Vulnerabilidades a la corrupción en el sector salud by Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en América Latina y el Caribe

PROGRAMA DE NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO - PNUD

CENTRO REGIONAL PNUD - PANAMÁ

Freddy Justiniano DIRECTOR a.i PNUD CENTRO REGIONAL PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Gerardo Berthin ASESOR DE POLITICAS DE GOBERNABILIDAD LOCAL Y DESCENTRALIZACIÓN Maria Angelica Vásquez CONSULTORA - DESCENTRALIZACIÓN Y GOBERNABILIDAD LOCAL Charlotta Sandin VOLUNTARIA/ASISTENTE DE INVESTIGACIÓN- ÁREA DE GOBERNABILIDAD LOCAL Y DESCENTRALIZACION

DIRECCIÓN REGIONAL PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE DEL PNUD-NUEVA YORK Álvaro Pinto COORDINADOR DEL AREA DE PRÁCTICA DE GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA

AUTORA Karen Hussmann

Versión Original en Inglés Traducido al español por Ximena Murillo

SEPTIEMBRE 2011 Los análisis y recomendaciones expresadas en este documento no reflejan necesariamente las opiniones de Naciones Unidas o del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).

Contenido Presentación ................................................................................................................................................. 9 Acrónimos ................................................................................................................................................... 11 Agradecimientos ......................................................................................................................................... 13 Resumen Ejecutivo...................................................................................................................................... 17 Introducción ................................................................................................................................................ 23 Capítulo 1 .................................................................................................................................................... 29 La corrupción - un desafío cada vez más importante para el desempeño de los sistemas de salud en América Latina ............................................................................................................................................ 29 Capítulo 2 .................................................................................................................................................... 37 Enmarcando la corrupción y los riesgos de corrupción en el sector salud ................................................. 37 Capítulo 3 .................................................................................................................................................... 43 Evidencia de los riesgos de corrupción en los sistemas de salud de América Latina ................................. 43 Capítulo 4 .................................................................................................................................................... 49 Resumen de los estudios de caso de país ................................................................................................... 49 Capítulo 5 .................................................................................................................................................... 69 Problemas emergentes ............................................................................................................................... 69 Capítulo 6 .................................................................................................................................................... 77 Vías potenciales para el compromiso y acción del PNUD ........................................................................... 77 Anexos......................................................................................................................................................... 87 Bibliografía .................................................................................................................................................. 93

Presentación La iniciativa Regional de Transparencia y Rendición de Cuentas en los Gobiernos Locales (TRAALOG) comenzó en abril del 2010. El TRAALOG ha sido financiado por el Fondo Fiduciario Temático de Gobernabilidad Democrática (Democratic Governance Thematic Trust Fund, DGTTF), el Programa Temático Global sobre Anticorrupción para la Efectividad del Desarrollo (Global Thematic Programme on Anti-Corruption for Development Effectiveness, PACDE), y el Fondo Fiduciario España-PNUD. El TRAALOG es una iniciativa del Área de Práctica de Gobernabilidad Democrática de la Dirección Regional para América Latina y el Caribe del PNUD (RBLAC) y es implementada por el Centro Regional para América Latina y el Caribe, PNUD en Panamá. El TRAALOG apunta a iniciativas pequeñas a nivel local que pueden ser ampliadas al ámbito nacional a través de políticas públicas, desarrollo de capacidades y alianzas. Una de las principales actividades del TRAALOG es promover el desarrollo y la sistematización de productos y herramientas de conocimiento, concentrándose en iniciativas específicas destinadas a aumentar la transparencia y rendición de cuentas, así como incorporar cuestiones de lucha contra la corrupción en otras áreas, tales como al acceso a la información, ética, cambio climático, salud, Objetivos de Desarrollo del Milenio y auditoría social. La idea es que estos productos de conocimiento sirvan como medios para generar interés y debate entre las oficinas de país del PNUD, dentro y fuera de la región, en Centros de Servicios Regionales y otras unidades del PNUD y de todo el sistema de las Naciones Unidas, así como profesionales de desarrollo y gobernabilidad democrática. Del mismo modo, se espera que estos productos de conocimiento sirvan como referencia en el seguimiento de iniciativas y en la búsqueda de oportunidades para una replicación. Estos también pueden ser utilizados para desarrollar y apoyar proyectos y programas, así como actividades regionales. Estos productos de conocimiento son el resultado de alianzas con una serie de Oficinas de País del PNUD, donantes, consultores y expertos asociados, instituciones académicas y organizaciones de la sociedad civil. Todos ellos ayudaron a identificar experiencias que proporcionan información práctica y valiosa referente a mejorar la gobernabilidad democrática e incrementar transparencia y la rendición de cuentas. Estos productos de conocimiento no pretenden ser prescriptivos. Más bien, su objetivo es: • Proporcionar ejemplos de actividades de transparencia y rendición de cuentas; • Generar debate y diálogo de políticas; • Ilustrar prácticas; • Presentar herramientas, metodologías, enfoques y estructuras; • Resaltar estudios de caso; • Guiar a lectores a recursos adicionales. Gerardo Berthin Asesor de Políticas Área de Gobernabilidad Democrática Centro Regional para América Latina y el Caribe, PNUD

Acrónimos ALC

América Latina y el Caribe

ATI

Rendición de cuentas, transparencia e integridad (Accountability, Transparency and Integrity)

BID

Banco Interamericano de Desarrollo

CCSS

Caja Costarricense de Seguridad Social

CICC

Convención Interamericana contra la Corrupción

CNUCC

Convención de Naciones Unidas contra la Corrupción

CRES

Comisión Reguladora de Salud

DIGEMID

Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas

DIRESAS

Direcciones Regionales de Salud

EPS y EPS-S

Entidades Promotoras de Salud

EsSalud

Entidad del Seguro Social de Salud

FOSYGA

Fondo de Solidaridad y Garantía,

GGM

Programa de Buena Gobernabilidad en Medicamentos (Good Governance in Medicines)

IATI

Iniciativa Internacional para la Transparencia de la

IPS e IPS-S

Instituciones Prestadores de Salud

IVC

Sistema de Inspección, Vigilancia y Control

MeTA

Alianza de Transparencia de Medicamentos

MINSA

Ministerio de Salud, Perú

MSH

Management Sciences for Health

ODM

Objetivos de Desarrollo del Milenio

OMS

Organización Mundial de la Salud

ONU

Organización de las Naciones Unidas

OPS

Organización Panamericana de la Salud

ONG

Organizaciones no Gubernamentales

OSC

Organización de la Sociedad Civil

PACDE

Programa Temático Global de Anti-Corrupción para la Efectividad del Desarrollo (siglas en inglés)

PACT

Programa sobre Rendición de Cuentas y Transparencia

PIB

Producto Interno Bruto

PNUD

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

POS y POS-S

Plan Obligatorio de Salud

Régimen Contributivo

Régimen Subsidiado

SIAF

Sistema electrónico de administración financiera

SIGA

Sistema Integrado de Gestión Administrativa

SIS

Seguro Integral de Salud,

SISBEN

Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales

SISFOH

Sistema de Focalización de Hogares

TRAALOG

Iniciativa Regional Transparencia y Rendición de Cuentas en los Gobiernos Locales

VIH

Virus de la Inmunodeficiencia Humana

Agradecimientos Nos gustaría agradecer a Karen Hussmann (Experta Asociada del Área de Práctica de Gobernabilidad Democrática del Centro Regional del PNUD para América Latina y el Caribe), la autora principal, quien llevó a cabo la investigación y la elaboración de este informe. También nos gustaría dar un profundo y especial agradecimiento a los asesores principales de este estudio, Ursula Giedion, Consultora del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y Co-directora del Proyecto de Planes Regionales en Salud) y William D. Savedoff, Socio Principal en Social Insight). Sus orientaciones, aportes y observaciones, desde el inicio de este estudio hasta su producto final, ha sido invaluables. Este estudio no hubiera obtenido los resultados esperados sin la enorme dedicación de los equipos de investigación de país: en Colombia - Karen Hussmann, Ursula Giedion, Adriana Ávila (Economista en Salud de Colombia) y José Alejandro Soto (Economista en Salud de Colombia). En el Perú - Karen Hussmann, Juan Arroyo (Universidad Peruana Cayetano Heredia y Director de Proyecta Lab) y Juliana Hartz (Asistente de Investigación). Queremos agradecer a los colegas del PNUD en los dos países estudiados, quienes dedicaron su tiempo para la elaboración de este informe, en especial a José Ricardo Puyana, Marco Stella y Ana Patricia Polo del PNUD Colombia, y Mario Solari e Isabelle Zimmermann del PNUD Perú. Todas las personas de Colombia y Perú, quienes han sido entrevistadas, y que han compartido generosamente su enorme conocimiento, experiencia y aportes con relación a los sistemas de salud respectivos, merecen un reconocimiento muy especial. También estamos agradecidos a Taryn Vian (Catedrático de Salud Internacional de la Universidad de Boston) y Leonardo Cubillos (Principal Consultor Especialista en Salud, Instituto del Banco Mundial) por su generosidad al compartir su experiencia de larga trayectoria y su tiempo para realizar comentarios del estudio en general. Asimismo, apreciamos las observaciones realizadas por Claudia Baez (Instituto de Gobernabilidad de Basilea), Marta Erquicia (Transparencia Internacional) y Jillian Clare Kohler (Catedrática de la Facultad de Farmacia Leslie Dan, de la Universidad de Toronto) Finalmente, un profundo agradecimiento va para el equipo del Centro Regional del PNUD para América Latina y el Caribe, en especial a Gerardo Berthin (Asesor de Políticas de Gobernabilidad Local y Descentralización del Centro Regional del PNUD ALC) así como a Lotta Sandin (Afiliada, Centro Regional del PNUD ALC), quienes siempre han brindado un excelente asesoramiento y apoyo en todas las etapas de este estudio, y quienes han demostrado una gran flexibilidad para adaptarse a necesidades imprevisibles de cambio.

Resumen Ejecutivo La transparencia y rendición de cuentas son ampliamente reconocidas como dimensiones cruciales de la gobernabilidad democrática. En el sector salud, la buena gobernabilidad es reconocida como uno de los pilares fundamentales para el fortalecimiento de los sistemas de salud según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en América Latina y el Caribe hay poco conocimiento y conciencia sobre la importante causa y consecuencia de una mala gobernabilidad en los sistemas de salud: la corrupción. En este contexto, los objetivos de este estudio, solicitado por el PNUD son los siguientes: i) crear conciencia y aumentar el conocimiento de los principales actores interesados sobre riesgos de corrupción en los sistemas nacionales de salud de América Latina; ii) explorar las principales vulnerabilidades de la corrupción en los subsistemas nacionales de salud que proporcionan servicios de salud a los pobres, con mira a los riesgos específicos que afecten la prestación de servicios a niveles subnacionales; e iii) identificar áreas potenciales para el compromiso y acción del PNUD. El estudio se basa en una revisión de la literatura y en dos estudios de caso exploratorios basados en entrevistas a expertos clave en Colombia y Perú. Los países fueron seleccionados ya que permitieron explorar las vulnerabilidades de la corrupción frente a dos dimensiones diferentes de los sistemas de salud: descentralización y combinación público - privado. Con el fin de proporcionar una perspectiva de los sistemas de salud, el documento explica por qué la corrupción en el sector salud debe ser abordado (Capítulo 1), enmarca la corrupción y los riesgos de corrupción en el sector salud (Capítulo 2), revisa evidencia sobre corrupción en los sistemas de salud en la región (Capítulo 3), proporciona un resumen de los dos casos de país (Capítulo 4), analiza los temas emergentes surgidos de los hallazgos de la investigación (Capítulo 5), y concluye con ideas programáticas para el PNUD y/u otras agencias de las Naciones Unidas (Capítulo 6). Lo siguiente no sintetiza los capítulos sistemáticamente, sino que proporciona una visión general de la discusión y los hallazgos. Los sistemas nacionales de salud en América Latina y el Caribe son extremadamente heterogéneos con relación a sus estructuras y contexto de país. Es probable que los riesgos de corrupción muestren diferencias considerables en las áreas y procesos más afectados, así como en los tipos, de manifestaciones, y generadores de prácticas corruptas. Las formas de abuso tienden a diferenciarse dependiendo de cómo los fondos se movilizan, manejan y pagan (incluyendo la combinación entre actores públicos y privados) y a qué nivel de la administración estatal (centralizada, descentralizada o intermedia). Al mismo tiempo, existen áreas de los sistemas de salud que tienden a enfrentar vulnerabilidades muy similares, tales como la adquisición de medicamentos, bienes y servicios, entre otros. Esta hipótesis no ha sido demostrada empíricamente; sin embargo, es útil como punto de partida para analizar qué tipos de corrupción son más importantes en un sistema particular. A pesar de la falta de datos concretos, se puede decir que el aumento de los niveles de financiamiento del sector de salud en la mayoría de los países -el gasto per cápita se ha duplicado desde 1995 hasta el 2009 en América Latina y el Caribe- y los esfuerzos de descentralización de los sistemas de salud han

incrementado oportunidades para la captación de rentas y el abuso. Este suceso da como resultado, entre otros, mayor necesidad para una adecuada conducción, una regulación transparente, así como sistemas más fortalecidos de información y control, como se explica en el texto. Los hallazgos de los estudios de caso realizados en Colombia y Perú proporcionan, entre las muchas lecciones interesantes, una comprensión más profunda sobre la hipótesis de que las formas de corrupción varían entre diferentes sistemas de salud. El caso colombiano centrado en el Sistema Subsidiado destinado a los pobres, ilustra que en un sistema que separa el pago de la provisión de servicios (payment-provider Split o pago-proveedor dividido) y de mecanismos de seguro de salud competitivos, las vulnerabilidades se relacionan en particular con el fraude y la corrupción en el procesamiento de reclamos y la afiliación de beneficiarios, riesgos que no existen en sistemas integrados de provisión pública. Este caso también muestra que la descentralización del Sistema Subsidiado, particularmente en la administración de fondos, parece haber implicado una "descentralización de los riesgos de corrupción." Sin embargo, es imposible con los datos disponibles comparar el impacto en las metas del sector salud como el acceso equitativo y la calidad en la atención. No obstante, lo que se debe tomar en cuenta, es que la descentralización permitió lograr una alta cobertura del seguro de salud. El caso también demuestra que mientras el subsistema para los pobres es vulnerable a la corrupción y al fraude, la mayor cantidad de recursos en el subsistema que sirve a la población más rica, puede hacer de este un blanco más atractivo para la actividad criminal. El subsistema peruano, administrado por el Ministerio de Salud y que sirve a los pobres, se basa en la provisión pública directa de servicios de salud y en empleados públicos. Esto crea una serie de vulnerabilidades en el área de recursos humanos. En particular, el ausentismo es un serio problema, derivando a los pacientes a la práctica privada, y "comprando" puestos de trabajo. Este tipo de corrupción es notablemente mayor en el sistema peruano que en el de Colombia, donde los gerentes parecen tener mayores incentivos para estructuras funcionales y una mayor discrecionalidad en la gestión de personal. La gestión de medicamentos y suministros, así como la gestión de activos en los establecimientos de salud también son vulnerables a los abusos, en contraste con el caso colombiano. Por otro lado, hay dos asuntos similares en los hallazgos del caso colombiano: la adquisición de medicamentos y equipos médicos sigue siendo un motivo de preocupación a pesar de los importantes esfuerzos de reforma que se han realizado; y se percibe que los riesgos de corrupción, así como los volúmenes de fondos asociados son mayores en los otros subsistemas donde se manejan mayores niveles de recursos. En base al análisis de la evidencia documentada existente y de los dos estudios de caso, han surgido los siguientes temas: 

Hay una sorprendente falta de diagnósticos de corrupción y de riesgos de corrupción bien fundamentados en los sistemas nacionales de salud. Esto dificulta los enfoques que aspiran a aplicar el principio que "la prevención es mejor que la cura."



Las reformas de los sistemas de salud pueden "reformar" los riesgos de corrupción. Cambios en los riesgos de corrupción predominantes como resultado de reformas del sistema, no deben

conducir a conclusiones rápidas, probablemente erróneas, de que un sistema es más propenso a la corrupción que otro. Estos cambios pueden "simplemente" indicar que el lugar de los riesgos cambia. 

La descentralización corre el riesgo de "descentralizar" la corrupción. Los sistemas descentralizados no son una solución mágica (“silver bullet”) para aumentar la transparencia y para una rendición de cuentas efectiva. Sin embargo, tampoco existe evidencia que los sistemas centralizados sean necesariamente menos corruptos.



Es innegable, pero aún poco investigado que el riesgo de que las leyes, normas ejecutivas, procesos reguladores o agencias de supervisión del sector salud pueden ser valiosos blancos de "captura."



Los sistemas de información y el acceso a la misma son UNO de los componentes clave de los sistemas de salud eficientes, que responden a las necesidades de la gente y rinden cuentas. Hay espacio para mejoras, en particular, a fin de promover el acceso a la información; por ejemplo, a través de una política sectorial amplia de transparencia e información.



Una estrategia integral de control interno y externo que garantice complementariedad y coherencia entre los diferentes actores es esencial, pero a menudo inexistente. Esto requiere una conducción sólida de todo el/los sistema(s) de salud nacional.



No es de extrañarse que el área de medicamentos, equipos y suministros médicos haya surgido como uno de los riesgos principales para la corrupción, en particular con respecto a los desafíos en regulación y adquisiciones.



El control social (social accountability) en el sector salud parece ser algo poco explorado y enfrenta desafíos debido a las complejidades técnicas del sector, asimetrías de información, falta de información disponible al público, y la aparente tolerancia social de algunas formas de abuso.



La necesidad de integración: los esfuerzos de lucha contra la corrupción deben integrarse sistemáticamente en las políticas del sector salud y viceversa. Con demasiada frecuencia, los riesgos de corrupción no son tomados en cuenta en el desarrollo de políticas del sector salud, mientras que las estrategias nacionales y subnacionales para enfrentar a la corrupción tienden a descuidar sectores específicos, como el de salud.

En resumen, la corrupción es un problema de salud pública que no desaparecerá por sí misma, ni puede ser ignorada. La experiencia de la región y el resto del mundo, muestra que es posible combatir la corrupción cambiando las condiciones que permiten que ella ocurra y que la apoyan. Para el PNUD, potencialmente en colaboración con la OMS / OPS, el BID, el Banco Mundial y otras entidades, esto podría significar comprometerse con lo siguiente:

En términos generales: 

Apoyar el trabajo de diagnósticos sobre los riesgos de corrupción en los subsistemas de salud, en particular aquellos dirigidos a los pobres y vulnerables;



Recolectar datos y herramientas existentes recientes para evaluar experiencias y percepciones de la corrupción en el sector salud e identificar las brechas;



Colaborar con la OPS y la OMS para integrar un "lente de riesgo de corrupción" en el enfoque de fortalecimiento de los sistemas de salud y construir sobre los resultados de “Buena Gobernabilidad en Medicamentos” (Good Governance in Medicines).



Promover el intercambio de Sur a Sur construyendo sobre iniciativas de integridad en el sector salud.



Desarrollar una metodología para "escrutinios de integridad" (integrity screenings) de los órganos de regulación o supervisión del sector salud.

Aprovechando oportunidades en programas de fortalecimiento de gobernabilidad democrática más amplios: 

El apoyo a los parlamentos podría incluir el fortalecimiento del apoyo legislativo para la salud.



El apoyo a los gobiernos subnacionales podría incluir el fortalecimiento de su capacidad para analizar, monitorear y evaluar políticas de salud a nivel subnacional. Además, se podría fomentar la capacidad de los actores principales subnacionales de participar activamente en el diálogo sobre políticas nacionales en materia de salud.



Incluir componentes especiales para aumentar la transparencia y la rendición de cuentas en la prestación de servicios de salud (y educación) dentro de programas que se enfoquen en la descentralización y/o en el fortalecimiento de los gobiernos y la gobernabilidad democrática.



Apoyar a la sociedad civil, al sector privado y asociaciones profesionales (nacionales y locales) para promover específicamente la transparencia y la rendición de cuentas en el sector salud.

Introducción La transparencia y rendición de cuentas son ampliamente reconocidas como dimensiones cruciales de la gobernabilidad democrática. En el sector salud, lo cual es crucial para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), la gobernabilidad democrática es reconocida como uno de los pilares fundamentales para el fortalecimiento de sistemas de salud según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en América Latina y el Caribe existe poco conocimiento acerca de una causa y consecuencia importante de la mala gobernabilidad en los sistemas de salud, que afecta a muchos países de la región y que a menudo hace que los esfuerzos para mejorar la gobernabilidad del sector sean inútiles: la corrupción. Poco se sabe de cómo las vulnerabilidades a la corrupción afectan a las diferentes funciones y niveles de los sistemas nacionales de salud, y tal vez se sabe menos con respecto a la prestación de servicios de salud a nivel subnacional. La corrupción hace que las políticas de salud, iniciativas de salud, la provisión de servicios y la ayuda internacional, sean menos efectivas, minando los esfuerzos para aumentar la cobertura y calidad en los sistemas de salud y mejorar el estado de salud de la población. No hay duda, que la corrupción afecta a todos los sistemas de salud, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo, a través de la malversación de fondos de los presupuestos de salud, adquisición de medicamentos fraudulentos, fraude de seguros de salud, o sobornos extorsionado a nivel de la prestación de servicios. Las consecuencias negativas son enormes y la carga recae desproporcionadamente sobre los pobres (véase Capítulo 1). El objetivo principal de este estudio es concientizar a los actores interesados claves sobre las vulnerabilidades y complejidades de la corrupción, así como sobre las posibles estrategias de mitigación en los sectores de salud en América Latina y el Caribe. Los objetivos específicos son: i) generar conciencia y aumentar el conocimiento de los riesgos de corrupción en los sistemas nacionales de salud de América Latina; ii) explorar las principales vulnerabilidades a la corrupción en los subsistemas nacionales de salud que prestan servicios de salud a los pobres, con mira a los riesgos específicos que afectan la prestación de servicios a niveles subnacionales; e iii) identificar áreas potenciales de compromiso y acción del PNUD. Este trabajo forma parte de un esfuerzo del Área de Gobernabilidad Democrática del PNUD y su Iniciativa Regional de Transparencia y Rendición de Cuentas en los Gobiernos Locales (TRAALOG). La población objetivo del presente estudio es el personal de las oficinas de país del PNUD en América Latina y el Caribe, otras agencias de las Naciones Unidas, diseñadores de políticas y otros actores que tienen interés en el fortalecimiento de la transparencia y rendición de cuentas en el sector salud y quienes se están esforzando por promover el logro de los resultados de los ODM de América Latina y el Caribe.1

Este estudio también servirá como referencia para el trabajo programático del PNUD y sus colaboradores, para desarrollar metodologías que establezcan estrategias de mitigación de la corrupción en el sector salud a nivel subnacional.

El estudio se basa en dos componentes de recolección de datos: i) una revisión preliminar de literatura;2 y ii) dos estudios de caso exploratorios basados en entrevistas a expertos clave en Colombia y Perú.3 Los países fueron seleccionados ya que permitían la búsqueda de vulnerabilidades a la corrupción frente a dos dimensiones de sistemas de salud diferentes: la descentralización y la combinación público-privado. La primera dimensión -la descentralización del sector salud- es diferente entre estos dos países. El sistema de salud en Colombia tiene un alto grado de descentralización de autoridad, funciones y finanzas, como resultado de la reforma de salud trascendental que se inició a mediados de los 80. Sin embargo, algunas funciones han experimentado recientemente una tendencia a la recentralización. Por el contrario, Perú sigue siendo sustancialmente más centralizado, ya que los esfuerzos de descentralización o regionalización han sido más inconsistentes y este país se encuentra en un proceso de regionalización renovado. La segunda dimensión -la combinación público-privadatambién difiere entre estos dos países. El sistema de salud en Colombia para los pobres tiene actores públicos y privados involucrados en el seguro de salud, así como en la prestación de servicios de salud. Por el contrario, en el sistema de salud peruano para los pobres, los seguros y funciones de prestación de servicios aún están en gran medida en el sector público a nivel central y subnacional, aunque algunas iniciativas están en marcha introduciendo más competencia entre los actores públicos y privados. Hasta la fecha no existe una metodología para identificar las vulnerabilidades a la corrupción en todos los sistemas nacionales de salud. Una variedad de instrumentos para el análisis parcial de riesgo se han estado utilizando en diferentes contextos y se están desarrollando metodologías para evaluar la gobernabilidad y/o la rendición de cuentas en el sector salud. (Véase Anexo II). A los efectos de este estudio para seguir la perspectiva de un sistema de salud, el informe se enmarca en el enfoque de los sistemas de salud desarrollado por la OMS (véase sección 2.2.). Los dos casos de estudio hablan de la vulnerabilidad a la corrupción en relación con cada uno de los “elementos básicos” (building blocks), mientras se exploran las dimensiones de descentralización y combinación público-privada, donde sea relevante, dentro de estos “elementos básicos” (building blocks). El estudio debe leerse teniendo en cuenta las siguientes limitaciones. Primero, la evidencia documentada sobre vulnerabilidades a la corrupción en América Latina es relativamente escasa y se limitan fundamentalmente a aspectos específicos de los sistemas de salud, tales como la cadena de suministro de medicamentos o la administración de recursos humanos. En segundo lugar, las experiencias que están documentadas se refieren a una variedad de diferentes subsistemas de salud y no sólo a aquellos dirigidos a los pobres, e incluyen sistemas de seguridad social financiados por contribuciones de trabajadores formales o sistemas especializados para trabajadores del sector público. En tercer lugar, el estudio de los dos casos de país es un primer intento para explorar los principales riesgos de corrupción en los respectivos subsistemas de salud para los pobres. Estos son en gran parte estudios cualitativos que reflejan en gran medida la opinión proporcionada por expertos consultados. El documento explica por qué la corrupción en el sector salud debe ser abordada (Capítulo 1), enmarca a la corrupción y los riesgos de corrupción en el sector salud (Capítulo 2), analiza los riesgos de la 2

Véase Bibliografía. Véase resumen del perfil de los países en Capítulo 4.

corrupción de manera más generalizada en los sistemas de salud en la región (Capítulo 3), ofrece un resumen de los dos casos de país (Capítulo 4), analiza temas emergentes a partir de los hallazgos (Capítulo 5), y concluye con ideas programáticas que el PNUD y/u otras agencias de las Naciones Unidas podrían considerar seguir a través de nuevas iniciativas y/o sus actividades de programas existentes. (Capítulo 6).

Capítulo 1 La corrupción - un desafío cada vez más importante para el desempeño de los sistemas de salud en América Latina 1.1 La corrupción, la salud y los objetivos de desarrollo humano (ODM) Los recursos invertidos en los sectores de salud en todo el mundo son enormes, alrededor de 5.3 billones de dólares americanos cada año de acuerdo con estimaciones de la OMS, ofreciendo oportunidades lucrativas para el abuso y la obtención de ganancias ilícitas. El gasto en salud oscila entre el 5.3% del PIB en el 2009 en países de bajos ingresos, hasta más de aproximadamente 6.5% en países de ingresos medios en América Latina, siendo los países más ricos que gastan hasta el 10% y más del 12.1% en países OCDE con altos ingresos (Banco Mundial 2009). Estimaciones conservadoras indican que en América Latina probablemente alrededor de 28 millones de dólares americanos que provienen de los servicios de salud son malversados o desviados anualmente (Savedoff, 2007). Cabe señalar que existe evidencia que reduciendo la corrupción, se pueden mejorar los resultados de salud, incrementando la efectividad de los gastos públicos (Azfar, 2005). Del mismo modo, un estudio realizado por Transparencia Internacional en el 2010 y que cubre 48 países, mostró que el aumento de transparencia, rendición de cuentas e integridad tiene una fuerte correlación con mejores resultados en salud, educación y agua, independientemente de la riqueza de un país o cuánto gasta éste en un sector.4 Por otro lado, la corrupción en el sector salud puede ser literalmente una cuestión de vida o muerte, en particular para las personas pobres en países en desarrollo. Un estudio realizado por el Fondo Monetario Internacional, por ejemplo, utilizando datos de 71 países diferentes mostraron que los países con alta incidencia de corrupción tienen mayores Tasas de Mortalidad Infantil (Gupta, 2000). En Burkina Faso se encontró que la corrupción por profesionales en salud era una de las principales causas de muerte de miles de mujeres durante el embarazo.5 En términos más generales, la corrupción en el sector de salud tiene graves consecuencias en el acceso, calidad, equidad y efectividad de los servicios de salud. A nivel de prestación de servicios, los pagos extraoficiales de usuario (pagos informales) desalientan a los pobres a utilizar estos servicios o los obligan a vender activos valiosos llevándolos aún más a la pobreza. Los pagos informales son regresivos y pueden constituir una carga importante en los escasos recursos de los hogares. Estos constituyen, por ejemplo, el 15% de los ingresos quincenales per cápita en el Perú (Banco Mundial, 2009). El ausentismo, que en algunos países, afecta entre la cuarta parte y la mitad del personal médico reduce aún más el acceso y la calidad de atención y aumentan las auto-remisiones y/o remisiones erradas (U4, 2008). En Costa Rica, más de dos tercios de los médicos y enfermeras encuestadas para un estudio, consideró el 4

Véase Transparencia Internacional, The Anti-Corruption Catalyst: Realizing the MDGs by 2015, Berlín 2010. Véase estudio de Amnistía Internacional http://www.amnesty.org/en/news-and-updates/report/pregnant-women-burkinafaso-dying-because-discrimination-20100127 5

ausentismo como un problema en su hospital (Cercone et al., 2000), mientras que en Perú, el 32% de los médicos y enfermeras encuestadas para un estudio similar, clasificó al ausentismo entre los médicos como "muy común" o "común" (Alcázar y Andrade 2001). Los sobornos para evitar la regulación gubernamental de drogas y medicamentos han contribuido al creciente problema de la falsificación de medicamentos en el mundo que puede conducir a la resistencia a enfermedades y al surgimiento de epidemias.6 La corrupción en la administración financiera de las instituciones del sector salud, también tiene un efecto negativo directo en el acceso y la calidad de los servicios de salud ya que los recursos provienen de los presupuestos de salud a través de la malversación y fraude en las adquisiciones. Los recientes escándalos de corrupción en los sectores de salud en Colombia y El Salvador, por ejemplo, ilustran este problema y supuestamente están causando al Estado pérdidas de millones de dólares americanos.7 Un análisis de 64 países desde 1996 al 2001, encontró que la corrupción reduce el gasto público en protección de la salud, educación y servicios sociales (Delavallade, 2006). Por último, y que no es una cuestión menor, la corrupción en el sector salud reduce la legitimidad y confianza pública en instituciones gubernamentales, siendo la prestación de servicios de salud una de las áreas centrales para las relaciones Estado-sociedad. En resumen, la corrupción tiene un efecto corrosivo en los resultados de salud y son los pobres y marginados los más afectados. El comportamiento poco ético y fraudulento en el sector salud pone en peligro los derechos humanos fundamentales8 y también al logro de los ODM relacionados con la salud -reducción de la mortalidad infantil y materna y lucha contra el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedadescomo fue resaltado por el Secretario General de las Naciones Unidas, Ban Ki Moon en el 2009.9 El mensaje es claro: enfrentar a la corrupción en los sistemas de salud es un objetivo de desarrollo fundamental debido a la capacidad de lograr mejores resultados en la salud y obtener mayores beneficios para la sociedad. La adopción de medidas contra la corrupción debe ser integrada en el desarrollo de políticas públicas con relación a la salud (U4, 2011; PNUD, 2010; y Savedoff, 2007). 1.2 Reformas en los sistemas de salud, incrementando los niveles de financiamiento y riesgos de corrupción Los sistemas nacionales de salud en América Latina y el Caribe son extremadamente heterogéneos con relación a su estructura y contexto de país. Es probable que los riesgos de corrupción muestren diferencias considerables en las áreas y procesos más afectados, así como de las manifestaciones, generadores y tipos de prácticas corruptas. Las formas de abuso tienden a diferir dependiendo de cómo 6

En los Estados Unidos, hasta el 15% de todos los medicamentos vendidos son falsificados, mientras que en algunos países esa figura puede llegar al 50%. Más aún, se estima que del 10-25% de los costos de adquisición públicos de medicamentos se pierden debido a la corrupción (OMS, 2008). 7 Véase http://www.elespectador.com/impreso/salud/articulo-268521-asi-fue-el-desfalco-salud y http://www.elsalvadornoticias.net/2011/04/06/estafa-en-que-habria-participado-ex-ministro-de-salud-sobrepasa-los-3millones/ 8 Acceso a la salud es un derecho humano garantizado por la Convención Interamericana de Derechos Humanos y el Protocolo de San Salvador. El monitoreo del respeto a este derecho está estrechamente relacionado a la transparencia y al acceso a la información. 9 Véase discurso del Secretario General de la ONU en el Día Internacional Contra la Corrupción, 9 de Diciembre del 2009 http://www.un.org/News/Press/docs/2009/sgsm12660.doc.htm

se movilizan, manejan y pagan los fondos (incluyendo la combinación público-privado), y a qué nivel de la administración estatal (centralizada, descentralizada o intermedia). Al mismo tiempo, hay áreas de los sistemas de salud que tienden a enfrentar vulnerabilidades muy similares, tales como la adquisición de medicamentos, bienes y servicios, entre otros (Savedoff y Hussmann, 2006) (véanse Capítulos 3 y 4). Esta sección señala brevemente elementos claves de los sistemas nacionales de salud que deben tenerse en cuenta al leer este estudio. Los sistemas de salud en la región se pueden clasificar en cuatro amplias categorías en función a su grado de fragmentación en términos de agrupamiento (pooling) de la población para la cobertura de (seguro) de salud (sistemas integrados versus sistemas segmentados)10 y el nivel de participación del sector privado en los seguros de salud y en los sistemas de prestación de servicios.11 Los sistemas segmentados son el tipo de sistema nacional de salud que predomina en América Latina (Giedion, et al., 2010). Tabla 1. Clasificación de los sistemas de salud de América Latina Sistemas Integrados Participación del sector privado ‐

En seguro de salud (i)

‐

O prestación(es) servicios de salud

Sistemas Segmentados

Brasil (s), Uruguay (i,s)

Chile (i,s), Colombia (i,s), Perú (i), Argentina (i), Nicaragua (i,s), Paraguay (i,s)

Costa Rica, Dominicana, Jamaica

México, Ecuador, Belice, Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá, Venezuela

Cuba, República Guyana, Haití,

Fuente: Giedion, U., Villar, M., Ávila, A. (2010), “Los sistemas de salud en Latinoamérica y el papel del seguro privado”, Fundación MAPFRE, España.

Uno de los grandes retos del sector salud en América Latina sigue siendo su base financiera y su estructura. Los pagos realizados del propio bolsillo de los ciudadanos, la forma más regresiva del financiamiento de la atención médica que puede fácilmente causar que los hogares se deslicen en la pobreza, sigue siendo una importante fuente de financiamiento para la salud en la región. En este sentido los estudios de países reflejan dos casos muy diferentes: Colombia tiene una de las estructuras de financiación más progresistas, mientras que Perú sigue dependiendo en gran medida de los pagos 10

Sistemas Integrados se refieren a aquellos sistemas nacionales de salud "tradicionales" que existían en la región, ofreciendo servicios de salud en todos los niveles de atención (desde pequeños puestos sanitarios hasta hospitales de referencia a nivel nacional) a la gran mayoría de la población a través de un sistema público unificado. Los sistemas integrados todavía existen en Costa Rica, desde hace poco en Uruguay y en la mayoría de los países caribeños de habla inglesa. Sistemas segmentados se refieren a los sistemas nacionales de salud que consisten en una variedad de subsistemas, incluyendo - en su mayoría - a subsistemas para los pobres financiados con fondos públicos y diferentes tipos de subsistemas de seguro de salud o seguridad social para grupos específicos de la población en su mayoría financiados a través de sus contribuciones, tal como trabajadores formales, funcionarios públicos, fuerzas armadas o la policía. 11 Participación del sector privado en los sistemas de salud de América Latina ha ido evolucionando e incluye actores privados, tanto con fines de lucro como sin fines de lucro, en el seguro de salud pública y prestación de servicios de salud. En algunos países, la participación del sector privado se centra en, o está limitado a, cualquiera de las funciones, mientras que en otros se encuentra en ambos. Además, la participación del sector privado puede ocurrir en sistemas integrados o segmentados.

directos o de los desembolsos en efectivo. Generalmente, el financiamiento del sector de salud proviene de tres fuentes: i) impuestos directos o indirectos recaudados a nivel nacional y/o local, ii) contribuciones de empleados a regímenes de salud o seguridad social, el empleador y/o a veces el Estado, y iii) gasto privado, incluyendo los pagos realizados por los propios ciudadanos. De acuerdo con datos del Banco Mundial, a partir del 2009, todas estas fuentes constituyeron en la región en promedio 7.3% del PIB, más que el 5.6% destinado a la salud en otros países de medianos ingresos. Sin embargo, existen grandes variaciones en la región. Mientras que Perú destina un 4.4% de su PIB a la salud, este ratio es de 9.5% en Argentina. Es notable que en las últimas décadas, los niveles de gasto público en salud hayan aumentado considerablemente. El gasto per cápita se ha duplicado desde 1995 al 2009 (de 243 a 545 dólares americanos) en América Latina y el Caribe (datos del Banco Mundial del 2009). La apertura de sistemas de salud en la región a la participación de actores privados, tanto con fines de lucro y sin fines de lucro, con el objetivo de ampliar la cobertura de seguro de salud y mejorar la prestación de servicios, ha contribuido a la transformación de la economía política del sector. A pesar de la falta de datos concretos, se puede afirmar que el aumento de niveles de financiamiento en salud en la mayoría de los países y los esfuerzos de descentralizar los sistemas de salud han aumentado aún más las oportunidades de captación de rentas y de abusos. Este acontecimiento ha dado como resultado, entre otros, mayores necesidades para una conducción adecuada, regulación transparente, así como sistemas de control e información más sólidos, como se mostrará más adelante. 1.3 Características especiales del sector salud que aumentan los riesgos de corrupción Los sistemas de salud son particularmente susceptibles a la corrupción porque la asimetría de información y el gran número de actores crean oportunidades sistemáticas para ello e impiden la transparencia y rendición de cuentas. Quizás el mayor desafío desde una perspectiva de riesgo de corrupción, es el alto grado de asimetría de información (la información no se comparte por igual entre los actores). Por ejemplo, las compañías farmacéuticas saben más acerca de sus productos que los proveedores de servicios quienes tienen que adquirirlos o médicos que las prescriben. Los proveedores de la atención médica pueden cobrar precios excesivos por sus servicios ya que ambos, los pacientes y las compañías de seguros de salud tienen un conocimiento y/o supervisión limitado de los servicios prestados. El mayor problema causado por la asimetría de información es que el "mercado" de salud no puede ser auto-regulado. La asimetría de información hace que sea difícil para los pacientes y los órganos de supervisión monitorear a fondo las decisiones de los diferentes actores, para que rindan cuentas por los resultados y para detectar y asignar responsabilidad por abusos: por ejemplo, los pacientes carecen de información para evaluar la exactitud de una factura; los auditores de seguros tienen dificultad en evaluar si la facturación es correcta y si los servicios prestados eran necesarios; y los reguladores enfrentan desafíos para asegurar la calidad de los medicamentos y de los equipos médicos. Los hallazgos de los dos estudios de caso traen claramente a la luz estas asimetrías de información en sus múltiples facetas. Además, el gran número de actores dispersos aumentan los riesgos de corrupción. Los actores se pueden agrupar de manera simplificada en cinco grandes categorías (véase Figura 1), los cuales pueden

ser públicos o privados a excepción de los reguladores gubernamentales: i) reguladores gubernamentales - ministerios de salud, parlamentos, comisiones especializadas; ii) pagadores – instituciones de seguridad social, ministerios u otras agencias públicas, aseguradoras privadas; iii) proveedores de servicios de salud – hospitales, doctores, farmacéuticos; iv) pacientes – consumidores; v) y proveedores generales – compañías farmacéuticas y de equipo médico, compañías de construcción, proveedores de ambulancias, etc. Figura 1: Actores claves en los sistemas nacionales de salud y riesgos de corrupción genéricos

Las relaciones entre estos actores son a menudo opacadas y la cuantía de relaciones entre ellos aumenta las oportunidades para la corrupción; por ejemplo, los fondos pueden ser desviados o mal distribuidos en un ministerio, un hospital del Estado o una clínica local, por individuos que trabajan como gerentes, oficiales de compras, profesionales en salud, distribuidores, vendedores o pacientes. O, así como se verá en el caso colombiano, los riesgos de corrupción aumentan con un gran número de relaciones contractuales entre aseguradores, proveedores de servicios y/o pacientes. No hay que olvidar que los tipos de intereses ilegítimos también se multiplican. Los actores pueden ser tentados de abusar de su posiciones para beneficio económico directo, para aumentar su prestigio, influencia y poder político, o para ampliar su cuota de mercado (Savedoff, 2006).

Además, el alcance de la corrupción en el sector salud puede ser mayor que en otros sectores debido a que muchos actores del sector privado están considerados a servir al bien común. Este es particularmente el caso de la profesión médica de la que se espera hacer lo que es mejor para el paciente, independiente del impacto que pueda esto tener en sus ingresos personales. Expectativas similares están dirigidas a las compañías de seguros, compañías farmacéuticas y de equipos médicos ninguno de los cuales se hallan explícitamente vinculados a ninguna ética profesional (Savedoff, 2006). Como se indicó anteriormente, las fallas de mercado del sector salud, incluyendo la asimetría de la información, selección adversa en sistemas de seguros de salud, etc., explica la necesidad de que el sector público participe en la regulación del sector. Sin embargo, cuando los reguladores están en el lugar de remediar la situación, surgen nuevos riesgos de corrupción, como se ilustra, por ejemplo, en el caso colombiano: grupos de interés poderosos pueden capturar al regulador para eludir responsabilidad o para promover sus respectivos intereses a expensas públicas (U4, 2011).

Capítulo 2 Enmarcando la corrupción y los riesgos de corrupción en el sector salud La mayoría de las veces, "corrupción" es un término utilizado libremente. Este término está comúnmente asociado con una amplia gama de prácticas que van desde la falta de comportamientos éticos, pagos excesivos de sobornos a funcionarios públicos y malversación de fondos públicos a gran escala, a una gama más amplia de prácticas económicas y políticas que la gente los considera como abusos de poder y que cada vez más son penalizados. No existe una definición única y universalmente aceptada de la corrupción, pero la definición más comúnmente utilizada, incluyendo por el PNUD, se refiere al mal uso del poder encomendado para beneficios privados.12 Esto permite un entendimiento más amplio que incluye no sólo a funcionarios públicos con poder encomendado, sino que incluye al personal del sector privado, y la corrupción que se produce entre empresas privadas y dentro de las organizaciones de la sociedad civil.13 Cabe señalar que los tratados internacionales más importantes sobre la corrupción que son relevantes para América Latina y el Caribe, la Convención Interamericana contra la Corrupción (CICC) y la Convención de Naciones Unidas contra la Corrupción (CNUCC), no ofrecen una definición de la corrupción pero definen actos específicos de corrupción como un delito penal.14 Estos actos incluyen el soborno y la malversación de fondos, abuso de funciones, tráfico de influencias, enriquecimiento ilícito, pero también el lavado de dinero, encubrimiento y obstrucción de la justicia (para un breve glosario de los tipos y formas de corrupción véase Anexo I). Además, la CNUCC utiliza un enfoque funcional del término "servidor público", lo cual es relevante para muchos sistemas de salud en América Latina: este incluye a cualquier persona que ocupe un cargo legislativo, administrativo o ejecutivo, o que preste un servicio público. Como se mencionó anteriormente, dado que en los sistemas nacionales de salud los actores privados son por lo general encargados de funciones públicas, el análisis de riesgos de corrupción inevitablemente necesita tomar en cuenta a los actores privados relevantes y no sólo a aquellos que están oficialmente en la nómina pública. Las líneas entre el abuso notorio de funciones encomendadas, comportamientos poco éticos y equivocaciones, son a menudo indefinidas, un reto particularmente evidente en la prestación de servicios de salud. A modo de ejemplo: si los médicos en un centro de salud pública constantemente derivan a los pacientes a la práctica privada, donde la cobertura de seguro de salud no se aplica como en el caso del SIS peruano (véase Capítulo 3), es difícil determinar si esto se lo hace en el interés del 12

Véase también Banco Mundial y Transparencia Internacional. Aquellos en el sector privado quienes colaboran voluntariamente con oficiales de gobierno corruptos son igualmente culpables por prácticas corruptas cuando estos ofrecen y/o pagan sobornos con el fin de obtener una ventaja para sus compañías. Lo mismo se aplica a empleados de organizaciones de la sociedad civil quienes malversan fondos o recurren a sobornos con el fin de conseguir ciertos contratos públicos. 14 Uno de los puntos de partida para enfrentar a la corrupción en cualquier país, es saber si se define y como se define, en general y en detalle, en las propias leyes y constitución del país. 13

paciente para que este reciba la atención necesaria o lo hace en beneficio de incrementar sus ingresos personales. La misma pregunta surge cuando los proveedores de servicios de salud con frecuencia facturan a las compañías de seguros o al gobierno los tratamientos más caros, a pesar que tratamientos más baratos o menos exhaustivos generen probablemente el mismo resultado. Y en caso que el tratamiento no haya sido indicado médicamente, es a menudo difícil de establecer si la decisión fue un abuso intencional, una práctica no ética o un error. Además, con frecuencia no hay líneas divisorias claras entre regalos, favores socialmente aceptados y sobornos de pequeña escala. Por último, aunque la mayoría de la gente concuerde que la corrupción es algo "incorrecto," no siempre es ilegal. Por ejemplo, algunos países regulan firmemente los conflictos de interés de los médicos en apropiarse de servicios auxiliares médicos, mientras que otros países no lo hacen. O, la influencia (lobby) de grupos de interés poderosos en leyes y normas pueden ser regulados o no. En muchos casos es desafiante discriminar decididamente entre la corrupción, ineficiencia y solo un financiamiento inadecuado, cuando se observan ciertos resultados cuestionables en la prestación de los servicios de salud. ¿Cuáles son las implicaciones de estas complejidades para este informe? Aún más importante, este estudio identifica los riesgos y vulnerabilidades a la corrupción -estos términos se utilizan indistintamente- como un medio para llamar la atención a las áreas y procesos donde diferentes prácticas de abuso pueden ocurrir. Una revisión de la literatura existente, así como el análisis de los dos estudios de caso proporcionan información detallada en este sentido. "Captura" se utiliza para referirse a la posible manipulación de las leyes, normas y organismos reguladores por intereses especiales. "Corrupción", "prácticas corruptas o fraudulentas" se utiliza para referirse a todo el espectro de conductas ilegales o ilegítimas mencionadas anteriormente (actos delictivos, faltas administrativas y prácticas no éticas). Será necesario realizar un estudio más detallado en la región para comprender la variedad de expresiones de actos de corrupción y poder distinguir entre ellos, lo que sería un proyecto importante para el futuro. Los “elementos básicos” (building blocks) de los sistemas de salud de la OMS,15 son utilizados como un esquema para explorar los riesgos de corrupción a través de las diferentes funciones de los subsistemas de salud para los pobres colombianos y peruanos (véase Capítulo 4). Según la OMS seis elementos básicos (building blocks) constituyen un sistema de salud con funcionamiento eficiente (véase la Figura 2 con referencia a algunos de los riesgos de corrupción genéricos identificados en la Figura 1): i)

Liderazgo y gobernabilidad– conducción (stewardship), regulación, supervisión, rendición de cuentas y control social;

ii) Financiamiento de los sistemas de salud - aumento de ingresos, agrupamiento (pooling)(incluyendo el seguro de salud) y asignación (incluyendo la administración del presupuesto);

Véase http://www.who.int/healthsystems/EN_HSSkeycomponents.pdf

iii) La prestación de servicios de salud - organización de la prestación de servicios, adquisiciones, gestión financiera, gestión de stocks e inventarios en los puntos de prestación de servicios; iv) Personal de salud – contratación y promoción de personal, cumplimiento de la jornada laboral; v) Acceso a los medicamentos esenciales - cadena de suministro de medicamentos y equipos médicos; vi) Sistemas de información de salud.

Figura 2: Los riesgos de corrupción en los “elementos básicos” (building blocks) del sistema de salud

Aunque el esquema de la OMS no identifica actores específicos, los dos estudios de caso en el Capítulo 4 intentan identificar a los actores que pueden estar involucrados o afectados por diferentes prácticas corruptas

Capítulo 3 Evidencia de los riesgos de corrupción en los sistemas de salud de América Latina Aunque las evidencias de corrupción documentadas en los sistemas de salud de América Latina son escasas y la mayoría remontan a finales de 1990 y a la primera mitad de la década pasada, una nota técnica sobre salud producida por el BID en 2007 ofrece una buena perspectiva de los hallazgos de los estudios existentes. Y el informe del Banco Mundial: "Las muchas caras de la corrupción" también del 2007, contiene un análisis profundo de los riesgos de corrupción en la cadena de suministro farmacéutico.16 Los principales temas relevantes para el presente documento se resumen o reproducen a continuación. La nota técnica del BID distingue entre sistemas de provisión pública de servicios de salud y aquellos que separan el financiamiento público de la provisión. El subsistema peruano para los pobres es un ejemplo de la provisión pública, mientras que el colombiano ejemplifica una separación entre la financiación y la provisión de servicios de salud (payment-provider split). Hay que tomar en cuenta que esta distinción añade aún una dimensión adicional a los sistemas integrados y segmentados antes mencionados, y subraya la necesidad de realizar diagnósticos específicos al sistema. La hipótesis mencionada anteriormente -que las formas de corrupción varía entre diferentes sistemas de salud- no se ha demostrado empíricamente. Sin embargo, es un punto de partida útil para analizar qué tipo de corrupción es más notable en un sistema específico. Sistemas de provisión pública directa por lo general consisten en un Ministerio de Salud, quien contrata al personal administrativo y médico necesario, construye las instalaciones, y organiza la compra y distribución de medicamentos, equipos y suministros. Tales sistemas de salud tienen una amplia gama de diferencias estructurales, ya sea a través de la descentralización o experimentando con instalaciones autónomas de salud, pero estos tienen enfoques comunes para la asignación de presupuesto y la prestación de servicios.17 En los sistemas de salud con provisión pública directa de servicios de salud, las formas más comunes de abuso incluyen comisiones ilegales y sobornos en la adquisición, robo de medicamentos y suministros, cobros ilegales o extorsión de los pacientes, derivando a los mismos a la práctica privada, reduciendo o comprometiendo la calidad de la atención y el ausentismo. Por ejemplo, un estudio de caso en siete países de América Latina encontró que se cobraron pagos informales en hospitales públicos (Di Tella y Savedoff, 2001). 18 En Bolivia, el 40% de pacientes

Véase Savedoff (2007) y Banco Mundial (2007) en la Bibliografía. En América Latina, el éxito en la prestación pública directa de servicios de salud es raro. En aquellos más efectivos, los servicios de salud llegan a la mayoría de la población (ejemplo Chile o Cuba). En la mayoría de los casos; sin embargo, los sistemas públicos han sido incapaces para llegar a segmentos más grandes de la población o para proveer servicios adecuados (ejemplo Venezuela) (Savedoff, 2007). 18 Los casos a los que se refieren aquí son capítulos independientes del libro editado por Di Tella y Savedoff (2001). 17

encuestados indicaron que habían pagado honorarios por servicios que éstos debían haber recibido de forma gratuita (Gray-Molina et al., 2001). En Costa Rica, más del 85% de médicos y enfermeras dijo que a veces los médicos cobraban injustificadamente por sus servicios. Alrededor de la mitad de los pacientes encuestados, indicaron que habían pagado honorarios cerca al precio promedio de consultas en el sector privado (Cercone et al., 2000). En otros países, Bolivia, Costa Rica, Nicaragua y Venezuela, se pudo encontrar que el robo por parte de empleados y el robo de suministros eran problemas serios. Se estima que un promedio del 10% al 13% de todos los suministros y medicamentos fue robado. El ausentismo es un problema significativo en 22 hospitales de Venezuela, donde los médicos estaban ausentes alrededor del 30% de su tiempo (Jaén y Paravisini, 2001). En Costa Rica cerca del 70% de los médicos y enfermeras identificaron al ausentismo como un problema considerable en sus hospitales (Cercone et al., 2000). Menos estudiados, pero importantes, son los sobornos y comisiones ilegales en la adquisición de suministros médicos. Lo mencionado anteriormente sobre "los estudios de hospitales públicos en América Latina demostró que los precios pagados por simples productos homogéneos variaron significativamente de manera que sólo podía ser atribuida a la flagrante mala administración o fraude" (Di Tella y Savedoff, 2001). Sistemas que separan financiamiento público de la provisión son comunes en los países latinoamericanos con sistemas de seguridad social como Colombia, o en países federales grandes como Argentina. Pero estos sistemas son raros en países de bajos ingresos. Cuando el financiamiento público es separado de la provisión, el carácter de los abusos tiende a cambiar. Las formas de abuso más comunes incluyen un tratamiento médico excesivo o de baja calidad, así como fraude en la facturación al gobierno o a las agencias de seguros. “El tipo de abuso es influenciado por el mecanismo de pagos elegido por los financistas para pagar a los proveedores de servicios de salud.19 El (los) propio(s) agente(s) de financiamiento público puede(n) ser un foco de corrupción desviando o malversando fondos. Finalmente, el reembolso público de proveedores privados plantea una serie de cuestiones reglamentarias, las que pueden crear nuevas oportunidades para la corrupción, por ejemplo, en la presentación de estructuras de costos, procedimientos de licencias e inspecciones" (Savedoff, 2007).20 La adquisición de medicamentos, bienes de capital y médicos, así como otros suministros pueden también seguir siendo un área de riesgo. En América Latina, el problema de inducir tratamientos que no están médicamente indicados, también ha sido documentado hasta cierto punto. Mientras que el fraude de facturación ha sido abordado ampliamente en la literatura de administración y gestión pública, pero no está bien documentado en América Latina. "Transparencia Internacional resaltó el problema de fraude de facturación en los Estados Unidos; fraude de seguros en Colombia; y fraude de facturación en el Canadá.21 En cada uno de 19

Por ejemplo, profesionales médicos que son reembolsados con un honorario basado por servicio no tienen ningún motivo para estar ausentes del trabajo, pero quienes son deshonestos pueden ser tentados a cobrar excesivamente, facturar por servicios que no fueron prestados o prescribir pruebas y procedimientos que no son medicamente indicados. Los pagos de los proveedores de servicios sobre una base de capitación pueden introducir los incentivos adecuados para los proveedores de servicios para que se enfoquen más en la prevención que en el cuidado curativo, pero esto también puede motivar a los deshonestos a descuidar la provisión de un cuidado necesario o a reducir la calidad bajo estándares aceptables. 20 Los gobiernos usualmente establecen normas, por ejemplo, para asegurar que los proveedores de servicios privados cumplan con estándares mínimos de calidad. 21 Véase Reporte Global de Corrupción 2006, www.transparency.org

estos casos, se les facturó a los gobiernos por servicios que no fueron prestados o se les cobro excesivamente" (Savedoff, 2007). Este problema en particular es actualmente uno de los problemas en el centro de un gran escándalo de corrupción en el sistema de salud colombiano (véase Capítulo 4). Varias organizaciones internacionales, tales como la OMS, Banco Mundial y otras, han prestado atención específicamente a analizar y abordar los riesgos de corrupción en el sector farmacéutico, donde los gobiernos tienen dos responsabilidades principales: i) regular a todos los actores involucrados en el sector, y ii) cuando los medicamentos y productos farmacéuticos son proporcionados por el gobierno, los compradores públicos son responsables de la selección, compra y administración logística de medicamentos. Un análisis de la cadena de valor de seis puntos de decisión claves en el sector de medicamentos que pueden ser vulnerables a la corrupción 22 han sido probados el año 2002 en Costa Rica con el apoyo del Banco Mundial. Este análisis fue posteriormente refinado e incluido como un instrumento principal para el Programa de Buena Gobernabilidad en Medicamentos GGM de la OMS. (Cohen et al., 2007). En general, el sistema de medicamentos de Costa Rica obtuvo un ranking de 7.7 de 10, lo que indicando una vulnerabilidad marginal de acuerdo a la metodología. La calificación fue disminuida debido a una baja calificación de 5.7 en el área de adquisición. Problemas con la transparencia y equilibrio de poderes escasos en esta área tienen un impacto significativo en la calidad y eficiencia de los servicios prestados por la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS).23 Existe poca documentación a disposición del público de países de América Latina sobre los riesgos de corrupción en áreas de regulación del sector salud, control y supervisión, control social y financiamiento de servicios de atención médica. Además, se ha prestado poca o casi ninguna atención al análisis de riesgos de corrupción en el sector salud con un "lente de descentralización." Estas son áreas que necesitan un análisis de contexto y sistema más específico.

Los seis puntos de decisión son: manufactura, registro, selección, adquisición, distribución y prescripción de medicamentos. Se encontraron ilustraciones en varios informes a la CCSS de que una práctica común en algunos hospitales era comprar cantidades excesivas de medicamentos que no estaban incluidos en la lista oficial de los mismos. Estos fueron comprados bajo una línea de presupuesto reservada para medicamentos necesarios para enfermedades no comunes o casos excepcionales, lo cual no es sujeto al control usual de la CCSS. Otra preocupación fue la buena disposición con la cual algunos doctores de la CCSS aceptaban viajes pagados por compañías farmacéuticas. Véase U4, Improving Transparency in Pharmaceutical Systems: Strengthening Critical Decision Points Against Corruption, 2002, http://www.u4.no/pdf/?file=/themes/health/cohen_wb_paper_pharma2002.pdf 23

Capítulo 4 Resumen de los estudios de caso de país Esta sección presenta un resumen de los estudios de caso de dos países: Colombia y Perú, elaborado específicamente como uno de los pilares para este documento. Como se indicó anteriormente, el trabajo de campo se concentró en identificar riesgos de corrupción en los subsistemas nacionales de salud destinados a los pobres y marginados. Estos estudios de caso exploratorios tratan los riesgos principales de corrupción que surgieron sobre la base de entrevistas a expertos clave y la revisión de literatura existente limitada. El análisis es estructurado de acuerdo al esquema de “elementos básicos” (building blocks) de los sistemas de salud de la OMS anteriormente mencionados y comienza con una breve descripción de los subsistemas de salud respectivos. Los estudios de caso no pretenden ser exhaustivos y sin duda es necesario un análisis más detallado en el futuro. Lo que se debe tener en cuenta para ambos casos es que los riesgos de corrupción en el sector salud, como en otros sectores, deben entenderse en un contexto más amplio de país. Ambos, Colombia y Perú, son países con altos niveles de corrupción percibida,24 variaciones de políticas clientelistas y grados considerables de crimen organizado. Por lo tanto, no se puede esperar que los sectores de salud respectivos escapen de estas dinámicas. 4.1 Colombia - Los riesgos de corrupción en el sistema de salud subsidiado (régimen subsidiado) El sistema de salud colombiano tiene como objetivo, desde su gran reforma de 1993, llegar a una cobertura universal de seguro de salud a través de un esquema regulado de competencia entre actores públicos y privados. Este consiste en tres subsistemas: i) el Sistema General de Seguridad Social (SGSS), en otras palabras, el sistema de seguro de salud pública que cubre cerca del 90% de la población y que se divide en dos subsistemas, el Régimen Contributivo para personas con capacidad de pagar por un seguro de salud (aproximadamente el 40%) y el Régimen Subsidiado para los pobres y marginados (aproximadamente el 50%); 25 ii) el Sistema Público para los pobres aun sin contar con cobertura de seguro médico, y iii) Seguros de Salud Privado que ofrecen planes complementarios a los servicios cubiertos por el seguro de salud público. En el Régimen tanto Contributivo y Subsidiado, las compañías de seguros de salud (Entidades Promotoras de Salud - EPS y EPS-S), las cuales pueden ser públicas o privadas, son responsables de afiliar beneficiarios y de administrar la entrega de paquetes de beneficios (Plan Obligatorio de Salud - POS y

Véase Indicadores de Buena Gobernanza del Banco Mundial http://info.worldbank.org/governance/wgi/sc_country.asp y Transparencia Internacional www.transparency.org. 25 Ambos, el Régimen Contributivo y Subsidiado consisten de un paquete de beneficios básicos (POS). El POS-S del Régimen Subsidiado es todavía menos amplio, pero la armonización con el POS-C ha sido estipulado por la Corte Constitucional y está siendo gradualmente aplicada.

POS-S) a sus beneficiarios.26 Las EPS, en ambos sistemas, contratan a los proveedores de servicios de salud (Instituciones Prestadores de Salud - IPS e IPS-S), los cuales pueden ser, una vez más, públicos o privados y quienes compiten entre sí. El Régimen Subsidiado tiene aproximadamente el doble de aseguradores de salud (EPS-S) que el Régimen Contributivo y aproximadamente el 80% de los servicios de salud son prestados por proveedores públicos. Mientras que el Régimen Contributivo se financia a través de un impuesto sobre la nómina del 12.5% (1.5% de los cuales solían ser co-financiados por el RS),27 el Régimen Subsidiado se financia mayormente a través de impuestos nacionales y, en menor grado, de impuestos regionales. La afiliación al Régimen Subsidiado es supeditada a ser clasificada como vulnerable a través de un instrumento de evaluación socioeconómica nacional (Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales - SISBEN). De acuerdo con la descentralización del sistema político de Colombia tal como está establecido en la Constitución de 1990, el Régimen Subsidiado es también descentralizado. Los municipios son responsables de los seguros de salud de sus ciudadanos, y los gobiernos regionales (departamentos) están a cargo de las redes de proveedores de salud (IPS) dentro de su territorio. De una manera muy simplificada, el Régimen Subsidiado puede describirse de la siguiente manera: la función de conducción (stewardship) y regulación recae en el Ministerio de la Protección Social y Salud y la Comisión Reguladora de Salud (CRES) a nivel nacional. La mayoría de los fondos para el sistema se recaudan a nivel nacional, y son transferidos a las autoridades subnacionales a través de diferentes mecanismos. Entre el 10% y 20% de los fondos para la Régimen Subsidiado pueden ser recaudados a nivel subnacional. Como se dijo anteriormente, la mayoría de las funciones relacionadas con la administración de la cobertura de seguro de salud (identificación de los beneficiarios, selección de aseguradoras de salud en una jurisdicción particular, pago de las aseguradoras de salud, etc.) son administradas a nivel subnacional, en particular, por los municipios. La prestación de servicios es principalmente asegurada a través de proveedores públicos a nivel local, con hospitales públicos disfrutando de grados de autonomía significativos, ya que estos se constituyen como compañías públicas autónomas (véase Giedion et al., 2001). La función de control y supervisión se distribuye entre varias instituciones a nivel nacional y local. Algunas reformas importantes se han llevado a cabo durante los últimos años en el Régimen Subsidiado con el fin de corregir una serie de ineficiencias y otros problemas sistémicos. Muchas de estas reformas están reflejadas en una nueva ley de salud aprobada en 2011 (Ley 1438/2011), en particular, una base de datos unificada de beneficiarios a nivel central y la recentralización de la transferencia de fondos desde el nivel central directamente a las aseguradoras de salud y a los proveedores, eliminando así su flujo a través de autoridades a nivel local (véase análisis más adelante). En resumen, el Régimen Subsidiado de salud en Colombia es descentralizado, con separación de la financiación y provisión de servicios (payment-provider split) y tiene actores públicos y privados involucrados en el seguro de salud, así como en la provisión de servicios de salud. Como tal, esto es muy 26

El paquete de beneficios del Régimen Subsidiado (POS-S) solía ser menos completo que el paquete del Régimen Contributivo (POS). Sin embargo, el 2008 la Corte Constitucional emitió una resolución para que los dos paquetes de seguro de salud sean iguales. 27 Desde Enero del 2011, parte de este 1.5% ha sido utilizado para otras prioridades del sistema nacional de salud.

complejo y depende de la coordinación de los Gobiernos Centrales y Locales. Un factor contextual es el alto nivel de violencia en Colombia, la presencia de paramilitares, guerrilleros y pandillas criminales que utilizan diferentes formas de obtener dinero para sus actividades. Al parecer, esto incluye al sector salud, ya que existen informes de que grupos armados encuentran formas corruptas para extraer fondos del sistema de salud, particularmente en algunas zonas de provincia a nivel subnacional. La Figura 3 presentan los principales riesgos de corrupción identificados en el Régimen Subsidiado, mientras que el análisis que sigue posteriormente los explica con más detalle. Figura 3: Los riesgos de corrupción en el Régimen Subsidiado de Salud colombiano dirigido a los pobres

En el elemento básico (building block) de gobernabilidad y liderazgo, ciertas áreas de la función reguladora están en peligro de ser capturadas por intereses especiales. Se percibe que en algunas leyes, la selección de los altos ejecutivos de agencias de supervisión del sector y los procesos para definir lo que se va a financiar con dineros públicos (priorización/priority setting) está influenciada por intereses, particulares, económicos o políticos. Algunos expertos consideraron los riesgos de captura en la formulación de leyes como el cuello de botella para mejorar la eficiencia del sistema y prevenir la corrupción en el mismo, particularmente en un contexto donde los intereses económicos y políticos están (muy?) estrechamente relacionados. Existieron algunos casos, por ejemplo, en los que parlamentarios eran al mismo tiempo propietarios de un seguro de salud o de una empresa proveedora

de salud, o incluso ambos. También ha habido denuncias de que un "cartel" de las aseguradoras de salud proporcionó fondos para campañas electorales para varios partidos. Sin embargo, expertos consultados reconocieron que es difícil comprobar las supuestas formas de captura, y resulta también problemático distinguir entre captura ilícita, presión "lobby" legítima, conflictos de interés y la "corrupción legalizada." Además, la complejidad del sistema, con numerosos actores públicos y privados, las muchas relaciones contractuales y la falta de un marco jurídico global generan ineficiencias y riesgos de corrupción. A pesar del valor potencial de la nueva ley de salud, mencionada anteriormente, la mayoría de los expertos coincidieron que no existe tanta necesidad de más leyes, sino mucho más para una plena operacionalización e implementación de las leyes ya existentes. Por ejemplo, una ley previa al 2007 todavía carecía de un número de normativas importantes y se considera que las normativas existentes no son rigurosamente aplicadas. El sistema de control y supervisión28 fue identificado como uno de los factores clave que facilita, aumenta o incluso puede estimular las prácticas corruptas en un sistema de salud complejo como es el colombiano. Por ejemplo uno de los órganos de supervisión del sector, la Superintendencia de Salud, sólo contaba con unos 140 empleados para supervisar 25,000 contratos entre las autoridades regionales y las compañías de seguro de salud solamente en el Régimen Subsidiado,29 ni que hablar de su función de supervisión en el Sistema Contributivo. Y la Superintendencia no tiene la facultad de supervisar cómo aproximadamente 1,100 municipios gastan sus presupuestos de salud. El sistema de control es considerado débil, carece de capacidades institucionales y se caracteriza tanto por vacíos como sobreposiciones de los mandatos de control. Estos desafíos han sido exacerbados por una voluntad política aparentemente insuficiente, al menos hasta hace poco, para fortalecer el sistema y remediar sus fracasos. Las preguntas que surgen en este contexto incluyen: ¿Por qué era necesaria una intervención legal por los tribunales para forzar al fondo nacional de salud (Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA) a que pusiera su base de datos a disposición de otra institución del sector salud? ¿Por qué los municipios no fueron sancionados con instrumentos jurídicos vigentes cuando se descubrieron ineficiencias y supuestas manipulaciones en el manejo de los contratos de seguros de salud e identificación de los beneficiarios? Además, las decisiones supuestamente politizadas con relación a sanciones y las sentencias de prisión cortas, si estas son pronunciadas, han reducido la legitimidad del sistema de control y su efecto disuasorio. Hasta cierto punto los problemas identificados pueden ser el resultado de un crecimiento "desordenado" del sistema de salud prestando insuficiente atención a los sistemas de control. Sin embargo, poniendo la casa en orden a posteriori requiere de una fuerte voluntad política y capacidad administrativa sólida para superar la resistencia. En términos de control social, el panorama es diverso con interesantes ejemplos de control social en algunas áreas y desafíos considerables en otras. Por ejemplo, Colombia está considerada como uno de los campeones en la protección de los derechos constitucionales, incluyendo el derecho a la salud y a este respecto, el acceso a los paquetes de beneficios. Además, los hospitales públicos tienen mecanismos interesantes de participación social (Giedion et al., 2001). Por otro lado, la mayoría de los 28

En Colombia, se utiliza el término “Sistema de Inspección, Vigilancia y Control (IVC).” Como se mencionó anteriormente, los mandatos y facultades para el control y supervisión están divididos entre varias instituciones a nivel nacional y subnacional. Por ejemplo, los gobiernos regionales tienen un papel de supervisar las relaciones contractuales. 29

expertos consultados consideraron que no hay ni la capacidad suficiente ni las condiciones adecuadas para que los actores sociales ejerzan un control efectivo sobre un sector tan complejo y técnicamente difícil como es el sector salud. Por otra parte, el control social a nivel local puede ser intimidado por presiones y amenazas de grupos ilegales armados. Una fuerte asimetría de información, la falta de información a disposición del público, canales insuficientes para quejas y la aparente tolerancia de las ineficiencias del sector, aumentan las dificultades para el control social. En el elemento básico (building block) de financiamiento de atención médica, el área de seguro de salud (agrupamiento/pooling de recursos) parece haber sido particularmente proclive a los abusos. Por lo tanto, la afiliación de beneficiarios a compañías de seguros de salud30 constituyó un área importante para ineficiencias en la asignación de recursos y manipulaciones políticas con relación a promesas electorales y prácticas fraudulentas, incluyendo a autoridades locales, compañías de seguros de salud así como a los ciudadanos. Se presume que las autoridades políticas han manipulado la herramienta de evaluación de la pobreza para incluir a personas no elegibles como favores políticos de distinta naturaleza. Los ciudadanos declararon que sus ingresos eran menores o intercambiaron tarjetas de seguro para beneficiarse de la asistencia subvencionada. Los sistemas de verificación han sido débiles. Finalmente, se reportó que autoridades locales negociaban la afiliación de los beneficiarios con ciertas EPS-S a cambio de comisiones y/u otros favores políticos. En el año 2009 el gobierno estableció medidas para corregir los problemas mencionados, centrándose en particular en el fortalecimiento de los sistemas de información.31 El régimen subsidiado de salud consiste en una compleja red de contratos de seguros entre autoridades locales y las EPS-S que fueron hasta hace poco la base para el flujo de recursos. La administración de contratos ha sido una zona de muchos y grandes riesgos de corrupción y presiones políticas. Existen denuncias de que algunas EPS-S fueron creadas ficticiamente y con afiliados falsos, a veces con la participación de actores armados, por lo tanto perdiendo dinero en canales oscuros. Según un estudio del Ministerio de Salud de Colombia, el sistema de contratos ha sido particularmente propenso a la corrupción debido a cientos de actores y a miles de relaciones contractuales (MPS, 2009), específicamente en un contexto de fuertes presiones políticas y clientelistas. Al mismo tiempo, los mecanismos de control y sanción generalmente no parecen haber sido aplicados, al parecer debido a los conflictos de intereses por parte de autoridades locales, quienes deberían haber supervisado el sistema, pero muchos de ellos no tenían ningún interés en revelar sus propias irregularidades. A la luz de estos problemas, la nueva ley de salud del 2011 prevé "re-centralizar" algunos aspectos de la función de seguro de salud. La necesidad de los miles de contratos ha sido eliminada. El flujo de fondos será administrado directamente entre el nivel central y las EPS-S e IPS-S, al igual que en el Régimen Contributivo, mientras que las autoridades locales continúan controlando y supervisando a las aseguradoras de salud. 30

El término afiliación de beneficiarios abarca por razones de simplificación, los procesos de identificación, selección y afiliación en si a través de la emisión de una tarjeta de seguro. 31 Con la introducción de una base de datos unificada (BDUA) el 2009, por ejemplo, el número de personas que son debidamente afiliadas a una de las compañías de seguro de salud y que cumplen con todas las condiciones para ser un beneficiario, cayó considerablemente (de 60% a 85% de las personas originalmente registradas). Por otro lado, las reformas establecieron una separación de funciones entre identificación, selección y afiliación.

En el área de gestión presupuestaria, las diferencias en las capacidades operacionales de las autoridades locales que son muchas veces relativamente deficientes y la falta de transparencia, crean riesgos por fugas significativas. Este es el caso específicamente de los fondos que son transferidos a las autoridades locales y administrados por los ellos. Esto no es un sinónimo de corrupción, pero es preocupante, en particular en vista de la reiterada afirmación de que "el presupuesto de salud es el botín para las prácticas clientelistas a nivel local" 32 ya que la rendición de cuentas de estos fondos no parece ser plena ni transparente. En el elemento básico (building block) de la prestación de servicios de salud, los expertos consultados indicaron que la administración de hospitales públicos (IPS-S) ha mejorado considerablemente en los últimos años. Esto se atribuye en parte a su regulación, que transformó la IPS-S en compañías públicas autónomas con mesas directivas y sistemas de control similares a los de las empresas privadas. Sin embargo, aún existen riesgos de corrupción.33 Como en la mayoría de los países, la adquisición de bienes y servicios es particularmente vulnerable. Se dice que las "Comisiones" generalmente oscilan entre el 10% - 30% o más. La contratación directa parece ser utilizada para seleccionar a dedo proveedores favorecidos en torno a sobornos; y adquisiciones ficticias así que la inflación de los costos de bienes son bien conocidas. Existen denuncias que las IPS públicas inflan los costos que cobran a las EPS-S, pero esto es difícil probar ya que las primeras no están obligadas a reportar la estructura detallada de sus costos, los llamados RIPS. Sin embargo, el gobierno reconoció la falta de una contratación estandarizada y eficiente e incluyó un artículo en el nuevo Plan de Desarrollo Nacional 2011-2014 que estipula que los pagos de autoridades locales a las IPS-S sólo pueden ser realizados sobre la base de documentos que acrediten cantidades efectivamente entregadas y los costos de los servicios. Un riesgo estructural para ineficiencias y abuso es el hecho de que las EPS-S tienen que contratar por lo menos 60% de sus servicios de salud a través de IPS-S públicas. Este ciertamente no es un incentivo para que los últimos sean más eficientes, y menos aún dado que el mecanismo de pagos es una suma fija por beneficiario (capitación). Finalmente, un aspecto preocupante es la presencia de grupos armados en algunas zonas. Se reporta que ellos se presentan extorsionando dinero, cargos y contratos, así como penetrando en el sistema a través de la creación de empresas ficticias.34 El “elemento básico” (building block) del personal o recursos humanos no ha surgido particularmente como una problemática con relación a los riesgos de corrupción, a diferencia del estudio de caso del Perú, por ejemplo. Esto puede explicarse ya sea porque i) otros problemas identificados son más graves, o ii) es una área no muy propensa a irregularidades.35 Sin embargo, se señalaron dos problemas en múltiples ocasiones. Por un lado, la interferencia política o la manipulación de la selección de ejecutivos de IPS públicas no son excepciones. De hecho, precisamente para reducir este riesgo, la selección de los ejecutivos de IPS-S (s) había sido separada del ciclo político. Pero aparentemente esto

Esta expresión fue utilizada por varios expertos consultados. Véase Giedion, et al. (2001), “The impact of health reform on irregularities in Bogota hospitals” como una de las pocas o únicas publicaciones sobre estos temas. Lo que parece conocerse más y estar documentado son las ineficiencias de los hospitales públicos. 34 Véase, por ejemplo, http://www.nuevoarcoiris.org.co/sac/?q=node/1122 y www.elcolombiano.com (30 de Junio del 2011). 35 En Colombia no se ha identificado al ausentismo como un problema particularmente relevante, a diferencia de muchos otros países en la región. Ver Di Tella y Savedoff (2001). 33

fue modificado nuevamente unos años más tarde. Por otro lado, la contratación de personal general de las IPS-S, el cual puede ser más numeroso que el personal de la municipalidad respectiva, así como el de las EPS-S, es un área en la cual se dice que los favores políticos y las promesas electorales se pagan. El “elemento básico” (building block) de medicamentos y suministros médicos es, como en la mayoría de los países, un área de riesgos significativos de la corrupción a lo largo de la cadena de selección, aprobación, adquisición, distribución y administración de medicamentos y suministros. Según los expertos, y como evidencia el reciente escándalo de corrupción en el sistema de salud colombiano, los riesgos de corrupción, la inflación de costos, la colusión y otros tipos de abusos parecen ser mayores en el Régimen Contributivo que en el Régimen Subsidiado, ya que el primero maneja grandes sumas de dinero. Sin embargo, esto no debe llevar a la conclusión de que hay pocos problemas en esta área del Régimen Subsidiado. Por el contrario, la mayoría de los expertos asumen que los riesgos son igualmente significativos. Sin embargo, debido a la falta y mala calidad de información, no ha surgido todavía mucho conocimiento al respecto. Se ha identificado la ausencia de precios de referencia en un mercado de medicamentos en gran parte liberalizado, como uno de los riesgos para una inflación de costos que no solo es poco ético sino llega a ser ilícito o colusorio.36 En todo caso, es necesario analizar con cuidado indicaciones existentes de irregularidades, con el fin de distinguir entre ineficiencias en el funcionamiento normal de los mercados, falta de capacidad y abuso intencional.37 El “elemento básico” (building block) de sistemas de información es reconocido como uno de los pilares de la administración y control del sistema de salud colombiano, así como para la prevención y detección de la corrupción. Frente a este reconocimiento, la ausencia de una política clara de información y transparencia para el sector, fue identificado como uno de los principales problemas de los cuales se derivan muchos otros problemas. Las normas existentes no parecen permitir mayor transparencia del sistema, tanto en lo referente a necesidades de información para el desempeño de las agencias reguladoras y de supervisión, así como para el público en general. Los sistemas de información son todavía débiles e incoherentes, provocando que la comunicación dentro del sistema se dificulte. Por otro lado, existe insuficiente voluntad política para hacer que las normas existentes y los sistemas funcionen, como se ha demostrado a lo largo del estudio de caso. Por ejemplo, la base de datos del fondo nacional de salud podría haber sido hecho público, las IPS-S podrían haber sido obligadas (en realidad, han sido obligadas por un tiempo) para establecer sistemas y capacidad para presentar informes detallados de los servicios y costos. Además, una ley del 2007 ya preveía mejorar la transparencia de la información, pero no se tomaron las medidas necesarias. Este desafío ha sido exacerbado por la aparente resistencia de aquellos actores que están sujetos al control y supervisión, así como de sus recursos humanos y financieros insuficientes para generar información sistemáticamente y hacerla pública al menos internamente en el sistema, y mejorar la publicidad.38 Sin embargo, se identificó un círculo vicioso indiscutible como parte del problema, como aquellos actores 36

El precio de medicamentos, tanto para aquellos relativamente estandarizados como los más especializados, es muchas veces mayor que en otros países en la región o incluso que en los Estados Unidos. Por ejemplo, el recién establecimiento de precios de referencia para algunos medicamentos ha reducido sus precios hasta un 30%. 37 Véase Giedion, et al. (2001), “The impact of health reform on irregularities in Bogota hospitals”, IDB, Washington. 38 De acuerdo a los expertos, el 70% de las autoridades de salud locales que han sido consultadas para un estudio aún no publicado por el Gobierno Colombiano que se llevó a cabo el 2009, no enviaron la información requerida.

que están dispuestos a ser más abiertos, se encuentran fácilmente acusados de información incompleta, incorrecta o inoportuna por lo que optan por no publicarla en absoluto. Cabe señalar que la ley de salud del 2011 pone un énfasis renovado en mejorar la gestión y el flujo de información. Aunque el estudio del caso colombiano se centró en el Régimen Subsidiado para los pobres, vale la pena mencionar los riesgos de corrupción más relevantes detectados recientemente en el Sistema Contributivo.39 Un escándalo enorme de corrupción estalló a principios de mayo del 2011. Varios cargos fueron impuestos en Audiencias Parlamentarias y numerosos artículos en la prensa señalaban a un carrusel de corrupción que involucraba a actores públicos y privados por igual. El primer grupo de cargos, los llamados "Recobros", son pagos por servicios de salud y medicamentos que no están cubiertos por el paquete obligatorio de beneficios pero que son reembolsados a las EPS por el fondo nacional de salud FOSYGA.40 El abuso en la aplicación de este instrumento se debió a la falta de transparencia y controles y se dice que le costó al país, cientos de millones de dólares americanos en reclamaciones.41 La pregunta principal que surge en este contexto es: ¿cómo este esquema de fraude visible u observable, al menos durante los últimos 4 años– pudo llegar a tales niveles sin que ninguno de los actores haya intervenido? El segundo grupo de cargos indica que las EPS están inflando sus costos en sus informes enviados a las agencias públicas de regulación y supervisión. Se presume, por ejemplo, que algunas EPS gastan en medicamentos de 3-5 veces más que la mayoría de las EPS. Las razones aún no se han establecido.42 El grupo final de cargos, incluye la afiliación de beneficiarios al Régimen Contributivo con supuestas conductas fraudulentas por parte de las EPS (que pueden afiliar pacientes "fantasma" – aquellos ya afiliados al Régimen Subsidiado - y “embolsillarse” la capitación de pagos),43 agentes del sector privado (la industria farmacéutica puede pagar por la afiliación de pacientes con enfermedades de alto costo y por ende beneficiarse de la venta de medicamentos), o los propios beneficiarios (por ejemplo, pueden eludir o evadir el pago de sus contribuciones sub-declarando sus ingresos). Estas prácticas se deben en parte a la complicidad entre los actores involucrados. Los escándalos públicos en el Régimen Contributivo revelan debilidades y riesgos de corrupción similares como aquellos identificados para el Régimen Subsidiado. Se destacan las siguientes características: la regulación insuficiente y aparentemente capturada del subsistema, la falta de información transparente y pública, un gran relajamiento e insuficientes controles internos y externos, conductas fraudulentas y colusivas de los seguros privados de salud (las EPS - que no son en su mayoría los mismos que los del Régimen Subsidiado), y la creación de redes criminales entre los agentes del sector privado y el sector público. En otras palabras, esto evidencia múltiples debilidades sistémicas y comportamientos criminales en el sub-sector con responsabilidades ampliamente compartidas entre los agentes del 39

El trabajo de campo para este estudio fue llevado a cabo cuatro semanas antes de un gran escándalo de corrupción que sacudió al sistema de salud colombiano y al país entero, debido al inmenso monto de recursos involucrados y los esquemas organizados. Curiosamente varias de las características más sobresalientes del escándalo ya fueron mencionadas repetidamente en las entrevistas, lo que nos lleva a cuestionar del por qué no se ha tomado una acción anteriormente. 40 Aunque existe un paquete de beneficios explícitamente predefinido, los ciudadanos pueden requerir servicios, a través de diferentes procedimientos legales, que sean necesarios para ellos de acuerdo con la opinión del médico que los trata. Los costos de estos servicios son reembolsados por el Fondo Nacional de Salud (FOSYGA) a las EPS de los pacientes. 41 Véase por ejemplo http://www.lasillavacia.com/historia/los-usos-de-los-medicamentos-otro-tema-pendiente-de-las-eps23807?page=1 y http://www.wradio.com.co/nota.aspx?id=1483072 42 Véase por ejemplo http://www.semana.com/nacion/super-precios-medicamentos/156674-3.aspx. 43 Véase por ejemplo http://www.eltiempo.com/justicia/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-9432327.html

sector público y privado. Sería necesario realizar un análisis detallado de lo que ha sucedido, por qué y cómo, con el fin de confrontar estos problemas con medidas basadas en evidencia sólida en lugar de quedar atrapados en respuestas ideológicas y/o populistas.44 Surgen algunas lecciones aprendidas relevantes con respecto a los riesgos de corrupción en el Régimen Subsidiado mencionado anteriormente. Estas lecciones incluyen:

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El caso colombiano ilustra que en un sistema con una separación entre el financiamiento y al provisión de servicios (payment-provider split) y mecanismos de seguro de salud competitivos, las vulnerabilidades se relacionaron en particular con el fraude y la corrupción en el procesamiento de reclamación y afiliación, estos riesgos no existen en sistemas integrados de prestación pública. Éste también muestra que la descentralización, en particular en la administración de los fondos, del Régimen Subsidiado parece haber implicado una "descentralización de los riesgos de corrupción". Sin embargo, es imposible, con los datos disponibles, poder comparar el impacto en las metas del sector salud tal como el acceso equitativo y la calidad de la atención. Sin embargo, lo que debe tenerse en cuenta, es que la descentralización permitió alcanzar una alta cobertura de seguro de salud (véanse los puntos más abajo). El caso también demuestra que mientras el subsistema para los pobres es vulnerable a la corrupción y el fraude, la mayor cantidad de dinero en el subsistema que sirve a la población más rica puede hacer de este un objetivo más atractivo para la actividad criminal.

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El régimen de salud subsidiado y la legitimidad política, tanto a nivel subnacional y nacional, han estado estrechamente vinculados. Los gobiernos subnacionales alcanzaron un alto nivel de cobertura de seguro, pero los subsidios de salud se han convertido también en una fuente de capital político y abuso en el contexto de descentralización política, administrativa y financiera, así como de mayor financiamiento para la salud.

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Después de algunos años de tolerancia política, el gobierno ha puesto en marcha desde el año 2009, reformas que, entre otras, abordan los riesgos más grandes de corrupción,45 por ejemplo, re-centralizando ciertas funciones del sistema (flujo de fondos y base de datos de beneficiarios). Sin embargo, la centralización de funciones no constituye per se prevenir que ocurran actos de corrupción como lo evidencia el escándalo en el Régimen Contributivo.

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La necesidad de una infraestructura institucional sólida a nivel local para un régimen subsidiado de salud descentralizado fue subestimada. Desde el principio no se han tomado en cuenta lo suficiente los riesgos de manipulación, a cambio de favores y apoyo político.

El actual debate público alrededor de este escándalo ha conducido a discusiones acaloradas acerca del papel que juega del sector privado, cuestionando el enfoque de “convertir al sector salud en un negocio”. Aunque el cuestionamiento es legítimo, los debates no deberían perder de vista el hecho que i) la participación del sector privado ofrece el potencial para ampliar la cobertura (lo que parece haber sido logrado) y aumenta el acceso a la atención médica y su calidad (los datos aquí parecen ser difíciles de conseguir) y ii) que el sector público parece haberse enceguecido –al menos hasta no hace mucho- a algunas fallas sobresalientes y evidentes del sistema. Finalmente el sector público está lejos de ser inmune frente a la corrupción. 45 La Ley 1438/2011 trae iniciativas previas bajo una sola organización organizadora e incorpora medidas adicionales.

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La transparencia, en forma de sistemas de administración de información y acceso a la información, tanto por agencias que supervisan y regulan el sector, así como por el público, no puede ser sobrestimada. Se debe prestar especial atención a la afiliación de beneficiarios, el flujo y administración de fondos, el estado financiero de las distintas entidades del sistema, los costos y calidad de los servicios de salud prestados, la administración de contratos con las aseguradoras de salud y proveedores de salud, y los precios y control de calidad de medicamentos.

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El sistema de control y supervisión ha sido evidentemente débil, lo cual fue aún más agravado por la insuficiente voluntad política para abordar esta área crucial con medidas y recursos correctivos determinantes. ¿Cómo se puede explicar esto desde una perspectiva de economía política, por ejemplo, cuál es el papel, la influencia, presión o resistencia de aquellos a ser controlados?

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Los actores armados y criminales han capturado al parecer (parte de) el Régimen Subsidiado en ciertas áreas locales. Especialmente los grupos asociados con fuerzas paramilitares parecen haber penetrado parte del sistema de salud a través de compañías ficticias, cooptación de las instituciones del sector y otros mecanismos. Evidentemente, este es un problema altamente delicado y peligroso.

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Es importante la adopción de nuevas leyes para hacer frente a deficiencias del sistema, incluyendo los riesgos de corrupción. Sin embargo, antes de elaborar nuevas leyes, lo que puede ser lo más política y técnicamente indicado, sería conveniente hacer un análisis profundo del por qué leyes y normas anteriores no se han aplicado íntegramente. En este sentido, se han aprendido sin duda lecciones importantes para la implementación de la ley de salud a partir del 2011.

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Por último, pero no menos importante, la falta de estudios serios para analizar en detalle y sobre la base de datos empíricos, los riesgos de corrupción, hace que sea difícil identificar, priorizar y monitorear las acciones en áreas problemáticas. Esto también aumenta el riesgo de que los debates públicos y técnicos sean politizados, especialmente en el contexto de escándalos, lo cual no ayuda a encontrar e implementar medidas para un cambio sostenible.

4.2 Perú: los riesgos de corrupción en el subsistema para los pobres del Ministerio de Salud (MINSA) El sistema de salud peruano está formado por el sector público que comprende varios subsistemas para diferentes poblaciones objetivo y un sector privado mucho más pequeño.46 Los subsistemas del sector de salud pública incluyen: i) el Ministerio de Salud (MINSA), el cual presta los servicios de salud a través de sus propias redes de prestación de servicios a los pobres y marginados, de los cuales cerca del 40% están afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS), ii) la entidad del Seguro Social de Salud (EsSalud) provee seguro de salud y prestación de servicios a través de sus propias instituciones, principalmente a 46

El sector privado consiste de varios esquemas de seguro de salud privado, clínicas y prácticas privadas atendiendo a la población con capacidad de pago.

personas con empleo formal y cubre aproximadamente el 20% de la población; iii) las fuerzas armadas y la policía tienen su propio sistema corporativo de seguro de salud e infraestructura de prestación de servicios. Cabe señalar que el sector privado "no institucional" del Perú incluye farmacias que venden principalmente medicamentos directamente a la población (a finales del 2010, por ejemplo, el 18% de personas con problemas de salud consultaron directamente con las farmacias, mientras que el 19% fue a un establecimiento de salud operado por el MINSA). El sistema de salud peruano es considerado como fragmentado y segmentado, con poca coordinación interinstitucional y con fuertes intereses por parte de grupos económicos y profesionales (Petrera, 2007). El subsistema del MINSA mantiene la integración vertical tradicional de funciones que ha caracterizado a los sistemas de salud de América Latina en los años 70 y 80. El MINSA tiene su propio aparato de proveedores de servicios de salud públicos. Uno de sus pocos órganos con un estatuto especial es el Seguro Integral de Salud (SIS). El SIS es un fondo que reembolsa los costos variables de una lista de ciertos servicios de salud y medicamentos que se entregan a los pobres. Los costos fijos de los servicios, lo cual constituyen alrededor del 82%, son transferidos directamente desde el nivel nacional a los proveedores de salud. En el sentido estricto del concepto, el SIS no es un seguro, sino una subvención. También vale la pena mencionar que el MINSA se ha descentralizado en los últimos años, conforme con un proceso general renovado de descentralización, también llamada regionalización. La plena aplicación de este proceso está todavía en curso en el sector salud, por ejemplo, los hospitales públicos de Lima y Callao tienen todavía que ser transferidos desde el MINSA a los gobiernos regionales respectivos. En general, el MINSA tiene funciones generales de administración y regulación del sector (sin embargo, los otros subsistemas del seguro de salud público dependen de otros ministerios). La principal fuente de financiamiento para el subsistema de MINSA proviene de los impuestos generales. Los proveedores de salud públicos descentralizados generan algunos ingresos a través de cuotas (fees) y co-pagos por servicios no cubiertos por el SIS. El SIS solía ser administrado principalmente por proveedores de servicios y autoridades locales, siendo el gobierno central responsable del reembolso de los costos. Sin embargo, la administración de identificación de los beneficiarios ha sido transferida recientemente al Ministerio de Economía y Finanzas para combinarlo, a nivel nacional, con un sistema integrado de selección para subsidios públicos en los sectores sociales. Dentro del sistema descentralizado peruano de 26 regiones, existen las correspondientes 26 Direcciones Regionales de Salud (DIRESAS) las cuales administran sus redes de hospitales, centros y puestos de salud con altos niveles de autonomía. Por último, la función de vigilancia y control se divide entre autoridades de nivel local y nacional. Es de esperar que un mayor nivel de ingresos de impuestos provenientes de la extracción de recursos naturales que son transferidos desde el nivel nacional a los niveles locales pueda incrementar oportunidades de captación de rentas e influenciar las dinámicas de la economía política. Si fuera posible trazar un paralelo con la "historia" colombiana, se pueden aprender algunas lecciones importantes a pesar de las profundas diferencias de los sistemas. En resumen, el subsistema del MINSA se ha descentralizado recientemente, un proceso aún no finalizado y es un ejemplo de prestación pública directa de salud. La Figura 4 presenta los riesgos

principales de corrupción identificados en el subsistema del MINSA y lo que se trata posteriormente explica los riesgos con más detalle.

Figura 4: Mapa de riesgos de corrupción en los subsistemas peruano MINSA (simplificado)

En el “elemento básico” (building block) de gobernanza y liderazgo, se señaló que el MINSA tiene todavía que fortalecer su capacidad de planificación estratégica y que se encuentra enfrentando algunas limitaciones para ejercer plenamente su función de conductor del sector de salud en general y del subsistema MINSA en particular. Parece que existe espacio para conflictos de interés entre las autoridades competentes del MINSA para influir en la formulación y aprobación de leyes y normas. Algunos de ellos son atribuidos a la "puerta giratoria" (rotación de puestos), por ejemplo, médicos o directivos públicos de hospitales públicos pueden llegar a ser funcionarios del MINSA y por lo tanto tienen que regular ciertos aspectos de sus posiciones anteriores, a los cuales estos tienden a regresar. Los conflictos de intereses también han sido abordados en alguna(s) regulación(es) de actividades del sector privado, tales como ensayos clínicos de medicamentos, en los cuales algunos de los funcionarios públicos con autoridad reguladora pueden tener una participación. Un déficit regulatorio mencionado en repetidas ocasiones en el Perú es la falta de reglas claras sobre la promoción farmacéutica que abre

las puertas a prácticas ilegítimas y no éticas para "alinear” a los agentes del sector público. Estas prácticas están dirigidas principalmente a influir en la adquisición y prescripción de medicamentos. Al igual que en Colombia, todos los expertos consultados consideraron que el sistema de control y supervisión está mal dirigido y débil. Esta evaluación fue confirmada por diagnósticos de la corrupción llevados a cabo como parte de cuatro Planes de Salud Regionales de Anti-corrupción.47 Se considera que los sistemas de control están mal dirigidos porque estos se centran en controlar los gastos, pero prestan poca atención a determinar si los fondos se gastan eficientemente, si los servicios llegan a los ciudadanos, o si existen medicamentos y suministros en los puntos de prestación de servicios. El sistema de control también es débil debido a que el MINSA no tiene mucho control sobre las DIRESAS (Direcciones Regionales de Salud), ya que estos responden a los Gobiernos Regionales. Esta debilidad no es considerada como un resultado de la descentralización como tal, sino de la falta de sistemas sólidos de información, gestión institucional y capacidad de control a nivel nacional. A nivel de proveedores de servicios, particularmente en hospitales públicos, los controles son débiles porque los controladores internos solían carecer de independencia, de recursos y capacidades necesarios para desempeñar sus funciones. Debido al débil control de la agencia regulatoria de los medicamentos (Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas - DIGEMID), en el Perú, casi todos los productos farmacéuticos pueden ser registrados. De hecho, se estima que la presencia de medicamentos falsificados es del 20% del mercado. Las sanciones tienen poco efecto disuasorio, lo cual se atribuye en parte a las fuertes normas de comportamiento en el sector, donde "nadie reporta a nadie", donde los presuntos abusos se cubren o minimizan, y en donde pocos (quieren) participar en la detección interna e investigación de los casos. Hay poco control social en el sector de salud pública operado por el MINSA. El Consejo Nacional de Salud,48 por ejemplo, no tiene un grupo que trabaje por la transparencia, rendición de cuentas y control de la corrupción. Organizaciones de la sociedad civil activas en el sector están agrupadas en una coalición llamada ForoSalud y ejercen cierta vigilancia externa, pero hasta el momento se ha prestado poca atención a la rendición de cuentas y al control de la corrupción. Proética, el capítulo nacional de Transparencia Internacional, desarrolló en colaboración con los Gobiernos Regionales, una serie de Planes Regionales Anti-Corrupción en Salud, pero parece que estos no han sido implementados por los Gobiernos Regionales. Por último, los expertos observaron con preocupación que la población es aparentemente bastante tolerante y que acepta las ineficiencias del sector, y la prevalencia de prácticas no éticas y corruptas. Esta tolerancia social se atribuye a: i) la falta de información y conocimiento de los derechos, ii) las relaciones de autoridad entre médicos y pacientes, iii) las asimetrías de información entre los pacientes y otros actores, y iv) la falta de canales de denuncias e informes. En el “elemento básico” (building block) de financiamiento de salud, el área de generación de recursos para el subsistema del MINSA evidencia riesgos para el abuso fraudulento. Como se mencionó 47

Véase Planes Regionales Anti-corrupción en Salud, La Libertad, Lambayeque, San Martín y Uyucalí, 2008. El Consejo Nacional de Salud es una entidad de coordinación del MINSA y del sistema nacional de salud y prevé la participación de la sociedad civil, véase http://www.minsa.gob.pe/cns/default.asp. 48

anteriormente, el subsistema del MINSA es financiado a través de dos fuentes: i) principalmente, impuestos gubernamentales en general, ii) fondos generados directamente de la recaudación en los puntos de prestación de servicios en forma de co-pagos y cuotas. La información recopilada para este estudio sólo permite la identificación de riesgos en los fondos generados directamente. Así, la falta de un buen registro de los mismos permite fugas a pesar de haber mejoras gracias a la introducción de un sistema electrónico de administración financiera (SIAF). Las cuotas oficiales y co-pagos pueden ser manejados de manera fraudulenta, evitando que los fondos no sean ni siquiera registrados.49 En el área de la SIS, que se conoce como seguro de salud, es necesario abordar problemas de inclusión y exclusión en la identificación de los beneficiarios, a pesar de las mejoras realizadas en los últimos años con la reactivación del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) como un instrumento unificado para la focalización de programas sociales administrados por el Ministerio de Economía y Finanzas. La integración de diferentes bases de datos sigue siendo problemática. Las "fugas" en la afiliación, que equivalen a aproximadamente el 12% de la población afiliada, puede deberse a simples errores o conductas fraudulentas por parte de funcionarios o de los beneficiarios. Otra área de riesgo es el esquema de reembolso bajo el SIS (Seguro Integral de Salud). Mientras que las DIRESAS están acusadas por demorar la transferencia de fondos a los proveedores y por no transferir las cantidades totales, los proveedores de servicios están acusados de facturar en exceso y reclamar pagos por pacientes fantasma. Los expertos consultados no percibieron problemas agudos en términos de fugas potenciales en la administración presupuestaria del subsistema del MINSA. Dado a que los gobiernos regionales no tienen acceso directo a los fondos pero monitorean su flujo a través de sistemas electrónicos, no habría mucho espacio para el abuso. Sin embargo, ocurren problemas a nivel de las unidades ejecutoras, las unidades administrativas que gestionan el dinero. Por ejemplo, en algunos casos se acusa al personal de centros de salud a nivel subnacional de proteger sus actividades del escrutinio, ya que se presume que estos se resisten a sistemas de presupuesto y gestión de inventario más transparentes. En el “elemento básico” (building block) de la prestación de servicios de salud las áreas de riesgo de corrupción más importantes parecen estar concentradas en los hospitales públicos, donde se manejan más recursos financieros y humanos, seguido por centros y puestos de salud de más bajo nivel, donde las limitadas capacidades y la "micro-corrupción" están más presentes. De hecho, un estudio sobre hospitales a nivel nacional reveló que las percepciones de la corrupción con relación al ausentismo y adquisiciones de suministros estandarizados eran más frecuentes en los hospitales del MINSA que en los de EsSalud (Alzar y Andrade, 2001). Las adquisiciones de medicamentos y suministros (véase más adelante), así como de bienes y servicios es particularmente propensa a riesgos de corrupción. Una serie de escándalos públicos en la prensa en torno a la construcción y remodelación de hospitales, adquisición de ambulancias y contratación de consultorías, ilustran esta área de riesgo. La inflación de los costos de bienes y servicios parece ser una práctica habitual para ocultar sobornos y coimas. Los expertos dijeron que tampoco es inusual para los contratistas pagar el 10% del valor del contrato a un funcionario público sólo para retirar el cheque de pago. En el nivel de prestación de servicios, los proveedores de salud pueden establecer sistemas de pagos "extra-oficiales" u otras barreras de acceso (las colas, trato preferencial, diferentes horas de trabajo) con el fin de exigir sobornos, para derivar a los pacientes a 49

Los recibos por pago de cuotas y co-pagos pueden ser vendidos o no ser entregados a todos los pacientes, mientras que los pacientes no exigen un recibo por sus records debido mayormente a su falta de conocimiento acerca de sus derechos.

tratamientos que no sean del SIS o remitirlos directamente a la práctica privada donde es normal que se cobren tarifas más altas, pero que no suelen ser accesibles a los pobres. Si bien estas prácticas son bastante comunes, es difícil determinar si son actos intencionales de corrupción, esfuerzos no éticos destinados a compensar por una administración ineficiente de la atención médica o si estos caen en medio de la zona gris (intermedio). Dado que el personal médico está mal pagado, parece existir una tolerancia considerable y aceptación social de estas prácticas. La administración de medicamentos y suministros es un área de especial preocupación, ya que existe un grado significativo de robo y tráfico con acusaciones de pequeñas bandas criminales que operan dentro y fuera de los establecimientos de salud del MINSA.50 Por último, pero no menos importante, la administración de bienes de capital es considerada deficiente. La malversación, manipulación y robo de equipo, no es algo inusual y se atribuye principalmente a la debilidad de los sistemas de administración de activos. El Sistema Integrado de Gestión Administrativa (SIGA) tiene la intención de abordar este problema, entre otros. Sin embargo, la plena implementación y uso aún no ha sido lanzado a todas las unidades ejecutoras, algunas de las cuales habrían mostrado una resistencia "feroz y creativa". La actitud de "tú compras, tú usas, tú abusas, tu desechas", es común. Un claro ejemplo para ilustrar esta zona de riesgo está relacionado con la compra de cinco ambulancias, de las cuales se "perdieron" cuatro durante cuatro meses, mientras que una aún no ha "aparecido" después de un año de haber comenzado la búsqueda.51 En el “elemento básico” (building block) de gestión de recursos humanos uno de los principales problemas en el subsistema del MINSA es el ausentismo (o el "robo" de tiempo público) por el personal médico. Los médicos pasan hasta un 30% de su tiempo fuera de algunos hospitales públicos. Es de destacar que los médicos y demás personal médico que son reclutados bajo contratos por un periodo determinado incurren con menos frecuencia en esta práctica (Alcázar y Andrade, 2001). Los bajos niveles de salarios son utilizados como una excusa para justificar dichas ausencias, las mismas que se utilizan para llevar a cabo otros trabajos o tener otras posiciones. La falta de transparencia, perfiles claros para las posiciones, anuncios de vacancias poco claros y una multitud de diferentes acuerdos contractuales con grados significativos de discrecionalidad exponen al área de contratación y asignación geográfica del personal, a corrupción, favoritismo e interferencia política. La falta de transparencia en la selección de varios directores de hospitales públicos en Lima causó un gran debate público, por ejemplo, debido a la percepción de interferencia política en el proceso.52 En las entrevistas, los expertos informaron que es común que las personas paguen una parte de su salario esperado, un monto que equivaldría a un mes o varios meses de salario, o un monto fijo, como soborno para obtener un empleo. En el “elemento básico” (building block) de medicamentos y suministros médicos el MINSA ha promovido una serie de reformas importantes a nivel nacional, tales como compras corporativas, subastas inversas y un sistema de precios de referencia para abordar problemas de eficiencia y corrupción reduciendo los costos y aumentando la transparencia. Sin embargo, los riesgos de abuso 50

Véase los Planes Regionales Anti-Corrupción en Salud a ser consultados con www.proetica.org.pe Esta información fue proporcionada en una entrevista con un experto del Ministerio de Finanzas y Economía. 52 Véase http://limanorte.wordpress.com/2009/05/10/escandalo-modifican-bases-y-reglamento-del-minsa-para-mantener-a-4directores-de-hospitales/ 51

persisten. DIRESAS supuestamente utilizan una serie de "trucos" legales para eludir las normas de adquisiciones competitivas y transparentes, y utilizan las compras directas o de emergencia. Estos procesos son particularmente vulnerables al soborno, “coimas”, soborno y colusión, a veces incluyendo la creación de carteles. El 32% de los médicos encuestados, consideró que la falta de transparencia en la adquisición de suministros médicos era normal o muy normal (Alcázar y Andrade, 2001). Los expertos señalaron a la adquisición de equipo médico y tecnología como un área de riesgo especial 53, lo cual no ha recibido suficiente atención todavía, en vista del hecho que el dinero trasladado a este mercado se cree que es el triple del mercado de medicamentos. Por último, los ensayos clínicos son un área de riesgos de corrupción siendo que supuestamente los sobornos van de mano en mano para su aprobación y porque funcionarios públicos de alto nivel del sector salud continúan recibiendo ingresos de la industria farmacéutica como investigadores de ensayos clínicos, aunque esto pueda no ser manejado abiertamente. El “elemento básico” (building block) de sistemas de información de la salud es reconocido como una de las piezas centrales para una buena administración y control del sector salud. Sin embargo, se considera que los actuales sistemas de información del sector salud son débiles y mal utilizados. El sistema de información es mal utilizado, en parte debido a una "cultura de papel" lo cual hace que sea difícil de capturar, recuperar y administrar la información. Curiosamente, los expertos coincidieron en afirmar que tanto los sistemas de información y control dentro del sistema de salud eran más efectivos durante el gobierno de Fujimori. Desde entonces, se estableció una tendencia de relajamiento la cual se vio agravada por el proceso de descentralización mientras que las líneas claras de rendición de cuentas se opacaban y la función de conducción del MINSA se debilitaba. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de información están en marcha, incluyendo los por parte del Ministerio de Economía y Finanzas. De hecho, este podría tener más influencia para introducir cambios debido a su autoridad sobre transferencias presupuestarias. Aunque el estudio de caso peruano se centró en el subsistema del MINSA, vale la pena mencionar los riesgos de corrupción de otros subsistemas a los que se refirieron los expertos entrevistados en varias ocasiones. La adquisición es considerada un área de gran riesgo también en otros subsistemas. Por ejemplo, un gran escándalo surgió debido a la construcción de decenas de hospitales por EsSalud, lo cual a su vez estaba conectado a un esquema de corrupción aún más amplio que llevó a la crisis del Gabinete Peruano en el 2008. También se considera que los riesgos de corrupción en la adquisición de medicamentos son mayores en EsSalud que en el sistema del MINSA, ya que este maneja un volumen mucho mayor de fondos. Un estudio encontró que la inducción de tratamientos innecesarios, es más común en EsSalud y hospitales privados que en los establecimientos del MINSA.54 Además, la afiliación a EsSalud se puede lograr a través de sobornos, lo cual parece ser una práctica utilizada cuando los pacientes sufren de enfermedades de alto costo. Por último, los expertos consultados llamaron la atención al hecho de que en el subsistema de EsSalud, el término "corrupción" no se utiliza en ninguno

La adquisición de suministros para que el equipo médico funcione, puede estar ligada a productos específicos o el mismo aparato médico puede ser proporcionado como un obsequio, ya que el ingreso para la compañía deriva de estos suministros. 54 El nacimiento de un recién nacido a través de cesáreas constituye el 25% de los nacimientos en el MINSA, 59% de estos en EsSalud y el 78% en clínicas privadas (Alcázar & Andrade, 2001).

de los documentos, ni como un concepto analítico, ni como factor de riesgo, a pesar de que los riesgos de corrupción existen en todos los niveles. Al igual que en el caso colombiano, se pudieron extraer algunas lecciones relevantes del estudio de caso del MINSA: 

El subsistema peruano que sirve a los pobres se basa en la provisión pública y en personal público. Esto crea un sin número de serias vulnerabilidades en el área de recursos humanos. En particular, el ausentismo es un problema grave, derivando a los pacientes a la práctica privada, y "comprando" puestos de trabajo. Este tipo de corrupción es notablemente mayor en el sistema peruano que en Colombia, donde los gerentes tienen mayor interés en estructuras funcionales y una mayor discrecionalidad en la gestión de personal. La gestión de medicamentos y suministros, así como la gestión de activos en los establecimientos de servicios de salud también han surgido como particularmente vulnerables a abusos, a diferencia del caso colombiano. Por otro lado, hay dos problemas similares a los hallazgos del caso colombiano: La adquisición de medicamentos y equipos médicos sigue siendo un motivo de preocupación a pesar de los importantes esfuerzos de la reforma. Y se percibe que los riesgos de corrupción, así como los volúmenes asociados de fondos sean mayores en otros subsistemas (ver siguiente punto).

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Las adquisiciones públicas son un área clave de preocupación, pero resulta ser pequeño en relación a las adquisiciones en otros subsistemas, tal como EsSalud, donde la cantidad de dinero en juego es mucho más grande. La introducción de adquisiciones corporativas y subastas inversas, así como el incremento del control de (algunos) medicamentos de costos altos, ha dado lugar a mejoras significativas. Algunos medicamentos se compran en alianza con otros países y se han establecido observatorios de precios.

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Una gestión de información deficiente ayuda a ocultar prácticas corruptas en el subsistema público y existe alguna evidencia de que el personal se resista a mejoras de información que puedan revelar sus abusos.

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Un aspecto interesante es que la corrupción suele predominar en debates públicos y políticos, pero se convierte en una especie de tabú en debates técnicos del sector salud. ¿Por qué? Seria relevante un debate más abierto y no politizado sobre estos temas.

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Tres aspectos de la cultura organizacional en el sector impiden un enfoque más abierto hacia las prácticas corruptas y no éticas: i) una "cultura de miedo", basada en preocupaciones por perder puestos de trabajo, ii) no existen las condiciones adecuadas para promover una "cultura de quejas e informes", existe el temor de represalias, tanto entre los funcionarios públicos como proveedores, y iii) el carácter relativamente cerrado de la profesión médica. No sólo existe resistencia para abordar problemas de corrupción abiertamente, pero tampoco parece existir un gran entusiasmo por un mayor énfasis en la ética y la transparencia.

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La implementación de medidas para fortalecer la transparencia y rendición de cuentas de manera reactiva y efectiva, depende en buena medida de los ciclos políticos. No existe todavía una conciencia o voluntad para abordar proactivamente los riesgos de corrupción de manera sistemática y priorizada.

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La naturaleza segmentada y fragmentada del sector de salud peruano dificulta la introducción de reformas para mejorar la transparencia y enfrentar los riesgos de corrupción en todo el sector. De hecho, está todavía pendiente una reforma del sector de salud a todo nivel para (re) diseñar un sistema nacional de salud coherente.

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La inexistencia de estudios serios para analizar en detalle y sobre la base de datos empíricos sólidos, los riesgos de corrupción han impedido el identificar, priorizar y monitorear las acciones en áreas problemáticas.

Capítulo 5 Problemas emergentes Una sorprendente falta de diagnósticos bien documentados de la corrupción y los riesgos de corrupción en los sistemas nacionales de salud, dificulta enfoques proactivos que sigan el principio de que "la prevención es mejor que la cura." Tal vez uno de los problemas más destacados que emerge de los estudios de caso y de la revisión de la literatura es la sorprendente falta de información, de estudios serios sobre los riesgos de la corrupción, así como de diagnósticos de los tipos y frecuencias de las diferentes prácticas de corrupción en los sectores de salud de América Latina (que pueden llamarse ineficiencias, irregularidades, o corrupción) y los volúmenes de recursos involucrados, o estimaciones de los últimos. 55 La ausencia de tales diagnósticos no permite la generación de voluntad política, ya que la evidencia es significativamente anecdótica y puede ser fácilmente descuidada. Esto también aumenta el riesgo de que tanto los debates públicos como técnicos estén politizados, especialmente en el contexto de escándalos, lo cual no ayuda a encontrar e implementar medidas para un cambio sostenible. Prácticamente todos los expertos consultados coincidieron en que sería útil y necesario un diagnóstico amplio del sistema de corrupción y de las formas de cómo operan las redes de corrupción en el sector salud. Además, mayor análisis del impacto de la corrupción en los resultados del sector y del daño social causado, ayudaría a crear una masa crítica para reformas y para superar la tolerancia social generalizada. Un análisis de la economía política desde la perspectiva de sistema de salud resulta útil para identificar oportunidades para reformas, bloqueadores o bloqueos potenciales. Los estudios de caso exploratorios ilustran el valor de un enfoque de sistema de salud para identificar los riesgos de corrupción y las debilidades o fallas en los sistemas. Estos casos también destacan la necesidad de analizar la economía política en el sector salud, tanto a nivel nacional como subnacional, para entender las dinámicas políticas, económicas y sociales subyacentes que dan lugar a oportunidades para reformas e identificar los factores y actores que se resisten. A pesar del carácter tecnocrático de los sectores de salud, estos tienden a estar sujetos a fuertes aspectos de economía política, los cuales varían en función del grado de descentralización y del nivel de participación del sector privado.

Por ejemplo, la evaluación de la eficiencia y efectividad general del Régimen Subsidiado colombiano y las medidas sugeridas correctivas (véase MPS, 2009), es un ejemplo interesante de un análisis de sistemas de salud que identificó riesgos de irregularidades, ineficiencias, colusión, filtraciones, etc. pero que se abstuvo de utilizar el término “prácticas corruptas”. Las razones para esto son varias i) el enfoque no se basaba en analizar una práctica mala o corrupta sino en evaluar el sistema como tal; ii) como documento interno del Ministerio de Protección Social, este análisis era considerado más conductivo para generar una masa crítica de la reforma si el término corrupción más agresivo y confrontacional era eludido y descomprimido en diferentes prácticas; iii) resultaba problemático hacer alusión a la corrupción o incluso a los riesgos de corrupción, si no existía suficiente evidencia documentada empírica.

Las reformas en los sistemas de salud pueden "reformar" los riesgos de corrupción. Los cambios en los tipos de riesgos predominantes, como resultado de las reformas del sistema, no deberían conducir a conclusiones rápidas, y probablemente erróneas, de que un sistema es más propenso a la corrupción que otros, sino que "simplemente" indica que el enfoque de los riesgos puede cambiar. Diferentes dimensiones del diseño del sistema nacional de salud parecen tener un impacto significativo en la naturaleza de los riesgos de corrupción en cada sistema. Estas dimensiones incluyen: i) el nivel de centralización versus descentralización del sistema político y del sistema de salud (estos no tienen que estar completamente juntos); ii) el nivel de integración vertical (separación entre el pagador y proveedor, ya sea público o privado),56 y iii) el nivel de participación privado en los seguros de salud, prestación de servicios de salud, o ambos. Por ejemplo, la descentralización del Régimen Subsidiado en Colombia aumentó las oportunidades para la corrupción (pero logrando incrementos notables en la cobertura de seguro de salud), mientras que no han surgido (¿todavía?) evidencias similares en el caso peruano. O el aumento de la participación de actores del sector privado en los sistemas de salud colombianos, han cambiado las estructuras de incentivos, la economía política y los riesgos de abuso y captación de rentas. Además, ambos casos indican que los riesgos de corrupción y la presunta corrupción es considerablemente mayor en los subsistemas de salud de seguridad social, aquellos que no están dirigidos a los pobres, debido a los grandes volúmenes de fondos e intereses económicos lo cual, crea mayores riesgos para la captura y captación de rentas. Si se descubren fallas sistémicas del sistema, por ejemplo, a través de un gran escándalo de corrupción en los sistemas como sucedió en el Régimen Contributivo en Colombia, incluso la pérdida de grandes sumas de dinero, no debería llevar a los actores a sacar conclusiones acerca de si o no un sistema (por ejemplo, público, descentralizado) es mejor que otro (por ejemplo, combinación público-privado, centralizado). La primera pregunta que debería hacerse es ¿"mejor en términos de qué?" ¿Control de la corrupción? ¿Rendición de Cuentas y Transparencia (que no es el mismo que el control de la corrupción, ya que éste último va mucho más allá)? ¿Los resultados de salud? ¿Acceso a la atención medica de calidad? ¿Cobertura de seguro médico? O una combinación de todos los antes mencionados, y si es así, ¿qué aspectos pesan más? La descentralización corre el riesgo de "descentralizar" la corrupción. Los sistemas descentralizados no son una "solución mágica” (silver bullet) para aumentar la transparencia y rendición de cuentas efectiva (tampoco existen evidencias de que los sistemas centralizados son necesariamente menos corruptos). Aunque con la evidencia disponible no es posible determinar si los sistemas descentralizados de salud son más o menos vulnerables a la corrupción que los sistemas centralizados, los sistemas descentralizados son claramente vulnerables a la corrupción en formas particulares. En Colombia, delegar la administración financiera del régimen subsidiado a los gobiernos locales, ha creado oportunidades para manipular el sistema con fines políticos lo cual no sería posible en un sistema centralizado, mientras que un sistema centralizado sería vulnerable a otras formas de abuso. En particular, en contextos donde los subsidios de salud pública -a través de esquemas de seguro de salud, 56

Este es el caso, por ejemplo, de algunas aseguradoras de salud privadas en Colombia, que manejan en parte sus propias redes de prestación de atención medica y lo que constituye un sistema de integración vertical “privada”, un sistema que es en realidad debatido con vehemencia en el contexto actual colombiano, debido a las alegaciones de enriquecimiento ilícito.

como en Colombia o de un fondo público como en el Perú- se manejan a niveles subnacionales, los riesgos de abuso a nivel local aumentan. Los subsidios públicos (salud), están estrechamente relacionados con la legitimidad política de autoridades locales y por lo tanto pueden llegar a ser una especie de capital político y fuente de abuso, especialmente si los mecanismos para fortalecer la participación y voz ciudadana no son lo suficientemente desarrollados. Al mismo tiempo, vale la pena recordar que la centralización de funciones, no previenen per se que la corrupción ocurra, como lo evidencia el escándalo en el Régimen Contributivo Colombiano. Por otra parte, la descentralización con participación ciudadana efectiva y la rendición de cuentas a nivel local, pueden, en algunos casos, reducir la corrupción.57 Es innegable, pero aún es poco investigado el riesgo de que las leyes, normas ejecutivas, procesos reguladores o agencias de supervisión del sector salud pueden ser “capturadas”. Los dos estudios de caso sugieren que la percepción de los riesgos de captura de varias áreas del sistema de salud (procesos legislativos, normas y procedimientos ejecutivos, agencias del sector, autoridades descentralizadas, etc.) difiere en función a la naturaleza de la participación del sector privado, así como del nivel de descentralización. Estos riesgos de captura por parte de diversos actores (política clientelista, compañías privadas, y en algunos casos grupos ilegales y/o armados) se pueden analizar mejor desde la perspectiva de los sistemas de salud que identifican qué actores están involucrados (aquellos que están “capturando” y aquellos que son “capturados”), sus motivaciones (políticas, económicas, ambas) y su naturaleza (bordeando influencia legal o claramente ilegal o ilícita). Diferentes soluciones puedan ser necesarias en los diferentes niveles. La reducción de riesgos de captura a nivel nacional requiere abordar conflictos de intereses e influencia indebida en los procesos regulatorios así como problemas nacionales más amplios tales como la financiación de campañas políticas. A nivel subnacional, reducir los riesgos de captura puede estar relacionado con una mayor transparencia y rendición de cuentas del uso de los fondos de salud, en particular en el ámbito de las adquisiciones. Los sistemas de información y el acceso a la información es uno de los componentes CLAVE de los sistemas de salud eficientes, eficaces y receptivos y de la rendición de cuentas por los resultados - la necesidad de políticas amplia de transparencia e información en el sector. La relevancia de los sistemas de información de salud ha sido ampliamente reconocida. Ambos estudios de caso, así como estudios de hospitales en América Latina muestran con claridad la relación entre los riesgos de corrupción y sistemas de informaciones débiles o no transparentes. Estos casos también indican la relación inversa de que una mejor y más transparente información, contribuye a la reducción de prácticas ilícitas. Sistemas de información transparentes y coherentes que fortalecen las condiciones para el control y la rendición de cuentas entre los diferentes actores son particularmente relevantes en situaciones en las que un mayor número de actores participa en las diferentes funciones de los sistemas de salud (en términos económicos, los principales desafíos típicos de los agentes se multiplican) y donde las funciones están parcial o considerablemente descentralizadas, o ambas. En el caso de Colombia, por ejemplo, los expertos consultados coincidieron que se debería desarrollar una política clara de 57

Véase Gray-Molina, et al (2001), “Does voice matter? Participation and controlling corruption in Bolivian Hospitals,” IDB

transparencia y de gestión de información abarcando a todos los actores públicos y privados que ejercen funciones públicas en el sector de salud. Es crucial juntar los diferentes esfuerzos para una mejor gestión de información y para más transparencia a fin de aumentar la efectividad general de los sistemas nacionales de salud; sin embargo esto resulta difícil. Como se ilustra en los estudios de caso, puede existir una fuerte resistencia por diversos motivos (económicos, políticos, cultura organizacional) por diferentes actores (gubernamentales o privados) y en los diferentes niveles de la administración (central, regional o local). Por lo tanto, la promoción de una política de transparencia y rendición de cuentas del sector de salud es "más una necesidad para garantizar la gobernabilidad del sistema que ‘sólo’ una necesidad para luchar contra la corrupción," como afirma uno de los expertos consultados para el presente estudio. Es esencial contar con una estrategia integral de control interno y externo que garantice la complementariedad y coherencia entre los diferentes actores, lo cual requiere una solida conducción. Aumentar la transparencia y mejorar la gestión de información no da lugar a cambios, a menos que sea parte de una estrategia integral de control interno y externo. Lo que parece obvio, es en la práctica, lleno de desafíos. Un control general y mandatos de supervisión pueden estar repartidos entre distintas agencias a nivel nacional y subnacional. Asimismo, la coordinación inter-institucional es por lo general débil entre instituciones del Estado, particularmente cuando éstas operan en diferentes niveles de un sistema descentralizado de administración política y pública, como es el caso de las oficinas de contraloría nacional, regional y municipal en Colombia. Además, las agencias de supervisión y control específicas del sector salud (incluyendo entidades supervisoras de seguros de salud, agencia independiente de control de medicamentos, etc.) pueden estar mal equipadas (¿por diseño?) para llevar a cabo sus funciones y para prevenir o detectar prácticas corruptas. Su diseño institucional y organizacional es de especial relevancia (por ejemplo, los sistemas para prevenir captura y conflictos de intereses entre los ejecutivos, tamaño vis-a-vis mandato asignado) así como la capacidad técnica para llevar a cabo sus funciones con relativa independencia. Finalmente, un asunto de creciente importancia y complejidad es el control de actores privados, tanto en sus funciones como aseguradoras de salud y proveedores de salud, una tarea para la cual las instituciones del sector público - con su lógica de control de procesos en lugar de control de riesgo - no están preparadas. El diseño e implementación de una estrategia de control integral requiere, sin duda, una fuerte conducción por parte de las autoridades competentes. No es de extrañar, el área de medicamentos, equipos médicos y suministros ha surgido como uno de los principales riesgos para la corrupción, en particular con respecto a los desafíos en la regulación y adquisiciones. Garantizar la seguridad de los medicamentos y la asignación eficiente de recursos en un sector farmacéutico muy lucrativo incluye una regulación del gobierno en casi cada etapa del ciclo de vida de los productos médicos. Aunque esta regulación debería mejorar la eficiencia, esto también crea vulnerabilidades para la corrupción en cualquier etapa del proceso regulatorio, incluyendo la producción, el registro de medicinas, la selección, adquisición, prescripción y dispensación de medicamentos. Los reguladores pueden ser fácilmente capturados y los puntos de decisión y procesos

de la cadena de suministro de medicamentos se prestan a abusos por individuos y redes de corrupción. Dado a que el análisis de transparencia y rendición de cuentas en la cadena de suministro de medicamentos ha sido sujeto a una serie de iniciativas internacionales, tal como el Programa de Buena Gobernabilidad en Medicamentos de la OMS y la Alianza de Transparencia de Medicamentos (MeTA),58 este documento se limita a referirse a éstos como herramientas útiles para el análisis y la acción, sin ir a mayores detalles. Cabe señalar que los mercados emergentes de América Latina se están convirtiendo en una de las áreas centrales para la expansión del mercado de la industria farmacéutica, teniendo en cuenta que los mercados del primer mundo están bastante saturados. El control social en el sector salud es algo insuficientemente estudiado y enfrenta desafíos debido a las complejidades técnicas del sector, asimetrías de la información, falta de información disponible al público, y la aparente tolerancia social de ciertas formas de abuso. Los mecanismos de participación de la sociedad civil y de control social en el sector salud, parecen estar enfocados principalmente a prestación de servicios y, en menor medida, al monitoreo de las compras y de los precios de medicamentos. La sociedad civil puede participar en directorios de salud local, mesas directivas de hospitales, o consejos nacionales de salud, y monitorear la prestación de servicios, en particular para la calidad y el acceso, incluyendo una mirada de diferentes formas de abuso tal como el ausentismo. Las universidades u organizaciones profesionales del sector pueden monitorear los precios de medicamentos, y otras organizaciones de la sociedad civil pueden promover la transparencia y rendición de cuentas de ciertas partes del sector salud, tales como procesos de adquisiciones grandes de hospitales, de medicamentos o de suministros médicos. Aunque estaba fuera del alcance de este estudio el llevar a cabo un análisis más detallado de los mecanismos de control social, surgieron los siguientes desafíos. Primero, las organizaciones de la sociedad civil tienden a carecer de acceso adecuado a la información y de capacidades técnicas para llevar a cabo una significativa función de vigilancia. Segundo, las asociaciones profesionales del sector salud pueden desempeñar un papel importante en la difusión de los fallos del sistema, pero estas también se ven influenciadas por el mandato de defender los intereses legítimos de sus miembros, lo cual a veces puede entrar en conflicto con el interés público (por ejemplo, las controversias alrededor de protocolos estandarizados para la tratamiento de enfermedades y la libertad de los médicos para elegir el tratamiento “correcto”). Finalmente, el control social es debilitado por un grado de tolerancia, con una población que acepta las ineficiencias del sector y el abuso, específicamente en los puntos de prestación de servicios (tales como pequeños sobornos, ausentismos, etc). En ambos estudios de caso de países, los expertos consultados se refirieron a la importancia de designar mecanismos de la sociedad civil independientes o métodos para monitorear riesgos de corrupción regularmente a través de diferentes elementos básicos (building blocks) y funciones de los sistemas de salud pública, en particular aquellos que están dirigidos a los pobres. La necesidad de integración: Los esfuerzos de anti-corrupción necesitan estar sistemáticamente integrados dentro de las políticas del sector salud y viceversa. Con demasiada frecuencia, los riesgos de corrupción son descuidados en el desarrollo de políticas del sector salud, mientras que las 58

Véase http://www.who.int/medicines/ggm/en/ y www.medicinestransparency.org

estrategias nacionales y subnacionales para enfrentar la corrupción tienden a descuidar sectores específicos, como la salud. A pesar del reconocimiento generalizado de que la corrupción es un serio obstáculo para el desarrollo, que puede afectar a todos los sectores e instituciones, y que es un gran problema en la mayoría de países de América Latina, abordar el problema de la corrupción en los sectores de salud de la región ha sido ecléctico. Algunos factores ayudan a explicar esta situación, aunque no la justifican, estos factores incluyen el hecho que la corrupción en los sectores de salud se percibe como menos "grave" o "rampante" que en otros sectores (como en la justicia, recursos naturales o educación),59 que existe poca evidencia documentada, que los enfoques implícitos reducen una descomprensión clara de riesgos a prácticas no éticas y corruptas. La experiencia de los Planes Regionales Anti-Corrupción del Perú, así como las reformas al Régimen Subsidiado de Salud de Colombia sobre la base de una evaluación de todo el sistema que identifica, entre otros problemas, los riesgos de corrupción, son ejemplos de un enfoque diferente. Un desafío y necesidad clave es la integración de medidas preventivas de corrupción y/o enfoques para administrar riesgos de corrupción en las actividades cotidianas de las instituciones del sector salud. Por otro lado, las políticas nacionales o subnacionales para enfrentar la corrupción y/o promover la transparencia y rendición de cuentas, tienden a centrarse en temas transversales de la administración pública, tales como la contratación, reclutamiento basado en mérito, códigos de conducta y normas de conflicto de intereses aunque no necesariamente construyendo puentes para “anclar” estos esfuerzos esenciales en sectores específicos, tal como la salud. La nueva Ley AntiCorrupción de Colombia del 2011, proporciona un ejemplo de enfoque sectorial ya que este incluye disposiciones específicas para el sector salud. En resumen, existe un gran espacio y la necesidad de integrar al sector salud y a políticas anti-corrupción.

Véase el caso del Perú en este documento, Gray Molina, et al (2001) con relación a la reforma de salud en Bolivia, TI barómetro Global de la Corrupción, entre otros.

Capítulo 6 Vías potenciales para el compromiso y acción del PNUD La corrupción es un problema de salud pública que no va a desaparecer por sí mismo, ni tampoco puede ser ignorado. De hecho, la experiencia en la región y en el resto del mundo, muestra que es posible combatir la corrupción mediante el cambio de las condiciones que permiten que esto suceda y la apoyan. Para un análisis completo de esto y sugerencias para estrategias de mitigación concretas para hacer frente a los riesgos de corrupción en diferentes áreas de los sistemas nacionales de salud, los lectores deben consultar la bibliografía existente.60 Este estudio presenta ideas sobre cómo el PNUD, potencialmente en colaboración con la OMS/OPS, BID, Banco Mundial y otros, podría involucrarse en el ámbito de la gobernabilidad y rendición de cuentas de la salud, a través de la incorporación de este tema en trabajos programáticos a nivel nacional, las iniciativas para fortalecer a la gobernabilidad democrática y gobiernos locales, apoyo a organizaciones de la sociedad civil, investigación adicional y asociaciones con otras organizaciones. Parece útil hacer una breve pausa y recordar los elementos esenciales para el diseño de estrategias de mitigación que traducirían los principios fundamentales de la gobernabilidad democrática (información, transparencia, integridad, rendición de cuentas, participación) en acción. La Figura 4 ilustra las diferentes palancas que facilitan o influyen el hecho de que personas o grupos y redes de personas crucen la línea entre el comportamiento honesto y el corrupto. Esto ocurre especialmente cuando estos tienen oportunidades de abusar de su poder, cuando se sienten presionados a hacerlo, cuando estos pueden crear racionalizaciones para justificar sus comportamientos, y cuando hay pocas posibilidades de ser atrapado y/o castigado. Las oportunidades para la corrupción son mayores en situaciones en las que el agente del gobierno tiene los poderes de monopolio (por ejemplo, el único proveedor de servicios de salud); donde los funcionarios tienen discreción sin un control adecuado de su autoridad para tomar decisiones; donde no existe la suficiente rendición de cuentas por decisiones o resultados (incluyendo la medición de resultados y la sanción por incumplimiento o corrupción); donde la transparencia (la revelación activa y acceso a la información) es insuficiente y la voz ciudadana (medios para la participación activa) no permite el control externo; y donde el abuso o corrupción no se detecta o sanciona (cumplimiento). Las creencias individuales, actitudes y sistemas de valores sociales influyen en la corrupción y sientan las bases de cómo los que participan en prácticas corruptas racionalicen o justifiquen su comportamiento. Finalmente, los agentes del gobierno pueden sentirse presionados para participar en la corrupción. Estas presiones pueden ser políticas, financieras o sociales y necesitan ser consideradas en medidas anti-corrupción.

Véase Savedoff – IDB (2007); U4 Issues Paper (2008); Lewis y Pettersson - WB (2009); Vian, et al (2010); DFID Practice Note (2010); U4 Issues Paper (2011).

Figura 5: Palancas que se toman en consideración al diseñar estrategias de mitigación

El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) ha estado involucrado en programas sobre rendición de cuentas, transparencia e integridad (Accountability, Transparency and Integrity, ATI) desde principios de los años 90, a través de las actividades sobre rendición de cuentas y transparencia de las Oficinas de País, las que fueron reforzadas posteriormente por el Programa sobre Rendición de Cuentas y Transparencia (Programme for Accountability and Transparency - PACT). La iniciativa fue reforzada por el documento de política corporativa del PNUD "Luchando Contra la Corrupción para Mejorar la Gobernabilidad" (1998), el cual destaco la corrupción como un problema de desarrollo. El 2004, el PNUD elaboró una Nota Práctica de Anti-corrupción, que fue actualizada al desarrollarse nuevas normas y estándares para hacer frente a la corrupción, en particular, con la entrada en vigor de la Convención de las Naciones Unidas contra la Corrupción (CNUCC) en diciembre del 2005. Posteriormente en el año 2008 se desarrollo una nota práctica del PNUD sobre la Integración de la Lucha Contra la Corrupción en el Desarrollo. La razón principal por la cual el PNUD se compromete a luchar contra la corrupción es para ampliar aún más sus mandatos en la reducción de la pobreza, logrando los ODM y promoviendo el desarrollo sostenible. Los esfuerzos para construir una base de evidencias y clave conceptual para continuar "la incorporación de anti-corrupción en el sector" han sido iniciados por la sede del PNUD en el año 2010 en las áreas de salud, educación y agua. En el 2009, el Área de Práctica de Gobernabilidad Democrática en el Centro Regional del PNUD para América Latina y el Caribe con sede en Panamá, realizó un análisis de todas las oficinas de país del PNUD en la región, con relación a programas de rendición de cuentas,

transparencia e integridad. 61 Teniendo en cuenta estos antecedentes, considerando una serie de iniciativas de otros actores internacionales para hacer frente a la corrupción en el sector salud, y basándose en los temas antes mencionados que surge de este estudio, las siguientes ideas podrían ser consideradas por el PNUD para su futuro compromiso y acciones programáticas en el ámbito de la corrupción del sector salud. Cabe señalar, sin embargo, que se han identificado una serie de desafíos con relación a dicha incorporación en las discusiones de profesionales y la literatura. Se ha señalado desde hace algún tiempo la tensión entre la incorporación y la necesidad de que ésta sea estratégica y enfocada. Además, esta incorporación requiere concientización, recursos y habilidades del personal en el campo de trabajo. Por otro lado, la incorporación de anti-corrupción en el sector podría ayudar a prevenir que los programas sin una etiqueta de "anti-corrupción" sean demasiado politizados, especialmente en situaciones donde hay poca voluntad política. En términos generales: 

Apoyar el trabajo de diagnósticos sobre los riesgos de corrupción en los (sub) sistemas de salud, particularmente aquellos dirigidos a los pobres y vulnerables

Los diagnósticos de los riesgos de corrupción desde la perspectiva de los sistemas de salud, claramente pueden ayudar a llenar la brecha actual. Tales diagnósticos deberían tener en cuenta las diferentes dimensiones estructurales de los (sub) sistemas nacionales de salud mencionados anteriormente (nivel de integración, descentralización, participación del sector privado) y explorar los aspectos subyacentes de la economía política, identificando los actores poderosos, así como sus motivaciones para apoyar o bloquear potencialmente la reforma. Este trabajo analítico puede realizarse con carácter piloto en algunos países de la región y podría ser diseñado para un análisis más profundo del que se hizo de los dos estudios de caso de país de este informe. Se podrían buscar posibles alianzas para dicho enfoque con el Banco Mundial, el BID y Transparencia Internacional en América Latina, el International Budget Partnership, entre otros. El Sistema de las Naciones Unidas tendría un interés particular en realizar una alianza con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que hasta la fecha no parece haberse centrado todavía en esta área, pero que sin duda sería un socio importante. 

Recolectar datos y herramientas existentes del sector gubernamental, privado y de la sociedad civil para evaluar experiencias y percepciones de la corrupción en el sector salud e identificar brechas.

Para generar una masa crítica para una reforma de lucha contra la corrupción sostenible en el sector salud y para evaluar el progreso, es necesario producir evidencias de manera regular. A pesar de los ampliamente conocidos desafíos para "medir" la corrupción, el valor de herramientas para realizar un seguimiento de las experiencias y percepciones de diferentes actores en diferentes áreas de los sistemas de salud, es innegable. Sería útil recopilar datos y herramientas existentes, incluyendo aquellos del gobierno (por ejemplo, informes de auditoría, estadísticas de los órganos de supervisión, hospitales públicos, etc.), del sector privado (por ejemplo, aseguradoras de salud), y de organizaciones de la sociedad civil (por ejemplo, monitoreo de la prestación de servicios, organizaciones no gubernamentales 61

Este análisis está siendo actualizado para reflejar tendencias y problemas desde 2009-2011.

ONGs de anti-corrupción, organizaciones de derechos humanos, asociaciones profesionales, etc.) Dicho compendio podría ser puesto a disposición de todos los actores relevantes de la región y podría servir como base para identificar brechas potenciales. El PNUD podría colaborar para este fin con una amplia variedad de organizaciones, entre ellas la OPS, Banco Mundial, BID, Transparencia Internacional de América Latina, Latinobarómetro, así como organizaciones coordinadoras a nivel nacional de organizaciones de la sociedad civil. 

Colaborar con la OPS y la OMS para integrar un "lente de riesgo de corrupción" en el enfoque de fortalecimiento de los sistemas de salud y construir sobre los resultados del GGM.

Excepto en el área de "acceso a medicamentos esenciales", donde la OMS ha estado operando el Programa de Buena Gobernabilidad en Medicina (Good Governance in Medicines - GGM), el enfoque de fortalecimiento de los sistemas de salud de la OMS se puede beneficiar de un enfoque claro y sistemático para hacer frente a los riesgos de corrupción. Un "lente de corrupción" podría ser introducido en la guía y trabajo de la organización sobre estos temas, centrándose particularmente en el área de “Gobernabilidad y Liderazgo.” Como parte del Sistema de Naciones Unidas, la colaboración entre el PNUD y la OMS, sería natural para este fin. Basándose en las lecciones aprendidas del GGM en América Latina y el Caribe, el cual cubre actualmente Colombia y Ecuador en la fase I y Bolivia en la Fase III,62 y también sería útil explorar si existe espacio y demanda para una expansión. Dado a que el BID y el Banco Mundial han sido los principales actores internacionales que apoyan las reformas de salud en la región, en este sentido la colaboración con estas instituciones resulta ser clave. 

Promover el intercambio Sur-Sur construyendo sobre iniciativas de integridad del sector salud (como en Mongolia)

Enfoques más amplios del sector salud para enfrentar los riesgos de corrupción son relativamente inusuales. Una experiencia interesante proviene de Mongolia, donde el gobierno, el cual estableció el 2005, un noveno ODM sobre Buena Gobernabilidad y Derechos Humanos, desarrolló una estrategia de integridad en todo el sector salud, entre otros, con el apoyo del PNUD.63 Valdría la pena analizar esta experiencia a la luz de lecciones aprendidas y del intercambio de experiencias potenciales con países de la región de América Latina, en particular aquellos con sistemas de salud similares. 

Desarrollar una metodología para "exámenes de integridad" de los órganos de regulación y supervisión del sector salud

El diseño institucional de los órganos de regulación y supervisión del sector salud debe incluir mecanismos para prevenir y detectar los riesgos de captura por intereses especiales, así como para identificar y manejar posibles conflictos de intereses de quienes toman las decisiones principales. Podría desarrollarse una metodología sistemática de "examen de integridad" (integrity screening) que consista en una combinación de un enfoque de bandera verde (green-flag) y un enfoque de bandera roja (redflag). Un enfoque de bandera-verde implicaría identificar áreas potenciales para la captura ex-ante 62 63

Véase http://www.who.int/medicines/ggm/en/ Véase http://www.undp.org/oslocentre/docs09/UNDPMongolia_web.pdf

(antes del suceso) y diseñar la institución acorde,64 mientras que el enfoque de bandera-roja implicaría la gestión de riegos de corrupción en los procesos de toma de decisiones, incluyendo el desarrollo de indicadores que permitan detectar la incidencia de prácticas corruptas. El PNUD podría considerar el desarrollo de esta metodología en colaboración con otras organizaciones regionales de asistencia técnica, como el BID y el Banco Mundial. Aprovechando las oportunidades en programas más amplios de fortalecimiento de la gobernabilidad democrática: 

El apoya a los parlamentos puede incluir un enfoque para fortalecer el apoyo legislativo para la salud.

En varios países de la región de América Latina, el PNUD ha brindado apoyo para fortalecer los parlamentos en sus diferentes funciones. Teniendo en cuenta la gran importancia de la salud (y educación) para el logro de los ODM, el PNUD puede considerar la inclusión de un enfoque específico en el fortalecimiento de la capacidad legislativa de los parlamentarios en estas áreas específicas con el fin de ayudar a prevenir la "captura" de las leyes. En Colombia, por ejemplo, varios expertos consultados para este estudio, indicaron que sería de gran valor la creación y/o fortalecimiento de una unidad de apoyo técnico en los parlamentos especializado en la enorme complejidad de la regulación del sector salud. 

El apoyo a los gobiernos subnacionales puede incluir un enfoque en el fortalecimiento de su capacidad para analizar, monitorear y evaluar las políticas de salud a nivel subnacional. Además, se puede fomentar la capacidad de las partes interesadas a nivel subnacional en participar activamente en el diálogo nacional de políticas en materia de salud.

El PNUD ya está proporcionando un apoyo a nivel de oficina de país y regionalmente a los gobiernos subnacionales en América Latina y el Caribe. Teniendo en cuenta la gran importancia de localizar el logro de los ODM, el PNUD puede considerar incluir un enfoque específico en el fortalecimiento de la capacidad de los gobiernos subnacionales para analizar, monitorear y evaluar las políticas de salud pública a nivel subnacional. Además, se podría fomentar la capacidad de las partes interesadas a nivel subnacional interesadas en comprometerse activamente en el diálogo sobre políticas nacionales en materia de salud. Por ejemplo, sería de gran valor continuar comprendiendo y profundizando el análisis de los sistemas de salud descentralizados en la región con el fin de entender cómo el financiamiento de la atención médica, prestación de servicios, recursos humanos y supervisión, entre otros, son manejados a nivel subnacional. Además, una vía de acción seria monitorear cómo las ganancias transferidas y/o recursos propios son utilizados en el sector salud y analizar cuáles son los principales riesgos potenciales de corrupción. 

Incluir componentes especiales para aumentar la transparencia y la rendición de cuentas en salud (y educación) la prestación de servicios en los programas que se centran en la

Esta idea fue inspirada por Frédéric Böhm (2011): Is there an anti-corruption agenda in regulation? Insights from the Colombian and Zambian Water Regulation. In: Susan Rose-Ackerman y Tina Soreide [eds.], International Handbook On The Economics Of Corruption Vol. II, forthcoming, Edward Elgar Publishing, Capítulo 10.

descentralización y /o el fortalecimiento de la gobernabilidad democrática, incluyendo la de los gobiernos locales. El PNUD en la región ha participado activamente en el apoyo al fortalecimiento de la gobernabilidad democrática y gobiernos locales, así como en los procesos de descentralización. Si bien estos programas tienden a centrarse en el aumento de las capacidades institucionales a nivel local, en general, no podría existir la posibilidad de incluir los componentes especiales para centrarse en las agencias/unidades administrativas, sistemas y procesos que son relevantes para la prestación de servicios de salud (y, potencialmente, la educación). 

Apoyar a la sociedad civil (tanto a nivel nacional y local) para promover específicamente la transparencia y rendición de cuentas en el sector salud.

El apoyo al desarrollo de capacidades y actividades de organizaciones de la sociedad civil en el ámbito de promoción de la transparencia y rendición de cuentas ha sido un área de compromiso permanente del PNUD en la región. Estos programas también pueden incluir componentes específicos para ayudar a fortalecer las capacidades de las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSCs) para monitorear el desempeño del sector salud, en áreas tales como la adquisición de medicamentos, fugas de presupuesto, etc. En este sentido, sería útil establecer vínculos con iniciativas internacionales de difusión de información, incluyendo la Iniciativa Internacional para la Transparencia de la Ayuda (IATI) e información de precios de medicamentos proporcionado por el Management Sciences for Health (MSH). Sería una idea útil la creación de un libro de consulta de información sobre salud para las OSC. El PNUD podría además considerar dar asistencia técnica y apoyo financiero para la creación de mecanismos independientes de monitoreo realizados por las OSC para el sistema de salud, lo cual podría incluir a universidades, OSC nacionales coordinadoras, organizaciones subnacionales, etc. Con relación al punto anterior, el PNUD también podría considerar el fortalecimiento de las capacidades técnicas de las OSC para comprometerse más eficazmente en actividades sociales en el sector salud mediante el desarrollo de evidencias basadas en informes de monitoreo y generando demanda para la rendición de cuentas, a través de los sistemas nacionales de salud, en particular aquellos destinados a los pobres. 

Apoyar la creación y el funcionamiento de redes de la sociedad civil, entre organizaciones de anti-corrupción, derechos humanos y del sector salud

El PNUD podría considerar fomentar la construcción de puentes entre los diferentes "tipos" de organizaciones de la sociedad civil, en particular aquellas que ya están mostrando interés en unir sus fuerzas. Por ejemplo, algunas OSC dedicadas principalmente a la lucha contra la corrupción pueden perseguir intereses comunes con organizaciones de derechos humanos, defendiendo el derecho a la salud y grupos comunitarios que participen en consejos locales de salud. En este contexto, una adición valiosa podría ser el programar componentes y actividades en apoyo al empoderamiento del ciudadano, educación sobre derechos de salud y esfuerzos para hacer frente a una

cultura permisiva de ciertas prácticas corruptas en el sector salud. El PNUD también podría empoderar a pacientes y otros usuarios de los sistemas de salud a denunciar abusos y descarar a la corrupción así como proporcionar protección al denunciante. Es necesario que esto pueda estar combinado con el fortalecimiento de mecanismos de información que existen con los actores del sector salud, defensorías del pueblo, y otras agencias públicas. 

Promover colaboración con el sector privado y asociaciones profesionales del sector

El apoyo a la sociedad civil, como actores no estatales, no es suficiente. El PNUD podría considerar la promoción de iniciativas de transparencia, rendición de cuentas y ética con actores relevantes del sector privado que pertenecen al sector salud, incluyendo asociaciones de profesionales que representan a la profesión médica, industria farmacéutica, aseguradoras de salud, etc. Un punto de partida puede ser el de facilitar el diálogo con el gobierno y la sociedad civil. 

Promover el desarrollo e intercambio de ejemplos de buenas prácticas de rendición de cuentas, transparencia e integridad, proviniendo del gobierno, del sector privado y de la sociedad civil activos en el sector salud.

Una de las principales áreas transversales del desarrollo del trabajo del PNUD es la generación e intercambio de conocimientos y buenas prácticas. En este sentido, el PNUD podría promover la producción de un análisis crítico de iniciativas para hacer frente a los riesgos de corrupción y fomentar la rendición de cuentas, transparencia e integridad en el sector salud. Al llevar esto a cabo sería útil desarrollar un enfoque estratégico de dicho análisis de buenas prácticas, con el fin de generar evidencia documentada que pueda servir al transcurrir el tiempo, como base de lecciones aprendidas comparativas.

Anexos Anexo I - Breve glosario de los tipos y formas de corrupción65 Tipos de corrupción Abuso de propiedad pública se refiere al uso inapropiado de recursos públicos financieros, humanos y de infraestructura. Por ejemplo, cuando la mano de obra pública es desviada para uso individual y/o se contratan propiedades públicas para beneficio privado. Estos abusos son más frecuentes con respecto a servicios que se ofrecen gratuitamente o a precios subvencionados por el Estado y sus subsidiarios, donde tales servicios son escasos o fuera del alcance de la mayoría de las personas. También esto tiende a ser más frecuente donde no existen oficinas de supervisión, y donde existe un monopolio evidente de poder de los funcionarios públicos, lo cual estos ejercen con total impunidad. Soborno es el acto de ofrecer dinero, servicios u otros incentivos a alguien para persuadirlo (la) a hacer algo a cambio. Entre los sinónimos comunes de soborno están las mordidas, propinas, coimas, los edulcorantes, gratificaciones, dinero pagado por silencio, protección o para votos o influencia. Nepotismo/Amiguismo/clientelismo se refiere al tratamiento preferencial de amigos y socios en la distribución de recursos y puestos de trabajo, independientemente de sus cualificaciones objetivas. Malversación es la apropiación indebida de bienes o fondos legalmente encomendados a alguien en su cargo formal como agente o guardián. Extorsión es la demanda ilegal o la recepción de bienes, dinero o información confidencial, a través del uso de la fuerza o la amenaza. Un ejemplo típico de extorsión sería cuando la policía armada o militares demandan dinero para pasar un control de carretera. También se le llama chantaje, chupar sangre y extracción. Fraude es una tergiversación que se hace para obtener una ventaja injusta al dar o recibir información falsa o engañosa. Uso de información privilegiada (insider trading) es el uso de información obtenida por un agente durante el ejercicio de sus funciones, para beneficio privado. Mordida es una forma de soborno que se refiere a un pago secreto ilegal hecho a cambio por un favor o servicio prestado. El término se utiliza a menudo para describir de manera "inocente" una retribución por una transacción corrupta o ilegal, o las ganancias obtenidas por la prestación de un servicio especial. Lavado de dinero se refiere a depositar y/o transferir dinero y otras ganancias de actividades ilegales, para legitimar estas ganancias.

Fuente: Matsheza (2001); UNDP www.U4.no/document/glossary.cfm.)

(2008);

Resource

Centre

(Glosario

Corrupción,

online

Nepotismo es una forma de favoritismo que implica a relaciones familiares. Su forma más habitual es cuando una persona explota su poder y autoridad para obtener puestos de trabajo u otros favores para sus familiares. Patronato se refiere al apoyo o patrocinio de un patrón (un tutor rico o influyente). Patronato se utiliza, por ejemplo, cuando se hacen nombramientos para cargos en el gobierno, se facilitan ascensos, se confieren favores, y distribuyen contratos de trabajo. El patronato transgrede los límites de influencia política y viola los principios de mérito y competencia, ya que los proveedores de patrocinio (patrones) y receptores (clientes) forman una red, pasando por alto los sistemas legales vigentes, a través de los cuales se obtiene acceso a diversos recursos. Tráfico de influencias se produce cuando un individuo solicita beneficios a cambio de usar su influencia con el fin de favorecer injustamente los intereses de una persona o partido en particular. El objetivo de las leyes de transparencia y divulgación es exponer dichos acuerdos. Dinero rápido es pagado para acelerar los procesos causados por retrasos burocráticos y falta de recursos. Esto normalmente ocurre en oficinas donde se procesan licencias, permisos, certificados de inspección y documentos de autorización. Formas de corrupción - la corrupción es a menudo agrupada en dos categorías generales: Términos de uso frecuente, tales como corrupción "administrativa/chica", "grande", corrupción "política" y "captura de estado", se utilizan para describir las diferentes formas y niveles de corrupción. Por lo general, éstos no ocurren de manera aislada y tampoco existen líneas divisorias claras. Sin embargo, resulta útil hacer una distinción, debido a que los conductores y motivaciones de los actores involucrados a menudo difieren y requieren diferentes políticas de respuesta. 

La llamada corrupción "administrativa" o chica, implica a burócratas de menor nivel que controlan el acceso a servicios públicos, como la atención médica, exigiendo sobornos o dinero rápido antes de realizar sus funciones públicas. Aunque algunos autores de las políticas consideran que esta forma de corrupción es menos grave, éstas sumas "chicas", constituyen acciones importantes de los ingresos de los pobres. También esto es perjudicial para la moral pública y legitimidad del Estado.



Corrupción a gran escala implica una mayor malversación de fondos o intercambio de recursos, tales como sobornos a cambio de ventajas entre las élites, en los más altos niveles del gobierno y de la industria privada. Esto se asocia generalmente con decisiones de adquisición e inversión, grandes proyectos de infraestructura o de construcción, así como la compra y venta de puestos de trabajo. Esto es considerado igualmente grave, debido a su alto impacto económico, y porque estos líderes dan un mal ejemplo, minando la confianza que se tiene en el gobierno.



Corrupción Política. La corrupción política es impulsada por quienes toman las decisiones de políticas sobre leyes y reglamentos, y de asignar los recursos básicos de un Estado. Algunas de las formas más comunes de corrupción política, son la compra de votos y fraude electoral, campañas políticas no transparentes e ilegales y la financiación de partidos políticos, y abuso de la propiedad

pública para procesos políticos. Esto se considera grave, ya que afecta a las reglas del juego, creando desigualdades sistémicas. 

Captura del Estado: se refiere al fenómeno cuando las leyes, políticas o instituciones estatales que están destinadas a beneficiar los bienes públicos, han sido "capturadas" (por ejemplo, a través de sobornos o financiamientos opacos de partidos políticos) por las élites políticas y/o económicas con el fin de promover intereses políticos o intereses económicos personales. La captura del Estado puede implicar enormes cantidades de dinero o influencia política y amenazas. Esto se considera grave ya que afecta a las reglas del juego, creando desigualdades sistémicas.

Además de diversas definiciones normativas, la corrupción también debería ser vista como una cuestión ética.

Anexo II - Herramientas para identificar y rastrear la corrupción en el sector salud66

Análisis de la economía política: una evaluación de cuan poderosos son los actores individuales y qué es lo que los motiva a comportarse como lo hacen, resulta útil para asignar dos aspectos clave de cada actor: (a) el nivel de poder e influencia que estos puedan ejercer, y (b) el grado en que estos puedan favorecer o resistirse a reformas necesarias para lograr mejores resultados de desarrollo. Esta asignación, proporciona información crítica para el diseño de estrategias efectivas de reforma, incluyendo esfuerzos para capacitar a aquellos que favorecerían a las reformas (la mayoría de los pacientes, a menudo silenciosos, y los proveedores de atención médica que están concientizados) y para ejercer presión sobre quienes tienen poder para ser más complacientes a los esfuerzos de una reforma. Además de identificar los posibles puntos de entrada para cambiar el equilibrio de la gobernabilidad democrática, éste también proporciona una concientización de la realidad sobre la viabilidad de lograr reformas. Vulnerabilidad a las evaluaciones de la corrupción: el propósito de tales evaluaciones es identificar los principales riesgos para diferentes formas de prácticas corruptas, ya sea en el sector salud, como un todo, o en áreas específicas. Las metodologías aplicadas, por lo general, analizan leyes, normas y procedimientos, y realizan entrevistas o discusiones de grupos focales para conocer opiniones de las partes interesadas. Una debilidad de este enfoque es que las evaluaciones no prestan suficiente atención al análisis de los intereses de las partes interesadas, y posibles "ganadores" y "perdedores" de las medidas de reformas. Este análisis adicional ofrecería una perspectiva necesaria para el desarrollo de políticas. Análisis de la cadena de valor: este método consiste en la identificación de riesgos de corrupción en cada etapa del ciclo de un programa o la cadena de prestación de servicios. Este establece una hoja de ruta de señales de alerta en todo el proceso de implementación. Al centrarse en el análisis de los obstáculos para obtener resultados (por ejemplo, medicamentos para los pacientes o el financiamiento de centros de salud) éste proporciona una herramienta útil de administración y de políticas. Este también ayuda a identificar vulnerabilidades claves y priorizar soluciones potenciales. Los métodos de evaluación utilizados por el programa de GGM de la OMS y la Alianza de Transparencia de Medicamentos (MeTA, la cual cuenta con el apoyo de la OMS, Banco Mundial y el DFID) asignan, por ejemplo, puntuaciones a cada área de la cadena de suministro de medicamentos que se encuentra en fase de evaluación. Análisis del árbol genealógico: Un análisis muy informativo pero muy sensible, que puede acompañar al análisis de la cadena de valor. Este análisis del “árbol genealógico” retrata a los actores principales e intermedios en el sector: políticos, funcionarios públicos, empresarios locales y extranjeros, diplomáticos extranjeros y miembros de sus familias. Este análisis puede incluir los casos en los que políticos y funcionarios públicos o miembros de sus familias, son propietarios o miembros de juntas directivas de empresas del sector. En términos más generales, éste puede describir todos los conflictos 66

Fuente: DFID How to Note on Addressing Corruption in the Health Sector (2010), y U4 Issue Paper (1/2011).

de intereses reales o potenciales en el sector. Un ejemplo se encuentra en las Páginas 48 y 49 de Cambodia’s Family Trees (2007) por Global Witness. Evaluación de rendición de cuentas en el sector: se trata de un enfoque de los sistemas analizando las relaciones de rendición de cuentas entre los diferentes actores involucrados en la regulación, formulación de políticas, prestación de servicios y supervisión del sector salud. Al determinar quién debe ser responsable de que parte de las funciones de los sistemas de salud, por quién y cómo, es posible establecer si hay lagunas brechas de capacidad en los mecanismos de rendición de cuentas para el sector salud. Una evaluación incluye el análisis de la rendición de cuentas horizontal (entre instituciones de gobierno para inspeccionar abusos cometidos por otras agencias públicas, y poderes del Estado o el requerimiento de agencias públicas para reportar jerárquicamente) y la rendición de cuentas vertical (ciudadanos, medios de comunicación, sociedad civil y otros actores no estatales que piden cuentas a sus representantes, y hacen cumplir las normas de buen desempeño de los funcionarios). El PNUD ha aplicado este método en Mongolia, e intenta aplicarlo en otras partes de Asia67. El Instituto Tropical Suizo, en colaboración con el Instituto de Gobernabilidad de Basilea, está también experimentando un esquema de rendición de cuentas en el sector salud. Esta puede ser una herramienta interesante para complementar las evaluaciones de vulnerabilidad a la corrupción. Análisis de la gobernabilidad en los sistemas de salud: el marco analítico desarrollado por el Banco Mundial ofrece una herramienta para analizar la buena gobernabilidad en el sector salud con el fin de aumentar el rendimiento y hacer frente a la corrupción.68 Se proponen indicadores de rendimiento que ofrezcan la posibilidad de hacer un seguimiento de la salud, que proporcione un marco de análisis y buena gobernabilidad en la prestación de servicios de salud en áreas de presupuesto y administración de recursos, desempeño individual de los proveedores, rendimiento de las instalaciones de salud, pagos informales, y percepciones de la corrupción. Indicadores del gasto público y encuestas de seguimiento: Los indicadores del Gasto Público y Responsabilidad Financiera (PEFA) son útiles para identificar problemas de gobernabilidad en el proceso de presupuesto, mientras que las Encuestas de Seguimiento del Gasto Público (PETS), Revisiones del Gasto Público (PER), Encuestas Cuantitativas de Prestación de Servicios, y Comparaciones de Precios, ayudan a identificar las fugas, ineficiencias y áreas para una reforma. Índices de percepción de la corrupción: las encuestas de percepción de la corrupción más conocidas en todo el mundo, son los Indicadores de Gobernabilidad del Banco Mundial (incluyendo ‘Participación & Rendición de Cuentas-Voice & Accountability, Efectividad de la Gobernabilidad -Governance Effectiveness, Control Regulatorio-Regulatory Control, Estado de Derecho y Control de la CorrupciónRule of Law and Corruption Control) y el Índice de Percepción de la Corrupción de Transparencia Internacional.69 Además, en muchos países, se han producido encuestas de percepción de corrupción a 67

Para más detalles contáctese al Centro Regional del PNUD en Bangkok. www.regionalcentrebangkok.undp.or.th Para más detalles véase Lewis, M. and Pettersson, G. (2009): “Governance in Health Care Delivery: Raising Performance”. World Bank Policy Research Working Paper No. 5074. 69 Para los Indicadores de Gobernanza del Banco Mundial véase http://info.worldbank.org/governance/wgi/index.asp, y para el Indice de Percepción de la Corrupción de Transparencia Internacional véase http://www.transparency.org/policy_research/surveys_indices/cpi/2009. 68

nivel nacional, incluyendo aquellas apoyadas por el Banco Mundial, y con más frecuencia, aquellas producidas por organizaciones nacionales de la sociedad civil. Algunas de estas encuestas pueden tener información sobre la corrupción en el sector salud, ya que a menudo ponen un énfasis específico en la prestación de servicios. Cabe señalar que idealmente, las encuestas de percepción deberían estar complementadas por otras herramientas, tales como encuestas experimentales y discusiones de grupos focales. Encuestas experimentales (a menudo, también con algunos datos sobre percepciones) a diferencia de las encuestas de percepción, estas herramientas preguntan a los entrevistados acerca de sus experiencias reales (o la de un miembro de familia o pariente cercano) con relación a la corrupción en un determinado período de tiempo, a menudo durante el año anterior a la recolección de datos. En varios países, se pudieron observar diferencias significativas entre los niveles de corrupción percibida y experimentada, siendo los niveles de la primera usualmente más altos que los últimos. Los instrumentos más conocidos relevantes a América Latina incluyen el Latinobarómetro y el Barómetro anual de Corrupción Global de Transparencia Internacional.70 Otro enfoque con la cual se capturan experiencias y percepciones de las instituciones del sector salud, son las encuestas de satisfacción del paciente al momento de su salida. Por ejemplo, Moldavia ha implementado una encuesta anual de satisfacción del paciente, la cual incluye varias preguntas relacionadas con la corrupción (pagos informales). Grupos focales basados en estudios cualitativos: para el diseño y monitoreo de las medidas anticorrupción, es fundamental analizar las actitudes locales hacia la corrupción y el entendimiento el mismo. Los grupos focales o estudios cualitativos, basados en entrevistas, son útiles.71 Como las sociedades, sus normas fundamentales y sus principios de cambio, los patrones y percepciones de la corrupción también cambian. Por lo tanto, este tipo de encuestas/estudios deben repetirse periódicamente.

Para el Latinobarómetro véase www.latinobarometro.org, y para el Barómetro Global de la Corrupción de Transparencia Internacional véase http://www.transparency.org/policy_research/surveys_indices/gcb. 71 Por ejemplo, véase Gardizi, M. (2007), “Afghans’ Experiences of Corruption: A Study Across Seven Provinces”, para Integrity Watch Afghanistan, Kabul.

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Centro Regional para América Latina y El Caribe, Panamá Área de Gobernabilidad Local y Descentralización / Gobernabilidad Democrática Proyecto Transparencia y Rendición de Cuentas en los Gobiernos Locales (TRAALOG) Sitio en Internet: http://www.regionalcentrelacundp.org/index.php?option=com_content&view=article&id=66&Itemid=6&lang=es Foto de Portada: Charlotta Sandin