UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA Aﾃ前 ACADEMICO: 2012
ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIﾃ前 Y DEL ADOLESCENTE I HISTORIA CLINICA Paciente: Sebastiﾃ｡n Enrﾃｭquez Oyaguez. Operador: Erick Raul Coral Caycho. Tutora: Dra. Rita Salcedo.
HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA HISTORIA CLINICA DEL NIÑO I) ANAMNESIS
A) Motivo de consulta El padre refiere: “que veo huecos grandes en sus dientes“ Relato del motivo de consulta por el operador: Paciente niño de 9 años 2 meses acude a consulta, portando cavitaciones asintomáticas. B) Antecedentes b.1) Familiares Padre sano Hermanos: 2 (1 hombre y 1 mujer) b.2) Natales Parto eutosico b.3) Post-natales o Lactancia
:
Diurna y nocturna
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
o Tipo de lactancia : Materna : de 03 meses hasta 5años o ¿Uso endulzante? :
Si, 2 cucharadita
o Alimentación mixta:
Si, prefiere alimentos blandos.
o Mastica bien
Si
:
o Ingiere alimentos licuados: No o Necesita agua para pasar los alimentos: No b.4) Tipo de paciente Niño colaborador y extrovertido. Padres determinan límites. b.5) Hábitos. o Se cepilla los dientes
:
Si, 2 veces al día y con pasta dental
o Supervisado al cepillarse:
No
o Uso de enjuagatorios:
No
Interpretación y resumen Paciente niño de sexo masculino de 9 años 02 meses de edad que presenta múltiples cavitaciones, acude a consulta, con antecedentes familiares de padres y hermanos sano, con antecedentes patológicos de neumonía, lactancia hasta los 5 años, de haber estado hospitalizado por ingerir kerosene, antecedente estomatológico de exodoncias son experiencia traumatica, parto eutosico y de conducta psicocial extrovertido y colaborador acude a consulta por tratamiento estomatológico integral.
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
II. EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL
Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH Peso
: 45,5 Kg.
Talla
: 1,40 m
Temperatura
: 36.5°C
Locomoción
: marcha normal
Piel y anexos
: Tez trigueña, pelo corto y bien implantado.
Tejido Celular Subcutáneo:
Adecuadamente distribuido.
EXTRAORAL o Cráneo
:
Mesocéfalo
o Cara
:
Mesofacial
o Perfil (A-P) :
Convexo
o Facies
Rostro simétrico
:
o Respiración:
Nasal
o Ganglios
:
Sin alteraciones aparentes
o A.T.M.
:
Apertura normal
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
INTRAORAL
o Labios
:
Delgados, rosados oscuro, simétricos y humectados.
o Carrillo
:
Color rosado coral, sin lesiones.
o Frenillo
:
No presentan alteraciones aparentes.
o Paladar duro:
Rugas palatinas prominente, rafe medio pronunciado
o Paladar blando:
Color rosado, flexible y vascularizado.
o Orofaringe :
Úvula central y única.
o Lengua
Color rosado, normoglosia, saburra 1/3 posterior.
:
o Piso de boca:
Depresible, vascularizado, carúnculas conservadas.
o Gingiva
Color rojizo, eritematizado e inflamado.
:
o Encía libre :
De características normales.
o Encía adherida:
Color rojizo y textura granular.
o Saliva
Abundante y fluida.
:
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
EXAMEN DIENTE POR DIENTE Pieza 55 y 54: Ausentes Pieza 12: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 11: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 21: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 53: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 22: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 63: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 64: De forma trapezoidal, con gran cavidad en la zonadisto-lingual, de color oscuro, marrón. Asintomático. Pieza 65: De forma cuadrangular, con gran cavidad en la zona oclusal. Asintomática. Pieza 36: De forma cuadrangular, con manchas marrones en fosas y fisuras. Pieza 74: De forma trapezoidal, de color negro y gran cavidad compromete la zona ocluso disto lingual. Asintomático.
que
Pieza 33: Presencia de zona blanca en la cara vestibular (hipocalcificación). Pieza 32: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual. Pieza 31: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual. Pieza 41: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual. Pieza 42: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual. Pieza 84: De forma trapezoidal con manchas marron y negro, con destrucción de paredes vestibular y lingual.
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
SUPERIOR
INFERIOR
M
I
M
M
I
M
16
11
26
36
31
46
1
1
2
2
1
2
TI
TM
promedio
2
7
1.5
o IHO: 1.5 = REGULAR
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION PERMANENTE
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO I) DIAGNOSTICO GENERAL o El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 7 años 06 meses no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud general. II) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO o Paciente sin riesgo sistémico. o Paciente con riesgo estomatológico Moderado. III) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO 2.1) Tejidos blandos o Gingivitis marginal generalizada moderada, asociada a placa 2.2) Tejidos duros o Caries dental: -
Manchas blancas en caras vestibulares de las pzas: 11; 12; 53; 21; 22; 63. Lesión cariosa moderada en pza 65. PulpitIs irreversible en pzas 64; 74; 84.
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A) ANALISIS DIETETICO B) ANALISIS FOTOGRAFICO C) ANALISIS DE MODELOS D) RIESGO ESTOMATOLOGICO
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
FICHA DIETETICA
ALIMENTO
HORA
1er día
2do día
3er día
4to día
(sábado)
(domingo)
(lunes)
1 taza de leche con azúcar.
1 vaso de leche con azúcar
1 vaso de leche y azúcar
1 taza de leche y con azúcar
2 panes con mantequilla.
1 pan con mantequilla
1 pan con huevo
3 tostadas con mantequilla
1 mandarina
2 mandarinas
1 huevo duro
2 platanos
1 plátano
1 plátano
1 papa amarilla sancochada
Sopa de verduras.
Arroz con olluquito
Pollo frito
Tallarines con pollo
1 vaso de refresco con azúcar
1 porcion de papas fritas
(viernes)
Desayuno
Extras
Almuerzo
7:00 am
10:30 am
1:30 pm
Refresco con azúcar 1 vaso de gaseosa
Extras
4:30 pm
----------
Cena
8:00 pm
arroz con pollo
-------------
Pescado frito con papas sancochadas y arroz 1 vaso de chicha con azucar
-----------
1 tajada de keke dulce
Arroz con papas fritas y ensalada
Pescado frito con arroz
1 vaso de jugo 1 vaso de chicha con azucar
Extras
9:00 pm
TOTAL FINAL = 12
----------
-----------
1 taza de leche con azucar
-------
3
2
3
4
o Fecha de entrega:
02/11/11
o Fecha de devolución: 09/11/11
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS DIETETICO
ALIMENTO
1er día
2do día
3er día
4to día
Total diario
1 tajada de keke
1
(forma) Sólidos
dulce
Líquidos 1 taza de leche con azúcar.
1 vaso de leche con azúcar
1 Refresco con azúcar
1 vaso de refresco con azúcar
1 vaso de jugo
1 vaso de leche y azúcar
1 vaso de leche y azúcar
1 vaso de gaseosa
1 vaso de gaseosa
1 taza de leche con azúcar
1 taza de leche con azúcar
11
TOTAL ( S+L )
3
TOTAL FINAL= 12/4= 3
2
3
4
12
(RIESGO BAJO)
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
CONSEJO DIETETICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Sebastián Enríquez Oyaguez de 9 años 02 meses de edad, se aconseja al padre del niño tener como máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente deben limitarse a las comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y enfermedad periodontal. o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas. o El niño consume azúcar en exceso incorporado en las bebidas, por ello se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los líquidos que consuma. o Se recomienda supervisar que después de cada comida el niño se cepille los dientes con pasta dental.
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO ANALISIS FRONTAL
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
LINEA MEDIA o Al trazar una línea a partir del centro de la glabela, se divide a la cara en dos mitades, apreciando que en el paciente guarda aparente simetría.
CINCO ANCHOS OCULARES o o o o o o o
Se observa ligera asimetría entre los segmentos A y E, siendo: Segmento A: 24 mm Segmento B: 30 mm Segmento C: 49 mm Segmento D: 30 mm Segmento E: 25 mm Observamos que no existen diferencias significativas entre los segmentos A y E.
TRES TERCIOS o Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS DE PERFIL
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
TRES TERCIOS o no se observa una proporcionalidad en entre los tercios, a pesar de no ser mucha la diferencia
DOS TERCIOS INFERIORES o El tercio superior con el tercio inferior se encuentra aumentado en relación a las proporciones normales.
TERCIO INFERIOR o El límite inferior esta aumentado ligeramente respecto a las proporciones normales
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Máxima intercuspidacion
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
INTERPRETACION Y RESUMEN o Moderada inflamación gingival o Frenillo vestibular y laterales de inserción media o Overbite: 20% o Presencia de apiñamiento dental en la zona antero inferior. o Desviación de la línea media 2 mm hacia la izquierda
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Arcada superior
INTERPRETACION Y RESUMEN o Forma de arco: ovalado. o Edentulo parcial. o Tejidos blandos color rosado coral o Paladar duro profundo o Lesiones cavitadas en pzas. 64 y 65
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Arcada inferior
INTERPRETACION Y RESUMEN o Forma de arco: cuadrangular o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado o Lesiones cavitadas y retentivas en pzas 74 y 84 o Apiñamiento dental en pzas 31 y 41.
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANÁLISIS DE MODELOS (OCLUSIÓN) Relación molar ANGLE
RMD: Clase I
RMI: Clase I
Relación canina RCD: Clase III
RCI: Clase III
ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada ARCO INFERIOR: Forma: Trapezoidal.
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
Relación incisal OB: 20%
OJ: 1 mm
Línea media: desviación a la izquierda. Tipos de mordida:
Mordida cruzada (X) (Bilateral) Registro de hábitos: Queilofagia Tipo de conducta según evaluación de Wright: Positiva ( ) Satisfactoria(X)
Indefinida ( )
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Negativa ( )
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
Análisis radiográfico
Pieza 74
piezas 64 y 65
o Pza 74: Imagen radiolucida a nivel mesio-oclusal con compromiso de la cámara pulpar, reabsorción de la raíz distal, se observa debajo de esta una imagen radiolucida semejante al germen dentario correspondiente. o Pza 64: Imagen radiolucida a nivel oclusal, con compromiso de la cámara pulpar. Pieza permanente con características normales. o Pza 65: Imagen radiolucida a nivel oclusal que compromete dentina profunda. Germen. Pieza permanente con características normales.
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES o 5 experiencias de caries
…….. MODERADO
2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL o 1.5 ………………………………….MODERADO 3º factor: ANALISIS DIETETICO o 3 exposiciones diarias……….
BAJO
RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
MANEJO DE CONDUCTA o Nombre del paciente: Sebastián Enríquez Oyaguez. o Edad: 9 años 02 meses
I) INFORMACION CLINICA
o Talla: 1,40 m
Peso: 45 Kg
o Presenta alguna enfermedad
: No
II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE Paciente de sexo femenino de 9 años 02 meses, acudió a la clínica en compañía de su madre pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro un poco ansiosa, mostrándose hiperactivo y no colaborador. III) CLASIFICACION DE CONDUCTA DEL NIÑO o Colaborador, extrovertido DE LOS PADRES o Determinan limites
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
DIAGNOSTICO DEFINITIVO IV) DIAGNOSTICO GENERAL o El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 7 años 06 meses no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud general. V) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO o Paciente sin riesgo sistémico. o Paciente con riesgo estomatológico Moderado. VI) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO 2.1) Tejidos blandos o Gingivitis marginal generalizada moderada, asociada a placa 2.2) Tejidos duros o Caries dental: -
VII)
Manchas blancas en caras vestibulares de las pzas: 11; 12; 53; 21; 22; 63. Lesión cariosa moderada en pza 65. Pulpites irreversible en pzas 64; 74; 84.
OCLUSION
o Maloclusión Clase I
-
Ligero apiñamiento antero inferior.
-
Over jet de 2mm
-
Over bite de 2mm
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
PLAN DE TRATAMIENTO
I) FASE EDUCATIVA
o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)
II) FASE PREVENTIVA
o Fluorización en Barniz III) FASE DE TRATAMIENTO
o Restauración con sellantes no invasivo (pzas. 16, 26, 36 y 46) o Exodoncia pza. 64; 74; 84 o Pulpótomia en pza 65
IV) FASE DE MANTENIMIENTO
o Controles y evolución cada 3 meses
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
CRONOGRAMA DE CITAS 1era Cita o Toma de impresion o Motivación o Fisioterapia Oral o IHO, profilaxis
2da Cita o Toma de radiografias 3era Cita o Toma de impresión o Entrega de ficha dietetica
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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12 OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
PRONOSTICO
El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 9 años 02 meses de edad tiene un pronóstico BUENO al tratamiento.
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