UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Manejo conductual del paciente bebé y pacientes especiales, mediante técnicas psicológicas y de restricción física
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN elaborado en el curso de Odontopediatría II
ALUMNOS
Amambal Altamirano, Jesenia
Barrios Lambruschini, David
Chinchay Mestanza, Laura
Chirri Trevejos, William
Cuzcano Diaz, Marcial
Sosa Alcides, Luis
Sánchez Paucará, Aracelly
Vargas Quispe, Hugo
Vasquéz Tokuchi, César Akira
ASESOR Quintana del Solar, Carmen
LIMA – PERÚ 2009
Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad
INDICE
I. II. III. IV.
V. VI. VII.
VIII.
Introducción Objetivos Antecedentes Pag. 4 Paciente bebe Pag.5 a. Recién nacido, 1 año, 2 años, 3 años Pag.6 b. Tipos de conducta Paciente con discapacidad Pag.9 Miedo y ansiedad en la consulta odontológica Pag.11 Variables que influyen en la conducta del niño durante la consulta odontológica Pag.14 a. Influencia de los padres Pag.14 b. Influencia de la escuela Pag.15 c. Antecedentes medicodentales Pag.16
Pag. 1 Pag.3
Pag.7
Manejo psicológico de la conducta Pag.16 a. Modificación conductual Pag.17 i. Tecnicas para implantar una conducta Pag.18 ii. Técnicas para mantener o incrementar una conducta Pag.19 iii. Técnicas para reducir conductas Pag.20 iv. Terapia de desensibilización Pag.21
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad v. Técnicas de adaptación: Decir-Mostrar-Hacer Pag.22 vi. Control mediante la voz Pag.22 vii. Terapia del estrés Pag.22 IX.
Restricción física Pag.24 a. Según momento en que es aplicado Pag.25 b. Según forma de aplicación Pag.25 i. Restricción física corporal Pag.25 ii. Restricción física mecánica Pag.29
X.
Tratamientos alternativos Pag.31 a. Musicoterapia Pag.31 b. Aromaterapia Pag.32 c. Equinoterapia Pag.32
XI.
Conclusiones Pag.34 Bibliografía
XII.
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INTRODUCCION Día a día atendemos muchos pacientes; de diferentes edades y tipos; pero es algo completamente diferente cuando hablamos de paciente bebe; ya que esto requiere un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y fisiológico del bebe. Al atenderlo necesitamos conocer las técnicas adecuadas que aplicaremos de manera aislada o simultanea de acuerdo al tipo de situación o al tipo de procedimiento que vayamos a realizar. Es importante reconocer la importancia que toma el padre de familia en el tratamiento y tratar de mantener esa interrelación; agregando a este binomio nuestro conocimiento y experiencia, convirtiéndolo en una triada: paciente-madre-odontólogo. Existen muchas variables que tendremos en cuenta que van desde la ansiedad que se da en la sala de espera hasta el posible comportamiento agresivo durante la consulta; es de vital importancia lograr conservar la seguridad emocional en el paciente bebe y todo la ayuda de la madre. Conociendo las adecuadas técnicas de modificación conductual, reforzando los comportamientos positivos y disminuyendo los que creen distracción y ansiedad, podremos llevar a cabo una consulta dinámica, en una atmosfera placentera y en el tiempo correcto. Algunas técnicas que van desde el control de la voz hasta el uso de restrictores físicos son las que usaremos con mayor frecuencia de acuerdo al tipo de paciente bebe que tengamos y de la cooperación de la madre o el padre. Y no solamente vamos a atender a pacientes bebes, sino que también atenderemos a pacientes que presenten alguna discapacidad, ya que representan casi el 30% de la población peruana. Debemos estar preparados para atender todo tipo de paciente con diferentes tipos de discapacidad y comprender la situación en la que se encuentran que puede generar problemas en el sistema estomatognático. Debemos plantear el mejor tratamiento posible y ver siempre la posibilidad de aplicar una técnica alternativa para el manejo de conducta del paciente y observar el grado de repercusión en el control de las emociones del paciente.
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OBJETIVOS
Proporcionar estrategias y técnicas de modificación de conducta en pacientes bebes y con discapacidad que permita a los alumnos de odontopediatría y al profesional odontopediatra en general conseguir comportamientos eficaces que les resulten satisfactorios y que sean bien aceptados por los padres.
Describir algunas de las más conocidas y eficaces técnicas que se utilizan en el manejo de las emociones del niño en la consulta odontológica; enfocando y resaltando la importancia de que el odontopediatra este apto para enfrentar y resolver los diferentes cuadros emocionales del paciente en sus diferentes etapas del desarrollo.
Reconocer situaciones y estilos de personalidad, que pueden determinar un trabajo colaboratívo o conflictivo en la relación con el paciente bebe o con discapacidad.
Enseñar y desarrollar en los familiares y/o tutores habilidades que faciliten el manejo conductual del niño
Conocer técnicas alternativas para el manejo del comportamiento del paciente bebe y niño en el tratamiento estomatológico.
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ANTECEDENTES La atención odontológica del paciente bebe o del niño con discapacidad representa generalmente un reto diferente para el odontopediatra, no por el tratamiento a realizarse en sí, sino por el manejo conductual de este tipo de pacientes; en estos casos debe reconocerse a la madre como una de las partes más importantes de la triada paciente – madre – odontólogo. En estudios previos realizados con respecto al manejo conductual del paciente bebe y paciente especial desde un enfoque psicológico y de restricción física; en el libro ”Odontología pediátrica” de publicado en se manifiesta que la interpretación exacta de la conducta del paciente asegura el éxito en el manejo del niño y permite adecuar las técnicas para cada paciente; el éxito en el tratamiento de los niños depende del conocimiento por parte del dentista de sus características psicológicas y necesidades particulares; mientras mayor sea este conocimiento, mayores son las posibilidades de tener buenos resultados en la predicción de la conducta del niño en la situación clínica, el manejo adecuado en caso de problemas conductuales y en el caso de niños tratados anteriormente de forma inadecuada, mejorar la habilidad para explicar y modificar las circunstancias que motivaron esta mala experiencia. En la investigación titulada “Neurociencia cognitiva y afectiva: implicancia de las teorías del apego y de la autorregulación en la práctica clínica de la odontología para bebes”, publicada en el 2006; destaca la importancia de la relación madre – hijo durante la consulta odontológica. Se propone al afecto como vinculo entre los padres y niños, cuyo fin seria proteger a los niños del peligro, brindándoles seguridad; cuando la interacción entre madre e hijo es rota para la atención odontológica el niño experimenta ansiedad, respondiendo con llanto, lo cual significa una experiencia negativa; al realizarse la reconexión con la madre el bebe se da cuenta que esta incomodidad es pasajera e incluso tolerable, para esto la madre debe estar siempre presente brindándole la sensación de seguridad. Se observó una predisposición biológica en la infancia de muchas especies de tener acercamientos muy próximos con uno de los padres en caso de peligro, asegurando así su supervivencia. La ansiedad presente en los seres humanos se atribuye a situaciones especificas y ayuda a enfrentarlas ; pero cuando ésta se eleva puede llegar a ser perjudicial para el organismo y desempeño durante la atención dental. En la tesis titulada “Medición del grado de ansiedad en odontólogos generales, respecto a la atención de pacientes niños en la práctica privada” publicado en Guatemala en octubre del 2004, se hizo un estudio empleando un test que determina el nivel de ansiedad que presenta el odontólogo durante la consulta a paciente bebe. Dentro del consultorio, el odontólogo con menor experiencia en la consulta con pacientes niños reveló niveles Odontopediatría II
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad de ansiedad muy elevados que pueden llegar a ser incontrolables y de alguna manera bloquean el desempeño pleno de sus actividades; mientras que los odontólogos con mayor experiencia presentan niveles de ansiedad estado nomales. De aquí la importancia del manejo de la ansiedad por parte del odontólogo para una atención dental adecuada. Cuando la conducta del niño no puede ser manejada psicológicamente se recurre al manejo conductual mediante restricción física. En la publicación Científica de la Facultad de Odontología UCR. De Costa Rica en el 2005, “Restricción física en odontología” se define como restricción física a la pérdida de libertad que tiene el paciente transitoriamente en un tratamiento dental profesionalmente recomendado, donde se aplican directamente las fuerzas al cuerpo del paciente para inhibir de esta manera sus movimientos: es utilizado en pacientes de difícil comportamiento, poco tolerantes, poco colaboradores o pacientes especiales; a fin de realizar el tratamiento oral necesario. La restricción física tiene por objetivo limitar los movimientos de la cabeza, cuerpo y extremidades en un tiempo corto para prevenir conductas inaceptables en el paciente y disminuir el riesgo de algún daño físico al paciente o al equipo de trabajo. Puede realizarse restricción física corporal: con manos o cuerpo o restricción física mecánica: empleando instrumentos especiales como hamacas. Se debe usar restricción física solo cuando es estrictamente necesario y no como castigo al paciente por su mal comportamiento. Se debe estar seguro además que el profesional conozca adecuadamente la técnica para no generar malas experiencias en el paciente. En las investigaciones anteriores se realizaron estudios por separado de los distintos tipos de restricción física y psicológica; es por eso que en este trabajo se realiza un análisis en conjunto de los distintos factores intervinientes para el manejo conductual de paciente bebe y especial desde un enfoque psicológico y de restricción física.
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MARCO TEORICO
IV.
PACIENTE BEBE El paciente bebe, es considerado entre los 0 y 3 años de edad. Su comportamiento en el consultorio odontológico es muy variable, depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar, el grado de madurez del niño en relación a su personalidad, estado de ansiedad y estado de salud. Sentir miedo es parte de una infancia normal; es la expresión de la necesidad de dependencia del niño, y esto ocurre en determinadas épocas de su vida y está ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe: la físico-motora, la cognoscitiva, la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta; es por esto que el odontólogo debe desarrollar la técnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulante. Es necesario comprender que a pesar que existen leyes básicas en el proceso de maduración de los individuos, las diferencias individuales son muy notables, ya que cada uno es resultado de la interacción con su medio externo. Es por esto la necesidad de un odontólogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el éxito durante el tratamiento de los niños. a. Recién nacido Durante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las únicas formas de las cuales dispone un bebé para transmitir sus necesidades básicas y emociones. Se necesita de la presencia materna para contactos más prolongados. Por eso, comprender qué significan los signos faciales de
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad los recién nacidos es fundamental para poder entenderlos. Los gestos y sonidos revelan estados de ánimo, reclaman atención, mantienen el contacto interpersonal, o avisan de posibles trastornos.
b. Un año de edad Se inicia la maduración social del individuo, caracterizada a través de las rabietas, generada principalmente después de la erupción de los incisivos; luego el niño queda parcialmente rebelde a la exploración de su boca. Los tipos de conducta presentados por los niños en el primer año de vida, de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la clínica del bebe son (2):
9 CONDUCTA POSITIVA: o
El niño se comporta de forma natural en el sillón dental mostrando gran interés por los objetos presentados, reaccionan positivamente a la exploración.
9 CONDUCTA NEGATIVA: o
El niño manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador y es acostado en el sillón dental, no muestra interés por los objetos presentados, tratan de mantener cerrados los labios durante la exploración y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontólogo.
9 CONDUCTA INDEFINIDA: o
El niño no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en el sillón dental y acompaña los objetos solo con la vista, pero sin agarrarlos, manifiestan sensibilidad a la exploración y lloran cuando el abordaje es realizado por detrás.
c. Dos años de edad Poco desenvolvimiento social, se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales. Necesita
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa rápidamente durante la atención odontológica. d. Tres años de edad Edad conocida como de “yo también” y la edad de la imitación, el niño toma conciencia de su identidad personal, el aprendizaje, la imitación de las personas mayores y la educación van estimulando el lenguaje verbal de los niños. Tiene una maduración social más amplia, permitiendo una relación interpersonal más larga. Está apta para iniciar los tratamientos odontológicos convencionales. Según su comportamiento pueden ser: agresivos, histéricos e incluso, temerosos y aprensivos(3) e. Tipos de conducta 9 COOPERADORA
Los pacientes manifiestan seguridad y confianza, se muestran relajados; llegando a establecer la comunicación con el odontólogo de manera rápida y fácil. El abordaje en estos casos es un éxito, ya que la capacidad de adaptación del niño permite llevar a cabo de manera eficiente las acciones clínicas necesarias.
9 COOPERADOR TENSO
El paciente acepta el tratamiento, aunque existen evidentes signos de delatan tensión: sudoración en manos y labio superior, temblor en la voz, siguen los movimientos del odontólogo. Es por esto que el odontólogo debe ser muy observador y realizar un buen diagnostico de la situación, ya que este es un límite entre conductas negativas y positivas, el paciente acepta el tratamiento pero puede tener una mala imagen del odontólogo.
9 DESCONTROLADA – REBELDE
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Es un niño generalmente manipulador que caracteriza por tener miedo o ansiedad aguda que lo lleva a
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad reaccionar con la “pataleta”, caracterizada por llanto fuerte, tirarse al suelo y realizar movimientos bruscos de brazos y piernas, con la finalidad de resistirse al tratamiento. El padre debe intentar restablecer la disciplina, caso contario lo hará el odontólogo, debe establecerse una comunicación mostrando los lineamientos de un correcto comportamiento. 9 AGRESIVA – DESAFIANTE
Se siente incomprendido, es desconfiado y manifiesta siempre mal humor; inicialmente se intentará establecer una comunicación, aunque es difícil llegar a él, generalmente son niños de mayor edad, que manifiestan expresiones como: “no quiero”, “ándate”. La actitud en su hogar suele ser la misma, debido a que los padres no mantienen una disciplina adecuada. Es importante ser firme, confiado y establecer parámetros claros para la conducta y a la vez se deben delinear claramente los objetivos del tratamiento. El odontólogo debe mostrarse como amigo, alguien que confía en sus capacidades, los padres deben estar fuera del consultorio.
Estos pacientes son extremadamente inseguros y dependientes de los padres, retraidos, traspiran mucho, cuando se resisten al tratamiento es porque se sienten amenazados y tienden a llorar en voz baja, habrá que acercárseles con confianza, con cariño, lo más receptivo posible. Lo mejor será un abordaje suave, estimulando su confianza en sí mismo ofreciéndole medios para que colabore con el tratamiento, ya que si es abordado de manera errónea puede pasar a una conducta descontrolada. Esta forma de conducta puede explicarse como sobreprotección en el hogar o falta de contacto social.
Esta conducta se produce cuando no existe causa justificable del llanto generando confusiones en el
9 TIMIDA
9 LLOROSA
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad odontólogo. La disciplina y autoridad deben estar presentes para dominar la situación, constantemente se debe verificar que no haya causa verdadera del llanto.
V.
PACIENTE CON DISCAPACIDAD La O.M.S. define la discapacidad como "la pérdida de la capacidad funcional secundaria, con déficit en un órgano o función, y que trae como consecuencia una minusvalía en el funcionamiento intelectual y en la capacidad para afrontar las demandas cotidianas del entorno social."4 La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia (Organización Mundial de la Salud, OMS, 1947). Dentro de ese estado de equilibrio se encuentra inmersa la salud bucal, la cual abarca un amplio espectro, puesto que no solamente se refiere a la situación caries, sino también a afecciones como enfermedad periodontal, maloclusiones, alteración de los tejidos blandos, entre otras.4 Las Naciones Unidas y la OMS plantean que el 10% de la población mundial es portadora de discapacidades de distintos tipos y niveles de gravedad, por lo que médicamente se les denomina pacientes discapacitados. En Perú, según cifras del INR Instituto Nacional de Rehabilitación, el 31.28% de la población tiene discapacidad y el 13.8% presenta minusvalía, comprendiendo que lo primero es falta de capacidad para realizar un trabajo y los segundo es una situación desventajosa apara su desarrollo normal. 5 Se define paciente especial a aquel que tiene limitaciones físicas, mentales, sensoriales, de comportamiento o condiciones que requieran actuaciones médicas y/o servicios especiales. El tratamiento odontológico del paciente con necesidades especiales está íntimamente relacionado con su conducta y su patología. Cabe esperar que un paciente con retraso mental severo, sea incapaz de colaborar en la consulta dental debido a su condición médica.6 La mayoría de pacientes especiales pueden tratarse de manera ambulatoria en la consulta odontológica. Sin embargo, en algunas ocasiones las técnicas de manejo de conducta son insuficientes y la única alternativa es el tratamiento bajo anestesia general para proveer un tratamiento de calidad, ofreciendo los menores inconvenientes para el paciente. Cabe mencionar que estos tratamientos de sedación y anestesia sólo pueden ser llevados a cabo por profesionales capacitados en los campos de anestesia y odontopediatría, así como en un medio hospitalario equipado para tal fin.6 Los pacientes con necesidades especiales tienen una alta incidencia de patología bucal debido a una serie de factores como: alteraciones motoras
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad que impiden una correcta masticación y deglución; alimentación de textura blanda y con alto contenido de azúcares fermentables que propician la aparición de caries; alteraciones neurológicas que dificultan la cooperación al momento del cepillado dental, etc. Por ello, los pacientes con necesidades especiales son un grupo de riesgo con una gran necesidad de cuidados dentales. Es por esta razón que consideramos que la atención odontológica no debe estar desligada de las otras especialidades que se encuentran en relación directa con los cuidados del paciente con discapacidad y que debe estar integrada dentro del equipo multidisciplinario que busca brindar al paciente especial las atenciones adecuadas a sus necesidades.6 Cuando un paciente disminuye su capacidad para poder realizar tareas básicas como son alimentarse, vestirse, comunicarse, etc., la higiene oral se convierte una tarea difícil y pasa a un segundo plano. Sin embargo, sin una adecuada higiene bucal, el paciente es vulnerable a caries y a la enfermedad de las encías conocida como gingivitis; agravando así el cuadro general del paciente. Por ello, consideramos de vital importancia concientizar a padres, tutores y cuidadores de la importancia de los cuidados preventivos; que incluyen una adecuada higiene bucal, consejos dietéticos y revisiones odontológicas periódicas. 7 En nuestra práctica general hemos evidenciado una gran prevalencia de patología oral en estos pacientes, lo que demuestra la falta de conocimiento general sobre los problema bucales y sus consecuencias. A pesar de la mayor necesidad de prevención y cuidados odontológicos, consideramos que estos pacientes pertenecen a un grupo poblacional desatendido en el campo odontológico. Las causas de esta desatención incluyen: enfermedades de base del paciente que relegan el cuidado odontológico a un segundo plano, falta de odontólogos especialistas en la atención de pacientes especiales, alta necesidad de tratamientos operatorios que no pueden ser realizados en clínicas privadas y/o una dificultad del acceso al tratamiento dental (por falta de centros que ofrezcan el servicio, por falta de infraestructura, por limitaciones del odontólogo general o por desinformación de la población). 7
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad VI.
MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLÓGICA Es natural que el niño sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontológico, es una experiencia nueva y por su carácter desconocido tiende a generar esa sensación en el niño. La ansiedad es algo innato en el ser humano, nos prepara para defendernos de un peligro inminente. Así mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8. Cárdenas Jaramillo 9 sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor específico a una experiencia o un suceso previo. Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontología el conocer los procesos conductuales que ocurren en el niño en sus distintas edades y las técnicas de adaptación con las cuales empezará el abordaje en el tratamiento del niño. Primero, es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los niños, de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada niño de diferente manera según se requiera. Elsbach describió cuatro tipos de llanto 16: El llanto obstinado: Llanto fuerte de tono agudo, caracterizado como una sirena es el llanto “berrinchoso”. Este llanto muestra la ansiedad del niño a la consulta odontológica de una manera conflictiva. Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontológico. El llanto de temor: El niño presenta abundantes lagrimas, sollozos convulsivos, vocalización lastimera, evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos, mueve la cabeza, solicita a su madre. El niño se siente abrumado por la situación que está pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al niño con llanto obstinado. Hay que inspirar confianza al niño atemorizado con experiencias odontológicas agradables que permitan al niño enfrentar la situación 16.
El llanto por daño: Puede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompañado de un pequeño lloriqueo. Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el niño esta sufriendo dolor. Puede caer una pequeña lágrima del ángulo del
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad ojo. Es fácilmente identificado debido a que el niño dirá voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler. Sin embargo, hay niños que sienten dolor y controlan su actividad física, hay que estar atentos para detectar el dolor del niño y detener el tratamiento 16.
El llanto compensatorio: Es un mecanismo de compensación del niño al estimulo desagradable del sonido de la turbina. No es realmente un llanto, es una especie de zumbido monótono que realiza el niño y que puede resultar molestoso para el operador, no obstante, no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16. Segundo, debemos entender los factores que pueden desencadenar miedo en el paciente niño. El estado de salud del niño y antecedentes médicos, son factores que podrían desencadenar temor si es que la experiencia médica previa no fue positiva o si el paciente padece una enfermedad cuyo tratamiento es penoso. Lo importante es la calidad emocional de las consultas médicas previas 10. Las situaciones emocionales especiales; familias con conflictos crónicos, abandono de uno de los padres también podrían desencadenar conflictos en la personalidad del niño y por ende dificultar la comunicación y la aceptación por parte del niño al momento de realizar el tratamiento. La forma en que el niño es tratado en casa es un factor que podría desencadenar miedo si es que proviene de una familia miedosa por ejemplo, ya que el niño adoptaría esta forma de comportarse. El trato del operador es también un factor importante 10, tenemos que darnos el tiempo necesario para poder tener la confianza del niño sobre todo si este ha estado sometido a tratamientos médicos largos y desagradables o se trate de pacientes bebés o especiales debemos hacer que se sientan a gusto en el consultorio odontológico y lo asocien a experiencias buenas. Un estudio realizado por Pérez Navarro y col.10 Sobre factores que generan miedo al tratamiento odontológico en niños de 2 a 4 años arrojaron que los factores anteriormente mencionados fueron los que causaron temor y ansiedad en los niños tratados en el estudio. Se concluye que en los pacientes bebés la separación de la madre fue el principal causante de miedo por lo que seria recomendable que en la consulta el bebé acuda con la madre o el cuidador con el que se siente seguro y durante la consulta se mantenga su interrelación (el binomio madre-niño), continúen en contacto visual, táctil, olfativo y auditivo 11. Esto dará la seguridad al bebé que necesita, que su madre esta con él
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad cuidándolo. Muy por el contrario, si la madre se encuentra ansiosa o es temerosa de los tratamientos odontológicos, transmitirán esta ansiedad a sus bebés dificultando el abordaje del paciente por lo que se recomienda, antes del tratamiento, una charla educativa con los padres informándoles sobre la gran empatía que hay en la relación madre-niño y de esta manera conozcan mas sobre el comportamiento de su bebé.12 Se comprobó en otro estudio que, por el carácter complejo del tratamiento odontológico en niños, el grado de ansiedad en los odontólogos generales fue mayor en aquellos que tenían menos de 5 años de experiencia tratando niños 13, esta ansiedad puede dificultar el tratamiento puesto que la ansiedad es percibida por la madre. Por ello, otro punto importante es que el operador tenga el conocimiento de todos estos procesos conductuales que ocurren en el niño a lo largo de su crecimiento y sea capaz de manejar las situaciones problemáticas que puedan presentarse puesto que la madre podría percibir la inexperiencia del operador y empezar a sentirse ansiosa y de esta manera trasmitir esa sensación a su bebé 11; 12 Existen métodos conductistas para eliminar la ansiedad 14:
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad En pacientes especiales se tiene que evaluar el grado de retardo mental que pueda tener el paciente. Los métodos para eliminar la ansiedad van a ser útiles en niños con retardo mental leve. En los casos de retardo mental moderado a grave se tendrá que hacer un trabajo multidisciplinario o usar métodos farmacológicos para poder realizar el tratamiento. Por otra parte la ansiedad en pacientes especiales puede generar conductas disruptivas. En el niño con síndrome de Down, el abandono de un ambiente en el que se siente a gusto puede desencadenar una conducta disruptiva por ello el ambiente en el consultorio odontológico debe ser agradable y tornarse familiar 15.
VII.
VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NIÑO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLÓGICA En el desarrollo psicológico hay una permanente interacción entre el ambiente y el factor genético. El factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de persona. Algunas variables en el ambiente están representadas por la influencia de los padres, la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales, presentando una relación directa de la conducta del niño hacia la consulta odontológica.17 a. Influencia de los padres Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los niños. Sobreafecto: Actitud frecuente hacia el hijo único, adoptado, el menor de la familia, etc. El niño en el consultorio refleja poco valor, refugiándose en los padres a modo de protección. 17
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad Sobreprotección: Se observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos; el niño presenta un comportamiento autoritario, manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace. 17 Sobreindulgencia: Consecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos, en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones, generalmente por dificultades económicas. En consecuencia es un niño exigente, con el cual es difícil congeniar a menos que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta, mostrando igual conducta hacia el odontólogo. 17 Sobreansiedad: Actitud presente en padres jóvenes e inexpertos, cuando es hijo único obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentes. En la consulta odontológica el niño responde con timidez y cobardía ante situaciones nuevas. 17
Sobreautoridad: Actitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento. En el consultorio se observa un niño pasivo, negativo e inseguro. 17 Falta de afecto: Indiferencia que los padres manifiestan hacia el niño, generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre; cuando la concepción no ha sido deseada o el sexo del niño no fue el esperado. El afecto del profesional conduce a que le niño pierda su conducta tímida para que gradualmente entren en una relación muy satisfactoria para ambos.
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad Rechazo: Por las mismas causas anteriores, se mantiene una actitud negativa de crítica, de castigo, de disciplina exagerada. El resultado es un niño desobediente e imperioso, que pretende una capacidad de mando inexistente, propenso a la rabieta, la mentira y al robo. En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensión y preocupación y llegar a ser muy estimado por el niño, en el fondo este necesita afecto, solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha enseñado a protegerse.
b. Influencia de la escuela Los niños que asisten al nido o jardín tienen la oportunidad de estar en compañía de otros, adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar. Esto representa la adaptación a un medio diferente, a la interacción dentro de un nuevo grupo, al intercambio de información. Este nuevo ambiente hace que por lo general, sea más difícil par el dentista examinar estos niños. la imagen del dentista para el preescolar, de existir, es positiva debido a que Los compañeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo. Durante la educación básica, la información es de otra índole; ya que la acción del odontólogo suele presentar; y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia, los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento, si esta es la primera noticia sobre odontología, es natural que el niño tenga en este como una imagen negativa del odontólogo y estar en manos de éste presentar la otra cara de la profesión.17
c. Antecedentes medicodentales Para el dentista es útil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados, pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreprotección y sobreindulgencia.
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad Los niños que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontología. 17
VIII.
MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA El concepto de neurociencia apareció en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos, cognitivos tienen bases neuronales; esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduro.
El apego es el vínculo emocional que desarrolla el niño con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocional indispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptación del bebe a nuevas experiencias. La Teoría del Apego es que el estado de seguridad, ansiedad o temor de un niño ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulación aun inmadura y la regulación de su principal figura de afecto (persona con que se establece el vínculo de afecto y seguridad).18 El apego proporciona la seguridad emocional al bebe: ser aceptado y protegido incondicionalmente. El bebé –según está teoría- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio. Así: la succión, las sonrisas reflejas, el balbuceo, la necesidad de ser acunado y el llanto, no son más que estrategias por decirlo de alguna manera del bebé para vincularse con su entorno. Con este repertorio los bebés buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre), resistirse a la separación, protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separación), y utilizar la figura de apego como base de seguridad. Así cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulación. Más tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con niños, encontró una información muy valiosa para el estudio de la interacción madre-bebe y su influencia sobre la formación del “apego”. Ainsworth encontró tres patrones principales de apego: niños de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre; niños de apego inseguro, que lloraban frecuentemente, incluso cuando estaban en brazos de sus madres; y niños que parecían no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres. Estos comportamientos dependían de cómo la madre regulaba el estado de estimulación del bebe.
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad La literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del vínculo afectivo y corporal. 18 Así aplicando la teoría del apego: debe ser importante para mantener la conexión entre el odontólogo y paciente bebe, hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimiento. También debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe, de modo que si generamos dudas, desconfianzanza, ansiedad en la madre, ella podría actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe, que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llanto. Hay que mencionar que cuando la conexión entre el odontólogo y el bebe se rompe, la madre es la encargada de restablecer la conexión, asi se promueve la capacidad de autorregulación. a. Técnicas de modificación conductual El manejo de la conducta del paciente pediátrico, exige un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociológico del niño; la clasificación de este tipo de paciente, así como la evaluación de su desarrollo emocional, su grado de comunicación y su entorno social y familiar, son importantes para definir que tipo de manejo del comportamiento se le puede dar al paciente. Para ello las técnicas que se emplean para manejar las emociones del niño, comprenden de aquellos procedimientos que creen cambios en su comportamiento, incrementando su autocontrol. 14 Las principales técnicas Los métodos que utilice el odontólogo para abordar y tratar a una niño son determinantes de las reacciones y actitudes en la situación odontológica son: Dentro de las técnicas de modificación de conducta se abarcara las siguientes: -para implantar una conducta -mantener o incrementar una conducta -reducir una conducta
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad i. Tecnicas para implantar una conducta Se utiliza para introducir una conducta nueva y favorable al paciente, pudiendo ser: Modelamiento Instigación Instrucciones verbales Sugerencias Modelamiento: Es el aprendizaje mediante la observación e imitación, consiste en una herramienta en la que se utiliza un modelo que ejecute conductas verbales y motoras exactas que se esperan del paciente, mientras éste observa y escucha. Como por ejemplo ante la colocación de la anestesia bucal en un paciente que nunca se le ha colocado la anestesia y tiene miedo, se debe escoger un paciente que sirva como modelo, al cual se le haya aplicado anestesia previamente y se haya comportado correctamente, de modo que el paciente nuevo pueda observar en vivo(o en videos) al paciente modelo, produciéndole seguridad y después se puede atender al paciente aprensivo recompensando inmediatamente después cada intento correcto 23 en que la conducta se aproxime a lo esperado. Instigación: Es una ayuda especial, manual, verbal o visual, que se le da al paciente 24 durante la intervención para incrementar el éxito en la actividad . Las instigaciones 26 pueden clasificarse en físicas, visuales y verbales . Las instigaciones físicas, a su vez pueden ser totales y parciales. La instigación física total es el máximo grado de apoyo y ayuda, también conocido como asistencia u orientación manual o física, se utiliza para obtener del paciente respuestas motoras como la utilización correcta del hilo dental, en donde se le toma la mano al paciente y se le guía en la ejecución de la técnica que se está enseñando. En la medida en que el paciente demuestre una ejecución más diestra, se procede a disminuir gradualmente la ayuda física, reduciendo la firmeza con que se sostenían los dedos, hasta lograr que el paciente realice la técnica solo de manera adecuada. En la instigación física parcial, se proporciona una señal física puede ser tocarle los dedos al utilizar el hilo dental.
Instrucciones verbales: Son pautas específicas que indican a la persona el comportamiento a producir, consiste en decirle al paciente exactamente lo que va a hacer, en una situación donde pueda tener dificultades para realizarla. Las instrucciones deben ser sencillas, cortas y deben contener palabras que sepamos que el paciente comprende
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad y evitar términos técnicos o en tal caso aclararle muy bien el significado, para obtener 24 la respuesta esperada . Sugerencias: Existen dos clases de sugerencias la sugerencia directa es una incitación para iniciar una serie de respuestas y es dirigida específicamente a un determinado paciente, por ejemplo se le dice al paciente: "que te parece si colocamos anestesia para evitar que algo te pueda molestar".
ii. Técnicas para mantener o incrementar una conducta Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiada, podemos utilizar las siguientes técnicas: Reforzamiento Contratos de contingencia Economías de fichas Reforzamiento: El reforzamiento se puede clasificar en: reforzamiento positivo, negativo, 24 descriptivo e intermitente . El reforzamiento positivo consiste en suministrar una consecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere 27 al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento . Esta técnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atención odontológica cuando se le da un premio, como un sello o una calcomanía al paciente infantil, luego de portarse bien durante el tratamiento; también si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad específica; el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a través de la suspensión de un evento aversivo inmediatamente después que se 29 presenta la respuesta deseada . Los refuerzos negativos aumentan la conducta de 28 huída o de evitación . Este procedimiento no es muy recomendable, un ejemplo, lo lo conforman los comentarios explicativos, donde se destaca el comportamiento 24 adecuado , este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador; y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento, donde se refuerza una conducta deseada en alguna de 29 sus ocurrencias, no cada vez que se emita , es muy aconsejable este tipo de reforzamiento, ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco.
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad Contratos de contingencia: Es un contrato o acuerdo entre dos o más partes, que establecen las responsabilidades de cada una, en relación con un determinado objeto o actividad. Las características que deben tener un contrato de contingencia son: la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido. Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada, las recompensas deben ser frecuentes pero en pequeñas cantidades, el contrato debe exigir y recompensar logros, el contrato debe ser justo para ambas personas, los términos en que se establece deben ser claros, el contrato debe ser honesto y positivo. Durante la realización de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato de contingencia verbal explicándole al paciente que no quiere la colocación de anestesia, que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesará brevemente de accionar la turbina. Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente, donde se estipule que si el niño se deja realizar todo el tratamiento odontológico, su representante le comprará una 23 bicicleta. Economías de fichas: Es un programa de refuerzo sistemático donde se premia con fichas a los sujetos que presentan conductas deseadas, las fichas ganadas pueden cambiarse por 28 alimentos, actividades o privilegios , el sistema de economía de fichas posee las siguientes ventajas: disminuye el número de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente después de la conducta esperada permiten llenar el 24 espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador . Esta técnica se utiliza en niños y las fichas además de fichas plásticas pueden ser puntos, estrellas, caras sonrientes, tarjetas de puntuación, estampillas, dinero de juguete, entre otros. Antes del tratamiento se le explica al niño que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental, se establecen las reglas para darle las fichas, se le dice cual será la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita, se concreta el número de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el número convenido las puede guardar para la próxima cita, se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y 23 finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplió con lo pautado.
iii. Técnicas para reducir conductas Para reducir la frecuencia con la que se observa una conducta indeseada, se puede utilizar las técnicas siguientes: 1. 2. 3. 4.
Extinción Saciedad Castigo Reforzamiento de conductas incompatibles.
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Extinción: Es la discontinuación o eliminación del reforzador de una conducta que 28 anteriormente se reforzaba . La manera más efectiva de erradicar una conducta reforzada anteriormente es ignorándola y para ello se debe ser constante y persistente 28 . Un ejemplo de esta técnica lo representa el paciente infantil que llora durante el tratamiento y el operador sin querer refuerza la conducta atendiéndolo, consintiéndolo o diciéndole que no llore, cuando se da cuenta decide utilizar un programa de extinción para disminuir la conducta del llanto, ignorando el llanto, aplicando las siguientes medidas: antes que el niño llore se le realizan preguntas de su interés (mascotas, juguetes, etc.), sigues realizando el procedimiento y habla con el representante, actuar como si no oyera los llantos, perseverar hasta lograr la extinción 23 del llanto. Saciedad: Es la disminución o eliminación de una conducta inadecuada consecuente al 23 reforzamiento continuo y aumentado de la misma conducta . Cuando el paciente en varias oportunidades pide permiso para ir al baño, con lo que interrumpe o demora la atención odontológica, se le puede indicar que vaya durante cinco minutos al baño y no salga hasta tanto no termine de hacer lo debido y luego no volverá hasta concluir el tratamiento. Castigo: Consiste en suministrar un estímulo punitivo inmediatamente después de 19 presentarse la conducta blanco, provocando que la frecuencia de esta disminuya . Es aplicar al sujeto un estímulo adversivo como consecuencia de una respuesta 24 inaceptable . La persona que proporciona el castigo debe mantener la calma durante su administración, ya que la ira y la frustración pueden reforzar el comportamiento no deseado pueden alterar la consistencia o intensidad del castigo 25 . Ejemplos del castigo son las nalgadas, reprimendas, trabajo adicional no deseable o la privación de algo que se considera deseable, durante la consulta el operador puede reprender o regañar al paciente por comerse las uñas, fumar, no cepillarse los dientes. Existe el: castigo físico (aversivo), reprimenda, tiempo fuera y costo de respuesta a) El castigo físico suelen llamarse estímulos aversivos, ejemplo cachetadas, pellizcos, entre otros, b) las reprimendas son estímulos verbales muy negativos 23 contingentes a la conducta no apropiada, ejemplo "no cierres la boca". Reforzamiento de conductas incompatibles: es la disminución de una conducta que es incompatible con la conducta que deseamos modificar 24. Se aplica reforzando al paciente por cualquier otra conducta diferente a la conducta inapropiada que se quiere modificar, ejemplo al niño que acostumbre a agarrarle la
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad mano al operador para intentar retirarla mientras se le está trabajando en boca, se le pide que coloque la mano en los bolsillos y se le refuerza el buen comportamiento diciéndole que es un niño muy obediente por meterse las manos en el bolsillo. iv. Terapia de desensibilización Esta técnica se usa para aminorar los temores y la tensión del paciente. Se logra enseñando al paciente la relajación, se van introduciendo progresivamente estímulos tendientes a relajarlos, a medida que el paciente se "desensibiliza" 32 frente a procedimientos que le producen ansiedad.
Comprende tres etapas: o o o
entrenar al sujeto en la relajación muscular total construir una lista de estímulos evocadores de ansiedad compaginar la relajación con los estímulos evocadores de la ansiedad
v. Técnicas de adaptación: Decir-Mostrar-Hacer La técnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la ansiedad y el miedo a lo desconocido.
Debe explicársele al niño lo que se le hará, después se le enseña el instrumental y luego se simula lo que sucederá.
El éxito de esta técnica dependerá, que el odontólogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos, para que el niño pueda 32 entenderlo.
vi. Control mediante la voz Este método requiere del odontólogo más autoridad durante su comunicación con el niño. El tono de voz es muy importante; ha de proyectar la idea de: "Aquí 22 mando yo". Esta técnica es muy eficaz para interceptar conductas inapropiadas, gana la atención del paciente y su docilidad, sin efectos negativos perceptibles. 19
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Cuando el niño sea buen paciente, dígaselo, esto impondrá una meta a su comportamiento futuro. Alabe mejor el comportamiento que al individuo. Ejemplo, en vez de decirle que ha sido un niño muy bueno; dígale que hoy se portó muy bien en la silla dental. vii. Terapia del estrés Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes. Esta terapia implica tres etapas: o o o
el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresantes consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales. En situaciones odontológicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontológicas que a él le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren), posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por último podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente fáciles. 32
Es importante mencionar que no existe una técnica determinada para manejar las emociones en el niño, ya que no existen situaciones específicas que pudieran presentarse entre un paciente y otro, ya que son muchas las variables. 31
Además el uso de estas técnicas por parte del odontólogo busca facilitar la integración de la triada odontólogo, niños y padres. 32
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IX.
Restricción física
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a. Según momento en que es aplicado - Restrictores físicos de custodia. Son independientes de la existencia del mal comportamiento, o como una consecuencia de ello; son pasivos, preventivos y pueden ser usados sin límite de tiempo. Entre este tipo se encuentran, las ligaduras suaves, cinturones de seguridad y todas las bandas de sujeción puestos en el sillón dental para dar seguridad y estabilidad al paciente, ya sea este hipotónico, sedado o con movimientos involuntarios. Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca.35 - Restrictores físicos de conducta. Aplicados después de la presentación de un comportamiento no deseado, como una consecuencia; son activos y no deben ser usados en un período mayor de 30 minutos35. Desventajas de los restrictores físicos de conducta: Se genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puede maltratar al paciente. Ventajas de los restrictores físicos de conducta: Se da una supresión de la mala conducta manteniéndose esta durante el tratamiento. Estas conductas son mayormente erradicadas.
b. Según forma de aplicación i. Restricción física corporal Es la restricción que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo, directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35. Ventajas de la restricción física corporal: La fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento. Utilizada para tranquilizar al paciente, mediante contacto físico como palmaditas y caricias, además de que se está tan cerca del paciente que se le puede hablar, arrullar o cantar.
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad Desventajas de la restricción física corporal: Algunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los niños. Restricción física corporal para la boca: Es muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente, por lo que es mejor resbalar el dedo índice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porción distal de la última molar, curve el dedo en forma de cuña tratando de introducirlo hacia lingual, manteniéndolo así durante el tratamiento. Restricción física corporal para las extremidades: Sujetando las manos del paciente, manteniéndolas sobre los brazos del sillón dental o en el aire, nunca sobre el cuerpo del niño. Sujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura; llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas rígidas Restricción física corporal para la cabeza: Al sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral, evitar la presencia de aretes, los audífonos, anteojos. No presionar la cabeza de los niños con válvulas hidrocefálicas que presentan alteraciones craneofaciales35. Restricción física corporal para el cuerpo: Los acompañantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un niño, para realizarle un tratamiento dental. En la silla odontológica La atención del niño se hará echada en la silla odontológica en posición horizontal, donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38. La mamá sujetará las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38.
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La madre estaría echada en la silla odontológica. Frente al niño de cúbito apoyada sobre los codos y así restringir las manos y las piernas del hijo38.
La madre podría estar sentada en la silla en posición de montar, frente al niño. 38
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad La madre podrá echarse de cúbito dorsal en la silla dental y el niño quedará echado sobre su tórax. Donde la auxiliar sujetara la cabeza del niño. y la madre estará atenta a los movimientos de las piernas y brazos38.
En la silla Bebé confort” Es una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38. En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un método eficiente para el examen inicial. La madre se sienta en una silla del escritorio, sujetando los brazos del niño y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre. El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del niño con sus puños derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38. Knee to Knee (Rodilla con Rodilla) El odontólogo y la madre están sentados en las sillas a la misma altura, frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto. Estando el niño echado, la madre sujeta los brazos del paciente, mantiene sus piernas inmovilizadas, a través de una leve presión ejercida por sus codos, mientras el profesional apoya la cabeza37; 38.
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2) Restricción física mecánica: Se aplica directamente al cuerpo del niño por medio de aditamentos o aparatos, sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra persona. Ventajas de la restricción física mecánica 35: 9 9 9 9 9
El niño aprende rápidamente que no le vale combatir. No hay maltrato al personal, padres y paciente. Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes. La fuerza aplicada siempre es la misma, Requiere menos personal y quedan más manos libres.
Desventajas de la restricción física mecánica35: La fuerza aplicada no puede ser cuantificada, la restricción no desaparece inmediatamente. No existe relación personal( calor humano) El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicación. 9 Los padres no les agrada su aplicación.
9 9 9 9
Restrictores físicos mecánicos para la boca35: 9 Abrebocas: metálicos en forma de tijera, abrebocas de hule, triángulos de hule dentados con forma de curva de
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spee, dedos hechos de madera, espátulas para morder de goma dura, dedos hechos de acrílico. Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plástico. Separadores de lengua Cepillo de dientes usado como abrebocas. Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillos
Restrictores físicos mecánicos para las extremidades35: 9 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho, con velcro en las puntas, para la sujeción al sillón dental. 9 Correas de Posey. 9 Tubos de plástico para mantener los brazos estirados (los que se usan para impedir el auto agresión).
Restrictores físicos mecánicos para la cabeza35: 9 9 9 9
Posa cabeza de la silla de ruedas Casco de plástico (casco de ciclista). Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro. Rectángulos de vinil (de colocación bilateral).
Ejemplos de restrictores físicos mecánicos para el cuerpo35: 9 Papoose board. 9 Restrictores de vinil y madera, de cuerpo completo, tipo papoose. 9 Sábana triangular. 9 Sábana o paño para envolver al niño, sellado con maskin tape. 9 Camillas para bebé 9 Cinturones de seguridad de cochecitos, porta bebés y sillas de ruedas. 9 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma, tipo puff (aditamento de posición). 9 En la hamaca especial para niños 9 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 años. Existen: La Macri, la Mape y la Easy Baby38.
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¿En quiénes es recomendable usar restricción física? • • • • •
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Niños con discapacidades físicas, que se sienten mejor y más seguros con la restricción física, especialmente la de custodia35. Niños de corta edad (menores de 3 años), incapaces de entender y cooperar, pero con necesidad de tratamiento dental 34. Niños con discapacidades mentales, principalmente con retardo mental moderado y severo. Niños con padres divorciados, muerte de familiares cercanos o de mascotas. Niños cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionales, sobretrabajadores, muy viejos o muy jóvenes, sobreprotectores, exigentes, alcohólicos, o rechazan directa o indirectamente a los hijos. Niños histéricos, hiperactivos, desafiantes o poco tolerantes. Niños pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que pueden reaccionar bruscamente. Niños, cooperadores pero presentan movimientos involuntarios. Niños que llegan con emergencias dentales. Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las técnicas de abordaje al realizar una relación de comunicación que controle las ansiedades, miedo y dolor del paciente36. De manera general se puede decir que la restricción física se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonómica pudiendo causar traumas físicos o psicológicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictiva
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad X.
Tratamientos alternativos Existen varias técnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente, tanto especial como niño. Algunas de estas técnicas son más usadas que otras, esto depende del grado de repercusión en el control de las emociones del paciente; Algunas de estas técnicas son:
a. Musicoterapia La musicoterapia es el uso de la música y de los elementos musicales (sonido, ritmo, melodía y armonía) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atención al dolor y otros estímulos que provocan estrés. 41
Las técnicas de musicoterapia son variadas, por ejemplo: 9 El paisaje sonoro: recreación de sonidos del ambiente. 9 La envoltura sonora: Selección del repertorio musical, instrumentos y timbres. 9 Cantar canciones conocidas por el paciente, trabajando el contenido musical a partir de la propia música o letra. 9 Acompañamiento de canciones conocidas con instrumentos. 9 Creación de canciones nuevas. 40 El uso de la música facilita, además, la comunicación entre los miembros de la familia del paciente, convirtiéndose así en una terapia familiar. Se ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamente positivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares. Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional. 41 Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante, ofreciéndole un primer contacto. La musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfacción emocional. Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan sólo de él. 40
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad b. Aromaterapia
Una de estas es la terapia floral de Bach. Estudios anteriores relacionados con la atención al niño que gran cantidad de ellos sienten temor a la atención estomatológica, es necesario que ese niño logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento. 39 La terapia floral de Bach, constituye una terapia capaz de de actuar holísticamente en enfermedades tanto físicas como orgánicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos, encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias; ella reequilibra los niveles energéticos del individuo, y constituye un método muy sencillo y económico para la aplicación durante el tratamiento. 39
c. Equinoterapia
La Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo. Hay muchas actividades que resultan terapéuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animal. Por ejemplo: el enganche. Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapéuticas para aquellas personas que sufren crisis epilépticas con caída o que tienen, por ejemplo, obesidad mórbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad. Las actividades ocupacionales como: dar el pienso, repartir el forraje, se pueden ejecutar con ayuda de pequeñas adaptaciones que permitan al usuario ser el máximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan más estabilidad, tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes.) En el momento de montar se debe potenciar la autonomía utilizando, ayudas técnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la acción de subir con el mínimo apoyo
Una vez a caballo:
· El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplo, trabajar la iniciación al trote y al galope con harmonía y seguridad.
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Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad · Los paseos a caballo estimulan la integración sensorial, relajan, potencian el equilibrio y reconfortan en el ámbito emocional. · Los juegos a caballo acentúan la atención, la participación, la motivación a la vez que se trabajan objetivos del ámbito físico-psicomotor. El equinoterapeuta sólo necesita un poco de imaginación para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadores. El caballo es un mediador magnífico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapéuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional, relacional, de comunicación y de autonomía personal. Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona, punto clave de esta terapia.
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CONCLUSIONES
Al final de las revisiones bibliográficas y un análisis de grupo, pudimos concluir en:
1. Nosotros, como futuros odontólogos, debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta, y mas si son pacientes especiales o bebes, es necesario tener cuidado, mucha paciencia y sobretodo cariño.
2. Para el manejos de niños se debe aplicar en primera instancia métodos de manejo conductual, utilizando como ultimo recurso la restricción física, previo consentimiento de los padres.
3. Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la técnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente.
4. Debemos desarrollar una buena relación con la madre o padre del niño, ya que ellos se mostraran más colaboradores si demostramos que somos dignos de confianza.
5. Una buena técnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisión y velocidad a la hora del examen, ya que el tiempo en el que el niño abre la boca es corto.
6.
Es importante todas las variables que influyen en el manejo del niño como edad, sexo, si es colaborador, introvertido, o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta.
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