SISA VIDA, S.A. SEGUROS DE PERSONAS (Esta ficha debe llenarse de acuerdo al dui) 1er. apellido
2do. apellido
1er.nombre
Dirección de Residencia:
2do. nombre
NIT: DUI/PASAPORTE:
Patrono:
Póliza:
Certificado:
Lugar y fecha de nacimiento:
Fecha de ingreso:
Cargo desempeñado:
Estado civil:
Sexo:
Suma asegurada:
Beneficiarios: NOMBRE COMPLETO
parentesco
%
DECLARACION DE SALUD Estatura: __________________Mts.
Peso: ____________LBS
Enfermedades que padezco o he padecido, indicar: Clase de enfermedad o accidente________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Médico que le atendió______________________________________________________________________ Hospital o clinica__________________________________________________________________________ Fecha del evento:__________________________________________________________________________ tratamiento:________________________________________________________________________________
AUTORIZACIONES DECLARO que los datos que anteceden son verdaderos y completos y acepto que sirvan de base para la emisión del seguro que solicito por este medio a sisa vida, S.A. AUTORIZO a todo medico u Hospital que me haya atendido en recuperación de mi salud para que suministre a sisa vida, s.a. los informes que ésta requiere en relación con mi seguro, relevándolos de cualquier prohibición que exista sobre la revelación de los datos de los registros respecto a mi persona. Una copia fotostática de ésta autorización deberá ser considerada tan efectiva y valida como el original.
LUGAR Y FECHA:___________________________________________________________________
Firma del solicitante:_____________________________________________________