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deportivas Una guía práctica para la prevención y el autocuidado
VIVIAN GRISOGONO
Vivian Grisogono.
LESIONES DEPORTIVAS Una gu铆a pr谩ctica para la prevenci贸n y el autocuidado Traduci贸n: CARMEN CARBALLO (Doctora en Medicina)
TITULO ORIGINAL:
«SPORT INJURIES»
I
A Self-Help Cuide
DISEÑO DE PORTADA:
JAVIER DE LUCAS y ASOCIADOS
Vivian Grisogono -John Murray (Publishers). Londres - Inglaterra. © EYRAS, S. A. Ediciones y Distribuciones. Andrés Mellado, 46. 28015 MADRID (España) Tels.: 243 90 77 - 851 1235. Télex: 91-4427222 PUBLE. Fax: 4427421. Reservados todos los derechos de reproducción total o parcial, escrita o audiovi· sualizada, por ningún medio, ya sea químico, eléctrico o de fotocopia, sin permiso previo de los editores. Producción Gráfica: IMPRESION, S. A. Ancora, 6. Te!. 467 80 OO. Madrid.
©
ISBN: 84-85269-58-6. Depósito Legal: M·29339-88. LESIONES DEPORTIVAS Una guía práctica para la prevención y el autocuidado. Vivian Grisogono
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Indice Prefacio Agradecimientos . Introducción Pie Tobillo Pierna Los músculos de la pantorrilla y tendón de Aquiles. La rodilla Los músculos delanteros del muslo Los tendinosos Los aductores (los músculos interiores del muslo) ..... Los flexores de la cadera (los músculos de la parte alta del muslo) La articulación de la cadera La pelvis Los aductores de la cadera La espina lumbar (la parte baja de la columna) La espina dorsal (la parte alta de la columna) Los músculos abdominales (los músculos del estómago) Los músculos del pecho. La caja torácica El cuello (las cervicales) . La articulación del hombro Los músculos del brazo. La articulación del codo . Los músculos del antebrazo .... La articulación de la muñeca La mano . Glosario o
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Prefacio Los deportistas son especialmente sensibles a oscilaciones en el equilibrio de su buen estado físico. o es porque seamos más conscientes del dolor que la gente corriente sino más bien porque nuestros cuerpos están tan bien afinados que la más pequeña mota de polvo en el mecanismo es inmediatamente detectada -y necesita ser explicada y corregida-o Conseguir una respuesta congruente no siempre es posible, incluso cuando un dolor insignificante y ocasional se hace lo suficientemente crónico como para impedir a los más dedicados el continuar con el entrenamiento. Las lesiones deportivas son peculiares, pues les ocurren a personas que están obsesionadas en conseguir una recuperación inmediata, cuando no instantánea. «Descansa durante un par de semanas)), no es una respuesta para un corredor entusiasta. No obstante, esta es la prescripción normal que se da a un lesionado. Lo que los deportistas necesitan es un «manual de diagnóstico)) fácil de seguir, con consejos cruzados documentados sobre prevención y mantenimiento, de manera que hasta el más pequeño de los dolores pueda ser identificado y curado en casa. Mi amiga Vivian Grisogono ha realizado ahora ese trabajo basado en muchos años de experiencia en la unidad médica del Centro Deportivo de Crystal Palace. Aquí ha tenido una oportunidad única para catalogar las tribulaciones de todo tipo de deportistas -desde la élite afamada al principiante esforzado-, y a ver su respuesta al tratamiento y al ejercicio. Miss Grisogono es una gran defensora de la autoayuda y como el sargento del ejército cree que es una ofensa digna de ser juzgada el que un corredor caiga nuevamente enfermo después de haberle instruido en la rutina de los ejercicios preventivos que son necesarios para una vida saludable. Su libro no busca apropiarse de la técnica de los facultativos; de hecho Vivian colabora estrechamente con los médicos deportivos en su vida profesional, pero nos da los medios para reconocer el efecto y para adoptar medidas precoces apropiadas para erradicar la causa cuando padecemos un tirón o una molesta limitación de la movilidad. Su consejo práctico es de un valor incalculable para los deportistas serios y debería asegurar que muchos de nosotros permanezcamos más en el camino y evitar esos servicios mayores caros que tanto desvirtúan el simple placer que encontramos en hacer deporte.
John I. Disley CBE, Presidente, Comité del Centro Deportivo Nacional Crystal Palace, Director, London Marathon, Campeón Olímpico.
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Agradecimientos Entre la mucha gente a la que tengo que agradecer su ayuda están los pacientes que me han enseñado los miles de caminos fascinantes a través de los cuales la gente se puede lesionar haciendo deporte. Por la continua satisfacción que experimento en la práctica de mi profesión como fisioterapeuta, tengo que dar las gracias particularmente a Mr. W. J. Guest, jefe de! West Middlesex Hospital School que me guió a través de la difícil senda del aprendizaje. ... Una persona que me ayudó como colega fisioterapeuta y mentora de squash es Claire Chapman. De aquellos que me ayudaron a entender e! deporte desde e! punto de vista organizativo y de entrega, he de agradecer, especialmente aJonn Disley, Roger Bottomley, Dick Palmer, Charles Wenden y DerekJohnson. La rehabilitación e~ sencilla, los aspectos complicados de la medicina deportiva son la especialidad de los expertos en medicina. Craig Sharp ha compartido pacientemente conmigo un poco de su vasto conocimiento en la fisiología de! ejercicio. Entre los médicos y cirujanos con los que he trabajado tengo que dar las gracias a Basil He!al, John King, Noe! O'Brien, Howe! Jones, Peter Sperryn, David Perry y, muy especialmente, a Frank Cramer, jefe médico de! Centro Deportivo Crystal Palace, quien da más a sus colegas, subordinados, pacientes y amigos de lo que él cree. Este libro le debe mucho a Andy Etchells, que fue quien dio lugar a la idea de hacerlo; a Roger Hudson, paciente editor, que le dio forma, y a Michae! Bartlett, que lo ilustró. Hay una deuda especial con J ohn Maley, presidente de la Chattanooga Corporation, cuya amistad personal y generosa amabilidad jugaron una parte importante en hacer posible este libro.
v.
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Introducción Cómo prevenir las lesiones Este libro pretende dar una visión general de las lesiones que se pueden producir en las diferentes partes del cuerpo al hacer deporte; cómo diferenciar lo que puede haber ocurrido; los factores que deben apuntarse con el fin de que el médico pueda hacer un diagnóstico exacto a la mayor brevedad, y finalmente, directrices sobre el apropiado proceso de rehabilitación en cada lesión, dirigido al completo restablecimiento y la reincorporación a la práctica del deporte. Es un libro de «auto-ayudan, dentro de unos límites estrictamente definidos: un correcto diagnóstico es algo crucial para una recuperación sin complicaciones. Sólo los médicos tienen la pericia y las facilidades para el uso de técnicas de diagnóstico objetivas, tales como rayos X, análisis de sangre, exploración de huesos y otras innumerables técnicas de investigación interna. El autodiagnóstico puede ser un peligro que en el mejor de los casos haga perder tiempo y en el peor cause serios daños. Cuando una lesión ha sido diagnosticada, normalmente es mejor que sea tratada por un fisioterapeuta diplomado, que puede usar diversas técnicas para ayudar en la fase inicial de superación del dolor y la hinchazón y luego guiar al paciente a través de las fases de la recuperación. Si se dan consejos que entren en contradicción con las sugerencias de este libro, se debe aceptar la palabra del profesional que trate el tema o buscar consejo más profundo con el médico_ La autoayuda debe incluir una comprensión de cómo han ocurrido las lesiones y cómo pueden evitarse. Algunos deportes, por su naturaleza, conllevan un elevado nivel de riesgo, tales como los deportes de combate o de contacto corporal, la gimnasia, salto sobre skíes y salto con pértiga. Las lesiones pueden ser clasificadas en dos categorías básicas. Lesiones traumáticas de aparición súbita, en las que inmediatamente se sabe que algo ha ido mal, y se sienten inmediatamente los efectos de la lesión, que pueden ser dolor, hinchazón, contusión o tratarse de una herida abierta. La lesión traumática puede ser extrínseca o debida a una causa externa, como puede ser un golpe directo, una torcedura súbita al cambiar de dirección o una caída. También puede ser intrínseca, sin una causa obvia, tales como la repentina paralización de esfuerzo del sprinter en una carrera o la rotura del tendón de Aquiles en el jugador de squash. Las lesiones por sobreuso son más sutiles porque se manifiestan simplemente por un aumento gradual del dolor, directamente asociado con una determinada actividad, normalmente repetitiva. El codo del tenista o la inflamación de la espinilla del corredor son ejemplos de lesiones por sobreuso. Las lesiones traumáticas son relativamente fáciles de diagnosticar por el especialista. Las dificultades sólo aparecen si la lesión es particularmente severa o si surgen complicaciones no aparentes a primera vista, inmediatamente Introducción
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después de ocurrida la lesión. Las lesiones por sobreuso necesitan una va· loración más cuidadosa, porque muchas enfermedades o procesos infla· matorios pueden presentar un mismo cuadro doloroso. La manera de evitar las lesiones traumáticas es reduciendo al máximo los factores de riesgo. El entorno debe ser seguro, de tal manera que si el suelo está mojado o el terreno está anegado, el juego debe cancelarse. Se debe revisar el equipo: ¿están los postes de la red debidamente sujetos? ¿Existe alguna rotura en el mango de la raqueta de squash? Deben usarse cuando sea procedente equipos de seguridad, tales como cascos, protecto· res, chalecos almohadillados, rodilleras, etc. Los participantes deben como prender las reglas del juego y éstas deben ser aplicadas por los árbitros. Esto es especialmente importante en los deportes de contacto, tales como el rugby; en aquellos donde pueden ocurrir colisiones, como el squash, y en los deportes de combate, como el boxeo, donde las reglas están para proteger a los participantes y que no sufran daño. La manera de evitar las lesiones por sobreuso consiste en dar tiempo para que el cuerpo se acostumbre al esfuerzo repetido. Si se hace cual· quier cambio súbito en la rutina de entrenamiento, así, el jugar de repen· te cuatro horas de tenis después del descanso del invierno, o el aumentar el número de kilómetros que se corren a la semana de veinta a ochenta, o incluso mediante cambios mucho más sutiles, como practicar diariamen· te el deporte en ver de hacerlo en días alternos, puede hacer que alguna parte del cuerpo presente síntomas de sobreesfuerzo. En entrenar más inten· samente debe ser un proceso gradual, llevado de manera relajada, permi· tiendo días de recuperación después de un esfuerzo grande, y días de des· canso en el caso de que se presente dolor o fatiga. En el caso de reposo de· bido a una enfermedad o lesión, antes de reanudar la práctica del depor. te, hay que asegurarse, primero, de que ha habido una completa recupe· ración funcional y después de que la reanudación se hace de una manera muy gradual, haciendo poco cada vez. Para cualquier sesión de ejercicio hay que hacer un concienzudo precalentamiento y ducharse al terminar, lo antes posible, para evitar el entumecimiento. El precalentamiento debe consistir de cuatro partes, y debe de durar aproximadamente quince mi· nutos. Hay que hacer estiramientos pasivos de los músculos; fuertes movi· mientas balísticos para las articulaciones, «calentadores del pulso)), consis· tentes en seis o diez sets de medio minuto cada uno de ejercicio duro, del tipo de saltos o flexiones, y, finalmente, la repetición mecánica de movi· mientas específicos y técnicos con la que se pretende ganar habilidad en el deporte concreto. Técnicamente hay que intentar desarrollar el estilo más eficaz y apropiado para cada deporte. Cualquier equipo que se use debe ser de la talla y el peso adecuados: por ejemplo, un niño no debe usar una raqueta de dimensiones reglamentarias hasta que no haya desa· rrollado la fuerza suficiente para manejarla fácilmente. El calzado deporti. va debe ajustar adecuadamente, sin hacer rozaduras, y hay que sustituir las plantillas, las suelas o las propias zapatillas cuando se deterioren. La dieta juega un papel importante para estar en forma. Es necesario comer lo suficiente para obtener la energía necesaria. Los hidratos de caro bono son especialmente importantes para los deportistas. No se debe ha· 11
Introducción
cer ejercicio con el estómago vacío, pero es necesario dejar pasar cuatro horas después de una comida fuerte antes de comenzar. Hay que intentar comer a intervalos regulares, con dos o tres comidas formales al día, y quizá pequeños tentempiés en medio de ellas, si fuese necesario. Hay que evitar la comida «basura)) e intentar que la alimentación sea equilibrada. El peso no es un índice de estar en forma, pero la mayoría de los deportis. tas tienen niveles relativamente bajos de grasa (excepto nadadores de fondo, en los cuales los depósitos de grasa forman una importante capa protectora contra el frío). La ingesta de líquidos es esencial para evitar los calambres, la deshidratación y los golpes de calor. Es necesario beber abundante agua pura, complementada con algo de sal, durante las comidas. Hay que evitar también el beber demasiado té, café, alcoholo bebidas espumosas, toda vez que tienden a ser deshidratantes. Si existe la propensión a sufrir calambres o se hace ejercicio en tiempo caluroso se puede experimentar con líquidos que restituyan los electrólitos, pero sólo hay que tomar tabletas de sal si el doctor lo aconseja, y si se está seguro de ingerir una cantidad suficiente de agua pura. En el caso de sufrir un calambre muscular hay que intentar estirar el músculo afectado de manera suave. Se puede aplicar hielo en la zona para ayudar a la relajación muscular. En el caso de sufrir de calambres intensos con frecuencia, sobre todo por la noche, es necesario acudir al médico, toda vez que pueden existir problemas circulatorios. Los síntomas del calambre muscular también pueden estar causados por lesión del propio músculo o del hueso. El sentido común y la autodisciplina para saber cuándo parar, o cuándo no empezar, una sesión de actividad física son dos factores esenciales para evitar cualquier clase de lesión. La enfermedad, la fatiga, el dolor y la rigidez advierten sobre el hecho de que no debe hacerse ejercicio. Si no se tienen en cuenta se están corriendo riesgos inaceptables para la salud y el bienestar.
Principios de rehabilitación No tiene nunca sentido el intentar hacer ejercicio cuando existe dolor o lesión e intentar olvidarlos. Cuando existe dolor relacionado con algún movimiento en particular o con alguna actividad concreta, el continuar con ellos sólo causa un mal mayor a los tejidos dañados. Después de tomar las necesarias medidas de primeros auxilios, el siguiente paso es obtener un diagnóstico exacto sobre el daño producido. Una vez que se ha producido el diagnóstico hay que iniciar la recuperación con ejercicios específicos que ayuden a la parte lesionada bajo la supervisión del médico, y dentro de los límites del dolor. En general, la pauta para la recuperación de tendones y músculos lesionados es el estiramiento pasivo para recuperar la perdida flexibilidad, seguido de ejercicios específicos de refortalecimiento concentrados en el paquete muscular dañado, preparando la etapa final de ejercicios funcionales, en la cual el paquete muscular dañado trabaja en coordinación con los otros músculos de la zona y se reestablecen las pautas normales de movimienIntroducción
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too El estiramiento de los músculos dañados debe mantenerse como una rutina importante durante algún tiempo después de haberse superado la lesión para prevenir que los músculos queden agarrotados y pueda producirse de nuevo la lesión. Hay que continuar estirando los músculos diariamente, como primer paso en el precalentamiento, antes de iniciar e! ejercicio. Para las lesiones articulares la pauta rehabilitadora normalmente consiste en ejercicios de fortalecimiento para los músculos que rodean la articulación con el fin de recuperar la estabilidad, seguidos de ejercicios para recuperar la movilidad articular, y finalmente ejercicios dinámicos, funcionales. También en este caso es necesario seguir con ejercicios específicos para proteger la articulación lesionada, incluso después de la completa recuperación. El estiramiento de los paquetes musculares implica e! colocarlos de la manera más alargada posible, dentro de los límites de! dolor, y mantener esa posición mientras se cuenta hasta diez sin realizar ningún movimiento. De esa manera, el músculo va respondiendo, y se puede ir aumentando gradualmente e! estiramiento cada vez que se repita e! ejercicio. Para aumentar la movilidad articular hay que estirar los músculos de alrededor de manera pasiva, y también hay que realizar algunos movimientos de balanceo para movilizar las estructuras articulares. Los ejercicios de fortalecimiento sólo mejoran el poder muscular si se trabajó el músculo en contra de un peso progresivamente mayor. Se puede aumentar el trabajo aumentando el número de veces que se realiza el ejercicio; aumentando la velocidad a la que se realiza o utilizando una resistencia progresivamente mayor cada vez durante el movimiento. Para uso doméstico se puede hacer un sencillo aparato de resistencia con un guante doble de horno, que se puede sujetar al tobillo o a la muñeca, o cogerlo con la mano. Se pueden usar latas de comida de peso conocido que se meten dentro de! guante e ir aumentando el peso a medida que se va consiguiendo e! fortalecimiento. Otros medios eficaces para realizar ejercicios de resistencia incluyen las bolsas de arena, las botas de hierro con una barra para ir aumentando pesos o un muelle sujeto a un lugar fijo. Cuando se planea el programa de ejercicios de rehabilitación hay que recordar que el principio clave es la progresión. Hay que empezar con poco, pero frecuente, y luego ir gradualmente aumentando la cantidad que se hace. Si se están estirando paquetes musculares se hacen dos o tres ejercicios de cada vez, aproximadamente cada hora si es posible, y luego se intenta aumentar el número de ejercicios; por ejemplo, se puede intentar una o dos sesiones de estiramiento más prolongadas cada día. De la lista de ejercicios específicos de estiramiento que se recogen en este libro se deben seleccionar hasta cinco distintos para empezar, haciendo cada uno de ellos cinco veces más o menos. Hay que intentar lograr tres series de diez repeticiones cada una de cada ejercicio, luego se aumenta e! número de ejercicios que se realizan y luego se aumentan gradualmente mayores pesos. En alguna de las listas de ejercicios se apuntan sugerencias sobre las veces que deben ser realizados. Esto es sólo una orientación. Se debe elaborar el programa de acuerdo con e! tiempo de que se dispone y e! estado de la lesión. Si se trabaja dentro de los límites de! dolor no hay pe!i13
Introducción
gro de dañar más las zonas lesionadas. Si se abusa de los ejercicios, hasta el punto de sentir rigidez y dolor en aumento, hay que reducir la cantidad de ejercicio que se hace, pero manteniendo un pequeño número de ejer· cicios específicos para la lesión a lo largo de todo el día. Sólo hay que pasar de la fase inicial de rehabilitación a la siguiente cuando la lesión haya mejorado y los signos visibles del daño estén cediendo. Una parte importante del programa de rehabilitación son los ejercicios alternativos. Hay que mantenerse en forma incluso cuando hay que dejar de practicar el deporte concreto. En principio, cualquier forma de ejercicio que no produzca dolor en la zona lesionada es un buen sustituto para mantenerse en forma. Nadar y montar en bicicleta puede ser bueno a nivel de ejercicio general. En la piscina se pueden hacer ejercicios específicos para la lesión o se pueden idear sesiones de entrenamiento, mejorando la resistencia, realizando ejercicios regulares programados de natación y mejorando el estado de forma general llevando a cabo sprints dentro del agua, intercalando breves períodos de descanso. Se pueden aplicar los mismos principios de entrenamiento en circuitos programados. Puede que sea posible incorporar alguno de los ejercicios específicos de fortalecimiento dentro del circuito que se pueden realizar periódicamente. La progresión gradual es en todo moménto un principio importante, por lo que es necesario intentar aumentar el trabajo que se realiza bien haciendo más ejercicios o bien realizándolos durante más tiempo. A lo largo de todo el proceso de rehabilitación hay que eludir toda actividad que produzca dolor y concentrarse en los ejercicios dirigidos a mejorar la funcionalidad de la parte lesionada. No hay que reanudar la práctica del deporte habitual hasta estar seguro de que se pueden forzar los tejidos lesionados sin que se produzca una reacción dolorosa, ni hinchazón ni limitación de movimientos. Cuando se reanude la práctica del deporte se debe empezar poco a poco hasta llegar gradualmente a la plena actividad. Cada vez que se introduzcan modificaciones en la rutina del entrenamiento hay que dejar días de descanso entre las sesiones de manera que no se fuerce el organismo diariamente, y de esta forma poder determinar con exactitud cuál ha sido la actividad concreta que ha causado una reacción desfavorable. Durante algún tiempo después de la recuperación se debe mantener una rutina de ejercicios específicos para evitar las recaídas.
Primeros auxilios REANIMACION
La «muerte repentina)) es un riesgo para todos los deportistas, cualquiera que sea su edad. Ocurre rara vez. Las estadísticas confunden a aquellos que defienden que el deporte, o el esfuerzo físico violento, aumenta el riesgo de muerte súbita a edades tempranas. No obstante se han descrito muertes relacionadas con la práctica de ejercicio. En algunos casos aparecen de manera inexplicable, como la del remero de quince años que sufre un colapso poco después de terminar su sesión normal de entrenamiento. Introducción
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Frecuentemente la muerte está ligada a una historia conocida de enfermedad cardíaca, apuntando al hecho de que el ejercicio no fue el factor predominante que la causó. Algunas veces la víctima se había quejado de no encontrarse bien o realizaba ejercicio durante una enfermedad. El sentido común es una importantísima medida preventiva. Si uno sabe que no se encuentra bien o que se encuentra anormalmente fatigado no debe hacer ejercicio hasta encontrarse mejor. El controlar la temperatura y el pulso ofrece un buen control del estado de forma de cada día. Si se encuentran elevados, debido a un virus o a cualquier otra infección, como puede ser un absceso en un diente, hay riesgo de recargar el trabajo cardíaco, en caso de realizar un ejercicio fuerte antes de que vuelvan a la normalidad. Cualquier persona relacionada con el deporte debe saber lo que hacer en caso de que se presente una emergencia. La única manera de aprender a reanimar en caso de emergencia es asistir a un curso programado de primeros auxilios, en el cual se pueden practicar las técnicas de reanimación, con maniquíes, hasta dominarlas. En caso de que el cerebro quede sin riego sanguíneo puede resistir sin daños durante unos cuatro minutos antes de que las células mueran causando lesiones irreparables. No obstante, cuando la persona ha estado realizando un ejercicio violento, estimulando el sistema cardiorrespiratorio, el tiempo se reduce considerablemente, hasta situarse aproximadamente en los dieciocho segundos. Por ello es necesario saber actuar con seguridad y precisión para salvar a un deportista colapsado. Los principios de la reanimación se basan en restablecer una corriente de aire a trayés de los pulmones y en reactivar el funcionamiento cardíaco. El aporte de oxígeno al organismo puede suspenderse bien porque se deja de rt'spirar o porque el corazón deja de bombear sangre oxigenada a trav('" de las arterias. Una gama variada de accidentes puede interrumpir la respiración: atragantarse con la goma de mascar en caso de inspiración forzada; puede enrollarse la cuerda alrededor del cuello en caso de caída al agua mientras se practica sky-acuático; los pulmones pueden perforarse con una espada rota mientras se practica esgrima. La asfixia o el bloqueo de la respiración puede provocar una parada cardíaca. El latido cardíaco puede interrumpirse por un ataque al corazón o por un choque repentino que inhiba el nervio que controla las contracciones cardíacas, como por ejemplo al zambullirse en agua fría un día de calor. En el caso de resultar inconsciente por un golpe directo en la cabeza, el corazón puede pararse e interrumpirse la respiración por interferencia directa en el sistema de control cerebral. Lo prioritario para actuar en este tipo de accidentes es delimitar exactamente lo que ha ocurrido, Hay que retirar cualquier causa obvia del problema y después comprobar si la víctima está respirando, observando para ello la presencia de movimientos torácicos o la existencia de corriente de aire en nariz y boca. Después comprobar si funciona el corazón. Si no hay latido justo encima del corazón, o en la garganta detrás de la tráquea, o en la arteria de la muñeca, y si el herido está pálido o azul, con las pupilas dilatadas al levantar lo párpados, se puede estar seguro de que el corazón se ha parado. 15
Introducción
La práctica estándar es empezar con la respiración artificial, dado que se puede restablecer la corriente de aire sin peligro incluso en el caso de que los pulmones estén ligeramente activos, mientras que el masaje cardíaco sobre un corazón que late lo suficientemente débil como para que no pueda ser apreciado puede de hecho pararlo. La reactivación respiratoria funciona por el hecho de que en la expiración expulsamos algo de oxígeno. Hay que cerciorarse de que la boca y la garganta del herido están libres, lo que implica echarle la cabeza hacia atrás con el fin de que la lengua no caiga y obstruya la garganta. Cubriendo la boca del herido con la boca del que actúa y tapando al mismo tiempo la nariz con la mano, o viceversa en el caso de usar el método bocanariz, se puede introducir en sus pulmones aire oxigenado. La reanimación cardíaca se apoya sobre el principio de estimular los movimientos del corazón mediante la presión directa en el tórax encima de él. Alternando la estimulación respiratoria con el masaje cardíaco, bien una persona sola o dos, que coordinen ambos procesos, es posible restablecer los sistemas del herido. Hay que seguir actuando constantemente hasta que lleguen los servicios de urgencia. Si el herido recupera la respiración y se restablece el latido cardíaco, pero permanece inconsciente, hay que colocarlo en posición de recuperación, casi sobre el estómago, con la boca y la nariz .?-'.ejadas del suelo, y controlar el pulso y la respiración a intervalos frecuentes hasta que llegue la ayuda. INMOVILIZACION
Si un accidente causa un daño grave, como obviamente es un hueso roto, no debe moverse al herido nada más que lo estrictamente necesario. Esto es especialmente importante en el caso de lesiones de la columna verte· bral, y una movilización descuidada del herido puede ocasionar una parálisis irreversible. Apoyos y entablillados En muchas lesiones el dolor puede reducirse si la parte lesionada es adecuadamente inmovilizada. Los vendajes de apoyo o los entablillamientos reducen la tensión, previenen los movimientos dolorosos y ayudan a controlar la hinchazón que se produce cuando se lesiona cualquier tipo de tejido. Las tablillas hinchables son un método muy adecuado para conseguir un apoyo confortable, removible y ajustable a una pierna o a un brazo. Un método sencillo de entablillar es atar una parte herida a otra cercana no lesionada con vendajes de algodón o con bufandas o toallas o cualquier otra prenda que esté a mano. Se puede atar una pierna fracturada a la otra que no lo está, sujetar un brazo contra el pecho, o entablillar dos dedos juntos. Para asegurar la comodidad se debe siempre colocar algún tipo de almohadilla entre las dos partes. Los vendajes con tela ofrecen en sí mismos poco apoyo, pero si se envuelve la zona lesionada con un relleno de algodón, y luego sobre él se venda con la tela, la sujeción es mucho mayor. El vendaje tubular o con una media es un buen método de sujetar una articulación inflamada; para conseguir una sujeción firme se debe realizar el vendaje doble. Introducción
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Venda/es), cabestrillos.
Siempre que se proceda a realizar un vendaje de sujeción hay que asegurarse de que se consigue el fin que se persigue. Por ejemplo, para evitar el movimiento de la pierna hay que inmovilizar a la vez la rodilla y el tobillo. Para controlar la inflamación articular hay que tener en cuenta la estructura de la articulación y el efecto de la gravedad sobre la inflamación. De esta manera el yendaje para el pie o el tobillo debe hacerse desde los dedos del pie hasta justo por debajo de la rodilla para prevenir el estancamiento del exceso de fluido. La sujeción de la rodilla debe extenderse alrededor de unos diez centímetros por encima y por debajo de la articulación, dado que las partes de la articulación se extienden por toda esa área. Los vendajes y los entablillamientos no deben ser nunca apretados dado que pueden interferir la circulación y causar un mal mayor. Para controlar la circulación hay que presionar sobre la uña del pulgar de la mano o del dedo gordo del pie del miembro vendado para ver si la sangre retorna a la uña inmediatamente después de que la presión la haya puesto blanca. Si el retorno de la sangre es lento se debe inmediatamente aflojar o retirar el vendaje. La presión de una tablilla inflable debe reducirse soltando un poco de aire en cuanto aparezcan señales de mayores molestias o sensación de compresión. Es mejor no usar vendajes no elásticos en los primeros auxilios, salvo que se esté absolutamente seguro de poderlos usar adecuadamente. La inflamación sigue aumentando durante un tiempo después de ocurrida la lesión. Si la lesión ha sido reducida con un vendaje no elástico se presentará inevitablemente una constricción circulatoria. En el caso de que la lesión sea suficientemente grave, el médico tendrá que quitar ese vendaje para mirar por rayos X, y probablemente colocará una escayola en su lugar. En caso de no poder evitar la colocación de un vendaje no elástico habrá que comprobar que el paciente no es alérgico a este tipo de cinta. Sólo debe ser aplicado sobre una película de material intermedio. Si no se pue17
Introducción
de hacer se debe afeitar previamente el vello y retirar en su momento el esparadrapo con un líquido especial. Hay que tener especial cuidado en no colocar esparadrapo sobre heridas abiertas, infectadas o sensibles. El esparadrapo no debe usarse para conseguir una sujeción tan firme que permita al lesionado continuar la práctica del deporte a pesar de la lesión. Con toda seguridad se ocasionaría un daño mayor, los especialistas en medicina deportiva usan el esparadrapo sólo para conseguir una sujeción de «realimentaciómJ. Al tirar de la piel, el esparadrapo manda un mensaje que reactiva los mecanismos de protección en las articulaciones cuyos estímulos nerYiosos protectores naturales han sido interrumpidos a causa de la lesión. Este no es un procedimiento de primeros auxilios, sino parte de la rehabilitación. :--1
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1 LID .-\ D
Cuando ha ocurrido un accidente de gravedad lo mejor es siempre no moyer al herido hasta que llegue la ambulancia. Así se puede transportar al herido en una camilla. 1\0 obstante, si la lesión es en un brazo o pierna y no es muy seyera, una \-ez que ha sido correctamente reducida con el vendaje, la persona puede ser trasladada mientras que con ello no se moYilice la parte herida. Cabestrillos) muletas El cabestrillo es el mejor opone para un brazo o una costilla dañados. Si la herida está por encima del codo, el cabestrillo se coloca con el codo inclinado hacia un ángulo recto. El extremo corto de un vendaje triangular es colocado debajo del codo. y un extremo largo se desliza por debajo del antebrazo hasta el hombro no lesionado; después, el otro extremo largo se lleva por encima del frente del brazo también al hombro lesionado atándose ambas puntas con un nudo firme. Si la lesión está por debajo del codo, la mano debe sujetarse hacia arriba para disminuir al máximo la hinchazón. El cabestrillo se aplica con el extremo corto en el codo, como en el caso anterior, pero sobre la parte delantera. El codo se dobla de manera que la mano descansa sobre el hombro no lesionado. El extremo largo del vendaje triangular descansa sobre el antebrazo herido y desde allí hacia el hombro no lesionado. El otro extremo largo se desliza por debajo del brazo lesionado alrededor del costado para atarse al otro extremo sobre el hombro no lesionado con un nudo firme. En ambos tipos de cabestrillo el brazo debe descansar confortablemente sobre él. Evidentemente, hay que controlar la circulación de la mano a frecuentes intervalos. Las muletas ofrecen un apoyo para el movimiento cuando no se puede cargar peso en una pierna lesionada. Inmediatamente después de sufrir una lesión lo más seguro es, sin duda, apoyarse en el hombro de un compañero y saltar a la pata coja. El principio sobre el que se basan las muletas es similar. El tipo más conveniente son las muletas que se apoyan en el codo y suben hasta la mitad del brazo, pero si se es muy alto quizá haya que usar muletas que lleguen casi hasta la axila. Para medir la longitud adecuada de las muletas se coloca al lesionado de pie apoyándose sobre la pierna sana con los brazos pegados al cuerpo. Introducción
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Cabestrillos. Izquierda, para una lesión por encima del codo. Derecha, para una lesión por debajo del rodo.
El asa de la muleta tiene que estar alineada con la prominencia ósea exte· rior de la muñeca. Para las muletas largas tiene que haber por lo menos 5 cm. entre su parte superior y la axila. En caso de apoyar las axilas sobre las muletas directamente se corre el peligro de dañar la inervación de bra· zos y manos. En el caso de que el paciente cambie de calzado con posterio· ridad a la medición de las muletas hay que recordar el ajustar la longitud de las mismas. Para evitar cargar el peso sobre la pierna lesionada se anda colocando las muletas ligeramente adelantadas y se salta hacia delante sobre la pier· na sana hasta la posición de las muletas o sobrepasándolas ligeramente. :\unca hay que colocar las muletas excesivamente adelantadas, sobre roda si el terreno está mojado. Para subir las escaleras se salta sobre un peldaño), luego se suben las muletas. Para bajar se usa o bien una muleta y el pasamanos o bien ambas muletas: se colocan las muletas en el peldaño inferior y luego se baja. En el caso de poder cargar algo de peso sobre la pierna lesionada las muletas se utilizan de la misma forma, con la dife· rencia de que cada vez que se muevan también se mueve el pie herido apoyándolo en el suelo. En caso de utilizar muletas durante mucho tiempo hay que comprobar que las gomas de los extremos no estén desgastadas y en su caso cambiarlas. ELEVACIOK
PARA
REDeCIR
LA
HINCHAZON
El tejido lesionado libera líquidos que pueden ser transparentes o colorea· dos, según el tipo de lesión y el tejido dañado. En el caso de que el líquido liberado sea suficiente se puede ver la hinchazón allí donde el líquido está almacenado entre la piel y los tejidos subyacentes. El líquido extravasado puede ser sangre, pero eso no implica necesariamente que la piel de la zona esté roja. Si el líquido se almacena entre las capas de la piel se pue· den ver hematomas rojos o amarillentos, indicando la existencia de he· morragia interna. En el caso de agravar la lesión de los tejidos haciendo movimientos bruscos se producirá más líquido. Incluso sin esta irritación la hinchazón o exudación de líquido puede aumentar por el simple efecto de la gravedad. El exceso de líquido sale del sistema normal que transporta la sangre desoxigenada de regreso al corazón y se vierten productos de deshecho 19
Introducción
en las glándulas linfáticas. La gravedad favorece que los líquidos fluyan verticalmente hacia abajo y se oponen a la circulación en dirección con· traria. Normalmente los músculos actúan presionando los vasos sanguíneos y forzando la circulación en contra de la gravedad. Pero incluso en condiciones normales esta acción puede no ser suficiente, y después de haber estado todo el día de pie o trabajando con los brazos hacia abajo se puede presentar hinchazón en los pies, rodillas o manos. Después de cualquier herida se presentará acumulación de líquidos salvo que se tomen medidas tendentes a su reabsorción. Una medida es colocar la parte lesionada de tal manera que la gravedad ayude al retorno del fluido. Lo que se pretende es estimular la circulación de retorno hacia el corazón y hacia las glándulas linfáticas principales situadas en brazos, axilas e ingles y otras menores situadas en rodillas y codos. Por ello, ante cualquier hinchazón en las piernas, hay que intentar descansar el mayor tiempo posible con el pie apoyado por encima de la cadera. La pierna debe colocarse cómodamente apoyada sobre una almohada o cojín, dado que una superficie dura afectaría al riego sanguíneo. En el caso de sentarse en una silla con los pies en el suelo se debe intentar estirar la rodilla y levantar la pierna periódicamente para ayudar a la circulación. Para la hinchazón en mano o antebrazo normalmente es suficiente sujetar el brazo en un cabestrillo manteniendo la mano al nivel del hombro; para la hinchazón en la parte alta del brazo hay que intentar levantarlo por encima de la cabeza a intervalos frecuentes a lo largo del día y contraer los músculos bien isométricamente o bien doblando y estirando el codo. Para hinchazones en abdomen y espalda hay que mantenerse tumbado el mayor tiempo posible.
APLICACION
DE
HIELO
Los tratamientos con frío (crioterapia) están universalmente aceptadoscomo los procedimientos más simples y seguros para el alivio inmediato del dolor, reduciendo las hemorragias internas y hematomas y controlando la inflamación en los tejidos lesionados. Se puede frotar con cubitos de hielo la zona lesionada, secando la piel a intervalos. Cuando la piel se sonrosa (o se oscurece en el caso de tener piel oscura) hay que parar para evitar el riesgo de sobreenfriamiento de la piel, o de producir una «quemadura de hielo». Se puede usar un cuenco de agua helada para sumergir la mano o pie lesionados. Una toalla mojada conteniendo cubitos de hielo puede enrollarse alrededor de la lesión. Si se usa un bloque de hielo o un paquete de comida helada hay que proteger la piel con aceite de oliva, aceite para bebé o con una toalla mojada. Si se pone el paquete directamente sobre la piel puede arrancarla cuando se retire. Se puede comprar paquetes especiales que tienen que ser recongelados. Una forma útil de crioterapia para transportar son los paquetes químicos de congelación, que producen al instante paquetes de hielo mezclando simplemente los productos químicos. La ventaja es que no tienen que conservarse fríos y la desventaja es que estos paquetes, normalmente, no pueden volver a usarse. Introducción
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En caso de deficiencia circulatoria no hay que aplicar nunca frío sobre la piel ni tampoco en el caso de que por alguna razón no se tenga una ade· cuada sensibilidad en la piel. Hay que recordar siempre que la crioterapia puede producir lesiones en la piel si se usa mal. Mientras la piel está intac· ta se puede aplicar con seguridad hielo a intervalos de una o dos horas para controlar la inflamación y la exudación que se sigue produciendo uno o dos días después de producida la lesión; pero en el caso de que la piel demuestre irritación hay que suspenderla hasta que se recobre la normalidad. No hay tiempo prefijado para cada aplicación de hielo. En el caso de pieles sensibles es posible que sólo se tolere durante unos minu· tos; algunas personas pueden tolerar baños helados durante media hora. Hay que asegurarse de que se pueden ver los cambios de color de la piel después de cada aplicación de hielo y con ello se conoce si se consiguen los efectos deseados.
BAÑOS
DE
CONTRASTE
El propósito de aplicar hielo a una herida es la estimulación de la circula· ción sanguínea dentro y fuera de la zona. Un efecto similar puede conseguirse mediante la aplicación alternante de calor y frío, y esto puede parecer más agradable que el aplicar solamente frío. Pueden utilizarse paquetes especiales de frío·calor teniendo cuidado de proteger la piel de igual forma que cuando sólo se aplica frío. El «método húmedo» es utilizar dos cuencos de agua, uno de fría y otro de agua tan caliente como se pueda soponar. Se sumerge la zona, «tobillo, muñeca o codo» en un cuenco durante algunos segundos; se saca, se seca con una toalla y se sumerge en el otro cuenco; se repite esta secuencia durante diez minutos aproximada· mente hasta que se observa que cambia el color de la piel. Igual que con el hielo, los baños de contraste no deben usarse si existen problemas circulatorios o si la piel está inflamada. En los demás casos se pueden repetir periódicamente tres o cuatro veces al día. Cuando se está iniciando la recuperación los baños de contraste ayudan permitiendo una mayor libertad de movimientos, lo que posibilita iniciar ejercicios sencillos.
APLICACION
DE
CALOR
Mientras que la crioterapia puede aplicarse inmediatamente después de la lesión y continuar con ella durante la rehabilitación, todo el tiempo que dure la inflamación, los hematomas y el dolor; el calor sólo debe ser apli· cado en las fases de recuperación. La aplicación de calor atrae sangre a esa zona. Esto tiende a aumentar la hemorragia interna o el exudado de líquidos (inflamación) en las heridas. Por ello el calor no es apropiado en los primeros auxilios. Más tarde el calor se usa para aliviar la tensión muscular favoreciendo la relajación. Lo mejor es que sólo sea aplicado por personal cualificado que pueda calibrar si es el tratamiento adecuado y eficaz para un caso específico. 21
Introducción
POMADAS
El masaje, igual que el calor, agrava la situación en las heridas recientes; las pomadas no juegan ningún papel en primeros auxilios; cualquiera que se aplique debe ponerse suavemente y dejar que la pie! la absorba; si se frota no sólo se corre el riesgo de aumentar la hemorragia interna, sino que también se puede estimular la formación de coágulos alrededor de las fibras musculares. Las pomadas heparínicas (anticoagulantes) son útiles en primeros auxilios porque ayudan a restablecer la circulación sanguínea y evitan la formación de hematomas. El árnica es el equivalente homeopático para las pomadas heparínicas, produciendo efectos saludables semejantes. GASAS
Incluso un pequeño corte de la piel conlleva riesgo de infección. Todo deportista, especialmente aquellos que practican deportes al aire libre, deben estar vacunados contra el tétanos. En caso de no estarlo deben acudir al médico para vacunarse lo antes posible después de lesionarse. Toda herida en la piel debe limpiarse cuidadosamente. El agua y e! jabón, o simplemente e! agua, son los mejores productos limpiadores, de uso preferible a los antisépticos. Para limpiar una herida debe usarse algodón estéril o un material limpísimo; nunca debe usarse una torunda más de una vez, y hay que asegurarse de utilizar un trozo limpio cada vez que se toca la herida. Nunca hay que aplicar pomadas sobre una herida o quemadura; se debe secar cuidadosamente y cubrirla con una gasa limpia o estéril. Las tiritas cubren los cortes normales; hay que asegurarse de que no se toca la gasa central de la misma, la que debe colocarse directamente sobre la hérida. Los parches se usan para mantener unidos los bordes de un corte limpio. Para heridas mayores deben usarse gasas estériles que se mantienen en su sitio con algodón o vendajes flojos. Gasas estériles especialmente preparadas de diferentes tamaños son muy útiles para la cura de heridas toda vez que lleyan incluido su propio vendaje de algodón. Hay que intentar extender la cura sobre una zona amplia para eYitar crear un efecto constrictor en banda alrededor de la herida. Si hay una hemorragia abundante se debe cubrir la herida con capas de gasas y dejarlas hasta que la herida deje de sangrar, o hasta que e! herido llegue al hospital y sea estudiado por el especialista. Si en la herida se encuentra una astilla que puede ser vista se puede extraer con unas pinzas si está cerca de la superficie. Si está alojada más profundamente no hay que tratar de sacarla, pues al hurgar se aumenta e! riesgo de infección. Se limpia la herida, se cubre con una gasa estéril y se le dice al especialista que se tiene la sospecha de que existe un cuerpo extraño en la herida. Si no es posible extraerla el cuerpo la expulsará con el tiempo por tratarse de un cuerpo extraño, por lo que lo fundamental es mantener el área limpia y estar atento a la aparición de signos de infección tales como pus, calor, rubor o dolor. Toda herida debe ser tratada inmediatamente debido al riesgo de infección que conlleva. A ningún deportista se le debe permitir seguir juIntroducción
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gando con una herida abierta, pues no sólo existe riesgo para él, sino también en los deportes de contacto, para el resto de los jugadores. No debe permitirse nunca que una herida entre en contacto con materiales sucios o con aguas no limpias; los remeros, por ejemplo, sufren las infecciones más graves por el contacto de las ampollas, producidas por los remos en las manos, con las aguas polucionadas del río. Las ampollas son de diferentes tipos y gravedad. Son causadas por la fricción. La mano puede sufrir ampollas por un roce al que no está acostumbrada o por ser éste prolongado; los pies pueden sufrir ampollas por el roce del calzado. Es más frecuente que se produzcan ampollas si por el calor se hinchan las manos y los pies, creando una compresión extra de los zapatos o dificultando el agarre. En el caso de una ampolla pequeña se puede cubrir con una pomada heparínica y protegerla de mayor roce me· diante una tirita. Para una ampolla mayor, o una sanguinolenta, se pueden hacer dos pequeños agujeros a ambos lados de la misma con una aguo ja esterilizada y apretar suavemente para evacuar el líquido. Hay que asegurarse de que la zona está limpia y se cubre con una gasa. Si la ampolla está en carne viva por haber perdido la capa superior de la piel se limpia con jabón yagua o con una solución antiséptica. Luego se puede proteger la zona con un gel curativo, con una cubierta de «piel plástica)) o simple. mente se puede cubrir con una gasa estéril, que se mantiene colocada mediante un vendaje tubular o cinta. Para evitar la formación de ampollas o su reproducción, de lo primero que hay que asegurarse es de que los zapatos queden bien, o de que la sujeción de los aparatos sea del tamaño adecuado. Cuando se sabe que existe un especial riesgo de que se formen ampollas se puede, por ejemplo, proteger la piel con tiras estrechas de esparadrapo no elástico sobre cada dedo antes de hacer largas sesiones de barra. Extender abundante vaseli-
ena muestra de lo que puede ser un botiquin de primeros auxilios: vendas, termo para el hielo. pomada heparinica, uteJlSJ1ios)' productos para la esterilización de las heridas...
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Introducción
na sobre los dedos y la planta del pie antes de una larga carrera puede evitar la formación de ampollas. Cambiar las plantillas de las zapatillas puede reducir el roce. Endurecer la piel en las zonas vulnerables puede ayudar a prevenir la formación de ampollas, y esto se puede conseguir enjabonando la zona diariamente con una solución especial. Frecuentemente se usa alcohol quirúrgico, pero existen productos más eficaces que pueden ser aconsejados por el médico o podólogo. Si después de una ampolla apare· cen durezas hay que reducirlas usando una lima especial o una crema. BOTIQUIN
DE
PRIMEROS
AUXILIOS
Hay que delimitar el riesgo específico de cada deporte para llevar los úti· les y productos adecuados en cada uno. En todos los casos se necesita un determinado instrumental para tratar las grandes emergencias: un respi. radar para la reanimación, tablillas inflables para las fracturas, vendajes estériles para las heridas amplias. En los deportes de combate y contacto se necesitan abundantes vendajes y algodón. En los deportes repetitivos en los que existe poco riesgo de traumatismo pero riesgo elevado de lesio· nes por sobreesfuerzo se puede llevar poco equipo de emergencia pero abundante hielo, natural o químico. En el caso de estar alejado de una fuente de agua pura y limpia hay también que llevar una botella de agua. Se lleva no para beber sino para limpiar las posibles heridas. Toda persona que haya sufrido un accidente grave no debe ni comer ni beber nada en absoluto, por si tuviera que ser intervenida quirúrgicamente. Como mucho se le puede administrar pequeños sorbos de agua, lo juSto para mojar los labios. Llevar un botiquín muy grande puede entorpecer los movimientos. No obstante, tiene que haber un botiquín surtido de fácil acceso, quizá en el coche o en una caja al lado del campo o de la pista. Como mínimo se debe llevar una jarra de hielo y tiritas.
Introducción
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El pie ESTRUCTURA
Huesos El pie normalmente tiene veintiséis huesos, algunos pequeños, otros gruesos y otros relativamente largos_ Dos huesos «extra», llamados sesamoides, aparecen normalmente debajo de la bola del dedo gordo. Los dedos normalmente forman una línea decreciente desde el dedo gordo hasta el dedo pequeño, el quinto, pero la forma de los dedos puede variar. En mucha gente el segundo dedo es más largo que el dedo gordo. A esta variación se le llama «pie de Morton». Los arcos Los huecos del pie forman arcos funcionales para transmitir las fuerzas durante el movimiento. El lado más interno del pie, desde el talón hasta el dedo gordo, es el arco medio. Su curva superior no se encuentra normalmente en contacto con el suelo. Si está aplanado y el arco se encuentra casi a nivel de suelo, se dice que está «caído» y se habla de pies planos. Si la cuna está exagerada se trata de pies de arco alto. El arco lateral es la parte externa del pie, desde el tobillo hasta el dedo pequeño. No es muy curvado, sino que aparece plano sobre el suelo. La bola del pie se llama arco transversal, pero funcionalmente es un «pilar» que une las cabezas de los metatarsos. Tejidos blandos Muchos ligamentos mantienen unidos a los huesos del pie, pero dos son especialmente importantes. El ligamento spring une el hueso del talón al navicular y ayuda a sujetar el arco medio. El gran ligamento plantar se extiende desde el hueso del talón, por encima del cuboide, hasta la cabeza inmediata de los tres metatarsos centrales. Ayuda a sujetar el arco lateral. Cuatro capas de pequeños músculos se encuentran en la planta del pie y una en la parte superior. Músculos mayores de la pantorrilla también actúan sobre el pie y los dedos, y se puede sentir cómo actúan rodeando con las manos la pantorrilla y moviendo los dedos. Por debajo de todas las estructuras de la planta del pie, y separando la piel de los músculos y los tendones, existe una fuerte banda llamada la fascia plantar, que se extiende desde el talón a la base de los dedos. FUNCIO
ES
Cuando se anda hacia delante en una superficie plana, el peso del cuerpo se transmite idealmente desde el talón, a lo largo del borde externo, a la «bola» del pie, desde la cual se «empuja» para ganar propulsión. La piel de la «bola» del pie está endurecida, normalmente detrás del dedo gordo o detrás del segundo dedo en caso de tratarse de un pie de Morton.
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Pie
Falanges (huesos de los dedos)
l.~r
metatarso
- 5.° metatarso
Huesos cuneiformes
Escafoides Ligemento calcáneoescafoideo inferior
Astrágalo (hueso inferior del tobillo)
Pie izquierdo, vista plantar Huesos y ligamentos prinCipales.
Pie
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Cuboides Gran ligamento plantar
Calcáneo (hueso del talón)
Hay pocos movimientos laterales del pie cuando se anda, e incluso menos aún cuando se salta, dado que se transmite el peso directamente a la «bola» del pie con la fuerza propulsiva de los movimientos del tobillo y el dedo. Pero las articulaciones de los pies pueden producir una amplia gama de movimientos rotatorios, lo que permite la adaptación a superficies desiguales, o el correr con giros y rotaciones repentinas. La inversión es el movimiento de girar hacia dentro el pie, debajo del tobillo, mientras que la eversión gira el pie hacia fuera. Con el pie apoyado sobre el suelo se puede allanar el pie medio hasta conseguir que el arco medio quede pegado al suelo: esto es la pronación, mientras que la supinación es el movimiento contrario que eleva el arco medio permaneciendo el talón apoyado. El pie puede ser adaptable y flexible, o puede actuar como una palanca rígida. La percepción sensorial, o propiocepción, es esencial para el buen funcionamiento. Se daña en caso de que el pie se hiera, de tal manera que se reduce la adaptabilidad y coordinación con otras articulaciones. Un mal calzado también puede dañar el sistema de emisión de información debido al trabajo en contra de los movimientos normales. El calzado ha de ser lo suficientemente amplio como para permitir que el pie pueda extenderse al andar y correr; lo suficientemente suave como para moverse a la vez que el pie, y de suela resistente para prevenir las molestias. Los zuecos y los zapatos con plataforma estorban los movimientos normales del pie. En el caso de tener que usar este tipo de calzado hay que intentar invertir algún tiempo a lo largo del día en andar descalzo o en hacer ejercicios de pies. Cuando se cambia de calzado, del de calle al de deporte, antes de calzarse se deben realizar una serie de movimientos, descalzos, para permitir que el pie se ajuste. DOLOR
DE
PIE
El dolor gradual en el pie puede estar causado por un cuadro inflamatorio de la articulación; por la gota; por una espondilitis anquilosante, que puede causar una fasciítis plantar, o ser un síntoma de un problema anterior. Se debe llevar un seguimiento exacto de cómo aparece el dolor y cuándo para ayudar al médico a hacer un buen diagnóstico.
Lesiones del pie TIRONES
LIGAMENTOSOS
Las principales articulaciones del pie están unidas entre sí mediante ligamentos, o por partes protectoras engrosadas de sus cubiertas. Cualquiera de estos ligamentos puede dañarse por tirones anormales. Normalmente el tirón es el resultado de un giro repentino, quizá al correr sobre una piedra o un bache, o al caer mal tras un salto. En este caso
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Pie
se siente el tirón como algo parecido a una rotura suave repentina. El ti· rón puede ocurrir de manera gradual, debido a sobreestiramientos repeti. dos, si, por ejemplo, se usa calzado inadecuado o al que no se está acostumbrado. El dolor entonces aparece después de pasado un tiempo, quizá después de dejar de usar el calzado en cuestión. En ambos casos, una vez que el ligamento está dañado, aparecerá un punto doloroso que se agravará cada vez que se distienda la zona o se presione. Incluso un pequeño ligamento puede producir un gran dolor cuando sufre un tirón, dolor que puede prolongarse durante meses. El tratamiento puede consistir en una inyección del médico, reposo, vendaje de sujeción, apoyos plantares para prevenir el esfuerzo sobre elligamento dañado o tratamiento eléctrico y ejercicio dado por un fisioterapeuta. Toda actividad dolorosa aumenta el daño y prolonga la lesión: cuanto más descanse el pie antes se recuperará.
FISURAS
(FRACTURAS
POR
PRESION)
Pueden ocurrir en todos los huesos del pie aunque rara vez se producen en el primer metatarso. La causa normalmente es el aumento en cantidad de cualquier actividad repetitiva usando los pies. Los jugadores de squash pueden sufrir estas fracturas si repentinamente comienzan a correr o saltar para conseguir resistencia, especialmente si este tipo de ejercicios los realizan sobre superficies duras calzando sus zapatillas de suela fina. Los corredores de larga distancia pueden sufrir estas lesiones si aumentan la distancia o se entrenan con demasiada dureza después de un tiempo de descanso. Se puede determinar cuál es el hueso en concreto afectado te· niendo en cuenta el estilo particular de movimiento del pie que se tenga o de la actividad que se realice. El hueso del talón puede sufrir en el corredor de largas distancias que tienda a cargar el peso sobre él en cada paso. La cabeza del tercer o cuarto metatarso, o de ambos, puede desprenderse si se tiende a caer sobre el lado externo del pie cuando se salta o corre por largos períodos de tiempo. La gente que tiene pie de Morton son propensos a este tipo de fracturas en la cabeza del segundo metatarso si aumentan el ejercicio repetitivo. Este tipo de fractura es conocido como «la fractura de marcha» porque se descubrió por primera vez en reclutas no acostumbrados a las largas marchas y a la instrucción. Un saltador de altura puede lesionarse el hueso escafoides de la pierna que lanza durante una larga sesión de entrenamiento. Normalmente el primer signo que aparece es un ligero dolor que empeora cuando se intenta correr o saltar sobre el pie lesionado. La única evidencia de la lesión del hueso es la sensibilidad cuando se le presiona. Los rayos X no revelarán el daño en los primeros estadías de la fractura, aunque un examen profundo del hueso demostrará la existencia en el mismo de una actividad aumentada. En caso de duda, lo más seguro es tratar cualquier sensibilidad sobre un hueso como fractura sospechosa, especialmente si se tiene conciencia de haber aumentado la actividad o el entrenamiento inmediatamente antes de sentir el dolor por primera vez. Si se ignora el dolor y se continúa haciendo ejercicio de manera similar el
Pie
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hueso puede romperse totalmente. Descansando de cualquier actividad dolorosa, sustituyéndola por ejercicios no dolorosos como nadar aman· tar en bicicleta, el hueso normalmente soldará en cuatro o seis semanas. Cuando el hueso ya no es sensible a la presión, y cuando el especialista dice que ha soldado, se pueden reanudar los ejercicios habituales aunque en pequeñas cantidades. Hay que aumentar el tiempo de práctica muy gradualmente, dejando días de descanso entre las sesiones. Si, por ejemplo, se corre, hay que empezar con distancias no superiores a media milla y aumentar en etapas de cuarto de milla, corriendo preferiblemente sobre superficies suaves sólo al principio y aumentando gradualmente tiempos sobre suelos más duros. Al reanudar el ejercicio hay que revisar el calzado para asegurarse que están suficientemente almohadillados y que la suela es flexible. En el caso que el dolor reaparezca hay que descansar hasta que ceda y entonces reanudar el entrenamiento durante un tiempo menor. En el caso de forzar los tiempos de recuperación se corre el riesgo de que se reproduzca la fisura en el mismo hueso o en otro.
CONTUSION
DEL
TALaN
Puede ser causada por apoyarse con fuerza sobre el talón, más frecuentemente tras un salto, pero también puede producirse al pisar con fuerza repetidamente durante una carrera, o por torceduras, por paradas bruscas durante el squash. Se genera una inflamación en la capa protectora de grasa de la planta del talón, de tal manera que éste se resiente ante la presión. Es difícil de tratar y puede durar varias semanas. El tratamiento médico puede incluir infiltraciones y electroterapia, pero lo más importante es proteger el talón mediante una almohadilla y evitar toda actividad que aumente el dolor. BURSITIS
Una buna es un saco pequeño que contiene líquido, que existe entre dos superficies o tejidos que se mueven para evitar rozamientos durante el movimiento. A veces se forma debajo del talón y se inflama; los síntomas son los mismos que aparecen en la contusión del talón. Lo más frecuente es que la inflamación se produzca en la bursa de detrás del talón que separa el hueso de la inserción del talón de Aquiles. Esto puede ocurrir porque se dificulta el movimiento normal del tendón, bien por un tirón directo o bien por unos zapatos que sienten mal. La parte trasera del talón se hace sensible al contacto, pero no se siente dolor cuando se contrae el tendón como, por ejemplo, cuando se está 29
Pie
de puntillas. El tratamiento puede ser similar al de la contusión. También hay que examinar la parte trasera de los zapatos en busca de rugosidades. EL
ESPaLaN
Si se estira repetidamente un tejido en su unión sobre el hueso puede provocarse una inflamación y, eventualmente, dar origen a una reacción de crecimiento del hueso. Esto puede ocurrirle a la fascia plantar en su unión al talón, y el nuevo hueso puede verse a los rayos X como un pequeño saliente óseo en el frente de la superficie inferior del talón. En algunos casos puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la prominencia ósea, pero inicialmente el tratamiento pretende suprimir la presión repetida sobre la fascia plantar que ha originado el problema. Si el talón está inflamado debe usarse una almohadilla en el talón y apoyar el arco y el medio pie sobre una plantilla acolchada. EPIFISIS
DEL
HLESO
DEL
TALaN
Al igual que el resto de los huesos, el hueso del talón está formado por partes que se sueldan entre sí durante el crecimiento. Si por cualquier motivo el aporte sanguíneo al hueso es escaso, puede ocurrir que el borde trasero del calcáneo no se una al núcleo central del talón. La causa más frecuente son los choques repetidos, quizá debidos a que el niño ha estado corriendo o saltando mucho sobre superficies duras. Se siente dolor a los lados de la parte trasera del talón. Cualquier presión, sea del tipo que sea, hace daño. El problema normalmente se presenta en niños de edades comprendidas entre los doce y los dieciséis años. Es necesario suspender cualquier actividad dolorosa y usar un apoyo acolchado del talón para disminuir la vibración al andar. Si el niño continúa haciendo deporte el dolor puede persistir durante muchos meses, mientras que con el reposo normalmente desaparece a las pocas semanas. Durante este tiempo se pueden seguir practicando deportes no dolorosos como la natación y el ciclismo. FASCIITIS
PLANTAR
La fascia plantar puede lesionarse por un cambio de calzado o por algún cambio en la forma de moPie
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ver el pie, como, por ejemplo, al iniciar una nueva actividad. Cuando se lesiona la fascia normalmente se hace dolorosa en el lugar donde se fija al hueso del talón, y la parte delantera del hueso se hace sensible a la presión. El talón duele al andar y correr y al ponerse de pie después de un rato de estar sentado. También duele cuando se extiende la planta del pie, como, por ejemplo, si se tira con las manos del pie y los dedos hacia atrás. El tratamiento médico puede consistir en infiltraciones y/ o electroterapia. Un suave apoyo del arco descargará la fascia. Deben evitarse las actividades dolorosas. Pueden reanudarse los entrenamientos cuando la sensibilidad a la presión bajo el talón ha desaparecido. TIRaN
DEL
LIGAMENTO
CALCANEOESCAFOIDEO
INFERIOR
Al igual que la fascia plantar este ligamento puede distenderse por un cambio en las actividades habituales que cause una sobreextensión del ligamento. El dolor y la sensibilidad se sienten en una zona más delantera de la planta del pie hacia el arco más interno. El tratamiento es similar al apropiado para la fasciítis plantar, siendo el apoyo del arco un elemento importante para la reducción del dolor iniciaL METATARSALGIA
Este es un término general para describir el dolor de la parte delantera del pie entre las cabezas de los metatarsos. El dolor puede ser asociado con defectos estructurales tales como un arco excesivamente alto, o causado por ellos. El tratamiento pretende corregir los defectos y por encima de todo mejorar el funcionamiento del pie, normalmente mediante ejercicios que mejoren el trabajo de balanceo de los músculos del pie y mediante apoyos que mejoren la alineación mecánica de las articulaClones. Una forma específica de metatarsalgia es la llamada «metatarsalgia de Morton» o neuroma interdigitaL Más que un dolor generalizado, lo que existe es un fuerte dolor localizado, que aparece ocasionalmente entre dos cabezas metatársicas en la parte delantera del pie. El dolor se alivia sacándose el zapato y frotando el pie. La causa del dolor es 31
Pie
una inflamación en el nervio que discurre entre los dos huesos. Esto hace que el nervio sea ocasionalmente pinzado y comprimido entre los huesos, causando un dolor punzante en la zona. Si la inflamación, o neuroma, es lo suficentemente grande habrá sensibilidad al presionar la zona entre los dedos, o al apretar la parte delantera del pie desde cualquier lado. Si la afectación no es severa puede aliviarse colocando una almohadilla directamente detrás del metatarso afectado, lo que evita que el hueso siga rozando sobre la parte inflamada del nervio. No obstante, si la afectación es intensa, produciendo frecuentes episodios de dolor, normalmente es necesaria la intervención quirúrgica. SESAMOIDITIS
El dolor bajo la «bola)) del pie, detrás del dedo gor do, puede estar causado por la lesión de uno de los sesamoides, los pequeños huesos extras que yacen en el tendón debajo de la cabeza del primer metatarso. El hueso puede romperse por la acción de una fuerza directa, especialmente si actúa cuando los dedos están doblados hacia atrás. O pueden contusionarse por un choque persistente, posiblemente asociado a un cambio de calzado o al cambio de los movimientos del pie. El tratamiento en primer lugar busca reducir la presión sobre los huesos mediante almohadillas y mejorar la eficacia de los pequeños músculos del pie, sobre todo aquellos que actúan sobre el dedo gordo. En el caso de que el daño sea grande y el dolor severo puede ser necesaria la extracción quirúrgica del sesamoide. HALLUX
RIGIDUS
El desarrollo de esta afectación, la rigidez en la articulación del dedo gordo es un proceso gradual, frecuentemente el resultado tardío de una lesión del dedo gordo o de su articulación con la cabeza metatársica durante la fase de crecimiento de la adolescencia. La articulación puede doler cuando es presionada, bien por movimientos forzados al torcer, como los que implican el saltar, esprintar o al caer tras un salto, o por zapatos que sienten mal. Normalmente el dolor cederá al dejar de realizar las actividades dolorosas, con un apoyo suave bajo el arco interno y con ejercicios de pie. Como en toPie
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dos los casos de dolor en la zona delantera de la planta del pie, es importante evitar los zapatos de tacón que inclinan el peso del cuerpo hacia los de· dos. Asimismo se eligirán zapatos deportivos de suela gruesa y se evitarán aquéllos de tacón grueso pero de suela fina en la parte delantera del pie. En el caso de que el problema del hallux rigidus se prolongue y cause fuerte dolor puede ser necesario el recortar quirúrgicamente los huesos reduciendo la presión en la articulación. JUANETE
En esta afección, técnicamente conocida como hallus valgus, el dedo gordo está vencido hacia el segundo dedo, forzando a la articulación del dedo gordo con el primer metatarso a formar una protuberancia angulada en el lado interno del pie. Se produce un tirón excesivo hacia dentro de los ten· dones que actúan sobre el dedo. Los zapatos puntiagudos pueden contribuir al problema. La deformación puede hacerse severa pero no necesariamente muy dolorosa. Si causa dolor se usan almo· hadillas alrededor del hueso protuberante para in· tentar prevenir el roce del zapato sobre él. El apoyo plantar para intentar equilibrar el reparto del peso puede ser de utilidad. En el caso de que la articulación se haga muy dolorosa, y especialmente si el segundo dedo es estrujado por la presión del dedo gordo, se hace necesaria una operación para quitar la parte protuberante del hueso y enderezar la articulación. DEDOS
EN
MARTILLO
Si los tendones del pie se acortan, posiblemente en asociación con un arco alto o por causa de zapatos apretados, pueden tirar de los dedos provocando una deformación consistente en que los dedos aparecen doblados a la mitad de manera que los extremos de los mismos están presionados contra el sue· lo. Esto puede no ser doloroso, y en ese caso se debe ignorar tomando únicamente la precaución de que los zapatos no rocen las articulaciones de los dedos. Si fuera necesario se puede colocar una almohadilla alrededor de las articulaciones dobladas para prevenir los roces y las ampollas. Si tamo bién se tiene un arco pronunciado se puede usar un apoyo para el mismo para liberar la excesiva 33
Pie
presión del peso sobre la parte delantera del pie. En el caso de existir un fuerte dolor puede hacerse necesaria la cirujía para corregir la deformidad. TE 'OSINOVITIS
Los tendones que actúan sobre el empeine del pie son susceptibles de padecer esta afección. Un golpe directo, el roce de los cordones del zapato o el esfuerzo repetido, pueden provocar la aparición de irritación entre estos tendones y sus capas cobertoras. La sobreextensión de los tendones, al forzar el tobillo para colocar el pie señalando hacia el suelo, es dolorosa. Si se tocan los tendones y se mueve el pie se percibe una sensación ligeramente «áspera». El tratamiento médico puede consistir en infiltraciones o en fisioterapia. Es necesario comprobar que los zapatos no aprieten a la altura media del pie, no hacer lazadas fuertes con los cordones y evitar las asperezas de las lengüetas del zapato. En caso necesario se puede colocar una almohadilla a todo lo largo de la lengüeta. Hay que evitar las actiyidades dolorosas y la extensión excesiva hasta que el dolor y la sensación «áspera» hayan desaparecido. UÑAS
NEGRAS
Esto ocurre a causa de un golpe directo sobre la uña o por la fricción de zapatos estrechos o por la rotura de la uña, por ejemplo si una costura interna del zapato cae a la altura del dedo y levanta la uña durante el movimiento. Lo negro es sangre debajo de la uña. Si la uña es dolorosa, con sensación de excesiva presión, se puede aliviar pinchándola con una aguja estéril para que salga parte de la sangre. Si el dolor es persistente hay que acudir al doctor para que lo trate o para que remita a un pedicuro o podólogo (especialista del pie). Hay que tener cuidado de cortar las uñas de modo uniforme justo al ras del borde del dedo para evitar la formación de uñeros. Hay que asegurarse de que todos los zapatos permiten amplitud de movimientos en la zona de los dedos y que no tengan costuras que puedan producir esta lesión. AFECTACIONES
DE
LA
PIEL
Es normal tener zonas de piel engrosada debajo de las zonas del pie sobre las que se apoya fundamentalmente el peso. El talón siempre presenta una piel gruesa y áspera. Si se practican deportes que impliquen cargar mucho sobre los dedos, como por ejemplo el squash, es normal encontrar alrededor de la zona piel dura, justo debajo de la articulación del dedo gordo. Si se tiene pie de Morton se puede encontrar un callo similar debaPie
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jo de la articulación del segundo dedo. Estas callosidades se forman por el uso y revelan que áreas del pie están sometidas a más presión. Tienen ca· rácter protector. No obstante, si se forma excesiva dureza en un área pue· de causar molestias y puede enmascarar una infección de la piel que ha podido ser, a su vez, el desencadenante del exceso de formación. Por ello hay que controlar las durezas de la planta del pie, quitando el exceso de piel con una loción o con una lima especial. En caso de duda se debe con· sultar con el médico o el podólogo. Allí donde el pie no está protegido por piel más dura pueden aparecer ampollas en caso de roce. Las ampollas no son peligrosas pero es necesa· rio prevenir la aparición de infecciones. Hay que proteger la piel con ga· sas secas, especialmente si las ampollas se han roto, quedando en carne viva. Hay que mantener los pies muy limpios y no andar descalzo en zonas sucias. Hay que controlar que los calcetines y los zapatos no tengan bar· des ásperos o rugosidades que pueden causar ampollas. Los zapatos de· ben permitir que el pie se estire dado que, cuando se corre o salta, el pie anchea mucho. Si aparecen ampollas sobre los dedos es que los zapa· tos son demasiado estrechos. Algunas zapatillas de deporte tienen refuer· zos sobre el área del quinto dedo que con frecuencia provocan la apari· ción de ampollas en el mismo. Si se practica el maratón y hay tendencia a que aparezcan ampollas en las carreras de larga distancia se pueden pro· teger los pies en cierta medida suavizándolos con vaselina. En el caso de que aparezcan ampollas en la planta de los pies se debe probar con plan· tillas de diferentes materiales y comprobar que los zapatos no tienen una suela demasiado firme, porque ello puede generar un excesivo movi· miento entre el pie y el zapato en juegos rápidos de pista tales como el squash. Los pies son muy vulnerables a las infecciones, especialmente en los deportistas, que tienden a andar descalzos en las duchas colectivas. Los papilomas son un tipo común de infección del pie altamente contagiosos. En la planta del pie tienden a formar puntos hundidos dolorosos, con una zona central oscura rodeada por un área creciente de infección. Deben ser extraídos, bien mediante el uso de una sustancia adecuada o, preferente· mente, por el podólogo. El pie de Atleta, o infección por hongos, es otro problema frecuente entre los deportistas. Se forman parches de piel blan· ca y escamosa, especialmente entre los dedos y en la planta del pie, con irritación y prurito. Debe ser tratado por el podólogo, aunque existen va· rios productos comerciales que pueden usarse. Debe evitarse el contagio no andando descalzo en las áreas comunales y a su vez evitar propagar la infección. En el caso de que la infección produzca grandes molestias, y es· pecialmente si aparece una irritación que arda y duela, se debe consultar con el médico inmeditamente por si fuera necesario el uso de antibióticos. El cuidado general de los pies implica el mantenerlos muy limpios. Usar calcetines limpios en cada entrenamiento. Las zapatillas de deporte deben secarse de una vez para otra y no deben guardarse en una bolsa de plástico. Deben usarse calcetines con la menor cantidad de fibra sintética posible. Hay que evitar utilizar zapatillas con forros de plástico o con muo cho nylon porque tienden a hacer sudar el pie. Cuando hay que compartir la ducha se deben usar sandalias de goma para evitar el contacto con el 35
Pie
suelo. Los pies se deben secar concienzudamente y quizá espolvoreados con algún producto específico.
Autotratarniento para las lesiones del pie • Los baños de contraste o las aplicaciones de hielo una o dos veces al día ayudan a mejorar el dolor y la inflamación, pero debe recordarse que no se deben usar estas medidas si existe cualquier tipo de problema circu· latorio en las piernas. • Si el pie está hinchado se debe apoyar en alto, siempre que sea posible, para facilitar el drenado de líquido. • Vigilar los zapatos: asegurarse que sientan bien y que no se han quedado ajustados por haber encogido o por haberse dilatado el pie. Comprobar que no existen puntos internos de fricción y asegurarse de que no se ha soltado ninguna costura que pueda dañar la piel o las uñas de los dedos. Cambiar las plantillas si se han desgastado. Hay que comprobar que no existen desigualdades en la suela. • Comprobar la mecánica del pie: si los zapatos se han desgastado de manera desigual puede ser que la mecánica del pie haya contribuido y sería aconsejable consultarlo con un especialista. Se puede probar con plantillas para ver si el apoyo del pie ayuda, pero debe abandonarse su uso inmediatamente si agravan el problema. Se pueden comprar plantillas moldeables u otras con apoyo para el arco. También se pueden preparar con materiales adecuados apoyos específicos para las diferentes partes del pie. Para proteger el talón hay almohadillas simplemente de espuma o de polímeros absorbentes, o moldes de plástico o goma. Caso de utilizar cualquiera de estas plantillas protectoras hay que asegurarse que no desequilibran los pies ni producen constricciones con los zapatos. • Ejercicio alternativo. Hay que evitar cualquier actividad que produzca dolor en la lesión, de manera que probablemente no se podrá ni correr ni saltar ni incluso andar mucho. La natación y el ciclismo son dos alternativas muy útiles para mantenerse en forma. • Ejercicios específicos. Tan pronto como haya desaparecido el dolor agudo de la lesión hay que empezar a hacer ejercicios que fortalezcan los pequeños músculos del pie. Se comienza con unos pocos, a intervalos, y gradualmente se aumentan en número. En el caso de tener un tirón de tendón se debe comenzar estirando el área lesionada de manera pasiva, lo antes posible o cuando el médico lo indique. Los ejercicios de fortalecimiento y movilización implican movimientos más generalizados y coordinados y forman la siguiente etapa de la recuperación. Hay que evitar cualquier ejercicio que produzca dolor. Una tabla de ejercicios rutinaria cada día, correctamente realizados durante media hora aproximadamente, ayudará a restablecer el funcionamiento del pie, pudiendo entonces volver gradualmente a la práctica del deporte. Los ejercicios de estiramiento ayudan a recuperar y mantener la flexibilidad del pie y ayudan a contrarrestar los calambres. Después de un tirón del tendón o muscular, el estiramiento previene el acortamiento de los tejidos dañados durante la curación. Pie
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Ejercidos del pie FORTALECIMIENTO MUSCULOS
DEL
DE
LOS
PEQUEÑOS
PIE
l. Con el pie plano sobre el suelo se presionan los dedos sobre el mismo no dejando que se curven, sin mover el tobillo. Se repite tres veces cada hora si es posible. Preferentemente se ha de realizar este ejercicio descal· zo, pero en caso necesario se puede hacer calzado. 2. Sentarse con los pies planos sobre el suelo, descalzo. Separar los dedos hacia fuera y luego juntarlos de nuevo, manteniéndolos en contacto con el suelo. (Realizar tres series de diez, tres veces al día.) 3. Sentarse descalzo con los pies planos sobre el suelo. Intentar levantar cada dedo por turno manteniendo los otros pegados al suelo. (Tres veces cada pie, dos veces al día.) 4. Sentarse descalzo, con el pie apoyado desde el talón a la parte delan· tera del pie y los dedos descansando sobre el borde de una báscula de baño. Presionar los dedos hacia abajo sobre la báscula, manteniéndolos estirados, y observar qué fuerza puede generarse. (Hacer tres series de diez dos veces al día.) 5. Coger un lápiz con los dedos, sujetarlo mientras se cuenta hasta cinco, luego dejarlo. (Tres series de diez, tres veces al día.) 6. Extender una cuerda o una cinta con un extremo bajo la base del pie, el otro extremo estirado lateralmente (hacia el otro pie). Manteniendo el talón en contacto con el suelo, girar la parte delantera del pie lateralmen· te sobre la cinta hasta que la mayoría de ella haya pasado por debajo del pie. Luego hacer el recorrido contrario. (Repetir diez veces en cada senti· do dos veces al día.) 7. Tender una cuerda o una cinta longitudinalmente desde el talón has· ta los dedos sobresaliendo por delante de ellos. Manteniendo el talón en contacto con el suelo, mover los dedos hacia abajo y hacia atrás hasta que toda la cinta pase bajo el pie. (Diez veces.) 8. Sentarse descalzo con la mano apoyada contra la superficie de los dedos. Manteniendo el tobillo empujar hacia atrás con los dedos contra la resistencia que ofrece la mano. Mantener la fuerza mientras se cuenta hasta tres, luego descansar. (Diez veces.) 9. Sentarse descalzo con la mano bajo los dedos. Mantener el tobillo quieto y empujar con los dedos hacia abajo contra la resistencia de la mano, manteniendo la fuerza hasta contar hasta tres. (Diez veces.) 10. Colocar una carta entre los dedos y girar el tobillo de arriba a abajo manteniendo sujeta la carta. Repetir con cada dos dedos.
37
Pie
EJERCICIOS
DE
5
6
7
8
9
10
rORT.'\LECI~lIE:"TO
y
MOVILIZACION
l. Sentarse sujetando el pie con las manos. Una mano sujeta firme el tao Ión, mientras que la otra pasa por debajo de la parte delantera del pie. Manteniendo el pie relajado, girar la parte delantera del pie en círculo, manteniendo el talón lo más inmóvil posible. (Diez veces dos veces al día.) 2. Andar descalzo de puntillas. Hacerlo seis veces durante quince segundos, con quince segundos de descanso entre cada vez, dos veces al día. 3. Andar descalzo sobre los talones en series de quince segundos, como en el número 2. 4. Andar descalzo en línea recta sobre los bordes externos de los pies. Usando una línea de aproximadamente dos metros de longitud, andándola de arriba a abajo diez veces. 5. Andar a lo largo de la línea sobre los bordes internos de los pies. 6. Andar arriba y abajo por una escalera, de lado, un escalón de cada vez, descalzo. Hacer diez escalones, primero hacia arriba del lado derecho y luego hacia arriba del lado izquierdo. 7. Subir de lado descalzo las escaleras llevando la pierna que queda aba· jo al escalón por encima de la otra pierna. Bajar los escalones de uno en uno. Hacer diez escalones en cada sentido. 8. Saltar sobre los dedos alternativamente de cada pie. Empezar con medio minuto y aumentar hasta llegar a los cinco minutos. 9. Saltar hacia adelante y hacia atrás sobre los dedos, descalzo. (Diez ve· ces sobre cada pie.) 10. Saltar de lado sobre cada pie, descalzo. (Diez veces en cada dirección.) 11. Impulso alternativo de cada pierna: agacharse equilibrándose sobre las manos. Lanzar una pierna (descalzo) estirada hacia atrás, manteniendo la otra rodilla doblada sobre el pecho. Luego doblar la pierna estirada a la vez que se lanza la otra pierna. Repetir los movimientos en sucesiones rápidas hasta veinte veces. Pie
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12. Correr, si es posible, descalzo y si no en ligeras zapatillas de entrenamiento, sobre arena o sobre terreno blando. Hacer diez series de treinta segundos, intercalando períodos de quince segundos de descanso. 13. Saltos en cuclillas. Descalzo ponerse de pie, con un pie delante del otro. Agacharse hasta tocar el suelo con los dedos y saltar lo más alto que se pueda, cambiando en el aire la posición de los pies, para aterrizar con los pies en posición contraria, agachándose para el nuevo salto. Repetir el movimiento sin parar, empezando con cinco saltos hasta llegar a veinte. 14. Carrera talón-dedos. Si es posible descalzo. Trotar suavemente, cayendo sobre el talón, luego balancear el peso hacia adelante hasta el lado interno de la parte delantera del pie. Dar veinte pasos hacia adelante, luego diez marchando hacia atrás de manera que se ruede de dedos a talón. (Diez veces.)
EJERCICIOS
DE
ESTIRAMIENTO
1. Descalzo, arrodillarse sobre una superficie suave y sentarse sobre los talones con la superficie del pie descansando sobre el suelo. Dar un tirón sobre la superficie de los pies y mantener la posición mientras se cuenta hasta diez. (Repetir tres veces, dos veces al día.)
2. Si el eJerCICIO anterior parece fácil, colocar un apoyo bajo los dedos, y arrodillarse como en dicho ejercicio. Manteniendo los dedos sobre el apoyo, y el tobillo pegado al suelo por la parte delantera levantar las rodillas para inclinarse hacia atrás tanto como se pueda sin forzar. 3. Sentarse sujetando el pie con la mano. Con suavidad tirar de los dedos y el pie hacia abajo estirando el empeine de manera que se sienta un tirón sobre los dedos. Mantener hasta diez, descansar y repetir el ejercicio tres veces. 4. Arrodillarse sobre una superficie suave descalzo, con los dedos doblados en contacto con el suelo. Sentarse sobre los talones, presionándolos hacia atrás, de manera que se sienta un tirón en la planta de los pies. Mantener mientras se cuenta hasta diez y repetir el ejercicio tres veces. 5. Sentarse sujetando el pie con las manos. Suavemente tirar de los dedos y del pie hacia el cuerpo de manera que se estire la planta. Mantener hasta diez y repetir tres veces. 39
Pie
6. Agacharse con los dedos apoyados verticalmente contra un escal贸n. Inclinarse hacia adelante sobre los pies dejando que los talones se levanten del suelo, pero sin separar los dedos del apoyo. Mantener hasta diez y repetir tres veces.
Pie
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El tobillo ESTRUCTURA
Los huesos El astrágado que se apoya sobre el hueso del talón (calcáneo) en el pie es la parte inferior del tobillo. Los extremos inferiores del hueso de la espini· lla (tibia) y el hueso exterior de la pierna (peroné) forman una U invertida que se apoya sobre él. El final de los huesos llamados maleolos sobresa· len a ambos lados del tobillo.
Hueso de la espinilla (tibia)
"Cintura» del peroné Ligamento tibio-peroneal une la articulación tibio-peroneal inferior Articulación del tobillo Maléolo lateral
Ligamento medial Ligamentos laterales Astrágalo Escafoides
Borde frontal del hueso del talón (calcáneo) . - Cuboides
Tobillo ilquierdo, visión frontal.
Tejidos blandos En su lado interno el tobillo está protegido por el ligamento medio, que se extiende desde la tibia hasta el hueso escafoides, aliado del calcáneo y por detrás del astrágalo. En el lado externo el ligamento lateral se extiende desde el maleolo del peroné hasta el astrágalo y el calcáneo. La parte menos protegida del tobillo es la delantera. Por encima del tobillo, pero formando parte de su estructura, está el ligamento tibioperoneo, una fuerte banda que mantiene unidos la tibia y el peroné. El tobillo está todavía más protegido por tendones que le rodean, que unen la parte inferior de la pierna con el pie. Se puede ver a los tendones sobresalir como cuerdas tensas cuando se mueve el tobillo. FUNCIONES
El astrágalo actúa como una superficie redondeada sobre la que la tibia y el peroné giran hacia adelante y hacia atrás. El movimiento es semejante 41
Tobillo
al de una bisagra, dado que la forma de los huesos y los ligamentos impiden los movimientos laterales. Señalar con los dedos hacia abajo se le llama flexión plantar y se consigue con los músculos de la pantorrilla. Tirar del pie hacia arriba sobre la espinilla es la dorsoflexión, y e! movimiento es producido por los músculos anteriores tibiales de la pierna. El tobillo forma un vínculo estable entre e! nivel rígido de la parte inferior de la pierna y e! pie, que puede ser flexible o rígido. La articulación funciona para producir la propulsión. Las ve!ocistas y los jugadores de tenis, que corren sobre los dedos, utilizan una serie limitada de movimientos del tobillo, mientras que los corredores de larga distancia, que utilizan el movimiento talón-dedos, utilizan una amplia gama. Ligan/< ntos del tobillo i:quierdo.
Tibia Astrágalo Escafoides Calcáneo
_\ledial.
Peroné
Astrágalo Calcáneo
El tobillo también absorbe el choque. Cuando se salta sobre los pies desde una altura los tobillos ceden, disminuyendo e! impacto que se transmite hacia arriba, a la espalda. Cuando existe un tobillo rígido la no absorción del choque puede causar daño articular en las piernas o en la espalda. Los botes restrictivos frecuentemente causan este problema en los gimnastas y en los jugadores de baloncesto. Los tobillos son vitales para el equilibrio. Tienen una rica inervación que controla la posición de las articulaciones y produce la sensación de estabilidad o propriocepción, que corrige automáticamente los desequilibrios. DOLOR
E
INfLA MACia
DEL
TOBILLO
Si uno o ambos tobillos duelen o se inflaman sin motivo aparente puede existir una artritis inflamatoria o gota, incluso aunque no aparezca e! dolor de! dedo gordo, como es lo más frecuente, o un problema circulatorio,
Tobillo
42
o un problema de espalda que produzca dolor referido. Es necesario fijarse exactamente en cómo empezaron los síntomas para ayudar al médico a decidir si es necesaria una exploración radiológica, análisis de sangre o scaner de hueso para un completo diagnóstico.
Lesiones del tobillo Torcedura hacia adentro Esta es la lesión de tobillo más frecuente dado que existe una gama mayor de movimientos de giro del pie hacia dentro que en cualquier otra dirección, en la articulación normal de pie y tobillo. Las partes externas de la articulación son las que más sufren, pero también otras estructuras. La gravedad de! daño varía en función de la dirección e intensidad de la fuerza anormal aplicada sobre la articulación.
TORCEDURA
DEL
LIGAMENTO
EXTERNO
En una lesión menor; e! ligamento lateral puede lesionarse él solo. A pesar de que la lesión puede ser dolorosa, lo normal es que al principio no haya mucha inflamación. La inflamación puede aparecer gradualmente aumentando por la acción de la gravedad.
ROTURA
DEL
LIGAMENTO
LATERAL
Una lesión más severa puede romper completa· mente e! ligamento lateral. El tobillo se hace inestable, pues e! artrágalo pierde su sujeción y puede moverse con excesiva libertad. La lesión siempre es extremadamente dolorosa y el tobillo se inflama mucho, bien todo alrededor o sólo sobre e! lado exterior.
FRACTURA
EN
ESPIRAL
DEL
PERONE
Si una torcedura hacia adentro es lo suficientemente severa el peroné puede romperse a lo largo. So· bre el tobillo aparece un hematoma e hinchazón y el lateral de la pierna es sensible al tacto. La sensi· 43
Tobillo
bilidad nos indica la extensión de la fractura, que puede llegar hasta quince centímetros por encima del borde inferior del peroné. FRACTURA CON DESPRENDIMIENTO DEL MALEOLO DEL PERONE
Una torcedura severa puede dejar íntegro el ligamento lateral pero arrancar la punta del peroné.
TORCEDURA CON FRACTURA DE AMBOS MALEOLOS
Una lesión lo suficientemente severa como para arrancar la punta del peroné puede hacer que el astrágalo choque contra el maleolo de la tibia, rompiéndolo también.
TORCEDURA CON FRACTURA DEL MALEOLO TIBIAL
La lesión puede romper el ligamento lateral en vez de la punta del peroné, provocando que el astrágalo presiones contra el maleolo tibial y lo rompa.
FRACTURA CON DESPRENDIMIENTO DE LA BASE DEL QUINTO METATARSO
Sujeto al final del quinto metatarso existe un grueso tendón que pasa por debajo desde la pierna y extendiéndose detrás del maleolo del peroné en el tobillo. Si el tendón sufre un sobreestiramiento en una torcedura hacia dentro severa puede arrancar la punta del hueso al que está sujeto. En el lateral del pie aparecen hinchazón y hematoma, doliendo cuando se toca.
Torcedura hacia afuera Esto ocurre cuando el pie gira hacia afuera por causa de una fuerza anormal.
FRACTURA DEL DEL PERONE
MALEOLO
Si la fuerza hacia fuera que actúa sobre el tobillo es lo suficientemente fuerte, el astrágalo puede pre-
Tobillo
44
sionar la punta del peroné y romper el extremo del hueso, produciendo un hematoma en ese lado e inflamación en toda la articulación.
FRACTURA
DEL
MALEOLO
DEL
PERONE
CON
DEL
LIGAMENTO
ROTURA MEDIO
Es una lesión más severa; el ligamento medio puede romperse cuando se rompe el maleolo del peroné, produciendo una inestabilidad mucho mayor en el tobillo.
FRACTURA
DE
AMBOS
MALEOLOS
Una lesión muy intensa en vez de romper el ligamento medio, puede provocar la rotura de ambos maleolos. La articulación se hace inestable y sensible al tacto en ambos lados.
FRACTURA DEL DE
DEL
PERONE
LIGAMENTO LA
TIBIA
Y
MEDIO
EL
CON Y
ROTURA
SEPARACION
PERONE
Una torcedura hacia fuera severa puede llevar el astrágalo a golpear al peroné con tal fuerza que se desplace lateralmente y se rompa bastante más arriba del tobillo, rompiéndose también el ligamento medio. Al romperse el peroné el ligamento que lo une a la tibia también se rompe. Esto causa gran hinchazón, intenso hematoma y fuerte dolor alrededor del tobillo y la pierna hasta el nivel de la fractura del peroné. El tobillo puede aparecer muy deformado en el momento de la lesión, aunque esto no ocurre necesariamente.
Torcedura en dorsoflexión Este tipo de torcedura puede ocurrir si, por ejemplo, se salta desde una altura y se cae con los pies planos sobre el suelo, con la rodilla doblada y forzando el peso del cuerpo hacia adelante sobre los tobillos. Una torcedura moderada empuja al astrágalo entre los extremos inferiores de la tibia y el peroné, causando la distensión del ligamento exis-
45
Tobillo
tente entre ambos huesos. Una lesión más severa puede producir la rotura del ligamento. Una lesión muy severa puede romper el ligamento y causar un fisura en la parte superior del astrágalo o en la inferior delantera de la tibia.
Torcedura en flexión plantar Esta es la lesión de tobillo menos frecuente, pero puede ocurrir, por ejemplo, si se atasca la parte de· lantera del pie mientras se corre. Una torcedura moderada puede simplemente producir la disten· sión delantera del tobillo. Una torcedura severa, combinada con una fuerza de compresión, puede producir una fisura en la parte trasera del extremo inferior de la tibia al chocar el astrágalo contra ella.
Autotratamiento inicial de las lesiones de tobillo Una ligera torcedura del tobillo puede ser extremadamente dolorosa mientras que un daño mayor, como por ejemplo fracturas de hueso o roturas ligamentosas, pueden no ser evidentes en un principio. Después de una lesión de tobillo, si existe el más mínimo riesgo de que el daño pueda ser severo, se debe acudir al servicio de urgencias hospitalario o acudir al médico lo antes posible. Puede ser necesaria la exploración con rayos X y la opinión de un especialista. • Hielo. El método de la toalla mojada es probablemente el más cómodo para un tobillo lesionado, ya que se puede envolver con ella toda la articu· lación. • Mantener el pie en alto. No sentarse ni mantener apoyando el pie en el suelo, sino que hay que intentar mantener el tobillo descansando sobre un taburete. Para mantener el pie más alto que la cadera se debe usar una almohada o un apoyo suave bajo la pierna. Esto ayudará a que se reduzca la inflamación e impedirá que aumente alrededor del tobillo. • Sujeción. Vendar desde los dedos hasta justo por debajo de la rodilla. El vendaje más simple y eficaz es una tobillera elástica, que se coloca como un calcetín y que se puede usar doble si el tobillo está muy hinchado. Un vendaje de tela es mejor que nada pero sujeta mejor si se envuelve primero el pie y la pierna con una capa de algodón. Si el tobillo está muy hinchado se puede usar para sujetarlo una tablilla hinchable que conten· ga la hinchazón. No usar esparadrapo salvo que se esté muy seguro de lo que se hace. La hinchazón alrededor del tobillo puede seguir aumentando durante algún tiempo después de producida la lesión, y si el tobillo se mantiene fuertemente sujeto con un material no elástico puede hacerTobillo
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se doloroso y aparecer calor, produciéndose un mayor daño posterior (evitable). No hay que olvidar el controlar la circulación del pie cada quince minutos una vez que se haya colocado cualquier tipo de vendaje. Pellizcar la uña del dedo gordo del pie lesionado y observar la rapidez con que vuelve el color a la misma. Si la uña permanece blanca, aflojar o quitar el vendaje inmediatamente. • Descanso. Si el tobillo duele demasiado para caminar confortablemente se debe evitar. Si es necesario saltar, o mejor aún usar muletas. Dentro de lo posible hay que evitar usar el tobillo lesionado. Si es doloroso no debe conducirse, puesto que no habrá seguridad y se podrá sancionar en caso de accidente. Si se descansa con el pie vendado se debe intentar mover el tobillo sin producir dolor, de arriba a abajo. No se debe intentar girar el pie, puesto que ello aumentaría probablemente el dolor.
Recuperación por etapas En la recuperación de una lesión de tobillo hay que recordar que no se debe cargar peso en el tobillo lesionado hasta que el dolor inicial haya disminuido lo suficiente como para permitir andar más o menos cómodamente. Esto puede ocurrir entre los tres días y las dos semanas después de la lesión, dependiendo de la severidad de la misma. Se empezará moviendo el pie sin peso, de arriba a abajo, lo antes posible después de la lesión. Una vez que se pueda aguantar el peso en el tobillo se deben iniciar los ejercicios de equilibrio que deben seguirse haciendo de manera rutinaria por lo menos durante seis meses. Si el dolor y la hinchazón disminuyen lo suficiente se puede intentar dar pequeños saltos en línea recta sobre una superficie plana y lisa. Se empezará recorriendo una distancia de doscientos metros que se irá aumentando gradualmente. Se deben dejar días de descanso entre sesiones de correr e intentar, gradualmente, correr más deprisa, aumentando la velocidad y la distancia a lo largo de cuatro semanas. En el caso de que el tobillo se hinchara o se hiciera doloroso se debe parar inmediatamente. En caso de duda disminuir el correr y contárselo al médico. Si se puede aumentar la carrera sin contratiempos, después de dos o tres semanas se puede intentar correr con giros o esprintar. Al mismo tiempo hay que iniciar los ejercicios dinámicos que fortalecerán los tobillos para protegerlos cuando se corra sobre superficies irregulares. Estos ejercicios son una buena prueba para los tobillos. Una vez que se pueden realizar bien y sin dolor se puede hablar de absoluta recuperación del tobillo lesionado y se puede reanudar la práctica del deporte habitual. Durante las fases de recuperación se debe siempre recordar que no debe hacerse nunca un ejercicio que aumente el dolor en el tobillo. Cualquier ejercicio doloroso deberá interrumpirse inmediatamente. Para mantenerse en forma mientras tanto, se puede practicar cualquier ejercicio que no use el tobillo o cualquier deporte como la natación y el ciclismo, siempre que no causen dolor.
47
Tobillo
ca
'TROL
DE
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INFLAMACIO
PERSISTE
TE
El tobillo puede seguir hinchándose después de una lesión, especialmente al final de! día, si hay que permanecer sentado o de pie durante mucho rato. Es importante controlar esta inflamación, en parte porque hará que e! tobillo lata y moleste y en parte porque interferirá con la función nor· mal de la articulación. Se debe intentar mantener la pierna apoyada, con e! pie levantado por encima de! nivel de la cadera, lo más posible durante el día. Sentarse con e! pie apoyado en un taburete, con un cojín bajo la pierna. Si hay que sen· tarse con las piernas en e! suelo se debe estirar la rodilla a intervalos freo cuentes, levantando el pie en el aire. Si por la tarde e! tobillo se hincha se puede intentar colocar un cojín bajo los pies, en la cama, para ayudar a que la hinchazón disminuya por la noche, siempre que no interfiera con e! sueño. Mover el pie todo lo más posible. Cuando se está sentado se presionará el pie arriba y abajo con el tobillo, con frecuencia. Mientras se está de pie se mantendrán las piernas en movimiento, doblando ligeramente las rodillas alternativamente o poniéndose de puntillas o levantando los de· dos del suelo girando sobre el talón cada "ez con un pie. Los movimientos del pie y la pierna ayudarán a conseguir una buena circulación y de esa forma disminuir la inflamación en e! tobillo bajo la influencia de la gravedad. Se hará diariamente una sesión de baño de contraste o de tratamiento con hielo, preferentemente a última hora de la tarde, en cualquier momento en que se sienta aumentar la hinchazón. Un vendaje compresivo, como puede ser una media elástica tubular, que vaya desde los dedos a la rodilla, también ayudará a controlar la hinchazón. La sujeción se llevará durante todo e! tiempo que dure la hinchazón en e! tobillo, y especialmente si hay que estar sentado o de pie durante mucho rato. Si la hinchazón del tobillo es suave sólo es necesario que e! vendaje se extienda desde los dedos hasta justo por debajo de la bola muscular de la pantorrilla.
VENDAJES
DE
S
JECION
Si e! tobillo está débil se debe sujetar para proteger los ligamentos; nunca es bueno sujetar el tobillo firmemente para realizar actividades que de otra forma causarían dolor, ya que el dolor es e! aviso de que e! tobillo no está todavía recuperado. Si se inmoviliza completamente la articulación se interfiere en la acción coordinada de todas las articulaciones desde la cadera hasta abajo, y como consecuencia existe e! riesgo de dañar estas otras articulaciones. El objetivo de inmovilizar e! tobillo es el de ofrecer apoyo e intentar reforzar e! sistema normal de mensaje que informa a la articulación de que se proteja a sí misma cuando es sometida a tensión. El esparadrapo aplicado directamente so· bre la pie! deteriorará este sistema protector, ya que la pie! se dañará al rozarse con e! esparadrapo. Para proteger el ligamento externo de! tobillo se puede llevar una tira de esparadrapo de zinc de dos o tres centímetros desde el lado in· Tobillo
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terno del tobillo, por debajo del pie, y hacia arriba por el lado externo del tobillo a lo largo de la línea del peroné hasta unos diez centímetros por encima de la punta del maleolo. Cubrir la primera tira con otras dos, cada una ligeramente desplazada a cada lado de la primera. Luego se cubre el esparadrapo con una doble tobillera, hasta la rodilla si hay mucha inflamación o hasta los músculos de la pantorrilla. Para proteo ger el ligamento interno se empieza el vendaje desde el lado externo del tobillo de tal manera que el esparadrapo suba por el lado interno de la pierna. EJERCICIOS
ESPECIFICOS
Hay que empezar con movimientos simples del pie lo antes posible después de una lesión de tobillo, pero se deben evitar los movimientos circulares de rotación del pie en un principio. El médico avisará de cuándo se puede empezar a ejercitar el tobillo y cómo avanzar en el proceso de recuperación. Tabla oscilante.
Ejercicios del tobillo EJERCICIOS
DE
EQUILIBRIO
1. Apoyarse sobre una pierna manteniéndose quieto y guardando el equilibrio. Se cuentan los segundos que se pueda mantener la posición y se trata de aumentar cada vez que se repite el ejercicio. Se empieza con la pierna no lesionada, para comparar, y luego se practica con la pierna lesionada. (Seis veces, tres o cuatro veces al día.) 2. Mantenerse sobre una pierna guardando el equilibrio, con los ojos cerrados, aumentando el tiempo. (Tres veces, tres o cuatro veces al día.) 3. Mantenerse sobre una pierna guardando el equilibrio. Levantar los brazos por encima de la cabeza y hacer círculos en el aire con ellos, manteniendo el cuerpo quieto y conservando el equilibrio. Medir el tiempo procurando aumentar el tiempo de equilibrio. (Tres veces, tres veces al día.)
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Tobillo
4. Apoyarse sobre una pierna con un balón ligero u otro objeto en las manos. Lanzarlo al aire y cogerlo tantas veces como sea posible mientras se mantiene el equilibrio. (Dos o tres veces al día.) 5. Mantenerse sobre una pierna; ir de arriba a abajo de puntillas, tantas veces como se pueda. Contar el máximo de veces que se puede hacer sin desequilibrarse e intentar aumentar el número al menos una vez al día. (Intentar el ejercicio tres veces, tres veces al día.) 6. Mantenerse sobre una pierna con el pie plano sobre el suelo; manteniendo el pie plano, doblar la rodilla hacia adelante sobre el tobillo, luego estirar la rodilla y ponerse de puntillas; doblar nuevamente la rodilla en un movimiento continuo y realizar la secuencia seis veces; llegando hasta quince, lograr quince movimientos consecutivos. Intentar el ejercicio tres veces al día. 7. Tabla oscilante. Una tabla oscilante consiste en una superficie plana y suave superior, con una prominencia redondeada inferior. Una tabla circular con un hemisferio debajo es la tabla oscilante ideal que se puede conseguir en el mercado. Para hacerse uno mismo una simplificada se pega una pieza de madera de unos 30 cm. de largo a un perno redondo de madera con davos o goma. Se coloca el pie en el centro de la tabla oscilante y se intenta mantener el equilibrio sin que el borde de la tabla toque el suelo y estando quieto. Se practica primero con el pie no lesionado y luego con el otro. Se cronometra el tiempo intentando aumentar la duración. Si se usa una tabla hecha en casa se coloca el pie primero en línea con el perno redondo, de manera que el balanceo se haga hacia adentro y hacia afuera, y luego se cambia para hacerlo hacia adelante y hacia atrás. Se practicará al menos dos veces al día, intentando alcanzar los veinte minutos seguidos de perfecto balanceo. EJERCICIOS
ISOMÉTRICOS
Son ejercicios de fortalecimiento útiles para hacer alternativamente cuando no se pueden hacer los ejercicios de equilibrio. Se pueden hacer, por ejemplo, sentado a la mesa durante la jornada laboral. Se pueden hacer con los pies planos sobre el suelo o con las piernas estiradas hacia el frente. No obstante, no deben realizarse estos ejercicios si existe enfermedad cardíaca o tensión sanguínea elevada, dado que este tipo de ejercicios estáticos pueden aumentar la presión sanguínea. l. Colocar un pie encima del otro. Presionar la planta del pie de arriba hacia abajo al tiempo que se presiona el pie de abajo hacia arriba, de manera que el esfuerzo muscular esté equilibrado y no se produzca movimiento. Mantener la presión mientras se cuenta hasta cinco y luego relejarla completamente. Invertir la posición de los pies y repetir el eJerclClO. 2. Con los tobillos cruzados colocar los bordes externos de los pies juntos, presionar los bordes entre sí mientras se cuenta hasta cinco, luego relajarlos. 3. Colocar los bordes internos de los pies juntos, presionar mientras se cuenta hasta cinco, luego relajarlos.
Tobillo
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EJERCICIOS
DINAMICOS
Empezar estos ejercicios cuando se lleve, por lo menos, una semana haciendo ejercicios de equilibrio, que deben continuarse a medida que sejncorporan otros de mayor coordinación en el programa de rehabilitación. Abandonar cualquier ejercicio que cause dolor. Cada día seleccionar seis ejercicios para cada una de las dos sesiones de ejercicios específicos, que deben incluir también algún ejercicio de equilibrio. l. Pesos en dorsoflexión. Sentarse en una silla alta o en una mesa con la rodilla doblada y el pie hacia abajo. Sujetar un peso sobre el pie; manteniendo la rodilla y el tobillo en ángulo recto levantar el pie hacia arriba y hacia afuera de manera que el borde externo se eleve. Contar hasta tres, luego despacio bajar el pie a la posición de partida. Hacer tres series de diez, empezando con un peso de aproximadamente un kilo, o como mucho el que se pueda manejar cómodamente, y aumentar el peso cada semana.
+
2. Levantarse con las piernas cruzadas. Sentarse en una silla con los tobillos cruzados, los pies en ángulo recto respecto de las rodillas. Levantarse sin cambiar de posición los pies, luego bajarse hasta rozar la silla sin sentarse en ella. Hacerlo con movimientos continuos, empezando hasta diez y aumentando hasta treinta. 3. Pasos laterales. Andar de lado sobre una línea recta cruzando un pie delante de otro. Hacer treinta pasos a la derecha, luego treinta a la izquierda, luego repetir la secuencia invirtiendo la colocación de los pies. 4. Saltos de lado. Manteniendo los pies juntos saltar lateralmente a lo largo de una línea recta veinte veces en cada dirección. 5. Saltar hacia adelante a la pata coja a lo largo de una línea recta dando veinte saltos. 6. Saltar a los lados a la pata coja veinte saltos en cada dirección. 7. Dibujar dos líneas paralelas con un pie de separación. Saltar a la pata coja de una línea a la otra avanzando, treinta veces. 8. Cruce alternativo de piernas. Agacharse apoyando las manos en el suelo. Lanzar una pierna hacia atrás sin doblar y tocar el suelo con ella, después doblarla hasta la posición inicial mientras se lanza la otra pierna de igual forma manteniendo un movimiento continuo. Repetir veinte veces. 9. Lanzar una pelota de goma contra una pared con el pie, veinte veces sin parar, luego hacer lo mismo con el otro pie. Empezar a dos metros de la pared y gradualmente aumentar la distancia. 10. Colocarse lateralmente respecto a la pared y golpear la pelota con la parte externa del pie, continuamente, veinte veces. Repetir con el otro pie. Empezar a unos doce metros de la pared y gradualmente aumentar la distancia. 11. Colocarse lateralmente respecto a la pared y golpear la pelota con el borde interno del pie que está más alejado de la misma. Hacerlo veinte veces con cada pie aumentando gradualmente la distancia.
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Tobillo
12. Esprintar. Hacer dos marcas en el suelo a una distancia de unos treinta pasos. Esprintar lo más rápido que se pueda desde una marca a la otra, tocar el suelo y regresar corriendo, cronometrándose diez carreras consecutivas entre las marcas. Descansar durante quince segundos y repetir las carreras. Hay que asegurarse que se gira al llegar a la marca alternativamente a ambos lados. Empezar con cinco sprints, con intervalos de quince segundos entre cada serie de diez y aumentar gradualmente hasta doce senes. 13. Hacer ochos hacia atrás. Correr hacia atrás lo más rápido que se puede zigzagueando. Empezar con vueltas amplias e irlas haciendo cada vez más pequeñas. Hacer tres series de diez figuras y aumentar gradualmente hasta llegar a las diez series. 14. Saltos sobre un banco. Colocarse con un banco entre las piernas. Saltar juntando los talones encima del banco y cayendo con un pie a cada lado del mismo como se empezó. Empezar con cinco saltos consecutivos hasta llegar a tres series de diez. 15. Brincar. Empezar brincando con los pies juntos. Después hacerlo alternativamente sobre cada pie. Seguir haciéndolo alternativamente sobre cada pie hacia adelante, hacia atrás y en círculos. Comenzar con un minuto y aumentar hasta llegar a cinco minutos seguidos con cada pie, o tanto como fuera posible.
Complicaciones DAÑO
LIGAMENTOSO
"OCULTO))
Inmediatamente después de la lesión puede que no sea posible establecer con exactitud la magnitud de la lesión. Si el tobillo está muy inflamado y dolorido no será posible comprobar los diversos movimientos de la articulación. Por ello el daño del ligamento será difícil de calibrar. Importantes desgarros ligamentosos pueden ser sólo descubienos cuando se comienza a usar de nuevo el tobillo y se descubre que sigue doliendo o que existe limitación funcional, habiendo transcurrido tiempo suficiente para que hubiese curado. Una rotura completa del ligamento lateral dará la sensación de completa libertad de movimientos de la articulación, con dolor, y una tendencia a lateralizarse. Los rayos X mostrarán una inclinación anormal lateral en el astrágalo cuando se sujeta el pie en una posición forzada de giro hacia dentro. La rotura del ligamento tibioperoneo, que mantiene unida la tibia al peroné por encima de la articulación del tobillo, causará una inestabilidad dolorosa cuando se apoya el peso del cuerpo en el tobillo y el pie, por ejemplo al saltar o esprintar. El dolor normalmente aumenta cuando se tira del pie hacia arriba en la dorsoflexión. Los rayos X mostrarán una separación anormal entre la tibia y el peroné cuando se sujeta firmemente el pie en dorsoflexión. En el caso de que la rotura ligamentosa provoque una gran hemorragia puede aparecer una nueva formación ósea en la zona dañada entre la tibia y el peroné, que también será visible a los rayosX.
Tobillo
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En el caso de no poder realizar las pruebas diagnósticas inmediata· mente después de la lesión del tobillo y éste continúe dando problemas una vez que el dolor y la inflamación inicial han remitido, se debe acudir al médico, el cual probablemente remita a un especialista para el diagnós· tico y tratamiento. Los desgarros de los ligamentos mayores pueden tener que ser reparados quirúrgicamente. El método exacto para tratar la le· sión dependerá del cirujano o especialista que diagnostique el problema. DA
o
DEL
HUESO
"OCULTO"
Las fracturas causadas por una lesión grave del tobilio pueden no ser diagnosticadas en un primer examen. Una rotura en espiral puede exten· derse a todo lo largo del peroné y no ser apreciable en el extremo inferior si la placa de rayos X se hace sólo de la articulación del tobillo. El hemato· ma, y quizá la inflamación, a lo largo del lado de la pierna puede indicar la extensión de la lesión. Con toda probabilidad el médico o especialista prescribirá examen radiológico en el caso de que se continúe con dolor en la pierna. Si el hueso está dañado hay que evitar estirarlo, por ejemplo corriendo o saltando, hasta que esté curado. Normalmente tarda de tres a seis semanas. Salvo que haya desplazamiento en la fractura, probable· mente el especialista considerará innecesario escayolar. FRACTURAS
OSTEOCONDRALES
Las superficies de los huesos dentro de la articulación del tobillo también pueden sufrir daños «ocultos)), que sólo se hacen aparentes después de los estadías iniciales de la lesión. El cartílago, que es la cubierta normal del hueso en las articulaciones móviles, puede romperse por el impacto. En las lesiones muy graves se puede romper un fragmento de la superficie del cartílago o del hueso que está por debajo del mismo. En el tobillo, el astrágalo frecuentemente se daña de esta manera en su parte superior, borde externo dentro de la articulación. El lado interno del maleolo del peroné también puede ser afectado. Normalmente el daño se hace apa· rente cuando se observa dolor persistente, quizá una ligera inflamación y una sensación de «chasquido o tope» en la articulación. Una vez diagnosti· cada, la lesión normalmente requiere intervención quirúrgica para reti· rar los fragmentos del hueso y tratar la del cartílago. EXOSTOSIS
Una lesión severa puede causar irritación en el borde de un hueso pravo· cando el crecimiento de una pequeña protuberancia ósea extra. A esto se le llama una exóstosis. En el tobillo, esto ocurre con más frecuencia sobre la parte superior delantera del astrágalo y sobre los bordes anterior y pos· terior de la tibia. Normalmente la causa es un fuerte golpe directo que fuerza al pie a una flexión plantar o dorsoflexión extremas. Los mismos movimientos hechos de manera repetitiva también pueden producir una exóstosis. Una vez que se ha formado el nuevo hueso se sentirá dolor en él cada vez que se repita el movimiento que lo ha producido. Por ejemplo,'
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Tobillo
una exóstosis en la parte delantera de la tibia, causada por una dorsoflexión forzada, producirá dolor cada vez que se empuje hacia arriba el astrágalo contra la tibia, por ejemplo cuando se salta o se agacha uno con el pie plano sobre el suelo. La exóstosis será visible a rayos X. Si produce dolor que interfiere con las actividades normales con frecuencia se requiere su extirpación quirúrglCa. OSTEOARTRITIS
(OSTEOARTROSIS)
El resultado a largo plazo de una lesión importante del tobillo puede ser el desarrollo de una osteoartritis. Puede ocurrir cuando se alcanzan los cincuenta años o más (antes es muy raro). Puede aparecer muchos años después de una lesión directa del tobillo. Una vez que se ha establecido la artritis los huesos de la articulación pueden presentar alteraciones a los rayos X, perdiendo su suave perfil. La artritis puede cursar sin dolor. Igualmente, puede causar dolor e intermitentemente inflamación, que normalmente es más intensa si se ha forzado el tobillo, por ejemplo en carreras de larga distancia, o cuando la articulación está caliente, como ocurre por la noche en la cama. Si existe dolor y el diagnóstico es seguro hay que proteger la articulación lo más posible: evitar el sobrepeso, evitar el ejercicio que cause dolor, mantener la articulación lo más móvil posible con la realización de ejercicios libres, moviendo los pies mientras se está sentado o tumbado, evitar deportes como las carreras de larga distancia, pero mantenerse en forma practicando deportes como la natación o el ciclismo que cargan poco el tobillo. En el caso de que el dolor y la incapacidad se hagan severos es necesario buscar tratamiento médico. En el caso de que el tratamiento fracase puede ser necesaria la intervención quirúrgica para aliviar el dolor, que probablemente consistirá en fijar el tobillo de manera que no pueda moverse y de esa forma no irritar las superficies articulares.
Tobillo
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La pierna ESTRUCTURA
Y
FU
ClONES
Huesos y articulaciones
La tibia es el hueso que soporta fundamentalmente el peso en la pierna. Transmite hacia arriba el impacto de las fuerzas cuando se está de pie, andando, corriendo o saltando. Su extremo superior forma la parte inferior de la articulación de la rodilla; su extremo inferior es la parte superior de la articulación del tobillo. El lado interno de la tibia se encuentra justo debajo de la piel. Se puede notar claramente como una banda dura que se extiende desde la parte interna del tobillo hasta la rodilla. El peroné es un hueso mucho más fino, en el lado externo de la pierna, y no transmite mucho peso directamente entre el cuerpo y el suelo. Su nombre significa «hebilla)), y sirve fundamentalmente como una palanca para la inserción de los músculos. También actúa como una superficie móvil que disipa alguna de las fuerzas transmitidas a través de la pierna, inclinándose ligeramente en su punto más fino, justo por encima del tobillo, cuando los músculos de la pierna trabajan para posibilitar el andar hacia delante o hacia atrás. Si se salta desde una altura, el movimiento de absorción del golpe del peroné es aumentado por una separación lateral entre los extremos inferiores de la tibia y el peroné, que es controlada por su fuerte ligamento que existe entre los dos huesos. En su extremo superior el peroné se mueve menos, estando firmemente unido a la tibia por un ligamento envolvente. Juega un papel en la función de la rodilla. No se puede mover ningún extremo del peroné a voluntad, dado que el hueso sólo se mueve en conjunción con la rodilla y el tobillo. Se puede notar claramente el peroné en su extremo superior e incluso más en el inferior, en la zona externa del tobillo. En cualquier caso es difícil sentir el movimiento del hueso. Músculos y tendones
Los tendones que mueven la rodilla están unidos a los extremos superiores de la tibia y el peroné. Se pueden notar los tendones de los músculos tendinosos como duras cuerdas a ambos lados de la parte posterior de la rodilla cuando está doblada; los abductores, que tiran del fémur hacia adentro, están insertados en el lado interno de la parte superior de la tibia; el tendón patelar, el final del cuadríceps que endereza la rodilla, está unido a la tuberosidad de la tibia o protuberancia del hueso en su parte alta, justo debajo de la rodilla. Los músculos y tendones de la pierna, por debajo de la rodilla, mueven el tobillo y el pie. En la parte delantera de la pierna, en el lado externo de la tibia, están los músculos que tiran de los dedos y del tobillo hacia arriba. Si se mueve el pie arriba y abajo se puede sentir y ver el trabajo de los músculos tibiales anteriores. Manteniendo el tobillo quieto, y moviendo los dedos hacia arriba, se puede ver y sentir un movimiento similar 55
Pierna
Tuberosidad tibial (prominencia del hueso, debajo de la parte delantera de la rodilla, a la que se une el tendón patelar)
Cabeza del peroné (prominencia ósea que se siente debajo del lado externo de la rodilla) Tibia, borde anterior (se siente como una cresta afilada a lo largo del centro de toda la pierna)
Tibia, parte interior (se siente como una dura cuña ósea en el lado interno de la pierna)
"Cintura» del peroné (parte más fina del hueso)
Maléolo medial (se nota en la parte interna del tobillo)
Pierna
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Maléolo lateral (prominencia ósea en la parte externa del tobillo)
pero menos definido, dado que estos músculos están por debajo de los que mueven el tobillo en la pierna. Cuando se mueve el pie hacia afuera se puede ver a los músculos contrayéndose a lo largo del lado externo de la pierna, y sus tendones se destacan detrás del peroné, abriéndose hacia delante alrededor del maléolo lateral hasta su anclaje en el pie. Los músculos que giran el pie hacia dentro se encuentran debajo de la tibia, y sus tendones se extienden desde detrás del maleolo medio al pie. Esta parte de la pierna es más carnosa y los tendones menos apreciables que en el lado externo. Cuando se gira el pie hacia dentro se nota que se contrae un tendón grande en la parte delantera del tobillo, especialmente si el pie está doblado hacia arriba. Muchos de los movimientos del pie implican una acción coordinada entre los diferentes grupos de tendones. Cuando se encuentran cerca del tobillo, todos los tendones de la parte inferior de la pierna tienen de alguna manera que cambiar de dirección. Allí donde esto ocurre están protegidos por un saco envolvente lleno de líquido sinovial, parecido al fluido que lubrica las articulaciones, para asegurar el movimiento libre. Los tendones están unidos cerca del tobillo por bandas de retención, bajo las cuales pueden moverse libremente por la propia lubrificación que tienen. DOLOR
DE
PIERNA
El dolor que se desarrolla gradualmente en la pierna puede ser debido a una lesión por sobreuso, o puede tener una causa menos obvia y a veces siniestra. Problemas circulatorios pueden cursar con un dolor semejante al de «la inflamación de la pierna». Un problema de espalda puede causar dolor referido, hormigueo o entumecimiento de la pierna, sin cursar necesariamente con dolor de espalda. Muy rara vez, afortunadamente, un tumor de hueso puede ser la causa del dolor de pierna. Un diagnóstico exacto depende de la correcta investigación y correcta interpretación de la historia y naturaleza del dolor. Para ayudar al médico se debe intentar llevar una relación del dolor: cómo empezó, cuándo se presenta, qué cosas lo empeoran y cuáles lo alivian. En la práctica deportiva la pierna puede estar expuesta a una gran variedad de lesiones traumáticas y por sobreuso. Contiene huesos, músculos y tendones, y estructuras articulares y todas ellas pueden ser dañadas por sobreuso o mal uso.
Lesiones de los tendones del tobillo Los tendones del tobillo pueden dañarse cuando se produce un tirón severo del mismo. En cualquier caso, durante el tiempo que tardan en curar y rehabilitarse las estructuras articulares, los tirones de tendón normalmente se curan de manera natural, sin que sea necesario tratamiento específico. Es relativamente raro el sufrir una lesión repentina aislada de los tendones del tobillo, éstos se lesionan normalmente en determinadas lesiones globales. Los tendones son más propensos a sufrir lesiones por sobreuso, con dolor gradualmente creciente debido al mismo, a mecanis-
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Pierna
mas defectuosos o a un cambio en la manera de usar el pie y el tobillo durante la práctica de un deporte. TIRONES
Cuando los tendones de alrededor del tobillo sufren un tirón se siente dolor al usar el tendón afectado. Por ejemplo, se sentirá dolor en el tibial anterior, una gruesa cuerda encima del tobillo, cuando se gira con fuerza el pie hacia arriba en contra de una resistencia, y el tendón puede estar sensible al tacto. Apoyar con fuerza el talón, tal como se hace en los bolos y en el cricket, también causa dolor. Si los tendones externos del tobillo (peroneos) están afectados se sentirá dolor cuando se gira el pie llevando su borde externo lateralmente hacia arriba. Los tendones que sufren un tirón pueden aparecer rígidos al estirar, pero probablemente no serán especialmente dolorosos_ Los tirones pueden durar algún tiempo, y es aconsejable acudir al médico para recibir tratamiento adecuado. Se debe intentar corregir la causa que los provoca y evitar cualquier actividad que produzca o aumente el dolor. Mientras tanto se debe estirar el tendón afectado pasivamente, con suavidad, y se debe realizar ejercicio alternativo para mantener la forma, como puede ser la natación. Si el tendón es sensible al tacto y doloroso con los movimientos más simples de pie y tobillo, no debe realizarse deporte. No se debe forzar hasta que haya curado completamente y se haya recuperado la flexibilidad. TENOSINOVITIS
Las capas lubrificantes que cubren los tendones cerca del tobillo se inflaman, causando dolor cuando el tendón trabajó, y una sensación de «chasquido» sobre el tendón afectado. También es doloroso estirar el tendón. El problema puede estar causado por fricción, por ejemplo, si la lengüeta del zapato roza sobre los tendones de la parte alta del pie. La compresión puede conducir a mecanismos anormales, por ejemplo si se hace la lazada del zapato muy fuerte. El uso excesivo del tendón, por ejemplo si se tiene una manera particular de mover el pie durante carreras de larga distancia, también puede causar el problema. Es relativamente frecuente el sufrir a la vez un tirón de tendón y una tenosinovitis. El descanso de las actividades que producen dolor es vital para la curación de la lesión. El médico puede prescribir tratamiento específico. No obstante, si se intenta seguir la práctica deportiva habitual, y se tiene doPierna
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lar, la afección no se curará. Si se hace reposo, lo normal es que cure en el plazo de dos semanas. Se debe intentar identificar la causa del problema, para evitar la repetición. Hay que revisar el calzado en busca de defectos o de señales de excesivo uso. Si las zapatillas están desgastadas de manera desigual puede ser aconsejable acudir al especialista para un estudio detallado. Si los movimientos del pie son bruscos, el problema del tendón puede haberse causado por las tensiones desiguales a las que ha estado sometido. Las plantillas ortopédicas pueden corregir este tipo de desequilibrio. La natación es probablemente un ejercicio alternativo, mientras se descansa de la práctica del deporte habitual, siempre que no se tenga dolor en el tendón mientras se practica. En cualquier caso, es mejor no hacer ningún ejercicio específico del pie o el tobillo hasta que la inflamación de las vainas del tendón hayan remitido completamente, y la sensación de «chasquido» haya desaparecido.
Dolor de la parte externa de la pierna FRACTURA
TRAUMATICA
DEL
PERONE
Si se sufre un tirón severo del tobillo es muy posible que se lesione al mismo tiempo el peroné, dado lo fino que es el hueso. Esto, en un principio, puede no ser evidente, dado que el dolor más intenso normalmente se siente sobre los ligamentos del tobillo, y la línea de fractura puede ser demasiado fina para evidenciarse por rayos X, o puede estar más arriba de la zona que se visualiza en una placa de tobillo. Si se aprecia un hematoma que se extiende hacia arriba por la parte externa de la pierna después de sufrir un tirón de tobillo, y el peroné es doloroso al tacto, no se debe practicar ningún deporte que fuerce la pierna hasta que el dolor haya desaparecido, pues existe el riesgo de producir un daño mayor en el hueso. El peroné se puede también fracturar por aplastamiento, por ejemplo, montando un caballo que cae y atrapa la pierna bajo su peso. Un golpe directo, con un palo de hockey o una patada, puede romper el hueso. Siempre que el daño no sea grande, y los bordes de la fractura no se hayan separado ni el hueso deformado, lo normal es que no se escayole. Normalmente el hueso cura en el plazo de cuatro a seis semanas, siempre que no se fuerce. FRACTURAS
DEL
PERONE
POR
ESFUERZO
El peroné es particularmente vulnerable a este tipo de fracturas por su estructura y función. La fractura puede producirse en cualquier parte del hueso, pero ocurre con más frecuencia a unos cinco u ocho centímetros por encima del saliente del maleolo lateral, en la «cintura» del hueso, su 59
Pierna
parte más fina, donde permite los grados más altos de movimiento cuan· do se mueve la pierna. La causa de estas fracturas es el tirón repetido del músculo, más allá de los límites de la fortaleza normal del hueso. La fractura está siempre asociada a un cambio y aumento de actividad. Puede ser un aumento de la distancia o la velocidad de la carrera, un cambio en la superficie donde se corre o juega o una entusiástica vuelta a la práctica deportiva después de un tiempo de inactividad. Los corredores de larga distancia que se entre· nan con regularidad son normalmente poco propensos a padecer esta le· sión. Pero si descansan durante algún tiempo y luego reanudan el entre· namiento donde lo dejaron se vuelven vulnerables al problema. Los prin· cipiantes son los que padecen con más frecuencia estas fracturas si abu· san intentando correr más distancia cada día en vez de ir aumentando gradualmente. En una actividad repetitiva como el correr los músculos de la pierna ejercen un fuerte tirón de los huesos a los que están insertos. Mientras que los músculos de la pierna tiran del pie hacia delante y hacia atrás, y en cierta medida hacia los lados para lograr la propulsión, también ejercen una presión lateral entre la tibia y el peroné. El peroné, que es un hueso que no soporta peso, está continuamente acercándose y alejándose de la tibia. Sólo se necesita una fuerza ligera extra para doblar demasiado el peroné, provocando su fractura. La tensión muscular puede ser un factor al aumentar el tirón del músculo y alterar el ángulo en que se produce. Las fuerzas compresivas, tales como las que se producen cuando se corre sobre superficies duras, se piensa que no juegan un papel importante en la producción de estas lesiones. En un primer momento este tipo de fracturas sólo producen un ligero dolor en el peroné, que comienza como una molestia que gradualmente va empeorando al seguir practicando el deporte habitual. El diagnóstico es difícil, pues al principio no se visualiza con rayos X. Algunas veces no se hace evidente hasta que el hueso está curando, momento en que aparece una pequeña nube de hueso nuevo visible alrededor de la parte dañada. Un «scaner» del hueso confirmará si se trata o no de una fractura de este tipo, pero no suele merecer la pena hacerlo tratándose del peroné. Si se es consciente de haber aumentado o cambiado el programa de entrena· miento, y ello implica la realización de una actividad repetitiva y se tiene dolor y sensibilidad justo encima del hueso, se puede afirmar que existe la fractura. Hay que dejar que el hueso cure evitando el esfuerzo, no realizando actividades repetitivas ni que produzcan dolor. De otra manera existe el riesgo de destrozar el hueso completamente. La curación normalmente lleva de cuatro a seis semanas. Durante este período se puede nadar, montar en bicicleta o realizar cualquier deporte que no produzca dolor directo en el hueso, sin riesgos. Cuando el peroné ya no duela se puede i!l' tentar comenzar a correr, empezando por media o una milla al día. La dis· tancia se debe ir aumentando gradualmente en el caso de querer hacer fondo, pero nunca más de un cuarto de milla o media y dejando días de descanso entremedias. Si el dolor vuelve a aparecer hay que descansar unos días y después comenzar a correr de nuevo pequeñas distancias. El Pierna
60
peroné puede doler ligeramente después del ejercicio, y a veces simplemente, en tiempo lluvioso. Esto no tiene importancia siempre que el dolor ceda rápidamente y no aumente. Para evitar cualquier reproducción de la fractura hay que recordar siempre que no se puede nunca aumentar repentinamente los ejercicios que impliquen movimientos repetitivos de la pierna.
LOS
MUSCULOS
PERONEALES
Los músculos peroneales giran el pie hacia fuera bajo el tobillo. Muy raramente se distienden o rompen ellos solos. Si eso ocurre se siente dolor cuando se tira del pie lateralmente contra una resistencia y hay dolorimiento sobre la parte carnosa externa de la pierna. El problema normalmente se resuelve con rapidez mediante la aplicación diaria de hielo sobre el área dolorosa y descansando de la práctica deportiva hasta que desaparezca el dolor. Desgraciadamente es más frecuente que estos músculos se lesionen junto con el peroné, el hueso fino donde se insertan. Después de un tirón de tobillo severo se puede presentar dolor a lo largo del lado externo de la pierna, sobre estos músculos. Los músculos probablemente estén en parte desgarrados, pero el dolor es principalmente debido a la rotura del peroné. Si se ha instaurado dolor sobre los músculos peroneales, sin que exista causa conocida pero después de haber aumentado la práctica del deporte habitual, es probable que los músculos hayan reaccionado con un espasmo para proteger una fractura de esfuerzo del peroné. Si el hueso es doloroso, cuando se presiona se debe tratar el problema como una fractura de esfuerzo y descansar de cualquier actividad que produzca dolor, hasta que el especialista considere que se está completamente recuperado para reanudar el entrenamiento y haya desaparecido completamente el dolor.
DOLOR EN
LA
RECURRENTE PARTE
DEL
EXTERNA
TENDON
DEL
TOBILLO
Una afección peculiar del tobillo es el dolor recurrente y la «debilidad» de los tendones de la parte externa, que giran el pie hacia fuera. Normalmente se produce después de una torcedura severa del tobillo. Un tiempo después de la aparente recuperación de la lesión aparece un dolor continuo sobre los tendones externos y una sensación de «chasquido». Lo que ha ocurrido es que la banda de retención de los tendones se ha roto debido a la lesión primitiva, de manera que los tendones se mueven sobre el maleolo lateral en vez de estar sujetos en el surco detrás del hueso. Se puede verlo y sentirlo con sólo mover el pie hacia dentro y hacia fuera. Este problema sólo tiene solución quirúrgica, consistente en reparar la banda de retención y situar nuevamente los tendones en el surco. La re61
Pierna
cuperación después de la operación lleva unas ocho semanas, comenzan· do con movimientos simples de pie y tobillo, y progresando gradualmente hasta la práctica normal del deporte bajo la vigilancia del cirujano.
LA
CABEZA
DEL
PERONE
La unión entre la parte superior del peroné y la ti· bia puede dañarse por un golpe directo sobre la cabeza del peroné y tras una severa lesión de la rodilla. Se siente dolor justo encima de la protuberancia de la cabeza del peroné, justo debajo del lado externo de la rodilla. El dolor normalmente se siente en la parte delantera del hueso. La lesión afeera a los ligamentos que unen tibia y peroné. En una lesión severa la cabeza del peroné puede dislo· carse, y se la puede ver sobresalir de su linea normal. En este caso lo normal es que el especialista la vuelva a colocar en su sitio, y luego escayole la pierna durante algún tiempo. Si se desarrolla una debilidad crónica, y el peroné se sigue dislocando durante la práctica de ejercicio, puede ser necesario la reparación quirúrgica de la unión. Lesiones más pequeñas del ligamento tibioperoneal pueden causar dolor durante los movimientos de la rodilla, y el tratamiento médico puede ser una infiltración. La lesión de la unión tibia-peroné es relativamente rara, pero puede ser una complicación después de lesiones más serias que afecten a la rodilla.
Lesiones de músculos y tendones alrededor de la tibia "DOLOR
DE
PIER1\A"
Y
"RIGIDEZ
DE
PIERNA"
Estas son expresiones vagas capaces de ser interpretadas de múltiples maneras. Generalmente se usan para describir el dolor en la parte delantera y en los lados de la pierna, especialmente el lado inferior interno. El dolor puede ser sólo una molestia continua, normalmente asociada a correr. Puede haber comenzado gradualmente, pero al cabo de un tiempo evoluciona hasta ser un dolor apreciable. Normalmente es difícil recordar cómo comenzó el dolor, ya que se instaura de manera insidiosa. Generalmente aparece al correr, o incluso al andar, distancias largas a las que no se está acostumbrado, pero algunas veces está desencadenado por un acci· dente como puede ser una patada o golpe directo en la pierna, desarrollándose después de que ha desaparecido el dolor y el hematoma inicial.
TIRON
DEL
MUSCULO
TIBIAL
A
TERIOR
Los músculos de la parte delantera externa de la pierna pueden distenderse, o desgarrarse en parte, por un movimiento brusco repentino. Mientras Pierna
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se corre se puede sufrir un traspié y quedar los de· dos atrapados hacia abajo, y algunas fibras muscu· lares se romperán al estar los tibiales anteriores ti· rantes y sobredistentidos. Los músculos pueden sufrir por subreuso si el tobillo tiene que trabajar duo ramente durante determinados ejercicios. Se pue· de haber estado corriendo o saltando sobre super· ficies irregulares o haber intentado fortalecer los dedos, o haber caído con fuerza sobre el talón empujando los dedos hacia arriba bruscamente mien· tras se corre. Los músculos distendidos duelen cuando se les presiona. También duelen cuando se les contrae contra una resistencia: empujar los dedos hacia uno mismo en el tobillo y resistir el movimiento hacia arriba presionando hacia abajo en los dedos con e! otro pie. Medidas aplicables por uno mismo • Aplicar hielo sobre el área dolorosa, al menos una vez al día, para esti· mular la circulación, reducir la inflamación y de esa manera evitar el desarrollo de un síndrome global. • Estirar los músculos afectados. Sentarse con la pierna estirada, presionar los dedos de la pierna lesionada hacia abajo con e! otro pie o tirar de ellos hacia abajo con la mano hasta sentir un tirón sobre los músculos le· sionados. Sujetar mientras se cuenta hasta diez, luego soltar poco a poco. • Sentarse apoyando e! empeine de! pie plano sobre el suelo. Con suavidad sentarse sobre los talo· nes hasta sentir la sensación de distensión. Mante· ner mientras se cuenta hasta diez. Realizar estos ejercicios exclusivamente hasta e! punto donde aparece e! dolor. No forzar los movimientos especialmente en los rebotes. No se debe realizar este ejercicio si duelen las rodillas. Intentar estirar los músculos seis veces, tres veces al día. • Descansar de cualquier actividad que produzca dolor hasta que se pue· dan estirar completamente los músculos, sin presentar dolor a la presión. Complicaciones específicas Si la distensión del músculo tibial anterior está muy cerca de la cresta central de la tibia, la cubierta del hueso (periostio), a la que están unidos los músculos, puede ser dañada. La cresta ósea dolerá al presionar, y e! problema tardará más en solucionarse. Una complicación más seria puede ser una fractura por presión de la tibia en su parte central superior, causada por un tirón excesivo de los músculos tibiales anteriores sobre el hueso. Esta fractura puede originar un espasmo protector de los músculos haciendo pensar que se está ante una simple distensión muscular, cuando de hecho el dolor muscular es una reacción secundaria a un problema más serio. Por ello, si e! dolor no cede pasado un tiempo prudencial de reposo y cuidados, se debe acudir al médico con un relato detallado de lo que ha ocurrido. 63
Pierna
SINDROME
DEL
COMPARTIMIENTO
TIBIAL
ANTERIOR
El dolor en esta afección se siente en los músculos voluminosos de la parte superior externa de la pierna. Normalmente se presenta mientras se rea· liza un ejercicio fuerte relacionado con el correr, especialmente si se han aumentado recientemente las actividades deportivas. Por ejemplo, se pueden jugar varios partidos muy seguidos cuando comien· za la temporada de squash, o cambiar la forma de iniciar la carrera desde la posición de quieto. El cambiar de zapatillas deportivas puede alterar la mecánica de los músculos de la pierna. La afección puede surgir como consecuencia de un golpe directo a los músculos causando inflamación y contusión dentro de ellos. El dolor normalmente comienza de manera gradual pero se puede instaurar rápidamente. Es debido a la sobreexpansión de los músculos ti· biales anteriores dentro de la vaina que les contiene. La vaina es una suje· ción relativamente inelástica que mantiene unida la masa muscular. Los músculos pueden mostrar tendencia a inflamarse debido a una lesión o simplemente por el uso excesivo. Cada vez que se usan los músculos se inflaman más y crean una presión extra dentro de la vaina. Por ello se sien· te dolor al ejercitarlos, pero mejora rápidamente al parar y la inflamación muscular disminuye. Si la afección empeora gravemente los músculos de la pierna pueden resultar lesionados y romperse debido a la disminución del aporte saguíneo. Normalmente se necesitará asistencia especializada. Se pueden reali· zar estudios de presión para evaluar con exactitud los cambios ocurridos en los músculos de la pierna antes, durante y después del ejercicio. Si los estudios muestran unos cambios anormales de presión el tratamiento habitual es una operación quirúrgica relativamente pequeña para cortar la fascia restrictiva, y de esa manera aliviar la presión sobre los músculos. Medidas de autotratamiento
• Controlar la inflamación tan pronto como se sienta que comienza el dolor. Aplicar hielo sobre los músculos y, si es posible, elevar las piernas sentándose con los pies por encima del nivel de la cadera. • Evitar toda actividad que produzca dolor. • Intentar identificar la causa del problema. Controlar si se ha cambiado de actividades deportivas o si ha aumentado la práctica de las mismas, de manera que se pueda evitar la repetición en el futuro. • Controlar los movimientos del pie y la pierna. Si se piensa qué meca· nismos defectuosos pueden haber contribuido a la aparición de la lesión, acudir a un especialista para un asesoramiento biomecánico. Si fuera necesario prescribirá plantillas ortopédicas. • Fortalecer los pies. Si los pies no funcionan con eficiencia se deben fortalecer los pequeños músculos que controlan los arcos. El ejercicio más sencillo es presionar hacia abajo los dedos contra el suelo, manteniendo el talón apoyado y sin permitir que se curven; contar hasta tres y luego des· Pierna
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cansar. Esto puede hacerse descalzo o con zapatos, sentado o de pIe, y debe repetirse aproximadamente seis veces cada hora del día. • Fortalecer los músculos internos de la pierna. Este es el grupo muscu· lar opuesto al de los tibiales anteriores. Los músculos anteriores giran el pie hacia arriba y hacia afuera; sus opuestos giran del pie hacia abajo y hacia adentro. Ejercicios específicos: l. Sentarse con las piernas estiradas por delante; girar los pies hacia dentro, presionando los arcos internos uno contra el otro, y mantener mientras se cuenta hasta tres; después soltar suavemente. Hacer esto el mayor número de veces posible al día: puede ser fácilmente realizado cuando se está sentado a la mesa durante el trabajo. 2. Andar de puntillas, descalzo, colocando un pie delante del otro, de manera que los pies giren hacia dentro a cada paso. Empezar dando veinte pasos dos veces al día y aumentar hasta llegar a los cien pasos cada vez. 3. Hacer los ejercicios específicos para ambos pies descritos en páginas anteriores. El síndrome normalmente afecta a ambas piernas a la vez, pero incluso si, excepcionalmente, sólo está afectada una pierna merece la pena mejorar igualmente el rendimiento muscular de ambas piernas. Complicaciones específicas Como el dolor en este síndrome sólo aparece cuando los músculos están lo suficientemente inflamados como para crear una compresión opresiva dentro de sus fascias, normalmente sólo se siente el dolor cuando se ha estado corriendo o andando durante un tiempo lo suficientemente largo como para producir inflamación muscular. Esto identifica esta lesión, y la diferencia de la distensión o rotura muscular, que producirá dolor inmediatamente cada vez que se contraiga o estire el músculo. No obstante, el síndrome puede estar producido por una rotura en los músculos englobados, de manera que los dos problemas pueden coexistir. La lesión también puede estar presente cuando existen otros problemas en la pierna, como, por ejemplo, una fractura por presión. Estas complicaciones necesitan un cuidadoso diagnóstico especializado y la curación de los diferentes problemas lleva un tiempo relativamente largo. TIRaN
DEL
MUSCULO
POSTERIOR
TIBIAL
Los músculos de la parte posterior de la pierna, que se encuentran debajo de los músculos carnosos de la pantorrilla, tiran del pie hacia abajo y hacia dentro y curvan los dedos hacia abajo. Se pueden lesionar con un tirón severo del lobillo, especialmente si el tirón fuerza el pie hacia fuera, sobreestirando los tendones, que se encuentran dctrás del lado interno de la tibia. Los tendones se pueden lesionar por un tiran producido por el sobreuso. Esto es un problema común entre los corredores, especialmente si 65
Pierna
cambian sus hábitos de entrenamiento, la distancia o la velocidad, cam· bian de zapatillas o de tipo de superficie. La afección está frecuentemente vinculada a mecanismos defectuosos del pie. Si al correr se gira el pie ha· cia dentro los tendones pueden acortarse y por ello resultar ineficaces. Si se tiende a apoyar el lado interno del talón y el pie, girándolo hacia fuera y en sobre pronación en cada zancada se pueden estar sobrextendiendo los tendones. El usar plantillas en las zapatillas puede exagerar los fallos de los movimientos del pie y provocar así el dolor de tendón. Normalmente se siente dolor en el lado inferior interno de la pierna, donde se encuentran los tendones tibiales posteriores cerca de la parte posterior de la tibia. Algunas veces la lesión se produce a una mayor altu· ra de los músculos, especialmente donde están unidos al fuerte ligamento situado entre la tibia y el peroné: en este caso se sentirá el dolor en la zona profunda de la pantorrilla cada vez que se fuercen los músculos. Dada la cantidad de funciones que juegan en los movimientos del pie y de la pierna, los músculos pueden causar dolor incluso cuando se anda una vez que se han distendido. El dolor al andar puede agravarse por el tipo de calzado que se use o al andar por suelos irregulares. La parte dañada de los tendones o de los músculos será dolorosa si se aprietan con fuerza y se sentirá dolor en el mismo lugar cuando se empujen los dedos y el pie hacia abajo y hacia dentro contra una resistencia. Un especialista puede juzgar con exactitud qué músculo o tendón está dañado comprobando cuáles son exactamente los movimientos que producen el dolor. Medidas de autotratamiento
• Baño de hielo de la zona dolorosa. • Apoyar la pierna con el pie por encima del nivel de la cadera, en caso de existir cualquier grado de inflamación. Vendar la pierna desde los de· dos a la rodilla con algodón y esparadrapo, o con una tobillera alta, para contener la inflamación. No apoyarse sobre la pierna y acudir al médico o a urgencias si se necesita estudio radiológico o tratamiento especializado. • Después de la lesión inicial, y para el tirón por sobreuso, controlar el dolor y la inflamación aplicando hielo o haciendo baños de contraste de la zona dolorosa. Usar un vendaje de sujeción e intentar apoyar la pierna cada vez que se esté sentado. • Abandonar cualquier deporte que produzca dolor y para mantenerse eh forma, la natación o el ciclismo deben practicarse. • Estirar los tendones lesionados. Colocarse con la pierna lesionada de· trás de la otra, con los pies separados unos sesenta centímetros. Girar los dedos de la pierna lesionada hacia dentro en dirección a la otra pierna. Manteniendo los pies planos sobre el suelo, y la pierna recta, inclinarse hacia adelante, doblando la rodilla adelantada, hasta sentir una sensación de tirón en el lado interno de la pierna lesionada. Contar hasta diez y lue· go soltar suavemente. Se debe sentir el tirón directamente sobre los músculos o tendones lesionados. Si no se puede sentir se intentará girar los dedos en diferentes direcciones para alterar el ángulo en el que se está haciendo el estiramiento. Repetir el estiramiento aproximadamente seis veces, dos o tres veces al día. • Identificar la causa del problema. Intentar deslindar si el dolor ha coin· Pierna
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cidido con cualquier cambio en el entrenamiento o en el deporte practica· do, de manera que se pueda evitar la repetición. • Controlar el calzado. Si las plantillas o las suelas de las zapatillas están desgastadas adquirir unas nuevas. Si se ha desgastado la suela de las zapa· tillas de man~ra desigual es necesario acudir a un especialista para el es· tudio del movimiento del pie. En el caso de no poder obtener ayuda especializada se puede probar con apoyos del arco prefabricados o hacerse unos para conseguir apoyo adecuado bajo los pies. • Fortalecimiento de los músculos del pie si parece posible que el proble· ma esté relacionado con defectos de los mecanismos del pie. Siempre que se pueda a lo largo del día apretar los dedos hacia abajo contra el suelo, sin dejar que se curven, contar hasta tres y aflojar suavemente. Se puede hacer descalzo o calzado, sentado o de pie, y hay que intentar repetir el ejercicio alrededor de cinco veces cada hora. • Fortalecimiento de los músculos tibiales anteriores, el grupo muscular opuesto. Sentarse en una silla alta o en una mesa con un peso sobre el pie. Manteniendo la rodilla en ángulo recto, y la pierna quieta, tirar del pie hacia arriba en el tobillo, y girarlo ligeramente hacia fuera alzando su borde externo. Mantener mientras se cuenta hasta cinco y luego descansar. Hacer el ejercicio diez veces, dos o tres veces al día. Empezar con un peso muy ligero, alrededor de un kilo, e ir aumentándolo poco a poco cada dos días. • Al reiniciar la práctica del deporte habitual hay que asegurarse que se hace un concienzudo calentamiento que incluya el estiramiento de' los tendones posteriores tibiales. Empezar con poco e ir aumentando progre· sivamente. Si el dolor aparece se debe descansar y acudir al médico.
SINDROME
DEL
COMPARTIMENTO
TIBIAL
POSTERIOR
Este es semejante al síndrome del compartimento tibial anterior. El mismo tipo de inflamación muscular, rigidez y subsiguiente dolor puede ocurrir dentro de la fascia que contiene los músculos tibiales en la parte trasera de la pierna. Se siente el do· lar detrás del lado interno de la tibia, fundamentalmente en su parle central y superior, más cerca del lado interno del tobillo. Aparece, típicamente, después de un cambio o aumento del entrenamiento deportivo que implique correr o saltar, y tiende a reaparecer, con severidad creciente, cada vez que se repiten los ejercicios. El dolor cede rápidamente cuando se descansa, especialmente si se aplica hielo a la zona dolorosa y se coloca la pierna en alto. Para encontrar el remedio lo primero es encontrar la causa y corregirla, si es posible. Hay que dejar de realizar ejercicios de correr y saltar durante el tiempo neceo sario para permitir que la inflamación continua remita. Si el problema se hace grave puede ser necesaria la intervención quirúrgica para descomprimir la fascia muscular. 67
Pierna
Dado que los tendones tibiales se encuentran tan cerca de la tibia, freo cuentemente es difícil distinguir entre un tirón del tendón tibial posterior o una fractura por presión de la tibia. Frecuentemente coinciden los dos problemas, dado que la fractura está causada por un tirón excesivo de los tendones sobre el hueso, y la rigidez del tendón y el dolor pueden ser un espasmo protector de la zona de la fractura.
Lesiones de la tibia TRAUMATISMO
La tibia es vulnerable a los golpes, especialmente en los terreno~ de juego como el de fútbol o hockey, donde los ataques generalmente implican pa· tadas en la espinilla, o golpes directos de un palo. En las carreras de vallas se puede enganchar la pierna trasera en la valla, golpeándose la espinilla. En la parte interna delantera de la pierna el hueso se encuentra muy superficial, sin ningún músculo protector o capa de grasa sobre él. Se puede sentir el duro borde del hueso a lo largo de la pierna. No hay ningún almohadillamiento que absorba la fuerza del golpe. Cuando la tibia es golpeada un hematoma y posible inflamación se forma directa· mente sobre el hueso. Si el golpe es lo suficientemente fuerte, la cubierta del hueso, llamada periostio, se puede dañar y el hematoma se puede desarrollar como una especie de ampolla entre el hueso y el periostio. A esto se le llama hematoma periostial. Un golpe extremadamente fuerte sobre la tibia puede dañarla. En este caso el hueso se muestra muy sensible al tacto y sobre la parte dañada se hace visible el hematoma y la inflamación. Los primeros auxilios en este tipo de accidente van encaminados a controlar la hemorragia interna sobre el hueso. Se debe de aplicar hielo inmediatamente, preferiblemente en forma de paquete, para poderlo sujetar firmemente sobre la pierna. Después se debe colocar una almohadilla suave sobre la zona, cubierta con un vendaje firme que se extienda desde el pie a la rodilla. Si por el golpe se ha roto la piel se debe limpiar con· cienzudamente con agua y jabón antes de aplicar el vendaje sobre gasas estériles. También debe controlarse si se está debidamente protegido contra el tétanos y, en caso contrario, acudir al médico para que ponga la inyección antitetánica. Una vez que se ha colocado el vendaje hay que in· tentar no cargar peso sobre la pierna, preferentemente manteniéndola en alto. En caso de que se necesite estudio radiológico se debe acudir al médico o a urgencias. Se debe mantener la pierna vendada, con una gasa sobre la zona contusionada, mientras dure el dolor y la inflamación. Una vez que el malestar inicial ha desaparecido, después de dos o tres días, con toda probabilidad se podrá ver un área redondeada bien definida de inflamación en la pierna. Esta zona no hay que frotarla. Se debe intentar estimular la circuPierna
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lación aire'; :dor del área contusionada mediante la aplicación de hielo so· bre ella, al menos dos veces al día. Se puede aplicar una crema de heparina alrededor de los bordes del hematoma, para ayudar a la absorción del líquido extra atrapado bajo la piel. Se verá la zona de hematoma e infla· mación reducirse por días: si esto no ocurre se debe recurrir al médico para tratamiento. Mientras se puedan ver los signos del daño no se debe practicar ningún deporte que implique correr o saltar, y hay que tener especial cuidado en no volver a golpear la espinilla. Una vez que han desaparecido el hematoma y la inflamación visibles se puede volver a reanudar la actividad deportiva sin peligro, pero si el hueso todavía está sensible se le debe proteger con un almohadillamiento si existe riesgo de que vuelva a ser golpeado directamente. Este tipo de contusión ósea puede tardar hasta ocho semanas en curar. Si se intenta reanudar la práctica deportiva demasiado pronto, uno de los riesgos que se corre es el de produ. cirse una fractura por presión. FRACTURAS
POR
PRESION
Las fracturas de este tipo, de la tibia, frecuente· mente son confundidas con tirones del músculo o del tendón. De hecho se puede ser lo suficientemente desafortunado como para sufrir ambos pro· blemas a la vez. Los dos problemas pueden estar directamente relacionados: los músculos y los tendones que se encuentran cerca de un hueso o sujetos a él frecuentemente se ponen rígidos en un espasmo protector si el hueso resulta dañado de cualquier forma; el daño producido en los tendones o músculos puede alterar el ángulo de tiro sobre el hueso al que están sujetos y de esa manera ocasionar una fractura de presión en el hueso. Como cualquier otro hueso, la tibia puede sufrir una fractura de este tipo en toda su longitud. La fractura es una rotura del hueso causada por un excesivo tirón del hueso por parte de los músculos y tendones que ac· túan sobre el mismo por estar sujetos a él. La fractura está siempre rela· cionada con un aumento o cambio de una actividad por otra que implica movimientos repetitivos. Los corredores y marchadores son especialmen. te vulnerables a fracturas tibiales de este tipo cuando empiezan a correr en el entrenamiento diario, o aumentan la distancia que corren, o cam· bian de pautas de entrenamiento, tipo de superficie y a veces incluso un cambio de zapatillas. Las fuerzas compresivas de martilleo tienen poca im· portancia como causa de estas fracturas. El factor clave es el tirón del músculo sobre el hueso. Los huesos son sólo tan fuertes como necesitan serlo. Si son sometidos a un tirón mayor, ya sea por una actividad aumen· tada o por una alteración del ángulo en el que los músculos tiran del hue· so, parte de la estructura ósea puede romperse dando lugar a la fractura. El punto exacto en el que esto ocurre puede ser determinado por el estilo de correr. Si se gira el pie hacia dentro cuando se corre se pueden sobre· cargar los tendones tibiales posteriores que se encuentran cerca del borde inferior interno de la tibia. Este es un lugar frecuente de «tibia dolorosa» 69
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en corredores, y el resultado puede ser una fractura por presión en la parte inferior del hueso_ El mismo problema puede estar causado por un sobreestiramiento continuo de los tendones tibiales posteriores, si se intenta pronar el talón mientras se corre, cayendo sobre el borde interno del mismo. Si se corre tirando del pie hacia arriba con fuerza, como hay que hacer cuando se sube corriendo por una montaña, se puede sufrir una fractura de este tipo en la parte central superior de la tibia, allí donde se insertan los músculos tibiales anteriores. Cuando se corre en pista, los músculos de la pierna tienen que trabajar en diferentes ángulos en cada una de ellas, y ello puede guardar relación con la producción de estas fracturas. Otro factor que puede alterar el funcionamiento de los músculos de la pierna es una lesión anterior en alguna otra parte de la pierna, que puede hacer que inconscientemente se cambie el paso. La causa
La causa de estas fracturas es siempre un cambio en la rutina, que implica un aumento de la sobrecarga para la que los huesos y músculos no están preparados. Lo que en un principio se siente puede no ser más que un ligero dolor que aparece después de haber estado entrenando. Si se sigue corriendo, el dolor progresivamente se hace más intenso hasta llegar a un momento en que la pierna duele al andar, e incluso por la noche en la cama. El dolor puede ceder con unos días de descanso, induciendo a volver a correr, pero entonces el dolor se hace progresivamente peor despuésdecadajornada. Este tipo de fracturas son especialmente difíciles de diagnosticar. Los signos de la rotura no son dramáticos. El hueso se muestra doloroso al tacto, allí donde está dañado, y duele en la misma zona cuando se corre. Sobre la fractura puede haber cierta inflamación y rojez. Si un niño sufre esta fractura puede comenzar a tener movimientos más flácidos, sin ser capaz de señalar la razón para ello. Pero el dolor que se siente puede parecer que no es peor que el que produce un tirón muscular o del tendón. Los problemas circulatorios pueden originar un dolor semejante en la pierna. Los rayos X pueden no mostrar el daño óseo de estas fracturas en los primeros estadías. La fractura sólo será evidente si los rayos X inciden justo en la dirección correcta, o si la fractura está curando o ampliándose. El «scan» del hueso, un estudio especializado, es el único método para identificar con certeza si existe o no daño en el hueso. Si el resultado es positivo, y se sabe que se han incrementado las actividades que implican movimientos repetitivos de la pierna, el diagnóstico de esta fractura puede ser confirmado. Si por alguna razón no se puede realizar esta prueba el diagnóstico del problema dependerá de un análisis de los factores causales del dolor de pierna. Si ha existido un cambio en el entrenamiento o se ha vuelto a correr después de un descanso largo, y el dolor de pierna se hace peor cada vez que se corre, con el hueso haciéndose progresivamente más sensible al tacto, hay que asumir que se tiene una fractura por presión. La tibia es un hueso que soporta peso, dado que el peso corporal es transmitido directamente a través de ella cada vez que se posa el pie en el suelo. Si la fractura es transversal existe un peligro real de que el hueso se rompa Pierna
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completamente si se sigue corriendo. Más a menudo, los corredores padecen fracturas oblicuas, diagonalmente anguladas, que acarrean un riesgo menor de total destrucción del hueso. No obstante, el exacto diagnóstico de este tipo de fractura es una cuestión para especialistas. En caso de duda, lo más seguro es pensar en lo peor y así evitar el riesgo de que ocurra un desastre. El tratamiento
El descanso es el único tratamiento para estas fracturas. Si una fractura transversal es diagnosticada con rayos X o con un «scan» del hueso, el especialista puede decidir inmovilizar la pierna con una escayola para disminuir el riesgo de que el hueso pueda hacerse añicos. De otra forma, es raro que se inmovilicen estas fracturas, en parte porque no es necesario, en la mayoría de los casos de fracturas oblicuas, y en parte porque una inmovilización total tiende a debiiitar el hueso, creando la posibilidad de que se produzca otra fractura cuando se reanude la práctica deportiva. Descansar significa sencillamente evitar cualquier actividad que produzca dolor. No hay que correr ni saltar, ni siquiera andar mucho rato. No obstante se puede mantener la forma practicando otros deportes que no impliquen cargar las piernas con todo el peso del cuerpo. El ciclismo, la natación, ejercicios de circuito, pueden ser buenas alternativas deportivas para mantenerse en forma. El período de descanso debe durar al menos cuatro semanas, o incluso más si fuese necesario. Controles con rayos X o el «scan» del hueso mostrarán si está curando o no. Si hay duda hay que mantener el reposo tOdo el tiempo necesario para que el hueso no esté doloroso al tacto. Evitar la reproducción
Cuando se ha dado la recuperación de esta fractura hay que reanudar el entrenamiento de manera cautelosa para evitar la reproducción del problema. Si existe sospecha de que hay un defecto biomecánico en el movimiento de los pies es bueno recurrir a un especialista para que estudie el problema. En cualquier caso, la corrección biomecánica ni acortará el tiempo necesario para la curación de la fractura ni hará que sea menos importante el reanudar las actividades deportivas de manera gradual. Empezar corriendo una milla o menos utilizando zapatillas bien almohadilladas. No importa que se corra sobre pavimento o sobre hierba siempre que se corran pequeñas distancias. Dejando días libres entre las carreras hay que ir aumentando la distancia pero sin aumentar más de una milla a la semana durante las primeras diez semanas. Si se siente que vuelve el dolor de pierna durante una carrera o despúes, no hay que volver a correr hasta que el dolor haya desaparecido, y hay que evitar el aumentar la distancia de la carrera hasta estar seguro de que no hay signo alguno de que el dolor reaparezca. Si no existen retrocesos durante las diez semanas, entonces se puede incrementar la distancia de una manera un poco más rápida y empezar a correr más frecuentemente, si se desea. Hay que mantener un programa diario de ejercicios de estiramiento, especialmente para las piernas. Para mantener la forma hay que nadar o montar en 71
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bicicleta mientras tanto, al menos durante las primeras diez semanas después de haber empezado a correr nuevamente. En ningún estadio se debe hacer un cambio brusco en la cantidad de veces que se realiza una actividad repetitiva. Hay que permitir al cuerpo acostumbrarse a cualquier cambio que se introduzca en el entrenamiento. Hay que evitar carreras de larga distancia mientras los músculos de la pierna se sientan cansados o fatigados. No hay que intentar seguir corriendo si duele. Si hay un período de descanso debido e enfermedad o le· sión hay que reanudar el entrenamiento de manera muy gradual, avan· zando en etapas cómodas. Nunca hay que reanudar el programa de entrenamiento allí donde se dejó. El intentar recuperar de pronto el estado de forma anterior no hará más que hacer al sujeto más vulnerable a la repetición de la fractura o a alguna otra lesi6n por debilidad. DOLOR
E
LA
TUBEROSIDAD
TIBIAL
La tuberosidad tibial es una prominencia del hueso, justo debajo del frente de la rodilla al que está sujeto el tendón patelar. Este tendón es la parte final del cuadríceps, que forma la masa principal de la parte delantera del muslo y que actúa estirando la rodilla en contra de la gravedad o controlando el movimiento de inclinación de la rodilla a favor de la gravedad. La tuberosidad tibial es un nudo del hueso que en la infancia está sólo ligeramente unida pero que gradualmente se fusiona a la caña del hueso principal, completando el proceso de unión aproximadamente a los dieciséis años. El tendón patelar tira directamente sobre la tuberosidad tibial cuando el cuadríceps está trabajando. Si el tirón es excesivo, el tendón puede ejercer la fuerza suficiente como para arrancar la tuberosidad de la tibia. Esto puede ocurrir como resultado de un único esfuerzo de sobrecarga que rompe la tuberosidad del hueso. Los levantadores de grandes pesos en la posición de cuclillas son vulnerables a esta lesión. La tuberosidad también puede desprenderse por un esfuerzo acumulativo. Los corredores de larga distancia pueden sufrir un tirón del tendón y de su inserción por aumento de la distancia o de la velocidad. El correr un terreno montañoso, especialmente cuesta abajo, fuerza el tendón y el cuadríeeps, porque el músculo tiene que actuar excéntricamente bajo el peso. La presión directa sobre la tuberosidad también puede causar problemas, por ejemplo en determinados saltos de trampolín. Cuando la inserción del tendón y la tuberosidad tibial están dañadas se siente dolor localizado sobre el hueso siempre que el cuadríceps trabaja bajo peso, por ejemplo cuando se corre, se patea o se pone uno en cuclillas. Si se presiona el hueso se siente dolor, también al ponerse de rodillas. Estirar el cuadríceps puede causar una sensación de rigidez en el tendón patetar sin que exista necesariamente dolor en la tuberosidad tibia!' Es bastante común, especialmente en los niños, el sufrir la lesión en las dos piernas a la vez. Pierna
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En los adultos, el daño en la tuberosidad tibial causado por el tirón repetido del tendón es realmente un determinado tipo de fractura por presión. Como en cualquier otra fractura de esta clase, el daño está causado por un aumento o un cambio en la rutina de entrenamiento. Si se continúa realizando la actividad causante a pesar del dolor se agravará la afección. El descanso curará la lesión siempre que se prolongue el tiempo suficiente. Entonces se podrá reanudar, sin peligro, la práctica del deporte habitual, siempre que se haga en etapas graduales, descansando nuevamente a la menor señal de que el dolor reaparece. Si la tuberosidad tibial está completamente desprendida, en una fractura causada por un repentino tirón del tendón en sobrecarga, el único tratamiento es la reparación quirúrgica. No será posible mover la rodilla de ninguna manera, por lo que debe estar inmovilizada y debe trasladarse inmediatamente al lesionado al hospital. ENFERMEDAD
DE
OSGOOD-SCHLATTER
La lesión por sobreuso de la tuberosidad tibial en la infancia debe ser considerada como un problema más serio que cuando ocurre en la edad adulta. El dolor en la tuberosidad tibial se clasifica como un problema creciente y tiene un nombre propio: enfermedad de Osgood-Schlatter. No es una verdadera enfermedad, sino una lesión relacionada con una actividad específica. Suele presentarse en niños de edades comprendidas entre los once y los dieciséis años, pero puede ocurrir a edades más tempranas. Frecuentemente surge si el niño ha estado corriendo distancias cada vez mayores o cross sobre terrenos enlodados y desiguales. Otra causa frecuente del problema es el entrenamiento del levantamiento de pesas a edades tempranas. Una vez que el niño presenta dolor sobre la tuberosidad tibial, el problema tiende a hacerse persistente. El dolor puede presentarse cada vez que el niño corre, juega al fútbol, monta en bicicleta o salta. Mejorará con el descanso absoluto pero la desaparición completa puede durar dos años. Si el problema se hace serio, el niño puede necesitar una intervención quirúrgica para estabilizar la tuberosidad tibial y aliviar el dolor. Un caso severo de enfermedad de Osgood-Schlatter puede tener consecuencias a largo plazo. La tuberosidad tibial es uno de los puntos de crecimiento donde dos partes de un hueso se fusionan. Si es dañado de manera importante durante la fase de crecimiento puede no fusionarse correctamente, dejando quizá escamas libres del hueso en la inserción del tendón y produciendo dolor recurrente en la edad adulta cuando se practique cualquier deporte que implique movimientos de la rodilla. A pesar de que el reposo absoluto de la práctica de cualquier deporte es necesario para curar la enfermedad de Osgood-Schlatter, los especialistas con frecuencia permiten a los niños la práctica deportiva dentro de los límites del dolor, si el problema no es grave, dado el muchísimo tiempo que puede llevar su curación absoluta. La pauta es evitar cualquier actividad que genere algo más que un nivel tolerable de malestar. Si el dolor permanece después de una actividad concreta, entonces el niño debe descansar y evitar esa actividad en el futuro. El aplicar hielo sobre la rodilla puede ayudar a aliviar cualquier males-
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tar inmediato. Los vendajes de sujeción no ayudarán prácticamente, pero si el niño se siente más a gusto llevando uno, no existe razón alguna para que no lo lleve. El calzado puede ayudar a reducir la tensión del tendón sobre la tuberosidad tibial; para ello se debe colocar en los zapatos del niño plantillas bien almohadilladas. Si el niño tiene un defecto obvio en la mecánica de los pies, por ejemplo pies planos, se le debe llevar a un podólogo, dado que ello juega un papel directo en los esfuerzos anormales de la rodilla. Ejercicios especificas La enfermedad de Osgood-Schlatter es desgraciadamente un problema frecuente entre los niños, especialmente ahora que cada vez más niños realizan pautas de entrenamiento destinadas al pleno desarrollo del cuerpo adulto. Cuando el problema ocurre se debe animar al niño para que practique diversos deportes y evitar que se concentre en una sola actividad que puede causar dolor. Se recomiendan más los deportes recreativos que los competitivos para evitar sobrecargar el desarrollo del niño. Se recomiendan los siguientes ejercicios. 1. El niño debe mantener un buen poder muscular alrededor de la rodilla, y plena movilidad en la articulación y en sus músculos. Siempre que existe dolor alrededor de la rodilla, la tendencia natural es mantenerla ligeramente doblada para aliviarlo. Esto debe ser contrarrestado manteniendo la fuerza en la línea interna de la función del cuadríceps. El niño debe practicar fuertes estiramientos de la rodilla, manteniéndola tensa mientras se cuenta hasta tres y luego aflojando suavemente. Este ejercicio debe repetirse dos o tres veces a cada hora del día. Se puede hacer sentado o de pie, por lo que no es dificil incorporarlo a la rutina diaria. 2. La flexibilidad del cuadríceps se puede mantener por estiramientos pasivos: el niño está tumbado boca abajo y tira suavemente del pie hacia él con las manos hasta que alcance el límite del estiramiento. Se mantiene la posición hasta contar hasta diez y se suelta suavemente. Este ejercicio debe hacerse de seis a diez veces, dos veces al día y antes o después de cualquier ejercicio.
Pierna
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Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles ESTRUCTURA
Los gemelos y el sóleo forman la principal masa muscular de la pantorrilla. Los gemelos forman la parte carnosa de la pantorrilla y se extienden desde justo la parte de atrás de la rodilla hasta el talón. Si se está de puntillas y se observa en un espejo la parte de atrás de la pierna se puede ver cómo sobresalen las dos partes de los gemelos y dónde se unen para formar el tendón de Aquiles debajo de la parte carnosa de la pantorrilla superior. El sóleo está debajo de los gemelos y está sujeto a la parte trasera de los huesos de la pierna. Se puede ver el sóleo como la parte carnosa de la pierna a ambos lados del tendón de Aquiles. El tendón de Aquiles es extremadamente grueso y fuerte; está sujeto a la mitad trasera del talón y está separado de la parte alta del hueso por una bursa, un pequeño saco de líquido que permite movimientos sin fricción. FUNCIONES
Los gemelos y el sóleo se contraen para tirar del talón atrás y arriba, cuando se señala con los dedos hacia abajo o cuando se está de puntillas. Originan el movimiento de resorte cuando se anda, se corre, se salta o se brinca. Los sprinters poseen cortos y poderosos músculos en la pantorrilla, mientras que a los remeros se les alargan a través de la posición fija de apoyo de los pies en la barca. Los gemelos también ayudan a inclinar la rodilla contra una fuerte resistencia, por ejemplo, en determinadas posiciones de levantamiento de pesas. Si los tendinosos están debilitados por una lesión repetitiva, por ejemplo, los gemelos pueden fortalecerse para compensar y ayudar a doblar la rodilla. El sóleo no afecta a la rodilla pero es más activo como músculo postural, ayudando a controlar la pierna sobre el tobillo, en contra de la acción de la gravedad. DOLOR
DE
PANTORRILLA
El dolor gradual o inexplicable en la pantorrilla puede estar causado por un problema circulatorio, como la claudicación intermitente, una enfermedad de las arterias, o trombosis, coágulos de sangre en las venas, o por un problema de espalda que da síntomas referidos en la pierna. Hay que 75
Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
Fémur (hueso del muslo)
Articulación de la rodilla Cabeza del peroné, el hueso saliente justo debajo del lado externo de la rodilla
Tendones de los gemelos Bursa (saco de líquido) se encuentra entre estos tendones y el hueso de debajo
M. gemelo
M. sóleo
Tendón de Aquiles
Tibia (hueso de la pierna) Maléolo del peroné prominente en el tobillo externo
Articulación del tobillo Astrágalo Calcáneo (hueso del tendón) Tendón de Aquiles, se inserta en el hueso del talón
Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
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tomar nota de cuándo y cómo empieza el dolor y de cualquier otro síntoma, como los calambres o incluso problemas sin importancia, para ayudar al médico a realizar un diagnóstico exacto. Varices
Esta enfermedad es una complicación circulatoria frecuente_ Las venas son vasos que llevan la sangre de regreso al corazón. A diferencia de las arterias, no tienen músculos propios, sino que operan bajo formas de presión activa de otros músculos. La sangre en las venas es comprimida y avanza. El retroceso se previene por un sistema de válvulas. La sangre de la pierna está empezando su viaje de regreso al corazón, de manera que tiene que recorrer toda la longitud de la pierna y del tronco, normalmente, en contra de la acción de la gravedad. Los músculos de la pantorrilla juegan un papel importante en la iniciación del flujo de la sangre hacia arriba por las venas. Normalmente dos grupos de venas llevan la sangre de regreso al corazón. Las venas superficiales se encuentran cerca de la piel, y la sangre es bombeada a través de ellas a una presión relativamente baja. Las venas más profundas actúan a una presión mucho mayor. Los dos grupos están relacionados entre sí por venas que las conectan, pero protegidos por un sistema de válvulas. Si las válvulas se hacen defectuosas puede haber reflujos de las venas profundas en las superficiales, que entonces están sometidas a una presión mayor de la normal. Entonces, las venas superficiales pueden hincharse y distenderse, sobresaliendo en la piel con un aspecto nudoso. Las varices pueden ser hereditarias o pueden deberse, por ejemplo, a estar de pie durante largos períodos. El ejercicio es importante para prevenirlas y puede ayudar en los estadías iniciales de la enfermedad. Cuanto más se usen los múscululos de la pantorrilla más eficiente será la «bomba» que crea el fluido de la sangre en las venas de la pierna. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento ayudarán a mejorar la bomba muscular de la pantorrilla. Si las varices no causan dolor no hay realmente necesidad de tratarlas, salvo que se esté muy preocupado por su apariencia. No obstante, si las venas se dilatan mucho se harán dolorosas y pueden reventar. En este estadía el ejercicio puede agravar la enfermedad y se sentirá que las venas duelen más al mover los músculos. Habrá que acudir al médico en busca de tratamiento, que puede consistir en infiltraciones o ser quirúrgico. Mientras tanto, se habrá de proteger las venas usando un vendaje suave que vaya desde los dedos del pie a la rodilla para ayudar al retorno venoso. Se evitará estar de pie por mucho tiempo y se intentará mantener las piernas en movimiento; no se usarán calcetines con elásticos fuertes; se evitará sentarse con las piernas cruzadas; cuando se descanse se intentará apoyar el pie en alto para ayudar al regreso de la sangre al corazón; si se tiene que viajar en avión se usará una media doble, manteniendo los pies en alto, si es posible, y moviéndose frecuentemente. Una vez que las varices han sido tratadas normalmente no hay razón para no volver a la práctica habitual deportiva, siempre que el especialista no ponga reparos. 77
Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
Lesiones de la pantorrilla TEN DON EN
EL
DE
AQUILES
Y
SU
INSERCION
CALCANEO
El tendón puede sufrir un tirón o un pequeño desgarro en el punto de in· serción con el talón o cerca de él. O puede inflamarse el saco existente entre el tendón y la parte alta del hueso. La lesión puede complicarse con pequeños crecimientos óseos (espuelas) que se forman en el calcáneo. Los espolones algunas veces pueden separarse formando un punto focal de dolor. El dolor normalmente aparece de forma gradual, pero puede ser repentino. Se nota al andar de puntillas o correr, y el tendón aparece sensible sobre el talón al presionarle. formalmente la causa es un uso excesivo de la pantorrilla en movi· mientas extremos como, por ejemplo, cuando se corre deprisa cuesta arriba. Defectos rugosos del forro de los zapatos pueden también ser la causa, produciendo sobre el talón sensibilidad y contusión. El tratamiento especializado puede consistir en infiltraciones o fisiote· rapia. El médico puede recurrir a los rayos X para asegurarse que el calcáneo no está dañado ni existen espolones. Puede ser necesario forrar la parte de atrás del calzado con algodón o fieltro para conseguir una superficie suave. La lesión tarda en curar, por lo que es necesario el descanso. TENDON DEL
DE
AQUILES
JUSTO
POR
ENCIMA
CALCANEO
El tendón puede hacerse doloroso, engrosado y sensible al tacto en cualquier punto hasta cinco centímetros por encima del calcáneo. Algunas de sus fibras pueden romperse o degenerar a la vez que se engrosa la cubierta del tendón. A primera hora de la mañana y al comenzar el ejercicio el tendón aparece rígido. Al ponerse de puntillas descal· zo el tendón duele al principio y luego mejora. No obstante permanece doloroso al tacto. La causa es casi siempre la fricción producida por zapatos altos de atrás, o por zapatos con lengüeta posterior. Lo primero es hacer desaparecer la causa: cortar la lengüeta trasera con dos rajas verticales a ambos lados de donde se apoya el tendón hasta la altura de la parte trasera del too billa, normalmente unos cinco centímetros por encima del borde superior de la suela. Si no existe espasmo que cause dolor por encima de la unión tendón-músculo se puede reanudar el correr y la práctica deportiva, siempre que uno se caliente y se enfríe adecuadamente. Lo normal es Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
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que al principio el tendón se encuentre rígido, pero luego se hace menos doloroso a medida que se ablanda por el movimiento. Si el dolor reapare· ce durante el ejercicio y empeora se deben revisar nuevamente los zapa· tos. Puede ser que exista un borde rugoso irritando el tendón, o pueden haberse desgastado las plantillas descendiendo con ello el nivel del tendón en el zapato, y reproduciendo de esta manera el roce sobre el tendón. El tendón puede permanecer engrosado y doloroso al tacto durante me· ses, posiblemente años, pero siempre que no se sienta dolor durante el ejercicio es bueno continuar la práctica deportiva.
ROTURA
DEL
TENDON
DE
AQUILES
Esto puede ocurrir a cualquier altura del tendón. Se presenta un intenso dolor repentino que freo cuentemente se asemeja a un golpe directo en la pantorrilla. Pueden aparecer inflamación y hema· toma y los dos extremos del tendón rotos, normal· mente dejan un espacio entre ellos visible. Lo nor· mal es caerse en el momento en que se produce la lesión y el andar es demasiado doloroso como para intentarlo. La causa puede ser un golpe sobre el músculo o el tendón cuando están tensos. Con más frecuencia la lesión está causada por una actividad enérgica de la pantorrilla, como puede ser esprintar o jugar squash. La lesión puede ocurrir al principio de la actividad cuando los músculos están «fríos» y rígidos o hacia el final cuando están fatigados. En el momento de la lesión puede no estar claro si el tendón no está completamente roto. Una prueba para saberlo es tumbarse sobre el estó' mago y que alquien apriete suavemente la masa muscular de la pantorri. lla. Si el tendón está en parte intacto, el pie se moverá señalando hacia abajo, pero si está completamente roto el pie permanecerá quieto. Esta lesión requiere tratamiento especializado que puede ser quirúrgi. ca para unir los dos extremos del tendón, o inmovilización con escayola para permitir al tendón que cure naturalmente. Tras la operación, nor· malmente se puede reanudar la actividad deportiva en tres o cuatro meses. Si la pierna se inmoviliza se mantendrá la escayola durante ocho a doce semanas, de manera que después de la rehabilitación se podrá rea· 79
Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
nudar la actividad deportiva aproximadamente seis meses después de la 'lesión.
ROTURAS
PARCIALES
Un ejercicio violento que implique el uso de la pantorrilla, especialmente si los músculos están fríos, rígidos o fatigados, puede ocasionar una rotura parcial en cualquier parte de la masa muscular o en el tendón. Si la lesión es severa se puede sentir como un golpe en la pantorrilla y puede aparecer inflamación y un hematoma. El punto de la lesión aparece sensible al tacto y el andar resultará doloroso. No obstante, todavía se podrá señalar con los dedos hacia abajo, usando los músculos de la pantorrilla, y apretando la pantorrilla por encima del nivel de la lesión producirá el mismo movimiento. Una rotura parcial severa puede tardar tanto en recuperarse como una rotura total. Una lesión más suave puede mejorar significativamente pasados un par de días, y puede recuperarse en unas tres semanas. Normalmente no hay necesidad de inmovilizar la pierna en este tipo de lesión, ya que la movilización precoz, dentro de los límites del dolor, ayudará a la curación.
LESIÓN
DEL
TENDON
DE
LOS
GEMELOS
Uno o ambos de los tendones gemelares pueden dañarse en su punto de inserción en el fémur. Normalmente existe un pequeño punto de dolor, sensible al tacto, y el mismo dolor puede sentirse si se usan los músculos de la pantorrilla con fuerza, por ejemplo subiendo las escaleras rápidamente. El daño puede consistir en una rotura del tendón o una inflamación del saco bajo el tendón. La lesión puede ser repentina, por un sobreestiramiento, pero más frecuentemente se produce gradualmente, durante o después de actividades en las que la rodilla es inclinada en contra de fuertes resistenCIas. Esta lesión cura despacio: la ayuda del especialista puede consistir en infiltración o tratamiento fisioterapéutico.
Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
80
Medidas de autotratamiento para la pantorrilla y el tendón de Aquiles • Los primeros auxilios para la rotura traumatlca repentina de los músculos de la pantorrilla consisten en aplicar hielo sobre la zona doloro· sao Mantener la pierna apoyada mejor que tener el pie sobre el suelo para prevenir que la inflamación pueda extenderse al pie. Apoyar la pier· na sobre un cojín y no sobre una superficie dura. No intentar andar con la pierna lesionada. Usar muletas o apoyarse sobre alguien y saltar a la pata coja, si es necesario moverse. Lo antes posible hay que acudir al médico o al servicio de urgencias por si fuera necesaria la reparación quirúrgica de la lesión. • Si no es necesario el tratamiento especializado, o cuando se está en fase de recuperación después de la operación o de la inmovilización con escayola, puede ser necesario seguir aplicando hielo en la pantorrilla si persiste e! dolor y la inflamación. • Tan pronto como desaparezca e! dolor inicial, o tan pronto como lo permita e! especialista, se debe comenzar a ganar nuevamente flexibili· dad en la pierna lesionada. Después de una lesión severa esto consistirá simplemente en apoyar e! talón sobre e! suelo, sin forzar e! movimiento ni provocar mayor dolor. Tan pronto como se pueda hacer esto se comenza· rá a hacer ejercicios pasivos de estiramiento de la pantorrilla. Si es posi· ble se debe intentar hacer seis ejercicios de estiramiento cada hora. • Si se puede cargar sobre la pierna, pero es difícil andar con normali· dad, se deben usar zapatos con tacón o colocar bajo los talones gruesas al· mohadillas. Se debe intentar andar con normalidad, evitando la cojera. • Una vez que se puede apoyar la pierna lesionada en e! suelo se debe comenzar a hacer ejercicios de fortalecimiento, evitando cualquier movimiento que produzca dolor, pero aumentando gradualmente el número de ejercicios que se realizan. Hay que empezar y terminar cualquier se· sión de fortalecimiento con estiramientos pasivos de la pantorrilla. • En esta fase los ejercicios alternativos para mantenerse en forma pueden ser la natación y quizá e! ciclismo (pedaleando a través de! talón). • Si se recupera una buena flexibilidad en la pantorrilla lesionada y se es capaz de realizar ejercicios de fortalecimiento sin contratiempos se avan· zará realizando ejercicios dinámicos de fortalecimiento, manteniendo siempre los ejercicios de estiramiento antes o después de cada sesión. Cuando se pueden realizar los ejercicios de este tipo más completos es que se puede reanudar la actividad deportiva sin peligro. • Para preveniK la reproducción de la lesión de pantorrilla hay que mano tener buena flexibilidad en los músculos, por lo que es aconsejable una sesión diaria de ejercicios de estiramiento y éstos no deben faltar nunca en las rutinas de calentamiento o enfriamiento. Si han existido calambres en las pantorrillas, quizá de noche, hay que beber agua abundante y co· mer con poca sal. Si los calambres persisten se debe consultar al médico. Si durante el día se usan zapatos de tacón alto se debe poner especial cuidado en estirar las pantorrillas antes de empezar el entrenamiento con zapato plano. Si las pantorrillas están agarrotadas no debe iniciarse la activi· 81
Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
dad deportiva hasta que se hayan relajado mediante el estiramiento, pues en otro caso son vulnerables a volverse a lesionar. Como medida preventiva se debe cortar la parte trasera de las zapatillas, incluso en el caso de que no originen problema de fricción. Si la parte trasera es alta puede causar una reacción en el tendón de Aquiles que lleva al espasmo de la zona donde el tendón se une con los músculos de la pantorrilla: esta rigidez puede ocasionar una rotura.
Ejercicios de la pantorrilla EJERCICIOS
DE
ESTIRAMIE 'TO
l. Estiramiento de una pantorrilla. Colocar una pierna detrás de la otra, con los pies en paralelo, y el talón de la pierna atrasada plano sobre el suelo. Doblar la rodilla delantera hasta que se sienta un «tirón)) en la pantorrilla de la otra pierna. Mantener esta posición mientras se cuenta hasta diez y volver despacio al punto de partida. Repetir atra· sando la otra pierna.
2. Estiramiento de las dos pantorrillas. Inclinarse hacia adelante apoyándose sobre una pared. Mover las piernas hacia atrás manteniendo los tobillos pegados al suelo hasta que se sienta el tirón en ambas pantorrillas. Mantener mientras se cuenta hasta diez.
3. Estiramiento de una o de las dos pantorrillas, sentado. (No intentar este ejercicio si no es posible tocar con facilidad la punta de los dedos.) Sentarse en el suelo, con las piernas estiradas hacia adelante o con una pierna estirada hacia adelante y la otra doblada lateralmente. Doblarse hasta agarrar con las manos uno o los dos pies, manteniendo las rodillas estiradas y tirando de los dedos hacia uno con las manos. Mantener hasta contar diez.
4. Estiramiento del sóleo. Manteniéndose con los talones apoyados en el suelo doblar ambas rodillas dejando que los tobillos se doblen todo lo que puedan, manteniendo los talones pegados al suelo. Mantener mientras se cuenta hasta diez. Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
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5. Estiramiento «extra» de la pantorrilla. Colocar· se de pie con los dedos sobre el borde de un escalón o con un bloque de unos cinco centímetros de altura bajo los dedos. Inclinarse hacia adelante so· bre los dedos, dejando que los talones caigan, si se está en un escalón, y sostener la posición mientras se cuenta hasta diez.
EJERCICIOS
DE
rORTALECIMIE
TO
Empezar con unos pocos de cada vez y aumentar gradualmente hasta realizar tres series de diez para cada ejercicio. l. De pie, con los pies juntos, subir y bajar sobre los dedos. 2. Apoyado en una pierna, subir y bajar sobre los dedos, después repetir con la otra pierna. 3. De pie sobre una pierna; doblar la rodilla mano teniendo el talón plano sobre el suelo; enderezar la rodilla quedando de puntillas; luego doblar la rodi· lla otra vez para repetir el movimiento con ritmo continuo. Repetir con la otra pierna. 4. De pie sobre un escalón, con los talones salien· do sobre el borde; subir arriba y abajo sobre los dedos . .5 Repetir el cuatro, con una pierna cada vez. 6. Sentarse con las piernas estiradas al frente en el suelo. Pasar un cinturón por la planta de los pies, sujetando sus extremos libres con las manos. Em· pujar los dedos hacia abajo contra el cinturón, ti· randa de él con las manos para ofrecer resistencia al movimiento. 7. Repetir el seis con cada pierna por separado. 8. Cuando la realización de los ejercicios del uno al cinco es ya fácil, usar pesos para aumentar su difi· cultad. O bien se sujetan los pesos con las manos o se fijan a las muñecas. 9. Máquinas de extensión de piernas o de pesas. Si se tiene acceso a un equipo de entrenamiento con pesas se puede usar el ejercitador de la extensión de la pierna para las pantorrillas, presionando los pies arriba y abajo contra los pesos cuando las rodillas están completamente extendidas. Usar jun· tas las dos piernas y luego una pierna por separa· do. Empezar con pesos ligeros y luego aumentar gradualmente la resistencia (ver fotografía de pág. 120).
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Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
EJERCICIOS
FUNCIONALES
DINAMICOS
l. Andar sobre los dedos de los pies lo más estirado posible. (Empezar con 20 pasos, aumentando hasta 100.) 2. Saltar de pie: Sin doblar las rodillas saltar hacia arriba sobre los de· dos, permitiendo a las rodillas doblarse ligeramente al caer. (Desde la sal· tos hasta 30.) 3. Saltar sobre un pie, primero en el sitio, luego hacia adelante y hacia atrás. Repetir cambiando de pie. (Diez series, hasta 50.) 4. Saltar a la cuerda, primero con los pies juntos, luego alternando los pies sobre los dedos. (Veinte series hasta 500.)
5. Esprintar hacia adelante una distancia de veinte metros, regresar ha· cia atrás trotando. (Tres veces, aumentando hasta 20.)
6. Esprintar hacia atrás diez pasos, trotar de regreso. (Tres veces, has· ta 20.)
7. Carreras complejas: Esprintar hacia adelante 20 pasos, doblarse y too car el suelo, girar, esprintar de regreso para tocar el suelo en el punto de partida o en otro punto, esprintar nuevamente hacia adelante, en un ritmo continuo. (Cinco veces, hasta 20.) 8. Subir corriendo lo más rápido posible las escaleras, bajar trotando o andando. (Diez-veinte escaleras, de tres hasta diez veces.) 9. Subir esprintando las escaleras de dos en dos. la. Subir corriendo una colina y bajarla andando o trotando. (De 50 alOa metros, desde tres hasta diez veces.)
Complicación En una fractura de presión se siente un espasmo en los músculos de la pantorrilla. Si se ha tenido una lesión de pantorrilla y el dolor persiste a pesar de la rehabilitación y los cuidados, una posibilidad es que el dolor de pantorrilla fuera secundario al problema más serio de fractura en los hue· sos de la pierna. Los músculos de la pantorrilla sufren un espasmo protec· tor cuando el hueso por debajo de ellos está dañado: la parte externa del gemelo, por ejemplo, protege la fractura de la parte superior del peroné, mientras que el sóleo puede reaccionar ante la fractura trasera de la tibia. Si se sabe que se ha comenzado repentinamente a entrenar duro o después de un descanso prolongado, y se tiene sensibilidad cuando se presio· na sobre los huesos de la pierna, se debe descansar completamente de realizar actividades dolorosas y se debe buscar consejo médico.
Los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles
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Larodilla ESTRUCTURA
Huesos La articulación de la rodilla es una articulación compleja, formada por tres huesos: el hueso del muslo (fémur), el hueso de la pierna (tibia) y la ró' tula. La parte fundamental de la rodilla, a través de la cual es transmitido el peso del cuerpo, está formada por el extremo inferior del fémur y el ex· tremo superior de la tibia. El final del fémur consiste en dos nudillos re· dondeados, llamados cóndilos, que forman una zona ósea ensanchada al final del hueso. Los cóndilos tienen una forma más o menos adecuada para ajustarse con las superficies planas y elípticas de la parte superior de la tibia. La parte del fémur que interviene en la articulación de la rodilla es mayor que la superficie receptora de la tibia. Hay una brecha natural entre los dos huesos que se halla rellena de líquido. Por ello, a pesar de que la unión de las superficies de ambos huesos está emparejada, no son perfectamente congruentes. La rótula y el fémur forman una unión separada, pero funcionalmen· te conectada, dentro del complejo de la articulación de la rodilla.. La rótu· la es un hueso suelto que se forma en el extremo inferior del cuadríceps. Sirve como de especie de polea entre la masa muscular del muslo y su ten· dón más estrecho, que va desde el extremo puntiagudo de la rótula a la tuberosidad tibial en el extremo superior de la tibia. La superficie inferior de la rótula está tallada para ajustarse a la superficie de los cóndilos del fé· mur sobre la que se desliza durante los movimientos de la rodilla. Hay una brecha rellena de líquido entre la rótula y el fémur, de manera que los dos huesos no se acoplan perfectamente. Esta unión, la rótula·fémur, no transmite carga directa entre el tronco y los pies, pero toma parte au· tomáticamente en todo movimiento de la rodilla. Las superficies de los huesos implicadas en las dos articulaciones de la rodilla están cubiertas con cartílago, un tipo especial de cobertura ósea que sólo ocurre en los extremos de los huesos que se juntan para formar articulaciones móviles. Este tipo de cartílago, que es una parte funcional de la estructura del hueso, es bastante distinta del «cartílago de la rodilla» más conocido, o menisco, que es una almohadilla suave de amortiguación que se encuentra entre las dos superficies de unión en la parte alta de la tibia. Tejidos blandos Los cartílagos internos, o meniscos, están unidos a la parte alta de la tibia por ligamentos especiales que juntan los bordes del hueso y los cartílagos. El cartílago externo (menisco lateral) es por otra parte libre, pero el inter· no (medial) está íntegramente sujeto al ligamento interno, o medio, de la rodilla. El ligamento medio es el ligamento más fuerte de los que proteo 85
La rodilla
FĂŠmur
RĂłtula
Ligamento lateral (externo)
Ligamento medio Menisco medio
Menisco lateral
Cabeza del peronĂŠ (prominente en el lado externo de la rodilla)
Ligamentos cruzados
Tibia
Estructura de la rodilla, rodilla izquierda vista de frente.
La rodilla
86
gen la parte externa de la articulación de la rodilla, formando una banda que se estira unos quince centímetros a lo largo ddlado interno de la rodilla, desde el fémur a la tibia. Al otro lado de la rodilla, el externo, o lateral, el ligamento es una banda protectora menor que une la parte externa del fémur con la parte superior del peroné, en el nudo de la cabeza del peroné que se puede apreciar en la parte externa de la rodilla. La parte trasera de la rodilla está protegida por ligamentos más débiles que cruzan la parte de atrás de la articulación, pero no tienen la misma fuerza estabilizadora que tienen los ligamentos medio y lateral. Dentro de la rodilla, dos fuertes ligamentos mantienen la articulación unida internamente. Unen el centro del fémur con la tibia. Dado que se cruza entre sí en el centro de la articulación, estos ligamentos se llaman cruzados, o de forma de cruz. Todos los ligamentos externos de la rodilla son partes especialmente engrosadas de la cápsula articular, la cobertura que rodea a toda la articulación. Dado que la articulación de la rodilla es tanto extensiva como compleja de estructura, la cápsula no es el simple saco cobertor que es en otras articulaciones del cuerpo. No rodea en absoluto a la rótula. Como en todas las demás articulaciones móviles, la cápsula está forrada con una membrana sinovial, que produce el líquido lubrificante que permite la libre movilidad entre las partes móviles. Cuando la rodilla está derecha, la membrana sinovial se extiende a unos cinco centímetros aproximadamente por encima de la parte superior de la rótula. Dentro de la cápsula, la membrana sinovial forra la articulación de la rodilla, debajo de la rótula por delante, y alrededor de toda la extensión de los laterales y parte trasera de la articulación. Por encima de la rótula, la membrana sinovial forma su propia bolsa, y no tiene cápsula de unión que la cubra. A pesar de que la cápsula de la rodilla está sujeta a los lados de la rótula, la unión rótula-fémur no tiene ligamentos que puedan limitar el movimiento. El tendón patelar, que une la rótula al fémur, es frecuentemente llamado ligamento patelar, pero funcionalmente es un tendón, dado que forma la parte final de un grupo muscular que se puede contraer activamente, estirando la rodilla. Este tendón es el único en la parte delantera de la rodilla. Muchos más tendones están unidos a ambos lados de la parte inferior de la rodilla. En el lado externo de la rodilla existe una fuerte banda llamada el tracto iliotibial, que une los músculos más externos de la cadera con la parte superior de la tibia, y que sobresale como una larga y fuerte banda cuando se endereza con fuerza la rodilla.
FUNCIONES
La rodilla no es simplemente una articulación en bisagra: se dobla y se endereza, pero también se la puede girar ligeramente con un movimiento de torcedura, cuando la rodilla está doblada. Este movimiento rotatorio acompaña automáticamente a los movimientos de doblar y enderezar. Cuando se dobla la rodilla, la tibia gira hacia dentro ligeramente en relación con el fémur. Cuando se endereza, la tibia gira hacia fuera. Sólo se puede rotar la rodilla activa y voluntariamente cuando la rodilla está doblada. Por ejemplo, cuando se está sentado, se pueden girar los pies hacia 87
La rodilla
dentro y hacia fuera sin levantar los talones del suelo, y este movimiento se consigue mediante la rotación de la rodilla. Cuando se dobla la rodilla en contra de la acción de la gravedad o de una resistencia, los músculos situados en la parte trasera de la rodilla se contraen para realizar este movimiento. Los tendinosos hacen el trabajo fundamental para doblar la rodilla, pero los tendones gemelares ayudan especialmente si el movimiento tiene lugar en contra de una fuerte resiso tencia. Cuando se endereza la rodilla en la dirección de la gravedad, como por ejemplo cuando se está tumbado sobre el estómago, los tendinosos actúan para controlar el movimiento. El cuadríceps en la parte delantera del muslo endereza la rodilla en contra de la fuerza de la gravedad o de una resistencia, pero también actúa para controlar el movimiento, cuan· do la rodilla se dobla a favor de la fuerza de la gravedad. Si se doblan las rodillas para agacharse desde la posición de pie, el cuadríceps se alarga para permitir la realización del movimiento; cuando se enderezan las rodillas para ponerse nuevamente de pie el cuadríceps se contrae para efectuar este movimiento. Los movimientos rotatorios de la rodilla se logran activamente mediante los músculos laterales de la rodilla. El tendón tendinoso externo gira el pie hacia fuera desde la rodilla, mientras que el interno lo gira hacia dentro. La unión se mueve siempre que se produzca movimiento en la rodilla, ya sea doblando, estirando o girando. La única manera en que se puede mover la unión patelo.femoral independientemente del resto de la rodilla es mediante la contracción del cuadríceps cuando la rodilla está derecha. Entonces se ve la rótula desplazada hacia arriba a lo largo de los surcos de la superficie articular del fémur. La estructura de la articulación de la rodilla tiene dos efectos. En pri· mer lugar, la rodilla es una articulación muy estable, en virtud de sus fuertes ligamentos de unión y por los efectos protectores de los músculos que controlan los movimientos de la misma. En segundo lugar, la articulación tiene una amplia libertad de movimientos, dado que los huesos no están fuertemente unidos dentro de la configuración articular. La rodilla es una de las tres articulaciones mayores de la pierna que transmite la carga del peso entre cuerpo y suelo. Su estabilidad ayuda al hombre a mantenerse erguido sobre los pies, al andar, saltar o trotar. En unión del tobillo y la cadera, la rodilla ayuda a absorber el choque, cuando uno cae sobre los pies desde cualquier altura. Posibilita el arrodillarse, agacharse y ponerse de cuclillas. También permite la realización de movimientos complejos de la pierna: se puede bailar charleston y twist, dar patadas, sentarse en la silla del caballo, de lado o a horcajadas y mantener el equilibrio sobre los skies. DOLOR
DE
RODILLA
Puede producirse por varias razones. La rodilla puede afectarse por una artritis inflamatoria espontánea. O puede ser una de las muchas articulaciones implicadas en una artritis inflamatoria múltiple. Un dolor reflejo de la cadera o espalda puede referirse como un simple dolor de rodilla. Problemas en el fémur pueden causar dolores de rodilla. En la vejez, la rodilla, igual que la cadera, puede verse afectada por una osteoartritis, o degeneración. En los niños, un dolor de rodilla sin justificación puede ser seLa rodilla
88
ñal de una afección grave de cadera, el desprendimiento de la epífisis. Para ayudar al médico a diferenciar entre una enfermedad y una lesión por sobreuso, hay que relatarle cómo empezó el dolor, lo que se estaba haciendo cuando empezó, y si empeora por alguna actividad en concreto o sin razón aparente; si la rodilla duele de noche o cuando se está sentado descansando y si hay algo en particular que alivie el dolor. INFLAMACION
DE
RODILLA
La inflamación articular es un síntoma importante de afectación de la ro· dilla. Debido al extenso y complejo tapizado sinovial de la rodilla la articu· lación se puede distender alarmantemente, con inflamación todo alrede· dar de la rodilla, que puede alcanzar hasta siete centímetros por encima de la misma. No obstante la inflamación puede ser más sutil. Se puede ver sólo un pequeño bulto inflamatorio en uno o ambos lados de la articula· ción; o puede existir sólo una ligera tumefacción en el frente o en cual· quiera de los lados de la rótula. La inflamación también puede aparecer en la parte de atrás de la articulación sin signo visible de la misma por delante. La hinchazón articular siempre indica la existencia de inflamación. Igual que en el tobillo, la hinchazón de la rodilla puede estar causada por la gravedad que hace descender líquido desde algún tejido situado más arriba; puede provenir de la articulación de la cadera o de alguna parte de la masa molecular del muslo. No obstante,. a diferencia de lo que ocurre en el tobillo, si existe una inflamación persistente en la rodilla que delimi· ta la forma articular no es probable que sea una inflamación debida a la grayedad, y lo más probable es que indique la existencia de algún proble· ma dentro de la rodilla Si la inflamación ha aparecido sin razón evidente puede indicar la existencia de un proceso degenerativo o inflamatorio. El médico proba· blemente prescribirá análisis de sangre y estudios con rayos X, para acla· rar el diagnóstico si la inflamación es consecuencia de una lesión de la ro· dilla y se tiene conciencia de habérsela torcido, golpeado o caído sobre ella, es probable que se hayan dañado una o más estructuras internas de la articulación con irritación o daño de la membrana sinovial. La inflama· ción puede aparecer en el momento.de la lesión o algunas horas más taro de: es útil recordar el momento en el que aparece puesto que puede dar una indicación de la gravedad de la lesión. Primeros auxilios ante una rodilla inflamada
• Aplicar hielo, preferiblemente por el método de la toalla mojada en· globando toda la articulación con ella. • Sujetar la articulación, con una rodillera doble, o con un vendaje de es· paradrapo sobre una almohadilla de algodón. El vendaje ascenderá desde unos 10 centímetros por debajo de la rodilla hasta unos 10 centímetros por encima de la misma, por lo menos. Si la inflamación es severa se en· volverá la pierna en algodón desde el tobillo hasta la parte superior del muslo y sujetarlo todo ello con un vendaje. • No debe cargarse sobre la pierna lesionada. Saltar o usar muletas o preferentemente hacerse transportar si es necesario moverse. 89
La rodilla
• Se debe acudir inmediatamente al médico o al servicio de urgencias. Si la rodilla está muy inflamada, e! médico puede decidir retirar el exceso de líquido mediante la punción con una aguja estéril, muy probablemente lo hará si sospecha la presencia de sangre en la articulación aunque e!líquido extra puede ser tanto líquido sinovial claro como sanguinolento. La sangre almacenada dentro de la articulación durante un tiempo puede lesionar las superficies articulares, por lo que es importante que cualquier inflamación de la rodilla sea reducida tan rápido como sea posible. • Dado que la hinchazón de la rodilla indica que existe daño interno, puede ser necesaria la opinión de un traumatólogo sobre la naturaleza de! daño, ya sea inmediatamente después de la lesión, o si e! dolor y la hinchazón no ceden con los cuidados y el tratamiento. Mientras dura la hin· chazón de la rodilla se debe seguir aplicando hielo una o dos veces al día como rutina, y se debe seguir usando rodillera, que se puede quitar por la noche si resulta molesta, aunque se debe intentar llevar todo el tiempo. Si la lesión de la rodilla es muy severa el especialista puede recurrir a colocar una escayola para asegurar la inmovilización. El yeso se extiende desde justo por encima del tobillo hasta debajo de la ingle. Protege a la articula· ción de movimientos que produzcan daño. mientras que permiten la rea· lización de los ejercicios de pierna estirada, que se citarán después, para mantener los músculos del muslo. Estos ejercicios se deben empezar a realizar casi inmediatamente después de la lesión, a menos que el especia· lista no lo aconseje por alguna razón cono'eta. • Evitar doblar la rodilla. Si se intenta doblar la rodilla mientras está hin· chada y dolorosa, lo probable es que ambos problemas aumenten. Se puede lesionar la rodilla todavía más si se intenta hacer con ella movimientos para agacharse. Hay que mantener la rodilla derecha, y la pierna apoyada sobre un cojín o banco, cada vez que uno se siente. La rodilla sólo se debe mover dentro de los límites de! dolor. • Mantener los músculos de la rodilla. Los músculos alrededor de la rodilla se afectan muy rápidamente después de una lesión. Pierden fuerza, en parte por la inhibición debida al dolor y en parte por la inactividad, dado que se evita mover la articulación dolorosa. El cuadríceps en la parte delantera de! muslo puede perder hasta tres centímetros de grosor en uno o dos días tras una lesión de rodilla. La parte más interna del paquete muscular, vastus medialis, puede inhibirse totalmente a las seis horas de ocurrida la lesión. • Para mantener el tono muscular se deben realizar contracciones está· ticas para enderezar la rodilla. Esto no ocasionará mayor daño y ayuda a prevenir la pérdida de la función muscular, que de otra forma ocurre inevitablemente. Sentarse con la pierna estirada al frente, apretar la rodilla hacia abajo para estirarla con fuerza, tirando de los dedos hacia uno mismo desde e! tobillo. Mantener mientras se cuenta hasta tres y luego se afloja suavemente. El ejercicio se debe repetir al menos seis veces cada hora. Se puede hacer mientras se está sentado o de pie. Cuanto más se realice el ejercicio, más protección se está dando a la rodilla en su proceso de recuperación. Manteniendo un buen tono muscular de! cuadríceps se acelera e! proceso de rehabilitación y se evitan los problemas secundarios asociados con la debilidad de los músculos protectores de la rodilla. La rodilla
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Lesiones de la rodilla La rodilla tiene facilidad para lesionarse, debido a su movilidad y a la va· riedad de tensiones a las que la sometemos. El tipo más frecuente de le· sión traumática es la torcedura o tirón. Ocurre más frecuentemente cuando la rodilla está doblada, soportando el peso corporal, y se tuerce repentina o desigualmente. Los esquiadores y jugadores de fútbol son los más susceptibles de padecer esta lesión, pero también puede ocurrir al andar o correr, si queda el pie enganchado, o se sufre una caída al girar. En este tipo de lesión puede resultar dañada cualquier estructura de la rodilla. La magnitud del daño puede no ser precisada inmediatamente después de ocurrida la lesión, y se puede evidenciar sólo cuando la rodilla no recupe· ra toda su función. La rodilla también es vulnerable a las lesiones por sobreuso: dolores graduales que aparecen al realizar una actividad, que progresivamente empeoran, al seguir haciendo esa actividad. Estas son las lesiones que deben ser diferenciadas de la enfermedad, proceso más grave, que causa un dolor similar.
Dolor en la parte delantera de la rodilla TIROI\
DEL
TEN DON
PATELAR
El tendón patelar es muy corto, extendiéndose sólo desde el pico inferior de la rótula a la tuberosidad Cuadriceps tibial, la prominencia de la tibia en su parte alta. Rótula No obstante, actúa como el punto de concentraTendón ción para el tirón ejercido por el cuadríceps duranpatelar te los movimientos de la rodilla, de manera que es Tuberosidad un tendón extremadamente fuerte. El tendón tra· tibial baja con fuerza cada vez que la rodilla se dobla o endereza bajo el peso. Trabaja con más fuerza cuando los movimientos de la rodilla implican una inclinación completa bajo el peso del cuerpo y la acción de la gravedad, por ejemplo al hacer un ejercicio completo de agacharse en el levantamiento de peso, o cuando se salta altura o longitud. El tendón también genera un fuerte tirón cuando se suben y bajan escaleras, al correr sobre terreno montañoso o al dar una patada a un balón. Dado que el tendón juega un papel importante en todos los movi· mientos de la rodilla, puede sufrir un tirón simplemente por sobreuso. Este tipo de tirón por sobreuso es normalmente debido a una actividad repetitiva, como es, por ejemplo, carreras de fondo, o largas sesiones de correr por terrenos montañosos, o de realizar ejercicios de agacharse, saltar, dar patadas. Un tirón por sobreuso es más frecuente que ocurra cuando el tendón está trabajando ineficazmente, por estar cansado por el esfuerzo, o rígido por frío o fatiga. Mecanismos defectuosos o alterados pueden contribuir a los tirones por sobreuso del tendón. Normalmente, el tendón patelar forma una línea perpendicular, que va recta hacia abajo desde el 91
La rodilla
pico de la rótula hasta la parte alta de la tibia. No obstante, el tendón se puede desviar de la vertical, ya sea por un desarrollo peculiar de los huesos de la pierna durante el crecimiento, o por una postura o movimiento defectuoso habitual, o como resultado de una lesión de la rodilla. Un mal calzado también puede contribuir a cambiar el ángulo de tiro del tendón. Esto es especialmente cierto en niños y adolescentes que usen zapatos con muy poco apoyo debajo del pie, o de tacón alto, durante los años de crecimiento. El tendón también puede lesionarse repentinamente. Actúa bajo una desventaja mecánica cuando tiene que mover la rodilla desde la posición de completamente doblada bajo un peso, y en esta situación es especialmente vulnerable al tirón. Si un levantador de peso se desequilibra en la posición de cuclillas baja, o se debate por levantar un peso excesivo, el tendón patelar es una de las estructuras de la rodilla que puede ceder bajo el esfuerzo. Impedir el movimiento de la rodilla mientras el tendón está ejerciendo tensión para crear el movimiento puede, también, dar origen a una rotura repentina del tendón. Esto ocurre cuando es obstruida una patada jugando al fútbol, o cuando se engancha el pie mientras se corre o salta hacia delante.
Lo que ocurre Cuando el tendón sufre un tirón, algunas de sus muchas fibras pueden romperse. Esto provoca dolor al usar el tendón, pero no necesariamente interrumpe el funcionamiento normal del mismo. Como resultado del tirón, o de la rotura parcial, el tendón puede engrosarse y hacerse rígido por la formación de tejido de cicatrización en las fibras rotas. Esto limita la funcionalidad del tendón, que se hace más doloroso al movimiento. El engrosamiento y la limitación pueden conducir a que el tendón quede adherido por adhesiones, que actúan como cola pegando el tendón a los tejidos vecinos. A través de este círculo vicioso de dolor y limitación, un tirón poco importante puede desembocar en un mal funcional mayor. Esta pauta puede ocurrir tanto si el tirón es fruto de una lesión repentina como si se produce gradualmente. El tendón puede romperse totalmente, causando una inmediata incapacidad funcional. Cuando el tendón se rompe totalmente, todo el cuadríceps de la parte frontal del muslo queda incapacitado y se destruye su punto inferior de inserción. La rótula se desplaza hacia arriba, perdiendo la atadura que la mantiene delante de la articulación de la rodilla. Hay un fuerte dolor, y resulta imposible cargar el peso sobre la pierna. Un tendón patelar normal sólo se puede romper completamente si se le aplica una enorme fuerza repentina. No obstante puede ceder bajo menor presión, si está previamente debilitado por repetidos tirones que han afectado su centro. La inyección de esteroides en el centro del tendón puede ocasionar un fuerte debilitamiento de las fibras. Siguiendo un tratamiento inexperto el tendón puede llegar a romperse bajo presiones mínimas, por ejemplo al ponerse de cuclillas o al intentar subir a un peldaño superior. Tratamiento El tratamiento especializado puede consistir en infiltraciones realizadas por un experto o en tratamiento fisioterapéutico. La rodilla
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• Hay que evitar toda actividad que produzca dolor en e! tendón, dado que inevitablemente agravarán el daño ya existente. Probablemente se será incapaz de correr por terreno pendiente, ponerse de cuclillas, saltar sobre la pierna lesionada o con ella o nadar a braza. No obstante, se puede correr sobre terrenos suaves, flexionar ligeramente las rodillas, nadar crawl, sin dolor. Se puede continuar con cualquier forma de ejercicio que no produzca dolor. • Estirar e! tendón. El estiramiento pasivo de! grupo muscular del cuadríceps, dentro de los límites del dolor, restablece gradualmente la flexibilidad y previene la rigidez y la formación de adhesiones. Los ejercicios de estiramiento se repetirán al menos diez veces, tres veces al día. También se estirará el tendón antes y después de cualquier sesión de ejercicio que se realice. • Aplicar hielo sobre el tendón, si está muy dolorido. Mientras se aplica el hielo, si se usa el método de la toalla mojada, se deben realizar algunos estiramientos del tendón. Una forma fácil de hacerlo es arrodillarse sobre la toalla helada, en un suelo blando pero firme, y sentarse suavemente sobre los talones, agarrando el tendón en el estiramiento. • Mantener el cuadríceps. Para evitar problemas secundarios de la rodilla, y debilitamiento de la estabilidad articular, se deben hacer contracciones estáticas del cuadríceps a intervalos frecuentes cada día. No deben hacerse los ejercicios muchas veces seguidas, pues existe e! riesgo de aumentar el tirón del tendón. Si e! tendón se hace doloroso se debe reducir e! número de ejercicios que se realizan, pero asegurando que se realizan dos o tres contracciones estáticas de! cuadríceps al menos tres veces al día, en unión de los ejercicios de estiramiento. • Fortalecimiento del cuadríceps. Si se tiene acceso a una máquina de fortalecimiento de las piernas se debe empezar a usar tan pronto como lo autorice e! especialista, o cuando e! tendón esté menos doloroso al tacto, y no exista dolor durante los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento estático. Sólo se debe usar desde una posición ligeramente inclinada (unos treinta grados) hasta la de completo estiramiento. Se empieza con pesos muy ligeros, trabajando con una rutina de tres series de diez, aumentando los pesos en uno o dos pasos en cada sesión, pero no más. A medida que las piernas se fortalecen se aumentará gradualmente la inclinación con la que se inicia e! movimiento. Una vez que se ha aumentado la resistencia con los pesos en seis pasos desde e! peso inicial se puede presionar desde la posición de ángulo recto, reduciendo otra vez e! peso, y repitiendo e! proceso sólo con la pierna lesionada, aumentando la resistencia de la misma forma gradual. • Ejercicios de doblar la rodilla. Si no se tiene acceso a una máquina de fortalecimiento de las piernas, una alternativa es practicar movimientos que doblen la rodilla, tan pronto como e! tendón lesionado deje de doler. Empezar estando de pie derecho, inclinar las rodillas unos treinta grados aproximadamente, luego enderezarlas de nuevo hasta la posición derecha. Repetir con una rutina de tres series de diez dos o tres veces al día. Gradualmente, a lo largo de una o dos semanas, aumentar la inclinación de la rodilla, hasta que se doblen justo por encima de los noventa 93
La rodilla
grados (cuclillas a medias). Una vez que se pueda realizar sobre las dos rodillas, repetir la progresión sólo con la pierna lesionada. Si en cualquier momento de los ejercicios de fortalecimiento se agrava la situación del tendón, se descansará unos días, manteniendo sólo los ejercicios estáticos, y luego se reanuda de nuevo el trabajo de fortalecimiento con menos peso o con menos recorrido del movimiento. • Una vez que se puede hacer una cuclilla con la pierna lesionada, se debe ser capaz de reanudar las actividades normales. No obstante, no hay que sobreesforzar el tendón en un principio. Hay que permitir su ajuste en etapas cómodas. Si se corre se empezará con pequeñas distancias, y progresivamente se aumentará la velocidad, la distancia y la pendiente. Si se juega al fútbol, se practicará el dar patadas a la pelota uno sólo, poco a poco, durante dos o tres días antes de empezar a jugar en equipo. ROTURA
DEL
TENDO:\
P.-\TELAR
Cuando el tendón patelar se rompe completamente se debe buscar tratamiento especializado urgentemente. El tendón deberá ser reparado quirúrgicamente, lo antes posible después del accidente. o se deberá cargar la pierna y el transporte al hospital se hará manteniendo la pierna lo más quieta posible. Para que la pierna esté cómoda, se puede inmovilizar la rodilla con una tablilla inflable, pero el vendaje más confortable es probablemente el de algodón con venda. Se envuelve la rodilla con algodón, llevando la sujeción desde justo por encima del tobillo a justo por debajo de la cadera, y luego se cubre el algodón con un vendaje ancho. Esto ofrece una sujeción firme pero no constrictiva. El proceso de recuperación después de la intervención quirúrgica debe estar marcado por el cirujano. El programa en' líneas generales consiste en: recuperar la flexibilidad y luego fortalecer el tendón gradualmente mediante ejercicios específicos. La fase última de la recuperación conlleva la realización de ejercicios activos tales como correr, flexionar la rodilla y saltar. El proceso de recuperación es inevitablemente más lento que el de un simple tirón, pero se debe mantener la continuidad dado que las interrupciones pueden dar origen a recaídas. Complicaciones: Síndrome de Sinding-Larsen-johannson
La osteocondritis, una forma de degeneración en un punto de crecimiento del hueso, puede ocurrir en la parte inferior de la rótula, allí donde el tendón se une al hueso. Esta complicación se llama síndrome de SindingLarsenjohannson, y causa un profundo dolor cuando se estira el tendón durante la actividad, así como molestias cuando se aprieta sobre ese punto de la rótula, o al intentar arrodillarse sobre él. Puede aparecer en una o en las dos rodillas, de acuerdo con la actividad que lo ha producido. La dolencia puede desaparecer si las rodillas descansan durante el tiempo suficiente de realizar cualquier actividad que influya, pero ello puede llevar hasta seis meses. Si la dolencia es muy severa y persistente, se puede necesitar una intervención quirúrgica, bien para «limpian las partes degeneradas del tendón o bien para ayudar al hueso roto del borde inferior de la La rodilla
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rótula a curar. Después de la operación, larehabilitación para la plena recuperación sigue la misma pauta que la que se sigue después de una operación para remover el cartílago. DOLOR
DE
ROTULA
La unión entre la rótula y el fémur es un lugar frecuente de dolor entre los deportistas. La unión no soporta directamente peso, pero juega un papel en todos los movimientos propios de la articulación de la rodilla. La rótula es un hueso libre formado en el extremo inferior del grupo del cuadríceps. Su superficie de unión tiene forma de V, Y se corresponde con el surco en forma de V del extremo inferior del fémur. Por ello tiene su propia guía dentro del fémur, a pesar de que no existen ligamentos que los unan directamente. Cuando la rodilla se mueve, la rótula se desliza arriba y abajo por el surco guía, bajo la influencia de la actividad alargadora y acortadora del cuadríceps, que se presenta en todo movimiento de rodilla.
Lo que se siente El dolor de rótula se siente sobre la parte delantera de la rodilla sólo. Generalmente empieza como una molestia, pero puede ser grave. Duele más cuando se anda o se sube y baja escaleras o pendientes, aunque también se puede sentir al andar por terreno llano. Es doloroso agacharse o arrodillarse. La rodilla se vuelve rígida si se mantiene durante mucho tiempo en la misma posición. Duele cuando se está sentado durante mucho rato, y da un dolor agudo cuando uno se levanta (a esto se le llama el «signo del cine»). El dolor puede afectar a una o a las dos rodillas, y puede ser intermitente. Normalmente es difícil definir la causa del dolor, aunque a veces aparece de repente como resultado de una actividad concreta o de una lesión. La rodilla se puede hinchar ligeramente alrededor de la rótula. Lo que ocurre El dolor está causado por el daño o la degeneración del cartílago que recubre los huesos en las zonas donde se mueven unos contra otros. En los niños y los adolescentes la dolencia más frecuente que afecta al cartílago de unión en la rótula es la condromalacia, que es un término para definir un tipo particular de cambios que ocurren en el cartílago. En gente mayor la unión puede estar afectada por osteoartritis. En todos los casos, el tipo de dolor es el mismo, cualquiera que sea la naturaleza exacta del daño del cartílago, y el factor desencadenante del dolor es la fricción entre la parte trasera de la rótula y la delantera del fémur. Por qué pasa En condiciones normales, la rótula es guiada a lo largo del surco por la acción coordinada de los músculos del cuadríceps. No obstante, las tres par95
La rodilla
tes mayores del cuadríceps se encuentran en la parte alta y externa de la rótula. Sólo una pequeña parte, llamada vastus medialis, se encuentra en la parte interna de la rótula. El vastus medialis es por ello la única fuerza que dirige la rótula hacia dentro durante los movimientos, mientras que las otras partes del cuadríceps tiran de la rótula hacia arriba y hacia fuera. A pesar de que el vastus medialis actúa siempre que la rótula se mueve, actúa más cuando la rodilla está completamente estirada. La rodilla sólo puede estar completamente estirada y ((bloqueada» activamente si el vastus medialis está trabajando eficazmente. En el caso de que esto no ocurra y no haya un trabajo eficaz y armónico con el resto del grupo muscular del cuadríceps, no será posible estirar completamente la rodilla. Lo que es más importante, la rótula no se moverá derecha a lo largo del surco durante los movimientos de la rodilla, sino que tenderá a desplazarse hacia arriba y hacia fuera. Esta es la causa principal de fricción entre las cubiertas cartilaginosas y los huesos en movimiento. Como primera conclusión tenemos que el dolor de rótula debido a este tipo de fricción puede ocurrir en cualquier momento en que el vastus medialis se debilite, o cuando las otras partes del cuadríceps se hagan relativamente más fuertes. Este desequilibrio ocurre si se realiza cualquier actividad que implique doblar la rodilla más que estirarla. El ciclismo, el remo, las carreras de vallas y la esgrima son deportes en los que una o las dos rodillas trabajan fundamentalmente dobladas. En otros deportes el doblar excesivamente la rodilla puede ocurrir accidentalmente. En algunas modalidades del remo las rodillas deben quedar derechas después de cada paletada, pero si el asiento no está debidamente ajustado puede ocurrir que las piernas queden bloqueadas antes de estirarse completamente la rodilla. En saltos de trampolín, lo normal es que las piernas realicen toda la gama de movimientos, pero esto puede desequilibrarse si se hacen excesivos saltos de rodilla. En las carreras de velocidad, las rodillas se estiran al propulsarse, pero en el trote o en las carreras en pendientes las rodillas tienden a permanecer dobladas. Como segunda conclusión tenemos que el dolor de rótula frecuentemente sigue a una lesión de rodilla, haya o no estado involucrada directamente en ella la rótula. Un golpe directo sobre la rótula, o una lesión por torcedura que dañe los ligamentos o las estructuras internas, puede igualmente desencadenar dolor de rótula. El dolor es debido a los mismos mecanismos que producen el dolor de rótula primario. Cuando la rodilla está dañada se tiende a mantener ligeramente doblada, y esto casi invariablemente alivia el dolor. Si la rodilla está seriamente dañada, los músculos de detrás sufren un espasmo protector para mantenerla ligeramente doblada, como manera natural de aliviar el dolor. Si la rodilla se mantiene en esta posición, el vastus medialis se desgastará rápidamente, y en aproximadamente seis horas quedará inhibido. El resto del cuadríceps también se afectará, pero más despacio, en uno o dos días. De esta manera se genera el desequilibrio, y es difícil corregirlo. Dado que el vastus medialis se afecta más rápidamente que el resto del cuadríceps, recobra la funcionalidad más despacio, y es particularmente importante el reeducar al vastus medialis intensamente antes de refortalecer activamente el resto del cuadríceps. La rodilla
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Pruebas para valorar la situación de la rótula
Se puede comprobar si el dolor es debido a un problema existente en la articulación entre la rótula y el fémur, o si se trata de un desequilibrio del cuadríceps con debilidad del vastus medialis, mediante la realización de las siguientes pruebas: • Sentarse en el suelo, de cara a un espejo, con las piernas estiradas por delante. Enderezar con fuerza ambas rodillas, tirando de los pies hacia atrás desde los tobillos. Los talones deberán levantarse del suelo por el movimiento. Si el talón se levanta de manera desigual es probable que el vastus medialis esté debilitado, fracasando en el intento de estirar completamente la rodilla, en hiperextensión. • Sentarse en el suelo con las piernas estiradas. Con la ayuda d" otra persona estirar las rodillas todo lo más que se pueda presionando sobre el muslo justo por encima de la rodilla y levantando el talón hacia arriba desde el suelo lo más que se pueda. Normalmente, la rodilla, de esta manera, se extenderá pasivamente hasta un punto ligeramente más allá de la línea recta formada por el fémur y los huesos de la pierna. Mientras que el ayudante mantiene el pie hacia arriba, activamente se intenta enderezar con fuerza la rodilla, apretando con el cuadríceps. Manteniendo los músculos tan tensos como sea posible, el ayudante soltará el pie. Si el vastus medialis está fuerte, la rodilla se mantendrá en la posición de completamente extendida. Si el músculo está debilitado, se verá y se sentirá cómo el talón cae ligeramente al no poder mantener la rodilla plenamente estirada. • Sentarse en el suelo con las piernas estiradas y relajadas. Presionar con las manos sobre la rótula, y apretar el hueso contra el fémur situado debajo. Si se aprietan juntoS los huesos con un movimiento circular se sentirán «chasquidos» en ciertos puntos del movimiento, probablemente acompañados de dolor. • Sentarse con las piernas derechas y relajadas. Con las manos se aprieta la rótula lateralmente, de manera que su parte externa esté claramente encima del fémur. Luego se palpa el lado inferior de la rótula. Si el cartílago está dañado, el hueso estará sensible cuando se toque. Empujando la rótula de derecha a izquierda se pueden palpar casi todos los bordes del hueso, aunque probablemente se sea incapaz de alcanzar el centro de la cara inferior del hueso. • Sentarse en el suelo con las piernas estiradas por delante. Colocar la mano sobre el borde superior de la rótula y presionar el hueso hacia los pies. Luego intentar tensar el cuadríceps, pero manteniendo la presión so· bre la rótula, de manera que se pueda parar su movimiento cuando los músculos tiendan a tirar de ella hacia arriba. Repetir la prueba, pero esta vez apretando la rótula hacia abajo y hacia un lado de la rodilla, antes de tensar el cuadríceps. Repetir nuevamente, pero apretando la rótula hacia el otro lado de la rodilla. Si existe cualquier daño en el cartílago de la unión de la rótula se sentirá dolor cuando el movimiento de la misma es bloqueado en una o más de estas posiciones. A esta prueba se le llama «el signo de Clarke». 97
La rodilla
Tratamiento para el dolor de rótula
El tratamiento especializado está dirigido a corregir el desequilibrio del cuadríceps que origina el dolor, en primer lugar. La fisioterapia puede consistir en estimulación eléctrica (faradismo) para reeducar al vastus medialis, complementada con ejercicios realizados por uno mismo. Si el desequilibrio muscular está ligado a mecanismos defectuosos del pie, apoyos del pie especialmente fabricados, o plantillas, pueden ser prescritos por el médico para ayudar en los problemas asociados. La operación más sencilla para mejorar la afección es la de «liberación lateral)), que consiste en un pequeño corte en las partes externas del cuadríceps, pensado para inhibirlas y disminuir la presión sobre la rótula, y de esa manera permitir al vastus medialis funcionar más eficazmente. Si existe un dolor fuerte, o si existe duda sobre el diagnóstico del problema, hay que acudir al médico. A utotratamiento para el dolor de rótula
• Cuando el vastus medialis pierde la coordinación con el resto del cuadríceps, el problema no es sólo que el músculo pierda su fuerza. Más importante que ello es que la vía entre el cerebro y el músculo queda interrumpida. Esta comunicación es llamada propiocepción, y debe ser restaurada de nuevo. Algunos ejercicios ayudan a ello: Contracciones propioceptiyas del cuadríceps. Sentarse en el suelo con las piernas estiradas por delante. Poner los dedos sobre la pequeña protuberancia del vastus medialis que se encuentra justo encima de la rodilla, en la parte interna del muslo. Contraer los músculos del muslo para estirar la rodilla, mientras se cuenta hasta cinco. Si el vastus medialis está debilitado, se notará la contracción muscular primero, bajo los dedos, y luego la relajación involuntaria del mismo. Cada vez que se haga el ejercicio, tratar de mantener la tensión en el músculo, de manera que se sienta duro como una piedra cada vez que se contraiga. Repetir el ejercicio diez veces, tres veces al día. Contracción estática del cuadríceps, y contracción estática del cuadríceps con apoyo del talón. (Este ejercicio se verá más adelante). Hacer este ejercicio diez veces, tres o cuatro veces al día. • Estirar las rodillas rutinariamente durante la actividad cotidiana. Si se tiene que permanecer sentado durante mucho tiempo, se debe, o bien levantarse de vez en cuando para enderezar las rodillas, o estirar las rodillas desde la posición de sentado, sujetándolas firmemente para mantener contraída la musculatura. • Evitar cualquier actividad que implique doblar la rodilla, y evitar cualquier apoyo que cause dolor durante o después del juego. Si se puede correr sin dolor, hacerlo sobre suelo llano. Es mejor nadar a crawl que a braza. Evitar el ciclismo, saltar y arrodillarse. Controlar las zapatillas y reemplazarlas si están excesivamente desgastadas. • Evitar la repetición del problema. Cuando se puede estirar la rodilla con efectividad, lo que implica que el vastus medialis está trabajando adecuadamente, se verá que el dolor ha desaparecido. Entonces no hay peligro en reanudar la actividad deportiva normal. No obstante, se debe tener cuidado de mantener la buena función del vastus medialis, incorporando algunos ejercicios estáticos vigorizan te s del cuadríceps que doblan La rodilla
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las rodillas, junto con la sesión de ejercicios de enderezamiento. Si se hace ciclismo, se debe siempre pedalear de pie al subir cuestas. Elevar el sillín de manera que la pierna quede casi derecha al pedalear. Si se rema, hay que asegurarse de que el asiento está ajustado de manera que las rodillas queden derechas al final de cada palada. Si se hace levantamiento de pesos asegurarse de que se fijan derechas las rodillas después de los movimientos en cuclillas. Si se corre, se debe intentar con las rodillas derechas, o cuando se trota, se deben estirar conscientemente las rodillas al apoyar el talón. Complicaciones
Si se consigue corregir el desequilibrio del cuadríceps en las rodillas mediante el reforzamiento del vastus medialis, pero se sigue con dolor, con o sin inflamación, en la parte delantera de la rodilla, hay que pensar que existe algún otro problema, aparte del problema de la rótula. Si se ha sufrido un golpe directo sobre la rótula, puede existir una fisura en el hueso. Un niño o un adolescente pueden tener osteocondritis afectando a la rótula: esto significa que los puntos de crecimiento del hueso han sido dañados, y pueden detectarse la presencia de trocitos sueltos del hueso dentro de la articulación, causando «pinzamientosJJ, inflamación y dolor. Los tejidos grasos existentes a ambos lados del extremo más inferior de la rótula y el tendón patelar también pueden resultar dañados o inflamados, produciendo un dolor continuo en la parte delantera de la rodilla. Para diferenciar entre las diversas causas que pueden producir dolor en el área es esencial acudir al médico para la realización de pruebas específicas. " R
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La parte delantera de la rótula está protegida por una bolsa llena de líquido, que se encuentra entre el hueso y la piel. Cuando esta bolsa se inflama, se hincha, forma una prominencia sobre la rótula en forma de huevo. Esta afección es llamada «la rodilla del ama de casa», identificada con mujeres que se tienen que arrodillar constantemente para limpiar los suelos, por lo que son particularmente propensas a sufrir esta dolencia. La bolsa se daña por un efecto acumulativo debido a la repetida presión sobre la parte delantera de la rodilla. La bolsa se puede dañar fácilmente mediante un fuerte golpe directo sobre la rótula; por ejemplo, si se recibe una patada, o si hay una caída sobre las rodillas desde una altura. La bolsa también puede inflamarse por una enfermedad. El médico será capaz de diferenciar entre las diversas causas que pueden producir una bursitis, si se la puede referir de manera exacta, cuándo y cómo apareció por primera vez. A pesar de que la bolsa puede agrandarse y deformarse, no tiene necesariamente que ser muy dolorosa o incapacitante. Duele al apretar, y posiblemente al estirar la piel de la parte delantera de la rodilla, lo que ocurre al arrodillarse completamente o al ponerse de cuclillas. Si se hace lo suficientemente dolorosa como para interferir en el desarrollo de las actividades normales se necesitará tratamiento especializado. El médico podrá evacuar el líquido extra de la bolsa, a pesar de que la inflamación 99
La rodilla
Cuadríceps
Fémur
Rótula
M. tendinosos
Bursitis: bolsa entre la piel y la rótula agrandada e hinchada M. gemelos
Tibia
Peroné
puede repetirse después. Asimismo, la bolsa puede ser extirpada quirúrgi· camente para eliminar el problema y su posible repetición. Después de la cirugía, normalmente se mantiene la rodilla inmovilizada con una escayola para prevenir la formación de una nueva bolsa en sustitución de la primitiva. Alrededor de unas cuatro semanas después de la operación normalmente se autoriza el inicio de la rehabilitación al retirar la escayola. A utotratamiento en bursitis ligeras
• Para ayudar a proteger la bolsa y prevenir que empeore la inflamación, se debe utilizar una almohadilla protectora sobre la rodilla, que puede consistir en algodón sujeto mediante una rodillera. • Evitar la presión directa sobre la rodilla: no arrodillarse sobre ella, por ejemplo. Si la inflamación está caliente y/ o enrojecida no debe empeorarse doblando la rodilla y estirando la bolsa. No obstante, si no está notablemente inflamada, se debe mantener la movilidad de la rodilla mediante la contracción del cuadríceps: apoyarse de pie sobre la pierna no dañada, doblar la otra rodilla, sujetando el tobillo con la mano; suavemente empujar el tobillo hacia atrás, manteniendo la cadera hacia delante, y doblando la rodilla tanto como se pueda, mantener hasta contar hasta diez, luego soltar despacio. Repetir este ejercicio de estiramiento alrededor de seis veces, al menos dos veces al día, y más a menudo si es posible. • Aplicar hielo sobre la bolsa, si se siente dolor. El frotarla suavemente con alguna pomada heparinoide dos veces al día también puede ser útil. • Es difícil que se pueda reducir la inflamación una vez aparecida, pero si la bursitis puede ser controlada, se pueden evitar las formas más serias de tratamiento médico y ser capaz de desarrollar las actividades normales. La rodilla
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DISLOCArlON
DE
LA ROTULA
Este es un problema que puede ocurrir a cualquier edad, pero que frecuentemente se presenta en niños. Si aparece antes de los diez años tiende a ser un problema continuo, con episodios que gradualmente se van haciendo peores con el transcurso de los años. Las niñas son especialmente vulnerables a este problema. Cuando la dislocación es un problema continuo, crónico, los episodios tienen tendencia a ser relativamente suaves, de manera que la dislocación es difícil de diagnosticar como tal. No obstante, especialmente en los deportistas mayores, la dislocación puede ser severa, permaneciendo la rótula fuera de su lugar hasta ser colocada otra vez en su sitio.
Lo que se siente En los casos recurrentes suaves, la manera en que se siente la dislocación es a veces difícil de definir. Se puede estar corriendo, o subiendo escaleras deprisa, cuando se siente un dolor repentino, como si algo en la rodilla se descolocara, cediendo la rodilla completamente y cayendo al suelo. Si se estira la rodilla se puede sentir un click, y la rodilla puede aparecer bien otra vez. Después de esto, la rodilla normalmente se hincha y se muestra dolorosa en la parte delantera de la articulación. Los síntomas son muy similares a los de la rotura de cartílago, de manera que hay que relatar detalladamente al médico lo que le pasó a la rodilla, para que pueda distinguir los factores. Probablemente examinará la rótula manteniendo al lesionado sentado, con las piernas sobre el borde de un sofá, con la pierna lesionada apoyada derecha. Suavemente empujará la rótula hacia el lado externo de la rodilla, y luego gradualmente dejará que la rodilla se doble. En un cierto ángulo, la rótula se sentirá como si se fuera a dislocar otra vez, y automáticamente se intentará proteger. La reacción, aunque involuntaria, es una buena muestra de que la sintomatología ha sido causada por la dislocación de la rótula. En un episodio severo y agudo de dislocación no hay duda de lo que ha pasado, dado que la rótula no vuelve a su lugar, sino que permanece desplazada hacia la parte externa de la rodilla. Se puede ver que se corrige, si se dobla ligeramente la cadera, y se intenta enderezar la rodilla. Bajo ningún pretexto se debe intentar, o permitir que otro intente, el colocar violentamente la rodilla en su lugar. Se puede envolver la articulación con toallas de hielo para reducir la inflamación y el dolor, y, manteniendo la rodilla absolutamente quieta, se debe acudir inmediatamente al hospital si la rótula permanece atascada.
Lo que ha ocurrido En esta forma de dislocación la rótula se ha deslizado, o ha sido arrastrada lateralmente bajo la influencia de la contracción del cuadríceps. En casos repetitivos, esto normalmente ocurre en un determinado ángulo de incli101
La rodilla
nación de la rodilla, y puede estar asociado con: debilidad en la parte in· terna del cuadríceps; o una lesión previa causante de roturas en los tejidos que sujetan el lado interno de la rótula, o por una angulación aguda entre la línea de tiro del cuadríceps y la del tendón patelar. El ángulo de tiro en· tre estas dos líneas de fuerza, conocido como el «ángulo Q!), se hace mayor del aceptado normalmente si las tuberosidades tibiales están situa· das en el lado externo más que en el centro de los huesos de la pierna. Dado que la rótula actúa como una polea libre entre el tendón patelar y el cuadríceps, un ángulo grande entre los dos hace que el hueso se des· víe de su camino normal en el final del fémur. Estos factores mecánicos pueden causar pequeñas y persistentes dislocaciones de la rótula y pueden contribuir a que se produzca una afección más seria, que está normalmen· te provocada por algún factor externo que fuerza hacia dentro a la rodilla doblándola. El portero de jockey puede sufrir esta lesión cuando patea con fuerza la pelota para evitar el gol. La rodilla es forzada a una posición similar cuando se está a punto de dar una patada a un balón y el contrario golpea el pie hacia atrás. O el pie puede deslizarse cuando se corre o se gira rápidamente para recoger una pelota baja jugando squash o tenis.
Tratamiento especializado El tratamiento especializado intenta corregir los defectos mecánicos que contribuyen, y son causados, por la dislocación de la rótula. Se desarrolla· rá un programa de ejercicios de fortalecimiento de la parte interna del cuadríceps. Si la mecánica del pie ha contribuido a la debilidad de la rodilla, un especialista hará plantillas de apoyo especiales. Si el problema de dislocación es grave puede ser necesaria la realización de una interven· ción quirúrgica que pretenderá fortalecer la rótula por su lado interno, y quizá corregir el «ángulo Q!) en la rodilla. En el peor de los casos, el ciru·
Rótula Tendón patelar
El ángulo ((Q!¡
La rodilla
102
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jano podrá recomendar la extracción de la rótula para eliminar el problema. A utotratamiento para la dislocación de la rótula
• Si la rodilla está hinchada y dolorida se debe aplicar hielo sobre ella, una o dos veces al día, y envolver la articulación con una rodillera o un vendaje similar de sujeción para contener la inflamación. • Se debe estirar con fuerza la rodilla, manteniéndola derecha mientras se cuenta hasta tres, al menos cinco veces, a cada hora del día, para intentar aumentar la fuerza en el vastus medialis. • Dos veces al día se deben realizar los ejercicios de pierna-derecha que se explicarán más tarde. No hay que intentar forzar el doblar la rodilla. Hay que evitar toda actividad que haga daño_ Una vez que el dolor y la hinchazón han cedido se puede empezar a hacer ejercicios que ayuden a doblar la rodilla, utilizando la pauta de recuperación de problemas del cartílago, que se verá más adelante. • Puede ocurrir que se dé la recuperación de un episodio de dislocación de la rótula lo suficientemente bien como para realizar la mayoría de las actividades, pero alguna en concreto relacionada con un ejercicio o deporte puede volver a crear el problema. En este caso hay que decidir si esa actividad concreta es lo suficientemente importante para justificar una complicada intervención quirúrgica y un largo período de recuperación, o si es mejor aceptar simplemente una ligera limitación en la gama de actividades. Complicaciones
La dislocación de rótula origina después, frecuentemente, dolor de rótula. Esto puede ser disminuido siguiendo los procedimientos establecidos para hacer frente a los problemas de la rótula, pero, a la larga, se puede desarrollar una artritis en la articulación entre la rótula y el fémur. Si esto causa un dolor profundo e inestabilidad hay que acudir al médico con vistas a recibir tratamiento especializado. Una complicación que puede surgir en el momento de producirse una dislocación de rótula, pero no hacerse aparente hasta después, es la fractura de la rótula. Si existe una posibilidad de que esto haya podido ocurrir se estudiará con rayos X, visualizando la rótula desde diferentes ángulos, para evidenciar la rotura o fisura.
Dolor en el lado interno de la rodilla TIRaN
DEL
LIGAMENTO
MEDIAL
El ligamento que protege el lado interno de la rodilla puede dañarse por una torcedura brusca de la rodilla, especialmente si la rodilla está en ese 103
La rodilla
momento doblada. El pie puede resbalar cuando se está corriendo, girando la pierna hacia fuera y foro zando el lado interno de la rodilla. De manera pa· recida, una carga jugando al fútbol puede forzar la· teralmente el pie cuando se está llevando la pierna hacia delante para dar una patada al balón, de ma· nera que la rodilla interna está sobreforzada. En una caída de lado, con el pie dentro de una bota de esquiar, el ligamento medial es una de las estructu· ras de la rodilla que puede resultar dañada. El liga. mento también puede dañarse por tirones de so· breuso. Los nadadores de braza con un poderoso movimiento de pierna son muy propensos a pade. cer esta lesión, dado que la rodilla se tuerce ligera. mente en cada movimiento. Qué ocurre El ligamento puede estar sólo ligeramente dañado, con fibras distendidas o una pequeña rotura en al· gunas de sus fibras. No obstante, una lesión severa puede ocasionar una rotura más importante delli· gamento, pudiendo incluso romperlo completa· mente. Si el ligamento sufre el tirón a nivel de su inserción, bien en la tibia o en el fémur, puede lle· gar a arrancar un trozo de hueso al romperse. Lo que se siente Si la lesión es traumática se siente un dolor repentino sobre el lado inter· no de la rodilla, cuando se tuerce la articulación. Este puede ser momentá· neo, o puede ser lo suficientemente fuerte que impida el movimiento de la rodilla. Se puede ver cierta hinchazón en torno a la parte rota del liga· mento. Si la hinchazón es visible en toda la articulación es posible que se haya dañado alguna de las estructuras internas de la rodilla, a la vez que el ligamento en el lateral de la articulación. El ligamento roto es doloroso al tacto. La rodilla se puede sentir «suelta» en su lado interno, como si se hubiera abierto anormalmente, permitiendo una movilidad incómoda la· teral de la pierna. Si el ligamento está completamente roto se puede ver una hendidura anormal en la articulación, si un especialista comprueba el daño empujando suavemente la pierna hacia un lado desde la rodilla. Un tirón por sobreuso del ligamento al principio sólo origina un pe· queño dolor, que gradualmente empeora si se continúa con la actividad que causó el tirón. Inicialmente sólo se siente el dolor cuando se realiza la actividad que produce la lesión, pero a medida que el dolor aumenta se puede empezar a sentir durante la práctica de actividades normales al mo· ver la rodilla en ciertas direcciones. Dado que la rodilla rota ligeramente cuando se mueve, forzando sus ligamentos en una pequeña medida, si se permite que el daño del ligamento medial se haga importante, la rodilla puede doler al andar, o cuando se está sentado descansando.
La rodilla
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A utotratamiento para el tirón del ligamento medial
• Los primeros auxilios para un tirón traumático consisten en la aplicación de hielo para aliviar el dolor y reducir la hinchazón que se ha producido. • Una rodillera doble o un vendaje similar ayudará a controlar la inflamación y a relajar la rodilla. Si la rodilla es muy dolorosa puede ser necesario colocar una tablilla inflable para sujetarla. • Hay que intentar no andar con la pierna lesionada, si es muy doloroso. Usar muletas o saltar a la pata coja. • No hay que forzarse a doblar la rodilla si causa dolor. Mantener la pierna derecha. Para disminuir la afectación muscular que inevitablemente seguirá a la lesión se debe, incluso inmediatamente después de la lesión, empezar con ejercicios de enderezamiento de la rodilla. Puede que no sea posible enderezar completamente la rodilla, pero el esfuerzo de contraer los músculos del muslo y el de mantener esta contracción mientras se cuenta hasta tres, a intervalos regulares, ayudará a prevenir la afectación del cuadríceps. • Se debe acudir al médico o al departamento de urgencias del hospital, lo antes posible después de ocurrida la lesión. El daño debe ser valorado con exactitud. Si, por ejemplo, el ligamento medio ha resultado completamente roto, el cirujano puede considerar aconsejable la reparación quirúrgica del mismo. • Si existe un dolor en el ligamento de la rodilla que gradualmente va en aumento, como en una lesión por sobreuso, hay que comunicárselo al médico, en primer lugar para que pueda calibrar la naturaleza del problema y descartar cualquier posible complicación médica, y, en segundo lugar, para que pueda valorar la utilidad de tratamiento especializado. El dolor debido a una lesión por sobreuso puede durar mucho tiempo. Es bastante corriente que el ligamento medio siga ocasionando dolor durante un año desde que la sintomatología evolucionó hacia un dolor notable. Por ello es importante seguir los consejos médicos, para evitar que el problema dure tanto tiempo, y posibilitar que el ligamento cure lo más rápidamente posible. Recuperación en etapas Salvo que el médico indique que no se realice ningún tipo de ejercicio por alguna razón específica, se debe empezar a realizar ejercicios con la rodilla derecha inmediatamente después de la lesión de la articulación. Se debe intentar hacer una selección de los ejercicios a realizar con la pierna derecha, que luego se dirán, al menos dos veces al día, durante media hora cada vez. A lo largo del día se debe practicar el estiramiento de la rodilla con fuerza mientras se cuenta hasta tres, al menos tres veces cada hora. Cuando el dolorimiento inicial y la inflamación hayan desaparecido totalmente se pueden iniciar movimientos de flexión de rodilla suaves, usando los ejercicios específicos que se dirán. No se debe forzar la rodilla. Se ha de volver a los ejercicios de pierna estirada sólo si los ejercicios de movilización agravan la rodilla. Mientras se está en la etapa de hacer ejer-
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La rodilla
cicios sin aguantar peso exclusivamente se puede nadar crawl sin problemas y realizar en la piscina cualquier ejercicio que no cause dolor. Una vez que se pueda doblar la rodilla fácilmente más allá del ángulo recto se puede empezar a hacer ejercicios con carga de peso, ejercicios de doblar la rodilla (que más adelante se explicarán) y se puede empezar a correr un poco. Cuidando de no tener recaídas se puede ser capaz de avan· zar gradualmente hacia ejercicios funcionales de mayor complejidad, in· cluyendo el dar patadas a un balón, saltar, agacharse y correr y girarse a velocidad. Se debe intentar no volver a la práctica total del deporte habitual, hasta estar completamente seguro de que se ha recuperado toda la fuerza y toda la movilidad de la rodilla. Complicaciones Un problema frecuente que se desarrolla, después de un tirón del ligamento medio en la rodilla, es dolor de la rótula (que hemos visto anteriormente). Esto es muy posible que se produzca si no se han realizado sufi· cientes ejercicios estáticos del cuadríceps con la pierna estirada, antes de iniciar nuevamente las actividades normales. Si existe dolor continuo en el área del ligamento, a pesar de un programa de rehabilitación adecuadamente graduado, puede deberse a la formación de escamas calcificadas allí donde el ligamento se rompió. Esto tiende a ser especialmente frecuente en el lugar donde el ligamento se une al fémur, y la dolencia es conocida como mal de Pellegrini-Stieda. Puede ser necesario que el especialista haga un injerto del área calcificada o que extirpe las escamas quirúrgicamente, pero frecuentemente el problema se corrige con la realización de los ejercicios adecuados para el fortalecimiento de los músculos de la rodilla. Algunas veces el dolor pertinaz en la rodilla es debido a un daño mayor que no se detectó en el momento de la lesión. En los niños y en los adolescentes una fractura en la epífisis (punto de crecimiento) de la tibia o del fémur puede ser causada por una lesión debida a una torcedura de la rodilla, y el dolor subsiguiente puede asemejarse al dolor que aparece en la rotura del ligamento medio. Más corrientemente, la lesión daña no sólo al ligamento medio, sino también al cartílago medio que está sujeto a él. Si la lesión es lo suficientemente grave, los ligamentos cruzados en el ceno tro de la rodilla pueden dañarse al mismo tiempo. Por ello, si se tiene un dolor continuo después de una torcedura de rodilla, especialmente si la rodilla tiende a inflamarse, se debe acudir al médico en busca de una exploración más profunda. Pruebas como los rayos X, artrogramas (rayos X con contraste) y artroscopia (el cirujano mira dentro de la rodilla con un pequeño «periscopio))), mostrará con exactitud las estructuras de la rodilla que están dañadas, y si es necesario el tratamiento especializado.
Dolor en el lado externo de la rodilla TIRaN
DEL
LIGAMENTO
LATERAL
El ligamento lateral puede resultar dañado por torceduras de la rodilla. Algunas veces se lesiona junto con el ligamento medio. Si se lesiona solo, La rodilla
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normalmente es debido a que la rodilla se forzó ha· cia fuera cuando estaba doblada. Los jugadores de fútbol y de rugby son particularmente propensos a sufrir este tipo de lesión, especialmente cuando caen y otro jugador cae sobre e! lado interno de su pierna extendida. El ligamento lateral es menos vulnerable a las lesiones por sobreuso que e! ligamento medio. Igual que e! ligamento medio, si se lesiona traumá· ticamente, otras estructuras de la rodilla se lesio· nan también. Por ello es importante tener una va· loración exacta de la lesión, inmediatamente si es posible, y si no posteriormente si e! dolor y la ines· tabilidad continúan. Las medidas de auto tratamiento siguen la mis· ma pauta que en el tirón del ligamento medio. Se debe realizar un programa definido de refortaleci· miento de los músculos de la rodilla, de recupera· ción de la completa movilidad de la articulación, y finalmente de recuperación de la habilidad para la utilización funcional de la rodilla. s [ :\ o
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El tracto iliotibial es una banda fuerte que se ex· tiende hacia abajo por el lado externo del muslo hasta la parte alta del borde externo de la tibia. Une los músculos mayores de las nalgas (glúteo mayor) a la parte externa de la rodilla, de manera que juega una parte en la compleja gama de mo· vimientos, cada vez que se extiende la cadera hacia atrás y/ o se endereza la rodilla. Se puede ver el tracto sobresalir como una banda fuerte y tensa justo por encima de! lado externo de la rodilla, si se extiende la rodilla con la mayor fuerza posible. En una persona musculosa se puede ver casi todo el tracto nítidamente en el lateral de! muslo, separan· do la masa muscular del cuadríceps por la parte de· lantera del muslo de los tendinosos situados detrás, cuando la rodilla se mantiene recta. Cerca de la rodilla, e! tracto iliotibial pasa por encima de! borde externo de! fémur. Las bursas, o pequeños sacos de fluido, se encuentran entre e! tracto y el hueso para posibilitar de manera normal los movimientos li· bres de fricción. Un cambio en la pauta normal de movimientos, quizá por correr sobre una superficie diferente, o por correr o andar cierta dis· tancia cuesta abajo, puede crear fricción entre e! tracto y los tejidos subya· centes. El lado interno de! tracto puede inflamarse, o la fricción puede 107
La rodilla
producir que el saco fisiológico se transforme en un quiste inflamado. La lesión es producida casi invariablemente por sobreúso, asociada a depor. tes que impliquen movimientos repetitivos de la rodilla, tales como corre· dores de fondo y ski alpino.
Lo que se siente El dolor puede presentarse súbitamente, pero normalmente lo hace de manera gradual; se nota un ligero dolor al principio, que aumenta progre· sivamente. Lo típico es que el dolor, una vez que ha comenzado, aparece al realizar un movimiento concreto durante la actividad deportiva, por ejemplo, después de correr unos diez minutos, y esto pasa cada vez que se corre. Entonces puede ocurrir, que a pesar de que el dolor se mantiene constante, se puede seguir corriendo sin que empeore. El dolor puede in· cluso disminuir al final de una carrera larga. No obstante, algunas veces, el dolor se hace tan fuerte que hay que interrumpir la actividad deportiva. En este caso se puede incluso sentir al andar. Más a menudo, sólo se siente la lesión cuando se está practicando la actividad desencadenan te, de manera que se pueden practicar otros deportes, como el hockey o el squash, a pesar de que no se puede hacer ningún entrenamiento que im· plique correr, ni siquiera despacio. Cuando con los dedos se aprieta sobre la parte inflamada del tracto iliotibial se puede sentir un puntO doloroso, a pesar de que puede ocurrir que sólo se sienta cuando la rodilla esté doblada en cierto ángulo. Si se colocan los dedos sobre la zona dolorosa, con la rodilla doblada en ángulo recto, y después se estira mientras se aprieta el lateral de la articulación, probablemente se sentirá el dolor de la lesión cuando la rodilla está en un ángulo de unos treinta grados. También se puede sentir una sensación de «chasquido», cuando la parte inflamada del tracto salta sobre la parte prominente del borde del fémur. Lo que se debe hacer Dado que generalmente se trata de una lesión por sobreúso, se debe con· sultar al médico, por si existiese una causa médica subyacente al dolor que se siente. Puede ser necesario que se practiquen exploraciones tales como rayos X, scanners o análisis de sangre, o el médico puede conside· rar aconsejable remitir a un especialista, ya sea reumatólogo, o traumatólogo, para tratamiento. Si el dolor es diagnosticado como de un tirón mecánico se debe inten· tar identificar la causa. Si se es consciente de haber cambiado de actividad deportiva, o de haber empezado a practicar una actividad nueva a la que no se está acostumbrado, se debe tener cuidado de evitar la repetición del error en el futuro. Si el factor desencadenante no es evidente se debe in· tentar analizar la pauta de movimiento cuando se sienta el dolor. Por ejemplo, ¿están las piernas trabajando simétricamente, o una pierna está más extendida que otra durante el ejercicio? Si se corre, los movimientos del pie pueden ser el origen del problema, de manera que se deben como probar las zapatillas de deporte en busca de signos de desgaste anormal o desigual. Si existe la más mínima muestra de que la biomecánica del pie puede estar fallando se debe acudir al especialista. La rodilla
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Medidas de autotratamiento • Aplicar hielo sobre el área inflamada, si está muy dolorida. • Dejar de practicar cualquier deporte que aumente el dolor. Sustituirlos por actividades que no produzcan dolor, si fuese necesario: pudieran ser nadar, montar en bicicleta o jugar squash. • Fortalecer la rodilla, eligiendo dos o tres ejercicios de pierna estirada y de rodilla doblada que más adelante detallaremos, y realizarlos en una se· sión tres veces al día. • Estirar el muslo exterior: sentarse en el suelo con la rodilla lesionada doblada, y el pie de esa pierna en el suelo al lado del lado externo de la otra rodilla, de manera que las piernas estén cruzadas. Manteniendo el pie en el suelo, empujar suavemente la rodilla lesionada sobre la otra pierna hasta que se sienta una sensación de «tirÓll)) a lo largo de la nalga y descendiendo por el lado externo del muslo. Mantener la posición mien· tras se cuenta hasta diez, luego soltar despacio. Los ejercicios de estiramiento también se pueden hacer tumbado so· bre la espalda o de pie: se tira de la rodilla lesionada a través de la otra pierna, o hacia el hombro opuesto, y se mantiene el tirón durante diez se· gundos. Se debe estirar el muslo lo más a menudo posible, pero al menos tres veces al día. Complicaciones Si el problema no se soluciona, a pesar del descanso de la actividad deportiva habitual, y recibiendo tratamiento o siguiendo las medidas de autotratamiento descritas, se debe acudir al médico. Si se ha formado un quiste inflamado grande debajo del tracto iliotibial, puede ser necesaria su extirpación quirúrgica. TIRaN
DEL
POPLITEO
La lesión del tendón poplíteo puede causar un dolor en el lateral de la rodilla muy parecido al dolor que se produce en la inflamación del tracto iliotibial. El poplíteo es un pequeño músculo situado en la parte de atrás de la rodilla, y su tendón se extien· de alIado de la articulación para insertarse en el lateral del «nudillOl) del fémur. Además de actuar ayudando a doblar la rodilla, el poplíteo rota la tibia hacia dentro en relación con el fémur, y actúa como una importante fuerza estabilizadora en todos los movimientos de la rodilla. El músculo puede distenderse de la misma manera en que se puede producir la fricción entre el tracto iliotibial y sus estructuras subyacentes. Un ligero cambio en la pauta de movimientos de la rodilla durante una actividad repetitiva como puede ser la carrera de fondo, puede distender las fibras del tendón, o causar inflamación en la cubierta protectora de líquido del tendón allí donde se encuentra dentro de la propia rodilla, al lado de la articulación. 109
La rodilla
Lo que se siente Se siente dolor en el lateral de la rodilla durante la actividad causante. Dos rasgos diferencian el dolor del poplíteo del de la fricción del tracto iliotibial. En primer lugar se puede sentir el dolor durante toda la gama de movimientos de la rodilla, especialmente al ponerse de cuclillas. En segundo lugar, dado que el poplíteo está más alejado de la piel que el tracto iliotibial, hay que apretar con más fuerza sobre la zona dañada para encontrar el punto sensible. Si el tendón está dañado donde se inserta al fémur se puede sentir el punto si se dobla la rodilla hacia arriba, apoyando el pie sobre la rodilla de la otra pierna y dejando que la rodilla se relaje lateralmente. Luego se puede sentir el tendón dolorido presionando sobre la «protuberancia» de! fémur, justo enfrente de la tensa banda de! ligamento lateral de la rodilla, a unos cuatro centímetros de la rótula. Lo que se debe hacer Esta lesión implica los mismos factores de cuidados que en el síndrome de fricción del tracto iliotibial. Hay que descansar de cualquier actividad dolorosa, analizar la posible causa del problema, hacer formas alternativas de ejercicio y hacer ejercicios específicos para fortalecer la rodilla. Probablemente se verá que las actividades que implican el torcer la rodilla causan dolor cuando existe un tirón del poplíteo, por lo que hay que evitar la práctica de deportes como el squash hasta que el problema se ha resuelto. También se deberá evitar el ponerse de cuclillas, sentarse sobre las piernas, sentarse con las piernas cruzadas, dado que todos estos movimientos pueden causar dolor y de esa manera agravar e! daño del tendón. Complicaciones El poplíteo está sujeto alIado interno de! cartílago de la rodilla en la parte de atrás de la misma, de manera que cualquier tirón serio que afecte al poplíteo puede dañar el cartílago también. Si se tiene mucho dolor debido al llamado «tirón de poplíteo», y especialmente si se nota hinchazón en la rodilla, se debe acudir al doctor para la realización de más pruebas de la articulación.
Dolor en la parte de atrás de la rodilla BURSITIS
POPLITEA
Hay muchos sacos llenos de fluido para lograr la realización de movimientos libres de fricción. Se encuentran entre superficies móviles, especialmente entre los tendones y los tejidos por encima o por debajo de ellos. La mayor de las bolsas en la parte de atrás de la rodilla se encuentra entre los tendones de los gemelos y los tendinosos en e! lado interno, y entre el tendón poplíteo y el ligamento externo de la rodilla. Cualquiera de estos sacos puede inflamarse e hincharse. Si una bolsa inflamada se hace muy grande puede invadir lateralmente la parte de atrás de la rodilla llamada fosa poplítea. Entonces se podrá ver en la parte de atrás de la rodilla una protuberancia inflamatoria definida y blanda. No tiene por qué ser necesariamente muy dolorosa, pero por la ocupaLa rodilla
11 O
ción de espacio puede limitar los movimientos de la rodilla. Se debe acudir al doctor para que valore la inflamación, dado que este tipo de inflamación puede estar relacionada con una enfermedad. Si resulta ser simplemente una bursitis causada por la fricción, quizá porque se haya cambiado el estilo en la carrera de fondo, o de remo en la barca, puede no ser necesario ningún tratamiento para la hinchazón. No obstante, si causa muchos problemas se debe acudir nuevamente al médico. Puede ser posible que se drene, o aspire el exceso de líquido, siendo frecuente que la hinchazón remita después de hacer esto. El tratamiento definitivo consiste en la extirpación quirúrgica de la bolsa. Después de la cirugía lo normal es que se mantenga la rodilla inmovilizada durante unas semanas con una escayola, después de lo cual hay que fortalecer los músculos y más tarde recuperar la plena movilidad. Mientras la pierna está escayolada se deben realizar ejercicios de pierna derecha (ver continuación), salvo que el cirujano lo prohíba por cualquier razón. Si no se realiza la intervención quirúrgica se debe tener cuidado de mantener la fuerza en la rodilla, y especialmente el conservar al máximo su movilidad: se deben estirar los músculos del cuadríceps y los tendinosos al menos seis veces cada día, y mejor si se hace más a menudo.
Daños dentro de la rodilla Cualquiera de los tejidos internos de la rodilla pue· de dañarse en una lesión grave, pero los cartílagos (meniscos) y los ligamentos cruzados son los más frecuentemente afectados en los deportistas.
ROTURAS
DEL CARTÍLAGO
Los cartílagos de la rodilla pueden dañarse por la presión ejercida por los huesos de la articulación cuando una fuerza anormal tuerce los huesos uno en contra del otro. Normalmente los cartílagos se mueven ligeramente, hacia adelante y hacia atrás, durante los movimientos de la rodilla siguiendo el modelo de doblar y estirar con una pequeña rotación que acompaña al movimiento normal de la rodilla. De esta manera, los cartílagos actúan como amortiguadores a lo largo de todo el movimiento a pesar de que la superficie articular del fé· 111
La rodilla
mur es mayor que la superficie receptora de la tibia. No obstante, con una presión anormal, los cartílagos pueden ser pinzados entre los dos huesos: si entonces los huesos giran uno sobre otro y aplican una fuerza sobre los cartílagos, saltan.
Lo que pasa La causa más corriente es un giro anormal de la rodilla cuando la pierna soporta el peso del cuerpo. Se puede enganchar el pie y producirse el giro en la caída. El pie puede quedar atrapado dentro de la bota de esquí al caer hacia adelante; puede haber un empujón lateral en una carga al correr hacia adelante en el rugby; puede haber un desequilibrio al atacar en esgrima o jugando squash. En todos los casos, la rodilla está doblada en el momento de la lesión. Un esfuerzo repentino con la rodilla doblada, incluso cuando no se está cargando sobre la pierna, puede ser suficiente para romper el cartílago. Esto puede ocurrir si se falla una patada jugando al fútbol, o uno trata de sentarse hacia atrás sobre las piernas con un movimiento forzado de balanceo cuando los pies están extendidos alIado de la cadera. Las roturas del cartílago también pueden estar causadas por un repentino sobreesfuerzo cuando la rodilla está derecha, por ejemplo si se falla una patada en el rugby. Lo que se siente Esta lesión produce dolor inmediato, hasta el punto de que se puede ser incapaz de mover la rodilla. Se producirá una inmediata hinchazón que inhibirá el movimiento posteriormente; puede ocurrir que la hinchazón tarde en aparecer algunas horas, y en ese caso la rodilla al principio más que rígida se sentirá débil. Una visible hinchazón se puede extender todo alrededor de la rodilla, haciendo que la articulación aparezca redondeada, o puede presentarse en pequeños parches, apenas visible sobre la línea de la articulación. En el momento de la lesión, es imposible decir, desde fuera, exactamente la extensión del daño producido. Se deben aplicar los primeros auxilios para rodillas hinchadas, según la pauta anteriormente descrita. El único signo externo indicador de que se puede haber roto un cartílago, es el llamado «bloqueo» de la rodilla. Se puede sentir en el momento de la lesión, que la rodilla queda bloqueada en una posición: si se la sacude con suavidad, se libera, frecuentemente con un sonido chasqueante. Más a menudo, la rodilla está demasiado dolorosa como para moverla inmediatamente, y esta sensación de «bloqueo» sólo se hace evidente cuando la rodilla se ha recuperado lo suficiente como para empezar a moverla y usarla de manera más o menos normal. Luego se nota que la rodilla se bloquea en determinadas posiciones, de manera que no se la puede ni doblar ni enderezar, salvo que se tuerza el pie para liberarla. Este tipo de bloqueo indica que la parte rota del cartílago está bloqueando el movimiento en la articulación pinzándose entre el fémur y la tibia. Lo que se debe hacer Una vez que se han practicado los primeros auxilios, colocando la rodilla de manera confortable, se debe de ir a ver al especialista lo antes posible. La rodilla
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Lo antes que se haga el diagnóstico del daño producido y lo más exacto que sea éste, mejor será el pronóstico a largo plazo. El bloqueo articular es un buen indicador de que ha habido daño en el cartílago, pero no es un signo definitivo, pues existen otros tipos de daños en las rodillas que pue· den producir una sensación similar de bloqueo, aunque el mecanismo preciso no será el mismo. Si se acude al servicio de urgencias hospitalario probablemente la rodilla será estudiada con rayos X para ver si ha habido daño en el hueso. También es posible que se realice un artograma en el cual se inyecta contraste en la rodilla, de manera que se evidencian a rayos X los daños existentes en los tejidos blandos. Puede ocurrir incluso que se hospitalice al lesionado para que el cirujano realice una artroscopia, mirando dentro de la rodilla con un pequeño «periscopio», bajo anes· tesia general.
Tratamiento especializado Una vez que el especialista ha diagnosticado una rotura de cartílago en la rodilla existen dos posibles vías de acción. O bien ha de extirparse quirúrgicamente el trozo del cartílago, o bien se debe tratar sólo con rehabilitación. Lo cierto es que el cartílago roto no sanará ni se reparará de manera natural. Si el especialista opta por la intervención inmediata, es porque juzga que el cartílago roto creará problemas funcionales en la rodilla. Si sólo ha de extirparse una parte, una especie de cartílago sustitutivo podrá desarrollarse a partir del trozo remanente, de manera que la rodilla recupera sus tejidos de amortiguamiento a pesar de que el nuevo no será tan fuerte como el tejido original. La extirpación quirúrgica del cartílago se llama meniscotomía. Existen dos métodos principales de extirpación quirúrgica en nuestros días. El cirujano puede ser capaz de extraer la parte dañada a través del artroscopio, de manera que no tiene que hacer una incisión en la piel y sólo deja unos cuantos agujeros pequeños en la superficie. Esto hace que el proceso de recuperación sea mucho más rápido. No obstante, en función de la extensión exacta del daño, puede que no sea posible realizar toda la operación de esta forma, de manera que el cirujano tenga que recurrir a la incisión tradicional. En este caso, el trauma de la operación es más severo, y habría trastornos en la sensitividad de la piel allí donde la incisión ha cortado los nervios sensoriales, creando una inestabilidad funcional. La recuperación en ambos casos sigue la misma pauta. Primero, es importante controlar cualquier hinchazón mediante la aplicación de hielo y la utilización de una rodillera. Se deben iniciar inmediatamente los ejercicios de rodilla, pero manteniéndola derecha, como para evitar el esforzar perjudicialmente la articulación y aumentar así la hinchazón. A medida que la rodilla mejora, y disminuye la hinchazón, el cirujano permitirá que se empiecen a realizar ejercicios que doblen la rodilla, pero sin cargar peso en ella, mientras se mantiene una práctica diaria de ejercicios con la pierna estirada. Una vez que se puede doblar la rodilla más allá del ángulo recto se está preparado para empezar a correr sobre superficies blandas como la hierba, y se debe comenzar a realizar ejercicios simples de pesas para doblar la rodilla. La última fase de la recuperación incluye ejercicios que fuerzan la rodilla en situaciones diferentes. Si no se dan retrocesos en 113
La rodilla
este estadía, la rodilla está completamente recuperada de la lesión y de la operación. El tiempo de recuperación tras la operación puede variar en función de las circunstancias individuales. Puede ser posible estar nuevamente en plena actividad dos semanas después de la extirpación del cartílago a través del artroscopio. Con más frecuencia la plena recuperación lleva alrededor de tres meses, e incluso seis si durante la rehabilitación surge cualquier complicación. Es aconsejable el llevar a cabo el proceso de rehabilitación gradualmente. Cualquier aumento repentino de hinchazón o dolor es signo de que se ha hecho demasiado ejercicio, o ejercicios para los cuales la rodilla no estaba preparada, y habrá que volver a los ejercicios de pierna estirada hasta que la rodilla sea menos dolorosa y esté menos hinchada. Si se avanza progresivamente a través de las fases de rehabilitación sugeridas se disminuye al máximo el riesgo de sobreesforzar la rodilla antes de que esté lo suficientemente fuerte. Hay que recordar que, incluso aunque el malestar después de la artroscopia es sólo ligero, la rodilla ya ha sufrido un gran trauma, primero al lesionarse y segundo con la intervención quirúrgica. No debe permitirse que la ausencia de dolor dé excesiva confianza: hay que asegurarse de que la rodilla esté fuerte y estable, primero al estirarla y luego al doblarla con peso. Sólo entonces se podrán practicar con seguridad deportes como el squash, el fúbol o el rugby. De otra manera el riesgo de volverse a lesionar es alto.
Recuperación sin cirugía Si el especialista decide no extirpar el cartílago roto, una vez diagnosticada la rotura, es porque cree que el daño es ligero y que la rodilla se puede recuperar funcionalmente sin necesidad de la cirugía. La pierna puede inmovilizarse con escayola, para proteger la rodilla, si la lesión es severa; o simplemente se puede colocar un vendaje adecuado para controlar la hinchazón. En cualquiera de los dos casos se deben realizar inmediatamente ejercicios con la pierna estirada para mantener la estabilidad de la rodilla. Tan pronto como el especialista lo permita y la rodilla no duela agudamente ni esté hinchada se comenzará a realizar ejercicios de movilización suave para doblar la rodilla. La tercera fase de la recuperación es la de fortalecer la pierna haciendo con la rodilla toda una gama amplia de movimientos, y finalmente iniciar ejercicios activos, que prueben la rodilla a través de los movimientos funcionales. Es posible recuperar la fuerza muscular y el buen movimiento en un plazo de diez días tras la lesión, pero la completa recuperación para reanudar la actividad deportiva puede fácilmente llevar al menos tres meses. Lo mismo que en la recuperación tras la cirugía se debe estar atento a los signos de abuso, y retroceder a los ejercicios de pierna estirada y a la aplicación de hielo si la rodilla se vuelve a hinchar y se hace dolorosa. Si, a medida que se progresa en la fase final de los ejercicios rehabilitadores, o incluso después de haber reanudado la actividad deportiva normal, la rodilla muestra signos de «pinzamientOl) o «bloqueo», se debe acudir de nuevo al médico para tener una nueva visión del problema. Cada episodio en el que se bloquee el movimiento de la rodilla, causando hinchazón y dolor, aumenta el peligro de que se daLa rodilla
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ñen las superficies articulares de la rodilla. Por ello es casi segura la necesidad de extirpar la parte rota quirúrgicamente, si se quiere continuar la práctica deportiva. Después de la cirugía se debe progresar gradualmente en la recuperación, pero el proceso será más rápido si antes de la operación se han realizado intensivamente ejercicios específicos de rodilla. EJERCICIOS
DE
RODILLA
Ejercicios de pierna estirada (régimen estático del cuadríceps) l. Tonificación de la rodilla. Sentarse en el suelo con las piernas estiradas al frente. Enderezar la rodilla con toda la fuerza que se pueda, apoyándola contra el suelo, y tirando del pie hacia atrás desde el tobillo al mismo tiempo. Mantener la rodilla derecha mientras se cuenta hasta cinco, luego relajarla completamente. Diez veces, tres veces al día. Se puede practicar el ejercicio de pie o sentado, por lo que se le puede incorporar a las actividades cotidianas, por ejemplo enderezando la rodilla a intervalos cuando se permanece sentado durante largos períodos. 2. Tonificación de la rodilla con apoyo del talón. Sentarse en el suelo con las piernas estiradas al frente. Colocar un apoyo (una toalla enrollada o un taco de unos cinco centímetros de altura) bajo el talón. Apretar la rodilla hacia abajo, contrayendo los músculos del muslo, y tirar de los dedos hacia atrás desde el tobillo. Mantener hasta cinco, soltar y re- 2 petir diez veces, al menos dos veces al día. 3. Elevación de la pierna estirada. Sentarse con las piernas estiradas. Manteniendo la rodilla derecha, elevar la pierna sin doblar en el aire, bajarla sin apoyar en el suelo, elevarla de nuevo, en rápida sucesión, diez veces por lo menos. Intentar llegar a las treinta elevaciones seguidas. 4. Sentarse con las piernas estiradas y con un 3 peso sobre el tobillo; levantar la pierna sin doblar y dejarla caer despacio. Se empieza como máximo con un peso de un kilo y luego se va gradualmente aumentando, asegurándose de mantener la rodilla estirada cuando se levanta la pierna. Se empieza realizándolo cinco veces y se va aumentando gradualmente el número hasta llegar a tres series de diez. 5. Círculos de cadera. Sentarse con las piernas estiradas. Manteniendo la rodilla estirada, se levanta la pierna y se describen círculos rápidos en el aire con el pie; se empieza realizándolo cinco veces y aumentar gradualmente hasta llegar a tres series 5
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de diez. Posteriormente se aumentan pesos en el tobillo. 6. Alfabeto. Sentado con las piernas estiradas se eleva la pierna, manteniendo la rodilla sin doblar, y se «escribe)) el alfabeto en el aire, sin interrupciones. Añadir pesos cuando la realización del ejercicio es fácil. 7. Sentarse con las piernas estiradas. Levantar la pierna manteniendo la rodilla estirada, balancear el pie hacia fuera, volver despacio al centro y luego bajar también despacio. Hacerlo cinco veces con cada pierna, aumentando hasta llegar a tres series de diez, y luego aumentar pesos en los tobillos. 8. Abducción de cadera. Tumbarse de lado, con la pierna lesionada encima. Manteniendo la rodilla 8 estirada, levantar la pierna lateralmente, permanecer así hasta contar hasta tres y luego bajar despacio. Empezar realizándolo cinco veces, y aumentar gradualmente hasta tres series de diez, y luego añadir pesos. 9. Elevación de la pierna en prono. Tumbarse sobre el estómago. Manteniendo la rodilla- derecha, levantar la pierna un poco hacia atrás, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio. 9 Hacerlo cinco veces con cada pierna, aumentando hasta tres series de diez, y luego añadir pesos. 10. Tumbarse sobre el estómago. Manteniendo la rodilla derecha, elevar la pierna un poco hacia atrás, llevarla despacio lateralmente, regresar al centro, y luego bajar despacio. Hacerlo cinco veces con cada pierna y aumentar hasta tres series de diez, luego añadir pesos.
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Ejercicios móviles para doblar la rodilla
l. Sentarse sobre una mesa o en una silla alta, con la pierna lesionada estirada, apoyada sobre la otra pierna. Muy suavemente dejar que la pierna sana se vaya doblando, hasta alcanzar el límite del movimiento de la rodilla lesionada. Mantener la posición mientras se cuenta hasta cinco, luego enderezar de nuevo ambas rodillas. (Diez veces.)
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2. Sentado sobre una mesa o silla alta, con la pierna lesionada apoyada estirada sobre la sana. Con suavidad dejar que las rodillas se doblen hasta ellímite, luego balancearlas hacia delante y hacia atrás veinte veces. (Repetir diez veces.)
3. Sentarse sobre una mesa o silla alta, con las piernas relajadas y la pierna sana descansando so· bre la lesionada. Con suavidad presionar hacia aba· jo con la pierna sana, de manera que la rodilla le· sionada se doble hasta el límite, y balancear las piernas un poco, de manera que se sienta que la rodilla se va gradualmente doblando más. (Diez veces.)
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4. Tumbado sobre el estómago, con el talón de la pierna sana descansando en la espinilla de la pier· na lesionada. Empujar hacia atrás con la pierna sana para doblar las rodillas, presionando los talo· nes hacia las nalgas con un movimiento de balan· ceo rítmico. (Repetir diez veces.)
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5. Tumbado sobre la espalda, se dobla la rodilla lesionada sobre el pecho. Con las manos agarran· do la parte alta de la espinilla, se empuja con suavi· dad la rodilla hacia el pecho con un movimiento de balanceo, de manera que se sienta cómo la rodilla se va gradualmente doblando más. (Diez veces.)
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6. Apoyado sobre el estómago, se dobla la rodilla lesionada. Con las manos se tira del pie hacia las nalgas, y se mantiene fija esa posición mientras se cuenta hasta diez. Se suelta despacio y se repite cin· ca veces.
7. Sentarse en una silla, con la rodilla lesionada doblada todo lo que se pueda, manteniendo el pie apoyado en el suelo. Manteniendo el talón en el suelo, girar los dedos hacia dentro y luego hacia fuera seis veces, torciendo ligeramente la rodilla. Luego se intenta doblar la rodilla un poco más ha· cia atrás. Repetir el ejercicio tres veces.
8. De pie sobre la pierna sana se apoya la rodilla lesionada sobre una silla (poniendo debajo una al· mohada para estar a gusto), como si se fuese uno a arrodillar sobre ella. Suavemente sentarse sobre el talón para doblar la rodilla.
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9. Agarrado a una barra o soporte a la altura de los hombros con las dos manos, doblar despacio las rodillas con un movimiento de balanceo hasta colocarse de cuclillas lo más abajo posible. Enderezar las piernas y repetir el movimiento de ponerse en cuclillas cinco veces. (Si es posible, hacer el ejercicio delante de un espejo, de manera que no haya el ccengañOJ) de cargar el peso sobre la rodilla sana.) 10. En una bicicleta fija, colocar el sillín a una altura justo por debajo del punto en el que se puede dar pedales completos con la rodilla lesionada. Sin resistencia, empujar el pedal todo lo que se pueda con la rodilla lesionada, luego empujar en sentido contrario para volver a la posición de partida, ayudándose con la pierna sana si es necesario. Seguir dando pedales rítmicamente hacia adelante y hacia atrás hasta que se pueda dar la vuelta completa. Pedalear normalmente con ambas piernas durante un minuto, luego bajar el sillín unos tres centímetros y repetir el ejercicio.
El ejercicio de la bicicleta, que se puede usar para fortalecer y movilizar las rodillas y para mantenerse en forma.
Ejercicios de fortalecimiento
Estos son todos ejercicios de fortalecimiento que conllevan movimientos de rodilla. Progresar en ellos hasta conseguir tres series de diez para cada uno de los doce ejercicios. l. Trabajo del vastus medialis. Sentarse con las La rodilla
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piernas hacia adelante, con un cojín o una toalla enrollada bajo la rodilla y con un peso sobre el tobillo. Enderezar con fuerza la rodilla y luego bajar despacio. Repetir con la otra pierna. 2. Doblar la rodilla para elevar la pierna enderezada. Sentarse con las piernas estiradas al frente. Doblar la rodilla, manteniendo el talón en el suelo, y luego enderezar la pierna y elevar el pie. Bajar despacio manteniendo la rodilla estirada. (Hacer una serie con cada pierna alternándolas.) Añadir pesos. 3. Extensiones de rodilla. Sentarse en una silla o en una mesa con un peso sobre el pie o el tobillo y la rodilla doblada en ángulo recto. Enderezar la rodilla y mantenerla fija, luego descender despacio. (Una serie con cada pierna alternativamente.) 4. Presión con las piernas. Sentarse en la máquina de pesos para hacer presión con las piernas con el asiento ajustado de manera que se puedan doblar las rodillas todo lo posible. Estirar las rodillas con fuerza y luego volver despacio a la posición de rodillas dobladas. (Ver foto.) 5. Cuclillas. De pie, manteniendo la espalda lo más derecha posible. Doblar las rodillas despacio justo hasta un poco más allá del ángulo recto, luego enderezarse con fuerza para estirar las rodillas y mantener la posición. Añadir pesos, ya sea agarrándolos con las manos o apoyados sobre los hombros. 6. Levantarse. Sentarse sobre una silla baja ata· burete, con los pies paralelos y las manos cruzadas sobre el pecho. Levantarse derecho, luego doblar las rodillas con cierta rapidez para tocar ligeramente el asiento. No hay que sentarse del todo hasta el final de la serie. Añadir pesos que se sujetan con los brazos estirados. 7. Levantarse. Como en el 6, pero sobre una pierna cada vez, alternándolas. 8. De pie enfrente de un banco (o escalera), de unos sesenta centímetros de altura. Saltar sobre el banco, enderezando las rodillas completamente, luego bajar, en rápida sucesión. Alternar la pierna que dirige en cada serie de ejercicios. Aumentar pesos sujetos con las manos. 9. Prensa de piernas en posición supina. Tumbar· se bajo la máquina, asegurándose de que toda la zona lumbar de la espalda está apoyada sobre el suelo. Empujar con las rodillas para estirarlas completamente, sostener, luego bajar despacio. (Empe·
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zar con poco peso e ir aumentando.) La espalda debe permanecer en con· tacto con el suelo todo a lo largo del movimiento. 10. Doblar una pierna. Mantener el equilibrio sobre una pierna. Doblar la rodilla hasta el ángulo recto o un poco más, despacio, luego enderezar hacia arriba para estirar la rodilla completamente. (Una serie con cada pierna alternativamente.) 11. Remo. Sentarse en la máquina de remos, asegurándose de que se pueden estirar y doblar las rodillas completamente. Cuando se realice el ejercicio empujar las rodillas para enderezarlas con fuerza y luego doblarlas despacio. 12. Bicicleta fija. Ajustar el sillín a la altura que permita que la pierna esté casi derecha, con la planta alta del pie sobre el pedal, en la parte baja de su recorrido. Colocar una resistencia moderada, y pedalear a una velocidad constante durante diez minutos. Aumentar la resistencia, luego el tiempo de ejercicio.
M áquina de prensa para Las
piernas.
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Ejercicios dinámicos 1. Estiramiento alternativo de las piernas. Agacharse en el suelo con las piernas estiradas hacia atrás, el peso del cuerpo descansando sobre las manos. Doblar una rodilla hacia el pecho y luego esa misma pierna lanzarla hacia atrás, a la vez que se dobla la otra pierna hacia el pecho. Repetir el movimiento en rápida sucesión. Empezar con veinte veces (diez con cada pierna), y aumentar hasta cincuenta. 2. Estiramientos en cuclillas. Igual que 1, pero doblar y estirar ambas rodillas a la vez. Empezar con diez y aumentar hasta tres series de diez. 3. Doblar y lanzar hacia atrás las rodillas como en el ejercicio 2, con el peso sobre las manos, pero saltar hacia arriba después de haber doblado las rodillas hacia el pecho, luego agacharse rápidamente 3'--------"'--"'---......... para volver a estirar las piernas. 4. Saltos-cuclillas. De pie con un pie ligeramente delante del otro. Saltar hacia abajo para tocar con las manos el suelo; rápidamente saltar hacia arriba cambiando en el aire el pie, de manera que se toque suelo con los pies cambiados de posición. Repetir en sucesión rápida, empezando con seis y au4 mentando gradualmente hasta tres series de diez. 5. Saltos sobre un banco. De pie con un banco entre las piernas. Saltar para tocarse los talones en el aire sobre el banco y cayendo con un pie a cada lado del banco. Hacer seis en sucesión rápida y aumentar hasta tres series de diez. 6. Levantamiento de un balón de rehabilitación. De pie con el balón (o con algo similar en tamaño y 5 peso) en las manos. Manteniendo la espalda derecha, agacharse hasta tocar el suelo con el peso, luego enderezar las piernas rápidamente y sujetar el peso por encima de la cabeza. Hacerlo seis veces y I aumentar gradualmente hasta tres series de diez. Realizar el ejercicio en rápida sucesión. 7. Lanzamientos del balón de rehabilitación. Como en 6 pero lanzando el balón hacia arriba en 6 el momento en que se estiran las rodillas, y flexionar ligeramente las rodillas cuando se recoge el balón, manteniendo la espalda derecha. (¡Hay que asegurarse de tener mucho sitio para realizar este ejercicio!) 8. Saltar sobre una pierna. Saltar hacia adelante y hacia atrás, todo lo alto que se pueda, sobre cada pierna alternativamente. Empezar con diez saltos y 7
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aumentar hasta cincuenta. Proseguir hasta ser capaz de saltar escaleras con cada pierna. 9. Subir las escaleras lo más rápido que se pueda, primero de escalón en escalón, luego de dos en dos. Empezar con veinte escalones y aumentar hasta cincuenta. 10. Esprintar. Fijar una distancia, empezando con treinta metros, aumentando hasta alcanzar los cien metros. Correr esta distancia a toda velocidad, tocar el suelo y regresar también corriendo, repitiendo la secuencia, tocando el suelo al final de cada carrera, cinco veces y aumentando hasta diez. 11. Dar patadas. Colocarse de pie frente a una pared, inicialmente a diez metros, y aumentando hasta los treinta. Dar patadas a una pelota ligera contra la pared en rápida sucesión. Proseguir con una pelota más pesada. Una serie de veinte patadas con cada pierna alternativameme. 12. De pie saltar imemando llevar las rodillas al pecho. Repetir rápida me me seis Yeces, aumemando hasta llegar a yeime.
RaTeRAS
DE
LOS
LIGAMENTOS
CReZ.-'l.DOS
Los ligamentos cruzados son dos fuertes bandas que unen la tibia al peroné a través del centro de la rodilla. Se requiere una gran fuerza para dañarlos: pueden romperse en una torcedura severa, por ejemplo con una patada bloqueada o con una caída deslizame en una carga de fútbol, o por una presión excesiva que fuerce a la rodilla a «doblarse ha· cia atrás» cuando está derecha, por ejemplo si un contrario cae sobre la pierna extendida jugando fútbol o rugby. Lo que ocurre Una gran fuerza puede romper ambos ligamentos cruzados a la vez, normalmente rompiendo a la vez uno o los dos cartílagos. Una lesión moderada puede romper uno de los ligamentos completamente, sin dañar el otro, y con o sin daño en los cartílagos. En una lesión todavía menor, puede haber sólo una rotura parcial de uno de los ligamentos. Cuál de ellos se daña sólo depende de la naturaleza y dirección de la fuerza actuante.
La rodilla
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Lo que se siente La lesión severa es extremadamente dolorosa, y la rodilla normalmente se hincha de inmediato. Si se rompen ambos ligamentos, la rodilla se siente completamente colgante si se hace cualquier movimiento. De hecho será capaz de doblarse hacia adelante tanto como normalmente se dobla hacia atrás, habiéndose hecho completamente flácida, pero el dolor probablemente impedirá que se realicen estos movimientos. Las lesiones más moderadas son tan dolorosas como las lesiones que causan roturas de cartílago, con mucha o poca hinchazón, en función de la gravedad. En el momento de la lesión es totalmente imposible evaluar exactamente la extensión del daño interno a través de los signos externos. Lo único seguro es que si la rodilla se ha hinchado dolorosamente, algunas de sus estructuras internas han resultado dañadas. Si no se tiene un diagnóstico preciso en el momento de producirse la lesión puede ocurrir que al reanudar la actividad deportiva se ponga en evidencia la rotura de los ligamentos cruzados. En ese caso se descubre que en ciertas posiciones la rodilla se muestra floja e inestable. Se puede sentir como si «girase» sobre sí misma, hacia adelante y hacia atrás, normalmente con «un chasquido» y una punzada aguda dolorosa. Esto hace que correr y girar sea difícil: se puede incluso comprobar que cuando ocurre uno se cae, bien porque la rodilla ha cedido o bien a causa de la intensidad del dolor. Esta sensación de inestabilidad es un signo externo de que existe algún daño en los ligamemos. Si la rodilla también se bloquea, entonces puede estar asociado algún daño en los cartílagos. Lo que se debe hacer En el momento de la lesión se debe hacer que la rodilla se alivie mediante la realización de los primeros auxilios a rodillas hinchadas que se han visto anteriormente. Es esencial recabar la opinión de un especialista lo antes posible. Cuando se va al servicio de urgencias hospitalario puede que el lesionado sea remitido directamente al cirujano. Para un diagnóstico exacto probablemente se realizarán estudios con rayos X, artrogramas o artroscopias. Tratamiento especializado Si el cirujano diagnostica que ambos ligamentos están completamente rotos probablemente operará inmediatamente para intentar reparar el daño. Si existe daño parcial en uno o en los dos ligamentos el cirujano elegirá entre operar o esperar a que la rodilla se recupere lo suficiente como para permitir la reanudación del ejercicio y entonces comprobar si existe o no inestabilidad residual. Incluso en el caso en que los ligamentos no se recuperen completamente, una vez que se han roto, se puede compensar parte de la flojedad fortaleciendo algunos de los músculos de la rodilla para conseguir una estabilidad externa. Si, habiendo realizado un cuidadoso proceso de rehabilitación, se ve que la rodilla no está lo suficientemente fuerte como para responder en la práctica deportiva habitual se planteará el dilema de elegir entre la intervención quirúrgica para intentar estabilizar la articulación o dejar la práctica de dicho deporte. En ese caso se podrán realizar unos deportes pero otros no. Por ejemplo, la rodi123
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lla puede estar lo suficientemente fuerte para jugar cricket pero demasia· do inestable para jugar fútbol. Entonces, siguiendo el consejo médico, se deben valorar cuidadosamente las ventajas y desventajas de una repara· ción quirúrgica. Tanto si la reparación quirúrgica se hace de inmediato o después de que la rodilla haya dado muestras de inestabilidad, hay varios métodos posibles de intervención. Algunos procedimientos implican la reparación de los propios ligamentos, bien reinsertando uno de los extremos rotos al hueso del que resultó arrancado o bien sustituyendo todo el ligamento por uno sintético. Otros métodos de estabilizar la rodilla implican sujetar la cápsula y los tejidos de alrededor de la articulación para compensar la inestabilidad interna. Sea cual sea el método elegido por el cirujano, la re· habilitación es un proceso lento: la plena recuperación puede llevar hasta un año. Es fundamental seguir el programa marcado por el médico al pie de la letra, dado que las fases de la recuperación varían de acuerdo con la operación concreta practicada.
EJERCICIOS
PARA
ROTURA
LOS
DE
LA
I:"ESTABILID.AD
E~
LA
CRljZADOS
La rotura de estos ligamentos produce unos movimientos de deslizamiento anormales entre la tibia y el fémur. El fémur puede deslizarse hacia adelante, hacia atrás o lateralmente en relación con la tibia. La dirección del movimiento anormal depende del tipo exacto de lesión, y de si se ha dañado o no alguna otra estructura de la rodilla. La inestabilidad puede aparecer cuando la rodilla está estirada o doblada, en función del tipo de lesión. Normalmente sólo se hace evidente cuando se carga el peso del cuerpo sobre la pierna, pero también se puede sentir el desacostumbrado grado de movimiento cuando la rodilla está forzada, por ejemplo si el ci· rujano la tuerce, o con el peso cuando se hacen ejercicios de pesas. Si el especialista opta por un programa de rehabilitación, más que por la cirugía, lo más seguro es que la primera fase del programa busque un fortalecimiento intensivo de los tendinosos. Estos músculos pueden ayudar a controlar el deslizamiento entre los huesos de la rodilla, y, a la inversa, si están débiles o distendidos, pueden contribuir a producir movimien· tos anormalmente libres de la rodilla. En el caso de que sea necesario el fortalecimiento de un lado del paquete muscular, el cirujano lo detallará. La pauta más común para este proceso rehabilitador es que la primera fase para el fortalecimiento de los tendinosos dure entre cuatro y seis se· manas; luego se fortalece el cuadríceps, pero sin enderezar la rodilla completamente; se avanza gradualmente en volver a estirar la rodilla, manteo niendo un programa diario de fortalecimiento de los tendinosos; si durante este tiempo no se presentan recaídas se empieza a hacer ejercicios más dinámicos de rodilla, que conduzcan a reanudar la práctica deportiva habitual. Muchas de las operaciones de reparación se siguen de esta pauta de rehabilitación. A menudo la rodilla operada se inmoviliza con una escayola en un ángulo de noventa grados, y la primera fase de ejercicios de la rodilla empieza inmediatamente, de manera que los músculos de la La rodilla
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pierna trabajen, con la sola limitación de los movimientos de cadera y de los tendinosos. Ejercicios de fortalecimiento, con tendinosos acortados l. Tumbarse sobre el estómago con la rodilla doblada en ángulo recto. Manteniendo la rodilla doblada, levantar la pierna un poco hacia atrás desde la cadera, veinte veces en rápida sucesión. Aumentar progresiva· mente hasta llegar a cincuenta. Luego gradualmente incorporar pesos, apoyados sobre la parte trasera inferior del muslo. 2. Tumbarse sobre el estómago con la rodilla doblada en ángulo recto. Manteniendo la rodilla doblada, elevar la pierna un poco hacia atrás, lle· varla lateralmente, mantener mientras se cuenta hasta tres, llevarla de nuevo al centro, y despacio bajarla. Aumentar hasta llegar a tres series de diez, luego aumentar pesos en la parte inferior del muslo. 3. Tumbarse lateralmente con la pierna lesionada en la parte superior, la rodilla doblada en ángulo recto. Elevar la pierna lateralmente, manteo niendo la rodilla doblada, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego descender despacio. Aumentar progresivamente hasta llegar a tres series de diez, luego aumentar pesos, apoyados sobre el muslo justo encima de la rodilla. 4. Sentarse en una silla con la rodilla doblada en ángulo recto. Elevar el muslo, manteniendo la rodilla doblada; mantener mientras se cuenta has· ta tres, luego bajar despacio. Avanzar hasta llegar a treinta levantamien· tos en rápida sucesión, luego aumentar los pesos, que se apoyen justo encima de la rodilla. 5. Permanecer de pie sobre una pierna, con la rodilla lesionada doblada detrás en ángulo recto. Extender la pierna doblada detrás desde la cadera, manteniendo doblada la rodilla. Mantener mientras se cuenta hasta tres, luego despacio llevar la pierna de regreso hasta la posición de partida. Empezar con diez y avanzar hasta llegar a treinta. Ejercicios de fortalecimiento isométrico de los tendinosos l. Sentarse en una silla con la rodilla doblada en ángulo recto y el talón apoyado en la pata de la silla. Presionar con el talón sobre la pata de la si· lla, mantener mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar completamen. te. Repetir tres veces y aumentar hasta llegar a diez. 2. Sentarse en una silla con el pie sobre el suelo y el borde externo del pie apoyado en la pata de una mesa. Presionar el pie contra la pata de la mesa, sin levantar el talón, como si se estuviera intentando girar la pierna desde la rodilla. Mantener mientras se cuenta hasta cinco y luego soltar. Llegar hasta diez repeticiones. 3. Sentarse como en el ejercicio 2, pero con el borde interior del pie descansando sobre la pata de la mesa. Presionar el pie contra la pata de la mesa, como si la pierna estuviera intentando girar hacia dentro. Mante· ner hasta cinco, luego descansar. Llegar hasta diez repeticiones. 4. Colocar la silla de manera que la parte trasera del talón se apoye contra la pata de la mesa, mientras que el borde externo del pie presiona con· tra la pata de la silla o cualquier otro objeto inmóvil parecido. Apretar el
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talón, al mismo tiempo que se aprieta el pie lateralmente, manteniendo durante el tiempo de contar hasta cinco. Llegar a diez repeticiones. 5. Igual que en el 4, presionando el lado interno del pie en contra de la resistencia. (Algunos de estos ejercicios están ilustrados posteriormente.) Ejercicios dinámicos
Estos ejercicios son para los tendinosos y del cuadríceps, estirando progresivamente la rodilla. 1. Tumbarse sobre el estómago con un peso sobre el pie. Doblar rápidamente la rodilla, llevando el talón hacia las nalgas todo lo que se pueda, y luego despacio bajar hasta que el pie esté a quince centímetros del suelo, de manera que la rodilla no se estire hacia fuera. Llegar hasta tres series de diez, y luego aumentar la resistencia de los pesos. 2. Mantenerse sobre una pierna, con la pierna lesionada ligeramente doblada, y un peso sujeto al tobillo. Doblar la pierna lesionada por detrás, llevando el pie hacia las nalgas, y luego despacio bajar hasta que la rodilla está de nuevo ligeramente doblada (no plenamente derecha). Llegar hasta tres series de diez, aumentando el peso. 3. Sentarse en una silla alta, con un peso sobre el tobillo. Estirar la rodilla hasta que está a unos treinta grados del estiramiento completo, mantener mientras se cuenta hasta tres, y luego bajar despacio. Llegar hasta tres series de diez, luego aumentar el peso. 4. Sentarse en una máquina de presión de piernas, con las rodillas dobladas tanto como se pueda conseguir confortablemente. Presionar los pesos hacia abajo hasta que las rodillas estén como a unos treinta grados de la posición de estiradas, luego despacio volver a doblar. Llegar hasta tres series de diez y luego aumentar el peso que se soporta. 5. Cuando el especialista lo permita, se pueden hacer estos ejercicios en progresión aumentativa, de manera que se esté estirando plenamente la articulación. En este momento se pueden realizar los ejercicios de pierna estirada y los dinámicos de fortalecimiento apropiados para la mayoría de las lesiones de rodilla (páginas anteriores). Ejercicios dinámicos funcionales
Además de los ejercicios generales para la rehabilitación de la rodilla, vistos anteriormente, se deben realizar los ejercicios siguientes para estabilizar la coordinación: l. Ponerse de pie sobre la tabla oscilante apoyando sobre la pierna lesionada. Despacio doblar y enderezar la rodilla, sin perder el equilibrio. Tratar de mantener el equilibrio durante quince minutos, aumentando gradualmente. 2. Correr hacia atrás veinte pasos todo lo rápido que se pueda, luego salir hacia adelante. Aumentar hasta llegar a los cien pasos todo lo rápido que se pueda, repitiendo hasta cinco veces. 3. Colocar diez bolos en línea recta a intervalos a lo largo de cien metros. Correr hacia atrás, entrando y saliendo por los bolos, girando en el último y regresando de espalda hasta el punto de partida. Empezar con un circuito completo y llegar hasta diez circuitos. 4. Colocar tres bolos a intervalos a lo largo de una línea recta. Saltar haLa rodilla
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cia atrás (sobre la pierna lesionada) entrando y saliendo por los bolos. Empezar con tres circuitos completos, y llegar hasta diez circuitos. 5. Sobre la pierna lesionada saltar hacia atrás sobre el escalón inferior. Empezar con cinco saltos continuos arriba y abajo y llegar hasta veinte. Si se puede, elevar la altura de los escalones cuando la realización del ejercicio sea fácil. COMPLICACIONES
Las lesiones de rodilla que producen daño interno pueden acabar en complicaciones. Cuerpos sueltos Cualquier partícula flotando libremente dentro de la articulación, que no deba estar ahí, es llamada cuerpo suelto. Cualquier estructura rota puede convertirse en un cuerpo suelto, de forma que la partícula puede ser un trozo de cartílago que se ha desprendido en una rotura, o puede ser un trozo de hueso procedente de una fractura causada por un golpe directo. Un pequeño cuerpo suelto puede no ser detectado inmediatamente después de la lesión, pero puede producir problemas más tarde cuando se empiece a usar la rodilla con normalidad otra vez. Se puede observar que la rodilla tiende a bloquearse o a hincharse sin ninguna razón aparente. Si esto ocurre, se debe acudir nuevamente al médico para un nuevo estudio. Si se diagnostica la presencia de un cuerpo suelto como causa del problema, probablemente deberá ser extirpado quirúrgicamente. Osteoartritis Si se tiene una lesión grave de rodilla, con daño interno, incluso cuando se es muy joven, lo más probable es que se padezca posteriormente de una osteoartritis. La probabilidad de padecer este tipo de artritis es mayor si se padece una sucesión de lesiones de rodilla; si la articulación permanece distendida con sangre durante cierto tiempo, tras una lesión; si se moviliza la articulación demasiado deprisa tras una lesión, o si intenta volver a la práctica deportiva antes de recuperar totalmente la fuerza y la movilidad de la articulación y de sus músculos. En la osteoartritis, las superficies de los huesos dentro de la articulación están dañadas. Los rayos X mostrarán las señales del daño, y los huesos probablemente se mostrarán más cerca los unos de los otros de lo que es normal. Los signos de degeneración pueden afectar a un lado de la rodilla sólo, o toda la articulación puede estar afectada. Si la afección evoluciona a un estadio severo, la articulación puede aparecer deformada vista desde fuera, de manera que se puede apreciar el cambio de forma. Se puede observar que no se puede estirar completamente la rodilla, o parece que la pierna se está curvando hacia dentro o hacia fuera de una manera inusual. La osteoartritis normalmente no comienza antes de los cincuenta años, a pesar de que puede aparecer mucho antes, incluso en la treintena, si la rodilla ha sufrido gravemente de lesiones. Necesariamente no se refiere dolor en relación con el grado de degeneración visible a los rayos X. Pueden existir graves degeneraciones en la
127
La rodilla
rodilla sin que se presente dolor. Al principio, el dolor producido por la osteoartritis tiende a ser suave. Normalmente aparece cuando se carga peso, como en las carreras de fondo. Se puede notar un ligero dolor, con cierta hinchazón, después de una sesión de realizar una actividad particular, sin haber sido consciente de haberse lesionado la rodilla. Si se diagnostica la osteoartritis como causa del dolor es probable que sea necesario cambiar de actividad, a pesar de que es posible seguir practicando algún deporte. Es muy importante proteger la rodilla, manteniéndola fuerte, especialmente a través de ejercicios con la pierna estirada (anteriormente descritos), y manteniendo la completa flexibilidad en la articulación. Ejercicios de estiramientos y movilización deben de ser una práctica cotidiana, una vez que se sabe que se padece una osteoartritis. Actividades que impliquen excesiva carga de peso o compresiones acelerarán los cambios degenerativos en la articulación. La mejor guía para saber si lo que se hace a nivel deportivo es bueno o malo es el nivel de malestar que produce. Por ejemplo, si correr diez millas produce dolor e hinchazón, mientras que correr sólo cinco no lo produce, está claro que se debe reducir la distancia de la carrera. Si el dolor de rodilla está en aumento se deben reducir todas las actividades que impliquen correr y saltar. A medida que la enfermedad evoluciona se notará dolor creciente durante y después de las actividades que agravan, y también se notará dolor cuando la rodilla está caliente, por ejemplo por la noche en la cama. El intentar seguir practicando deporte en este estadio sólo conseguirá agravar la enfermedad. Hay que estar preparado para modificar el tipo de ejercicio que se practica: suspender toda actividad que cause dolor o implique carga de peso y sustituirla por gimnasia o natación. Cuanta más movilidad se mantenga en la rodilla, combinada con fortalecimiento estabilizador de los músculos protectores de la articulación, menor será el dolor. A largo plazo, una buena movilidad y fortaleza impedirá que la enfermedad artrítica evolucione al estadía de gran dolor y deformidad. Para un consejo detallado, lógicamente, se debe consultar al médico.
La rodilla
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Los músrulos delanteros del muslo ESTRUCTURA
Los músculos que forman la masa carnosa que ocupa todo el frente del muslo son el grupo del cuadríceps, formado por cuatro músculos funcio· nalmente ligados, y por el sartorio, el músculo más largo del organismo. El sartorio se extiende desde el hueso prominente en la parte delantera de la pelvis Gusto debajo de la cintura), cruzando diagonalmente el muslo, sobre el lado interno de la rodilla, para insertarse a la parte superior del lado interno de la tibia. El recto femoral, así llamado porque se extiende en línea recta desde sus puntos de inserción, es el único del cuadríc~ps que se inserta en la pelvis. Se encuentra justo debajo del sartorio en el hueso de la cadera, y pasa directamente hacia abajo, sobre la parte supe· rior de los otros músculos del cuadríceps a la rótula. Los otros músculos del cuadríceps están unidos de cerca al fémur, uno extendiéndose sobre el lado interno del muslo (vastus medialis), y los otros, vastus intermedius y vastus lateralis, extendiéndose en el lado externo. Los cuatro músculos del cuadríceps se juntan en la rótula, que es un hueso libre realmente formado dentro de las fibras musculares, y forman un único tendón, el tendón patelar, que se extiende desde el extremo puntiagudo de la rótula a la tuberosidad tibial en la parte alta delantera de la tibia. Cuando se tensan los músculos del muslo estirando la rodilla con toda la fuerza posible, los músculos del cuadríceps resaltan nítidamente defini· dos. Se puede ver al vastus medialis justo por encima del lado interno de la rodilla, mientras que los límites del vastus lateralis en el lado externo del muslo están definidos por el tracto iliotibial, que forman una banda recta a lo largo del lateral del muslo, separando al vastus lateralis de los tendones de la corva en la parte trasera del muslo. Si uno se sienta y colo· ca la mano sobre la prominencia en la parte delantera del hueso de la ca· dera, justo por debajo de la cintura, se puede sentir la parte alta del sarta· rio contrayéndose si se levanta la pierna desde la cadera. FUNCIONES
El grupo del cuadríceps endereza la rodilla, en contra de la resistencia de la gravedad, y también controla los movimientos opuestos a doblar la ro· dilla, cuando esto se hace a favor de la gravedad. Cuando uno se agacha desde la posición de pie, los músculos del cuadríceps actúan manteniendo 129
Los músculos delanteros del muslo
Hueso de la cadera (ilio)
Articulación de la cadera Trocánter mayor, parte alta del fémur que se palpa en la cadera
Vasto intermedio, la parte más profunda del cuadríceps
Sartorio
Vasto lateral -
Recto femoral
Vasto medio
Rótula Articulación de la rodilla Tendón patelar
Cabeza del peroné: hueso ,prominente que se nota justo por debajo' de la rodilla en el lado externo de la pierna
Tuberosidad tibial Hueso de la pierna (tibia)
M úsculos delanteros del muslo derecho,
Los músculos delanteros del muslo
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los movimientos a la velocidad elegida y evitando que la fuerza de la grao vedad nos derribe. Cuando uno se endereza para levantarse, los músculos del cuadríceps se acortan para realizar el movimiento. El recto femoral y el sartorio también ayudan a doblar la cadera, cuando se adelanta el muslo, o cuando se lleva el tronco hacia adelante, por ejemplo cuando uno se sienta con la espalda derecha desde la posición de tumbado de espaldas. El sartorio tiene funciones complejas, por su línea de tiro diagonal, cruzando dos articulaciones. Además de ayudar a girar el fémur en la cadera, también tira de la pierna hacia dentro, en dirección a la otra pierna. Esto hace de él un músculo importante en movimientos como correr cuesta arriba, a patear una pelota de fútbol con la parte interna de la bota. Los músculos del muslo son vitales en cualquier deporte que implique el uso de las piernas. Los músculos del cuadríceps trabajan duro cuando se corre cuesta arriba, pero incluso más duro cuando se corre cuesta abajo y tienen que controlar los movimientos de la rodilla con la velocidad. La propulsión en una moderna barca de remos, cuando el asiento se desliza arriba y abajo, se consigue a través de la acción del cuadríceps cuando se enderezan las piernas a la vez que se mete la pala del remo en el agua. Los futbolistas usan los músculos del cuadríceps para correr y dar patadas. Al montar a caballo, el ritmo durante el trote se consigue por la acción de los músculos del cuadríeeps al enderezar los muslos, para elevar las nalgas de la silla; el sartorio ayuda a mantener las piernas sujetas contra la silla. Los ciclistas desarrollan excepcionalmente los músculos del muslo por la acción del pedaleo. Los cuadríceps también actúan como músculos posturales, ayudando a estabilizar el cuerpo de pie contra la acción de la gravedad. Están relajados cuando se está de pie, de manera que si se tensan para enderezar las rodillas se puede sentir la diferencia. Pero los músculos son de hecho activos, justo lo necesario para prevenir que la gravedad tuerza las rodillas.
DOLOR
EN
LA
PARTE
DELANTERA
DEL
MUSLO
Una causa común de dolor insidioso en el muslo es la de dolor referido, proviniente de un problema de espalda. Si la columna vertebral está afectada a cierto nivel por un tirón en las articulaciones espinales, los nervios de la parte delantera del muslo pueden sufrir. Se puede experimentar dolor en la parte delantera del muslo, o quizá entumecimiento o cosquilleo, o una combinación de estos síntomas. También se puede ver que los músculos de la parte delantera del muslo se encuentran débiles. Los síntomas no parecen responder a ninguna razón concreta, pero de hecho se referirán a determinadas posturas y movimientos de la columna vertebral. Puede no haber dolor en la espalda, pero normalmente se es consciente de rigidez, que al principio puede no asociarse con los síntomas de la pierna. Un problema circulatorio puede causar hinchazón repentina y dolor en el muslo, sin causa obvia. Síntomas similares e inexplicables pueden ser causados por un tumor óseo, una enfermedad muy seria. Tiende a ocurrir en gente joven más que en adultos, y afortunadamente es muy 131
Los músculos delanteros el muslo
raro. Cuando ocurre, el tumor normalmente se verá a rayos X, de manera que el diagnóstico se puede hacer con cierta rapidez. Cualquier dolor gradualmente creciente, con o sin hinchazón, debe referirse al médico. Debe de seguirse un control exacto de cómo y cuándo empezó el problema, para dar al médico una descripción completa, de manera que pueda hacer un diagnóstico definido.
Lesiones de los músculos de la parte delantera del muslo LESION PROVOCADA POR UN GOLPE DIRECTO
o
POR UNA PATADA
Esta es una lesión que crea problemas concretos en la parte delantera del muslo, por lo que tiene un nombre especial «calambre)). Si el cuadríceps está contraído cuando recibe el golpe, las fibras musculares pueden romperse, con hemorragia interna que puede aumentar despacio. Si los músculos están relajados cuando son golpeados, puede haber un hematoma interno instantáneo, que puede extenderse, despacio o deprisa, por la parte delantera del muslo. Esta lesión puede ocurrir de muchas maneras. Haciendo gimnasia, algunos competidores tienden a golpear repetidamente los muslos contra la barra inferior en las asimétricas; un futbolista puede ser golpeado en el muslo después de haber caído al suelo; un portero sin la protección adecuada puede ser golpeado por la pelota o un palo jugando a hockeyo lacrosse. En un principio, la lesión puede ser o no muy dolorosa, dependiendo de su gravedad. Pero si no inmediatamente, al cabo de unas horas el muslo se volverá rígido y dolerá. Dolerá al intentar estirar la pierna, contrayendo el cuadríceps, y será particularmente doloroso si se dobla la rodilla. El peligro de esta lesión es que, si existe una hemorragia interna importante, y no es correctamente tratada, la sangre se puede solidificar en los tejidos, creando una pérdida funcional que es difícil de corregir. En el peor de los casos, esto puede incluso conducir a una formación ósea dentro de los músculos del cuadríceps. Este es un peligro existente en toda lesión del cuadríceps que implique rotura de fibras musculares y hemorragia interna, pero es más fácil que ocurra cuando la inflamación interna ha sido producida por un trauma directo. El tratamiento especializado puede consistir en fármacos que ayuden a prevenir la solidificación de la sangre dentro del cuadríceps. También puede ser que el médico estudie la pierna con rayos X para ver si el fémur Los músculos delanteros del muslo
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ha result;-odo dañado. Los primeros auxilios y las medidas de autotratamiento durante la recuperación siguen la misma pauta que en otras lesiones de los músculos del muslo.
ROTURA
COMPLETA
DE
LOS
MUSCULOS
DEL
MUSLO
Si la lesión es lo suficientemente severa, cualquiera de los músculos del muslo pueden romperse completamente, algunas veces asociada a daño en el fémur. Cuando hay una rotura completa sin daño óseo, el sartorio y el recto femoral son los músculos más frecuentemente dañados así, porque ambos son largos, con trayectoria libre, sin uniones con huesos, salvo en los extremos. La rotura puede producirse por un golpe directo sobre los músculos cuando están tensos, pero normalmente ocurre cuando los músculos son repentinamente bloqueados mientras se están contrayendo. Los futbolistas son especialmente vulnerables a que les ocurra esto cuando se les carga en el momento de ir a golpear el balón. Un saltador de altura puede resbalar al iniciar el salto, creando un efecto sesgante por sobreestiramiento de los músculos justo en el momento en que intentan acortarse para conseguir la propulsión. Cuando se rompen el sartorius o el recto femoral se ve una «hendidura» en la parte delantera del muslo, con una protuberancia por encima y por debajo, allí donde los extremos rotos se han juntado. El dolor que se siente en el momento de la lesión puede variar de severo a sorprendentemente suave, en función de cómo se ha producido la lesión. No obstante, si no duele mucho al principio, gradualmente se irá haciendo más doloroso y el muslo con el transcurso de unas horas se pondrá rígido. El tratamiento especializado puede consistir en una operación quirúrgica para unir los extremos rotos. O el médico puede decidir no intervenir, ya que es posible el conseguir una buena recuperación funcional, pudiendo regresar a la plena actividad deportiva, incluso aunque el músculo permanezca roto. El músculo nunca se unirá solo, sin una operación, y siempre quedarán los «bultos» de los extremos visibles en el muslo, pero funcionalmente otros músculos del muslo pueden compensar la pérdida de éstos más superficiales. Los primeros auxilios en esta lesión siguen la misma pauta que la de todas las lesiones del muslo (que se verán después), seguida de las fases progresivas de rehabilitación. ROTURAS
PARCIALES
DE
LOS
MUSCULOS
DEL
MUSLO
Lesiones traumáticas menos severas pueden producir roturas parciales en cualquier parte de los músculos del muslo. La lesión puede ser debida a una torcedura súbita, a sobreestiramiento o a una sobrecontracción del músculo, o la ineficacia debida a la fatiga. Como en el caso de las lesiones más severas, la rotura parcial es repentina y se siente dolor instantáneamente en cuanto ocurre. El dolor en el momento de la lesión puede ser suave o severo, en función del daño producido. Se puede observar la aparición de un hematoma 133
Los músculos delanteros del muslo
y de cierta hinchazón, bien inmediatamente o transcurrido un tiempo. La parte dañada de los músculos duele si se la presiona, y cuando los múscu· los se contraen o estiran. Si existe hematoma, puede no aparecer directamente encima de la zona dolorosa, dado que tiene tendencia a expanderse. Algunas veces la hinchazón debida a la rotura de un músculo del muslo desciende hacia la rodilla bajo la influencia de la gravedad. Aparece como si se hubiese producido daño en la rodilla, cuando de hecho el daño está más arriba, en el muslo, y la rodilla no está en absoluto afectada. Las roturas parciales en el muslo normalmente se curan bien si se sigue un sistema apropiado de rehabilitación, por lo que normalmente el especialista ao tomará medidas especiales una vez que haya comprobado que no existe ulterior daño. No obstante, la recuperación en estas lesiones puede ser lenta, y el período de rehabilitación puede durar varias semanas e incluso meses. Esto ocurre especialmente en deportistas jóvenes. Los adolescentes frecuentemente sufren tirones severos en ambos muslos debido a movimientos repentinos de sobreestiramiento, como puede ser una carrera rápida súbita jugando al rugby, o la realización de un ejercicio que implique ponerse completamente de cuclillas cuando los músculos están fríos. Es esencial que la plena recuperación se haga a base de movimientos flexibles, fortalecedores y que no produzcan dolor, antes de permitir el regreso a la actividad deportiva, aunque ello puede significar estar mucho tiempo apartado del deporte. Seguir la práctica a pesar del dolor prolonga inevitablemente el problema y puede ocasionar complicaCIones. TIRONES
POR
SOBREUSO
Un dolor gradualmente en aumento en los músculos del muslo, referidos a una actividad repetitiva que implique su utilización, y sólo presente cuando se hace esa actividad, indica que los músculos se han distendido por el sobreúso, bien porque se ha practicado en exceso el deporte o bien porque los músculos se han hecho ineficaces debido a la fatiga o a estar fríos. El dolor normalmente empieza como una molestia, no lo suficientemente fuerte como para interrumpir la práctica deportiva. No obstante, si se sigue la molestia evoluciona hacia un dolor considerable, y aparece una dificultad creciente para el movimiento. En este estadio, los músculos dañados son sensibles al tacto, y duelen cuando se contraen o se distienden, produciendo una sensación de «agarrotamiento». Este tipo de lesión está normalmente asociado a deportes que implican la constante realización de movimientos repetitivos, tales como carreras de fondo o ciclismo, pero también puede ser causado por repeticiones en los entrenamientos de otros deportes, por ejemplo series de saltos y rebotes en los saltadores de altura, etc. El tratamiento en este tipo de lesión implica descansar de la actividad que la origina y de otras similares que la puedan agravar; ejercicios de estiramiento para recuperar la plena flexibilidad, y un retorno gradual al deporte, teniendo cuidado de hacerlo en etapas cómodas y de calentarse Los músculos delanteros del muslo
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y enfriarse concienzudamente. El factor importante para curar esta lesión es asegurarse de que el diagnóstico es correcto. El dolor debe ser directamente asociado con una actividad concreta y no aparecer en otros momentos. Deben existir signos localizados de daño muscular. Hay que llevar un registro detallado del dolor y dar al médico información exacta. El doctor debe decidir si existe un simple tirón muscular, o si el dolor es debido a otro tipo de problema, del tipo del espasmo muscular existente en una fractura, o de un tumor óseo, o de un dolor referido a un problema de espalda.
Medidas de autotratamiento en las lesiones de los músculos del muslo • Un primer auxilio inmediato consiste en la aplicación de hielo para reducir el dolor y limitar la hemorragia interna. Si existe una hinchazón visible se debe sujetar todo el muslo con un vendaje, ya sea del tipo tubular o mediante un almohadillaje de algodón sujeto con una venda. • Lo normal es que se pueda andar cuando existe una lesión en los músculos del muslo, aunque probablemente se cojeará por el dolor. Si el dolor es severo, lo mejor es evitar cargar peso sobre la pierna, de forma que se deberán usar muletas o ser llevado. Se debe acudir al médico o al departamento de urgencias para un diagnóstico exacto. • Pasados uno o dos días, tan pronto como el doctor lo permita, se debe comenzar poco a poco a estirar los músculos dañados, dentro de los límites del dolor (posteriormente se describen ejercicios concretos). Si están dañados el sartorio o el recto femoral, puede que se tenga que empezar los estiramientos manteniendo doblada la cadera mientras que con suavidad se dobla la rodilla hasta su límite. Gradualmente se deberá intentar ir enderezando la cadera poco a poco hasta conseguir enderezarla completamente. Se debe mantener el estiramiento fijo mientras se cuenta hasta diez, y no intentar forzar los músculos si existe dolor, sino mantener la posición justo en el momento en que se siente un ligero «tirón» sobre los músculos lesionados. • Si hay hematoma o una zona localizada de hinchazón en el muslo, se puede aplicar sin problemas alguna pomada de heparina alrededor de la zona, pero bajo ningún concepto se debe frotar con ella la parte dolorosa de los músculos. Esto es especialmente importante en los primeros estadios de la lesión. No se debe aplicar calor de ningún tipo en la lesión al principio. Saber cuándo o si el masaje y el calor son apropiados para una lesión de los músculos del muslo es cuestión de conocimiento, por lo que se debe dejar en manos de personal cualificado. Existe un fuerte riesgo de complicaciones si se comete un error en este tema. • Una vez que se puede doblar la rodilla más allá del ángulo recto sin dolor se debe empezar a realizar ejercicios de fortalecimiento (descritos anteriormente), pero siempre empezando y acabando la sesión con ejercicios de estiramiento de los músculos dañados. Aumentar gradualmente la cantidad de ejercicios de fortalecimiento, aumentando pesos si no existe 135
Los músculos delanteros del muslo
dolor durante la realización de los ejercicios. Evitar todo ejercicio que produzca dolor. Si los músculos dañados se hacen más dolorosos a medida que se ejercitan, se debe parar de realizar los ejercicios de fortalecimiento, y volver a la aplicación de hielo para reducir el dolor, y estirarlos suavemente dentro de los límites del dolor. • Cuando se ha recuperado la plena flexibilidad de los músculos del muslo y se pueden realizar ejercicios de fortalecimiento sin dolor, se debe avanzar y realizar ejercicios que exijan más dinamismo (anteriormente descritos). La práctica de estos ejercicios es la fase final de la recuperación, y conducen a la reincorporación a la práctica del deporte. Una vez que se han reanudado las actividades normales hay que recordar que se deben hacer ejercicios de estiramiento como primera parte del calentamiento, y no se debe intentar forzar los músculos si en cualquier momento se sie¡;J.ten rígidos. Relajarlos con ejercicios de estiramiento y descansar de la práctica deportiva hasta que se hagan nuevamente flexibles. ilCuánto tiempo?
Un tirón suave, ya sea debido a una lesión repentina o a un problema gradual por sobreúso, puede superarse en un período de tiempo entre diez días y dos semanas. Pero un tirón severo puede arrastrarse durante dos o tres meses. La pauta para el progreso es en primer lugar la cantidad de dolor que se siente cuando se estiran los músculos, y en segundo lugar el dolor que se siente cuando se utilizan. No existen atajos durante el proceso de recuperación. Si se intenta regresar a la práctica deportiva demasiado pronto, inevitablemente se volverán a lesionar los músculos. Si se intenta acelerar la recuperación se puede sufrir un daño mayor en los músculos o complicaciones.
Ejercicios de estiramiento l. Estiramiento de pie. Sobre una pierna. Se dobla la otra rodilla, sujetando el tobillo por detrás con la mano. Se tira del talón hacia las nalgas, manteniendo la cadera bien hacia adelante, hasta sentir un «tirón» en la parte delantera del muslo. Mantener hasta diez y luego repetir con la otra pierna.
2. Estiramiento tumbado en posición prona (para una pierna o las dos a la vez). Apoyándose en el estómago, doblar una o las dos rodillas sujetando el tobillo(s) con la mano(s). Presionar el talón(es) hacia las nalgas. Sujetar.
Los músculos delanteros del muslo
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2
~
3
~~
3. Estiramiento de rodillas. Arrodillado, con las rodillas y los pies juntos, inclinarse hacia atrás tanto como se pueda, empujando la cadera hacia adelante. Mantener. Descansar sobre las manos (1), codos (2) u hombros (3), de acuerdo con la flexibilidad que se tenga.
4. Estiramiento de rodillas para el cuadríceps, excluyendo al recto fermoral. Arrodillarse, sentado sobre los talones. Sujetar. 5. Estiramiento de pie, especialmente para el lado interno de la rodilla. (No realizar este ejercicio si se tiene cualquier tipo de problema en la rodilla.) De pie sobre una pierna, doblando la otra por detrás como en el ejercicio l. Sujetando el tobillo, llevar el pie suavemente hacia la parte externa de la cadera, manteniéndola hacia adelante y la rodilla doblada. Sentir el «tirón» en la parte delantera del muslo y un poco en el lado interno de la rodilla. Mantener, luego repetir con la otra pierna.
Complicaciones Si el daño inicial producido por la lesión es muy severo y no se ha tratado adecuadamente, la sangre y líquidos liberados por el músculo roto, pueden formar un quiste, que gradualmente se solidifica. Esto también puede ocurrir si se frotan los músculos después de una lesión pequeña. Puede luego darse una formación ósea en el líquido enquistado produciendo dolor y restricción de movimientos. Cuando esto ocurre se puede sentir el bulto del hueso si se aprieta el músculo, y se visualiza claramente a rayos X. Puede entonces ser necesario la extirpación quirúrgica del nuevo hueso. No obstante, el especialista puede decidir que la naturaleza siga su curso: siempre que se deje de hacer deporte, y sólo se estiren los músculos muy suavemente dentro de los límites del dolor, la afección puede calmarse lo suficiente como para permitir la reanudación de las actividades. Si entonces no existe una restricción funcional tiene poco sentido el someterse a una operación, incluso aunque el nuevo hueso pueda permanecer visible a rayos X. La afección de formación ósea en un músculo es llamada miositis osificante. El tirón de los músculos del muslo puede implicar otra complicac!c'.n que afecta al fémur. Una fractura puede producir un espasmo en los músculos del muslo, haciendo pensar que sólo se tiene un simple tirón muscular. Si se han aumentado las actividades deportivas con ejercicios ,que impliquen la realización de movimientos repetitivos, como en carreras de fondo, y si el dolor del muslo se ha notado por primera vez después del ejercicio más que durante el mismo, hay que sospechar que se ha podido producir una fractura en el fémur, si luego se tiene dolor g-radual137
Los músculos delanteros del muslo
mente en aumento cada vez que se hace ejerClClo. Hay que descansar, dado que ello es el único tratamiento para las fracturas por esfuerzo, y se corre el peligro de romper completamente el hueso si se intenta continuar. A pesar de esta fractura puede no evidenciarse a los rayos X en los estadios iniciales, el scaner mostrará el daño en el hueso, por lo que probablemente el médico hará ese estudio si existe cualquier duda sobre la verdadera causa del problema. Si se sufre un tirón severo que afecte a la parte alta de los músculos del muslo, allí donde el sartorio o el recto femoral están unidos al hueso de la pelvis, y el dolor persiste a pesar de haber realizado cierta recuperación de la flexibilidad y fortaleza de los músculos, puede haberse arrancado un trozo, o incluso todo el hueso en el punto de inserción muscular. Esta es una fractura y normalmente produce malestar, más que dolor real, cada vez que se utilizan los músculos. Si existe la sospecha de que esto haya podido ocurrir, el especialista estudiará por rayos X, que mostrarán el trozo de hueso, Entonces decidirá el tratamiento adecuado, que puede consistir en la extirpación quirúrgica del trozo, en los casos severos, o una infiltración para liberar el área de la inflamación y permitir la movilización indolora.
Los músculos delanteros del muslo
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Los tendinosos ESTRUCTURA
Hay tres músculos que forman el grupo de los tendinosos, y cubren toda la parte trasera del muslo. Dos de los tendinosos, el semimembranoso y el semitendinoso, se extienden a lo largo del lado interno de la parte trasera del muslo, mientras que el tercero, el bíceps femoral, se encuentra en el lado externo. Los tres empiezan más o menos en el mismo lugar, desde la tuberosidad isquiática. El bíceps femoral y el semitendinoso están unidos en un tendón común al hueso, mientras que el semimembranoso se inserta separadamente, aliado de la inserción de los otros tendinosos. Los tres músculos forman tres bandas separadas en la parte trasera del muslo. El semitendinoso tiene un tendón muy largo, que explica su nombre, mientras que el semimembranoso es un músculo más carnoso que se encuentra por debajo del semitendinoso. El bíceps femoral se extiende hacia abajo, diagonalmente hacia adelante para insertarse mediante su tendón a la parte externa de la rodilla y a la parte alta del peroné, mientras que los otros dos tendinosos se encuentran sujetos aliado interno de la rodilla, en la parte trasera del extremo superior de la tibia. Si se colocan las manos debajo de las nalgas cuando se está relajadamente sentado se pueden sentir las duras prominencias de las tuberosidades isquiáticas en el centro de los glúteos. Sentado con las rodillas dobladas se pueden sentir, colocando las manos debajo del extremo inferior de los muslos, las cuerdas de las inserciones de los tendones, justo por encima de la parte trasera de las rodillas. Si se intenta doblar las rodillas contra una resistencia inamovible, empujando el talón hacia atrás contra la pata de una silla, los tendinosos se contraen isométricamente, y se siente cómo se tensan los tendones. Mientras están tensos se puede palpar casi todo el tendón del semitendinoso, que se extiende hasta casi la mitad hacia arriba del lado interno de la parte trasera del muslo. El tendón del bíceps femoral es igualmente prominente en el lado externo de la parte de atrás de la rodilla, mientras que el semimembranoso no están tan cerca de la piel, aunque también se puede notar, justo debajo del tendón del semitendinoso en el lado interno de la rodilla. FUNCIONES
Los tres tendinosos cruzan tanto la cadera como la rodilla, por lo que actúan en ambas articulaciones. Cuando se está de pie o tumbado sobre el estómago, ayudan a los glúteos a llevar la pierna hacia atrás desde la cadera. Si nos doblamos hacia delante a la altura de la cadera cuando estamos de pie, los tendinosos y los glúteos trabajan para enderezarnos. En la rodilla los tendinosos doblan la articulación, trabajando en contra de la gravedad, y controlan los movimientos de enderezamiento en la dirección de la gravedad. De manera que si tumbado sobre el estómago se dobla la ro139
Los tendinosos
Hueso de la cadera (hueso lateral de la pelvis) Articulación de la cadera
Tuberosidad isquiática con los tendones de los tendinosos unidos a ella
-
Fémur
(hueso del muslo)
Semitendinoso Bíceps femoral (tendinoso más externo)
Semimembranoso
Unión de los tendones a la parte trasera interior de la rodilla
Articulación de la rodilla
Cabeza del fémur Tibia (hueso de la pierna)
Tendinosos, parte trasera deL musLo derecho.
Los tendinosos
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dilla, los tendinosos se distienden y contraen para llevar el talón hacia los glúteos y luego vuelven a actuar para controlar los movimientos de enderezamiento de la pierna. En el deporte los tendinosos juegan un papel complejo. El nombre probablemente hace referencia al hecho de que son relativamente inelásticos, comparándolos con otros músculos mayores, debido a sus tendones, tensos y semejantes a cuerdas. En el caso de tener tendinosos cortos será difícil llegar a tocar los dedos de los pies. Se puede haber nacido con tendinosos relativamente cortos, o los músculos pueden haberse acortado como consecuencia de una lesión, o en un espasmo protector de la rodilla después de haberse dañado dicha articulación. Cualquier deporte que implique esprintar prueban al máximo a los tendinosos. Cuando se estira la pierna completamente en una zancada, los tendinosos de la pierna adelantada están estirados. Se contraen cuando el pie toca el suelo y la otra pierna empieza a ser levantada, hacia delante, del suelo. Una vez que la otra pierna ha completado el arco, ha completado un movimiento en el cual la rodilla ha sido doblada completamente, con la cadera extendida detrás, en un estiramiento completo para posar el pie en el suelo. De manera que los tendinosos tienen que trabajar desde una contracción completa en su extensión interna, donde están más agrupados, y menos eficaces, hasta una extensión completa, para repetir el proceso en la siguiente zancada. Los tendinosos están, pues, bajo tensión en ambas piernas, en cada paso mientras dura el esprint. Una situación similar existe cuando se da una patada al balón jugando al fútbol, dado que el golpe se prepara doblando la rodilla y llevando la cadera hacia atrás y luego los tendinosos tienen que actuar cuando la pierna es extendida de repente para golpear el balón. Otro ejemplo de movimiento que depende en la secuencia completa, de eficiente contracción equilibrada con la relajación, es la patada del karateka. Los tendinosos también pueden jugar un papel en movimientos menos dinámicos. Al remar, la pala del remo es arrastrada a través del agua en cada palada por el esfuerzo de extensión de los músculos de la parte delantera del muslo, que empuja al remero hacia atrás sobre el asiento deslizante, coordinando un sistema de apalancamiento que simultáneamente permite a los brazos y tronco tirar del extremo del remo hacia atrás. Para prepararse para ·la siguiente palada el remero tiene que moverse hacia adelante sobre el asiento deslizante, y esto se consigue fundamentalmente mediante la contracción y la distensión de los tendinosos. A nivel postural, los tendinosos ayudan a estabilizar el cuerpo en contra de la influencia de la gravedad. Se armonizan y coordinan con los músculos que hacen de contrapeso en la parte delantera del muslo. Cuando se está de pie cualquier movimiento que tienda a desplazar hacia delante la línea de gravedad, tales como elevar la mano hacia delante, inicia una contracción en los tendinosos para prevenir la caída hacia adelante. DOLOR
EN
LA
PARTE
TRASERA
DEL
MUSLO
Una causa muy común de dolor en esta región es el dolor referido de algún problema de espalda. El nervio ciático desciende por la parte trasera 141
Los tendinosos
del muslo, de manera que el dolor relacionado con el ciático puede sentirse en esa zona. El dolor puede parecerse al dolor que se produce allesionarse los tendinosos en que se siente cuando la parte trasera del muslo está estirada, por ejemplo al sentarse en el suelo con las piernas estiradas y se está inclinado hacia adelante a la altura de las caderas. Pero se distinguirá del simple dolor muscular en que se presentará en situaciones diversas, sin causa aparente, por ejemplo al estar sentado quieto. Generalmente, el dolor muscular sólo se siente cuando se están usando los músculos, ya sea contrayéndolos o distendiéndolos. Los otros factores diferenciadores entre el dolor del ciático Y el muscular son: apreciable dolor y rigidez en la espalda, asociado con el dolor en la pierna; dolor en la pierna directamente referido con ciertos movimientos de la espalda y no a movimientos de la pierna; dolor que se irradia hacia abajo por la parte trasera de la pierna hasta la pantorrilla sin causa obvia. Por ello si existe alguna duda sobre el origen del dolor en la parte trasera del muslo, y sobre todo si se ha notado algún otro síntoma de apariencia nerviosa, tales como hormigueo o entumecimiento, el especialista muy probablemente estudie la situación de la espalda. La otra complicación que algunas veces surge en los deportistas es que se pueden presentar ambos dolores a la vez, uno referido y otro fruto de un tirón localizado muscular. Entonces ambos problemas han de ser tratados, aunque el de espalda es aparentemente más grave. Igual que cuando existe dolor en la parte delantera del muslo, el dolor de la parte trasera puede ser un síntoma de algún problema médico más grave como un tumor o una enfermedad circulatoria. Se puede ayudar al médico en su diagnóstico inicial si se lleva cuenta exacta de los síntomas, incluyendo el hecho de cuando apareció el dolor por primera vez, lo que se estaba haciendo cuando surgió e inmediatamente antes, detalles sobre cualquier hinchazón o hematoma visibles y cualquier otro hecho que alivie o agrave el dolor de manera considerable.
Lesiones de los músculos tendinosos LESION
AGUDA
Una lesión aguda de los tendinosos puede aparecer de maneras muy diversas, con el factor común de que aparece un dolor repentino en los músculos que guarda relación directa con algún movimiento o incidente concreto. Los músculos tendinosos o sus tendones se pueden romper como consecuencia de una sobredistensión, por ejemplo si hay que esprintar repentinamente cuando se está frío, o cuando los músculos están agarrotados debido a un tirón previo, o fatigados por una fuerte sesión de entrenamiento del día anterior. La sobredistensión puede ocurrir si el pie se resbala hacia adelante cuando la pierna está estirada por delante, por ejemplo al tocar suelo tras saltar una valla. Un golpe directo a los músculos tendinosos cuando se están contrayendo puede romperlos. La causa también puede ser un golpe con un palo o con la pelota jugando hockey o con Los tendinosos
142
una raqueta de squash cuando se está corriendo deprisa. Una ineficaz función muscular puede también contribuir a una rotura repentina de los tendinosos. Normalmente se supone que los tendinosos trabajan alrededor del sesenta o setenta por ciento del poder de contracción del cuadríceps opuesto, aunque en los ciclistas la contracción de los tendinosos puede ser igual de poderosa que la del cuadríceps. Si los tendinosos están debilitados por tirones previos, por un entrenamiento inapropiado, o porque están rígidos, pueden romperse bajo la presión del ejercicio. Esta es una causa frecuente de la repentina ruptura de los tendinosos de un velocista en el transcurso de la carrera, y puede ocurrir mientras los músculos están contraídos debido a que no son capaces de trabajar lo suficientemente rápido para poder con la carga. Lo que se siente es un dolor repentino en los tendinosos, que puede no ser más que una punzada o llegar a ser un dolor fortísimo. Se puede ver la presencia de un hematoma, inmediatamente o a veces transcurrido un tiempo después de la lesión, y el hematoma, con quizá hinchazón, tenderá a descender hacia la rodilla. Si hay una rotura severa se puede ver un nudo de tejido formando una prominencia en el muslo, especialmente si se hace trabajar a los tendinosos intentando doblar la rodilla. Después del dolor inicial las partes rotas son sensibles al tacto y producen dolor en la misma zona siempre que se contraen los tendinosos, ya sea al extender la cadera o por doblar la rodilla; y cuando se estiran los músculos, al mantener la pierna estirada, doblarse por la cintura. Una rotura severa, que afecte a mucha masa muscular, puede requerir que sea reparada mediante una operación. No obstante, si la rotura es menor, el médico puede decidir que sólo es necesario un programa convencional de rehabilitación, que debe seguirse completamente para garantizar la plena recuperación antes de reanudar la práctica deportiva.
LES ION
POR
SOBREUSO
Un dolor gradual en los tendinosos, directamente relacionado con un movimiento o actividad concreta, es normalmente llamado un (tirón)) de los tendinosos. Esta lesión ocurre por razones similares a las de la rotura aguda. Los músculos están rígidos, fatigados o debilitados y entonces son distendidos por el sobretrabajo. El exceso de entrenamiento, especialmente si implica movimientos repetitivos, es una causa común de estos tirones. Los atletas frecuentemente sufren una lesión cuando hacen en el entrenamiento esprints a intervalos, y el problema se puede presentar al principio de la sesión si no han conseguido calentarse adecuadamente y 143
Los tendinosos
los músculos están todavía fríos, o al final del entrenamiento, cuando están cansados. Algunas veces un ligero cambio en el ángulo al que han de trabajar los músculos puede desencadenar el problema. Esto le puede ocurrir a corredores de fondo que cambian de zapatillas, o el terreno, especialmente si corren en pista. Un remero que cambie el ángulo en el que fija el pie puede descubrir que la alteración produce un tirón en la inserción de los tendones de los tendinosos a uno u otro lado de la parte trasera de la rodilla. Por definición, el tirón por sobreúso empieza con un dolor muy ligero, que gradualmente empeora, si se sigue con la actividad que causa el problema. Se empieza a notar el dolor cada vez que se practica el deporte en cuestión, y se transforma de ser una molestia sin importancia en un factor limitativo. Puede ser que no se encuentre ningún punto doloroso al presionar sobre los músculos, a pesar de que se sabe con exactitud en dónde se siente el dolor muscular. Si alguien hace fuerza contra el pie de otro, oponiéndose al movimiento de doblar la rodilla, mientras está tumbado sobre el estómago, se sentirá probablemente un dolor similar en algún momento del movimiento. Si no hay dolor al doblar la rodilla contra una resistencia, probablemente aparecerá al tumbarse sobre el estómago y extender la cadera contra alguien que se oponga al movimiento apretando hacia abajo las piernas. Ocasionalmente, el dolor sólo es evidente cuando se hace trabajar a los tendinosos contra una resistencia en el momento de su menor eficacia, tumbado sobre el estómago manteniendo la rodilla doblada en ángulo recto, y extendiendo la pierna hacia atrás a la altura de la cadera. El problema de las lesiones por sobreúso de los tendinosos es que tienden a reproducirse. Incluso aunque no evolucionan hasta el estadio de la rotura aguda, limitan la capacidad de correr, saltar, esprintar y estirar la pierna hacia fuera. El tratamiento especializado puede incluir infiltraciones y varias formas de fisioterapia. Pero el factor más importante para la recuperación es el de recuperar la plena flexibilidad en los músculos y una función eficaz. Si se intenta reanudar la práctica deportiva antes de haber completado todo el proceso de recuperación se está haciendo inevitable que nuevamente surja el problema. Se puede ser lo suficientemente desafortunado en sufrir tirones repetidos de los tendinosos a pesar de una rehabilitación cuidadosa. En este caso el cirujano especialista puede operar, posiblemente para remover el tejido cicatricial del músculo, o para liberar la fascia que cubre a los músculos, si ésta está causando constricción.
Automedidas de tratamiento para las lesiones de los tendinosos • Los primeros auxilios para un tirón o rotura aguda de los tendinosos consiste en la aplicación de hielo para reducir el dolor y limitar la hemorragia interna (según la pauta anteriormente descrita). Si el muslo se hinLos tendinosos
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cha será más cómodo si se le sujeta con un vendaje, ya sea del tipo tubular o una capa de algodón sujeta con una venda. • Si el dolor como consecuencia de una lesión repentina es muy severo lo mejor es no andar con la pierna, de manera que el lesionado deberá ser transportado o usar muletas. Se debe acudir al médico o al departamento de urgencias hospitalario lo antes posible para valorar el daño producido, y si es necesario o no tratamiento especializado o incluso la intervención quirúrgica. • Se debe empezar a realizar ejercicios de estiramiento lo antes posible después de producida la lesión. Si se está bajo tratamiento médico se deben iniciar tan pronto como él lo permita. En un tirón moderado se debe ser capaz de poder empezar los ejercicios de estiramiento uno o dos días después de la lesión. Para el tirón gradual producido por el sobreúso se debe empezar el estiramiento de los músculos tan pronto como se sea consciente de la existencia de la lesión. No se debe hacer trabajar a los músculos, contrayéndolos conscientemente, ni seguir practicando el deporte en este estado. Los ejercicios de estiramiento son los únicos ejercicios específicos que se pueden hacer sin peligro, y se debe recordar que no hay que forzar el estiramiento, sino mantener las posiciones siempre dentro de los límites del dolor. • Si la lesión ha producido hematoma e hinchazón se debe continuar con las aplicaciones de hielo, una o dos veces al día, hasta que estos signos desaparezcan. Se puede aplicar una pomada de heparina alrededor del área dolorosa, pero sin frotar, y no se debe presionar sobre las zonas dolorosas musculares. • A medida que se recupera flexibilidad en los tendinosos, de manera que se puedan estirar cómodamente, se debe empezar a trabajar para el fortalecimiento de los músculos. La manera más segura es empezar con ejercicios isométricos de fortalecimiento (que se verán después), siempre que no se padezca de tensión arterial alta. Realizando sólo ejercicios que no produzcan dolor en la lesión se deben hacer dos o tres contracciones isométricas a la vez y luego estirar los músculos con cuidado, de manera que no se agarroten ni acorten. Se verá que probablemente sólo se puede trabajar con parte de los movimientos de los tendinosos al principio. Por ejemplo, se podrán contraer los músculos sin dolor cuando la rodilla está casi enderezada, pero la misma tensión con la rodilla doblada causará dolor. Gradualmente se será capaz de variar la gama hasta que se puedan contraer los músculos isométricamente en cualquier momento, sin dolor. • Cuando se es capaz de contraer isométricamente los tendinosos en la mayoría de las posiciones de la rodilla se debe empezar a hacer los ejercicios dinámicos de fortalecimiento (que se verán después) usando pesos tan pronto como sea posible. Los ejercicios no deben de producir dolor sobre la lesión. Se debe mantener una rutina diaria de ejercicios de estiramiento para los tendinosos, así como estirar antes y después de cualquier sesión de ejercicios de fortalecimiento. Si se siente que los músculos se están agarrotando como consecuencia de los ejercicios de fortalecimiento se debe reducir el peso con el que se trabaja, y si fuera necesario volver a 145
Los tendinosos
realizar sólo ejercicios de estiramiento hasta que los músculos se aflojen de nuevo. • Cuando se es capaz de realizar un buen número de ejercicios de fortalecimiento sin dolor, mientras todavía se mantiene la flexibilidad en los tendinosos, se debe empezar a hacer ejercicios que prueben más la «función». Esto pretende aumentar la coordinación entre los tendinosos y los otros grandes grupos musculares de la pierna. Hay que recordar que los tendinosos se supone que trabajan a aproximadamente el sesenta por ciento del poder del grupo muscular opuesto, el cuadríceps, y en ciertos deportes es necesario que sean, y generalmente lo son, más poderosos que éste. Si los tendinosos están debilitados por una lesión y no se recupera plenamente la fuerza y la coordinación entre ellos es muy posible que haya una recaída si se les presiona con la práctica deportiva. • Mientras se está trabajando para aumentar la flexibilidad y el poder de los tendinosos se deben realizar otros tipos de ejercicios para mantenerse en forma y evitar cualquier tipo de actividad que produzca dolor. Probablemente el deporte más adecuado para ello sea la natación. • Una vez que se pueden hacer los ejercicios funcionales más costosos, se puede reanudar tranquilamente la práctica deportiva normal. Pero hay que recordar que se debe mantener la buena flexibilidad en los tendinosos, asegurándose que están sueltos mediante los estiramientos antes de empezar a forzarlos, y e\'itando forzarlos siempre que se note que están agarrotados. ¿Cuánto dura.~ Las lesiones de los tendinosos pueden tardar mucho en curar, relativamente, y son conocidas por su repetición si se intenta reanudar la práctica deportiva demasiado pronto después de ocurrida. En términos generales los insidiosos tirones por sobreúso tardan mucho más en curar que los tirones súbitos. Aunque el dolor producido por la lesión por sobreúso puede ser mucho más suave, es extremadamente importante el hacer una recuperación funcional completa antes de volver a forzar los músculos. El progreso en el esquema rehabilitador debe ser guiado por un especialista y estará dictado por el dolor. Un dolor en aumento es la señal de que se está haciendo demasiado, de manera que se debe aflojar en los ejercicios, y si fuera necesario volver a realizar sólo ejercicios de estiramiento. Si se presenta cualquier retroceso durante la recuperación se debe volver a recuperar la cota de ejercicios muy despacio después de haberlos reducido. Una lesión suave de los tendinosos se puede recuperar en un período de tiempo entre los diez días y las dos semanas, pero un problema más severo puede durar incluso más de tres meses.
Ejercicios para los tendinosos EJERCICIOS
DE
ESTIRAMIENTO
1. Sentarse estirado. Sentarse en el suelo con las piernas estiradas al frente. Inclinarse hacia adelante para coger los pies o los tobillos con las ma-
Los tendinosos
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nos, doblándose por la cintura y manteniendo la espalda lo más estirada posible, la cabeza alta. Mantener mientras se cuenta hasta diez.
~-
----+
2. Sentarse en el suelo con una pierna estirada al frente, la otra retirada lateralmente. Inclinarse por la cintura sobre la pierna estirada, con la espalda estirada y la cabeza alta. Mantener hasta diez, luego repetir con la otra pierna.
3. Estirada hacia arriba. Sentarse en el suelo con una pierna doblada lateralmente (posición de saltar una valla). Sujetando el pie de la otra pierna, estirarla hacia arriba hasta sentir un «tirón» en la parte de atrás del muslo. Contar hasta diez, luego repetir con la otra pierna.
4. Estirada de pie. De pie sobre una pierna, colocar la otra estirada al frente sobre un apoyo (valla o silla). Doblarse hacia adelante por la cintura para agarrar el pie o el tobillo, manteniendo la espalda derecha y la cabeza alta. Sujetar y repetir con la otra pIerna.
+
+
•
5. Estirada en cuclillas. Doblar una rodilla manteniendo el equilibrio con las manos si fuese necesario. Estirar la otra pierna sin doblarla en ángulo recto respecto de la pierna encogida, con el pie señalando hacia arriba. Inclinarse hacia adelante sobre la pierna estirada, manteniendo la cabeza alta. Mantener, luego repetir con la otra pierna.
6. Estirada en cuclillas para los tendinosos interiores. Doblar una rodilla (como en el 5) con la otra pierna estirada lateralmente y el pie en ángulo de 45 grados respecto del suelo. Inclinarse sobre la pierna estirada, sintiendo el tirón sobre los tendinosos internos, en la parte interior del muslo por detrás. Mantener, repetir con la otra pierna. 147
Los tendinosos
7. Estirada de pie. De pie con las piernas estiradas, los pies separados unos centímetros. Inclinarse por la cintura hacia adelante y hacia abajo para sujetar los tobillos, manteniendo la espalda recta. Mante· ner mientras se cuenta hasta diez. Alternativamente permanecer de pie con los pies cruzados, juntos. Mantener la rodilla firme· mente estirada, inclinarse por la cintura hacia ade· lante. Mantener, luego repetir, cambiando las posi· ciones de la pierna. 8. Estirada contracción·distensión. Sentarse en el suelo con las piernas estiradas hacia delante. Inclinarse hacia adelante todo lo que se pueda manteniendo la espalda recta y la cabeza alta. Apretar las piernas y los talones con fuerza contra el suelo mientras se cuenta hasta cinco. Relajarse y con· tar hasta tres, luego suavemente intentar inclinarse hacia adelante un po· quito más, mientras se cuenta hasta diez.
EJERCICIOS
ISOMETRICOS
DE
rORTALECDIIE1\TO
Los ejercicios isométricos funcionan aumentando la tensión muscular sin producir movimiento articular. Hacer como tres ejercicios de este tipo de cada vez, empezando por aquellos que mantienen la rodilla sólo ligeramente doblada. Hacer los ejercicios unas tres veces al día, al principio, y gradualmente aumentar para hacer más ejercicios con más frecuencia. Hay que asegurarse de que entre cada ejercicio se consigue relajarse completamente, y estirar los tendinosos frecuentemente para evitar los calambres.
1. Tumbado sobre el estómago, con una resisten· cia fija colocada como a unos veinte centímetros por encima de los talones, doblar las rodillas para presionar la resistencia con los talones, mantener mientras se cuenta hasta cinco, luego relajarse completamente. (Se puede usar como resistencia muebles pesados, o sujetar una banda fuerte para hacer fuerza contra ella.)
2. Sentado en el suelo con las piernas estiradas por delante. Doblar las rodillas ligeramente, luego apretar con los talones sobre el suelo, mantenien· do la rodilla ligeramente doblada. Contar hasta cinco, luego relajarse. Los tendinosos
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3. Sentado en una silla, con la rodilla doblada en un ángulo de aproximadamente cuarenta y cinco grados, presionar con el talón sobre el suelo, sin alterar la posición de la rodilla, mantener hasta cinco, luego relajar.
4. Sentado en una silla, con la cadera y las rodillas dobladas en un ángulo de noventa grados, los talones descansando contra la pata de la silla, presionar el talón hacia atrás contra la pata de la silla, manteniendo la posición mientras se cuenta hasta cinco, luego relajarse.
5. Sentarse en una silla, con la cadera y las rodillas dobladas en ángulo recto, y una resistencia fija, como puede ser una pared o un mueble pesado, a lo largo del lado externo del pie. Manteniendo la rodilla quieta, presionar el pie contra la resistencia, como si se estuviese intentando girarla hacia fuera. Mantener mientras se cuenta hasta cinco, luego relajarse. Si se coloca la mano sobre el tendón externo tendinoso, justo por encima de la parte trasera de la rodilla, se sentirá cómo se contrae cuando se hace el movimiento anterior, aumentando en tensión, aunque no existe movimiento articular aparente_
6. Sentarse en la silla hacia adelante, de manera que la rodilla está doblada en un ángulo más agudo. Presionar el talón hacia atrás contra la pata de la silla, manteniendo la rodilla quieta. Mantener hasta cinco, luego relajarse.
7. Sentarse en la silla hacia adelante, con el talón contra la pata de la silla, y el pie contra una resistencia fija que descansa a lo largo del lado externo. Apretar con el talón hacia atrás, mientras que se gira el pie hacia fuera contra la resistencia. Mantener hasta cinco, luego relajarse.
8. Tumbado sobre el estómago, doblar ambas rodillas por detrás, de manera que el tobillo de la pierna sana descanse sobre la parte delantera del tobillo de la otra pierna. Empezando con las pier149
Los tendinosos
nas dobladas en ángulo recto, presionar la pierna sana hacia atrás, como si se intentase doblar la ro· dilla, mientras que la otra pierna bloquea el movimiento: mantener mientras se cuenta hasta cinco, luego descansar. Repetir el ejercicio, doblando grao dualmente las rodillas más, para trabajar a los tensores en su gama interior, más difícil.
EJERCICIOS
DINAMICOS
DE
fORTALECIMIENTO
l. Tumbado sobre el estómago, manteniendo las rodillas estiradas, levantar la pierna hacia atrás ligeramente desde la cadera, mantener hasta tres, luego descender despacio. Aumentar hasta llegar a tres series de diez, luego gradualmente añadir pesos sobre el tobillo, o una bota de peso sujeta al pie. 2. Tumbado sobre el estómago, doblar la rodilla detrás rápidamente, luego despacio bajar al puntO de partida. Tres series de diez, luego gradualmente añadir pesos sujetos al pie o al tobillo. 3. Tumbado sobre el estómago, en un aparato de flexión de rodilla con carga de peso, se dobla la ro· dilla por detrás rápidamente, y se vuelve a la posi· ción de partida despacio, asegurándose de que las caderas no se separan del banco. Gradualmente se aumenta el peso que se está usando, y se hacen tres series de diez repeticiones. 4. Sujetar tres o cuatro cámaras de bicicleta a la pata de una mesa o de algún otro mueble pesado. Colocarse de manera que se esté tumbado sobre el estómago, con las rodillas dobladas en ángulo rec· to, y las cámaras sujetas alrededor de los tobillos. Doblar rápidamente los talones sobre las nalgas, volviendo despacio a la posición de partida. Llegar a hacer cinco series de diez. 5. De pie, con un ligero peso sujeto al tobillo, lle· var la pierna hacia atrás ligeramente, mantenien· do las caderas hacia adelante y la rodilla estirada de manera que la espalda se arquee hacia atrás, mantener mientras se cuentan tres, luego volver a la posición de partida. Llegar a hacer tres series de diez, aumentando después el peso. Los tendinosos
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6. De pie, con un peso sujeto al tobillo, doblar la rodilla hacia detrás, intentando llegar con el talón hasta las nalgas, luego despacio bajar la pierna. Aumentar progresivamente hasta conseguir hacer tres series de diez, luego aumentar el peso.
7. Tumbado sobre el estómago, con un ligero peso sujeto al pie o al tobillo, doblar la rodilla hasta el ángulo recto, luego levantar la pierna hacia atrás desde la cadera, manteniendo la rodilla en ángulo recto. Mantener mientras se cuentan tres, luego bajar despacio, pero manteniendo la rodilla doblada para la siguiente repetición. Aumentar hasta llegar a tres series de diez, luego incrementar el peso.
"t I
8. De pie, con un peso sujeto al tobillo, doblar la rodilla en ángulo recto y manteniéndola doblada llevarla hacia atrás desde la cadera, mantener hasta tres, y llevar la pierna nuevamente hacia delante a la posición de partida. Mantener la rodilla doblada para la siguiente repetición, llegar hasta tres series de diez, aumentando después el peso.
9. Sentado sobre una superficie almohadillada, sobre ruedas, con los talones sujetos a un tope fijo sobre el suelo, impulsarse hacia adelante doblando las rodillas, y luego impulsarse hacia detrás, diez veces en rápida sucesión, llegando a realizar cinco series de diez.
EJERCICIOS
FUNCIONALES
l. Sobre una bicicleta fija bajar gradualmente la altura del sillín, y aumentar la resistencia al pedaleo. (Hay que recordar que para evitar el dolor de rótula después hay que estirar con fuerza las rodillas tras el ejercicio.) 2. Trotar, hacia delante y hacia detrás, después de lado, cruzando las piernas una por delante de la otra en cada dirección. 3. Dar zancadas hacia delante, no muy rápidas, de manera que se estén estirando las piernas lo más lejos posible con cada paso. 4. Correr alrededor de sesenta metros golpeando con los talones las nalgas a cada paso, luego trotar otros sesenta metros antes de repetir la carrera. Llegar a realizar diez series en cada sesión de trabajo. 5. Correr de prisa sesenta metros, saltar, volver a correr. Llegar gradualmente hasta realizar diez series. 151
Los tendinosos
6. Saltar hacia atrás a lo largo de una línea recta unos veinte pasos, sal· tar hacia delante hasta la posición de partida, luego saltar hacia atrás de nuevo otros veinte pasos. Repetir la secuencia primero tres veces, aumen· tanda gradualmente hasta tres series de diez. 7. Subir deprisa unos veinte escalones y llegar a realizar la serie veinte veces. 8. Subir deprisa una escalera de dos en dos, llegar a veinte series. 9. Saltar hacia detrás, arriba y abajo de un escalón bajo o de un bloque. Empezar con diez saltos y aumentar hasta veinte, luego aumentar la altura del escalón o del bloque. la. Colocar tres bolos o marcas sobre una línea, los dos primeros separados aproximadamente tres metros y e! tercero a un metro de distancia. Empezando en e! que está a un metro correr hacia atrás bordeando los bolos de manera que se haga un ocho. Empezar haciendo tres veces el circuito alrededor de los bolos e ir aumentando hasta veinte.
Complicaciones Si la lesión de tendinosos no mejora, a pesar de una rehabilitación cuidadosa, puede ser que exista otro problema subyacente. El dolor y el espasmo de los tendinosos pueden estar producidos por una fisura de! fémur, de manera que si se tiene conciencia de haber aumentado la actividad inmediatamente antes de sentir por primera vez el dolor, y si se siente un dolor intenso profundo en el muslo, se debe acudir nuevamente al médico para un estudio más profundo. Las complicaciones que pueden surgir como resultado de una lesión directa de los tendinosos son las fracturas con desprendimiento de trozo óseo, cuando e! daño se produce cerca de! lugar donde se unen al hueso, bien en las nalgas o detrás de la rodilla; o se pueden formar quistes, dando lugar a puntos muy localizados de inflamación y dolor, en las zonas donde existen bolsas de líquido para reducir la fricción debajo de los tendones tendinosos allí donde se encuentran encima de huesos o de otros tendones. Este problema puede surgir en las nalgas, o detrás de las rodillas, igual que las fracturas con desprendimiento óseo. En ambos casos, los síntomas iniciales semejarán a los de un simple tirón muscular o de! tendón, pero si están presentes estas complicaciones se manifestarán por la existencia continua de áreas muy localizadas de sensibilidad y dolor, impidiendo la plena recuperación de los tendinosos. Si causan mucho trastorno probablemente se necesitará tratamiento especializado, de manera que se debe volver al médico nuevamente.
Los tendinosos
152
Los aductores (Los músculos interiores del muslo) ESTRUCTURA
Los músculos internos más importantes del muslo son los aductores, que son tres, con los nombres descriptivos de mayor, mediano y menor. Los tres están sujetos al borde inferior del hueso púbico en su origen y se extienden para insertarse a lo largo del borde interno del fémur. El aductor mediano se encuentra delante de los otros dos músculos, y nace con un tendón semejante a una cuerda sujeto justo alIado del pubis, extendiéndose lateralmente, para cubrir el tercio inferior del borde del fémur. El menor es, lógicamente, el más corto de ellos, se encuentra justo por debajo del aductor mediano y sujetándose al fémur en el punto más alto. El mayor, por debajo de los otros aductores, se extiende y cubre toda el área interna del muslo, y se fija a lo largo de casi toda la longitud del fémur. Al ser un músculo tan profundo y extenso; el aductor mayor está muy cerca de los tendinosos más internos, el semimembranoso y el semitendinoso, en su parte más baja. (Recordar descripción anterior.) Los aductores no son tan carnosos ni tan prominentes como los músculos de la parte delantera y trasera del muslo, pero algunas de sus partes se pueden notar y ver cuando están contraídos. Si se aprieta con los dedos sobre el extremo inferior de la parte interna del fémur, justo por encima de la prominencia que forma la parte alta de la rodilla, se está tocando la inserción inferior del aductor mayor. Manteniendo los dedos sobre el músculo, levantarse con los pies separados, y luego apretar las piernas una hacia otra, como si se estuviera intentando juntarlas, pero sin mover los pies. Se notará cómo el aductor mayor se contrae isométricamente bajo los dedos. El otro lugar donde se puede notar y ver a los aductores es la ingle. Justo en el lado del pubis, el tendón cordal del aductor mediano sobresale al mover el muslo. Si se aprietan las piernas juntas se puede sentir la contracción del tendón, y también se puede notar detrás el tendón del aductor menor, si se palpa a lo largo del borde del pubis, formando el aductor mayor una prominencia carnosa debajo de los tendones. Los tres aductores tiran, desde la cadera, del fémur de una pierna hacia dentro, cruzándola y acercándola a la otra. También giran el fémur hacia dentro para que los dedos de un pie giren hacia el otro. Son especialmente activos en una gran variedad de movimientos de la pierna. Si se corre o se suben escaleras de lado, los aductores se contraen para acercar la pierna posterior hasta la otra o para sobrepasarla. Si se suben escaleras o se corre en pendiente hacia arriba, los aductores trabajan para tirar del muslo cuando la pierna se mueve hacia adelante, para producir una mayor economía de movimientos. El dar una patada a un balón con la parte interna del pie es otro de los movimientos que implica la actuación de los aductores. Al cabalgar, los aductores tiran de los muslos hacia la si153
Los aductores
Hueso de la cadera (ílio) en el lateral de la pelvis
Articulación de la cadera
Tendón del aductor mediano en la ingle
Aductor mediano
Hueso del muslo (fémur)
Aductor mayor
Articulación de la rodilla
Hueso de la pierna (tibia)
Cabeza del peroné
Músculos aductores, parte delantera del muslo derecho.
Los aductores
154
lla para mantener las rodillas sujetas de manera que se pueda conservar el equilibrio. DOLOR
EN
LA
REGION
DE
LOS
ADUCTORES
El dolor en la ingle puede deberse a una hernia inguinal (que veremos después) o a una de las situaciones que pueden afectar a los huesos y articulación del pubis, o ser un dolor referido de algún problema en la espalda. Una afección de la cade-}a puede originar un dolor en la ingle. Una infección sistémica puede ocasionar que los ganglios linfáticos de la ingle se inflamen y duelan, produciendo un dolor localizado en la misma_ Un dolor a lo largo de la parte interna del muslo puede también estar producido por dolencias de la cadera o de la espalda que se reflejan, sin que necesariamente produzcan dolor en las propias articulaciones afectadas. Una fisura en cualquier punto a lo largo del borde interno del fémur puede producir dolor y espasmo en los aductores por encima de la lesión. Por ello se deben delimitar los detalles del dolor para ayudar al médico a identificar la causa. Se debe señalar cuándo y cómo empezó el dolor, lo que se estaba haciendo en ese momento, y qué hace que vuelva a presentarse el dolor despué;; de la primera vez que se sintió. Otros detalles de importancia a destacar son las molestias o dolores que se sienten al mismo tiempo, si la ingle o el muslo duelen al toser o estornudar, o si duelen sólo al hacer deporte, o también cuando se descansa por la noche.
Lesiones de los músculos aductores ROT
RA
COMPLETA
Una fuerza severa puede causar la rotura completa en uno o más de los aductores. Normalmente ocuo rre cuando la pierna está en una posición forzada hacia afuera a la altura de la cadera, y quizá al mismo tiempo girada. La pierna puede resbalar cuando se corre sobre terreno embarrado y un contrario pretende sujetarnos. En esta situación, la lesión es todavía más severa si el oponente cae sobre la pierna forzando la cadera en una posición anormal. Una caída al esquiar o al hacer esquí acuático puede torcer la cadera forzándola y rompiendo los músculos internos del muslo. Lo que se siente es un agudo dolor súbito sobre el músculo lesionado, lo que dificulta el movimiento de la pierna a partir de la cadera. Se puede apreciar inflamación o un cardenal, bien inmediatamente después de producida la lesión o pasado un cierto tiempo. Debido a que el dolor es tan fuerte, es difícil localizar la zona de la lesión, y dolerá toda la parte interna del muslo o la cadera. El músculo roto puede juntarse cuando se mueve la pierna hacia dentro, formando una protuberancia o nudo, en uno o los dos extremos de la rotura. Esto ocurre, sobre todo, si el músculo se rompe 155
Los aductores
cerca de la inserción, o en la misma inserción, en el hueso púbico o en el extremo inferior del fémur. No obstante, este defecto visible puede no ha cerse obvio hasta no haber pasado la etapa aguda de la lesión, cuando se alcanza el estadio en el que el dolor ha cedido lo suficiente como para per mitir el movimiento de la pierna sin excesivo malestar. Después de haberse tomado las primeras medidas se debe acudir al servicio de urgencias para delimitar la extensión del daño y para asegu rarse de que no ha habido ninguna afectación de los huesos de la zona. Si la rotura completa es diagnosticada inmediatamente, el traumatólogo puede decidir operar para unir los dos extremos del músculo. No obstan· te, puede ocurrir que no sea diagnosticada en ese primer momento, dado que la inflamación y el dolor pueden impedir un examen completo, de manera que se puede iniciar el tratamiento como si se tratase de una rotura parcial. Si después se ve que el músculo está completamente roto y, por tanto, sigue dando molestias, puede ser necesaria la intervención quirúrgica para extirpar las adherencias formadas en el músculo roto y para reparar los extremos rotos.
ROTURA
PARCIAL
Las tensiones menos severas que fuerzan hacia la pierna pueden causar una rotura parcial, o un ti· rón, más que la rotura completa de las fibras mus· culares. Las roturas parciales también pueden ocu· rrir si la parte interna del muslo es golpeada cuan· do los músculos están contraídos, o si se sobreesti· ran o sobreusan los músculos. Forzar los movimientos cuando se separan las piernas lateralmen· te es un ejemplo de sobreestiramiento de la parte interna del muslo. Los aductores pueden resultar sobreusados al subir a zancadas una pendiente marcada o al subir deprisa unas escaleras.
o
Lo que se siente es un dolor repentino en la parte lesionada de los músculos, y luego duelen cuando se contraen o distienden. Se puede apre· ciar cierta inflamación o la presencia de hemato· mas alrededor de la zona dañada, pero lo más freo cuente es que no haya signo externo de la lesión. Si se presiona el área dañada con la mano se notará dolor. No obstante, el dolor no es lo suficientemen· te fuerte como para impedir el andar, a pesar de que se puede cojear ligeramente, y probablemente la parte dañada de los músculos dolerá a cada paso. Si la lesión produce fuerte malestar se debe acudir al hospital en busca de diagnóstico y tratamiento. El tratamiento médico puede consistir en antiinflamatorios, y quizá infiltraciones. En la mayoría de los casos, no obstante, se prescribirá reposo y una reincorporación gradual al ejercicio. Los aductores
156
TIRaN
POR
SOBREUSO
El dolor progresivamente creciente de la lesión por sobreúso de los aductores puede ser debido a un o trabajo excesivo de los músculos de manera que gradualmente se van haciendo ineficaces más que darse una repentina rotura por el tirón. Las persa· nas que montan a caballo frecuentemente sufren esta lesión, sobre todo en el tendón del aductor mediano, puede estar causada por una cabalgata desacostumbradamente larga, o por cambiar de caballo, alterando el mecanismo normal de los aductores en la acción de sujetarse con las piernas a la silla. Al principio sólo se siente un dolor ligero sobre el músculo afectado, que va progresivamente haciéndose más fuerte si se sigue usando el músculo. El músculo o el tendón se agarrota y puede incluso romperse totalmente si se le somete a una fuerte tensión mientras está contraido. Ini· cialmente el tendón o músculo lesionado sólo duele cuando se usa, doliendo más cuando se contrae que cuando se distiende. Si el tirón evoluciona hacia un estadio más severo puede producir un dolor en la parte interna del muslo o en la ingle después del ejercicio y durante su práctica. Es esencial para la curación no practicar ninguna actividad que produzca dolor. Dado que rara vez hay inflamación o hematoma en este tipo de lesión, salvo que se haya dejado evolucionar hacia un estadio severo, no son necesarias las medidas de primeros auxilios. Una vez que se haya diagnosticado el tirón y el médico haya descartado todas las otras posibilidades hay que empezar con el proceso de rehabilitación.
Medidas de autotratamiento para las lesiones de los aductores • Se debe aplicar hielo en el área dolorosa inmediatamente después de haber sufrido una lesión traumática de los aductores. Si el área está inflamada se debe vendar todo el muslo usando una musIera elástica o una capa de algodón sujetada con una venda. • Si la lesión es tan dolorosa que impide el andar, probablemente habrá que transportar al paciente. Es difícil con las muletas aliviar el dolor de los aductores, dado que los músculos tienen que contraerse al elevar la pierna del suelo y esto causa inevitablemente dolor en la parte dañada. Por ello es mejor evitar andar totalmente durante los primeros días después de producida la lesión. • Tan pronto como haya desaparecido el dolor después de una lesión traumática se debe comenzar a realizar ejercicios de estiramiento de los músculos afectados dentro de los límites del dolor. (A continuación se describirán los ejercicios.) Durante su práctica hay que mantenerse como pletamente quieto para evitar producir mayor daño a los músculos. En las lesiones por sobreúso se deben empezar a realizar estos ejercicios inme· 157
Los aductores
diatamente. Cuando se estén estirando los músculos lesionados se debe intentar localizar la sensación de «tirón» en el área dañada. Posiblemente sólo alguno de los ejercicios que se describirán afectan específicamente a cada una de las lesiones, de manera que se deben seleccionar para hacer· los intensivamente y repetirlos frecuentemente a lo largo del día. • Cuando el músculo o el tendón lesionado empieza a estar menos agarrotado se debe empezar a hacer ejercicios isométricos. (También se describen posteriormente.) Hay que intentar hacer uno o dos de ellos cada hora. Empezar con la pierna derecha, luego gradualmente desplazar la pierna lateralmente para la contracción isométrica. No hacer ejercicios isométricos con la pierna en una posición que produzca dolor creciente sobre el músculo o tendón dañado. A medida que la lesión mejora se ve que se puede desplazar la pierna más sin sentir dolor cuando se contraen isométricamente los músculos. • Cuando se pueden realizar ejercicios isométricos sin dolor realizando una variedad mayor de movimientos de cadera se puede comenzar a hacer ejercicios de fortalecimiento, aumentando gradualmente la resistencia al movimiento (ver más adelante). No hay que olvidar estirar los aductores antes y después de cada sesión de estiramiento, haciendo al menos tres ejercicios de estiramiento cada vez. Si se puede se deben hacer dos sesiones de estiramiento al día, empezando con sólo uno o dos ejercicios y aumentando progresivamente el número de ejercicios. • Una vez que el músculo o el tendón lesionado está más fu~rte se debe empezar con los ejercicios funcionales (ver más adelante). Estos ejercicios aumentan la coordinación entre el músculo lesionado y los otros, principales grupos musculares de la pierna, y prueban la situación ante condiciones cada vez más difíciles. Una vez que se puede subir las escaleras corriendo, o dar patadas a un balón sin dolor, se está preparado para volver a la práctica deportiva habitual. Hay que seguir con el programa diario de ejercicios de estiramiento de los aductores usándolos como primera parte del calentamiento. Si los músculos se agarrotan nuevamente se deben estirar para distenderlos e interrumpir la práctica deportiva si se ve que por cualquier razón continúan agarrotados a pesar del estiramiento.
¿Por cuánto tiempo?
Si la lesión traumática es tratada correctamente desde el primer momento, la recuperación completa se dará en un plazo de tres a ocho semanas, dependiendo de la gravedad de la lesión. No obstante, si se ha producido un ligero tirón por sobreúso a lo largo de mucho tiempo, la recuperación completa puede llevar entre tres y seis meses. En primer lugar hay que recuperar la flexibilidad y luego la fuerza y la coordinación. La guía para avanzar es el dolor que se siente al hacer los ejercicios terapéuticos. Si el dolor aumenta en cualquier momento, o si los músculos se agarrotan, se ha hecho demasiado, y se debe interrumpir, volviendo a hacer sólo ejercicios de estiramiento, si fuera necesario, y gradualmente volver a realizar de nuevo los otros ejercicios. Los aductores
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Ejercicios para los músculos aductores EJERCICIOS
DE
ESTIRAMIENTO
l. De pie con las piernas separadas, doblarse lateralmente sobre la pierna lesionada, y luego suavemente cambiar el peso hacia el otro lado de la cadera, de manera que se sienta una sensación de «tirón» sobre el músculo interior del muslo lesionado. Mantener la posición en completa inmovilidad mientras se cuenta hasta diez, luego relajar despaCIO.
2. Apoyar la pierna lesionada en un soporte, manteniendo la rodilla derecha. Suavemente doblarse lateralmente sobre la pierna lesionada, sin inclinarse hacia delante, hasta sentir el estiramiento en la parte interna del muslo. Contar hasta diez, luego relajar. 3. Estirar enderezada hacia fuera la pierna lesionada, luego doblar la otra rodilla, hasta sentir el estiramiento en la pierna estirada. Contar hasta diez, luego relajar. 4. Sentado con las rodillas derechas, y las piernas estiradas y separadas lo más posible, doblarse suavemente hacia delante por la cintura, manteniendo la espalda derecha, hasta sentir el «tirón» en la parte interna de los muslos. Mantener la posición mientras se cuenta hasta diez, luego relajar. 5. Sentarse con las rodillas dobladas y las plantas de los pies juntas. Dejar que las rodillas caigan hacia abajo lateralmente todo lo más posible y luego tirar de los pies suavemente hacia el cuerpo sin permitir que las rodillas se levanten. Inclinarse suavemente hacia delante, manteniendo la espalda derecha, hasta sentir un «tirón» en la parte interna de los muslos. Mantener mientras se cuenta hasta diez, luego soltar. 6. Tumbado sobre la espalda con las rodillas dobladas y los pies juntos. Sin separar los pies, dejar que las rodillas caigan lateralmente, hasta sentir el «tirón» en la parte interna de los muslos. Puede ser necesario apretar hacia abajo las rodillas suavemente con las manos para conseguir el estiramiento. Mantener mientras se cuenta hasta diez, luego soltar. 159
Los aductores
EJERCICIOS DE
ISOMETRICOS
fORTALECIMIENTO
l. Tumbado sobre la espalda, con las piernas dere· chas apoyadas sobre el suelo, apretar los pies hacia dentro uno en contra del otro, de manera que las piernas se presionan entre sí. Mantener mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar completamen· te. 2. Sentado en una silla, con las piernas derechas y los pies apoyados en el suelo. Apretar una pierna contra la otra, contar hasta cinco, luego soltar. 3. Sentado en una silla, con las rodillas dobladas y los pies apoyados en el suelo, apretar las rodillas y los muslos entre sí. Contar hasta cinco, luego sol· tar. 4. De pie con las piernas separadas, y un balón de rehabilitación o un bloque entre los pies, se aprie· tan ambos pies hacia dentro, contra el balón, mano teniendo la contracción isométrica mientras se cuenta hasta cinco, luego se relaja completamente. 5. Sentarse en una silla, con las piernas derechas. los pies en el suelo y el balón o bloque entre los pies. Apretar los pies hacia dentro en COntra de la resistencia, contar hasta cinco, luego soltar. (No le· vantar el bloque del suelo, pues ello puede originar un fuerte tirón en la espalda y la cadera.) 6. De pie con la piernas separadas, apretar los pies contra el suelo, de manera que se sienta la parte in· terna de los muslos tensos. Mantener la contrac· ción mientras se cuenta hasta cinco, luego soltar. 7. Gradualmente separar las piernas cada vez más para realizar la contracción isométrica con un mo· vimiento más amplio de la cadera. 8. De pie sobre una pierna, y la pierna lesionada apoyada lateralmente sobre un escalón o bloque, de unos treinta centímetros de altura, y con la rodi· lla estirada. Hacer fuerza con el pie hacia abajo, en contra del bloque, contar hasta cinco, luego soltar. 9. Aumentar la altura del escalón o bloque, de ma· nera que la pierna descanse en él formando un án· gula más grande respecto a la cadera. Tener cuida· do de mantener el tronco derecho, de manera que cuando se presione la pierna hacia abajo contra el bloque no se doble lateralmente. EJERCICIOS
DE
FORTALECIMIENTO
l. Tumbado sobre la espalda, con las piernas dere· chas y un ligero peso sujeto al tobillo de la pierna Los aductores
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lesionada. Llevar la pierna lesionada derecha hacia fuera lateralmente un poco, levantándola ju:;to lo suficiente para rozar el suelo o la cama, llevarla de nuevo a la posición de partida, luego bajarla ¿espacio. Aumentar hasta realizar tres series de die'~, luego aumentar gradualmente el peso.
2. De pie, con un peso en el tobillo, llevar la pierna lesionada sin doblar hacia fuera lateralmente, luego llevarla por detrás de la otra pierna, luego de nuevo a la posición de partida y bajarla. Aumentar hasta llegar a realizar tres series de diez, luego aumentar el peso.
3. Tumbado sobre la espalda con las rodillas dobladas y los pies juntos, se deja que las rodillas caigan lateralmente, luego se levantan rápidamente para juntarlas. Aumentar hasta llegar a realizar tres series de diez, luego sujetar un peso a la parte interior de la rodilla.
4, Tumbado sobre la espalda en el borde de un bu-
tacón o de la cama, de manera que la pierna lesionada pueda arrastrarse a lo largo del lateral, con la rodilla estirada, se lleva la pierna lesionada arriba a cruzarla sobre la otra, se mantiene hasta contar tres, luego se baja. Se repite en rápida sucesión diez veces, llegando a realizar tres series de diez, luego se aumentan pesos al pie.
5. Utilizando un sistema de poleas de peso, o tres cámaras de bicicleta sujetas a un mueble pesado, se coloca uno de lado a la resistencia, con la pierna lesionada sujeta a ella. Se lleva la pierna lesionada estirada y se cruza sobre la otra pierna, en contra de la resistencia, se mantiene mientras se cuentan dos, y luego se lleva a la posición de partida. Hay que intentar no balancear la cadera al hacer el ejercicio. Puede ser necesario agarrarse a un punto fijo para hacerlo bien. Empezar haciendo el ejercicio cinco veces y aumentar gradualmente el número hasta llegar a tres series de diez, luego se aumenta la resistencia. 161
Los aductores
EJERCICIOS
FUNCIONALES
1. Empezar trotando pequeñas distancias hacia adelante y hacia atrás, luego intentar levantar las rodillas un poco más alto y aumentar el ritmo.
2. Deslizamiento lateral, dando rápidos pasos a cada lado, sin cruzar las piernas. Se empieza con diez pasasen cada dirección y se aumenta hasta hacer tres series de cincuenta.
3. Subir trotando una pendiente o unas escaleras, empezando con una pequeña distancia y despacio, y gradualmente aumentar ambas. Al principio des· cender andando y luego ya hacerlo también trotan· do.
4. Deslizamiento lateral, treinta pasos en cada di·
rección, cruzando una pierna por delante de la otra. Aumentar hasta dar cien pasos en cada dirección.
5. Saltar lateralmente en cada dirección, empezan· do a saltar con la pierna lesionada, hacia el lado le· sionado. (Si es la pierna izquierda la lesionada, sal· tar primero hacia la izquierda, luego hacia la dere· cha.) Empezar con veinte saltos a lo largo de una lío nea recta, aumentando gradualmente hasta dar cien saltos en cada dirección.
6. De pie sobre la pierna lesionada, con el lado in· terno del pie pegado a un escalón o a un bloque fijo. Saltar de lado, arriba y abajo del bloque, empe· zando por cinco saltos y aumentando hasta hacer tres series de diez.
7. Dar patadas a una pelota ligera con el lado in· terno del pie de manera que se aleje diagonalmen. te. Por ejemplo, si la pierna izquierda es la lesiona· da, golpear la pelota contra una pared de manera que golpee la pared aproximadamente un metro a la derecha. Empezar cerca de la pared, dando gol. pes ligeros, y gradualmente aumentar la distancia. Los aductores
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Cuando sea fácil hacerlo se puede empezar a USdr una pelota más pesada.
8. De pie con un banco bajo o bloque entre las piernas. Saltar hacia arriba, juntar los pies por encima de! banco, y caer de nuevo con un pie a cada lado de! banco. Empezar con cinco saltos y aumentar hasta hacer tres series de diez.
9. Usar una pequeña cuesta, o si es necesario una escalera, colocarse lateralmente de pie en e! comienzo de la pendiente, con la pierna lesionada más abajo, y subir lateralmente por ella paso a paso, pasando una pierna por delante de la otra, y todo ello lo más rápidamente posible. Luego saltar de lado diez pasos, empezando con la pierna no lesionada, y trotar pendiente abajo, luego correr hacia arriba lo más deprisa posible, saltando de lado otra vez, luego correr despacio hacia abajo, de regreso a la posición inicial. Repetir la secuencia al principio tres veces y aumentar hasta hacerlo veinte veces.
Complicaciones Si a pesar de los cuidados y del gradual avance en la rehabilitación se sigue con dolor continuo en la región de los aductores se debe acudir nuevamente al médico para que estudie si existe o no algún otro problema encubierto, tal como una hernia inguinal, un problema de cadera o espalda o una fisura. Puede aparecer un dolor continuo en la ingle o en la parte superior de! lado interno de la rodilla después de una lesión de los músculos aductores. En este caso es posible que un trozo de hueso se haya arrancado en e! sitio donde los aductores están unidos al hueso, bien en la ingle o en el extremo inferior del fémur. Un estudio con rayos X mostrará si ha ocurrido esto o no, y el tratamiento puede consistir en inyecciones de antiinflamatorios o, si fuese necesario, la intervención quirúrgica para extirpar el trozo de hueso conflictivo.
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Los aductores
Los flexores de la cadera (Los músculos en la parte alta del muslo) ESTRUCTURA
Los músculos principales que llevan el fémur hacia delante a la altura de la cadera son conocidos colectivamente como los músculos flexores de la cadera. Los dos más importantes entre ellos son el ilíaco y el psoas mayor, a los que, aunque son músculos distintos, se les denomina globalmente como iliopsoas debido a que su funcionamiento está íntimamente ligado. El psoas mayor está unido a la parte delantera de las vértebras lumbares, que son la zona inferior de la columna vertebral. Se extiende hacia abajo por delante de la cadera para unirse a una pequeña prominencia ósea que se encuentra en zona interior de la parte alta del fémur, llamada el trocánter menor. El ilíaco se extiende justo por encima de la parte interior del hueso de la cadera (el ilíaco), alrededor del borde interno de la parte delantera del sacro. Se extiende hacia abajo sobre la parte delantera de la articulación de la cadera, uniéndose al lado externo del tendón del psoas mayor, de manera que está unido al tendón del psoas en el borde interno del fémur.
12.' costilla unida a la 12.' vértebra torácica Vértebras lumbares con discos intervertebrales
Psoas mayor -
Articulación sacroilíaca
Ilíaco
Hueso de la cadera forma el lateral de la pelvis Articulación de la cadera Trocánter menor unido del hueso en el lado interno del fémur al que se unen los flexores de la cadera
IpUbiS
Flexores de la cadera, por encima de la parte delantera de ta cadera derecha.
Los flexores de la cadera
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Es difícil m.tar los flexores de la cadera. Los aductores forman una ca· bertura carnosa sobre ellos en la parte alta del borde interno del fémur, y en la pelvis se encuentran bajo órganos y bajo las gruesas capas de los músculos del estómago. En la ingle, el psoasilíaco se encuentra entre los fuertes tendones del sartorio y del recto femoral, que sobresalen por delante de la cadera cuando se levanta la pierna hacia adelante, y los tendones de los aductores en el borde interno del pliegue inguinal. Y dado que los flexores de la cadera están cruzados por una arteria importante y por nervios en la ingle, el malestar que se siente si se aprieta con la mano sobre estas estructuras impide que se pueda apreciar el movimiento muscular cuando se contraen para llevar la pierna hacia delante a la altura de la cadera. FUNCIONES
Los flexores de la cadera doblan el muslo sobre la cadera, de manera que están trabajando cuando se anda hacia delante, y tienen que contraerse con más fuerza cuando se corre, especialmente al subir escaleras o por terrenos con pendiente. Todos los movimientos de dar patadas hacia delante implican la participación de los flexores de la cadera. Tumbado de espaldas, si se levanta una pierna desde la cadera, con la rodilla estirada o doblada, son los flexores de la cadera los que realizan el movimiento. Si se levantan ambas piernas estiradas en el aire, tumbado de espaldas, se sentirá que la parte baja de la espalda se arquea, dado que el psoas mayor tira de su sujeción en las vértebras lumbares con el fin de ejercer una mayor fuerza para elevar las piernas. Se sentirá un efecto similar en la parte baja de la espalda si uno se sienta con la espalda estirada desde la posición de tumbado. Es debido a este efecto de tensión en la espalda que los ejercicios de elevación de ambas piernas ~n dirección hacia delante pueden crear problemas en la espalda. Cuando se elevan las piernas, el trabajo fundamental está realizado por los flexores de la cadera, siendo los músculos abdominales los que estabilizan el tronco mediante su contracción isométrica, de manera que este tipo de ejercicios, que frecuentemente se usan para «fortalecer el estómago», no es una manera efectiva de conseguirlo. Además de implicar el peligro de dañar la espalda pueden causar hernia en el abdomen o en la ingle. Los flexores de la cadera también actúan para llevar la parte inferior de la espalda hacia delante sobre la cadera, por ejemplo, cuando se está tumbado sobre la espalda y luego uno se sienta, manteniendo la espalda derecha. Cuando uno se sienta derecho en una silla o taburete, los flexores de la cadera actúan posturalmente para man'tener la posición, y contrarrestan cualquier tendencia del tronco a balancearse hacia atrás. Si los flexores de la cadera están acortados o agarrotados, como resultado de una lesión o simplemente por un problema constitucional, la columna lumbar tenderá a curvarse más de lo aceptado como normal, de manera que la espalda estará apreciablemente arqueada y hundida en su parte más baja, justo por encima de la pelvis. Los problemas de los flexores de la cadera pueden estar directamente relacionados con afecciones de la espalda y pueden ser o bien la causa o el resultado de problemas vertebra165
Los flexores de la cadera
les. Esto es especialmente cierto si los flexores de la cadera de un lado están acortados en comparación con los del otro por cualquier razón. La asimetría entre las caderas puede producir una distorsión entre la pelvis y la parte inferior de la columna, de manera que existe un desequilibrio funcional. Esto puede conducir a una distensión durante los movimientos y actividades que afecten a la parte inferior de la espalda. DOLOR
E
LA
1
GLE
Los problemas en la articulación de la cadera, o en el extremo superior del fémur, pueden provocar dolor en la ingle. Problemas en la espalda pueden producir dolor referido sobre la parte delantera de la cadera. Estos problemas pueden implicar tirones mecánicos, situaciones inflamatorias o enfermedades diversas. El médico tiene que diferenciar entre estas diversas posibilidades. La descripción detallada de cómo surgió el dolor puede ayudarle a decidir qué tipo de investigaciones serían las adecuadas después del examen inicial. La hernia inguinal
Una causa bastante corriente de dolor en la parte delantera de la cadera es la hernia inguinal. El ligamento inguinal es una banda que cruza la parte superior de la pierna, casi exactamente en el sitio donde la piel aparece plegada cuando se dobla la pierna a la altura de la rodilla. El ligamento forma parte del tejido soporte que divide el abdomen de la pierna, y está formado por partes, de manera que existen «huecos» a través de los cuales pueden pasar los nervios y otras estructuras, como puede ser el cordón espermático en el hombre. Una excesiva presión en el abdomen puede forzar el paso de otros tejidos a través de estos huecos, de manera que pueden quedar aprisionados en el otro lado de los ligamentos separadores: Esto es una hernia. La presión en el abdomen aumenta por movimientos tales como levantar grandes pesos, especialmente si al izarlos se da una inclinación hacia delante, o levantando ambas piernas estiradas cuando se está tumbado de espaldas, o simplemente al toser o estornudar, por lo que la hernia puede producirse en una gran variedad de situaciones. Puede producir dolor continuo, o sólo cuando los músculos abdominales se contraen al aumentar la presión sobre la hernia. Si el dolor es intermitente puede ser difícil de distinguir del dolor de un tirón muscular de los músculos flexores del abdomen o de la cadera, de manera que es necesario llevar un control exacto del tipo de dolor, y cómo empezó, para ayudar al médico a hacer un diagnóstico correcto. Si una hernia diagnosticada produce mucho dolor suele ser necesaria una intervención quirúrgica para devolver el tejido saliente al compartimento correcto del abdomen y para cerrar el hueco a través del cual prolapsó. La vuelta a la actividad deportiva después de la operación debe estar guiada por el cirujano. Lo normal es empezar a enderezarse gradualmente, dado que el dolor tiende a obligar a inclinarse hacia delante. A medida que se empieza a estar más derecho se comienza gradualmente a andar cada vez más. Al mismo tiempo se empieza a intentar hacer ejerciLos flexores de la cadera
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cios de estiramiento de los músculos flexores del abdomen y la cadera, de manera suave y controlada. (Se describen posteriormente.) A medida que el dolor lo permite se empieza a trotar, luego a correr, hasta encontrarse lo suficientemente en forma como para iniciar nuevamente la práctica deportiva habitual. Hay que evitar el levantamiento de pesos y cualquier otra actividad que pueda reproducir la hernia. Se puede proteger uno aprendiendo a cuidarse la espalda y el abdomen, por ejemplo, doblando las rodillas y manteniendo la espalda lo más derecha posible cada vez que haya que inclinarse hacia el suelo, y especialmente si hay que levantar un peso, por ligero que sea. Cada vez que se tosa o se estornude hay que tener cuidado de mantener la espalda rígida y derecha. Nunca se deben hacer ejercicios que provoquen un fuerte tirón en el estómago, por ejemplo, ejercicios isométricos, como el de levantar estiradas ambas piernas del suelo en posición de tumbado sobre la espalda. No obstante, se debe estirar el estómago y los músculos flexores de la cadera para mantener una buena flexibilidad, y se deben fortalecer estos músculos activamente con ejercicios dinámicos que no creen un excesivo aumento de la presión abdominal. (Ver más adelante.)
Lesiones de los músculos flexores de la cadera Causas Los flexores de la cadera pueden dañarse por los mismos esfuerzos que lesionan los aductores de la parte interior del muslo. La pierna puede ser bloqueada al ir a dar una patada jugando rugby o fútbol. Si el pie se engancha en actividades, tales como lacrosse-::-' el tronco puede verse forzado hacia atrás sobre la cadera. Los tirones por sobreuso aparecen en los corredores de fondo. Estos músculos desarrollan casi todo el trabajo para llevar la pierna hacia delante en cada paso, de mane' ra que pueden distenderse simplemente por la fatiga, en una carrera de larga distancia o por el esfuerzo extra de aumentar la velocidad o por correr cuesta arriba. Cualquier ejercicio que involucre directamente a los flexores de la cadera pueden producir un tirón por sobreuso si se realizan un número de veces alto. Un entusiasmo repentino por realizar ejercicios de levantar estiradas ambas piernas estando tumbado sobre la espalda puede distender los flexores de la cadera y producir una hernia. Sesiones muy prolongadas de carreras cuesta arriba y cuesta abajo pueden distender los músculos. El mismo problema puede surgir si de repente se empiezan a hacer determinados ejercicios, tales como dar patadas a un balón hacia delante una y otra vez con la misma pierna. ("".) Cierto juego de pelota de origen indio, común en el Canadá; que se juega con una especie de raqueta.
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Los flexores de la cadera
Importancia de la lesión
Una repentina y severa fuerza sesgada puede romper completamente los músculos flexores de la cadera en el lugar donde se forma el tendón que les une al fémur. Algunas veces el tendón puede resistir, pero el trocánter menor, la prominencia del hueso a la que está unida el tendón, puede resultar arrancado del fémur. Si el daño es lo suficientemente grave como para producir una rotura completa del tendón, o una fractura con desprendimiento óseo, frecuentemente se produce también la lesión de los tendones de los aductores, y algunas veces la de otras estructuras cercanas a la cadera y encima del fémur. Un tirón menos severo puede producir una roturá parcial o una distensión en los flexores de la cadera. Una lesión por sobreuso produce un dolor, que aumenta gradualmente, en los músculos, directamente relacionado con la actividad que produjo la lesión. En ocasiones la lesión puede afectar a una bursa (quistes naturales) que se encuentra debajo de los tendones más que a los propios tendones. Lo que se siente
En un tirón severo repentino se siente mucho dolor en los flexores de la cadera, que impide llevar la pierna adelante desde la cadera y que origina malestar cuando se lleva la pierna hacia atrás, estirando los flexores. El andar resulta difícil, pero no imposible, y se puede apreciar que el malestar disminuye si se gira el pie hacia dentro y hacia fuera al andar. La intensidad del dolor está directamente relacionada a la severidad del daño producido, y el número de estructuras afe.ctadas. Al principio el dolor, gradualmente en aumento, que se siente en el tirón por sobreúso sólo aparece cuando se está realizando la actividad que produjo la lesión. Si se sigue con dicha actividad, aumentando así el daño de los flexores, el dolor aumenta y se empieza a sentir cada vez que se mueven los músculos. Se puede sentir dolor al caminar hacia delante, especialmente al subir escaleras, o si se presiona la pierna hacia delante contra una resistencia, por ejemplo, al apoyar con fuerza el pie contra una pared. Los flexores de la cadera lesionados se sentirán inflamados y más agarrotados que los del otro lado si se balancea la pierna hacia atrás, o se hacen ejercicios que estiren la parte delantera del muslo.
Medidas de autotratamiento para los flexores de la cadera •
Aplicar hielo sobre la zona dolorosa, si la lesión ha sido súbita y severa.
• No realizar ningún movimiento que produzca dolor. Esto probablemente implicará que no se pueda andar en los estadios iniciales de la lesión. No ayuda usar muletas, pues para ello hay que sujetar la pierna hacia delante a la altura de la cadera y con ello se estaría haciendo trabajar a los músculos dañados. Los flexores de la cadera
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• Lo antes posible después del tirón traumático, y tan pronto como haya sido diagnosticado un tirón por sobreuso, se debe empezar a hacer estipmien· tos de los flexo res de la cadera. En los estadios ini· ciales esto se puede conseguir sencillamente esti· randa la pierna desde la cadera, mientras se está de pie para contrarrestar la tendencia de los músculos doloridos a encogerse. A medida que disminuye el dolor se deberá llevar gradualmente la pierna hacia atrás, manteniendo la cadera hacia adelante y manteniendo la posición en el punto donde se sienta una sen· sación de «tirón)) en la zona lesionada, contando hasta diez. A medida que se gana flexibilidad en los músculos se debe ser capaz de colocar la pierna lesionada detrás y doblar la rodilla adelantada cada vez más, hasta poder mantener la posición de completo estiramiento. En ningún momento se debe forzar cuando se siente dolor. Cualquier dolor en aumento durante o después de los ejercicios de estiramiento significa que se han forzado los movimientos. Si los músculos aductores se han lesionado también se deben realizar ejercicios de estiramiento también con ellos. (Consultar los ejercicios ante· riormente descritos.) El estiramiento de los flexores de la cadera también se puede combinar con estiramientos abdominales, de manera que los ejercicios que posteriormente se describirán también son de utilidad para dar variedad al programa de estiramiento. • Mientras se es incapaz de practicar el deporte habitual, se debe nadar como actividad alternativa para mantenerse en forma. Cualquier estilo que no produzca dolor es válido, de manera que se puede nadar crawl o mariposa con cierta facilidad poco después de ocurrida la lesión, nadar de espaldas será molesto casi hasta el mismo momento en que la lesión haya curado. • Una vez que se ha recuperado la flexibilidad en los músculos doloridos se debe empezar a usarlos, quizá trotando inicialmente y aumentando progresivamente la velocidad, y finalmente corriendo escaleras arriba o por pendientes. Si se practica el fútbol se puede intentar dar patadas al balón hacia delante, contra una pared, cada vez situándose a mayor dis· tancia. Se debe vigilar que se mantiene la plena flexibilidad de los múscu· los mientras se empieza a ejercitarlos, y el estiramiento debe mantenerse como primera parte del calentamiento y como última del enfriamiento, siempre que se practique un deporte después de haber padecido la lesión. iCuánto dura?
Un ligero tirón por sobreuso puede desaparecer en un par de días si se dejan de hacer actividades que produzcan dolor y se empieza a estirar los músculos inmediatamente después de la lesión. No obstante, un tirón se· vera puede tardar en curar entre tres y seis semanas. Durante ese tiempo se sentirá progresivamente menos malestar y mayor libertad de movi· miento con los músculos a medida que se progresa en el proceso de recuperación. Si el dolor se mantiene constante, o si se siente a veces cuando los músculos están en completo reposo, se debe sospechar la existencia de 169
Los flexores de la cadera
complicaciones, de manera que se debe consultar nuevamente al médico para una exploración más profunda.
Complicaciones Una lesión de los flexores de la cadera puede coincidir con cualquiera de las enfermedades o procesos inflamatorios que producen dolor en la cadera, de manera que el diagnóstico debe ser confirmado si e! dolor no cede a pesar de unos cuidados adecuados. Una fractura con desprendimiento óseo de! trocánter menor puede hacer necesaria la intervención quirúrgica si causa problemas constantemente e impide la curación funcional. Una complicación más sutil puede aparecer si la lesión inicial obliga a adoptar una posición anómala de la cadera. Esto puede provocar un esfuerzo de la zona lumbar de la espalda, causando síntomas en la espalda como un efecto secundario, no presente en el momento de la lesión.
Los flexo res de la cadera
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La articulación de la cadera ESTR
CTURA
Huesos La cabeza redondeada de la parte alta del fémur se encaja en una concavidad llamada acetábulo que forma parte del lado externo del hueso de la cadera. (Ver la ilustración anterior.) No se puede sentir ni ver la articulación de la cadera por encontrarse cubierta de gruesos músculos. No se puede sentir el borde prominente del hueso de la cadera, llamado el trocánter mayor, en el lateral de la cadera. El trocánter forma la articulación entre el fémur y su cuello, que se dirige hacia dentro, y la articulación de la cadera está sobre unos seis centímetros hacia dentro en relación con la ingle desde el trocánter. Tejidos blandos La cadera está totalmente cubierta por una cápsula fibrosa que se engrosa en la parte delantera de la articulación para formar uno de los ligamentos más fuertes del cuerpo, el ligamento ileofemoral. Otros ligamentos protegen la articulación por detrás y por debajo. Un ligamento central sujeta el centro de la cabeza del fémur al acetábulo, pero es relativamente débil, y en algunas personas no existe. Funciones La cadera es una articulación del tipo de bola·fosa. Los flexores de la cadera la doblan hacia delante; los glúteos y los tendinosos llevan la pierna ha· cia atrás; los aductores de la cadera la llevan lateralmente; los aductores llevan al muslo de una pierna hacia el de la otra y lo cruzan sobreella; pe· queños músculos en la parte delantera de la articulación giran el fémur hacia dentro acercándolo a la otra pierna, mientras que músculos simila· res en la parte trasera de la cadera giran la pierna hacia afuera. Estructuralmente, la cadera es una articulación muy estable. La firme cápsula envolvente crea una presión negativa en la articulación, que se fortalece todavía más por los ligamentos y los huesos. La cadera ayuda a amortiguar el golpe en las piernas o tronco cuando se salta o se cae. Funcionalmente, las caderas combinan estabilidad con movilidad. Cuando se golpea una pelota, o se hace equilibrio en la barra, se apoya todo el peso sobre una de las caderas, mientras que la otra crea el movi· miento libre. Las caderas coordinadas con la pelvis y con la parte inferior de la espalda compensan la limitación de movimientos debida a la estabilidad de ellas. Si se abre uno de piernas totalmente, en cualquiera de las dos direcciones, la pelvis rota, para conseguir el movimiento, dado que las 171
La articulación de la cadera
caderas no tienen suficiente libertad de movimientos para lograr algo tan extremo. A pesar de que las caderas actúan como un par, rara vez están simétricas. Se puede nacer con diferencias estructurales, o los hábitos posturales pueden crear esas diferencias. Si se yace tumbado sobre la espalda con las piernas estiradas y completamente relajado se puede notar que uno de los pies se dispara lateralmente más que el otro, indicando que la rotación en una de las caderas es mayor que en la otra. Se puede notar que es posible cruzar las piernas más fácilmente en una dirección que en la otra cuando se está sentado. O habitualmente se puede estar de pie con el peso apoyado sobre una de las caderas. Cuando se hacen ejercicios de estiramiento, se puede ver que algunos músculos se notan agarrotados alrededor de una de las caderas. Si se nota alguna de estas asimetrías se debe intentar corregir adoptando una buena posición todo el tiempo y estirando cualquier músculo agarrotado cada día. DOLOR
DE
CADERA
El dolor en la cadera puede ser debido a un proceso inflamatorio de la articulación, que puede afectar sólo a la articulación de la cadera o puede ser parte de un síndrome que afecta a una serie de articulaciones con un dolor intermitente inexplicable. La osteoartritis frecuentemente afecta a la articulación en la vejez, dado que la cadera es una articulación fundamental en el soporte del peso, y por ello se encuentra sometida a un gran esfuerzo. Enfermedades como la tuberculosis pueden afectar a la articulación. El dolor que se siente en la cadera puede ser un reflejo de otras áreas, tales como la espalda, la ingle o la rodilla. Una fisura de la parte alta del fémur puede también dar una sensación de dolor alrededor de la cadera. Por ello es importante ser capaz de describir al médico cómo surgió el dolor de cadera, cuándo ocurre y si un determinado movimiento lo empeora o lo mejora. También puede ser relevante el recordar cualquier otro dolor o molestia que haya surgido en las piernas o en la espalda. Para los adultos, problemas en la infancia de las caderas o las rodillas puede ser el origen del dolor posterior.
Lesiones de la cadera Dado que la estructura de la articulación de la cadera es tan estable, rara vez se lesiona por accidentes en la práctica deportiva. Es mucho más fácil que se rompa el fémur o la pelvis en una lesión grave que afecte a la articulación de la cadera. No obstante, en los niños defectos estructurales en la articulación de la cadera pueden evidenciarse como problemáticos con la práctica deportiva, aunque es improbable que los problemas hayan sido ocasionados por el deporte. En los niños y en los adultos las estructuras de alrededor de la articulación de la cadera pueden lesionarse mientras se practica un deporte. En los adultos el dolor de la osteoartritis se La articulación de la cadera
172
puede hacer sentir más durante el ejercicio, aunque también puede evidenciarse en otros momentos. EL
1
MAL
DE
PERTHES
Es una enfermedad de la infancia que afecta la articulación de la cadera y frecuentemente les ocurre a niños alrededor de los doce años. Lo que pasa es que la cabeza femoral del niño, en una o en ambas caderas, se aplana, por lo que ya no encaja adecuadamente en el acetábulo del hueso de la cadera. Esto interfiere gravemente en el trabajo de la articulación, de manera que el niño empieza a cojear. Sin embargo, lo que él siente puede no ser más que un ligero dolor, que puede presentarse tanto en la rodilla como en la cadera. Si el niño es explorado por un médico se verá que la cadera tiene muy limitada su movilidad, por lo que el médico probablemente hará estudios radiológicos que revelarán la extensión y la naturaleza del problema. El tratamiento es normalmente un período de total reposo hasta que los huesos de la articulación hayan recuperado su forma normal. Lo antes que se haga el diagnóstico, antes y mejor se dará la curación. Si se permite que el problema se arrastre algún tiempo sin diagnosticar, el resultado a largo plazo es posible que sea una osteoartritis precoz de la articulación, que puede aparecer incluso a los veinte o treinta años. DESPRENDIMIENTO
DE
EPIFISIS
Esta enfermedad afecta a los adolescentes, entre los doce y los diecisiete años. Como todos los otros huesos del cuerpo, el fémur está formado por partes. Algunas veces sin causa aparente el crecimiento de la cabeza del fémur se ablanda, y así, bajo la presión de soportar el peso del cuerpo, el hueso se desliza hacia abajo. Esto puede producir sólo un ligero dolor, que se siente tanto en la cadera como en la rodilla, pero limitará ampliamente la función de la cadera. Puede ocurrir en las dos caderas a la vez, o sólo en una. Algunas veces una caída o un placage puede provocar un desprendimiento agudo de la epífisis, causando un dolor repentino y síntomas de limitación. Es vital que los adolescentes sean revisados inmediatamente por el médico dado que el tratamiento correcto del problema puede reducir enormemente el peligro de proble173
La articulación de la cadera
mas a largo plazo. Si se sospecha la eXIstencia de este tipo de dolor de cadera el médico normalmente remitirá al adolescente a que le vean a rayos X y recabará la opinión de un traumatólogo.
BURSITIS
Hay muchas bursas, o sacos llenos de líquido para posibilitar los movimientos libres de rozamiento, alrededor de la articulación de la cadera. Separan los tendones y otras estructuras móviles de la cubierta de la articulación, de manera que se pueden encontrar en la parte delantera de la cadera, debajo de los tendones de los flexores, al lado, entre el trocánter mayor y el tracto iliotibial y en la parte de atrás, entre los músculos glúteos y la articulación. Allí donde el saco está cerca de la piel, como en el trocánter mayor, puede dañarse por un golpe directo, al caerse de lado y golpearse la cadera, o por el golpe de un bate o palo. De otra forma, la causa más frecuente de daño de la bursa es el rozamiento, normalmente debido a mo\"imientos repetitivos a los que no se está acostumbrado, o algunas veces debido a rigidez muscular o de los tendones, que causan la pérdida del libre juego en el tendón. Una vez que la bolsa está dañada se inflama, y luego da lugar a un área muy localizada de dolor, que se siente al presionar sobre la zona y al mover la pierna en ciertas direcciones. Se siente igualmente dolorosa cuando los tendones que la recubren están estirados o contraídos y esto ayuda a distinguir la bursitis de un simple tirón de tendón. También duele cuando se presiona directamente, de manera que si hay una bursitis debajo de los músculos glúteos en la parte trasera de la articulación duele al sentarse sobre una silla dura. Para aliviar el malestar se puede aplicar hielo sobre la zona, y estirar suavemente los tendones que se encuentran por encima. Hay que dejar de practicar cualquier actividad que produzca o aumente el dolor. El médico puede decidir tratar la bursitis probablemente con infiltraciones antiinflamatorias. Una vez que ha desaparecido el dolor se puede reanudar sin peligro la práctica del deporte habitual, siempre que eso se haga de manera gradual y se trate de evitar la repetición de la actividad que produjo el problema.
La articulación de la cadera
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"CADERA
CON
CHASQUIDO"
Es una Situación causada por una bursitis de larga duración sobre el trocánter mayor. Suele ocurrir en muchachas jóvenes, pero también puede ocurrirles a gente mayor de ambos sexos. Si la bursitis ha ocurrido y no se la ha dejado curar, la bolsa se hace muy gruesa y obstruye el tendón, que debe rodar por encima de ella. Esto origina un chasquido que suena cada vez que el tendón pasa por enci· ma de la parte más gruesa de la bolsa. Es doloroso y puede ser necesario una intervención quirúrgica para resolver el problema. Muy a menudo la afectación sólo produce el sonido, pero no dolor, y en este caso lo mejor es no preocuparse por ello. OSTEOARTRITIS
Como todas las articulaciones sujetas a cargar, la cadera es vulnerable a determinadas degeneraciones. Lesiones de la cadera en la infancia hacen que la articulación pueda presentar más fácilmente una artritis posterior. Una lesión grave, como e! desprendimiento de la epífisis que no sea diag. nosticada y tratada inmediatamente, puede conducir a la aparición de una artritis antes de los treinta años. Más frecuentemente, las artritis degenerativas se presentan después de los cuarenta. En la artritis las superficies de los cartílagos articulares están dañadas, especialmente encima de la cabeza del fémur. Cuando el cartílago intenta curarse él solo da lugar a una vascularización suplementaria que de hecho debilita al cartílago y al hueso de debajo. Esto puede conducir a la formación de un quiste en e! hueso, aplanando la cabeza del fémur, y algunas veces a la formación de nudos de hueso sobre el área dañada, que pueden romperse dentro de la articu· lación o que pueden permanecer adheridos a los bordes de la cabeza de! fémur. Cuando el proceso degenerativo ha evolucionado a un estadio grave produce una amplia limitación de movimientos y normalmente un gran dolor. La cadera tiende a desplazarse hacia dentro, y girada, de manera que ya no se puede hacer con la articulación el arco completo de movimientos. El dolor en la osteoartritis puede parecer arbitrario. Una gran degeneración en la articulación, que puede aparecer a los rayos X dando una imagen engrosada, puede no producir ningún tipo de dolor, mientras que degeneraciones menores pueden ser muy dolorosas. Si hay dolor, e! calor lo aumentará, pues aumenta el aporte sanguíneo a la zona que ya se encuentra congestionada, de manera que es probable tener dolor por la noche si se duerme muy tapado. Muchos enfermos aquejados de artritis tienen más dolor en tiempo húmedo debido a que durante éste hay cambios de presión dentro de la articulación. El ejercicio juega un papel importantísimo en la prevención de la degeneración de la articulación de la cadera dado que el movimiento puede ayudar a conservar saludables las superficies articulares. No obstante, demasiados movimientos que impliquen carga de peso pueden disparar la 175
La articulación de la cadera
degeneración, especialmente si la articulación ha resultado deformada por lesiones durante la infancia. Ejercicios libres para mantener una amo plia gama de movimientos y un buen fortalecimiento de los músculos de alrededor de la articulación son los mejores antídotos contra la artritis. La natación es la mejor forma de realizar ejercicio "sin peso", promoviendo el movimiento completo de las caderas. Se puede seguir con otros depor. tes siempre que su práctica no produzca dolor. Se puede jugar tenis o squash sin problema alguno. Se puede ser capaz de correr suavemente y pequeñas distancias, aunque carreras de fondo o el maratón pueden re· sultar demasiado. Si se tiene dolor en las caderas diagnosticado como fruto de una os· teoartritis se debe intentar realizar diariamente una tabla de ejercicios de movilización y fortalecimiento. Es esencial obtener un diagnóstico exacto y seguir paso a paso las indicaciones del médico. En primer lugar, el médi· co tiene que diferenciar entre este tipo de osteoartritis y las enfermedades inflamatorias de la articulación o enfermedades que pueden dar un cua· dI'O semejante de dolor. En segundo lugar aconsejará la cantidad y el tipo de ejercicio que se debe hacer. Y en tercer lugar, si existe una deforma· ción severa de la articulación o si es demasiado dolorosa para permitir seguir con las actividades normales puede remitir al paciente a un especialista con el fin de que se pracrique una interyención quirúrgica correc· tora.
Ejercicios de cadera Los músculos que rodean las articulaciones de la cadera deben mantenerse flexibles mediante estiramientos pasivos y deben ser fortalecidos. Para ello se debe comprobar una selección de ejercicios para cada uno de los paquetes musculares como parte de una rutina diaria, eligiendo entre los ejercicios para los flexores de la cadera, para los músculos del muslo, para los tendinosos y para los extensores de la espalda. Si se continúa nadando con regularidad se debe intentar hacer alguno de los ejercicios en el agua en el lado profundo. Los ejercicios de movilización pueden ser especialmente efectivos cuando se hacen dentro del agua. Dar zancadas por el agua es un buen ejercicio de fortalecimiento, empezando con el agua por la cintura y aumentando la dificultad andando hasta que el agua alcance la altura del pecho.
EJERCICIOS
DE
MOVILIZACIO:,\
1. De pie sobre una pierna, sujetándose con las manos a un apoyo, balancear la pierna libre hacia delante y hacia atrás tan lejos como se pueda, manteniendo la cadera adelantada y la espalda bien arqueada. Empezar con diez movimientos de balanceo y aumentar progresivamente hasta treinta. Hacerlo alternativamente con cada pierna. 2. De pie sobre una pierna sujetando un apoyo; balancear la pierna li· bre lateralmente y luego cruzarla sobre la otra pierna, manteniendo la
La articulación de la cadera
176
rodilla estirada, pero relajada. Empezar con diez, aumentando hasta treinta y hacerlo alternativamente con cada pierna. 3. De pie sobre una pierna sujetando un apoyo; balancear la pierna libre haciendo un círculo lo más amplio posible. Empezar con diez, aumentar hasta treinta y hacerlo alternativamente con cada pierna. 4. Tumbado de espaldas con las piernas estiradas y descansando sobre una superficie acolchada cubierta con polvos de talco; balancear ambas piernas lateralmente lo más lejos posible, deslizándolas sobre la superficie empolvada, luego juntarlas de nuevo. Empezar con diez movimientos y aumentar progresivamente hasta treinta. Se puede hacer este ejercicio en la piscina, flotando de espaldas, sujetándose con las manos al bordillo o a un flotador detrás de la espalda o la cabeza. También se puede hacer el mismo movimiento tumbado sobre el estómago. 5. Tumbado sobre la espalda en una superficie firme; doblar una rodilla y agarrarla con las manos. Tirar de la rodilla hacia el pecho todo lo que sea posible y luego suavemente balancearla de lado a lado, manteniendo la cadera bien doblada.' Empezar con cinco con cada pierna y aumentar progresivamente hasta veinte.
6. Tumbado sobre el estómago en una superficie firme. Doblar una rodilla hacia atrás y sujetar el tobillo con las manos. Suavemente tirar del tobillo para balancear la rodilla hacia atrás a la altura de la cadera, empezando con diez movimientos con cada pierna y aumentando progresivamente hasta treinta.
7. Sentado sobre una superficie firme con las piernas lo más separadas posible y las rodillas estiradas. Manteniendo la espalda derecha, balancearse suavemente hacia delante por la cintura, tocando con las manos el suelo. Empezar con diez movimientos, y aumentar progresivamente hasta treinta.
8. Tumbado sobre el estómago en una superficie firme, con las rodillas ligeramente separadas. Doblar las rodillas de manera que las piernas formen un ángulo recto con los muslos, balancear los pies el uno hacia el otro, luego separar lateralmente, empezando con diez movimientos de giro de cadera y aumentando progresivamente hasta treinta. 177
La articulación de la cadera
9. Tumbado de espaldas sobre el borde de una cama o butacón, de ma· nera que una pierna pueda balancearse por el lateral; dejando la rodilla li· geramente doblada, hacer oscilar la pierna hacia abajo para golpear suavemente el suelo con el talón, de manera rítmica, para que la cadera se estire. Empezar con diez movimientos, y aumentar progresivamente hasta treinta; hacerlo alternativamente con cada pierna. 10. En la piscina, de pie mirando el bordillo, con el agua a nivel del pecho. Sujetándose al bordillo, doblar ambas rodillas para que las piernas suban hasta el pecho, luego enderezarlas y oscilar las piernas hacia atrás para estirar las caderas. Empezar con diez movimientos continuos, aumentando progresivamente hasta treinta. EJERCICIOS
DE
FORTALECIMIENTO
1. De pie sobre una pierna, con un peso sujeto alrededor del tobillo de la pierna libre. Sujetándose a un apoyo, llevar la pierna tOdo lo atrás que se pueda sin doblarse hacia delante por la cintura, mantener mientras se cuenta tres, luego se lleva la pierna hacia delante todo lo altO que se pueda sin curvar la espalda, y se mantiene la posición mientras se cuenta hasta tres. Empezar con diez movimientOs con cada pierna, aumentando hasta tres series de diez.
2. De pie sobre una pierna, con un peso sujetO al tobillo de la pierna libre. Sujetándose con una mano, se lleva la pierna lateralmente tOdo lo lejos que se pueda sin doblar el tronco, mantener la posición mientras se cuenta hasta tres, luego relajarse. Empezar con diez repeticiones con cada pierna y aumentar a tres series de diez. 3. De pie sobre una pierna, con un peso en la pierna libre, y sujetándose con una mano, llevar la pierna lateralmente, muy despacio, luego balancearla cruzándola sobre la parte delantera de la otra pierna, luego otra vez lateralmente, y balancearla por detrás de la otra pierna, de nuevo lateralmente y se descansa. Empezar con tres movimientos con cada pierna y aumentar hasta diez. 4. De pie sobre una pierna, con un peso en la pierna libre y sujetándose con una mano, se balancea la pierna haciendo círculos lateralmente describiendo un círculo tOdo lo amplio que se pueda sin sentir molestias y sin doblar el tronco. Se empieza con cinco movimientos con cada pierna y se aumenta hasta llegar a veinte. La articulación de la cadera
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5. De pie sobre una pierna, con un peso en la pier· na libre, y sujetándose con la mano, se dobla la ro· dilla en ángulo recto, llevando la pierna hacia de· trás con un movimiento rítmico de rebote. Se empieza con diez veces con cada pierna y se aumenta hasta hacer tres series de diez.
179
La articulación de la cadera
La pelvis ESTRUCTURA
Los huesos de la pelvis forman una especie de cuenco. Los huesos planos de los lados son los huesos de la cadera (ilión), que forman una fina cresta al encontrarse en la parte delantera. La parte trasera del cuenco es el sao cro, un hueso en forma de cuña puntiaguda, estando la punta formada por los pequeños huesos del coxis, o «cola». La sínfisis pubiana es una articulación fuertemente ligada en la parte delantera de la pelvis. Las dos articulaciones sacro· ilíacas están también firmemente unidas por fuertes ligamentos, pero, a diferencia del pubis, tienen líquido entre los huesos. Se. puede sentir claramente la articulación púbica, y las articulaciones sacroilíacas allí donde forman hoyuelos en la parte baja de la espalda. Es fácil notar el coxis en las hendiduras de las nalgas, mientras que bajo las nalgas se pueden sentir los duros huesos de las tuberosidades isquiáticas, o «posaderas».
FUNCIONES
No se pueden mover voluntariamente ni la articulación púbica ni las sao croilíacas. El cuenco pélvico sirve fundamentalmente como estructura protectora de los órganos abdominales que se encuentran dentro. La pelvis femenina es más ancha y más profunda que la masculina, dando cabi· da al útero. Durante el parto las articulaciones pélvicas se aflojan. Durante las fases de ciclo menstrual las articulaciones sacroilíacas pueden aflojar. se ligeramente. Algunos movimientos sacro ilíacos ocurren tanto en el hombre como en la mujer, cuando se mueven las caderas o el tronco en relación con la pelvis. Cuando se levanta una pierna hacia delante a la altura de la cadera, los huesos de ésta giran ligeramente hacia atrás sobre el sacro, y vicever· sa, giran hacia delante cuando se estira la pierna hacia atrás. Las articula· ciones sacroilíacas funcionan como un par, de manera que cuando se está de pie sobre una pierna, cualquier movimiento de un lado es equilibrado por el movimiento opuesto del otro. Esto ocurre cuando se dan patadas a un balón, se lanza la jabalina o se devuelve un golpe bajo jugando tenis. Cuando se mueven ambas piernas en la misma dirección, o se dobla y endereza la espalda sin girar, la pelvis se mueve como un todo. Cuando, tumbado de espaldas, se doblan las rodillas sobre el pecho, la parte alta de la pelvis gira hacia atrás para completar la curva de la espalda. Se puede sentir este movimiento de inclinación pélvica sentándose en una silla con las manos apoyadas sobre los rebordes de debajo de la cintura y luego aro queando y relajando la espalda, acentuando su curvatura inferior, y luego La pelvis
180
Cresta ilíaca borde óseo justo debajo de la cintura
Articulación de la cadera
Tuberosidad isquiática
Sínfisis púbica
aplanándola. Este es un ejercicio postural útil que se puede hacer en cual· quier momento estando sentado. Posturalmente, la pelvis está afectada por la posición de las piernas y el tronco. Si habitualmente se apoya el peso corporal sobre una pierna, o se cruzan las piernas al sentarse, se produce un giro en las articulaciones sacroilíacas. El mantener la cabeza hacia un lado, el llevar un hombro caído respecto del Otro, o acarrear habitualmente pesos en una mano o sobre el hombro, son posturas que producen esfuerzo en un lado de la pelvis. Repanchingarse en una silla hace que la parte alta de la pelvis gire hacia atrás, de manera que la parte inferior de la espalda está deprimida en vez de arqueada. Las mujeres que usan zapatos de tacones altos giran la pelvis hacia delante, dado que la espalda ha de arquearse para mantener la estabilidad. Si las niñas usan zapatos muy altos durante los años de crecimiento, la parte inferior de la espalda puede desarrollarse con una curva anormalmente pronunciada, o lordosis, que puede originar problemas posteriormente. Un peso excesivo sobre el estómago también gira la pelvis hacia delante: esto ocurre inevitablemente en cierto grado durante el embarazo, pero es un problema evitable en los hombres bebedores de cerveza. Una buena postura depende de unos buenos músculos del tronco, y de estar pendiente de la importancia de una alineación simétrica. La espalda tiene curvas naturales, que deben mantenerse, posiblemente haciendo el ejercicio de giro pélvico que se describe posteriormente, arqueando y relajando la curva inferior (lumbar) a intervalos durante el día, y conservando la curva con un pequeño cojín o toalla enrollada cada vez que nos sentamos en una butaca o en el asiento del coche. Una postura rígida, militar, no es mucho mejor que una «comodona», en términos de alineación espi181
La pelvis
nal, pero se debe intentar en todo momento sentarse o estar de pie con las caderas y los hombros nivelados para evitar giros forzados. Una postu· ra simétrica es especialmente importante para los niños durante la época de crecimiento, dado que posiciones incorrectas conducen a desequilibrios musculares y pueden causar una torsión deformante fija de la columna vertebral (escoliosis). Una práctica diaria de ejercicios con el tronco ayudan a conseguir que los músculos sean lo suficientemente fuertes para mantener una buena postura. El levantamiento de pesos sitúa el esfuerzo a nivel de la pelvis y de la columna. Para hacer levantamiento de manera segura se debe coordinar el esfuerzo a través de las piernas, espalda y brazos, usando las piernas doblando las rodillas, manteniendo el peso pegado al cuerpo con los brazos, y manteniendo la espalda todo lo rígidamente enderezada que sea posi· ble. Si hay que dar la vuelta con el peso no se debe girar, sino que se debe andar alrededor. Si hay que llevar el peso en una mano, se debe de cambiar de mano frecuentemente para equilibrar la carga a ambos lados de la espalda. Estas directrices sirven para cualquier peso ligero que haya que levantar del suelo, pero hay que ser especialmente cuidadoso cuando se manejan pesos mayores durante los entrenamientos de halterofilia. Incluso si se manejan pesos tan ligeros como los diez kilos con la espalda dobla· da, las piernas estiradas, la combinación de compresión por el peso junto con el esfuerzo muscular en un puntO determinado de la espalda, puede ocasionar un daño.
Problemas pélvicos DOLOR
EN
LA
I:\GLE
El dolor en la ingle puede estar causado por problemas internos, como por ejemplo afecciones de la vejiga o la próstata. Puede ser un dolor reflejo de problemas en la espalda o la cadera, sin que necesariamente cause síntomas en la articulación origen del mismo (ver lo descrito en capítulos anteriores). Una hernia inguinal, la lesión del tendón de un abductor o una fisura en uno de los huesos púbicos, pueden causar dolor en la región inguinal. Tan pronto como se tenga dolor apreciable en la ingle, se debe acudir al médico con detalles de cómo surgió, las circunstancias que lo empeoran, si cede en algún momento, o si se agudiza por movimientos tales como toser, estornudar... Para hacer un diagnóstico exacto del problema, el médico probablemente indicará un estudio radiológico, un escáner de huesos, análisis de sangre y estudios internos, adecuados con la sintomato· logía. LESION
DE
OSTEITIS
LA
SINFI5IS
PUBICA:
PUBICA
La sínfisis púbica es una articulación tan fuertemente unida que rara vez se lesiona sola. En una lesión severa donde se produzcan fuerzas tangen·
La pelvis
182
ciales, por ejemplo una caída en la que la moto o el caballo pase por encima de la pelvis, es posible que se fracturen los huesos pélvicos y se produzca, asi· mismo, la rotura de la sínfisis púbica. No obstante, la articulación púbica puede da· ñarse por un esfuerzo repetido. Si un movimiento determinado o una cierta actividad produce una li· gera separación continuamente en la sínfisis, las su· perficies articulares pueden erosionarse, causando una especie de rugosidad en el cartílago y en los huesos que forman la articulación. Este problema se llama osteítis púbica, que significa inflamación del hueso del pubis. Los futbolistas pueden sufrir esta lesión, simplemente por el efecto acumulativo de los movimientos tangenciales que se hacen al golpear el balón. La lesión puede producirse súbitamente, como en una caída con las piernas ampliamente separadas, especialmente si existe una presión ex· terna, como un empujón o una violenta carga. Los corredores de marcha, algunas veces padecen el esfuerzo repetitivo sobre la articulación púbica, sencillamente por la exagerada moción pélvica inherente a este deporte. Los corredores pueden sufrir de un stress semejante por el esfuerzo de las zancadas, sobre todo al subir pendientes. Problemas previos de la cadera, o limitaciones de los movimientos de la misma, sean por la causa que sean, pueden contribuir a la aparición de este problema púbico. Lo que se siente es dolor directamente sobre la sínfisis púbica, que aparece al hacer deporte, y que progresivamente empeora si se continúa con la actiYidad. Normalmente el dolor empieza como una ligera molestia durante el ejercicio. No obstante, si es producido por una lesión violenta súbita, el dolor inicial puede ser fuerte. Generalmente el dolor cede si se hace reposo durante unos días. La articulación púbica está sensible si se la presiona, y se puede a \'eces sentir desplazamiento de líquido sobre la par· te delantera de la articulación. Cuando la articulación es dolorosa se pue· de sentir que el dolor irradia a la zona genital o a las caderas. El dolor puede agravarse si se hacen movimientos violentos con la cadera, o si se contraen los músculos abdominales con fuerza, haciendo por ejemplo, ejercicios de sentarse y tumbarse sobre un banco inclinado. Si se sigue con el deporte habitual, el dolor progresivamente empeora hasta que hay que interrumpir completamente su práctica. Cuando se padece este tipo de dolor de ingle, lo antes que se acuda al médico, mejor. El médico tiene que diferenciar entre las diversas enfer· medades y problemas internos que pueden cursar con este dolor. El reposo es una parte esencial del tratamiento de este problema. Hay que evitar toda actividad que produzca dolor durante seis meses. El médi· ca puede decidir recetar fármacos antiinflamatorios. Si el problema es lo suficientemente severo, el médico puede remitir al paciente a un cirujano traumatológico, con el fin de que se practique una operación que una amo bos huesos en la sínfisis. Además de mantener todo el poder y flexibilidad que se pueda en la pelvis sin producir más daño, y hacer todo el deporte que se pueda que no produzca dolor, no hay medidas de autoayuda para acelerar la curación de este proceso. 183
La pelvis
FRICCION
EN
LA
INGLE
Un problema molesto que les puede ocurrir a los ciclistas es la fricción directa en la zona con el sillín. La fricción puede causar dolor, entumecimiento u hormigueo. Un efecto secundario muy desagrada. ble en los hombres puede ser una dolorosa erec· ción constante debida a la presión de los nervios que atraviesan la ingle. Puede ser necesario tratamiento especializado, pero es esencial evitar las repeticiones analizando la causa origen del problema. El sillín puede ser muy ancho, de manera que debe cambiarse por otro más estrecho, preferiblemente con bordes forrados. Algún almohadillamiento suave alrededor de los bordes del sillín puede ser útil. El ciclista debe evitar presionar hacia dentro del sillín con los muslos. El ponerse de pie sobre los pedales siempre que sea posible puede ser útil para aliviar la presión constante del asiento sobre la ingle.
1
o o LaR
EN
LAR E G 1 o"
S A C ROl L 1 .-\ C .-\
El dolor en la región pélvica de la parte inferior de la espalda puede ser debido a problemas internos, quizá del aparato urinario, o ginecológico en las mujeres. El dolor puede irradiarse a la parte trasera de la pelvis desde la ingle o las caderas. ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
Entre los procesos inflamatorios que pueden producir dolor intermitente inexplicable hay uno en particular que tiende a afectar la región sacroilía· ca específicamente. La espondilitis anquilosante es una enfermedad progresiva que origina rigidez y progresiva pérdida funcional. Normalmente comienza en la espalda, y avanza por la columna vertebral hacia arriba, pero puede afectar a otras articulaciones como, por ejemplo, los hombros, codos y caderas, y puede causar el dolor y la rigidez de la fascia plantar del pie. Muy a menudo, el primer signo de la espondilitis anquilosante es la rigidez de la región sacroilíaca. La enfermedad tiende a afectar a niños adolescentes, de manera que el dolor puede relacionarse equivocadamente con alguna actividad deportiva practicada días antes. El diagnóstico del problema se hace normalmente en base a la historia del dolor, a los ra· yos X y a los análisis de sangre. Una vez que se ha diagnosticado la espondilitis anquilosante, el médico puede hacer un tratamiento inmediato con fármacos para aliviar el dolor. El hecho más importante para controlar la enfermedad es mantener buen tono y flexibilidad en el tronco, evitando las actividades que tiendan a aumentar o desencadenar el dolor. A cualquiera que padezca la enfermedad se le suele recomendar realizar una tabla diaria de ejercicios de espalda con el propósito de mantener la espalda plenamente móvil. El dolor de la enfermedad es intermitente y arbitrario, así que mientras que no se debe intentar hacer ejercicio durante un episoLa pelvis
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dio doloroso, se puede seguir la práctica de cualquier deporte en los intervalos asintomáticos. Cuantas más sean las actividades deportivas que se puedan practicar sin agravar el dolor, mejor será el pronóstico de la enfermedad a largo plazo. El nadar es una actividad muy útil para mantener el tono y el moyimiento de la columna y de los miembros, sin sobrecargar las articulaciones. LESIO:\ES
SACROILIACAS
Debido a la forma particular en que se mueven las articulaciones sacroilíacas durante la mayoría de las aCtiyidades pueden resultar dañadas de muchas formas diferentes. En los deportes de raqueta por sobreesfuerzos se pueden producir tirones sacroilíacos. Esta lesión puede surgir si el pie se engancha durante la carrera para lanzar la jabalina. Cuando se está completamente estirado al ir a dar una patada al balón puede producirse la lesión si el pie resbala en e! suelo, o si un contrario hace una carga y se tuerce el tronco sobre las caderas. En los corredores las articulaciones pueden resultar dañadas por la repetición abusiva de zancadas_ Se es más propenso a sufrir tirones sacroilíacos a causa de pequeños esfuerzos deportiyos, si se tiene cualquier tipo de desequilibrio muscular alrededor de las caderas o de la parte inferior de! tronco. Por ejemplo, se puede tener más rígidos los flexores de la cadera de un lado o los tendinosos. o músculos abdominales más fuertes en un lado del tronco. Los problemas infantiles de cadera o lesiones facilitan los tirones de las articulaciones sacroilíacas cuando se es adulto. En las mujeres, los ligamentos sacroilíacos se aflojan en función de los cambios hormonales que se producen durante el ciclo menstrual, de manera que los tirones sacroilíacos frecuentemente aparecen en los momentos ante esfuerzos aparentemente mínimos. normalmente justo antes del período, o en los estadios iniciales del mismo. Dado que la pehis cambia fuertemente de posición durante e! embarazo, las mujeres sufren frecuentemente de dolores en la espalda antes de que nazca el niño, y luego se aprecia que al levantar e! niño en brazos produce tirones sacroilíacos repetitivos debido a que las articulaciones se han ((debilitado)). Lo que se siente cuando una o ambas articulaciones sacroílíacas están distendidas es dolor sobre la parte baja de la espalda. Se puede ser capaz de localizar e! dolor sobre los hoyuelos de la articulación sacroilíaca. El dolor normalmente es mayor al levantarse y doblarse hacia atrás, o al doblarse a cualquiera de los lados. El doblarse hacia delante puede hacer daño, o a veces se ve que sólo dude al alcanzar cierto ángulo. Si se ha de pasar tiempo inclinado hacia delante, por ejemplo sobre una mesa de dibujo, o inclinado demasiado sobre una mesa contestando al teléfono, frecuentemente se nota que la espalda se pone progresivamente rígida y dolorosa a lo largo del día, especialmente si hay que girar constantemente hacia un lado. Al principio sentarse en una butaca puede aliviar, pero e!
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La pelvis
dolor es mayor al levantarse. O incluso la espalda puede doler al estar sentado. Además del dolor de espalda se puede sentir un dolor referido, o sensación de «tirón» bajando por la espalda a los muslos, haciendo pensar que ha habido un tirón de los tendinosos. El dolor puede no seguir ninguna pauta fácilmente identificable. Frecuentemente es difícil de localizar el dolor de espalda, de manera que hay que intentar asegurarse cuidadosa y exactamente lo que se está haciendo y lo que se hacía inmediatamente antes de que aparezca o desaparezca el dolor de espalda. Esto ayudará al médico a hacer un diagnóstico razonado del problema. M edidas de autoayuda para las lesiones sacroilíacas
• Si el dolor inicial de la espalda es fuerte se debe intentar permanecer tumbado todo el tiempo que sea posible y evitar sentarse. La aplicación de hielo puede aliviar la situación. No hay que intentar hacer ningún ejercicio, salvo que lo recomiende el médico. Si se intentan hacer ejercicios de espalda y ello produce dolor, continuar con ellos puede ser peor. Al principio de cualquier problema de espalda se debe intentar reducir el dolor y el espasmo muscular descansando :- e\itando los movimientos y actividades dolorosos, y obtener ayuda cualificada del médico. • Se debe recordar que el ali\'iar el dolor mediante «posturas cómodas» probablemente aumentará el dolor al enderezarse de nuevo. Hay que evitar sentarse repanchingado en la butaca, y apoyar la parte baja de la espalda en un cojín o toalla enrollada para mantener su curva natural hacia delante. No cruzar las piernas cuando se está sentado, ni estar de pie con el peso cargado en una sola pierna, incluso aunque se sienta que estas posiciones alivian el dolor. • Cuando no se está tumbado hay que intentar mantenerse en movimiento, mejor que sentarse o quedarse de pie durante largos períodos. Si hay que sentarse, se verá probablemente que el arquear y relajar la parte baja de la espalda y la pelvis, empujando el estómago y las nalgas hacia afuera y luego hacia adentro, con movimientos repetidos suaves, ayuda a disminuir la rigidez y el dolor. Tumbarse con la espalda completamente plana puede hacer que duela la espalda. En este caso, probablemente será más cómodo poner otra almohada bajo las caderas al tumbarse sobre el estómago, o un par de almohadas bajo las rodillas, al estar tumbado de espaldas. • Si el médico lo permite, durante la recuperación de los primeros estadios del problema se debe empezar a hacer ejercicio para fortalecer el tronco. En los tirones pélvicos se ve que con frecuencia el estómago se debilita rápidamente. Una prueba para verlo es tumbarse sobre la espalda con las rodillas dobladas, los pies en el suelo, las manos debajo de la cabeza, e intentar sentarse para tocar con los codos las rodillas. Si no se puede hacer esto, los músculos inferiores del estómago están demasiado débiles para estabilizar la pelvis durante el movimiento, y se debe trabaj,,!-r especialmente duro con los ejercicios de fortalecimiento abdominal que luego veremos. Para elaborar una tabla razonada de ejercicios específicos se debe empezar con los de fortalecimiento de los músculos de la espalda y de los abdominales, que también veremos después, y luego ir avanzando La pelvis
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hasta hacer ejercicios de movilización. Todo ejercicio que haga daño debe ser abandonado o modificado. • Una vez que ha pasado lo peor de! dolor, se debe intentar analizar lo que causó el problema, de manera que se pueda evitar la repetición. Durante el proceso de recuperación se puede nadar para mantener la forma, pero hay que evitar correr hasta estar seguro de que no produce dolor. Primero se intentará correr en el sitio. Igualmente se deben esbozar los moyimientos relacionados con la práctica deportiva habitual antes de ejercitarlos completamente. Es esencial un buen calentamiento antes de cualquier entrenamiento, dado que con seguridad se aumentará un problema de espalda si se intenta hacer un deporte mientras está rígida. • Es imposible predecir el tiempo que tardará en resolverse un episodio de tirón de espalda. Cada caso es diferente, con diversos factores implicados. Mucho también depende de si la práctica de! deporte habitual implica normalmente gran cantidad de tirones en la parte inferior de la espalda, pues ello significa que hay que ser doblemente cuidadoso antes de volyer a practicarlo plenamente. El tratamiento especializado para cualquier tirón de espalda puede variar desde e! reposo y la inmovilización hasta la manipulación activa y e! ejercicio precoz. Para ayudar a inmovilizar las articulaciones sacroilíacas, todo lo más posible, e! especialista puede recomendar el uso de un corsé duro o suave, o un vendaje que envuelva los huesos de la cadera y estire ligeramente las articulaciones sacroilíacas. El especialista puede descubrir que la longitud de las piernas de! lesionado no es la misma, y prescriba e! uso de zapato con calza para corregir e! deecto. Igualmente, el especialista puede decidir que la diferente longitud de las piernas no es importante en el problema y que por ello no es necesaria ninguna medida correctora. Dado que existen tantas maneras diferentes de [I'atar los problemas de espalda, la única guía certera para la curación es el progreso que se va haciendo. Si e! problema no mejora, o incluso empeora, hay que buscar una segunda opinión especializada. Lo primero es obtener un diagnóstico exacto de! problema: esto es la parte más difícil, y puede requerir una investigación médica profunda. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, y controlado cualquier complicación médica, es mucho más fácil para el médico el establecer una pauta terapéutica.
Complicaciones SINDROME
DE
DIFERENTE
LONGITUD
DE
PIERNAS
Mucha gente tiene diferente longitud de piernas en alguna medida, y ello, normalmente, puede ser ignorado. No obstante, esta diferencia puede contribuir a la aparición de tirones de las articulaciones pélvicas. La medición de las piernas es realizada más fácilmente por un especialista, que hará una doble medición. Primero, la longitud de los huesos de la pierna, desde la parte alta de! fémur (trocanter mayor) al maléolo medio al final de la tibia. En segundo lugar, la longitud desde e! borde de la
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La pelvis
pelvis, medida desde el borde superior del hueso de la cadera, al final de la tibia. Estas medidas indican si los huesos difieren en longitud en su conjunto (acortamiento real de la pierna) o si la diferencia visible es debida a una inclinación lateral de la pelvis y parte baja de la espalda (acortamiento aparente), dando la impresión de que una pierna es más corta que la otra. Si el especialista encuentra que la diferencia es significativa, y piensa que ha contribuido al problema pélvico o de la cadera, probablemente tratará de corregirla con una calza bajo el talón de la pierna corta. En muchos casos, la inclinación lateral está relacionada con determi· nadas posiciones que se adoptan durante la práctica deportiva. En estos casos, parte de la recuperación puede consistir en aliviar la tensión ejercitando los movimientos contrarios a los desencadenan tes.
La pelvis
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Los abductores de la cadera E S T R L C T L R .\
Los abductores de la cadera son los músculos que se encuentran detrás de la cadera y que tiran del muslo hacia fuera. Consisten en dos músculos fundamentales, el glúteo mediano y e! glúteo menor, que se hallan debajo de la masa del glúteo mayor, que forma la parte carnosa de las nalgas. Los abductores se encuentran unidos al lado externo del hueso de la cadera, extendiéndose en forma de abanico sobre e! hueso. Se estrechan hacia abajo formando dos tendones, que se fijan a la parte alta del trocanter mayor, el hueso sobresaliente de! lado externo de la cadera.
FL:"CIO'JES
Son los abductores de la cadera los que crean e! movimiento cuando, tum· bados de lado con las piernas estiradas, se eleva la pierna lateralmente sin doblarla. De igual forma, si estando de pie sobre una pierna se eleva la Otra lateralmente desde la cintura, la acción es desarrollada por los abdue tares Abducción es un término que significa movimiento lateral de los miembros. separar de la línea media del cuerpo. :\ o obstante, los abductores también tienen una función estabilizadora más compleja. Cuando se está de pie sobre una pierna, los abductores de la pierna en movimiento pueden estar trabajando para crear el movi· miento de la cadera. Pero los abductores de la pierna fija también están trabajando para ayudar a sostener el nivel de la pelvis tirando de ella en dirección hacia abajo sobre el lado fijo. Este esfuerzo mantiene la pelvis horizontal incluso aunque no esté sujeta por la pierna de! otro lado. Si los abductores de la cadera están paralizados de un lado por una enferme· dad, al apoyarse sobre esa pierna, la pelvis se combará hacia abajo en el otro lado, dado que los abductores han perdido su influencia estabilizado· ra. Esta deformidad es conocida como e! signo de Trendelenberg, y causa una fuerte cojera al andar, porque no se puede mantener la cadera lo sufi· cientemente alta para permitir a la pierna libre oscilar. Al hacer deporte, los abductores trabajan siempre que se usan las piernas para correr o saltar. Los abductores son los responsables de! mo· vimiento externo de la pierna al nadar mariposa. Al golpear un balón cru· zado, los abductores trabajan para equilibrar la pelvis desde la pierna de apoyo, mientras que en e! otro lado crean el movimiento de llevar la pier· na hacia afuera lateralmente y hacia atrá s para el gn11l1" 189
Los abductores de la cadera
Lesión de los abductores de la cadera Los abductores de la cadera pueden distenderse por sobreestiramiento o por sobre trabajo. Un tirón repetitivo, por ejemplo en corredores de fondo, puede producir un dolor gradual en los abductores por el sobreúso. O un movimiento repentino vio·_ lento puede distender los músculos, por ejemplo en karate, al dar una patada y el contrario inesperadamente la bloquea, o si se está llevando hacia atrás la pierna jugando fútbol y alguien golpea desde atrás. Es más fácil sufrir este tipo de lesión si los abductores están agarrotados, ya sea por abuso en la práctica deportiva o por problemas previos de cadera o sacroilíacos.
Lo que se siente Se siente dolor sobre los músculos lesionados, alIado de la hendidura de la parte baja de la espalda, o extendiéndose desde allí hacia afuera. Los músculos duelen cuando se usan, de manera que intentar elevar la pierna cuando se está tumbado de lado es muy doloroso, especialmente si se está levantando un peso o alguien opone resistencia a la pierna durante el movimiento. Se puede sentir el dolor al apoyarse sobre la pierna del lado dañado, o el dolor puede sólo hacerse patente al ponerse de pie sobre la pierna e inclinarse hacia ese lado. Los músculos también duelen cuando se estiran, de manera que cualquier movimiento circular de la cadera puede causar dolor tanto al desplazar lateralmente la pierna como cuando se trae hacia delante para cruzarse con la otra pierna. Si se aprieta con fuerza sobre el área dolorida, se siente una zona de molestia allí donde los músculos están distendidos. Lo que se debe de hacer Cuando se siente el dolor por primera vez hay que evitar los movimientos que lo agravan, especialmente en la práctica deportiva. Se puede aplicar hielo sobre el área dolorida, para aliviarla, aunque los músculos están ubicados tan profundamente bajo la masa del glúteo mayor que el hielo es difícil que surta efecto directo sobre los abductores. Una vez que el mé· dico ha diagnosticado la distensión muscular, se debe comenzar a realizar estiramientos de la zona con ejercicios pasivos, pero sin insistir si duele. Poco a poco se sentirán menos molestias al estirar. Entonces se puede empezar a realizar ejercicios de fortalecimiento, estirando pasivamente antes y después de cada sesión. Se avanza hacia los ejercicios dinámicos a medida que el dolor va cediendo, y una vez que se puede realizar esto sin molestias, se está preparado para regresar a la práctica deportiva.
Ejercicios para los abductores de la cadera EJERCICIOS
DE
ESTIRAMIENTO
Se repiten todas las veces que sean posibles a lo largo del día. Los abductores de la cadera
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1. Tumbado de espaldas, y doblada la rodilla de la pierna lesionada. Se tira de la rodilla hacia el pecho con la mano, y después se lleva la pierna cruzada hacia el hombro opuesto, de manera que se sienta un «tirón» en los músculos abductores lesionados. Se mantiene la posición mientras se cuenta hasta diez y luego se afloja suavemente.
2. De pie sobre la pierna no lesionada, se tira de la otra rodilla hacia arriba, en dirección al hombro opuesto, con las manos para sentir el estiramiento en los abductores. Se mantiene hasta contar diez. 3. Tumbado de espaldas se balancea la pierna lesionada sobre la otra pierna, manteniendo la rodilla todo lo estirada que sea posible. Se lleva el pie hacia el hombro opuesto hasta sentir el tirón sobre los abductores lesionados. Se mantiene mientras se C1lentan diez. 4. Sentado en el suelo con las piernas estiradas por delante. Se dobla la rodilla de la pierna lesionada, colocando el pie en el suelo aliado de la otra rodi· lla. Con las manos, se tira de la rodilla por encima de la otra pierna, manteniendo el pie en el suelo hasta sentir el tirón en los abductores. Mantener mientras se cuenta hasta diez.
EJERCIcros
DE
FORTALECIMIENTO
Se empieza realizando cinco veces cada ejercicio, y se va aumentando gradualmente hasta realizar tres series de diez. Luego se añaden pesos, suje· tos al pie o al tobillo. 1. Tumbado de lado, con la pierna lesionada hacia arriba. Levantar la pierna lateralmente, manteniendo la rodilla estirada, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio. 2. Tumbado sobre el estómago, levantar la pierna lesionada un poco ha· cia atrás, luego lleYarla hacia el lado, de vuelta al centro y bajar despacio. 3. Tumbado de espaldas, levantar la pierna lesionada un poco, manteo niendo la rodilla estirada, llevarla luego lateralmente lo más que se pueda, luego de nueYo al centro y bajar despacio. 4. De pie sobre la pierna no lesionada, manteniendo la espalda derecha y la cadera adelantada, llevar la pierna lesionada lateralmente hacia afuera y ligeramente hacia atrás desde la cintura, manteniendo la rodilla estirada, bajar despacio.
5. De pie sobre la pierna lesionada, levantar la otra pierna estirada late ralmente; entonces doblarse lateralmente sobre la pierna lesionada, man tener la posición mientras se cuenta hasta tres, luego enderezarse despa CIa.
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Los abductores de la cadera
6. Tumbado de lado con la cadera lesionada debajo. Descansando el peso sobre el codo y el pie, levantar las caderas lateralmente para separarlas del suelo, mantener mientras se cuenta hasta tres y luego despacio volver a la posición inicial. Para avanzar, una vez que este ejercicio se realiza sin problemas, se balancea el peso del cuerpo sobre la mano, manteniendo el codo derecho, y sobre el pie. EJERCICIOS
DINAMICOS
1. Correr de lado, empezando por el lado lesionado, y luego vuelta. Aumentar hasta llegar a una distancia de 100 metros, em pezando con treinta. 2. Saltar lateralmente sobre la pierna lesionada y hacia ese lado a lo largo de una línea de unos treinta pasos. Empezar con dos series de saltos en la misma dirección y aumentar hasta hacer diez series de treinta saltos en esa dirección. 3. Saltar lateralmente los peldaños de una escalera en la dirección de la pierna lesionada. Empezar con diez saltos y aumentar hasta tres series de diez. 4. Hacer series de saltos, estirando las piernas hacia fuera todo lo que se pueda. Empezar con diez saltos y aumentar hasta llegar a cincuenta. 5. Correr deprisa hacia arriba por una escalera o por una pendiente, empezando con treinta pasos sobre cada pierna, y aumentando hasta llegar a cien. Empezar con tres series de carreras y luego aumentar hasta diez, trotando el camino de regreso al punto de partida.
Complicaciones Si la lesión no muestra signos de cambio en una semana, a pesar de los cuidados, lo más probable es que se tenga algo más que un simple tirón muscular; de manera que se debe volver al médico para una exploración ulterior. Las complicaciones normales son problemas de espalda subyacentes al tirón muscular. La articulación sacroilíaca está muy cerca de la unión de los músculos abductores al hueso de la cadera, de manera que una lesión muscular puede causar daño en la articulación y viceversa. Problemas de la parte inferior de la espalda pueden dar dolor referido en las nalgas, haciendo pensar que existe un daño muscular localizado. El daño en el hueso de la cadera puede dar lugar a un dolor localizado en los músculos abductores, pero el problema tarda más en curar que un tirón muscular sin complicaciones. Todas las estructuras en la pelvis están funcional y fuertemente ligadas, de manera que hay que sospechar la existencia de daño en más de una estructura si un aparente tirón muscular de la cadera no mejora gradualmente con los cuidados. Los abductores de la cadera
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La espina lumbar (Parte baja (le la columna) ESTRUCTCRA
La espina lumbar es la parte más baja de la columna, que se curva hacia delante para formar un hueco por encima de la pelvis. Está formada por cinco vértebras óseas, unidas entre sí por ligamentos, músculos y discos intef\'ertebrales no óseos. Cada uno de los cinco huesos tiene forma de un bloque cilíndrico, que termina por detrás con una estructura triangular de huesos más finos. Cada triángulo de hueso tiene cortas puntas de hueso salientes hacia arri· ba, hacia abajo, hacia detrás y a cada lado. Las puntas verticales se entrela· zan con las de las vértebras de arriba y abajo para formar articulaciones estrechamente trenzadas. Las puntas laterales y traseras también forman articulaciones con los huesos finos equivalentes de la vértebra de arriba y la de abajo, unidas por ligamentos, pero los huesos de cada articulación no están tan estrechamente unidos. Se pueden sentir las puntas que se proyectan desde las vértebras hacia detrás, dado que forman las espinas que se pueden ver y sentir a través de
Los cinco huesos de La coLumna Lumbar. Los cuerpos vertebraLes miran hacia La derecha, La coLumna se curva hacia La izquierda. La méduLa espinaL discurre entre Los cuerpos vertebraLes y Las espinas, como La cuerda de goma de La foto. En vida Los cuerpos vertebraLes están separados por los discos.
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La espina lumbar
la piel, todo a lo largo del centro de la espalda. Es más difícil sentir las puntas laterales, dado que están cubiertas por las gruesas masas de los músculos espinales, mientras que las puntas verticales están profunda. mente situadas, por lo que también son difíciles de palpar. La vértebra lumbar inferior, llamada L5 para abreviar, se encuentra encima del sacro, que es de forma plana y cilíndrica, para corresponderse con el bloque óseo que forma el cuerpo de la vértebra L5. El cuerpo de la L5 es ligeramente más alto por delante que por detrás, para ayudar a foro mar la curva hacia delante de la columna vertebral lumbar por encima de la pelvis. Todo el mundo tiene un grado de curvatura diferente en la columna lumbar, por lo que varía la forma y la unión de las vértebras. Si los cuerpos vertebrales tuvieran la misma altura en todas sus partes, la curva lumbar difícilmente existiría, y la espina aparecería plana y derecha en la zona por encima de la pelYis. Dado que la columna se forma por una serie de bloques colocados verticalmente, unos encima de otros, los ligamentos de unión son también más o menos verticales. en ligamemo muy fuerte se extiende todo a lo largo de la columna, unido a la pane delantera de cada una de las vértebras. Es llamado el ligamento anterior longitudinal y forma una larga tira que une a todas las yénebras emre sí, desde la calayera hasta la parte alta delantera del sacro. Un ligamemo similar recorre toda la columna a lo largo de la parte trasera de las yértebras, desde la parte alta del sacro hasta la segunda vértebra del cuello. :\0 existen ligamemos en los lados de las vértebras. Pequeños y fuenes ligamentos unen entre sí las puntas de hueso de los finos arcos yertebrales. Allí donde las pumas verticales se encuentran cercanas para formar sus articulaciones están unidas por cápsulas llenas de líquido que engloban la articulación. Los ligamentos que unen las pumas laterales traseras están unidos verticalmeme entre los correspondiemes huesos de cada yértebra. Un largo ligamento cubre las puntas de las espinas traseras extendiéndose verticalmente desde la vér tebra cervical más baja hasta la parte alta del sacro. En una persona huesuda se puede ver este largo ligamemo extendiéndose como una cuerda entre las espinas protuberames cuando se dobla la espalda hacia delante. Los discos de la columna son estructuras de unión que se encuentran entre los cuerpos vertebrales. Encajan limpiamente entre superficies planas formando la parte alta y la baja de cada uno de los cuerpos vertebrales. Hay un disco entre cada yértebra, empezando por la parte alta del sacro y la L5, hasta la unión emre la segunda y la tercera vértebra del cue· llo. Los discos ocupan aproximadamente una quinta parte de la longitud de la columna, pero varían de grosor en cada región, y son relativamente gruesos en la región lumbar, comparados con los de la región torácica de encima. Cada disco está «pegadOJ) a los huesos entre los que se encuemra, y está formado por dos estructuras fundamentales, que le dan la apariencia de un huevo crudo. En el centro del disco, como si fuera la yema, está el núcleo pulposo, que es una gelatina transparente llena de agua. El núcleo es muy elástico en los niños, pero gradualmente, a medida que se crece, se va endureciendo, perdiendo su capacidad de contener agua. Rodeando el núcleo está el annulu5 jibro5u5 (anillo fibroso), que rodea al núcleo de La espina lumbar
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I
j
manera parecida a cómo la clara rodea a la yema. Alrededor del núcleo, el anillo consiste en fibrocartílago, mientras que sus bordes externos son de colágeno, lo que le hace una estructura más fuerte que el ligamento normal. El núcleo no se encuentra exactamente en el centro del anillo protector, sino ligeramente desplazado hacia atrás, de manera que está más cerca del borde posterior de la vértebra que del delantero. FUNCIONES
Entre las yértebras individuales sólo tienen lugar ligeros movimientos, dado que la estructura ósea está trabada. No obstante, los movimientos combinados de toda la columna permiten una amplia gama. Los músculos del estómago doblan la columna hacia delante; los largos músculos extensores a lo largo de la espalda tiran de la columna hacia atrás; la contracción de los músculos del tronco lo doblan lateralmente hacia cada lado, y es posible el giro por los pequeños músculos rotatorios que existen en la espalda combinándose con los músculos diagonales del estómago. En la columna lumbar, los movimientos de inclinación hacia atrás y hacia los lados son los más libres, mientras que los de doblarse hacia delante están más limitados y el giro está muy restringido. Mecánicamente, la columna actúa como una serie móvil de palancas al doblarse y girar, o como una única palanca rígida cuando se pone tirante la espalda para levantar un peso. En las actividades de lanzamiento, en los deportes de raqueta y remo, la columna proporciona movilidad y poder. Para los saltos con giros se usan los extremos de movilidad de la columna. pero ésta se pone rígida para el movimiento de entrada en el agua. La columna tiene que absorber el golpe y arreglárselas con las fuerzas de compresión. Los discos ceden en cada nivel, cuando se salta desde una altura o se llega de cabeza en una caída, pero si la fuerza opuesta es demasiado grande se pueden romper uno o más de ellos, o alguna vértebra. Los discos normales tienen una gran elasticidad, pero ésta disminuye con la edad, o por la existencia de lesiones previas en la espalda. Posturalmente, la columna lumbar está influida por varios factores, incluyendo el efecto de la fuerza de la gravedad, las posiciones que se adopten, las pautas habituales de movimiento y la carga extra cuando se levantan, sujetan o transportan pesos. Las ((buenas)) posturas mantienen el tronco y los miembros en correcta alineación, con un tirón mínimo de las articulaciones y los tejidos blandos. La columna lumbar se supone que se curva hacia delante, sin tirón alguno, ni giro ni esfuerzo. Es posible que haya que educarse en las buenas y simétricas posturas, recordando que la pelvis y los hombros también influyen sobre la parte baja de la espalda. Las vértebras tienen un papel protector, dado que la médula espinal está alojada dentro de los arcos de detrás de la columna. La médula se extiende desde el cerebro hasta aproximadamente la segunda vértebra lumbar y es parte del sistema nervioso central que, una vez dañada, ya no cura nunca. A la altura de cada vértebra salen de la médula pequeños nervios que forman parte del sistema nervioso periférico y que proporcionan sensibilidad y poder motor a todo el cuerpo. Los nervios periféricos de la médula a la altura lumbar inervan las piernas. Una lesión grave 195
La espina lumbar
puede romper la médula, causando una parálisis permanente. Deportes como el rubgy, el paracaidismo o la gimnasia conllevan el riesgo de este tipo de accidentes, por presión directa sobre la médula o por caídas desde una altura. Si los nervios periféricos resultan dañados, produciendo un do· lar reflejo, el problema es normalmente reversible con un tratamiento adecuado. DOLOR
DE
ESPALDA
Diferentes enfermedades pueden hacer que duela la espalda por afecta· ción de las articulaciones vertebrales; se puede tratar desde una espondili· tis anquilosan te hasta una tuberculosis, pasando por diversas formas de artritis. Además de por problemas en las articulaciones de la columna la espalda a esa altura, también puede doler por distintos problemas de los órganos internos abdominales. Por ello, la descripción del problema debe incluir la descripción de toda enfermedad que se haya padecido inmediatamente antes de que ca· menzase el dolor: problemas urinarios, digestivos, ginecológicos en la mujer. Se debe asimismo referir cualquier otro dolor que se haya padecido antes, durante o después del episodio de dolor de espalda. Esto ayudará al médico a dirigir la exploración y a realizar el diagnóstico correcto. Lo ano tes que se acuda al médico, una yez que ha surgido el dolor, mejor será el pronóstico a largo plazo.
Lesiones de la espalda Causas Cualquier movimiento, o serie de movimientos, que implique un esfuerzo anormal o una carga anormal sobre la columna la puede lesionar. Puede tratarse de una sobrecarga repentina si, por ejem· plo, se pierde el equilibrio cuando se está levantando un peso grande. O puede tratarse de una sobrecarga acumulativa si repetidamente se levanta o se tira de un peso desde un ángulo difícil. Este tipo de tirón acumulativo le puede ocurrir a los remeros o a jugadores de deportes de raqueta. En principio, la espalda es una estructura muy fuerte. Puede soportar una presión importante. Igualmente, en ciertas situaciones, puede ser vul· nerable a los tirones. A menudo el tirón está producido por presiones o cargas que parecen triviales, y muy por debajo de la fortaleza normal de la espalda. No es extraño que un levantador de pesos que compite e inten· ta un levantamiento por encima de su marca conocida, puede abusar de la habilidad de sus músculos para vérselas con el peso, y de esa manera pro· ducirse un daño en las articulaciones vertebrales. En esta situación, dado que los músculos del tronco fallan y no sujetan el peso, el daño se produce normalmente por movimiento en las articulaciones vertebrales, que de· jan de estar unidas, y ello puede provocar desgarros o fracturas en cual· La espina lumbar
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quiera de las e:tructuras de la articulación, incluyendo los huesos. Pero el tipo de lesión de espalda que sobreviene cuando parece que no se está haciendo nada a lo que no se está acostumbrado es más sorprendente. Este tipo de dolor está normalmente asociado con movimientos de giro, de manera que afecta fundamentalmente a personas que juegan golf, tenis o squash. Los deportes que combinan movimientos de giro de la espalda con importantes fuerzas compresivas, como remar, judo o rugby, acarrean el doble riesgo de lesiones traumáticas repentinas y de lesiones de implantación gradual. lormalmente es posible identificar un factor desencadenante del do· lar, incluso cuando la lesión parece no tener a primera vista una causa de· terminada. Puede haberse producido un cambio de equipamiento, o en la manera de jugar; se puede haber estado entrenando más de lo habitual; se puede estar sintiendo rigidez debido a la fatiga; se puede haber dado una sobrecarga o un sobregiro de la espalda sin el adecuado calentamiento previo; se puede haber desarrollado una técnica incorrecta por descuido en la manera de levantar o manejar grandes pesos; o puede haberse afectado la postura de la espalda por una lesión en la pierna.
Lo que se siente El dolor de espalda, ya sea repentino o gradual, puede sentirse en una zona localizada de la espalda, o se puede sentir disperso por toda la parte baja de la espalda. Si la lesión es repentina es probable que cause un gran dolor punzante, que puede pasar rápidamente o permanecer. Un dolor gradual empieza normalmente siendo pequeño, y va aumentando hasta hacerse realmente desagradable. Se puede comprobar que ciertos movimientos o posiciones agravan el dolor, mientras que otros lo alivian. Se puede sentir que la espalda duele, se haga lo que se haga, pero un estudio cuidadoso demostrará que en ciertas posiciones se alivia el dolor. Hay que estar atento a la causa y el efecto: una postura mala puede aliviar el dolor temporalmente, pero empeora tan pronto como se endereza el cuerpo. Aliviar el dolor recurriendo a la adopción de posiciones anómalas implica· rá, a la larga, que empeore. La espalda puede doler cuando se está descansando, cuando se tose, al darse vueltas en la cama por la noche. Pero pue· de dejar de doler al tumbarse plano, al deambular, al inclinarse hacia delante, hacia atrás o de lado, o al colgarse con las manos de una barra, con los pies en el aire. También se puede sentir dolor en una o ambas piernas, asociado con el dolor de espalda, y que empeora cuando se mueve la espalda de deter· minada manera, por ejemplo, cuando se esté sentado en un butacón o al inclinarse hacia delante. El dolor de pierna puede ser directamente segui· do hasta la espalda, de manera que se siente una línea de dolor extendién· dose hacia abajo desde la zona lumbar de la espalda hasta la ingle, o por la parte de atrás de la pierna. El dolor se puede extender sólo a la rodilla, o puede llegar hasta el pie. Este tipo de dolor de pierna puede presentarse sin un lazo de unión claro con la espalda, haciendo pensar que se padece un simple tirón muscular en la pierna. Aunque el dolor referido en la pierna hace pensar en un tirón de espalda, o a veces en un problema de 197
La espina lumbar
cadera, puede presentarse cuando no se nene dolor evidente en la espalda. Lo que ha ocurrido
Dada la estructura compleja de las articulaciones vertebrales, son muchos los tejidos que pueden resultar dañados en una lesión de espalda. Una lesión compresiva importante, como una caída desde una altura, puede romper el cuerpo vertebral. Una lesión por giro importante puede fracturar e! arco óseo existente en la parte trasera de la vértebra. Cualquiera de los ligamentos que protegen las articulaciones vertebrales puede resultar distendido por movimientos anormales. Los músculos pequeños o más grandes de la espalda pueden distenderse por una sobrecontracción o por un sobreestiramiento. Si se lesiona una articulación vertebral, los músculos que la cubren suelen sufrir un espasmo, intentando fijar la articulación con una especie de tablilla natural. Esta rigidez que parte de la espalda crea todavía más dolor si se intenta la movilización por encima del factor límite del agarrotamiento muscular. Si se intenta forzar e! movimiento se pueden desgarrar los músculos, aumentando así el daño producido inicialmente. Los discos interyenebrales pueden dañarse de muchas maneras. El peligro de dañar los discos aumenta con la edad. dado que la fuerte parte externa, el anillo fibroso, empieza a degenerarse en cualquier momento una vez rebasados los 25 años, mientras que el núcleo pulposo no empieza a perder su elasticidad y su capacidad de retener agua hasta la madurez. Un daño pequeño de la parte externa de! disco puede no producir efectos peores que los producidos por una distensión de los ligamentos ar-· ticulares. Pero un daño mayor de los discos intervertebrales es un problema mucho más serio. Un aumento de presión sobre un disco degenerado puede desplazar fuera de su lugar, o puede crear la suficiente presión como para empujar al núcleo a través del anillo, rompiendo así e! anillo externo. Normalmente el disco roto se prolapsa hacia atrás, de manera que se incrusta en el canal medular, alojándose contra los nervios de la zona. Esto puede producir un dolor severo y continuo en la pierna, en e! recorrido de los nervios comprimidos, aunque el dolor puede no ser tan fuerte e intermitente. La causa de esta grave lesión puede ser pequeña: un disco degenerado puede romperse por actividades tan simples como toser cuando se está inclinado hacia delante, o levantando un peso ligero con la espalda doblada. Es totalmente imposible el poder diagnosticar uno mismo cuál de las estructuras de la columna ha resultado dañada con la lesión. Es cuestión de diagnóstico especializado. En la mayoría de los casos, e! daño no se limita a una sola de las estructuras, dado que la columna vertebral es funcionalmente una serie de articulaciones vinculadas entre sí. En muchos casos de lesión de espalda no es posible un diagnóstico exacto, pero se puede conseguir la recuperación funcional de igual manera.
Medidas de autoayuda en las lesiones de espalda • Si existe el más mínimo peligro de que la espalda se haya roto de manera severa, por una lesión traumática, no se debe mover a la persona La espina lumbar
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hasta que llegue el especialista y se le pueda trasladar al hospital. Además de dolor de espalda, los signos fundamentales de que. se ha podido romo per la columna son el entumecimiento, hormigueo o dolor en las piernas, y una sensación de absoluta debilidad en e! tronco y en las pie,rnas. • Si la lesión es menos drástica, pero muy dolorosa, se puede aplicar hielo en la espalda. Se debe acudir lo antes posible al servicio de urgencias hospitalario o al médico, por si fuese necesario el estudio radiológico o cualquier otra exploración. • En los estadios iniciales de una lesión dolorosa de espalda, cuanto más tiempo se permanezca tumbado y sin cargar el peso sobre los pies, mejor. Si es posible, permanecer tumbado plano y evitar apoyar la cabeza sobre una almohada o rebullirse de lado. • En el caso de tener que sentarse, especialmente en e! trabajo, hay que asegurarse de que la espalda está bien apoyada, preferiblemente sobre un cojín suave. El médico puede proporcionar un corsé ligero para sujetar la espalda sin limitar demasiado el movimiento. Si la espalda está todo e! tiempo muy sensible, se puede recurrir a un corsé más rígido e incluso a una escayola. • Hay que evitar toda actividad que produzca dolor en la espalda, pero también hay que estar atento a la importancia de la postura cotidiana. Malas posturas, que permiten que la espalda se combe y distiendan los li· gamentos, pueden resultar cómodas al principio, pero pueden contribuir al aumento del dolor después. • Tan pronto como la espalda duela menos, y el médico lo permita, se debe empezar a realizar ejercicios sencillos de fortalecimiento de la espalda y músculos abdominales. Se evitarán todos los ejercicios que produzcan dolor. • Una \'ez que se puedan realizar ejercicios de fortalecimiento del tronco un poco más complejos, que impliquen movimientos de la columna, sin dolor, se puede ayanzar y empezar a realizar ejercicios de movilización (que se describen posteriormente). La secuencia exacta de los ejercicios de rehabilitación depende de cada lesión en concreto, de! dolor y de la opinión de! médico. En general, lo más probable es que se empiece con ejercicios simples que impliquen fortalecimiento ligero. Debe de ser posible avanzar con rapidez hacia ejercicios que impliquen una movilización ligera. Es posible que se pueda empezar a hacer los ejercicios colgados prono to, pues éstos ayudan a aliviar una espalda rígida. Pero con todos los ejer· cicios la línea maestra de actuación debe ser la de no hacer ninguno que produzca dolor. • Los ejercicios de estiramiento (que se describen posteriormente) no deben realizarse hasta que no se haya logrado un buen nivel de fortalecimiento y movilización. Se debe tener cuidado de no sobreestirar e! tronco, pues ello produce una reacción dolorosa posterior, especialmente si se ha sufrido de dolor en la pierna como consecuencia del daño en la espalda. • El ejercicio general debe empezarse nadando y/ o haciendo ejercicios en la piscina, pues se puede conseguir una amplia gama de movimientos en e! agua sin cargar la espalda. • La vuelta a la actividad deportiva habitual debe comenzarse con un trote suave, que se irá aumentando hasta la carrera rápida, luego se com199
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bina ésta con giros y carreras en zig-zag. Si el deporte habitual conlleva movimientos de giro, se deben practicar esos movimientos, sin cargar, preferiblemente delante de un espejo. Por ejemplo, para un deporte de raqueta se debe empezar por simular los golpes sin ella, luego con raqueta, y finalmente con raqueta y pelota. Para cualquier deporte se debe recuperar la técnica sin prisas antes de entrar en la actividad práctica. No se debe pensar en competir ames de estar absolutamente seguro de la recuperación. Antes de cualquier sesión hay que calentarse cuidadosamente, enfriarse después y ducharse rápidamente, mejor que sentarse y quedarse frío.
Ejercicios del tronco EJ E R
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Ejercicios de extensión de la espalda Todos estos ejercicios se realizan rumbado sobre el estómago. Salvo que se indique otra cosa, se harán tres series de diez de cada uno. l. Con las manos a los lados del cuerpo. In-amar la cabeza y los hombros hacia atrás sólo un poco; mantener mientras se cuenta hasta tres y luego bao jar despacio.
2. Con las manos agarradas por detrás de la es· palda, los codos derechos; le\'antar la cabeza y los hombros hacia atrás sólo un poco, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio. 3. Con las manos detrás de la cabeza, los dedos tocándose o entrelazados, los codos doblados; le· vantar la cabeza y los hombros sólo un poco, levan· tanda los ojos de manera que se pueda ver por de· lante. Mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio.
4. Con los brazos estirados por delante, por encima de la cabeza, levantarlos junto con la cabeza y los hombros, mantener mientras se cuenta hasta tres y luego descender despacio.
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5. Tumbarse sobre el borde de la cama, de manera que el tronco quede fuera. (Si es necesario suje· tar los pies.) Con las manos a los lados del cuerpo, levantar la cabeza y los hombros hacia atrás hasta estar ligeramente arqueado hacia atrás; mantener la posición mientras se cuenta hasta tres, luego des· cender despacio.
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6. Tumbarse como en el ejercicio 5, pero con las manos detrás de la cabeza. Levantar la cabeza y los hombros hacia atrás, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego descender despacio.
7. Tumbado plano con las manos a los lados; levantar una pierna ligeramente hacia atrás, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio. Repetir con la otra pierna. Hacer tres series de cinco alternativamente con cada pierna.
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8. Tumbado plano, con las manos a los lados, leyantar juntas ambas piernas ligeramente hacia atrás, arqueando un poco la espalda. Mantener mientras se cuenta hasta tres, luego descender despaClo.
9. Tumbado plano, las manos a los lados, levan· tar ambas piernas hacia atrás un poco, separarlas, juntarlas de nuevo y descender despacio.
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10. Con los brazos estirados por delante, por enci· ma de la cabeza, elevarlos junto con la cabeza, los hombros y las piernas, sólo un poco hacia atrás, de manera que todo el tronco se arquee ligeramente. Mantener mientras se cuenta hasta tres y luego descender despacio.
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11. Con las manos detrás de la cabeza, los dedos tocándose o entrelazados, los codos doblados, le· vantar los codos, la cabeza, los hombros, junto con' la pierna derecha, luego bajar y levantar de nuevo, esta vez junto con la pierna izquierda. Repetir en rápida sucesión.
12. Tumbado sobre un cabezal, o banco cubierto con algo almohadillado, sobre el estómago; con las manos hacia delante; por encima de la cabeza elevar los brazos, cabeza, hombros y ambas piernas, de manera que la espalda quede ligeramente arqueada y se mantenga el equilibrio sobre el banco. Mantener la posición mientras se cuenta hasta tres, luego descender despacio.
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Ejercicios abdominales parafortalecer el estómago Todos estos ejercicios se realizan tumbados de espaldas. Salvo donde se indique otra cosa, se harán tres series de diez de cada uno.
l. Tumbado plano, con las manos descansanso sobre los muslos, levantar la cabeza y los hombros ligeramente hacia arriba, deslizando las manos sobre los muslos hacia las rodillas. No llegar a sentarse, sino que hay que levantarse justo lo necesario para ver los pies. Mantener la posición mientras se cuenta hasta tres, luego se desciende despacio.
2. Tumbado sobre la espalda con las rodillas dobladas, los pies planos sobre el suelo, con las manos agarradas detrás de la cabeza, los codos doblados, se levanta la cabeza y los hombros para tocar con los codos las rodillas, luego descender despacio. (Puede ser necesario sujetar los pies.)
3. Tumbado de espaldas, con las rodillas dobladas, los pies planos sobre el suelo; con las manos detrás de la cabeza, los codos doblados, levantar la cabeza y los hombros para tocar con el codo izquierdo la rodilla derecha, luego descender, levantarse nuevamente para tocar con el codo derecho la rodilla izquierda. La espina lumbar
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4. Tumbado de espaldas con las rodillas dobladas, los pies planos sobre el suelo, levantar las rodillas suavemente hacia el pecho, luego descender despa· cio, manteniendo las rodillas dobladas.
5. Tumbado plano, con las manos detrás de la cabeza, levantar la rodilla izquierda hacia el pecho, a la vez que se levanta la cabeza y los hombros para tocar la rodilla con el codo derecho. Bajar y repetir tocando con el codo izquierdo la rodilla derecha.
6. Tumbado plano, con las manos detrás de la ca· beza, levantar ambas piernas, doblando las rodillas, y llevando la cabeza y los hombros hacia delante para tocar con los codos las rodillas. (Descender despacio.)
++ 7. Tumbado de espaldas con las rodillas dobladas, los pies planos sobre el suelo; con los brazos estirados en el suelo por encima de la cabeza, se levan· tan junto con ésta y los hombros para tocar con las manos las rodillas, luego descender despacio.
8. Tumbado plano, con los brazos estirados por encima de la cabeza y sujetando con las manos una banda de unos cuarenta y cinco centímetros. Levantar las manos, cabeza y hombros hacia arriba y hacia delante, y doblar la rodilla izquierda, de manera que se pueda deslizar la banda por debajo de la rodilla mientras se estira la pierna. Repetir el movimiento en sentido contrario y luego volver a hacerlo deslizando la banda por debajo de la rodilla derecha. Hacer dos series de diez.
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9. Tumbado plano, con una banda sujeta por encima de la cabeza como en el ejercicio anterior. Llevar las manos y el tronco arriba y hacia delante, a la vez que se doblan ambas rodillas hacia el pecho; deslizar la banda por debajo de las rodilla, estirándolas y descendiendo el tronco hacia atrás; luego doblar las rodillas, levantar la banda por encima de los pies y bajarlas. Hacer dos series de diez. 203
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Ejercicios de extensión de la espalda con pesos Todos estos ejercicios se realizan tumbados sobre el estómago. Se hacen tres series de diez de cada uno. Para ejercicios simples de pesos se puede usar un guante doble de horno con un peso en cada compartimento. Se empieza con pesos muy ligeros (no mayores de 900 gramos) y se van aumentando gradualmente, una o dos veces a la semana, pero no más de 900 gramos de cada vez. Se pueden utili· zar pesos de otro tipo si se desea, distintos para cada ejercicio. Manejar los pesos con cuidado: no doblar la espalda al cogerlos, hay que asegurarse siempre de que la espalda está derecha y las rodillas dobladas cada vez que se levanta un peso del suelo. No hay que usar los pesos si hacen que la realización de los ejercicios sea dolorosa. No au· mentar el peso si no se está absolutamente seguro de que el anterior se puede manejar sin problemas. l. Con un peso sujeto con las manos. por detrás de la cabeza, levantarla junto con los hombros ligera mente hacia atrás; mantener mientras se cuenta hasta tres y se baja despacio.
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2. Con los brazos estirados por delante de la cabeza, y con un peso sujeto entre las manos, se levantan los brazos, hombros y cabeza hacia atrás ligeramente, luego descender despacio. 3. Con un peso sobre cada tobillo, levantar una pierna ligeramente hacia atrás, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego descender despacio. Repetir con la otra pierna. 4. Con un peso sobre cada tobillo, le\antar juntas ambas piernas ligeramente, mantener mientras se cuenta hasta tres y se bajan despacio. 5. Con un peso sobre cada tobillo, levantar ambas piernas ligeramente hacia atrás, separarlas, juntarlas nuevamente y bajarlas despacio. 6. Tumbarse sobre el borde de la cama de manera que el tronco quede fuera. Con un peso en las manos por detrás de la cabeza, se la levanta junto con los hombros hasta que la espalda esté ligeramente arqueada, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego se baja despacio. La espina lumbar
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7. Con los brazos estirados por delante de la cabe za, sujetando un peso entre las manos, otros pesos sobre los tobillos, se levantan los brazos, hombros y cabeza junto con las piernas ligeramente hacia atrás. Mantener mientras se cuenta hasta tres, lue go bajar despacio.
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8. Tumbado sobre un banco acolchado, sujetando un peso con las manos, los brazos estirados por delante, y pesos sobre los tobillos, se levantan los brazos, la cabeza y los hombros, junto con las piernas, ligeramente hacia atrás, hasta que la espalda esté ligeramente arqueada. Mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio.
EJERCICIOS
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MOVII.IZACIOi\
Arrodillados Estos ejercicios se realizan arrodillados sobre manos y rodillas. 1. Manteniendo los brazos y las piernas quietas, arquear la espalda hacia afuera, a la vez que se inclina la cabeza hacia abajo, luego curvar la espalda hacia dentro a la vez que se levanta la cabeza. Repetir los movimientos en rápida sucesión diez veces.
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2. Estirar una pierna sin doblar lateralmente hacia afuera, girando la cabeza hacia el mismo lado mirando hacia el pie; balancear el pie en círculos por detrás, manteniendo la rodilla sin doblar y los dedos del pie cerca del suelo, mientras se gira la cabe za hacia el otro lado de manera que se pueda ver el pie de nuevo. Llevar el pie a la posición de partida, girando también la cabeza; repetir la secuencia en rápida sucesión tres veces con cada pierna. 3. Doblar una rodilla hacia delante a la vez que se inclina la cabeza hacia abajo, de manera que se toca la frente con la rodilla; luego estirar sin doblar la pierna hacia atrás, a la vez que se levanta la cabeza de manera que la espalda se arquee ligeramente. Repetir en rápida sucesión tres veces con cada pierna alternativamente, hasta hacer diez series con cada una.
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Tumbados de espalda Estos ejercicios se realizan con las rodillas dobladas y los pies descansando sobre el suelo. l. Pegar la espalda plana sobre el suelo, luego arquearla de manera que se separe, manteniendo las caderas y los hombros en contacto con el suelo a lo largo de todo el ejercicio. Relajarse, de manera que el movimiento no sea forzado, y repetirlo diez veces.
2. Manteniendo los pies y los hombros quietos, elevar las nalgas, luego bajarlas rápidamente diez veces.
3. Manteniendo los pies pegados al suelo, dejar que las rodillas caigan una \ez a cada lado, \einte veces en rápida sucesión, para crear un mo\imiento «de giro)) en la cintura y las caderas_
De pie l. Con los brazos levantados estirados formando ángulo recto con el cuerpo, girar el tronco hacia uno y otro lado con un movimiento flotante, manteniendo el brazo rígido en el lado hacia el que se gira, pero dejando que el otro se doble suelto por delante del pecho rítmicamente con el movimiento. Veinte veces a cada lado, aumentando gradualmente hasta cincuenta.
2. Manteniendo los brazos pegados a los lados del cuerpo se dobla el tronco hacia uno y otro lados, sin inclinarse hacia delante, con un movimiento suelto. De veinte a cincuenta veces.
3. Las manos juntas, los brazos estirados por encima de la cabeza, se arquea la espalda y se inclina hacia atrás con un ligero movimiento de balanceo. Hacerlo tres veces seguidas, empezando con tres series y aumentando hasta llegar a diez.
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4. De pie, con las piernas separadas, las manos en las caderas, se mueven las caderas circularmente rítmicamente, tres veces en cada dirección. Se empieza con tres series para cada lado y se aumenta hasta diez.
5. De pie, con las piernas separadas, inclinarse hacia delante por la cintura; girar el tronco suave y rítmicamente de lado a lado, dejando que los brazos se balanceen con el movimiento, de manera que un brazo cruce por delante del pecho hacia un lado cuando se gira hacia el otro, mientras que el otro brazo permanece estirado separándose lateralmente del tronco. Colgados
Todos estos ejerCICIos se hacen colgados con las manos de una barra o del marco de una puerta. Tan pronto como las manos se sientan cansadas se debe bajar, pues los músculos de la espalda se tensarán cuando los brazos se agarrotan. Esto puede pasar a los pocos segundos de haber empezado los ejercicios, pero a medida que se acostum· bra uno a estar colgado se aguanta más tiempo. Igual que en los ejercicios isométricos, los ejercicios de este tipo no son apropiados para personas con problemas de tensión sanguínea. 1. Colgarse simplemente y dejar que el cuerpo se relaje completamente, de manera que se sienta cómo se va estirando suavemente.
2. Relajar los brazos y la parte alta del cuerpo todo lo que sea posible, balancear ambas piernas juntas de lado a lado.
3. Separar las piernas y mantenerlas así mientras se cuenta hasta tres y luego se vuelven a juntar. Mantener el cuerpo derecho y no doblar en absoluto las caderas.
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4. Relajando el cuerpo, pero manteniéndolo dere· cho, subir una pierna sin doblarla ni hacia delante ni lateralmente (tirón de cadera).
5. Con suavidad tirar de las piernas hacia atrás, manteniéndolas juntas, de manera que se arquee la espalda ligeramente. Hacerlo rítmicamente.
6. Doblar las rodillas hacia el pecho, manteniéndo· las juntas, luego enderezarlas hacia abajo (no hacia delante), y llevarlas ligeramente hacia detrás para arquear el tronco cuando están estiradas. Repetir la secuencia con un movimiento fluido.
EJERCICIOS
DE
ESTIRA\IIENTO
1. Tumbado sobre el estómago, con los brazos do· blados pegados a los lados del cuerpo de manera que las manos descansen justo debajo de los hom· bros, se enderezan los brazos para arquear la espalo da, levantando la cabeza de manera que se curve hacia atrás toda la columna. Mantener mientras se cuenta hasta diez, luego se vuelve a la posición de partida.
2. Sentado, bien en una silla con las rodillas dobladas, o en el suelo con las piernas estiradas, doblarse hacia delante por la cintura, doblando también hacia delante el cuello, tratando de llevar la cabeza hasta las rodillas. Mantener en la posición límite del movimiento mientras se cuenta hasta diez, luego soltar suavemente.
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• 3. Tumbado sobre e! estómago, sujetando los tobi· llos con las manos, estirar los hombros y los tobillos hacia arriba y hacia atrás para arquear la espalda. Mantener hasta diez y luego relajar. 4. Tumbado de espaldas sobre una superficie almohadillada pero firme, descansar el peso sobre los hombros. Con suavidad llevar las piernas por encima de la cabeza, manteniendo al principio las rodillas dobladas y gradualmente estirándolas a medida que con la práctica se gana flexibilidad. (No hacer este ejercicio si duele en el cuello o si se tienen problemas de tensión sanguínea.) 5. Tumbado sobre la espalda, colocar las manos bajo los hombros y tirar de! cuerpo hacia arriba para arquear la espalda, quedándose manteniendo el equilibrio sobre manos y pies. Mantener mientras se cuenta hasta diez, luego soltar suavemente. 6. Sentarse con una pierna estirada por delante y la otra doblada y cruzada de manera que e! pie descanse a la altura del lado externo de la rodilla estirada; girar el tronco hacia la rodilla doblada de manera que el codo opuesto descanse en el lado externo de esa rodilla. Mantener la posición mientras se cuenta hasta diez, luego hacer lo mismo hacia el Olro lado.
7. De pie, con las piernas ligeramente separadas, doblarse lateralmente (sin inclinarse hacia delante) y llevar el brazo hacia arriba por encima de la cabe· za. Mantener la posición mientras se cuenta hasta diez y luego se repite inclinando el cuerpo hacia el otro lado. 8. Tumbado de espaldas, con las piernas estiradas y los brazos también estirados lateralmente formando ángulo recto con el cuerpo, levantar, sin doblar, una pierna en el aire, luego oscilarla hacia abajo lateralmente sobre la otra pierna para tocar el suelo con el pie. Mantener los hombros pegados al suelo todo lo posible, de manera que e! tronco gire al máximo. Mantener mientras se cuenta hasta diez, luego se repite con la otra pierna para girar e! tronco hacia el otro lado. 209
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Complicaciones DOLOR
REFLEJO
Problemas en las articulaciones vertebrales pueden producir un dolor reflejo, dado que los pequeños nervios que salen entre las articulaciones están afectados. La afectación puede ser muy ligera: una alteración del normal suministro de sangre a los nervios que puede dañar su función. Esto puede ser el resultado de un tirón trivial en alguno de los pequeños ligamentos que mantienen unidas las articulaciones. O puede haber una alteración mayor de los nervios causada por la rotura de un disco o por su prolapso en el canal medular, presionando los nervios en su salida. Cuando existe una interferencia en los nervios se siente el efecto en todo el recorrido incluido por ellos. Los nervios de la zona lumbar dan sensibilidad y mensajes motores a las piernas, de manera que problemas en esta zona de la columna pueden dar dolor reflejo en las piernas. Si el daño está en un lado de la médula, afectando a los nervios que salen de ese lado, se sentirán los efectos en una pierna. Si el problema es más ceno tral, o se extiende a ambos lados, ambas piernas estarán afectadas. Los efectos varían desde el entumecimiento, el hormigueo o extrañas sensaciones en la pierna hasta dolor a lo largo de la misma. Los síntomas pueden ser constantes o intermitentes. Pueden afectar a una parte de la pier. na, por ejemplo la parte trasera del muslo desde las nalgas hasta la rodilla, o pueden dar la sensación de ser más amplios, a lo largo de toda la pierna hasta el pie. El curso del dolor o de las alteraciones sensitivas depende del nivel exacto de la alteración de la columna, dado que los nervios tienen en cada nivel su propio camino específico. La intensidad del dolor o de las alteraciones que se sienten depende de la naturaleza del dañado padecido por la articulación vertebral, y de la gravedad de la afectación de los nervios cercanos a la articulación. Se puede sentir dolor referido en las piernas sin tener conciencia de haberse dañado la espalda. Normalmente este tipo de problema referido sólo afecta a la parte trasera de la pierna, pero puede descender a lo largo de toda ella. En la espalda se puede sentir sólo una ligera rigidez, o incluso ningún síntoma. No obstante, a menudo, se sabe que se ha padecido un tirón de espalda justo inmediatamente antes de sentir dolor en las piernas. Dado que el dolor de pierna parece localizado, se puede pensar que se ha sufrido una distensión muscular; para complicar más aún las cosas, los síntomas referidos a veces coinciden con un tirón muscular localizado en la región dolorosa de la pierna. Los signos de que se trata de algo referido y no de un problema localizado son, en primer lugar, que el dolor de pierna es intermitente, y parece seguir una pauta arbitraria, más que relacionarse con un movimiento determinado de la pierna; frecuentemente empeora al sentarse, especialmente al apoltronarse en una butaca; el dolor, la cabeza hacia delante puede desatar el dolor; si se palpa suavemente la zona dolorosa de la pierna y luego se compara la sensación con la de la otra pierna, se puede ver que la dolorosa no es tan sensible al tacto como la otra, y probablemente no se será capaz de encontrar ningún punto locali· zado sensible en la zona que se piensa está lesionada. Una descripción de
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los síntomas ayudará al médico a identificar si se trata de síntomas reflejos de un problema de espalda, o de una lesión muscular localizada, o una combinación de ambas. Mientras tanto, para ayudarse a uno mismo, se debe intentar descubrir si el dolor empeora con determinadas actividades, y ser especialmente consciente de la importancia de la postura de la espalda para evitar el agravamiento del dolor. No se debe intentar practicar ningún deporte que fuerce la espalda mientras se tenga dolor reflejo en las piernas. También es interesante evitar los movimientos que estiren completamente la espalda, sah-o que el especialista aconseje realizar un determinado movimiento. Por ejemplo, se yerá que el inclinarse hacia delante para tocar los dedos de los pies alivia el dolor de las piernas; pero si el dolor vuelve inmediatamente al enderezarse, lo más probable es que empeore progresivamente si se sigue realizando el ejercicio, por lo que se deben realizar ejercicios específicos para cada problema bajo el control de un especialista que pueda calibrar los efectos exactos de cada movimiento. PROLAPSO DEL .-\
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INTERVENCION
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Los problemas menores de disco normalmente se recuperan con un tratamiento adecuado, con ejercicios de rehabilitación y un regreso cuidadoso a la acti\-idad deportiva. No obstante, una lesión discal grave puede desembocar en un dolor continuado y angustioso de la espalda y/o las piernas. Hay \'arias soluciones posibles para este problema, que el especialista puede intentar, incluyendo el aSsoluto reposo tumbado plano, o el reposo con la espalda sujeta a tracción, o tracciones y manipulaciones según una pauta. una solución más radical es que un cirujano realice una laminectomía, mediante la cual extirpa el disco dañado y fija las dos vértebras entre las que se encontraba el mismo. La recuperación postoperatoria puede lleyar sólo unas semanas, si el problema era reciente y no surgen compli. caciones. De otra forma, la recuperación completa puede llevar hasta un año. No obstante, normalmente es posible reanudar un nivel razonable de actividad deportiva después de la operación, siempre que la misma no implique una excesiya carga sobre la columna. Es de suma importancia el ganar nueyamente una buena movilidad y fortaleza de la columna después de la operación, pues de otra manera las articulaciones por encima y por debajo del nivel de unión sufrirían un riesgo extra de lesionarse. A largo plazo hay que aprender a calibrar los efectos de un deporte determinado sobre la espalda. Entrenamientos con grandes levantamientos de peso y los deportes de contacto son normalmente prohibidos después de un problema de espalda lo suficientemente serio como para haber hecho tan necesaria la cirugía. Pero en deportes no tan evidentes, hay que tener sentido común. Si se corre, se puede observar que las largas distancias pueden producir problemas en la espalda o en las piernas, mientras que distancias cortas no producen ningún daño. En este caso se debe evitar el maratón y dedicarse a la media maratón, o a distancias más cortas, y se debe observar si el entrenar sobre hierba o sobre superficies más duras ayuda a un mejor entrenamiento. Si se juega tenis se puede ob211
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servar que una raqueta más ligera esfuerza menos las articulaciones. En el golf, se puede notar que lo único que implica esfuerzo es cargar con los palos, por lo que se debe usar un carrito o contratar a un «caddie)) para reducir la carga. FRACTURA
POR
ESFUERZO
Como todos los otros huesos del cuerpo, las vértebras son susceptibles de rajarse por un tirón muscular repetitivo y excesivo. El problema normalmente ocurre en uno de los finos huesos que forman el arco de detrás de la vértebra. Ocurre especialmente en deportistas que tienen que girar re· petidas veces en contra de cierta cantidad de carga. Los remeros son propensos a padecer este problema, igual que los tenistas, aunque éstos en menor medida. Los remeros que siempre han remado en el mismo lado de la barca están, por definición, sujetos a una presión continuada de giro y tiro sobre la columna. Este tipo de fractura puede ocurrir al intensificar el entrenamiento o al volver a la actividad después de un largo descanso. Un tenista puede padecerla después de una larga'sesión de entrenamiento centrada en un mismo tipo de golpe. El dolor producido por la fractura puede no ser peor que un ligero dolor de espalda, de los que aparecen durante o después de la actividad deportiva y que se relaciona directamente con un aumento de la actividad concreta. Una vez que ha ocurrido, el dolor se hace progresivamente peor si se continúa con el deporte. A medida que empeora se tiene tendencia a sufrir el dolor también con la práctica de otras actividades. Se puede ser capaz de localizar el dolor en un punto de la columna, aunque es difícil para uno mismo el palpar la zona, dado que hay que girarse para llegar a la espalda, y esto distorsiona las articulaciones vertebrales. Si se permite que el problema evolucione, la grieta del hueso se verá a rayos X, aunque puede ser que se tenga que mirar en un determinado ángulo para evidenciarla. El reposo permite la curación, y no se debe volver a la prácti· ca deportiva hasta estar seguro de que el hueso está recuperado. Una vez que el especialista permite el regreso al deporte se debe hacer de manera gradual para evitar la repetición del problema. Igual que en cualquier otro problema de espalda, es aconsejable el recuperar la fuerza y la movilidad del tronco antes de vol\'er a pleno ritmo al deporte. ESPONDILOLISIS
Los finos huesos que forman los arcos de detrás de las vértebras pueden no unirse adecuadamente dejando un hueco en el arco. A esto se le llama espondilolisis y, mientras que puede ocurrir sin producir ningún problema ni dolor apreciable en la espalda, también puede cursar con dolor, dando una sintomatología semejante a la fractura por esfuerzo. Se siente dolor sólo en un lado de la columna, que se agrava con el ejercicio. Normalmente el problema se evidencia con rayos X, especialmente en un de· terminado ángulo. El hecho de que el hueso no se haya fusionado puede no tener nada que ver con el dolor de espalda, por lo que ver el defecto a rayos X no implica necesariamente el haber diagnosticado la causa del do· lar. Con frecuencia, el especialista simplemente restringirá las actividades, La espina lumbar
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hasta que el dolor haya desaparecido, y luego permitirá un regreso grao dual al deporte. Si se sigue teniendo problemas, el especialista recomendará que se practique menos deporte o quizá la utilización de un curso de sujeción mientras se hace. Es raro que el especialista pretenda corregir este problema mediante una intervención quirúrgica, dado que el problema es algo con el que se crece naturalmente y no se considera que sea el tipo de afección que tiene inevitablemente que producir dolor. Generalmente se habrá producido un tirón de espalda debido a movimientos desacostumbrados o a sobrecargas, como puede pasarle a cualquiera, pero el tirón se localizará alrededor de la parte debilitada de la columna. Si se permite la recuperación y se realizan ejercicios de rehabilitación corrigiéndose las posturas defectuosas se puede ayudar uno mismo a recuperar la buena funcionalidad; en la mayoría de los casos se verá que se puede reanudar la actividad deportiva habitual, sin ser más propenso que otras personas a padecer problemas de espalda. ESPO:--:DILOLISTESIS
Cuando los lados del arco de detrás de la vértebra están rotos, ya sea por una fractura de esfuerzo o por un fallo en la unión durante el crecimiento, el cuerpo yertebral puede deslizarse hacia delante sobre la vértebra de debajo, dado que la parte de su estructura de retención no existe. Como en la espondiliosis, esto puede ocurrir sin producir dolor ni ningún otro síntoma_ Pero cuando produce dolor se siente un dolor bastante apreciable. normalmente en la parte más inferior de la columna. El dolor empeora con el ejercicio, y habitualmente sólo se alivia dejando completamente la práctica deportiya. La vértebra desplazada se muestra en una radiogra. fía lateral. Si el defectO es grave, y se padece un dolor severo en la espalda, irradiándose hacia las nalgas y las piernas, el especialista recomendará reposo en cama para permitir que los síntomas se calmen. Si la columna también se ha hecho inestable, y, por tanto, propensa a doler cada vez que se realiza un moYimiento ligeramente forzado; el espacialista puede pensar en realizar una operación de unión para estabilizar las articulaciones. Una vez que los síntomas han cedido, normalmente no existe razón alguna por la que no se pueda reanudar la práctica deportiva, siempre que no aparezcan de nueyo los síntomas y que evidentemente no sobrecargue la columna.
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La artritis degeneratiya puede desarrollarse en las articulaciones verte· brales como resultado del simple sobreúso a lo largo de varios años, o debido a haber padecido episodios repetidos de tirones de espalda. Es más probable que ocurra si se ha practicado un deporte de los que implican una sobrecarga de la columna, como levantamiento de pesos, pero igualmente puede ser debida a movimientos repetitivos de rotación y giro de la columna, como ocurre, por ejemplo, en el tenis y en el golf. El dolor debido a la osteoartritis aparece normalmente alrededor de los cincuenta años, aunque puede aparecer antes. Algunas veces está provocada por un 213
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accidente en el que se tiene conciencia de haber levantado, sin estar acoso tumbrado, un peso grande. Si se sufre este tipo de accidente, y se padece a la vez artritis en las articulaciones vertebrales, el dolor tenderá a persistir más tiempo de lo que ocurriría en otras circunstancias, a pesar de! trata· miento, la rehabilitación y los cuidados. Se puede observar que se sufre cierto dolor de espalda descansando por la noche en la cama, y que el dolor aumenta con ciertos movimientos. Los cambios debidos a la artritis normalmente se ven a rayos X: e! cambio más significativo es la forma· ción de pequeños vástagos de hueso alrededor de los bordes de los cuerpos vertebrales. Se pueden formar delante o detrás de los huesos, y si creo cen lo suficiente, pueden limitar severamente los movimientos de la columna. Si los crecimientos óseos, que se llaman osteofitos, se forman en la parte de atrás de las vértebras, pueden presionar a los nervios espinales y producir dolor reflejo con ciertos movimientos. Si los cambios degenerativos son severos, causando mucho dolor y obstaculizando los movimientos, el especialista puede sugerir una inter· vención quirúrgica para aliviar la presión entre las articulaciones más afectadas. Si no se ha alcanzado este estadio debe predominar el sentido común para conservar la funcionalidad de la columna todo lo posible. Esto significa que se deben hacer diariamente ejercicios para mantener y aumentar la fuerza de los músculos del tronco y mantener la espalda con la mayor movilidad posible. Se deben eYitar las actividades dolorosas, y se deben cuidar las posturas y levantar pesos con mucho cuidado. Si se tie· nen que transportar bolsas pesadas, cambiar el peso de mano para que cargue alternativamente en ambos lados, o intentar equilibrar la carga de manera que se transporten pesos iguales en cada lado. El ejercicio ayudará a mantener la función de la columna, pero sólo si se hace con moderación. La natación, durante la cual el tronco está sujeto durante e! movi· miento, más que cargado, es uno de los mejores deportes para la espalda. La práctica excesiva de deportes que impliquen cargar pesos o movimien· tos anómalos y de giro, pueden acelerar e! proceso degenerativo de la ca· lumna. Se debe tener consejo médico sobre e! tipo y la cantidad de depor· te a practicar. Una vez que se ha diagnosticado objetivamente la artritis, el proceso degenerativo no puede retroceder. Se puede controlar e! dolor con un tratamiento adecuado, pero hay también que estar atento que se pueden empeorar las cosas mucho si se hacen esfuerzos con las articu· laciones vertebrales.
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La espina dorsal (La parte alta de la columna) ESTRUCTURA
La parte alta del tronco se llama tórax. Se extiende desde justo por enci· ma de la cintura hasta el nivel de los hombros, y consiste en doce vérte· bras torácicas y la caja formada por las costillas. Las costillas están unidas a ambos lados de las vértebras por la espalda, y al esternón por delante, para formar una estructura ósea redondeada que cubre el pecho. Las vértebras torácicas son similares en forma a las lumbares, tienen como ellas un bloque óseo, con finas puntas que forman un arco óseo que se proyecta por su parte de atrás. No obstante, las torácicas se diferencian de las lumbares en algunos detalles: son más pequeñas que éstas y tienden a tener forma de cuña, puntiaguda hacia delante, de manera que el borde delantero del bloque es más llano que el de atrás. Las articulaciones a los lados de los arcos no están entrelazadas lateralmente, de la misma manera que las lumbares, pero coinciden en parte atrás. Igual que las lumbares, las torácicas están unidas por ligamentos que las fijan en línea. Los cuerpos vertebrales están sujetos por las mismas bandas largas que se extienden por delante y por detrás de los huesos. Las puntas de los arcos están unidas a las de arriba y a las de abajo mediante ligamentos más finos, mientras que los huesos que están lo suficientemente cerca o los arcos adyacentes para formar articulaciones están ligados
Un cuLturista resaltando en detalle los músculos de la parte alta de la espalda.
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La espina dorsal
por cápsulas de retención llenas de líquido. Cada cuerpo vertebral está se· parado y almohadillado del otro por un disco, que es más fino que el exis· tente en la re?;ión lumbar. La diferencia fundamental entre las vertebras torácicas y las lumbares es que las torácicas forman articulaciones con las costillas. Los extremos de las costillas encajan en una muesca existente a cada lado de los cuerpos vertebrales, y se mantienen en ellas mediante ligamentos y una cápsula de retención. Aparte de las costillas once y doce, que son cortas, el resto de ellas también forman una articulación con las puntas laterales de los arcos vertebrales. Por ello los bordes posteriores de las costillas están sujetas a las vértebras dorsales como por una grapa, extendiéndose desde esta unión para englobar la cavidad torácica. La columna dorsal forma un pilar central desde el que las costillas se arquean simétricamente a ambos lados. En la mayoría de la gente, las espinas de las vértebras torácicas sobresalen, dado que esta parte de la columna se curva hacia atrás. Inclinándose hacia delante y mirando en un espejo la espalda, se pueden ver las espinas proyectándose hacia afuera como puntos individuales descendentes. Si se está bastante delgado, también se puede ver cómo se curvan las costillas en redondo hacia las vértebras. Lógicamente, es difícil notar con los dedos las articulaciones de las costillas, dado que la columna se gira y se pone rígida tan pronto como se leyantan los brazos para alcanzar la espalo da, pero se pueden recorrer con facilidad las espinas vertebrales, dado lo mucho que sobresalen. Sobre la parte de atrás de la caja torácica se pue· den sentir los omóplatos, que se extienden desde el nivel de la segunda vértebra torácica hasta la séptima, a «grosso modo)), pero que no tienen ningún vínculo directo con las vértebras. FUNCIONES
Dado que las espinas en la parte trasera de la columna torácica coinciden en alguna medida estrechamente en dirección posterior, existe poco camino para movimientos hacia atrás en esta parte de la columna. El movi· miento hacia delante está también limitado por los ligamentos y por la forma de los huesos torácicos. El giro es el movimiento más libre en la columna dorsal. Como en la lumbar, los movimientos se consiguen a través de la coordinación entre los complejos músculos que revisten la columna y los músculos que se proyectan alrededor del tronco. Todo movimiento en la columna vertebral está relacionado de manera que no es posible separar el movimiento de una región del de otras áreas, ni tampoco se puede conseguir ningún movimiento activo como reacción aislada entre dos vértebras. La coordinación funcional entre todas las vértebras significa que existe una amplia gama de movimientos permitidos por la columna, manteniendo ésta, también, su función protectora y de absorber golpes. En la región torácica, los huesos forman parte de un anillo protector alrededor de los pulmones y el corazón. Los movimientos de giro permitidos hacen que la columna dorsal sea esencial en cualquier actividad de rotación del cuerpo. Cuando se da un golpe bajo jugando al tenis, las piernas y la pelvis mantienen la estabilidad, mientras La espina dorsal
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que la espina lumbar se inclina en algún grado, permitiendo a la torácica lograr suficiente rotación para oscilar los hombros, golpear y continuar. Todos los movimientos de arrojar cosas implican un giro de la columna torácica para conseguir un mayor ímpetu. Si se tira, por ejemplo, la jabalina primero hay un giro contrario a la dirección de lanzamiento, y luego otro hacia ella, para conseguir el máximo poder de proyección. Como el resto del cuerpo, la columna dorsal está sujeta a la acción compresiva de la fuerza de la gravedad. La línea teórica de la gravedad pasa, normalmente, por el centro de uno de los cuerpos vertebrales del medio de la región torácica: en una persona (mormalmente» alineada, se asume que la línea de la gravedad pasa por el cuerpo a través de la sexta vértebra torácica. Sea cual sea el sitio por el que pasa, la línea de la gravedad crea un efecto de presión directa. No obstante, bajo un peso la columna dorsal tiende a soportar menos presión directa que las otras partes de la columna. A pesar de que la columna dorsal está protegida por su posición ceno tral en la columna vertebral, si la fuerza aplicada a través de ésta es lo suficientemente grande, puede romper una o más vértebras dorsales, espe· cialmente si tiene lugar un movimiento anormal de la zona debido al esfuerzo. Posturalmente, la columna dorsal actúa, de alguna forma, como una sección de unión entre el cuello y la parte inferior de la espalda. Se tiende a enderezar la espalda o bien extendiendo la parte baja de la columna o bien levantando la cabeza. Los ajustes posturales en la región torácica consisten fundamentalmente en echar los hombros para atrás, lo que se consigue mediante un movimiento activo de esa zona, sin una influencia directa sobre las vértebras dorsales. Es una zona relativamente inmóvil cuya función principal es sujetar la caja torácica. Las malas posturas de la columna generalmente dan aspecto de joroba en la región dorsal, que se corrige si se endereza la zona inferior de la espalda y el cuello. Una joroba verdadera está causada por una deformidad que acentúa la curvatura trasera de la columna dorsal, que puede ser de nacimiento, o surgir como consecuencia de una enfermedad. Si habitualmente se llevan los hombros girados, porque las actividades desarrolladas hacen constantemente que se deje caer o se levante un hombro hacia atrás o hacia delante en rela· ción al otro, se puede desarrollar un defecto en la columna dorsal, que puede producir una curvatura lateral anormal, llamada escoliosis. Para corregir malas posturas a nivel de la columna torácica se tienen que fortalecer todos los músculos del tronco, dado que no es posible aislar los músculos centrales del tórax, y no sería funcionalmente eficiente el intentar hacerlo. Hay que recordar que la columna dorsal está influida por el resto de la columna y por ello hay que intentar mantener la simetría postural de las caderas, baja espalda, cuello y hombros, con el fin de proteger la región torácica de un esfuerzo anormal. DOLOR
EN
LA
REGlaN
TORACICA
Dado que la columna dorsal forma parte de la estructura protectora del corazón y los pulmones, estos órganos internos pueden producir dolor 217
La espina dorsal
que se siente en la parte de atrás del pecho. Una pleuresia, o inflamación de la membrana que cubre el pulmón, puede producir dolor en la parte alta de la espalda asemejándose al dolor que causa un tirón muscular. Ciertos virus similares a los de la gripe también pueden causar en la parte alta de la espalda problemas de órganos internos de otras regiones, también pueden dar origen a un dolor referido que se siente en esta zona. Una úlcera gástrica o un problema de hígado puede producir dolor reflejo en la parte baja de la región torácica, en cualquiera de los lados de la columna, como si se hubiesen distendido las articulaciones laterales de las vértebras. Por todo ello, cuando se tiene un dolor en la espalda a la altura del tórax, hay que intentar recordar si existe algún problema médico, incluyendo dificultades digestivas o incluso catarros corrientes para ayudar al médico a diagnosticar la naturaleza del dolor. También hay que recordar que se puede tener un tirón mecánico y un problema médico a la vez, por lo que incluso sí se sabe que se ha sufrido una lesión específica, se debe estar atento a cualquier otro síntoma, como puede ser la tos, que pueda añadirse a ella.
Lesiones de la columna dorsal Las articulaciones de la columna dorsal pueden lesionarse por movimientos desacostumbrados que impliquen un giro; por sobrecarga, normalmente causada por un giro de los hombros con peso en las manos; por un repentino y brusco tirón muscular, por ejemplo, cuando se tira de un bote fuera del agua, o por rotaciones repetitivas, que causan tensión continua de los músculos sobre las articulaciones, lo que puede ocurrir si se hacen largas sesiones de entrenamiento de un golpe concreto de tenis. Lo que se siente Se siente dolor en la parte de atrás del pecho, que se puede relacionar directamente con la práctica deportiva, o con la realización de un movimiento determinado. Se puede sentir el dolor en el centro de la columna o a uno o ambos lados de la misma. El dolor puede parecer que irradia desde la columna hacia afuera, a lo largo de las costillas a un determinado nivel, dado que los nervios trazan un curso circular desde la columna dorsal, alrededor del pecho, siguiendo la línea de cada costilla. El dolor puede ser agudo, o puede empezar como una ligera molestia, y empeorar gradualmente. Se puede sentir al hacer un movimiento desacostumbrado; por ejemplo, si se bacila o se resbala uno cuando se está a punto de lanzar la jabalina. El dolor se vuelve a sentir siempre que se reproduce el movimiento que originó el tirón. También se siente dolor si se hace un movimiento parecido durante las actividades cotidianas, porque inevitablemente hay que hacer trabajar las articulaciones vertebrales en La espina dorsal
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la mayor parte de los movimientos. Se puede sentir un dolor punzante cuando se estornuda o tose, y que puede irradiarse alrededor del pecho. Incluso ligeros movimientos pueden desencadenar el dolor, una vez que se ha distendido una articulación torácica, pero si el problema es meramente mecánico, el dolor se alivia al tenderse plano confortablemente. La respiración profunda puede desencadenar el dolor, que no se debe sentir cuando se respira normalmente, salvo que el problema se haya hecho ex· tremadamente grave. Lo que ha ocurrido En cualquier problema que afecte la columna vertebral se pueden dañar una o más estructuras de la misma. Las lesiones menores son virtualmente imposibles de diagnosticar con exactitud, a pesar de que el especialista puede afirmar que se trata o bien de una lesión de ligamento, muscular o de disco, en función del tipo de dolor. El dolor que se siente puede ser desproporcionado al daño producido. El espasmo muscular alrededor de la articulación dañada puede aumentar enormemente el malestar que se siente, y puede ser, en parte, causa de la lesión, o efecto de la misma. Aunque es posible dañarse los músculos por sí solos de la espalda, igual que se puede lesionar cualquier otro músculo del cuerpo, si los músculos dañados están unidos a las vértebras, es corriente que las articulaciones vertebrales resulten afectadas también por la lesión, dando lugar a la aparición de los síntomas de afectación articular. Esto hace que el problema de diagnóstico sea todavía más difícil. Problemas de los tejidos blandos no aparecen a los rayos X, e incluso pequeñas fracturas en los huesos de las yértebras pueden no ser vistas, salvo que el ángulo de visualización sea muy preciso. Lesiones espinales más graves son más fáciles de diagnosticar. En pri· mer lugar hay un dolor intenso, y no puede uno moverse. Puede no haber una sensibilidad normal, si la lesión ha dañado alguno de los nervios sensitiyos que salen de la médula. Incluso estando tumbado quieto, hay incapacidad para respirar sin dolor. Este tipo de lesión debe ser tratada con suma cautela, y no debe moverse al enfermo salvo por gente cualificada y experimentada en primeros auxilios o por personal médico. Todo el mundo de los alrededores debe evitar aumentar el daño producido, permitiendo el traslado al ser\"Ício de urgencias hospitalario donde el médico puede diagnosticar la lesión y realizar las exploraciones apropiadas, tales como estudios con rayos X. Este tipo de lesión sólo puede ocurrir si la columna ha sido sometida a una fuerte presión, como en el caso de una caída desde una altura, o el golpe de un objeto pesado, de manera que la primera indio cación de lo que ha pasado es como ha ocurrido.
Medidas de autoayuda en lesiones de la columna dorsal En el caso de lesiones menores se pueden aplicar medidas de autoayuda sin problemas para mejorar el malestar, pero se debe acudir al médico lo 219
La espina dorsal
antes que se pueda para un diagnóstico exacto de la extensión de la le· sión. Si fuese necesario el médico remitirá al especialista para tratamiento adecuado. • Aplicar hielo sobre la zona lesionada para aliviar el dolor y el espasmo muscular. Probablemente se estará mejor tumbado sobre el estómago, en una superficie suave, y se coloca el hielo sobre la espalda envuelto en una toalla mojada. • Tumbarse plano, de espaldas o sobre el estómago. Si se está tumbado de espaldas colocar una o dos almohadas bajo la cabeza, pero sin que la cabeza apoye hacia delante, pues esto curva la columna dorsal. Tumbado sobre el estómago se puede estar más confortable si se coloca una almo· hada bajo el pecho, y quizá otra bajo las caderas. Tampoco se debe levan· tar mucho la cabeza, pues ello arquea la espalda y puede forzar la colum· na dorsal al límite de su capacidad de movimiento. • Intentar mantener la postura simétrica y recordar que hay que manteo ner los hombros a nivel y relajados, sin dejarlos vencerse hacia delante. Mantener una buena alineación entre la pelvis y la cabeza ayuda a proteo ger la columna dorsal. Hay que eútar inclinarse hacia un lado o girar la espalda, incluso aunque se sienta que ello inicialmente alivia el dolor. También deben evitarse todos los mo\imientos que produzcan dolor. • Tan pronto como el dolor haya cedido lo suficiente como para que el especialista permita volver a hacer ejercicio, se deben realizar ejercicios de fortalecimiento de la espalda, equilibrándolos con ejercicios abdomina· les. A medida que se mejora se debe empezar gradualmente a hacer ejer· cicios de movilización. Si no se cuenta con asesoramiento, la única mane· ra de saber cuándo se debe empezar con los ejercicios de movilización es cuando no se sienta dolor en la espalda durante la realización de las activi· dades normales. Se debe seguir haciendo una sesión diaria de ejercicios de fortalecimiento de la espalda y el estómago hasta estar completamente en forma de nuevo. • No se debe intentar practicar de nuevo el deporte habitual hasta no es· tar plenamente recuperado. Para mejorar de forma se puede nadar, si el especialista lo autoriza, aunque se debe evitar todo golpe que produzca dolor, y se debe intentar nadar con el estilo más relajado posible. Al mis· mo tiempo, se puede ser capaz de hacer ejercicios de estiramiento y ejerci· cios generales en la piscina, e incluso correr en la zona no profunda. A medida que se progresa con los ejercicios específicos de espalda, si no hay retrocesos, se puede iniciar el regreso a la práctica deportiva empezando a hacer jogging, e ir progresivamente aumentando la velocidad de la ca· rrera, y empezar a simultanearla con giros y con giros e inclinaciones para tocar el suelo. Si se practica un deporte de raqueta se deben practicar los movimientos primero sin raqueta, luego con raqueta y finalmente iniciar la práctica con raqueta y pelota. ~'Cuánto tiempo.~
Todo el proceso de rehabilitación puede completarse en un lapso de tiem· po entre diez días y dos semanas en el caso de un tirón repentino de poca importancia. Una lesión más gradual, o más severa, puede durar varias se· manas. La pauta del progreso es el dolor que se siente. Si un ejercicio o La espina dorsal
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una actividad produce un dolor en aumento, se debe evitar y volver a los simples ejercicios que no produzcan dolor. Si el dolor parece arbitrario, sin ninguna relación directa con las actividades que se realizan, se debe acudir al médico, por si existiera alguna complicación de la lesión o alguna enfermedad subyacente.
Complicaciones Como en otras panes de la columna, las lesiones torácicas pueden complicarse, bien a trayés de daños «(Ocultos)) que no son evidentes en e! mo· mento de producirse la lesión, y que se hacen evidentes cuando prolonga el dolor. o bien por la existencia preyia de ((fallos)) en la columna, de los que se puede no haber sido consciente, y que pueden no haber contribuido a la lesión. pero que empiezan a producir dolor como resultado de dicha lesión. FR_-\CTI:RAS
POR
ESFUERZO
En la columna dorsal, estas fracturas pueden ocurrir en los finos arcos de las \-énebras, como resultado de actividades prolongadas desacostumbradas que impliquen e! giro de la columna. Un entrenamiento excesivo de lanzamiento de disco o de! servicio en e! tenis puede causar esta fractura, que típicamente empieza como un malestar después de la sesión, pero que se empeora progresivamente si se intenta seguir con la práctica deponi\-a. l\ormalmente, se sabe que se ha hecho un entrenamiento muy duro, y se puede seguir el dolor directamente desde la sesión donde surgió el mismo. El diagnóstico es difícil, y sólo puede ser hecho por un especialista. Este tipo de fracturas puede ocurrir en los huesos laterales de las yénebras torácicas, pero también puede ocurrir fácilmente en una de las costillas que se unen a las yértebras. Desde e! punto de vista de uno mismo. si se tiene un dolor que aumenta gradualmente, asociado con una acti\-idad concreta, y que ha surgido por un aumento brusco del ejercicio de esa actiYidad, se debe dejar de realizarla hasta estar bien seguro de que e! dolor no aparece al ejecutar el movimiento que inicialmente lo desencadenó. Esto puede llevar hasta seis semanas. Después de eso, sólo se debe regresar a la práctica deportiva de una manera muy gradual. E L
\1 A L
D E
S CHE U E R M A N N
Este es un problema de! «crecimiento» por e! que la vértebra no crece adecuadamente. Les ocurre a jóvenes adolescentes, en edades comprendidas entre los doce y los quince años, y causa dolor especialmente en la región torácica. El dolor puede estar producido por una lesión específica, pero la manifestación es normalmente debida a lesiones repetitivas, o puede incluso presentarse sin una causa clara. El dolor surge al inclinarse hacia delante o hacia atrás, y es mayor después de hacer ejercicio, de ma· nera que la espalda puede doler casi todo el tiempo, salvo cuando se está en reposo. Lo que pasa es que los bordes delanteros de las vértebras se es-
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La espina dorsal
trechan, perdiendo su altura, de manera que la columna se curva anor· malmente. En la región torácica, esto significa que se desarrolla una curva pronunciada, que puede extenderse a la región lumbar, haciendo que la parte inferior de la espalda se curve hacia atrás en vez de hacia delante, si el problema es severo y extenso. Si el especialista valora que la situación es lo suficientemente grave, puede recurrir a un apoyo externo para evitar que se produzca un daño mayor y permitir su crecimiento normal. Esto significará durante algún tiempo no practicar deporte. Por otro lado, si el problema es ligero, puede permitirse la práctica deportiva siempre que no produzca dolor. En este caso, probablemente se indicarán ejercicios específicos a hacer, para foro talecer y luego movilizar la espalda.
La espina dorsal
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Los músculos abdominales (Músculos del estómago) ESTRUCTURA
Sobre la parte delantera del abdomen hay cuatro grandes músculos, formando una sólida pared. Los músculos unen la parte delantera y los laterales de la pelvis a la parte inferior de las costillas, y están dispuestos en ángulos diferentes, para formar una capá envolvente sobre la cavidad abdominal. En la línea media del cuerpo, los músuculos de ambos lados del abdomen se encuentran en un tendón que forma una línea recta descendente desde el esternón hasta el pubis. Justo debajo del punto central de la línea, llamada línea alba, se encuentra el ombligo. Los músculos abdominales están dispuestos simétricamente a cada lado de la línea media. El rectus abdominis (recto abdominal) forma dos anchas bandas que unen la parte delantera de las costillas a la pelvis en una línea vertical. Debajo de éste se encuentran dos músculos dispuestos diagonalmente. El oblicuus externus (oblicuo externo) que se extiende desde las costillas, cubriendo todo el lateral del abdomen, hasta unirse a la parte alta del hueso de la cadera, sobre la cresta ilíaca, justo por debajo de
L'11 {/Iltu rl5ta resaltando claramente los múscuLo, abdominaLes) su, intersecciones,
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Los músculos abdominales
la cintura. El oblicuo externo discurre en la misma dirección que los lados de las costillas, de manera que se curva hacia abajo y hacia dentro desde su ancho punto de origen en las costillas. El oblicuus internus (oblicuo interno), debajo del externo, discurre en la dirección opuesta, más o menos, de manera que sus fibras están anguladas hacia la línea media en su extremo superior, justo por debajo del pecho. El cuarto músculo abdominal es el transverso, que se encuentra debajo de los otros tres músculos a ambos lados del abdomen, y cuyas fibras discurren en líneas horizontales desde los lados a la línea alba. La línea alba forma una línea definida a lo largo de la parte delantera del abdomen. Hay también líneas horizontales cruzando el rectus abdominis, que dividen el músculo en formas cuadrangulares en una persona musculosa. Normalmente se tienen tres líneas de este tipo, que son fibras engrosadas en la fascia que recubre el rectus abdominis. Las líneas pueden ser rectas a lo largo del abdomen, o puede parecer que discurren en zig.zag. En las mujeres pueden no ser muy visibles porque las mujeres normalmente tienen una capa de grasa mayor que los hombres cubriéndoles el estómago. Pero tumbado de espaldas con las manos extendidas sobre el abdomen se pueden notar las líneas horizontales cortando las bandas verticales del rectus abdominis cuando se levanta la cabeza y los músculos empiezan a trabajar. Sentado en una silla, con las manos sobre la parte alta de los huesos de la cadera, justo por debajo de la cintura, se puede sentir la contracción de los músculos abdominales oblicuos a ambos lados, si se gira el tronco de lado a lado, manteniendo la espalda derecha. FUNCIONES
Los músculos abdominales tienen una importante función protectora, almohadillando a los órganos abdominales. La masa muscular y la grasa que la cubre forman una gruesa almohadilla, protegiendo a los órganos, que carecen de protección ósea delantera. Dado que actúan sobre el abdomen, los músculos abdominales trabajan ayudando al cuerpo a realizar actividades tales como vomitar, orinar o defecar. Los músculos también trabajan cuando se respira profundamente. Cuando se hace una inspiración profunda se puede ayudar a la cavidad torácica a dilatarse lo más posible tirando hacia dentro de los músculos abdominales. Si se hace esto con las manos sobre las costillas inferiores, se nota cómo las costillas empujan hacia afuera y hacia arriba, expandiendo los pulmones. Si se respira hondo, permitiendo que salga el estómago, y manteniendo los músculos abdominales relajados, se nota cómo el movi· miento de expansión de las costillas es menor. Cuando se respira con fuerza, se tose o se estornuda, los músculos abdominales se contraen automáticamente, para ayudar a aumentar la presión hacia arriba debajo del pecho y así aumentar la fuerza de expulsión. Los músculos abdominales actúan al doblar el tronco hacia delante, cuando esto se hace en contra de la gravedad, por ejemplo cuando se está tumbado y se levantan hacia delante la cabeza y los hombros. Al inclinarse lateralmente, los músculos del estómago de ese lado se contraen en arLos músculos abdominales
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monía con los músculos de la espalda de! mismo lado, para producir el movimiento. Si se gira el tronco, los músculos oblicuos abdominales se coordinan con los músculos giratorios de la columna para posibilitar e! giro hacia e! lado que se desea, mientras que los externos tiran del otro lado, de manera que se alejan del lado sobre el que están trabajando. Posturalmente, los músculos abdominales no son muy activos cuando la persona está de pie o sentada, pero juegan un papel muy importan:e en el equilibrado de la acción de los músculos de la columna. La debilidod de los músculos abdominales, o un desequilibrio en la fuerza entre los músculos abdominales y los de la espalda, normalmente acompaña a los problemas de espalda, algunas veces como causa y otras como efecto. DOLOR
EN
EL
ABDOMEN
Una gran variedad de problemas internos pueden causar dolor de estómago y calambres, como pueden ser la apendicitis, problemas de hígado, problemas estomacales y problemas ginecológicos en la mujer. Algunos de estos problemas pueden estar producidos por el ejercicio físico, o pue· den coexistir con alguna lesión de los músculos de! estómago. Cualquier dolor abdominal sin causa conocida debe ser tratado con cuidado, y se de· ben anotar todos los síntomas de problemas digestivos o de otro tipo de desórdenes internos para ayudar al médico a realizar un diagnóstico correcto.
La punzada Un problema que les ocurre a los deportistas, pero que no está normalmente relacionado con ninguna lesión en concreto ni con ningún tirón muscular, es el pinchazo. Este es un dolor que se siente en el lado cuando se hace un esfuerzo grande y que desaparece rápidamente tan pronto como se para. Se siente más a menudo en e! lado derecho del abdomen, aunque también puede presentarse en el centro, e incluso en e! lado izquierdo. Se piensa que puede estar causado por una variedad de factores. Un factor es e! espasmo del diafragma, e! músculo respiratorio fundamental que se extiende todo a lo ancho de! cuerpo, dividiendo internamente e! tronco por la mitad. El ligamento que une e! diafragma al sistema digestivo puede ponerse tenso durante e! ejercicio que produce un esfuerzo vibratorio a través de! abdomen, como, por ejemplo, correr, y esto puede producir la punzada. Otras causas pueden ser los gases o la congestión del hígado. Salvo que se padezca de graves problemas por punzadas repetitivas, normalmente no hay necesidad de preocuparse sobre la causa exacta que produce e! pinchazo, dado que no se siente cuando no se está haciendo ejercicio y no tiene efectos duraderos en los órganos internos. Cuando aparece, normalmente se puede aliviar respirando profundamente, y quizá inclinándose hacia delante si se está corriendo. Si no cede, quizá habrá que pararse y estirarse suavemente, inclinándose en e! sentido opuesto al lado doloroso. Una vez que la punzada ha desaparecido se puede continuar con e! ejercicio. 225
Los músculos abdominales
En general, la punzada es peor si se está intentando trabajar más de lo que se puede, o si se está bajo una tensión especial, por ejemplo, durante una carrera importante o una competición. Si se padece regularmente este problema hay que asegurarse de que el entrenamiento no es incoo rrecto, y se debe interrumpir toda actividad, para empezar de nuevo de una manera más gradual.
Lesiones de los músculos abdominales Los abdominales se pueden lesionar repentina o gradualmente. Un golpe directo en el estómago mientras los músculos están contraídos, o una so· brecontracción de los músculos, pueden causar una o rotura repentina. Este tipo de accidente puede ocu· rrir en deportes como el lacrosse o el boxeo, o el fútbol y el rugby, donde una patada perdida o una carga cuando se ya a dar una patada puede so· breesforzar los músculos abdominales. Tirones más graduales pueden ocurrir si se hace una canti· dad excesiva de ejercicios abdominales, conducentes a la fatiga y a la inefi· cacia de los músculos. MO\'Ímientos repetidos de giro, por ejemplo, en una larga sesión de saque en el tenis, pueden distender los músculos oblicuos abdominales.
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Lo que se siente Un dolor repentino o gradual que aparece en los músculos estomacales, y se puede relacionar con un moYimiento determinado del tronco. Se siente una rotura repentina mientras se está practicando el deporte habitual; un tirón gradual a menudo sobre\'Íene cuando se está realizando una activi· dad concreta, pero algunas yeces sólo se siente el malestar posterior. Una vez que los músculos están distendidos, se siente dolor cada vez que se distienden, por lo que virtualmente todos los movimientos del tronco condu· cen a cierto malestar en la lesión, que también se siente cuando se tose o estornuda. Si se aprieta sobre el área dolorosa, se nota un punto sensible, que puede ser pequeño y muy localizado, o relativamente amplio, depen· diendo de la extensión del tirón. Se puede sentir el punto doloroso cuando los abdominales están relajados, por ejemplo, cuando se está sentado, o se puede tener que estirar los músculos, quizá tumbándose plano sobre la espalda, para poder aislar la parte lesionada. La intensidad del dolor puede ir desde la ligera molestia al dolor seve· ro, dependiendo de la extensión del daño en las fibras musculares. El do· lar severo inicial de una lesión repentina debe desaparecer al cabo de unos días si no hay complicaciones, pero dado que los músculos se agarro· tan para protegerse de un ulterior daño, se puede sentir un dolor agudo repentino, lo suficientemente profundo como para cortar la respiración si se hace cualquier movimiento que estire las fibras tensas. Los músculos abdominales
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Lo que ha pasado Puede ir desde la rotura total de los músculos del estómago a un tirón me· nor de algunas de las fibras musculares. Las roturas totales normalmente afectan al recrus abdominis más que a los otros músculos. Esta severa le· sión puede complicarse con la rotura de uno de los vasos sanguíneos prin· cipales abdominales, causando una hemorragia interna.
Medidas de autoayuda para las lesiones abdominales • En una lesión repentina y súbita se debe descansar con el tronco incli· nado hacia delante para aliviar a los músculos abdominales del tirón. Si existe peligro de que se haya roto un vaso sanguíneo interno en el estó' mago se debe acudir inmediatamente al hospital. Los signos de esa rotu· ra pueden no presentarse hasta pasadas varias horas, en que aparece so· bre el estómago inflamación y un hematoma: si se ven estos signos se debe, sin pérdida de tiempo, contactar con el médico o el departamento de urgencias hospitalario. • Para un tirón menor se puede aplicar hielo directamente sobre la lesión. • Se debe empezar a estirar los músculos abdominales al cabo de un día después de un tirón menor, o tan pronto como el dolor presente en una lesión más gra\'e ceda y el médico decida que se pueda empezar con esti· ramlentos pasl\'os. 1. Tumbado sobre el estómago, con las manos sobre el suelo a la altura de los hombros, estirar los codos para elevar del suelo los hombros y el pecho, manteniendo las caderas en el suelo. Cuando se sienta el estira· miento sobre la parte delantera del estómago, se mantiene la posición mientras se cuenta has[a diez. Se repite este ejercicio de unas tres a diez veces tres o cuatro veces al día. 2. Tumbado sobre el estómago, sujetando los tobillos con las manos, se elevan los hombros y las rodillas hacia atrás, para arquear la espalda. Mantener la posición de estiramiento sin forzarla ni provocar dolor mien· [ras se cuenta hasta diez. Repetir unas tres veces dos veces al día. • Una vez que se ha recuperado la flexibilidad en los músculos del estó' mago, y el dolor y la sensibilidad han desaparecido, se debe empezar con los ejercicios de fortalecimiento que se han visto en páginas anteriores. Se hacen dos o [res ejercicios de estiramiento abdominal antes y después de cada ejercicio de estiramiento. Para empezar se escogen uno o dos ejerci. cios fáciles y gradualmente se va aumentando el número de veces que se realizan los ejercicios, añadiendo nuevos a medida que el estómago se foro talece. No hay que realizar ningún ejercicio que produzca dolor. • Es difícil realizar un ejercicio alternativo mientras se está en recupera· ción de un tirón de los músculos del estómago dado que cualquier activi· dad corre el peligro de poderlos forzar. Se debe evitar toda actividad dolo·
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Los músculos abdominales
rosa, de manera que es posible que haya que abandonar toda práctica deportiva mientras se avanza en el proceso de rehabilitación. • Cuando se puede realizar toda la gama de movimientos de fortalecimiento utilizando los abdominales, sin que aparezca dolor, se puede reanudar sin peligro la práctica del deporte habitual siempre que se haga gradualmente. En primer lugar se han de practicar los movimientos del tronco adecuados y después entrenar normalmente. Si se es lanzador de disco se practicarán primero las técnicas del giro sin el disco delante de un espejo; después se empezarán a hacer pequeños y relajados lanzamientos del disco y progresivamente se irán aumentando hasta alcanzar el ni· vel adecuado. El mismo principio se aplica en los deportes de raqueta o en aquellos en los que se dan cualquier tipo de patadas. iCuánto tiempo?
Una lesión repentina, adecuadamente tratada, debe tratarse en el plazo de dos o tres semanas. Un tirón menos severo aún debe durar de una a dos semanas. No obstante, si se intenta ignorar la existencia de la lesión, el dolor puede durar varios meses, dado que se estará continuamente dis· tendiendo los músculos lesionados durante la práctica deportiva, e incluso durante las actividades cotidianas. Los músculos del estómago se agarrotarán cada vez que se distiendan, haciéndolos progresivamente más vul· nerables al sobreestiramiento. No obstante, si se ha tenido el cuidado de estirar los músculos del estó' mago, y se han evitado las actividades dolorosas, y se sigue con el mismo dolor pasadas una o dos semanas, se debe acudir nuevamente al médico, pues puede existir alguna enfermedad latente o es posible que la lesión se haya complicado.
Complicaciones TRACCION
DE
LA
INSERCIO
MUSCULAR
EN
EL
HUESO
Una lesión grave de los músculos abdominales inferiores puede arrancar· los de su inserción en la parte delantera de la pelvis. Esto puede afectar a los huesos, ya sea irritando su superficie o arrancando pequeños pedazos óseos. Se siente entonces un dolor punzante continuado cada vez que se intenta hacer ejercicio, y el hueso afectado está sensible al tacto, bien so· bre el pubis o sobre la cresta del hueso de la cadera, debajo de la cintura. Lo primero que hará el médico será una exploración radiológica, si piensa que es necesaria, y luego probablemente remitirá al especialista para el tratamiento adecuado. Mientras tanto hay que evitar toda activi· dad que produzca dolor. EPIFISITIS
DE
LA
CRESTA
ILIACA
En el crecimiento, durante la fase de fusión del hueso de la cadera, el bar· de a lo largo de la parte alta del hueso es muy vulnerable a las fuerzas de Los músculos abdominales
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torsión causa,; 1S por un excesivo tirón de los músculos abdominales y de los abductores de la cadera. La fusión en esta parte del hueso tiene lugar normalmente a los dieciséis años en los niños, aunque puede retardarse hasta los veinte años, mientras que en las niñas tiene lugar a los catorce años, aunque también puede demorarse hasta los dieciocho años. Cualquier deporte que sitúe una tensión desacostumbrada sobre el borde del hueso de la cadera puede separar la cresta en crecimiento del hueso principal. Los corredores de larga distancia, los que corren pendiente arriba, los que practican deportes que exigen agacharse, o hacen lanzamientos, reman o practican juegos de raqueta, están expuestos a este problema, dado que en dichas actividades hay un fuerte trabajo de los músculos abdominales y es fácil sobrepasar la carga que los huesos en crecimiento son capaces de soportar. El problema puede ocurrir si la práctica del deporte es nueva, o se ha reanudado después de una larga temporada de descanso, o si repentinamente se intensifican los entrenamientos. Una vez que ha ocurrido el problema se siente dolor sobre la zona afectada del hueso cada vez que se practica el deporte que dio origen a la epifisitis. El hueso está sensible al tacto y los rayos X muestran la separación existente entre la cresta y el resto del hueso de la cadera. El único tratamiento es descansar de cualquier actividad dolorosa. Desgraciadamente, igual que ocurre con los demás huesos del crecimiento, la interrupción de la fusión puede tardar mucho tiempo en curar, a veces incluso años, por lo que es una situación bastante incapacitante. Mientras se descansa de la actividad se debe intentar practicar algún deporte alternativo, suavemente, para ver si existe alguna actividad que no produzca dolor sobre el hueso dañado. HE R:'-: 1 A
Una hernia es una protusión de un órgano u otro tejido interno a través de tejidos que se suponen los unen y engloban. La pared abdominal es elástica, pero se mantiene junta mediante tejidos de unión. Cualquier parte de ella puede herniarse debido a un aumento repentino de la presión abdominal motivado por cualquier razón, y entonces se puede sufrir cualquier protusión de un tejido interno a través de la rotura. Se puede, de hecho, sentir cómo sale la protusión a través de la pared estomacal cuando ciertos movimientos del tronco tensan los músculos y favorecen el prolapso. La hernia puede no estar directamente relacionada con el deporte, pero la presión abdominal aumentada por la contracción muscular durante el ejercicio puede agravar la situación, e incluso hacer que se note cuando no se ha hecho anteriormente por falta de actividad física. Ciertos ejercicios pueden causar una hernia si aumentan la presión abdominal por encima de cierto nivel. Elevar enderezadas ambas piernas cuando se está tumbado plano o colgado de una barra es uno de estos ejercicios. El esfuerzo por levantar pesos grandes es otra de las posibles causas de hernia abdominal. . El dolor producido por una hernia es muy similar al de un tirón abdominal, salvo que puede sentirse como algo peor cuando se tose o se estor229
Los músculos abdominales
nuda. El dolor continúa cuando el tirón muscular debería lógicamente de haber curado. En esta situación el médico será capaz de identificar la hernia: si es lo suficientemente importante remitirá al cirujano para reducir el hueco a través del cual se están prolapsando los tejidos, dado que dejar a su ser conlleva al riesgo de que el agujero se agrande bajo los efectos de la presión.
Los músculos abdominales
230
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Músculos del pecho ESTRUCTURA
Los músculos fundamentales que cubren la parte delantera del pecho son los pectorales. Hay dos músculos pectorales, el pectoral mayor y el menor, nombres que indican su tamaño relativo. El pectoral menor se encuentra debajo del mayor y su funcionamiento se diferencia ligeramente del de éste. El pectoral mayor es el músculo más grande que cubre el pecho, extendiéndose desde la clavícula, hacia abajo a lo largo de todo el lateral del esternón, y cruzando el borde interno de la sexta o séptima costilla; se extiende lateralmente a ambos lados del pecho en forma de abanico, para formar un tendón que une la parte alta del hueso del brazo, o húmero, juSto por debajo del hombro. El tendón del pectoral mayor forma el pliego de la parte delantera de la axila. Si se coloca una mano encima del pecho y la axila del lado contrario, y se estira el brazo hacia delante, se puede sentir la contracción del pectoral mayor al empujar con la mano estirada contra un objeto inmóvil. En un hombre bien desarrollado los pectorales forman las protuberancias del pecho. En una mujer, los pectorales sólo son realmente visibles en la parte alta del pecho y en la axila, dado que están cubiertos por las mamas en la parte baja.
FL'-:CIO'-:ES
El pectoral mayor actúa llevando el brazo hacia afuera y hacia dentro. Por ello ayuda a la realización de movimientos de lanzamiento a dar los puñetazos en el boxeo y los golpes directos en los deportes de raqueta. Al colgarse de las manos y tirar del cuerpo hacia arriba, lo que se hace en los deportes de barra o en el alpinismo, el pectoral mayor actúa para lograr esos movimientos en coordinación con la capa de fuertes músculos de la espalda.
DOLOR
EN
EL
PECHO
Determinadas enfermedades que afectan al corazón y a los pulmones pueden producir dolor en el pecho. Sobre la parte delantera de los hombros también se puede sentir dolor referido de otras regiones, como, por ejemplo, del hígado. Una enfermedad cardíaca puede dar dolor referido en el hombro. Por ello se debe llevar un control de la salud general, anotando la presencia de tos de pecho o de grandes alteraciones en el pulso para ayudar al médico a realizar un diagnóstico exacto del problema. 231
Los músculos del pecho
Los músculos pectorales remarcados con la tensión de esta técnica de culturismo.
Los músculos del pecho
232
Lesiones de los pectorales Los músculos pectorales pueden lesionarse repenti· namente por un golpe directo mientras los músculos están contraídos, o por el bloqueo de un movimiento durante la contracción, o por un súbito so· breestiramiento. El golpe directo puede ocurrir en deportes como el lacrosse, donde la pelota vuela por el aire, deportes de combate como el judo y el karate. El hombro puede ser torcido o bloqueado durante los deportes de combate, produciéndose roturas en los pectorales. Los pectorales también pueden sufrir lesiones por sobreuso, por ejem· plo, si se hacen sesiones prolongadas de entrenamiento del servicio en el tenis, de lanzamiento de jabalina o de remo. A medida que los músculos se fatigan se hacen ineficientes, y se agarrotan, haciéndoles vulnerables a las roturas de fibras. Lo que se siente En una lesión repentina, se siente un dolor punzante sobre el pecho cuan· do el movimiento del hombro es torcido o bloqueado, y luego se siente dolor cuando se usan los músculos al mover el brazo hacia delante y hacia dentro, o cuando se distienden al llevar el hombro hacia atrás. En una lesión por sobre uso, el dolor en el pecho aparece gradualmente. Puede apa· recer al principio sólo después del ejercicio, pero gradualmente se empieza a sentir durante la práctica del deporte que ha producido la distensión si se sigue ejercitando. El dolor se hace progresivamente peor, hasta que se siente cuando se realiza cualquier movimiento que contraiga o distienda los músculos. El dolor de una lesión repentina puede ser agudo al principio y luego disminuir, pero puede agravarse si se pretende seguir la actividad deportiva. El dolor de la lesión por sobreuso se acentúa si no se dejan de realizar las actividades dolorosas. Una vez que el dolor es intenso se puede sentir al respirar hondo o al toser. Normalmente se puede identificar la zona dolorosa en los músculos pectorales al apretar con los dedos. Se puede notar un punto sensible y a veces también una pequeña zona de inflamación líquida si alguna de las fibras musculares cercanas a la superficie del músculo se ha roto. Lo que ha pasado Una lesión severa por torcimiento puede rompe'r completamente el ten· dón del pectoral mayor, haciendo que el músculo se retraiga alejándose del hombro. Una lesión de menos importancia puede romper o distender algunas de las fibras musculares bien en la parte delantera del pecho o bien en la zona de inserción con el esternón, con las costillas o con la claví· cula. Un golpe directo al pecho puede romper una o más costillas, a la vez que lesiona los músculos. 233
Los músculos del pecho
Medidas de autoayuda en las lesiones del pecho • Aplicar hielo sobre la zona lesionada. • Mantener el brazo quieto pegado al lateral del cuerpo. Si la lesión es cercana al hombro y se siente la articulación dolorida se puede estar más cómodo si se coloca el brazo en un cabestrillo. • Se debe acudir al médico o al departamento de urgencias hospitalario lo antes posible después de que se haya producido una lesión severa para determinar con exactitud la magnitud de la misma. • Tan pronto como desaparezca el dolor inicial, y el especialista autorice el ejercicio de los músculos lesionados se debe empezar el estiramiento pasivo de los mismos, haciendo dos o tres ejercicios de estiramiento de los que se describen a continuación dos o tres veces al día. • Una vez que se pueden estirar plenamente los pectorales, sin dolor, se podrá empezar con los ejercicios de fortalecimiento, aumentando grao dualmente el número de ejercicios que se realizan. Se debe recordar que toda sesión de fortalecimiento debe empezar y terminar con ejercicios de estiramiento. • Si no se padecen recaídas a medida que se avanza con los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento se puede gradualmente intentar la realiza· ción de los movimientos necesarios para la práctica del deporte habitual y luego reanudar plenamente su ejercicio. iCuánto tiempo.~ Se debe poder empezar con los ejercicios de estiramiento a las pocas horas de producirse una lesión menor de los pectorales y al cabo de tres a siete días se deben poder hacer ejercicios de fortalecimiento. En el caso de una lesión más severa se intentará empezar a hacer los ejercicios de estiramiento al cabo de uno o dos días después de producida, pero dado que la flexibilidad está limitada se debe ser paciente para lograr la recuperación muscular. Los ejercicios de fortalecimiento puede que tengan que aplazarse dos o tres semanas en este caso. Si el tendón del pectoral está completamente roto puede que sea necesaria una intervención quirúrgica para su reparación, y en este caso sólo se puede empezar a ejercitar los músculos cuando lo autorice el cirujano.
Ejercicios para los pectorales EJERCICIOS
DE
ESTIRAMIENTO
l. Tumbado sobre la espalda, con el brazo sobre el borde de la cama o del banco, la palma de la mano hacia arriba, y sujetando un pequeño peso; manteo niendo el codo estirado se deja caer el brazo lateralmente, formando ángulo recto con el pecho, hasta sentir el tirón sobre la parte delantera del pecho. Mantener mientras se cuenta hasta diez, luego volver el brazo a la posición de partida. Repetir con el otro brazo. Los músculos de pecho
234
i·
I
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2. Colocar una o dos almohadas bajo la parte alta de la espalda y repetir el ejercicio l. 3. Tumbado sobre la espalda, con una o dos almo· hadas bajo la parte alta de la espalda, sujetar con las manos una barra pesada, las palmas hacia arriba, apoyándose en los muslos. Doblando ligeramente los codos, llevar la barra por encima de la cabeza, hasta sentir el tirón sobre el pecho. Mantener mientras se cuenta hasta diez, luego volver a la posición de partida. EJERCICIOS
ISOMETRICOS
DE
FORTALECIMIENTO
(No deben realizarse estos ejercicios si existen problemas de presión sanguínea.) 1. Sentarse en una silla, con las palmas de las manos descansando sobre los muslos; presionar las manos hacia abajo, manteniendo la contracción mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar completamente. 2. Mantener los brazos estirados hacia delante, con las palmas de las manos juntas; apretar las ma· nos una contra otra mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar. 3. Mantener los brazos estirados hacia delante, con las palmas de las manos juntas y los codos ligeramente doblados; presionar una mano contra otra mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar. EJERCICIOS
DI~AMICOS
DE
FORTALECIMIEl'-:TO
l. Tumbado de espaldas sobre un banco, o sujeta· do por almohadas, con los brazos estirados lateralmente sobre los bordes del banco; sujetando con las manos pesos ligeros, se levantan los brazos sin doblar para juntar las manos por encima del pecho, luego se vuelven a bajar despacio. Aumentar progresivamente hasta realizar tres series de diez, luego aumentar los pesos. 2. Repetir 1, pero esta vez girar los brazos de manera que los dorsos de las manos se junten por encima del pecho. 3. Sentarse en una silla, con los brazos extendidos lateralmente, sujetando pesos en las manos con las palmas mirando hacia abajo; balancear los brazos derechos hacia delante, de manera que los pulga235
Los músculos del pecho
res se junten, y luego llevarlos de nuevo hacia los lados. Aumentar progresivamente hasta realizar tres series de diez, luego aumentar los pesos. 4. Tumbado de espaldas, con una o dos almohadas bajo la parte alta, las manos a los lados, sujetando pesos; con las palmas mirándose, levantar los brazos sin doblar hacia detrás, hasta tocar el suelo por detrás de la cabeza, manteniendo los brazos separados la distancia de los hombros; luego des· hacer el movimiento, girando los brazos de manera que los pulgares dirijan el movimiento hacia abajo y los dorsos de las manos se miren. Aumentar progresivamente hasta realizar tres series de diez, luego aumentar los pesos. 5. Tumbado de espaldas con una o dos almohadas debajo, con las manos a los lados sujetando pesos; manteniendo los codos sin doblar balancear los brazos diagonalmente hacia arriba y hacia atrás sobre la cabeza, de manera que se crucen los brazos; luego hacer el movimiento en sentido contrario, girando los b.-azos de manera que los pulgares conduzcan el movimiento y las mano~ miren entre sí. Aumentar progresivamente has· ta realizar tres series de diez. 6. Con las manos separadas aproximadamente la anchura de los hombros y agarradas a una barra, con las palmas mirando hacia el frente, se doblan los codos para subir el cuerpo hacia la barra, pasando la barbilla por encima de la barra. si es posible. Empezar con una o dos y aumentar gradualmente el número.
Los músculos del pecho
236
La caja torácica ESTRUCTURA
Hay doce costillas, todas unidas a las vértebras dorsales en la espalda, formando articulaciones con las espinas laterales de las mismas. Las siete costillas superiores engloban el pecho a ambos lados, uniéndose al hueso del pecho (esternón). Las siguientes tres se curvan sobre los lados, enlazándose en la parte delantera para formar una línea cartilaginosa que se une al extremo inferior del esternón. Se puden sentir los bordes delanteros de estas costillas elevándose hacia arriba separándose del estómago. Las dos últimas costillas son cortas, con extremos libres puntiagudos, por lo que son llamadas flotantes. Se las puede sentir al colocar la mano alrededor de la cintura, justo por debajo de los lados. Fuertes ligamentos unen entre sí a los huesos, allí donde las costillas forman articulaciones por delante y por detrás. Las costillas están unidas unas a otras por músculos llamados los intercostales. Los músculos pecto· rales unen las costillas al cinturón del hombro por delante, mientras que un gran músculo llamado serrato anterior une las costillas a los omóplatos. El diafragma, el músculo de la respiración, forma una capa que une los bordes inferiores de las costillas, y divide el tronco en dos.
F\.j:\CIONES
Las costillas son una caja protectora alrededor del corazón y de los pulmo· nes. Sus articulaciones permiten el movimiento, de manera que se pueden expandir para permitir la entrada de aire al respirar. Cuando el diafragma se mueve hacia abajo, las costillas se mueven hacia arriba y hacia afuera, creando un espacio más amplio para la entrada de aire; el proceso se realiza al revés para permitir la salida del aire. Se puede sentir claramente el movimiento de las costillas colocando las manos sobre ellas y respirando profundamente, manteniendo los hombros quietos.
DOLOR
EN
LA
CAJA
TORACICA
Problemas del corazón o de los pulmones pueden producir dolor en el pecho o en la parte alta de la espalda, igual que puede ocurrir con algunas enfermedades abdominales. Si se han notado cambios en el ritmo del pulso, o una tos pertinaz, o dificultades respiratorias, se debe acudir al médico para asegurar el diagnóstico. Un daño en las vértebras dorsales puede producir un dolor referido a lo largo de las líneas costales, ya que los nervios de la espina dorsal inervan circularmente el pecho. 237
La caja torácica
Lesiones de las costillas Las costillas pueden lesionarse directamente por un golpe, por ejemplo en una caída de lado, o por recibir un golpe de un oponente al boxear. Indirectamente, las costillas pueden dañarse por cambios de la presión en e! pecho al ser bloqueado el movimiento de las mismas. Esto puede ocurrir si se está encorvado bajo la vertical de la máquina de pre· o sión para las piernas, cuando la inspiración profunda antes de empujar las piernas en oposición a los pesos puede ser suficiente para romper una costilla o lesionar una articulación costal. Los músculos sobre y entre las costillas pueden resultar dañados por sobreestiramiento o sobreuso, ya sea de manera repentina o gradual. No obstante, es relativamente raro sufrir un dolor apreciable debido exclusivamente a una lesión muscular, y frecuentemente la distensión de! músculo acompaña al daño sufrido por el hueso o por la articulación. Puede haber fisuras, como en todos los otros huesos, y pueden ser causa de un dolor creciente gradualmente en los tenistas o en lanzadores, que fuerzan los músculos del cinturón del hombro de manera repetitiva. Las roturas de costillas debidas a un accidente o a un sobreuso habitualmente no son tratadas específicamente en la actualidad. Las costillas normalmente curan en tres semanas, siempre que no se las someta a un esfuerzo y se evite toda actividad dolorosa. El hielo puede ayudar a aliviar las molestias. En el proceso de recuperación de una lesión de la caja torácica hay que asegurarse de que gradualmente se recupera la flexibilidad antes de reiniciar la práctica deporti\'a habitual. Se puede haber estado protegiendo las costillas limitando sus mO\'imientos, y es necesario estirarse doblándose hacia atrás, hacia los lados y hacia delante con las manos sobre la cabeza y girándose hacia ambos lados con los brazos estirados.
Complicaciones Las lesiones de las costillas pueden producir dolor al respirar. Si esto se prolonga en el tiempo, se puede llegar a que el proceso respiratorio se inhiba, haciendo difícil la respiración profunda durante la práctica deportiva. Ocasionalmente esto puede producir asma, aunque lo normal es que con mayor frecuencia la causa desencadenante sea alérgica. Si se sienten en reposo o durante e! ejercicio dificultades respiratorias asmáticas se debe acudir al médico. El control respiratorio es una buena medida de autoayuda para superar las dificultades respiratorias. Un problema, cuando se respira mal, es que la sensación de constricción hace que se sienta miedo, de manera que se intenta inspirar más aire, sin ser capaz de expulsarlo plenamente. Esto aumenta la dificultad respiratoria, pues ya no se está respirando oxígeno con eficiencia, pudiéndose producir un desmayo. Simples ejercicios respi· ratorios pueden contrarrestar esta dificultad. Cuando se está sentado desLa caja torácica
238
cansando se colocarán las manos sobre las últimas costillas. Inspirar pro· fundamente dos o tres yeces sintiendo cómo se expanden las costillas al hacerlo y cómo retroceden al soltar el aire. Hay que intentar prolongar la expiración un poco más de lo normal, pues se puede provocar vértigo. Cuando se está respirando normalmente hay que intentar mantener la pauta de que la expiración sea ligeramente más prolongada que la inspi· ración. Esto es un control respiratorio básico. Cuando se domina la técnica en reposo se puede intentar hacerlo mientras se trota. Dosificándolo, tomando aire quizá cada dos o tres pasos. y luego cada tres o cuatro. Una vez que se está acostumbrado a esta pauta respiratoria se debería ser capaz de realizarla cada vez que surgiese el asma, de manera que fuese posible restablecer rápidamente el adecuado ritmo respiratorio. Cuando se está sin aire se puede ayudar a la respiración apoyando las manos contra algo o sobre las rodillas para sujetar los hombros, ya sea sentado o de pie. Esto asegura que los hombros permanezcan relativamente quietos, permitiendo el máximo movimiento costal durante la respiración.
239
La caja torácica
Elcuello (Las cervicales) ESTRUCTURA
Huesos Hay siete vértebras en e! cuello, seis de las cuales tienen la misma forma que e! resto de las vértebras de la columna, con un bloque cilíndrico de· lantero y una fina estructura triangular detrás. La vértebra superior, e! atlas, es diferente, dado que consiste en un anillo óseo con dos rebordes planos para sujetar la calavera. Estas vértebras son más pequeñas y finas que las del resto de la columna. La diferencia más significativa es que las espinas laterales en e! cuello no sobresalen, sino que forman un anillo óseo unido alIado de! cuerpo vertebral. Te;idos blandos El fuerte ligamento que une la parte delantera de las vértebras llega justa hasta la base de la calavera. Ligamentos más finos discurren verticalmente hacia abajo por detrás y a los lados de las vértebras, para unirlas entre sí desde la segunda vértebra. Las vértebras están separadas por discos excepto el atlas con la segunda vértebra. Pequeños músculos también ofrecen una unión vertical descendente de las vértebras por detrás y por los lados. Músculos más grandes unen el cuello con e! cinturón de! hombro. El trapecio, a ambos lados del cuello, forma e! contorno blando que se extiende sobre los hombros.
fUNCIONES
El cuello se puede mover libremente hacia delante, hacia atrás y hacia los lados. El giro es el único movimiento que está limitado en el cuello, y ello se compensa con la libertad de rotación en la región torácica inmediatamente por debajo de la región cervical. El cuello constituye el soporte fun· damental de la cabeza, de manera que sus movimientos permiten girarla y ver en diferentes direcciones, o alejarla de cualquier peligro. El movimiento de los hombros está coordinado con e! movimiento del cuello dadas las uniones musculares. Los músculos pueden mantener el cuello quieto cuando, por ejemplo, se extienden los brazos para lanzarse al agua. O el cuello se puede mover al mismo tiempo que los hombros, como cuando se sirve en e! tenis, girando la cabeza para ver la pelota cuando se tira hacia arriba. '-------~ Al igual que el resto de la columna, el cuello encierra y protege la médula espinal, que emerge del cerebro a través de un agujero en la calave· ra, y luego se extiende hacia abajo por e! canal formado por las espinas óseas en la parte trasera de los cuerpos vertebrales. El cuello
240
"
DOLOR
DE
CCELLO
Enfermedades inflamatorias de las articulaciones pueden causar dolor en las del cuello. Se puede padecer dolor de cuello reflejo por diversas infecciones virales. La gripe frecuentemente produce doloJO y rigidez a ambos lados del cuello. El dolor también puede reflejarse en el cuello por enfermedades del diafragma y otras internas. Se debe intentar llevar una rela· ción del dolor de cuello, incluyendo la presencia de dolor en otras articulaciones, y detalles sobre el estado general para ayudar al médico a realizar un diagnóstico exacto de las causas que lo originan.
Lesiones del cuello El cuello se puede lesionar por un trauma súbito, como. por ejemplo, al caerse desde una altura y golpearse la cabeza, o al torcérselo. Este tipo de accidentes pueden ocurrir en deportes como la equitación. la gimnasia, los saltos de trampolín, el rugb:. el judo o el boxeo. Si la lesión es grave y puede haber peligro de que se haya roto el cuello no debe moverse al le· s·onado. pues existe el riesgo de provocar una pa,á isi- total. Para tirones de menos importancia se . uede aplicar hielo para aliviar el malestar. Si es posible se debe sujetar el cue_ o. por ejemplo, mediante un periódico doblado colocado alrededor el cuello \. sujeto mediante una toalla o bufanda. Se debe acudir al médico o al de anamento de urgencias hospitalario lo antes posible por si fuese nece ario un estudio radiológico. El c ello también se puede lesionar de manera gradual por sobreuso. en n.cesi\-o tirón sobre los músculos del cuello debido a una práctica prolo gada del tenis, o de lanzamiento de jabalina, tiro con arco, o gimnasia , ede cau ar este tipo de dolor progresivamente creciente. LJ
;:..¿ :¿
Siente
e ex erimenta un dolor creciente considerable, normalmente en un solo acio del cuello. Empeora al girar la cabeza en ciertas direcciones, o al le\-antar el brazo. Puede ocurrir que se sea capaz de seguir con la práctica del depone habitual, sintiendo sólo punzadas en determinados movimiento poco frecuentes, o puede ocurrir que el dolor se haga tan continuo que inclu o se sienta de noche. De hecho, el daño puede variar desde la lesión de una o más de las articulaciones del cuello, incluyendo la distensión o rotura de ligamentos, de la cápsula articular, o de pequeños músculos, hasta el daño de uno o más discos inten-ertebrales. Los músculos sobre la articulación dañada normalmente sufren un espasmo para protegerla de ulterior afectación, y se siente rigidez y dolorimiento sobre el trapecio del lado lesionado. Ocasionalmente, los problemas de las articulaciones del cuello ocurren como consecuencia de la lesión de los músculos de la zona, pues los mismos al agarrotarse tiran de las articulaciones, dislocándolas. El diagnóstico exac241
El cuello
to de las lesiones del cuello debe ser hecho por un especialista, y e! problema debe ser tratado antes de intentar volver a la práctica deportiva. Lo que se debe de hacer Después de una lesión e! especialista puede aconsejar la realización de ejercicios específicos del cuello con el fin de fortalecer y hacer más flexibles articulaciones. Una vez recuperados se deben incluir algunos ejercicios de cuello en el precalentamiento, y si es posible como parte de una rutina diaria. En ningún momento se deben realizar ejercicios que produzcan dolor durante o después de! ejercicio. Si se hace una tabla diaria de ejercicios se deben escoger dos o tres de fortalecimiento y movilización, entre los que se describen a continuación, y repetir cada uno de ellos unas tres veces tres veces al día. No hay que forzar ningún movimiento, pues se corre el riesgo de producir algún daño o provocar síntomas secundarios como el vértigo o e! dolor de brazo. Mientras e! cuello está doloroso, e! especialista puede prescribir e! uso de un collarín, hecho de material duro o blando. Si se usa un collarín duro no se debe conducir un coche. Se debe intentar que el cuello descanse lo más posible. Si no se usa una sujeción por la noche puede resultar confortable el juntar la almohada por la mitad y colocarla bajo e! cuello con otra almohada bajo la cabeza. Al sentarse en un butacón hay que asegurarse de que toda la espalda está bien apoyada, manteniendo los brazos y los hombros a nivel. Hay que eYÍtar girar la cabeza y e! cuello. Si hay que conducir hay que hacer pruebas con el asiento, pues es probable que sea más cómodo si se acerca al volante. Si se tiene un retrovisor exterior y uno interior se debe intentar alternar e! uso de los dos, de manera que no se esté constantemente girando la cabeza en la misma dirección. Los mismos principios son de aplicación a la actividad laboral. Al sentarse ante una mesa hay que colocarla de manera que no haya que inclinarse demasiado en ninguna dirección, pudiendo alcanzar todo sin grandes esfuerzos. Hay que intentar apoyar los brazos, mejor que el mantenerlos extendidos y hay que intentar no mantener la cabeza inclinada en una determinada posición durante mucho tiempo. Para contrarrestar la rigidez es útil e! hacer ejercicios simples de movilización del cuello a intervalos frecuentes durante el día. No se deben levantar ni transportar pesos mientras se tenga dolor de cuello, especialmente sobre los hombros o la cabeza. Si se realiza un trabajo manual pesado se debe dejar pasar tiempo antes de reanudarlo. Una vez que se vuelve al trabajo se debe recordar que hay que alternar el lado donde se carga e! peso para evitar la sobrecarga de la columna, o cargar los pesos con ambos brazos. Hay que ser cuidadosos con los hábitos posturales. Puede existir la tendencia a inclinar la cabeza a un lado. Los corredores de largas distancias algunas veces mantienen la cabeza lateralizada y tensan los hombros mientras corren. Los nadadores frecuentemente respiran todas las veces al mismo lado. Los remeros pueden siempre mirar por encima de! mismo hombro cuando gobiernan la embarcación. Estos hábitos pueden contribuir a la aparición de problemas de cuello, de manera que hay que procurar corregirlos, intentando usar e! cuello de una manera simétrica y equilibrada.
Elcuello
242
Ejercicios para el cuello EJ E R C I
e lOS
IS
o
M E TRI C
oS
DE
FORTALECIMIENTO
l. De pie o sentado, colocar una mano contra la frente; presionar la cabeza con la mano, bloquean· do todo movimiento. Mantener mientras se cuenta hasta tres, luego relajarse completamente.
2. Colocar la mano contra el lateral de la cabeza y apretar la cabeza contra ella, manteniendo la contracción mientras se cuenta hasta tres, luego relajar. Repetir con el otro lado de la cabeza.
3. Colocar las manos en la parte de atrás de la cabeza y presionar la cabeza contra ellas, bloqueando todo movimiento; mantener la contracción mientras se cuenta hasta tres.
4. Colocar la mano en un lado de la barbilla e intentar girar la cabeza contra la resistencia que opone la mano, manteniendo la contracción mientras se cuenta hasta tres. Repetir girando la cabeza hacia el otro lado.
EJERCICIOS
DE
MOVILIZACION
1. De pie o sentado, doblar suavemente la cabeza hacia delante para tocar el esternón con la barbilla, luego levantar la barbilla hasta que la parte de atrás de la cabeza toque el cuello. Repetir de cinco a diez veces con un movimiento rítmico continuado.
243
Elcuello
2. Doblar la cabeza hacia un lado, intentando tocar con la oreja el hombro, con un movimiento rítmi· ca continuado; empezar haciéndolo cinco veces a cada lado alternativamente y aumentar gradual· mente hasta hacerlo diez veces.
(
3. Girar la cabeza de lado a lado, rítmicamente, empezando con cinco giros y aumentando gradual. mente hasta diez.
4. Doblar la barbilla sobre el pecho y suavemente girar la cabeza de lado a lado sin separar la barbi· lla del pecho. Empezar con cinco movimientos y aumentar gradualmente hasta diez.
EJERCICIOS
DI
AMICOS
DE
fORTALECIMIENTO
T
l. Tumbado sobre el estómago al final de un buta· cón o banco, de manera que la cabeza y el cuello queden colgando mientras que el resto del cuerpo está confortablemente apoyado. Colgar un peso de la cabeza de manera que no se deslice con el movi· miento. Levantar la cabeza ligeramente hacia arri· ba, manteniendo los hombros quietos; contar has· ta tres y entonces bajarla despacio. Empezar con un peso muy ligero, aumentándolo gradualmente, y aumentar progresivamente de cinco movimien· tos a tres series de diez. 2. Tumbado de espaldas con la cabeza y el cuello sobresaliendo del borde del banco y con el peso su· jeto sobre la frente. Levantar la cabeza hacia delan· te ligeramente, manteniendo los hombros quietos, contar hasta tres y luego bajar. Ir aumentando has· ta realizar tres series de diez, añadiendo peso pro· gresivamente.
El cuello
244
1 I
j
I \
I
!
3. Tumbado de lado, con el peso colocado de tal forma que se levante lateralmente. Luego repetir el ejercicio tumbado sobre el otro lado.
EJERCICIOS
DE
FORTALECIMIENTO
FUERTES
Si el deporte que se practica requiere una fortaleza especial en el cuello, se deben realizar ejercicios más enérgicos. No obstante, no se deben realizar si existe dolor en el cuello, problemas con la presión sanguínea, vértigos o Jaquecas. l. Arrodillarse en el suelo con un cojín enfrente; apoyar la frente sobre el cojín, con las manos planas sobre el suelo, justo por debajo del nivel de los hombros, de manera que el peso se reparta entre la cabeza, las manos y las rodillas. Gradualmente enderezar las rodillas y levantar las caderas de manera que el peso descanse sobre la cabeza, las manos y los pies. Empezar con tres movimientos, aumentando hasta diez, sentándose entre cada eJerCICIo. 2. Arrodillado sobre las manos y las rodillas, colocar la cabeza sobre el cojín y gradualmente levantar los brazos del suelo de manera que se mantenga el equilibrio con la cabeza y las rodillas. Mantener la posición mientras se cuenta hasta tres. Empezar haciéndolo tres veces e ir aumentando hasta diez. 3. Tumbado sobre la espalda, con las rodillas dobladas, los pies planos sobre el suelo, presionar la parte de atrás de la cabeza contra el suelo y levantar gradualmente las nalgas de manera que el apoyo se haga sobre los pies y la parte trasera de la cabeza. Al principio mantener el equilibrio también con las manos e intentar luego conservarlo sólo con los pies y la cabeza. Mantener la posición mientras se cuenta hasta tres. Empezar haciéndolo tres veces y aumentar progresivamente hasta diez.
Complicaciones DOLOR
REFLEJO
Y
PROBLEMAS
DISCALE5
Como en el resto de la columna vertebral, un problema del cuello puede dar origen a síntomas reflejos. Se puede sentir dolor, entumecimiento u hormigueo a lo largo del brazo hasta la mano. Los síntomas pueden sentirse todo a lo largo del brazo hasta la mano, o sólo puede estar afectada una parte del mismo, en cuyo caso será más difícil relacionar los síntomas con el problema del cuello. Un tirón ligamentoso o un pequeño daño en un disco producirá síntomas reflejos intermitentes que pueden aliviarse cambiando el cuello de posición, quizá estirándolo y alejándolo del brazo afectado. Un problema discal mayor produce dolor continuo. En ambos casos se debe acudir al médico en busca de ayuda especializada y no se debe realizar ningún deporte ni ninguna actividad enérgica hasta haberse recuperado. Dolores de cabeza y vértigos también pueden desencadenarse por problemas en el cuello, ya sea a través de espasmos en los músculos del cue-
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Elcuello
110 o ya sea porque la lesión está interfiriendo el flujo sanguíneo entre las vértebras. El dolor frecuentemente disminuye si se descansa el cuello, y se tiene cuidado de no forzarlo con posturas o movimientos desacostumbrados, pero se debe acudir al médico en busca de tratamiento. OSTEOARTRITIS
La artritis degenerativa puede afectar a las articulaciones del cuello, produciendo dolor con o sin síntomas reflejos en los brazos. Es importante mantener todo lo posible la fuerza y la movilidad del cuello evitando el esfuerzo de las articulaciones con cargas pesadas o deportes enérgicos. El médico aconsejará sobre el tipo y la cantidad de ejercicio que debe realizarse sobre la base de los síntomas que se padecen y de los cambios visi· bIes a rayos X.
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1 El cuello
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La articulación
del hombro ESTRUCTURA
Huesos El hombro es una articulación de bola formada por el lado del omóplato y la parte alta del húmero. El omóplato forma un disco circular aplanado opuesto al extremo superior del húmero, y este disco adquiere una forma honda debido a un borde de tejido blando que rodea todo su borde. El ex· tremo superior del húmero es redondeado, ajustándose a la superficie del omóplato que le recibe. Pero los dos huesos no están estrechamente uni· dos entre sí, y la superficie articular del extremo superior del húmero es más grande que la superficie receptora en el lateral del omóplato. Esto implica que la articulación del hombro es radicalmente diferente a la de la cadera, a pesar de que ambas tienen una estructura semejante, siendo ambas articulaciones de bola y uniendo ambas los miembros al tronco.
Por encima del hombro existe un arco de hueso que está separado de la articulación del hombro estructuralmente, pero funcionalmente vinculada a la misma. El acromión es una éuña de hueso al final de la espina del omóplato, un borde que se puede notar claramente a lo largo de la parte de atrás del hombro. El acromión forma el bulto duro que se puede sentir sobre la parte alta del hombro y se une con el final de la clavícula, justo por encima del frente del hombro. La espina del omóplato y la clavícula forman una V con el vértice sobre el hombro. Dado que el hombro está cubierto por gruesos músculos, es difícil sen· tir los huesos que forman la articulación. Hay también muchos nervios que cruzan la articulación, lo que hace que sea desagradable el presionar con fuerza sobre los huesos. Si se coloca la mano alrededor de la parte alta del húmero, de manera que el pulgar quede en la axila, y se levanta el brazo lateralmente, se puede sentir el extremo redondeado con el pulgar si se mueve el codo hacia atrás y hacia delante. Tejidos blandos La articulación del hombro está englobada por una cápsula muy libre, que cubre toda la cabeza redondeada del húmero, y la une al borde exter· no de la superficie receptora del omóplato. Por delante del hombro la cápsula se engruesa formando ligamentos protectores, pero la protección fundamental de la articulación viene dada por los tendones que la cruzan por detrás, por encima y por delante. El tendón del bíceps, que cruza por delante del hombro, de hecho pasa a través de la estructura de la articula· ción, añadiendo otra fuerza estabilizadora a la misma. La parte menos protegida de la articulación es la inferior, en la axila. Cuando el brazo está
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La articulación del hombro
Articulación acromio-clavicular
Hueso-collar (clavícula)
Acromión, punta de la espina ósea en la parte trasera del omóplato
i-rt!t,.4+
Omóplato (hueso -+-----+.--"ti.·:' del hombro) que se encuentra en la parte alta de la espalda
- Hueso del brazo (húmero)
Articulación del hombro izquierdo, vista de frente.
La articulación del hombro
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pegado aliado del cuerpo, la cápsula articular se dobla hacia abajo en una bolsa floja. Cuando se levanta el brazo lateralmente, esta parte naja se lleva hacia arriba y la cápsula se estira, pero no hay engrosadas bandas de ligamentos o tendones limitando este movimiento o protegiendo la articulación del excesivo tirón en esa dirección. El suave y redondeado contorno del hombro está formado por el músculo deltoides, que se extiende justo por encima, por detrás y por arriba de la articulación. Este gran músculo dificulta la posibilidad de notar las estructuras más pequeñas que se encuentran cercanas a la articulación. Separando los tendones de alrededor de la articulación entre sí y éstos de la propia estructura articular existen numerosas bursas, o sacos llenos de líquido. Posibilitan que los movimientos entre los tendones y los tejidos subyacentes estén libres de fricción.
FUNCIONES
El hombro es la articulación más móvil de las existentes en el cuerpo. Se puede levantar el brazo hacia delante, hacia atrás, lateralmente y por encima de la cabeza. El hombro también gira, permitiendo que se puedan colocar las manos por detrás y por encima de la cabeza. Combinando todos los movimientos posibles de la articulación se puede conseguir un movi· miento de balanceo circular completo, llamado circunflexión, del hombro. Cuando se levanta el brazo estirado lateralmente se puede ver al carnoso músculo deltoides contraerse para producir el movimiento, y se puede sentir cómo trabaja si se pone la mano sobre él. Si entonces se lleva el brazo hacia delante, manteniendo el codo en el aire, se puede sentir la parte delantera del deltoides trabajando por delante del hombro. Si se balancea el brazo hacia atrás con el codo levantado se puede sentir la porción posterior del deltoides trabajando. Cuando se mantiene el brazo pegado al lado con el codo doblado en ángulo recto, y se presiona la mano hacia dentro en dirección al estómago contra una resistencia inmóvil, se pueden sentir los músculos rotatorios de delante del hombro trabajando isométricamente. Si se presiona la mano contra una resistencia alejándola del cuerpo, con el codo doblado, se puede sentir la contracción de los músculos rotatorios en la parte de atrás del hombro si se coloca la mano sobre el mismo. En la mayoría de los movimientos del hombro hay una interacción compleja entre los músculos implicados contrayéndose y relajándose para producir la amplísima gama de movimientos posibles. La articulación del hombro no trabaja aisladamente cuando se mueve el brazo. Todo el cinturón del hombro se tiene que mover en armonía, de manera que cualquier movimiento del brazo implica no sólo al hombro, sino también un movimiento del omóplato en relación con la parte trasera de las costillas, y otro movimiento menos distinguible, pero importante, en las articulacio249
La articulación del hombro
nes entre la clavícula y el esternón y el acromión a ambos lados. Coloca· dos con la espalda frente a un espejo, al mirar por encima del hombro, se pueden ver a los omóplatos moviéndose hacia delante alrededor del pe· cho cuando se estiran los brazos al frente. Los omóplatos se deslizan hacia atrás, hacia la columna vertebral cuando se llevan los brazos hacia detrás, extendiendo los hombros. La combinación de poder y movilidad en el hombro posibilita el arrojar con fuerza, de manera que se puede lanzar un golpe o un disco, y golpear con fuerza y rapidez en el cricket. El servicio y los golpes de smash en el tenis hacen que el hombro realice un arco completo, torciendo la arti· culación cuando se lleva la raqueta detrás del cuello y desarrollando una fuerza poderosa en la misma cuando se golpea la pelota. En los deportes de combate la movilidad del hombro permite que se pueda golpear o agarrar al oponente en varias direcciones. En el judo el poder del hombro permite que se pueda tirar al oponente. El hombro puede resistir grandes fuerzas. En gimnasia, al colgarse de las anillas o de la barra alta se tira del hombro añadiéndose a la fuerza de la gravedad el peso corporal. Dada la gran movilidad del hombro, se puede realizar el llamado movimiento de «dislocación», balanceando el cuerpo en arcos completos mientras se sujeta la anilla o la barra, manteniendo las manos fijas y separadas entre sí. El hombro también puede resistir grandes fuerzas de compresión. Cuando se hace el pino, los hombros soportan el peso corporal más la fuerza de la gravedad. El mantenerse sobre una sola mano hace que todo el peso se apoye sobre un hombro. Los levantadores de peso soportan igualmente grandes fuerzas compresivas a través de los hombros mientras que levantan las pesas por encima de la cabeza. DOLOR
EN
EL
HOMBRO
Un dolor gradual en uno o ambos hombros puede tener una gran variedad de causas. Para ayudar al médico a hacer un diagnóstico exacto hay que describir con exactitud cuándo apareció el dolor; lo que se estaba ha· ciendo cuando se sintió por vez primera; si duele de noche o cuando se está descansando; si empeora o mejora de acuerdo con causas identifica· bIes; si sólo aparece durante o después del ejercicio, o si se. siente el dolor en otras circunstancias. El dolor de hombro puede estar causado por una artritis inflamatoria o por una enfermedad articular. También puede ser reflejo de otras partes del cuerpo, por ejemplo, por un problema de cuello que dé síntomas referidos en el hombro, o por una enfermedad que afecte al diafragma. A pesar de que puede haberse sentido el dolor específicamente en la articulación puede ocurrir que a la misma no le pase nada. Uno de los problemas más serios que puede causar dolor de hombro es una enfermedad cardíaca, y algunas veces el primer aviso de que existe un problema en el corazón es un dolor que se presenta en el hombro izo quierdo sin causa justificada.
La articulación del hombro
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Lesiones del hombro TIRONES
Los músculos y tendones por encima del hombro pueden lesionarse por tirones que lo tuercen o estiran por sobreestiramiento y sobreuso, o por el bloqueo forzoso de un movimiento mientras los músculos se están contrayendo. El daño puede ser traumático y repentino o gradual y progresivo. Las lesiones traumáticas del hombro pueden ocurrir en los deportes de contacto y combate, en equitación, gimnasia o saltos de trampolín. Puede darse una caída en posición anormal sobre la mano o el codo, torciendo el hombro. Un contrario puede golpear el brazo, por ejemplo en un placaje, o bloquear el tiro en baloncesto. Puede darse una sobreoscilación mientras se hace el pino. Las lesiones por sobreuso están normalmente asociadas a deportes en los que se usa el hombro de manera repetitiva y constante. Los nadadores que compiten producen alrededor del 80 % del poder de su brazada con los brazos, y su duro entrenamiento puede producir un sobretrabajo de los músculos y los tendones .del hombro. Un entrenamiento más largo de lo normal o inhabitual en determinados deportes, tales como tenis, arco, bolos, cricket, puede distender de manera similar los músculos y los tendones, que se hacen ineficaces por la fatiga.
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Lo que se siente En una lesión traumática se siente un dolor repentino sobre el hombro, que puede ser severo. Probablemente hay que interrumpir el ejercicio a pesar de que si se trata de una lesión muy pequeña puede ocurrir que el dolor desaparezca rápidamente y permita terminar el juego o el entrenamiento. En una lesión gradual por sobreuso el dolor es normalmente muy ligero al principio. Se nota con un movimiento determinado del hombro, y gradualmente empeora si se sigue con la práctica deportiva. En ambos casos, un vez que ha ocurrido el daño, se siente el dolor siempre que se mueva el hombro, contrayendo o distendiendo los músculos o tendones lesionados. Se puede sentir un punto sensible allí donde los tejidos están dañados si se presiona el hombro con la mano contraria, a pesar de que la masa carnosa del deltoides hace difícil notar individualizadamente alguno de los tendones existentes por debajo de sus partes más gruesas. Si la lesión está por delante del hombro, el contraer los músculos y tendones para llevar el brazo hacia delante o girarlo hacia dentro produce dolor y se siente un tirón cuando se lleva el brazo hacia atrás y se distienden los mismos músculos y tendones. Una lesión de los músculos y tendones de la parte de atrás del hombro produce dolor cuando se con· traen los músculos para llevar el brazo hacia atrás, o girarlo hacia fuera, o cuando se distienden al llevar el brazo hacia delante. Una lesión de los deltoides por encima del hombro es dolorosa si se lleva el brazo hacia afuera en contra de una resistencia.
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La articulación del hOInbro
Lo que ha ocurrido En este tipo de lesión se distiende o rompe en parte alguna fibra muscular o del tendón en la zona afectada. También se puede dañar alguno de los ligamentos protectores del hombro. Siguiendo con la práctica del deporte habitual si se siente dolor en la lesión se producirá un daño mayor en los tejidos lesionados. Si se utiliza e! hombro de manera desacostumbrada para intentar evitar el dolor se sufrirá un debilitamiento casi instantáneo de los músculos que no están trabajando normalmente. El hombro entonces pierde la estabilidad debida a esos músculos y con ello su función normal y su gama de movimientos. Esto en sí mismo pone en marcha un mecanismo de progresivo debilitamiento y dolor asociado. Medidas de autoayuda para los tirones del hombro • Un primer auxilio en la lesión traumática de! hombro consiste en la aplicación de hielo, y si el dolor es fuerte sujetar con un cabestrillo. Hay que acudir lo antes posible al departamento de urgencias hospitalario o al médico para una evaluación del daño. Puede ser necesaria la exploración radiológica si existe e! riesgo de que pueda haberse producido la rotura o fisura de uno de los huesos de! hombro. • Para la lesión por sobreuso se debe acudir al médico lo antes posible después de haber tomado conciencia del dolor, de manera que se pueda hacer un diagnóstico exacto de! problema. Si e! dolor se ha hecho severo se puede aplicar sin riesgo hielo para aliviarlo. • Tan pronto como e! dolor agudo haya cedido, el médico probablemente aconsejará que se empiece a realizar ejercicios. Si se ha diagnosticado la distensión de un músculo o tendón en concreto se empezará con ejercicios suaves de estiramiento pasivo de! paquete muscular que se describirán a continuación. Si la lesión está en la parte delantera de! hombro se harán los ejercicios que llevan el brazo hacia atrás, creando una sensación de «tirón» sobre la articulación. Para una lesión en la parte de atrás del hombro se harán los ejercicios que llevan e! brazo hacia delante. Lo que se debe sentir cuando se realizan los ejercicios es una ligera sensación de tirón sobre la zona lesionada y se mantendrá...esta posición de estiramiento completamente quieta mientras se cuenta hasta diez. Se.deben repetir los ejercicios de estiramiento unas tres veces a la hora, si es posible hacerlo, o hacer al menos tres de los ejercicios dos veces al día si no se tiene tiempo de hacer más. • Cuando se empieza con los ejercicios de estiramiento se debe empezar también a realizar ejercicios isométricos y de fortalecimiento, evitando cualquier ejercicio que produzca dolor. Elegir seis ejercicios y hacerlos una o dos veces al día. Si se puede, lo mejor es hacer los ejercicios delante de un espejo para evitar hacerse «trampas», inclinando e! tronco en vez de usar los hombros. • Mientras el hombro es doloroso no se debe intentar seguir con la práctica de! deporte habitual y se debe intentar evitar cualquier movimiento doloroso, a la vez que se ejercita la articulación específicamente todo lo más posible. Una vez que se ha recuperado la plena flexibilidad de los músculos lesionados y e! hombro parece fuerte tras los ejercicios de fortalecimiento se puede avanzar y comenzar a realizar ejercicios enérgiLa articulación del hombro
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cos de fortalecimiento funcional, empezando al principio con unos pocos, y aumentando gradualmente el número. Se debe recordar que hay que mantener la flexibilidad estirando los músculos del hombro antes y después de toda sesión de fortalecimiento. • Cuando se tiene la seguridad de poder hacer los ejercicios funcionales sin dolor se puede gradualmente regresar a la práctica deportiva. El recuperarse de un tirón de hombro puede llevar sólo de una semana a diez días si la lesión era pequeña y se inició el proceso de rehabilitación rápidamente. No obstante, si no se está seguro de haber estirado y fortalecido la articulación concienzudamente después de la lesión se corre el peligro de padecer pequeñas recaídas durante un largo tiempo tras la lesión, o, peor aún, se puede observar cómo el hombro se va agarrotando progresi\"amente, haciéndose débil, de manera que pasados unos pocos meses se padece una inestabilidad funcional real. La recuperación tras una lesión se\"era puede llevar seis semanas e incluso más. El control del progreso es cualquier dolor que se padezca, o la creciente habilidad para utilizar el hombro normalmente. Si se sufre de dolor creciente a medida que se va ejercitando más el hombro se debe volver al médic1 para un estudio ulterior para asegurarse de qué es lo que está provocando la recaída y si existen o no complicaciones subyacentes. ROTeRA
DEL
TE.
DON
DEL
BICEPS
El tendón del bíceps, que pasa a través de la articulación del hombro y luego une la masa carnosa del bíceps a la parte delantera del hombro, puede distenderse como el resto de los tendones de la zona. No obstante, un tirón severo puede romperlo completamente, causando problemas concretos en el hombro. Esta lesión puede ocurrir cuando es bloqueada una contracción fuerte del bíceps, por ejemplo, si se está intentando hacer un lanzamiento enérgico y un contrario tira repentinamente del brazo hacia atrás. O puede ocurrir cuando un peso excesivo crea una excesiva presión sobre el músculo, por ejemplo, cuando un gimnasta adopta la posición de «Cristo», sujetando su peso corporal a través de una fuerza isométrica de los músculos del hombro. Lo que se siente es un chasquido repentino en el tendón que puede ser muy doloroso en el momento, o que puede producir dolor sólo después. Se ve cómo la masa carnosa del bíceps se agrupa, dejando una hendidura evidente entre el músculo y el hombro. También se puede observar un hematoma y cierta inflamación sobre la parte delantera del hombro. Los primeros auxilios consisten en la aplicación de hielo, y de un ca· bestrillo para sujetar el hombro si es muy doloroso. Lo antes posible se debe acudir al departamento de urgencias o al médico. Se puede ser remi· tido a un cirujano especializado para la reparación quirúrgica del tendón roto y su sujeción de nuevo al hueso, o para unir los dos extremos de la rotura, en función de la manera exacta en que se haya roto. El especialista puede decidir no reparar el tendón y dejar que la lesión cure espontáneamente. Una buena recuperación funcional puede tener lugar en el hom-
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La articulación del hombro
bro, a pesar de que el tendón no vuelva a su estado original, y siempre puede haber una ligera debilidad en la función del bíceps. Tanto si existe o no intervención quirúrgica, la recuperación consiste en seguir un programa equilibrado de ejercicios para recuperar la fuerza y la flexibilidad del hombro. El especialista puede indicar cuándo hay que empezar exactamente a ejercitar el hombro y cuáles son los ejercicios que hay que realizar. Generalmente se empieza con suaves ejercicios de estiramiento pasivos para la parte delantera del hombro, evitando el dolor. El fortalecimiento empieza con los ejercicios isométricos y con cualquiera de los ejercicios de fortalecimiento dinámicos que se puedan realizar sin dolor. Como en el simple tirón de hombro, se aumenta progresivamente el número de movimientos y el trabajo de fortalecimiento hasta estar preparado para empezar con el trabajo de fortalecimiento funcional, que conduce a reanudar la práctica deportiva. La recuperación debe ser suficiente para ser capaz de hacer las actividades normales y deportivas sin problemas. No obstante, hay que aceptar que el hombro puede no recuperar la fuerza suficiente para realizar ejercicios muy enérgicos, como la del «Cristo)) en gimnasia. BURS1TIS
El hombro tiene muchas bursas grandes para garantizar los movimientos libres de fricción entre los tendones y los tejidos subyacentes. Cualquiera de estas bursas puede inflamarse, ya sea porque se ha estado utilizando el hombro de manera desacostumbrada durante alguna actividad, o bien como resultado de la lesión de un tendón o de alguna de las otras estructuras articulares, que ha provocado una irritación sobre la bursa. Una bursa inflamada puede producir dolor cada vez que el hombro se mueve de tal manera que queda pillada o se irrita. La bursitis sobre la parte alta del hombro produce dolor cuando se estira el brazo lateralmente y cuando se gira, especialmente hacia dentro, girando la palma hacia abajo. La bursitis en la parte trasera del hombro produce dolor cuando se gira el brazo en ambas direcciones. También hay que estar atento a una sensación de «chasquidOJ) en un lugar concreto durante el movimiento del hombro. Es difícil diferenciar entre el dolor de la bursitis y el causado por un tirón muscular o del tendón. La diferencia fundamental es que el tirón muscular produce dolor cuando se trabaja con el músculo, mientras que la bursitis es dolorosa en relación con el movimiento del hombro, incluso cuando éste se hace de manera absolutamente relajada, por ejemplo, si se deja que los brazos se balanceen solos sobre la superficie del agua en una piscina. El tirón muscular o de tendón puede ser doloroso de maneras diferentes, de acuerdo con la posición de los brazos cuando se dé la distensión o contracción, y la carga contra la que se oponen en la contracción. La bursitis puede irse haciendo más agudamente dolorosa, si la enfermedad empeora, pero siempre se siente el dolor en el mismo sitio, cada vez que la bursa es pillada en una posición que la irrite. Hay que evitar todo movimiento doloroso, durante un período de dos La articulación del hombro
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o tres semanas, para permitir que ceda la inflamación. El médico puede prescribir inyecciones antiinflamatorias o cápsulas para ayudar al proceso de curación. Es esencial no reanudar la práctica deportiva excesivamente pronto, pues en ese caso se puede dar una evolución hacia la cronicidad. Cuando se ha dado al hombro el reposo suficiente para que la inflamación desaparezca se debe realizar un programa de ejercicios de movilización \ fortalecimiento para el hombro durante una o dos semanas, empezando con ejercicios fáciles, en pequeñas cantidades, y aumentando gradualmente la cantidad. Una vez que se puedan realizar los ejercicios funcionales sin experimentar dolor se puede reanudar la práctica deportiva habitual sin peligro. :\" o obstante, si se evoluciona hacia un problema recurrente o si el cuadro es desde el comienzo muy severo, el médico puede remitir al traumatólogo con la intención de que la bursa dolorosa sea quirúrgicamente extirpada. Depués de la operación, el cirujano indicará cuándo hay que empezar a ejercitar el hombro, y se seguirá un proceso de recuperación que implicará el fortalecimiento y flexibilización de la articulación.
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La dislocación de una articulación significa que uno de los huesos se sale de las estructuras de contención, produciendo dolor, deformidad e inestabilidad. En el hombro, el extremo superior del húmero se sale fuera de su sujeción de tejidos blandos. El hombro es particularmente vulnerable a esta lesión, dado lo suelta y móvil que es esta articulación y porque en muchos deportes está sometida a fuertes torceduras. La única parte del hombro protegida con una estructura ósea es la de encima, que está cubierta por el arco formado por la clavícula y el borde superior del omóplato. La parte superior del húmero puede salirse hacia arriba, hacia abajo o hacia atrás. Cuando es violentamente torcida la cabeza redondeada del hueso rasga la cápsula articular y sus ligamentos, y sale a través de los músculos y tendones de alrededor. Si esto ocurre, pero el hueso vuelve inmediatamente a su posición, la lesión se llama subluxación. Este tipo de lesión puede ocurrir al caer sobre la mano desde una altura. Cuando el brazo está estirado, el hombro puede ser fácilmente luxado por el placaje de un contrario en el rugby, o el judo. En los nadadores, la lesión puede ocurrir bajo presiones relativamente menores, dado que los músculos del hombro sobre uno de los lados de la articulación se han desarrollado más por el entrenamiento continuo. En los nadadores de espalda la parte delantera del hombro es relativamente débil, por lo que la cabeza del húmero se puede deslizar hacia delante, mientras que la subluxación contraria puede ocurrirles a los nadadores de crawl. L o que se siente
Cuando el hombro se disloca se siente la sensación de que está fuera de lugar y la lesión es muy dolorosa. Si el húmero permanece fuera de sitio, se siente la cabeza redondeada sobresaliendo, con una hendidura en el hombro. Si el hueso regresa de nuevo a su lugar, la articulación se vuelve
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La articulación del hombro
a sentir de nuevo casi normal, pero se puede sentir todavía una hendidura justo por debajo de la parte superior del hombro. Tratamiento Cuando la lesión ocurre violentamente se debe aplicar hielo sobre el hombro y sujetar e! brazo en una posición cómoda mediante un cabestrillo. No se debe intentar manipular la articulación para volverla a su lugar, sino que se debe acudir al médico o departamento de urgencias para e! tratamiento.
Si la lesión ha ocurrido frecuentemente, el médico probablemente remitirá a un traumatólogo. La cirugía puede ser necesaria para restablecer la estabilidad de! hombro. Después de una operación de hombro, o después de las fases iniciales de dolor e inestabilidad, se debe fortalecer específicamente el hombro antes de intentar volver a la práctica deportiva habitual. Empezar con los ejercicios isométricos que se describirán, y con los ejercicios dinámicos más simples, evitando todo aquel que produzca dolor. Hay que intentar hacer dos sesiones al día de media hora, y hacer unos pocos de ejercicios isométricos todas las horas durante las actividades normales. Una vez que e! hombro está más fuerte se puede empezar a hacer los ejercicios de movilización y estiramiento. Sólo se debe reanudar la actividad deportiva cuando se ha recuperado plenamente la fuerza y la movilidad del hombro, y e! especialista piense que se está preparado. Se debe mantener una rutina diaria de ejercicios de fortalecimiento de! hombro, dado que esta lesión es muy propensa a reproducirse. Puede ser necesario aceptar que no es posible continuar la práctica de deportes de alto riesgo, como por ejemplo el rugby, si la lesión se reproduce, pues incluso la reparación quirúrgica es incapaz de hacer que la articulación sea lo suficientemente fuerte como para resistir torceduras violentas, a pesar de que normalmente da suficiente estabilidad para la práctica de deportes como la natación.
Ejercicios para el hombro EJERCICIOS
ISOMETRICOS
DE
fORTALECIMIENTO
l. Manteniendo e! brazo lesionado pegado al cuerpo, mientras se está de pie o sentado, colocar la otra mano justo por encima de! lado externo del codo. Usando esa mano para bloquear cualquier movimiento, apretar hacia afuera con e! brazo lesionado, para separarlo del lado y aumentar la tensión muscular en el hombro. Mantener la contracción mientras se cuenta hasta cinco y relajar completamente. La articulación del hombro
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2. Con el brazo lesionado pegado al cuerpo, se coloca la otra mano en la parte delantera del bra· zo, justo por encima del codo. Bloqueando el movi· miento con la mano, presionar con el brazo hacia afuera mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar.
3. Con el brazo lesionado pegado al cuerpo, colocar la otra mano en la parte trasera del brazo, justo por encima del codo. Bloqueando el movimiento con la mano, presionar con el brazo hacia atrás mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar.
+ 4. Repetir 1, 2 Y 3 con el brazo extendido lateral· mente formando un ángulo de noventa grados con el cuerpo. 5. Con el brazo lesionado pegado al cuerpo, y el codo doblado en ángulo recto, se coloca la otra mano contra la palma de la mano del brazo lesionado. Bloqueando el movimiento con la otra mano, presionar con la palma de la mano hacia dentro, sin permitir que se mueva el codo, como si se estuviese tratando de llevar el antebrazo a través del estómago. Mantener la contracción mientras se cuenta hasta cinco y luego relajar completamente. 6. Con el brazo pegado al cuerpo, y el codo doblado, colocar la otra mano contra el dorso de la mano del brazo lesionado. Manteniendo el codo pegado al cuerpo, intentar presionar con la mano hacia afuera, en contra de la resistencia de la otra mano. Mantener la contracción mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar completamente. 7. Con el brazo lesionado extendido lateralmente, formando ángulo recto con el cuerpo, y el codo doblado, de manera que la mano esté en el aire, apretar con la otra mano la palma para bloquear el movimiento mientras se intenta presionar con la mano hacia abajo, como si se estuviese intentando girar el brazo por el hombro, y no permitiendo que el codo cambie de posición. Mantener mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar.
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La articulación del hombro
t
8. Con el brazo extendido lateralmente, el codo doblado, se coloca la otra mano para oponerse al movimiento de giro hacia atrás presionando contra el dorso de la mano. Mantener mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar.
9. Con el brazo por encima de la cabeza y el codo doblado, presionar la otra mano en contra de la palma, para oponerse al movimiento de giro hacia delante. Mantener mientras se cuenta hasta cinco, luego relajar.
10. Con el brazo sobre la cabeza, presionar contra el dorso de la mano, para oponerse al movimiento de giro hacia atrás, mientras se cuenta hasta cinco.
EJERCICIOS
DE
fORTALECIMIENTO
l. De pie o sentado levantar ambos brazos estirados lateralmente, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio. Empezar con tres series de cinco levantamientos y aumentar gradualmente hasta tres series de diez, luego realizar el ejercicio con pesos ligeros en las manos, aumentándolos progresivamente. 2. De pie o sentado, levantar estirados ambos brazos hacia el frente, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio. Ir aumentando el número hasta realizar tres series de diez y luego aumentar pesos.
3. Sentado o de pie con los brazos estirados lateralmente, llevar los brazos sin doblar hacia el frente, para juntar las manos, luego llevarlos otra vez hacia los lados. Aumentar el número de veces que se realice hasta llegar a tres series de diez y luego aumentar pesos.
La articulación del hombro
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4. De pie o sentado levantar ambos brazos sin doblar al frente y hacia arriba, manteniéndolos pegados a la cabeza bajarlos despacio. Aumentar hasta realizar tres series de diez, luego añadir pesos.
5. De pie o sentado, levantar ambos brazos, doblando los codos para juntar las palmas de las manos detrás de la cabeza, luego bajar los brazos, doblándolos de manera que se toque la parte inferior de la espalda con el dorso de las manos. Empezar con veinte movimientos en rápida sucesión, luego añadir pesos. 6. Tumbado de espaldas, con el brazo lesionado apoyado cruzado sobre el cuerpo de manera que la mano descanse en la cadera opuesta, levantar el brazo sin doblar hacia arriba y ligeramente laterali· zado, girándolo de forma que la palma de la mano mire hacia la cabeza, y el brazo se estire hacia atrás para situarse al lado de la misma. Bajar despacio. Aumentar hasta hacer tres series de diez y luego añadir pesos.
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7. Tumbado de espaldas, sobre el borde de un buracón o de la cama. de manera que el brazo quede en el lateral, manteniendo el codo derecho, se lleva el brazo arriba cruzando el cuerpo hasta el hombro contrario. Empezar el movimiento con la palma de la mano mirando hacia arriba, y girar el brazo según se levanta de forma que la palma que· de mirando hacia abajo al terminar. Bajar despacio. Aumentar hasta llegar a realizar tres series de diez, luego añadir pesos. 8. Tirón de hombro. Usando una máquina de pe· sos o un sistema de poleas, y aumentando gradualmente la carga, tirar de la barra hacia abajo, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego despacio controlar el movimiento de regreso. Aumentar progresivamente hasta hacer tres series de diez. 9. En una máquina de pesos, o sentado entre dos sillas o barras pararlelas, levantarse a pulso sobre las manos, o tirar de las asas de la máquina hacia 259
La articulación del hombro
abajo; mantener mientras se cuenta hasta tres, luego despacio regresar a la posición de partida. Aumentar progresivamente hasta hacer tres series de diez. 10. Con una barra de pesos sujeta detrás del cuello sobre los hombros, enderezar los brazos hacia arriba, mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar despacio. Empezar con pesos ligeros, aumentando hasta realizar tres series de diez, y luego gradualmente añadir pesos.
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l. Tumbado de espaldas con las manos agarradas, los codos derechos, balancear los brazos hacia arri· ba por encima de la cabeza, empezando con veinte balanceos rítmicos adelante y atrás, y aumentando el número hasta llegar a cincuenta. 2. Tumbado de espaldas sujetando con las manos una barra que lleve sujeto un peso en el centro, balancear la barra hacia atrás por encima de la cabeza, de manera rítmica, intentando balancear los brazos cada vez un poco más hacia atrás. Empezar con veinte movimientos y aumentar hasta llegar a cincuenta. 3. Construir un sistema de poleas sobre un punto firmemente sujeto, quizá un gancho en la pared o la parte alta de una puerta; agarrando con cada mano un extremo de la cuerda, estirar el brazo no lesionado hacia arriba, y el lesionado hacia abajo, y acortar la cuerda de manera que quede tensa. Luego tirar rápidamente de la cuerda con cada mano hacia abajo para ayudar a que el brazo lesionado se eleve un poco más con cada movimiento. Empezar trabajando un minuto, y aumentar gradualmente hasta diez. 4. Con un peso en cada mano, balancear sin forzar los brazos hacia delante y hacia detrás, luego al lado y por delante del cuerpo, y finalmente en redondo, describiendo amplios círculos en el aire. Empezar con veinte balanceos en cada dirección y aumentar hasta cincuenta.
La articulación del hombro
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5. Dibujd - una línea recta en el suelo, a quince ceno tímetros de una pared y paralela a ella. Colocarse de pie con los dedos en la línea, de cara a la pa· red. Levantar los brazos todo lo alto que se pueda tocar la pared con los dedos de la mano. Con un lá· piz señalar en la pared la altura a la que se puede llegar con cada mano. Practicar todos los días in· tentando llegar con el brazo lesionado cada vez más alto. 6. De pie, con las piernas separadas, manteniendo los codos derechos, balancear los brazos hacia de· lante y hacia atrás para agarrarse las manos por delante del pecho y en la espalda. Empezar con veinte movimientos de balanceo libre y aumentar hasta cincuenta. 7. Sujetando una toalla o una cuerda por detrás de la espalda, con una mano sujetando un extremo por detrás de la cabeza, y el extremo inferior sujeto con la otra mano en la espalda, tirar alternativa· mente de cada extremo para subir y bajar la toalla por la espalda. Cambiar de manos para alternar la posición. Empezar con veinte movimientos rápi· dos, aumentando hasta cincuenta. Al principio se debe usar una toalla relativamente larga y gradual· mente irla acortando para aumentar el movimien· to de los hombros. 8. Sujetar una toalla o una cuerda con ambas ma· nos por delante del cuerpo; balancear los brazos hacia atrás por encima de la cabeza, mantenien· do la toalla tensa, y regresar a la posición de parti. da, diez veces. Empezar con una toalla larga y grao dualmente irla acortando.
EJERCICIOS
DE
ESTIRAMIENTO
l. Bíceps y parte delantera del hombro. Agarrarse las manos por detrás de la espalda manteniendo los codos derechos. Elevar los brazos por detrás, hasta sentir el tirón en la parte delantera del hom· bro. Mantener esta posición mientras se cuenta hasta diez, luego relajar suavemente.
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La articulación del hombro
2. Tríceps. Levantar en el aire el brazo estirado, luego doblar el codo de manera que la mano quede detrás de la cabeza. Con la otra mano tirar del codo hacia la cabeza hasta sentir e! tirón en la parte trasera del brazo. Mantener esta posición mientras se cuenta hasta diez, luego soltar.
3. Con e! brazo doblado sobre la cabeza, tirar de la muñeca hacia el lado con la otra mano. A la vez que se tira del brazo por encima de la cabeza, doblarse lateralmente en esa dirección, hasta sentir e! tirón a lo largo de la parte inferior del hombro. Mantener mientras se cuenta hasta diez, luego soltar. 4. Colgarse de una barra con las manos, dejando que los hombros se relajen completamente. Mantener la posición todo el tiempo posible mientras se esté cómodo, luego descender. 5. Tumbado bajo una barra baja, colocada ligeramente por encima de la longitud de los brazos desde el suelo, llevar el peso del cuerpo a las manos agarrándose a la barra, manteniendo e! cuerpo estirado completamente al frente. Relajar completamente los hombros de manera que se sienta el tirón en la parte alta de! tronco y en la zona posterior de la articulación de los hombros. Mantener esta posición mientras se esté cómodo. 6. Manteniendo los codos estirados, agarrarse las manos por encima de la cabeza. Estirar los brazos hacia atrás, mantener mientras se cuenta hasta diez, luego soltar.
7. Sujetar una barra con pesos ligeros por encima de la cabeza, con los codos estirados y las manos separadas la distancia de los hombros. Estirar los brazos hacia atrás, mantener mientras se cuenta hasta diez, luego soltar.
La articulación del hombro
262
EJERCICIOS D E
DINAMICOS
E S T IRA 1>1 I E N T O
1. Empezar arrodillándose sobre las manos y las rodillas, luego inclinarse y enderezar los codos para subir y bajar el cuerpo. Tan pronto como se esté lo suficientemente fuerte se deben hacer como pletas, con las piernas estiradas. Se empieza con tres ejercicios y se aumenta gradualmente hasta treinta.
2. Con las piernas estiradas por delante y las ca· deras separadas del suelo, de manera que se esté apoyado en las manos hacia atrás, se dobla yen· dereza los codos. Empezar con tres y aumentar hasta tres series de diez.
3. Colgado de una barra, elevarse para tocar con la barbilla la barra, luego dejar que los brazos se enderecen completamente antes de repetir el mo· vimiento. Empezar con tres y aumentar progresiva· mente hasta tres series de diez.
4. Colgado de una barra, elevarse para tocar con la parte de atrás de la cabeza suavemente en la bao rra. Empezar con tres y aumentar progresivamente hasta tres series de diez.
5. Apoyando el peso hacia atrás sobre pies y ma· nos, «andan) hacia delante, hacia atrás y lateral· mente. Empezar haciéndola quince segundos, y au· mentar hasta tres minutos.
263
La articulación del hombro
6. Con otra persona sujetando los pies en el aire, andar hacia delante, hacia atrás y de lado sobre las manos. Si no se puede contar con la colaboración de un compañero, es posible hacer el ejercicio apoyando los pies sobre una superficie sólida, y simplemente moverse alrededor todo lo lejos que se pueda, manteniendo los pies sobre el soporte. Empezar con diez segundos de movimientos, y au· mentar hasta los tres minutos. 7. Tirar y coger una pelota ligera con las manos, luego una vez con cada mano, tratando de aumen· tar la altura de los lanzamientos. 8. Tirar una pelota sobre una pared por encima de los brazos, por debajo y de lado, y cogerla. Gra· dualmente se debe aumentar la distancia a la pared, de manera que haya que arrojarla con más fuerza. 9. Usando una raqueta ligera o un bate, empujar una pelota a la altura del suelo contra una pared, en rápida sucesión, aumentando gradualmente la distancia a la pared. 10. Practicar los movimientos del deporte habitual sin raqueta ni pelota. Balancear una raqueta imaginaria, un bate o un palo, preferiblemente delante de un espejo, de manera que se pueda comprobar la técnica y observar si el movimiento es correcto. O practicar los movimientos de tiro del baloncesto, o lanzamientos desde ambos lados como si se jugase rugby. Posteriormente hacer los movimientos con un pequeño peso, luego con el equipo normal, antes de participar en un entrenamiento completo.
Complicaciones TI R
o
DE
LA
ARTICULACION
ACROMIO-CLAVICULAR
Después de una lesión de hombro se puede observar un dolor localizado en la parte alta del hombro y molestias si se lleva un gran peso en la maria. Esto puede significar que cuando se lesionó el hombro también se lesionó la articulación entre la clavícula y el borde del omóplato. El daño producido puede variar desde un tirón de los ligamentos que unen la arti· culación, hasta la rotura total de ellos, pero el problema puede no ser evidente hasta que haya desaparecido el dolor de hombro. Si la lesión es seLa articulación del hombro
264
vera, se puede sentir la separación entre los dos huesos en la parte alta del hombro. Hay que acudir al médico, pues la lesión puede durar mucho tiempo si no se trata adecuadamente. Puede ser necesaria la reparación quirúrgica de la articulación, aunque lo más frecuente es que sea suficiente con infiltraciones o tratamiento fisioterapéutico. Una vez que el problema ha sido diagnosticado y tratado hay que empezar con un programa de ejercicios, fonaleciendo y movilizando gradualmente el hombro, sin forzar por encima del dolor. RIGIDEZ
CRO'."IC.--\
Si no se logra una recuperación completa tras una lesión de hombro, y se reanuda la práctica deportiva muy pronto, o si se sufren lesiones repetidas de hombro, la aniculación se puede ir poniendo gradualmente rígida, dado que ya no es posible utilizarla completamente. Se puede no notar que está ocurriendo esto hasta no alcanzar la situación en la que no se puede le\'antar el brazo por encima de la cabeza. A la vez que la articula· ción se pone rígida se debilita. Tan pronto como se note que está ocu· rriendo esto hay que empezar a realizar ejercicios de movilización, ejerci. cios de fonalecimiento simples e isométricos. Puede tenerse que trabajar con el hombro incluso con dolor, pero es esencial reponerse de la progresi\a rigidez y debilidad. También se debe acudir al médico para exploración, por si existiese cualquier enfermedad subyacente que pudiese ser la causa de la rigidez, además de la simple pérdida de función.
265
La articulación del hombro
Los músculos del brazo Músculos de la parte delantera del brazo ESTRUCTURA
El bíceps forma la masa carnosa muscular de la parte alta delantera del brazo, y se extiende con dos tendones de sujeción desde la parte alta del omóplato, a lo largo de la parte delantera del brazo, a un tendón aprecia· ble en la parte delantera del codo, que se une al extremo superior del ra· dio. Los braquiales yacen por debajo del bíceps y se extienden desde el húmero hasta la parte alta del cúbito, justo por debajo del codo.
FUNCIONES
El bíceps y los braquiales doblan el brazo por el codo. El bíceps también tira del brazo hacia delante a la altura del hombro, y gira el antebrazo ha· cia afuera por debajo del codo en el movimiento llamado supinación. Am· bos músculos trabajan cuando uno se eleva en el ejercicio de tocar la bao rra con la barbilla, o en los golpes directos en los deportes de raqueta.
DOLOR
DE
BRAZO
Un problema en el cuello puede causar dolor en la parte delantera del brazo. Un dolor gradual también puede estar causado por un espasmo en los músculos del brazo debido a una fisura del hueso, quizá después de lar· gas entrenamientos repetitivos en tenis o cricket, o de ejercicios de manos en gimnasia. Se deben registrar detalles aparentemente no relacionados, tales como rigidez o dolor de cuello, y las actividades que se realizaban jus· to inmediatamente antes de que surgiese el dolor, para ayudar al médico a realizar un diagnóstico exacto.
LESIONES
El bíceps y los braquiales pueden lesionarse gradualmente o de repente, por sobreestiramiento o sobreúso. El brazo puede torcerse hacia detrás con el codo derecho, distendiendo los músculos. En los lanzamientos con jabalina se puede sobreestirar los músculos al llevar el brazo hacia atrás para coger impulso. En los deportes de raqueta se pueden distender los músculos simplemente por una práctica repetitiva prolongada, o por una técnica defectuosa. Los músculos del brazo
266
Lo que se siente es dolor y sensibilidad sobre los músculos, que duelen al doblar el codo contra de una resistencia, o al distenderse, al enderezar el codo y extender el brazo hacia atrás a la altura del hombro. Lo que hay que hacer es aplicar hielo sobre el brazo si está mm dolorido. Casi inmediatamente se debe empezar a estirar los músculos, dentro de los límites del dolor. agarrándose las manos detrás de la espalda. manteniendo los codos enderezados, \. gradualmente. lle\ando los brazos hacia atrás, manteniendo la posición cuando se alcanze el estiramiento tope. Repetir el ejercicio unas tres veces cada hora Cuando el brazo ya no duele al realizar los movimientos normales hay que realizar algunos ejercicios de fortalecimiento: sujetar un peso ligero con la mano, con el brazo estirado, doblar el codo rápidamente para tocar con la mano el hombro, y despacio enderezar el codo totalmente _-'\.umentar gradualmente el número de veces que se hace el ejerci· cio hasta realizar tres series de diez, una vez al día, y luego aumentar progresi\-amente el peso. Hay que recordar estirar los músculos antes y después de los ejercicios de fortalecimiento, y como primera parte del calentamiento cuando se reanude la práctica deportiva. Si se evita cualquier actividad dolorosa, la recuperación puede llevar entre una y seis semanas, en función de la gravedad de la lesión.
M úsculos de la parte posterior del brazo ESTRlCTlR .....
El tríceps tiene tres tendones en el extremo superior, uno unido al omóplato, juSto por debajo de la articulación del hombro, y dos en la parte posterior del húmero. Forma la masa carnosa de la parte trasera superior del brazo. y su tendón inferior se une al olécranon, parte alta del cúbito. Si se aprecia el saliente de hueso formado por el cúbito en la parte posterior del codo. se puede notar el tendón del tríceps en el espacio por encima de él, cuando se estira el codo doblado, con la otra mano puesta sobre la articulación. Fl,\;C10,\;ES
El tríceps endereza el codo. Da la fuerza al brazo en los movimientos de lanzamiento y sujeta el brazo cuando se hace el pino. Si se doblan los codos cuando se mantiene el equilibrio sobre las manos, el tríceps controla el movimiento en contra de la fuerza de la gravedad. DOLOR
DE
BRAZO
El dolor en la parte posterior del brazo puede ser reflejo de un problema de cuello, o puede ser debido a un espasmo muscular sobre una fisura en el húmero, igual que en el caso de dolor en la parte anterior del brazo. 267
Los ITlúsculos del brazo
LESIONES
El tríceps puede lesionarse gradual o repentinamente por sobreestiramiento, por ejemplo en la natación de espaldas o en determinados golpes jugando deporte de raqueta, o por sobreesfuerzo, en algunos ejercicios gimnásticos de manos, o en deportes de lanzamiento. Lo que se nota es dolor y sensibilidad en la parte posterior del brazo y los músculos duelen al enderezar el codo en contra de una resistencia, o al distenderse al doblarlo. Se puede aplicar hielo para aliviar las molestias y se debe empezar a enderezar el tríceps tan pronto como el dolor severo haya cedido. Con el brazo por encima de la cabeza, el codo doblado, se tira de él detrás de la cabeza con la otra mano, manteniendo la posición de estiramiento, dentro de los límites del dolor, mientras se cuenta hasta diez. Se debe intentar hacer el ejercicio tres veces cada hora. Cuando el brazo no molesta al estirarlo en las actividades normales se pueden hacer ejercicios de fortalecimiento. Sujetando un peso ligero con la mano, el codo doblado horizontalmente y el brazo delante: enderezar el codo y balancear el brazo alejándolo del hombro contrario hasta que esté derecho, pegado al cuerpo. Aumentar movimientos hasta realizar tres series de diez, luego aumentar gradualmente el peso. El ejercicio mejor para saber el estado del tríceps es el de elevaciones desde el suelo con los bra· zos. No hay que olvidarse de estirar el tríceps antes y después de cualquier ejercicio enérgico, y en la etapa de calentamiento antes de la práctica deportiva habitual. La recuperación final que en el caso del bíceps lleva desde unos pocos días a varias semanas, en función de la gravedad de la lesión inicial. La vuelta al deporte debe hacerse muy despacio, siempre a partir del momento en que el brazo haya dejado absolutamente de doler.
Los músculos del brazo
268
La articulación
del codo ESTRLCTLRAS
Hue505 El extremo inferior del húmero es redondeado y está ensanchado para formar la unión con los extremos superiores del hueso interior del ante· brazo (cúbiro y de! exterior (radio). El extremo superior de! cúbito forma un gancho. que encaja en una mella en la parte posterior del brazo cuan· do el codo está enderezado. Si se dobla el codo se puede ver y notar e! fi· nal del cúbiro sobresaliendo en e! lado interno del codo. Junto al cúbito se puede sentir la punta del hueso de! antebrazo, formando e! «hueso de la risa)) en el lado más interno del codo. Tejido5 blando5 Lna cápsula llena de líquido rodea a los tres huesos y forma ligamentos especialmente fuertes a lo largo de los lados interno y externo de la arti· culación. Allí donde los huesos se encajan entre sí durante los movimien· ros del codo existen capas grasas para almohadillar el contacto, la más grande sobre la parte posterior del hueso del antebrazo, donde se encaja con el cúbiro. Los músculos flexores del codo se encuentran por delante de la articulación: se puede sentir e! tendón del bíceps cuando se dobla el codo En el lado interno, el tendón común flexor está unido a la punta del hueso del antebrazo. El tendón común externo forma la parte abultada en el borde externo de! codo. En la parte posterior de la articulación se pue· de notar el tendón de! tríceps que se une al extremo superior del cúbito, y sobresale al enderezar el codo.
El codo es una articulación en bisagra, de manera que sólo se dobla y se endereza. Cuando se gira el brazo, el movimiento tiene lugar en el hombro y en las articulaciones que unen los huesos del antebrazo, llamados articulaciones radiocubitales. La rotación de los huesos del antebrazo permi· te girar la palma de la mano hacia abajo (pronación) o hacia arriba (supi. nación). El codo ofrece un músculo relativamente estable entre la articula· ción móvil del hombro y la adaptable mano. DOLOR
DE
CODO
El codo puede estar afectado por una artritis inflamatoria o por dolor reflejo de un problema del cuello. Hay que llevar un registro exacto de cómo empezó e! dolor, y si se notan o no otros síntomas, tales como dolor 269
La articulación del codo
Hueso del brazo (húmero)
Fosa del olécranon Epieóndilo medial
Cúbito, el hueso interno del antebrazo
Codo i:quiado, visto desde el lado i/lterno.
en otras articulaciones (muñecas, tobillos) o rigidez de cuello. El médico puede entonces optar por la adecuada exploración y por el tratamiento que fuera necesario.
Lesiones de codo TRAUMA
Se puede lesionar el codo cayéndose sobre él, doblándolo o girándolo. El traumatismo del codo es un riesgo en deportes como el rugby o la gimnasia. Se puede notar dolor inmediato, inflamación y hematoma, o los signos del daño pueden presentarse pasado algo de tiempo tras la lesión, causando rigidez y dolor creciente que se puede relacionar directamente con la lesión. Para aliviar el dolor y la inflamación se puede aplicar hielo. Hay que acudir al médico o al departamento de urgencias hospitalário La articulación del codo
270
para estudio, y se debe evitar totalmente esforzar el codo hasta que esté totalmente curado. Si se fuerza el movimiento con un codo lesionado existe el peligro de sufrir complicaciones en la articulación que pueden causar inestabilidad duradera. Si el codo está rígido después de una lesión traumática se debe recuperar la flexibilidad y la fuerza gradualmente, en cómodas etapas.
LESIO:"
POSTERIOR
DEL
CODO
Se puede distender el tendón del tríceps en la parte posterior del codo por sobreúso, por ejemplo, si se hacen dema iados lanzamientos con jabalina o muo chos sen-icios en tenis. o a través de una torcedura repentina. si ha\ un desequilibrio mientras se hace el pino. o alguien bloquea el movimiento de enderezamiento del codo. El tendón distendido normalmente cura rápidamente si se le aplica hielo, se le estira pasivamente. e\-' ¡ando las actiYidades que fuercen o produzca dolor en el tendón. No obstante, una complicación relativamente frecue te en este problema es la inflamación en la capa grasa que existe bajo el ¡endón. Esto puede ocurrir si se intenta seguir la práctica deportiva, a !lé'Sar del dolor existente. Puede originarse como resultado de la afecta00 de la capa grasa por el cúbito, si se repite el estiramiento enérgico del coc,o. : o: ejem!110 si se hace un largo entrenamiento del lanzamiento de jabali a. o salws gimnásticos. Una vez que ha empezado la inflamación se siente dolor cada \ez que se endereza el codo, ya que se reproduce la afee· tación. Hay que acudir al médico en busca de consejo especializado. .-\demás del tratamiento para reducir la inflamación localizada puede ser necesario alterar la mecánica del codo mediante ejercicios paliativos si el deporte que se practica implica estirar con fuerza el codo. Un camino para reducir la amplitud del movimiento del enderezamiento del codo es acorlar los músculos delanteros del brazo. Esto se puede hacer isométricamente al sen arse a una mesa con la mano debajo de ella y e! codo dobla· do: se em uja con· fuerza contra la mesa, notándose cómo se tensa el bíceps \- manteniendo la posición mientras se cuenta hasta diez. Dinámica· mente se pueden hacer ejercicios de giro de! brazo con pesos gradualmente crecientes. doblando del todo el codo, pero sin permitir que se endere· ce. Si cada hora ,e hacen unos pocos ejercicios domésticos y diariamente una sesión de ejercicios de fortalecimiento dinámicos del bíceps, empe· zando con unos diez minutos y aumentando progresivamente hasta la me· dia hora. en el plazo de seis a ocho semanas se verá cómo e! movimiento de enderazamiento del codo está ligeramente acortado, de manera que el extremo superior del cúbito ya no golpea con fuerza en e! hueso de! bra· ZO. Si gradualmente se ejercitan los movimientos habituales de un deporte se notará que este acortamiento de la extensión previene la reproducción del problema y permite el regreso a la práctica deportiva. 271
La articulación del codo
EL
LADO
CODO
DEL
EXTERNO
DEL
CODO:
TENISTA
El tendón común exterior del lado externo del codo se abre en abanico para formar el músculo que se encuentra en la parte posterior del antebrazo y la mano, y que enderezca los dedos hacia atrás, y tira en esa dirección de la muñeca. El tendón común en el codo puede distenderse por actividades que sobreúsan o sobreestiran los músculos del antebrazo_ Se puede agarrar el mango de la raqueta con mucha fuerza o usar la muñeca de manera incorrecta en algunos golpes, especialmente de revés. El codo del tenista, o tirón del tendón común exterior, no es exclusivo de los tenistas. Puede estar producido por otros deportes e incluso por actividades cotidianas. Lo que se siente es un dolor gradualmente en aumento sobre la parte externa del codo, que se hace severo en algunos movimientos que fuerzan el tendón. Si se deja que el problema evolucione, se puede sentir dolor en el codo constantemente, y se verá que están dificultadas diversas actividades no enérgicas, como por ejemplo, escribir. Si se presiona sobre el tendón se nota dolorido. Lo que hay que hacer es evitar las actiYidades dolorosas y acudir al médico. Existen varios tratamientos, y lo antes que se reciba ayuda, mejor. Cuanto más tiempo se siga con actividades agravatorias, más reacio al tratamiento se hace el problema. M edidas de autoayuda en el codo del tenista
• Aplicar hielo o baños de contraste para aliviar el dolorimiento y estimular la circulación en el codo. • Intentar analizar la causa de la lesión. Si surgió a raíz de un entrenamiento determinado no hay que yolver a repetirlo. Si se ha comprobado recientemente una raqueta nueya puede que no tenga el adecuado tamaño o peso para las características individuales. Para medir la anchura de la empuñadura se agarra un objeto estrecho, como un lápiz, mientras se mueve la muñeca hacia atrás y hacia delante, y luego se agarra un mango ancho. Si la sujeción estrecha o la ancha producen dolor en el codo, se debe aumentar o disminuir el mango de la raqueta, según corresponda. Si la raqueta es pesada se debe intentar con otra más ligera con el peso repartido uniformemente, dado que una raqueta con el peso desequilibrado afecta a la muñeca y puede acentuar defectos en la técnica de juego. • Estirar los músculos extensores del antebrazo: doblar la muñeca y los dedos con la otra mano, doblando ligeramente el codo al mismo tiempo, hasta sentir el tirón sobre la parte posterior del antebrazo. Mantener la posición mientras se cuenta hasta diez. Repetir frecuentemente el ejercicio todos los días, especialmente después de haber aplicado hielo sobre el tendón.
La articulación del codo
272
• Evitar forzar el tendón mientras esté dolorido y el médico no autorice la vuelta a la práctica deportiva. Empezar de nuevo muy despacio, practi. cando primero movimientos de agarrar y luego jugando sin pelota si se juega un deporte de raqueta antes de reanudar el juego plenamente. Ase. gurarse de hacer un adecuado calentamiento, con movimientos de brazo y juego sin pelota, antes de salir a la pista. Dejar de jugar y aplicar hielo sobre el codo si "uelw el dolor. • Ha)" cabestrillos y "endajes elásticos de antebrazo para aliviar el codo del tenista. Si se ve que el uso de alguno de estos vendajes es útil debe llevarse, pero no hay que reanudar la práctica deportiva hasta que no duela sm SUJeción. • Si persiste el problema o reaparece se debe volver de nuevo al médi· ca. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica para obtener la curación, si han fallado otros tratamientos.
EL
L~DO
I:'-:TER:"O DEL CODO.
EL CODO DELJCGADOR
DE
GOLF
Este es un problema semejante al del codo del tenista, salvo que el afectado es el tendón común fle:"or en el lado interno del codo. Este tendón se abre en abanico sobre la parte delantera del antebrazo. formando los músculos que doblan la muñeca \" los dedos. No es un problema exclusivo de los jugadores de golf. Se puede padecer por sobre distender la muñeca, ya sea por doblarla repetidamente, o por girarla lateralmente. Ello puede ser el resultado de una técnica inadecuada de juego en los deportes de raqueta, o por una ac· tiYidad inhabitual donde se utilice la muñeca, o por una sesión de entrenamiento de un golpe en concreto, desacostumbradamente larga. Lo que se siente es un dolor gradualmente en aumento en el lado in· terno del codo, relacionado con ciertos movimientos del mismo y de la muñeca. Lo que ha ocurrido es que el tirón en los músculos del antebrazo ha producido una distensión localizada en el punto donde los músculos se juntan entre sí formando un tendón común que se une al radio. Cada vez que se repite el esfuerzo sobre el tendón al usar los múscu· los del antebrazo, se siente el dolor, y (al estirar el antebrazo) se nota tenso el tendón y sensible al tacto. Se debe acudir al médico para exploración. Una vez que el problema es diagnosticado, lo normal es que no sea necesario tratamiento especiali. zado, pues rara vez es tan severo o duradero como el codo del tenista.
273
La articulación del codo
Medidas de autoayuda para el codo deljugador de golf • Si está muy dolorido aplicar hielo sobre el tendón una vez al día. • Evitar que el tendón sufra esfuerzos, y si es neo cesario, descansar de la práctica deportiva. • Estirar la parte delantera del antebrazo. Se con· sigue estirando el brazo por delante con e! codo derecho, la palma de la mano mirando hacia afuera (los dedos apuntando hacia arriba o hacia abajo; con la otra mano se tira de los dedos hacia atrás hasta sentir e! tirón sobre la parte delantera de! antebrazo, luego se mantiene la posición hasta contar diez. Repetir e! ejercicio con frecuencia durante e! día. • Intentar localizar la causa del problema, y corregirla si se trata de un defecto de entrenamiento, de una mala técnica o de un equipo inadecuado. • Una vez que e! codo ya no duele, y se pueden estirar completamente los músculos de! antebrazo, se debe reanudar la práctica deportiva gradualmente, recordando que hay que estirar e! antebrazo antes y después de! ejercicio. TIRaN EL
DE
LA
PARTE
LIGAMENTO
INTER:--JA
DEL
CODO:
MEDIO
Si el deporte que se practica implica girar el codo, o estirar su lado inter· no, se puede producir un tirón de! ligamento medio, que es e! que sujeta ese lado. Puede ocurrir en los deportes de combate, si e! oponente tuerce el codo. Frecuentemente les ocurre a los lanzadores de jabalina, especialmente si lanzan incorrectamente. El lado interno del codo puede ser «separado» con cada lanzamiento, produciendo e! tirón de! ligamento. Se produce dolor cuando se fuerza e! ligamento, pero normalmente se puede agarrar con fuerza y usar la muñeca sin que se produzca dolor. En esto se diferencia del codo de! jugador de golf. Hay que suspender toda actividad dolorosa, al menos durante diez días. La aplicación de hielo pue· de aliviar el dolorimiento. A medida que el codo duele menos y el liga. mento deja de ser sensible al tacto, se pueden empezar a hacer con e! bra· zo ejercicios suaves de fortalecimiento y movilización. Se debe intentar analizar la causa de la lesión, y si fuera necesario corregir la técnica para evitar repeticiones.
Complicaciones MIOSITIS
OSIFICANTE
Si se somete al codo a un intenso esfuerzo al poco tiempo de una lesión, se corre e! riesgo de que se produzca una neoformación de hueso alrededor de la articulación. Esto puede ocurrir si ha habido un severo hematoma con hemorragia interna, o puede ser una reacción debida a ejercicios de levantamiento de fuertes pesos, o a movimientos forzados con e! codo ríLa articulación del codo
274
I
1I
gido. Para disminuir este riesgo al máximo es importante no intentar ace· lerar la recuperación de una lesión con ningún método. La correcta pro· gresión durante la recuperación debe no producir dolor en el codo, y se debe recuperar la movilidad de la articulación en cómodas etapas. Bajo ningún pretexto se debe intentar reanudar la práctica de un deporte que implique cargar el codo antes de haberse recuperado plenamente de la lesión y el médico dé el alta completa. DAÑ o
DEL
"E R \- 1 o
C U BIT A L
El nervio cubital inerva la zona interna de! radio a la altura de! codo, y causa las desagradables sensaciones que se sienten al golpearse el ((hueso de la risa». Ciertas lesiones de! codo también pueden dañar este nervio, de forma que se siente hormigueo o dolor a todo lo largo del recorrido de! nervio por la parte interna del antebrazo al realizar determinados movimientos. Si el problema persiste se debe acudir nuevamente al médico, pues puede ser necesaria una intervención quirúrgica para corregir cualquier fricción continua sobre e! nervio tras la lesión inicial. DOLOR
REFERIDO
DEL
CUELLO
Un problema en el cuello puede causar un dolor reflejo y simular los sín· tomas de una lesión en e! brazo, codo y antebrazo (como se ha descrito ano teriormente). Algunas veces se puede padecer ambas cosas, dolor referido y lesión localizada. Si persisten los síntomas después de una lesión en el brazo y se ha notado rigidez o dolor en e! cuello, se debe volver a consul· tar al médico por si fuera necesario tratamiento específico para el cuello al igual que para el brazo. LUXACION SUPERIOR
DE
LA
ARTICULA ClaN
RADIOCUBITAL
Los dos huesos que forman la parte baja de! codo están unidos entre sí por un ligamento circular que se abre alrededor del extremo superior del radio. Una lesión severa puede hacer que la parte alta de! radio salte fuera de esta banda de sujeción, produciendo dolor justo debajo del codo, en el lado externo del antebrazo. Algunas veces e! problema se repite varias veces y la banda se afloja. Esta lesión tiende a sucederles a los niños, espe· cialmente si tienen codos con gran movilidad, que ((se doblan hacia atrás». Puede ser necesaria una gran fuerza para luxar el radio, quizá al hacer ejercicios sobre las manos en gimnasia, pero si el problema es repetitivo, e! hueso se puede luxar con tirones menores. Se debe consultar al médico, pues puede ser necesaria una intervención quirúrgica para recuperar la estabilidad de la articulación. No obstante, lo normal es que e! problema remita espontáneamente, siempre que se eviten las actividades que fuercen los codos y antebrazos.
275
La articulación del codo
Los músculos del antebrazo ESTRUCTURA
Y
FUNCION
Los músculos de la parte delantera del antebrazo surgen de un único tendón desde el lado interno del codo, y se expanden a lo largo de! antebrazo, hasta la palma de la mano, terminando en los dedos. Estos son los músculos situados más cerca de la piel, y debajo de ellos se encuentra un grupo de músculos que siguen un curso similar a lo largo del antebrazo, hasta los dedos, pero que comienza juSto debajo del codo. Los músculos de la parte delantera del antebrazo doblan los dedos y el pulgar sobre la palma, doblan la muñeca y ayudan a mover la muñeca lateralmente en ambas direcciones. Al hacer estos movimientos se puede ver cómo sobresalen los tendones en la muñeca, y se puede notar el trabajo muscular si se coloca la otra mano sobre la parte alta del antebrazo. Los músculos también giran el antebrazo para que la palma de la mano quede mirando hacia abajo. Los músculos en la parte posterior del antebrazo extienden la muñeca y los dedos hacia atrás, enderezándolos. El grupo muscular fundamental nace en un tendón, llamado el exterior común, en el lado externo del codo. Forma la masa carnosa sobre e! codo. Cuando se endurecen los dedos y se lleva la muñeca hacia atrás se pueden ver sobresalir los tendones exteriores en el dorso de la mano y los músculos trabajando en la parte posterior del antebrazo. Estos músculos también mantienen estable la muñeca en e! movimiento de agarrar, de manera que si se cierra e! puño se ven los músculos extensores actuando en la parte posterior de! antebrazo. Los tendones extensores que se sitúan a los lados de! antebrazo también ayudan a doblar la muñeca lateralmente. Si se mantiene la mano situada, y se coloca la otra alrededor de la m uñeca, se puede notar cómo actúan los tendones cuando se mueve la mano para dar un golpe seco.
DOLOR
DEL
ANTEBRAZO
Puede tratarse de un síntoma reflejo de algún problema de cuello, o dolor referido tras una lesión de codo.
Los músculos del antebrazo
276
Lesiones del antebrazo TIRONES
DE
TEN DON
El sobreúso, el sobreestiramiento y las técnicas defectuosas pueden contribuir a producir tirones de tendón. Se siente un dolor repentino o gradual en el músculo o tendón lesionado, que duele siempre que se une o se estira, y que es sensible al tacto. Los tirones de la parte delantera del antebrazo se tratan de la misma manera que el «codo del jugador de golf)), mientras que en los de la parte posterior se sigue la misma pauta que en el «codo del tenista». Se deben evitar las actividades dolorosas. Si el tirón no mejora al cabo de unos días se debe volver al médico por si existe alguna complicación subyacente. TENOSI'JOVITIS
Allí donde los tendones del antebrazo pasan cerca de la muñeca, están protegidos por cubiertas sinoviales, o sacos llenos de líquido, que les ayu· dan a moverse libremente bajo las bandas que los mantienen junto a la muñeca. Las cubiertas sinoviales se extienden hacia la palma de la mano y los dedos, pero sólo cubren la muñeca en la parte posterior: este es el motivo por el que los tendones del dorso de la mano son mucho más promi· nentes. Con el sobreúso, ya sea debido a movimientos repetidos de la muñeca o a moYimientos fuertes de agarrar, las cubiertas pueden inflamarse en la parte delantera o trasera de la muñeca. Los jugadores de deportes de raqueta pueden sufrir esta lesión por un cambio en la técnica que implique un mayor movimiento de la muñeca, o por el cambio de raqueta, por una de mango mayor o menor. Los remeros pueden padecer esta afección de la muñeca también por un cambio de técnica o por un cambio de remo. Lo que se siente es dolor cuando se utiliza o se estira la zona lesionada. La tenosinovitis puede coincidir con un tirón del tendón dentro de la cu· bierta. Lo que la diferencia del tirón de tendón es que se puede ver una zona definida de inflamación sobre la cubierta, siguiendo el curso del tendón y, cuando se mueve la muñeca, la cubierta hace un ruido crujiente llamado crepitación. Si se coloca la mano sobre la cubierta al mover la muñeca se tiene una sensación áspera. Cuando se padece una tenosinovitis en cualquiera de los tendones se tiene que inmovilizar la muñeca. El médico puede colocar un cabestrillo para sujetar la muñeca permitiendo, no obstante, el movimiento de los dedos. Si se está muy dolorido, la aplicación de hielo puede aliviar. Hay que evitar cualquier movi· miento que produzca dolor, por lo menos durante dos o tres semanas. 277
Los músculos del antebrazo
Mientras se guarda reposo se debe intentar buscar la causa del problema. Si se es consciente de haber cambiado de técnica, se debe intentar modificarla de nuevo. Si la muñeca ha molestado más cuando se agarraban objetos anchos, o viceversa, es decir, al agarrar objetos finos, se debe uno asegurar de que las dimensiones del mango que hay que sujetar para la práctica deportiva son las adecuadas una vez que se regrese al ejercicio habitual. Una vez que ha cedido el dolor y la crepitación sobre el tendón se puede volver poco a poco a la práctica deportiva, siempre que se haya corregido la causa del problema. Si la afección no cura al cabo de tres semanas, a pesar del reposo, se debe volver al médico. Para una tenosinovitis severa puede llegar a ser necesaria una intervención quirúrgica para liberar el tejido inflamado. El médico ha de definir si esto es o no necesario, o si existe alguna complicación subyacente que justifique la permanencia del dolor.
1
I
1
Los músculos del antebrazo
278
La articulación
de la muñeca ESTRUCTURA
Ocho pequeños huesos carpianos se encuentran entre los huesos más lar· gas de la palma de la mano (metacarpos) y los extremos inferiores del radio y el cúbito. Por ello la muñeca es un complejo de pequeñas articulaciones. Cada hueso está unido al siguiente mediante una cápsula y por li· gamentos, siendo los ligamentos de la muñeca del lado de la palma más fuertes que los del lado del dorso. El final del radio se une directamente con los huesos del carpo en una articulación llena de líquido, pero el cúbi· to está separado de ellos por un disco de fibrocartílago. Si se extiende la mano al frente se puede ver y sentir el final puntiagu· do del cúbito en la parte posterior del lado interno (dedo meñique) de la muñeca. Justo por encima de ello, hacia la mano, en la parte delantera de la muñeca se puede sentir un pequeño hueso prominente, el pisiforme. En el lado del pulgar se puede sentir, a nivel de la muñeca, el saliente puno tiagudo del final del radio, justo por debajo del tendón que se encuentra a lo largo del lado de la base del pulgar. FUl\CIO~ES
Se puede doblar la muñeca hacia delante, flexionándola, cuando se dobla la mano hacia el antebrazo. Se puede doblar hacia atrás extendiéndola. Se dobla lateralmente en ambas direcciones, aunque hay más movilidad en dirección hacia el dedo meñique que hacia el lado del pulgar. Combinando todos estos movimientos se puede girar completamente la muñeca. La muñeca se coordina con los movimientos de la mano, el antebrazo y el codo. Cuando se agarra un objeto con la mano, cede cuando se dobla la muñeca hacia delante. Esto es por lo que es tan importante amartillar la muñeca en la mayoría de los deportes de raqueta, y por lo que el excesivo movimiento de muñeca hacia delante y hacia atrás es una técnica inefi· caz. Deportes que impliquen coger una pelota tales como el voleyball y el baloncesto pueden implicar poderosos movimientos de impulso a través de la muñeca. El tiro al arco y la esgrima requieren una buena coordina· ción de hombro, codo, muñeca y mano. DOLOR
DE
MUÑECA
Enfermedades inflamatorias articulares que pueden afectar a varias arti· culaciones, frecuentemente se manifiestan por primera vez como un do· lar inexplicable con inflamación de la muñeca. Un problema de cuello puede causar dolor reflejo en la muñeca, aunque habitualmente se siente 279
La articulación de la muñeca
Huesos de los dedos (falanges)
!
Huesos del pulgar
J Huesos del metacarpio formando la palma
Primer metacarpiano TrapezoideH.grande_ Trapecio Escafoide SemilunarProtuberanciaestiloidea del extremo del radio
- Ganduro _ Pisiforme Piramidal
J
Huesos del metacarpo en la muñeca
Protuberancia estiloidea del cúbito - Cúbito
Radio
también dolor en el brazo y en el antebrazo. Se debe intentar registrar cómo empezó el dolor, cualquier otro dolor que se haya notado, aunque aparentemente no guarde relación, y cualquier otro problema de estado general, para ayudar al médico a realizar un diagnóstico exacto del problema. La articulación de la muñeca
280
EL
GANGLIO/\:
El ganglión es una inflamación llena de líquido bien definida, que puede surgir de la cubierta sino· vial que protege el tendón o del tejido sinovial que cubre la articulación. Cuando ocurre, en la parte posterior de la muñeca, se ve una protuberancia ovoide y suaye. o produce dolor necesariamente, a pesar de que puede limitar la movilidad de la arti· culación, dado que no se puede estirar plenamente la parte posterior de la muñeca. Algunas veces puede causar un fuerte dolor el movilizar la muñeca. El ganglión puede estar causado por una lesión de los tendones de la parte posterior de la muñeca, o por un tirón de la propia articulación. Lo más frecuente es que aparezca en la parte posterior de la articulación, aunque a veces se puede presentar delante. Algunas veces el ganglión aparece sin ninguna razón aparente, o puede estar asociado sencillamente con el sobreúso debido a una actividad no habitual que implique movimientos de muñeca. Si el ganglión causa problemas se debe acudir al médico, de manera que pueda diagnosticar si se trata de un simple ganglión o de algo más serio, como un tumor. Si el ganglión no duele ni limita las actividades, no hay necesidad de tratarlo. Si se requiere tratamiento, la pauta normal es la extirpación quirúrgica, y luego inmovilizar la muñeca con un cabestrillo o con una escayola durante unas tres semanas, antes de reanudar gradualmente las actiYidades normales. El ganglión no tiende a reproducirse, pero en cualquier caso se puede prevenir si se tiene cuidado de no esforzar la muñeca hasta que se haya recuperado plenamente la cirugía.
Lesiones de la muñeca TI R
o
N
La muñeca se puede lesionar al caer sobre ella, toro ciéndose la articulación. Un movimiento inespera· do, como un retardo, el soltar la jabalina cuando se tira, o un golpe en falso en los deportes de raqueta, pueden afeCtar a la muñeca. El esfuerzo acumulati· va puede causar un tirón más gradual en la articulación, por ejemplo, al repetir un determinado gol. pe de raqueta, cuando el golpe está recién aprendi. do o la técnica es defectuosa. Lo que se siente es dolor en la muñeca, que puede presentarse en too dos los movimientos de la articulación, o sólo en los que se realizan en ~na determinada dirección. Puede ser posible encontrar un punto sensible al presionar. Lo que ocurre es que se ha lesionado un ligamento o varios dentro de la muñeca. También pueden distenderse uno o más tendones cercanos a la articulación. Puede haber inflamación visible o hematoma si la cápsula articular está dañada. 281
La articulación de la muñeca
Lo que se debe hacer es intentar, en primer lugar, aplicar hielo sobre la zona dolorosa, o hacer baños de contraste para estimular la circulación. Si la lesión es grave se debe acudir al médico o al departamento de urgen· cias hospitalario, por si se hubiera fracturado alguno de los huesos de la muñeca. Entonces hay que evitar toda actividad dolorosa hasta que esté plenamente recuperada. Es posible que sea necesario usar algún tipo de cabestrillo, o incluso una escayola para asegurarse que no se vuelve a pro· ducir un tirón mientras se cura el primero. No se deben correr riesgos «probando» la articulación antes de que esté curada. La única manera para comprobar si la articulación está curada es apuntar qué movimien· tos producen dolor una vez que se ha notado por primera vez la lesión y si existe algún punto sensible. Una vez que se ha hecho el reposo prescrito por el médico, que puede oscilar entre diez días y tres semanas o más, se puede comprobar si los mismos movimientos siguen causando dolor y si los puntos sensibles siguen siendo dolorosos al tacto. Si esos dolores han desaparecido se puede empezar a ejercitar gradualmente la muñeca has· ta poderla mover sin dolor, y luego se puede empezar a practicar los mo· vimientos necesarios en el deporte habitual, hasta estar seguro de que se pueden realizar sin ninguna inhibición. Si al probar se encuentra que la muñeca sigue doliendo en algunos movimientos se debe continuar con el reposo, y volver al médico por si existiese alguna complicación. Los ejercicios de muñeca y mano se recogen en las próximas páginas.
Complicaciones FRACTURA
OCULTA
Una fractura en un hueso de la muñeca puede pasar inadvertida en los primeros exámenes, ya que los huesos son pequeños aunque gruesos, de forma que los rayos X no siempre perciben la línea de fractura. El escafoi· des bajo la base del dedo pulgar es un lugar frecuente para encontrar una de estas fracturas «ocultas», aunque pueden producirse en los demás huesos. Si se sufre una fuerte lesión traumática de la muñeca, como un golpe directo, una caída o una fuerza sesgada, si se tiene dolor persistente en la articulación, se debe consultar con el médico, por si es necesario acudir a un especialista en búsqueda de diagnóstico y tratamiento. COMPRESION
NERVIOSA
Los nervios que aportan impulsos sensitivos y motores a la mano están sujetos por bandas de retención allí donde cruzan la parte delantera de la muñeca camino de la mano. Están sujetos de manera particularmente apretada justo por debajo del plie· gue que separa la muñeca de la mano, donde hay una depresión entre las partes elevadas de la palo ma en las bases del dedo pulgar y dedo meñique. Si este área es sometida a una presión constan· te o profunda, se puede dañar la conducción del La articulación de la muñeca
282
nervio a través de la muñeca. Esto puede ocurrir si se agarra con fuerza el manillar de la bicicleta, o si se hacen largas sesiones de equilibrio con las manos sobre las barras paralelas en gimnasia. El mango de la raqueta puede rozar contra la palma de la mano, especialmente si el extremo se ensancha. Algunas veces el problema surge después de haberse lesionado la parte delantera de la muñeca, bien por un tirón de los tendones o por contusionarse la zona tras una caída. Entonces los tejidos lesionados se pueden inflamar, causando congestión en la parte de la palma ligada con los ligamentos de retención, pudiéndose afectar los nervios. Cuando este problema le sucede al nervio que cruza el centro de la muñeca se llama el «síndrome del canal carpial», porque las bandas de retención forman una especie de túnel a través del cual pasan los nervios. El problema también puede suceder en otras partes de la palma, por ejemplo, debajo de la capa carnosa que lleva al dedo meñique. Lo que se siente es un hormigueo o entumecimiento que se puede notar mientras se está realizando la actividad causante de la compresión nerviosa, o que puede presentarse lentamente después. En el síndrome del canal carpial, el hormigueo se extiende hacia arriba por el lado externo de la palma, a los dedos medio e índice, y algunas veces al pulgar. Si el nervio de la parte externa de la palma está afectado, normalmente se pue· den sentir los cambios de la sensibilidad extendiéndose por ella hasta los dedos meñique y anular. Lo que hay que hacer es interumpir la actividad tan pronto como se sientan los síntomas. Aplicar hielo para reducir el dolorimiento y la inflamación. Para comprobar si se tiene un síndrome de compresión nerviosa se puede apretar con fuerza sobre la palma de la mano con el otro dedo pulgar. Cuando se toca el área afectada se reproduce el hormigueo o entumecimiento experimentado anteriormente. Aparte de esta prueba hay que evitar cualquier movimiento o actividad que reproduzca los síntomas. Si el problema es grave, hasta el punto de que se siente dolor y hormigueo en la palma incluso cuando no se está utilizando la mano, hay que acudir al médico, que puede a su vez remitir a un especialista. A nivel personal se debe intentar analizar la causa del problema. Hay que comprobar el equipo que se ha estado usando. Si se ve que roza la mano, por ser muy ancho o muy estrecho, se debe intentar ajustar. Si se es consciente de haber realizado excesiva cantidad de una actividad que implique agarrar algo hay que asegurarse de que no vuelva a ocurrir. No se debe reanudar la práctica del deporte habitual hasta que lo permita el médico y se esté bien seguro de que no se reproducen los síntomas cuando se aprieta la palma de la mano. Se empezará gradualmente, y si se nota cualquier signo de recaída se debe comprobar nuevamente el equipo y descansar hasta la completa recuperación.
283
La articulación de la muñeca
La mano ESTRUCTURA
La mano consiste en cinco huesos metacarpianos, que forman la palma y la parte basal del dedo pulgar, y que se articulan con los cuatro huesos superiores de la muñeca y con los huesos de los dedos. Los nudillos son los extremos redondeados de los metacarpos. El dedo pulgar sólo tiene dos huesos por encima del metacarpo, mientras que los otros dedos tienen tres cada uno. Los metacarpos no están fuertemente ligados los unos a los otros <l pe· sar de que están unidos por ligamentos y pequeños músculos que se encuentran entre los huesos. Si se sujeta el nudillo del dedo meñique se le puede girar hacia delante y hacia atrás libremente, con independencia de los huesos del dedo anular colindante. Las articulaciones entre los metacarpos y la muñeca y los huesos de los dedos son mucho más firmes den· tro de sus cápsulas de retención y de los ligamentos.
FUl':CIONES
El pulgar tiene una función especial dentro de la mano, porque puede cru· zar toda la palma de la mano, es decir, oponerse, dada la estructura de la articulación entre su metacarpo y el hueso trapecio de la muñeca. Esto es lo que permite agarrar objetos. En contraste existe muy poco movimiento entre los huesos de la muñeca y los otros cuatro metacarpos. Estas articulaciones simplemente contribuyen al conjunto de movimientos de la muñeca y no se puede crear movimiento en ellas a voluntad. Los huesos del dedo pulgar se doblan y se enderezan. No obstante, se pueden doblar y estirar los dedos en sus articulaciones con los metacarpos, lo mismo que doblarlos a ambos lados y rotarlos. Las articulaciones entre los propios huesos de los dedos sólo se pueden doblar y enderezar. La combinación de movimientos en estas articulaciones complejas de la mano hacen posible colocar la mano para recoger una pelota, agarrar con los dedos, encerrar cosas dentro de la mano, golpear, empujar o desplazar a un oponente en el transcurso de un combate, realizar movimientos fi· nos como escribir, coser o mover piezas de ajedrez, y guardar el equilibrio sobre las manos haciendo gimnasia, bien en el suelo o en los aparatos. DOLOR
DE
MANO
Estados inflamatorios artríticos pueden producir un dolor inexplicable en las manos. El dolor puede ser reflejo de algún problema en el cuello, a pesar de que normalmente también se siente algo de dolor descendiendo por el brazo. Ocasionalmente un problema circulatorio puede producir dolor en la mano. Se debe intentar llevar cuenta de cómo empezó el do· lar, si aparece sólo con determinados movimientos, o si existe cualquier La mano
284
otro tipo de dolor o síntoma, para ayudar al médico a realizar un diagnós· tico exacto del problema.
Lesiones de la mano Se pueden lesionar las manos como consecuencia de un golpe directo o por una fuerza. Boxeando se pueden dañar los nudillos si se golpea con fuerza el punch con una mala técnica o se golpea en falso. Una mala entrada en el agua en los saltos de trampolín puede dañar gravemente la mano. El extremo final de la raqueta puede clavarse en la palma al golpear con la raqueta en la pared jugando squash. Las manos también se pueden lesionar por torceduras o por la acción de fuerzas de torsión. Esto puede ocurrir en los deportes de combate. El palo puede girarse en la mano por efecto de un bloqueo mientras se juega hockey. Se puede perder sujeción en las barras. Los dedos pueden resultar pillados entre el remo y la barca, etc. El daño producido va desde la fractura de uno o más huesos de la palma de la mano o de los dedos a la luxación completa de una o más de las articulaciones de la mano, o la rotura de un tendón o tirones menores de los ligamentos o tendones. El diagnóstico correcto es esencial para un adecuado tratamiento, de manera que hay que acudir al médico o al departamento de urgencias hospitalario lo antes posible. Puede ser obvio que la lesión es grave. La inflamación y el dolor al tocar la mano puede in· dicar que hay un hueso roto. Una articulación dislocada puede dar una forma anómala. La rotura de un tendón extensor en el dorso de uno de los dedos puede ocasionar un «dedo en mazo», sin que se pueda endere· zar la punta del mismo. Cuando se rompe un tendón flexor, en la palma de los dedos, ya no se puede volver a doblar el dedo correctamente, especialmente la punta. No obstante, la lesión inicial puede no parecer tan mala, de manera que la magnitud del daño sólo aparece después, cuando se retrasa la recuperación existiendo continuos problemas con dolor y pérdida de la función. Si existe alguna duda sobre la lesión de la mano se debe volver al médico por si fuera necesario tratamiento especializado.
Medidas de autoayuda para lesiones de la mano • Los primeros auxilios en el momento de producirse la lesión consisten en la aplicación de hielo sobre la mano, o sumergirla en un cuenco de agua helada. Si hay mucho dolor se debe sujetar la muñeca y los dedos con algodón cubierto por un vendaje, asegurándose de no torcer la mano. Luego se debe usar un cabestrillo, con la mano hacia arriba si está muy hinchada. Se debe acudir al médico o al departamento de urgencias hospi. talario inmediatamente para evaluar el daño y recibir tratamiento adecuado. 285
La mano
• Mientras dura la recuperación no se debe hacer ningún movimiento doloroso con la mano. Esto puede significar que no se pueda nadar para mantenerse en forma, aunque sí se podrá hacer gimnasia de manteni· miento o pedalear en una bicicleta fija sin usar la mano lesionada. Hay que asegurase que se mueven activamente el hombro y el codo todo lo más posible, especialmente si la mano ha de permanecer escayolada durante tiempo. La rigidez secundaria del resto del brazo es evitable y retrasará la recuperación el permitir que ocurra. • Controlar la inflamación manteniendo la mano en alto todo lo posible, doblando el codo para mantenerla a la altura del hombro, en caso de no usar cabestrillo. Si se usa un entablillado removible aplicar hielo cada día o hacer baños de contraste para estimular la circulación y reducir la inflamación. • Una vez que la mano se ha recuperado lo suficiente y el médico permita que se mueva, se debe empezar a realizar los ejercicios de mano y muñeca más sencillos. Gradualmente se debe ir usando la mano más, y luego intentar realizar los ejercicios más enérgicos. No hay que realizar ningún ejercicio que produzca dolor. Se empieza haciendo pocos y luego se va aumentando el número poco a poco. • Antes de reanudar la práctica del deporte habitual, hay que asegurarse de estar adecuadamente preparado. Si se boxea hay que comprobar que se sabe golpear con la mano adecuadamente para proteger las articulaciones del esfuerzo. Si se tienen manos callosas debido a la gimnasia o al remo, se debe reducir la piel dura. Se puede utilizar para ello una loción específica. Si la piel está rota, mantener la herida limpia y protegida mediante gasas estériles. Intentar mantener la piel suave y flexible con la aplicación diaria de crema. • Si el deporte que se practica necesita el uso de equipo, asegurarse de que el mango es del tamaño adecuado para la mano, que está cubierto de un material adecuado, posibilitando el máximo de fuerza en el agarre, sin fricción. En los deportes de raqueta se debe poder estirar los dedos cómodamente a lo largo del mango de la raqueta con aproximadamente una separación del ancho de un dedo entre el pulgar y los demás dedos. Los dedos no deben torcerse entre sí, ni alcanzar el pulgar, pero igualmente, tampoco deben desparramarse desagradablemente. • Si el deporte que se practica implica movimientos enérgicos de mano, como por ejemplo el alpinismo, hay que asegurarse de haber recuperado adecuadamente la movilidad y la fuerza antes de reanudar su ejercicio. Por otro lado, se debe volver de manera gradual tan pronto como la mano deje de estar dolorosa, sensible o hinchada y se haya recuperado la funcionalidad.
EJercicios de mano y muñeca EJERCICIOS
DE
MOVILIZACIO'.J
y
FORTALECIMIENTO
l. Con la mano apoyada plana sobre una mesa, la palma hacia abajo, abrir los dedos y volver a juntarlos, manteniéndolos en contacto con la La mano
286
mesa e intentando separarlos entre sí lo más posible. Repetir tres series de diez. 2. Con el dorso de la mano apoyado sobre una mesa, hasta la altura de la muñeca, tocar el dedo pulgar con la punta de los otros dedos, de uno en uno. tan rápido como se pueda. Ver cuántas veces se puede hacer sin co· meter ningún error ni tocar la punta del dedo que no corresponda en la secuencia, e intentar aumentar la velocidad y exactitud. 3. Con las manos apoyadas planas sobre una mesa. las palmas hacia abajo y los dedos ligera· mente separados, levantar los dedos de uno en uno. mo\'erlos lateralmente en ambas direcciones tres \'eces y luego bajar, manteniendo los otros dedos todo lo quietos que se pueda sobre la mesa. Re· petir diez \'eces. 4. Con las manos delante, las palmas tocándose y los codos doblados en ángulo recto, cerrar los pu· ños con toda la fuerza que se pueda mientras se cuenta hasta tres, luego estirar los dedos todo lo que se pueda. Repetir diez \'eces y aumentar hasta hacerlo treinta. 5. Descansando los antebrazos sobre una mesa, con las muñecas libres sobre el borde, doblar y enderezarlas todo lo que se pueda diez veces, luego doblarlas lateralmente a ambos lados, luego girarlas en círculos. Mantener los dedos relajados y mantener los antebrazos en contacto con la mesa. 6. Colocar dos cajas con una separación entre ellas de aproximadamen. te 30 cms, con pequeños objetos, clips, trozos de papel y chinas, sobre una. Usando más pinzas cambiarlos a la otra. Empezar agarrando las pinzas entre el pulgar y el dedo índice, luego entre el pulgar y el medio, el pulgar y el anular y, principalmente, entre el pulgar y el dedo meñique. Para hacer el ejercicio más difícil, separar las cajas. i. Con el antebrazo apoyado sobre una mesa, la palma de la mano hacia arriba, enrollar una goma elástica fuene alrededor del pulgar y el índice, se· parar los dedos para estirar la goma al máximo, diez \'eces, aumentando gradualmente hasta veinte. Repetir con todos los dedos y luego con la otra mano.
8. Con la mano mirando hacia arriba, el antebrazo apoyado sobre la mesa, enrollar la goma elástica sobre la punta de cada dedo, de uno en uno, sujetando el otro extremo con la otra mano, o sujetándolo a un gancho. Doblar el dedo para estirar la goma todo lo posible, empezando con diez veces y aumentando gradualmente hasta veinte. 287
La mano
9. Juntar las palmas de las manos con los dedos hacia arriba. Manteniendo los dedos juntos, apretar suavemente las muñecas hacia abajo hasta sentir el tirón en la parte delantera de las muñecas. Mantener la posición mientras se cuenta hasta diez y repetir el ejercicio tres veces. 10. Estrujar una pelota de squash todo lo fuerte que se pueda, luego estirar los dedos. Luego estrujar una pelota de goma más grande, estirando los dedos después. 11. Agarrando, todo lo fuerte que se pueda, primero una pelota de squash, luego otra más grande, mover la muñeca en todas las direcciones. Intentar mantener la fuerza durante diez segundos primero e ir aumentando el tiempo. 12. Con los antebrazos apoyados sobre una mesa, y las muñecas libres sobre el borde, sujetar un ligero peso con las manos, elevarlas hacia arriba todo lo que se pueda, sin mover los antebrazos; mantener mientras se cuenta hasta tres, luego bajar. Aumentar gradualmente hasta hacer tres series de diez, luego aumentar los pesos. 13. Repetir (12), pero girando las manos de lado a lado. 14. Atar un peso con una cuerda al centro de una barra de madera de unos treinta centímetros de largo. Con una mano a cada extremo de la barra, las palmas mirando hacia abajo, girar las muñecas alternativamente para enrollar la cuerda alrededor de la barra y elevar el peso. Luego desenrollar girando la muñeca en dirección contraria. 15. Repetir (14), con las palmas hacia arriba. Repetir el movimiento tres veces, aumentando gradualmente hasta veinte. EJERCICIOS
DINAMICOS
AVANZADOS
1. Tirar y recoger una pelota contra una pared o a un compañero, a corta distancia, y gradualmente irse separando. Usar una pelota pequeña, luego otra más grande, luego una todavía más grande. Tirar con ambas manos, luego con una y con otra. 2. Tirar una pelota u objeto de lado, contra una pared o a un compañero, luego hacia atrás, con tiros por encima y por debajo del brazo. La mano
288
3. Usando una raqueta vieja o un palo redondeado de unos cuatro centímetros de diámetro, golpear una pelota contra una pared, a unos seis metros de distancia. Usar una pelota que bote pero que sea lo más pesada posible, e ir aumentando gradualmente la distancia que separa de la pared. 4. Usando una raqueta normal de tenis o squash, en una pista de squash o contra una pared, empezando a unos tres metros de la pared, practicar golpes de bolea en sucesión retrocediendo a cada golpe y empezando desde el principio si se comete un error. Contar el número de golpes seguidos que se dan e intentar ir aumentándolos. 5. Arrodillado sobre manos y rodillas, con las palmas de las manos planas sobre el suelo, mover las manos por delante a cada lado sin perder el equilibrio. 6. Sobre manos y rodillas, apoyándose en los nu dillos doblados, estirar de una en una las piernas hacia atrás, manteniendo el equilibrio y manteniendo los puños quietos. Empezar manteniendo la posición durante quince segundos. Luego intentar aumentar el tiempo. 7. Colocar los pies hacia arriba, sobre el borde de un butacón o silla, con el cuerpo enderezado, apoyándose sobre las manos, las palmas planas sobre el suelo. Manteniendo el cuerpo derecho, mover las manos hacia delante y a ambos lados todo lo lejos que se pueda, sin perder el equilibrio. Empezar haciéndolo durante quince segundos y luego aumentar el tiempo gradualmente. 8. Manteniendo el equilibrio con las manos sobre un aparato de apoyo, andar alrededor sobre ellas, empezando con un tiempo determinado, tratando de aumentarlo. 9. Engancharse con los dedos sobre la parte alta de una puerta fija o sobre una barra (no agarrar con el pulgar). Mantener el equilibrio todo el tiempo que se pueda_ Luego intentar levantar el cuerpo, empezando con tres veces y aumentando gradualmente el número. Si las manos se cansan, bajar, dejar que se relajen y luego empezar de nuevo. 10. Con las manos agarradas a unas espalderas o a una barra colgante «treparn por ellas, o «andarn a lo largo de la barra usando sólo las manos. Empezar con unos cuantos movimientos y aumentar gradualmente el número.
[]S
289
La mano
J
Glosario A
ABDOMINALES MUSCULOS (músculos del estómago), 213·231; estructura ,. funciones, 223225; dolor, 225; lesión. 226; medidas de autoayuda, 227; complicaciones, 228·230. ABDOMINALES EJERCICIOS: Ejercicios de fortalecimiento, 202·203; ejercicios dé' estiramienw, 208209, nO< 1.3. 5. 7 ABDUCTORES MUSCLLOS (cadera. 189·192.
Abductores de la cadera. 1S9·19.:'. Estructura y funciones. 1 9·19.:': lesiones. 190; ejercicios. 190: complicaciones. 19:2. Acetábulo (parte de la articulación de la cadera), 17 l. A DU CTO RES (músculos internos del muslo), 153·163; estructura y funcioné's. 153·154; dolor, 155; lesiones, 155·157. mé'didas de aUlOayuda. 157· J 58: ejercicios, 159·163; complicaciones. 163. Ejercicios del músculo aductor: Ejercicios de estiramientos, 159: fortalecimiento. 160: ejercicios funcionales. 16:2·163. Agua (para e"ilar calambres. 13: en primeros auxilios, 2124. Ampollas·tratamiento. 23: en el pie. 35. Análisis de sangre, 10. Andar·movimienro del pie, 25·27. A NTEBRAZO LESIONES: Tirones del tendón, 277; tenosinovitis, 277. Músculos del antebrazo, estructura y funciones, 276; dolor, 276; lesiones, 277. Apendicitis, causa del dolor eSlomacal, 225. Arnica, 22. Artritis (ver osteoartritis). Artroscopia, 106, 113·123.
B
Baños de conlraSles (tratamiento frio·calor). 21.
Barriga del bebedor de cen'eza, eff'etos sobre la fractura, 181. BICEPS (músculo de la parte delantera del brazo), 266·267; tendón del bíceps, lesión 753254.
BIO \1 ECA N IS MOS (modelos de mo\'imiento del pie) en relación con problemas del pie, 35; en relación con problemas de la pierna, 59, 64, 67. Bloqueos: En el tobillo, 53; en la rodilla. I 12. Braquial (músculo de la parte delantera del brazo), 266. BR.-\ZO. M USCULOS DEL: Músculos de la parte delantera del brazo, 266·267: músculos de la parte posterior del brazo. 266267.
'\llísculos de la parte posterior del brazo: Estructura y funciones, 267; dolor, 267; lesiones, 268; medidas de autoayuda, 268
BURSITIS. En el talón, 29; sobre la rótula, 9899; bajo el tracto iliotibial, 107·108: bursiris poplitea, 1 10; bajo los tendones tendinosos, 152; bajo los tendones de los f1exores de la cadera, 168; alrededor de la cadera, J 73; alredé'dor del hom bro. 254.
e CADERA EjerciclO5 de cadera: Dé' movilización, 176·177: fortalecimiento, 178179; estiramienros ("er músculos del muslo), estiramié'nto de los exteriores posteriores, 176. Lesione5 de cadera: Mal de Penhes, 173: desprendimiento de epífisis, 173; bursiris, J 74; cadera con chasquido, J 75: oSleoartritis, I 75. Flexores de la cadera (músculo de la parte alta del muslo), 164·170; estructura y funciones, J 64· J 66; dolor en la ingle. 166; lesiones, J 67; medidas de autoayuda, 168; complicaciones, 170.
F¡ercicios de estiramiento de losflexores de la cadera, 168·]69. .-1 rticulación de la cadera. I 71·1 79; estructura y funciones. I 7 1·1 72; dolor, 172; lesiones, 172176; eyrcicios, 176·179. CAJA TORACICA, 237·239; estructura y funciones. 237: dolor, 237: lesiones, 238; complicaciones, 238·239. Costillas: Estructura. 216·237; fractura en las lesiones de pecho. 233. Calambres. en la pantorrilla. 7781. Calpo. hueso del (huesos de la muñeca), 279. Carpo. síndrome del túnel (comprensión nen'iosa en la muñeca). 282. Cartílagos (mUl'iecas : Almohadillas en las rodillas. 86: lesión en la rodilla, 111·112. Ciática (\er dolor n:ferido y nen'io ciático). Circulación. comprobación en el "endajc, 17.
Circunflexión (mo\imientos del hombro), 2-t9.
CIRL·GI.'>,: para el pif'o 3032: tobillo, 53·5 .. ; pierna. 6·L tibiales anteriores. 6..; tuberosidad tibiaL 72: tendón de Aq uiles. 79: lesiones de rodilla, 9.. ·98·99·103·10.5113123·127: músculos delanteros del muslo. 133·137; rotura de tt'ndinosos. 1.. 3: rotura dt' abductor, 1.56·163: hernia inguinal. 166: t'spaJda, 211·213: ht'rnia abdominal. 228: rotura dt' pectoral. 23 .. : lt'siont's de hombro, 2.5 .. ·2.5.5·2.56: It'siont's dt' codo. 273·27.5·278: problema de muñecas, 282. Clalldúación intermltentt. causa del dolor de la pantorrilla. 7.5 76. C LA\'] C ULo'>, (h ut'so·collarl. 2.. 7; hueso·collar (c!a\·ícula. 2.. 7. Cla\"icular. articulación acromio·c!a\"icular: estructura. 2.. 7: lt'sión. 26 .. ·26.5. CODO
~
I
I
Lesionfs de codo: Tr'luma. 270: pane posterior dt'1 codo. 27 1: codo del tenista, 272: partt' interna del codo, 273. Articulación del codo, 269·27.5: estructura y funciones. 269: lesiones. 269: complicaciones. 27-t. Codo del jugador de golf: Lesión del tt'ndón f]exor común, 273; codo del tenista (lesión del tendón exterior común), 272. COLUMNA (espina): Lumbar, 193 y dorsal, 21.5·221; cervical (cuello), 240·246. Compresión nerviosa, 282. Contusión, 1921. Corazón affecciones: Causa del dolor
torácico, 231·237; causa del dolor de hombro, 231, 251. Crioterapia (aplicación de hielo), 20. CU A DR ICEP S: grupo muscular (músculos del muslo; parte delantera de los músculos del muslo, 129·]28; lesiones, 132; función en relación con la rodilla, 87, 88, 91, 97: ejercicios isométricos de fortalecimiento, 115; ejercicios de fortalecimiento, 136; ejercicios de estiramiento. 136. Cubito (hueso del antebrazo) estructura, 268. CUELLO (cen·icales). 2..0·2.. 6: estructura y
funciones. 2..0: dolor. 2.. 1: lesiones. 241·2 .. 2; ejercicios, 2-t3·2".5; complicaciones. 2.. ,}·2 .. 6. Ejercicios de cuello: Ejercicios isométricos de fortalecimiento, 2.. 3: de mm·ilización. 243; dinámicos de fortalecimiento. 24.. : ejercicios de fortalecimiento. 2.. .5. Cuerpos sueltos: En el tobillo. 53: en la rodilla, 127.
D
Daño cerebral, 15. Dedo de «Mallet)) ó «dedo en mazo», 285. Dedo gordo del pie. 2532·33. Dedos en martillo, 33. Deltoides (músculos del brazo). 2H. Deshidratación, 1':l. Diafragma (músculos de la respiración): Como causa de dolor. 2.. 1251: estructura, 237. Dieta, 11-12. Disco imervenebral (discos de la columna): Estructura, 194; daño, 198; prolapso, 21 1.
Dislocdción: Rótula, 101: hombro. 255·256; articulación radiocubital, 275. Dolor, como a\"iso, 11-12. Dolor diferido: de la parte baja de la espalda. 210: de la espalda media, 218; del cuello, 2.. 5. Dolores de cabeza. en problemas de cuello, 245.
Dolorimiemo de la pierna, 61.
E EJERCICIOS
De eSjJalda (ver ejercicios de tronco), 200209.
De equilibrio para el tobillo, 49·50. De levantamiento de ambas piernas, peligros de el. 165·167. Dinámicos Jjuncionales, 13; para el tobillo, 51: pantorrill~, 8-1; rodilla, 121·126; tendinosos, 150; músculos delanteros del muslo, 121; abductores, 162; abductores de caderas, 192; cuello, 244·245; hombro, 263; muúeca y mano, 288. lsométricos: Para el tobillo, 50; rodilla, 115·125; tendinosos, 125·148; músculos delanteros del muslo, 115; abductores, 160; músculos torácicos, 234·235; cuello, 243; hombro, 256·257: músculos delanteros del brazo, 27 l. De movilización: Para el pie, 38; tobillo, 51: rodilla, 116; cadera, 176; columna, 176: cuello, 243; hombro, 260; muúeca y mano,286. Fortalecimiento: Para el pie, 37; problema de la pierna, 65, 66; rodilla, 115, 118. 120: tendinosos, 125, 148, 150: músculos delanteros muslo, 115·1 1S: abductores. 145; cadera, 178: abductores de la cadera, 191; espalda y abdomen. 200·203: hombro. 256·260: músculos del brazo, 267; muúeca l' manos, 286·28 7. Estiramientos: Para el pie. 36; pierna, 63. 65. 74; pantorrilla, 82; rodilla (I'er estiramiento muscular del muslo); músculos delanteros del muslo, 136: tendinosos, 146; abductores, 159; flexores de la cadera, 169; abductores de la cadera, 190; columna y abdomen. 256: músculos del pecho, 234: hombro. 261: músculos delanteros y posteriores del brazo (ver estiramiento del hombro parte del antebrazo). 272: parte anterior del antebrazo, 2H. Ejercicios en circuito, 14. Elevación para controlar la inflamación. 19; Para el pie, 36; tobillo, 46; músculos de la pierna, 64; pantorrilla, 81; rodilla, 89; mano, 286. Em barazo: Efecto sobre la fractura, 181: en las articulaciones pélvicas, 185. Empuúadura: En depones de raqueta, 282. 277,286. Entrenamiento: Progresión gradual para coger la forma, 11·13; entrenamiento alternativo, 14; en los intervalos, 14. Epífisis (daño en lesión de rodilla), 106. Epífisis, desprendimiento (afectación de la cadera), 173; dolor de rodilla como síntoma, 88.
Epifisitis: En el hueso del talón, 30; hueso de la cadera (cresta ilíaca), 228.. Equipamiento y vestimenta protectora, 11. Escáner óseo, 10; para tibia, 7O. Escoliosis (columna torcida), 182. Espalda, ver columna lumbar, dorsal. cer\'Ícal. Espasmo (sobre fisuras): En la pantorrilla. 84; pierna, 63; fémur, 137, 152, 155: brazo, 266, 268. Espina cervical, ver cuello, 240·246. ESPIN A DORSA L (parte alta de la espalda), 215·222; estructura y funciones. 215217; dolor, 217; lesiones, 217 ·219; medida de autoayuda, 219; complicaciones, 221·222. ESPI\;A LUMBAR (parte inferior de la columna), 193·214; efectos sobre ella de los ejercicios de levantamiento de piernas enderezadas, 165; estructura y funciones, 193·196; dolor, 196; lesiones, 196·198; medidas de autoayuda, 198·200; ejercicios del tronco, 200·203; complicaciones, 210·214. Lesiones: Causas, 196; lo que se siente, 197: lo que ha ocurrido, 198; medidas de autoayuda, 198·200. Espolón del talón, 30. Esternón (hueso del pecho), 237. Espondilolesis, 212. Espondilolistesis, 213. Espondilitis aquilolosante: Enfermedad inflamatoria del tobillo, 184·85; dolor de pie como síntoma, 27. hersión: Movimiento del pie, 27; lesión del tobillo, 44·45. Exóstosis (crecimiento óseo): Complicación en lesión de tobillo, 53·54. Extrínsecos, lesiones, 10.
F
Fatiga, 11. Fémur (hueso del muslo): Estructura, 85, 129,139,153,164,171. Fiebre, producida por infección, 15. Fisioterapeuta, 10. Flexíón plantar: Movimiento del tobillo, 41; lesión del tobillo, 45. Fractura con desprendimiento: Del maleolo del peroné en el tobillo, 42; base del quinto metatarso en el pie, 44; tuberosidad tibial, 73; hueso de las nalgas, 152; hueso pélvico, 135; trocante en el hueso del
muslo (fémur), 170; huesos pélvicos ilíacos, 228. Fracturas por presión: En pie, 28; piernas, 63, 69,8-1: peroné. 59; fémur, 137, 152, 155; espina lumbar. :! 12: espina dorsal, 221; costillas. 238: brazo, 260. Fricción del sillín (lesión de la ingle), 176. Fuerza de la grayedad: Influencia sobre la inflamación, 20.
G
Gemelo músculo de la pamorrilla): Estructura. 25: lesión del tendón, 80. Ginecológicos: Problemas causantes de dolor de estómago. 225. Glándulas linfáticas. 1920: causa del dolor en la ingle. Ganglión. en la mUl1eca. :!81. G L 1..: T E O S m úsculo de las nalgas); estruCtura. 1;;9. 189: acción sobre la cadera. 1 i l. Gilí¡,'o maror (músculo para sentarse); eStructura. 139. GIlÍ:,,' mc',fio músculo abductor de la cadera. 189.
y funciones, 247 ·250; dolor, 250; lesiones, 251·256; medidas de autoayuda, 252, 254, 256; ejercicios, 256·265; complicaciones, 265. Cinturón del hombro, 249.
llíaco (músculo Oexor de la cadera). 16-1. llio (hueso de la cadera). 171·180. Inconsciencia. 15·16. INFECCIO!\ES: \'iral. 15: en las herídas de la piel. 22·23: pie. 3-+·35. Inflamación. 16. 19. Inflamación de la fascia plamar: En Li espondilitis anquilosame. :? 1: en lesión de pie, 30. lngesta de liquido. 12. INGLE Dolor, 155, 166. 182:lesiónde fricción, 184; ver también músculos abductores. InmoYilización: apoyo para lesiones. 16 Inyersión, moyimiento del pie. 25: lesión del lO billo. -12·46.
J H
Hallux rigidus rigidez del dedo gordo del piel. 32. Hallux \'ulgus 0uanete), 33. Hematoma de talón. 29. Hematoma sobre el hueso de la pierna, 68. Hematoma subperiosteal (sobre la tibia), 68 Heridas. 22·23. HER'\ 1.-\ .-\ B DO \11 '\.-\ L. 229: Debida a ejercicios de leyamamiemo de pierna estirada. 165: inguinal. 166. Hielo: .-\plicación criOlerapia), 20. Hígado. problemas de: Causa de dolor de estómago. 225226: causa de dolor de pecho. 231 HO\IBRO
Ejercicio.' del hombro: Ejercicios isométricos de fortalecimiento, 256·258; ejercicios de fortalecimiento, 258·260: de mOYÍlización, 260; de estiramiento, 261; dinámicos de fortalecimiento, 263. Lesiones de hombro: Tirones, 251; rotura del tendón del brazo, 253; bursitis, 254; luxación, 255. Articulaciones del hombro, 247 ·265; estructura
Juanete (hallux vulgus), 33.
L
Laminectomía (operación de espalda). 211·212. Lesión de cabeza, 15. Lesiones intrínsecas, 10. Lesiones por sobreuso, 10. LIGAMENTOS Ligamento cruzados (rodilla): Estructura. 87; lesión, 122. Ligamento lateral (tobillo): EstruClura. -11; lesiones, 42·43. Ligamento lateral (rodilla): Estructura, 87: lesión, 107. Ligamentos (tirones): Pie, 27; touillo. B·52: rodilla, 103, 106, 122; codo, '27-t: muñeca, 281. Ligamento medio (tobillo): Estructura. -11: lesiones, 44·45. Ligamento medio (codo): Lesión, 2H. Ligamento medio (rodilla): Estructura, 85; lesión, 103.
M
Maleolos: Estrucrura, 41; lesiones, 44·45. MaletÍn de primeros auxilios, 23. Mango, de la raqueta; medición para tamaño, 286 MANO Y MU\ECA: Estructuras y funciones, 28-1-; lesiones. 285; medidas de auroayuda, 285: ejercicios, 286. Ejercicios de mano: Ejercicios de movilización y fortalecimiemo, 286; ejercicios dinámicos avanzados, 288, Articulación de la muñeca: Estructuras y funciones, 279; dolor, 279; lesiones, 280: complicaciones, 281; ejercicios, 286, Marcha, fractura de, 28. Masaje, 22. Médula espinal: Daño seyero, 16; estructura, 196, 241. Menisco (cartílag'o): Almohadillas en la rodilla, 86; lesión en la rodilla, 11. Menstruación, efecto en las articulaciones pélvicas, 185. '\1etacarpo (mano), 279·284, \1etatarsalgia, 31, l\liositis osificante: En los músculos del muslo, 137; en el codo, 274, Muerte durante el deporte, 14·16, Muletas, 18·19, \1úsculos del estómago (ver músculos abdominales), ~23·230, MUSLOS
Músculos delanteros del muslo: Estructura y funciones, 129·131; dolor, 131: lesiones, 132; medidas de autoayuda. 135; ejercicios de estiram iemos. 136: complicaciones. 137: músculos internos del muslo (abductores). 153·163. Natación, como entrenamiento a1ternali,'o, 1-1-, \len'io ciático. produciendo dolor en la pane de atrás del muslo. 1-1-:.'. :.' 1O, f\;enio cubital. :.'75 Normas en el depone. 11,
o Oblicllos. lIlúsculos del es¡omago, :.':.'3, Olnblig-o. :.':.'3 Omoplato. :.' 15, :.'-1- 7, OSTEOARTRITIS En ettobillo. 5-1-: en 1.1 aniculación de la rótula. 95: articulación dt' la rodilla. 1:.'7: articulación de la cadt'ra. 175: columna lumbar. :.' 13: cuello. :.'-1-6,
Osteoartritis, ver osteoanritÍs, Osteocondrial fractura (complicación con lesión de tobillo), 53, Osteocondritis (en la rótula), 94, Osteofitos (en la osteoartritis de la columna), 214,
p PANTORRILLA (y tendón de Aquiles),
75·84; estructura y funcionamiento, 75; dolor, 75; varices, 77; lesiones, 78·80; medidas de autoayuda, 81·82; ejercicios, 82·8-1-: complicaciones, 84, Ejercicios de pantorrilla: Estiramiento, 82; fortalecimiento, 83; dinámicos, 84, Lesiolles de pantorrilla: Tendón de Aquiles, en la inserción en el hueso del talón y jusro por encima de ella, 78; rotura del tendón de Aquiles, 79; rotura parcial. 80: lesión del tendón de los gemelos. O, Parada cardíaca. 15, Parálisis: peligro en las lesiones de columna, 16. 199, :.'-1- 1. Pátela (rótula): Estructura. 85: lesión, 95; dolocación, 10 1, Patelar condromalacia, 95, PECTO R A LES (músculos del pecho): Estructura y funciones, 231; dolor, 231; lesión, 233; medidas autoayuda, 234; ejercicios, 230·234, Ejercicios músculos pectorales: Estiramientos, :.'3-1-·235; fortalecimientos isométricos, :.'35: de fortalecimiento dinámicos, :.'35:.'36 PE L \'I S, 176·183; estruetura y funciones.
ISO·I :.': problemas pé,,"icos: 182·187; complicaciones «síndrome de pierna acortada». 187, Pelleo-rini. enfermedad de. 106, Pero~é ¡hueso externo de la pierna): Estructura. -1- 1·53: lesiones, 4346, 59·62, Peroneales. músculos (músculos de la pierna: Lesiones. 61. Perthes. enfermedad de. 173. PIE. :.'5·-1-0: Estructura)' función, 25·27; dolor CJusas). n: lesíones. 27 ·35; medidas de autoayuda . ayuda para lesiones de pie. 3536; ejercicios para el pie. :3639 t ',"¡'/{/o) del pi.: Fortalecimiento de los pequeños músculos del pie. 36·37: ejercicios de fortalecimiento )'
mO\'ilización, 38: ejercicios de estiramiento, 39. Lesiones de pie: Tirones ligamenwsos, 27·28; fisuras. 2829: comusión del talón, 29; bursitis. 29: espolón del talón, 30; metatarsalgia. 31: sesamoiditis, 32; hallux rigidux. 32: juanete. 33; dedos en manillo. 33: tenosino\itis. 34; uña negra de los dedos. 34: afé'naciones de la piel, 34. Pié' dé' ~"¡onon. 2525. Pié'1 dura: E pies. 34: en manos. 286. Piel. problé'mas dé': Pie. 34: pié'l mdurecida en manos. 256. PIE R:\ .-\. 55·74: é'strunura y funciones, 55·j i: dolor. Si: té'nsioné's dé'1 tendón dd wbillo. j7·59: lt"siones dé' la pane exté'rna dé' la pié'rna. 59·62: lesiones del músculo \. t"l tendón alrededor del hueso dé' la pié'rna. 6265: lesiones de la pierna, 6574: sé'nsibilidad dé' la pierna, 62. Plé'uresia. causa de dolor en pecho, 218. Podólogo: .-\yuda para problemas del pie, 23.35: para problemas de pierna, 59, 64, 67: para problé'mas de rodilla, 98, 99, 105. Pomadas. para masajes y primeros auxilios, "
:l
Popll[t"Q m sculo de la rodilla). 109. Postura: Fu CIO es de la cadera en la postura. 172: dé' la peh·is. 181: columna lumbar é'>palda baJa. 195: columna dorsal. 217: musculos del estómago, 225; cuello. 243. Precalentamiento. 12. Problemas circulawrios: En la pantorrilla, 7S: muslo. 132: tendinosos. 142. Pronación: \'[o\imiemo del pie, 27; mo\imiemo dé'1 anté'brazo, 269. Proprioct'pcio : En t"l pié'. 27: é'n el rabillo, 42: é'n rodilla. 95. Próstata. problé'mas. como causa de dolor dé' in~lt'. 152. Psoas mayor músculo flé'xor dé' la cadera), 16+ Pubis. 1SO. Pulso. control. 1s. Punzada. 225.
Q «Q;l ángulo. 102. QUé'maduras. 22: quemaduras de hielo, 20. Quistes, \er bursitis.
R
Radio (hueso del antebrazo), 269. Radiocubital aniculación (en el antebrazo): Estructura. 269: luxación, 275. Recra abdominal (músculo del estómago), 223. Recto femoral (músculo del muslo), 129. Recuperación posición, 16. Respiración: Papel jugado por los músculos abdominales, 224; problemas deri\'ados de lesiones en las costillas, 238; ejercicios de respiración. 238·239. Respiración boca a boca o a nariz, 14. Resucitación, 14. Resucitación cardiaca, 14, 16. Riesgos en el depone, 11. Rigidez, crónica en el hombro. 265. RODILLA. 85·130; estructura y funciones, 85·88; dolor, 88; inflamación, 89; primeros auxilios para una rodilla inflamada, 89; lesiones, 90 127; complicaciones, 127 ·128. Ejercicios de rodilla: Ejercicios con la pierna estirada, 115; de mO\'Ílización para doblar la rodilla, 116; de fonalecimiento, 118; dinámicos, ]]8; ejercicios para la inestabilidad por rotura de los cruzados, 124·]27. Lesiones de rodilla: Dolor en la pane delamera de la rodilla, 9]·103; dolor en el lado interno de la rodilla, 103·]]]; dolor en el lado externo de la rodilla. 106·110: dolor en la pane de atrás de la rodilla. 110; daño en el imerior de la rodilla, 11 1·128. Rodilla del ama de casa o «síndrome de la beata)),94. «Rodilla del corredor)), ver dolor de rótula. 157. Rodilla del saltador (tirón del tendón patelar), 91. Rótula: Estrunura, 85; dolor, 95; dislocación, 101.
s Sacro (hueso de la pelvis), 180·194. Sacroiliaca, articulación (parte de la pelvis), 180; dolor, 182; lesiones, 185186; medidasdeauwayuda,186. Sartorio (pane de los músculos de la pane dt"lantera del muslo), 131. Sch\ermann. enfermedad, 221.
SerralO anterior (músculo de la parte alta de la espalda). 237. Sesamoiditis.3:? Se\'er. enfermedad de (ver epífisis del hueso del talón). 30. Signo del cine. 95. Signo de Clarke. 97. Síndrome de la pierna acortada, 187. Síndrome de Sinding-Larsen-Johamson, 9-1. Síndrome del comportamiento: En los músculos tibiales anteriores, 64; en los músculos tibiales posteriores, 67. Sínfisis púbica (articulación pélvica): Estructura, 180; lesiones, 182·183. Soleo (m úsculo del pie), 75. Supinación (movimiento del pie), 27: movimiento del antebrazo, 269. T
Tamaño de la raq ueta, 11. TENDINOSOS, 139·152; estruetura y funciones, 85, 139, 142, 168: dolor en la parte trasera del muslo, 141; lesiones. 142·144; medidas de autoayuda, 1H: ejercicios de los tendinosos, H6·152: complicaciones, 152. Ejercicios de los tendinosos: En la rotura ele los ligamentos cruzados, 124·127; de estiramientos. 146·147; isométricos de fortalecimiento, 148·150; dinámicos de fortalecimiento, 150; funcionales, 151 152 Tendón patelar: Estructura y funciones. 7~. 87, 10 1, 129; lesión, 9193; ángulo «Q}l. 102. Tendón de Aquiles: Estructura y función. 75; lesiones, 78 79 Tendón del flexor común (en el codo): Estruetura, 269; lesión, codo del jugador de golf, 273. Tenosino\'itis: En los tendones del pie, 3-1: tendones elel tobillo, 58; tenelones del a nrebrazo. 277. Tétano; inmunización, necesidad de, 22. Tibia (hueso de la pierna): Estructura. 41. 55,85: lesiones, 68. Tibiales anteriores, músculos: Estructura. 57; lesiones. 62·65. Tirón del jinete (tirón por sobreuso de los aductores). 157. TO BILLO. -115-1: Estrueturas y funciones. 41·42: dolor e inflamación, 42·43; lesiones. -13·-15: medidas ele autoa yuda de urgencia. -16·-17: etapas de la
recuperación, 47 ·49; ejercicios, -19·52: complicaciones, 52·53. Ejercicios de tobillo: Ejercicios de equilibrio. -19·50; ejercicios domésticos, 50; ejercicios dinámicos, 51. Lesiones de tobillo: Torcedura hacia dentro. -13: tirón hacia fuera, 44·45; tirón en dorsoflexión. 45; tirón en flexión plantar, 46. Torcedu ra de tobillos, 43-46; tobillos in flables. 16. Tracto iliotibial (banda); Estructura, 87, 129: lesión. 10 7. Trans\'erso (músculo del estómago), 224. Trapecio (músculo del cuello), 240. Traumáticas, lesiones, 10. Tredelemberg, signo ele, 189. Tríceps (músculos de la parte posterior elel brazo). 266·267; lesión del tendón, 267·271 Trombosis (causa de dolor en la pantorrilla). 77. Tronco. ejercicios: De fortalecimiento, 200·205: de moúlización. 205·207; de estiramiento, 208. Tuberculosis (causa de dolor de cadera), 172: causa de dolor en columna, 196. Tuberosidad tibial, 72· 74. Tumor óseo, 57, 132, 142.
u L' ñas negras de los pies, 34.
v \ ·arices. 77. \'aslO meelio (\,astus medialis): lúsculo inrerior del cuadríceps estructura, 129; importancia en la estabilidad ele la rodilla.9599. \·eJiga. problemas (causa de dolor en la ingle. 1S:? \endajes.1618. \endaJes: Para heridas. 21 23: en cabestrillos. 18, 19. \'énebra: lumbar. 193; dorsal. 215: cuello cen·ica\l. 2-10. \ 'énigo en problemas de cuello), 2-12 \iral. infección: Causa de 00101' tor:\cico. :' 1S: causa de dolor de cuello. 2-! l.
z Zapatos de lacones: Efectos posturales. 181: planrillas.35·36. Zig·za¡!,. carreras en. 52. 8-1.
LA PRIMERA GUIA EFECTIVA PARA EL DIAGNOSTICO, PREVENCION y REHABILlTACION DE LAS LESIONES Los deportistas son especialmente sensibles a las oscilaciones en el equilibrio de su estado físico. No porque sean más conscientes del dolor que el resto de los mortales, sino porque sus cuerpos están tan bien afinados que la más pequeña mota de polvo en el mecanismó es inmediatamente detectada y necesita ser explicada y corregida. Lo que los deportistas necesitan es un "manual de diagnóstico", fácil de seguir, con documentados consejos sobre prevención y mantenimiento, de forma que el más pequeño de los dolores pueda ser indentificado y curado en-casa. No busca, sin embargo, ~ste libro el apropi¡use de la técnica de los facultativos; sencillamente nos da los medios para reconocer el efecto y adoptar las medidas precoces apropiadas para erradicar la causa cuando padecemos un tirón o una molesta limitación de la movilidad. Las lesiones son descritas "geográficamente", desde el pie hasta el cuello, descendiendo luego por los brazos. Dibujos ilustrativos a lo largo de todo el libro ayudan a identificar el lugar del dolor. Las causas de las lesiones están explicadas, para ayudar a comprender cómo y porqué ocurre una lesión en particular. Se describen los primeros auxilios y las medidas inmediatas de auto-tratamiento que se'deben adoptar ante una lesión, antes de llegar al médico. Después del diagnóstico, se dan pautas de rehabilitación para cada lesión en concreto, desde los pri· merísimos estadios de recuperación, hasta la vuelta a la práctica deportiva. Las explicaciones de las lesiones y de-sus procesos de recuperación, así como la enorme cantidad de ejercicios terapéuticos recopilados, hacen que este libro sea imprescindible, no sólo para los deportistas de toda clase de edad, sino también para los entrenadores, profesores de educación física, médicos y masajistas interesados en las lesiones deportivas.