MODULO DI ISCRIZIONE (COMPILARE IN STAMPATELLO)
La/Il sottoscritta/o ………………………………………………………….…………………………………….………………………… nato a ……………………………………………………….......………………………………… il .......…………………............…… Domicilio fiscale / Residenza**indirizzo valido per l’intestazione della ricevuta della quota di iscrizione Via ……………….…………………………………….…………………………….…………………………………….……………………... CAP .....………..… Città .....………..…………………..…………………………………….……………………. Prov. .....………. Tel. ……..............…. /……………............................... Cell. ……..............…./……………….............................. E-mail ………………………...........…..…………...............................................................................................
CF _ /_ /_ / _/ _/ _ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_/ _ /_ /
PIVA /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_/ _ /_ /
Indirizzo per l’invio corrispondenza da compilare SOLO se diverso da domicilio fiscale/residenza
Via ……………….…………………………………….…………………………….…………………………………….……………………... CAP .....………..… Città .....………..…………………..…………………………………….……………………. Prov. .....………. CHIEDE di essere iscritto alla Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale, e al tal fine: dichiara di aver preso visione dello Statuto e di accettarne incondizionatamente i relativi contenuti, consente al trattamento dei dati per le finalità dell’Associazione ai sensi del Dlgs. 196/03 dichiara di aver versato la seguente quota di iscrizione a mezzo di bonifico bancario intestato a ASIQUAS Banca Popolare Etica Scpa filiale di Roma Via Parigi, 17 IBAN: IT89 B050 1803 2000 0000 0234190 QUOTA DI ISCRIZIONE Socio ordinaro, over 40 €. 50,00, Socio ordinario under 40 €. 25,00; Socio istituzionale € 300,00, Socio altra Associazioni/Società partner €. 25,00 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Soci sostenitori a offerta e liberalità libere: Soci onorari nessun versamento DATI STATISTICI: Titolo di studio ………………………………………………………….…………………………………….…………………………….. Ruolo attualmente occupato ………………………………………………………….…………………………………….………… Nome dell' istituzione di appartenenza ………………………………………………………….……………………………… Area operativa: I_I Università I_I Istituto di ricerca I_I Az. San. Pubblica I_I Az. San. Privata I_I DG Az. I_I DS Az. I_I Dir. Amm I_I Staff I_I Staff Qualità I_I URP I_I Ospedale I_I Dir. San Presidio I_I Servizio infermieristico I_I Med generale/Servizi San Base/Distretto I_I Riabilitazione I_I Prevenzione I_I salute mentale I_I SerT I_I Servizi sociali I_ILibero prof. I_IConsulente az. I_I
Altro………………………………………………………….…………………………………….………………………………………………. Altre Società/Associazione Scientifiche: ………………………………………………………….……………………………… Data /_ _ /_ _ /_ _ _ _ Firma ……….…………………………………….………… Il presente modulo va inviato con allegata copia del bonifico bancario eseguito e un breve curriculum vitae a asiquas.segreteria@gmail.com N.B. Non verranno prese in considerazione schede prive dei dati e/o degli allegati richiesti