1er Caso clinico EINA II

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA Aﾃ前 ACADEMICO: 2012

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIﾃ前 Y DEL ADOLESCENTE I HISTORIA CLINICA Paciente: Sebastiﾃ｡n Enrﾃｭquez Oyaguez.

Operador: Erick Raul Coral Caycho.

Tutora: Dra. Rita Salcedo.

HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA HISTORIA CLINICA DEL NIÑO I) ANAMNESIS

A) Motivo de consulta El padre refiere: “que veo huecos grandes en sus dientes“ Relato del motivo de consulta por el operador: Paciente niño de 9 años 2 meses acude a consulta, portando cavitaciones asintomáticas.

B) Antecedentes b.1) Familiares Padre sano Hermanos: 2 (1 hombre y 1 mujer) b.2) Natales Parto eutosico b.3) Post-natales o Lactancia

:

Diurna y nocturna

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

o Tipo de lactancia : Materna : de 03 meses hasta 5años o ¿Uso endulzante? :

Si, 2 cucharadita

o Alimentación mixta:

Si, prefiere alimentos blandos.

o Mastica bien

Si

:

o Ingiere alimentos licuados: No o Necesita agua para pasar los alimentos: No b.4) Tipo de paciente Niño colaborador y extrovertido.

Padres determinan límites. b.5) Hábitos. o Se cepilla los dientes

:

Si, 2 veces al día y con pasta dental

o Supervisado al cepillarse:

No

o Uso de enjuagatorios:

No

Interpretación y resumen Paciente niño de sexo masculino de 9 años 02 meses de edad que presenta múltiples cavitaciones, acude a consulta, con antecedentes familiares de padres y hermanos sano, con antecedentes patológicos de neumonía, lactancia hasta los 5 años, de haber estado hospitalizado por ingerir kerosene, antecedente estomatológico de exodoncias son experiencia traumatica, parto eutosico y de conducta psicocial extrovertido y colaborador acude a consulta por tratamiento estomatológico integral.

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

II. EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH Peso

: 45,5 Kg.

Talla

: 1,40 m

Temperatura

: 36.5°C

Locomoción

: marcha normal

Piel y anexos

: Tez trigueña, pelo corto y bien implantado.

Tejido Celular Subcutáneo:

Adecuadamente distribuido.

EXTRAORAL o Cráneo

:

Mesocéfalo

o Cara

:

Mesofacial

o Perfil (A-P) :

Convexo

o Facies

Rostro simétrico

:

o Respiración:

Nasal

o Ganglios

:

Sin alteraciones aparentes

o A.T.M.

:

Apertura normal

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

INTRAORAL

o Labios

:

Delgados, rosados oscuro, simétricos y humectados.

o Carrillo

:

Color rosado coral, sin lesiones.

o Frenillo

:

No presentan alteraciones aparentes.

o Paladar duro:

Rugas palatinas prominente, rafe medio pronunciado

o Paladar blando:

Color rosado, flexible y vascularizado.

o Orofaringe :

Úvula central y única.

o Lengua

Color rosado, normoglosia, saburra 1/3 posterior.

:

o Piso de boca:

Depresible, vascularizado, carúnculas conservadas.

o Gingiva

Color rojizo, eritematizado e inflamado.

:

o Encía libre :

De características normales.

o Encía adherida:

Color rojizo y textura granular.

o Saliva

Abundante y fluida.

:

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

EXAMEN DIENTE POR DIENTE Pieza 55 y 54: Ausentes Pieza 12: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular.

Pieza 11: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular.

Pieza 21: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular.

Pieza 53: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular.

Pieza 22: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular.

Pieza 63: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular.

Pieza 64: De forma trapezoidal, con gran cavidad en la zonadisto-lingual, de color oscuro, marrón. Asintomático.

Pieza 65: De forma cuadrangular, con gran cavidad en la zona oclusal.

Asintomática.

Pieza 36: De forma cuadrangular, con manchas marrones en fosas y fisuras.

Pieza 74: De forma trapezoidal, de color negro y gran cavidad compromete la zona ocluso disto lingual. Asintomático.

que

Pieza 33: Presencia de zona blanca en la cara vestibular (hipocalcificación).

Pieza 32: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual.

Pieza 31: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual.

Pieza 41: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual.

Pieza 42: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual.

Pieza 84: De forma trapezoidal con manchas marron y negro, con destrucción de paredes vestibular y lingual.

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

SUPERIOR

INFERIOR

M

I

M

M

I

M

16

11

26

36

31

46

1

1

2

2

1

2

TI

TM

promedio

2

7

1.5

o IHO: 1.5 = REGULAR

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION PERMANENTE

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO I) DIAGNOSTICO GENERAL o El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 7 años 06 meses no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud general.

II) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO o Paciente sin riesgo sistémico. o Paciente con riesgo estomatológico Moderado.

III) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO 2.1) Tejidos blandos o Gingivitis marginal generalizada moderada, asociada a placa 2.2) Tejidos duros o Caries dental: -

Manchas blancas en caras vestibulares de las pzas: 11; 12; 53; 21; 22; 63.

Lesión cariosa moderada en pza 65.

PulpitIs irreversible en pzas 64; 74; 84.

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) ANALISIS DIETETICO B) ANALISIS FOTOGRAFICO C) ANALISIS DE MODELOS D) RIESGO ESTOMATOLOGICO

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA

1er día

2do día

3er día

4to día

(sábado)

(domingo)

(lunes)

1 taza de leche con azúcar.

1 vaso de leche con azúcar

1 vaso de leche y azúcar

1 taza de leche y con azúcar

2 panes con mantequilla.

1 pan con mantequilla

1 pan con huevo

3 tostadas con mantequilla

1 mandarina

2 mandarinas

1 huevo duro

2 platanos

1 plátano

1 plátano

1 papa amarilla sancochada

Sopa de verduras.

Arroz con olluquito

Pollo frito

Tallarines con pollo

1 vaso de refresco con azúcar

1 porcion de papas fritas

(viernes)

Desayuno

Extras

Almuerzo

7:00 am

10:30 am

1:30 pm

Refresco con azúcar 1 vaso de gaseosa

Extras

4:30 pm

----------

Cena

8:00 pm

arroz con pollo

-------------

Pescado frito con papas sancochadas y arroz 1 vaso de chicha con azucar

-----------

1 tajada de keke dulce

Arroz con papas fritas y ensalada

Pescado frito con arroz

1 vaso de jugo 1 vaso de chicha con azucar

Extras

9:00 pm

TOTAL FINAL = 12

----------

-----------

1 taza de leche con azucar

-------

3

2

3

4

o Fecha de entrega:

02/11/11

o Fecha de devolución: 09/11/11

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO

1er día

2do día

3er día

4to día

Total diario

1 tajada de keke

1

(forma) Sólidos

dulce

Líquidos 1 taza de leche con azúcar.

1 vaso de leche con azúcar

1 Refresco con azúcar

1 vaso de refresco con azúcar

1 vaso de jugo

1 vaso de leche y azúcar

1 vaso de leche y azúcar

1 vaso de gaseosa

1 vaso de gaseosa

1 taza de leche con azúcar

1 taza de leche con azúcar

11

TOTAL ( S+L )

3

TOTAL FINAL= 12/4= 3

2

3

4

12

(RIESGO BAJO)

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

CONSEJO DIETETICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Sebastián Enríquez Oyaguez de 9 años 02 meses de edad, se aconseja al padre del niño tener como máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente deben limitarse a las comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y enfermedad periodontal. o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas. o El niño consume azúcar en exceso incorporado en las bebidas, por ello se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los líquidos que consuma. o Se recomienda supervisar que después de cada comida el niño se cepille los dientes con pasta dental.

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

ANALISIS FOTOGRAFICO ANALISIS FRONTAL

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

LINEA MEDIA o Al trazar una línea a partir del centro de la glabela, se divide a la cara en dos mitades, apreciando que en el paciente guarda aparente simetría.

CINCO ANCHOS OCULARES o o o o o o o

Se observa ligera asimetría entre los segmentos A y E, siendo: Segmento A: 24 mm Segmento B: 30 mm Segmento C: 49 mm Segmento D: 30 mm Segmento E: 25 mm Observamos que no existen diferencias significativas entre los segmentos A y E.

TRES TERCIOS o Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio

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ANALISIS DE PERFIL

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

TRES TERCIOS o no se observa una proporcionalidad en entre los tercios, a pesar de no ser mucha la diferencia

DOS TERCIOS INFERIORES o El tercio superior con el tercio inferior se encuentra aumentado en relación a las proporciones normales.

TERCIO INFERIOR o El límite inferior esta aumentado ligeramente respecto a las proporciones normales

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

Máxima intercuspidacion

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

INTERPRETACION Y RESUMEN o Moderada inflamación gingival o Frenillo vestibular y laterales de inserción media o Overbite: 20% o Presencia de apiñamiento dental en la zona antero inferior. o Desviación de la línea media 2 mm hacia la izquierda

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

Arcada superior

INTERPRETACION Y RESUMEN o Forma de arco: ovalado. o Edentulo parcial. o Tejidos blandos color rosado coral o Paladar duro profundo o Lesiones cavitadas en pzas. 64 y 65

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

Arcada inferior

INTERPRETACION Y RESUMEN o Forma de arco: cuadrangular o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado o Lesiones cavitadas y retentivas en pzas 74 y 84 o Apiñamiento dental en pzas 31 y 41.

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

ANÁLISIS DE MODELOS (OCLUSIÓN) Relación molar ANGLE

RMD: Clase I

RMI: Clase I

Relación canina RCD: Clase III

RCI: Clase III

ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada ARCO INFERIOR: Forma: Trapezoidal.

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

Relación incisal OB: 20%

OJ: 1 mm

Línea media: desviación a la izquierda.

Tipos de mordida:

Mordida cruzada (X) (Bilateral) Registro de hábitos: Queilofagia Tipo de conducta según evaluación de Wright: Positiva ( ) Satisfactoria(X)

Indefinida ( )

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Negativa ( )

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Análisis radiográfico

Pieza 74

piezas 64 y 65

o Pza 74: Imagen radiolucida a nivel mesio-oclusal con compromiso de la cámara pulpar, reabsorción de la raíz distal, se observa debajo de esta una imagen radiolucida semejante al germen dentario correspondiente. o Pza 64: Imagen radiolucida a nivel oclusal, con compromiso de la cámara pulpar. Pieza permanente con características normales. o Pza 65: Imagen radiolucida a nivel oclusal que compromete dentina profunda. Germen. Pieza permanente con características normales.

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES o 5 experiencias de caries

…….. MODERADO

2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL o 1.5 ………………………………….MODERADO 3º factor: ANALISIS DIETETICO o 3 exposiciones diarias……….

BAJO

RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

MANEJO DE CONDUCTA o Nombre del paciente: Sebastián Enríquez Oyaguez. o Edad: 9 años 02 meses

I) INFORMACION CLINICA

o Talla: 1,40 m

Peso: 45 Kg

o Presenta alguna enfermedad

: No

II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE Paciente de sexo femenino de 9 años 02 meses, acudió a la clínica en compañía de su madre pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro un poco ansiosa, mostrándose hiperactivo y no colaborador.

III) CLASIFICACION DE CONDUCTA DEL NIÑO o Colaborador, extrovertido DE LOS PADRES o Determinan limites

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

DIAGNOSTICO DEFINITIVO IV) DIAGNOSTICO GENERAL o El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 7 años 06 meses no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud general.

V) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO o Paciente sin riesgo sistémico. o Paciente con riesgo estomatológico Moderado.

VI) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO 2.1) Tejidos blandos o Gingivitis marginal generalizada moderada, asociada a placa 2.2) Tejidos duros o Caries dental: -

VII)

Manchas blancas en caras vestibulares de las pzas: 11; 12; 53; 21; 22; 63.

Lesión cariosa moderada en pza 65.

Pulpites irreversible en pzas 64; 74; 84.

OCLUSION

o Maloclusión Clase I

-

Ligero apiñamiento antero inferior.

-

Over jet de 2mm

-

Over bite de 2mm

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PLAN DE TRATAMIENTO

I) FASE EDUCATIVA

o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)

II) FASE PREVENTIVA

o Fluorización en Barniz III) FASE DE TRATAMIENTO

o Restauración con sellantes no invasivo (pzas. 16, 26, 36 y 46) o Exodoncia pza. 64; 74; 84 o Pulpótomia en pza 65

IV) FASE DE MANTENIMIENTO

o Controles y evolución cada 3 meses

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

CRONOGRAMA DE CITAS 1era Cita o Toma de impresion o Motivación o Fisioterapia Oral o IHO, profilaxis

2da Cita o Toma de radiografias 3era Cita o Toma de impresión o Entrega de ficha dietetica

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

PRONOSTICO

El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 9 años 02 meses de edad tiene un pronóstico BUENO al tratamiento.

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