UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA Aﾃ前 ACADEMICO: 2012
ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIﾃ前 Y DEL ADOLESCENTE I HISTORIA CLINICA Paciente: Adriana Morales Coiso. Operador: Erick Raul Coral Caycho. Tutora: Dra. Rita Salcedo.
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA HISTORIA CLINICA DEL NIÑO I) ANAMNESIS
A) Motivo de consulta La Abuela refiere: “Traje a mi niña para que le curen sus dientes que están negritos“ Relato del motivo de consulta por el operador: Paciente niña de 6 años 7 meses acude a consulta, por tratamiento de dientes en mal estado, asintomático.. B) Antecedentes b.1) Familiares Padre sano Hija Unica b.2) Natales Parto eutosico b.3) Post-natales o Lactancia
:
Diurna y nocturna
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
o Tipo de lactancia : Mixta
: de 02 meses hasta 2 año
o ¿Uso endulzante? :
Si, 1 cucharadita
o Alimentación mixta:
Si, prefiere alimentos blandos.
o Mastica bien
Si
:
o Ingiere alimentos licuados: No o Necesita agua para pasar los alimentos: Si b.4) Tipo de paciente Niño colaborador y extrovertido. Padres determinan límites. b.5) Hábitos. o Se cepilla los dientes
:
No
o Supervisado al cepillarse:
No
o Uso de enjuagatorios:
No
Interpretación y resumen Paciente niño de sexo femenino de 6 años 7 meses de edad que presenta múltiples manchas negras y cavitaciones, con antecedentes familiares de padres sanos, y antecedentes patológicos de Principios de asma, lactancia mixta hasta los 2 años, de haber estado hospitalizado por asma, antecedente estomatológico de exodoncia con experiencia traumática, parto eutosico y de conducta psicocial extrovertido y colaborador acude a consulta por tratamiento estomatológico integral.
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II. EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL
Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH Peso
: 24 Kg.
Talla
: 1,21 m
Temperatura
: 36.5°C
Locomoción
: marcha normal
Piel y anexos
: Tez trigueña, pelo Largo y bien implantado.
Tejido Celular Subcutáneo:
Adecuadamente distribuido.
EXTRAORAL o Cráneo
:
Mesocéfalo
o Cara
:
Mesofacial
o Perfil (A-P) :
Convexo
o Facies
Rostro simétrico
:
o Respiración:
Nasal
o Ganglios
:
Sin alteraciones aparentes
o A.T.M.
:
Apertura normal
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INTRAORAL
o Labios
:
Rosados oscuro, simétricos y humectados.
o Carrillo
:
Color rosado coral, sin lesiones.
o Frenillo
:
No presentan alteraciones aparentes.
o Paladar duro:
Rugas palatinas prominente, rafe medio pronunciado
o Paladar blando:
Color rosado, flexible y vascularizado.
o Orofaringe :
Úvula central y única.
o Lengua
Presencia de saburra 2/3 posterior.
:
o Piso de boca:
Depresible, vascularizado, carúnculas conservadas.
o Gingiva
Color rojizo, levemente inflamado.
:
o Encía libre :
De características normales.
o Encía adherida:
Color rojizo y textura granular.
o Saliva
Abundante y fluida.
:
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EXAMEN DIENTE POR DIENTE Pieza 55: pieza completamente erupcionada de forma cuadrangular, con lesión cavitada a nivel mesio oclusal que compromete esmalte y dentina. Pieza 54: De forma trapezoidal, con lesión cavitada a nivel distal que compromete esmalte y dentina.asintomática a la exploración, percusión ,no presenta movilidad Pieza 53: De forma triangular con lesión cariosa en la cara vestibular y a nivel distal, de color marron. Pieza 52: Pieza con lesión carios a nivel cervicobucal y cara mesial, de color marron parduzo Pieza 51: Pieza con lesión cariosa a nivel cervico bucal y cara distal de color marron parduzco que compromete esmalte y dentina. Pieza 61: Pieza con lesión cariosa a nivel cervico bucal y cara distal de color marron parduzco que compromete esmalte y dentina. Pieza 62: Pieza con lesión carios a nivel cervicobucal y caras mesialy distal, de color marron parduzo que compromete esmalte y dentina. Pieza 63: De forma triangular con lesión cariosa en la cara vestibular y a nivel distal, de color marron. Pieza 64: De forma trapezoidal, con lesión cavitada a nivel distal que compromete esmalte y dentina. Pieza 65: De forma cuadrangular, con lesión cavitada a nivel mesial que compromete esmalte y dentina. Pieza 75: Ausente. Pieza 74: De forma cuadrangular con grandes lesiones cavitadas a ni vel distal y mesial, con lesión carios en cara vestibular de color marron, que compromete esmalte y dentina. Pieza 73: Pieza con lesión cariosa a nivel vestibular y distal que compromete esmalte y dentina. Pieza 72: Presencia de lesiona cariosa a nivel distocervical que compromete esmalte. Pieza 31 y 41: En erupción. Pieza 84: De forma cuadrangular con lesión cavitada a nivel mesial y distal.
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Pieza 85: De forma cuadrangulas con pequeña cavidad en oclusal que compromete esmalte. Pieza 46: pieza de forma cuadrangular con manchas blancas en oclusal.
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
SUPERIOR
INFERIOR
M
I
M
M
I
M
55
51
65
75
31
85
2
2
2
2
1
2
TI
TM
promedio
3
8
1.8
o IHO: 1.5 = MODERADO Índice O’Leary
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ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION MIXTA
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO I) DIAGNOSTICO GENERAL o La paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 7 meses no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud general. II) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO o Paciente sin riesgo sistémico. o Paciente con riesgo estomatológico Alto. III) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO
2.1) Tejidos blandos o Gingivitis marginal generalizada moderada. 2.2) Tejidos duros o Caries dental: -
Manchas blancas en cara oclusal de pieza 46. Lesión cariosa en pza 53, 52. 63,73, 72 y 85. Pulpitis rreversible en pzas 55. 54, 64, 65. 74 y 84. Pulpitis irreversible en pzas 51,61 y 62.
IV) Oclusion Maloclusion clase I
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III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A) ANALISIS DIETETICO B) ANALISIS FOTOGRAFICO C) ANALISIS DE MODELOS D) RIESGO ESTOMATOLOGICO
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FICHA DIETETICA
ALIMENTO
HORA
1er día
2do día
3er día
4to día
(sábado)
(domingo)
(lunes)
1 taza de leche con azúcar.
1 vaso de leche con azúcar
1 vaso de leche y azúcar
1 taza de leche y con azúcar
1 panes con mermelada
1 pan con jamonada
1 pan con huevo frito
1 pan con jamonada
(viernes)
Desayuno
7:00 am
Extras
10:30 am
1 galleta 1 refresco
1 galleta 1 refresco
1 galleta 1 refresco
Almuerzo
1:30 pm
Sopa
Sopa
Sopa
Sopa
Lomo saltado
Arroz con pollo
Lentejitas
Arroz con pure
Refresco con azúcar
Refresco con azúcar
Refresco con azúcar
Refresco con azúcar
Extras
4:30 pm
----------
1 Chicle
-----------
Galleta
Cena
8:00 pm
Lomo Saltado
Arroz con pollo
Lentejitas
Arroz con pure
1 vaso de jugo
Extras
9:00 pm
TOTAL FINAL = 17
1 vaso de leche con azucar
----------
Galleta
Galleta
-------
4
5
4
4
o Fecha de entrega:
22/08/12
o Fecha de devolución: 26/08/12
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ANALISIS DIETETICO
ALIMENTO
1er día
2do día
3er día
4to día
Total diario
1 galleta
2 galleta
2 galleta
1 galleta
7
1 taza de leche con azúcar.
1 taza de leche con azúcar.
(forma) Sólidos
1 Chicle
Líquidos 1 taza de leche con azúcar.
1 taza de leche con azúcar.
1 refresco
1 refresco
1 refresco
1 Refresco con azúcar
1 Refresco con azúcar
1 Refresco con azúcar
1Refresco con azúcar 1 vaso de leche con azucar
13
4
17
1 vaso de jugo
TOTAL ( S+L )
4
TOTAL FINAL= 17/4= 4.25
5
4
(ALTO)
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CONSEJO DIETETICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Adriana Morales Coiso de 6 años 07 meses de edad, se aconseja
al padre del niño tener como
máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente deben limitarse a las comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y enfermedad periodontal. o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas. o La niña consume azúcar en exceso, por eso se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los líquidos que consuma. o Incentivar el hábito de cepillarse los dientes después de cada alimento.
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 a単os 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO ANALISIS FRONTAL
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
LINEA MEDIA o Al trazar una línea a partir del centro de la glabela, se divide a la cara en dos mitades, apreciando que en el paciente guarda aparente simetría.
CINCO ANCHOS OCULARES o o o o o o o
Se observa ligera asimetría entre los segmentos A y E, siendo: Segmento A: 17 mm Segmento B: 25 mm Segmento C: 35 mm Segmento D: 24 mm Segmento E: 21 mm Observamos que si existen diferencias significativas entre los segmentos A y E.
TRES TERCIOS o Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio
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ANALISIS DE PERFIL
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
TRES TERCIOS o no se observa una proporcionalidad en entre los tercios, a pesar de no ser mucha la diferencia
TERCIO INFERIOR o El límite inferior esta aumentado ligeramente respecto a las proporciones normales
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Máxima intercuspidacion
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 a帽os 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
INTERPRETACION Y RESUMEN o Inflamaci贸n gingival o Frenillo vestibular y laterales de inserci贸n media o Multiples lesiones cariosas.
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 a単os 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Arcada superior
INTERPRETACION Y RESUMEN o Forma de arco: ovalado. o Tejidos blandos color rosado coral o Paladar duro profundo con rafe medio marcado o Lesiones cavitadas en pzas.55, 54, 64 y 65.
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Arcada inferior
INTERPRETACION Y RESUMEN o Forma de arco: cuadrangular o Edéntulo parcial. o Tejidos blandos de color rosado coral, bien vascularizado o Lesiones cavitadas en pzas 74 y 84 o Apiñamiento dental en pzas 83 y 82.
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANÁLISIS DE MODELOS (OCLUSIÓN) Relación molar ANGLE
RMI: Clase I Relación canina RCD: Clase I
RCI: Clase I
ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada ARCO INFERIOR: Forma: Trapezoidal.
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
Relación incisal OB: ---
OJ: ---
Tipos de mordida:
Mordida cruzada ( / ) Registro de hábitos: Queilofagia y Onicofagia Tipo de conducta según evaluación de Wright: Positiva ( ) Satisfactoria(X)
Indefinida ( )
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Negativa ( )
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Análisis radiográfico
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Pz 51 y 61: presentan reabsorción radicular de más de 2/3 Pz 52 y 62: se observa imagen radiolucida, compatible a caries dental. Pza 54: imagen radiolucida a nivel distal que compromete a esmalte y detina compatible a lesión cariosa Pza 55: imagen radiolucida a nivel mesial que compromete esmalte compatible a lesión cariosa. Pza 64:imagen radiolucida a nivel distal que compromete esmalte y dnetina compatible a lesión cariosa Pza 65: : imagen radiolucida a nivel mesial que compromete esmalte compatible a lesión cariosa.l Pza 74 y 84: se observa imagen radiolucida a nivel mesial y distal, poco tejido de esmalte.
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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES o 14 experiencias de caries …….. ALTO 2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL o 1.8 ………………………………….MODERADO 3º factor: ANALISIS DIETETICO o 4.25 exposiciones diarias……….
ALTO
RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO
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MANEJO DE CONDUCTA o Nombre del paciente: Adriana Morales Coiso. o Edad: 6 años 7 meses
I) INFORMACION CLINICA o Talla: 1,21 m
Peso: 24 Kg
o Presenta alguna enfermedad
: No
II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE Paciente de sexo femenino de 6 años 7 meses, acudió a la clínica en compañía de su abuela pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro un poco ansiosa, mostrándose hiperactivo y no colaborador. III) CLASIFICACION DE CONDUCTA DEL NIÑO o Colaborador, extrovertido DE LOS PADRES o Determinan limites
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
DIAGNOSTICO DEFINITIVO V) DIAGNOSTICO GENERAL o El paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 07 meses no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud general. VI) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO o Paciente sin riesgo sistémico. o Paciente con riesgo estomatológico Alto.. VII)
DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO
2.1) Tejidos blandos o Gingivitis marginal generalizada moderada. 2.2) Tejidos duros o Caries dental: -
VIII)
Manchas blancas en cara oclusal de pieza 46. Lesión cariosa en pza 53, 52. 63,73, 72 Pulpitis reversible en pzas 85, 65. Pulpitis irreversible en pzas 55, 62, 64,74 y 84. Necrosis pulpar 55 y 54 Reabsorcion atípica de raíz pzas 51, 61
OCLUSION
o Maloclusión Clase I
-
Ligero apiñamiento antero inferior.
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
PLAN DE TRATAMIENTO
I) FASE EDUCATIVA o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)
II) FASE PREVENTIVA o Fluorización en Barniz por 4 semanas III) FASE DE TRATAMIENTO o Restauración con IV (pzas. 53,52,63,73,72,74,84) o Restauración con resina pza 55,65,85 o Pulpótomia en pza 65. 85 o Pulpectomia en pza 55, 62, 64, 74, 84. o Corona de acero pz 74 y 84 o Corona de acetato pz 62 o Exodoncia de Pzas 51, 61 y 54 IV) FASE DE MANTENIMIENTO o Controles y evolución cada 3 meses
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
CRONOGRAMA DE CITAS 1era Cita o Toma de impresion
2da Cita o Toma de radiografías o Motivación o Fisioterapia Oral o IHO, profilaxis
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HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
PRONOSTICO
El paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 07 meses de edad tiene un pronóstico BUENO al tratamiento.
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