Guias definitivas colombia 2010 by 카르멘 퀸타나

GUÍAS DE SEDACIÓN MÍNIMA Y MODERADA PARA EL MANEJO DE LA ANSIEDAD Y EL DOLOR EN LOS PACIENTES ODONTOLÓGICOS

Comité de Analgesia y Control del dolor de la Federación Odontológica Colombiana y el Colegio Colombiano de Odontólogos

INTRODUCCIÓN La aceptación del tratamiento odontológico y la satisfacción del paciente frente a este, son objetivos que todo odontólogo debe fijarse diariamente. Por esto es necesario conocer y dominar las herramientas que permiten manejar el miedo y el dolor dentro de la consulta odontológica. Técnicas como el manejo del comportamiento, la anestesia local, analgesia y sedación son algunas de las herramientas que facilitan el quehacer diario del odontólogo. Diferentes sociedades académicas en el mundo se han manifestado proponiendo una normatividad y reglamentación, para garantizar la calidad y la seguridad durante el desarrollo de estas prácticas. (ADA, AAPD) (1,2) Por lo anterior La Federación Odontológica Colombiana , el Colegio Colombiano de Odontólogos y las Sociedades de Especialistas de Odontología de Colombia, se han unido para desarrollar estas guías que tienen como objetivo principal, asesorar a todos los odontólogos acerca del correcto uso de la analgesia y la sedación dentro del consultorio odontológico.

JUSTIFICACIÓN La ansiedad y el miedo dental son entidades ampliamente estudiadas que si no son manejadas adecuadamente pueden llevar a la evasión del tratamiento odontológico, lo que conlleva a serios problemas de salud pública en todo el mundo. Existen técnicas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo de la ansiedad y el dolor, que permiten que el paciente se sienta más tranquilo, cómodo y motivado al recibir atención odontológica. El odontólogo debe estar entrenado y capacitado para realizar de manera segura y eficaz procedimientos para el manejo del comportamiento del paciente, desde técnicas comunicativas hasta anestesia local, analgesia y sedación dentro del consultorio odontológico.

DEFINICIONES Analgesia – Es la disminución o eliminación del dolor. Anestesia local – Es la eliminación de la sensación, sobre todo de dolor, en una parte del cuerpo por la aplicación tópica o la inyección de un fármaco. Sedación mínima (Ansiolisis) – Es la disminución leve de la conciencia, producida por un método farmacológico con respuesta a estímulos táctiles y comandos verbales; manteniendo los reflejos de la vía aérea. La función respiratoria y cardiovascular es normal. Sedación moderada - Es la disminución moderada de la conciencia, producida por un método farmacológico, con respuesta a órdenes verbales y/o a estímulos táctiles suaves. La función respiratoria y cardiovascular se mantiene. Sedación profunda – Es la depresión de la conciencia, producida por un método farmacológico, durante el cual el paciente no pueden ser despertado con facilidad; hay respuesta a estimulación dolorosa o táctil fuerte. La capacidad de mantener independientemente la función respiratoria puede verse afectada y puede requerir la asistencia en el mantenimiento de una vía aérea permeable. La función respiratoria y cardiovascular se mantiene. Anestesia general – Es la pérdida de la conciencia, producida por un método farmacológico, durante el cual no se puede despertar incluso con estímulos dolorosos. No hay capacidad de mantener independientemente la función respiratoria. Se necesita ayuda para mantener una vía aérea permeable, La función cardiovascular puede verse afectada (1,3). VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Enteral - Cualquier técnica de administración en la que se absorbe el agente a través de la mucosa gastrointestinal (GI) o la mucosa oral (ej.: oral, rectal, por vía sublingual). Parenteral - Técnica de administración en la que el medicamento no pasa por el tracto gastrointestinal (GI) [Vía intramuscular (IM), vía intravenosa (IV), intranasal (IN), submucosa (SM), subcutánea (SC), intraóseo (IO)]. Transdérmico - Técnica en la que se administra el fármaco por parche o iontoforesis través de la piel. Transmucosa - Técnica en la que se administra el fármaco a través de la mucosa, como intranasal, sublingual o rectal. Inhalación - Técnica de administración en la que se introduce agentes gaseosos o volátiles en los pulmones y cuyo principal efecto se da por la interface gas / sangre (3).

SEDACIÓN Y ANALGESIA RELATIVA CON ÓXIDO NITROSO Y OXÍGENO

INTRODUCCIÓN La Federación Odontológica Colombiana, El Colegio Colombiano de Odontólogos y las Sociedades Científicas Odontológicas reconocen que la sedación con Óxido Nitroso es una técnica segura y efectiva para el manejo de la ansiedad y miedo al tratamiento odontológico. La analgesia relativa con óxido nitroso, ha sido ampliamente estudiada y ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura que permite ofrecer un tratamiento de calidad que es aceptado por profesionales, padres y pacientes. El objetivo de esta Guía es determinar las condiciones parámetros y controles necesarios en la utilización de la técnica de analgesia relativa con óxido nitroso para los pacientes en la práctica odontológica.

JUSTIFICACIÓN En Odontología y otras ramas de la salud por más de 160 años, el óxido Nitroso combinado con el Oxígeno, se ha empleado para manejo del comportamiento de pacientes ansiosos. Actualmente se administra en los 50 estados de la unión Americana bajo las guías de la ADA y la AAPD (1, 2). También se usa esta técnica con éxito en varios países alrededor del mundo (2,4,). En las guías de sedación de la ASA para no anestesiólogos se clasifica como sedación mínima (Ansiolisis) y de bajo riesgo (3). En Colombia se pueden citar dos centros de referencia: uno ubicado en la Facultad de Odontología de la Universidad CES de Medellín con 14 años de experiencia donde sus docentes , residentes y egresado han realizado alrededor de 2.500 casos sin ninguna complicación tanto a nivel institucional como en prácticas privadas. En este centro, se han publicado 5 artículos científicos bajo la dirección del Dr. Juan Manuel Cárdenas director de la línea de investigación de manejo del comportamiento que demuestran la seguridad y éxito de esta técnica (5,6, 7, 8, 9). Esta Universidad cuenta con el aval del Servicio Seccional de Salud de Antioquia cuya autorización está basada en concepto emitido por La Sociedad Antioqueña de Anestesiología (SADEA-FEPASDE) en el año 2004 (Ver Anexo 1). En Bogotá a 2.640 metros de altura sobre el nivel del mar, en la Facultad de Odontología de la Universidad del Bosque, específicamente en el postgrado de Odontopediatría, funciona la sedación inhalada desde el 2004 y tienen una publicación con la experiencia clínica del Óxido Nitroso (10) Ambos centros trabajan siguiendo las recomendaciones y guías de la ADA y la AAPD. (1,2).

DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA La técnica de analgesia relativa se describe por la Academia Americana de Odontología Pediátrica –AAPD- como una técnica complementaria de manejo del comportamiento segura y efectiva que produce una depresión leve del sistema nervioso central, que además permite al paciente mantener una vía aérea independiente y responder a estímulos físicos y órdenes verbales. Es importante diferenciar la técnica de analgesia relativa con óxido nitroso/oxígeno de la sedación interactuada donde se combina el uso del óxido nitroso con otros agentes sedantes por vía oral o venosa.

PROPIEDADES DEL ÓXIDO NITROSO

1. Analgésico 2. Ansiolítico 3. Amnésico 4. Rápida acción 5. Capacidad de titulación 6. Rápida recuperación 7. Fácil eliminación por baja solubilidad en tejidos 8. Amplia aceptación

OBJETIVO DE LA TÉCNICA Los objetivos de la técnica de analgesia relativa con óxido nitroso/oxígeno incluyen:

Reducir , prevenir o eliminar la ansiedad y miedo dental minimizando el trauma psicológico Controlar movimiento corporales involuntarios aumentando la seguridad del tratamiento Disminuir la incomodidad y el dolor para el paciente Maximizar el potencial de amnesia Mejorar el comportamiento y del paciente durante la cita Mejorar la comunicación y cooperación del paciente Incrementar el umbral del dolor y por tanto la tolerancia al tratamiento Aprovechar mejor el tiempo de tratamiento en cada cita Disminuir el reflejo de náusea en pacientes susceptibles Hacer más cómodo, relajado y seguro el tratamiento odontológico tanto para el paciente como para el profesional.

SELECCIÓN DEL PACIENTE –INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES Es necesario antes de utilizar la técnica de analgesia relativa con óxido nitroso/oxígeno realizar una historia completa con una anamnesis detallada, revisando de manera minuciosa la historia médica del paciente para evaluar los siguientes aspectos:

Alergias o historia de reacciones adversas a medicamentos Medicamentos que esté tomando actualmente el paciente Enfermedades o condiciones que puedan potencialmente afectar o contraindicar el uso de la técnica Historia de hospitalización

INDICACIONES Una vez realizada la anamnesis se deben considerar las indicaciones para el uso de la técnica las cuales incluyen:

Paciente con ansiedad o miedo dental Pacientes con potencial de cooperación Pacientes con reflejo de náusea aumentado Pacientes que requieren procedimientos dolorosos o de mediana duración Pacientes sanos sin contraindicación médica clasificados como ASA I o ASA II de acuerdo con la Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología

La clasificación sistémica es la siguiente:

ASA I: Paciente sin enfermedad sistémica, Paciente sano ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve o moderada ASA III: Paciente con una enfermedad sistémica severa que limita la actividad pero no está incapacitado ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica, incapacitado hasta el punto de amenazar su vida. ASA V: Paciente moribundo que así se realice o no la cirugía tienen pocas expectativas de vida. ASA VI - Un paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos están siendo eliminados para fines de donantes. ASA E: Operación de emergencia. La E precede el número del estado físico del paciente (E-III)

Algunos de los procedimientos clínicos indicados incluyen:

Profilaxis y topicación de flúor en pacientes con reflejo de náusea aumentado Toma de Impresiones Administración de anestesia local Detartraje subgingival o supragingival Exodoncias simples de dientes deciduos o permanentes Exodoncias quirúrgicas de dientes incluidos, supernumerarios o terceros molares Procedimientos quirúrgicos de tejidos blandos tales como frenectomías, mucoceles y resección de quistes Cirugía periodontal, apical y de implantes Odontología Restauradora Adaptación de bandas de ortodoncia Cementación de aparatología ortodóntica Toma de radiografías Endodoncia Reposición y ferulización en trauma dento-alveolar

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones para el uso de la técnica incluyen:

Pacientes con contraindicación médica ó clasificados como ASA III o ASA IV de acuerdo con Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología Pacientes de muy corta edad o sin potencial de cooperación Obstrucción de tracto respiratorio superior por infecciones de carácter agudo Obstrucción mecánica de tracto respiratorio superior Hipertrofia amigdalina mayor a 50% (clasificación de Mallampati III-IV) Trastornos emocionales o psiquiátricos – Pacientes tomando antidepresivos tricíclicos Pacientes en tratamiento con sulfato de bleomicina Pacientes en primer trimestre de embarazo

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

Selección y diagnóstico adecuado del paciente y entrega de recomendaciones preoperatorias con el fin recomendar estómago liviano y cancelar en caso de afecciones respiratorias Selección y adaptación de máscara nasal adecuada al tamaño y anatomía del paciente Apertura de equipo con oxígeno al 100% con el fin de determinar la mezcla total a administrar en litros/minuto de modo que en la bolsa reservorio se observe expansión y contracción acorde con los movimientos inspiratorios y espiratorios del paciente –aproximadamente entre 5 y 7 litros/minuto Administrar oxígeno al 100% durante 5 minutos aproximadamente Titular gradualmente óxido nitroso 10% cada 60 segundos hasta determinar el nivel optimo de relajación del paciente en el que este reporte un estado de tranquilidad manteniéndose en un rango entre un 35% hasta un máximo de 50% de óxido nitroso En caso de que el paciente presente síntomas de rubor, sudoración o euforia, titular hacia abajo la concentración hasta llegar a un nivel de relajación y que desaparezca la sudoración y el rubor Mantener el nivel de concentración durante todo el procedimiento, incrementando levemente la titulación según el procedimiento –anestesia infiltrativa, luxación o utilización de pieza de mano-sin sobrepasar el 50% o disminuyéndola en procedimientos leves como obturación, limpieza, etc. Al finalizar el procedimiento, disminuir completamente la concentración de óxido nitroso hasta llegar al 100% de oxígeno y mantenerla así durante 5 minutos con el objetivo de evitar síntomas asociados a la difusión hipóxica tales como cefaleas, mareos, náuseas o vómito Mantener monitoreo constante clínico y con oximetría de pulso durante el procedimiento (ver sección Monitoreo) Pedir al paciente que se pare de la silla por sí solo y verificar que esté alerta y despierto en condiciones psico-motoras preoperatorias antes de darle de alta Entregar instrucciones con recomendaciones post-operatorias Es preferible que todos los pacientes estén con un acompañante y si es menor de edad con adulto responsable

ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA LOCAL La técnica de analgesia relativa con óxido nitroso/oxígeno tiene como objetivo disminuir la ansiedad y miedo dental del paciente. Dado que se trata de un agente de bajo potencia no tiene la capacidad de producir un efecto analgésico profundo lo cual implica necesariamente la utilización de anestesia local durante la gran mayoría de procedimientos.

Sólo se debe aplicar la anestesia local una vez haya hecho efecto la analgesia relativa con óxido nitroso/oxígeno y no administrar una cantidad mayor de lidocaína con o sin epinefrina que la dosis indicada por peso durante una cita.

MANEJO DEL COMPORTAMIENTO Es importante reconocer que dada la baja potencia del óxido nitroso y que el paciente permanece despierto durante el procedimiento, la técnica con óxido nitroso es un complemento a las técnicas convencionales de manejo del comportamiento. Durante la inducción es recomendable explicar al paciente en qué consiste la sedación y los síntomas que va a experimentar y utilizar el refuerzo positivo para tranquilizarlo y relajarlo. Durante el procedimiento es recomendable también recurrir a la técnica de distracción con medios audiovisuales tales como DVD, televisores o audífonos con la utilización de cuentos o historias en pacientes pediátricos entre 3 y 5 años o música y películas en pacientes adultos. CONSENTIMIENTO Se debe obtener consentimiento escrito y firmado por el paciente o por su acudiente en caso de ser menor de edad. En este consentimiento deben ser informados los beneficios, riesgos y limitaciones de la técnica y las posibles alternativas existentes y recomendaciones posteriores. Después, el paciente debe firmar, ratificando así su adecuada información y su consentimiento.

MONITOREO Se requiere monitorear la respuesta del paciente durante la analgesia relativa con óxido nitroso con el fin de determinar su nivel de conciencia. De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Anestesiología –SCARE- los procedimientos de monitoreo deben ser los siguientes: Observación Clínica Continua: Evaluación de la respuesta cognitiva a órdenes, color y movimientos respiratorios torácicos Oximetría de Pulso: Monitoreo constante de la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca mediante la utilización de un Oxímetro de Pulso.

MANEJO DE COMPLICACIONES La técnica de analgesia relativa ha demostrado ser supremamente segura y las complicaciones serias que puedan comprometer la seguridad física o vida del paciente son mínimas. De otra parte son más frecuentes aquellas asociadas a la presencia de síntomas asociados a la difusión hipóxica tales como mareo, vómito, náusea o cefalea. A continuación se describe la preparación y el manejo para cada una de estas situaciones. Complicaciones que afectan la seguridad del paciente: Como en cualquier situación, independientemente de si el paciente está sedado o no, el tratamiento odontológico implica riesgos para la seguridad del paciente tales como la

posibilidad de lastimarse físicamente, bronco-aspirarse con objetos extraños o presentar una reacción alérgica medicamentosa a la anestesia local. Es necesario por lo tanto tener siempre disponible:

Equipo de emergencias o reanimación básico que permita suministrar oxígeno >90% a 10 litros/minuto durante al menos 60 minutos o una máscara ambú que suministre oxígeno a 15 litros/minuto - Debe haber un registro de que el equipo se revisa periódicamente - Eyector quirúrgico - Tener protocolos de emergencias actualizados - Acceso a un servicio paramédico de urgencia - Odontólogos, docentes, residentes y estudiantes deben estar capacitados en Resucitación CardioPulmonar Básica Complicaciones asociadas a la difusión hipóxica: La difusión hipóxica es una condición que ocurre cuando se corta drásticamente el suministro de óxido nitroso y el a nivel pulmonar no alcanza a ser reemplazado a tiempo por oxígeno produciendo una hipoxia transitoria leve que puede producir algunos síntomas molestos para el paciente, pero que en ningún momento comprometen su seguridad física y que son completamente reversibles. La condición además es totalmente prevenible con la administración de oxígeno al 100% durante 3-5 minutos al final del procedimiento con el fin de que pueda darse el recambio necesario de oxígeno. En caso de presentarse los síntomas, debe administrarse oxígeno al 100% durante 5 minutos o hasta que pasen los síntomas. En caso de que el paciente ya haya sido de alta se recomienda un manejo paliativo la formulación de analgésicos AINES, líquidos abundantes y reposo.

DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA Es necesario documentar detalladamente en la historia los procedimientos de sedación realizados al paciente, las concentraciones utilizadas, el comportamiento y la respuesta del paciente, la duración del procedimiento así como las condiciones en que es dado de alta y las recomendaciones post-operatorias. Se debe incluir en la historia clínica el consentimiento informado firmado por el paciente o su acudiente.

CONTROL DE GASES AMBIENTALES SECUNDARIOS Con el fin de minimizar la contaminación ambiental producida por los gases exhalados se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Utilización de sistemas de evacuación y barrido (Scavenging) conectados al eyector quirúrgico de alta velocidad - Utilizar siempre el tapa-bocas - En casos donde sea posible utilizar el dique de goma - Minimizar la conversación con el paciente y pedirle que cierre la boca mientras no se le esté trabajando - Cerciorarse de mantener el equipo apagado y los cilindros cerrados mientras el equipo no esté en uso - Hacer un mantenimiento periódico preventivo de los equipos con una empresa certificada EQUIPOS El equipo debe contar con los siguientes elementos

Mezclador de 2 perillas con flujómetros que miden en litros/minutos la cantidad de oxígeno y óxido nitroso suministrados al paciente - Cilindros de 1 litro de oxígeno y 1 litro de óxido nitroso - Sistema de Mangueras y cánula nasales esterilizables para administrar gases al paciente - Sistema de seguridad que permite una administración máxima de 70% de óxido nitroso y un mínimo de 30% de oxígeno - Sistema de seguridad que corta inmediatamente el suministro de óxido nitroso en caso de acabarse el cilindro de oxígeno - Mangueras de diferentes colores y calibre que transportan los gases de los cilindros al equipo mezclador (oxígeno-verde/ óxido nitroso-azul) - Acoples de seguridad entre mangueras y mezclador y entre mangueras y cilindros de diferentes calibres que impiden un error en la conexión de mangueras para el suministro de los gases - Estante portátil de ruedas para desplazamiento del equipo ALMACENAMIENTO DE GASES Los cilindros de óxido nitroso y oxígeno son suministrados por las empresas con certificación ISO con amplia experiencia en el manejo de gas medicinal y autorizado por el Ministerio de Protección social para el suministro de gases a hospitales y entidades de salud a nivel nacional. Dichas empresas brindan capacitaciones periódicas a todo el personal de salud involucrado en el manejo de los gases sobre el manejo y almacenamiento apropiado de los gases.

CAPACITACIÓN-PERSONAL La técnica de analgesia relativa debe ser administrada únicamente por odontólogos que hayan recibido un entrenamiento específico en el manejo de la técnica con curso de mínimo de 14 horas de duración ofrecido por una Institución acreditada por el CNA y por docentes con amplia experiencia y manejo de la técnica. Adicionalmente como ya se indico, debe tener certificación y/o re-certificación actualizada en Resucitación cardiopulmonar básica por una entidad avalada (1,3,5,6,7,8,9,10,11,12). OBJETIVOS DEL CURSO Una vez terminado el curso de capacitación en técnicas de sedación inhalada, el odontólogo debe ser capaz de: 1. Describir los componentes básicos del equipamiento de sedación inhalada 2. Analizar la función de cada uno de estos componentes 3. Conocer y analizar las ventajas y desventajas de la sedación inhalada 4. Conocer y analizar las indicaciones y contraindicaciones de la sedación inhalada 5. Conocer las complicaciones asociadas a la sedación inhalada 6. Prevenir, reconocer y tratar estas complicaciones 7. Administrar la sedación inhalada a pacientes con una situación clínica determinada, de una manera segura y

eficaz 8. Analizar el abuso potencial, los peligros profesionales y otros efectos adversos de los agentes inhalatorios

CONTENIDO DEL CURSO 1. Aspectos históricos, filosóficos y psicológicos de ansiedad y control del dolor 2. Valoración del paciente y selección a través de la revisión de la historia clínica, diagnóstico físico y consideraciones psicológicas 3. Definiciones y descripciones de los aspectos fisiológicos y psicológicos de la ansiedad y el dolor 4. Descripción de los estados de depresión en el sistema nervioso debido a los medicamentos inducidos, a través de todos los niveles de consciencia e inconsciencia, con especial énfasis en la distinción entre el estado consciente e inconsciente 5. Revisión de la respiración, la fisiológica circulatoria y la anatomía relacionada de los adultos y de los niños 6. Farmacología de los agentes usados en la sedación inhalada, incluyendo interacciones e incompatibilidades entre los medicamentos 7. Indicaciones y contraindicaciones en el uso de sedación inhalada 8. Revisión de los posibles procedimientos odontológicos bajo la sedación inhalada 9. Seguimiento del paciente a través de la observación y del monitoreo, poniendo especial atención en los signos vitales y reacciones relacionadas con la farmacología del óxido nitroso 10. Importancia en el mantenimiento de un registro con las anotaciones necesarias y gráficas registrando la historia clínica, evaluaciones físicas, signos vitales, medicamentos, dosis administradas y la respuesta del paciente 11. Prevenir, reconocer y tratar las complicaciones y situaciones con peligro para la vida 12. Administración de anestesia local en conjunto con técnicas de sedación inhalada 13. Descripción y uso del equipamiento de sedación inhalada 14. Introducción sobre los riesgos potenciales para la salud de rastros de los anestésicos y técnicas para limitar la exposición del profesional 15. Análisis del abuso potencial 16. Discusión de los efectos alucinógeno

GUIA DE SEDACIÓN MODERADA INTRAVENOSA

INTRODUCCIÓN Por muchos años las técnicas tradicionales de manejo de la conducta como control de voz, decir, mostrar y hacer y de comportamiento guiado, han sido utilizadas sin tener mucho éxito en grupo de pacientes que no pueden controlar la ansiedad que les genera el tratamiento odontológico. Malas experiencias previas, fobias al odontólogo o simplemente la edad del paciente son variables que alteran la manera de reaccionar ante la cita odontológica. Unas de las técnicas más usadas por odontólogos es la sedación oral, la cual consiste en la administración de uno o varios medicamentos que causan alteración en los niveles de consciencia, motricidad y parámetros fisiológicos del paciente. JUSTIFICACIÓN La Sedación Moderada por vía parenteral se ha empleado en Odontología por aproximadamente 40 años (13). Los fármacos empleados cada día son más seguros, el grupo de benzodiacepinas al que nos vamos a limitar, es el grupo autorizado para emplear por los Odontólogos según la resolución 2564 del 2008 (ver anexo 2). Estos fármacos brindan márgenes de seguridad que garantizan el bienestar de los pacientes incluso se cuenta con un fármaco antagonista el flumazenil que revierte los efectos de cualquiera de las benzodiacepinas si fuese necesario.

DEFINICION DE LA TECNICA La técnica parenteral es aquella que emplea la vías intramuscular (IM), vía intravenosa (IV), submucosa (SM), subcutánea (SC), ó intraóseo (IO) para la administración de un fármaco que produzca como efecto clínico sedación moderada (1,3,13). Las siguientes recomendaciones son específicamente de la técnica empleada para la sedación moderada administrada por vía endovenosa. Las otras técnicas parenterales presentan algunas variables que deben ser consideradas por quien la emplee. OBJETIVO DE LA TÉCNICA

Proveer , facilitar y aumentar un buen cuidado del paciente Minimizar los comportamientos extremadamente disruptivos Reducir la ansiedad y miedo al tratamiento Odontológico Promover el bienestar y la seguridad del paciente Controlar movimiento corporales involuntarios Mejorar la cooperación del paciente Disminuir el reflejo de náusea en pacientes susceptibles Control de secreción salivar durante el procedimiento Odontológico

Hacer más cómodo, relajado y seguro el tratamiento odontológico tanto para el paciente como para el profesional, promoviendo una respuesta positiva al tratamiento odontológico

CONTRAINDICACIONES

Pacientes Embarazadas Desórdenes hepáticos severos ó no controlados Enfermedades o condiciones que puedan potencialmente afectar o contraindicar el uso de la técnica Alergias o historia de reacciones adversas a los medicamentos Dificultad para lograr acceso venoso con anterioridad Pacientes con obesidad mórbida Pacientes clasificados como ASA III, IV, V o VI de acuerdo con la Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología

MONITORES, EQUIPOS Y MEDICAMENTOS MONITORES - Monitor de (oximetría de pulso), frecuencia cardíaca, electrocardioscopio, presión arterial por métodos no invasivos. EQUIPOS

Succión quirúrgica Fuente de Oxígeno: Bala de oxígeno con regulador. Dispositivos para administración de Oxígeno (Cánulas nasales, máscara facial y máscara con reservorio) Equipo para venoclísis: catéteres endovenosos de diferentes calibres, cintas para fijación de catéteres, torniquete - Líquidos endovenosos (solución salina, dextrosa, lactato de ringer), jeringas - Dispositivo bolsa máscara - Cánulas oro-faríngeas tamaños 2, 3, 4, 5, - Cánulas naso-faríngeas - Máscara laríngea - Tubo laríngeo - Tubos endotraqueales adulto y pediátrico (mínimo 1 de cada tamaño), - Laringoscopio con hojas pediátricas y adulto (recta o curva). - Desfibrilador Automático Externo MEDICAMENTOS Benzodiacepinas Opiodes débiles Benzodiacepina antagonista Atropina Epinefrina Corticoesteroides Vasopresores

Diuréticos Inotrópicos Antiarrítmicos Broncodilatadores Sulfato de magnesio DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA EVALUACIÓN PRESEDACIÓN Para la técnica de sedación moderada se debe realizar una historia clínica (que contenga toda la información necesaria), examen físico completo y las pruebas complementarias pertinentes. CONSENTIMIENTO Consentimiento escrito y firmado: el paciente y su familiar deben ser informados de los beneficios, riesgos y limitaciones de la sedación y analgesia y las posibles alternativas existentes y recomendaciones posteriores. Después, el paciente debe firmar, ratificando así su adecuada información y su consentimiento. REGISTRO INTRAOPERATORIO

Registro de signos vitales cada 5 minutos Control de la vía aérea Procedimientos y/o técnicas realizadas Medicamentos aplicados, dosis y tiempo Nivel de sedación mediante escalas validadas científicamente (MOAA/S y/o RAMSAY) Posición del paciente Escala de clasificación de riesgo del paciente Nombre de los profesionales y del personal técnico involucrado en el procedimiento

REGISTRO POSTOPERATORIO Después de una sedación/analgesia, los pacientes deben ser vigilados por personal competente hasta que deje de existir riesgo de depresión cardiorespiratoria. - Registro de signos vitales cada 5 minutos - Control de la vía aérea - Nivel de sedación mediante escalas validadas científicamente (MOAA/S y/o RAMSAY) - Posición del paciente CAPACITACIÓN-PERSONAL La técnica de sedación moderada debe ser administrada únicamente por odontólogos que hayan recibido un entrenamiento específico en el manejo de la técnica, con un curso de mínimo 46 horas de duración. Además deben certificar el Curso de Soporte Vital Básica y Soporte Cardíaco Avanzado. Teniendo en cuenta las recomendaciones de ASA y la ADA (1,3).

CURSO DE SEDACIÓN MODERADA PARENTERAL Objetivos del curso de Sedación Parenteral Al finalizar el curso de sedación moderada, el Odontólogo debe ser capaz de: 1. Enumerar y discutir las ventajas y desventajas de la sedación moderada 2. Discutir la prevención, reconocimiento y tratamiento de las complicaciones asociadas con sedación moderada 3. Administrar sedación moderada a pacientes en un consultorio de una manera segura y eficaz 4. Discutir sobre los posibles abusos, riesgos laborales y otros efectos no deseados de los agentes utilizados para lograr la sedación moderada 5. Describir y demostrar la técnica de acceso por vía intravenosa, inyección intramuscular y otras técnicas parenterales 6. Discutir la farmacología de los medicamentos seleccionados para la administración de la sedación moderada 7. Discutir las precauciones, indicaciones, contraindicaciones y reacciones adversas asociadas con los medicamentos seleccionados 8. Administrar los medicamentos seleccionados para sedación moderada 9. Reconocer las complicaciones asociadas a las técnicas de sedación moderada 10. Describir un protocolo para manejo de las emergencias en el consultorio Odontológico, relacionar y discutir los medicamentos de emergencia y los equipos necesarios 11. Discutir los principios del soporte vital básico y soporte vital cardíaco avanzado 12. Demostrar la capacidad de manejar situaciones de emergencia Contenido del curso 1. Los aspectos históricos, filosóficos y psicológicos de ansiedad y controlar el dolor 2. Evaluación y selección del paciente mediante la obtención de la historia clínica, examen físico y las consideraciones psicológicas 3. Definiciones y descripciones de los aspectos fisiológicos y psicológicos de la ansiedad y el dolor 4. Descripción del aspecto continuo de sedación y anestesia, con especial énfasis en la distinción entre el estado consciente y el inconsciente 5. Revisión de la fisiología respiratoria y circulatoria y su relación con la anatomía de paciente adulto y pediátrico 6. Farmacología de los anestésicos locales y los agentes utilizados en la sedación moderada, incluyendo interacciones y contraindicaciones 7. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de sedación moderada 8. Revisión de los procedimientos que se pueden realizar con sedación moderada 9. Supervisión de los pacientes mediante la observación y el equipo de monitoreo, con especial atención a los signos vitales y los reflejos relacionados con la conciencia 10. El mantenimiento de registros adecuados en la historia clínica que contenga: el examen físico, el consentimiento informado, record de sedación con registro de tiempos del procedimiento, los medicamentos administrados incluyendo los anestésicos locales, dosis y los parámetros fisiológicos 11. Prevención, reconocimiento y tratamiento de las complicaciones y emergencias 12. Descripción y utilización de monitores y equipos de sedación moderada 13. Discusión de posibles abusos 14. Accesos Intravenosos: anatomía, equipo y técnica 15. Prevención, reconocimiento y manejo de las complicaciones de la punción venosa y otras técnicas parenteral 16. Descripción y justificación de la técnica a emplear 17. Prevención, reconocimiento y tratamiento de las complicaciones sistémicas de la sedación moderada, con especial atención al mantenimiento de la vía aérea y el apoyo de los sistemas respiratorio y sistemas cardiovascular (1,3)

REFERENCIAS

Guidelines for the Use of Sedation and General Anesthesia by Dentists: As adopted by the October 2007 ADA House of Delegates." The American Dental Association. http://www.ada.org/prof/resources/positions/statements/anesthesia_guidelines.pdf. Accessed 2009.

American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical Guideline on the Effective Use of Minimal, Moderate, and Deep Sedation and General Anesthesia for Pediatric Dental Patients. Pediatric Dentistry Reference Manual V 31 No 6 09/10 2009

American Society of Anesthesiology (ASA) Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists. Available at http://asahq.org/publicationsAndServices/sedation1017.pdf

Óxido nitroso/oxígeno con y sin midazolam para el control de conducta en Odontopediatría. Med Oral, Vol.VIII, octubre-diciembre 2006, No. 4, pág. 153-157.

Cárdenas J, Darío. Sedación inhalada con óxido nitroso: Fundamentos para su uso clínico. Revista CES Odontología Vol. 13 No. 2, 2000.

Cárdenas JM. Evaluación de la aceptación de la técnica de sedación inhalada con óxido nitroso por parte de padres y niños entre los 4 y 12 años de edad. Revista universidad CES odontología, Vol 19- N° 1 2006.

Cárdenas JM. Evaluación del beneficio de la técnica de sedación inhalada con óxido nitroso para un tratamiento odontológico invasivo en niños entre 4 y 12 años de edad. Revista universidad CES odontología, Vol 20- N° 1 2007.

Cárdenas D. Odontología pediátrica.3ra edición.2004.pag 41 CIB.

Álvarez A. Sedación Oral: Fundamentos Clínicos para su aplicación en odontología. . Revista universidad CES odontología, Vol 19- N° 2, 2006.

Ochoa MJ. Sedación inhalada con Óxido Nitroso: Una alternativa real en el manejo del paciente ansioso. Revista Científica Universidad del Bosque, Vol 11 No 2, 2005.

Clark MS, Brunick AL: Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation, ed 3St Louis, 2007,Mosby.

PHYSIOLOGICAL ADAPTATION AND ANAESTHESIA AT HIGH ALTITUDE, Indian J. Anesth. 2002.(46) 3,175-181

Malamed SF. A guide to patients management, ed 5 , St Louis, 2009,Mosby.