R E C T O R Í A SEMESTRE
2016 A
FOLIO
Déjese en Blanco
DATOS DEL SOLICITANTE
F O R M A T O D E S O L I C I T U D D E B E C A
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
LICENCIATURA
PROMEDIO PERÍODO ANTERIOR
NOMBRE (S)
NÚM. DE CUENTA
SOLICITUD PRIMERA VEZ
SI
NO
SOLICITUD RENOVACIÓN
SI
SEMESTRE/CUATRIMESTRE
% BECA ANTERIOR
NO
DOMICILIO (Calle, número, colonia, población, estado, código postal)
TELÉFONO
TRABAJAS
SI
CORREO ELECTRÓNICO
EDAD
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJAS
DEPARTAMENTO
NO PUESTO
SUELDO MENSUAL
NÚM. DEPENDIENTES ECONÓMICOS
TIENES AUTOMÓVIL
SI
NO
DATOS DEL PADRE O TUTOR APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA
SUELDO MENSUAL
PUESTO
NÚM. DEPENDIENTES ECONÓMICOS
HABITA EN CASA PROPIA
SI
NO
TIENE AUTOMÓVIL
SI
NO
MOTIVO POR EL CUÁL SOLICITAS LA BECA
OBSERVACIONES En caso de ser hijo de un trabajador de la Universidad de Ixtlahuaca CUI, anotar el nombre completo del trabajador y el área de adscripción
En caso de ser hijo de un trabajador de la Universidad de Ixtlahuaca CUI, anota el nombre completo del trabajador y su área de adscripción. Si eres integrante de un equipo deporRvo o taller arSsRco, anota aquí a cuál perteneces. FECHA DE SOLICITUD
FIRMA DEL SOLICITANTE
FIRMA DE VALIDACIÓN 1
FIRMA DE VALIDACIÓN 2
Déjese en Blanco
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