Reforme de la PSG by com cesc

RAPPORT

SOMMAIRE INTRODUCTION……………………………………………………………………….

RAPPEL DES ENJEUX DE LA PROTECTION SOCIALE GENERALISEE 6 (PSG)……………………………………………………………………………………….

II.

III.

L’ « HEMORRAGIE » DES DEPENSES DE SANTE : LES FACTEURS 9 GEOGRAPHIQUES ET SANITAIRES ………………………………………………… 2-1

L’ « hémorragie » des dépenses de santé en Polynésie française…………………..

2-2

La dispersion géographique et la gestion de l’éloignement des îles…………………

2-3

Des dispositifs sanitaires inadéquats…………………………………………………

2-4

Le poids des longues maladies et le développement des maladies de « civilisation ».

2-5

Le coût des maladies radio-induites………………………………………………….

LA PSG FACE AUX LACUNES DE LA POLITIQUE DE SANTE ………………… 3-1 Une politique de Santé peu rationnelle et dépourvue de véritables évaluations économiques et financières………………………………………………………………….. 3-2 Une offre de Santé fragmentée en déficit de pilotage………………………………… 3-3 L’augmentation des dépenses destinées aux organismes et professionnels de santé……

IV.

9 12 13 14 16

17 17

23 29

LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET LA NÉCESSAIRE MISE EN 31 PERSPECTIVE DE LA PSG …………………………………………………………….

4-1

La dynamique de vieillissement de la population et l’avenir de la PSG……………

4-2

L’accueil et la prise en charge des personnes âgées…………………………………

LA CRISE ÉCONOMIQUE ET SES CONSÉQUENCES SUR LA PSG……………. 5-1

L’impact de la crise économique sur les ressources de la PSG………………………

5-2

La crise économique et le coût de la solidarité……………………………………...

34 34

Page 1

VI.

VII.

LES LIMITES DANS LE MODE D’ORGANISATION ET DE FINANCEMENT DE 36 LA PSG ……………………………………………………………………………………. 6-1

Le financement de la PSG s’appuie essentiellement sur les cotisations sociales…..

6-2

La participation de l’Etat non-reconduite et la diversification des financements qui s’émousse ……………………………………………………………………………

6-3

Les pertes de recettes générées par la réforme « Te Autaeraa »…………………….

6-4

Le poids de la solidarité……………………………………………………………...

37 38

39 40

PROPOSITIONS ET PRECONISATIONS………………………………………………

7-1

Juguler la dérive des dépenses de santé et maîtriser leur évolution……………..

A- Renforcer les actions de prévention pour soulager l’offre de soins curatifs……... 48 B- Informer, éduquer et responsabiliser la population et les patients……………….

C- Améliorer la politique du médicament…………………………………………… 50 D- Préserver et promouvoir la pharmacopée locale et la médecine traditionnelle :…

E- Optimiser l’organisation globale de l’offre de santé……………………………..

F- Améliorer le pilotage et la gouvernance du système de santé et de la protection 58 sociale……………………………………………………………………………….. 7-2

Anticiper et mieux intégrer la dynamique de vieillissement de la population …

A- Mieux prévoir la prise en charge et l’accompagnement des personnes 62 âgées…………………………………………………………………………………

7-3

B- Modifier et adapter les paramètres du système de retraite………………………

Rationaliser et diversifier les modes de financements……………………………

A- Alléger la part relative des prélèvements sur les revenus du travail au profit 65 d’une assiette plus large favorisant la fiscalité…………………………………… B- Mieux distinguer les logiques d’assurance et d’assistance……………………….

C- Diversifier et pérenniser les sources de financement…………………………….

D- Faire appel à la participation de l’Etat pour le remboursement des prises en 69 charge des maladies radio-induites………………………………………………

Page 2

7-4

Modifier les conditions et paramètres de prise en charge des risques 69 sanitaires et sociaux…………………………………………………………………………… A- Redéfinir les conditions et paramètres de prise en charge du risque « maladie »

B- Maîtriser et encadrer la dette de la branche « maladie »………………………..

C- Mettre en place un régime d’indemnisation et de protection des personnes ayant 75 perdu involontairement leur emploi……………………… 7-5

Renforcer les systèmes d’évaluation et de contrôle de la PSG………………

A- Renforcer les mesures et les moyens de contrôle………………………………… 76

7-6

B- Mettre en place un système d’évaluation performant……………………………

La relance de l’économie : un impact sur l’emploi, les ressources et la viabilité de la PSG………………………………………………………………

CONCLUSION …………………………………………………………………………………

80-82

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS SUR « LA REFORME DE LA PROTECTION SOCIALE GENERALISEE EN POLYNESIE FRANÇAISE. »……………………………. 83-100 ANNEXES………………………………………………………………………………………

101-108

SCRUTIN………………………………………………………………………………………

111-112

Page 3

INTRODUCTION L’instauration de la Protection Sociale Généralisée (PSG) en 1994 se situe à une époque charnière pour la Polynésie française. En effet, la suspension des essais nucléaires français est décidée en 1992 pour respecter le moratoire approuvé par l’ensemble des grandes puissances nucléaires mondiales. L’objectif final était la signature puis la ratification à l’orée de l’année 1996 d’un traité interdisant les essais nucléaires.

La proclamation de ce moratoire devait donner lieu à une réflexion profonde sur les conditions et perspectives de développement de la Polynésie française.

A l’occasion des travaux de la Charte de développement et du Pacte de progrès de 1993, il est ainsi apparu que l’un des objectifs majeurs que devait se fixer la Polynésie française en matière sociale était de rationaliser les mécanismes de la protection sociale et de redéfinir son mode de financement.

Dans ce domaine et celui de la santé publique, le territoire et l'Etat s’étaient notamment engagés à travers la Loi d’Orientation du 5 février 1994, à la rénovation du système de santé et de protection sociale du territoire.

Jusqu’en 1994, le système de protection sociale polynésien résultait de l’addition de plusieurs dispositifs distincts 1 qui ne couvraient qu’une partie de la population sur la base de critères professionnels 2 . Les contours et les principes de la protection sociale méritaient d’être revus et redéfinis en fonction des besoins de la population.

1 Le système polynésien de protection sociale 1996 ‐ Solange DROLLET : 1956 création de la Caisse de

compensation des prestations familiales ; 1967 assurance vieillesse des salariés; 1974 assurance volontaire des personnes non salariées ; 1979 création du RPSMR ; 1982 minimum vieillesse 2 Environ 140 000 sur 220 000 habitants en 1994

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L’instauration de la PSG par délibération de l’assemblée de la Polynésie française du 3 février 1994 a constitué à plus d’un titre un progrès social indéniable. Elle a conféré au système de protection sociale polynésien sa vocation universelle, en instituant le droit à la sécurité sociale pour tous. La population a pu bénéficier de garanties contre les principaux risques médicaux et sociaux et d’un accès gratuit au régime de solidarité pour la frange de la population la plus démunie. Le taux de couverture de la population est ainsi passé de 70 % en 1994 à près de 99% en 2007, soit 255 550 personnes.

La PSG s’articule principalement autour de 3 régimes : -

le Régime Général des Salariés (RGS), le plus ancien, financé par les cotisations des salariés et des employeurs,

le Régime des Non-salariés (RNS), financé à la fois par les cotisations des ressortissants et des dotations du Pays,

le Régime de Solidarité de Polynésie française (RSPF), noncontributif et financé à la fois par l’affectation de taxes, les participations du Pays et de l’Etat. A partir de 2007, l’Etat n’a plus participé au financement sous prétexte que la convention de renouvellement n’a pas été signée.

Les deux premiers régimes sont administrés par deux conseils d’administration distincts et le troisième par un comité de gestion.

La gestion des 3 régimes est assurée par un organisme unique: la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS).

Par ailleurs, des accords de coordination régissent les relations entre la CPS et les institutions de la Sécurité sociale métropolitaine concernant certains marins (ENIM 1 ) et des ressortissants soumis aux régimes métropolitains 2 .

1 ENIM : établissement national des invalides de la marine 2 Décret n° 94‐1146 du 26/12/1994 et délibération n°94‐138/AT du 2/12/1994

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Un accord de coordination encadre également les rapports avec l’organisme de protection sociale de la Nouvelle-Calédonie (CAFAT) 1 .

Les prestations offertes sont variables d’un régime à l’autre et couvrent principalement les risques liés à la maladie, à la vieillesse, au domaine de la famille et de la solidarité.

Plus de 15 années après sa mise en place, à l’aune d’une crise économique sans précédent en Polynésie française et d’une précarité grandissante, l’édifice de la PSG nous révèle aujourd’hui ses limites, ses dérives et ses lignes de fractures.

A l’image des écueils rencontrés dans les pays développés, la PSG en Polynésie française se trouve à son tour confrontée au problème de la nonmaîtrise de l’évolution des dépenses sociales et de santé aggravée par une instabilité politique depuis 2004, une conjoncture économique désastreuse et certains facteurs structurels (évolution démographique, éclatement géographique, etc.). Cette situation met en lumière l’ampleur des enjeux sanitaires et sociaux auxquels la société polynésienne doit faire face.

I ‐ RAPPEL DES ENJEUX ACTUELS DE LA PSG :

Avec un montant total de dépenses s’élevant à 100,746 milliards de F CFP en 2008, la PSG représente 18,3 % du Produit Intérieur Brut (PIB) 2 de la Polynésie française et constitue le deuxième budget du Pays 3 . Ces dépenses devraient atteindre 107 milliards de F CFP selon les prévisions de 2010. A titre indicatif, en France métropolitaine les prestations sociales représentent 29,3 % du PIB 4 . 1 CAFAT : Caisse de Compensation des Prestations Familiales, des Accidents du Travail et de Prévoyance des

travailleurs de Nouvelle‐Calédoni 2 PIB en valeur 2008 : 548, 873 milliards de F CFP (Ministère économie et finances – RIF 2009) ; le dernier

PIB rendu public par l’ISPF date de 2006 : 536, 344 milliards de F CFP 3 Le premier budget est celui du Pays : 167,38 milliards de F CFP (Budget primitif 2010) 4 Tableaux de l’économie française – INSEE – Edition 2010

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Les prestations servies, tous régimes confondus, ont plus que doublé en l’espace de 13 années (+ 144 %), passant de 41 milliards de F CFP en 1995 à plus de 100 milliards en 2008, alors que la population couverte n’a progressé que de 37 % sur cette période.

Les prestations servies ont également augmenté plus rapidement que les richesses produites (PIB) par la Polynésie française. Les prestations représentent 15,4% du PIB en 2005 1 contre 11,3 % à la mise en place de la PSG en 1995.

Un ensemble de facteurs a contribué à l’augmentation des dépenses couvertes par la PSG, parmi lesquelles on retrouve l’élargissement de la couverture à presque toute la population, les évolutions des modes de vie, les nouvelles exigences en qualité de soins, mais aussi les progrès de la médecine et les avancées techniques.

L’augmentation continue des prestations offertes confrontée à un ralentissement parallèle des recettes lié notamment à la récession économique que connaît la Polynésie française, présente ce que l’on appelle un « effet ciseaux ».

En effet, les financements sont devenus insuffisants pour répondre au rythme de croissance des besoins de la population couverte en matière de santé. Cette situation engendre un déficit cumulé de la branche « maladie » évalué à 9 milliards de F CFP en 2009 et estimé à 16 milliards en 2010.

En outre, comme en témoigne la morphologie de la pyramide des âges, les évolutions démographiques se répercuteront inéluctablement sur les coûts médicaux et sociaux, et bien entendu sur les conditions d’équilibre des comptes sociaux. Le rapport entre les personnes d’âge actif (de 20 à 59 ans) et les personnes âgées de plus de 60 ans, indicateur de dépendance, est en baisse continue : 6 pour 1 en 1988 contre 4,5 pour 1 en 2007.

1 PIB en valeur 2005 : 524, 208 milliards de F CFP

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La garantie offerte à la population contre les principaux risques médicaux et sociaux est cruciale. La PSG joue un rôle indispensable d’amortisseur de la précarité et de maintien de la cohésion sociale. Elle participe d’un principe de solidarité entre les bien portants et les personnes malades et assure également une fonction essentielle de transferts sociaux des personnes actives vers les inactives.

A la lumière des évolutions qui ont cours, le défi réside dans la sauvegarde de la PSG en conciliant les contraintes économiques et budgétaires avec les besoins croissants et les exigences de la population. L’enjeu consiste à trouver les moyens d’assurer sa pérennité en préservant et consolidant les principes de solidarité et d’équité qui définissent notre société.

Les partenaires sociaux et l’ensemble des acteurs de la PSG devront s’impliquer dans le processus de réforme de la PSG. Cette réforme doit être le résultat d’un large consensus de la société civile et se traduire par un engagement fort de tous les acteurs concernés.

L’approche du CESC consistera d’abord à se pencher sur les facteurs déterminants et les problématiques au confluent desquels la PSG rencontre des difficultés et dévoile ses limites, pour mettre en perspective un ensemble de propositions et de solutions visant à assurer sa viabilité et garantir sa pérennité.

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II ‐ L’ « HEMORRAGIE » DES DEPENSES DE SANTÉ: LES FACTEURS GEOGRAPHIQUES ET SANITAIRES

2-1 L’ «

HEMORRAGIE

» DES DEPENSES DE SANTE EN POLYNESIE FRANÇAISE

Depuis sa mise en place en 1994, la PSG est devenue la « pierre angulaire » du système de santé polynésien. Les dépenses de santé représentent le premier poste de dépenses de la PSG avec un montant annuel de 48,4 milliards de F CFP en 2008 (maladie + accidents du travail), soit près de la moitié du budget total de la PSG.

Répartition des dépenses de la PSG par nature (2008) – Source CPS :

Action sociale 3% Handicap 4%

Autres dépenses 9%

Maladie accidents travail

Famille 7%

Vieillesse Maladie 47%

Famille Handicap Action sociale

Vieillesse 29%

Autres dépenses accidents travail 1%

La branche maladie excédentaire jusqu’en 2006 est devenue déficitaire à partir de cette date. Le déficit cumulé en 2009 est de 9 milliards de F CFP, il est estimé à 16 milliards pour la fin 2010 et à 22,4 milliards pour 2011 dans les conditions actuelles de gestion. Page 9

La prise en charge par la PSG des dépenses de santé augmente en moyenne de 6,96 % chaque année. En moins de 15 ans, les dépenses de la branche maladie ont plus que doublé (+ 124 %), passant de 21,58 milliards de F CFP en 1996 à plus de 48,4 milliards en 2008.

Evolution des dépenses de santé de la PSG 1996-2008 (en milliards de F CFP) :

60 46,29

48,4

43,07 39,87

40 32,07

30 23,78

25,44

27,7

33,83 35,14

36,96

29,11

21,58

20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Source: CPS

Cette évolution est excessive à la lumière du nombre de personnes couvertes par la PSG (ouvrants-droit et ayants-droit) sur cette période. Le nombre de ressortissants a augmenté en moyenne de 2,18% par an alors que les dépenses augmentaient de 6,96 % par an, indiquant que la consommation moyenne par ressortissant augmente.

Le rapport définitif des Etats généraux de l’outre-mer en Polynésie française observe que les dépenses de santé par habitant en Polynésie française sont passées de 117 500 F CFP à 146 500 F CFP entre 2000 et 2005, soit une progression de + 24,6 %, alors que le PIB n’augmentait quant à lui que de + 6 %.

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Le poids des dépenses de santé en Polynésie française résulte d’une conjonction de déterminants issus du dispositif de santé et de l’environnement économique et social.

On assiste par ailleurs à une véritable modification des pathologies rencontrées avec le développement de maladies dites de « civilisation », caractéristiques des sociétés modernes nécessitant des traitements souvent lourds et coûteux.

L’innovation et les progrès de la médecine impliquent également une amélioration du système de soins qui se traduit par une augmentation des coûts.

Par ailleurs, l’Etat français vient de reconnaître 18 maladies radioinduites par décret n° 2010-653 du 11 juin 2010 de la loi relative à la reconnaissance et l’indemnisation des victimes des essais nucléaires français. Ces maladies ont occasionné des traitements lourds et coûteux, grevant très fortement les dépenses de l’assurance maladie depuis le début des essais nucléaires en 1966.

Il convient de signaler que les ressortissants du régime de Sécurité sociale en Polynésie française représentent 26 630 personnes (fonctionnaires d’Etat et leurs ayants-droit). Le montant des dépenses de santé de ces ressortissants s’élève à environ 4,2 milliards de F CFP par an (chiffres 2009).

Sur la base d’un accord de coordination formalisé par décret n° 941146 du 26/12/1994 et par délibération n°94-138/AT du 2/12/1994, les dépenses de santé de ces ressortissants sont prises en charge par la PSG en Polynésie française puis remboursées par la Sécurité sociale métropolitaine. Au titre des frais engagés pour le service rendu par la CPS, la Sécurité sociale reverse à la CPS environ 230 millions de F CFP (2009) par an (5,5% des dépenses de santé).

Le poids des dépenses de santé est renforcé par des contraintes structurelles liées à la géographie et à la répartition de la population sur une multitude d’îles éloignées. Page 11

2-2 LA DISPERSION GEOGRAPHIQUE ET LA GESTION DE L’ELOIGNEMENT DES ILES

La configuration géographique et démographique propre à la Polynésie française influence largement l’organisation ainsi que les conditions de prise en charge des soins et pèse sur la maîtrise des dépenses de santé.

Au cœur du triangle polynésien, la Polynésie française est éloignée de tout continent 1 . Les 121 îles qui la composent sont dispersées sur un territoire morcelé aussi vaste que l’Europe.

L’éloignement de la Polynésie française et la dispersion géographique de la population sur environ 76 îles habitées pèsent sur l’organisation et la gestion de l’offre de santé. Dans cette configuration, le système de santé apparaît éclaté et des difficultés se présentent notamment pour assurer un égal accès aux soins pour l’ensemble des populations.

La répartition de l’offre de soins et de la couverture médicale (moyens humains et matériels) présente ainsi des disparités et les efforts de rééquilibrage ont des répercussions économiques et financières.

Dans les Tuamotu-Gambier, aux Australes et aux Marquises la densité médicale est particulièrement faible. Le nombre de médecins pour 100 000 habitants est seulement de 44 aux îles Australes, alors qu’il est de 210 sur l’île de Tahiti.

Le renforcement de l’offre de proximité nécessite un maillage plus important des structures et des personnels. Mais les tentatives de désenclavement et la construction d’une multitude de structures de soins éloignées sont coûteuses pour la collectivité.

1 4000 km de la Nouvelle‐Zélande, 6 100 km de Sydney, 6 600 km de Los Angeles, 18 000 km de Paris

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L’organisation de tournées médicales et de missions sont également des opérations ponctuelles coûteuses. Le nombre des évacuations sanitaires inter-insulaires est considérable, plus de 28 268 évacuations en 2008 pour un montant de prise en charge évalué à 1,2 milliards de F CFP (voir évolution en annexe 2). Les principaux motifs concernent les grossesses, les affections de l’appareil cardio-circulatoire et les affections traumatiques.

Les évacuations sanitaires en dehors de la Polynésie française sont également nombreuses. En dépit d’une offre de soins d’un plus haut niveau technique à Papeete, l’accès à certains plateaux techniques plus spécialisés reste encore inexistant (ex: radiothérapie, chirurgie cardiaque, cardiologie, médecine nucléaire pour des traitements de cancers). On relève ainsi 707 évacuations à l’extérieur de la Polynésie en 2008 pour un montant de dépenses évalué à 2,780 milliards de F CFP (voir évolution en annexe 3). 82% des Evasans se font sur la métropole et 18% vers la Nouvelle-Zélande où les coûts sont plus faibles.

Il faut signaler que les frais de transport supportés lors des évacuations sanitaires doivent être exclus du coût des soins pris en charge par l’assurance maladie. En effet, les dépenses relatives au transport devraient par nature relever du dispositif et de la politique de continuité territoriale et nationale. Ces dépenses de transport doivent être éligibles au dispositif de la continuité territoriale et émarger sur les programmes budgétaires correspondants.

Au regard des contraintes géographiques, la gestion efficace des ressources humaines et des compétences professionnelles est également délicate. L’éloignement implique des adaptations dans l’organisation des équipes médicales et plus de souplesse dans la gestion des ressources humaines. Les conditions de rémunération doivent également être suffisamment attractives.

2-3 DES DISPOSITIFS SANITAIRES INADEQUATS

Le traitement de certaines maladies en Polynésie française permettrait de faire des économies substantielles. A titre d’exemple, la mise en place prévue d’un dispositif de transplantation rénale devrait constituer un véritable progrès pour les patients et favoriser une diminution de la prise en charge des dialyses et hémodialyses. Page 13

Le CESC préconise que le Pays établisse une réglementation pour autoriser et organiser les transplantations de dons d’organes, comme cela se pratique en France métropolitaine. Les conditions et les modalités de mise en place d’un tel dispositif devront être définies (promotion du don d’organe, réglementation sur la transplantation, plateaux techniques, etc.). La prise en charge d’une greffe rénale devrait coûter 10 fois moins cher en moyenne pour la collectivité qu’un malade bénéficiant d’hémodialyses.

2-4 LE POIDS DES LONGUES « CIVILISATION »

MALADIES ET LE DEVELOPPEMENT DES MALADIES DE

L’installation du Centre d’expérimentation du Pacifique (CEP) en Polynésie française au début des années 60 a généré des bouleversements économiques et sociaux profonds pour la population.

Ces événements sont à l’origine de changements importants dans les modes de vie et les habitudes de la population locale. Ils s’associent à l’apparition de nouveaux facteurs à risques qui ont favorisé l’émergence et le développement de pathologies dites de « civilisation » telles que l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires et les cancers.

Ces maladies constituent pour la plupart des affections de longue durée (ALD) et se caractérisent par leurs traitements à la fois lourds et onéreux. Le dépistage tardif et la prise en charge de ces maladies suscitent bien souvent des complications médicales encore plus coûteuses.

Les dépenses consacrées aux ALD ou « longues maladies » représentent à elles seules près de la moitié (50%) des dépenses de santé de Page 14

la PSG, soit environ 24 milliards de F CFP en 2008, pour seulement 11,8 % de la population couverte, soit 30 675 personnes. Les dépenses de santé sont multipliées par 10 en moyenne pour un patient en longue maladie.

Par ailleurs, les maladies radio-induites occasionnent des dépenses sur la branche « maladie » depuis le début des essais nucléaires à aujourd’hui. Elles devront faire l’objet d’un remboursement de la part de l’Etat français.

La prévalence en longue maladie, c’est-à-dire la proportion du nombre cumulé de patients en longue maladie sur la population prise en charge, a tendance à augmenter chaque année. Il est intéressant de noter qu’en 10 ans (1994-2004), le nombre de personnes en ALD couvertes par la PSG a quadruplé (+ 400%).

Le CESC fait le constat affligeant que le détail de l’évolution du poids relatif des dépenses en longue maladie dans le total des dépenses de santé ces 10 dernières années n’est pas connu des services techniques de la CPS.

Les affections cardio-vasculaires représentent plus de la moitié des motifs d’admission en longue maladie. Elles font partie des 5 premiers groupes de pathologies prises en charge au Centre hospitalier de Polynésie française (CHPF). C’est également la première cause de décès en Polynésie française (26%).

L’obésité et le diabète sont des maladies liées à l’alimentation. L’obésité concerne près de 40 % de la population âgée de plus de 16 ans et constitue un des facteurs à risques important des maladies cardio-vasculaires. Le diabète est notamment à l’origine de l’insuffisance rénale chronique terminale.

Les cancers constituent la deuxième cause de décès en Polynésie française après les affections cardio-vasculaires. L’augmentation du nombre de malades et des prises en charge est par ailleurs liée à un meilleur dépistage des cancers.

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Les mauvaises habitudes alimentaires, l’alcoolisme, le tabagisme, la toxicomanie, associés à d’autres déterminants sociaux tels que la pauvreté et la précarité constituent autant de facteurs à risques.

2-5 LE COUT DES PRESTATIONS SERVIES POUR LES MALADIES RADIO-INDUITES (voir annexes n°4 et 4 bis) Plusieurs affections cardio-vasculaires, des cancers, des maladies liées au dysfonctionnement hormonal, ont été reconnues d’origine radio-induite suite aux recherches effectuées au Japon, aux Etats-Unis, au Royaume-Uni et en Russie.

L’ONU reconnaît aujourd’hui plus de 20 maladies radio-induites et les Etats-Unis 36. La France ne reconnaît, quant à elle, suite à la loi relative à la reconnaissance et l’indemnisation des victimes des essais nucléaires français (Loi MORIN), que 18 maladies radio-induites (voir annexe n°4).

Les coûts occasionnés à la CPS depuis 1992 au 1er juillet 2009 concernant les 20 pathologies pouvant être liées aux essais nucléaires sont évalués à 25,8 milliards de F CFP 1 sur toute la Polynésie française (voir annexe n°4 Bis). En effet, aucune distinction ne peut être faite selon la localisation géographique des lieux de résidence des ressortissants concernés. Les essais nucléaires ayant débuté en 1966, l’assurance maladie date de 1968, il faudrait donc tenir compte des dépenses occasionnées et prises en charge par la population de la Polynésie française de 1966 à ce jour pour toutes les maladies radio-induites reconnues de par le monde qui ont fait l’objet de quelconque dépense.

Sur la base des seules 18 pathologies reconnues par la loi relative à la reconnaissance et à l’indemnisation des essais nucléaires français (Loi MORIN) et son décret d’application, le coût occasionné s’élève alors à la somme de 24,03 milliards de F CFP en 17 ans.

1 Les relevés de dépenses sont effectués à partir des informations disponibles dans le système d’information

de la CPS. Cette étude porte sur les longues maladies dont le code OMS appartient au tableau UNSCEAR 2006 (United Nation Scientific Committee on the Effect of Atomic Radiation).

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III – LA PSG FACE AUX LACUNES DE LA POLITIQUE DE SANTE

L’évolution des dépenses de santé n’est pas maîtrisée en Polynésie française en dépit des dispositifs existants (schéma d’organisation sanitaire, plan pour la santé, conventions et objectifs prévisionnels des dépenses de santé, etc.) et à l’heure actuelle le surcoût des dépenses de l’assurance maladie s’élève à près de 600 millions de F CFP par mois. Le déficit de l’assurance maladie continue de se creuser.

3-1 UNE

POLITIQUE DE

SANTE

PEU RATIONNELLE ET DEPOURVUE DE

VERITABLES EVALUATIONS ECONOMIQUES ET FINANCIERES

Les pouvoirs publics consacrent des ressources substantielles et des moyens croissants afin de pouvoir proposer une offre de soins développée à la hauteur des besoins de la population et de ses attentes.

Or, les réalités économiques et les contraintes financières sont mal appréhendées et ne paraissent pas suffisamment prises en compte dans la définition des politiques de santé. Un exemple parlant est celui des prestations impayées au CHPF, notamment par les touristes, sur la période allant de 1991 à 2006 et dont le montant s’élève à 508,5 millions de F CFP. Dans les services de la santé, surtout dans les îles, les soins apportés aux touristes ne sont pas facturés faute de régie de recettes.

Le besoin d’évaluation économique et financière n’est pas suffisamment intégré dans la définition des politiques publiques de soins et dans leur mise en œuvre.

¾ LE SCHEMA D’ORGANISATION SANITAIRE (SOS) N’EST POURVU D’EVALUATIONS ECONOMIQUES ET FINANCIERES :

PAS

Le schéma d’organisation sanitaire (SOS) a pour but d’adapter l’offre de soins aux besoins et aux attentes des populations, notamment par la prise en compte des progrès médicaux et par la répartition optimale des ressources disponibles. Page 17

L’article 1er de la délibération 2002-169 APF du 12 décembre 2002 relative à l’organisation sanitaire en Polynésie française dispose notamment que :

« le schéma d’organisation sanitaire fixe les objectifs en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire dans le respect de la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé ».

Le CESC constate que ce schéma quinquennal, adopté en 2002 puis prorogé jusqu’en 2012, a été défini sans attacher d’engagements financiers précis aux orientations déterminées par les autorités publiques qui l’ont validé. L’évaluation financière associée au SOS est restée « discrète », selon les services techniques de santé concernés.

Par ailleurs, le premier bilan d’application du SOS 2003-2007, présenté sans évaluation chiffrée a posteriori, fait apparaître que les acteurs de santé et en particulier les financeurs, non informés et mal conseillés, ne se sont pas suffisamment appropriés cet outil pour l’élaboration et le financement de projets d’action dans le domaine de la santé.

Or c’est sur la base de ce bilan insatisfaisant à plus d’un titre que le SOS a été prorogé jusqu’en 2012 sans modifications. Le volet intitulé « optimisation des ressources disponibles » conclut également sur une note d’insatisfaction.

Ce schéma aurait dû participer d’une meilleure appréhension et appréciation des implications économiques des décisions prises en matière d’organisation du système de santé et de développement de projets. C’est d’ailleurs l’un des objectifs fixés dans son article premier.

S’il est un cadre adapté pour fixer les objectifs d’amélioration de la qualité et de l’accessibilité aux soins, il ne paraît pas constituer l’outil adapté pour assurer une meilleure adéquation entre les objectifs fixés et les moyens disponibles. Page 18

¾ LE SURCOUT DE FONCTIONNEMENT PREVU DU NOUVEL HOPITAL DU TAAONE :

L’ouverture du nouvel hôpital du Taaone prévue en 2010 constitue un des axes majeurs de l’intervention publique en matière de santé. Il représente un pilier de l’organisation sanitaire et témoigne des efforts de modernisation et d’amélioration du dispositif de santé voulus par les pouvoirs publics.

Ce pôle d’excellence représente une opportunité certaine pour la population qui bénéficiera à travers cet outil de pointe d’une offre de soins plus performante, en particulier concernant les pathologies lourdes.

Mais cet outil au coût préoccupations de la population?

prohibitif

répondra-t-il

toutes

les

Le coût définitif de la construction de l’hôpital est estimé à près de 41 milliards de F CFP alors que le coût prévisionnel prévu initialement était de 19 milliards.

La plus grande capacité offerte par cette structure et l’ouverture de nouvelles activités (médecine nucléaire, radiothérapie, etc.) implique une augmentation des charges de fonctionnement. Aussi, le surcoût de cette « super-structure » hospitalière suscite des inquiétudes. Il est estimé à 1,4 milliard de F CFP par an par rapport au budget de l’actuel Centre hospitalier de Polynésie française (CHPF), soit un coût de fonctionnement de près de 19,5 milliards.

Ce surcoût a d’abord été évalué à 5 milliards de F CFP, puis des études ont réévalué et ramené ce surcoût à 1,4 milliard par an. Toutefois, ces données sont calculées sur des conditions de fonctionnement prévisionnelles qui ne sont pas certaines et qui méritent d’être éprouvées.

A l’heure où la Santé peine à équilibrer ses comptes, le choix du mode de financement de l’hôpital est un autre point de préoccupation majeur.

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¾ LE MODE DE FINANCEMENT PARTICULIER DU CHPF :

Le financement du CHPF est assuré par la PSG. En 2009, les réalisations de recettes du CHPF s’élèvent à 18,396 milliards de F CFP. Elles se répartissent comme suit: 9 La dotation globale : 13,048 milliards de F CFP dont :

dotation globale de fonctionnement (DGF) : 10,138 milliards de F

CFP

tarification à l’activité (T2A) : 2,724 milliards

contrats d’objectifs : 186 millions

9 Les recettes hors dotation globale : 2,912 milliards 9 Variations de stocks, reprises sur amortissements et autres produits : 2,436 milliards

La dotation globale versée annuellement par la CPS n’oblige pas l’hôpital à mettre en place des systèmes de traitement exhaustifs de l’information sur les coûts permettant d’apprécier objectivement le niveau d’activité et le service médical rendu (SMR). Sans une évaluation du SMR et du temps médical utilisé pour chaque régime de protection sociale, il est délicat de connaître objectivement le poids respectif de chaque régime dans les dépenses hospitalières, afin d’identifier ce qui relève de l’assurance, financé par les cotisations, et ce qui relève de la solidarité, financé par la fiscalité.

Les recettes dites hors dotation globale constituent le deuxième poste le plus important (2,912 milliards, soit 15,8 % des recettes en 2009). La Cour des Comptes relève dans ses observations définitives relatives aux comptes de la CPS (exercices 2005-2008) publié en 2010, que les activités de l’hôpital financées hors dotation sont en forte augmentation, plus + 91,2% entre 2002 et 2007.

Il s’agit principalement des activités d’hospitalisation de jour, des consultations externes, des forfaits « scanner » et « IRM » (Imagerie par Résonnance Magnétique), des interruptions volontaires de grossesses et médicaments onéreux. Ces dépenses sont financées à l’acte ou sur la base de forfaits. Page 20

La Chambre territoriale des comptes relève par ailleurs que : « les

versements effectués au CHPF par la CPS faisant l’objet d’un arrêté ministériel d’approbation, ce dispositif n’a pas pu être ignoré de la tutelle. Toutefois, les responsables de la CPS et du CHPF n’avaient pas compétence pour définir et modifier eux-mêmes par convention le contenu de la DGF et le partage effectué demeure sans base légale.»

Aussi, dans la perspective d’ouverture du nouvel hôpital, une attention particulière doit être portée à ces financements hors dotation globale. Les pratiques devront être mises en conformité avec la délibération n°98-163 du 15 octobre 1998. Les dépenses hors dotation devront être réintégrées dans le périmètre de la dotation globale.

Ces éléments d’appréciation ne peuvent qu’inquiéter les membres du CESC qui préconisent l’urgence des contrôles des dépenses inconsidérées. Des décisions appropriées devront être prises immédiatement.

LE CONTRAT DE PROJET 2008-2012 ET LA PERENNITE DE SON PROGRAMME D’ACTIONS :

Dans le cadre du Contrat de projet 2008-2012, l’Etat et le Pays se sont engagés le 27 mai 2008 à définir des orientations et des actions pour le développement de la Polynésie française, notamment dans le secteur de la santé considéré comme un des prioritaires. L’Etat et Pays participent à même hauteur aux dépenses d’investissement et fonctionnement dans le secteur de la santé pour un montant de 4 milliards de F CFP chacun.

La politique générale de santé se définit globalement dans ce contrat de projet et consiste à améliorer la couverture sanitaire territoriale conformément aux recommandations du schéma d'organisation sanitaire, en développant l'offre de soins de proximité et en renforçant les moyens dans les domaines des urgences, de la santé mentale et de la sécurité sanitaire.

Toutefois les interventions programmées dans le contrat de projet induisent inévitablement des dépenses de fonctionnement supplémentaires qui Page 21

s’étaleront dans la durée et qui dépassent le seul cadre du contrat de projet défini sur la période 2008-2012. Des incertitudes portent ainsi sur les financements du fonctionnement et sur la pérennité des programmes d’action qui seront mis en œuvre (constructions de centres de soins et santé, création d’unités psychiatriques et centres médico-psychologiques, etc.).

Par ailleurs, le CESC qui s’était fortement impliqué dans l’élaboration de ce Contrat de projet ne peut que déplorer la lenteur de la mise en œuvre des actions de développement définies et prévues dans le domaine de la santé.

¾ L’ABSENCE POLYNESIENS :

COMPTES

SANTE

PUBLIQUE

La politique de santé souffre d’un manque d’instruments d’évaluation économique fiable et de contrôle pour appréhender l’offre de santé dans sa globalité.

Le système de santé apparaît segmenté et il n’existe pas de comptes synthétiques de la santé publique en Polynésie française permettant d’apprécier et d’anticiper les évolutions des dépenses de santé dans un cadre unique et général.

Les comptes de la santé publique peuvent être un outil puissant pour apprécier la performance du système de santé pris dans son ensemble, en particulier dans la perspective de restructurer un système de financement cohérent entre tous les hôpitaux et redéfinir le rôle effectif de la Direction de la Santé.

Ils peuvent intégrer une dimension de planification économique et d’analyse d’efficience économique qui font malheureusement défaut dans l’utilisation des outils existants.

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3-2 UN SYSTEME DE SANTE FRAGMENTE EN DEFICIT DE PILOTAGE

Le système de santé en Polynésie française est fragmenté dans son administration, son organisation et sa gestion. Cette situation induit un problème de rationalisation des dépenses de santé et un déficit de mise en œuvre et de pilotage de toute stratégie.

LE PILOTAGE DU SYSTEME DE SANTE N’EST PAS UNIFIE :

Le CESC constate qu’il existe une dualité entre le ministère de la santé et le ministère en charge de la réforme de la protection sociale généralisée. Ce mode de gouvernance « bicaméral » ne permet pas un pilotage unifié du système de protection sociale et une définition globale des orientations stratégiques.

Cette dichotomie du pouvoir de décision est arbitraire, elle ne favorise pas une vision d’ensemble du système, ce qui réduit considérablement l’efficacité du processus de décision. Cela nuit à la qualité du dialogue entre les multiples protagonistes et induit des divergences de points de vue. Le ministère de la Santé et le ministère de la Solidarité doivent être unifiés.

Par ailleurs, on constate que les instances politiques sont compétentes pour décider des orientations générales de la politique de santé et de la famille alors que les régimes de la PSG, principaux financeurs de ces politiques, sont plus volontiers relégués en simple instrument de financement.

¾ L’ORGANISATION FRAGMENTEE :

SYSTEME

SANTE

EST

L’offre de santé en Polynésie française s’articule à la fois dans la sphère publique et dans le domaine privé. Elle se décline autour d’une offre de soins de santé primaire, de soins hospitaliers de proximité et de soins plus spécialisés.

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Le cloisonnement des institutions et des structures ainsi que le défaut de complémentarité ne permettent pas de créer des synergies et un pilotage efficace du système. Ce mode de fonctionnement disparate entraîne un gaspillage disproportionné des ressources.

Le CESC relève que les systèmes informatiques de la Direction de la Santé (DS), du CHPF et de la CPS ne sont pas compatibles et ne permettent pas de développer les échanges d’informations et la coopération en réseau. Les barrières techniques, administratives et réglementaires subsistent entre les institutions, les services du Pays et les communes, ce qui aggrave considérablement le manque de coordination entre les différents services et nuit aux prises de décisions rapides et efficaces.

Les coûts d’acquisition du système informatique du CHPF et de celui de la DS avoisinent les 700 millions de F CFP. Le système informatique de la DS n’est toujours pas opérationnel et le projet de réseau informatique prévu depuis 2001 1 n’a jamais vu le jour.

- LE POLE HOSPITALIER « PRIVE » N’EST NI REGULE NI MAITRISE

Le pôle d’hospitalisation privé est constitué principalement de 4 établissements: la clinique Cardella, la clinique Paofai, le centre Te Tiare et la clinique ambulatoire de Mamao. Le montant des dotations versées par la CPS à ces structures s’élevait à environ 4 milliards de F CFP en 2008.

Pourtant, on observe que l’administration et la gestion de ces établissements restent autonomes et ne relèvent pas des pouvoirs publics et des régimes sociaux. Le manque de contrôle et l’absence de visibilité dans le fonctionnement du pôle privé a conduit à des décisions incohérentes et des gaspillages de ressources.

En effet, des autorisations thérapeutiques spécifiques peuvent par exemple être accordées à de multiples établissements hospitaliers sans véritable contrôle ni concertation sur l’opportunité de cette autorisation. On 1 Plan pour la Santé 2001‐2005 adopté par l’assemblée de Polynésie française

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peut constater la création d’un deuxième centre de greffe de la cornée à Tahiti alors que les besoins dans ce domaine sont encore relativement faibles.

De même les abus constatés et conflits générés entre les radiologues de la clinique de Paofai et son propriétaire portent sur des sommes dépassant les 500 millions de F CFP. Ces litiges font actuellement l’objet de poursuites en justice et nuisent à la bonne gestion du système de santé.

Le manque de visibilité et de contrôle sur la gestion des établissements hospitaliers privés ne permet pas de rationaliser les dépenses, de mutualiser les moyens et de favoriser les complémentarités.

Une analyse de la conjoncture des hôpitaux publics et privés 1 relève qu’en l’absence d’un système d’information commun permettant une meilleure connaissance de l’activité et des comparaisons entre établissements, des tendances peuvent être dégagées et notamment des disparités remarquables dans les plateaux techniques.

- LA DIRECTION DE LA SANTE REVELE UN DEFICIT DE PILOTAGE

La Direction de la santé (DS) est un service administratif qui assure aujourd’hui la gestion des hôpitaux publics de proximité (Taravao, Moorea, Uturoa, Taiohae) et des soins ambulatoires publics répartis sur toute la Polynésie française (dispensaires, centres médicaux et infirmeries).

Le CESC relève que le panorama des moyens déployés par la DS et son périmètre d’intervention ne sont pas faciles à cerner et appréhender. Les dépenses de fonctionnement des structures publiques de santé (ambulatoires et hospitalières) bénéficient à la fois de financements provenant du Pays (budget général) et de la PSG.

1 Schéma d’organisation sanitaire 2003‐2007 (prorogé)

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Les tarifs des hôpitaux de proximité n’ont pas été revus et redéfinis depuis de nombreuses années et les budgets de certains établissements sont alimentés par des subventions du Pays qui restent très insuffisantes.

Globalement, la participation du Pays pour le fonctionnement des structures citées précédemment représente une enveloppe d’environ 10 milliards de F CFP par an. Cette somme vient s’ajouter au 52 milliards de F CFP (2010) consacrés à la branche maladie de la PSG (tous régimes confondus).

Les dépenses d’investissement dans le domaine de la Santé ne sont pas maîtrisées par la DS qui est dépourvue de personnalité juridique. De nombreuses réalisations sont ainsi confiées au ministère de l’équipement pour lesquelles la DS n’a qu’un rôle consultatif.

Par ailleurs, dans le cadre du Contrat de projet 2008-2012, l’Etat s’est engagé à participer aux dépenses d’investissement et fonctionnement dans le secteur de la santé à la même hauteur que le Pays, soit 4 milliards de F CFP.

Le CESC constate que la DS cumule à la fois les fonctions de prestataire de soins, de pilotage du système de santé, de contrôle et d’évaluation de la politique de santé. Ce cumul de compétences et le mélange des genres sous l’égide d’une même entité entraîne une confusion: la DS est à la fois juge et partie. La gestion des activités de prestation santé prend facilement le pas sur les besoins de pilotage du système de santé.

- L’OUVERTURE DE L’HOPITAL DU TAAONE ET LA

REORGANISATION DES HOPITAUX PERIPHERIQUES

L’offre publique de soins hospitaliers se décline à ce jour autour du Centre hospitalier de Polynésie française (CHPF) situé à Mamao et les hôpitaux de proximité gérés par la Direction de la Santé (hôpitaux de Taravao, Moorea, Uturoa, Taiohae et hôpital psychiatrique du Taaone).

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L’ouverture du nouveau centre hospitalier du Taaone en 2010 et le transfert d’activités du CHPF vers cette nouvelle structure implique une réorganisation profonde de l’offre de soins hospitaliers.

Un regroupement entre les structures hospitalières dites périphériques et la structure de l’actuel CHPF pourrait se faire sous la tutelle d’une entité nouvelle. L’objectif étant d’éviter les nombreuses rigidités administratives auxquelles est confronté le service administratif de la Direction de la Santé.

Cette réorganisation met en perspective la redéfinition du mode de financement et de gouvernance de la nouvelle entité. Aujourd’hui, le financement du CHPF est assuré par la PSG. Le Pays subventionne par ailleurs les hôpitaux périphériques à hauteur de 10 milliards de F CFP.

Le CESC considère que ce regroupement favorisera les économies d’échelle et une gestion autonome du personnel beaucoup plus efficace, d’autant qu’à ce jour aucune convention entre la CPS et le CHPF ne permet de préciser les conditions de paiement des fonctionnaires (personnel de santé) par la Caisse.

Sur cette restructuration, le schéma d’organisation sanitaire qui a notamment pour vocation d’assurer une meilleure appréhension de l’impact financier des décisions de réorganisation ou de développement, qu’il s’agisse de redéploiement de ressources ou d’extension de celles-ci, met en lumière des domaines possibles de coopération. Il reste un outil peu utile.

- LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES EST RIGIDE ET

SEGMENTEE

La gestion des ressources humaines dans le secteur de la santé représente un enjeu majeur (plus de 60 % des charges de fonctionnement du CHPF). La gestion des ressources humaines est confrontée à des difficultés considérables liées notamment à la pénurie de compétences, à la multiplicité des statuts du personnel et aux rigidités administratives.

La multiplicité des statuts des personnels recrutés dans le secteur de la santé (public et privé) ne favorise pas la mobilité et la substitution entre les Page 27

différentes structures de soins. Les rigidités administratives pèsent sur les recrutements et le remplacement du personnel en cas de besoin urgent. C’est le cas entre le CHPF, établissement public, et les hôpitaux périphériques gérés par le service administratif de la Direction de la Santé.

En effet, concernant le personnel relevant du statut de la fonction publique et affecté au CHPF, le recrutement appartient au ministère de la fonction publique sur l’initiative du ministère de la santé, alors que ces professionnels restent sous l’autorité du directeur de l’établissement (CHPF).

De plus, leur rémunération émarge sur la dotation de fonctionnement du CHPF financée par la CPS dans le cadre d’une relation conventionnelle. Les revalorisations indiciaires ont un impact sur les charges de personnel et donc sur les besoins de financement du CHPF.

Le CESC déplore que la gestion d’environ 1600 personnels du CHPF puisse perdurer dans des conditions aussi inquiétantes. Il préconise une attention particulière sur la répartition des compétences entre les ministères concernés (ministère de la santé, ministère de la solidarité et celui de la fonction publique) et le CHPF en particulier pour améliorer les modes de recrutement et de remplacement du personnel.

La Chambre territoriale des comptes relève dans son rapport d’observations définitives sur le CHPF relatif aux exercices 2001-2008 publié le 10 mai 2010, que la gestion des ressources humaines a été négligée. Elle précise qu’ « il est impératif de revoir les fondamentaux de la gestion des

emplois et des effectifs ».

Par ailleurs, le CESC constate avec stupéfaction que le turnover du personnel du CHPF est supérieur à 50 %. Ce roulement important du personnel induit une perte d’expérience, une baisse de motivation et a des effets négatifs sur la productivité, l’efficacité et la qualité des soins.

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3-3 L’AUGMENTATION

DES DEPENSES DESTINEES AUX ORGANISMES ET

PROFESSIONNELS DE SANTE:

L’analyse des dépenses de l’assurance maladie par « enveloppes de destinataires » entre 1998 et 2008 dans le secteur public et le secteur privé fait apparaître des évolutions marquantes :

• Les dépenses réalisées en faveur des « Associations et centres » affichent la plus forte augmentation : + 475 % en 10 ans passant de 242 millions de F CFP à 1,39 milliard, soit une croissance moyenne de 19,1% par an.

En 2009, le montant de l’enveloppe prévue pour cette rubrique s’élève à 1, 69 milliard de F CFP et sa répartition est la suivante :

Associations pour l’utilisation du rein artificiel à domicile (APURAD) : 1,118 milliard de F CFP

Association Polynésienne d’aide aux insuffisants respiratoires (APAIR) : 230 millions

Centres et crèches : 344 millions

Le CESC relève que pour pallier l’absence de néphrologues à l’APURAD en 2010, le CHPF met à la disposition de cette association 5 néphrologues en plus des moyens financiers déjà alloués. Le CESC émet de sérieux doutes sur l’efficacité de la gestion de cette association dans la mesure où le recrutement et la gestion des néphrologues indispensables pour un tel centre n’a même pas été prévu suffisamment à l’avance.

• L’enveloppe de dépenses destinée aux « autres professionnels » s’élève à 6,134 milliards de F CFP en 2008 affichant une progression significative de + 139 % depuis 1998, soit une progression annuelle moyenne de 9,1 %.

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Cette rubrique regroupe les professions d’infirmiers, kinésithérapeutes, biologistes, dentistes, orthophonistes, sages-femmes, médecins nonconventionnés et podologues.

Ces dépenses représentent environ 12,8 % des dépenses totales de l’assurance maladie en 2008 au lieu de 10,1 % en 1998.

La Chambre territoriale des comptes souligne que l’augmentation 1 de cette rubrique provient principalement de quatre catégories de professions : infirmiers, kinésithérapeutes, dentistes et biologistes.

Le CESC relève par ailleurs que les dépenses réalisées pour la catégorie professionnelle de sages-femmes ont été multipliées par 7 entre 1998 et 2008, pour atteindre 286 millions de F CFP. L’extension de la prise en charge en tiers-payant pour les sages-femmes a été effectuée en 2007.

Les médecins non conventionnés affichent également une nette progression des dépenses de + 454 % de 1998 à 2008, mais qu’elles ne représentent qu’une faible part des dépenses de santé (1,6 %).

• Les dépenses consacrées à la Pharmacie enregistrent également une nette progression de + 131 % en 10 ans pour atteindre 7,5 milliards de F CFP en 2008 (voir annexe 5). Sa part relative dans les dépenses d’assurance maladie a augmenté de 2,8 points pour atteindre 15,6 %.

A la date de la réalisation de son étude, le CESC constate que l’analyse des dépenses par « enveloppes de destinataires » pour l’année 2009 n’est pas disponible. Cette lacune ne permet pas de disposer d’un tableau de bord pour assurer correctement le pilotage de l’assurance maladie.

1 La Cour des Comptes n’a retenu dans son rapport que les données du seul régime des salariés pour 2008.

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IV ‐ LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET LA NECESSAIRE MISE EN PERSPECTIVE DE LA PSG

Le vieillissement de la population se répercutera inéluctablement sur les coûts médicaux et sociaux pris en charge par la PSG.

4-1 LA DYNAMIQUE LA PSG

DE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET L’AVENIR DE

Les dépenses consacrées au risque vieillesse s’élèvent en 2008 à 28, 468 milliards de F CFP. Elles représentent 28,2 % des dépenses de la PSG et constituent ainsi le deuxième poste de dépenses. Elles sont estimées à environ 30 milliards pour l’année 2010. Le régime de retraites est devenu déficitaire pour la première fois en 2009. Les cotisations du régime de retraites devraient augmenter de près de 2% pour que ce régime puisse être équilibré en 2011.

La Polynésie française connaît des évolutions démographiques majeures. La baisse du taux de fécondité et l’allongement de la durée de vie participent au vieillissement de la population. L’âge moyen est passé de 24 ans à 28 ans entre 1988 et 2007. L’espérance de vie est passée de 69,6 ans en 1995 à 74,9 ans en 2009. Ces évolutions traduisent notamment la fin de la transition démographique en Polynésie française.

Le CESC remarque que l’espérance de vie en France pour les hommes est de 77,8 ans dont 63,5 ans en bonne santé. Pour les femmes, l’espérance de vie est de 84,5 ans dont 64,4 en bonne santé. Cette dernière notion est d’une importance majeure dans la prise en compte des dépenses futures relatives aux risques vieillesse et santé. En Polynésie française, les personnes âgées de plus de 60 ans représentent 38% des dépenses en longue maladie.

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L’évolution de la pyramide des âges témoigne parfaitement des évolutions évoquées. De forme triangulaire dans les années 80, sa morphologie s’est profondément transformée en 2007: son sommet (les personnes âgées) s’est élargi et sa base (les plus jeunes) s’est rétrécie.

Evolution de la Pyramide des âges 1988 - 2007 - 2027:

Source: ISPF

Les données de la CPS indiquent que la population de pensionnés a pratiquement doublé en 14 ans, passant de 13 600 en 1995 à près de 25 900 en 2009. Les dépenses consacrées aux retraites étaient d’environ 13 milliards de F CFP en 1995, elles pourraient atteindre les 30 milliards de F CFP en 2009 1 .

Les transformations socio-économiques qu’a subies la société polynésienne, le développement du secteur tertiaire et la montée du salariat au détriment des activités traditionnelles (pêche, agriculture, artisanat...) ont également participé à ces évolutions. 1 Données de cadrage CPS

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Les projections établies par l’ISPF à l’horizon 2027 1 révèlent que la Polynésie française comptera près de 320 000 habitants et qu’1 habitant sur 6 aura plus de 60 ans contre 1 sur 10 actuellement.

Le rapport entre les personnes d’âge actif (de 20 à 59 ans) et les personnes âgées de plus de 60 ans, indicateur de dépendance, est en baisse continue. En effet, il y avait 6 actifs âgés de 20 à 59 ans pour une personne âgée de 60 ans et plus en 1988, ce ratio est passé à 4,5 en 2007. Il devrait passer à 2,2 actifs pour 1 retraité en 2027 2 .

Dans un système de retraite par répartition, les actifs occupés financent les pensions des personnes arrivées à l’âge de la retraite. Ces évolutions induisent une charge plus importante supportée par les actifs qui travaillent et cotisent. Sans réforme, les solidarités entre générations seront mises à l’épreuve.

Par ailleurs, les évolutions démographiques auront un impact sur les pathologies et les dépenses de santé. L’avenir de la branche maladie et celui de la branche vieillesse sont liés et hypothéqués par le phénomène de vieillissement de la population.

4-2 L’ACCUEIL ET LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES Le vieillissement de la population aura des répercussions sur l’état de santé de la population et notamment sur le développement des longues maladies. En 2008, les personnes âgées de plus de 60 ans représentent la plus grande part des dépenses en longue maladie (38%).

Les besoins en accompagnement et en prise en charge des personnes âgées vont se poser avec une plus grande acuité, en particulier pour les personnes en perte d’autonomie ou en situation de dépendance. On estime que le coût moyen en maladie est 7 fois plus important pour une personne de plus de 60 ans que pour une personne de moins de 20 ans. 1 Projections de la population pour la Polynésie française à l’horizon 2027 – ISPF (Points forts n°3/2009)

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Les dispositifs actuels de maintien à domicile ou de placement dans des familles d’accueil ne permettront pas de répondre aux situations nécessitant des soins particuliers (Alzheimer, Parkinson, ...)

Par ailleurs, les solidarités familiales et traditionnelles en Polynésie française sont mises à l’épreuve des nombreux bouleversements socioéconomiques et culturels que traverse la société polynésienne depuis l’ère du Centre d’expérimentation du Pacifique (CEP).

Le statut des personnes âgées se verra fragilisé si aucun mode d’intervention concerté ne répond aux besoins et aux aspirations de la société polynésienne. Les politiques familiales, sociales et sanitaires doivent impérativement tenir compte de ces évolutions.

Les dispositifs d’actions en faveur des personnes âgées vont devoir être mieux organisés et coordonnés dans les secteurs public et privé. Des choix devront être effectués concernant les politiques à mettre en œuvre et les types de structures destinées à accueillir les retraités et personnes âgées.

V‐ LA CRISE ECONOMIQUE ET SES CONSEQUENCES SUR LA PSG :

5-1 L’IMPACT DE LA CRISE ECONOMIQUE SUR LES RESSOURCES DE LA PSG

Les prélèvements de la PSG assis sur les revenus du travail constituent sa principale ressource (78 %) (voir point 6-1). Le maintien et la création d’emplois sont essentiels pour assurer le financement de la PSG et préserver les équilibres financiers. Il faut rappeler que les dépenses de prestations sociales représentent 18,3% du PIB du Pays contre 29,3% du PIB en France. Ces dépenses sont couvertes à 78% par les revenus du travail contre seulement 66% en France métropolitaine.

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Malheureusement, la situation économique du Pays se dégrade et les indicateurs macroéconomiques sont dans le rouge. La crise économique qui frappe la Polynésie française s’est accentuée ces dernières années et aucun signe positif ne laisse présager sur le court terme une amélioration de la conjoncture.

Le nombre de salariés du secteur marchand déclarés à la CPS a reculé de 6,5 % par an de janvier 2008 à janvier 2010. Le solde entre les créations et les pertes d’emplois affiche un déficit de 4 000 emplois sur cette période. Dans un contexte de crise économique, il faut également tenir compte d’environ 2 500 emplois par an qui n’ont pas été créés, soit un total d’environ 9 000 emplois en moins.

Avec une perte d’emplois nette de 2 000 emplois salariés prévue en 2010, on estime le manque à gagner annuel sur les cotisations de la PSG à près de 1,2 milliard de F CFP (CPS) 1 .

Parallèlement, on note que le ratio du nombre de demandes pour une offre d’emploi a doublé, ce qui traduit les fortes tensions sur le marché du travail: 14 demandes par offre d’emploi au terme du premier semestre 2009.

Depuis 2009, pour la première fois en Polynésie française, l’emploi a diminué dans tous les secteurs d’activité avec une perte de 10 milliards de F CFP de masse salariale. Les secteurs phares de l’économie, tels que le tourisme, la perliculture, la construction et le bâtiment sont particulièrement touchés. La baisse de la fréquentation touristique atteint des chiffres records et plusieurs hôtels ferment leurs portes. En 2009, le niveau de fréquentation est le plus bas jamais atteint depuis 1996.

1 Chiffres annoncés par la CPS dans les Nouvelles du mercredi 26 mai 2010

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5-2 LA CRISE ECONOMIQUE ET LE COUT DE LA SOLIDARITE

La crise économique et les pertes d’emplois ont des conséquences désastreuses sur l’insécurité alimentaire de certaines familles, le stress financier, le développement de la précarité, la dégradation de la cohésion sociale et la pauvreté.

Il n’existe pas de revenu minimum ou de solidarité en Polynésie française pour jouer le rôle d’amortisseur social et le travail constitue quasiment l’unique source de revenus pour de nombreux ménages. En 2009, 53 % des ouvrants-droit au RSPF déclarent n’avoir aucun revenu, soit près de 18 600 personnes.

Cette situation devrait nous interpeller car ce sont autant de facteurs qui pèsent sur la détérioration des conditions de vie des ménages et déterminent le coût de la solidarité et de la santé en Polynésie française.

Une récente enquête sur les conditions de vie en Polynésie française (ECVPF-2009) menée par la TNS-SOFRES dans les Iles-du-Vent révèle que 19,7% des ménages, comprenant plus de 27% de la population (70 200 personnes), ont un revenu qui se trouve en dessous du seuil de pauvreté monétaire (48 692 F CFP par mois). Ce taux n’était que de 18 % en 2001.

On note aussi que 20 % des ménages les plus riches captent 47 % du revenu total des ménages. En l’absence d’un système compensatoire et de redistribution efficace, les écarts de « revenus disponibles » sont marqués et les ménages les plus pauvres plus fortement exposés à la crise économique.

VI ‐ LES LIMITES DANS LE MODE D’ORGANISATION ET DE FINANCEMENT DE LA PSG

Après 15 années de fonctionnement, certaines caractéristiques de la PSG touchant à son organisation, son mode de financement, son pilotage et son contrôle, sont mises à l’épreuve des faits et méritent des réformes. Page 36

6-1 LE

FINANCEMENT DE LA

PSG

S’APPUIE ESSENTIELLEMENT SUR LES

COTISATIONS SOCIALES

La PSG en Polynésie se caractérise par un financement reposant essentiellement sur les cotisations sociales.

La répartition des ressources de la PSG en 2008 (source CPS):

Versements inter-régimes 1%

Autres 3%

Cotisations CST et taxes 11%

Part.Pays CST et taxes

Part.Pays 14% Cotisations 71%

Versements inter-régimes Autres

En 2008, les recettes de la PSG s’élèvent à 99,505 milliards de F CFP. Les cotisations sociales provenant des régimes contributifs (RGS et RNS) sont assises sur le revenu du travail et constituent la première source de financement de la PSG. Elles représentent 71% des recettes totales en 2008, soit une enveloppe de 69, 975 milliards de F CFP.

La participation du Pays représente une part moins significative avec un montant de 14,08 milliards de F CFP en 2008.

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A titre indicatif, en France métropolitaine, les cotisations sociales représentent près des deux tiers de l’ensemble des ressources 1 de la protection sociale, alors qu’en Polynésie française la part des cotisations se rapproche des trois quarts.

Par ailleurs, la part des cotisations sociales dans l’ensemble des recettes a tendance à augmenter. En effet, entre 1995 et 2008, la proportion des cotisations est passée de 61,7 % à 71% des recettes. Toutefois, cette progression a été ralentie avec la baisse du taux de cotisation pour le risque maladie prévue par la réforme Te Autaera’a en 2006.

L’accroissement des cotisations sociales pèse néanmoins lourdement sur le coût du travail et peut avoir des effets négatifs sur la création d’emplois et la croissance économique du Pays.

6-2 LA PARTICIPATION DE L’ETAT NON-RECONDUITE ET LA DIVERSIFICATION DES FINANCEMENTS QUI S’EMOUSSE. Dans la perspective d’instaurer une meilleure justice sociale, l’instauration de la PSG en 1995 a permis d’instituer le régime de solidarité (RSPF). L’aide de l’Etat a été prévue dans la loi d’orientation n° 94-99 du 5/02/1994 pour le développement économique, social et culturel de la Polynésie française et précisée par une convention 2 relative aux actions de solidarité et de santé publique signée en novembre 1994 pour le financement de ce régime. Alors que le principe d’une contribution de l’Etat au titre de la solidarité semblait acquis, sa participation au régime de solidarité (RSPF) n’est plus assurée depuis 2008. En effet, la convention prévoyant l’attribution d’une aide de l’Etat n’a pas été reconduite après 2007.

1 Conclusions du diagnostic des Etats généraux de l’Outre‐mer en Polynésie française 2 Convention n°82‐94 du 25 novembre 1994

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L’évolution de la participation financière de l’Etat au RSPF est la suivante :

Année Part. Etat

1 995 2 455 MF

1 996 2 818 MF

1997 3 182 MF

2 002

2 003

2004

2 005

3 520 MF

3 538 MF

2 607 MF

2 361 MF

1 998 3 545 MF

2 006

1 999 3 546 MF

2 007

2 625 MF 1 909 MF

2 000

2 001

3 529MF 3 502 MF

2 008

2 009

0 MF

La diversification des recettes de la PSG s’est réduite avec la suppression du soutien de l’Etat en 2008.

On constate également un retrait de l’Etat dans certains domaines d’intervention tels que la Défense, comme en témoigne le retrait partiel des forces armées, ou encore l’Education avec la suppression du dispositif de l’indemnité temporaire de retraite (ITR). Ces mesures ont un impact sur l’économie locale et sur les ressources de la PSG.

6-3 LES PERTES DE RECETTES GENEREES PAR LA REFORME « TE AUTAERAA ».

La réforme « Te Autaeraa » datant de 2006 s’est traduite par une perte annuelle importante de cotisations au budget du RGS. L’engagement du Pays pour compenser cette baisse de cotisations a été honoré seulement en 2006, pour un montant de 1,2 milliard de F CFP.

En effet, la mise en œuvre de cette réforme consistant à baisser le taux des cotisations de 3 points de l’assurance maladie (de 17,52 % à 14, 52%) a généré une diminution correspondante des cotisations estimée à près de 6 milliards de F CFP par an.

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Cette baisse substantielle de recettes n’a pas été compensée par une participation régulière du Pays de 1,2 milliard de F CFP par an comme cela était prévu initialement et surtout par une prise en charge progressive du « gros risque hospitalier » par la fiscalité du Pays.

Par ailleurs, la baisse des taux de cotisation devait permettre d’alléger le coût du travail afin favoriser les créations d’emplois. Dans un contexte de récession économique durable, les créations d’emplois espérées n’ont pas eu lieu.

6-4 LE POIDS DE LA SOLIDARITE AUGMENTE (voir annexe 6) Le régime de solidarité de Polynésie française (RSPF) se fonde sur un principe d’assistance aux plus démunis et procède d’un intérêt social. Orienté dans une logique d’assistance, l’admission au régime s’appuie essentiellement sur des critères de ressources et de résidence, et non sur des critères professionnels.

Ce régime offre ainsi des prestations sans contrepartie financière et produit un effet attractif. Le système peut se révéler défaillant et les contrôles insuffisants.

Depuis sa création en 1995, le nombre de personnes relevant de ce régime n’a fait que progresser, passant de 46 978 en 1995 à 55 386 inscrits en 2008 (voir annexe 1).

La récession économique et les nombreuses pertes d’emplois enregistrées depuis 2006 ont eu des répercussions négatives sur la précarité et le nombre de demandeurs d’emploi. On relève que le nombre des ressortissants du RSPF a progressé de 27,4 % entre 2006 et 2009, soit environ 13 380 ressortissants de plus en 3 ans.

Par ailleurs, il n’est pas interdit de penser que certains ressortissants profitent d’un effet d’aubaine alors qu’ils ne devraient pas émarger sur ce régime. Page 40

Ainsi de 2006 à 2009, les dépenses du régime sont passées de 19,81 milliards de F CFP à 23,5 milliards, soit une augmentation de 18,6%. Au regard des pertes d’emplois nettes relevées ces deux dernières années, on peut s’attendre à un effet de résonance conséquent sur les dépenses à venir du RSPF en 2010.

Par ailleurs, la situation financière délicate du RSPF réclame régulièrement l’intervention du Pays pour équilibrer la trésorerie du régime et assurer le paiement régulier des prestations légales à ses ressortissants.

Les responsables de la protection sociale devront veiller à maîtriser l’accès au RSPF pour que soit préservé l’équilibre des autres régimes. L’incitation à ne pas déclarer ses revenus tout en profitant des avantages procurés par ce régime est forte.

¾ LES DEPENSES DESTINEES AUX HANDICAPES MULTIPLIEES PAR QUATRE

La couverture du risque lié aux handicaps médico-sociaux est assurée par le RSPF pour les adultes et par le régime d’appartenance des ouvrantsdroit (parents) pour les enfants handicapés.

Les prestations comprennent les allocations versées aux personnes handicapées et les subventions attribuées aux organismes médico-éducatifs et socio-éducatifs.

On relève que les dépenses de prestations pour handicapés ont connu une forte progression depuis 1995. En effet, de 1995 à 2009 ces dépenses ont augmenté de 295 %, passant de 1 milliard de F CFP à près de 3,95 milliards en 2009 (voir annexe 6). Les subventions attribuées aux organismes représentent un tiers de cette enveloppe, soit 1,328 milliard de F CFP.

Cette augmentation est principalement liée à deux facteurs conjugués : les améliorations successives des prestations offertes aux handicapés et le nombre important des victimes d’accidents de la route enregistré chaque année. Page 41

LE TRANSFERT DES RESSORTISSANTS DE L’ANCIEN RPSMR

Créé en 1979, le Régime de protection sociale du monde rural (RPSMR) permettait aux personnes exerçant une activité artisanale ou rurale de bénéficier d’une assurance sociale. Le RPSMR était censé à l’origine affilier ses ressortissants selon un critère d’activité professionnelle.

L’instauration de la PSG et la création de deux nouveaux régimes en 1995, le régime de solidarité territorial (RST) et le régime des non-salariés (RNS) a conduit à la disparition progressive du RPSMR.

Ce sont près de 36 260 bénéficiaires du RPSMR dont 14 300 ouvrantsdroit, qui ont été répartis entre les 3 régimes depuis 1995. La plus grande partie des anciens ressortissants du RPSMR ont été admis d’office au RSPF (environ 76%) et ont bénéficié des prestations de ce régime sans plus jamais cotiser.

Aujourd’hui, les personnes issues du RPSMR sont au nombre d’environ 5 800 assurés. Les charges relatives à ses ressortissants sont dorénavant supportées par le RSPF et se répartissent comme suit:

275 millions de F CFP par an pour ceux dont les revenus sont supérieurs au SMIG de référence de 1996 (87 346 F CFP).

2,4 milliards de F CFP par an pour ceux dont les revenus sont inférieurs au SMIG de référence

La situation de ces ressortissants depuis 1995 mérite d’être clarifiée et régularisée en particulier concernant ceux qui ont une activité professionnelle et qui s’exonèrent des obligations de cotisations.

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LA COUVERTURE SOCIALE DES AGRICULTEURS

Les agriculteurs appartiennent à une catégorie socioprofessionnelle dont les conditions d’accès et de prise en charge par les régimes de prévoyance sociale méritent d’être clarifiées.

L’octroi de cartes professionnelles d’agriculteurs permet à tout chef d’exploitation de s’inscrire à un registre de l’agriculture et de la pêche lagonaire tenu par la Chambre de l’agriculture et de la pêche lagonaire (CAPL). Mais une large part du monde agricole et de son économie reste encore informelle.

Le ministère en charge de l’agriculture estime en 2009 le nombre de chefs d’exploitations à plus de 6 200 et le nombre d’actifs dans le secteur agricole et de la pêche lagonaire à environ 12 000.

Le recensement de la population réalisé en 2007 par l’Institut de la statistique (ISPF) enregistre quant à lui près de 6 750 agriculteurs exploitants, selon sa répartition par catégories socioprofessionnelles 1 .

La CPS enregistre seulement 1 888 actifs du secteur agricole répartis sur 3 régimes comme suit: -

446 cotisants au RNS,

657 affiliés au RSPF,

785 au régime des salariés,

Le CESC relève que les données émanant des différents services et institutions ne sont pas cohérentes et sont marquées par des écarts substantiels. Le manque de cohérence et l’absence de coordination ne permet pas d’assurer une gestion éclairée et rationalisée de la prise en charge des risques sociaux de ces ressortissants par les différents régimes. 1 Recensement 2007 ‐ Population de 15 ans et plus – Répartition de la population selon la catégorie socio‐

professionnelle

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LE STATUT DES MARINS PECHEURS EN GESTATION

Le monde de la pêche est considéré comme un secteur socioéconomique majeur en Polynésie française. Il constitue une ressource propre importante pour le Pays avec le tourisme et la perliculture. Près de 4 780 personnes ont une activité professionnelle de pêche ou d’aquaculture 1 . La plupart d’entre eux sont agriculteurs-pêcheurs. Les emplois indirects (pêche de subsistance) ne sont pas évalués.

Les activités de pêche comprennent principalement la pêche palangrière (thoniers), la pêche côtière (poti marara et bonitiers) et la pêche lagonaire. En 2008, la répartition des emplois sur ces activités était la suivante : -

81% : pêche lagonaire

7 % : pêche palangrière

11% : pêche côtière

De nombreux pêcheurs sont obligés d’avoir une activité professionnelle complémentaire pour assurer leur subsistance dans ce secteur en difficulté où la rentabilité n’est pas toujours suffisante.

En effet, le secteur de la pêche est encore extrêmement fragile et nécessite pour son développement une mise en œuvre progressive de dispositions réglementaires (organisation de la filière, mesures de soutien financier, statut du marin pêcheur, couverture sociale du personnel, etc.).

Ce secteur reste ainsi peu attractif d’autant qu’aucun statut ne garantit la couverture sociale des marins pêcheurs en tenant compte de l’ensemble des pratiques propres à ce métier.

1 Conclusions des Etats Généraux de l’Outre‐mer en Polynésie française

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Le Pays a proposé deux projets de « loi du pays » concernant les marins pêcheurs. Le premier projet précise le statut applicable aux marins pêcheurs et le second traite de la couverture sociale de ces marins pêcheurs.

Concernant ce projet, les pêcheurs affiliés aux régimes de la CPS se répartissent ainsi 1 : -

220 sont cotisants au RNS (armateurs pêcheurs)

184 sont affiliés au RSPF (pêcheurs)

Quant aux établissements employeurs recensés dans le secteur de la pêche, ils sont une dizaine et emploient 31 salariés marins pêcheurs.

Le statut sera applicable aux marins pêcheurs embarqués sur des navires armés en matériel professionnel, immatriculés en Polynésie française, battant pavillon français et dont les armateurs sont titulaires d’une licence de pêche professionnelle.

S’il est prévu que cette catégorie de travailleurs bénéficie des mêmes droits que tous les salariés (couverture maladie, accident du travail et retraite), le Pays souhaite fixer des niveaux de taux et de plafonds annuels de rémunération différents de ceux applicables au RGS. Le Pays préconise ainsi de créer un secteur spécifique « pêche hauturière » dans lequel les taux et assiettes seront « abattus » à titre transitoire.

Il n’est rien précisé sur le financement du manque à gagner pour le RGS. Il est nécessaire que les règles et les modalités du financement de la couverture sociale des marins-pêcheurs au sein du RGS soient précisées. Toutefois, il est prévu que le pêcheur perçoive un salaire-plancher pêche de 90 000 F CFP afin de pouvoir bénéficier d’une retraite et d’une assurance maladie.

1 Pour information, 656 personnes sont affiliées à l’ENIM

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LA GESTION ET LE CONTROLE DU FAS (RSPF)

Le RSPF est doté d’un Fonds d’action sociale (FAS). Le FAS a pour objet d’assurer le financement des charges techniques et frais de gestion relatifs aux aides sociales (prestations en nature et espèces) et aux programmes d’action sociale du RSPF.

A l’exception des lignes gérées par la CPS relatives aux participations du RSPF au frais de cantines scolaires et à l’aide exceptionnelle aux enfants scolarisés, les aides et programmes d’action sociale sont gérés par la Direction des affaires sociales (DAS).

Le budget du FAS dans le cadre du régime de solidarité s’élève à 1,380 milliard de F CFP en 2009 et sa structure se décline comme suit: Domaines d'intervention

Budget voté 2009

Prestations en nature

445 300 000

32,27%

Prestations en espèces

378 500 000

27,43%

Protection des publics vulnérables (placements)

352 000 000

25,51%

Programmes d'action sociale

157 000 000

11,38%

47 200 000

3,42%

1 380 000 000

100,00%

Aides exceptionnelles actions collectives

Source DAS

Dans le cadre des programmes d’action sociale, des subventions sont attribuées aux associations pour développer notamment l’insertion (jeunes, handicapés, etc.) et des actions de formation. L’attribution des aides est régie par un système de conventionnement et encadrée par une commission technique d’attribution.

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Cependant, le CESC relève que les textes réglementaires n’imposent pas tous les types de contrôle au dispositif d’attribution des subventions et que des abus ont été constatés et condamnés par la justice.

VII– PROPOSITIONS ET PRECONISATIONS:

La démarche du CESC s’inscrit dans la perspective globale d’un projet de réforme du système de protection sociale qui tient compte notamment de facteurs conjoncturels et des caractéristiques structurelles de la Polynésie française.

Le CESC affirme que la réforme de la PSG ne doit pas se cantonner à sa seule dimension comptable ou financière. Elle doit tenir compte de tous les aspects évoqués pour identifier les marges de manœuvre, définir les conditions, les orientations et les mesures déterminantes pour assurer la viabilité de la PSG et en garantir la pérennité.

Par ailleurs, la participation de tous les acteurs ou groupes d’acteurs s’impose pour la réussite de ce projet. La réforme de la PSG doit nécessairement être le résultat d’une concertation et d’une volonté partagée entre les partenaires sociaux, les acteurs institutionnels et socioéconomiques, ainsi que la société civile.

En point d’orgue, la maîtrise des dépenses de santé est une priorité et un enjeu capital (7-1). La prise en compte des évolutions démographiques et du vieillissement de la population est une dimension indispensable à intégrer dans le projet de réforme de la PSG (7-2). Les modes d’organisation, de fonctionnement et de financement de la PSG méritent également des adaptations et des améliorations (7-3). Les paramètres de prise en charge des risques sociaux doivent tenir compte des évolutions des besoins de la population et des contraintes financières (7-4). La mise en place d’un système de contrôle et d’évaluation efficace est un autre élément crucial pour apprécier l’impact de la réforme (7-5). Enfin, la relance de l’économie et de l’emploi conditionne à plus d’un titre la pérennité du système de la PSG (7-6).

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7-1 JUGULER

LA DERIVE DES DEPENSES DE SANTE ET MAITRISER LEUR

EVOLUTION

Le CESC souhaite définir les orientations et actions stratégiques prioritaires, souligner le besoin de pilotage et de contrôle du système de santé et rappeler que certaines actions indispensables n’ont jamais vu le jour en dépit des recommandations déjà connues (plans pour la santé, schémas d’organisation sanitaire, rapport n°122 (2002) du CESC, etc). A - Renforcer les actions de prévention pour soulager l’offre de soins curatifs

Rappelons que les dépenses consacrées aux « longues maladies » représentent à elles-seules près de la moitié des dépenses de santé de la PSG, soit environ 24 milliards de F CFP en 2008, alors qu’elles concernaient seulement 11,8 % de la population couverte, soit 30 675 personnes.

La prévention et l’éducation sont des facteurs déterminants pour obtenir une maîtrise durable de l’évolution des dépenses de santé et limiter les soins curatifs onéreux.

Les efforts consentis et les actions développées en matière de prévention doivent ainsi être renforcés pour constituer une des priorités de la politique de santé. Plusieurs mesures doivent être mises en œuvre:

Développer les actions de prévention en concentrant les efforts et les moyens sur les pathologies lourdes et onéreuses: l’obésité, le diabète, les maladies cardio-vasculaires, les cancers, qui nécessitent des traitements coûteux

Renforcer les actions de préventions routières pour diminuer les accidents de la route. La présence des forces de l’ordre sur le terrain est déterminante dans la baisse de l’alcoolémie et de la toxicomanie au volant.

Développer la prévention primaire et les campagnes d’éducation nutritionnelle dans les établissements scolaires et les lieux publics (ex : sur la consommation abusive de sucre, l’alimentation Page 48

trop calorique (roulottes), le manque d’exercice physique, la sédentarisation, les risques de pathologies) 4.

Prolonger les programmes d’hygiène dentaire. Les programmes de préventions de l’hygiène dentaire n’existent pas entre 12 et 16 ans (fin de la scolarité obligatoire).

Contrôler, surveiller et interdire la vente de certains produits alimentaires dans les établissements scolaires et leur périphérie : suppression des distributeurs automatiques de limonades, limiter les points de vente de casse-croûtes, …)

Améliorer les déjeuners et les goûters servis dans les établissements afin de proposer et promouvoir une alimentation plus saine et équilibrée.

Mobiliser les acteurs de la prévention dans des programmes à long-terme afin de développer une véritable culture de la prévention et le travail en coopération

Aménager davantage de lieux et de structures réservés aux activités physiques et à la détente pour la population (parcours de santé, parcours du cœur, aires de détentes, etc.)

Mettre en place un système d’incitation aux soins préventifs et des bonus pour les assurés qui acceptent de se soumettre à certains types de contrôles préventifs, dépistages et formations

10. Développer les campagnes de dépistages (diabète, cancers et autres maladies) 11. Affecter la fiscalité sur les consommations de produits alimentaires pouvant être nuisibles sur le budget de la PSG pour financer notamment les programmes de prévention (ex : augmenter les taxes sur l’alcool, le tabac, les boissons sucrées et la mayonnaise) 12. Etoffer et améliorer la liste des Produits de Première Nécessité (PPN) par des produits plus sains (fruits, légumes, poisson,…) pour favoriser un meilleur équilibre alimentaire, puis agir sur les prix des autres produits alimentaires afin que le plus grand nombre accède à une meilleure alimentation

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B - Informer, éduquer et responsabiliser la population et les patients

La bonne information de la population sur les comportements à risques, sur le rôle de l’alimentation, les règles d’hygiène, les habitudes de vie, etc, participe d’une plus grande implication de la population dans le maintien et la gestion de son capital santé.

Les professionnels de santé ont constaté que le patient aspire moins à être un consommateur passif des prestations de soins. Il désire être mieux informé et mieux conseillé par les professionnels de santé qui l’accompagnent dans sa démarche de soins.

Cette tendance mérite d’être confortée par le développement du conseil médical et l’utilisation des outils d’information et de communication existants et à venir. L’automédication est déjà pratiquée pour le traitement de maladies bénignes grâce aux échanges d’informations sur Internet (Forums de discussion, sites spécialisés, etc)

Les usagers peuvent jouer un rôle-clé dans la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Pour cela, ils doivent notamment être sensibilisés au coût que représente la santé pour la collectivité. Une éducation civique de la population sur le coût collectif engendré par des comportements abusifs permettrait de mieux faire connaître les enjeux de santé publique et de responsabiliser la population.

C - Améliorer la politique du médicament

La politique du médicament doit également concourir à l’objectif de maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Plusieurs préconisations peuvent être formulées:

- Favoriser les modes d’approvisionnement groupés de médicaments dans les secteurs public et privé pour générer des économies d’échelles, mutualiser les moyens, développer des complémentarités et des synergies (ex : regroupement du CHPF et des hôpitaux périphériques) Page 50

Dans la perspective d’un regroupement du CHPF et des hôpitaux périphériques sous l’égide d’une entité unique, la politique d’approvisionnement doit favoriser les achats groupés lorsque cela est possible.

- Redéfinir et améliorer les principes et les conditions de prise en charge des médicaments par la PSG.

Les professionnels de santé constatent que le système reposant sur les notions de Service médical rendu (SMR) et d’Amélioration du service médical rendu (ASMR) mérite d’être amélioré en Polynésie française.

Certains médicaments n’ont pas un ASMR suffisant pour être remboursés ou bien ne présentent pas un intérêt thérapeutique nouveau. Cependant, ils peuvent être moins onéreux pour un service médical équivalent. Aussi, ces médicaments doivent pouvoir être remboursés.

Par ailleurs, les notions de SMR et de ASMR ne sont pas toujours adaptés et applicables en Polynésie française où les pathologies sont parfois différentes ou spécifiques. Le système doit être mieux adapté aux pathologies locales et aux besoins de la population. Les médicaments relatifs à certaines pathologies en Polynésie française méritent d’être remboursés (ex : filariose, gastro-entérites,…)

- Délivrer les médicaments en adaptant les dosages à la durée des traitements des maladies pour lutter contre le gaspillage et la surconsommation de médicaments. Les fabricants et pharmaciens doivent mieux adapter les conditionnements à la durée du traitement des pathologies et aux prescriptions médicales

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- Renforcer le suivi médical et responsabiliser les patients dans le but de faire respecter les règles d’usage des médicaments conformément aux prescriptions des médecins afin de ne pas multiplier les consultations

- Favoriser les prescriptions et l’utilisation des médicaments génériques moins coûteux.

- Fixer des niveaux de prise en charge des médicaments différenciés (taux de remboursement) en fonction du SMR. En ce qui concerne les médicaments de confort (ex : rhumes), le principe est qu’ils ne doivent plus être remboursés par la CPS. Quel que soit le médicament acheté, il ne sera remboursé qu’à hauteur du prix du générique le moins cher.

La généralisation des prescriptions en génériques et l’obligation de substitution par le pharmacien peut générer une économie de près de 800 millions de F CFP 1 par an.

- Supprimer la fiscalité sur les médicaments remboursés, moduler et contrôler les marges commerciales, réviser le cadre réglementaire de formation du prix du médicament en Polynésie française. - Arrêter l’avance faite par la CPS aux pharmacies. Cette mesure permettra de réaliser une économie de 300 millions de F CFP 1 . - Remettre à jour les études portant sur la politique du médicament et sur le pilotage de l’évolution des remboursements. La dernière analyse connue sur l’économie sociale du médicament date de 1999 (Rapport de monsieur Pierre BLANCHARD)

1 Estimation tirée d’un document Commission santé élargie (CPS)

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D – Reconnaître, préserver, promouvoir et encadrer la pharmacopée locale et la médecine traditionnelle

Les usages de la médecine traditionnelle locale doivent être reconnus.

Le CESC considère qu’il est crucial de préserver les savoirs, coutumes et usages ancestraux en matière de médecine et pharmacopée traditionnelles polynésiennes et de favoriser également la préservation des espèces végétales par la création de parcs dédiés à leur culture dans les différents archipels (relancer l’arboretum de Ua Huka).

Cette préservation des savoirs doit être confiée à une structure adéquate dont la mission pourrait être de recenser, identifier, mesurer, codifier, les pratiques de la médecine traditionnelle.

Il est également fait remarquer l’apport d’une autre médecine traditionnelle importée par la communauté chinoise et à laquelle une frange importante de la population a recours.

E - Optimiser l’organisation globale de l’offre de santé

Le système de santé embrasse un large spectre de structures et concerne une multitude d’acteurs se déclinant à la fois dans la sphère publique et dans la sphère privée. L’offre de santé en Polynésie française apparaît fragmentée et appelle des améliorations dans son mode d’organisation et de gestion :

•

Favoriser la reconnaissance du schéma d’organisation sanitaire (SOS) et renforcer son utilisation:

Le schéma d’organisation sanitaire est un outil ambitieux ayant pour but d’adapter l’offre de soins aux besoins et aux attentes des populations, par la prise en compte des progrès médicaux et par une répartition optimale des ressources disponibles. Page 53

Outre son rôle de référence dans les décisions de régulation de l’offre de soins, le SOS doit davantage participer à une meilleure appréhension de l’impact financier des décisions de réorganisation.

Le SOS ne doit pas rester définitivement figé mais constituer un document de référence ouvert à un large public. Il doit procéder d’une vision volontariste de l’organisation (à moyen et long terme) de l’offre de santé dans la perspective d’un meilleur emploi des ressources disponibles.

Aussi, le bilan d’application de la politique de santé et du schéma d’organisation sanitaire doit être mieux connu des décideurs et mieux intégré dans les processus de décision.

Les autorisations de soins spécifiques pour certains investissements par exemple, doivent être maîtrisées afin de ne pas multiplier les investissements lourds et onéreux pour la collectivité.

•

Améliorer l’organisation du système de santé en favorisant la coopération, la coordination et la complémentarité

Une meilleure coordination et complémentarité entre les acteurs de santé est nécessaire pour optimiser l’utilisation des ressources existantes et consolider une organisation encore fragmentée.

Le CESC préconise les mesures suivantes :

- Développer des synergies et des complémentarités dans le domaine de la médecine ambulatoire et dans celui de la médecine hospitalière (ex: harmonisation des plateaux techniques, normes et protocoles de soins en commun, échanges de données et d’informations sur les activités médicales, gestion des ressources humaines plus souple)

Page 54

- Maîtriser la répartition de la couverture de soins entre les secteurs privé et public: en contrôlant les autorisations thérapeutiques, en développant les concertations entre professionnels, en précisant les périmètres d’intervention de chacun, en organisant des groupes de réflexion et de travail thématiques entre professionnels dans un souci d’optimisation des moyens -Mutualiser les ressources en mettant en commun certains outils logistiques et de maintenance, en mutualisant certains outils de travail et équipements, en favorisant les achats groupés -Mettre en place un réseau de santé informatisé indispensable pour limiter le cloisonnement et favoriser le fonctionnement coordonné et concerté des institutions et structures médicales des secteurs public et privé

Le réseau s’appuie sur le développement des échanges de données et sur une meilleure communication entre les différents acteurs de la santé, mais également avec la CPS et les autorités de la santé. La préservation du secret médical doit néanmoins être garantie.

Ce projet de réseau santé Polynésie à fait l’objet de recommandations dans le Plan Santé 2001-2005 adopté par l’assemblée de Polynésie en 2001 et le schéma d’organisation sanitaire prorogé jusqu’en 2012. Elles méritent plus que jamais d’être mises en œuvre.

A cet effet, le CESC préconise de lever les barrières administratives, réglementaires et techniques entre les institutions et les services, notamment entre le Pays et les communes, afin de rendre opérationnelle la compatibilité entre les différents systèmes d’information.

La mise en place d’un réseau santé plaide aussi en faveur d’une meilleure connaissance de l’état de santé de la population et une meilleure appréciation de son évolution dans le temps.

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- Mettre en place le dossier médical partagé informatisé 1 , considéré comme une des clés pour mieux encadrer le parcours de soins des patients et adapter l’offre de soins. Ce dossier personnalisé permettra de responsabiliser les patients et de réduire les redondances des prestations et prescriptions médicales.

Ce dossier informatisé favorisera également une meilleure coordination dans la prise en charge des patients entre les différents professionnels de santé et notamment un décloisonnement entre le secteur public et privé. -Eviter les redondances d’examens de laboratoire et rationaliser les demandes effectuées. Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de l’ordre de 100 millions de F CFP 2 .

- Mettre en place la feuille de soins électronique 3 qui permettra de faire des gains de productivité et des économies sur les frais de gestion de la CPS à moyen terme et à long terme. Elle favorisera également une meilleure connaissance des engagements financiers de la CPS et une visibilité en temps réel sur les activités médicales (statistiques d’activité).

- Associer le patient à son parcours de soins en améliorant son information sur ses pathologies et ses traitements

- Instaurer le principe du « médecin référent » pour les patients

Les recommandations ci-dessus énumérées apparaissent déjà dans le schéma d’organisation sanitaire de 2002, mais elles doivent être rappelées constamment.

1 Le dossier médical informatisé comporte les renseignements et observations médicales relatives à un

patient. Ces données sont hébergées sur un support informatique. 2 Estimation tirée d’un document Commission santé élargie (CPS) 3 Les feuilles de soins électroniques remplacent les feuilles de soins papier traditionnelles. Elles sont remplies

sur ordinateur par les médecins.

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•

Optimiser la gestion « fragmentée » des ressources humaines dans le secteur de la santé

En raison de la densité médicale très inégale et des disparités importantes dans l’accès aux soins entre les îles de la Polynésie française, le déploiement des professionnels de santé et la gestion des ressources humaines doivent être maîtrisés et optimisés.

Avant toute évaluation régulière des compétences et une analyse prospective des besoins en personnels médical et paramédical qui favoriseraient une meilleure organisation et gestion des ressources humaines, le CESC est convaincu qu’il est impératif de revoir les fondamentaux de la gestion des emplois et des effectifs. La gestion optimisée des formations et des compétences est ensuite essentielle pour gagner en efficacité et en qualité de soins.

Les statuts des personnels dépendant des différentes structures administratives (Direction de la santé, CHPF, service du personnel) ne permettent pas de coordonner les actions entre le personnel du CHPF et celui des hôpitaux dépendant de la Direction de la santé.

Les rigidités administratives ne doivent plus peser sur le recrutement et le remplacement des personnels de santé, ni constituer une entrave aux exigences de mobilité et de flexibilité dans la gestion du personnel de santé.

Le CESC relève que le pôle de médecins et personnels paramédicaux itinérants, qui était très efficace il y a quelques années n’existe plus faute de volontaires, en l’absence d’un véritable statut d’itinérant.

Le CESC recommande de remettre en place et en urgence ce pôle itinérant et de créer le statut d’itinérant. Les structures d’accueil de ces personnels doivent être réhabilitées et remises en état.

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F - Améliorer le pilotage et la gouvernance du système de santé et de la protection sociale

•

Simplifier et renforcer la gouvernance

Le pilotage unifié du système de protection sociale et du système de santé est une condition essentielle pour définir et mettre en œuvre des orientations stratégiques cohérentes et efficaces.

Le CESC constate que les nombreux professionnels de la santé dans le domaine public et le domaine privé ne savent pas toujours vers quel interlocuteur se tourner pour adresser leurs doléances et sont souvent dans l’incompréhension.

Aussi, le CESC préconise que le ministère de la santé et le ministère de la solidarité en charge de la protection sociale se constituent en un ministère unique.

Dans l’immédiat, ces deux ministères doivent renforcer leur collaboration et leurs efforts de concertation et coordination. La dichotomie actuelle dans la gouvernance ne permet pas les prises de décision efficaces et pèse sur leur mise en œuvre.

Le CESC recommande qu’un débat général annuel soit institué à l’assemblée de Polynésie française concernant l’évolution de l’état sanitaire et la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Le sujet de la réforme de la PSG n’a pas été suffisamment approfondi au moment des Etats généraux.

Par ailleurs, le CESC observe que les instances politiques sont compétentes pour décider des grandes orientations de la politique générale de santé et que les régimes de la PSG, principaux financeurs de cette politique, sont plus facilement relégués en simple instrument de financement.

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Aussi, dans un souci de cohérence et dans un esprit d’ouverture, les partenaires sociaux doivent être plus fortement associés aux décisions et aux réformes prévues dans le domaine de la santé et de la vie sociale.

De plus, le CESC recommande d’améliorer la gouvernance des régimes de protection sociale. Il préconise que les conseils d’administration (CA) des différents régimes de la PSG restent pleinement souverains et délibèrent librement sur les affaires qui concernent leur régime respectif conformément à la réglementation.

Les CA doivent disposer de leurs entières compétences pour prendre les décisions relatives au fonctionnement de leur régime. Le gouvernement de la Polynésie française ne doit pas interférer sur les délibérations des Conseils d’administrations et notamment celles qui concernent l’adoption des budgets.

Par ailleurs, le CESC préconise que soit menée une refonte des textes qui régissent la gouvernance de la CPS pour parvenir à un meilleur dialogue social et une meilleure stabilité de l’organisme. Il propose notamment de supprimer la possibilité de cumuler les mandats de président du conseil d’administration d’un régime de la PSG avec ceux des organismes publics et para-publics.

Le Directeur et l’agent comptable de la CPS, actuellement nommés en conseil des ministres, doivent être désignés par les conseils d’administration de la CPS.

•

Développer la mission de pilotage de la Direction de la santé

La Direction de la Santé (DS) doit jouer un rôle majeur et de référence dans la conception et le suivi des orientations en matière de politique de santé.

Elle doit pouvoir développer davantage sa capacité de pilotage du système de santé en s’appuyant sur des outils de pilotage et un cadre Page 59

réglementaire adapté (Observatoire de la santé, plan pour la santé, schéma d’organisation sanitaire, Code de la santé publique). Pour ce faire, elle doit se réorganiser et dégager des ressources humaines et financières pour se consacrer davantage à la planification et à la prospective.

L’allocation et l’utilisation optimale des ressources sont conditionnées par un meilleur pilotage du système de santé dans son ensemble. La mise en place d’un véritable observatoire de la santé afin d’obtenir des indicateurs-clés et des comptes de la santé s’inscrit dans cette démarche.

Le CESC préconise que la DS ne soit pas à la fois juge et partie, elle ne doit pas cumuler à la fois activités de prestation de soins (gestion des hôpitaux périphériques, dispensaires, etc.), de pilotage et d’évaluation de la politique de santé.

A plus long terme, le CESC préconise de créer une instance indépendante ou un comité d’experts chargés de donner son avis et son expertise sur les orientations stratégiques en matière de santé et de protection sociale. Cet organisme devra développer des relations avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Haute autorité de santé (HAS) 1 nationale.

•

Définir et mettre en place les comptes de la santé en Polynésie française

Les comptes de la Santé peuvent devenir un outil d’évaluation précieux de la politique de santé et de l’offre de santé en Polynésie française. Ils peuvent également constituer un outil de décision utile pour l’ensemble des acteurs concernés par la PSG.

1 Autorité publique indépendante d’expertise scientifique chargée notamment de promouvoir les bonnes

pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels et des usagers de santé, et d’améliorer la qualité des soins.

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En effet, il est indispensable de disposer d’informations synthétiques sur l’ensemble des ressources (secteurs privé et public) qu’il est possible de dégager et mettre en œuvre dans la politique de santé.

Leur élaboration s’inscrit surtout dans la volonté de mettre en perspective la restructuration du système de financement de la santé pour une meilleure utilisation des ressources. Cet outil doit intégrer la dimension de planification économique qui fait défaut dans les instruments existants.

•

Mettre en place un Code de la santé polynésien

Le CESC préconise que tous les textes qui encadrent et régulent l’offre de santé en Polynésie française soient regroupés dans un code de la santé unique consultable par tous les professionnels, les décideurs et tous les intéressés.

Le Code de la santé doit favoriser une vision d’ensemble accessible du cadre réglementaire qui régit l’offre de santé et son fonctionnement en Polynésie française.

Ce code doit précisément déterminer les champs de compétences et périmètres d’intervention de tous les organismes et acteurs du secteur de la santé. Sa création et son contenu doivent s’articuler avec la création d’un Code de l’action sociale et de la famille en Polynésie française.

7-2 ANTICIPER

ET MIEUX INTEGRER LA DYNAMIQUE DE VIEILLISSEMENT DE LA

POPULATION

La réforme de la PSG doit tenir compte des évolutions démographiques qui ont cours. Le phénomène de vieillissement de la population implique des adaptations dans la prise en charge des maladies et dans l’accueil des personnes âgées.

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A – Mieux prévoir l’accueil et la prise en charge des personnes âgées

Le CESC préconise de lancer un véritable débat et une réflexion sur le sujet de l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées, en particulier en perte d’autonomie ou en situation de dépendance. Il recommande aux pouvoirs publics de faire un état des lieux sur la situation sociale et sanitaire des personnes âgées dans le cadre d’une large consultation des acteurs concernés.

Cette consultation générale doit mettre en évidence les lacunes et problématiques soulevées afin de favoriser la définition et la mise en œuvre d’une stratégie et d’un programme d’actions.

L’éclatement géographique doit être pris en compte en raison des migrations entre les archipels, de l’éloignement, de l’isolement et de la répartition inégale des moyens et dispositifs de prise en charge.

Le CESC considère que le mode de vie communautaire en Polynésie française favorisant les solidarités familiales et traditionnelles doit être préservé autant que possible.

Par ailleurs, la Polynésie française doit se préparer à une modification des pathologies liées au vieillissement de la population ainsi qu’un meilleur encadrement médical des personnes âgées. Les dispositifs actuels de maintien à domicile ou de placement dans des familles d’accueil ne permettront pas de répondre aux situations nécessitant des soins particuliers.

Le CESC recommande de prévoir dès à présent la mise en place de structures médicalisées spécialisées pour l’accueil des personnes âgées. Dans le cadre de la reconversion des sites militaires en Polynésie française, il recommande d’utiliser les logements militaires situés près de l’état major du commandement supérieur des forces armées au Taaone pour la construction de ces structures d’accueil. Ce site présente surtout l’avantage d’être à proximité du nouvel hôpital du Taaone.

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Le CESC recommande également que les terrains appartenant à la CPS situés à Puunui soient employés pour la construction et la mise en place de maisons de retraite.

La construction de ces structures pour personnes âgées pourra bénéficier des dispositifs et mesures d’incitation fiscales prévus par le code des impôts en Polynésie française.

Une réglementation doit prévoir les conditions d’exploitation et de mises aux normes de sécurité et d’hygiène de ces structures d’accueil pour personnes âgées, médicalisées ou non avant toute construction de maisons de retraites.

Le Centre d’accueil des personnes âgées (CAPA) n’est pas un exemple à suivre en matière d’accueil et de prise en charge des personnes âgées. Cet établissement doit améliorer ses conditions d’accueil pour répondre à un minimum de règles en matière d’hygiène et de confort.

B – Modifier et adapter les paramètres du système de retraite :

L’âge légal normal de départ à la retraite en Polynésie française est de 60 ans. La durée de cotisation est de 35 annuités, soit 2 % par annuité, pour percevoir une pension de retraite à taux plein de 70 %. Le salaire moyen de référence se calcule sur la base des 5 meilleures années des 10 dernières années d’activité.

Cependant, durant la dernière décennie, l'âge moyen des personnes qui sont parties à la retraite était de 56 ans. En 2008-2009, près de 44% des départs à la retraite sont anticipés avec l’application d’abattements (744 en 2008, 599 en 2009). La retraite anticipée s’entend pour un départ à partir de 50 ans et avec 15 ans de cotisations au minimum avec un abattement de 0,25% par trimestre d’anticipation.

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Selon les projections de la CPS, à partir de 2009 les cotisations de retraites de la tranche A ne couvrent plus ses dépenses, engendrant ainsi un déficit structurel 1 de 1,648 milliard de F CFP et une diminution des réserves de retraite de cette tranche. Pour équilibrer dès 2011 le régime, une augmentation de 2 à 2,76 % du taux de cotisation est nécessaire.

Lors de la mise en place de la PSG, il avait été prévu que le taux de cotisation soit de 15% à compter du 1er janvier 2001 alors qu’il était à 9,78%. Aujourd’hui, le taux est de 14,46 %, avec une augmentation annuelle de principe de 0,39% par an. A titre indicatif, le taux de cotisation au régime général en métropole est fixé à 23%.

Au regard de ces constats et des évolutions démographiques, le CESC préconise d’élargir l’horizon de viabilité des régimes de retraites en révisant à la fois les conditions et modalités de départ à la retraite et retraite anticipée.

Par ailleurs, le CESC considère que les allocations complémentaires de retraite (ACR) du RGS relèvent d’une logique de solidarité qu’il faut préserver à l’échelle du Pays. En effet, elles concernent la population dont la retraite reste inférieure au minimum vieillesse 2 (74 000 F CFP).

Le CESC relève qu’une personne payée au SMIG ayant travaillé pendant 26 ans se retrouve à un niveau de retraite équivalent à ce minimum vieillesse. Le différentiel entre la pension de retraite et le minimum vieillesse doit être pris en charge par le Pays dans le cadre de sa politique de solidarité.

Sur la base de ces principes, le CESC recommande que les pouvoirs publics, les partenaires sociaux et les acteurs socio-économiques concernés déterminent conjointement les modalités d’application de ces modifications dans le cadre de concertations globales.

1 Le résultat structurel ne tient pas compte notamment des activités de placements et des opérations de

provisionnement 2 74 000 F CFP à compter du 01/09/2008, arrêté 1202 CM du 27 août 2008

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7-3 RATIONALISER ET REFORMER LES MODES DE FINANCEMENTS DE LA PSG

Le rythme de croissance des besoins de la population en matière de protection sociale et les aléas de la conjoncture économique imposent une réforme des modes de financement qui s’essoufflent.

A - Alléger la part relative des prélèvements sur le travail au profit d’une assiette plus large favorisant la fiscalité

Le mode de financement de la PSG repose essentiellement sur les cotisations sociales versées par les ressortissants du RGS et du RNS. Elles représentent plus de 71% des recettes totales en 2008. En ajoutant la Contribution de solidarité territoriale (CST), les prélèvements sur les revenus du travail représentent près de 78 % du financement de la PSG contre 65,4% en France métropolitaine où cette part tend à diminuer depuis 1990 au profit des ressources fiscales.

Le CESC considère que le financement ne doit pas reposer uniquement sur le revenu du travail. Ces prélèvements alourdissent le coût du travail, pèsent sur la création d’emplois et pénalisent la compétitivité des entreprises polynésiennes.

Par ailleurs, le mode de financement actuel est particulièrement vulnérable aux aléas de la conjoncture économique et aux perturbations que rencontre le marché de l’emploi.

Le CESC préconise d’élargir l’assiette qui sert de base aux prélèvements obligatoires pour le financement des dépenses sociales. Il préconise de redonner à la fiscalité un rôle plus significatif.

Un arbitrage doit avoir lieu pour trouver le bon équilibre entre un financement basé sur des cotisations et un financement s’appuyant sur une assiette plus large. Page 65

Pour être cohérente, la réforme du mode de financement de la PSG ne doit pas rester isolée mais s’inscrire dans le cadre d’une réforme plus générale de la fiscalité en Polynésie française. La réforme de la fiscalité est très attendue par les acteurs économiques et sociaux dans la perspective de relancer l’économie, de poursuivre la reconversion économique et de conforter les principes de justice sociale. B - Mieux distinguer les logiques d’assurance et d’assistance

La répartition des ressortissants entre les régimes se fonde sur deux logiques distinctes: la logique d’assurance pour ceux qui travaillent et la logique d’assistance pour les plus démunis qui ne peuvent pas cotiser.

Le CESC recommande de clarifier plus distinctement ces deux principes dans la répartition du poids des dépenses entre les régimes de la PSG. Cette distinction est essentielle si l’on veut pouvoir redéfinir les modes de financement en connaissance de cause et adapter les modes de gouvernance.

Dans le financement de la branche maladie, cette séparation doit s’affiner car elle n’est pas toujours simple à effectuer dans la pratique. Le système de dotation annuelle de fonctionnement aux établissements hospitaliers (ex : CHPF) ne garantit pas une appréciation fiable du poids des dépenses par régime au regard du service médical rendu (SMR) et du temps médical utilisé pour les ressortissants.

Aussi, le CESC préconise qu’un arbitrage entre les partenaires sociaux et les pouvoirs publics, permette de redéfinir les conditions et modalités de prise en charge de la Solidarité (logique d’assistance) à la fois sur le budget de la PSG et sur le budget du Pays dans le cadre plus général de sa politique de santé et de solidarité.

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C- Diversifier et pérenniser les sources de financement

- Reconduire la participation de l’Etat au titre de la solidarité nationale:

Les pouvoirs publics ont annoncé une modernisation et une réforme des relations financières entre l’Etat et la Polynésie française. L’actuelle Dotation globale de développement économique (DGDE) sera répartie dans son utilisation comme suit :

. 60 % pour la dotation globale d’autonomie (DGA), . 34 % pour les investissements du Pays . 6% pour les communes du Pays

La dotation globale d’autonomie (DGA) devrait autoriser une plus grande liberté dans l’utilisation de ces crédits pour les dépenses de fonctionnement.

L’Etat ne doit pas se dispenser de sa participation au titre de la solidarité dans le cadre du RSPF. Le CESC souligne que le financement des dépenses sanitaires et sociales doit être envisagé par d’autres sources que la DGA à venir (dotation globale d’autonomie) qui doit être consacrée plus particulièrement aux investissements.

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- Rationaliser et pérenniser les recettes affectées aux régimes de la PSG:

Des impôts et taxes sont affectés au budget du RSPF pour assurer le financement de ses dépenses dans le cadre de la solidarité. La répartition de ces impôts et taxes est la suivante en 2009:

Financement RSPF sur fiscalité

Réalisation 2009

Part relative %

8 800 000 000

68,14%

358 000 000

2,77%

3 272 000 000

25,33%

485 000 000

3,76%

12 915 000 000

100,00%

Taxe affectée permanente Contribution Sociale Territoriale (CST) (affectée depuis 1994) Autres taxes affectées (affectation variable) Taxe sur la production de boissons alcoolisées et certains produits sucrés (affectée depuis 2009) Taxe sur les alcools et tabacs (depuis 2006) Taxe de Solidarité (depuis 2004)

Le CESC préconise d’une part, qu’une « loi du pays » prévoie dans un cadre unique et cohérent l’affectation de toutes les taxes aux branches maladies des 3 régimes de la PSG, notamment pour la prévention (cf point 71, A) et assure la pérennité de ces financements.

D’autre part, il demande que l’attribution de subventions par le Pays au RSPF pour couvrir une partie de ses dépenses annuelles soit clairement établie et organisée dans une « loi du pays » afin d’assurer l’équilibre de ce régime, de garantir sa viabilité et de pérenniser la participation du Pays.

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D-Faire appel à la participation de l’Etat pour le remboursement de la dette due à la prise en charge des maladies radio-induites

Le CESC demande que l’Etat assume sa responsabilité et assure le remboursement de la dette due à la prise en charge des maladies radioinduites reconnues par la CPS dont le montant de 1992 au 1er juillet 2009 est de 24,03 milliards de F CFP et du suivi médical des anciens travailleurs civils et militaires du centre d’expérimentation du pacifique (CEP) et des populations victimes en Polynésie française.

Il recommande l’indemnisation de ces populations dans un cadre plus élargi que celui de la loi relative à la reconnaissance et l’indemnisation des victimes des essais nucléaires français (Loi MORIN) et son décret d’application 1 .

Les conditions et modalités de remboursement de ces dépenses prises en charge par la PSG durant plusieurs années doivent être déterminées conjointement entre l’Etat, le Pays, les partenaires sociaux et la société civile.

7-4 MODIFIER

LES CONDITIONS ET PARAMETRES DE PRISE EN CHARGE DES

RISQUES SANITAIRES ET SOCIAUX:

A - Redéfinir les conditions et paramètres de prise en charge du risque « maladie »

La réforme doit porter sur le périmètre, les conditions de prise en charge du risque maladie ainsi que le système de contribution, notamment pour responsabiliser les consommateurs de soins et les prescripteurs :

- Les conditions et les taux de prise en charge des différentes prestations de soins et des médicaments doivent être redéfinis en s’appuyant sur une logique « petits risques / grands risques (longues maladies) », les grands risques devant être pris en charge par le Pays 1 Décret 2010‐653 du 11 juin 2010

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- Le financement des dépenses hospitalières est à remettre à plat conformément aux recommandations de Chambre territoriale des comptes dans son rapport sur la gestion de la CPS, et à la réglementation.

Dans la perspective d’ouverture du nouvel hôpital, les périmètres de financement des prestations rendues devront être définis en conformité avec la réglementation qui ne prévoit que la dotation globale excluant les recettes prévues en hors dotation globale, ou en T2A (Dotation globale/hors dotation globale).

-La mise en place d’un système de « paniers de soins » pour les dépenses en longues maladies doit permettre de limiter les consommations inconsidérées de certaines prestations médicales et médicaments. Le panier de soins fixe une quantité prédéfinie de prestations et médicaments à ne pas dépasser en fonction des types de pathologies. Les consommations supplémentaires sont à la charge du patient (ticket modérateur). -S’agissant des évacuations sanitaires inter-insulaires et internationales, dont les dépenses avoisinent les 4 milliards CFP annuellement, les frais de transport doivent être exclus du coût des soins pris en charge par l’assurance maladie. Les dépenses relatives au transport doivent être prises in fine en compte dans le cadre du dispositif de la continuité territoriale et nationale. (sans que cela nuise aux déplacements des étudiants) Cette mesure doit permettre de réaliser une économie d’au moins 400 millions de F CFP1 par an. - Les conditions et modalités de prises en charge des évacuations sanitaires (Evasans) doivent être rationalisées et mieux encadrées. Concernant les évacuations sanitaires internationales, la Chambre territoriale des comptes recommande dans son rapport « que la CPS

établisse une liste d’établissements agréés pour l’accueil des patients évacués opposable aux praticiens. Elle préconise un meilleur suivi médical des patients afin d’éviter les prolongations abusives de séjours. » 1 Estimations tirées d’un document Commission santé élargie (CPS)

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La liste des établissements agréés doit être limitée, des protocoles de soins doivent être clairement définis et respectés, les durées de séjours abusives doivent être diminuées. Ces mesures devraient permettre de faire une économie de l’ordre de 70 millions de F CFP 1 . La qualité des soins pour les patients ne doit pas être amoindrie par ces mesures.

Par ailleurs, des services de radiothérapie et de chimiothérapie seront mis en activité avec l’ouverture du nouvel hôpital du Taaone. Un service de médecine nucléaire pourrait également voir le jour. L’impact de ces nouveaux services sur la réduction du nombre d’évacuations sanitaires vers la France et la Nouvelle-Zélande reste encore méconnu et doit impérativement être évalué et apprécié afin de reconsidérer la politique des évacuations sanitaires. - Le dispositif d’attribution des indemnités forfaitaires aux malades évasanés et aux accompagnateurs (IFA) doit être réformé selon un système dégressif et revu à la baisse. Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de 60 millions de F CFP 1 . La qualité des soins pour les patients ne doit pas être amoindrie par ces mesures.

- Une participation financière de 1000 F CFP par évacuation doit être instaurée pour toutes les personnes évasanées. Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de 25 millions de F CFP 1 .

- S’agissant des Evasans inter-insulaires, la Chambre territoriale des comptes recommande « qu’une connaissance du coût des soins des

personnes évasanés et une comparaison avec le coût des soins qui peuvent être dispensés sur place est indispensable à une amélioration du dispositif, notamment le renforcement éventuel de consultations de spécialistes du CHPF » dans les îles.

1 Estimations tirées d’un document Commission santé élargie (CPS)

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Le dysfonctionnement des hôpitaux périphériques, le manque de moyens et de coordination avec le CHPF multiplient considérablement le nombre d’Evasans onéreuses et abusives.

- Les conditions de remboursement des dépenses d’appareillage (ex: fauteuils roulants, ceintures, genouillères, lits médicalisés…) doivent être mieux encadrées. Les conditions de fixation, de détermination et de contrôle des prix de vente doivent être redéfinies et les prix revus à la baisse. Le coefficient multiplicateur de 2,7 applicable en Polynésie française sur le prix de l’appareillage doit être reconsidéré dans les conventions signées par la CPS.

Il faut limiter le nombre de prescriptions médicales pour les achats abusifs ou les remplacements inconsidérés de matériels et appareillages.

Les économies réalisables sur les dépenses d’appareillage sont au moins de 300 millions de F CFP 1 par an.

- La prise en charge des pathologies dites légères et des médicaments doit être échelonnée sur différents taux

- Actualiser le codage des actes médicaux de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et les tarifer sur la base d’un coefficient géographique appliqué à la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de l’ordre de 300 millions de F CFP 1 .

- Redéfinir les modalités de remboursement des soins et des médicaments: conserver le tiers-payants ou instaurer le remboursement pour certaines prestations et médicaments

1 Estimations tirées d’un document Commission santé élargie (CPS)

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- Introduire une cotisation à titre symbolique et pédagogique pour la population qui ne cotise pas et qui relève de la solidarité

- Différencier les arrêts maladies de courte, moyenne et longue durée, en adaptant des conditions et modalités de remboursement

- Le coût des accidents du travail et maladies professionnelles 1 (ATMP) ne doit pas être supporté par l’ « assurance maladie ». Le CESC constate que des dépenses liées à des maladies professionnelles sont imputées sur cette branche et viennent aggraver le déficit de « l’assurance maladie ».

Le CESC préconise que le coût des maladies professionnelles soit mieux apprécié et pris en charge de manière plus juste et sincère entre la branche « AT-MP » et « assurance maladie ».

La détection des maladies professionnelles et le suivi médical doivent être améliorée en ce sens. Les périmètres de prise en charge respectifs par « l’assurance maladie » et la branche « AT-MP » doivent être clairement définis et séparés. Les médecins jouent un rôle essentiel dans la détection et la reconnaissance de ces maladies.

Les procédures et les modalités de reconnaissance des maladies professionnelles auprès de la CPS doivent être facilitées pour les médecins et les salariés. Les formalités administratives doivent être simplifiées et vulgarisées.

- Le CESC préconise la remise en place de taux de cotisation différenciés en fonction des secteurs d’activité au titre des accidents du travail. En effet, certains secteurs d’activité professionnelle présentent des risques d’accidents et de maladies plus importants. Les taux ne doivent plus être identiques entre tous les secteurs pour la couverture des risques et doivent être relevés dans certains secteurs 1 Voir maladies professionnelles sur le site internet de l’Inspection de travail et de la CPS

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en fonction du taux d’accidentologie, tout en maintenant le dispositif de bonus/malus. Ces mesures doivent permettre de réaliser une recette supplémentaire de 300 millions de F CFP 1 .

- Mettre en place un dispositif de consultation médicale gratuit pour les plus défavorisés, fondé sur le principe de volontariat des médecins

- S’agissant des maladies radio-induites prises en charge par la CPS dont le montant de 1992 au 1er juillet 2009 est de 24,03 milliards de F CFP, l’Etat doit assumer sa responsabilité et assurer le remboursement de cette dette

- La participation de l’Etat devrait être sollicitée sur la base d’un projet de solidarité dans le cadre du Plan national de lutte contre le cancer. La participation attendue peut être de l’ordre de 400 millions de F CFP 1 .

B - Maîtriser et encadrer l’endettement de la branche maladie

La branche « maladie » est en difficulté à partir de fin 2006 et son déficit est couvert depuis 3 ans par les réserves de la branche retraite. Le CESC préconise de rétablir l’équilibre budgétaire de la branche maladie de l’exercice 2011 et d’assainir sa situation financière dans les plus brefs délais pour qu’elle ne rentre pas dans une ère de déficit permanent.

Par ailleurs, la Cour des comptes relève dans son rapport du 1er mars 2010 que « L’utilisation des réserves à l’ensemble des prestations fragilise

l’avenir des retraites en dispensant le régime des salariés d’équilibrer les comptes de la branche maladie. »

1 Estimations tirées d’un document Commission santé élargie (CPS)

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Le CESC rappelle que l’article 28 de la délibération du 29 janvier 1987 prévoit que « le fonds de réserve ne pourra, en aucun cas, être inférieur à cinq

fois la moyenne annuelle des dépenses constatées au cours des trois derniers exercices ». Ces dispositions n’ont pas été respectées.

Le CESC préconise que le fonds de réserve des retraites destiné à garantir le régime de retraites soit reconstitué pour atteindre le niveau de réserve réglementaires, soit environ 120 milliards de F CFP.

Un transfert de la dette de l’assurance maladie dans une caisse d’amortissement peut être envisagé si le déficit continue de se creuser. Dans ce cas, l’amortissement ou le remboursement de la dette sociale nécessite une participation totale ou partielle du Pays afin de ne pas accroître indéfiniment la durée de remboursement.

Le CESC recommande que l’amortissement et le remboursement bénéficient des meilleures conditions possibles pour ne pas peser sur les générations à venir.

A ce titre, la Caisse d’amortissement de la dette sociale métropolitaine (CADES) devrait offrir des conditions avantageuses grâce au positionnement privilégié de la signature de l’Etat.

Toutefois, la situation économique de la Polynésie française ne permet pas de disposer de ces conditions « privilégiées » de prêts. Les taux proposés à hauteur de 5,5% sont prohibitifs.

C – Mettre en place un régime d’indemnisation et de protection des personnes ayant perdu involontairement leur emploi

L’activité économique en Polynésie française continue de se dégrader et touche désormais tous les secteurs. Le nombre de salariés du secteur marchand déclarés à la CPS a reculé de 6,5 % par an de janvier 2008 à janvier 2010.

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Le solde entre les créations et les pertes d’emplois affiche un déficit de 4 000 emplois sur cette période. Dans un contexte de crise économique, il faut également tenir compte d’environ 2 500 emplois par an qui n’ont pas été créés, soit un total d’environ 9 000 emplois en moins.

Le CESC rappelle qu’il n’existe pas de revenu minimum ou de solidarité en Polynésie française pour jouer le rôle d’amortisseur social. Or, les pertes d’emplois peuvent avoir des conséquences dramatiques sur les situations de précarité ou de pauvreté de certaines familles. En France métropolitaine, les prestations d’assurance chômage représentent 0,5 % du PIB national, ce qui correspond en Polynésie française à une enveloppe de 2,7 milliards de F CFP.

Le CESC préconise, au titre de la loi 86-845 du 17 juillet 1986, la mise en place d’un régime d’indemnisation et de protection des personnes ayant perdu involontairement leur emploi.

7-5 RENFORCER LES SYSTEMES DE CONTROLE PROTECTION SOCIALE GENERALISEE:

ET D’EVALUATION DE LA

A - Renforcer les mesures de contrôle

De nouvelles orientations et des mesures sont nécessaires pour renforcer l’ensemble des dispositifs de contrôle du système de protection sociale et corriger les déficiences constatées.

Le CESC préconise que des contrôles soient renforcés dans les domaines suivants :

- Les déclarations et les justifications de revenus des ressortissants, en particulier pour l’accès au RSPF.

A ce titre, le CESC recommande de développer la coopération et la coordination entre les services de santé et des affaires sociales, les services fiscaux et administratifs du Pays (Contributions), de l’Etat Page 76

(Trésor) et la CPS pour échanger réciproquement les informations et fiabiliser les renseignements.

Les admissions provisoires au RSPF devraient être accordées seulement après contrôle et justifications a priori de la Direction des affaires sociales.

- Fiabiliser les informations sur l’activité et les secteurs de l’agriculture et de la pêche au regard de la PSG. La situation de leurs ressortissants doit être clarifiée afin de trouver le système de couverture sociale le mieux adapté aux spécificités de leurs secteurs d’activité

- Les conditions et modalités de prises en charge des évacuations sanitaires (Evasans) doivent être rationalisées et encadrées (voir page 67-68).

- Renforcer les contrôles « a priori » des évacuations sanitaires interîles sur la base d’un seuil d’alerte (nombre d’Evasans/ an/ nombre de patients). Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de 50 millions de F CFP. Elle ne doit pas déprécier la qualité des prestations. - Concernant les services d’assistance internationaux (ex : Europe Assistance Océanie), le CESC recommande que les conditions et règles de passation de marchés avec la CPS soient transparentes, mieux encadrées et contrôlées. Des mesures de pénalités doivent être prévues lorsque les prestataires ne respectent pas le cahier des charges défini. Des administrateurs des régimes et des professionnels de santé doivent participer aux commissions d’établissement et de dépouillement des appels d’offres. - Le renforcement du suivi médical et l’encadrement du parcours de soins des patients (dossier médical partagé) doit permettre de limiter la multiplication injustifiée des actes médicaux (ex: radiologie), les comportements consuméristes et abusifs telles que les multiplications de visites médicales et consommations inconsidérées de médicaments, ainsi que les fraudes en matière d’arrêts maladies du lundi et du vendredi.

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- Le plan du contrôle médical des arrêts maladies doit être redéfini sur la base d’un partenariat renforcé entre employeurs, CPS et médecins afin de mieux cibler les fraudeurs (contrôle administratif et médical.) Les adresses renseignées par les patients doivent être impérativement respectées et mises à jour par les médecins référents. Ces mesures doivent permettre de réaliser une économie de 400 millions de F CFP 1 . - Les pratiques et conduites abusives et caractérisées de certains professionnels du secteur de la santé méritent d’être sanctionnées. Afin de ne pas laisser se développer indéfiniment le sentiment d’impunité, les déviances, les abus et les négligences constatés doivent être suivis de sanctions effectives telles que le remboursement des prestations frauduleuses et le « déconventionnement ».

- La bonne utilisation des subventions accordées aux associations œuvrant dans le domaine de la santé (Ex : APURAD) et de la solidarité est mise en doute. Le CESC préconise la mise en place de règles de gestion plus orthodoxes (bilans annuels obligatoires), de contrôle plus stricts et d’audits réguliers sur l’utilisation des fonds importants accordés.

L’exigence d’un contrôle renforcé implique un meilleur dialogue et une plus grande transparence entre tous les acteurs concernés. La notion du médecin référent et la mise en place de la feuille électronique prennent ici toute leur signification.

B – Mettre en place un système d’évaluation performant

La définition et la mise en œuvre d’un système d’évaluation efficace sont indispensables pour mesurer et apprécier l’impact des réformes sur la PSG.

1 Estimations tirées d’un document Commission santé élargie (CPS)

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Une évaluation et un suivi régulier doivent en effet permettre d’apprécier la capacité du système de protection sociale à atteindre les objectifs assignés, en particulier en matière de maîtrise des dépenses de santé.

La pertinence des décisions prises est appréciée à la lumière des résultats évalués. Ce système doit permettre de responsabiliser les décideurs et acteurs concernés.

A la lumière des conclusions tirées par le dispositif d’évaluation, des adaptations et des mesures correctives sont apportées.

Le CESC préconise qu’une commission ou un organisme indépendant soit chargé d’évaluer et d’apprécier la pertinence des orientations et des mesures qui seront mises en œuvre dans le cadre de la réforme de la PSG et de préconiser les mesures et actions correctives qui s’imposent.

7-6 LA

RELANCE DE L’ECONOMIE

ET LA VIABILITE DE LA

UN IMPACT SUR L’EMPLOI, LES RESSOURCES

PSG

La relance de l’activité économique constitue sans doute la clé qui permettra de redonner du souffle à la PSG. Les revenus du travail constituent la première ressource de la PSG.

Le CESC préconise de définir et mettre en œuvre rapidement un programme de relance de l’investissement public et privé dont l’effet multiplicateur favorisera le maintien et la création d’emplois. Le CESC rappelle que le Pays est le principal pourvoyeur d’emplois à travers sa politique de grands travaux et projets structurants.

La relance économique doit également se faire dans le cadre d’une véritable réforme de la fiscalité et dans la poursuite de la reconversion économique souhaitée par le Pays.

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CONCLUSION

La Protection sociale généralisée (PSG) en Polynésie française participe d’un principe fondamental et précieux de solidarité entre les bien portants, les personnes malades et les plus démunis. Elle vise à consolider les liens entre les générations et favorise le maintien de la cohésion sociale dans une société multiculturelle.

Plus de 15 années après son instauration, la PSG est confrontée au problème de la non-maîtrise de l’évolution des dépenses sociales et de santé. Ses difficultés liées aux contraintes insulaires et inhérentes aux évolutions démographiques sont aggravées par l’acuité d’une crise économique durable et 6 années d’instabilité politique délétère. Dans un contexte de forte croissance démographique, la nécessité de créer des emplois se pose inéluctablement et le développement du chômage menace la cohésion sociale et diminue les chances d’un développement réussi.

Les dépenses consacrées à la protection sociale représentent 20 % du PIB, soit plus de 100 milliards de F CFP, financées à 78% par le monde du travail. Son système recouvre un nombre important d’acteurs et d’organismes dans le domaine de la santé et de la solidarité. Il mérite plus que jamais d’être amélioré dans sa gouvernance, son organisation et son fonctionnement. Le secteur de la santé apparaît « sinistré » et l’ensemble des organismes nécessite une profonde réforme pour limiter l’hémorragie.

Il est vain de demander aux acteurs économiques de remplir le tonneau des Danaïdes de la PSG si la précaution élémentaire d’en colmater les innombrables brèches n’est pas prise.

Le ministère de la solidarité et de la santé doivent être unifiés, les politiques de santé, de solidarité et de la famille doivent nécessairement être mises en cohérence et mieux coordonnées. Les dispositifs existants doivent être mieux articulés afin de limiter les gabegies « excessives », de favoriser les complémentarités et de faire des économies indispensables. Page 80

La coordination et la « transversalité » des actions doivent être développées avec les autres ministères, en particulier avec le ministère de l’économie (relance économique et création d’emplois) et le ministère de l’éducation (prévention et éducation civique).

La non-maîtrise des dépenses sociales et sanitaires évoquée dans ce rapport exige également une meilleure adéquation entre la nature, l’étendue des prestations offertes par la PSG et les modes de financement.

Il est important de mettre en place un système d’information digne de ce nom avec des remontées régulières (mensuelles et trimestrielles) de tableaux de bord indispensables aux suivis des objectifs définis pour que la PSG atteigne le niveau de soins que la collectivité s’est donné avec un effort de financement bien arrêté. La diffusion de ces informations doit toucher par voie de presse l’ensemble de la collectivité. Ainsi, les responsables de la PSG pourront réagir rapidement à toutes dérives ou insuffisances.

De plus, la réussite de la réforme de la PSG ne doit pas souffrir d’interventions politiciennes irresponsables qui sont sources le plus souvent de déviances et à terme de nouveaux déficits.

La relance de l’activité économique et l’amélioration de la situation de l’emploi est une condition nécessaire pour assurer la pérennité de la PSG. Elle doit s’intégrer dans le cadre d’une réforme structurelle de l’économie et de la fiscalité en Polynésie française. Le modèle de développement économique a montré ses limites, les objectifs visés en termes de ressources propres, de productivité et d’autonomie sont loin d’être atteints.

L’Etat doit être un partenaire économique privilégié de la Polynésie française pour impulser dans une volonté commune une relance économique durable en Polynésie française. Il est important de rappeler que les maladies radio-induites reconnues par l’Etat ont occasionné des dépenses conséquentes sur la branche « maladie » estimées à plus de 24 milliards de F CFP entre 1992 et juillet 2009. Elles devront faire l’objet d’un remboursement de la part de l’Etat français au nom de la reconnaissance du

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fait nucléaire et de solidarité nationale pour qu’une page douloureuse de l’histoire de notre pays puisse enfin être prise en considération.

Le défi consiste également à concilier les attraits d’une société moderne avec la préservation de modes de vie traditionnels et la recherche d’une société plus équitable. Pour ce faire la Polynésie doit choisir les voies de développement les plus en harmonie avec ses valeurs propres.

Notre Polynésie possède des atouts considérables autant par la jeunesse de sa population que par ses ressources naturelles, ses paysages exceptionnels et son environnement. Sachons dans un élan de courage dépasser nos divergences pour relancer une économie durable basée sur le partage équitable de nos richesses et soutenir à long terme la viabilité de la PSG.

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SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS SUR LA REFORME DE LA PROTECTION SOCIALE GENERALISEE EN POLYNESIE FRANÇAISE. » I‐ JUGULER LA DERIVE DES DEPENSES DE SANTE ET MAITRISER LEUR EVOLUTION

¾ RENFORCER LES ACTIONS DE PREVENTION POUR SOULAGER L’OFFRE DE SOINS CURATIFS 9 Actions immédiates 1. Contrôler, surveiller et interdire la vente de certains produits alimentaires dans les établissements scolaires et leur périphérie : suppression des distributeurs automatiques de limonades, limiter les points de vente de casse-croûte gras, …) 2. Améliorer les déjeuners et les goûters servis dans les établissements scolaires (cantines, snacks, cafétérias, etc.) afin de proposer et promouvoir une alimentation plus saine et équilibrée 3. Affecter la totalité de la fiscalité sur les consommations de produits alimentaires pouvant être nuisibles, sur le budget de la PSG pour financer notamment les programmes de prévention (ex : augmenter les taxes sur l’alcool, le tabac, les boissons sucrées, la mayonnaise …) 4. Développer la prévention primaire et les campagnes d’éducation nutritionnelle dans les établissements scolaires et les lieux publics (ex : sur la consommation abusive de sucre, l’alimentation trop calorique (roulottes), le manque d’exercice physique, le phénomène de sédentarisation, la valorisation du sport, les risques de pathologies) 5. Améliorer et étoffer la liste des Produits de Première Nécessité (PPN) par des produits plus sains (fruits, légumes, poisson,…) pour favoriser un meilleur équilibre alimentaire, puis agir sur les prix des autres produits alimentaires afin que le plus grand nombre accède à une meilleure alimentation

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6. Renforcer les actions de prévention routière pour diminuer les accidents de la route. La présence des forces de l’ordre sur le terrain est déterminante dans la baisse de l’alcoolémie et de la toxicomanie au volant 9 Actions urgentes 7. Développer les campagnes de dépistage (diabète, cancers et autres maladies) 8. Mettre en place un système d’incitation aux soins préventifs et des bonus pour les assurés qui acceptent de se soumettre à certains types de contrôles préventifs, dépistages et formations 9 Actions à moyen et long termes 9. Renforcer et développer les actions de prévention en concentrant les efforts et les moyens sur les pathologies lourdes et onéreuses: l’obésité, le diabète, les maladies cardio-vasculaires, qui nécessitent les traitements curatifs coûteux 10.Mobiliser les acteurs de la prévention dans des programmes à long terme afin de développer une véritable culture de la prévention et le travail en coopération (institutions, établissements scolaires, université, professionnels de santé, pharmacies,…) 11.Aménager davantage de lieux et de structures réservés aux activités physiques et à la détente pour la population (parcours de santé, parcours du cœur, aires de détentes, parcours physiques et sportifs, ...) 12.Prolonger les programmes d’hygiène dentaire. Les programmes de préventions de l’hygiène dentaire n’existent pas actuellement entre 12 et 16 ans (fin de la scolarité obligatoire) ¾ INFORMER, EDUQUER ET RESPONSABILISER LA POPULATION ET LES PATIENTS 9 Actions urgentes 13.Améliorer et renforcer l’information et l’éducation de la population sur les comportements à risques, sur le rôle de l’alimentation, les règles d’hygiène, les habitudes de vie, pour Page 84

une plus grande implication de la population dans le maintien et la gestion de son capital santé 14.Développer le conseil médical et l’utilisation des outils d’information et de communication pour l’automédication et le traitement de maladies bénignes (Forums de discussion sur internet, sites spécialisés, etc) 9 Actions à moyen et long termes

15.Sensibiliser la population sur le coût que représente la santé pour la collectivité (52 milliards en 2009). Une éducation civique de la population sur le coût collectif engendré par des comportements de consommation abusifs de soins et médicaments (utilisations abusives des anxiogènes, antistress, ordonnances de complaisance) permettrait une prise de conscience des enjeux de santé publique et de responsabiliser la population. ¾ AMELIORER LA POLITIQUE DU MEDICAMENT 9 Actions immédiates 16.Supprimer la fiscalité sur les médicaments remboursés, moduler et contrôler les marges commerciales, réviser le cadre réglementaire de formation du prix du médicament en Polynésie française. Ex : supprimer la TVA de 5% sur les médicaments remboursés 17.Arrêter l’avance faite par la CPS aux pharmacies. Cette mesure permettra de réaliser une économie de 300 millions de F CFP 1 par an 18.Fixer des niveaux de prise en charge des médicaments différenciés (taux de remboursement) en fonction du Service médical rendu (SMR). En ce qui concerne les médicaments de confort (ex : rhumes), le principe est qu’ils ne doivent plus être remboursés par la CPS. Quel que soit le médicament acheté, il ne sera remboursé qu’à hauteur du prix du générique le moins cher. 1 tiré d’un document Commission santé élargie, CPS

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La généralisation des prescriptions en génériques et l’obligation de substitution par le pharmacien pourra générer une économie de près de 800 millions de F CFP par an 1 19.Favoriser les prescriptions et l’utilisation des médicaments génériques moins coûteux. 9 Actions urgentes 20.Redéfinir et améliorer les principes et les conditions de prise en charge des médicaments par la PSG en améliorant le système de remboursement basé sur les notions de SMR et ASMR pour le rendre plus efficace et moins onéreux (à égalité d’ASMR il faut prendre le médicament le moins cher). Ce système (SMR/ASMR) doit être mieux adapté pathologies locales et aux besoins de la population.

aux

Les médicaments relatifs à certaines pathologies en Polynésie française méritent d’être remboursés (ex : filariose, gastroentérites,…) 21.Renforcer le suivi médical et responsabiliser les patients dans le but de faire respecter les règles d’usage des médicaments conformément aux prescriptions des médecins afin de ne pas multiplier les consultations 22.Redéfinir la politique du médicament en remettant à jour les études sur l’économie du médicament et sur le pilotage de l’évolution des remboursements. La dernière analyse connue sur l’économie sociale du médicament date de 1999 (Rapport de monsieur Pierre BLANCHARD) 9 Actions a moyen et long termes 23.Favoriser la délivrance de médicaments adaptée à la durée des traitements des maladies pour lutter contre le gaspillage et la surconsommation. Les fabricants et pharmaciens doivent adapter les conditionnements en fonction d’une utilisation journalière, hebdomadaire, mensuelle, … 24.Favoriser les modes d’approvisionnements et d’achats groupés de médicaments dans les secteurs public et privé pour générer des économies d’échelles et des complémentarités (ex : regroupement du CHPF et des hôpitaux périphériques, pharmacies mutualistes initiées par la CPS)

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¾ RECONNAITRE, PRESERVER, PROMOUVOIR ET ENCADRER LA PHARMACOPEE LOCALE ET LA MEDECINE TRADITIONNELLE 9 Actions urgentes 25.Reconnaître les usages de la médecine traditionnelle et de la pharmacopée locale 26.Favoriser la préservation des espèces végétales par la création de parcs dans les différents archipels, dédiés à leur culture (relancer l’arboretum de Ua Huka) 9 Actions a moyen et long termes 27.Une structure adéquate doit avoir pour mission de recenser, identifier, mesurer et codifier les pratiques de la médecine traditionnelle ¾ OPTIMISER SANTE

L’ORGANISATION

GLOBALE

L’OFFRE

9 Actions immédiates 28.Eviter les redondances d’examens de laboratoire et rationaliser les demandes effectuées. Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de l’ordre de 100 millions de F CFP 1 par an 29.Instaurer le principe du médecin référent pour mieux encadrer le parcours de soins des patients et développer une plus grande confiance dans les relations entre le médecin et son patient 30.Remettre en place le pôle de médecins et personnels paramédicaux itinérants et créer le statut d’itinérant. Les structures d’accueil de ces personnels doivent être réhabilitées et remises en état 31.S’agissant des professionnels et personnels de santé, revoir impérativement les fondamentaux de la gestion des emplois et des effectifs. Procéder ensuite à une évaluation régulière des compétences et une analyse prospective des besoins en personnels médical et paramédical. La gestion optimisée des 1 tiré d’un document Commission santé élargie, CPS

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formations et des compétences est essentielle pour gagner en efficacité et en qualité de soins Les statuts du personnel actuellement nombreux et hétérogènes ne doivent plus constituer une entrave pour coordonner les actions entre le CHPF et les hôpitaux périphériques 32.Améliorer l’organisation du système de santé en favorisant la coopération, la coordination et la complémentarité 33.Coordonner et mettre en cohérence la politique de la solidarité et de la famille du Pays. Développer les « transversalités » entre les services de santé et les services sociaux 9 Actions urgentes 34.Maîtriser la répartition de la couverture de soins entre les secteurs privé et public : en contrôlant les autorisations thérapeutiques, en développant les concertations entre professionnels, en précisant les périmètres d’intervention de chacun, en organisant des groupes de réflexion, des colloques, des séminaires et des réunions de travail thématiques et de coordination entre professionnels dans un souci d’optimisation des moyens 35.Favoriser la reconnaissance du schéma sanitaire (SOS) et renforcer son utilisation.

d’organisation

Le SOS doit davantage participer à une meilleure appréhension de l’impact financier des décisions de réorganisation de l’offre de santé. 36.Le bilan d’application de la politique de santé et du schéma d’organisation sanitaire doit être mieux connu des décideurs et mieux intégré dans les processus de décision de la PSG 37.Développer des synergies et des complémentarités dans le domaine de la médecine ambulatoire et dans celui de la médecine hospitalière (ex : harmonisation des plateaux techniques, normes et protocoles de soins en commun, échanges de données et d’informations sur les activités médicales, gestion des ressources humaines plus souple, compatibilité des systèmes informatiques,…) 38.Mutualiser les ressources en mettant en commun certains équipements, outils logistiques et de maintenance (ex : politique de déchets hospitaliers) 39.Mettre en place un réseau santé informatisé pour limiter le cloisonnement des structures. Lever les barrières administratives, réglementaires et techniques entre les institutions et les services, notamment entre le Pays et les Page 88

communes, afin de rendre opérationnelle la compatibilité entre les différents systèmes d’information et de communication. 40.Mettre en place le dossier médical partagé informatisé, pour mieux encadrer le parcours de soins des patients, responsabiliser les patients, réduire les redondances des prestations et prescriptions médicales, favoriser une meilleure coordination dans la prise en charge des patients entre les différents professionnels de santé (publics et privés) 41.Mettre en place la feuille de soins électronique qui permettra de faire des gains de productivité et des économies sur les frais de gestion de la CPS à moyen terme et à long terme. Elle favorisera une meilleure connaissance des engagements financiers de la CPS et une visibilité en temps réel sur les activités médicales. Elle facilitera également les contrôles des déviances et favorisera la responsabilisation des professionnels de santé ¾ AMELIORER LE PILOTAGE ET RENFORCER LA GOUVERNANCE DU SYSTEME DE SANTE ET DE PROTECTION SOCIALE 9 Actions immédiates 42.Unifier le ministère de la santé et le ministère de la solidarité en charge de la protection sociale en un ministère unique pour permettre la définition et la mise en œuvre d’orientations stratégiques cohérentes et efficaces 43.Laisser les conseils d’administration (CA) des régimes de la PSG souverains pour délibérer librement sur les affaires qui concernent leur régime respectif conformément à la réglementation. Le gouvernement de la Polynésie française ne doit pas interférer sur les délibérations des conseils d’administrations des régimes et notamment celles qui concernent l’adoption des budgets 44.Supprimer la possibilité de cumuler les mandats de président du conseil d’administration d’un régime de la PSG avec ceux des organismes publics ou para-publics

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9 Actions urgentes 45.Les politiques de santé, de solidarité et de la famille doivent nécessairement être mises en cohérence et mieux coordonnées (pour faciliter le pilotage) 46.Associer les partenaires sociaux, les professionnels de la santé et du secteur social, les ressortissants aux décisions et aux réformes prévues dans le domaine de la santé et de la vie sociale dans un souci de cohérence, de plus grande transparence et dans un esprit d’ouverture. 47.Définir et mettre en place les comptes de la santé en Polynésie française. Leur élaboration doit s’inscrire dans une volonté de mettre en perspective la restructuration du système de financement de la santé pour une meilleure utilisation des ressources. Cet outil doit intégrer la dimension de planification économique qui fait défaut dans les instruments existants. 48.Développer davantage la capacité de pilotage du système de santé. La DS ne doit pas être à la fois juge et partie, elle ne doit pas cumuler à la fois activités de prestation de soins (gestion des hôpitaux périphériques), de pilotage et d’évaluation de la politique de santé 9 Actions à moyen et long termes 49.Instaurer un débat général annuel à l’assemblée de Polynésie française concernant l’évolution de l’état sanitaire et la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Le sujet de la réforme de la PSG n’a pas été suffisamment approfondi au moment des Etats généraux 50.Refondre les textes obsolètes qui régissent la gouvernance paritaire et alternée de la CPS pour parvenir à un meilleur dialogue social et une meilleure stabilité de l’organisme. 51.Mettre en place un véritable observatoire de la santé en Polynésie française afin d’obtenir les indicateurs clés 52.Créer une instance indépendante chargée de donner son avis et son expertise sur les grandes questions stratégiques en matière de santé et de protection sociale. Cet organisme pourrait développer des relations avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Haute autorité de santé (HAS) nationale 53.Mettre en place un Code de la santé polynésien qui s’articule de façon cohérente avec un code de l’action sociale et de la famille

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II ANTICIPER ET MIEUX INTEGRER LA DYNAMIQUE DE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

¾ PREVOIR L’ACCUEIL PERSONNES AGEES

PRISE

CHARGE

DES

9 Actions immédiates 54.Le Centre d’accueil des personnes âgées (CAPA) doit améliorer ses conditions d’accueil pour répondre à un minimum de règles en matière d’hygiène et de confort 55.Ouvrir un véritable débat et une réflexion sur le sujet de l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées, en particulier en perte d’autonomie ou en situation de dépendance 9 Actions urgentes 56.Organiser et coordonner les dispositifs existants de maintien à domicile ou de placement en familles d’accueil 57.Faire un état des lieux sur la situation sociale et sanitaire des personnes âgées dans le cadre d’une large consultation des acteurs concernés. L’état des lieux doit permettre de définir et mettre en œuvre une stratégie et un programme d’actions à venir 58.Prévoir dans une réglementation les conditions d’exploitation et de mises aux normes de sécurité et d’hygiène des structures d’accueil pour personnes âgées et maisons de retraites médicalisées ou non, avant tout projet de construction 59.Prévoir la mise en place de structures médicalisées spécialisées pour l’accueil des personnes âgées et utiliser les logements militaires situés près de l’état major du commandement supérieur des forces armées situés à Taaone pour ces structures 9 Actions a moyen et long termes 60.Employer les terrains de la CPS situés à Puunui pour la construction de maisons de retraite 61.Préserver autant que possible le mode de vie communautaire en Polynésie française favorisant les solidarités familiales et traditionnelles Page 91

¾ MODIFIER ET ADAPTER LES PARAMETRES DU SYSTEME DE RETRAITE 9 Actions immédiates 62.Elargir l’horizon de viabilité des régimes de retraites. Réviser les conditions et modalités de départ à la retraite et retraite anticipée 63.Ramener les allocations complémentaires de retraite du RGS à la charge du Pays. Ces dépenses relèvent de la solidarité et doivent être prises en charge par le Pays dans le cadre de sa politique de solidarité. Le différentiel entre la pension de retraite d’un salarié et le minimum vieillesse doit être pris en charge par le Pays Sur la base de ces principes, le CESC recommande que les pouvoirs publics, les partenaires sociaux et les acteurs socioéconomiques concernés déterminent conjointement les modalités de ces modifications dans le cadre de concertations globales.

III RATIONALISER ET REFORMER LES MODES DE FINANCEMENT DE LA PSG 9 Actions immédiates 64.Alléger la part relative des cotisations sur les revenus du travail qui pèsent sur le coût du travail et sur la création d’emplois. Elargir l’assiette des prélèvements obligatoires en favorisant la fiscalité pour le financement des dépenses sociales 65.Les dépenses hospitalières doivent êtres financées par le Pays (risque hospitalier) 9 Actions urgentes 66.Remettre à plat le financement des dépenses hospitalières dont les modalités doivent faire l’objet de textes réglementaires conformément aux recommandations de la Cour des comptes. Dans la perspective d’ouverture du nouvel hôpital, les périmètres et modalités de financement des prestations rendues devront être clarifiés et définis en conformité avec la réglementation (Dotation globale / hors dotation globale)

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67.Intégrer la réforme du financement de la PSG dans le cadre plus général d’une réforme en profondeur de la fiscalité en Polynésie française 68.Mieux distinguer les logiques d’assurance et d’assistance dans le financement des différents régimes de la PSG Clarifier ces deux principes dans la répartition du poids des dépenses entre les régimes. Cette distinction est essentielle si l’on veut pouvoir redéfinir les modes de financement en connaissance de cause et adapter les modes de gouvernance ¾ DIVERSIFIER ET FINANCEMENT

PERENNISER

LES

SOURCES

9 Actions immédiates 69.Rationaliser et pérenniser les recettes actuellement affectées aux régimes de la PSG. Une « loi du pays » doit établir l’affectation définitive des recettes fiscales à la PSG dans un cadre unique et cohérent 70.Fixer la participation du Pays au RSPF dans le cadre d’une « loi du pays » afin de garantir la pérennité de la subvention du Pays et l’équilibre de ce régime 71.Reconduire la participation de l’Etat au RSPF au titre de la solidarité nationale. Le CESC souligne que le financement des dépenses sanitaires et sociales doit être envisagé par d’autres sources que la DGA (dotation globale d’autonomie) qui doit être consacrée plus particulièrement aux investissements. 9 Actions urgentes 72.Pour assumer sa responsabilité, l’Etat doit assurer le remboursement de la dette due à la prise en charge par la CPS des 18 maladies radio-induites reconnues par la loi « Morin ». Elle est évaluée à ce jour à 24,031 milliards de F CFP. Les conditions et modalités de prises en charge doivent être déterminées conjointement avec l’Etat, le Pays et les partenaires sociaux

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IV MODIFIER LES CONDITIONS ET PARAMETRES DE PRISE EN

CHARGE DES RISQUES SANITAIRES ET SOCIAUX

¾ REDEFINIR LES CONDITIONS ET PARAMETRES DE PRISE EN CHARGE ET DE REMBOURSEMENT DU RISQUE « MALADIE » 9 Actions immediates 73.Redéfinir les conditions et les taux de prise en charge des différentes prestations de soins et des médicaments en s’appuyant sur une logique « petits risques / grands risques », les grands risques (hospitalisations) devant être pris en charge par le Pays 74.La prise en charge des pathologies légères et des médicaments doit être échelonnée sur différents taux (voir n°18 et 19) 75.Mettre en place un système de « paniers de soins » pour les dépenses en longues maladies permettant de limiter les consommations inconsidérées de certaines prestations médicales et de médicaments. Le panier de soins fixe une quantité prédéfinie de prestations et médicaments à ne pas dépasser en fonction des types de pathologies. Les consommations supplémentaires sont à la charge du patient (ticket modérateur) 76.Instaurer une participation financière de 1000 F CFP par évacuation pour toutes les personnes évasanées. Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de 25 millions de F CFP 1 par an 77.Introduire une cotisation à titre symbolique et pédagogique pour la population qui ne cotise pas et qui relève de la solidarité 78.Mettre en place un dispositif de consultations médicales gratuites pour les plus défavorisés, fondé sur le principe de volontariat des médecins 79.La participation de l’Etat doit être sollicitée sur la base d’un projet de solidarité dans le cadre du Plan national contre le cancer. Le soutien attendu est de l’ordre de 400 millions de F CFP 1

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9 Actions urgentes 80.L’impact de l’ouverture de nouveaux services de radiothérapie et de chimiothérapie (hôpital du Taaone) sur la réduction du nombre d’évacuations sanitaires vers la France et la NouvelleZélande reste encore méconnu et doit impérativement être évalué et apprécié afin de reconsidérer la politique des évacuations sanitaires 81.Réformer le dispositif d’attribution des indemnités forfaitaires aux malades évasanés et aux accompagnateurs agréés (IFA) selon un système dégressif. Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de 60 millions de F CFP 1 82.Redéfinir les modalités de remboursement des soins et des médicaments : conserver le tiers-payant ou instaurer le remboursement pour certaines prestations et médicaments 83.Mieux encadrer les conditions de remboursement des dépenses d’appareillage (ex : fauteuils roulants, ceintures, genouillères, lits médicalisés…). Les conditions de fixation, de détermination et de contrôle des prix de vente doivent être redéfinies et les prix revus à la baisse. Le coefficient multiplicateur de 2,7 applicable en Polynésie française sur le prix de l’appareillage doit être reconsidéré dans les conventions signées par la CPS. Il faut limiter le nombre de prescriptions médicales pour les achats abusifs ou les remplacements inconsidérés de matériels et appareillages. Les économies réalisables sont de l’ordre de 300 millions de F CFP 1 par an. 84.Actualiser le codage des actes médicaux de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et les tarifer sur la base d’un coefficient géographique appliqué à la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de l’ordre de 300 millions de F CFP 1 . 85.Apprécier de manière juste et sincère le coût réel des maladies dues aux activités professionnelles. Imputer les dépenses correspondantes sur la branche « accident du travail-maladies professionnelles » (AT-MP) et non sur la branche « assurance 1 tiré d’un document Commission santé élargie, CPS

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maladie ». Les périmètres de prise en charge respectifs de ces deux branches doivent être séparés et clairement définis. Remettre en place des taux de cotisation différenciés en fonction des secteurs d’activité professionnels au titre des accidents du travail. Les taux ne doivent plus être identiques entre tous les secteurs et doivent être relevés dans certains secteurs en fonction du taux d’accidentologie, tout en maintenant le dispositif de bonus/malus. Cette mesure doit permettre de réaliser une supplémentaire de l’ordre de 300 millions de F CFP 1

recette

9 Actions à moyen et long termes 86.Exclure les frais de transport du coût des soins pris en charge par l’assurance maladie au titre des évacuations sanitaires internationales. Ces dépenses liées exclusivement au transport doivent être prises en charge dans le cadre de dispositifs autres que celui réservé aux malades. La notion de continuité territoriale et nationale prend ici toute sa signification (sans que cela nuise aux déplacements des étudiants) Cette mesure doit permettre de réaliser une économie d’au moins 400 millions de F CFP par an 1 . 87.S’agissant des évacuations sanitaires internationales, établir une liste d’établissements agréés limitée pour l’accueil des patients évacués opposable aux praticiens. Des protocoles de soins doivent être respectés, les durées de séjours abusives doivent être diminuées. Ces mesures doivent permettre de réaliser une économie de l’ordre de 70 millions de F CFP 1 par an. La qualité des soins pour les patients ne doit pas être amoindrie par ces mesures. 88.Différencier les arrêts maladies de courte, moyenne et longue durée, en adaptant des conditions et modalités de remboursement 89.Améliorer la détection de maladies professionnelles et le suivi médical des travailleurs. Les médecins jouent un rôle essentiel dans la détection et la reconnaissance de ces maladies. 1 tiré d’un document Commission santé élargie, CPS

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¾ ENCADRER ET MAITRISER BRANCHE « MALADIE »

L’ENDETTEMENT

9 Actions immédiates 90.Rétablir l’équilibre budgétaire de la branche maladie de l’exercice 2011 et assainir la situation financière dans les plus brefs délais pour qu’elle ne rentre pas dans une ère de déficit permanent 91.Prévoir le transfert de la dette dans une caisse d’amortissement. Dans ce cas, l’amortissement ou le remboursement de la dette sociale nécessite une participation totale ou partielle du Pays afin de ne pas accroître indéfiniment la durée de remboursement 9 Actions urgentes 92.Le fonds de réserves des retraites destiné à garantir le régime de retraite doit être reconstitué pour atteindre le niveau de réserves réglementaires (cinq fois la moyenne annuelle des dépenses constatées au cours des trois derniers exercices) ¾ METTRE EN PLACE UN REGIME D’INDEMNISATION ET DE PROTECTION DES PERSONNES AYANT PERDU INVOLONTAIREMENT LEUR EMPLOI 9 Action urgente 93.Au titre de la loi 86-845 du 17 juillet 1986, mettre en place un régime d’indemnisation et de protection des personnes ayant perdu involontairement leur emploi

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V RENFORCER LES SYSTEMES DE CONTROLE ET D’EVALUATION DE LA PSG :

¾ RENFORCER LES MESURES DE CONTROLE 9 Actions immédiates 94.Encadrer et contrôler les conditions et règles de passation de marchés entre la CPS et les services d’assistance internationaux (ex : Europe Assistance Océanie). Des mesures de pénalités doivent être prévues lorsque les prestataires ne respectent pas le cahier des charges défini. Des administrateurs des régimes et des professionnels de santé doivent participer aux commissions d’établissement et de dépouillement des appels d’offres. 95.Sanctionner les pratiques et conduites caractérisées de certains professionnels du santé. Afin de ne pas laisser se développer sentiment d’impunité, les déviances, les négligences constatés doivent être suivis effectives telles que le « déconventionnement »

abusives et secteur de la indéfiniment le abus et les de sanctions

96.Renforcer le suivi médical et l’encadrement du parcours de soins des patients (dossier médical partagé) pour permettre de limiter la multiplication injustifiée des actes médicaux (ex : radiologie), les comportements consuméristes et abusifs tels que les multiplications de visites médicales et consommations inconsidérées de médicaments, ainsi que les fraudes en matière d’arrêts maladies du lundi et du vendredi 9 Actions urgentes 97.Renforcer les contrôles de déclarations et les justifications de revenus des ressortissants, en particulier pour l’accès au RSPF. A ce titre, le CESC recommande de développer la coopération et la coordination entre les services de santé et des affaires sociales, les services fiscaux et administratifs du Pays (Contributions), de l’Etat (Trésor) et la CPS pour échanger réciproquement les informations et fiabiliser les renseignements. Les admissions provisoires au RSPF devraient être accordées seulement après contrôles et justifications a priori de la Direction des affaires sociales Page 98

98.Améliorer la connaissance du coût des soins des personnes évasanées pour le comparer avec le coût des soins qui peuvent être dispensés sur place afin de renforcer le dispositif et notamment les consultations de spécialistes du CHPF dans les îles 99.S’agissant des évacuations sanitaires internationales, les conditions et modalités de prise en charge par la PSG doivent être rationalisées et contrôlées (voir préconisations 78 à 81) 100.Renforcer le contrôle « a priori » des évacuations sanitaires inter-îles sur la base d’un seuil d’alerte (nombre d’Evasans/an/nombre de patients). Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de 50 millions de F CFP1. 101.Redéfinir le plan du contrôle médical des arrêts maladies sur la base d’un partenariat renforcé entre employeurs, CPS et médecins afin de mieux cibler les fraudeurs tant sur un plan administratif que médical. Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de l’ordre de 400 millions de F CFP 1 . Les adresses renseignées par les patients doivent être impérativement respectées et mises à jour par les médecins référents 9 Actions à moyen et long termes 102.La bonne utilisation des subventions accordées aux associations œuvrant dans le domaine de la santé (Ex : APURAD) et de la solidarité est mise en doute. Le CESC préconise la mise en place de règles de gestion plus orthodoxes, de contrôles plus stricts et d’audits réguliers sur l’utilisation des fonds accordés 103.Fiabiliser les informations sur l’activité et les secteurs des agriculteurs et des pêcheurs au regard de la PSG. La situation de ces ressortissants doit être clarifiée afin de trouver le système de couverture sociale le mieux adapté aux spécificités de leur secteur d’activité

1 tiré d’un document Commission santé élargie, CPS

Page 99

¾ METTRE EN PERFORMANT

PLACE

SYSTEME

D’EVALUATION

9 Action urgente 104.Apprécier la capacité du système de protection sociale à atteindre les objectifs assignés, juger de la pertinence des décisions prises et responsabiliser les décideurs et acteurs concernés 9 Actions à moyen et long termes 105.Définir et mettre en œuvre un système d’évaluation efficace pour mesurer et apprécier l’impact des réformes sur la PSG 106.Mettre en place une commission ou un organisme indépendant chargé d’évaluer et d’apprécier la pertinence des orientations et des mesures qui seront mises en œuvre dans le cadre de la réforme de la PSG Préconiser les mesures et actions correctives qui s’imposent à la lumière des évaluations et résultats

VI LA RELANCE DE L’ECONOMIE : UN IMPACT SUR L’EMPLOI,

LES RESSOURCES ET LA VIABILITE DE LA PSG

9 Actions immédiates 107.Alléger et simplifier les procédures administratives pour accélérer la relance économique 108.Définir et mettre en œuvre rapidement un programme de relance de l’investissement public et privé dont l’effet multiplicateur favorisera le maintien et la création d’emplois : logements sociaux, constructions scolaires, rénovations 9 Action urgente 109.Refondre la fiscalité locale en favorisant la relance et la reconversion économiques

Page 100

ANNEXES :

ANNEXE N°1 : Nombre de ressortissants par régime 19952008 Source : CPS Régimes

RNS

1 995

1 996

1 997

1 998

1 999

2 000

2 001

2 002

2 003

2 004

2 005

2 006

2 007

2 008

7 538

8 309

10 636

12 105

13 331

14 424

14 574

15 209

16 158

16 413

16 153

15 943

15 449

15 815

RSS

14 211

17 324

20 495

21 859

23 651

20 882

22 884

23 663

24 441

24 894

25 198

25 517

25 767

26 630

RSPF

46 978

54 566

49 894

47 798

46 241

47 380

45 950

44 989

46 792

45 803

48 309

48 758

51 949

55 386

RGS

120 985 120 566

126 022

132 450

137 564

136 384

142 848 149 265

150 459

152 785

156 326

162 363

162 388

162 183

TOTAL

189 712 200 765

207 047

214 212

220 787

219 070

226 256 233 126

237 850

239 895

245 986

252 581

255 553

260 014

102

ANNEXE N°2 : Evolution des évacuations interîles en Polynésie française Source : CPS 28 268

1 400

26 824

30 000

25 489

1 200

23 170

25 000

20 786

1 000

19 051 18 776

20 000

Coût en MF

800 11 019 12 354

600

13 899

15 000

9 635 8 146

10 000 1 202 MF

1 094 MF

1 052 MF

892 MF

864 MF

780 MF

813 MF

763 MF

532 MF

489 MF

636 MF

526 MF

200

506 MF

400

Nb de dossiers

17 093

5 000

0 1996

1997

1998

1999 2000

2001

2002

2003

2004 2005

2006

2007

2008

Coût en millions de Fcfp N b d'é 103

ANNEXE N°3 : Evolution des évacuations sanitaires nationales et internationales Source : CPS 3500

1 200 981

3000

1006

929

2500

751

1 000

791

766

Coût

2000

705

721

617

676

707

800

600 1500

Nb de dossiers

703

675

2 790 MF

2 867 MF

3 184 MF

2 691 MF

2 474 MF

2 277 MF

2 464 MF

2 514 MF

2 274 MF

1 919 MF

2 113 MF

2 173 MF

500

1 494 MF

400 1000

200

0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Coût en millions de Fcfp

104

ANNEXE N° 4 : Liste des maladies radio‐induites mentionnées à l'article 1er de la loi n°2011‐2 du 5 janvier 2010 relative à la reconnaissance et à l'indemnisation des victimes des essais nucléaires français DESIGNATION DES MALADIES

Leucémies (sauf leucémie lymphoïde chronique car considérée comme non radio induite) Cancer du sein (chez la femme) Cancer du corps thyroïde pour une exposition pendant la période de croissance Cancer cutané sauf mélanome malin Cancer du poumon Cancer du côlon Cancer des glandes salivaires Cancer de l'œsophage Cancer de l'estomac Cancer du foie Cancer de la vessie Cancer de l'ovaire Cancer du cerveau et du système nerveux central Cancer des os et du tissu conjonctif Cancer de l'utérus Cancer de l'intestin grêle Cancer du rectum Cancer du rein

105

ANNEXE N° 4 Bis : Relevé du coût des prestations servies par la CPS (1er janvier 1992 au 1erjuillet 2009) (source : tableau tiré d'un document CPS) Pathologies (tableau UNSCEAR)

Prestations assurance maladie Frais médicaux + Indemnités journalières nombre de ressortissants

Groupe 1 Leucémies sauf leucémie lymphoïde chronique Cancer du sein Tumeur maligne de la thyroïde Cancer cutané sauf mélanome malin Cancer du poumon Cancer du côlon

135 1 361 678 96 760 194

Total des mandats maladie 1 876 291 131 7 775 203 370 2 862 982 975 322 432 087 2 409 674 466 1 025 072 063

Total groupe 1

3 224

16 271 656 092

Intitulé code OMS

Groupe 2 Cancer des glandes salivaires Cancer de l'œsophage Cancer de l'estomac Cancer du foie Cancer de la vessie Cancer de l'ovaire Cancer du cerveau et système nerveux central Cancer des os et du tissu conjonctif Cancer de l'utérus Cancer de l'intestin grêle Cancer du rectum Cancer du rein Total groupe 2

17 84 159 149 127 115 58 55 457 17 97 107

100 517 938 453 671 628 733 881 488 378 365 348 628 916 292 599 032 480 247 102 187 630 375 903 2 709 403 899 74 860 348 695 720 000 507 712 763

1442

7 759 560 274

Groupe 3 Myélome multiple Lymphomes non hodgikiniens

93 121

830 235 519 943 745 767

Total groupe 3

214

1 773 981 286

4 880

25 805 197 652

Total général

106

ANNEXE N°5 : Evolution de l’enveloppe de la pharmacie Source : CPS 9,0

46 7,5 Mds

8,0

8,1 Mds

7,0 Mds

6,5 Mds 5,9 Mds

6,0 5,0 Mds

5,1 Mds

5,0

4,0 36

3,0

36 34

35 33

2,0 1,0

Nom bres

D épenses en m illiards de Fcp

7,0

32 30

0,0

28 2003

2004

2005

Dépenses de pharmacies

2006

2007

2008

2009

Nombre de pharmacies 107

ANNEXE N°6 : Montants des prestations du RSPF 1995/2009* (* données prévisionnelles) Source : CPS

11 249 MF

Assurance-maladie

5 781 MF 3 956 MF (dont 1328 MF de subventions aux diverses institutions)

Handicap

1 002 MF 3 925 MF

Vieillesse

2 611 MF 1 272 MF (dont 136 MF de subventions aux diverses institutions)

Aides du FASS

366 MF 1 961 MF

Prestations Familiales

754 MF

Gestion du régime Versement au RPSMR

Les dépenses du RSPF

1 358 MF

436 MF 263 MF 0 MF

0 MF

2 000 MF

4 000 MF 1995

6 000 MF

8 000 MF

10 000 MF

12 000 MF

2009

108

Autosaisine adoptée en assemblée plénière le jeudi 17 décembre 2009 sur proposition du collège des salariés

Projet de rapport préparé par la commission « Santé et Société » Réunions tenues les:

04, 05, 06, 11,12, 13, 18, 19, 20, 25, 27 janvier, 1er, 03 08, 09, 10,15, 16 février, 10, 17, 23, 24,29, 31 mars, 06, 07 avril, 17, 18, 19, 25, 26, 31 mai, 1er, 02, 07, 08, 09, 15, 21, 22, 28, 30 juin, 05, 06, 07, 08, 13, 19, 21, 22, 27,28, 29 juillet, 02, 05, 06 et 09 août 2010 MEMBRE DE DROIT

Madame RAOULX Raymonde, Présidente du CESC BUREAU DE LA COMMISSION TAMA

Jean

Président

PERE

Richard

Vice‐Président

TIFFENAT

Lucie

Secrétaire

RAPPORTEUR Monsieur GALENON Patrick MEMBRES ATIU

Lydie

CARILLO

Joël

CHAUSSOY

Joseph

DOOM

John

FONG

Félix

HAMBLIN

Heimana

HELME

Calixte

JAMET

Patrice

KAMIA

Hentiette

LAINE

Virginie

LE GAYIC

Cyril

LUCIANI

Pascal

109

MANUTAHI

Karl

MATAOA

Georges

OLDHAM

Roland

PALACZ

Daniel

PUTOA

Jean‐Claude

REY

Ethode

TAEATUA

Edgar

TAPETA

Luc

TEFAAFANA‐TAMARINO

Iaera

TEROROTUA

Ronald

TUOHE

Stéphanie

WIART

Jean‐François

YIENG KOW

Diana

MEMBRES AYANT EGALEMENT PARTICIPE AUX TRAVAUX

FREBAULT

Angélo

NUI

Clément

PRATX‐SCHOEN

Alice

TEMARII

Mahinui

TIRAO

Aldo 110

SCRUTIN Nombre de votants ........................ ……………33 Ont voté pour ................................. ……………30 A voté contre ................................. ……………01 Se sont abstenus ............................ ……………02 ONT VOTE POUR Représentants des salariés 01 FREBAULT Angélo 02 GALENON Patrick 03 HELME Calixte 04 LEGAYIC Cyril 05 PRATX-SCHOEN Alice 06 TAEATUA Edgar 07 TEHAAMATAI Hanny 08 TERIINOHORAI Atonia 09 TIFFENAT Lucie 10 YIENG KOW Diana Représentants des entrepreneurs et des travailleurs indépendants 11 AUNOA Miri 12 HAMBLIN Heimana 13 HAMBLIN-ELLACOTT Terainui 14 LAINE Virginie 15 MATAOA Georges 16 PALACZ Daniel 17 PERE Richard 18 PLEE Christophe 19 REY Ethode 20 TAMA Jean 21 TAPETA Luc 22 WIART Jean-François Représentants de la vie collective 23 ADAMS 24 ATIU 25 CARILLO 26 DOOM 27 KAMIA 28 RAOULX 29 TAPATOA 30 TEFAAFANA

Tony Lydie Joël John Henriette Raymonde Marguerite Iaera

111

A VOTE CONTRE Représentant de la vie collective 01 TIRAO

Aldo

SE SONT ABSTENUS Représentants des salariés

01 02

FONG YAN

Félix Tu

112

LE CONSEIL ECONOMIQUE, SOCIAL ET CULTUREL DE LA POLYNESIE FRANÇAISE REMERCIE TOUS LES INTERVENANTS POUR LEUR CONTRIBUTION AUX TRAVAUX DE LA COMMISSION

Les intervenants sont nommément cités comme suit :

Au titre du Haut-Commissariat de la République en Polynésie française :

Madame Agnès JAGUENEAU, Directrice des Actions de l'Etat du HautCommissariat de la République en Polynésie française

II.

Au titre du Ministère de la solidarité et de la famille, en charge de la réforme de la protection sociale généralisée et des personnes vulnérables :

Madame Iriti TEURA, Ministre de la solidarité et de la famille, en charge de la protection sociale généralisée et des personnes vulnérables

III.

Au titre de la Direction des Affaires sociales (DAS):

Monsieur Paul TETAHIOTUPA, Directeur des Affaires sociales

Monsieur Richard BERTEIL, Directeur adjoint de la Direction des Affaires sociales

Madame Titaua BRILLANT, Secrétaire de la Direction des Affaires sociales

IV.

Au titre de la Caisse de prévoyance sociale (CPS):

Monsieur Régis CHANG, Directeur de la Caisse de prévoyance sociale

113

Monsieur Philippe SAMYN, Agent comptable de la Caisse de prévoyance sociale

Monsieur Yves LAUGROST, Président de la commission Retraite du régime général des salariés

Docteur Vincent DUPONT, Sous-directeur des Prestations de santé de la Caisse de prévoyance sociale

Monsieur Edwin FAARUIA, Chef du service de la Retraite de la Caisse de prévoyance sociale

Au titre d’ancienne ministre de la Solidarité, de l’habitat et de la famille

Madame Armelle MERCERON, Représentante à l'Assemblée de la Polynésie française VI.

Au titre du Ministère de la santé et de l’écologie, en charge de l'environnement et de la prévention des risques sanitaires

Monsieur Charles MARTY, Directeur de Cabinet du ministre de la santé et de l’écologie, en charge de l'environnement et de la prévention des risques sanitaires

VII.

Au titre d’ancien ministre de la santé

Docteur Jacques RAYNAL, Médecin libéral

VIII.

Au titre de la Direction de la santé : Mme Sandrine LOT, Responsable de la pharmacie d'approvisionnement de la Direction de la Santé Docteur Xavier MALATRE, Responsable du Département Planification et Organisation des Soins (DPOS) 114

Mme Carole GOMBERT, Pharmacienne au Bureau de la Gestion du Risque et du Médicament (BGRM) du DPOS

IX.

Au titre du Centre hospitalier de la Polynésie française (CHPF):

Monsieur Louis ROLLAND, Directeur du Centre hospitalier de la Polynésie française

Monsieur Philippe-Emmanuel DUPIRE, Chef de service de la pharmacie du CHPF

Au titre du Conseil de l'ordre des médecins en Polynésie française

Docteur Richard WONG FAT, Président du Conseil de l'ordre des médecins en Polynésie française

XI.

Au titre du syndicat des praticiens hospitaliers de la Polynésie française (SPHPF) :

Monsieur Gilles SOUBIRAN, Président du syndicat des praticiens hospitaliers de la Polynésie française (SPHPF)

XII.

Au titre du syndicat des médecins libéraux de Polynésie française :

Docteur Pierre FOLLIN, Président du syndicat des médecins libéraux de Polynésie française

XIII.

Au titre du syndicat des pharmaciens de Polynésie française :

Monsieur Jean-Michel LE GUEN, Vice-président du syndicat des pharmaciens de Polynésie française 115

Mme Karine LAILLE-YONG, Secrétaire du syndicat des pharmaciens de Polynésie française

XIV.

Au titre du syndicat des pharmaciens des îles et de Tahiti :

Monsieur Milhau GUILHEM, Vice-Président du syndicat des pharmaciens des îles et de Tahiti XV.

Au titre du syndicat des dentistes libéraux de la Polynésie française :

Monsieur Bruno KRESSMAN, Président du syndicat des dentistes libéraux de la Polynésie française

XVI.

Au titre du syndicat des infirmiers libéraux de la Polynésie française :

Monsieur Jérôme FERNANDEZ, Président du syndicat des infirmiers libéraux de la Polynésie française

XVII.

Au titre du syndicat des masseurs kinésithérapeutes libéraux de la Polynésie française :

Monsieur Julien CALAMEL, Président du syndicat des masseurs kinésithérapeutes libéraux de la Polynésie française

XVIII.

Au titre du syndicat des orthophonistes libéraux de la Polynésie française :

Madame Moana BESA PINCEMIN, Présidente du syndicat des orthophonistes libéraux de la Polynésie française

XIX.

Au titre de l'Institut de la Statistique de la Polynésie française :

Monsieur Xavier MONCHOIS, Conseiller technique au sein de l'institut de la statistique de la Polynésie française 116