R E V I S TA D E M E D I C I N A C O S M É T I C A , E S T É T I C A Y D E L E N V E J E C I M I E N T O F I S I O L Ó G I C O
Cultura... y clase 8
Uso de gas en Medicina Estética AGOSTO 2011 | Vol. 2 | Nº 4
EDICIÓN ESPAÑOLA
Abriendo oportunidades i Pág. 12
Tratamiento de las úlceras del pie diabético i Pág. 22
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA COSMÉTICA
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Cosmetic surgery times ®
RE VISTA DE MEDICIN A COSMÉ TICA , ESTÉ TICA Y DEL EN VE JECIMIEN TO FISIOLÓGICO
AGOSTO
2011
VOL. 2-Nº 4
Sumario EDITORIAL LISIS ADIPOCITARIA Dr. J. Víctor García
CULTURA... Y CLASE
Es imprescindible saber qué se considera bello en otras culturas
ABRIENDO OPORTUNIDADES
Innovación en Cirugía Cosmética gracias a los nuevos métodos de las células madre
LEVANTA EL MENTÓN
Aplicación de toxina botulínica para tratar la barbilla “pelota de golf”
HABLANDO DE TOXINAS
Los expertos analizan las diferencias entre las distintas toxinas
RESULTADOS DEL INJERTO DE GRASA AUTÓLOGA Uso en clínica del injerto de grasa autóloga
UN MUNDO DE HOMBRES
La lipoescultura de alta definición acerca la Cirugía Cosmética a los hombres
USO DE GAS EN MEDICINA ESTÉTICA
Terapias con dióxido de carbono, oxígeno y ozono
QUÉ DICE LA LEY
Responsabilidad civil del médico (I)
NOVEDADES NOTICIAS
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TÉCNICAS BUSTO
UN PASO ADELANTE
Nueva técnica de previsualización que mejora los resultados de la mastopexia/mamoplastia de aumento CUERPO
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO CON PLASMA AUTÓLOGO ENRIQUECIDO EN PLAQUETAS Uso del PEP para tratar las úlceras
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RE VISTA DE MEDICINA COSMÉ TICA , ESTÉ TICA Y DEL ENVE JECIMIEN TO FISIOLÓGICO
EDICIĂ“N ESPAĂ‘OLA EDITOR
Manuel GarcĂa Abad
2011
AGOSTO
3 | AGOSTO 2011
Cosmetic surgery times ÂŽ
DIRECTOR
J. VĂctor GarcĂa
Dr. J. VĂctor GarcĂa
COMITÉ EDITORIAL
JAUME ALIJOTAS I REIG Director de la Unidad de Investigación Båsica del Envejecimiento, en la Fundació Institut de Recerca Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona
CONSUELO BORRĂ S BLASCO Doctora en Farmacia. Profesora de FisiologĂa de la Facultad de Medicina, en la Universidad de Valencia
MAURIZIO CECCARELLI Director del International Centre for Study and Research in Aesthetic and Physiological Medicine en Roma
JAVIER CLASTRE BOZZO Letrado de la SEMCC
ALFONSO DEL POZO CARRASCOSA Profesor Titular de Farmacia y TecnologĂa FarmacĂŠutica de la Universitat de Barcelona
JULIO FERREIRA Presidente de la Academia Sudamericana de CirugĂa CosmĂŠtica. Director del International Board of Cosmetic Surgery
JOAN FONTDEVILA FONT Jefe del Servicio de CirugĂa PlĂĄstica del Hospital ClĂnic de Barcelona. Profesor de la Facultad de Medicina en la Universitat de Barcelona
JOSÉ IGNACIO LAO VILLADONIGA
DIRECTOR DE COSMETIC SURGERY TIMES
Director de la Unidad de GenĂŠtica y Medicina Molecular, en el Laboratorio de AnĂĄlisis Dr. Echevarne de Barcelona
Lisis adipocitaria
JOSÉ Mª MART�NEZ GARC�A Presidente del Instituto para la Gestión de la Sanidad y Director Asociado de Medical Economics
SANTIAGO PALACIOS GIL-ANTUĂ‘ANO Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer en Madrid. Presidente de la FundaciĂłn Europea Mujer y Salud
ROSA MÂŞ RAICH ESCURSELL
Antes del verano, en Francia, el juez competente del Consejo de Estado suspendiĂł provisionalmente la ejecuciĂłn del decreto de 11 de abril de 2011, relativo a la prohibiciĂłn de la prĂĄctica de procedimientos de lisis adipocitaria (destrucciĂłn de los adipocitos o cĂŠlulas de grasa) por motivos estĂŠticos. El decreto n.Âş 2011-382 de 11 de abril 2011 relativo a la prĂĄctica de procedimientos de lisis adipocitaria por motivos estĂŠticos prohibĂa, en aquel paĂs, la realizaciĂłn de cinco tĂŠcnicas de lisis adipocitaria con ďŹ nalidad estĂŠtica, asĂ como de todas las tĂŠcnicas con ďŹ nalidad lipolĂtica que utilizaran agentes fĂsicos externos.
CatedrĂĄtica numeraria del Departamento de PsicologĂa ClĂnica y de la Salud de la Universitat Autònoma de Barcelona
El decreto seĂąalaba que, en razĂłn de riesgo grave para la salud humana, quedaban prohibidas:
JOSÉ JUAN RODR�GUEZ JEREZ
t -B MJTJT BEJQPDJUBSJB NFEJBOUF JOZFDDJPOFT EF QSPEVDUPT MJQPMĂ“UJDPT
Profesor Titular del Departamento de Ciencia Animal y de los Alimentos de la Universitat Autònoma de Barcelona y Director de su Observatorio de Seguridad Alimentaria
AUGUSTO SILVA GONZĂ LEZ Ex-director General de Terapias Avanzadas y Trasplantes. Ministerio de Sanidad y PolĂtica Social. Madrid
REDACCIĂ“N
Marta Donoso MuĂąoz-Torrero, coordinaciĂłn Almudena Caballero Javier Galego MAQUETACIĂ“N
Carlos Sanz y Carolina Vicent PUBLICIDAD MADRID
RaĂşl del Mazo. Antonio LĂłpez, 249 (1Âş). 28041 Madrid Tel.: 91 500 20 77. E-mail: rdelmazo@drugfarma.com PUBLICIDAD BARCELONA
Paula Campeny NĂĄjara. Numancia 91-93 (local). 08029 Barcelona Tel.: 93 419 89 35. E-mail: paula.campeny@spaeditores.com
t -B MJTJT BEJQPDJUBSJB NFEJBOUF JOZFDDJPOFT EF TPMVDJPOFT IJQPPTNPMBSFT
t -B MJTJT BEJQPDJUBSJB NFEJBOUF JOZFDDJPOFT EF NF[DMBT NFTPUFSBQĂ?VUJDBT t -B MJTJT BEJQPDJUBSJB NFEJBOUF DBSCPYJUFSBQJB t -B MJTJT BEJQPDJUBSJB NFEJBOUF MĂˆTFS USBOTDVUĂˆOFP TJO BTQJSBDJĂ˜O Y, en razĂłn de sospecha de riesgo grave para la salud humana, la prĂĄctica de tĂŠcnicas con ďŹ nalidad lipolĂtica mediante agentes fĂsicos externos. %F GPSNB JONFEJBUB Z MĂ˜HJDB FM EFDSFUP HFOFSĂ˜ EFNBOEBT EF TVTQFOTJĂ˜O Z P BOVMBDJĂ˜O QSFTFOUBEBT BOUF FM $POTFKP EF &TUBEP QPS NĂ?EJDPT Z TPDJFEBEFT GSBODFTBT RVF QSBDUJDBCBO FTUBT UĂ?DOJDBT %FTEF FM QSJNFS NPNFOUP MB 4&.$$ TF QVTP B EJTQPTJDJĂ˜O EF MBT 4PDJFEBEFT $JFOUĂ“m DBT GSBODFTBT QBSB CSJOEBSMFT TV BQPZP Z FYQFSJFODJB Por orden de 17 de junio de 2011, el juez competente del Consejo de Estado FrancĂŠs suspendiĂł provisionalmente la ejecuciĂłn del conjunto del decreto, a la espera del enjuiciamiento de los recursos que han sido interpuestos contra el mismo. El decreto se fundamentaba en las disposiciones del cĂłdigo francĂŠs de salud pĂşblica, que subordinan la prohibiciĂłn de actos con ďŹ nalidad estĂŠtica a la condiciĂłn de que pueda considerarse un riesgo grave o una sospecha de daĂąo grave para la salud humana. Pero a la vista de los elementos que le fueron presentados durante el proceso de instrucciĂłn, el juez DPOTJEFSĂ˜ RVF QVEJFSB EVEBSTF BDFSDB EF MB TVm DJFOUF Z BEFDVBEB BDSFEJUBDJĂ˜O EF MP QSFWJTUP FO FM mencionado cĂłdigo, haciendo surgir asĂ serias dudas acerca de la legalidad del decreto.
ADMINISTRACIĂ“N
Ana GarcĂa Panizo SUSCRIPCIONES
Manuel Jurado. suscripciones@drugfarma.com FotomecĂĄnica e impresiĂłn: Eurocolor Š 2011 EdiciĂłn espaĂąola Spanish Publishers Associates, S.L. Antonio LĂłpez, 249 (1Âş) - EdiďŹ cio VĂŠrtice. 28041 Madrid Tel.: 91 5002077 Fax: 91 5002075. E-mail: spa@drugfarma.com Numancia 91-93. 08029 Barcelona. Tel.: 93 4198935 Fax: 93 4307345 Š 2011 Advanstar Communications Inc. All rights reserved. Cosmetic Surgery Times is a trademark belonging to Advanstar Communications Inc., located in Duluth. Minnesota, USA. Published under license D.L.: M-49254-2009 S.V.: 01/10-DEN ISSN: 2171-0155
Cosmetic surgery times ÂŽ
EDITORIAL ADVISORY BOARD
TINA S. ALSTER, MD DIRECTOR, Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery. Clinical Professor of Dermatology, Georgetown University Medical Center
JAMES H. CARRAWAY, MD Plastic and Reconstructive Surgery Eastern Virginia Medical School, Virginia Beach, VA
JEAN CARRUTHERS, MD, FRCS Cosmetic Ophthalmology Aesthetic. Laser Surgery Clinical Professor. Department of Ophthalmology, University of B Columbia
DAVID P. CLARK, MD Dermatologic Surgery Associate Professor of Medicine (Dermatology) & Surgery Chief, Dermatologic Surgery, University of Missouri
SUSAN E. DOWNEY, MD Post-Bariatric Surgery, Los Angeles, CA
STEVEN FAGIEN, MD, FACS Cosmetic Oculoplastic Surgery, Boca Raton Center for Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, Boca Raton, FL
DAVID H. MCDANIEL, MD Dermatologic Surgery & Laser Assistant Professor of Clinical Dermatology & Plastic Surgery Eastern Virginia Medical School, Virginia Beach, VA
PATRICK G. MCMENAMIN, MD The Cosmetic Surgery Center
of Sacramento, Sacramento, CA
JEFFREY C. POPP, MD, FACS Cosmetic & Reconstructive Surgery Popp Cosmetic Surgery, Omaha, NE
RANDALL J. YETMAN, MD, FACS HEAD, Section of Breast Surgery, Department of Plastic & Reconstructive Surgery, The Cleveland Clinic, Cleveland, OH
El juez resolviĂł la cuestiĂłn con carĂĄcter de urgencia estimando las consecuencias inmediatas de las NFEJEBT QBSB MPT NĂ?EJDPT Z MBT FNQSFTBT BGFDUBEBT RVF TF WJFSPO QSJWBEBT EF MB QPTJCJMJEBE EF DPOUJOVBS EFTBSSPMMBOEP BDUJWJEBEFT RVF QSBDUJDBCBO BOUFSJPSNFOUF Z RVF TF TFHVĂ“BO QSBDUJDBOEP FO PUSPT QBĂ“TFT EF Europa. El decreto respondĂa al dictamen de la HAS (Haute AutoritĂŠ de SantĂŠ) que, por ejemplo, habĂa considerado DPNQMJDBDJPOFT RVF PSJHJOBSPO TFDVFMBT HSBWFT FO QBDJFOUFT USBUBEPT NFEJBOUFT JOZFDDJPOFT hipoosmolares; diez de estos pacientes tuvieron que ser intervenidos en razĂłn de las secuelas aparecidas. -PT NĂ?EJDPT Z TPDJFEBEFT SFDVSSFOUFT EFNPTUSBSPO RVF B QFTBS EF UPEP FM OĂžNFSP EF FGFDUPT JOEFTFBCMFT EF VOB DJFSUB HSBWFEBE FSB CBKP Z RVF VOB QBSUF EF MPT NJTNPT FSB JNQVUBCMF OP BM QSPQJP QSPDFEJNJFOUP Z TĂ“ B DPOEJDJPOFT JOBEFDVBEBT EF FKFDVDJĂ˜O GBMUB EF BTFQTJB FNQMFP EF QSPEVDUPT OP BVUPSJ[BEPT P EF equipos no homologados, errores de aplicaciĂłn, etc. 4JO FNCBSHP VOB TVTQFOTJĂ˜O OP FT VOB BOVMBDJĂ˜O Z EVSBOUF MPT QSĂ˜YJNPT NFTFT EFCFSĂˆ BOBMJ[BSTF FO profundidad el dictamen de la HAS, para adoptar resoluciones deďŹ nitivas. -P DJFSUP FT RVF BM EFCBUF FOUPSOP BM %FDSFUP EFM (PCJFSOP 'SBODĂ?T TF TVNB MB OPSNBMJ[BDJĂ˜O FTUBOEBSJ[BDJĂ˜O EF MB $JSVHĂ“B &TUĂ?UJDB Z MB .FEJDJOB $PTNĂ?UJDB JOTUBEB EFTEF MB $PNVOJEBE &VSPQFB B USBWĂ?T EFM $&/ $PNJUĂ? &VSPQFĂ?O EF /PSNBMJTBUJPO Z FO MB RVF MB 4&.$$ FTUĂˆ USBCBKBOEP EFTEF IBDF VOPT NFTFT 1BTPT UPEPT FMMPT JNQSFTDJOEJCMFT QBSB VOB SFHVMBDJĂ˜O OFDFTBSJB Z TFOTBUB EF FTUBT BDUJWJEBEFT QSPGFTJPOBMFT -B $JSVHĂ“B &TUĂ?UJDB Z MB .FEJDJOB $PTNĂ?UJDB TPO .FEJDJOB QPSRVF FO FM FTUBEP BDUVBM EFM DPOPDJNJFOUP VOB BSSVHB Z VOB NBODIB FO MB QJFM Z VOB WBSJDPTJEBE FO MBT QJFSOBT Z VOB DFMVMJUJTy FT una patologĂa, que efectivamente pudiera no comprometer la vida de una persona (otras enfermedades tampoco la comprometen) pero si (en una interpretaciĂłn subjetiva totalmente respetable) la calidad de esa WJEB Z QPS MP UBOUP NFSFDF VOB QSFWFODJĂ˜O TJ GVFSB QPTJCMF Z VO EJBHOĂ˜TUJDP Z USBUBNJFOUP BEFDVBEPT fundamentalmente, porque si acaso no fueran una patologĂa, un tratamiento inadecuado pudiera convertirlas en eso.
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C U E R P O
B U S T O
R O S T R O
UN ADELANTE Basándose en el viejo adagio que dice “mide dos veces y corta una”, la técnica de previsualización de este cirujano puede ayudar a eliminar las conjeturas de la mastopexia/ mamoplastia de aumento
GETTY IMAGES: ADAM GAULT
Rochelle Nataloni
Resumen Este cirujano cosmético de Filadelfia ha desarrollado una técnica de previsualización que le permite reducir la duración de la intervención y la anestesia al tiempo que consigue resultados exactos y reproducibles durante la mastopexia/ mamoplastia de aumento.
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na versión modificada de la cirugía convencional de mastopexia/mamoplastia de aumento ha permitido a Ted S. Eisenberg, D.O., cirujano cosmético de Filadelfia, reducir la duración de la intervención quirúrgica y la anestesia, al tiempo que ha aumentado la reproducibilidad de los resultados y la satisfacción de sus pacientes en casos de ptosis entre moderada y severa, independientemente del tamaño de implante utilizado o la cantidad de piel resecada.
que le permite ver por adelantado cuál será el resultado final de la operación antes de hacer una sola incisión.
El Dr. Eisenberg es profesor asociado de cirugía en la División de Cirugía Plástica del Colegio de Medicina Osteopática de Filadelfia. Ha desarrollado una técnica
COLOCAR LAS GRAPAS PRIMERO. El Dr. Eisenberg dice que su técnica de grapaje previo, basada en el adagio que dice “Mide dos veces y corta una”,
Antes de desarrollar esta técnica, el Dr. Eisenberg ha ejercido durante 19 años, de los cuales ha dedicado cinco exclusivamente a la cirugía de la mama. El Dr. Eisenberg explica: “Tuve uno de esos momentos ‘eureka’ en el que pensé: en vez de extirpar tejido para suturarlo después, ¿qué pasaría si lo suturase antes?”.
5 AGOSTO 2011
Línea de bisección
Fig. 3. Después de retirar las grapas, se retira la piel que queda entre las marcas de las grapas en un solo corte de abajo arriba. La zona en sombra en el diagrama indica la piel que ha de resecarse (ver diagrama de abajo).
Fig. 1 y Fig. 2. Después de invaginar y grapar todo el tejido mamario sobrante, se marca el nuevo complejo areola pezón (ver diagrama abajo).
Línea de bisección
(Todos los diagramas y fotos: Ted S. Eisemberg, D.O.).
Línea horizontal tangencial al polo superior del nuevo complejo areola pezón
Grapa apical
Corte concéntrico interno del nuevo complejo areola
Mitad de la incisión en el pliegue inframamario
Grapa lateral
Grapa medial
maximiza la reafirmación del tejido mamario sobrante y le permite previsualizar la nueva forma y simetría de la mama antes de alzar el bisturí en una única resección cutánea. “Creo que esta estrategia es más precisa que la técnica estándar, en la que se dibujan unas marcas, se procede a la resección de la piel y, posteriormente, se grapan los tejidos para dar una forma específica”, nos dice. CÓMO SE HACE. En primer lugar, el Dr. Eisenberg dibuja unas
Mitad de la incisión en el pliegue inframamario
marcas preliminares, mientras la paciente está sentada, pero utiliza esas marcas simplemente como guías (no como un patrón). “Cuando la paciente ya está anestesiada, utilizo estas guías para esculpir los pechos, reafirmando los tejidos con grapas quirúrgicas. Una vez colocadas todas las grapas, habiendo
COSMETIC SURGERY TIMES
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“
”
Callout_text
— callout_Name Callout_location
Línea de bisección
Jumptext continued
Línea horizontal tangencial al polo superior del nuevo complejo areola pezón
Fig. 6. Se suturan los puntos correspondientes para el cierre final, que se asemeja al de la T invertida. Se presta especial atención a la secuencia de cierre del colgajo, que se realiza primero en las áreas de mayor tensión de tejido (ver diagrama a la derecha).
“punto del vértice”
conseguido que los pechos estén firmes y simétricos, marco el perfil de las grapas y las retiro. Después, sigo estas marcas y corto precisamente la cantidad de piel que debe retirarse de una sola vez”, explica. El beneficio más grande de esta técnica, dice el Dr. Eisenberg, es que elimina la necesidad de cortes múltiples. “En lugar de dibujar el patrón en T invertida, grapo solo el ápice del complejo areola pezón y los puntos medio y lateral del pliegue inframamario, y empiezo a grapar a partir de estos tres puntos”, dice. “Al eliminar la necesidad de múltiples cortes de piel, el procedimiento es más rápido y ofrece un nivel extra de confianza en que los tejidos se suturen con éxito, en que la vasculatura no se vea comprometida y en que se consiga una perfecta simetría”, dice. Anteriormente, como la mayoría de los cirujanos, el Dr. Eisenberg utilizaba marcas preoperatorias complejas, que precedían a una abundante resección de piel con el objetivo de conseguir resultados simétricos. Después de esculpir el primer pecho, tenía que volver a trabajar en el otro hasta conseguir la simetría. “Con esta técnica, la diferencia radical estriba en que, cuando grapo el tejido sobrante primero y después quito las grapas, me encuentro con que puedo resecar una cantidad de piel mucho mayor que la cantidad indicada dibujando un patrón Wise o de otro tipo”, explica. Una desventaja de la técnica de previsualización del Dr. Eisenberg es que varias de sus pacientes experimentaron dehiscencia en la junta de la T invertida. Sin embargo, en las pacientes en las que ha ocurrido esto, el área más grande medía aproximadamente 1 cm y se curó espontáneamente en un par de semanas aplicando Silvadene crema (sulfadiazina de plata, King Pharmaceuticals). RESULTADOS DEL ESTUDIO. En un estudio retrospectivo de 41 pacientes tratadas con esta técnica durante cinco años (desde noviembre del 2003 hasta noviembre del 2008), el Dr. Eisenberg concluyó que la técnica le permitía conseguir una simetría reproducible, permanente, con una sola resección de tejido, con menos ansiedad y de forma menos tentativa. A todas las mujeres incluidas en el estudio se les colocó prótesis mamaria bilateral de suero salino en posición submuscular y se les realizó mastopexia bilateral como tratamiento corrector de la ptosis y de la hipotrofia de grado moderado o severo. A todas las pacientes se les operó utilizando el método del grapaje combinado con una modificación de la T invertida, con una pequeña cicatriz horizontal en el pliegue inframamario. El seguimiento de las pacientes se prolongó durante nueve meses de media.
Mitad de la incisión en el pliegue inframamario
De las 41 pacientes, seis tuvieron áreas pequeñas que curaron por segunda intención, principalmente en la conjunción inferior de la T invertida, y una tuvo una cicatriz levemente hipertrófica. No hubo hematomas, infecciones, recurrencia de la ptosis mamaria, malposición del complejo areola pezón, contracción capsular, malposición del implante ni insatisfacción con el tamaño del implante, y ninguna paciente experimentó desinflado del implante durante la duración del estudio. El Dr. Eisenberg asegura que, aunque las pacientes tuvieron un seguimiento individual de nueve meses de duración, el análisis retrospectivo a cinco años se determinó a partir de una lista independiente que catalogaba los casos de desinflado del implante. SIN CONJETURAS. La mayor dificultad en la mastopexia de aumento,
según el Dr. Eisenberg, es cómo controlar las fuerzas opuestas necesarias para que pechos hipotróficos y ptóticos en grado moderado o severo adquieran mayor volumen y también firmeza. Con esta técnica, puntualiza, no es necesario hacer conjeturas sobre la cantidad de piel que es necesario extirpar o el grado de tensión de los tejidos, lo cual elimina la necesidad de cortes repetidos. Este método también puede emplearse en la mastopexia sola. Y PARA MÁS INFORMACIÓN: Los resultados del estudio del Dr. Eisenberg se han publicado recientemente en el American Journal of Cosmetic Surgery (Augmentation Mastopexy for Moderately to Severely Ptotic Breasts: Previsualizing Breast Shape and Symmetry With the Innovative and Versatile Staple-First Technique. Ted S. Eisenberg, D.O. The American Journal of Cosmetic Surgery, Volume 26, Number 3, 2009. Páginas 168-176).
Pensando en su paciente www.webdelasalud.es
e s Cultura… y cla
Conozca qué se considera bello en otras culturas antes de aplicar implantes de relleno a sus pacientes de otras etnias
Rochelle Nataloni
Resumen Los cirujanos cosméticos con una gran diversidad étnica en su clientela afirman que es imprescindible conocer los valores culturales de cada etnia con el fin de tener éxito en los tratamientos de relleno.
R EDACTORA
GETTY IMAGES: ALEX CAO
COSMETIC SURGERY TIMES
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9 AGOSTO 2011
L
a población con piel oscura está aumentando en los Estados Unidos, y, como es natural, los cirujanos cosméticos están interesados en satisfacer la demanda de tratamientos antienvejecimiento de este floreciente mercado. En opinión de todos los cirujanos cosméticos que atienden a una diversidad de etnias, los productos inyectables subcutáneos son los más demandados por todas estas personas de piel más oscura que desean un rejuvenecimiento.
“
Creo que lo que es realmente importante es entender la procedencia cultural de la persona, porque, por ejemplo, si no estamos acostumbrados a tratar a asiáticas, y asumimos que debemos tratarlas igual que a una europea, el resultado puede ser que inflemos la cara de la paciente cuando todo lo que necesitábamos es una gota aquí y otra allí
”
Sam Lam, M.D.
Dallas
“Si comparamos dos mujeres de 70 años, una de raza caucásica y la otra de raza negra, son realmente diferentes”, dice Cheryl Burgess, cirujana cosmética de Washington. Estas diferencias determinan las herramientas que la Dra. Burgess utiliza para restaurar un rostro más joven.
producto, pero, en lo que se refiere al calendario de tratamiento, se ha vuelto más conservadora después de observar este incremento en la estimulación del colágeno. Recomienda prestar especial atención a la respuesta de pieles de tipo V y VI después de la primera sesión, programando las sesiones de seguimiento en función de la respuesta al tratamiento.
“En personas con un tipo de piel del IV al VI de la escala de Fitzpatrick, la edad causa cambios intrínsecos, mientras “A mis pacientes que en las personas de asiáticas les preocupa, tez clara, con piel de principalmente, el Fig 1. Paciente latina de algo más de treinta años de edad antes (izquierda) y después del tratamiento con dos jeringas de tipo I a III de Fitzpatrick, efecto de aplanamiento Restylane (Medicis), una bajo cada ojo, y dos jeringas de Perlane (Medicis), una por mejilla y en la barbilla. se da una combinación del rostro que la edad (Photos credit: Sam Lam, M.D.) de cambios intrínsecos tiene sobre ellas. La dice la Dra. Burgess. Normalmente, estas sesiones y extrínsecos. Esto significa que el hundimiento y mayoría quedan muy satisfechas con el uso van separadas por periodos de cuatro a seis descolgamiento es más pronunciado en las personas de rellenos para restaurar la convexidad de las semanas, pero, en estas pacientes, las sesiones han de piel más oscura y que, en las personas de piel mejillas y de neuromoduladores para reducir y tenido que espaciarse entre seis y ocho semanas. clara, son más visibles las arrugas y las lesiones remodelar el perfil del rostro”, concluye la Dra. “Desde el punto de vista histológico, las fibras de causadas por la luz solar. Así que para combatir los Burgess. colágeno suelen ser más gruesas en pacientes de signos del envejecimiento en nuestras pacientes de EL EFECTO “UAU”. Sam piel oscura y creo que es por eso por lo que, en piel más oscura, utilizamos agentes de relleno para Lam, M. D., de Lam Facial Plastics, algunas de estas pacientes, el colágeno se estimula restaurar el volumen”, explica la Dra. Burgess. Dallas, utiliza estos preparados más rápidamente”, dice la Dra. Burgess. SIGNOS CLÍNICOS. La experiencia de la Dra. inyectables para conformar con Burgess utilizando preparados inyectables para sutileza el rostro y conseguir un La Dra. Burgess utiliza la misma cantidad de el relleno estético en pacientes de piel oscura ha vigorizador efecto “¡Uau!” en sus producto en pacientes de color y en pacientes Dr. Lam dado lugar a una importante observación clínica. pacientes de color y de diferentes blancas, sin alterar la técnica de inyección ni el La doctora afirma que cuando etnias. El Dr. Lam puntualiza utiliza rellenos estimulantes que las razas de piel más oscura suelen tener un como el ácido poli-L-láctico o el rostro más ancho, por lo que él utiliza los rellenos hidroxil-apatito cálcico, el 25% de inyectables “para esculpir el rostro, darle una las veces el efecto estimulante es forma más ovalada, centrándose más en la zona más rápido en sus pacientes de perioral y el mentón”. piel oscura comparadas con las Dra. Burgess de piel clara. A menudo, insiste el doctor, estas pacientes se quejan de las finas líneas que se van formando en “Suelo decir a mis pacientes que necesitan tres torno a la boca y, normalmente, les advierte que sesiones, pero empecé a darme cuenta de que, una reparar esas líneas apenas conseguirá rejuvenecer de cada cuatro de mis pacientes negras con un su rostro, mientras que una cuidadosa colocación tipo de piel V o VI presentaba un mayor de relleno subdérmico puede conseguir la Sam Lam, M.D. 10 Dallas engrosamiento de la dermis en la segunda sesión”, mejoría que desean.
“
En pacientes de raza polinesia o africana, no recomiendo el relleno labial, porque podemos terminar creando un aspecto más étnico, pero no necesariamente más atractivo
”
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GETTY IMAGES: DREAMPICTURES/SHANNON FAULK
Rellenos continuación Una de las facetas más importantes de la utilización de agentes de relleno en pacientes de color, en particular, y en pacientes de razas no caucásicas, en general, es familiarizarse con los rasgos característicos de estos grupos, explica el Dr. Lam. Por ejemplo, las personas de raza asiática suelen tener rostros más redondos, más anchos, por lo que necesitan mucho menos producto. “Es necesario ser muy selectivo para evitar que parezcan demasiado llenos”, nos dice. “Creo que lo que es realmente importante es entender la procedencia cultural de la persona porque, por ejemplo, si no estamos acostumbrados a tratar a asiáticas, y asumimos que debemos tratarlas igual que a una europea, el resultado puede ser que inflemos la cara de la paciente cuando todo lo que necesitábamos era una gota aquí y otra allí”. LA SENSIBILIDAD ES IMPORTANTE.
El Dr. Lam insiste en que es crucial ser sensible a las connotaciones culturales con el fin de obtener resultados positivos. “Por ejemplo, si una persona de ascendencia africana quiere unos labios más voluminosos y ya tienen labios voluminosos, corremos el riesgo de acentuar el arquetípico labio”, explica. “En pacientes de raza polinesia o africana, no recomiendo el relleno labial, porque podemos terminar creando un aspecto más étnico, pero no necesariamente más atractivo”. El Dr. Lam puntualiza que esta petición no es frecuente, pero que a veces ocurre. (Se ha sugerido que las
“
Suelo decir a mis pacientes que necesitan tres sesiones, pero empecé a darme cuenta de que, una de cada cuatro de mis pacientes negras con un tipo de piel V o VI presentaba un mayor engrosamiento de la dermis en la segunda sesión. Desde el punto de vista histológico, las fibras de colágeno suelen ser más gruesas en pacientes de piel oscura y creo que es por ello por lo que, en algunas de estas pacientes, el colágeno se estimula más rápidamente
”
Chryl Burgess, M. D.
Washington
pacientes negras de mayor edad están solicitando el relleno labial en un esfuerzo por recuperar su aspecto juvenil ahora que los labios voluminosos parecen estar de moda). Otro ejemplo de la extremada importancia de la sensibilidad cultural, continúa el Dr. Lam, es el caso de las mujeres coreanas. “Si desconocemos
que las mujeres coreanas consideran que los pómulos prominentes son un rasgo masculino y poco favorecedor, podemos aumentarlo inconscientemente y dejar a la paciente muy descontenta”. Un ejemplo del uso de implantes de relleno en las pacientes de raza no caucásica que acuden a la consulta del Dr. Lam es el remodelado nasal en pacientes asiáticas.”Inyecto el tabique nasal para resaltarlo, pero evito llegar a la punta, que es muy resistente a la rinoplastia”, explica, y añade que es importante no subestimar la importancia de este procedimiento y evitar pensar que se trata simplemente de aumentar la nariz. “Si no se tiene cuidado, podemos occidentalizar en exceso el rostro de la paciente, o elevar el dorso nasal tanto que parezca que la punta de la nariz es demasiado pequeña o dar un aire artificial a la nariz. “En el rostro asiático, el dorso nasal tiene una posición mucho más baja y es necesario ser consciente de ello”, sentencia. Otro factor digno de atención en el uso de implantes de relleno en pacientes de color es que el margen de error es mayor en pacientes con piel más gruesa, que suele ser el caso de las personas de piel más oscura. “Cuanto más gruesa sea la piel, más fácil será inyectar porque no es necesario profundizar tanto para evitar el riesgo de alterar el perfil como con las pacientes de piel muy fina”, finaliza el Dr. Lam. ❖ DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS: La Dra. Burgess es formadora en Sculptra y pertenece al comité asesor de Sculptra. El Dr. Lam no tiene ningún conflicto de interés de tipo económico.
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OPORTUNIDADES Nuevos métodos de purificación e injerto de células madre adiposas que abren puertas aalalainnovación innovaciónen enCirugía cirugía Cosmética cosmética Rochelle Nataloni R EDACTORA
n opinión de los cirujanos cosméticos que lo utilizan, el trasplante de grasa autóloga es una emocionante opción de tratamiento aplicable en rejuvenecimiento facial, aumento/reconstrucción de pecho y mejora de los tejidos blandos en general, ya que evita las cicatrices quirúrgicas o las complicaciones asociadas con la inyección de materiales extraños. Durante un par de décadas, el uso de grasa como material de relleno de tejidos blandos ha sido un elemento básico en el arsenal terapéutico de un puñado de cirujanos cosméticos con visión de futuro, pero las mejoras metodológicas más recientes, que se centran en el aislamiento y el trasplante de las abundantes células madre totipotentes del tejido adiposo, han añadido profundidad y esperanza al ya de por sí versátil y creciente campo de los materiales de relleno. LIPOTRANSFERENCIA CELULAR. El trasplante de grasa autóloga y el uso de las células madre
se encuentran en diversas etapas de uso clínico y desarrollo en todo el mundo, pero los cirujanos plásticos japoneses están haciendo progresos notables. Kotaro Yoshimura, M. D., profesor asociado del Departamento de Cirugía Plástica de la Universidad de Tokio, es uno de los principales investigadores en el estudio de las células madre y de su uso en la Medicina Estética. Junto con sus colegas, el Dr. Yoshimura ha desarrollado una nueva estrategia conocida como lipotransferencia celular (CAL, en sus siglas en inglés), que permite superar los problemas que normalmente se han asociado con la lipoinyección, como es la falta de reproducibilidad de los resultados y una baja tasa de supervivencia del injerto debido a la necrosis parcial. En la tecnología CAL, se utilizan células madre derivadas de tejido adiposo autólogo (estroma) en combinación con lipoinyección. La fracción vascular estromal (FVS), que contiene células madre, se aísla de la mitad de la grasa aspirada y se recombina con la otra mitad. Este proceso enriquece la concentración de células madre en la grasa aspirada. El Dr. Yoshimura ha encontrado que, después del trasplante de tejido adiposo no vascularizado, los adipocitos mueren y se reemplazan por una nueva generación de adipocitos derivados de las células madre. En palabras de este experto, esto muestra que el número de células madre en el injerto es un factor crucial que determina el volumen adiposo final.
Resumen
La experiencia clínica y los resultados obtenidos por el Dr. Yoshimura desde el 2003 sugieren que CAL es una tecnología de aumento de tejidos blandos segura y eficaz. AISLAMIENTO DE LAS CÉLULAS.
Dos expertos japoneses avanzan con emocionantes mejoras en la purificación y el injerto de células madre adiposas, acercando nuevas oportunidades en cirugía estética.
La extracción de grasa de una zona donante, su purificación e inyección en otra parte es un proceso básico de tres pasos, la parte difícil es el aislamiento de las fracciones de células madre. El Dr. Yoshimura utiliza el aislamiento GETTY IMAGES: SERGE
13 AGOSTO 2011
Abriendo oportunidades continuación manual en una campana flujo laminar o el sistema automatizado Tissue Genesis Cell (Tissue Genesis). De acuerdo con el Dr. Yoshimura, la adición de la FVS puede potenciar la eficacia y seguridad del microinjerto de grasa autóloga. “Las células madre del estroma adiposo son una prometedora herramienta en los estadios iniciales de la Medicina Regenerativa. Es posible obtener una cantidad substancial (y terapéutica) de células sin necesidad de recurrir al cultivo, y su capacidad terapéutica potencial es similar a la de las células madre derivadas del mesénquima de la médula ósea. “Nuestros resultados son muy esperanzadores. Podemos utilizar esta tecnología tanto para la sustitución con implantes mamarios como para la reconstrucción mamaria. La reconstrucción facial en casos de enfermedades congénitas o adquiridas también es una buena indicación”, dice el Dr. Yoshimura. Según nos cuenta, la base de la utilización y eficacia del trasplante de células madre es que “necesitamos células madre para reparar, renovar y reconstruir nuestros tejidos. Lo más importante es saber activar las células madre y controlar su comportamiento para que hagan lo que es correcto”. El Dr. Yoshimura insiste en la importancia de confirmar la eficacia y seguridad a largo plazo, y que aún quedan varios retos por superar. “Aún es difícil tratar pacientes delgadas (por la insuficiente cantidad de grasa en la zona donante), así como la reconstrucción mamaria cuando hay tejido cicatricial adhesivo y se ha tratado con radioterapia previamente”, explica. CÉLULAS REGENERADORAS. Tatsuro Kamakura, M. D., oficial médico jefe del Centro de Medicina Regenerativa de Seishin, Japón, se refiere a estas potentes células como células madre regeneradoras derivadas de tejido adiposo (ADRC, en sus siglas en inglés) y refiere cómo las utiliza en la mamoplastia de aumento y en la regeneración facial. Utiliza el sistema Celution (Cytori Therapeutics) para extraer las ADRC y el PureGraft (Cytori Therapeutics) para purificarlas. “El sistema Celution nos permite extraer una cantidad estable de ADRC y PureGraft utiliza la lipodiálisis, una metodología que extrae eficazmente la sal y los lípidos libres en un corto periodo de tiempo, mientras que antes, utilizábamos una centrífuga para extraer la sal y los lípidos libres del lipoinjerto”, dice.
La agencia reguladora estadounidense FDA (Food and Drug Administration) aprobó en enero la comercialización de PureGraft. Este sistema consiste en una bolsa de plástico estéril que permite el procesamiento manual de la separación del tejido graso de la sangre, la sal y otros materiales no deseados. “Gracias a la exclusiva acción de las células madre, este proceso aumenta la supervivencia del lipoinjerto por encima de lo conseguido con la inyección convencional y permite un rejuvenecimiento duradero y natural”, explica el Dr. Kamakura.
Fig. 1. Antes (izquierda) y nueve meses después de la mamoplastia de aumento con lipoinjerto de células madre. El aumento de volumen mamario, nueve meses después de la intervención, fue +4,5 cm. (Fotos: Tatsuro Kamakura, M.D.).
Desde noviembre del 2007, el Dr. Kamakura ha realizado 300 mamoplastias con esta técnica. Nos cuenta cómo, “después de tres meses, el tamaño de la mama se estabiliza, con una diferencia media de 3,3 cm cuando se mide nueve meses después de la intervención. Esta técnica no solo puede utilizarse en la mamoplastia de aumento sino también en la reconstrucción mamaria después de una mastectomía parcial. Creo que los cirujanos cosméticos que trabajan en la reconstrucción posterior al cáncer de mama estarán muy interesados. Asimismo, en la regeneración facial, esta tecnología ofrece la posibilidad de mejorar no solo las arrugas, sino también la textura cutánea”. Algunas de las dificultades que el Dr. Kamakura ha superado trabajando con ADRC son: mejorar el proceso de recolección de grasa e inyectar el lipoinjerto de forma que no se absorba. Aún quedan retos por superar. “Continuamente intentamos mejorar nuestros resultados. Para ello,
ahora estamos intentando condensar el tejido graso antes de su inyección y utilizar plasma enriquecido en plaquetas y factor básico de crecimiento de fibroblastos (bFGF) con las ADRC”, dice el Dr. Kamakura. Se sabe que las plaquetas facilitan la curación, y que el bFGF es un componente crucial del cultivo de células madre embrionarias humanas. Mark Berman, M.D., presidente de la Academia Americana de Cirugía Cosmética, ha estado realizando la lipotransferencia desde los años 80. Durante su reciente visita a Japón, se reunió con los Drs. Yoshimura y Kamakura para discutir su trabajo con el trasplante de células madre adipocitarias. “Aún tenemos mucho que aprender”, dice, “pero las células madre, con o sin grasa, van a ser el próximo gran fenómeno en la Cirugía Cosmética y en la Medicina Terapéutica”. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS: Los Drs. Yoshimura, Kamakura y Berman declaran no tener intereses económicos de relevancia.
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La aplicación de toxina botulínica como tratamiento de la barbilla con aspecto de “pelota de golf” parece eficaz y segura Ilya Petrou, M.D. R EDACTOR
E Resumen La barbilla “pelota de golf” es un problema que muchos especialistas en estética no saben tratar bien. Según un experto, el tratamiento de este problema cosmético con toxina botulínica es seguro y eficaz, y puede tener efectos duraderos.
l tratamiento del deterioro del mentón puede ser difícil, pero se ha demostrado que la combinación de una simple estrategia con toxina botulínica y la modificación de los hábitos gestuales de la paciente consiguen relajar la musculatura de la barbilla, con mejoría estética efectiva y duradera. Las indicaciones estéticas de la toxina botulínica continúan expandiéndose. Una indicación poco conocida es el tratamiento estético de la barbilla “pelota de golf” o “con piel de naranja”. Este es un problema típico de personas con determinados signos mímicos reflejos que causan la contracción de los músculos que rodean la barbilla. Con el paso del tiempo este hábito recurrente da lugar a la formación de marcas faciales.
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“La barbilla ‘pelota de golf’ es un problema frecuente pero fácilmente tratable”, asegura Joel Schlessinger, presidente de LovelySkin. com, Omaha, Nebraska. “Unas pocas inyecciones de Botox® (toxina onabotulínica tipo A, Allergan) o de Dysport ® (toxina abobotulínica tipo A, Medicis), estratégicamente colocadas alrededor de la Dr. Schlessinger zona de la barbilla, pueden disminuir o eliminar las marcas. La toxina fuerza una relajación de los músculos de la barbilla y suaviza las líneas de forma eficaz”. Normalmente, el Dr. Schlessinger utiliza diez unidades de Botox® distribuidas en cuatro puntos de inyección en el depresor del ángulo
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las marcas circundantes de la zona, es solo un ejemplo más del espectro terapéutico de este producto”, concluye el Dr. Schlessinger. ❖ DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS: El Dr. Schlessinger actúa como ponente para Allergen y Medicis.
Fig. 1. Paciente de 47 años de edad antes (izq.) y dos semanas después del tratamiento con 10 unidades de Botox ® y dos jeringas de Restylane ® en el pliegue nasolabial/surco antegonial. La paciente se trató también con el sistema Obagi (©Joel Schlessinger).
oris, la línea media y el mentón. En su opinión, es mejor que la inyección sea bastante superficial para evitar la interacción con nervios profundos. TÉCNICA CUIDADOSA. El médico debe situar la inyección cuidadosamente, ya que un posible efecto adverso es el descolgamiento del labio inferior. La relajación de los músculos de la barbilla durará, aproximadamente, tres o seis meses y, en muchos casos, basta con una sesión.
“
La toxina fuerza una relajación de los músculos de la barbilla y suaviza las líneas de forma eficaz”
”
Dr. Joel Schlessinger Omaha, Nebraska
“He aplicado este simple procedimiento estético a cientos de pacientes y he conseguido excelentes resultados cosméticos”, afirma el Dr. Schlessinger. Muchos médicos no reconocen que existe esta entidad y, erróneamente, intentan rellenar las marcas con ácido hialurónico u otros agentes de relleno. Es un error pensar que los agentes de relleno pueden conseguir un buen resultado estético en estos casos. Asimismo, la inyección repetida de los mismos en la zona de la barbilla puede resultar muy costosa para la paciente, en comparación con una o dos inyecciones de toxina botulínica.
“Las pacientes aprecian considerablemente los excelente resultados cosméticos, especialmente porque muchos dermatólogos y cirujanos cosméticos no entienden o no saben tratar este problema. Lo habitual es que traten de rellenar las marcas, pero esto nunca funciona bien”, comenta el doctor. COMBINACIÓN CON LOS RELLENOS. Según el Dr.
Schlessinger, la zona de la barbilla puede tratarse con toxina botulínica en combinación con rellenos como Restylane ® (ácido hialurónico, Medicis) para mejorar el resultado estético global. Los tratamientos de mantenimiento pueden aplicarse dos veces al año; sin embargo, la frecuencia de los retoques depende considerablemente de la modificación efectiva de los hábitos gestuales y de que la paciente aprenda a relajar de forma activa los músculos de esa zona.
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Si bien es verdad que la toxina botulínica puede conseguir un resultado cosmético más aceptable desde el punto de vista estético, para obtener un beneficio permanente será necesario que la paciente modifique el hábito de arrugar la barbilla. “No sabemos todo lo que creemos que sabemos sobre Botox® y Dysport® en términos de sus posibles implicaciones en el área cosmética. Continuamente surgen nuevas e innovadoras indicaciones para la toxina botulínica en el campo de la estética; su utilización para relajar la musculatura de la barbilla, tratando con eficacia
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Los expertos analizan las diferencias entre Botox®, Dysport® y Xeomin®, y valoran la viabilidad de un factor de conversión que tenga en cuenta las propiedades exclusivas de cada toxina
Hablando de S
egún la opinión de un experto, debido a que las distintas toxinas botulínicas difieren en su fármacocinética, no se pueden tomar atajos para determinar las dosis terapéuticas equivalentes.
La FDA (Food and Drug Administration) aprobó el uso del Botox® (toxina onabotulínica tipo A, Allergan) en 1989 y el de Dysport® (toxina abobotulínica tipo A, Medicis) en el 2009. En el 2009, también se aprobó Xeomin® (toxina botulínica A/BTX-A, Merz) en Canadá. En Estados Unidos, donde se le conoce como NT-201, aún no ha sido autorizado. “No es fácil transferir pacientes de un producto a otro. No basta con multiplicar la dosis de Botox® por 2,5, iniciar el tratamiento con Dysport® y esperar que suceda lo mejor”, explica Kevin C. Smith, dermatólogo afincado en Ontario, donde ejerce la práctica privada. “No solo depende de la dosis”. Debido a las diferencias en las capacidades de difusión de Dr. Smith estos productos, cuando se cambia de uno a otro, puede ser necesario cambiar el punto de inyección para conseguir resultados comparables. El Dr. Smith comenta que, cuando se pasa del Botox® al Dysport® para tratar las líneas glabelares, puede ser necesario elevar el punto de inyección. Si se administran 2,5 unidades de Dysport® en el mismo lugar donde se inyectaría el Botox®, “es probable que el producto se expanda hacia abajo y penetre en el párpado superior, causando ptosis, porque la capacidad de expansión de Dysport® es un poco mayor. También puede ser necesario hacer un ajuste de la dosis. Si, sistemáticamente, se administra una dosis 2,5 veces mayor que la del Botox®, esta será excesiva en algunos casos y demasiado pequeña en otros. Es como trabajar con un material completamente distinto”.
Las variaciones en la capacidad de expansión derivan de que Botox® y Dysport®, a diferencia de Xeomin®, tienen la parte activa de la molécula rodeada de proteínas protectoras. “El complejo de Botox® y estas proteínas pesa, aproximadamente, 900 kilodaltion (kDa)”, expone Kevin C. Smith. “Dysport® es una mezcla de complejos de 500 kDa, la proteína protectora, y de 300 kDa, la toxina botulínica”. Al ser más pesados, estos complejos migran más lentamente que el Xeomin/ NT-201, que simplemente es BTX-A sin proteínas protectoras. “Probablemente Xeomin/NT-201 migra más rápidamente y llega más lejos porque no hay nada que lo frene. Por el contrario, su precisión es menor”, asegura el dermatólogo. Asimismo, continúa, “las proteínas protectoras se agrupan alrededor del extremo carboxiterminal de la molécula de BTX-A, que es la parte que se une al terminal nervioso postsináptico. Esa es la forma natural de la toxina botulínica, la misma en Botox® y en Dysport®”. Estas proteínas protectoras también pueden aislar la parte activa de la molécula del sistema inmunológico. De esta forma, “al tiempo que está protegido, el sitio de unión de la molécula no estimula el sistema inmunológico y si existen anticuerpos que reconocen esa parte de la molécula, tendrán el acceso dificultado”, explica.
John Jesitus R EDACTOR
los resultados que los pacientes esperan”. La causa será el exceso o la falta de relajación muscular, afirma. Con respecto a la curva de aprendizaje de los nuevos tratamientos, “la mayoría de los problemas y decepciones se producen en los primeros cien casos, porque el médico aún está aprendiendo”, explica el doctor. Para reducir estos problemas, “lo mejor es aprender la fisiología y bioquímica de los dos fármacos. Preguntar a colegas y no fiarse de lo que digan los expertos en las conferencias”. Añade que con la mayoría de los nuevos tratamientos, “normalmente dejo que otros médicos lo intenten primero y limen todas las asperezas”. FALTA DE INFORMACIÓN. “En la literatura especializada, se han publicado, aproximadamente, 2.300 artículos sobre el Botox®, por lo que es fácil encontrar información sobre este producto”, informa el Dr. Smith. Por el contrario, se han publicado, más o menos, 700 artículos sobre Dysport®, y menos de 50 sobre Xeomin/NT-201. “Aprender sobre estos productos será difícil incluso en las mejores circunstancias”, advierte.
Los dermatólogos deben tener en cuenta también con qué pacientes empezarán a probar las nuevas toxinas. “Si el paciente está satisfecho con Botox®, ¿tiene sentido arriesgarse a una decepción si la nueva toxina no es tan eficaz como se esperaba?”, pregunta el Dr. Smith.
CADA PRODUCTO POR SÍ SOLO. Teniendo en cuenta todas estas diferencias, el Dr. Smith El dermatólogo tampoco recomienda realizar la asegura que, de acuerdo con la experiencia elección en función del precio. Para empezar, de los médicos europeos familiarizados es difícil comparar los precios, que varían de con las tres toxinas, “la forma más segura país a país e incluso de un mercado a otro. Los es aprender a utilizar cada producto por sí descuentos y los precios por grupos complican solo, de la misma forma que aprendimos aún más los cálculos. a utilizar Botox® al principio”. Este método Mientras que un experto también aporta mayor satisfacción a los “Si se tiene en cuenta la inversión considera que no es posible encontrar un pacientes. “Intentar tomar un atajo es completa que se hace, en Canadá, factor de conversión buscar problemas porque no se obtendrán Xeomin/NT-201 es, aproximadamente, ® ®
Resumen
entre Botox y Dysport , otro no está de acuerdo.
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Elegir el producto más barato puede significar un ahorro de entre 10 y 40 dólares por tratamiento para el paciente (o el médico), explica Smith, pero conseguir un nuevo paciente puede suponer entre 500 y 1.000 dólares o más. Eso sin contar el flujo de ingresos futuros, que a lo largo de los años puede llegar a los 20.000 dólares, que se pierde cuando un paciente no está satisfecho con la neurotoxina empleada, advierte. Por otro lado, recalca, “no estoy diciendo que no se deban cambiar los tratamientos, sino que se no se debe hacer a la ligera”. Lo normal es que si un nuevo fármaco entra en un mercado ya consolidado abarque, aproximadamente, un 20% de la cuota de mercado después de su lanzamiento, explica el Dr. Smith. Sin embargo, “hasta la fecha, Dysport® solo ha conseguido el 8% del mercado estadounidense. No está alcanzando los objetivos esperados”. TIRA Y AFLOJA. El Dr. Michael H. Gold
comenta que Dysport® solo ha estado disponible en el mercado americano desde finales del 2009. Y, aunque desconoce cuál es la cuota de mercado de este producto, añade: “los beneficios de Botox® están entre los 700 y los 800 millones de dólares por año” en Estados Unidos. “Si Dysport® vende entre 80 y 90 millones en sus primeros 6-12 meses (en Estados Unidos), Medicis estará satisfecha”. Por su parte, Caroline Van Hove, portavoz de Allergan, afirma que las ventas mundiales de Botox® en 2009 llegaron a los 1.300 millones de dólares. Dr. Gold El Dr. Gold –director médico del Gold Skin Care Center, el Advanced Aesthetics Medical Spa, el Laser and Rejuvenation Center y el Centro de Investigación Clínica de Tennessee, y profesor clínico asociado de la División de Dermatología de la Escuela de Medicina y de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee– afirma que, con las dos toxinas disponibles, “hay un gran tira y afloja entre los médicos que utilizan estos productos. Dependiendo de en que equipo te encuentres, tus declaraciones tenderán a favorecer una toxina u otra”. Y, si bien él no discute la preponderancia de las publicaciones de Botox®, afirma: “sabemos más sobre Dysport® de lo que la gente piensa”. En concreto, dice que los datos de Medicis no muestran que Dysport® tenga características de expansión diferentes de las de Botox®, “aunque depende del estudio que leas”. E, incluso si hay alguna diferencia, “si se tiene suficiente experiencia con Dysport®, el factor expansión no es un problema”, afirma este especialista. Por lo que respecta a la declaración del Dr. Smith de que no es posible encontrar un factor de conversión rápida, el Dr. Gold contrapone: “por supuesto que es posible. Dos unidades y media de Dysport® equivalen a una de Botox® en el 99,9% de las ocasiones”. Los estudios muestran que Xeomin/NT-201® o PurTox®
os resultados de un estudio de seguridad a largo plazo en Cheryl Guttman Krader pacientes a los que se administraron varias dosis de toxina R EDACTORA S ENIOR ® abobotulínica tipo A (Dysport , Medicis) para tratamiento de las líneas glabelares se corresponden con el perfil de efectos adversos incluido en la ficha técnica del producto, afirma la Dra. Ira D. Lawrence, jefa médica y vicepresidenta senior de Investigación y Desarrollo de Medicis, Scottsdale, Arizona. Recientemente, la Dra. Lawrence publicó los resultados obtenidos con 1.414 participantes en un estudio abierto de extensión en el que se les trató durante un periodo de 24 meses después de completar, como mínimo, uno de cuatro ensayos clínicos de fase 3. Independientemente de si se tiene en cuenta el tipo de efectos adversos, su gravedad o su frecuencia, los datos son similares a los que se obtuvieron en 400 pacientes tratados con toxina abobotulínica tipo A en los tres primeros ensayos clínicos de tratamiento de líneas glabelares controlados con placebo y aleatorizados. “Esta ampliación de los datos de seguridad muestra que, en el tratamiento a largo plazo, la toxina abobotulínica tipo A continúa tolerándose bien y que no se asocia con ningún efecto adverso sobrevenido o acumulado”, expone la doctora. “Al igual que con todas las toxinas botulínicas, es necesario que el médico que utiliza la toxina abobotulínica tipo A sea consciente de los riesgos y beneficios. En este sentido, es importante que los usuarios sepan que la ficha técnica de todas las neurotoxinas incluye una advertencia sobre los posibles riesgos de diseminación sistémica, si bien este problema solo cobra importancia en pacientes que reciben dosis muy elevadas para el tratamiento de la distonía cervical”. En el estudio abierto de extensión, la toxina abobotulínica tipo A se administró varias veces utilizando una dosis fija de 50 unidades (un máximo de ocho tratamientos en 24 meses) o un régimen de dosis variables (50, 60, 70 u 80 unidades) en función de la masa muscular (un máximo de cuatro tratamientos en 24 meses). Todos los tratamientos se administraron dividiendo la dosis total entre cuatro sitios de inyección. Se realizaron visitas de seguimiento a los siete, 14 y 30 días después de cada tratamiento y, después, cada mes hasta el siguiente tratamiento. En total, 856 pacientes (61%) experimentaron un efecto adverso como mínimo, sin diferencias en cuanto a la incidencia entre los grupos de dosis fija y dosis variable. Casi las tres cuartas partes de todos los efectos adversos relacionados con el tratamiento se consideraron leves y solo un 5% fueron graves. “Considerando todos estos datos es importante advertir que los efectos adversos se clasifican como graves si cumplen el criterio de clasificación de la FDA, es decir, que causan una alteración de las actividades de la vida diaria. Entre los efectos graves, hubo muchos que no estaban relacionados con el tratamiento, así como otros problemas como las cefaleas que pudieron tratarse con un analgésico”, explica la Dra. Lawrence. La cefalea (7%) fue el segundo efecto adverso más frecuente después de la nasofaringitis (12%). Las infecciones de las vías respiratorias altas y la sinusitis (6% cada uno) constituyeron los únicos otros efectos adversos con una frecuencia superior al 5%. Los efectos adversos en la zona ocular fueron ptosis palpebral (2%), edema palpebral (1%) y ojo seco (1%). Ninguno de los casos de ptosis fue grave y, aproximadamente, la mitad se resolvieron a lo largo de las tres semanas subsiguientes. “No hubo evidencia de una relación dosis-respuesta para los riesgos de efectos oculares o de ptosis en particular y, en general, el número de episodios de ptosis disminuyó a medida que aumentó el número de tratamientos. La mayoría de los otros efectos adversos mantuvieron una frecuencia constante o, en algunos casos, esta se redujo con el uso”, finaliza la Dra. Lawrence. ❖
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DECLARACIÓN DE INTERÉS: La Dra. Lawrence es una empleada de Medicis, pero no declara ningún otro conflicto de interés.
(BTX-A, Mentor) y Botox® mantienen una relación uno a uno, afirma. El Dr. Smith se basa en dos estudios publicados. “Es razonable concluir que muy pocos pacientes responden adecuadamente cuando se sustituyen 2,5 unidades de Dysport® por una unidad de Botox®”. En uno de estos estudios, en el que se utilizó esta relación para el tratamiento de líneas frontales, los beneficios cosméticos asociados a Botox® eran más duraderos (Lowe PL, Patnaik R, Lowe NJ. Dermatol Surg 2005 Dec; 31 (12): 1651-1654). En el otro estudio, después de transferir 40 pacientes de Botox® a Dysport®, estos beneficios y la satisfacción de los pacientes fueron inferiores (De Boulle K. J Cosmet Laser Ther 2008 Jun; 10 (2): 87-92). “No conozco ninguna evidencia publicada que muestre seguridad y eficacia en indicaciones cosméticas cuando el cambio de agente se hace en una relación de tres a uno”, asegura Kevin C. Smith. En cuanto a la relación entre Xeomin/NT-201® o Pur Tox® y Botox®, comenta: “el único estudio publicado que conozco en el que se compara Botox® y Xeomin/
NT-201® en una indicación cosmética demostró que Botox® consigue un grado de mejoría cosmética significativamente superior cuando la transferencia de un producto a otro se hace según una relación uno a uno”, y esa superioridad estadísticamente significativa con respecto a la situación inicial fue dos veces más prolongada (16 semanas; Moers-Carpi M. Comparison of the time frame until first effect and the duration of action of two botulinum toxins in the forehead. International Master Course on Aging Skin/ IMCAS. París: 2010 Jan; 8-11. Póster 903). No obstante, el Dr. Gold puntualiza que el problema más importante, en su opinión, está en que “si sus pacientes son felices con Botox®, ¿cómo o por qué cambiarlos a otra toxina?”. Si la nueva toxina no les satisface, “pensarán que usted recibe algún tipo de beneficio al utilizar ese producto” en lugar de su tratamiento habitual. ❖ DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS: El Dr. Smith es consultor y ponente para Allergan y consultor para Merz. El Dr. Gold actúa como consultor para Allergan y Merz y como ponente para Allergan, Medicis, Mentor/Johnson & Johnson y Merz. Ha realizado estudios para Allergan, Medicis, Mentor y Merz.
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30 centavos por unidad más barato que el Botox®. ¿A quién le importan 30 centavos? No se puede poner precio a la felicidad del paciente”, sentencia.
Actualización sobre Dysport®
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Resultados del injerto de La normalización de los ensayos permitirá el uso en clínica de la investigación del injerto de grasa autóloga Cheryl Guttman Krader
Resumen
R EDACTORA
El uso de ensayos normalizados para valorar el injerto de grasa autóloga permitirá hacer comparaciones válidas de las distintas técnicas de extracción de la grasa, su procesamiento y su administración para determinar resultados clínicos óptimos. Maurice P. Sherman, M.D., propone metodologías de análisis.
GETTY IMAGES: INGRAM PUBLISHING
Dr. Sherman
e acuerdo con Maurice P. Sherman, M. D., el uso de ensayos normalizados para caracterizar los parámetros biológicos del injerto de grasa autóloga (IGA) facilitará la identificación de las técnicas de lipotransferencia que proporcionan mejores resultados. Asimismo, permitirá establecer la base para una adopción más generalizada del injerto de grasa autóloga como una técnica de reparación, aumento y reconstrucción de tejidos blandos.
D
El Dr. Sherman, un cirujano que ejerce la práctica privada, especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial en el Centro Médico-Cosmético del Mar en California, proporciona la base teórica del desarrollo de métodos normalizados para el análisis del IGA, perfilando los distintos factores que pueden afectar a la calidad del IGA y a su supervivencia, y evaluando estas variables en el laboratorio mediante esos ensayos normalizados.
“La multiplicidad de variables utilizadas en IGA puede contribuir a la disparidad de resultados publicados en relación a la retención a largo plazo del injerto. Esas diferencias, junto con la variabilidad existente entre los estudios en cuanto a la metodología utilizada para evaluar los parámetros biológicos de los lipoinjertos, confunden nuestra capacidad para comparar los resultados de los distintos estudios”, dice el Dr. Sherman, quien también es profesor clínico asociado de Cirugía de la Universidad de California en San Diego. “La implementación de un conjunto nuclear de herramientas analíticas, en combinación con el conocimiento de la anatomía y la fisiología del lipoinjerto, nos permitirá identificar estrategias que consigan los mejores resultados clínicos. Hará posible realizar comparaciones válidas y científicas del efecto que variables concretas –incluidas nuevas tecnologías de extracción de la grasa y técnicas de procesamiento tisular– tienen sobre la eficacia y seguridad del IGA”, dice el Dr. Sherman. “Los ensayos normalizados pueden implementarse también en el ámbito de la investigación dirigida a entender cómo las nuevas tecnologías afectan la eficacia y seguridad de la regeneración adiposa. A más largo plazo, puede posibilitar el descubrimento de nuevos biomarcadores para la identificación de pacientes en los que es más probable un beneficio derivado del lipoinjerto mejorado con células madre extraídas de grasa autóloga adicional”. VARIABLES EN LOS RESULTADOS. La variabilidad en las
características individuales, así como en la metodología de adquisición del tejido, en su procesamiento y administración, puede afectar a las características del IGA y en los resultados de procedimiento de lipotransferencia.
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Por ejemplo, las variables de la lipoaspiración que pueden influir en las características del injerto son el tamaño y tipo de cánula, la composición de la solución empleada, la intensidad de succión y el tipo de fuerza/energía mecánica utilizada (ultrasonidos, agua, asistido por potencia).
GETTY IMAGES: STEVE GSCHMEISSNER
De modo similar, las características del injerto pueden variar en función de la técnica de procesamiento, ya sea la sedimentación, el lavado, la centrifugación o el drenaje. El uso de distintos tipos de cánula, la variabilidad en el volumen inyectado por pase y el sitio de administración del IGA son otras variables de la técnica que pueden influir en el resultado. “Por el momento, solo se dispone de evidencias limitadas sobre los efectos relativos que los distintos métodos empleados en la extracción de la grasa, su procesamiento y administración pueden tener sobre los resultados del IGA, pero no se tienen datos verdaderamente científicos, por lo que no sabemos si algunas técnicas son mejores ni si la grasa puede criopreservarase adecuadamente”, explica el Dr. Sherman.
“
Si bien el término ADRC se refiere a todas las células con relevancia terapéutica que se encuentran en el nicho estromal vascular adiposo, las células madre adiposas comprenden solo entre un 1 y un 5% del conjunto total, mientras que hay otras células que predominan Maurice P. Sherman, M.D. Del Mar, Calif.
”
BASES DE LA NORMALIZACIÓN. El Dr. Sherman afirma que en el pasado ya se hicieron esfuerzos por conseguir una normalización de los ensayos empleados en la valoración del IGA, pero que no tuvieron el éxito deseado porque carecían de especificidad suficiente.
“En el pasado, la investigación se ha centrado en considerar el injerto completo como una mera colección de adipocitos. Sin embargo, el injerto tiene otras propiedades físicas importantes como su contenido en agua y lípidos, y es necesario describir el porcentaje de viabilidad de los adipocitos”, dice el Dr. Sherman. “Otro factor esencial para mejorar el éxito del injerto es considerar el injerto adiposo a nivel de su composición celular”, nos dice. “Es necesario tener en cuenta que entre los componentes del lipoinjerto hay acúmulos intactos de adipocitos así como tejido alterado compuesto por sangre y células microvasculares, la solución tumescente,
lípidos libres y la matriz extracelular, que se compone de células madres adiposas y otras células regeneradoras (la fracción vascular estromal). Este es el nicho que mantiene unidos los acúmulos de adipocitos, de modo similar a como el sarmiento mantiene unido un racimo de uvas”. También hay una variabilidad interindividual en cuanto a la concentración y composición de las células en la fracción vascular estromal (células no adiposas) en el IGA. Los estudios que han examinado la densidad de estas células regeneradoras derivadas del tejido adiposo (ADRC en sus siglas en inglés) en lipoinjertos humanos muestran que hay una distribución en forma de campana según la cual la densidad de esas células es muy elevada solo en un 10-15% de la población, pero muy baja en las muestras grasas extraídas de, aproximadamente, otro 10% de la población. “Sabemos que las células madre pueden influir en la diferenciación, angiogénesis, cicatrización, modulación inmunológica y apoptosis. Quizás los pacientes con un contenido más elevado de ADRC en sus lipoinjertos puedan tener una tasa de prendimiento excelente sin una manipulación ulterior del injerto, mientras que cuando el contenido de ADRC es bajo, los tratamiento de mejora del injerto pueden ser beneficiosos”, opina el Dr. Sherman. “Si bien el término ADRC se refiere a todas las células con relevancia terapéutica que se encuentran en el nicho estromal vascular adiposo, las células madre adiposas comprenden solo entre un 1 y un 5% del conjunto total, mientras que hay otras células que predominan”, nos explica. “Es necesario determinar la identidad específica de las células de la fracción vascular estromal presentes
en el lipoinjerto y el porcentaje de cada tipo y entender cómo afectan las variables de la técnica del IGA a los diversos tipos celulares. VALORACIÓN DEL IGA. El Dr. Sherman
propone que para normalizar la valoración del IGA es necesario incluir siete factores: t Contenido graso, contenido de agua y contenido de lípidos libres (las características físicas del injerto). t La salud de los adipocitos (viabilidad) utilizando la prueba de liberación de glicerol. t Las cantidades de cada tipo celular en la fracción vascular estromal; utilizando el contaje automatizado de los núcleos. t La composición de las células en la fracción vascular estromal; utilizando la citometría de flujo y pruebas histológicas. t La viabilidad de las células de la fracción vascular estromal; determinada utilizando azul de tripán. “El azul de tripán y el ensayo MTT se utilizan también para valorar la viabilidad de los adipocitos, pero la prueba de liberación del glicerol es más fácil de realizar, más económica, más exacta y más reproducible. El azul de tripán es la técnica más adecuada para determinar la viabilidad de las células de la fracción vascular estromal, pero tiene el problema de la elevada tasa de falsos positivos”, dice el Dr. Sherman. “No obstante, la normalización del estudio del IGA proporcionaría una base para comparar estudios de una forma más coherente, y el conjunto de ensayos que se proponen facilitaría la comunicación entre los investigadores y los desarrolladores de nuevas tecnologías, pues hablarían un mismo lenguaje cuando compararan técnicas, evaluaran variables y analizaran resultados”. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS:
El Dr. Sherman declara que no tiene intereses económicos relevantes.
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La lipoescultura de alta definición está haciendo que los hombres se acerquen a la Cirugía Cosmética ahora más que nunca Rochelle Nataloni
Resumen
REDACTORA
GETTY IMAGES: SAMI SARKIS
Los hombres constituyen un considerable mercado para los cirujanos cosméticos, aún sin explotar. Un médico describe las iniciativas de marketing que atraen a los hombres a su clínica.
E
l número de mujeres que solicita Cirugía Cosmética es considerablemente mayor que el de hombres; y los cirujanos expertos que optan por ver el potencial que encierran estos datos reconocen que la población masculina constituye un mercado enorme, virtualmente inexplotado. El cirujano cosmético afincado en Denver, John Millard, M.D., que afirma que dos tercios de sus pacientes son hombres, es uno de esos especialistas con visión de futuro que activamente orientan sus servicios a la clientela masculina.
Dr. Millard
“En nuestras campañas de promoción en internet incluimos la ‘tableta de chocolate’ abdominal como uno de los términos de búsqueda”, dice el Dr. Millard, “y la lipoescultura de alta definición, ya sea
con VASER (Sound Surgical Technologies) o con Smartlipo (Cynosure), es el procedimiento que está atrayendo a los hombres en masa. Mis pacientes vienen de 21 países y 47 estados diferentes a operarse”. Los cirujanos cosméticos que, como el Dr. Millard, cuentan con una considerable proporción masculina en su clientela, dicen que el número de hombres que se interesan por los procedimientos de mejora del contorno corporal, y que solicitan tales procedimientos, está aumentando exponencialmente. Los cirujanos entrevistados en la confección de este artículo señalaron que las principales motivaciones de los hombres para interesarse por la Cirugía Cosmética son: los excelentes resultados de la lipoescultura de alta definición, las presiones sociales que premian la apariencia joven y saludable, y el efecto negativo de los cambios del metabolismo de los hombres de mediana edad, independientemente de lo estrictos que sean con la dieta y el ejercicio. El Dr. Millard, pionero de la lipoescultura de alta definición en los Estados Unidos, lo describe como un complemento del régimen de mantenimiento de la forma física. “Yo esculpo los abdominales, los pectorales, los bíceps, los tríceps, casi todos los músculos que se entrenan en el gimnasio, los esculpo quirúrgicamente. Cuando esculpo esos músculos, dejo un poco de grasa extra sobre las zonas musculares para mejorar su definición”, explica. El Dr. Millar
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dice que casi todo el mundo tiene esa definición, pero en la mayoría de las personas está oculta por la grasa.
sus pacientes: lipoescultura, injertos de grasa e implantes. Dice que el procedimiento que se solicita más a menudo es la lipoescultura.
En su clínica, la lipoescultura de alta definición atrae principalmente a personas con un IMC de 25, aunque también los hay con un 22 o incluso con un IMC menor, mientras que la liposucción tradicional suele atrae a personas con un IMC próximo a 30.
“A los hombres les preocupa principalmente la zona abdominal, incluyendo los michelines y las adiposidades abdominales”, dice el Dr. Shumway. “Una de las labores más importantes del médico es asegurarse de que los hombres siguen una dieta apropiada y un programa de ejercicio, y que tienen buena salud, y que si se someten a la lipoescultura, comprenden que adquieren un compromiso con el médico y con la clínica”.
“La lipoescultura de alta definición me ha abierto las puertas de acceso a un grupo poblacional completamente nuevo para mí”, dice el Dr. Millard. “Tengo varios pacientes que son antiguos deportistas profesionales, e incluso algunos que son culturistas. Algunos llevan trabajando en su aspecto corporal toda la vida sin haber conseguido nunca una definición ideal”.
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La lipoescultura de alta definición está atrayendo a los hombres en masa John Millard, M. D. Denver
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“Para definir los músculos con dieta y levantando pesas, es necesario librarse de aproximadamente un 5% de la grasa corporal, lo cual no será posible sin una restricción alimentaria severa”, dice el Dr. Millard. Afirma que les dice a sus pacientes que, si combinan la dieta y el ejercicio con la lipoescultura de alta definición, podrán tener la “tableta de chocolate” y un buen chuletón. “Realmente pueden comer razonablemente bien y mantener ese bajo porcentaje de grasa”, dice el Dr. Millard. “Las partes del organismo que esculpimos tienen un porcentaje bajo de grasa, pero la cantidad de grasa corporal total es más saludable, se mantiene dentro del intervalo del 12% al 15%, en el cual se encuentran la mayoría de las personas que hacen deporte y se cuidan”. DADLES LO QUE QUIEREN. Robert A. Shumway, M. D., de La Jolla, California, cuya base de pacientes es masculina en un 20%, afirma que las personas interesadas actualmente en la lipoescultura corporal provienen de dos áreas diferentes.
“Es de tipo bimodal. Hay un grupo de personas que no se han cuidado mucho en el pasado y que no se sienten a gusto con el resultado global. Hay otro grupo de personas que son muy meticulosas y quizás incluso compulsivas, y que persiguen resultados que no son factibles”, explica. “A estos últimos, debemos explicarles qué es lo que podemos conseguir siendo realistas. Deben entender que tan solo podemos mejorar lo que ya tienen”. El Dr. Shumway dice que utiliza tres métodos para satisfacer las peticiones más frecuentes de
“Así pues, si tienen sobrepeso u obesidad, planteamos objetivos realistas. En ocasiones, les ayudamos a controlar su peso antes, y a adquirir hábitos de vida saludables, como dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol”, nos dice. “También les ayudamos a perder la grasa visceral localizada en torno a los intestinos, la cual, por supuesto, no puede ser intervenida”. El Dr. Shumway elige la modalidad terapéutica, liposucción por láser, liposucción asistida por potencia, dispositivos asistidos por agua, dependiendo de la localización de la grasa y de los deseos de su paciente.
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La lipoescultura de alta definición me ha abierto las puertas de acceso a un grupo poblacional completamente nuevo para mí. Tengo varios pacientes que son antiguos deportistas profesionales, e incluso algunos que son culturistas. Algunos llevan trabajando en su aspecto corporal toda la vida sin haber conseguido nunca una definición ideal John Millard, M. D. Denver
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“Cuando trabajo el abdomen superior, los dispositivos de potencia, como el Power-X de Sound Surgical, funcionan bien, y otro equipo muy eficaz en zonas extremadamente fibrosas es el Starr de KMI”, explica. Cuando necesita eliminar grandes cantidades de grasa, reteniendo parte de ella para reinyectarla en otras zonas, El Dr. Shumway dice que los dispositivos asistidos por agua funcionan bien y pueden utilizarse para extraer la grasa “de una forma muy limpia”. Dice que le gusta utilizar el láser en áreas donde es necesario reafirmar la piel.
“El láser es útil para las extremidades superiores, y quizás para zonas del abdomen, inferior y superior, en las que es necesario definir el contorno o reafirmar. No se ha demostrado que haya un longitud de onda en particular que sea más eficaz, pero es importante que el flujo lumínico sea uniforme”, dice el Dr. Shumway. El Dr. Shumway dice que también obtiene buenos resultados con el dispositivo de baja frecuencia Tickle Lipo. “Es muy eficaz en la disgregación de la grasa, la definición es algo mejor y la curación algo más rápida también”, afirma.
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Se ha producido un impresionante aumento en el número de hombres que solicitan una gluteoplastia de aumento John Millard, M. D. Denver
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Los Drs. Millard y Shumway dicen que, si bien la solicitud más frecuente es la definición de los abdominales, los hombres cada vez se interesan más por mejorar los traseros caídos. “Se ha producido un impresionante aumento en el número de hombres que solicitan una gluteoplastia de aumento”, dice el Dr. Millard, quien afirma haber desarrollado una técnica específica. “Hemos inventado una versión masculina del lifting glúteo brasileño que combina la lipoescultura de alta definición y el injerto de grasa, y que es altamente eficaz”. La técnica del Dr. Millard, que mejora el aspecto de la musculatura glútea, se basa en el trasplante de grasa a zonas ligeramente más laterales que en las mujeres. “De esta forma, conseguimos esos atractivos hoyuelos a los lados”, nos explica. EL CAMINO A LA RECUPERACIÓN. El Dr. Millard dice que su típico paciente varón está de vuelta en el gimnasio en dos o tres semanas. “Hemos sido los primeros en poner en práctica el llamado post-lipo CARE, en donde CARE son las siglas en inglés de Recuperación Activa de la Cirugía Cosmética, consistente en una combinación del drenaje linfático, la aplicación de radiofrecuencia ultrasónica externa y un láser de diodo que disminuyen considerablemente la inflamación postoperatoria”, explica. “Hemos reducido el tiempo de recuperación aproximadamente en un 50%. Mis pacientes de 20 a 40 años de edad pueden volver al gimnasio en dos semanas; en el caso de mis pacientes de 40 a 65 años, suele llevar tres semanas”. ❖ DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS:
El Dr. Shumway declara que no tiene intereses económicos relevantes. El Dr. Millard es consultor de VASER y SmartLipo.
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C U E R P O
B U S T O
R O S T R O
SECCIÓN
Tratamiento de las úlceras del pie diabético
con plasma autólogo enriquecido en plaquetas MIO S PRE NAPRÈ E B TOR 11 DOC 20
Resumen El plasma enriquecido en plaquetas (PEP) se define como una porción del plasma procedente de sangre autóloga que tiene una concentración de plaquetas superior a la basal.
Sergio García Collado DIRECTOR M ÉDICO DEL G RUPO D EPILFARMA M EDICAL C LASS (TERRASA )
El plasma enriquecido en plaquetas (PEP) se define como una porción del plasma procedente de sangre autóloga que tiene una concentración de plaquetas superior a la basal. También se conoce con el nombre de plasma enriquecido en plaquetas, concentrado de plaquetas y gel de plaquetas autólogas. Este producto se ha utilizado en el tratamiento de las úlceras desde 1985. El PEP realiza una acción agonista de los factores de crecimiento y tiene propiedades mitogénicas y quimiotácticas. Contiene una elevada concentración de plaquetas y un complemento completo de factores de coagulación y de crecimiento. Además de sobre el uso del PEP en el tratamiento de las úlceras crónicas de la piel y de partes blandas, se han publicado estudios de su utilización en Cirugía Oral y Periodontal, Cirugía Maxilofacial, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Cirugía Cosmética y Plástica, Neurocirugía, bypass coronario y tratamiento de quemaduras. Los preparados enriquecidos en plaquetas constituyen una herramienta de la biotecnología relativamente nueva con la que se estimula y acelera la regeneración de tejidos y ósea. El PEP funciona como un medio de administración farmacológica y un protector tisular. Las plaquetas inician la reparación de las úlceras mediante la liberación de factores de crecimiento
de acción local mediada por la apertura de gránulos alfa. Las proteínas contenidas en estos gránulos de las plaquetas son el factor de crecimiento derivado de plaquetas (isómeros PDGF-AA, BB y AB), el factor de crecimiento y transformación beta (TGF-`), el factor plaquetario 4 (PF4), la interleucina 1 (IL-1), el factor angiogénico derivado de plaquetas (PDAF), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas (PDEGF), el factor de crecimiento de células epiteliales (ECGF), el factor de crecimiento semejante a insulina (IGF), la osteocalcina (Oc), la osteonectina (On), el fibrinógeno (Fb), la vitronectina (Vn), la fibronectina (Fn) y la trombospondina-1 (TSP-1). Estos factores de crecimiento ayudan a la regeneración tisular mediante la atracción de células indiferenciadas que penetran en la matriz recién formada y empiezan a dividirse. El PEP puede suprimir la liberación de citocinas y limitar la inflamación, interaccionando con los macrófagos para favorecer la curación y regeneración tisular, promover el crecimiento de capilares nuevos y acelerar la epitelización de las heridas crónicas. Las plaquetas del PEP también desempeñan una función importante en los mecanismos inmunológicos activos en la úlcera mediante la producción de proteínas de señalización que atraen a los macrófagos; el PEP también puede contener un pequeño número de leucocitos que sintetizan interleucinas como parte de la inmunidad inespecífica. Los estudios sobre el PEP anteriormente publicados han demostrado su actividad antimicrobiana frente a Escherichia coli, Staphylococcus aureus, incluido Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Candida albicans y Cryptococcus neoformans. El PEP es fácil de producir y puede prepararse a demanda a pie de cama. En un proceso de dos pasos, se centrifuga primero la sangre completa del paciente para separar el plasma de los hematíes y luego vuelve a centrifugarse el plasma para separar las fracciones pobre y rica en plaquetas. Este concentrado se activa mediante la adición de trombina o calcio, obteniéndose un gel de plaquetas. El PEP de utilidad clínica contiene, como mínimo, un millón de plaquetas por microlitro. No es probable que una concentración menor favorezca la curación de la herida, y no se ha demostrado que las concentraciones más elevadas sean más eficaces. Se ha propuesto la utilización del plasma enriquecido en plaquetas (PEP) o concentrados de plaquetas como terapia adyuvante a la
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cirugía en el tratamiento de las úlceras, incluidas úlceras graves y resistentes en las piernas que reduce las infecciones y la estancia hospitalaria. En la mayoría de las aplicaciones, el PEP se mezcla con trombina antes de su aplicación clínica, con el fin de generar un gel de plaquetas (GP) que se aplica a los tejidos. El fundamento científico de la utilización clínica del GP es que las plaquetas activadas por la trombina liberan los numerosos factores de crecimiento (GF, en sus siglas en inglés), que transportan en sus gránulos alfa y que pueden modular la proliferación y diferenciación celular, así como acelerar la reparación in vivo de los tejidos blandos. Hay, al menos, siete GF de acción local: tres isómeros del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDFGAA, PDFG-AB y PDGF-BB), dos isómeros del factor de crecimiento y transformación beta (TFG-`1 y TGF-`2), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epitelial (EGF). En un modelo experimental de quemaduras inducidas por láser, se ha demostrado que el GP autólogo influye favorablemente la curación de las heridas mediante la estimulación de un proceso intensamente inflamatorio, que da lugar a un aumento muy significativo de la producción de matriz extracelular y tejido de granulación. El GP puede
10 ml
5 ml
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El PEP se prepara a partir de la propia sangre del paciente y contiene factores de crecimiento que tienen un efecto positivo sobre la curación de las heridas acelerar el desarrollo vascular, aumentar la proliferación de fibroblastos y acelerar la proliferación de colágeno. Un lecho de la herida tan vascularizado puede promover la eficacia del injerto cutáneo en pacientes con quemaduras parcialmente profundas y muy profundas. El PEP se prepara a partir de la propia sangre del paciente y contiene factores de crecimiento que tienen un efecto positivo sobre la curación de las heridas. De estos factores de crecimiento, el derivado de plaquetas, el factor de crecimiento y transformación, el factor de crecimiento semejante a insulina y el factor de crecimiento epidérmico desempeñan un papel fundamental en los mecanismos de reparación de los tejidos. Si bien aún no se conocen completamente los factores de crecimiento y los mecanismos fisiológicos implicados, la facilidad de la aplicación del PEP en el ámbito clínico y sus beneficios potenciales, incluyendo la reducción de la
PLASMA – 55% del volumen total de sangre 91% Agua 7% Proteínas de la sangre (fibrinógeno, albúmina, globulina) 2% Nutrientes (aminoácidos, azúcares, lípidos) Hormonas (eritropoyetina, insulina, etc.) Electrolitos (sodio, potasio, calcio, etc.) COMPONENTES CELULARES – 45% del volumen total de sangre Buffy coat Leucocitos (7.000-9.000 por mm3 de sangre) Plaquetas (250.000 por mm3 de sangre) Hematíes Aproximadamente 5.000.000 por mm3 de sangre
Fig. 1.
”
hemorragia, la rápida curación de los tejidos blandos y la regeneración ósea, son aspectos muy prometedores para nuevas estrategias terapéuticas. El plasma enriquecido en plaquetas se define como una porción de la fracción plasmática de la sangre autóloga que tiene una concentración de plaquetas superior a la basal. Por lo tanto, el plasma enriquecido en plaquetas no solo contiene una concentración elevada de plaquetas, sino también el complemento completo de factores de coagulación, los cuales se mantienen en sus niveles fisiológicos normales. Cuando se centrifuga la sangre anticoagulada, se forman tres capas de distinta densidad: la capa más profunda, que contiene los hematíes (densidad específica: 1,09), la capa media, que contiene las plaquetas y los leucocitos (butty coat, densidad específica: 1,06), y la capa superior (densidad específica: 1,03). La centrifugación constituye la base de todos los métodos actuales de producción de plasma enriquecido en plaquetas, con un rendimiento de, aproximadamente, un 10%, en volumen, con respecto a la sangre extraída. Debe evitarse la fragmentación plaquetaria durante el proceso. Debido a que solo la activación da lugar al ensamblaje de la estructura terciaria de algunas de las proteínas de secreción, la fragmentación durante el procesamiento podría liberar proteínas en concentración elevada, pero con actividad biológica comprometida. La integridad de la membrana plaquetaria puede preservarse utilizando un anticoagulante con dextrosa de tipo A y citrato ácido, y manteniendo una fuerza centrífuga moderada durante la centrifugación. Asimismo, debe minimizarse la activación de las plaquetas durante el procesamiento, ya que a pesar de que se producirían proteínas de secreción biológicamente activas, estas
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Después de su preparación, el plasma enriquecido en plaquetas permanece estable, en estado anticoagulado, durante un periodo de ocho horas, como mínimo, lo cual permite extraer la sangre antes de la intervención y utilizarla a demanda durante operaciones prolongadas
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se perderían y no se transportarían al lecho quirúrgico cuando se implantara el producto; si bien es verdad que la magnitud de este efecto depende del método de administración. La P-selectina es una proteína de transmembrana que se expresa en la superficie interna de la membrana de los gránulos alfa. Tras la activación de las plaquetas, la membrana de los gránulos alfa se fusiona con la membrana plaquetaria y la P-selectina pasa a expresarse sobre la superficie de las plaquetas, donde puede medirse para cuantificar la activación plaquetaria. Así pues, la medición de la P-selectina proporciona valiosa información sobre la preparación de plasma enriquecido en plaquetas. Si bien es posible utilizar una centrífuga ordinaria de laboratorio para producir el plasma enriquecido en plaquetas, el proceso es trabajoso, requiere, por lo general, dos centrifugaciones y múltiples transferencias; en consecuencia, puede ser difícil mantener la esterilidad. Asimismo, estas técnicas pueden ser insuficientes para enriquecer la concentración de proteínas de secreción importantes. Muchos procedimientos quirúrgicos requieren el uso de volúmenes relativamente pequeños de plasma enriquecido en plaquetas. Algunos de estos procedimientos pueden realizarse en el ámbito ambulatorio, extrayendo una unidad completa de sangre de la que el sobrante no se utilizará ni tampoco podrá reinfundirse al paciente por motivos legales. En consecuencia, se han desarrollado sistemas compactos que producen, aproximadamente, 6 mL de plasma enriquecido en plaquetas
a partir de 45 a 60 ml de sangre, evitando la necesidad de la reinfusión. Después de su preparación, el plasma enriquecido en plaquetas permanece estable, en estado anticoagulado, durante un periodo de ocho horas, como mínimo, lo cual permite extraer la sangre antes de la intervención y utilizarla a demanda durante operaciones prolongadas. Para que las plaquetas liberen el contenido de los gránulos alfa, es necesario activar el plasma enriquecido en plaquetas, de manera que se forme un coágulo que actúa como vehículo que contiene las proteínas secretadas y mantiene su presencia en la herida. Normalmente, se añade al plasma enriquecido en plaquetas una solución de 1.000 unidades de trombina bovina tópica por mililitro de cloruro cálcico al 10%.
Fig. 2.
Los partidarios de la tecnología del plasma enriquecido en plaquetas sugieren que los beneficios incluyen un aumento de la tasa de curación en tejidos duros y blandos, y una disminución de la tasa de infección posoperatoria, del dolor y del sangrado. Los detalles sobre la cantidad de plasma enriquecido en plaquetas utilizado, y sobre los métodos de aplicación, varían con cada procedimiento. Si bien la gran mayoría de estos estudios han demostrado una excelente eficacia, la mayoría se limitan a series de casos. Por lo tanto, la inducción de la curación de las úlceras con plasma enriquecido en proteínas continúa siendo meramente anecdótica. Sin embargo, existe una pequeña colección de estudios clínicos con controles prospectivos y retrospectivos que han demostrado un aumento significativo de la curación de tejidos duros y blandos utilizando plasma enriquecido en plaquetas. El uso de productos derivados de sangre autóloga en Cirugía Plástica se ha visto limitado mayoritariamente a adhesivos de fibrina, utilizados principalmente para lograr la hemostasia y la adherencia de los colgajos de piel. En 1990 se publicó el primer estudio relativo a un uso diferente de un adhesivo de fibrina para múltiples aplicaciones faciales estéticas (23 pacientes), utilizándolo en la superficie interna de los colgajos. En 1992 se describió su utilización en “blefaroplastia con mínima sutura”, cerrando las incisiones con adhesivo de fibrina autóloga y reduciendo la tasa de complicaciones con formación de milios con respecto a las técnicas de sutura estándar. En un estudio de 20 pacientes, Man et al. demostraron numerosas ventajas con el uso de adhesivos de fibrina autóloga y gel de plaquetas en los procedimientos de Cirugía Cosmética en los que se generan colgajos, como es el caso del lifting facial o cervical y la mastoplastia de reducción o aumento. Entre estas ventajas, se contaba la eliminación de la necesidad de drenajes, la reducción del dolor y la hinchazón en el posoperatorio y la mejora de la cicatrización.
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Entre marzo del 2009 y diciembre del 2010 se trataron 52 pacientes diabéticos (27 hombres y 25 mujeres) con úlceras en los pies utilizando concentrados de plaquetas proporcionados por el banco de sangre. La edad promedio de los pacientes era 64,5 ± 8,1 años, y el tamaño de las úlceras variaba entre 1 y 18 cm2 (área media: 5,7 ± 3,6 cm2), con un tiempo de evolución comprendido entre las 4 y las 30 semanas (media: 12,4 ± 5,6 semanas). En 38 pacientes, las úlceras llegaban a exponer el hueso. Había 30 pacientes con úlceras dorsales, localizadas sobre el antepié (n = 5), las prominencias maleolares (n = 7), el talón (n = 4) o los dedos (n = 14), y 22 pacientes tenían úlceras plantares, localizadas en el antepié (n = 9), el talón (n = 7) o en los dedos (n = 6). Se utilizó una unidad completa de concentrado de plaquetas (media unidad por aplicación) por paciente en 17 pacientes y media unidad (un cuarto de unidad por aplicación) en 35 pacientes. El tratamiento control (fibrinógeno y trombina tópicos solamente) se administró a 48 pacientes (26 hombres y 22 mujeres). El promedio de edad del grupo control fue 63,8 ± 6,4 años, y el tamaño de las heridas variaba entre 1,2 y 13,6 cm2 (media: 5,3 ± 2,2 cm2), con una evolución de 4 a 16 semanas
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Los pacientes refirieron sentirse más satisfechos con el concentrado de plaquetas que con el método control
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(media: 10,1 ± 3,1 semanas). En 26 pacientes, las úlceras llegaban a exponer el hueso. Había 25 pacientes con úlceras dorsales, localizadas sobre el antepié (n = 3), las prominencias maleolares (n = 7), el talón (n = 5) o los dedos (n = 10), y los 23 pacientes restantes tenían úlceras plantares, localizadas en el antepié (n = 8), el talón (n = 6) o los dedos (n = 9).
redujo un 96,3% ± 7,8% y un 81,6% ± 19,7%, en el grupo de tratamiento y el grupo control, respectivamente (p <0,05).
Los criterios de inclusión fueron: diabetes de tipo 1 o 2 y presencia de una úlcera en un pie sin signos de curación durante cuatro semanas como mínimo. El diagnóstico de la diabetes había sido establecido por diabetólogos, basándose en los criterios de la Asociación Americana de la Diabetes: glucemia en ayunas de 126 mg/dl, como mínimo, síntomas de hiperglucemia, y glucemia en muestra aleatoria de 200 mg/dl, como mínimo, o glucemia posprandial a las dos horas de 200 mg/dl, como mínimo, determinada durante la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Todos los pacientes habían sido diagnosticados hacía más de cinco años.
Los resultados de este estudio demuestran que es posible concentrar las plaquetas ocho veces con respecto a su concentración en sangre completa sin la activación prematura de las plaquetas, las cuales contienen un gran número de factores de crecimiento, como el PDGF-BB, el TGF-`1, el VEGF y el EGF, cuyos niveles aumentan cuando las plaquetas se concentran en geles de plasma enriquecido en plaquetas. Estos plasmas, junto con el coágulo de fibrina asociado, pueden ayudar en la regeneración tisular y en la recuperación y mantenimiento de la hemostasia, o pueden mezclarse con tejidos trasplantados como adyuvante en su proceso curativo. Debido a que la mayoría de los preparados en gel de plasma enriquecidos en plaquetas se aplican en forma de spray, su administración es normalmente fácil en cualquier localización anatómica. Las aplicaciones concretas de esta terapia continúan desarrollándose e investigándose de forma muy activa en Cirugía Plástica.
Fig. 3. Mujer de 77 años de edad que presenta una úlcera diabética de 20 semanas de evolución en el dorso del antepié. Imagen preoperatoria, antes de la desbridación (arriba, izquierda). Una semana después de la primera aplicación del concentrado de plaquetas procedente del banco de sangre (cuatro días después de la segunda aplicación) (arriba, derecha). Tres semanas después de la primera aplicación del concentrado de plaquetas (inmediatamente antes de la tercera aplicación) (abajo, izquierda). Ocho semanas después de la primera aplicación del concentrado de plaquetas. Se consiguió una curación completa. El concentrado de plaquetas procedente de banco de sangre se aplicó cuatro veces en esta paciente (debajo, derecha).
Transcurridas 12 semanas, 41 pacientes (79%) del grupo de tratamiento con el concentrado de plaquetas experimentaron curación completa, frente a 22 pacientes (46%) del grupo control (p <0,05). El tiempo necesario para la curación completa de las heridas varió de 3 a 12 semanas (media: 7 ± 1,9 semanas), en el grupo de tratamiento con concentrado de plaquetas, y de 6 a 12 semanas (media: 9,1 ± 2,2 semanas) en el grupo control (p <0,05). La superficie de las heridas se
El grado de satisfacción de los pacientes fue también muy positivo. Concretamente, los pacientes refirieron sentirse más satisfechos con el concentrado de plaquetas que con el método control.
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EL DENTISTA del siglo XXI
Nº 21 | JULIO-A
GOSTO 2011
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JAVIER GONZÁLEZ TUÑÓN, nuevo
presidente del Colegio de Den tistas de Asturias I PORTADA N21_D
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MARÍA TERESA
ÁLVAREZ: “Todos los proble mas dentales que tenerse, los he puedan tenido yo”
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Prof. Maurizio Ceccarelli
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urante mucho tiempo se han utilizado gases como dióxido de carbono, oxígeno y ozono. Hoy en día, la aparición de un nuevo dispositivo en el mercado y el uso comercial de la insuflación de oxígeno hiperbárico nos da la oportunidad de revisar la información y el uso de estos gases en las anomalías clínicas objeto de la Medicina Estética. TERAPIA CON DIÓXIDO DE CARBONO. El dióxido de carbono es una medida terapéutica que utiliza CO2 por vía subcutánea. Desde 1932 se utiliza la terapia carbogaseosa (transdérmica) en el balneario francés Royat en Clermont-Ferrand, principalmente para tratar la enfermedad arterial de los miembros inferiores. Este trabajo, publicado en 1992 por el Dr. Ezio Belotti, mostró la eficacia de la infiltración intradérmica de CO2 en el incremento de la oxigenación tisular, como reflejan las valoraciones llevadas a cabo con infrarrojos, ultrasonidos y biopsia.
De hecho, el CO2 que se introduce, se dispersa por el plasma y los tejidos. Aquí el CO2 se encuentra hidratado de forma reversible, y se produce ácido carbónico (H2CO3) por acción de la anhidrasa carbónica. Una vez formado, el ácido carbónico se ioniza espontáneamente con la formación de H+ y bicarbonato (HCO3-). Los iones H inducen una disminución del pH. Esto afecta al equilibrio del modelo de Bohr al aumentar el suministro de oxígeno a los tejidos. El oxígeno (debido a su alta capacidad oxidativa) se transporta en el cuerpo unido a la hemoglobina. Este vínculo está bajo la influencia de tres parámetros: la presión parcial de oxígeno, el pH y la temperatura. En los pulmones existe una temperatura baja (el aire entra desde el exterior), un pH alto (el dióxido de carbono se elimina) y una alta presión parcial de oxígeno (el aire entra oxigenado) y esto lleva a una mayor unión del oxígeno a la hemoglobina. A nivel celular, donde existe una temperatura alta (las reacciones celulares producen calor), con un valor de pH bajo (el dióxido de carbono disuelto en el agua produce ácido carbónico) y una presión parcial de oxígeno baja (el oxígeno es consumido por la célula), se origina una menor unión del oxígeno a la hemoglobina. En los tejidos, el dióxido de carbono influye sobre uno de estos parámetros, el pH, lo que da como resultado una mayor liberación de oxígeno. De esta situación se pueden aprovechar todas las enfermedades caracterizadas por hipoxia tisular y, en particular, no solo las enfermedades arteriales (enfermedad de Raynaud y la enfermedad de Buerger), sino también la paniculopatía edemato-fibroesclerótica El gran desarrollo de la (celulitis) en sus primeras etapas. Medicina Estética que se
Resumen
Creemos, sin embargo, que el principal uso del dióxido de carbono en Medicina Estética es el tratamiento de la hipotonía de la piel. El CO2 infiltrado en estos departamentos
ha producido en los últimos años ha sido una constante búsqueda de nuevos tratamientos útiles en la solución de las cuestiones relacionadas con esta rama.
conduce a la acidificación de la matriz celular (la producción de ácido carbónico) que induce tanto la transición del estado coloidal de sol a gel, con el endurecimiento de los tejidos, como una respuesta inflamatoria con la formación de colágeno fibroso, que también se endurece, reduciendo el deterioro del tejido. El protocolo dispone la infiltración en alfombra de la dermis en las zonas hipotónicas (cuello, brazos, muslos, etc.) una vez cada 15 días. Después de cuatro tratamientos, se suspende el mismo durante un mes para permitir la compactación del colágeno fibrótico recién formado. OXIGENOCLASIS. El uso del oxígeno en la Medicina Estética se debería reservar para el tratamiento clástico (destructivo) de los tejidos con exceso de volumen (adiposidad). De hecho, su acción biológica es oxidativa, y perjudicial, por tanto, si no se controla.
El oxígeno es utilizado, normalmente, por las células para oxidar la deshidrogenasa reducida, producida por los diferentes metabolismos catabólicos. Esta oxidación se produce a nivel de la cadena de transporte de los electrones presentes en las mitocondrias, se acopla a la fosforilación oxidativa y conduce a la formación de ATP (molécula de alta energía). Durante esta serie de reacciones enzimáticas, el átomo de oxígeno recibe dos electrones y, además de completar su octeto, esto le permite crear enlaces con dos iones de hidrógeno para formar una molécula de agua. Este proceso, permitido por la enzima citocromo-oxidasa, requiere de un tiempo intermedio. La presencia de dos electrones con el mismo spin en la misma órbita permite el acceso del primer electrón con facilidad, mientras que, para el segundo, la necesidad de invertir el giro antes de la unión da lugar a una variación en los tiempos. En este tiempo intermedio, el oxígeno infinitesimal con un electrón extra, y luego en forma de radical libre, se puede deshacer (escape) y oxidar estructuras biológicas celulares, con daño estructural y funcional.
AGOSTO 2011
Uso de gas en Medicina Estética
COSMETIC SURGERY TIMES
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Todos los tejidos utilizan el oxígeno para sus reacciones de oxidación y un gramo de tejido consume 6 x 1.020 moléculas de oxígeno por minuto de actividad metabólica. La hiperoxia (aumento de la concentración de oxígeno) no mejora la condición metabólica de los tejidos, como algunos piensan, sino que, por el contrario, provoca daños biológicos. De hecho, David Joyce en un artículo en 1987, publicado en el Adverse Drug Reaction Bullettin, nos habla del daño físico de la hiperoxia: “... La hiperoxia lleva a la transformación de la xantina-deshidrogenasa a xantina-oxidasa. Utiliza O2 en lugar del O2 de la producción de NAD (radicales libres de oxígeno). La formación excesiva de radicales libres de oxígeno anula los mecanismos de defensa antioxidantes celulares y causa la oxidación de los tejidos con la peroxidación lipídica de la membrana biológica, daño y muerte celular. “Por tanto, generar en los tejidos hiperoxia, por la infiltración médica de oxígeno, origina daños por una peroxidación lipídica de las células que los componen, con muerte celular y reducción del volumen de tejido. Si tenemos en cuenta que la introducción de un mililitro de gas, que contiene 6 x 1.022 moléculas de oxígeno, constituye diez gramos de concentración tisular de oxígeno, tenemos una concentración diez veces mayor de lo normal, lo que da como resultado las lesiones clásicas e hiperoxia.
“
No existe la posibilidad de que aparezcan problemas clínicos que puedan limitar el empleo del oxígeno médico en el tratamiento de la oxigenoclasis
”
Teniendo en cuenta que el oxígeno es una sustancia apolar y que muestra una débil tendencia a disolverse en el agua y que los tejidos biológicos están compuestos principalmente de agua, la infiltración de oxígeno en los tejidos conduce a su ubicación en el mismo punto de su introducción, y su diseminación local solo podrá lograrse mediante la manipulación del tejido. Esto nos da seguridad en la difusión del oxígeno y en que no se pueda dañar el parénquima noble. Su apolaridad permite una mejor difusión en el tejido adiposo, el área donde normalmente se requiere una reducción de volumen (grasa localizada y/o los lipomas). Otra cosa importante, a destacar en el uso de oxígeno, es la clase del tejido adiposo, puesto que la producción de radicales libres (responsables del daño) solo se produce dentro de la célula para activar el sistema xantina-deshidrogenasa/xantina-oxidasa. Este permite la autolimitación del daño, ya que la producción intracelular de radicales libres del oxígeno se detiene con la muerte de la célula misma. Podemos evidenciar que, más allá del daño clásico requerido por la zona en tratamiento, no existe la posibilidad de que aparezcan problemas clínicos que puedan limitar el empleo del oxígeno médico en el tratamiento de oxigenoclasis. También se debería rechazar totalmente el pensamiento de que el gas pueda producir émbolos gaseosos, ya que el oxígeno, que forma burbujas en la sangre, se liga enseguida a la hemoglobina de los glóbulos rojos y no puede inducir este problema. Nuestro protocolo en el tratamiento de las adiposidades localizadas establece la infiltración intraadiposa de un mililitro de oxígeno médico por centímetro cubico de grasa, con una manipulación profunda inmediatamente después de la infiltración. El tratamiento se debe repetir cada 7-14 días, hasta la obtención del resultado deseado. OZONOTERAPIA. El ozono, O3, es una forma inestable del oxígeno que reacciona rápidamente, con casi todas las sustancias orgánicas, cebando las reacciones de suma con dobles uniones carbono-carbono de los fosfolípidos de membrana y catalizando los procesos de lipo oxidación celular. El ozono, puesto en contacto con material biológico, provoca una
rápida reacción de fijación del oxígeno sobre los materiales orgánicos, con formación de peróxidos de aldehído u ozónides reales. Los ozónides son compuestos muy inestables que tienden a transformarse en hidroperóxidos en un entorno acuoso y, sucesivamente, en acetil-peróxidos. El problema importante es la polaridad del ozono, que facilita su difusión, y que el daño producido también puede aparecer a distancia y a nivel de los parénquimas nobles. Además, el daño no es autolimitado ya que los radicales libres se producen externamente a la célula e inducen daño biológico posteriormente al consumo de la cantidad introducida. Según esta exposición, en nuestros protocolos, no se aconseja el empleo del ozono en cualquier forma clínica objeto de la Medicina Estética. ❖
REFERENCIAS 1. M. Ceccarelli, depósitos de grasa localizada y generalizada, Ed. Le Muse Roma 1997. 2. D. Joyce, los radicales de oxígeno en la enfermedad, reacciones adversas a medicamentos Boletín diciembre 1987;127(1):476-479. 3. Koutná N., Carboxiterapia un nuevo método no invasivo en la medicina estética, CAS Lek Cesk 2006;145(11):841-3. Examen. Checa. 4. Santiago López-D, JA Bautista-Martínez, CI Reyes-Hernández, M. Aguilar-Martínez, Rivas-Arancibia S., el estrés oxidativo, daño progresivo en la sustancia negra y la oxidación de la dopamina en plasma, en las ratas crónicamente expuestos al ozono. Toxicol Lett 2010 Sep 1;197(3):193-200. 5. Ward PA., El estrés oxidativo y el daño progresivo agudo de pulmón. N Ann Y Acad Sci 2010 Aug; 1203: 53-9. Examen.
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RESPONSABILIDAD CIVIL DEL MÉDICO (I) Fco. Javier Clastre Bozzo A BOGADO
JAVIER.CLASTRE@IUS.ES
En términos prácticos diremos que lo que se persigue es que el paciente sea indemnizado y, por lo tanto, no puede haber otras consecuencias para el médico, tales como inhabilitaciones, imposición de multas, etc.; eso lo veremos al tratar la responsabilidad penal.
1. PRESENTACIÓN
3. CONCEPTO DE DAÑO
Tal como indicamos en el artículo anterior, y siguiendo con el tema de la responsabilidad profesional en el ámbito de la Medicina y Cirugía Cosmética, vamos a dedicar las siguientes líneas al primer artículo sobre la responsabilidad civil.
Puesto que la reclamación de responsabilidad civil al médico lo que persigue es indemnizar daños y perjuicios, debe tenerse presente que, para que eso suceda, debe quedar acreditado que el paciente ha sufrido un daño y ese daño debe tener como causa determinante o bien el incumplimiento de las obligaciones del médico o bien su cumplimiento defectuoso, lo que no solo atañe a defectos en el diagnóstico, en la indicación, en el tratamiento o en el seguimiento de este, sino que puede tener también su origen en un defectuoso cumplimiento del deber de proporcionar información suficiente al paciente antes de acometer el tratamiento de que se trate.
2. RESPONSABILIDAD CIVIL
En el ámbito civil de la responsabilidad deberemos partir de la idea, reiteradamente expuesta en artículos anteriores, de que entre el paciente y el médico existe una relación de contrato de arrendamiento de servicios de la que surgen, a cargo del médico, obligaciones cuyo incumplimiento, cumplimiento defectuoso, provoca que pueda desencadenarse el mecanismo de la responsabilidad, y que se traduce en la imposición de una indemnización a favor del paciente para compensar los daños y perjuicios que se le hayan podido ocasionar. Se trata de una responsabilidad de naturaleza contractual, que es la que en la inmensa mayoría de supuestos se discutirá como consecuencia del ejercicio de la Medicina y Cirugía Cosmética. Hay otra, que se conoce como extracontractual, y que es aquella que se puede exigir al médico con el cual el paciente no tenía una relación contractual previa (generalmente por asistencias de urgencia). En nuestro caso, la relación del paciente con el médico siempre es contractual.
En este sentido es muy constante la jurisprudencia que dice que si el paciente no ha sido informado exhaustivamente antes del tratamiento, con independencia de que el médico haya incurrido o no en “mala praxis” técnica, si el resultado del tratamiento no es todo lo satisfactorio que cabía esperar, se entiende que el paciente ha perdido la oportunidad de decidir no someterse al tratamiento y, por tanto, se considera un daño indemnizable por sí mismo, con carácter autónomo desligado del concepto de culpa o negligencia del médico. Es decir que la información al paciente constituye un deber cuyo incumplimiento genera la obligación de indemnizar, aunque no haya habido, en términos técnicos, auténtica “mala praxis”. Además, así como cuando el daño ocasionado puede atribuirse a “mala
praxis” técnica es al paciente a quien le corresponderá probar que aquel daño fue causado por determinada “mala praxis” técnica, cuando el problema procede de una defectuosa o incompleta información previa es al médico a quien le corresponde probar que se proporcionó esa información y que el paciente la recibió, la entendió y que consintió el tratamiento con sus riesgos inherentes. De ahí nuestra constante insistencia en cuanto a cumplimentar documentos de información lo más exhaustivos y completos posibles porque, lo repetimos, de no poder probarlo se tendrá por infringido ese deber y se nos condenará a indemnizar aunque la praxis haya sido técnicamente correcta. Solo hay un supuesto en el que le corresponderá al médico probar que ha actuado correctamente y no al paciente lo contrario, es cuando como consecuencia del tratamiento se produce un daño desproporcionado, ya que en tal circunstancia la jurisprudencia viene diciendo que cabrá llegar a presumir que ese daño, por su desproporción en relación con lo esperado, solo puede responder a una defectuosa asistencia. De ahí nuestra constante insistencia en que las historias clínicas se cumplimenten de forma exhaustiva porque, a fin de cuentas, la mejor forma de defender al médico es acreditar que su actuación fue técnicamente correcta y para ello la documentación clínica es un instrumento esencial sobre el que deberán pronunciarse los peritos que intervengan en el proceso. En artículos siguientes abundaremos sobre los demás aspectos de la responsabilidad civil en todos sus pormenores. ¡Hasta entonces! Y *El correo electrónico javier.clastre@ius.es está disponible para sugerencias y consultas puntuales que puedan interesar a los lectores.
31 SEPTEMBER 2009
Dos nuevas técnicas permiten conocer información genética importante para la salud El Laboratorio Echevarne ofrece dos nuevas técnicas de análisis genético que permiten detectar la predisposición a una enfermedad, ayudar a diagnosticarla en un estadio precoz y anticipar el tratamiento a través de la Medicina Preventiva, aumentando así el éxito terapéutico y la calidad de vida de los pacientes. El CardioChip es un servicio de Medicina Predictiva personalizada que analiza la información genética, clínicabioquímica y los hábitos de vida de una persona para determinar el riesgo cardiovascular a largo plazo de forma precisa y específica. La mejora de la predicción del riesgo cardiovascular individual debe tener en cuenta la constitución genética del individuo, ya que esta enfermedad multifactorial depende tanto de factores ambientales como genéticos. La información obtenida permite al facultativo establecer de forma individualizada las pautas preventivas y las medidas terapéuticas más apropiadas en cada paciente. El NutriChip es un servicio de Medicina Predictiva que ayuda a los profesionales a diseñar una dieta personalizada y mejora el asesoramiento nutricional, adaptándolo al perfil genético de cada persona. Esta técnica proporciona la información genética relevante para la investigación de las causas de sobrepeso u obesidad e identifica las pautas preventivas y terapéuticas más apropiadas. En función del perfil nutrigenético de cada persona existen alimentos, nutrientes y componentes alimentarios con acción protectora frente a determinadas condiciones y enfermedades, mientras que otros pueden llegar a aumentar la predisposición o riesgo a desarrollarlas. El NutriChip analiza 122 SNP en 35 genes asociados a riesgo global de obesidad (obesidad hereditaria, IMC alto), riesgo de sufrir obesidad abdominal, mecanismos reguladores del apetito y el gasto calórico y el metabolismo energético. Ambas técnicas están basadas en una tecnología de microchips de ADN, y han sido desarrolladas para ofrecer información relevante para el médico, quien podrá establecer de forma individualizada el mejor tratamiento.
CUIDAR LA MIRADA urante el verano los agentes externos como el sol y el calor deshidratan la piel. Aunque el bronceado aporta un aspecto saludable, cuando este desaparece se aprecian las consecuencias negativas de la acción de los agentes externos: descamación, falta de elasticidad e incluso signos de envejecimiento prematuro de la piel. Una opción para volver a conseguir una mirada saludable y descansada, es el tratamiento de hidratación combinado, con ácido hialurónico, vitaminas y toxina botulínica para conseguir una mirada hidratada, llena de vida y con un aspecto relajado. El Dr. José Gonzalez Vidal, director de la Clínica Miestetic y especialista en Cirugía Estética Ocular, se lo recomienda a aquellas personas que después del verano reflejan una mirada cansada, deshidratada y envejecida.
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En su clínica, el Dr. González Vidal aplica microinyecciones de vitaminas por toda la cara y en el contorno de ojos (vitaminas A, E, C, D, B1, B2, B3, B4, B5, B6). La revitalización aportada por esta solución actúa en sinergia con el ácido hialurónico no reticulado en la lucha contra el envejecimiento, con lo que se consigue hidratar toda la epidermis del contorno de ojos a la vez que lo rejuvenecemos.
Posteriormente, el doctor inyecta en la piel del contorno de ojos, el ácido hialurónico que ha perdido. El ácido hialurónico es uno de los elementos de la piel responsables de la hidratación y retiene gran cantidad de agua. Finalmente, recomienda según el caso, añadir toxina botulínica para tensar la piel y conseguir una mirada más despejada y radiante. El objetivo de este tratamiento es conseguir un rostro natural y bello mediante técnicas no quirúrgicas que den firmeza a la piel, tensen el contorno de los ojos, eleven los pómulos y reafirmen el óvalo de la cara obteniendo una piel suave y luminosa.
NO MÁS SUDOR GRACIAS A LA TOXINA BOTULÍNICA n 3% de la población española padece exceso de sudor, enfermedad conocida como hiperhidrosis. En verano esta dolencia se acentúa, pero existe una solución: la toxina botulínica. Esta sustancia sirve, además de para acabar con las arrugas, para normalizar la actividad de las glándulas sudoríparas. La hiperhidrosis suele ser subestimada u ocultada y puede llegar a deteriorar la vida de aquellos que la sufren tanto a nivel psicológico como en su calidad de vida. Algunos de los efectos que causa este incómodo síndrome pueden ser: evitar dar la mano, no poder dar un abrazo, cambiarse de vestuario más de una vez al día, ser incapaz de actuar con naturalidad en eventos sociales, no atreverse a quitarse la chaqueta… La toxina botulínica se posiciona como solución para tratar la hiperhidrosis. Actúa relajando la actividad de las glándulas sudoríparas, y disminuye así la aparición de sudor en la zona tratada.
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La Dra. Natalia Ribé, andróloga, máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento por la UAB y directora médica de la Unidad de Medicina Estética, Nutrición y Andrología del Institut que lleva su nombre, realiza esta técnica previa aplicación de anestesia local tópica o con crioanestesia (mediante refrigeración) en la zona de las axilas. Cuando se tienen que tratar las manos y los pies, como son zonas más sensibles, se realiza el procedimiento con anestesia troncular. El segundo paso es la infiltración de la toxina botulínica. Se infiltra subcutáneamente en diferentes puntos de las palmas de las manos, axilas y plantas de los pies, según corresponda. Una vez finalizado el tratamiento, el paciente puede realizar sus actividades normales advirtiéndole que empezará a notar una disminución de la sudoración entre el cuarto y el séptimo día. El efecto máximo se consigue a los 15 días, y dura entre 7 y 10 meses según el metabolismo de cada persona. Su precio oscila entre los 1.000-1.200 euros.
Rigor y ciencia para la pérdida de peso
Mejora de las patologías asociadas con la obesidad. Mantenimiento del peso a largo plazo. Aporte nutricional calculado y controlado. Vitalidad y bienestar. El 85% del peso perdido corresponde a masa grasa. Protección de la tonicidad de la piel.
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