Kwaliteit in de zorg(2) by Cornelis Dubbelman

Kwaliteit in de Zorg oktober 2013

Hoe kunnen we astma en COPD aanpakken? Wie lopen er een verhoogd risico op hepatitis C? pagina 15 Loopt u een verhoogd risico op PAH? pagina 7 RSI: hoe kom je er weer vanaf? Orthopedie: sneller en beter behandelen in een ZBC Is epilepsie te verhelpen met een operatie? pagina 9

Wat is PAH? Pulmonale ArteriĂŤle Hypertensie (PAH). Door algemene klachten vaak over het hoofd gezien.

Slaapapneu, ernstiger dan u denkt! Wat zijn de symptomen, en wat zijn de risicoâ&#x20AC;&#x2122;s?

De kracht van het ZBC

Heb ik een burn-out?

Zelfstandige behandelcentra zijn aan een opmars bezig in het zorglandschap.

Hoe herkent u een burn-out?

voorwoord

Kwaliteit verder verbeteren “Kwaliteit in de zorg is voor patiënten met een longziekte op veel fronten niet anders dan voor patiënten binnen andere specialismen. Als we praten over kwaliteit in de zorg, dan spreken we veelal over zorg op maat. Ik denk dat dit individueel is. De juiste zorg wordt voor ieder persoonlijk bepaald, met aandacht voor bepaalde kernmerken. Als ik dan even kijk naar mijn eigen specialisme, dan denk ik dat in de zorgstandaarden die we nu hebben voor astma, zowel voor de volwassenen als kinderen, voor COPD en de palliatieve zorg bij COPD, netjes hebben verwoord. Maar eigenlijk geldt dat voor elke ziekte. Waar moet goede zorg onder andere aan voldoen? Dat hebben we in deze zorgstandaarden expliciet verwoord. De diagnose moet snel gesteld worden en juist zijn. We moeten streven naar een gelijkwaardige relatie met de patiënt. De patiënt moet gezien worden als een partner: samen stel je het zorgplan op en bepaal je of het voor het patiënt haalbaar is. Er moet aandacht zijn voor de leefstijl: wat valt daar te verbeteren? Temporiseren bijvoorbeeld en met name als het gaat om longziekten: stoppen met roken. Daar kunnen arts en patiënt ook een gedeelde verantwoordelijkheid in nemen. Belangrijk is daarnaast goede en duidelijke informatie geven: wat houdt de ziekte nu eigenlijk in? Want veel patiënten weten dat niet of niet goed. Kennis helpt om iemand te motiveren en een bepaalde behandeling te ondergaan. Het hebben van één vast aanspreekpunt. Afgesproken moet worden of dat de longarts, huisarts, COPD verpleegkundige of praktijkondersteuner is. Dat maakt het voor de patiënt veel duidelijker en op die manieren kun je de kwaliteit in de zorg sterk verbeteren. Verbetering en kwaliteit in de zorg ten spijt: in Nederland lijden meer dan 1 miljoen mensen aan een longziekte, hetgeen jaarlijks 2,6 miljard euro aan zorgkosten met zich meebrengt. Daarvan lijden 350.000 mensen aan COPD, een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. De verwachting is dat dit aantal de komende tien jaar stijgt naar 500.000 patiënten en over vijf jaar is het de derde doodsoorzaak. Wereldwijd hebben 210 miljoen mensen COPD. In Nederland overlijden 6.000 mensen per jaar aan COPD. De belangrijkste oorzaak van de

ziekte is en blijft roken. Kennelijk lukt het ons niet goed om het roken terug te dringen. Sterker nog: de jeugd gaat weer meer roken en ook onder vrouwen lukt het slecht om het roken te stoppen. Het stellen van de diagnose COPD is gewoon slecht nieuws voor degene die het betreft, maar velen realiseren zich dat niet. Door in zorgstandaarden te formuleren hoe we zorg willen aanpakken zetten we een stap in de goede richting. Daarnaast hebben we in het geval van COPD afgesproken dat we spreken over de ziektelast voor de patiënt. Daarbij spelen fysiologische maar ook niet fysiologische parameters een belangrijke rol en is het doel om de kwaliteit van leven voor de individuele patiënt zo optimaal mogelijk te krijgen. Een ander voordeel van zorgstandaarden is dat er kwaliteitsindicatoren aan opgehangen kunnen worden. Zo kunnen we meten en weten hoe onze zorg is en de vraag stellen of we dat kunnen verbeteren? Pas dan kun je jezelf ook de maat nemen. Er is in de maatschappelijke discussie veel te doen over enerzijds stijgende zorgkosten en anderzijds de wens om de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren. Het is een spagaat: er zijn minder middelen beschikbaar en er zijn meer therapeutische en diagnostische mogelijkheden. Iedereen wil de voor hem of haar beste zorg en behandeling. Terecht. Maar het betekent dat je linksom of rechtsom toch keuzes zal moeten maken. Nu hoeft de beste behandeling zeker niet altijd de duurste te zijn. Denk aan de preventie en behandeling van COPD: stoppen met roken is zeker niet duur, integendeel. Door onze verbeterde gezondheidszorg worden we steeds ouder. Dat maakt het lastig om goede keuzes te maken. Waarom zou iemand van 80 jaar een bepaalde behandeling wel of niet mogen ondergaan? Overleg met de patiënt is mede daarom zo van belang om de kwaliteit van de zorg werkelijk te verbeteren. Goede voorlichting over voor- en nadelen van een behandeling maakt dat de patiënt een goede keuze kan maken over het wel of niet ondergaan van die behandeling. Wat zijn de slagingskansen? Als die heel klein zijn, wil je dat als patiënt dan wel ondergaan? Dat zijn heel essentiële vragen.

Dr. Yvonne Heijdra is longarts in het UMC St. Radboud te Nijmegen en voorzitter van de wetenschappelijke vereniging NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose).

Deze bijlage geeft geen direct antwoord op die vragen, dat zou wellicht een wat te eenvoudige voorstelling van zaken zijn. Wel geeft het een overzicht van de kwaliteit van de zorg in verschillende aspecten en doen we, heel belangrijk, ook aan voorlichting. Ik wens u veel plezier met het lezen van deze bijlage.”

Partners

Voorheen Astma Fonds

Inhoud Het belang van de zorgstandaard

Leven met een zeldzame ziekte

Leven met een zeldzame ziekte 2

Burn-out: de koek is op

Als de grenzen niet meer rekken

Slaapapneu: ernstiger dan vaak gedacht

COPD en astma: steeds meer patiënten

Onderzoek naar longziekten bundelen

Hepatitis C, de stille moordenaar

Artrose is een pijnlijk probleem

RSI nader bekeken

Knieproblemen snel aanpakken

Colofon

Pulse Media Group

Senior Media Advisor Cornelis Dubbelman cornelis.dubbelman@pulsemedia-group.com

De inhoud van de commerciële bijdragen zoals bedrijfsprofielen, expertinterviews, expertbijdrage en advertorials beschrijven de meningen en standpunten van de geïnterviewden. De redactie van PMG tracht alle fouten te voorkomen, echter kan de redactie niet in staan voor eventuele fouten of onvolkomenheden in deze bijdragen. PMG aanvaardt hierdoor geen aansprakelijkheid.

Managing Director Maarten Le Fevre maarten.le.fevre@pulsemedia-group.com Productie/Lay-Out Bert Potse, Studio Razend Redactie Sandra Dijk, Cor Dol (hoofdredactie), Irma van der Lubbe, Annelies Roon, Annemiek de Waard Foto‘s Bigstockphoto.com Drukker Janssen/Pers Rotatiedruk, Gennep

Pulse Media Group B.V. Keizersgracht 127 1015 CJ Amsterdam T 020 70 70 590 www.pulsemedia-group.com

expertbijdrage

Pulmonale arteriële hypertensie (PAH): vaak niet herkend Een zeldzame ziekte heeft als nadeel dat veel artsen het niet herkennen, zeker als de klachten algemeen zijn. ernstig slaapapneu syndroom. Bij deze vormen van pulmonale hypertensie werkt de specifieke PAH medicatie echter niet omdat de oorzaak elders gelegen is.

Klachten als vermoeidheid en kortademigheid zijn algemene klachten. Niet verwonderlijk dat pulmonale arteriële hypertensie (PAH) vaak over het hoofd wordt gezien. Dat de ziekte langere tijd onbehandeld blijft, lijkt misschien vreemd, maar komt toch nog regelmatig voor. Het duurt vaak lang voordat een patiënt met PAH bij de juiste specialist terechtkomt. En dat is wel essentieel, want PAH is een progressief dodelijke ziekte die weliswaar niet te genezen is, maar waarbij behandeling wel zorgt voor verlenging van de levensduur en verbetering van de kwaliteit van leven van deze patiënten.

Lange weg

Hoge bloeddruk Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH) is een zeldzame ziekte waarbij de vertakkingen van de longslagaders zijn vernauwd. Daardoor is de bloeddruk in de longslagader te hoog is en krijgt het hart steeds meer moeite om het bloed door de longen te pompen. De rechterhelft van het hart vergroot zich, wat uiteindelijk leidt tot hartfalen. De meeste PAH-patiënten sterven bij een onbehandelde ziekte binnen een paar jaar. Ondanks de huidige behandelingsmogelijkheden sterft nog altijd 40% van de PAH patiënten binnen 5 jaar. In Nederland hebben naar schatting 1.000 tot 1.200 mensen PAH.

Awareness Dr. Karin Boomars is longarts in het Erasmus MC te Rotterdam en is gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met PAH . Zij werkt als longarts in een multidisciplinair PAH team samen met onder meer collega longartsen, cardiologen, klinisch immunologen en gespecialiseerde verpleegkundigen. “Er zijn nog steeds mensen die de ziekte hebben en waarbij deze niet of te laat wordt ontdekt”, constateert zij. “Het is belangrijk om de ziekte meer bekendheid te geven iets dat de afgelopen tien jaar ook wel is gebeurd, maar nog steeds niet voldoende. Omdat er in het verleden geen behandelingsopties waren voor deze patiënten, werd er destijds ook niet actief naar deze aandoening gezocht. Nu er betere behandelmethodes zijn is er meer aandacht voor PAH gekomen en wordt onder specialisten meer awareness gekweekt.”

Verschillende vormen Pulmonale hypertensie, verhoogde druk in de longslagader, kan verschillende oorzaken hebben. Om verwarring te voorkomen: de meest voorkomende vorm van verhoogde druk in de longslagader betreft oudere patiënten die een probleem hebben aan de linkerkant van het hart. Wanneer deze linkerhartkamer minder goed pompt, bijvoorbeeld na een hartinfarct of door een slecht werkende hartklep, stijgt de druk in de rechterkant van het hart. Bij deze patiënten is géén sprake van pulmonale arteriële hypertensie. De ziekte waar we het hier over hebben is Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH). Bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH) zit de oorzaak van de aandoening in de bloedvaten van de longen. Deze zijn als het ware ziek waardoor de wand van het bloedvat dikker wordt en de opening van het bloedvat nauwer. Die vernauwing kan verschillende oorzaken hebben. De druk in de rechterhelft van het hart neemt toe en drukt het septum -het tussenschot tussen de linker- en rechter harthelft- naar links. Daardoor kan de linkerkant van het hart zich moeilijker vullen. Hierdoor wordt de patiënt soms duizelig bij inspanning. Op een gegeven moment kan de rechterkamer de druk niet meer aan en ontstaat hartfalen. Ook gaat de patiënt vocht vasthouden.

Genetisch defect Er zijn verschillende oorzaken voor de vernauwing van de longbloedvaten. Er kan sprake zijn van een genetisch defect. Vaak lijden dan meer personen in de familie aan

PAH. Soms is dit echter niet bekend, want niet iedereen met deze genetische aanleg krijgt PAH. Familieleden kunnen zich laten testen voor dit gendefect of er voor kiezen zich regelmatig te laten controleren bij een arts. Patiënten met een collageen–vasculaire aandoening (ontstekingsziekten van de spieren en het bindweefsel) hebben een verhoogd risico op het krijgen van PAH. Dit betreft met name patiënten met systemische sclerose. Ongeveer 10% van deze patiënten krijgt PAH. Bij een aantal typen aangeboren hartafwijkingen, zoals een gaatje in het hart tussen de kamers of de boezems, kan ook schade aan het longvaatbed ontstaan. Deze patiënten kunnen ook PAH ontwikkelen. Zij kunnen ook behandeld worden met PAH medicatie. Patiënten met HIV lopen eveneens een groter risico op het krijgen van pulmonale hypertensie. Tussen de 1 en 4 procent van de HIV-patiënten krijgt deze ziekte, maar de meeste artsen die HIV patiënten behandelen zijn hier gelukkig op bedacht. Het is ook mogelijk dat de oorzaak voor het ontstaan van PAH niet bekend is. We spreken dan van idiopathische pulmonale hypertensie.

Longembolie Dr. Karin Boomars: “Verder is er nog een vorm van pulmonale hypertensie die wordt veroorzaakt door chronische longembolieën, de zogenaamde chronisch trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). Een aantal van deze patiënten kan worden geholpen met een operatie, een zogenoemde pulmonale endarteriectomie. Helaas heeft deze operatie alleen kans van slagen als de verstoppingen in de grotere bloedvaten zitten. De patiënten die niet in aanmerking komen voor een operatie, worden tegenwoordig ook behandeld met PAH medicatie.” Helaas kunnen patiënten met CTEPH maar moeilijk worden opgespoord. De helft van de patiënten die CTEPH heeft, is zich niet bewust dat ze ooit een acute longembolie hebben doorgemaakt. Uit studies blijkt dat waarschijnlijk ongeveer 1% tot 4% van de patiënten die een longembolie hebben doorgemaakt CTEPH ontwikkelt. Pulmonale hypertensie kan ook ontstaan als complicatie bij longziekten, zoals ernstige vormen van COPD en longemfyseem, bij longfibrose en bij

Pulmonale arteriële hypertensie laat zich in eerste instantie vrij lastig herkennen: patiënten komen bij de huisarts met aspecifieke klachten zoals vermoeidheid of kortademigheid bij inspanning. Vaker wordt in eerste instantie gedacht aan een afgenomen lichamelijke conditie. Soms wordt eerst gedacht aan bijvoorbeeld een aandoening als astma. Het komt vaker voor dat het even duurt voordat de huisarts de patiënt doorstuurt naar een longarts of cardioloog. Ook deze specialisten denken vaak niet in eerste instantie aan de mogelijkheid van PAH. Zo kan het lang duren voordat duidelijk is dat er sprake zou kunnen zijn van PAH.

Diagnose Bij verdenking op de diagnose voor pulmonale arteriële hypertensie wordt in eerste instantie een echocardiografie gemaakt van het hart. Als bij de echo aanwijzingen worden gevonden voor een verhoogde druk in de rechterkant van het hart is een katheterisatie van de rechterkant van het hart noodzakelijk om de diagnose PAH te kunnen stellen. Tijdens deze katheterisatie worden de drukken in het hart en de longslagader opgemeten. Er is sprake van pulmonale arteriële hypertensie als de gemiddelde druk in de longslagader gelijk of hoger is dan 25 mm kwikdruk en de druk aan de linkerkant van het hart normaal is. Wanneer er bij een patiënt sprake is van PAH is het belangrijk dat de patiënt zo snel mogelijk wordt verwezen naar een in PAH gespecialiseerd centrum voor verdere behandeling. Dit zijn de academische ziekenhuizen en het Antonius ziekenhuis in Nieuwegein.

van de redactie

Hogere kwaliteit door zorgstandaarden Het lijkt simpel: een afspraak tussen verschillende partijen in de zorg om zo de kwaliteit te verbeteren. Een zorgstandaard is een afspraak tussen alle partijen die met de zorg te maken hebben. In de zorgstandaard staat hoe de zorg voor een bepaalde ziekte ingericht moet zijn. “Niet te verwarren met een medische richtlijn”, waarschuwt Michael Rutgers, directeur van het Longfonds (voorheen Astma Fonds). “Een medische richtlijn geeft aan hoe een arts bijvoorbeeld moet injecteren. Bij een zorgstandaard gaat het erom hoe alle partijen met elkaar samenwerken en hoe dat geregeld zou moeten zijn. Het is een overkoepelende visie op hoe zorg ingericht moet zijn voor een bepaalde patiëntengroep.” Het opstellen van een zorgstandaard is een formeel proces. “Tot een paar jaar geleden hadden we geen zorgstandaarden, maar alleen richtlijnen per beroepsgroep. Daarin ontbrak dus juist de verbinding tussen de verschillende partijen.” In het buitenland zijn zorgstandaarden al langer de regel, maar Nederland liep op dat gebied achter. Ongeveer vijf jaar geleden kwam ook hier het besef dat een zorgstandaard een goed middel kan zijn om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.

Inbreng patiënten Het Longfonds is na het KWF en de Hartstichting en samen met de Nierstichting één van de grotere ‘goede doelen’ in Nederland. Behalve fonds is het Longfonds

ook een patiëntenvereniging. “We richten ons op het verbeteren van het leven van mensen met een longziekte en op preventie. Zorgstandaarden passen prima in dat beleid”, legt Michael Rutgers uit. “Het mooie is dat wij als vertegenwoordiger van patiënten met chronische longziekten al

heel snel aan tafel zaten en hadden zelfs een afgevaardigde in de commissie die het hele principe van de zorgstandaard in Nederland heeft ontwikkeld. We hebben ook de middelen, in de zin van mensen en financiën, om ons met zaken als zorgstandaarden bezig te houden.” In de voorbereiding zocht het Longfonds uit hoe patiënten zélf vinden hoe hun zorg in elkaar moet zitten. Het rapport dat op basis daarvan ontstond, vormde het uitgangspunt van de inbreng van het fonds in de discussies voor de vorming van de zorgstandaarden.

Anders dan verwacht Voor longziekten zijn er nu zorgstandaarden voor COPD, astma en ernstige astma en astma bij kinderen. Opvallend is dat de zorgstandaard voor COPD totaal anders is geworden dan van te voren werd gedacht. Rutgers: “Bij COPD werd de diagnose gesteld op basis van de hoeveelheid lucht die je in een seconde kunt uitblazen. Maar gebleken is dat dat helemaal niets zegt over de ziektelast van mensen met COPD, die is veel gecompliceerder. Dat wisten we al en hebben we ook in kaart gebracht.” De zorgstandaard begint nu met duidelijk maken wat de totale ziektelast betekent voor de patiënt, want dat is kern van de diagnostiek en het uitgangspunt voor de behandeling. “Niet alleen kijken naar een deel van de longen, maar naar de hele mens. COPD is een complexe ziekte, die zich niet laat vastleggen met één seconde uitademing in een apparaat.” Door het opstellen van de zorgstandaard is die visie compleet veranderd. Sterker nog: waar Nederland een aantal jaren geleden nog achterliep in het opstellen van zorgstandaarden, worden de ontwikkelingen hier vanuit het buitenland met belangstelling gevolgd. De zorgstandaard heeft de diagnostiek en daarmee de behandeling van COPD ingrijpend gewijzigd. “En het is veel beter voor de patiënt. Want ook patiënten die volgens de oude diagnostiek de ziekte in een milde mate hadden, lopen kans op een longaanval, waarmee ze op de intensive care belanden. De diagnostiek zoals die bestond zei dus weinig over de ziektelast die patiënten hebben.” De ernst van COPD wordt nu vastgesteld aan de hand van een compleet menu met onderdelen die de ziektelast bepalen. Scores op kort-

ademigheid, kwaliteit van leven, conditie, het aantal longaanvallen per jaar. Er wordt nog gewerkt aan een zogenoemde ziektelastmeter, maar het hele medische systeem is er nu al op gericht om niet alleen te kijken naar de uitgeademde lucht in een seconde.

ook onder artsen. “Dokters zijn ook mensen en de vertaling is makkelijker leesbaar dan de officiële zorgstandaard.” Overigens is die officiële versie natuurlijk wel nodig: het moet nu eenmaal goed wetenschappelijk en evidence based in elkaar zitten. Het moet een zorgvuldig en goed uitgedacht werk zijn.

Veel geleerd Er is veel geleerd van de opstelling van de zorgstandaard voor COPD. Ook voor astma, ernstige astma en astma bij kinderen is de benadering van de ziekte anders geworden. Maar hoe is de kwaliteit van zorg voor deze patiënten door de zorgstandaard in de praktijk verbeterd? “De implementatie van de zorgstandaard is weer een andere zaak. De zorgverzekeraars moeten zorg inkopen volgens de zorgstandaard. Dat is een afspraak. Soms laten ze wat onderdelen uit de zorgstandaard uit de verzekerde zorg. Het is zeker niet zo dat de zorgstandaard in heel Nederland met lachende gezichten uitgevoerd wordt. Het is een langzaam proces om voor iedereen duidelijk te krijgen dat volgens de zorgstandaard gewerkt moet worden.” Daarmee lijkt de zorgstandaard een papieren tijger te zijn, maar het Longfonds heeft de zorgstandaard ‘vertaald’ voor patiënten. Door hen te activeren en min of meer te wijzen op hun rechten kunnen ze zelf aan het veranderingsproces meewerken. “Zo helpen ze mee de zorgstandaard geïmplementeerd te krijgen”, constateert Michael Rutgers. Aardige bijkomstigheid is dat de vertaling voor patiënten een gewild document is,

Gratis Geneesmiddelengids bij Plus Magazine

Plus Magazine brengt elke maand ruim 200 pagina’s met betrouwbare en praktische informatie over uw gezondheid, geldzaken en rechten, mens en samenleving, cultuur, reizen en vrije tijd. Profiteer nu van 33% korting op de winkelprijs en ontvang 1 jaar Plus Magazine voor slechts €35 en krijg bovendien een gratis Plus Geneesmiddelengids t.w.v. €9,95.

Middelen De inbreng van het Longfonds namens patiënten kon zo groot zijn omdat het fonds over de financiële middelen en mensen beschikte. “Veel andere patiëntenverenigingen hebben die middelen niet en je ziet dat zaken dan ook moeilijker van de grond komen. Ik vind dat de overheid daar een verantwoordelijkheid heeft. Uit de premies voor zorgverzekeraars zou geld vrijgemaakt moeten worden om patiëntenorganisaties in staat te stellen om de rol te spelen die wij ook hebben gespeeld. Medisch specialisten krijgen een groot budget ter beschikking om hun inbreng in de zorgstandaard te krijgen, dan zou het billijk zijn om patiëntenverenigingen dat ook te geven.” In het kader van partnerschap tussen arts en patiënt -een maatschappelijke trend- zou dat eveneens goed passen. “Wij hebben aangetoond dat de inbreng van patiënten in de zorgstandaard van groot belang is. Als je dat voor andere ziekten ook wil doen, dan moet je de verenigingen wel faciliteren. Dat gebeurt nu niet.”

Auteur: Cor Dol

33% korting

www.abonneeplein.nl/kwaliteitindezorg advPM_PMG.indd 1

01-10-13 15:40

van de redactie

“Onbegrip is nog het allerergste” Willem Russcher (48) heeft Pulmonale Arteriële Hypertensie; een aandoening die veel impact heeft. In het eerste levensjaar van Willem Russcher werd geconstateerd dat hij een aangeboren hartafwijking heeft, die in de volksmond ‘een gaatje in het hart’ heet, maar officieel ‘Eisenmenger syndroom’; een lek tussen de linker en rechter hartkamer. “Tegenwoordig is daar wel wat aan te doen. Maar in ‘mijn’ tijd leek het de artsen beter om niet in te grijpen”, vertelt Willem. Dat leek op zich een goede beslissing. In zijn jeugd kwakkelde hij weliswaar met zijn gezondheid, maar hoe ouder hij werd, des te beter het met hem ging. “Na mijn twintigste was ik bijna nooit ziek en gebruikte ik geen medicijnen”, herinnert hij zich. “Ik had alleen één belangrijke beperking en die heb ik nog: ik heb nauwelijks conditie. Loop ik in een groep, dan heb ik bijvoorbeeld moeite om ze bij te benen.”

jaren dat ik achteruit ga. Waarschijnlijk heeft dat te maken met het feit dat ik ook jicht heb ontwikkeld. De PAH is daar de oorzaak van, in mijn geval.”

Jicht erbij

Net als veel lotgenoten stuit Willem op veel onbegrip over zijn ziekte. “Dat is nog het ergste”, vindt hij. “Ze zien niks aan je en je zit niet in een rolstoel, dus je bent een aansteller en niet zielig, zo redeneren ze.” Over de toekomst denkt Willem niet na. “Ik wil het niet weten”, stelt hij resoluut. “Ik ken mensen die inmiddels aan een longtransplantatie toe zijn, hopelijk is dat voor mij nog ver weg. Mocht het zover komen, dan heeft mijn behandelend arts me uitgelegd dat in mijn geval een hart-longtransplantatie een beter idee is. Dat lijkt ingewikkelder, maar dat is het niet; de verbindingen tussen hart en longen kunnen dan intact blijven. Maar ik houd me hier niet echt mee bezig. Ik wil me vooral richten op wat ik nog wél kan en dat zo lang mogelijk volhouden.” Dat wordt wel steeds lastiger. Willem vertelt dat zijn botten en gewrichten nu meer pijn doen dan vijf jaar geleden en dat hij ’s ochtends moeilijker op gang komt. Ook is hij na twee dagen hard werken steevast één tot twee dagen uit de running. “Je leven wordt er wel zwaar door beperkt”, concludeert hij. “Het vervelende als ondernemer is bovendien, dat er geen enkel vangnet bestaat als het je niet meer lukt om je eigen geld te verdienen. Je moet steeds opnieuw op zoek naar passend werk en dat valt niet mee. Je bent er maar mooi klaar mee...”

Na een periode van aansterken werd Willems situatie stabiel. “Ik heb wel nog twee keer daarna een bloeding gehad, waarna ik een extra medicijn erbij heb gekregen”, vertelt hij. “Maar daarna ging het een hele tijd redelijk goed. Toch merk ik de laatste

Auteur: Irma van der Lubbe

Foute boel Toen Willem van school af kwam, bleek het lastig voor hem om passend werk te vinden. Na eerst een tijdje in de handel

Willem Russcher

te hebben gezeten, startte hij daarna een telecombedrijf. Daarnaast had Willem in

2006 een bedrijf in tweedehands vorkheftrucks. Op het industrieterrein waar het bedrijf gevestigd was, was Willem in het weekend een keer met een hogedrukspuit in de weer, toen hij een acute longbloeding kreeg. “Ik hoestte iets op en toen ik het uitspuugde, bleek het rood te zijn”, herinnert hij zich. “Ik bleef bloed hoesten en wist dat het foute boel was.” Pas een maand en een aantal longbloedingen later werd duidelijk dat hij de chronische, ongeneeslijke ziekte PAH had en dat zijn hartafwijking daar de oorzaak van was; de druk in zijn longslagader was daardoor veel te hoog geworden. “De artsen constateerden dat mijn lichaam zich steeds extreem goed aan die situatie heeft aangepast”, vertelt Willem. “Mijn longen hebben enorm veel fijne vertakkingen

gemaakt om de druk aan te kunnen.” Willem kreeg meteen medicatie in tabletvorm. “Gelukkig, want bij medicatie die via een pomp wordt toegediend, moet je behalve de pomp, ook een koeling meeslepen en iedere dag naar de apotheek om ‘te tanken’”, schetst hij. “Als het had gemoeten, dan had het gemoeten. Maar ik ben erg blij met medicatie in tabletvorm, daardoor ben ik veel mobieler.”

interview

In gesprek met de patiënt Praten over de toekomst is voor patiënten met COPD vaak een opluchting. Wat is proactieve zorgplanning (of advance care planning) precies? “Proactieve zorgplanning houdt in dat je als behandelaar van een patiënt met een chronische ziekte, actief in gesprek gaat over de toekomst. Je bespreekt wat de diagnose is, maar gaat ook in op de prognose, en wat er kan gebeuren als de patiënt verslechtert. Vragen over reanimatie en beademing worden nu vaak op het verkeerde moment gesteld, namelijk wanneer iemand kortademig op de spoedeisende hulp belandt. Het gaat overigens niet alleen over behandelingen die niet meer gegeven worden, maar ook over mogelijkheden tot symptoombestrijding.”

Wat betekent dit in de praktijk voor patiënten met ernstig COPD?

Hoe geven jullie dit vorm in het Kennemer Gasthuis?

“Veel longpatiënten zijn bang om te stikken. Dan is het belangrijk om te weten dat kortademigheid bestreden kan worden met bijvoorbeeld morfine. Vaak is het een opluchting voor patiënt en familie, als blijkt dat ze hun zorgen en vragen over de toekomst kunnen bespreken met hun zorgverleners.”

“In het Kennemer Gasthuis hebben we een moment in de week vrijgehouden voor dit soort gesprekken. De longarts doet dit samen met de longverpleegkundige. Van dit gesprek wordt een verslag gemaakt voor de huisarts en naar de patiënt zelf. Het zijn overigens geen definitieve afspraken: eigenlijk blijf je in gesprek met je patiënt, die hier ook te allen tijde op terug kan komen.”

Kun je uitleggen waarom pro-actieve zorgplanning bij COPD kennelijk nog weinig wordt gedaan? “De prognose bij COPD is moeilijk te schatten. Daarom is het een uitdaging om het moment te kiezen om het gesprek aan te gaan. Ook tijd is een obstakel. Ten slotte zijn sommige dokters bang om hoop weg te nemen door over het levenseinde te spreken.”

Drs. Kris Mooren (k.mooren@kg.nl) is longarts in het Kennemer Gasthuis te Haarlem en secretaris van de werkgroep palliatieve zorg van de NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen Longziekten en Tuberculose).

Meer informatie? I: http://www.kg.nl T: 023 - 545 3140

expertbijdrage

Vroege diagnose PAH door screening Patiënten met een verhoogd risico op pulmonale arteriële hypertensie zouden ieder jaar gescreend moeten worden. Een vroegtijdige diagnose van pulmonale arteriële hypertensie (PAH) kan leiden tot een betere kwaliteit van leven voor deze patiënten, hoewel genezing nog altijd niet mogelijk is. In de zorg voor mensen met weinig voorkomende ziekten, zoals PAH, wordt veel onderzoek gedaan op basis van expert opinion: dat wat de experts roepen is de regel. De expert opinion stelt in dit geval dat de screening van risico patiënten het best gedaan kan worden met een jaarlijkse echografie van het hart. Onderzoeksgegevens hebben echter aangetoond dat het verstandig is om behalve naar deze echo ook naar andere

parameters te kijken, te weten: longfunctie onderzoeken, bloedtesten en eventuele inspanningsonderzoeken. “En helaas is er nog altijd een heleboel intuïtie voor nodig om de juiste patiënten eruit te halen”, stelt reumatoloog dr. Madelon Vonk van het UMC St. Radboud in Nijmegen vast.

Trends en intuïtie In haar praktijk ziet dr. Vonk veel patiënten met systemische sclerose, een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van PAH. Patiënten met systemische sclerose die klagen over kortademigheid of pijn op de borst, klachten die zouden kunnen pas-

sen bij PAH, komen bij haar dan al aan de late kant. Achteraf gezien blijkt dat bij veel patiënten met systemische sclerose de longfunctie al jaren hiervoor achteruit ging. “Dat betekent dat je niet alleen naar getallen moet kijken, maar ook naar trends en je intuïtie moet gebruiken nog voor dat je je zorgen gaat maken over een patiënt. Ik vind dat iedere patiënt met systemische sclerose elk jaar gescreend moet worden.” In sommige ziekenhuizen gebeurt dat al. Andere ziekenhuizen hikken aan tegen de kosten en de toegankelijkheid. Deze screening houdt in dat jaarlijks een echografie van het hart, een longfunctieonderzoek en bloedtesten worden gedaan In grote klinieken is dat geen probleem, maar dat geldt niet voor ieder perifeer ziekenhuis. De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is bezig met het opstellen van een zorgpad, waarin onder andere beschreven wordt hoe mensen met systemische sclerose moeten worden gescreend op PAH.

Fenomeen van Raynaud Voor vroege diagnostiek van systemische sclerose bestaan geen diagnostische criteria: er is geen rijtje met een aantal punten die, eenmaal afgevinkt, de ziekte met

100 procent zekerheid diagnosticeert. Tekenen voor systemische sclerose zijn verdikking van de huid op de handen, armen, gezicht. Deze patiënten hebben ook bijna allemaal het fenomeen van Raynaud, een aanvalsgewijze verkleuring van de vingers bij een prikkel als koude of emotie. Slikproblemen, pijnlijke wondjes aan de vingertoppen en ‘worstenvingers’ komen eveneens veel voor. Het fenomeen van Raynaud kan een belangrijke aanwijzing zijn voor systemische sclerose en is een probleem waarmee patiënten bij een huisarts komen. In negentig procent van de gevallen is het optreden van het fenomeen onschuldig. Opvallend is echter, dat in de huisartsstandaard staat beschreven dat een vrouw van boven de veertig jaar met het fenomeen van Raynaud ‘gerustgesteld moet worden. “Maar dat zijn juist de patiënten die ik graag wil zien, omdat het bij hen juist vaak níet onschuldig is, zeker als er ook nog andere klachten aanwezig zijn,. De huisartsstandaard zou op dat punt gewijzigd moeten worden, maar dan moet er ook een gedegen onderbouwing zijn. Dit is een van de aandachtspunten in het onderzoek naar systemische sclerose in ons expertisecentrum”, aldus dr. Vonk.

expertinterview

Behandeling van pulmonale arteriële hypertensie De behandeling van pulmonale arteriële hypertensie beslaat verschillende mogelijkheden. Genezing in de zin van ‘herstellen’ is op dit moment niet mogelijk voor patiënten met pulmonale hypertensie. Waar is de therapie op gericht? “Genezing van pulmonale arteriële hypertensie (één van de vormen van pulmonale hypertensie) is op dit moment helaas niet mogelijk. De behandeling is er in eerste instantie op gericht de bloedvaten in de longen te verwijden zodat de rechter harthelft minder hard hoeft te pompen. Daardoor kunnen patiënten zich beter inspannen en leven patiënten langer. Natuurlijk is het streven ook om de kwaliteit van leven te verbeteren. Verder is het van belang om de onderliggende ziekte te behandelen. Een patiënt die bijvoorbeeld het HIV-virus heeft, moet daar wel voor behandeld worden.”

Wat voor medicijnen zijn dit? “Voor patiënten die niet heel ernstig ziek zijn beginnen we met orale therapie, dus medicijnen die via de mond worden ingenomen. Het zijn ERA’s (endotheline receptor antagonist) en/of PDE 5-remmers. Dit zijn de ‘eerstelijns’ middelen. Als de ziekte ernstiger is of wordt, kunnen ze aangevuld worden met een tweedelijnsmiddel, een zogenaamde prostacycline. Deze medicamenten kunnen helaas niet in tablet of

drankvorm worden ingenomen, maar moeten worden toegediend door middel van een infuus dat in een bloedvat of onder de huid wordt geplaatst. In sommige gevallen kunnen deze medicamenten worden geïnhaleerd.”

gemiddeld 3 à 4 jaar. Dit is voor de meeste patiënten te lang. De patiënten die ernstig

Hoe helpen deze middelen de patiënt? “Deze middelen hebben een verschillend aangrijpingspunt. Ze werken op de wand van de longbloedvaten, waardoor de bloedvaten beter open gaan staan. Omdat het aangrijpingspunt van de verschillende groepen medicamenten verschillend is, worden ze vaak ook in combinatie gebruikt. Deze geneesmiddelen zijn alleen van nut bij patiënten met pulmonale arteriële hypertensie (PAH). Er zijn patiënten die op deze middelen meer dan 10 jaar langer leven, maar er zijn er ook die -ondanks de medicijnen- alleen nog met een longtransplantatie gered kunnen worden.

Is een longtransplantatie de enige manier om de ziekte te overwinnen? Ja. Het mooie is dat na een longtransplantatie het hart in staat is zichzelf te herstellen. Het aantal donoren is helaas niet toereikend om alle patiënten te helpen. De wachttijd voor een longtransplantatie is

Dr. Karin Boomars is longarts in het Erasmuc MC te Rotterdam.

verslechteren kunnen op een urgentielijst worden geplaatst. Helaas is niet iedere patiënt geschikt voor een longtransplantatie.

Patiënten kunnen worden getransplanteerd tot 65 jaar en alleen als alle andere organen goed functioneren. Ook is het in uitzonderlijke gevallen mogelijk om kunstmatig een septostomie, een klein gaatje te tussen de linker- en rechter harthelft, te maken om de druk in de rechterharthelft te verminderen. Dan kan een gedeelte van het bloed van rechterkant van het hart naar de linkerkant gaan zonder de longen te passeren. Het nadeel is dat niet al het bloed meer door longenbloedvaten gaat en dat het zuurstofgehalte in het bloed daalt.”

van de redactie

De puzzel compleet Al zo’n twintig jaar had José Jenik (41) allerlei klachten. Aan PAH werd nooit gedacht. Pulmonale Hypertensie (PH) is een ongeneeslijke, progressieve ziekte waarbij de bloeddruk in de longslagader te hoog is. Omdat de symptomen algemeen van aard zijn, is de ziekte lastig te diagnosticeren. Zo ook bij José Jenik. Hoewel ze niet rook-

die heeft nooit de optelsom gemaakt.” Op aanraden van een vriendin liet José in juni 2010 een hartfilmpje maken in het ziekenhuis. Toen bleek dat zij een aangeboren hartafwijking had, van waaruit PH was ontstaan. “Ik neem het mijn huisarts niet kwa-

Toegeven aan de vermoeidheid Vreemd genoeg was José ‘blij’ met de diagnose. “Eindelijk vielen de puzzelstukjes op hun plaats”, herinnert ze zich. “Wat ik had, had een naam. Ik hoefde niet meer te vechten en mocht eindelijk toegeven aan de vermoeidheid.” Het gevolg was dat ze de eerste tijd vrijwel alleen maar sliep. Ze kwam in de ziektewet terecht en heeft sindsdien niet meer gewerkt. “Ik was postbezorger en mensen zeiden soms tegen me dat ik wel een oude vrouw leek op die fiets; zó was ik aan het hijgen”, illustreert ze. “Het is wrang dat ik in die periode nét mijn roeping had gevonden, ik wilde uitvaartverzorgster worden. Maar ik wist nu dat ik dit nooit zou kunnen volhouden. Daar ging mijn droom.”

Verademing

te, was ze vaak kortademig en had ze perioden waarin ze zwaar hoestte. Maar vooral voelde ze zich extreem moe. “Met al die afzonderlijke klachten ben ik steeds naar mijn huisarts geweest”, vertelt José, “maar

lijk”, blikt José terug. “De ziekte is namelijk zeldzaam en komt bovendien nauwelijks bij jonge mensen voor. Hij heeft gewoon niet aan de mogelijkheid gedacht.”

Hoewel PH dodelijk is, bestaan er wel medicijnen die de kwaliteit van leven kunnen verbeteren. Ook José kreeg medicatie, in eerste instantie werkte dit niet prettig maar inmiddels voelt ze zich stukken beter en kan ze ook weer stukken lopen. Voor wat langere afstanden heb ik nog steeds mijn rolstoel of scootmobiel nodig, maar ik ben veel mobieler geworden.” Hoe lang José te leven heeft, is onduidelijk. “Bij lotgenoten zie ik dat ze uiteindelijk aan de

zuurstof moeten en als laatste optie is er de longtransplantatie”, weet ze. “Maar donorlongen liggen niet voor het oprapen. Gelukkig is het met mij zover nog niet. Ik leef met de dag.”

Auteur: Irma van der Lubbe

expertinterview

Wie krijgt pulmonale arteriële hypertensie en waarom? Van patiënten met de ziekte systemische sclerose krijgt tien procent PAH. Maar waarom die andere negentig procent niet? U bent zelf reumatoloog. Waar zit de verbinding met pulmonale arteriële hypertensie (PAH)? “Binnen de reumatologie ben ik gespecialiseerd in systemische auto-immuunziekten, waarbij het afweersysteem zich tegen het eigen lichaam richt. Ik richt me met name op systemische sclerose, een auto-immuunziekte waarbij door de ontsteking in de huid en gewrichten, maar ook in interne organen verbindweefseling optreedt. Dat kan ook pulmonale arteriële hypertensie (PAH) veroorzaken. Voor patiënten met systemische sclerose is PAH een van de belangrijkste doodsoorzaken. Omdat ik veel patiënten met systemische sclerose behandel, behandel ik ook veel mensen met PAH. Bovendien is dit één van de aandachtsgebieden van ons expertisecentrum voor pulmonale hypertensie Nijmegen.”

Welke risicogroepen voor het krijgen van PAH kunt u onderscheiden? “Van de mensen met systemische sclerose krijgt één op de tien patiënten PAH. Bij andere systemische auto-immuunziekten zoals SLE, ligt dat risico veel lager, namelijk rond drie tot vier procent. Andere risicogroepen zijn patiënten met aangeboren hartafwijkingen zoals een ASD (atrium

septum defect) en VSD (ventrikel septum defect) of een gesloten septumdefect. HIV is eveneens een bekende risicofactor. Andere risicogroepen zijn patiënten met bepaalde zeldzame ziekten als sarcoïdose, waarbij spontaan ontstekingen in verschillende organen in het lichaam ontstaan.”

ten nog bevestigd worden aan de hand van onderzoek in een heel andere patiën-

Waarom krijgt de ene patiënt met een bepaalde ziekte wel PAH en de andere niet? “Dat is precies waar ik mee bezig ben. Het onderzoek is lastig. Patiënten met systemische sclerose hebben ontstekingen in hun hele lichaam, en hebben vaak hart- en longafwijkingen. Daardoor ontstaat een mengbeeld. Niet iedere patiënt met PAH bij systemische sclerose heeft hetzelfde ziektebeeld. In het onderzoek is onlangs de DETECT-studie verschenen, waarbij is gekeken naar patiënten met systemische sclerose met een ziekteduur van meer dan drie jaar en een afgenomen zuurstofopname van de longen. Daarbij is vastgesteld dat er een aantal risicofactoren is. Als je die in een formule zet, kun je met een hoge betrouwbaarheid een inschatting maken of iemand PAH heeft of niet. Maar je moet dan alsnog een rechter hartkatheterisatie doen om de PAH daadwerkelijk vast te stellen. De gegevens van de studie moe-

op het ontstaan van PAH of longfibrose. Ik hoop dat er aan het eind van het jaar met de analyse van de gegevens gestart kan worden. Met name de combinatie van de twee onderzoeken maakt dat er meer duidelijkheid zal komen over wie waarom PAH krijgt.”

Wat is daar het belang van?

Dr. Madelon Vonk is als reumatoloog verbonden aan het UMC St. Radboud Nijmegen.

tengroep met systemische sclerose. Ook is er de POEMAS-studie, waarbij patiënten met systemische sclerose zonder hart- of longafwijkingen vijf jaar lang gevolgd zijn

“Betere monitoring en vroegtijdige diagnose en behandeling. Onderzoek heeft aangetoond dat vroegtijdige diagnose en behandeling van PAH zorgt voor een betere kwaliteit van leven en een betere overleving. De andere kant van het verhaal is dat je negentig procent van de patiënten met systemische sclerose blijft screenen op het ontstaan van PAH, terwijl ze het nooit zullen krijgen. Als bekend is wie een hoog risico en wie een laag risico heeft op het krijgen van PAH bij systemische sclerose, dan bespaart dit op de zorgkosten en worden de patiënt en het ziekenhuis ontlast van continu screenen van de gehele populatie.”

van de redactie

Burn-out: te lang te loyaal Ineens is de koek op: het signaal voor een burn-out.

“Mensen die tegen een burn-out aanlopen, hebben als het ware een soort gevoelsthermostaat die te hoog staat afgesteld”, illustreert Petra Lambert, eigenaar van een gezondheidscentrum in Bilthoven. “Ze denken dat het nog best gaat en hollen na een korte ontspanning weer door. Terwijl de hersteltijd te kort was om tot rust te komen. Als je dat maar lang genoeg doet,

herken je simpelweg het onderscheid tussen ontspanning en inspanning niet meer.” Vaak zijn het de extreem harde werkers die over hun grenzen heen gaan, onderstreept collega Arina de Heer, psycholoog in De Bilt. Beiden zijn aangesloten bij de sectie voor lichaamsgericht werkende psychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). “Mensen met een buiten-

proportionele loyaliteit leveren in op hun eigen ontspanning en sociale contacten, ten gunste van hun plichten. Ze kunnen geen ‘nee’ zeggen, geen grenzen stellen.” Na een vaak jarenlange periode van overbelasting stort men dan ineens in. Soms letterlijk. Mensen met een lichtere burnout doen er zeker een jaar over om weer helemaal te herstellen; zwaardere ‘gevallen’ worden soms helemaal niet meer de oude. “Deze mensen scoorden vijf jaar na hun uitval nog steeds aantoonbaar slechter op neuropsychologisch onderzoek. Of die schade echt permanent is, is tot dusverre niet onderzocht.”

Lichaam en geest De manier waarop psychologen een burnoutpatiënt behandelen, verschilt sterk. Lambert: “De grote meerderheid werkt nog altijd vanuit een cognitieve aanpak. Zij zien lichaam en geest als twee gescheiden grootheden. Dan mis je volgens ons de fysieke component, die een burn-out heel sterk in zich heeft. Ernstige burnoutgevallen zijn ook fysiek zwaar van slag: hun bloeddruk is te hoog, bloedwaardes kloppen niet en er is sprake van verstoorde hormoon-waardes.” Lichaamsgerichte therapeuten betrekken nadrukkelijk

deze fysieke component in hun aanpak. Embodied cognition, heet dat. De Heer: “Patiënten moeten eerst leren voelen en accepteren hoe weinig ze eigenlijk nog kunnen: ze kunnen verminderd tegen licht, bijvoorbeeld, zijn te moe om te sporten en kunnen zelfs amper nog televisie kijken. Dat moeten ze eerst onderkennen, want je kunt pas iets loslaten als je het vast hebt.” Verzekeraars zien een burn-out noch als psychische, noch als somatische ziekte. Zij vergoeden dus niet. Dat betekent dat de werkgever voor de kosten opdraait, terwijl deze door de burn-out juist één van zijn loyaalste werknemers zag uitvallen. Zelfstandigen, vaak zonder arbeidsongeschiktheidverzekering, zitten zonder inkomen. En daarbij krijgt een burn-outpatiënt vaak te maken met onbegrip uit de omgeving: ‘Je bent toch niet ziek?’, ‘Is het nou nóg niet over?’, ‘ ‘Heerlijk hoor, al die tijd voor jezelf.’ Alles bij elkaar is de druk groot om zo snel mogelijk weer aan het werk te gaan. Te snel, in veel gevallen.

Auteur: Annelies Roon

advertorial

Burn-out omzetten in nieuwe kansen Burn-out vraagt om een gedegen aanpak, waarin het herwinnen van zelfvertrouwen cruciaal is “Burn-out zou kunnen gelden als verzamelnaam voor alle aan stressgerelateerde klachten, zoals angst- en paniekaanvallen.“ Eigenlijk is het een energieprobleem, maar er zijn meerdere factoren die een rol spelen”, stelt Bo Bogaard, directeur van Bofit Burnoutbegeleiding. De afgelopen dertien jaar heeft hij burn-out en de verschillende uitingsvormen daarvan in de praktijk bestudeerd. “Bij burn-out spelen genetische aanleg, je karakter en omgevingsfactoren een rol. Die componenten bepalen hoe je omgaat met druk en spanning, maar andersom ook hoe je met kansen en mogelijkheden omgaat.” Door het meemaken van stressvolle gebeurtenissen gaan de factoren ‘schuiven’, wat leidt tot een soort kortsluiting tussen gevoel en verstand, met allerlei klachten tot gevolg. “Dit zijn vaak perfectionistisch ingestelde mensen die krampachtig de controle willen vasthouden met een hoge lat voor zichzelf en anderen.”

prestatiedruk, gekoppeld aan cognitieve en mentale coaching. We onderscheiden in ons programma een herstelfase en opbouwperiode. In het verleden bestond de tendens, als mensen ziek thuis zaten, om zo snel mogelijk weer aan het werk te gaan. Dat is een gedateerde visie. Bij ons wordt in die eerste fase van herstel niet gewerkt en daar spreek ik veel over met werkgevers. Dat geeft een veel hoger rendement.” Als een klant met burn-out de kans krijgt om goed te herstellen en

vertrouwen krijgt in zichzelf, werkt dat in het voordeel van iedereen die bij hem of haar is betrokken. Een goede klik met de coach is uiteraard van belang, het herstel vraagt om vertrouwen. Bogaard: “We leren mensen weer te ontspannen. Als ze voor het eerst komen, zie je dat ze erg verkrampt zijn. Na inspanning komt ontspanning, dat zijn ze vaak vergeten. We werken steeds met een combinatie van fysieke en mentale begeleiding.” In de volgende fase wordt gewerkt aan

herkenning en acceptatie. Persoonlijk en online is er voortdurend contact met de coach. Na vier tot zes weken zijn de meeste klanten weer in een goede fysieke en emotionele staat, waarna de tweede helft van het programma zich richt op opbouw. Het complete programma wordt gedaan in de natuur, om de seizoenen te voelen en de zintuigen te prikkelen. Een Bofittraject duurt gemiddeld drie tot vier maanden, maar na vier tot zes weken is de herstelfase doorlopen en wordt het integratieproces ingezet. Bofit werkt landelijk, in alle regio’s zitten coaches die burn-outklanten in de eigen omgeving kunnen helpen. “Onze resultaten zijn erg goed”, vertelt Bo Bogaard zonder omwegen. “De terugval is bijna nihil.”

Terug in balans

Meer informatie?

Bogaard ontwikkelde een methode om gevoel, verstand en lichaam weer met elkaar in balans te brengen. Dat gaat stap voor stap, in vier fases. “De Bofit-methode gaat om lichaamsbeweging zonder

Voor meer informatie over de Bofitmethode en onder meer de mogelijkheden op vergoeding, kunt u terecht op de website www.bofit.nl. Bo Bogaard is oprichter en eigenaar van Bofit.

profiel

Behandelmethoden bij epilepsie als medicijnen niet helpen Bij de meeste epilepsiepatiënten zijn de aanvallen goed tegen te gaan met medicijnen. Maar voor zo’n 30% van de patiënten lukt het niet om een goed werkend medicijn te vinden. De nieuwste medicijnen tegen epilepsie veranderen dit percentage nauwelijks. Epilepsiechirurgie of neuromodulatie* bieden deze patiënten mogelijk perspectief. Epilepsiechirurgie Bij epilepsiechirurgie wordt precies dat stukje uit de hersenen verwijderd dat de epilepsie veroorzaakt. Dat klinkt eenvoudiger dan het is. Het vergt uitgebreid vooronderzoek om te bepalen of er wel sprake is van ‘een stukje in de hersenen’ dat de epilepsie veroorzaakt. Ook moet ‘zo’n stukje’ te verwijderen zijn zonder dat dit leidt tot functieverlies - taal, spraak, zicht, gehoor, vitale functies, beweging - voor de patiënt. In Nederland is epilepsiechirurgie voor het eerst in 1972 toegepast. De eerste patiënt was onder behandeling van toentertijd de Hans Berger Kliniek, nu onderdeel van Kempenhaeghe. De operatie vond plaats in UMC Utrecht. Het succes van epilepsiechirurgie hangt onder meer af van de vindbaarheid van de oorzaak van de epilepsie en de ‘grootte’ van de operatie. In het begin zijn vooral operaties in de temporaalkwab van de hersenen uitgevoerd. De literatuur meldt succespercentages tot 85% bij temporaalkwabverwijdering waarbij op de MRI een afwijking is te zien in dit hersendeel. Bij operaties buiten de temporaalkwab is de kans op aanvalsvrijheid kleiner; circa

Albert Colon, neuroloog / klinisch neurofysioloog Kempenhaeghe

MRI-afbeelding met de positie van de elektrode tot in de voorste kern van de thalamus

jaarlijks ruim honderd patiënten. De operaties worden verricht in drie academische ziekenhuizen (Maastricht, Utrecht en Amsterdam) in nauwe samenwerking met de epilepsiecentra (Kempenhaeghe en SEIN). De toename heeft te maken met het overwinnen van koudwatervrees, maar belangrijker is de groeiende kennis en ervaring op het gebied van de benodigde vooronderzoeken en op het gebied van de hersenoperatie zelf. Er wordt doorlopend gewerkt aan verbetering van onderzoeksmethoden om het zogeheten epileptisch focus af te grenzen en om functies in de hersenen in kaart te brengen. De toepassing van intracranieel-EEG is een grote stap voorwaarts. Aanvankelijk werden hierbij elektrodestrips via een boorgaatje in de schedel over het brein geschoven. Rond 2000 is gestart met gridregistraties. Hierbij wordt via een luikje in de schedel een elektrodematje op het brein gelegd. In 2008 is het stereo-EEG hieraan toegevoegd. Via meerdere boorgaatjes worden multiple elektroden in het brein geschoven. Neuroloog Albert Colon levert een grote bijdrage aan de ontwikkeling van intracranieel EEG: “Het stereo-EEG maakt dat alle hersengebieden die epilepsie kunnen veroorzaken nu bereikbaar en dus onderzoekbaar zijn. Patiënten die rond 1980 nog niet in aanmerking kwamen voor epilepsiechirurgie kunnen we nu wellicht wel zover brengen. Ondanks de toename van ‘moeilijkere casussen’ neemt het succes van epilepsiechirurgie niet af.” Maar ook epilepsiechirurgie is geen panacee. Niet elke patiënt is geschikt voor het intensieve traject. Niet elk vooronderzoek leidt tot een operatie. Niet elke operatie leidt tot aanvalsvrijheid. Als epilepsiechirurgie niet mogelijk blijkt of niet tot aanvalsvrijheid heeft geleid, is er de optie van neuromodulatie.

60%. En dan is er nog hemisferotomie. Hierbij wordt één hersenhelft geheel uitgeschakeld door de verbindingen vanuit en naar deze hersenhelft te verbreken. Zo’n 90% van de patiënten bij wie zo’n operatie wordt uitgevoerd, geraakt aanvalsvrij.

Neuromodulatie

Na jaren van aftasten, is de toepassing van epilepsiechirurgie langzaam gegroeid. Tegenwoordig opereren we in Nederland

Het doel van neuromodulatie is de werking van het zenuwstelsel te beïnvloeden via elektrische stimulatie. Er zijn twee vormen: nervus vagus stimulatie (NVS) en diepe

hersenstimulatie (DBS; deep brain stimulation). NVS is de meest gebruikte vorm. De eerste studies dateren uit 1988 maar de exacte werking is nog niet achterhaald. In Nederland passen we sinds 1994 NVS toe. De nervus vagus is een hersenzenuw die vanuit de hals naar beneden loopt en vertakkingen heeft naar organen. De elektrode van de NVS wordt in de hals om de nervus vagus geïmplanteerd. Een paar weken daarna start het instellen van de stimulator. Met korte tussenpozen worden kleine elektrische schokjes gegeven. De stroomsterkte wordt in enkele maanden opgebouwd. Dat voorkomt of vermindert bijwerkingen waaronder heesheid. NVS kan leiden tot minder epilepsieaanvallen. Maar ook als die niet verminderen, zijn patiënten positief over de behandeling. Zij ervaren een positievere stemming, betere school- en werkprestaties, toegenomen alertheid en verbetering van geheugen en verbale communicatie. DBS is een al langer bestaande behandeling bij Parkinson. Eind 2011 is voor het eerst in Nederland DBS geïmplanteerd bij een volwassen epilepsiepatiënt. Dit mede naar aanleiding van een Amerikaanse studie uit 2010. Hierbij is elektrische stimulatie van de voorste kern van de thalamus bij 110 epilepsiepatiënten vergeleken met controleperioden zonder stimulatie. Er was een verschil: ruim 40% vermindering van aanvallen tegenover 14,5% in de controleperioden. Neuroloog Louis Wagner, expert in Nederland op het gebied van DBS als behandelmethode voor epilepsie: “DBS lijkt in te grijpen op een overprikkeld netwerk in het brein. Bij moeilijk te behandelen epilepsie is dat vaak het geval. De voorste kern van de thalamus is onderdeel van een belangrijk netwerk in de hersenen via welk veel aanvallen verlopen. Elektrostimulatie zou de prikkelbaarheid van dit netwerk beïnvloeden. Daardoor verspreiden de epilepsieaanvallen zich niet en kunnen ze zelfs worden voorkomen.” DBS wordt in Zuid-Nederland voor epilepsie toegepast in het samenwerkingsverband van Kempenhaeghe en Maastricht UMC+. Louis Wagner: “Het vergt een

nauwkeurige berekening waar precies in de hersenen de geleidingsdraden moeten worden geïmplanteerd. Een frame dat om het hoofd van de patiënt wordt bevestigd, helpt de neurochirurg om exact het doelgebied in de hersenen te bereiken”. Circa zes weken na de operatie wordt de stimulator in Kempenhaeghe ingesteld. Dat is tot september 2013 bij zeven patiënten gebeurd. Bij DBS wordt direct gestart met een effectieve stroomsterkte. Elke drie maanden worden effectiviteit en bijwerkingen beoordeeld en wordt de instelling zo nodig aangepast. Vanwege het kleine aantal patiënten kan enkel een eerste indruk worden gegeven van de effectiviteit en de bijwerkingen. Tot nu toe lijken die vergelijkbaar met de resultaten uit de Amerikaanse studie: geheugenproblemen en depressieve klachten, beide bij circa 15% van de patiënten.

Louis Wagner, neuroloog / klinisch neurofysioloog Kempenhaeghe

Verder meldde één patiënt klachten bij in- en doorslapen. Die verdwenen na verlaging van de stroomsterkte. Welke instelling van de DBS het beste werkt, lijkt sterk individueel bepaald. Concluderend is te stellen dat neuromodulatie een effectieve behandeling is bij een selecte groep patiënten. Medisch specialisten van Kempenhaeghe en Maastricht UMC+ bespreken de opgedane expertise met collega’s van andere ziekenhuizen in Nederland en ook daarbuiten. * als epilepsiechirurgie geen behandeloptie blijkt te zijn of niet tot (volledige) aanvalsvrijheid leidt, kan naast neuromodulatie ook het ketogeen dieet nog worden overwogen

Meer informatie Kempenhaeghe is een expertisecentrum voor epileptologie, slaapgeneeskunde en neurocognitie W: www.kempenhaeghe.nl T: (040) 22 79 236

expertbijdrage

Niet meer bewust van je grenzen Ik was verslaafd aan adrenaline”, kijkt Kees terug. Hij kreeg te maken met een stevige burn-out. Een eigen bedrijf. Lange dagen die steeds

kreeg ik vlammende ruzies met mijn vrouw,

ook dat ik er iets mee moest. Van ontken-

gedragstherapie wordt het genoemd. Mijn

meer gevuld werden. Een druk sociaal leven.

zocht echt de confrontatie om het minste of

nings- naar herkenningsfase dus.” De klik

psycholoog raadde me aan om betrokken te

Het leven van Kees (nu 55) ging in een snel-

geringste. Toen wist ik dat het niet goed met

met de psycholoog was er gelukkig en dat

blijven op mijn werk en niet thuis te gaan zit-

treinvaart. “Op een gegeven moment gingen

mij ging.”

heeft Kees mede geholpen van zijn burn-out

ten. Ik begon met drie uur per dag, maar was er wel. Dat bouw je langzaam weer op. Maar

jonge mensen aan me vragen hoe ik dat toch

het duurt wel een paar jaar.”

allemaal volhield. Het is waar, met een eigen

Burn-out

bedrijf verleg je je eigen grenzen gemakkelij-

Kees maakte een lijstje met dingen die hij

ker. Mijn tempo lag hoog en ik vond dat mijn

voelde en wilde en ging daarmee naar zijn

Relativeren

omgeving te langzaam ging. Achteraf gezien

huisarts. Die wist direct dat het om een burn-

“Voor een deel sta ik nu anders in het leven.

was het natuurlijk andersom.” Op een gege-

out ging. “Hij verwees me naar een psycho-

De kunst is om betrokken te zijn bij het werk,

ven moment ontdekte Kees dat hij ‘s avonds,

loog.” Door de psycholoog en begeleiding

maar het moet geen fanatisme worden. Ik

na het werk, vaak somber was. En erg moe.

van de verzekeringsmaatschappij begon

ben bevlogen, maar versta nu de kunst om

Aanvankelijk ontkende hij zijn klachten. “Ik

Kees met het navolgen van leefregels. “Pau-

de zaken te relativeren. Ik ben gelukkig niet

was soms wat duizelig. Na het weekend niet

zes nemen bijvoorbeeld. Elk uur moest ik

opgeladen. Ik maakte inschattingsfouten

verplicht tien minuten gaan lummelen. Dat

af te komen. Aanvankelijk praatte hij weke-

tijdens het autorijden. Ik ging ook regelma-

viel me niet zwaar, want op het moment dat

lijks met de psycholoog over zijn persoonlijk-

Op verzoek van de betrokkene is zijn naam

tig uit mijn dak. Tijdens een korte vakantie

ik wist dat er iets aan de hand was, wist ik

heid en paste de leefregels toe. “Cognitieve

gefingeerd.

meer de oude.”

interview

Angst en burn-out aanpakken Burn-out, onzekerheid en angst kunnen verholpen worden. Ook zonder lange therapieën. Angst en burn-out lijken twee verschillende dingen. Klopt dat?

niet zo open in. Dan is burn-out een term die

morgen en de oplossing, om weer optimaal

makkelijker gebezigd wordt, want dan lijkt

te kunnen functioneren. De diagnose van

“In feite kun je in dit kader angst, onzeker-

het alsof je overwerkt bent. Dat geldt vooral

angst of burn-out is in mijn beleving zinloos.

heid en burn-out onderscheiden. Het is fa-

voor mannen. Angst en burn-out geven een

Eindeloze intake gesprekken en vuistdikke

milie van elkaar. Iemand met een burn-out

enorme beperking, mensen zijn niet meer in

dossiers hebben hun waarde niet bewezen.”

heeft angst dat het niet meer overgaat of

staat te functioneren zoals ze dat voorheen

bijvoorbeeld over het voortbestaan van een

deden. Ik denk dat de helft van de Nederlan-

Wat is in uw visie de beste oplossing?

baan. Vaak ligt een angst aan burn-out ten

ders kampt met een bepaalde angst of onze-

“Door de situatie waar ik zelf in zat heb ik

grondslag, soms spelen er wat sociale of

kerheid, maar als je er niet iedere dag mee te

‘mindtuning’ ontdekt. Mindtuning mobili-

andere problemen. Het zijn twee dingen die

maken krijgt is er prima mee te leven.”

seert het eigen herstelvermogen van mensen op een snelle en effectieve manier. Het

veel met elkaar gemeen hebben. Onzeker-

Pieter Frijters is grondlegger en directeur van Frijters Mind Tuning BV.

Als oorzaak kun je waarschijnlijk van alles aanwijzen.

uitgangspunt is niet zoeken naar de oorzaak,

een snelle en duurzame oplossing. Ons spe-

maar naar de oplossing. En wat in één keer

cialisme is om de wens van de betrokkene

“Mijn idee is juist dat de oorzaak niet belang-

ontstaat, zoals een burn-out, heeft ook het

te realiseren.”

Welke impact hebben angst en burnout op het leven van deze mensen?

rijk is. Je hebt er niet zo veel aan, want je bent

vermogen om weer even snel te keren. Een

dan teveel bezig met gisteren en er is nie-

ander uitgangspunt is uniciteit en daarom

“Ze hebben vaak het idee de enige te zijn

mand die bang is om gisteren een burn-out

geloof ik niet in behandelprotocollen. Tijd

met dit probleem. Ze schamen zich en zijn er

te krijgen. Iedereen is bezig met vandaag en

komt nooit terug, daarom biedt mindtuning

heid is als het ware een verzwakte vorm van angst, maar is in feite dezelfde grootheid.”

Meer informatie I: http://www.mindtuning.nl

advertorial

Chiesi geeft lucht aan mensen en ideeën Wij zijn... een internationale genees-

Wij zijn... een research-georiënteerde

in deskundigheid, ervaring en teamspirit.

middelenfabrikant, gespecialiseerd op het

organisatie. In staat om innovatieve farma-

Ons commitment is gestoeld op onze ge-

gebied van longziekten.

ceutische oplossingen te ontwikkelen én

zamenlijke passie tot innoveren. Dat alles

succesvol te vermarkten.

op een integere en sociaal en milieuverant-

Wij zijn... gedreven door onze ambitie om mensen de beste zorg te bieden.

Wij zijn... sterk geworden door onze

De wens om de kwaliteit van leven te ver-

expertise, gekoppeld aan onze onderne-

beteren is onze leidraad.

mingszin. Ons teamwerk vindt zijn basis

13292-CHI - Corp adv 255x110.indd 1

woordelijke wijze. Meer weten over ons? www.chiesi.nl

04-10-13 12:07

expertbijdrage

Slapend ziek worden Slaapapneu of OSAS (Obstructief Slaap Apneu Syndroom) is al lang geen onbekende aandoening meer. Slaapapneu wordt gekenmerkt door luid snurken, stoppen van de ademhaling en slaperigheid overdag. Dit komt voor bij circa 7,5% van de bevolking en bij meer dan de helft van de ouderen boven de 65 jaar. “De gevolgen van slaapapneu zijn ernstig”, waarschuwt neuroloog en slaapdeskundige Hans Hamburger. Hij is voorzitter van de Nederlandse vereniging voor Slaap en Waak Onderzoek (NSWO) en hoofd van het Amsterdam WaakSlaapCentrum in het Slotervaartziekenhuis en Boerhaave Medisch Centrum. “Daarom is het van belang

om OSAS, zoals slaapapneu officieel heet, zo vroeg mogelijk te herkennen, het liefst nog vóór er onherstelbare schade is aangericht.” De symptomen van OSAS zijn naast het snurken: vaak wakker worden, nachtzweten, ’s nachts regelmatig plassen en ontwaken met een droge mond en keel en of hoofdpijn. Overdag zijn apneupatiënten slaperig en hebben moeite met concentratie, zeker wanneer het even stil of saai is, dan dutten ze soms ineens in. Dat is le-

vensgevaarlijk in het verkeer. Zwaarlijvige mannen en vrouwen hebben een hoger risico op OSAS, zeker naarmate de leeftijd vordert. Maar ook kinderen van apneupatiënten hebben een groot risico deze aandoening te krijgen.

Een beetje stikken “Slaapkamergenoten merken dat hun snurkende partner steeds een beetje stikt”, vertelt dokter Hamburger. “Wanneer iemand op zijn rug ligt, zakt de tong naar achteren. De keelruimte wordt dan te klein en blokkeert de luchtweg. Het zuurstofgehalte van het bloed daalt, dit veroorzaakt in de hersenen een wekprikkel. De keelspieren spannen zich dan weer aan en de luchtweg komt weer vrij. Wanneer dat regelmatig gebeurt, zoals bij OSAS, dan bereikt de slaper nooit een echt diepe slaap en is daardoor slaperig overdag en mag dan geen auto besturen. Door te weinig zuurstof in het bloed versnelt het hartritme, ontstaan spasmen van de bloedvaten, verhoogde bloeddruk, belasting van de nieren en ontstekingsreacties in de bloedvaten, die gezamenlijk de kans op hart- en vaatziekten en herseninfarcten vergroten. Daarnaast is het geheugen van apneupatiënten slechter en hebben ze een

verstoorde stofwisseling.” Gelukkig is OSAS goed te behandelen. Minder ernstige gevallen krijgen slaaphoudingscorrectie, een neusspray, of een beugel (MRA van mandibulair repositie apparaat) die ‘s nachts onderkaak en tong naar voren houdt, zodat de luchtweg vrij blijft. In ernstiger gevallen krijgt de patiënt een zogenoemde CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), een apparaat waarmee via een neuskapje lucht naar binnen wordt geblazen. Hamburger: “Door die lucht blijven je neus- en keelholte open zodat je weer normaal kan ademen. Patiënten voelen zich vaak als herboren wanneer ze zo’n apparaat krijgen; vaak na vele jaren slecht slapen.” Het belangrijkste advies van Hamburger: “Ga naar uw huisarts zodra u symptomen van slaapapneu denkt te herkennen en laat u voor onderzoek doorverwijzen naar een geaccrediteerd algemeen slaapcentrum. Veel ziekenhuizen hebben een afdeling waar apneu onderzocht kan worden, maar de beste behandeling wordt gegeven door een multidisciplinair slaap team. Vooral de ernstige gevallen hebben baat bij zo’n gespecialiseerd groot slaapcentrum waar ook andere slaapziekten kunnen worden behandeld.”

interview

Slaapapneu vraagt om grootschalige aanpak Slaapapneu is een aandoening met een grote impact. Het is vervelend voor patiënt én eventuele partner. U heeft al 25 jaar ervaring in de behandeling van mensen met slaapapneu. Hoe stelt u vast of iemand lijdt aan slaapapneu? “Vraag aan de patiënt naar klachten als slaperigheid, snurken en ademstops tijdens de slaap. Pas na een slaaponderzoek weet je of iemand daadwerkelijk slaapapneu heeft. Tijdens dat onderzoek kijk je naar de ademhaling en het zuurstofgehalte in het bloed. Bij een slaapapneu syndroom zijn er behalve ademstops gedurende de nacht -meer dan vijf per uur- ook slaperigheidsklachten of klachten die daaraan gerelateerd zijn, zoals vermoeidheid overdag en concentratiestoornissen.”

Welke oorzaken voor slaapapneu komt u in uw praktijk het meest tegen? “Het gaat er bijna altijd om hoe ruim de keel van nature is, in combinatie met vetweefsel in de hals. Sommige mensen hebben een nauwe bovenste luchtweg door een lange huig, vergrote tonsillen of teruggetrokken kaak. Als daarbij het vetweefsel in de hals toeneemt, is dat de bekende druppel die de emmer doet overlopen. Dan kan de keel tijdens de slaap

dichtvallen. Dit vetweefsel in de hals is bijna altijd het gevolg van overgewicht, soms komt het door een schildklierafwijking.”

tie of een snurkbeugel via de tandarts, een apparaat dat ervoor zorgt dat de onderkaak tijdens de slaap wat naar voren wordt getrokken. Je kunt ook denken aan maag-bypassoperaties om overgewicht aan te pakken. Van de patiënten met hartfalen heeft 75 procent last van slaapapneu. Zo zijn er allerlei verbindingen met andere disciplines mogelijk.”

Hoe heeft u het slaapcentrum in ziekenhuis Rijnstate georganiseerd? “We hebben een groot centrum met 2500 slaapregistraties per jaar, maar toch met de kortste wachtlijst. Alle slaaponderzoeken gebeuren bij de mensen thuis. Alle behandelsmogelijkheden zijn aanwezig in ziekenhuis Rijnstate en gebeuren in een multidisciplinair verband van onder andere longartsen, KNO artsen en neurologen.”

Waarin onderscheidt uw slaapcentrum zich verder? “Het is maatwerk om voor iedere patiënt de beste behandeling vast te stellen. Verder bieden we een leefstijl-sportprogramma aan, waarbij slaapapneu-patiënten hun leefstijl weer op de rails kunnen krijgen.”

Het thuis slapen heeft natuurlijk voordelen, maar zal ook iets van uw apparatuur vragen. “De apparatuur voldoet uiteraard aan alle normen en is speciaal voor ambulant gebruik. We doen elf à twaalf slaaponderzoeken per nacht. Deze mensen komen naar Rijnstate om de apparatuur aan te laten leggen en ze kunnen daarna gewoon naar huis met de spullen. De volgende ochtend kunnen ze het zelf afkoppelen en de spullen weer bij ons afleveren. Een grote vooruitgang.”

Dr. Petra Vos is als longarts verbonden aan ziekenhuis Rijnstate in Arnhem, Velp en Zevenaar. Ze promoveerde op het onderwerp ‘slaapademhalingsproblemen bij longpatiënten’.

Wat is het belang van de multidisciplinaire aanpak? “Lichte slaapapneuproblemen kunnen verholpen worden met een KNO-opera-

Meer informatie? Meer informatie is te vinden op http://www.rijnstate.nl/slaapapneu

interview

Slaapapneu kan hart- en vaatziekten veroorzaken Slaapapneu, vaak veroorzaakt door overgewicht, kan verstrekkende gevolgen hebben. Het klinkt als een eenvoudige vraag, maar wat valt onder het kopje slaapproblemen? “Er zijn meer dan 80 verschillende slaapstoornissen. Dat kunnen gewone in- en doorslaapstoornissen zijn op basis van verkeerd gedrag, bijvoorbeeld te laat op de avond eten, of ‘s avonds alcohol drinken. Alcohol bijvoorbeeld is een prima inslaapmiddel, maar verstoort het doorslapen. Maar er zijn ook medische oorzaken, zoals restless legs. Ademhalingsstoornissen tijdens slaap horen bij de meest voorkomende slaapstoornissen. Ze hebben grote gevolgen voor betrokkenen en voor de

maatschappij. Meest voorkomend is het obstructief slaapapneu syndroom, veroorzaakt door een afsluiting van de keel.”

Wat is het gevaar van het obstructief slaapapneu syndroom? “Een obstructief slaapapneu syndroom leidt tot een tekort aan diepe slaap en droomslaap, wat voor het geestelijke en lichamelijke herstel van belang is. Uiteindelijk leidt het tot vermoeidheid en slaperigheid overdag, wat gevaarlijk kan zijn bij bijvoorbeeld autorijden. ‘s Nachts treden door de obstructie in de keel verhoogde ademdrukken in de borst op. Daarnaast

Dr. Manu Sastry is longarts en slaaparts en verbonden aan het CIRO, het academisch slaapcentrum in Horn.

leiden wekreacties tot een verhoogde spiegel van stresshormonen en is er door de ademstops sprake van verlies van zuurstofopname door het lichaam. Deze drie factoren kunnen leiden tot het verergeren of ontstaan van hart- en vaatziekten. Er is ook een relatie met metabole aandoeningen zoals diabetes, daar doen we verschillende studies naar in CIRO.”

Zoveel verschillende slaapstoornissen, zoveel verschillende therapieën. “Dat klopt. Dat kan variëren van het aanpassen van gedrag om in- en doorslaapproblemen op te lossen, zoals het vermijden van alcohol en regelmatige slaaptijden aanhouden. In het geval van obstructieve slaapapneu syndroom gaat het erom de risicofactoren weg te nemen. Risicofactoren als het mannelijk geslacht, ouder worden en de post-menopauze zijn uiteraard niet te vermijden, maar roken en overgewicht wel. Want niet alleen de buik wordt dikker, ook de hals en zelfs de tong, zodat de bovenste luchtwegen meer en meer afgesloten worden. Er zijn verschillende behandelingen, die altijd gepaard gaan van leefstijladviezen. De behandeling zelf is mede afhankelijk van de ernst

van de aandoening.”

Wat gebeurt in uw organisatie om de kwaliteit van de zorg te waarborgen? “Slaap is een apart medisch specialisme, dat multi- en interdisciplinair is. Slaapaandoeningen kun je niet goed benaderen vanuit één medisch specialisme, want er kunnen veel verschillende oorzaken en daarmee ook therapieën zijn. Zo wordt slaap hier in CIRO benaderd. In CIRO houden we de doorlooptijd laag: het slaaponderzoek vindt hier in een comfortabele omgeving plaats en de volgende ochtend is er direct een analyse, gevolgd door eventueel aanvullend onderzoek en uitgebreide informatie. Daarna kan de therapie starten. Een gedegen aanpak in de eerste dagen is bepalend voor het welslagen van de therapie. Vandaar dat CIRO grote waarde hecht aan een tevredenstellende begeleiding van haar patiënten.”

Meer informatie? CIRO is het academisch slaapcentrum in Horn en is nauw verbonden met het Maastricht UMC. Meer informatie is te vinden op www.ciro-horn.nl

expertbijdrage

5 vragen over... de biologische klok Nachtdiensten, jetlag, het verzetten van de klok... Heeft het invloed op onze biologische klok? We vroegen het dr. H. Ribbert, longarts, van het Instituut voor Slaapgeneeskunde te Woerden.

voorbeeld van een korte cyclus, de menstruatie is een voorbeeld van een langere. Als een ritme dagelijks is noemen we dit circadiaan. Het mooiste voorbeeld hiervan is het slaap-waakritme wat bij vrijwel alle dieren voorkomt. Dit wordt aangestuurd vanuit de hypothalamus. Dit ritme loopt vrijwel steeds met een ritme van ongeveer 24 uur en is hierbij beïnvloedbaar door allerlei prikkels van buitenaf.”

van buitenaf nodig heeft. Hiernaast zijn de meeste mensen gewend om op verschillende momenten naar bed te gaan en wakker te worden.”

2. Wat doet die klok? “Als we het hebben over het slaap-waakritme dan zorgt de klok ervoor dat we elke 24 uur voldoende rust nemen. Dit ritme blijkt bij proefdieren ook op te treden als deze volledig zijn afgesloten van prikkels als bijvoorbeeld daglicht. Wel kan er in deze situatie geleidelijk een verschuiving optreden, waarbij de slaperigheid steeds een half uur eerder optreed. Laat je deze situatie een aantal weken aanhouden dan zal het ritme volledig uit de pas gaan lopen. Kennelijk heeft de klok aansturing en finetuning nodig door prikkels van buitenaf.”

1. Wat is de biologische klok precies? Is deze echt aan te wijzen in ons lichaam?

3. Heeft het verzetten van de klok invloed op onze biologische klok?

“De biologische klok is een met vaste intervallen terugkerende lichamelijke gebeurtenis. Hiervan zijn er bij de mens talrijke voorbeelden. De hartslag is hier een

“Een verschuiving van slechts één uur is voor de meeste mensen geen probleem. Dit komt waarschijnlijk omdat de klok zelf niet helemaal zuiver loopt en beïnvloeding

sing op van het ritme die met name door lichtintensiteit wordt afgedwongen. Hiervoor is het hormoon melatonine verantwoordelijk, wat door de epifyse, vlakbij de hypothalamus, wordt gemaakt. Bij afname van de lichtintensiteit wordt er meer melatonine gemaakt. Dit hormoon veroorzaakt slaperigheid. Dit fenomeen treedt niet op in ploegendiensten. Spanning, stress en ook pijn beïnvloeden allemaal de hypothalamus. Hierdoor kan de slaap problematisch worden. Meestal is de totale slaaptijd minder. Vaak is de slaap onrustiger en minder herstellend.”

5. Bestaan avondmensen en ochtendmensen echt?

4. Slapeloosheid, ploegendiensten, stress, verre reisafstanden: het heeft allemaal invloed op onze biologische klok. Hoe zorg je dat die klok zich snel weer ‘reset’? “Ploegendiensten met werk in de nacht en verre reizen met groot verschil in tijdzones zijn een belangrijke verstoring van de biologische klok. Bij verre reizen treedt meestal na drie tot vijf dagen een aanpas-

“Het verschil tussen ochtend- en avondmensen heeft waarschijnlijk niets met het bovenstaande te maken. Dit heeft meer te maken met denkprocessen, al dan niet positieve grondhouding en algeheel welbevinden. Ochtendmensen blijken vaak succesvoller in het uitvoeren van complexe taken en zijn meestal succesvoller in het dagelijkse leven.”

Auteur: Jolanda Niemantsverdriet van gezondheidsnet.nl

van de redactie

Astma en COPD aanpakken Het aantal patiënten met astma en COPD neemt snel toe. Tegengas is noodzakelijk. Astma en COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease. COPD fungeert als verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem) hebben een invaliderende werking. Guusje ter Horst, lid van de Eerste Kamer namens de PvdA en woordvoerder voor zorgzaken is tevens voorzitter van de Long Alliantie Nederland (LAN). De Long Alliantie Nederland (LAN) is de federatieve vereniging van 35 landelijke organisaties in Nederland op het gebied van chronische longzorg. “Ik stel me voor dat het voelt alsof je voortdurend een zware verkoudheid hebt, waarbij het moeilijk is om door je neus en mond te ademen en dat je je benauwd voelt. Dat betekent dat deze mensen bijvoorbeeld geen lange afstanden kunnen lopen. Kinderen met astma kunnen soms niet naar school gaan, zodat sociale contacten moeilijker ontstaan. Deze patiënten hebben minder kans op werk. Sommige longpatiënten zijn afhankelijk van zuurstoftoediening; dan komen ze nauwelijks de deur uit”, aldus mevrouw Ter Horst.

patiëntenaantallen -verbeterde zorg ten spijt- stijgen. De populariteit van roken speelt een rol bij het ontstaan van COPD.

kans op de ziekte. Daarnaast is COPD een ziekte die vooral bij oudere mensen voorkomt, dus de vergrijzing speelt ook een rol. Dit betekent in de praktijk dat de kosten voor longziekten maar liefst 2,6 miljard euro bedragen. Het verzuim door longziekten kost 1 miljard. “Het gaat om grote bedragen. Als je kijkt naar de inhoud van de zorg, dan denk ik dat we een ontwikkeling doormaken om te zorgen dat mensen beter in staat zijn om zelf met hun ziekte om te gaan. Daar proberen we als Long Alliantie Nederland ook een rol in te spelen. Eén van onze doelstellingen is om het aantal ziekenhuisopnamen als gevolg van longaanvallen te doen afnemen. Dus: meer zelfmanagement voor mensen met COPD en astma. Ik vind dat een goede ontwikkeling, want zo krijgen patiënten meer controle over hun ziekte en hun eigen leven, en er is andere zorg van professionals nodig.”

Nationaal Actieprogramma Guusje ter Horst is voorzitter van de Long Alliantie Nederland. (foto Lighthouse

Gevaar van roken

Productions)

Uit het rapport Longziekten Feiten en Cijfers 2013 blijkt dat in Nederland één miljoen mensen een longziekte hebben. De

Meer vrouwen zijn de afgelopen veertig jaar gaan roken, zij hebben een grotere

Deze speerpunten komen ook terug in het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten van de LAN, dat 10 januari 2014 van start gaat en vijf jaar zal duren. Dit actieprogramma heeft vijf doelen die zorgen voor betere betaalbaarheid, toe-

gankelijkheid en kwaliteit van preventie en longzorg. Mevrouw Ter Horst verwacht ook veel van samenwerking met de farmaceutische industrie om beter gebruik van longmedicatie te krijgen. “De bekende puffertjes, medicijnen waardoor je extra lucht krijgt, worden door veel patiënten verkeerd gebruikt. Voor de meest gebruikte puffertjes maken we landelijke gebruiksprotocollen. Daarnaast maakt de LAN zich sterk om het roken onder jongeren terug te dringen, want voorkomen van longziekten is het mooiste dat er is.”

Auteur: Cor Dol

advertorial Advertorial

Mensen met astma of COPD kunnen 365 dagen

Een Gezonde Praktijk

per jaar, begeleid door de zorgverlener, aan

AstraZeneca heeft een servicepakket ontwikkeld om het zorgproces te optimaliseren, genaamd 'Een Gezonde Praktijk’. Het uiteindelijke

zelfmanagement doen.

doel van 'Een Gezonde Praktijk’ is het bereiken van een duurzaam behandelresultaat en juist gebruik van medicijnen. Daarnaast levert 'Een

Zo’n actieve rol geeft meer controle over de chronische aandoening1

Gezonde Praktijk’, in samenwerking met andere zorgpartijen, een bijdrage aan innovatie en aan kwalitatief betere gezondheidszorg.

• Ondersteuning getoetst in de praktijk. Zo zijn voor 'Een Gezonde Praktijk’ ondersteunende materialen ontwikkeld met als doel longaanvallen te reduceren én te voorkomen, en bewegen (reactivatie) te bevorderen. Daarin werken we samen met een aantal huisartsenpraktijken en patiënten. In deze (pilot)praktijken toetsen wij de materialen die het zelfmanagement van patiënten verbeteren en

en heeft een positief effect

passen wij zaken aan waar nodig. Vervolgens komen deze materialen na de pilot beschikbaar voor zorgverleners en mensen met

op het managen van

astma/COPD.

verslechteringen. Het managen van longaanvallen (exacerbaties) is

• Apps. Ook zijn er digitale initiatieven voor mensen met astma/COPD en zorgverleners. Een Longpas app waarmee patiënten online (en laagdrempelig) aan de conditie van hun longen kunnen werken. En een app van het Longmagazine, vol met prak tische tips en informatie van experts (www.longmagazine.nl).

cruciaal voor het verhogen van de kwaliteit van leven en het verlagen van de zorgkosten.2

1 Zorgstandaard COPD, 2012. www.longalliantie.nl/zorgstandaard-copd. 2 Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten, www.longalliantie.nl.

health connects us all

Digitale initiatieven voor mensen met astma/COPD en zorgverleners Longpas app

Met de Longpas app kunnen mensen met astma of COPD op een laagdrempelige manier aan de conditie van hun longen werken. www.facebook.com/longpas

Longmagazine app

Informatief e-magazine over longaandoeningen voor mensen met astma of COPD. Praktische tips wat mensen zelf kunnen doen. www.longmagazine.nl

‘Een Gezonde Praktijk’ is een ondersteuning van AstraZeneca bij bredere bedrijfsvoering en optimalisatie van de zorgpraktijk

van de redactie

Geïntegreerde longzorg in Nederland De Nederlandse longzorg staat internationaal hoog aangeschreven. “Belangrijk is het beter begrijpen van de ziektebeelden en de geïntegreerde benadering in zorgmiddelen en zorgconcepten”, zegt prof. dr. Miel Wouters, hoofd Longziekten Maastricht UMC en voorzitter Longcentra Nederland (LCN). “We richten ons op mensen met chronische longziekten en een hoge ziektelast. Dat is voornamelijk COPD, maar ook astma is nu hoog prevalent onder de Nederlandse bevolking. Geïntegreerde zorg is ook nodig voor interstitiële longziekten en pulmonale hypertensie.”

Sterker op de kaart De LCN maakt deel uit van de Long Alliantie Nederland (LAN) die partijen op het gebied van COPD en astma bij elkaar brengt die normaal niet met elkaar aan tafel zouden zitten: huisartsen, andere beroepsgroepen, zorgverzekeraars, enzovoort. Zo moet longzorg sterker op de gezondheidskaart komen. In samenwerking met VWS heeft de LCN een geïntegreerde aanpak uitgewerkt voor patiënten met hoog complexe aandoeningen: de ziekte, de adaptatie van de patiënt en de behandeling ineen. “Dit is een grotere verbetering dan

de gangbare behandelingen zoals een farmacologische behandeling.”

Vroege herkenning Een van de speerpunten van de LCN is dat de ziektelast omkeerbaar is bij veel chronische patiënten en dat lange termijn zorgcoördinatie noodzakelijk is. Een vroegtijdige herkenning van de ziektelast maakt dat de patiënt sneller in aanmerking komt voor een geïntegreerde behandeling. “Het is zaak niet in een trial & error behandeling te komen, dan gaat de patiënt te laat naar het longcentrum.” De juiste behandeling op de juiste plaats en op het juiste moment in het ziekteproces van de patiënt is het devies. “De ziektelast verlichten en het omgaan met een chronische aandoening verbeteren, betekent een grotere autonomie en betere kwaliteit van leven voor de patiënt.”

Gezondheidseconomie Aangetoond is dat de geïntegreerde behandeling werkt. “Een groot deel van de patiënten gaat naar huis met een matige of lichte ziektelast. En kunnen weer participeren in het maatschappelijke leven. Dit betekent ook minder kosten, dus een gezondheidseconomische winst!” Volgens

Wouters is het longcentrum vaak de ‘last resort’ en zou de toegankelijkheid en capaciteit voor geïntegreerde behandelingen moet worden uitgebreid in Nederland. “Veel patiënten zijn onwetend over de mogelijkheden om de kwaliteit van leven te verbeteren. En artsen behandelen vaak wel de luchtwegen, maar vergeten daarbij wat de aandoening voor de patiënt betekent.” Dat aspect vindt Wouters belangrijk voor de komende jaren.

Auteur: Annemiek de Waard

profiel

Astma behandelen in Hilversum en Davos Moeilijk behandelbaar astma vraagt om specialistische zorg. Merem kan die bieden bij Heideheuvel en in Davos.

In Nederland lijden circa 500.000 mensen aan astma, waarvan 5-10% aan moeilijk behandelbaar astma (MBA). Voor behandeling van MBA zijn speciale centra beschikbaar, waarvan één in Davos. Gerard Hoogvliet is lid van de raad van bestuur van Merem Behandelcentra. “Het mooie is dat verwijzers vanuit heel Nederland patiënten kunnen verwijzen naar zowel Heideheuvel als Davos. Er is veel interactie en samenwerking tussen deze beide centra én tussen Davos en de andere centra in Nederland.”

Nederland in Davos Het NAD is een Nederlands ziekenhuis, met Nederlands personeel voor Neder-

landse astmapatiënten. Kinderen en volwassenen gaan naar het bekende oord met name vanwege de behandeling van allergische astma. “Droge lucht, geen pollen, geen huisstofmijt: geen lastige invloeden die astma in stand kunnen houden.” In Nederland wordt al getest of de drogere en schonere lucht in Davos inderdaad een positief effect kan hebben. De specialistische zorg zelf is in Davos vergelijkbaar met die in Heideheuvel. “Kenmerkend is de interdisciplinaire aanpak. Vanuit alle relevante invalshoeken die een rol spelen bij astma wordt de behandeling gestart. We proberen astmapatiënten vooral te leren zo goed mogelijk met hun ziekte te leven. De medicatie is gelukkig sterk verbeterd en er vindt ook wetenschappelijk onderzoek plaats. Dat impliceert dat inmiddels veel in de eerste en tweede lijnszorg gedaan kan worden om mensen met astma stabiel te krijgen en te houden. Als dat niet goed lukt, is behandeling bij Heideheuvel of het NAD te overwegen. Onze ervaring is dat het effect van de behandeling in Davos lang aanhoudt na terugkeer in Nederland.”

Verhuizing

longfunctieonderzoek bij Heideheuvel

Om de patiëntenzorg toekomstbestendig te houden en efficiënter te kunnen werken, heeft het NAD besloten eind 2014 te verhuizen naar de Zürcher Höhenklinik

kinderarts Maartje Vandewall met patiënt in Davos

Clavadel in Davos. Het is een hooggekwalificeerd Zwitsers ziekenhuis voor onder andere longrevalidatie en is de beste partner gebleken om de hoge zorgstandaard van het NAD voort te zetten. “De verhuizing gaat gepaard met een verdere verfijning van het zorgpakket dat we daar aanbieden. Dat gaat in voortdurende en nauwe samenspraak met de verwijzers in Nederland. Het is belangrijk om de nazorg en mede daarmee het effect van de behandeling zo lang mogelijk te laten renderen. In Hilversum werkt Merem samen met tergooi aan nieuwbouw op ‘Zorgpark Monnikenberg’. Een uniek park waar men vanaf eind 2016 terecht kan voor ziekenhuis-

zorg, medisch specialistische revalidatie, longrevalidatie en astmabehandelingen. Daarnaast komen er een mytylschool, hoogwaardige woningen en wordt de natuur verder ontwikkeld. Monnikenberg is een uniek, groen en duurzaam project waarbij ingespeeld wordt op de wensen en behoeften van inwoners in en buiten de regio.

Meer informatie Meer informatie is te vinden op www.merem.nl en www.planmonnikenberg.nl.

van de redactie

”Het is een stille moordenaar” Hepatitis c kan worden genezen, al is de behandeling niet eenvoudig. “Ik snoof, rookte, slikte, dronk alcohol en spoot uiteindelijk ook coke en heroïne.” David Chassé (58) is ex-gebruiker van veel verdovende middelen, van zijn 15e tot zijn 40e gebruikte hij. “Ik had wel vier keer dood kunnen zijn, maar ik heb het allemaal overleefd.” David spoot dus ook drugs en gebruikte daarvoor injectienaalden. Die haalde hij onder andere uit de speciale spuitautomaat bij de GGD en kreeg grootverpakkingen bij de wijkpost mee, maar hij kocht ze ook op de Amsterdamse Zeedijk bij de kapper, bij de apotheek en in medi-

sche winkels. Ondanks Davids relatieve voorzichtigheid op dit gebied, liep hij in deze jaren toch het hepatitis c-virus op. “Ik wist dat je nooit naalden van anderen moest gebruiken en dat deed ik ook niet. Maar kennelijk heb ik toch ergens een vervuilde naald gebruikt.”

Behandeling Aanvankelijk merkte David weinig van zijn besmetting met het hepatitis c-virus. Toevallig kwam hij er achter dat hij het had, toen hij afkickte en zijn bloed liet testen.

“Ik wist niet eens wat hepatitis c was. Ik kwam erachter dat er wel behandelingen zijn, maar dat ze lang duren en dat de medicijnen veel bijwerkingen hadden. Omdat ik toen ook afkickte, had ik al veel lichamelijke klachten. Ik twijfelde over het gebruik van de medicijnen, want misschien was het middel wel erger dan de kwaal.” In overleg met zijn arts wachtte David daarom enige tijd, hopend op een snelwerkend middel met minder bijwerkingen. Het wondermiddel kwam maar niet. Rond 2010 nam hij het besluit om de strijd tegen de stille moordenaar aan te gaan. Tijdens de medicatie was het een lastige tijd. “Ik heb me erg gesteund gevoeld door ‘Nomads hepc forum’. Je weet niet goed of het middel werkt en moet bloed prikken om het te controleren. Pas na zes maanden is er een definitieve uitslag. Ik ben iets eerder met de behandeling gestopt. Het middel kon op dat moment zijn werk al voldoende gedaan hebben, het was voor mij een ‘calculated risk’.” David had het geluk dat het virus inderdaad uit zijn lichaam verdwenen bleek te zijn. “En weg is weg.”

Sinds anderhalf jaar is hij van het virus verlost. “Ik zou andere dragers willen oproepen zich ook te laten testen. Maar laat je goed voorlichten en een eventuele behandeling is en blijft je eigen keus. Er zijn nu nieuwe middelen die de genezingskans nog hoger maken.”

Oproep “David is nu zanger, acteur en trompettist. Hij entertaint en treedt zoveel mogelijk op.

profiel

Ontwikkelingen voor hepatitis Hoe eerder hepatitis C wordt behandeld, hoe groter de kans op herstel. Hepatitis is letterlijk vertaald een ontsteking van de lever. Ofschoon er meerdere types zijn (tot en met G), komen hepatitis A, B, C het meest in het nieuws. Van de gevallen die de MDL-artsen Bert Baak en Annet van der Sluys Veer van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam in de dagelijkse praktijk tegenkomen, is bijna 100 procent met de types B of C. “Toch zijn het verschillende ziekten”, vertelt dr. Baak. “Hepatitis C is een chronische ontsteking van de lever die in Nederland niet eens zo heel vaak voorkomt, geschat 0,4% van de bevolking heeft het virus. Het lastige is dat je dit virus maar slecht spontaan kunt kwijtraken en dat betekent dat meer dan 80% van de gevallen chronisch wordt. Dat leidt tot ernstige leverschade, soms tot leverkanker aan toe. In vergelijking met hepatitis B: in meer dan 90% van de gevallen zorgt na besmetting op volwassen leeftijd het eigen immuunsysteem ervoor dat het virus onschadelijk wordt gemaakt.” Besmetting op kinderleeftijd leidt echter wel weer tot een chronische vorm.

Screening Hepatitis C is vergeleken met hepatitis B moeilijk overdraagbaar: het gebeurt via het bloed door persoonlijk contact, bloed-

men bij toeval aan het licht, vertelt dr. Van der Sluys Veer. “Mensen komen bij de huisarts met vage klachten als vermoeidheid. Uit bloedonderzoek blijkt dan vaak een leverfunctiestoornis, waarna het balletje gaat rollen. Maar mensen in de risicogroepen doen er goed aan zich in ieder geval eens te laten testen, zeker als het gaat om ex-drugsgebruikers.” Testen op hepatitis C kan via de huisarts of direct bij de GGD. Bij een positieve uitslag wordt de patiënt verwezen naar de infectioloog of de maag-, darm-, leverspecialist. Dr. L.C. Baak en drs. A. van der Sluys Veer

Hepatitiscentra

transfusies en prikincidenten. Dr. Van der Sluys Veer: “Dus bijvoorbeeld door slechte hygiëne in de gezondsheidszorg waarvoor ooit Egypte als koploper gold, of het inspuiten van drugs via een ader. En er is een kleine groep dat via seksueel contact met bloed besmet wordt en zo een acute hepatitis C oploopt.” Tegenwoordig komt een besmetting door bloedtransfusies in Nederlandse ziekenhuizen niet meer voor, maar er is nog een erfenis uit het verleden. Dat zijn bijvoorbeeld mensen die voor behandeling van een ziekte bloedproducten nodig hadden, zoals hemofilie. Veel gevallen van hepatitis ko-

De behandeling van hepatitis C is afhankelijk van het type virus dat de ziekte veroorzaakt: wekelijkse injecties met PEGinterferon en dagelijks ribavirine, variërend van 24 tot 48 weken. Voor behandeling van type 1 komt daar nog vaak boceprevir of telaprevir bij, zodat een ‘triple therapie’ ontstaat. ”Men voorzag dat het effectieve medicijnen zouden zijn, maar ook met forse bijwerkingen en ingewikkelde toedieningsschema’s. Ook werd enige resistentievorming verwacht. Door het opzetten van gecertificeerde hepatitiscentra in heel Nederland, waarvan het OLVG er één is, konden kennis en ervaring gecentraliseerd worden.” Bijkomstig is door

de opzet van de centra de zichtbaarheid en herkenbaarheid van virale hepatitis, zowel binnen het ziekenhuis als naar de huisarts, sterk verbeterd. “Je ziet dat de kwaliteit van de zorg daardoor evolueert.” De behandeling is in de afgelopen twee jaar verder verbeterd. Vroegtijdige behandeling verhoogt de kans op herstel; genezing is mogelijk bij 50-90% voor wie nog niet eerder is behandeld.

Meer informatie? https://www.olvg.nl/index. php/afdelingen/maag_ darm_leverziekten/hepatitis_ behandelcentrum_olvg De volgende groepen hebben een verhoogd risico op hepatitis C: - (ex-)drugsverslaafden - mensen die besmet bloed hebben gekregen (bijv. bloedtransfusie voor 1992) - mensen met infectie door vervuilde tatoeagenaalden - mannen die seks hebben met mannen (het is dan seksueel overdraagbaar) - niet-westerse migranten

van de redactie

Gewrichtsslijtage: een pijnlijk probleem Ruim één op de vijftien Nederlanders heeft last van artrose. “Artrose is een aandoening van het kraakbeen in gewrichten. In een gewricht komen twee of meer botten samen. Die botten zijn voorzien van een laagje glad kraakbeen,

op van het kraakbeen. Het gladde oppervlak wordt dun, brokkelig en/of het kraakbeen verdwijnt helemaal. Het lichaam kan dit niet meer repareren.” (Bron: Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Eén op de vijftien Nederlanders heeft last van artrose en naar verwachting zal dit aantal nog verder stijgen. De bevolking wordt immers gemiddeld ouder en zwaarder.

zelfs heviger worden, kan een operatie noodzakelijk zijn. Soms wordt daarbij gekozen voor een kraakbeentransplantatie of een zogenoemde osteotomie, waarbij scheenbeen of het dijbeen worden doorgezaagd om deze op één lijn te krijgen. In de meeste gevallen zal een gedeeltelijke of gehele knie- of heupprothese worden

Pijn Pijn is de belangrijkste indicator van gewrichtsslijtage. Symptomen kunnen zijn:

zodat ze soepel kunnen bewegen ten opzichte van elkaar. Artrose kan elk gewricht aantasten: pols, ellebogen, schouders, heupen, knieën en enkels. Slijtage van knieën en heupen komt het meest voor. Op zich is het normaal dat met het toenemen van de leeftijd kraakbeen in een gewricht van dikte en samenstelling verandert. Bij artrose echter treedt overmatige slijtage

• Pijn in het gewricht tijdens het bewegen en/of in rust • Verstijving van het gewricht bij het op staan na nachtrust of langere tijd zitten • Opzwellen of overgevoeligheid van het gewricht • Kraken van het gewricht bij beweging • Zwak gevoel in het gewricht; plotseling doorzakken van het gewricht Bij milde artrose is het (nog) niet nodig om operatief in te grijpen. Speciale oefeningen en hulpmiddelen, zoals aangepaste schoenen, ondersteunende bandages of een stok, kunnen dan verlichting bieden. Wanneer de klachten niet verdwijnen of

geplaatst. Jaarlijks gebeurt dat naar schatting zo’n 50.000 keer.

Goed maar niet perfect Ontwikkelingen in chirurgische technieken en op het vlak van vorm, bewegingsmogelijkheden, levensduur en materiaalgebruik van prothesen, hebben er voor gezorgd dat gehele of gedeeltelijke gewrichtsvervanging tegenwoordig voor 90 tot 95% van alle patiënten resulteert in een goed herstel van functie en afname van pijn. Desondanks kan een kunstgewricht de complexe bouw en werking van echte gewrichten vooralsnog niet evenaren. De beste manier om grote problemen op het gebied van artrose te voorkomen, is er een gezonde levensstijl op na te houden. Bekende ingrediënten zijn ook hier: zorg voor een gezond lichaamsgewicht en beweeg regelmatig. Kies dan liefst wel voor beweging die niet extreem belastend is voor de gewrichten. Van zwemmen of fietsen slijten gewrichten minder snel dan van hardlopen en springen.

Auteur: Annelies Roon

interview

De patiënt in het middelpunt Korte wachttijden, meer tijd voor de patiënt. Zelfstandige behandelcentra winnen aan populariteit. Waarom is een Zelfstandig Behandelcentrum (ZBC) anders dan een ziekenhuis? “We leveren wel dezelfde zorg, maar werken volgens een ander systeem. Volgens mij is een ZBC veel meer gericht op tijd en service naar de patiënten. Zij kunnen op een korte termijn bij een ZBC terecht. De patiënt staat centraal en we streven ernaar om alles in de organisatie daar op af te stemmen. Omdat de organisatie in een ZBC kleiner is, is dat eenvoudiger te regelen. Voor operaties wordt bijvoorbeeld personeel ingehuurd. Als iemand ziek is, wordt een ander ingehuurd zodat alles gewoon door kan gaan. In een ziekenhuis wordt dan het operatieprogramma aangepast.”

Uw centrum is als een ziekenhuis, maar dan in het klein. “Zo is het precies. We kunnen alle orthopedische operaties doen. Die ingrepen worden ook volledig vergoed door de zorgverzekeraars. De enige contra-expertise is de gezondheid van de patiënt in kwestie. We hebben hier geen ICU of CCU. Dat betekent dat patiënten met een hartafwijking of moeilijk in te stellen diabetes in een ziekenhuis beter op hun

Drs. Ibo van der Haven is als orthopedisch chirurg verbonden aan de AVE Klinieken.

plek zijn dan hier, omdat we de nodige nazorg hier niet kunnen bieden.”

Pratende over kwaliteit in de zorg: durft u te stellen dat de zorg in een ZBC beter geregeld is? “Ja, dat durf ik wel. Het is overzichtelijker, er zijn minder radertjes in het geheel. We werken met een beperkt aantal mensen in het team en dat zorgt er ook voor dat je heel goed weet wat je aan elkaar hebt. Die feedback krijgen we ook van onze

patiënten: zij voelen zich in het middelpunt van de belangstelling. En zo hoort het ook te zijn.”

Is een kliniek als AVE Klinieken ook gespecialiseerd binnen het specialisme orthopedie? “Zelf doe ik veel behandelingen aan knieën, voeten en enkels. Maar omdat we bij AVE orthopedische klinieken nu met vier orthopeden zitten, kunnen we in principe het hele spectrum bedienen. Een interes-

sante noviteit is bijvoorbeeld de HemicapTM prothese die wij kunnen plaatsen bij AVE. De HemicapTM is een kleine metalen prothese die lijkt op een grote punaise met schroefdraad en geplaatst kan worden in een klein kraakbeendefect in de knie. Er is een kleine ingreep voor nodig en patiënten kunnen snel revalideren. Er zijn sinds de introductie van deze prothese waarschijnlijk 100.000 of meer geplaatst. De resultaten tot nu toe zijn veelbelovend. In een recente studie had bijna 85% van de onderzochte patiënten na de operatie een normaal of zo goed als normaal functionerende knie. Patiënten ervaren een aanzienlijke pijnreductie, zelfs wanneer ze er een actieve levensstijl op nahouden en het gewricht met de HemicapTMprothese veelvuldig gebruiken en belasten.”

Meer informatie? Er zijn 18 vestigingen van AVE Klinieken door heel Nederland, zodat patiënten flexibel en adequaat geholpen kunnen worden. Meer informatie is te vinden op ave-orthopedischeklinieken.nl

van de redactie

De muis als grootste boosdoener Het aantal mensen met RSI neemt af, maar in Nederland is het nog steeds de meest voorkomende beroepsziekte. RSI (Repetitive Strain Injury) is de verzamelnaam voor aandoeningen die verschillende klachten kunnen geven aan onder meer schouder, nek, elleboog en pols. De meest gehoorde symptomen zijn pijn, coördinatieproblemen, krachtverlies en stijfheid. “Sommige mensen kunnen hun haar niet meer kammen, hun bh niet meer dicht krijgen of hun koffiekopje niet meer vast-

houden”, schetst Monique Frings-Dresen, hoogleraar Beroepsziekten bij het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid/AMC Amsterdam. “Het werkt enorm beperkend, niet alleen in je werk, maar ook in je privéleven.” Wat er precies in het lichaam gebeurt waardoor RSI ontstaat, is volgens FringsDresen nog niet helemaal duidelijk; er zijn verschillende hypotheses. Duidelijk is dat

de klachten ontstaan door vaak dezelfde bewegingen te maken. Ook langdurig in dezelfde – verkeerde – houding werken en veel kracht zetten zijn belangrijke risicofactoren.” RSI komt vooral voor bij mensen die achter een beeldscherm werken. “De muis is daarbij de grootste boosdoener”, geeft Frings-Dresen aan. “Maar ook bijvoorbeeld inpakkers die aan de lopende band constant dezelfde handelingen verrichten, of bij uitbeners van vlees komen relatief veel RSI-klachten voor.”

Afwisseling Doordat in het verleden veel aandacht voor RSI is geweest, wordt het tegenwoordig sneller erkend en herkend. “Er wordt gelukkig veel advies gegeven op de werkplek en mensen wachten minder lang met actie ondernemen”, merkt Frings-Dresen op. “Daardoor kunnen de klachten gedeeltelijk worden voorkomen en komen er minder nieuwe gevallen bij. Maar zolang de pc er is en er andere beeldschermapparaten bijkomen, blijft RSI bestaan”. Omdat de risicofactoren duidelijk zijn, is het ook duidelijk wat je kunt doen om RSI te voorkomen, of – als het toch te ver is gekomen – te verminderen. Frings-Dresen pleit voor een multidisciplinaire aanpak bij chroni-

sche klachten. “Natuurlijk is het prima om naar een fysiotherapeut te gaan voor je klachten”, bevestigt ze. “Maar daarnaast moet je ook je werkplek aanpakken met behulp van bijvoorbeeld een ergonoom of je bedrijfsarts. En verder is afwisseling het sleutelwoord; muizen kun je bijvoorbeeld met je linker- en dan weer met je rechterhand doen. Dat is even oefenen, maar het is te doen. Ook is het goed om de muis af te wisselen met een muispen of andere hulpmiddelen. En af en toe even stoppen met je werk en een rondje lopen, werkt ook prima. Je ziet, het zijn relatief eenvoudige oplossingen, het is alleen een kwestie van gedrag. Maar dat is nu juist het meest lastig om te veranderen.”

Auteur: Irma van der Lubbe

advertorial

RSI verhelpen met vacuümtherapie RSI kan snel verholpen worden met een nieuwe techniek. Binnen zes weken zijn de klachten grotendeels verdwenen. Mensen met RSI aan de arm, met de muisarm en de tennisarm als de bekendste vormen, kunnen behoorlijk beperkt zijn in hun doen en laten en hun normale werk kan daar zeer onder lijden. Een doelgerichte en snelle aanpak van het probleem is dan ook van groot belang. In de praktijk van de fysiotherapie ontdekte Maarten Coolen dat veel RSI-patiënten baat hadden bij een bepaalde vorm van massage, lymfedrainage. Dat zette hem op het spoor dat RSI een circulatieprobleem is. “Door de overbelasting komen de kleine bloed- en lymfevaten in de verdrukking, wat tot de klachten leidt”, volgens Coolen. “De afvalstoffen kunnen niet meer afgevoerd worden en nieuwe voedingsstoffen kunnen niet aangevoerd worden. Zo ontstaat verzuring en dat geeft pijn.”

Vacuüm Het bedrijf RSI-Kliniek ontwikkelde met deze gedachte de Vacumed voor de arm, een metalen buis met een manchet die de arm luchtdicht afsluit. Met tussenpozen wordt in de buis een lichte onderdruk of vacuüm gecreëerd. Daardoor wordt bloed en lymfevocht naar met name de kleine haarvaten gezogen, zodat de microcirculatie aanzienlijk verbetert. Het apparaat is ontwikkeld in samenwerking met het Duitse bedrijf Weyergans, dat hetzelfde

den bij alle aandoeningen waar circulatie een rol speelt. Voor bijvoorbeeld diabetespatiënten met problemen aan de beenvaten geldt dat zij baat kunnen hebben bij een behandeling met vacuümtherapie. “Problemen met de vaten kun je zo tien tot vijftien jaar uitstellen”, vertelt Coolen. Dat betekent wel dat deze patiënten preventief behandeld moeten worden. Met het stijgen van het aantal patiënten en daarmee zorgkosten is deze toepassing absoluut het overwegen waard.

Bij de behandeling wordt de arm tot de oksel in de Vacumed gestoken en met een diafragma manchet luchtdicht afgesloten. Vervolgens wordt de bloed- en lymfecirculatie gestimuleerd door met tussenposen licht vacuüm aan te brengen.

principe al jaren toepast voor de behandeling van allerlei circulatiestoornissen aan de benen in een grote versie van Vacumed. RSI-Kliniek is nu de exclusieve distributeur van de beide versies van de Vacumed in de Benelux.

RSI verhelpen De resultaten met de Vacumed zijn opvallend. Maarten Coolen: “Niet alleen de circulatie verbetert, maar onderzoek heeft aangetoond dat beschadigde haarvaten zich herstellen en er zelfs nieuwe vaten worden gevormd.” Een behandeling duurt per keer ongeveer 30 minuten. De meeste

RSI-patiënten zijn na acht tot twaalf behandelingen van hun klachten af. “Het is ons opgevallen dat er de laatste jaren een taboe rust op RSI”, aldus Coolen. “Het lijkt wel of mensen zich er voor schamen om het te hebben. Het is echt geen modeverschijnsel, het komt nog steeds even veel voor als vroeger. Ik zie het meer als een begrijpelijk gevolg van het digitale tijdperk. Pijn is erg, en –met deze behandeling voor handen- in feite onnodig.”

Andere toepassingen De toepassing van de Vacumed reikt verder dan alleen RSI, maar kan ingezet wor-

Kosten en verzekeraars Behandeling in de Vacumed valt voor de zorgverzekeraars onder fysiotherapie. Fysiotherapie zit niet standaard in het basispakket voor mensen van achttien jaar en ouder, maar wordt wel aanvullend verzekerd. “Door het aanbieden van deze therapie, waarbij een werknemer na gemiddeld zes weken weer aan het werk is, kan veel geld bespaard worden. Dat zou ook voor verzekeringsmaatschappijen interessant kunnen zijn.”

Meer informatie? Meer informatie is te vinden op de website van RSI-Kliniek: www.rsi-kliniek.nl

van de redactie

Een knie als stenen kommetje Tijdens een handbaltraining zakte Bas door zijn knie. Hij voelde direct dat het fout zat. Bas Brinkhof (20) is een fanatiek handballer. Maar begin dit jaar leverde een passeerbeweging tijdens een training hem een zware blessure op. “Ik sprong en wilde op één been landen, maar ik zakte door

Bas Brinkhof

mijn knie en voelde direct dat het fout was”, kijkt hij terug. “Mijn knie voelde alsof je iets in een stenen kommetje maalt, een knarsend gevoel.” Bas werd naar de kant geholpen en werd ter plekke voorzien van een drukverband. Na een nacht met pijnstillers bleek hij de volgende dag toch nog flink last te hebben. Op de spoedeisende eerste hulp in het ziekenhuis werd gedacht aan een hamstringblessure, die binnen drie weken over moest gaan. Op aanraden van een kennis kwam hij dezelfde week toch nog in een zelfstandige kliniek voor bewegingsklachten terecht. Binnen enkele dagen werd daar een MRI gemaakt, een week later gevolgd door de uitslag. Bas’ meniscus bleek gerafeld en ingescheurd en de voorste kruisband fi-

naal afgescheurd. Bovendien had Bas een botkneuzing. “Ik wilde snel duidelijkheid en die kreeg ik.”

structies over hoe te lopen met krukken en het gebruik van pijnstillers. De eerste tijd na de operatie kreeg hij begeleiding van een fysiotherapeut.

Aansterken Omdat Bas inmiddels redelijk op de knie kon staan en lopen, werd besloten eerst de bovenbeenspieren aan te sterken, om herstel na de operatie te versnellen. Door de sterkere spieren ging het lopen ook beter, maar de beweging in de knie bleef beperkt: strekken en buigen was geen pretje. Na zes weken training werd Bas geopereerd via een kijkoperatie. “De schade aan de meniscus bleek groter, zodat de operatie ook wat langer duurde dan gepland. En ik moest een nachtje blijven, omdat ik ‘s avonds geopereerd werd.” Bas kreeg in-

Snel en goed Bas is nu een half jaar verder en staat al weer op het trainingsveld. “Ik mag nog niet alles doen, maar ik hoop zo spoedig mogelijk binnen de lijnen te staan. Het was mooi dat de diagnose snel en goed gesteld werd en dat ik snel geholpen werd: ik wist waar ik aan toe was. Er werd ook goed geholpen met de medicijnen en de begeleiding was prima.”

advertorial

annatommie biedt orthopedische zorg Diagnose, behandeling, operatie en nazorg; annatommie biedt het hele pakket “Zelfs in mijn eigen beroepsgroep bestaat er onduidelijkheid over het verschil tussen een Zelfstandig Behandelcentrum (ZBC) en een ziekenhuis”, vertelt Hans Frejlach, orthopedisch chirurg en manager orthopedie bij annatommie, een ZBC gespecialiseerd in bewegingsklachten. Hoogste tijd om helder te maken wat een ZBC als annatommie anders doet dan een ziekenhuis. “Ziekenhuizen zijn complexe organisaties, groot, met zorg voor heel veel en soms hele zieke patiënten. Een ‘gezonde patiënt’ met een klacht aan het bewegingsapparaat verdwijnt daar vaak onnodig in de massa. Bij een ZBC zoals annatommie ligt de focus alleen op orthopedie en beweging. Hierdoor kunnen patiënten snel terecht, zijn lijnen korter, worden min-

uren voor de knie, schouder, rug, voet en enkel. Op het voetenspreekuur is bijvoorbeeld een podoloog en orthopedisch schoenmaker aanwezig. Mede hierdoor is ons operatiepercentage lager dan in een ziekenhuis.

tie is uiteindelijk een aanslag op een gezond lichaam en relatief duur. annatommie biedt ‘gewoon’ verzekerde zorg, vergoed door zorgverzekeraars. U vindt ons in Apeldoorn, Amersfoort, Utrecht, Rijswijk en Amsterdam.

Volledige range Dr. Hans Frejlach is orthopedisch chirurg en manager orthopedie bij annatommie.

der kosten gemaakt en is er ruimte voor maatwerk.

Kennisconcentratie Het hele team en de service is rondom de patiënt georganiseerd. Zo zijn er spreek-

“Wij kijken altijd naar wat het beste is voor de patiënt. Diagnostiek afgestemd op de klacht maakt dat we patiënten direct van een diagnose en behandelplan kunnen voorzien, vaak dezelfde dag nog. Het proces van een goed behandelplan opstellen vraagt om ervaring en inzicht. Opereren is soms de beste oplossing, maar niet altijd. Dat is aantrekkelijk voor de patiënt, maar ook voor de verzekeraar, want een opera-

Meer informatie I: www.annatommie.nl T: 0900 266 2866

advertorial

Meten van kwaliteit geeft verbetering Meten is weten en dat geldt ook voor kwaliteit van de zorg. Maar hoe meet je dat?

Kwaliteit van zorg speelt in uw orthopedische kliniek een belangrijke rol. Kunt u dat toelichten?

Daar is verandering in gekomen. Hoe kunt u die kwaliteit meten?

Hoe gebruikt u deze metingen?

“In januari 2012 zijn we daarom als eerste in

kun je analyseren waar dat aan ligt. Het is

“In 2007 hebben we als zelfstandig behan-

Nederland voor al onze operatieve behande-

voor ons een belangrijk meetinstrument om

delcentrum (ZBC) als eerste klinische zorg

lingen met PROM’s (Patient Reported Outco-

te kijken of artsen verschillend scoren en

geleverd voor heupen knieprotheses. Voor

me Measurement) gestart. Dit zijn metingen

waar je behandelingen verder kunt verbete-

Nederland was dat toen uniek. Dat verplicht-

van de subjectieve ervaringen van patiënten.

ren. Maar het is waar, het blijft een subjectie-

te ons extra om een goede kwaliteit te leve-

Het zijn gevalideerde vragenlijsten en het is

ve meting. Toch is dat voor ons zeer belang-

ren, omdat het ons als ZBC bestaansrecht

de bedoeling dat de vooruitgang van de pati-

rijk. Voor de patiënt is het immers van belang

gaf. We hebben de kwaliteit altijd gemeten,

ënt ook duidelijk wordt in de score. We meten

hoe hij of zij na een behandeling weer kan

als het ging om patiëntvriendelijkheid, com-

dus wat de patiënt zélf vindt van het herstel.

functioneren. Daar is onze zorg bij ViaSana,

Drs. Klaas van der Heijden is orthopedisch

municatie, de bejegening van de patiënt en

Concreet betekent dit dat onze patiënten

ook voor- en nazorg, op gericht en door te

chirurg en medisch directeur van ViaSana, de

onze specialisten. Alleen de kwaliteit van de

vóór de behandeling online een vragenlijst

meten weten wij, patiënten en zorgverzeke-

orthopedische kliniek in Mill.

behandeling zélf hadden we net als iedereen

invullen en, afhankelijk van de behandeling,

raars wat we waard zijn.”

onvoldoende in beeld.”

op gezette tijden ná de behandeling nog-

maals. Bijvoorbeeld na 6 maanden, 1 of zelfs 2 jaar na een knieprotheseoperatie.”

“Als je slechte of goede uitkomsten krijgt,

Meer informatie I: http://www.viasana.nl

interview

Patiënt centraal in Zelfstandig Behandel Centrum ZBC’s zijn vaak kleinschalig en bieden de patiënt persoonlijke zorg. Op welke manieren onderscheidt u in uw kliniek kwaliteit van de zorg?

Geldt dat met name voor uw specialisme dermatologie?

“Je kunt natuurlijk kijken vanuit de visie van de zorgverlener, maar je kunt ook kijken vanuit de patiënt. Natuurlijk zijn de kwaliteitseisen voor de arts en zorginstelling van groot belang, maar de patiënt of zorgconsument vindt het vanzelfsprekend dat die eisen toegepast worden. Een patiënt ervaart kwaliteit op een andere manier. Een korte wachttijd, tijd voor voldoende persoonlijke aandacht, een hoog servicelevel, een vriendelijk en gemotiveerd behandelteam en de patiënt centraal stellen. Dat zijn dan ook precies de zaken waar we in ons zelfstandig behandelcentrum de nadruk op leggen. We zijn hier veel meer met het primaire gezondheidsproces bezig en kunnen door de korte

“In mijn centrum werk ik dagelijks samen met de plastisch chirurg, allergoloog, huidtherapeut en cosmetisch arts. We kunnen direct overleggen en kijken wat voor een patiënt mogelijk en de beste behandeling is. Het is gewoon sneller werken: dat is een kwaliteit en service naar patiënten die heel belangrijk is. Een aandoening aan de huid heeft een grote sociale invaliderende impact en juist dan is die persoonlijke aandacht en begeleiding zo gewenst.”

Dr. Niek Bennen is als dermatoloog verbonden aan DC Klinieken Oud Zuid in Amsterdam (De Lairessestraat 99).

lijnen veel sneller multidisciplinair werken. Zelfstandige behandelcentra hebben een kleinere overhead en kunnen dus goedkopere zorg leveren. Dezelfde kwaliteit tegen een lagere prijs.”

De zorg in een zelfstandig behandelcentrum wordt gewoon vergoed? “We leveren voornamelijk verzekerde zorg, volledig vergoed. Daarnaast zien we een

toenemende vraag naar onverzekerde zorg. Tegelijkertijd zie je dat zorgverzekeraars steeds meer behandelingen uit het basispakket halen, maar dat wil niet zeggen dat aan die behandelingen geen behoefte zou zijn. Die stap tussen verzekerde en onverzekerde zorg is hier eenvoudiger te maken en wordt door de patiënt zeer gewaardeerd.”

Meer informatie? DC Klinieken bestaat uit twaalf medisch specialistische centra in Nederland, gespecialiseerd in verschillende aandachtsgebieden. Meer informatie over DC Klinieken is te vinden op www.dcklinieken.nl

profiel

Toename gewrichtspijnen door vergrijzing Soft lasertherapie bij onder andere pijnbestrijding van reuma, artrose en artritis Caroline Dubbelman van Balancecare werkt al een aantal jaren met een medisch goedgekeurde BNS soft laser. Binnen de medische wereld won deze laser in Duitsland in 2007 de innovatieprijs en wordt sindsdien succesvol gebruikt in een toenemend aantal landen. De soft laser werkt ontstekingsremmend, pijnstillend en cel vernieuwend. Het pijnloze helende licht van de laser ondersteunt het herstelmechanisme en optimaliseert het zelf genezend vermogen van het lichaam. De resultaten bij pijn bij artrose en gewrichtsproblemen zijn uitmuntend. De soft laser wordt daarnaast met goede resultaten toegepast bij andere gezondheids-

Caroline Dubbelman, Paramedisch Natuurgeneeskundig therapeut

problemen. In de praktijk boekt de combinatie van de soft laser en een aangepast voedingspatroon enorme resultaten. Ver-

moeidheid en gewrichtspijnen worden aanzienlijk verminderd. Daarnaast is bij deze combinatie een duidelijke conditieverbetering te constateren .De praktijk is inmiddels gespecialiseerd in behandelen van reumatische aandoeningen. We kunnen de cliënt als het nodig is een huurlaser aanbieden zodat men zelf de behandeling elke dag thuis kan uitvoeren en het genezingsproces kan versnellen.

het lichaam kan worden geactiveerd.

Bij Balancecare gaan wij er vanuit dat de oorzaak van een probleem moet worden aangepakt en de pijn van een aandoening tot een minimum moet worden beperkt. Bij aanvang is het noodzakelijk in korte termijn meerdere behandelingen te ondergaan zodat het herstelmechanisme van

Balancecare is gevestigd in Doorwerth, nabij Arnhem en uitvalswegen A50 en A12 Voor meer informatie zie www.atrosepraktijk.nl en voor behandeling zie www.Balancecare.eu

‘Het is iedere keer weer een feest te zien dat mensen weer kwaliteit van leven terug krijgen!’

Meer informatie

advertorial

Met minder zuurstof meer energie! Hoogtetraining was alleen toegankelijk voor de topsporter. Lijf & Visie maakt de positieve effecten nu ook eenvoudigbereikbaar bij Astma/ COPD, Diabetes, Obesitas en revalidatie.

De werking van hoogtetraining De principes van hoogtetraining zijn eenvoudig. U ademt minder zuurstof in en dat stimuleert het lichaam om het hormoon erytropoёtine aan te maken. Dit hormoon stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen en deze cellen zorgen voor een verhoging van het zuurstoftransport. Hierdoor nemen spieren en organen meer zuurstof op. Naast een betere doorbloeding verbetert ook de stofwisseling.

Verbetering voor patiënten met astma en COPD Hoogtetraining leidt tot een lichtere adem-

haling en verbetert het immuunsysteem. En ook tot: - Betere opname van zuurstof - Toename van energie - Verbetering van het uithoudingsvermogen - Afname dosering medicijnen

Hoogtetraining voor iedereen Iedereen kan deelnemen, van zeer laag belastbaar tot topsport. Er zijn programma’s die starten met passieve training. Hierin leert u uitsluitend te ademen met lucht op hoogte. Beter belastbare personen bewegen actief in de speciale hoogtekamer.

Intensiteit van de training Lijf & Visie maakt voor u een op-maatprogramma. De frequentie varieert van 1-5 maal per week en van vijf minuten tot een uur. Daarnaast is er variatie tussen wande-

len, hardlopen, fietsen, wielrennen, roei- of ski- ergometer, steppen of specifieke oefentherapie.

Negatieve effecten Sommige mensen ervaren in het begin lichte bijwerkingen. Denkt u hierbij aan: licht in het hoofd zijn en een droge mond. Wij raden u dan ook aan om voldoende te drinken.

Luchtkwaliteit Lijf & Visie heeft haar hoogtekamer uitgerust met een Virobuster®. Deze zuivert de lucht van pollen, bacteriën en micro-organismen. De luchtkwaliteit is dezelfde als het niet-steriele deel van een operatiekamer.

Hoogtetraining in de revalidatie Blessures en bewegen zijn onlosmakelijk

Hoogtekamer van Lijf & Visie

met elkaar verbonden. Tijdens een blessureperiode is het belangrijk om zo min mogelijk aan conditie te verliezen, zodat u weer snel op uw oude niveau bent. Training op hoogte is dan ideaal, omdat het de trainingsrespons vergroot.

Meer informatie T: 035-6030504 I: http://www.lijfenvisie.nl

.nl

Herkent u dit ook?

Wilt u ook graag een keer een nacht doorslapen ? Royalpharma.nl biedt u de oplossing. Wij voeren een uitgebreid assortiment met slaaphulpmiddelen die het snurken moeten tegengaan. Van Anti-Snurkbeugels tot neusspreiders. Alle A-merken onder één vertrouwd adres. Bekijk ook eens ons ruime assortiment mondverzorging, hierin vindt u alles voor een optimale dagelijkse reiniging van uw gebit. Vandaag voor 22.00 uur besteld is morgen al bezorgd. Maak nu kennis met Royalpharma.nl! Snorflex Anti-Snurkbeugel

Groenlip mossel extract 4+1 Gratis

Een klinische studie toonde bijzonder positieve resultaten aan waarbij 95% van de patiënten hun gevoeligheid voor snurken en slaap-apneu met om en bij de helft zagen verminderen. Met gratis slaapmasker!

De groenlipmosselcapsules van Salubre zijn een voedingssupplement en ondersteunen het bindweefsel, het kraakbeen en het gewrichtsvocht op natuurlijke wijze.

v.a.

€73,50

v.a.

€89,80

SomnoGuard® SP

Knarsbitje Op Maat

Medisch bewezen hulpmiddel ter behandeling van snurken en slaapapneu bij volwassenen. Het mondstuk is geschikt voor kaakimpressies maat S (small), M (Medium) en L (Large). Zo’n 90% tot 95% van de totale populatie past een van deze maten.

Nu kunt u eenvoudig vanuit huis een op maat gemaakt knarsbitje bestellen. Wij werken hiervoor samen met een gecertificeerd tandtechnisch laboratorium.

v.a.

€124,95

Oral-B Prof Care 500 Precision Clean WOW Met de Oral-B Professional Care 500 D16.513 kunt u uw tanden professionele zorg geven. Deze tandenborstel is voorzien van de modernste poetstechnieken op het gebied van elektrische tandenborstels.

v.a.

€29,95

v.a.

€69,95

Sleepright Nasel Breathe Aid Deze neusspreider geeft u direct meer lucht, u krijgt minder last van snurken en zorgt daarbij voor een positieve werking bij luchtwegallergie en verkoudheid.

v.a.

€14,95