Revista CDPMEC núm 1 català

DPCMEC

DOCUMENTS DE PRÀCTICA CLÍNICA EN MEDICINA ESTÈTICA I COSMÈTICA

METGES D’ESTÈTICA

NÚM.1

Medicina estètica i cosmètica: optimització de resultats amb mesoteràpia

Coordinadora: Dra. Inma González, secretària de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Experts redactors d’aquest document: Dra. Petra Mª Vega López, presidenta de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Dra. Ana López Barrí, presidenta d’honor de la Societat Espanyola de Mesoteràpia.

Dr. José Folch, secretari de la Societat Espanyola de Mesoteràpia Mèdica.

Dr. Ignacio Ordiz, president de la Societat Iberoamericana de Mesoteràpia.

Dr. José Jesús Ruiz Joyanes, vicepresident de l’Associació Espanyola de Metges Naturistes.

Sra. Rosa Rodríguez, lletrada experta en Dret Sanitari.

Revisió externa i assessoria científica: Dra. Petra Vega López, presidenta de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Dr. Jaime Tufet Opi, vicepresident de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Dra. Inma González, secretària de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Dra. Cristina San José, tresorera de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Dra. Natalia Ribé, vocal de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Dra. Pilar Rodrigo, vocal de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Dr. Manuel Sánchez, vocal de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica.

Sr. Ignasi Pidevall, director de l’Assessoria Jurídica del COMB. Sr. Bernat Goula, lletrat de l’Assessoria Jurídica del COMB.

Definició....................................................................................................... 6

Justificació................................................................................................... 8 Històric......................................................................................................... 9 Indicacions i contraindicacions........................................................................12 Selecció del pacient........................................................................................................... 12 Avantatges............................................................................................................................ 12 Inconvenients...................................................................................................................... 13 Indicacions............................................................................................................................ 13 Contraindicacions.............................................................................................................. 14 Selecció de principis actius............................................................................................. 14 Pautes de tractament en mesoteràpia.....................................................15 Condicions de l’espai i del professional...................................................................... 15 Instrumental i mesures d’asèpsia................................................................................. 16 Pautes de tractament de mesoteràpia en medicina estètica facial

i capil·lar........................................................................................................................ 17

Pautes de tractament de mesoteràpia en medicina estètica corporal........... 22 Mecanisme d’acció de l’homeopatia via mesoteràpica..........................26

铆ndex Complicacions i efectes secundaris..........................................................29 Consells posttractament...........................................................................34 Marc legal...................................................................................................36 Autoritzaci贸 del centre, de productes, sanitaris i medicaments....................... 36 Publicitat................................................................................................................................ 38 Responsabilidad Civil........................................................................................................ 39

Definició

La mesoteràpia és una tècnica mèdica d’injecció que utilitza la via intradèrmica i excepcionalment la subcutània superficial.

Recentment s’ha proposat anomenar-la «intradermoteràpia» perquè és el terme que més s’ajusta a la tècnica des del punt de vista mèdic, si bé l’accepció de «mesoteràpia» seria el terme col·loquial.

Diversos autors la defineixen: Pistor: “És una concepció terapèutica, nova i senzilla, que aproxima el lloc de la teràpia al lloc de la patologia, per assolir un grau més alt d’eficàcia”.

Dalloz Bourguignon: “Una forma de tractament al·lopàtic, específic, utilitzant una via d’administració particular, la local, amb ajuda d’instruments adequats”.

Bicheron: “una manera més racional d’administració de medicaments, i en potencia l’acció”.

Aquesta tècnica va ser descrita pel Dr. Michel Pistor el 1952. La va anomenar mesoteràpia, que es basa en el prefix «meso» (al mig). Significa que s’aplica just al mig, ja que actua al mig de la lesió (intralesional) i la seva dosificació és al mig, ja que se situa entre l’homeopatia i l’al·lopatia.

6

Definició

Ningú amb anterioritat no havia utilitzat aquesta via per tractar malalties tan diferents com migranyes, presbícies, rinitis, úlceres i artrosi, entre d’altres.

En l’ús d’aquesta tècnica hi ha uns quants principis: • La injecció és dèrmica i excepcionalment subcutània.

• S’utilitza sistemàticament la procaïna com a vector.

• L’efecte buscat es locoregional. Encara que a vegades s’actua de manera general.

• L’efecte és «retard».

Davant l’Acadèmica Francesa, el Dr. Pistor va descriure la tècnica d’aquesta manera per tal de justificar-ne l’eficàcia: «És un mètode terapèutic per injeccions locals o locoregionals, intradèrmiques o subcutànies superficials. Aquestes injeccions múltiples, successives o simultànies, es duen a terme de forma manual o assistida segons la topografia i amb uns principis actius elegits per a cada cas i sessió».

Es tracta d’injectar «poc, poques vegades i al lloc adequat». És una tècnica mèdica molt personalitzada que ens permet, amb una única via de tractament, la intradèrmica, tractar problemes a escala locoregional o general.

7

Justificació

Pràcticament a totes les revisions bibliogràfiques dels estudis publicats sobre efectes adversos de mesoteràpia i altres formes de tractaments mèdics estètics injectables es refereixen sobretot a la tècnica d’injecció, així com als protocols d’asèpsia, més que no pas als productes en si, és per això que, tenint en compte que la mesoteràpia és una de les pràctiques principals de la medicina estètica i que és injectable, considerem necessari proporcionar una sèrie de pautes d’actuació al metge estètic que millorin notablement els resultats dels seus tractaments, alhora que en minimitzin els efectes adversos, per aconseguir-ne una optimització. Aquest és l’objectiu d’aquest número 1 dels DPCMEC. La mesoteràpia és sobretot un acte mèdic, i com a tal, cal establir prèviament un diagnòstic clínic. Ha de ser, per tant, practicada per metges formats en la tècnica.

8

Històric

Van ser uns quants els precursors d’aquesta tècnica que van induir el Dr. Pistor a utilitzarla, encara que va ser ell qui la va començar a provar en diferents indicacions, abans de les aplicacions que utilitzem avui dia en medicina estètica.

L’any 460 aC, Hipòcrates, a l’illa de Cos, va tractar un pastor que patia «espatlla dolorosa» amb una fulla de figuera de moro.

El 1905, Einhorn va descobrir la procaïna.

El 1925, els germans Heneke, utilitzaren els efectes de la procaïna per tractar a distància: neix la neuralteràpia.

El 1947, Ana Aslan publicà els seus treballs amb la procaïna en geriatria.

El 1952, Pistor, metge generalista de Bray-Lu, rep a la seva consulta el sabater de l’indret, sord des de feia 40 anys, que patia una crisi d’asma. Pistor li va administrar procaïna via endovenosa seguint el protocol del moment. A l’endemà, el malalt va dir que no havia notat cap millora, tot i això afirmà que durant la nit va sentir el pèndol del rellotge. Pistor, en observar la millora de l’audició del seu pacient, va decidir aplicar la procaïna a l’orella, mitjançant injeccions intradèrmiques superficials. Els resultats van ser sorprenents en millorar l’audició.

En difondre’s la notícia, acudiren pacients sords de molts llocs, en els quals va aconseguir bons resultats en el 50 %.

Alhora, seguint el mateix criteri, es va utilitzar en altres afeccions com èczemes, artrosi de mandíbula, insomnis, etc.

9

Històric

El 4 de juny de 1958, Pistor publicà a La Press Medicale un treball on exposava les noves propietats de la procaïna local en el tractament de les malalties i va anomenar la seva tècnica «mesoteràpia».

El 1960 va iniciar, a petició del Dr. Bordet, l’ensenyament de la seva tècnica als alumnes de veterinària. Publicà el 1961 el seu tractat La mesoteràpia.

El 1964 es creà la Societat Francesa de Mesoteràpia.

El 1968 Pistor va presentar un informe a l’Acadèmia de Medicina Francesa: «La mesoteràpia, tècnica polivalent».

El 1976 a l’Hospital Necker de París, al servei del professor Thierree, es creà una consulta de mesoteràpia hospitalària, dirigida pel Dr. Dalloz Bourguignon.

El 1981 se constituí una consulta multidisciplinària per tractar esportistes d’elit (Institut Nacional dels Esports de París). És el servei de Y. Demarais, que atén el Dr. Lecoz.

El 1984 se creà a Espanya la Societat Espanyola de Mesoteràpia presidida per la Dra. Ana López Barri, dermatòloga de València.

El 1987 l’Acadèmia Francesa de Medicina confirma que la mesoteràpia és part integrant de la medicina clàssica.

Actualment, al diccionari de la Real Acadèmia Espanyola de la Llengua s’inclou la definició de mesoteràpia.

10

Històric

El llibre blanc de la SEME defineix i reconeix la mesoteràpia com una tècnica mèdica per al tractament de patologies estètiques de gran eficàcia i seguretat, perquè en aplicar-se per aquesta via se’n minimitzen els efectes secundaris.

Avui en dia la mesoteràpia és un mètode terapèutic emprat a França, Itàlia, Bèlgica, Suïssa, Alemanya, Anglaterra, EUA i Espanya, entre d’altres. Però cada cop són més els països que ja compten amb societats mèdiques de mesoteràpia per a l’ensenyament, difusió i formació pràctica d’aquest mètode terapèutic tan efectiu.

11

Indicacions i contraindicacions

Selecció del pacient Després d’elaborar la història clínica amb l’anamnesi i l’exploració del pacient, una vegada s’ha elaborat el diagnòstic, si el metge ho considera adient, plantejarà al pacient la possibilitat de fer aquest tractament, que pot aplicar després de l’explicació de la tècnica —avantatges i inconvenients— i la signatura del consentiment informat (CI).

Avantatges • Com que s’utilitzen petites dosis de principis actius, el tractament és més segur, ja que minimitza el risc d’efectes secundaris dels fàrmacs.

• Hi una resposta terapèutica més gran i més ràpida, la qual cosa facilita la fidelització del pacient.

• És un acte mèdic en el qual existeix un contacte estret amb el pacient que afavoreix la confiança en el professional mèdic amb un reforç psicològic molt positiu en el procés de curació.

12

Indicacions i contraindicacions

• Els medicaments utilitzats solen ser vehiculats per la procaïna que potencia l’acció dels altres fàrmacs.

• La via mesoteràpica, a més, de l’efecte que produeix el fàrmac injectat en si, millora el sistema immunitari, la microcirculació local i la lenta absorció del principi actiu, per la qual cosa és una teràpia molt apta per a diferents processos com l’alleugeriment del dolor i el tractament de vasculopaties. Encara que també existeix indicació en moltes altres especialitats.

Inconvenients • Por a la injecció.

• Possible reacció al·lèrgica a fàrmacs al·lopàtics. S’hi pot intervenir elaborant una història clínica detallada i, si cal, una prova intradèrmica prèvia al primer tractament.

• Risc d’infecció. Aquest risc disminueix notablement amb les cures elementals d’asèpsia i utilitzant el material d’un sol ús adequat.

• Possibilitat d’aparició d’hematomes, segons la fragilitat capil·lar que presenti el pacient. Es minimitza amb l’aplicació de protectors capil·lars abans i després del tractament.

Indicacions Com que és una bona via d’administració de fàrmacs, pot estar indicada en tractaments de diferents especialitats com reumatologia, estomatologia, medicina esportiva, patologia circulatòria, otorinolaringologia, ginecologia, oftalmologia, neurologia, dermatologia, pediatria, al·lergologia, tractament d’estats involutius en malalts anyencs i sobretot en el terreny que ens ocupa: medicina estètica, tant en prevenció i tractament d’envelliment facial (arrugues), en cicatrius, acne, estries i cel·lulitis, alopècies, xantelasmes i insuficiències venolimfàtiques d’extremitats inferiors, entre d’altres.

13

Indicacions i contraindicacions

Contraindicacions Al·lèrgies, presa d’anticoagulants i fòbia a les injeccions.

Cal tenir la precaució en tractar amb principis actius al·lopàtics bebès menors de 2 anys o embarassades.

Cal reforçar les precaucions en el moment de la injecció en pacients diagnosticats d’hepatitis o HIV.

Selecció de principis actius Qualsevol fàrmac que utilitzem via mesoteràpica, en la majoria dels casos, serà vehiculat per la procaïna com a anestèsic a concentracions del 0,5 – 2 % en forma de clorhidrat. És un èster d’àcid paraaminobenzoic (PABA) i el dietilaminoetanol. S’utilitza perquè bloqueja la iniciació i la conducció de l’impuls nerviós. Té un efecte analgèsic, vasodilatador, antihistamínic, broncodilatador, estimulant del SNC i posseeix una acció «retard».

La procaïna va ser descoberta el 1905 per Einhorn i utilitzada com a anestèsic local. Hunekee (Alemanya) l’empra per a teràpia neural. Pistor la utilitzava com a vehicle d’altres principis actius en qualsevol injecció de mesoteràpia. La seva acció tròfica va ser molt preconitzada també per la Dra. Aslan.

14

Acreditación del profesional

Pautes de tractament en mesoteràpia Condicions de l’espai i del professional Les consultes de mesoteràpia estan incloses en l’annex II del RD 1277/2003 al grup C 2.1. L’oferta assistencial més freqüent és la referida a l’epígraf U48 de medicina estètica encara que la seva utilització pot englobar altres especialitats mèdiques com la reumatologia (U24), la rehabilitació (U57) o la medicina de l’educació física i l’esport (U91), per esmentar-ne algunes de les més freqüents.

En aquest Reial decret s’estableix que es necessita una autorització administrativa de funcionament previ al començament de l’activitat, després d’una reforma significativa del centre assistencial, quan es modifica la cartera de serveis, o es procedeix a un trasllat o al tancament del consultori.

Les comunitats autònomes i els ajuntaments estableixen també altres criteris administratius, com sol·licitar autorització per establir un dipòsit de medicaments al consultori i la contractació d’un gestor de residus sanitaris, així com les condicions que ha de complir el local on volem establir la nostra consulta (superfícies mínimes, ascensors, lavabos adaptats, absència de barreres arquitectòniques, etc.).

15

Pautes de tractament en mesoteràpia

Generalment, els col·legis professionals faciliten la documentació requerida per procedir a la sol·licitud d’obertura i renovació quinquennal de la llicència.

El professional que pot dur a terme l’administració intradèrmica sempre ha de ser un metge entrenat en aquest tipus de teràpies.

Instrumental i mesures d’asèpsia La via intradèrmica defineix el mode d’administració de medicaments en mesoteràpia.

Com que aquesta és una via parenteral s’han d’aplicar totes les regles d’asèpsia que garanteixin una administració segura, sobretot si tenim en compte que les injeccions intradèrmiques es faran en múltiples punts cutanis que obren «finestres» a través de les quals alguns microorganismes oportunistes habituals a l’ecosistema cutani o de la roba es poden introduir i ocasionar patologia.

L’espai on s’aplicarà la tècnica mesoteràpica ha de complir els mateixos requisits que una sala d’urgències hospitalària. La neteja ha de ser sistemàtica i fer-se tantes vegades com calgui amb l’objectiu de disminuir la càrrega bacteriana de l’ambient.

La pràctica de la mesoteràpia ha de complir els principis elementals en bioseguretat que es resumeixen en tres apartats fonamentals: • Universalitat, és a dir, que s’aplicarà a tots els pacients i per tot el personal de la consulta on es dugui a terme la tècnica injectiva. El seu objectiu és prevenir l’exposició de la pell i de les mucoses al contacte amb sang.

• Ús de barreres, fonamentalment guants per evitar la possible contaminació entre el pacient i el professional (i viceversa), i d’apòsits acrílics després de la sessió de mesoteràpia per evitar la contaminació del pacient amb la seva pròpia roba o amb elements ambientals contaminants. Dins dels mètodes de barrera hem d’incloure la utilització de vacunes i immunoglobulines per part del personal de consulta, bàsicament davant el VHB i VHC. • Eliminació del material contaminat utilitzant col·lectors biològics de seguretat ad hoc i manipulant les aigües contaminades al mínim, per tal d’evitar riscos innecessaris.

16

Pautes de tractament en mesoteràpia

La rentada de les mans és una de les mesures més importants que hem de complir a l’hora de dur a terme una sessió de mesoteràpia. L’ús de guants no exclou aquesta maniobra d’aseptització. Els guants poden no ser estèrils però s’han de llençar després de cada pacient.

Tot el personal de la clínica ha de fer servir roba protectora d’ús exclusiu en consulta que cobreixi bé la roba de carrer, si és que no la substitueix.

Les xeringues i les agulles han de ser d’ús únic, tant les que es fan servir per a l’extracció dels medicaments de les ampolles o vials, com les utilitzades en la seva administració.

S’ha de procurar no reencaputxar-les i s’eliminaran emprant col·lectors de seguretat homologats.

El material d’un sol ús, com són els visors d’alguns dispositius d’injecció assistida, s’ha d’esterilitzar després de cada ús, fent servir productes químics —els dispositius que siguin termosensibles— o mitjançant autoclau —els termoresistents—, però sempre ens hem de cenyir a les recomanacions dels fabricants.

Pautes de tractament de mesoteràpia en medicina estètica facial i capil·lar El principal requisit que ha de complir qualsevol principi actiu per ser incorporat a l’arsenal terapèutic de la mesoteràpia és que sigui legal al país en què ha de ser utilitzat.

El desenvolupament d’Internet ha permès la presència al mercat farmacològic d’arreu del món de suposades especialitats mèdiques amb indicacions en mesoteràpia, sobretot a les aplicacions estètiques. La majoria de les vegades són productes clandestins que en el millor dels casos han estat registrats com a cosmètics o, fins i tot, com a suplements dietètics per la qual cosa s’escapen de qualsevol control de les administracions sanitàries corresponents.

Envelliment facial i mesoteràpia Com a tècnica antienvelliment, la mesoteràpia es considera un complement ideal per als peelings superficials i mitjans, a l’ús del microneedling, implants dèrmics i toxina botulínica. Combinant aquestes quatre teràpies, actuaríem sobre la pell que es veu (peelings), sobre la dermis superficial (mesoteràpia i microneedling), sobre la dermis profunda (im-

17

Pautes de tractament en mesoteràpia

plants de farciment) i sobre la musculatura de l’expressió (toxina botulínica), de manera que s’obtindria un resultat final més satisfactori. Es tracta d’actuar sobre el sistema musculoaponeuròtic superficial de la cara a través de connexions cutànies1.

Les puntures aconsegueixen estimular la síntesi fibroblàstica de col·lagen en el procés de cicatritzar les ferides.

La tècnica mesoteràpica és important per a l’obtenció de resultats. L’administració dels medicaments es pot fer mitjançant tècniques com el punt per punt o la ràfega, en aquest cas es procedeix a punxar la pell de la cara, coll, escot i mans a una profunditat menor de 2 mm, pràcticament subepidèrmica, fent el clàssic nappage. Cal extremar la prevenció d’hematomes sobretot a la zona frontal i periocular, així com adequar el desplaçament de l’agulla a la velocitat de la seqüència de la ràfega per no provocar talls.

Els productes més utilitzats, ja sigui en composició única o formant part de mescles més o menys complexes són: • Vitamines, pels efectes antioxidants i per l’afavoriment de la síntesi de col·lagen i d’elastina.

• Oligoelements, fonamentalment coure, zinc, seleni i ferro, útils com antioxidants, antiinflamatoris i afavorir el fenomen cicatricial.

• Silici orgànic, fonamentalment pel seu paper a l’hora d’antiradicals, protegir les membranes cel·lulars, oposar-se a la glicosilació no enzimàtica de proteïnes i a la formació d’AGE. A la pell, el silici intervé en la síntesi del col·lagen, particularment en la hidroxilació de la prolina en OH-prolina. També té una gran relació amb el contingut en elastina. A més, la hidratació de la pell depèn molt del contingut en glicosaminoglicans, macromolècules que contenen molt de silici. La disminució de l’espessor de la pell, que és un signe de deshidratació, s’observa igualment abans de l’aparició de les arrugues. Aquest espessor i, per tant, la hidratació, és millorat pel silici orgànic. Fins i tot sembla que la queratinització també dependria en gran mesura del silici orgànic.

• Dimetilaminoetanol (DMAE), precursor de l’acetilcolina, amb activitat antiradicals i efecte tensor de la pell. Els queratinòcits amb activitat antiradicals i efecte tensor de la pell. Els queratinòcits, fibroblasts, miofibroblasts, cèl·lules sudorípares i endotelials presenten receptors de membrana per a l’acetilcolina per la qual cosa la resposta a aquest producte no s’ha de pensar com una acció de tipus pre i postsinàptic, sinó

18

1 Mitz V., Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area.

PlastReconstrSurg. 1976; 58 (1): 80-8.

Pautes de tractament en mesoteràpia

més aviat com una difusió de tipus paracrí que activarà aquests receptors de superfície. Dit d’una altra manera, el DMAE administrat per via intradèrmica no actua sobre les fibres musculars estriades a les quals no té accés, sinó que l’efecte tensor podria resultar per l’efecte colinèrgic dels receptors de membrana dels miofibroblasts. També està dotat d’efecte antiradicals i reparador de ponts creuats de proteïnes2.

• Àcid hialurònic o, millor, hialuronan. Afavoreix l’elasticitat i la fermesa de la pell. Hidratant natural. La seva proporció disminueix a la pell conforme va avançant l’edat.

El seu pes molecular és elevat (fins a 3 milions de daltons). El que s’empra per via intradèrmica és el no reticulat, és a dir, que no té funció de farciment. Com més gran si2

Daenen F. Mise à jour de notions de métothérapie esthétique. J Mel Est et ChirDerm, vol XXXIV, 136, dec 2007: 213-7.

3

Grand-Vincent A, Saint-Hillier S, Micheels P. Le glycerol: le plus du mésolift!

J MedEsth et ChirDerm, vol XXXIV, 135, sep 2007, 151-55.

4

Succi IB, da Silva RT, Orofino-Costa R. Rejuvenation of periorbital area: treatment with an injectable nonanimal non-crosslinked glycerol added hyaluronic acid preparation. DermatolSurg. 2012 Feb;38(2):192-8. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.02182.x.

Epub 2011 Oct 14.

gui la seva concentració, més gran serà el seu poder hidratant i això és un dels factors que diferencien els diferents hialuronans que podem trobar al mercat. Poden portar associat glicerol, sorbitol o manitol que tenen un poder hidratant per ells mateixos i a més protegeixen l’àcid hialurònic de la degradació, la qual cosa els atorga petites diferències entre uns i altres3, 4.

• Glicerol. És un triol natural que constitueix el 8 % del factor natural d’hidratació (NMF). Passa per les capes més profundes de la pell a la superfície cutània a través de les aquaporines 3 (aquagliceroporina 3). El mannitol i el sorbitol són poliols que no estan presents de forma natural al nostra organisme. Es presenten en forma de pols i no tenen capacitat d’hidratació. Tenen activitat antiradicals i antiinflamatòria, particularment eficaç davant de radicals hidroxils.

• Polinucleòtids per afavorir l’activitat i la renovació dels fibroblasts. Tots els tipus de cèl·lules (de mamífers, bacterianes i vegetals) contenen una gran varietat de nucleòtids i els seus derivats, les funcions principals dels quals són el manteniment del metabolisme energètic (ATP), de suport dels àcids nucleics, actuar com a mediadors fisiològics (AMPc), formar part de coenzims (com el NAD, FAS i coenzim A), actuar com a intermediaris activats, etc. A més, els nucleòtids poden influir de forma important en la funció de molts tipus cel·lulars. Lligant-se, per exemple, a receptors específics que activen les vies de transducció (A2-purinèrgic) poden actuar com a mitògens per als fibroblasts i altres cèl·lules; d’aquesta manera, poden influir en les respostes immunològiques i en la producció de diferents citocines i GF, protegint les cèl·lules de la radiació solar i els raigs UV.

19

Pautes de tractament en mesoteràpia

El fibroblast posseeix, a la superfície externa de la membrana, receptors enzimàtics per incorporar polinucleòtids, afavorint la fotosíntesi d’àcids nucleics a un cost molt baix d’energia i mantenint i recuperant les condicions que faciliten la renovació i l’activitat del fibroblast.

• Plasma ric en plaquetes (PRP). És una tècnica apropiada per al tractament de l’envelliment fotoinduït.

Els resultats obtinguts són satisfactoris sobretot en envelliment i alopècies5, 6, 7. Té la seva pròpia reglamentació i des de 2014 són inclosos a la llista de substancies dopants.

La freqüència de les sessions ha de ser quinzenal durant les 2 o 3 primeres vegades, i

5

posteriorment serà mensual, bimensual o trimestral de forma ininterrompuda, adaptant-nos a la situació de cada pacient. És important informar el pacient que no busquem un efecte «antiarrugues», sinó un retard en l’envelliment considerat com un fenomen global. Per això, el resultat final és una pell més vital, més rosada, més lluminosa, més ferma i més hidratada, sobretot quan fem tècniques combinades de tractament.

Mesoteràpia seca: microneedling Considerada una tècnica d’incorporació recent, tot i que ja el 1847 Bauns¬cheidt va dissenyar un sistema multiinjectiu, conegut també com a «demabioticon» o «resucitator»9.

La versió moderna d’aquests aparells són els anomenats «rollers» o «dermapen». Com que les agulles són molt petites, només es produeix la perforació de l’estrat corni i difícilment s’estimulen les terminacions nervioses per la qual cosa el procediment és generalment indolor, excepte quan s’aplica sobre àrees cutànies on l’espessor de la capa còrnia estigui més limitat o s’apliqui amb la pressió incorrecta o es calibren profunditats de més d’1 o 1,5 mm (per exemple, per al tractament de les cicatrius d’acne). L’aplicació d’una crema anestèsica 30 minuts abans de la sessió fa que la maniobra sigui absolutament indolora però hem de tenir en compte que la reacció eritematosa serà més petita per l’efecte vasoconstrictor dels anestèsics emprats. Aquesta crema i qualsevol altre producte que el pacient s’hagi aplicat sobre la pell, ha de ser retirat curosament abans de l’inici de la sessió.

20

Zenker S. Le plasme riche en plaquettes pour le réjuvénation du visage. J Med Est et Chir Derm, vol XXXVII, 148, dec 2010:179-183.

6 Bioulac B. Intérêt du PRP dans les thérapeutiques actuelles: application au sein dùn cabinet de medicine et dermatologie esthétique. J Med Esth et Chir Derm, vol XXXVIII, 151, sep 2011: 147-51.

7

Franz M, Polla C, Polla L-L. Injections de PRP dans le traitement des cernes. J Med Esth et Chir Derm, vol XXXIX, 154, juin 2012: 83-86.

8 Lemperle G, Holmes RE, Cohen SR, y colaboradores. A classification of facial wrinkles. PlastReconstr Surg. 2001; 108: 1735-1750.

9 Ver: http://csusap.csu.edu. au/~dspennem/SGCH/SGCH004.pdf.

Pautes de tractament en mesoteràpia

S’han de seguir les normes elementals d’asèpsia i higiene abans, durant i després de l’aplicació. La tècnica pot ser aplicada a qualsevol localització corporal, i s’aconsegueix una millora evident no només de petites arrugues, sinó també d’imperfeccions cutànies com a resultat de lesions cicatricials (postacneiques, per exemple), d’estries, etc.

Les microagulles provoquen centenars de microorificis per centímetre quadrat de pell, a través dels quals poden passar diferents principis actius aplicats tòpicament, com sèrums, vitamines i retinoides, entre d’altres. La combinació de l’estimulació de la dermis i la utilització d’agents externs tòpics són els responsables de l’augment de la síntesi de col·lagen i del seu emmagatzematge de la unió dermoepidèrmica.

10

Bellemère G, Von Stetten O, Oddos T. Retinoic acid increases Aquaporin 3 expression in normal human skin. Journ Invest Dermatol (2008), vol 128: 542-48.

11

Singer AJ., Clark R. Cutaneous wound healing. NEJ, 1999. 341 (10): 738-46..

12

Lima CC, Pereira AP, Silva J, Oliveira LS, Resck MC, et al. Ascorbic acid for the healing of skin wounds in rats. Braz J Biol.

2009 Nov; 69 (4): 1195-201.

L’aplicació simultània de retinoides tòpics ha demostrat10 que, a més d’estimular la proliferació de queratinòcits mitjançant l’alliberament de factors de creixement epidèrmic lligats a l’heparina produïts pels queratinòcits suprabasals, incrementen la presència d’aquaporina 3 (AQP3, la més abundant a l’epidermis) a la pell, augmentant la immunoreactivitat de la capa basal epidèrmica i la seva activitat biològica. La vitamina C també estimula la proliferació i migració de fibroblasts cap a les zones dèrmiques en reparació i en la síntesi de col·lagen11. Protegeix l’ADN de l’oxidació per part dels radicals lliures.

La seva activitat inhibidora de la tirosinasa el fa molt útil per al tractament de les lesions actíniques. Té efectes antiinflamatoris i garanteix el medi adequat per a una reparació més ràpida de la pell12.

Els orificis creats a l’epidermis es tanquen de forma espontània al cap de 60-90 minuts ja que els queratinòcits són elàstics i flexibles (més que proliferar, els queratinòcits migren per tancar els microporus). Un cop restablerta la unió dels queratinòcits, es restableix la integritat de la membrana basal amb la síntesi de laminina i de col·lagen tipus IV. Passats uns dies, els queratinòcits comencen la seva proliferació i engruixeixen l’epidermis.

Mesoteràpia en alopècia androgènica La mateixa hormona que determina en els adolescents barons l’aparició del pèl al pit o a la barba és la que provoca l’inici de la calvície androgènica partint dels golfos frontals, o la responsable dels quadres d’hirsutisme a la dona. Tot depèn de la resposta dels receptors fol·liculars a nivells hormonals generalment normals. L’alopècia és també una situació clínica freqüent a la consulta de medicina estètica. En alguns pacients té una gran repercussió psicosocial, ja que no accepten de bon grat la progressiva pèrdua de cabells.

21

Pautes de tractament en mesoteràpia

L’aplicació intradèrmica de la mescla elegida es pot fer setmanalment durant 2-3 sessions i posteriorment distanciar-les cada 2-3 setmanes.

El tractament s’ha de mantenir un any com a mínim per valorar-ne l’efectivitat.

Els tractaments tòpics complementen el tractament mesoteràpic.

A les alopècies areates s’utilitzen els corticoides intralesionals, i aquesta és l’única excepció de l’ús d’aquest grup de medicaments per via mesoteràpica. Per evitar-ne els efectes secundaris, s’empren diluïts, almenys a parts iguals, amb sèrum fisiològic o anestèsic local, i s’utilitza preferentment la triamcinolona per la seva menor capacitat per produir atròfia cutània. La tretinoïna al 0,05 % i els esteroides tòpics han de complementar el tractament intradèrmic i han demostrat la seva eficàcia en aquest tipus d’alopècies.

Es poden emprar rollers juntament amb minoxidil (per potenciar l’efecte vasodilatador) o altres principis actius que travessaran la pell pels orificis creats pel pas del dispositiu de microneedling

Pautes de tractament de mesoteràpia en medicina estètica corporal Flacciditat cutània La flacciditat està relacionada preferentment a l’edat, ja que la pell de la dona climatèrica es torna laxa i sovint seca, de manera que perd la vitalitat i la fermesa d’etapes anteriors.

Els responsables d’aquesta situació són els estrògens, que estimulen la citogènesi a l’epidermis i la producció de fibres de col·lagen. A la menopausa, els nivells d’estrògens disminueixen, de manera que s’alenteix la neoformació de col·lagen. Aquest es va deteriorant a l’hora que s’alteren també les fibres elàstiques, que pateixen canvis en la seva estructura.

D’una altra banda, l’envelliment origina també una disminució dels mecanismes defensius naturals de la pell.

22

Pautes de tractament en mesoteràpia

Les molècules proteiques, modificades per la influència dels radicals lliures d’oxigen alliberats no només per la fotoexposició sinó també per factors ambientals com el tabaquisme o dietes incorrectes i la glicación no enzimàtica, es van acumulant a la pell, de tal manera que l’epidermis es debilita mentre que la dermis es va endurint en part motivat per la presència dels productes finals de glicació avançada. També es produeix la lipoperoxidació.

Un altre factor que s’ha de considerar és la circulació sanguínia de la pell que determinarà el transport d’oxigen i nutrients i la migració de les cèl·lules del sistema immune.

I aquí també incloem els dèficits del drenatge limfàtic que a poc a poc contribueixen a 13

Rotunda A, Kolodney M. Mesotherapy and phosphatidylcholine injections: historical clarification and review. Dermatol Surg, 2006; 32: 465-480.

l’embassament de la matriu extracel·lular que dificulta el metabolisme cel·lular correcte.

Se sol localitzar al coll, cara inferior-interna dels braços, zona periumbilical, cara interna de les cuixes i supraròtula.

Els principis actius més utilitzats són, una vegada més, el silici orgànic, l’àcid hialurònic, els polinucleòtids i el DMAE. S’utilitzen tots aquells productes que hem esmentat en l’envelliment. En aquest cas la tècnica d’injecció és punt per punt, deixant una separació menor d’1 o 1,5 cm entre puntures.

Cel·lulitis i tractament mesoteràpic La mesoteràpia ha demostrat des de fa quasi 60 anys que és el tractament mèdic més eficaç per abordar la cel·lulitis.

Abans de realitzar el tractament hem de classificar el tipus que presenta: si és cel·lulitis edematosa o dura, si s’associa a obesitat, greix localitzat o flacciditat, així com si es presenta de forma local o generalitzada.

A països anglosaxons, particularment a Estats Units, es fa sinònim de «mesoteràpia» l’ús de deoxicolato de sodi (associat o no a fosfatidilcolina poliinsaturada), la qual cosa suposa un error molt greu ja que aquest principi actiu exigeix una forma particular d’administració que no té res a veure amb la via intradèrmica que caracteritza la mesoteràpia per evitar l’aparició de necrosis cutànies i/o musculars13.

23

Pautes de tractament en mesoteràpia

El silici orgànic és un dels principis actius clàssics que perdura a l’arsenal terapèutic14. És un remei polivalent que forma sempre part de la mescla anticel·lulítica estàndard, no només per les seves accions sobre l’adipòcit, sinó també perquè regenera els elements fibril·lars i corregeix la «pell de taronja», La pentoxifil·lina és un altres dels grans medicaments útils en aquesta estetopatia15. Está dotada de actividad vascular, antifibrótica y lipolítica (por inhibición inespecífica de la fosfodiesterasa de tipo 3 idéntica a la actividad de la cafeína y de la teofilina).

Està dotada d’activitat vascular, antifibròtica i lipolítica (per inhibició inespecífica de la fosfodiesterasa de tipus 3 idèntica a l’activitat de la cafeïna i de la teofil·lina).

Dels remeis homeopàtics elegirem els que tenen en compte el principi de la similitud des de la pròpia etiopatogènica de la cel·lulitis, com és el cas de Tabacum o de Secale cornutum, l’activitat dels quals se centra fonamentalment en la regulació de l’esfínter arteriolar precapil·lar. Altres remeis, com Aesculus hippocastanum, Pulsatilla, Vipera, Solidago virgaurea, Juglans regia, Hamamelis virginiana, etc., participen pels seus principis actius en la millora de la situació d’edema i reforcen les parets vasculars alhora que estimulen la diüresi. També artèria, vena, placenta o funiculus umbilicalis, són remeis freqüentment protocol·litzats en mescles anticel·lulítiques.

Amb qualsevol dels protocols mai no hem de sobrepassar la injecció de més de 10 ml de la mescla elegida per cada sessió. L’ús de sistemes d’injecció assistida constitueix un plus quant al confort del pacient i l’obtenció de millors resultats. Per obtenir el rendiment terapèutic més elevat hem de programar les pistoles de fragmentació de dosis la qual cosa ens permetrà d’obtenir fins a 800-900 dosis que es repartiran per les zones cel·lulítiques.

Les injeccions, per definició, s’han de fer a profunditats no més grans de 4 mm, i cal anar amb molta cura en la neteja de la pell a tractar amb un antisèptic d’ampli espectre i procedint posteriorment a la seva protecció mitjançant l’ús d’apòsits acrílics per prevenir l’aparició d’infeccions per micobacteris i altres agents sapròfits. Amb la mateixa finalitat, el pacient evitarà anar a saunes, piscines, platges o gimnasos fins passats almenys dos o tres dies des de la sessió de mesoteràpia.

24

14 Omer F. Intérêt du Conjonctyl® en mésothérapie. RevMésothérapie, 2005; 123: 32-34..

15 George F. La pentoxifylline une molécule polyvalente en mésothérapie: hémo-rhéologique, vasoactive, antiinflammatorie, immuno-modulante, anti-fibrotique, lipolytique. RevMésothérapie, 2008; 132: 4-11.

Pautes de tractament en mesoteràpia

Els protocols de tractament solen incloure sessions setmanals, durant 10 sessions, passant posteriorment a sessions quinzenals o mensuals com a manteniment. Una altra opció és iniciar el tractament amb sessions setmanals durant 6 setmanes seguides i, posteriorment, passar a sessions quinzenals durant 10 sessions més. El manteniment serà una sessió mensual. La millora dels símptomes circulatoris que s’experimenta a partir de la tercera o quarta sessió ens dóna una idea de l’efectivitat del tractament. Les sessions de mesoteràpia se solen complementar amb altres teràpies que milloren la microcirculació i el drenatge del teixit connectiu, com poden ser el limfodrenatge manual, la pressoteràpia clínica, la carboxiteràpia, etc.

En qualsevol cas, perquè el tractament sigui efectiu s’han de corregir els factors coadjuvants que poden existir com la mala alimentació, estrès, alteracions circulatòries o esquelètiques, factors hormonals, falta d’exercici o estrenyiment, entre d’altres.

25

Anexos

Mecanisme d’acció de l’homeopatia via mesoteràpica L’homeopatia utilitza substàncies d’origen mineral, vegetal o animal en dilucions baixes, mitjanes i altres, segons la Llei de la Similitud de Hahnemann, per afavorir les reaccions moduladores dels processos fisiològics, amb la finalitat que l’organisme malalt recuperi la salut.

A causa de les altes dilucions utilitzades i que no tots els organismes reaccionen de la mateixa manera davant d’un mateix remei o dilució homeopàtica, els diferents models científics utilitzats habitualment no han pogut demostrar el seu mecanisme d’acció, i s’ha acceptat com a conclusió còmoda que la seva eficàcia es deu a l’efecte placebo, que tota teràpia té.

Que no haguem estat capaços de demostrar els seu mecanisme d’acció no ens permet, en absolut, assegurar que la seva acció terapèutica és només placebo. Com s’explicaria la seva acció en infants, animals i, fins i tot, en plantes, quan es veuen afavorits per l’ús terapèutic de medicaments homeopàtics o quan una mateixa persona que no evoluciona adequadament, sí que ho fa quan se li canvia el medicament homeopàtic o la seva dilució.

El professor Wagner16 el 1993, essent director del Departament de Farmacologia de la Universitat de Munic, va comprovar que en administrar substàncies diluïdes

26

16 Wagner et al., Influence of Homeopathic drug preparation on the phagocitosis capability of granulocytes.

B.T. 1.993 H1, S43-49.

Mecanisme d’acció de l’homeopatia via mesoteràpica

s’activa la fagocitosi i augmenta la resposta immune. Quan un medicament homeopàtic penetra en l’organisme serà fagocitat pels macròfags, que el transfereixen a les cèl·lules presentadores d’antígens (per exemple, cèl·lules dendrítiques de la matriu extracel·lular).

Aquestes molècules, generalment complexos proteics, són degradades a l’interior de les cèl·lules presentadores o cèl·lules dendrítiques en petits pèptids de 5 a 10 aminoàcids, anomenats epítops o determinants antigènics, i s’uneixen a les molècules del complex més gran d’histocompatibilitat (MNC), les quals els confereixen estabilitat i junts seran transportats a la superfície de les anomenades cèl·lules enforma de complexos pèptidMHC. La cèl·lula activada portadora dels epítops a la seva superfície es mobilitza pel torrent circulatori fins a trobar els limfòcits ThO o immadurs i els transforma en limfòcits 17

Weiner H.L. et al., Activation and migration on antigen specific T-cells in oral tolerante. FASEB Journal 1996; 10-1418.

18

Weiner H.L. et al., Oral tolerance: Mechanismus and applications. Ann. New York Acad. Sci. 1.996; 778: 1-418.

19

Weiner H.L. Oral tolerance for the treatment of autoinmunes diseases. Ann. Rev. Med. 1.997; 40: 341-51.

20

Harty JT et al. Shaping and reshaping CD8+ T-cell memory. Nat. Rev Inmunol.

2.008 Feb; 8(2): 107-19.

21

T reguladors, amb funcions diferents i dependents de la secreció de diferents citocines.

Se subdivideixen en Th1, responsables de la immunitat cel·lular mitjançant la producció de citocines (IL-2 i IFNgamma), i Th2, responsables de la resposta humoral, mitjançant la producció d’altres citocines (IL-4, IL-5, IL-10 i IL- 13). El professor H. Weiner17, 18,19, de la Universitat de Harvard, va comprovar que quan es donaven dosis molt baixes d’antígens apareixia un tipus de limfòcit, el qual inicialment va anomenar Th3 i que, actualment, es coneix com a limfòcit T regulador, que produirien un grup de citocines, la funció de les quals és modular l’acció dels limfòcits Th1 i Th2.

Ahmed R. Et al. The precursors of memory: models and controversies. Nat. Rev Inmunol. 2.009 ; 9: 662-8.

Els limfòcits T reguladors des de la matriu extracel·lular viatgen fins al gangli limfàtic més

22

gic del remei homeopàtic, comença a replicar-se en múltiples clons que es transporten

Woodland DL. et al. Migration, maintenance and recall memory T-cell in peripheral tissues. Nat. Rev Inmunol.

2.009 Mar ; 9 (3): 153-61.

23

Rosales, M. Síndrome de inflamación de las mucosas. Panamericana Formas.

2ª ed. 2.005. Colombia.

24

Weiner H.L. et al., Induction and characterization of TGF beta screting Th3 cells. FASEB Journal. 1.996; 10A 1444.

proper (procés conegut com a «Homing»)20,21,22,23 i aquí, induïts per l’estímul farmacolòa través del sistema limfàtic cap al torrent sanguini, on per quimiotaxi arriben a la zona afectada, on alliberen citocines tolerògena24 que s’ha comentat modulen l’activitat dels limfòcits Th1 i Th2, regulant l’expressió de les seves citocines inflamatòries..

L’activació dels limfòcits T comporta una sèrie de mecanismes molt complexos. L’element clau a l’inici d’activació del limfòcit T és el reconeixement pel seu receptor del complex pèptido-complex més gran d’histocompatibilitat (MHC) a la cèl·lula dendrítica. Aquest succés catalitza una sèrie de processos intracel·lulars que comencen a la superfície interna de la membrana plasmàtica i culminen al nucli, de la qual cosa resulta la transcripció de gens que promouen el cicle cel·lular i la diferenciació i activació del limfòcit T. Un d’aquests factors de transcripció és el factor nuclear kappa beta que enforma inactiva es localitza al citoplasma unit al seu inhibidor, però la cascada de senyals que es generen

27

Mecanisme d’acció de l’homeopatia via mesoteràpica

durant aquests processos intracel·lulars produeixen l’alliberament d’aquest inhibidor alliberant el factor nuclear kappa beta, el qual migra al nucli, on activa la transcripció gènica amb el consegüent alliberament de citocines i es dispara la cascada defensiva inflamatòria. El professo H. Heine25 va comprovar com el factor de creixement transformant beta (TGF-beta), citocina moduladora de la inflamació produïda pels limfòcits T reguladors que es generen quan subministrem un remei homeopàtic, té la propietat d’inhibir el receptor de les citocines inflamatòries, impedint que s’alliberi al nucli el factor nuclear kappa beta.

Finalment s’ha comprovat que en administrar dilucions (de l’ordre de picomols) d’àrnica, l’helanina, una sesquiterpenlactona d’aquest remei homeopàtic, té activitat moduladora de la inflamació en unir-se de forma covalent a la subunitat P50 i P65 del factor nuclear kappa beta impedint que es pugui activar26.

El coneixement de control immunitari documentat científicament demostra que els medicaments homeopàtics són capaços de regular els processos inflamatoris. En resum, els remeis homeopàtics diluïts i dinamitzats produeixen limfòcits T reguladors, els quals generen el factor de creixement transformant beta (TGF-beta) i depèn de la composició del producte homeopàtic, actuarà en un determinat lloc de l’organisme, ja que les diferents composicions i dilucions tenen tropismes tissulars diferents, cosa que coneixem per la Llei de la similitud i per la Llei de la infinitesimalitat.

Amb els avenços científics s’està demostrant que les minucioses observacions empíriques de Samuel Hahnemann (1755-1843)27 es pot comprovar, per la qual cosa s’incrementa el nombre de professionals que el consideren com el pare de la immunoteràpia a molt baixes dosis, és a dir, el coneixem com a homeopatia.

28

25

Schmolz M. Heine H. Homeopatic as used in antihomotoxic medicine modulate the synthesis of TGF beta-1 in human blood cultures. Biol. Med. 2.001; 30: 61-5.

26

Orizola A. Fast-acting, Safe, EffectiveStudy Confirms Traumeel S Effective for Tendinopathies. BiomedicalTherapy.

2.007; 1,1:23.

27 Hahnemann S. Organon del arte de curar (Órgano del rationellen Heilkunde).

1.810, 1ª ed.

Anexos

Complicacions i efectes secundaris

La mesoteràpia és una tècnica terapèutica molt segura i desproveïda de complicacions sempre que es faci respectant unes regles elementals: la mesoteràpia no pot ser banalitzada. És una tècnica simple en aparença, però ha de ser estudiada profundament i cal conèixer-ne les particularitats tècniques i metodològiques.

Quan analitzem a posteriori els efectes secundaris descrits, descobrim una acumulació d’errors, associant, generalment, un excessiu nombre de sessions amb una mala tècnica i la utilització de mescles i/o de fàrmacs de procedència dubtosa que prometen efectes sorprenents. És un en el tractament de la lipodistròfia on sorgeix la major part de les complicacions observades per l’aplicació de la tècnica multiinjectiva, que no mesoteràpia.

Hematomes Representen l’efecte secundari més freqüent a la pràctica clínica. L’aparició d’un hematoma pot ser pel mètode d’injecció i/o pels agents farmacològics injectats. La seva aparició està associada a una profunditat excessiva de les puntures.

29

Complicaciones y efectos secundarios

Com a norma general, farem sempre les injeccions a menys de 4 mm de profunditat. Si sobrevingués un hematoma accidental, cal fer una compressió perquè no augmenti la col·lecció de sang extravasada.

Lesions mecàniques En algunes localitzacions anatòmiques on el recorregut de certs nervis és molt superficial (epicòndil, epitròclea, mal·lèols, cap del peroné, per exemple) es poden produir lesions amb l’agulla. Podem així mateix trobar lesions vasculars. Per evitar-les, convé separar la pell que punxarem dels plans profunds pinçant-la entre els dits índex i polze de la mà esquerra i efectuar així la punxada al plec cutani format.

Són freqüents els talls lineals produïts per les agulles quan es fa la tècnica de nappage sense la coordinació necessària entre el desplaçament de l’agulla sobre la pell i el seu enclavament.

Lesions cutànies És la complicació més temuda i amb més implicacions medicolegals, juntament amb el xoc anafilàctic. Poden ser per dues etiologies diferents: una, de tipus químic o farmacològic, i l’altra, de tipus biològic.

Les lesions de tipus químic s’associen generalment a l’ús de medicaments amb acció vasoconstrictora o a excipients excessivament densos o irritants. Se sap que alguns AINE no poden ser injectats sense diluir si no volem ocasionar quadres necròtics; també és un risc elevat emprar enzims despolimeritzants de mucopolisacàrids en presència d’hematomes.

A vegades, aquest fenomen no es produeix a causa d’un medicament en concret, sinó a l’associació de diversos productes actius en mescles que hem d’evitar per «simple prudència farmacològica».

Les lesions biològiques són més greus. Al seu origen hi ha generalment una acumulació d’errors per part del metge que potencien la gravetat del resultat final. Es tracta generalment d’infeccions i la majoria de les vegades són motivades per micobacteris ambientals.

30

Complicaciones y efectos secundarios

Aquests quadres d’infecció cutània nosocomial es poden considerar un dels efectes secundaris més greus relacionats amb la pràctica de la mesoteràpia, encara que evidentment no és exclusiu d’aquesta tècnica terapèutica.

Existeixen tres mecanismes principals de contaminació, com són: 1) inoculació directa de l’agent patogen per contaminació del medicament, ja sigui en origen o per una manipulació inapropiada; 2) contaminació a través de les punxades no protegides, com es pot observar també als tatuatges; 3) contaminació a partir d’agents patògens localitzats a la pell per una deficient neteja de la superfície cutània que es tractarà, és a dir, que la contaminació pot ocórrer durant el procés de preparació o maneig de les substàncies injectades o perquè estan contaminades d’origen.

Altres efectes secundaris «menors» S’han descrit complicacions «menors» relacionades amb altres medicaments. Així, complicacions digestives de tipus còlic per buidatge vesicular provocats pels extractes de carxofa, hematomes enquistats, migranyes, lesions cutànies per l’ús de corticoides, etc., en pacients que van ser sotmesos a un excessiu nombre de sessions de mesoteràpia.

En alguns pacients afectats de malalties com psoriasi, pèmfig o lupus eritematós (i fins i tot en persones sense antecedents), qualsevol traumatisme com una simple punxada pot provocar lesions similars a les lesions primàries a les zones d’efracció de la pell (fenomen de Köbner). Aquesta no és una regla constant i presenta enormes variacions subjectives,

31

Complicaciones y efectos secundarios

però sempre hem d’advertir aquests pacients sobre l’esmentada possibilitat per petita que ens pugui semblar.

Les infeccions per micobacteris ambientals Mereixen un capítol a part, ja que es tracta dels agents biològics més freqüentment implicats a les infeccions cutànies postmesoteràpia (a vegades associades a nocàrdies). Estan àmpliament distribuïdes pel medi ambient, sobretot a l’aigua i la terra: M. marinum té el seu reservori i es transmet a través de l’aigua salada, el peix fresc, aigua embassada i piscines, mentre que els micobacteris ambientals de creixement ràpid, com M. fortuitum, M. chelonae i M. abscesus es poden aïllar de la terra i de l’aigua, encara que la causa més comuna de malaltia és per transmissió nosocomial. Tenen un escàs poder patogen però es desenvolupen gràcies a una sèrie de factors que l’afavoreixen, com són la inoculació en gran quantitat, l’existència d’una immunodepressió, o petites lesions cutànies com poden ser les punxades efectuades amb les agulles.

Les espècies de micobacteris atípics que amb més freqüència es trobaven involucrades en infeccions de pell i teixits tous motivades per mesoteràpia són M. fortuitum, M. chelonae, M. marinum i M. ulcerans que són resistents a tots els fàrmacs antituberculosos, encara que són sensibles a alguns antibiòtics tradicionals.

Davant una lesió cutània en un pacient amb antecedents d’haver-se sotmès a sessions de mesoteràpia, mai no s’ha d’iniciar un tractament antibiòtic sense haver obtingut una mostra que ens permeti efectuar un cultiu per identificar el tipus de germen causal i el seu antibiograma. El tractament canvia enormement segons el micobacteri ambiental que produeix el quadre clínic i de la seva sensibilitat antimicrobiana. Els micobacteris atípics són resistents als antituberculosos clàssics, però són sensibles a l’associació de rifampicina, etambutol, ciprofloxacina, amikacina, cefoxitina, clofazimina amb molècules recents com rifabutina, claritromicina o azitromicina, així com a certes quinolines. Sol caldre associar diversos antibiòtics per evitar la possible aparició de resistències. Aquest tractament s’ha de perllongar durant uns quants mesos (més de 6).

El tractament quirúrgic està indicat en les formes necrosants, ulcerades o resistents als antibiòtics, en casos d’infecció extensa amb formació d’abscessos o quan els tractament mèdic resulta difícil.

32

Complicaciones y efectos secundarios

Com que la restitució de les lesions mai no serà ad integrum, és clar que el millor tractament és el preventiu i que la prudència farmacològica aplicada a la terapèutica mèdica és una garantia de seguretat.

Per evitar la sobreinfecció bacteriana en el transcurs d’un acte mesoteràpic, hem d’emprar un antisèptic de superfície que netegi en profunditat la pell sobre la qual farem les injeccions intradèrmiques. Seguint les directrius de diferents societats científiques, aconsellem la utilització de solucions antisèptiques formulades amb clorhexidina, clorur de benzalconi i alcohol benzílic, útil davant de gèrmens gran positius i negatius, micobacteris, fongs i llevat i virus, incloent-hi en VIH. Immediatament després de feta la mesoteràpia hem de protegir la pell punxada mitjançant apòsits acrílics semipermeables que aïllen les microferides de qualsevol contacte amb la roba o l’ambient i eviten la penetració passiva de gèrmens sapròfits. El pacient ha de ser també advertit d’aquests riscos i cal fer-lo conscient que és important que participi en la seva prevenció. Cal instruir-lo perquè no vagi a saunes o piscines fins que no hagin passat 2-3 dies de la sessió, així com que s’ha d’abstenir de dur a terme activitats amb risc de contaminació per microorganismes ambientals (jardineria, aquaris, etc.). S’imposa de forma absolutament obligatòria que el metge empri les mesures asèptiques adequades per a la seva prevenció, així com la utilització de barreres de protecció aplicades després de les punxades que no hauran de ser retirades fins a passats almenys 2 dies de la intervenció mèdica.

33

Consells posttractament

Encara que en els últims anys majoritàriament tenim la creença que la millora o desaparició dels símptomes equivaldria a curació, hem de recordar el que deia Hipòcratres: «quan algú desitja la salut, el primer que cal preguntar-li és si està disposat a modificar els errors que el van fer emmalaltir. Només aleshores el podem ajudar».

Un dels millors moments per orientar el pacient i capacitar-lo perquè eviti en futur els errors que el van fer emmalaltir és el posttractament, aprofitant l’eufòria després de la millora dels seus símptomes, és aleshores quan l’hem de motivar per fer-li fàcil i agradable el nou estil de vida que ha d’adoptar.

En el paradigma emergent de la relació entre metge i pacient cal destacar, en primer lloc, l’assentament progressiu (certament, no amb el dinamisme que potser hauria de ser) del «model autonomista» en substitució del paternalista. El metge i el pacient són col·laboradors en el procés curatiu; i el primer ha d’emfasitzar la seva funció d’educador-informador, a més d’assistencial, i el segon ha d’assumir més responsabilitat i control sobre la seva salut. I, en segon lloc, un canvi en el model assistencial des de l’actual, centrat en la malaltia i l’estandardització de mètodes i procediments assistencials, a la «promoció

34

Consells posttractament

de la salut», la prevenció de la malaltia, el benestar del pacient, l’assistència individualitzada i l’obertura i possible integració a enfocaments i tècniques no convencionals28.

Hem de considerar tots els factors que influeixen en la salut i el benestar de cada persona, incloent-hi ment, esperit i medi (familiar, social, ambiental, etc.) i prioritzar les tècniques que enforteixin les respostes curatives innates, adequant-les a les diverses fases i processos de cada pacient individual29, 30.

Millorant la «bellesa» dels nostres pacients podem fer una medicina integral (i en tenim l’obligació), resolent patologies que es manifesten exteriorment com si fossin la punta d’un iceberg, però que endinsen les seves arrels a l’interior de cada persona.

28

Rakel, D. Medicina Integrativa.

Ed. Elsevier-Masson, 2ª Ed. 2009, Barcelona.

29

Contreras, G. Medicina Naturista.

Mitos y Realidades. Ed Siglo XXI, 2006 Málaga.

30

Cidón, JL. Los Caminos de la Salud.

Ed. La Salud, Naturalmente, 2ª ed.

2006. Madrid.

31

Vanaclocha, B. Cañigueral, S. Fitoterapia. Vademecum de prescripción.

Ed. Masson, 4ª ed. 2003.

32

Kousmine, C. Salve su Cuerpo. Ed. Vergara, 1988 Argentina.

33

AMKI. El Método Kousmine. Ed. Urano, 1992 Barcelona.

A la postmesoteràpia es poden recomanar dos tractaments: • L’extern, per reduir el disconfort produït pel trauma de les puncions, les possibles equimosis i afavorir la dispersió del medicament administrat: recomanar l’aplicació 2-3 cops al dia a les àrees tractades d’una pomada amb un heparinoide (dietilamina) juntament amb àrnica i hamamelis31.

• I, el més important, l’intern: en el qual donem recomanacions d’estils de vida saludables (consells dietètics, de recuperació de l’eubiosis intestinal, de normalització del seu equilibri àcid-base, de suplements nutricionals necessaris i consells de control de les emocions)32, 33.

35

Marc legal

Autorització del centre, de productes sanitaris i medicaments Ens trobem amb una falta de regulació concreta, llevat d’excepcions que indicarem a continuació, de la mesoteràpia i els productes i medicaments que puguin ser emprats per a la pràctica d’aquesta tècnica.

Mitjançant consulta a l’Agència Espanyola del Medicament sol·licitant una llista de productes de mesoteràpia legalment permesos a Espanya i als seus laboratoris per al seu ús en cel·lulitis i obesitat localitzada, Emilio Vargas, el que fou subdirector general de Medicamentos de Uso Humano, va informar en el sentit següent: “No existeix cap medicament ni laboratori específicament i expressament autoritzat per a mesoteràpia ni per a medicina estètica. Els únics medicaments concebuts exclusivament per a una sola teràpia són els “medicaments homeopàtics” que estan concebuts, regulats i posats al mercat per al seu ús exclusiu en la teràpia anomenada “homeopatia”, pels seus especials i divergents conceptes respecte a la teràpia convencional o “al·lopatia”. Per tant, la mesoteràpia i la medicina estètica puguin utilitzar els medicaments convencionals o “al·lopàtics” en funció de les indicacions i ús per al qual van ser autoritzat”.

36

Marc legal

L’any 2003 la Generalitat de Catalunya va redactar unes normes en medicina estètica «Requisits mínims que han de complir els centres que duen a terme activitats relacionades amb la medicina estètica» i entenien com a actes mèdics en el tractament de la patologia estètica de la pell, entra altres, la mesoteràpia. Tot i així, no aclaria qüestions relatives als productes que es podien o havien d’emprar.

En l’Ordre 18/04/08 de la Conselleria de Sanitat de Castella-la Manxa, dels requisits tecnicosanitaris dels centres i serveis de ME, es regula aquesta matèria de forma més específica.

Es defineix en aquesta norma la mesoteràpia com a «tècnica d’aplicació de medicaments o productes sanitaris mitjançant múltiples injeccions intradèrmiques de petites dosis de diferents medicaments o productes sanitaris, practicada a la regió afectada».

Com a requisits específics de l’activitat en la mesoteràpia exigeix, a més dels requisits bàsics descrits (a cada una de les àrees del centre: àrea de recepció i espera, lavabo per a ús dels pacients, àrea de consulta, àrea d’instal·lacions), xeringues i agulles d’un sol ús, productes i medicaments utilitzats per a mesoteràpia, medicació i equipament d’urgència.

Aquesta norma exigeix que els centres i serveis de medicina estètica comptin, com a mínim, amb un director tècnic, que ha de ser llicenciat en Medicina i Cirurgia amb formació específica en Medicina Estètica.

Aquesta norma també informa sobre els productes concrets que es puguin emprar, encara que es limita a indicar que, si s’empren medicaments homeopàtics, aquests han de portar etiquetatge conforme al Reial decret 1345/2007, d’11 d’octubre, pel qual es regula el procediment d’autorització, registre i condicions de dispensació dels medicaments d’ús humà fabricats industrialment. Els productes sanitaris han d’estar proveïts de l’etiqueta CE, els productes cosmètics han de complir el Reial decret 209/2005, de 25 de febrer, pel qual es modifica el Reial decret 1599/1997, de 17 d’octubre, sobre productes cosmètics, i en el cas d’utilitzar-se productes d’estètica hauran de complir la Disposició addicional segona del Reial decret 209/2005, de 25 de febrer, pel qual es modifica el Reial decret 1599/1977, de 17 d’octubre, sobre productes cosmètics.

Per tant, existeixen fàrmacs al·lopàtics o medicaments en forma d’especialitats farmacèutiques autoritzades i vàlids per a aquesta utilització des del punt de vista mèdic per

37

Marc legal

a aquest tipus de procediments, però pot no tenir autoritzada la via intradèrmica o que la seva finalitat no sigui estètica. Per això, i mentre no hi hagi una regulació adequada, no s’han d’utilitzar les substàncies de mesoteràpia a través d’injectables sense que se sol·liciti del laboratori fabricant una fotocòpia de la certificació que, preceptivament, estén el Ministeri de Sanitat.

En relació amb el personal, és indispensable que es tracti d’un llicenciat en Medicina a causa, en primer lloc, del seu coneixement de les tècniques d’injecció i, especialment, perquè s’estan emprant i injectant productes sanitaris i/o medicaments. Això ve corroborat per l’Ordre de Castella-la Manxa, que entenen que s’han de realitzar aquest tipus de tractaments en un centre de medicina estètica amb un llicenciat en Medicina que el tingui al seu càrrec, que ha de fer l’acte mèdic conforme a la lexartis ad hoc, tant en l’àmbit sanitari com el documental; posteriorment, ha de confeccionar la història clínica i l’anamnesi oportunes, informant el pacient sobre la tècnica i les seves conseqüències, i recaptant-ne el consentiment informat oportú.

Entenent que ha de ser un llicenciat en Medicina qui dirigeixi el centre on es practica la mesoteràpia, només es pot fer en un centre de medicina degudament autoritzat per la Conselleria de Sanitat.

Publicitat En conclusió, entenem que si bé el metge o la clínica pot promocionar els seus serveis (sempre ajustats a aquells que han estat autoritzats expressament per la Conselleria de Sanitat) conforme a l’article 38 del Reial decret 1591/2009, de 16 d’octubre, pel qual es regulen els productes sanitaris, i l’article 78.1 de la Llei 29/2006 (pel qual no han de ser objecte de publicitat destinada al públic en general aquells medicaments que requereixin de prescripció mèdica), no s’ha d’associar un nom comercial concret al tractament realitzat en aquest pacient. És a dir, es podrà publicitar la realització de la mesoteràpia, com a servei ofert i degudament autoritzat pel centre mèdic, però no els productes sanitaris o medicaments emprats.

Responsabilitat civil Des del punt de vista penal, perquè existeixi responsabilitat s’ha de produir una acció o omissió voluntària realitzada en l’exercici professional, que tal conducta suposi infracció

38

Marc legal

del deure objectiu de cura que s’ha d’observar, és a dir, una conducta descurada, un mal efectiu i concret, en el nostre cas per a la salut de la persona, la relació de causa a efecte entre tots dos extrems, entre conducta. La responsabilitat penal en aquesta matèria sol ser excepcional.

La responsabilitat civil pot ser contractual, quan procedeix de l’incompliment d’un contracte vàlid, i extracontractual, quan té lloc per declaració legal, sense acte il·lícit ni negligència del responsable, o quan intervingui dol o culpa. Actualment, en matèria estètica, la condemna o estimació de demandes davant del metge deriven no ja d’una falta de resultat sinó de la falta d’informació al pacient. Efectivament, com que es considera que es tracta d’una medicina voluntària, s’exigeix un plus en la informació donada i en les conseqüències que el tractament pot produir.

En l’àmbit administratiu, la responsabilitat pot venir de la falta de compliment de requisits als centres en els quals s’estigui realitzant el tractament de mesoteràpia.

Normativa consultada Llei 29/2006, de 26 de juliol, de garanties i ús racional dels medicaments i productes sanitaris, després de la seva modificació mitjançant la Llei 25/2009, de 22 de desembre.

Reial decret 1591/2009, de 16 d’octubre, pel qual es regulen els productes sanitaris.

Reglament (CE) Núm. 1223/2009 del Parlament Europeu i del Consell de 30 de novembre de 2009, sobre els productes cosmètics (DO L 342 de 22/12/2009, p. 59).

Reial decret 1599/1997, de 17 d’octubre, sobre productes cosmètics (BOE núm. 261, de 31 d’octubre).

Requisits mínims que han de complir els centres que realitzen activitats relacionades amb la medicina estètica de la Generalitat de Catalunya.

Ordre 18/04/08 de la Conselleria de Sanitat de Castella-la Manxa, dels requisits tecnicosanitaris dels centres i serveis de EM. Llei 34/1988, d’11 de novembre, General de Publicitat.

Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica.

Reial decret 1416/1994, de 25 de juny, pel qual es regula la publicitat de medicaments d’ús humà després de la seva modificació pel RD 109/2010, de 5 de febrer.

39

METGES D’ESTÈTICA