociedad Peruana de Hipertensión Arterial. 2. Past- Presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Interna y ex Rector Universidad Científica del Sur

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Muchos de estos hipertensos son tratados por médicos generales, de familia o especialistas y constituyen un porcentaje importante de la población hipertensa. A pesar de la difusión, en diferentes medios, de la importancia de controlar la presión arterial, los reportes internacionales mencionan que los hipertensos controlados no son más del 50%. Igualmente, con las metas más bajas para los pacientes diabéticos y con nefropatía crónica, alrededor del 70% de ellos no tienen control adecuado de su presión5,6,7. Existen publicaciones que señalan que hasta un tercio de los pacientes hipertensos necesitaban tres o más drogas para controlar la hipertensión arterial. La prevalencia reportada de hipertensión resistente es variable, dos estudios del NHANES de USA muestran entre 12,8% y 28%. Comparados con hipertensos controlados, que usaban 1 a 3 agentes antihipertensivos, los adultos con hipertensión resistente eran adultos con edad mayor,

Agustín Iza Stoll

afroamericanos no hispánicos y tenían mayor índice de masa corporal. Adicionalmente, tenían albuminuria, la función renal disminuida y reportaron antecedentes de cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebro vascular y diabetes mellitus8,9. Un estudio observacional en diferentes países, que incluyó a mas de 53,530 pacientes hipertensos con enfermedad atero trombótica o en riesgo de tenerla, uno de los más extensos publicados hasta ahora, encontró 12,8%. Fue asimismo un signo ominoso, porque aumentó el riesgo de accidente cerebro vascular no fatal en 26% o de hospitalización por insuficiencia cardíaca en 36%, en seguimiento de 4 años. También se encontró, en este estudio REACH, una relación dosis respuesta con respecto al número de agentes anti hipertensivos; los pacientes que recibieron 5 o más drogas tuvieron un aumento significativo en morbilidad comparados con los que recibieron tres drogas, lo que puede interpretarse como que el mayor número de agentes usados, a pesar que mantienen normales las cifras de presión, no disminuyen el riesgo a largo plazo de tener enfermedad cardiovascular10,11. Perselle ha reportado que de los hipertensos resistentes, el 43% usan tres drogas y la diferencia 4 o más drogas. La definición de hipertensión resistente obliga al uso de diuréticos como una de las tres drogas; sin embargo, sólo el 85% usó diuréticos y en proporciones menores betabloqueadores, IECAs, Calcio antagonistas y ARA II. (Ver Tabla 1 y 2)12. TABLA1. Número de drogas anti hipertensivas en adultos con hipertensión resistente. Numero de drogas anti hipertensivas en USA 2003-2008 3 4 >5

Número

% (ES)

240 220 79

43,0 (2,7) 43,2 (2,6) 13,8 (2,1)

Adaptado de Perselle (12)

TABLA 2. Clases de medicación anti hipertensiva usada en hipertensos resistentes USA 2003-2008. Número

% (ES)

IECA

317

57,0 (2,8)

ARA II

209

40,0 (2,8)

Beta bloqueador

402

75,5 (2,1)

Calcio antagonista

354

66,5 (2,4)

Diurético

458

85,6 (2,4)

Receptor alfa adrenérgico

108

17,7 (1,7)

Acción central y otros anti adrenérgicos

14,0 (1,4)

Vasodilatadores directos

4,7 (0,9)

Medicación antihipertensiva

Adaptado de Perselle (12)

Antes de catalogar a un hipertenso como resistente, se deben usar tres drogas juntas, de diferentes clases, en dosis máximas toleradas y una de ellas debe ser un diurético. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial es importante para diferenciar a los hipertensos resistentes verdaderos y los de mandil blanco13,14. La evidencia dice que se debe usar un diurético para controlar la expansión de volumen que ocurre en los hipertensos resistentes. Sin embargo, la elección del diurético no se realiza de manera óptima. Los pacientes que tienen insuficiencia renal con una filtración glomerular < 30 ml/min deben recibir un diurético de asa, como furosemida y muchos de los resistentes no lo hicieron. Aunque 86% de los participantes en NHANES recibían un diurético, 55% de ellos recibían hidroclorotiazida, una droga que también es parte de las asociaciones fijas de agentes antihipertensivos. Sin embargo, los grandes estudios terapéuticos sobre hipertensión arterial, como el ALLHAT, fueron hechos con clortalidona, un fármaco que parece ser mejor que la tiazida en hipertensos resistentes15. Uno de los problemas importantes en el tratamiento de la hipertensión resistente es la adherencia a la medicación, por lo que deben extremarse las medidas para asegurarse que los pacientes realmente estén siguiendo la prescripción y otro es la pseudoresistencia que incluye la dosificación y la combinación farmacológica inadecuadas. Daugherty ha descrito recientemente que otro de los problemas importantes es la disminución de drogas luego de un año de tratamiento; después de este tiempo hubo una disminución de 12% en el uso de diuréticos, de 19% con betabloqueadores y de 35% con IECA-ARA II, comparado con el basal. Sin embargo, en el 20% en que se intensificó el tratamiento, la cifra de la presión arterial mejoró ostensiblemente16. Un esquema terapéutico que está dando resultados en los hipertensos resistentes tratados con tres drogas, incluyendo una tiazida, es añadir espironolactona, un bloqueador de aldosterona17,18. Un esquema terapéutico novedoso es el propuesto por Bobrie y col. del bloqueo secuencial del nefrón. Cuando se usa un solo diurético a dosis altas, se bloquea una parte del nefrón y como fenómeno compensatorio se produce un aumento de la reabsorción de sodio en otras regiones del mismo. El uso de dosis bajas de diferentes diuréticos, asimismo, disminuirá los efectos secundarios de la droga individual. En un estudio prospectivo realizado por estos autores en pacientes hipertensos resistentes, se utilizaron 4 diuréticos a dosis bajas, de manera secuencial : espironolactona (túbulo colector y cortical), furosemida (asa ascendente de Henle), hidroclorotiazida (asa distal) y un bloqueador independiente de aldosterona, amilorida (túbulo colector cortical) en pacientes que recibían un esquema de tres drogas que incluían, un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA II), un Calcio antagonista y una tiazida. En estos pacientes se consiguió llegar a la meta en

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Hipertensión Arterial Resistente

el 58 % de los pacientes, comparado con el 20 % que llegó con el bloqueo secuencial del sistema renina angiotensina. Este es un esquema interesante que requiere de confirmación, porque significaría que se reduce a la mitad el número de hipertensos resistentes no controlados con el tratamiento secuencial de diuréticos19. Un nuevo enfoque invasivo en el manejo de la hipertensión resistente es el de la ablación de los nervios renales con catéteres de radiofrecuencia. Después que Di Bona describiera que el sistema simpático no sólo tiene una vía que va desde el cerebro al riñón, sino que también existe una vía aferente, empezaron a desarrollarse técnicas, primero en animales de experimentación y luego en humanos, con buenos resultados en el corto plazo20,21. El estudio Simplicity I reunió a 26 pacientes con presiones promedio de 177/101 mm Hg y a los 6 meses del tratamiento se había reducido la presión en 22/11 mm Hg. El estudio Simplicity II comprendió a 52 pacientes con presiones promedio de 178/96 mm Hg y a los 6 meses tenían reducciones de 33/11 mm Hg. Estos resultados se han mantenido luego de un año del tratamiento. Ni estos estudios ni el Enlig HTN, con resultados similares, han mostrado deterioro de la función renal y la filtración glomerular se ha mantenido en cifras basales. Sin embargo, otro estudio con pacientes en cifras basales menos altas: 157/85 mm Hg no mostró resultados satisfactorios, lo que significa que los buenos resultados en hipertensión resistente no pueden ser extrapolados a formas menos severas de hipertensión o a pacientes con hipertensión secundaria22-26. En general, la ablación simpática renal resulta en una reducción rápida y sostenida de la actividad de las fibras simpáticas vasoconstrictoras simples. Los cambios exactos en la actividad simpática corporal en respuesta a la ablación renal requieren de estudios complementarios, pero mejoran la tolerancia al ejercicio y la función cardíaca en el corto plazo27. Otro tratamiento invasivo que recién se está evaluando, en seres humanos con hipertensión resistente, es la activación eléctrica crónica del barorreflejo carotídeo. En los estudio experimentales se produce reducciones en la actividad simpática y en la cifra de presión arterial. Los efectos crónicos de la activación del barorreflejo se atribuyen, en parte, a la inhibición sostenida de la actividad simpática renal y a la disminución en la reabsorción de sodio. Los resultados de ensayos clínicos aún no se publican28. Se puede concluir que el uso racional de fármacos, en dosis óptimas y en combinaciones adecuadas ayuda a controlar a los pacientes con hipertensión arterial resistente. Aquellos que no pueden controlarse farmacológicamente tienen ahora estas opciones invasivas en centros altamente especializados que, sin embargo, deben mostrar que sus resultados son beneficiosos en el largo plazo.

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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Global Health Risks: Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Risks. Geneva: World Health Organization Press; 2009. 2. Roger VL et al. Heart disease and stroke statistics-2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18-e209. 3. Wolf-Maier K et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003;289:2363-2369. 4. Staessen JA, Wang JG, Birkenhager WH. Outcome beyond blood pressure control? Eur Heart J 2003;24:504-514. 5. Chobanian AV,et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572. 6. Mancia G. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-2158 7. Mancia G et al. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of H, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of C. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-1536. 8. Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol2008;52:1749-1757. 9. Calhoun DAet al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117:e510-526. 10. DharamJ et al on Behalf of the REACH Registry Investigators. A Frequent and Ominous Findinf Among Hypetensive Patients With Atherothrombosis. Eur Heart J. 2013:34 (16):1204-1214 11.Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, Ohman EM, Hirsch AT, Rother J, Salette G, Goto S, Smith SC Jr., Liau CS, Wilson PW, Steg PG. Three-year follow-up and event rates in the international REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry. Eur Heart J 2009;30:2318-2326 12.Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-8. Hypertension 2011;57:1076-1080 13. Daugherty SL et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012;125:1635-1642. 14. de la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Armario P, Oliveras A, Ruilope LM. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis

Agustín Iza Stoll

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23. Esler MD et al.for the Symplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation. 2012;126:2976-2982. 24. Papademetriou,V.Catheter-based renal denervation for the treatment of patients with drug-resistant hypertension: EnligHTN 1: three-month data of a first in man study using a multi-electrode radiofrequency ablation catheter. Circulation. 126:A19523 (Abstract). 25. Hering D et al.Substantial reduction in single sympathetic nerve firing after renal denervation in patients with resistant hypertension. Hypertension. 2013;61:457-464. 26. Brinkman J et al.Catheter-Based Renal Nerve Ablation and Centrally Generated Sympathetic Activity in Difficult-toControl Hypertensive Patients: Prospective Case Series. Hypertension. 2012;60:1485-1490. 27. Lambert GW et al.Health-Related Quality of Life After Renal Denervation in Patients With Treatment-Resistant Hypertension. Hypertension. 2012;60:14791484 28. Bisognano JD,et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:765-773

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CORRESPONDENCIA Agustín Iza Stoll agustin_iza2000@yahoo.es

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Artículo de opinión Día del Paciente

Day of the patient

Miguel Palacios Celi1 El Gobierno Peruano ha tributado a nuestro héroe nacional Daniel Alcides Carrión un justo y merecido reconocimiento al instituir en la fecha de su nacimiento, 13de agosto, el Día del Paciente Peruano, tal como se establece en la Ley 30023 recientemente promulgada con el nombre de "Día Nacional de la Salud y el buen trato al Paciente". Además, el 12 de octubre del 2011 el Señor Presidente Ollanta Humala promulgó la Ley 29799, recogiendo el legado de la Ley 25342 - modificada por la Ley 27794-, en donde se reconoce el día 05 de octubre (día de la muerte de Carrión) como el Día de la Medicina Peruana y además, en su artículo 1º se le declara Héroe Nacional, Mártir y Maestro de la Medicina Peruana. Instituir el 13 de agosto como en Día del Paciente tiene enorme importancia, además de ser una iniciativa de los propios médicos, concebida, fundamentada y gestionada por el científico peruano Ciro Maguiña Vargas junto al Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú, en su calidad de Decano Nacional en los años 2010-2011. Esta Ley es una respuesta al Sistema que busca empoderar la idea que la relación médico-paciente es una relación obsoleta, anacrónica, antigua en la forma y en la esencia, que debe ser sustituida por una ecuación moderna, acorde con los tiempos neo liberales, que debe reconocerse como la relación Proveedor-cliente o Proveedor-usuario que se ajusta más a la realidad y más aún cuando se afirma que al mencionar al enfermo como paciente resalta una relación paternalista o una transacción de un solo lado. Las fuerzas ciegas del Mercado dirán lo que quieran, pero para los médicos del Perú sus enfermos serán siempre sus pacientes, su preocupación, su centro de atención e inspiración, la esencia misma de la Medicina, donde confluirán todas las teorías en torno al Humanismo- base filosófica de la Medicina-… sin esencia no hay formas. Celebrar el Día del Paciente, siempre será recordar el buen trato natural que un médico debe dar al paciente, así

fue concebida la idea en el Colegio Médico, para eso se luchó en su promulgación, suena redundante señalarlo en la Ley, pero ¿qué importa?, es una manera de frenar la arrogancia que a veces o tal vez muchas veces aflora en esta relación. La relación Médico- paciente se ha modernizado con los tiempos, en la actualidad se basa no solo en la fórmula conciencia y confianza, sino en la información, en la toma de decisiones compartidas en ese proceso en el cual el médico y el paciente, conversan, responden y trabajan juntos para socializar dudas, miedos, esperanzas y entender pros y contras y llegar finalmente a un consenso, que permita asumir de manera conjunta la terapia y sus estrategias. Aún más, como sostiene el Dr. Víctor Montori Tudela, hoy esta ecuación se basa y potencia en el ejercicio de una Medicina mínimamente impertinente, donde se busca balancear todo lo que le pedimos al paciente, con la capacidad que éste tiene para hacer caso a nuestras indicaciones, requiere una gran relación entre ambos actores, de diálogo; estos paradigmas están lejos de una relación fría, seca, silenciosa, metálica. Es una fecha de reflexión, aunque suene a obsolescencia, no solo para los médicos sino también para los pacientes; la línea que separa a ambos es tan fina y delgada que miles de médicos la traspasan a diario y sufren en carne propia esa pérdida de mística, de solidaridad y de simbolismos, cuando el galeno vestido de neo liberal abunda en silencios, recetas y frialdad, abunda en arrogancia y órdenes como eslóganes huecos. La experiencia de quienes algunas veces hemos cruzado la frontera nos han enseñado que los pacientes quieren que el médico los salude, los escuche, les responda, mire a sus ojos, ponga su mano sobre su hombro, haga lo correcto, prescriba lo justo y los consuele, los pacientes quieren del médico… ¡el encanto de su Ciencia, la Magia de su arte y el hechizo de su palabra! El Estado Peruano ha recogido un pedido del médico, de ese galeno eterno, que se hizo tal aferrado al Humanismo

1. Comité de Salud Pública, Colegio Médico del Perú, Lima, Perú. Médico Gineco-Obstetra

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Miguel Palacios Celi

y que juró un día ejercer en beneficio del paciente con mística, con ética y ajusta ese juramento a los tiempos modernos haciendo que su apostolado no sea arrogante, sino mínimamente impertinente, no sea un monólogo sino un diálogo, no sea una imposición sino un consenso. Corresponde a la Orden, representada por el Colegio Médico, celebrar este día en el contexto del espíritu de la

norma, armonizando espacios, entendiendo las limitaciones y barreras que a veces genera el ejercicio impoluto de la Medicina.

CORRESPONDENCIA Miguel Palacios Celi miguelpalacios_doctor@hotmail.com

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In Memoriam

José Neyra Ramírez (1920-2012)

Jorge O. Alarcón Villaverde1

La noticia del fallecimiento del Dr. José Neyra Ramírez, el 4 de diciembre de 2012, causó pesar a los integrantes del gremio médico, a los profesores y alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y a los miembros de numerosas instituciones del país en las cuales en vida participó. Y es que nuestro colega, maestro y amigo fue de aquellas personas que sin proponérselo se hacen indispensables. Con su permanente optimismo, tolerancia, buen humor y agudeza nos enseñó a no abandonar los ideales ante el primer obstáculo, a respetar la opinión de todos, a no perder la calma y a buscar siempre una solución inteligente antes de caer en la inacción. A lo largo de su vida profesional ha dado numerosas muestras de esta actitud. El siguiente pasaje de una nota necrológica a Don Felipe Sipan, entomólogo y epidemiólogo del MINSA que falleció súbitamente un día que la Sociedad Peruana de Epidemiología celebraba el "Día del epidemiólogo" (septiembre de 1991), ilustra estos rasgos de su personalidad: “Hicimos con él [Felipe Sipan] un viaje al Callejón de 1. Director del Instituto de Medicina Tropical "D.A. Carrión", Facultad de Medicina, UNMSM

Huaylas para comprobar si efectivamente era cierto que la Verruga Peruana casi no aparecía por esas zonas. El viaje lo hicimos por Casma, Bellavista, Yaután, Pariacoto, Pari y luego de la cumbre Punta Callan descender a Huaraz y avanzar hacia Carhuaz, Yungay, Matacoto y Caraz así como los hermosos pueblos intermedios. Fue un viaje inolvidable donde Sipan desplegó una labor extraordinaria en lo físico y mental; haciendo detener a cada paso la camioneta para buscar los flebótomos o lutzomyias que su ojo experimentado detectaba en las oquedades de los cerros o entre las piedras ribereñas de los ríos. Cosechamos numerosa fauna cazada por Sipan con el humo del cigarrillo como se acostumbra, y a este respecto me contaba la anécdota de cierto Director de Administración en el Ministerio de Salud que se negó a pagar el consumo de cigarrillos gastados en la caza de los mosquitos y titiras, aduciendo que no estaba dispuesto a fomentar vicios, mostrando con ello su ignorancia supina en ese aspecto del trabajo de campo. Como resultado del viaje publicamos juntos un trabajo que figura en el Acta Médica Peruana, órgano oficial del Colegio Médico del Perú”1. Con el Dr. Neyra, incluso para los que recién lo conocían, uno tenía la impresión de estar con un amigo de siempre, por ello era más fácil decirle Pepe o don Pepe Neyra, que doctor. Con él se podía entablar una conversación rápidamente, se podían hacer planes e incluso trabajar juntos sin largos preparativos. Pepe Neyra, cultivó por igual la clínica, la docencia, la investigación epidemiológica, la investigación histórica y la dirigencia médica. Fue profesor de Medicina Tropical de varias generaciones y jefe de dicha cátedra por muchos años. Nunca se desligó de su cátedra, aún después de su jubilación siguió pensando en ella y estuvo atento a su desarrollo; por ello, años después, ante su desaparición del currículo de Medicina (1995-96), escribió una extensa carta al editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública publicada el 2007, donde entre otras cosas dijo lo siguiente: "Sr. Editor: Con la experiencia que me dan cerca de 60 años en la docencia universitaria, sobre todo en San Fernando, mi Alma mater, estoy también sorprendido y

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Jorge O. Alarcón Villaverde

desilusionado y hasta indignado por la desaparición de dicha cátedra desde hace unos 15 años y, desde luego, después de mi jubilación en San Marcos."…

dejó una huella importante en la forma de estudiar y relatar la historia de la Medicina peruana. En consecuencia, es probable que esta posición y clima académico le dieran la oportunidad de estar en contacto con documentos y personas que estimularon su interés e imaginación. Sus notas acerca de diversos pasajes de la Medicina peruana son ensayos cortos, con información histórica, anécdotas y agudas observaciones, como este pasaje de un ensayo publicado en la revista Folia Dermatológica, acerca del Hospital de San Lázaro de Lima:

"Se aduce que la Medicina Tropical debe considerarse dentro del campo de la especialidad, es decir en el posgrado (…), aspecto con el que estamos de acuerdo. Sin embargo, nosotros reclamamos que estos médicos lleguen a la especialidad con una base bien cimentada a nivel del pregrado, en la teoría y en la práctica y con un incentivo espiritual que emane del profesor que debe ser un profesional de experiencia y que transmita el amor al país y desee conocerlo lo más posible para, una vez titulados, hagan la especialidad de Medicina Tropical o cualquier otra de su elección pero tengan ya ese conocimiento más intenso de nuestro ambiente patológico, conocimiento que no lo pueden adquirir en las pocas horas de enseñanza de tipo moderno, por simples capítulos”2.

"Por esa época (1606) dice Muñiz citando a Bravo de Lagunas, los leprosos en Lima habían aumentado y siendo la mayor parte esclavos, los amos estaban obligados a pagar cuatro reales el primer año de internamiento. Los amos para liberarse de esa carga optaron por darles libertad, una especie de "jubilación anticipada" de nuestros días”4.

Consecuente con este interés, también promovió la especialidad de Medicina Tropical en la Facultad de Medicina de San Marcos y la creación de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, de la cual fue su primer presidente. Fue también socio fundador de las Sociedad Peruana de Epidemiología y uno de sus primeros presidentes.

No menos importante fue su contribución al gremio médico, primero en la Federación Médica, luego en el Colegio Médico, como miembro del Consejo Regional de Lima y después Decano en los años 1994 y 1995, y también como primer miembro médico, en representación de los colegios profesionales, del Consejo Nacional de la Magistratura.

Con la misma pasión cultivó la historia de la Medicina peruana. Él señaló que su interés por la historia le venía de familia: "Y este cimiento fue adquirido desde mi infancia pues mi madre era hermana de don Juan Manuel Ramírez, distinguido médico caravileño (Caravelí Arequipa) y caravileña era toda mi familia. Ella conservaba en el archivo familiar fotografías de la vida estudiantil de su hermano, las que yo contemplaba con deleite admirando los mandiles y bigotes de esos estudiantes.

Aún no se ha recopilado toda la obra escrita de José Neyra Ramírez. Esta es una tarea que sería importante emprender. Él hizo parte del trabajo, recopilando la mayoría de sus escritos históricos en un excelente volumen titulado: “Imágenes históricas de la Medicina Peruana”6, publicado por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en junio de 1999. El título es ya sugestivo de su contenido, pues son 28 piezas de historia, divididas en tres capítulos, que nos invita a valorar el legado de los constructores de la Medicina peruana a través de personajes, instituciones y la evolución de enfermedades, relatados en un estilo ameno y muchas veces coloquial.

"Así pude conocer la juventud de los médicos de la época del tío y escribir nuestro primer artículo, que versa sobre su promoción, la Promoción Médica de 1902, lo que hice a fines de 1949. "He ahí la primera razón para mi inclinación histórica; la otra o las otras son la estrecha relación con mi maestro el profesor Hugo Pesce y a través de él con su gran amigo el profesor Juan Francisco Valega, íntimo de mi maestro. “Asistir a sus conversaciones científico-literariohistóricas era para mí una fruición. La erudición de Pesce unida a la no menor de Valega, ambos cargados de una "chispa" fenomenal, sobre todo Valega, que cuando comenzaba a conversar no terminaba y hacía decir a don Hugo "hoy ha venido el cabezón con la mecha prendida”3. Pero también hay que anotar que José Neyra Ramírez, fue secretario de la Facultad de Medicina de San Fernando en el período de su reconstitución (los años 60) y por ello aún bajo el modelo de la antigua Facultad. Este cargo también fue ocupado por varios años por Hermilio Valdizán, quien

Pero eso no fue todo. Hizo estudios importantes en Lepra y Tuberculosis, también analizó la realidad sanitaria del país y planteó propuestas que hoy podrían ser útiles para la política de salud. Se inició muy temprano en la investigación médica, primero con su tesis5 y luego con numerosos trabajos realizados como miembro permanente del Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión" y publicados en revistas especializadas. También se preocupó por la divulgación del conocimiento, de modo que en su bibliografía figuran notas periodísticas, cartas al editor y ensayos que describen y explican de una manera simple los hechos y argumentos científicos. A los casi siete meses de su sensible fallecimiento, los que lo conocimos sentimos la urgencia de no dejar en el olvido la importante obra que hizo al calor de la cátedra, en el fragor de la lucha gremial y en la permanente confrontación con el abandono sanitario en el que aún viven muchos de nuestros pueblos.

José Neyra Ramírez (1920-2012)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Neyra Ramírez J. Felipe Sipan Tolay (1920-1991). Revista Peruana de Epidemiología. 1992;5(1).

5. Neyra Ramírez J. Las correlaciones inmunológicas de la lepra con la tuberculosis. Su aplicación práctica: la vacunacion BCG en la profilaxis de la lepra. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1950.

2. Neyra Ramírez J. Necesidad de la actualización de la cátedra de enfermedades infecciosas, tropicales y parasitarias en el currículo médico actual. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007;24(4):442-3. 3. Neyra Ramírez J. Imágenes históricas de la medicina peruana. Lima: UNMSM; Fondo Editorial.; 1997. 4. Neyra Ramírez J. El hospital San Lazaro de Lima. Folia dermatologica 2006;17(3):149-50.

CORRESPONDENCIA Jorge O. Alarcón Villaverde susybr23@gmail.com

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Carta al editor Adherencia al TARGA en VIH /SIDA. Un Problema de Salud Pública Adherence to HAART on HIV / AIDS. A public health problem

Susy Bazán-Ruiz1,2,4,a, Linda E. Chanamé Pinedo1,3,5,a, Ciro Maguiña Vargas6,7,b Sr. Editor: En el Perú existen 45 037 personas infectadas con VIH y 28 064 casos de SIDA1, y se estima que 5,2 millones de personas alrededor del mundo reciben tratamiento antirretroviral2. El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), se viene brindando gratuitamente por el MINSA a toda persona con VIH/SIDA desde hace aproximadamente 8 años; a pesar que su adherencia no es tan alta, ha contribuido a la disminución de la morbi - mortalidad de esta enfermedad, convirtiéndola en una enfermedad crónica y tratable3. El uso muy activo del TARGA, ha ido fundamentalmente alterando el curso de la enfermedad, reduciendo la progresión de la infección por VIH e incrementando la supervivencia del paciente. Sin embargo, pese a los beneficios y gratuidad de la terapia, muchos pacientes lo abandonan y experimentan falla virológica, lo que determina el aumento de los costos en el sistema de salud debido al deterioro clínico y cambio de esquema terapéutico. Existen varios reportes sobre el incumplimiento en la toma de medicación y la pérdida del seguimiento de los pacientes con infección por VIH que reciben TARGA en diferentes estudios en países de África4,5. En el Perú, se evaluó la adherencia de los pacientes con TARGA a los 4 años de entregada la terapia y se encontró menor adherencia y más abandono en Lima, que en provincias6. Otro estudio en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, en 962 pacientes con SIDA atendidos entre el 20062010, que recibieron TARGA, evidenció que un 14,55% abandonó el tratamiento luego de un promedio de 7 meses. En ese trabajo los factores de riesgo más relevantes para el abandono de la terapia fueron: edad menor de 35 años, sexo femenino, bajo peso y un 1. Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP), Perú. 2. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad César VallejoPiura (SOCIEMUCV-Piura), Piura, Perú. 3. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Amazonía Peruana (SOCIEMAP), Iquitos - Perú. 4. Universidad César Vallejo filial Piura (UCV-Piura). 5. Universidad Nacional de la Amazonía Peruana (UNAP). 6. Doctor en medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 7. Vicerrector de investigación de la UPCH. a. Estudiante de Medicina Humana. b. Médico especialista en Infecciosas, Tropicales y Dermatología.

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recuento de linfocitos CD4 superior a 350 células/ ml7. La disminución de adherencia al TARGA aún se mantiene, desconociéndose su progresión en los últimos años y se ha convertido en un problema de salud pública. A pesar de contar con la efectividad clínica y recursos para su tratamiento; en la actualidad, no se logra aumentar significativamente el porcentaje de su adherencia. Por tanto, es indispensable mantener una buena adherencia al TARGA prescrito para garantizar la efectividad de los fármacos; de lo contrario, habrá un aumento de ingresos hospitalarios y un fracaso terapéutico, generando resistencia a estos medicamentos8. Por tal motivo, se recomienda continuar estudiando las diversas razones de la no adherencia al TARGA en el Perú para crear una estrategia intervencionista que mejore su aceptación. Al mismo tiempo, recalcar la asesoría en esta enfermedad y mejorar el soporte emocional que se brinda con la finalidad de permitir un manejo más integral. Lamentablemente en el Perú no se cuenta con un sistema de información compartido entre hospitales y/o centros de atención de pacientes con VIH, por lo que no se puede saber si los pacientes declarados en abandono continuaron recibiendo tratamiento en otros centros de salud y no se tienen datos certeros al respecto. Por ello, es de suma importancia la mejora en la sistematización de la información en un registro único, más cuando hoy en día el VIH/SIDA es una condición crónica, donde los pacientes son controlados periódicamente.

CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta demográfica y de salud familiar nacional y departamental. Perú; 2011. 2. Machado-Alba JE, Vidal X. Effectiveness of antiretroviral treatment in Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2012; 32(5): 360-7.

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Susy Bazán-Ruiz, Linda E. Chanamé Pinedo, Ciro Maguiña Vargas

3. Estrategia sanitaria nacional de prevención y control de ITS, VIH y SIDA. Situación del VIH/SIDA en el Perú; 2009. 4. Caluwaerts C, Maendaenda R, Maldonado F, Biot M, Ford N, Chu K. Risk factors and true outcomes for lost to follow up individuals in an antiretroviral treatment progamme in Tete,Mozambique. International Health 2009; 1(1):97-101.

gran actividad (TARGA) en pacientes con infección VIH/sida de un hospital de tercer nivel en Lima, 2013. [tesis especialidad]. Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2013. 8. Alvis O, De Coll L, Chumbimune L, Diaz C, Diaz J, Reyes M. Factores asociados a la no adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad en adultos infectados con el VIH-Sida. An Fac med. 2009; 70(4): 266-72.

5. Krishan S, Wu K, Smurzynski M , et al Incidence rate ofand factors associated with loss-to-follow-up in a longitudinal cohort of antiretroviral treated HIV- infected persons:an AIDS clinical Trials Group (ACTG) Longitudinal Linked Randomized Trials (ALLRT) analysis HIV Clin Trials 2011; 12(4):190-200. 6. Andrade Forero L. Revisión de la adherencia al tratamiento antirretroviral (TARGA) y directrices para su mejoramiento tras 4 años de TARGA en Perú. Ministerio de Salud, 2008. 7. Mejía Cordero F. Características clínico epidemiológicas y factores asociados a abandono del tratamiento antirretroviral de

CORRESPONDENCIA Susy Bazán Ruiz susybr23@gmail.com

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Normas de presentación ACTA MÉDICA PERUANA es la revista de difusión científica oficial del Colegio Médico del Perú. Tiene como finalidad difundir el conocimiento médico entre sus miembros colegiados y profesionales interesados. El Comité Editorial se reserva el derecho de editar los manuscritos a fin de mejorar su claridad, gramática y estilo. Todos los manuscritos son enviados de manera anónima a una revisión por dos expertos como mínimo (peer-review) los cuales no forman parte del Consejo Editorial de la revista. La revisión está basada en pilares fundamentales tales como: originalidad del trabajo, calidad de la metodología y análisis de los datos, pertinencia de la discusión, presentación, estilo y redacción. Los autores serán informados de los resultados arbitrales indicándose si el manuscrito ha sido aprobado sin correcciones, preaprobado con correcciones o ha sido rechazado. Cuando los manuscritos sean pre-aprobados, los autores deberán levantar las observaciones arbitrales y esperar a la revisión de las mismas por los árbitros designados antes de que se autorice su impresión. El Comité Editorial no acepta artículos o manuscritos que reflejan o se superpongan coincidentemente con otras publicaciones ya existentes. El Comite Editorial se adhiere plenamente a los principios de normalización y calidad editorial determinados por los requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas expresados por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas www.ICMJE.org, (NORMAS VANCOUVER), por el manual de estilo de la Organización Panamericana de la Salud, por el Comité de Ética en Públicaciones (COPE), las normas dadas por la Organización Internacional de Estandarización (ISO) en lo referente al área editorial y por el Sistema Internacional de Unidades (SI). Los artículos enviados a la revista Acta Médica Peruana deben seguir las normas de presentación que se especifican en www.cmp.org.pe/ acta Médica: 1) El autor principal o en su defecto el autor Senior debe ser médico. El orden en el que aparecen los autores deberá ser una decisión conjunta de los coautores. Sin embargo, para los fines de la revista Acta Médica Peruana el primer autor en figura debajo del titulo es considerado automáticamente como el investigador PRINCIPAL, mientras que el último autor en figurar en el listado debajo del titulo es considerado automáticamente el investigador SENIOR o SUPERVISOR. 2) Tratar temas relacionados al área de las ciencias biomédicas. 3) Ser original e inéditos. 4) Pertenecer a una de las siguientes categorías: * Editorial. *Trabajos originales. * Tema de revisión (por invitación del Comité Editorial) * Reporte de casos. * Artículos de opinión o de actualidad. * Historia de la Medicina (por invitación del Comité Editorial) * Galería fotográfica. * Cartas al editor. 5).Estar acompañado de una carta de presentación del investigador principal, dirigida al Director de la revista Acta Médica Peruana, Dr. César Soriano Álvarez, adjuntando una declaración jurada firmada por todos los autores (según formato establecido), en la cual declaran que el artículo presentado es propiedad de los autores e inédito y que no ha sido publicado, ni difundido, ni presentado para publicación a otra revista, cediendo los derechos de autor a la revista Acta Médica Peruana una vez que el manuscrito sea aceptado para su publicación. 6).Estar redactados en español e impresos en papel bond blanco de medida ISO A4 (212X297 mm), en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3 cm, con tipo de fuente Times New Roman y tamaño de fuente 12. 7).Cada componente del manuscrito empezará en página aparte, ordenadas y numeradas en forma consecutiva. 8).El texto de la primera página debe ser presentado en el siguiente orden: * Título del trabajo en español e inglés, con los nombres completos del autor(es) (Apellido paterno, materno y nombre), su afiliación institucional(es), ciudad y país. El llamado hacia la afiliación institucional del autor o autores se debe realizar colocando el mismo, en números arábigos y en superíndice, coincidiendo con el orden que debe

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figurar al pie de la primera página separada del texto por una línea horizontal. * Los nombres de los autores deberán estar separados entre sí por una coma y se debe colocar un punto final del último autor. * Nombre de la institución en la(s) que se realizo el trabajo. * Nombre, dirección, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia (al final del artículo). 9).El título del trabajo debe ser claro, preciso y conciso y reflejar aspectos importantes o el objetivo del estudio. 10) Resumen y Palabras clave / abstract and keys words: * En el caso de artículos originales: La segunda página deberá constar de un resumen de no más 250 palabras bajo el formato estructurado según las normas VANCOUVER: http://www.icmje.org/index.html, con una introducción breve, el objetivo del estudio, los materiales y métodos, resultados y conclusiones. Tras el resumen los autores deberán especificar e identificar como tal, de 3 a 6 palabras clave o frases cortas que ayudarán a la hora de indizar el artículo en la base de datos. Estas palabras claves se publicarán con el resumen y es obligatorio utilizar los términos del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; si no hubiera términos apropiados disponibles de la lista del MeSH para los recientemente incorporados a la literatura, se podrán utilizar términos o expresiones de uso conocido. *En el caso de artículos de simposio o revisión: La segunda página deberá constar de un resumen continuo de no más de 150 palabras. En el resumen se describirá muy brevemente el propósito de la revisión destacando las observaciones y aspectos más novedosos y relevantes del estado del arte que se revisa. 11) Tablas e ilustraciones (figuras o gráficos): * No deben estar insertados dentro del artículo, deben colocarse al final del texto en página aparte con el título correspondiente y en el orden de aparición según los llamados respectivos. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. En el caso de que sean fotografías convencionales o dibujos, en la parte posterior de cada una se deberá anotar su número ubicándolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del artículo. Las leyendas de cada figura van en la parte inferior y en las tablas en la parte superior, las leyendas de macrofotografías deberán indicar también el aumento óptico y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité editor de la revista se reserva el derecho a limitar el número de ilustraciones. 12) Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y s e r e d a c t a r á n s i g u i e n d o l a s n o r m a s VA N C O U V E R : http://www.icmje.org/index.html. 13) Los agradecimientos a personas o instituciones que en alguna forma hayan colaborado en la elaboración del trabajo, aparecerán antes de las referencias bibliográficas. 14).Se entregarán tres originales impresos y la versión del texto en formato electrónico grabado en un diskette o CD, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia se debe adjuntar las fotografías de revelado convencional y originales con la mejor resolución. 15).Unidades de medida: se utilizarán de acuerdo al Sistema Internacional de Unidades. No utilice signos de puntuación para separar millones y millares, hágalo dejando un espacio libre. Los números que no se separan por un espacio en blanco son los que indican el año y las páginas por Ej.: 1999, 2005, página 1101 etc. Los números decimales y/o fracciones de acuerdo al SI se separan utilizando la coma (,) como signo de puntuación. 16).Abreviaturas (abreviaturas, acrónimos y símbolos): se utilizaran solo abreviaturas estándar, evitando su uso en el título y en el resumen. Cuando se emplee por primera vez una abreviatura irá precedida del término completo al que corresponde, salvo si se trata de unidades de medida común. 17) Referencias: las normas VANCOUVER tienen ejemplos que Usted puede seguir para citar las referencias, para ello puede acceder a la siguiente página Web: http://www.icmje.org/index.htmal. CONTÁCTENOS Los artículos pueden entregarse en la oficina de Acta Médica Peruana: Colegio Médico del Perú, Teléfono 213 1400, anexo 2601, Malecón de la Reserva 791, Miraflores, Lima, Perú o mediante correo electrónico a fosores@cmp.org.pe (Edición-Ejecutiva)

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