ENTREVISTA INICIAL Fecha: Nombre del Niño: Edad:
Sexo:
Peso:
Altura:
Fecha y lugar de nacimiento: Dirección: Teléfono: Nombre del Padre: Ocupación:
Lugar de Trabajo:
Domicilio Laboral:
Teléfono:
Nombre del Madre: Ocupación:
Lugar de Trabajo:
Domicilio Laboral:
Teléfono:
En caso de emergencia avisar a: Nombre:
Parentesco:
Teléfonos: Nombre:
Parentesco:
Teléfonos: Pediatra:
Dirección: Teléfonos:
¿Cómo llegó a Montessori Arboledas?:
Montessori Arboledas
¿Por qué quiere que su hijo (a) entre a la Comunidad Infantil?:
DESARROLLO GENERAL Gestación: Enfermedades o complicaciones durante el embarazo:
Duración del embarazo:
Tipo de parto:
¿Estuvo su padre en el alumbramiento?: Enfermedades que ha padecido:
Hechos Prelingüísticos: Sonrió:
A que edad: Rió:
Balbuceo:
Pinza:
Desarrollo Motor Grueso: Se sentó:
Gateó:
Caminó Solo:
Desarrollo actual, por favor conteste SI o NO. Habla:
Se viste solo:
Permanece sentado:
Patea una pelota: Transporta objetos pesados:
Recoge objetos del suelo sin caerse: Salta en dos pies: Come solo:
Controla esfínteres: Corre:
Trasporta una silla: Puede rotar la cabeza al tiempo que camina:
Ayuda en el hogar:
Sube escalones con los pies:
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Alimentación: ¿Cuánto tiempo fue amamantado?:
¿Toma biberón?:
¿Qué alimentos come?: Anote a que hora: Desayuna:
Toma colación matutina:
¿Cómo es su apetito?:
Come:
Cena:
Alergia a alimentos:
Sueño: ¿Duerme solo en su recamara?: ¿Toma biberón para dormir o utiliza objetos de transición?: ¿Cuál es su ritual para dormirlo?: A que hora: Hace siesta:
Se acuesta:
¿Cómo es su sueño actualmente?: Familia ¿Cómo es su relación con papá?: Actividades que realizan juntos: Tiempo que pasan juntos: Tipo de disciplina que aplica: ¿Cómo es su relación con mamá?: Actividades que realizan juntos: Tiempo que pasan juntos: Tipo de disciplina que aplica: Otras personas con las que convive:
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Se levanta:
Hermanos: Nombre
Edad
¿Cómo es su relación con ellos?
¿Qué actividades realiza en casa?
¿Qué actividades tiene como familia?
¿Con que frecuencia llora?
¿Le tiene miedo a algo?
Asistió el padre:
Asistió la madre:
Observaciones:
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