Către,
CPL CONCORDIA FILIALA CLUJ ROMÂNIA
Subsemnatul__________________________ domiciliat in localitatea _____________________, str. __________________, nr. ______, bloc______, scara_____, etaj______________, apartament_____, telefon fix________________, telefon mobil_____________, adresă email________________________, identificat cu C.I/BI seria ____, nr.___________, doresc realizarea: ¨ 1) Proiectului tehnic al unei instalaţii de utilizare gaze naturale noi; ¨ 2) Modificarea proiectului tehnic al unei instalaţii de utilizare gaze naturale existentă; ¨ 3) Execuţia unei instalaţii de utilizare gaze naturale; pentru imobilul situat în localitatea _____________________, str. _________________________, nr. ______, bloc______, scara_____, etaj______________, apartament_____.
Anexez prezentei următoarele: ¨ - Acordul de acces la sistemul de distribuţie în original; ¨ - Copii xerox după documente care atestă că aparatele consumatoare de combustibili gazoşi ce urmează a fi racordate la instalaţia de utilizare a gazelor naturale respectă prevederile legislaţiei în vigoare sau o declaraţie cu privire la utilizarea pe proprie răspundere a aparatelor consumatoare de combustibili gazoşi care au funcţionat anterior în instalaţia de utilizare; ¨ - Copii xerox plan imobil cu încăperile unde se vor amplasa aparatele consumatoare de combustibili gazoşi ce urmează a fi racordate (dacă este disponibil); ¨ - Proiectul tehnic al instalaţie de utilizare gaze naturale existentă (în cazul menţionării punctului 2); ¨ - Proiectul tehnic al instalaţiei de utilizare gaze naturale (în cazul menţionării punctului 3).
Data:
Semnătura,