DST/Aids e Rede Básica Uma Integração Necessária

DST/aids e rede básica uma

integração necessária

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Ivone Aparecida de Paula Ione Aquemi Guibu

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Organizadoras:

Ivone Aparecida de Paula Ione Aquemi Guibu

DST/AIDS E REDE BÁSICA: UMA INTEGRAÇÃO NECESSÁRIA

São Paulo, 2007

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Secretário de Estado da Saúde de São Paulo Dr. Luiz Roberto Barradas Barata Coordenadoria de Controle das Doenças Dra. Clélia Maria Sarmento de Souza Aranda Coordenação do Programa Estadual de DST/Aids Dra. Maria Clara Gianna Dr. Artur Olhovetchi Kalichman Organização Ivone Aparecida de Paula Ione Aquemi Guibu Revisão Técnica Elvira Maria Ventura Filipe Maria Clara Gianna Naila Janilde Seabra Santos Projeto gráfico, diagramação, ilustração e capa Augusto Vix

FICHA CATALOGRÁFICA ___________________________________________________ DST/aids e rede básica: uma integração necessária / Ivone Aparecida de Paula, Ione Akemi Guibu (organizadoras) - São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde, 2007.

137 p.

ISBN: 978-85-99792-04-9 1. Programa Estadual de DST e AIDS de São Paulo. 2.Rede Municipal de Atenção Básica. 3. Aconselhamento em DST e AIDS. 4. Abordagem Sindrômica das DST. 5. Penicilina Benzatina.

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Índice____________________________ Agradecimentos Apresentação Capítulo 1. Desconstruindo a verticalização - DST/aids e rede básica: uma integração possível ......................................................................

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Capítulo 2. Construção de um modelo descentralizado das ações de prevenção e assistência às DST/aids no Estado de São Paulo ................

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Capítulo 3. Entendendo a realidade dos serviços: análise dos resultados..

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Capítulo 4. O momento dos vários atores ............................................

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Capítulo 5. A atenção básica e a produção do cuidado integral às pessoas em relação às DST/aids ......................................................................

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Capítulo 6. As responsabilidades dos gestores municipais na atenção básica de saúde ..................................................................................

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Capítulo 7. Abordagem sindrômica como estratégia de controle das doenças sexualmente transmissíveis ......................................................

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Capítulo 8. A factibilidade da redução da transmissão vertical do HIV ......

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Capítulo 9. O controle da sífilis congênita ............................................

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Anexo: Questionário de monitoramento das ações integradas em DST/aids na atenção básica .................................................................

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Agradecimentos________________________ Tarefa difícil a de expressarmos nossos agradecimentos a todos que participaram deste processo: instituições nos seus diferentes níveis hierárquicos, direções regionais de saúde e municípios envolvendo gestores e as diversas categorias profissionais que compõem o quadro da saúde. Todos empenhados na tarefa de integração para a efetivação da implantação das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica. Foram vários encontros e, no ir e vir, nossos sonhos foram se realizando, nossas relações estreitando-se e o trabalho acontecendo. Hoje é o momento de agradecer a todos que participaram dessa trajetória. Temos certeza de que cada um verá a sua contribuição nesse processo, que não se encerra neste momento, mas que abre novas possibilidades para enfrentar as DST/aids.

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O Básico da Atenção (Elvira Maria Ventura Filipe) Que trabalho este nosso!

Traz tanta tensão...

Demanda diagnóstico, dados, desempenho, tolerância, treinamento, tentativas, técnica.

E debates, diálogos, disponibilidade, tarefas, traquejo. É dedicado, diferenciado, dinâmico, distinto, diverso, diferente, E tentador...

Pra travestis, transeuntes, doutores, doentes, donzelas e dondocas.

Que trabalho o nosso!

De pesquisa, projetos, de pares.

Primário e pertinente, produtivo e principal.

Básico, banal e benéfico. É político, público, presente, pioneiro, participante.

E promove, previne, protege, preconiza.

Para prostitutas, professores, pedreiros...

Que trabalho este nosso!

Paciente, constante, substancial e solidário.

De escuta, exigência, conquista. É social, essencial, substantivo, sublime.

Exige sentimento, seriedade, simplicidade e alguma sorte. É versátil, valioso, visceral e vital.

Forma, fortifica, afronta e fortalece.

Vem da visita, das viagens, da vontade. É fraternal, freqüente e firme.

Para vulneráveis, viciados, virtuosos, vagabundos valentes.

E fanáticos, favelados febris, fortes e fracos.

Que trabalho o nosso! É mistura, modelo, mudança.

Um laço largo e liberal.

Para mães, meninas, moleques marginais, lunáticos e loucos.

Exige curiosidade, conhecimento, cuidado, coordenação e constância. É compartilhar, construção, casamento, com compromisso...

Que trabalho este nosso!

Que enriquece, envolve, incrível, instigante, inventivo.

De atenção, básica, mas primordial.

De parceiros companheiros.

Pras grávidas, os cheios de filhos, os sem nenhum.

Pros velhos, os jovens os de qualquer idade.

Pras donas Marias, pros seus Josés.

Que trabalho! Nosso!

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Apresentação__________________________ No início da década de 1980, surgiram os primeiros casos de aids. A falta de conhecimento sobre a doença demandou uma resposta da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, pois a população necessitava de informações para evitar o pânico e a discriminação aos grupos, na época considerados vulneráveis.

Em 1983, foi criado o embrião do que veio a se constituir o Programa Estadual de DST/aids. Era fundamental pesquisar e conhecer a dimensão da epidemia, criar serviços para garantir o atendimento aos casos suspeitos e orientar os profissionais de saúde no manejo dos pacientes.

No decorrer destes 22 anos, muito se avançou no conhecimento da infecção pelo HIV e no controle da aids. Foram criados, em todo o estado, centros de testagem para o HIV, serviços de atendimento especializado, tanto ambulatorial quanto de retaguarda hospitalar, e rede de laboratórios. A garantia da distribuição de medicamentos para o HIV e para as infecções oportunistas, realização de exames laboratoriais mais específicos e aplicação de medidas de prevenção, como a distribuição de preservativos, do kit de redução de danos, e a realização de ações visando diminuir os diferentes graus de vulnerabilidade às Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e à aids contribuíram para a diminuição do número de internações e queda da mortalidade por aids, com conseqüente aumento da sobrevida dos portadores da doença e a melhor qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/aids.

Avançou-se também em capacitação de profissionais, o que permitiu a ampliação dos serviços especializados para HIV e aids. As mudanças no padrão epidemiológico da doença, que passou a atingir pessoas de nível socioeconômico e cultural mais baixo e as mulheres, mostraram a necessidade de ampliar e facilitar o acesso da população à prevenção e assistência às DST/aids. O Programa Estadual de DST/aids de São Paulo adotou a descentralização das ações de prevenção e assistência às DST/HIV/aids, elegendo a unidade básica de saúde como espaço privilegiado e reconhecido para o cuidado integral da saúde dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). A implementação dessas ações na rede básica de saúde pode, além de aumentar a cobertura populacional, promover a sustentabilidade dessas ações.

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Esta publicação apresenta a experiência de descentralização das ações de prevenção e assistência para DST/aids para serviços de atenção primária de alguns municípios, que culminou na elaboração de um modelo integrado de ações que pode ser estendido aos demais municípios do estado.

Esta é uma produção coletiva que envolveu profissionais de várias instituições e integração de grupos de trabalho, com o objetivo de implantar e implementar ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica à saúde do Estado de São Paulo.

Dra. Maria Clara Gianna Dr. Artur O. Kalichman Coordenação do Programa Estadual DST/aids - SP

Nota _______________________________________________________ Quando o trabalho apresentado neste livro foi realizado, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) tinha sua estrutura organizada em 24 Direções Regionais de Saúde (DIR) que abrangiam os 645 municípios do estado de São Paulo. A partir de 2006 a estrutura da SESSP foi modificada conforme os decretos apresentados abaixo: Decreto Nº 51.307, de 27 de novembro de 2006 Transfere os Grupos de Vigilância Epidemiológica e os Grupos de Vigilância Sanitária para a Coordenadoria de Controle de Doenças, da Secretaria da Saúde, ficando os municípios agrupados em 27 GVEs subordinados a Coordenadoria de Controle de Doenças.

Decreto Nº 51.433, de 28 de dezembro de 2006

Regionais de Saúde A divisão administrativa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo se faz através dos Departamentos Regionais de Saúde - DRS, atendendo ao Decreto DOE nº 51.433, de 28 de dezembro de 2006. Por meio deste Decreto o Estado foi dividido em 17 Departamentos de Saúde, que são responsáveis por coordenar as atividades da Secretaria de Estado da Saúde no âmbito regional e promover a articulação intersetorial, com os municípios e organismos da sociedade civil.

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CAPÍTULO 1 - DESCONSTRUINDO A VERTICALIZAÇÃO - DST/AIDS E REDE BÁSICA: UMA INTEGRAÇÃO POSSÍVEL Maria do Carmo Sales Monteiro Maria da Penha Ramos Oliveira

1. O início da trajetória Neste capítulo, serão apresentadas as etapas para se chegar ao modelo integrado de ações programáticas em DST/aids na atenção primária no Estado de São Paulo" para trabalhar com a rede de atenção básica. Seguiu-se uma longa trajetória repleta de mudanças, de surpresas e de personagens que contribuíram para a construção deste modelo. Para falar desse caminho, é necessário referir-se a vinte anos de história e às diversas estratégias adotadas para o enfrentamento da epidemia de aids. Trabalhar com a rede básica enquanto espaço de desenvolvimento de ações de prevenção e assistência às DST/aids é uma proposta que se consolidou somente no início do ano 2000. Neste texto, procura-se refletir sobre alguns aspectos do contexto histórico e político que permearam o período anterior e influenciaram as mudanças que marcaram o rumo da prevenção de DST/aids no Estado de São Paulo.

No início dos anos 1980, ainda sob regime militar, os movimentos sociais organizados discutiam amplamente questões relacionadas às políticas de saúde. Organizações comunitárias, estudantes, cientistas e acadêmicos denunciavam às autoridades e à sociedade a situação caótica em que se encontravam os serviços de atenção à saúde e as taxas que revelavam o quadro dramático das doenças, epidemias e endemias que assolavam a população. Nessa conjuntura surgiram os primeiros casos de aids no Brasil.

Em 1983, estava no poder o primeiro governo do Estado de São Paulo eleito democraticamente depois do golpe militar de 1964, o governo Franco Montoro, e, na pasta da saúde, João Yunes, um dos grandes expoentes do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira que respondeu pela Secretaria de Estado da Saúde (SES), no período de 1983 a 1987. Nesse cenário político, predominava o movimento sanitarista progressista, favorável a que a SES de São Paulo atendesse reivindicações dos profissionais de saúde e do movimento dos direitos dos homossexuais, formando uma equipe de trabalho composta por 9

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profissionais de saúde de várias especialidades, coordenada pela Divisão de Hansenologia e Dermatologia Sanitária (DHDS), lotada no Instituto de Saúde, para cuidar da nova doença. Criou-se, assim, em julho de 1983, o "Programa Estadual de Controle e Prevenção da Aids no Estado de São Paulo", que tinha como objetivos o diagnóstico, a vigilância epidemiológica, a prevenção e o tratamento da doença. A retaguarda hospitalar ficou a cargo do Hospital Emilio Ribas e a laboratorial foi destinada ao Instituto Adolfo Lutz. Foram também instituídas as primeiras ações de prevenção dirigidas à população em geral e aos grupos afetados por meio do número de telefone do ambulatório da DHDS, da distribuição de folhetos e realização de palestras. Diante da grande demanda por informações, foi criado o serviço Disque Aids, o primeiro serviço dessa natureza na América Latina. As palestras eram realizadas no Instituto de Saúde e os folhetos distribuídos por membros da comunidade homossexual envolvidos com a nova doença.

O cenário político favorável e o fato dos profissionais que coordenavam a equipe terem como experiência o trabalho com hanseníase, uma doença vinculada ao medo do contágio, estigma e discriminação, da mesma forma que a aids (que também surgia carregada de preconceitos por ser associada a pessoas que apresentavam comportamentos não aceitos na sociedade como a homossexualidade, a prostituição e o uso de drogas) favoreceram a criação do Programa de Aids do Estado de São Paulo.

Nesse período, a mudança na percepção social da saúde como direito de cidadania foi tomando força e preparando o campo para um novo cenário político do país. O lema "Saúde, direito de cidadania e dever do Estado" provoca uma discussão em torno do conceito de saúde. Nesse contexto, realiza-se a VIII Conferência Nacional de Saúde, apontando a necessidade de uma reformulação profunda do sistema de saúde, a que se convencionou chamar "a reforma sanitária". Todas essas questões suscitaram acalorados debates até que, em 1988, a Constituição Brasileira reconhece formalmente a saúde como direito social de cidadania.

A reforma sanitária e seu papel no estabelecimento de uma ordem social democrática contribuíram para transformar a política de saúde e inaugurar um novo contexto institucional. Essas mudanças favoreceram a organização, a implementação e a expansão da rede de serviços de saúde no Estado de São Paulo.

Esse foi o momento em que se iniciou a descentralização e regionalização do sis10

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tema de saúde e a consolidação das ações programáticas voltadas à prevenção e assistência médica, buscando construir novos modelos tecno-assistenciais centrados no ideário da reforma sanitária.

Nessa época, a aids ainda era uma doença desconhecida e seu agente etiológico não tinha sido identificado e, quando o foi, não havia a possibilidade de se realizar o teste anti-HIV amplamente. A falta de clareza dos profissionais de saúde sobre a validade de se realizar um teste que identificava os portadores do vírus sem que existissem medicamentos para retardar o surgimento da doença ou para tratá-la, além do preconceito e discriminação sofridos pelos portadores do vírus e da doença agravavam o quadro. Devido a esse contexto, o Programa Estadual de AIDS de São Paulo e o Programa Nacional (criado em maio de 1985) organizaram-se de maneira verticalizada. Em 1988, com o objetivo de expandir a assistência especializada aos doentes de aids, treinar profissionais de saúde do Estado de São Paulo e gerar normas técnicas, já visando à descentralização do atendimento nos municípios, foi criado o Centro de Referência e Treinamento Aids (CRT-Aids).

2. O Sistema Único de Saúde e as ações de prevenção e assistência às DST/aids Em 1990, foi publicada a lei que regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde: o Sistema Único de Saúde (SUS). Fruto das conquistas do movimento da reforma sanitária, o SUS foi criado pelo texto constitucional de 1988. Pela primeira vez na história, o Estado se compromete com o discurso da cidadania plena e universal, garantindo no setor saúde os seguintes princípios: universalidade, integralidade da atenção, participação e descentralização com comando único em cada esfera de governo. Além disso, apontava para a necessidade de intervenções inter-setoriais com um olhar voltado para a produção de saúde do cidadão, e não apenas para o consumo de procedimentos médicos. O texto da lei apresentava contradições com os princípios da reforma sanitária, o que provocou intensos debates, gerando novas negociações e outras leis que se seguiram no sentido de construir o SUS em meio a uma permanente disputa de interesses (1).

O país passou por período conturbado com o presidente da república Fernando Collor de Mello e a gestão do Ministro da Saúde Alceni Guerra.

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Marcados pelo retrocesso da reforma sanitária em curso até então, vários setores da saúde foram desmobilizados e estruturas públicas foram desmontadas. No meio desse movimento, foi criada a Primeira Norma Operacional Básica (NOB/91), que buscava fazer "cumprir" a lei do SUS, apenas reconhecendo os municípios como prestadores de serviço. Com isso, a Coordenação do Programa Nacional de DST/aids, a articulação com os estados, as Organizações NãoGovernamentais (ONGs) e outras instituições ficaram fragilizadas. Ainda assim se iniciou, em abril de 1991, a distribuição gratuita de AZT no país.

Com a crise do governo Collor e o afastamento do ministro Alceni Guerra, o Programa Nacional voltou a se organizar. Em dezembro de 1992, o Ministério da Saúde iniciou a negociação de um projeto com o Banco Mundial: um novo plano estratégico para o controle da aids. O acordo de empréstimo com o banco foi assinado em 1993, já no governo Itamar Franco. O Projeto de AIDS I", de US$ 250 milhões, passou Controle de DST/Aids, conhecido como "A a ser executado a partir de 1994 com vigência de quatro anos.

Nesse período, foi publicada a NOB/93 a partir da mobilização dos secretários municipais de saúde, criando três modalidades de gestão. Os municípios se organizaram para assumir a gestão semiplena, o que possibilitou que eles desenvolvessem sua capacidade de gestão com forte participação popular por meio dos conselhos municipais.

Os municípios, nessa fase, estavam assumindo a rede de serviços de saúde com um repasse financeiro irregular, o que os levou a contar com o suporte do Estado, dificultando assim o processo de descentralização e de autonomia municipal. É nesse contexto que o recurso do AIDS I chegou aos estados e municípios. Para execução desse financiamento foi criado o Plano Operativo Anual (POA).

Ainda nesse período, no Estado de São Paulo, o CRT-Aids incorpora o Programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis e passa a chamar-se Centro de Referência e Treinamento DST/Aids (CRT-DST/Aids). Posteriormente, em 1995, a unificação do Programa Estadual de DST/Aids, que até então estava sediado na Secretaria de Estado da Saúde, com a Coordenação do Programa Estadual de DST/Aids, consolidou a atribuição do programa de referência técnica e de organismo promotor de políticas públicas em DST/aids.

Iniciou-se intenso programa de treinamentos das diversas instâncias 12

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estaduais com o objetivo de qualificar os profissionais de saúde que seriam interlocutores de DST/aids nos municípios. Esse trabalho foi facilitado pelo recurso financeiro do AIDS I, e o fato de haver estabilidade na direção do programa de DST/aids de São Paulo contribuiu para o avanço das propostas (1).

Entre 1994 e 1998, o Programa Estadual executou projetos financiados pelo AIDS I. Ampliou-se a rede municipal de Serviços de Atendimento Especializado (SAE) para atendimento dos casos de aids; e, para ampliar o acesso ao diagnóstico, foram criados vários Centros de Orientação e Aconselhamento Sorológico (COAS). Gradativamente foram constituídos os programas municipais de DST/aids que passaram a receber também o financiamento POA. Esses serviços e programas foram implantados em 36 municípios considerados prio-ritários em decorrência de suas características epidemiológicas. Os SAE e COAS eram formados por equipes mínimas, com parâmetros estabelecidos pelo Programa Nacional e Estadual de DST/Aids. Os profissionais foram capacitados por meio de cursos e oficinas, participação em reuniões, encontros, jornadas e congressos organizados pelo nível estadual e nacional, sem que houvesse necessariamente articulação com a rede básica ou com outros programas desenvolvidos no município. A formulação do POA municipal não era amplamente discutida e não havia obrigatoriedade de ser aprovada pelos Conselhos Municipais de Saúde. Em vários municípios as ações de DST/aids não faziam parte das deliberações das Conferências Municipais de Saúde e nem estavam incluídas no Plano Municipal.

Com relação à prevenção das DST/aids, o Programa Estadual criou projetos de intervenção que envolviam um intenso trabalho de campo e o estabelecimento de parcerias com outras áreas governamentais e da sociedade civil organizada. Foram contratados profissionais especializados para lidar com os aspectos culturais e sociais das DST/aids, com a finalidade de ampliar e qualificar as ações de prevenção. As ações foram planejadas a partir da definição de populações prioritárias, desenvolvendo modelos tecnológicos específicos para cada segmento da população. Foram elaborados e desenvolvidos materiais educativos específicos para esses grupos populacionais, e iniciou-se a implantação de programas de redução de danos com o objetivo de prevenir a infecção pelo HIV em usuários de drogas injetáveis e projetos para profissionais do sexo.

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3. Novos rumos na prevenção Em setembro de 1998, foi aprovado pelo Banco Mundial o acordo de empréstimo - o AIDS II - com valor de US$ 300 milhões. Nesse mesmo período foi publicado no Diário Oficial do Estado o Decreto nº. 43.475 de 24.09.98, regulamentando a nova estrutura do CRT. Nessa nova estrutura, a então área de Prevenção e Treinamento passou a ser Gerência de Prevenção e Treinamento, constituída de três núcleos: Núcleo de Treinamento, Núcleo de Informação, Educação e Comunicação e Núcleo de Projetos Especiais. Essa estrutura contemplava a forma de trabalho que a equipe desenvolvia até então.

Em 1999, iniciou-se a formulação de projetos com organizações comunitárias com a finalidade de ampliar as ações de prevenção em DST/aids para populações em situação de pobreza. Pretendia-se consolidar uma rede de agentes comunitários para gerar ações eficazes e permanentes nas comunidades, por intermédio do fortalecimento de suas lideranças. As estratégias incluíram articulação com os serviços de saúde e a busca pela transformação das práticas de assistência e prevenção às DST/aids nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Esses projetos passaram então a articular-se aos movimentos populares de saúde, moradia e direitos humanos. Pretendia-se que incorporassem ao seu trabalho as questões relativas à prevenção de DST/aids. Isso possibilitou que a equipe de prevenção da Coordenação Estadual incluísse a temática SUS, a participação popular e o controle social exercido pelos conselhos de saúde no planejamento de suas ações.

A partir de 2000, a equipe de prevenção percebeu que havia necessidade de articulação entre os projetos desenvolvidos pela equipe, bem como a necessidade da ampliação da cobertura populacional das ações de prevenção. Esse fato levou ao estabelecimento de articulação com as instâncias gestoras do SUS e a rede de serviços de saúde e a apropriação dos mecanismos necessários para a construção de políticas públicas baseadas nos princípios do SUS, buscando eqüidade e universalização da atenção à saúde. O foco das ações preventivas passou a ser a gestão de programas de prevenção, procurando implementar ações programáticas. Para isso, a Gerência de Prevenção constituiu o Núcleo de Populações mais Vulneráveis, Núcleo de Articulação Institucional e Núcleo de Atenção Básica. Para estabelecer o 14

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campo de atuação, objetivo e metas do Núcleo de Atenção Básica, utilizou-se como parâmetro a experiência adquirida com a execução dos projetos desenvolvidos com as organizações comunitárias citados anteriormente.

A Gerência de Prevenção havia atuado até então menos como gestora e mais como executora direta dos projetos que eram financiados pelo Banco Mundial. O financiamento, sem dúvida, facilitou a ampliação das ações de prevenção em todo o estado, porém esse modelo de execução de projetos provocou um distanciamento das demais áreas programáticas e das instâncias de gestão do SUS. Como foi citado anteriormente, o orçamento não era discutido nos conselhos de saúde e nem na Comissão Intergestora Bipartite. A participação popular era promovida apenas no Fórum de DST/Aids, que se constituiu em um importante espaço de articulação entre governo e Organizações Não-Governamentais (ONGs).

O desenvolvimento das ações programáticas, realizadas pela Gerência de Prevenção, ocorria por meio de um trabalho amplo e inter-setorial com ONGs, outras Secretarias de Estado e instituições públicas e privadas, com as quais foi parceira em vários projetos de prevenção. O contato com a rede de serviços de saúde municipais sempre ocorreu por intermédio dos interlocutores de DST/aids da Direção Regional de Saúde (DIR) e dos municípios. Esses interlocutores tinham maior atuação com os serviços específicos, no caso os COAS, que passaram a se chamar CTA (Centro de Testagem Anônima) e Serviços de Atendimento Especializado (SAE).

Até aquele momento, a política de prevenção estadual e também nacional estava voltada para o desenvolvimento de projetos específicos realizados nos moldes da política de financiamento, portanto dirigidos às populações mais vulneráveis: usuários de drogas injetáveis, profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens. O projeto desenvolvido com profissionais do sexo, por exemplo, envolveu uma articulação com o Centro de Saúde Escola Barra Funda, e possibilitou conhecer melhor essa população e pensar em estratégias de atuação específicas para ela.

Posteriormente, com a chamada feminização, juvenilização e empobrecimento da epidemia de aids, agregaram-se às chamadas populações vulneráveis os adolescentes, as mulheres e a população em situação de pobreza, que anteriormente eram abordadas como população geral. Para atingir essa população, o 15

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recurso até então utilizado eram as campanhas de prevenção de massa pontuais, que de modo geral estimulavam o uso de preservativos. Foi por meio desse insumo de prevenção, inicialmente o preservativo masculino e posteriormente também o feminino, que a prevenção às DST/aids chegou à rede básica.

4. DST/aids e rede básica - em busca da integração A discussão para ampliação das ações de DST/aids na rede básica surgiu a partir de uma demanda da Coordenação Nacional de DST/Aids (CN - DST/Aids), que alocou verbas para capacitação das equipes do PSF (Programa de Saúde da Família). Com o objetivo de elaborar a proposta dessas capacitações, a Coordenação Estadual de DST/Aids (CE DST/Aids) retomou as discussões com a coordenação do PSF, que solicitou a definição das ações de prevenção e assistência às DST/aids a serem executadas pela equipe do PSF. Essas ações foram definidas por um grupo composto por profissionais das gerências de prevenção, assistência e vigilância epidemiológica da CE DST/Aids. Esse grupo elaborou um documento que descrevia as ações a serem executadas pela equipe do PSF, e que também estabelecia as diretrizes dentro dos princípios do SUS, entendendo a rede básica como espaço de alta resolubilidade dos problemas de saúde da população.

Terminado o documento, retomaram-se as discussões com a Coordenação Estadual do PSF. A complexidade da proposta evidenciou a necessidade de incluir outras coordenações de áreas programáticas - Saúde da Mulher e Adolescente e Saúde da Criança. Com esse grupo ampliado, discutiu-se e aperfeiçoou-se o documento. Identificou-se que era necessário incluir representantes dos municípios e da rede básica, uma vez que o documento tinha um caráter político e precisava ser referendado pelo nível local. Assim, oficinas foram realizadas para discutir esse documento preliminar denominado "aações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica à saúde do estado de São Paulo".

Como essas oficinas também tinham o objetivo de melhorar a integração das áreas programáticas, um levantamento foi feito para conhecer a organização e a articulação entre os programas mencionados anteriormente, com nível regional e municipal. Para isso, elaborou-se um questionário con16

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tendo as seguintes questões: - Existe interlocutor para os programas?

- Existe planejamento conjunto entre os programas?

- Entre quais programas?

- Que tipo de ações os programas realizam em conjunto?

- Quais as dificuldades para integração das ações?

- Quais as facilidades para integração das ações?

- Como você avaliaria a relação entre Direção Regional de Saúde e Município?

Esse levantamento foi realizado no período de dezembro de 2000 a abril de 2001. Foram recebidos 63 questionários, sendo 24 das Direções Regionais (DIR) e 39 dos municípios. O resultado desse diagnóstico pode ser resumido nos seguintes pontos (2): 1. Acúmulo de funções: os interlocutores dos programas de DST/aids acumulavam várias funções; 2. Planejamento: na maioria das DIR os programas não planejavam suas ações em conjunto, ou seja, não havia articulação entre eles. Os Programas eram planejados verticalmente desde a sua concepção no nível central. As decisões programáticas eram, em geral, centralizadas e distantes da realidade em que as ações aconteciam; 3. Integração: havia dificuldade de trabalhar em equipe devido à falta de entrosamento e comunicação entre os profissionais das diversas áreas programáticas, quer da DIR, quer desta com os municípios e mesmo nestes últimos; 4. Compromisso: havia falta de diretrizes e compromisso dos gestores e dos profissionais; 5. Organização dos serviços: foram relatados problemas quanto à organização dos serviços, diversificação das estruturas desses serviços nos diferentes municípios, falta de articulação com relação à referência e contra-referência nos diversos níveis; 6. Recursos humanos: foram referidos como principais problemas: equipe reduzida, falta de capacitação, interlocutores de programas tendo que assumir várias atividades não relacionadas às DST/aids, e jornadas de trabalho diferentes entre 17

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profissionais com as mesmas funções; 7. Recursos materiais e financeiros: foram apontadas a falta de viaturas, de equipamentos de informática e etc.; 8. Facilidades do trabalho: consideraram-se como facilidades a predisposição para a realização de trabalhos em conjunto e proximidade física dos serviços.

Com base nesse diagnóstico, o grupo de trabalho da Secretaria Estadual de Saúde, agora conhecido como Grupo de Trabalho de Ações Programáticas, retomou as reuniões com o firme propósito de realizar uma ampla discussão no Estado que favorecesse a integração das ações de saúde. Esse grupo foi ampliado, contando com a participação de representantes de outros órgãos da SES-SP. Passaram a compor o grupo representantes das Coordenadorias de Saúde do Interior e da Região Metropolitana da Grande São Paulo, representantes do Instituto de Saúde, Instituto Adolfo Lutz, Assistência Farmacêutica e dos Programas de DST/aids, Saúde da Família, Saúde da Mulher e do Adolescente e Saúde da Criança. Integraram-se, posteriormente, representantes do Conselho Estadual de Saúde e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde.

As oficinas reuniram todas as regiões do estado, os gerentes, coordenadores e interlocutores dos programas envolvidos, e os Pólos de Capacitação do PSF* para que se discutisse e aprofundasse o documento preliminar, estabelecendo estratégias para a construção de um modelo de ações integradas de atenção à saúde, no que se refere às DST/aids, visando também a ações de promoção à saúde por meio da redefinição do processo de trabalho. Os objetivos destas oficinas foram (2): 1. Proporcionar a integração entre as Coordenações de Saúde da Região Metropolitana da Grande São Paulo, do Interior, dos Programas de Saúde envolvidos, DIR e Municípios; 2. Discutir e avaliar o documento preliminar que tratava das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica à saúde no Estado de São Paulo; 3. Ampliar as ações de prevenção e assistência em DST/aids, integrando os difer* Os Pólos de Capacitação do PSF, a partir de setembro de 2004, deixam de ser exclusivos do PSF, constituindo-se os Pólos de Educação Permanente em Saúde, que são espaços de gestão colegiada, voltados a atender as necessidades de toda a rede com participação de usuários, movimentos sociais, serviços e universidades.

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entes níveis de atenção; 4. Definir propostas de implementação das ações integradas de prevenção e assistência às DST/aids.

As oficinas foram organizadas dividindo o Estado de São Paulo em três regiões de forma estratégica, considerando a complexidade e a similaridade das questões de saúde, bem como a proximidade dos municípios para facilitar a locomoção e a articulação entre eles. Também foi levada em consideração a localização dos pólos de capacitação do PACS /PSF. A primeira oficina foi realizada em Ribeirão Preto, de 6 a 8 de junho de 2001, a segunda em Atibaia, de 27 a 29 de junho de 2001, e a terceira em Bauru, de 4 a 6 de julho de 2001.

Os roteiros e dinâmicas de discussão foram elaborados de forma conjunta entre os representantes dos programas. Em cada oficina, o grupo de participantes foi dividido em subgrupos com acompanhamento de monitores, representando os interlocutores de Programa (Saúde da Mulher, Criança e Adolescente, PACS/ PSF, DST/AIDS), representantes dos laboratórios, do nível central e coordenadores da Capital e interior. Participaram dessas oficinas 265 profissionais de todo o estado, 54 do nível central, 135 das 24 DIR, e 76 representantes municipais.

Durante as oficinas, foi apresentado um diagnóstico situacional e realizado um plano de trabalho para lidar com as dificuldades detectadas. Cada DIR recebeu previamente um roteiro para realização do seu diagnóstico situacional que foi apresentado no grupo. O roteiro continha 27 questões, com o objetivo de traçar um retrato detalhado da região e possibilitar a identificação dos problemas e elaboração do plano de trabalho. Esse roteiro considerava os seguintes aspectos: processo de decisão de prioridades e relação do programa de DST/aids com demais programas da Secretaria Municipal de Saúde; informações sobre recursos assistenciais e humanos; ações estratégicas no âmbito da prevenção, assistência e vigilância epidemiológica das DST/HIV/aids.

O levantamento dos dados desse diagnóstico situacional levou alguns interlocutores a perceberem que tinham pouco conhecimento da situação de sua região. Estas são algumas das informações que esse diagnóstico apresentou: - 15 DIR informaram que não havia participação dos programas de Saúde da mulher e adolescente, da criança, do PACS/PSF e de DST/aids no processo de 19

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decisão de prioridades para atendimento às DST/HIV/aids; - 12 DIR afirmaram ser insatisfatória a relação do programa de DST/aids com os demais. Mencionaram sobrecarga de atividades dos profissionais envolvidos e que os programas são verticais, sendo a DIR apenas executora; - O abastecimento de preservativos foi considerado insatisfatório. Somente quatro DIR informaram fornecimento regular e aumento da cota quando solicitado; - 120 municípios (46,7%) referiram dificuldade no acesso da população às informações corretas e atualizadas sobre DST/aids nas ações educativas, por falta de recursos humanos capacitados, material educativo, falta de trabalho em grupo e estigma da aids; - 106 municípios (41,2%) referiram dificuldades na identificação das populações mais vulneráveis e na promoção de acesso dessas populações aos serviços de saúde. Mencionaram dificuldades operacionais, sensibilização e comprometimento dos gestores; - 94 municípios (36,6%) informaram dificuldades em oferecer sorologia para o HIV à gestante com aconselhamento. Referiram falta de definição do gestor para essa política, resistência do médico em solicitar o exame, ou solicitação sem oferecimento de aconselhamento, e falta de profissionais treinados em aconselhamento.

O processo de discussão desenvolvido nas oficinas mostrou a necessidade de maior compromisso dos gestores na definição da política de prevenção e assistência às DST/aids e confirmou que a falta de integração entre os programas é um entrave no desenvolvimento das ações. Também mostrou a carência de recursos humanos em todas as regiões que referiram falta de profissionais em quantidade e em preparo técnico. Foi mencionado, ainda, o pouco envolvimento desses profissionais, a falta de incentivo financeiro e a falta de reconhecimento e valorização do trabalho pelos gestores, além de questões como a pouca participação dos técnicos nos processos de decisão e falta de definição do papel da DIR (que se sente como mera repassadora de informações). Mencionou-se também a falta de representações da sociedade civil organizada nas oficinas, e houve críticas ao nível central por trabalhar de forma vertical, impondo à rede tarefas que não retratam a realidade local.

Com relação ao plano de trabalho, cada DIR elaborou o seu, pautado no 20

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diagnóstico situacional e norteado pelo documento preliminar, que foi discutido e pactuado com a rede num processo democrático e participativo, incorporando-se as sugestões levantadas durante as oficinas, traçando as diretrizes e os princípios para uma ação integrada com as diversas áreas programáticas do Estado constituindo, portanto, um guia fundamental para construção da NOAS e das agendas e planos municipais. O documento "aações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica à saúde do estado de São Paulo" foi apresentado e discutido no Fórum de Gestores do Programa de DST/Aids do Estado de São Paulo e publicado em 2003.

Em meados de 2001, os municípios e DIRs desenvolveram ações para cumprir o plano estabelecido nas oficinas. Em 2002, a CE DST/Aids obteve um financiamento de R$ 300.000,00 do Ministério da Saúde para o desenvolvimento de projetos. Esse financiamento contemplou os planos de trabalho propostos nas oficinas e viabilizou a realização das ações previstas no documento "aações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção à saúde do estado de São Paulo", que passou a ser conhecido como "C Cartilha da Atenção Básica". Esses projetos foram aprovados no Fórum de Gestores de DST/aids.

Devido às mudanças na estrutura da Secretaria de Estado da Saúde, o PSF e os programas de Saúde da Mulher e Criança não participavam do grupo desde 2002. Por outro lado, houve uma forte atuação dos representantes do Instituto de Saúde, Instituto Adolfo Lutz e Conselho dos Secretários Municipais de Saúde. As reuniões periódicas foram interrompidas por um período e retomadas com a criação do Departamento de Atenção Básica na SES-SSP que, no entanto, teve curta duração - de abril de 2003 a agosto de 2004.

A implantação, em 2003, dos Planos de Ações e Metas (PAM), que são amplamente discutidos nas instâncias gestoras do SUS (Conselhos Gestores, Conselho Municipal e Estadual de Saúde, CIB), propiciou maior integração entre a CE DST/Aids e os municípios, movimentos sociais e ONGs, cada vez mais se aproximando da rede básica, dando continuidade às ações iniciadas nos projetos descritos anteriormente, e assumindo como estratégia a descentralização das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica.

A integração com a rede básica de saúde é possível, e a prática local demonstra esse fato. Desconstruir a verticalização é uma necessidade para que se alcance maior resolubilidade do Sistema de Saúde, cumprindo os princípios de 21

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universalidade, integralidade, participação e descentralização. Esse é o maior compromisso e responsabilidade daqueles que assumem a gestão do SUS.

Referências Bibliográficas____________________________________ 1. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. 20 anos Programa Estadual DST/Aids. São Paulo, 2003a.

2. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. Gerência de Prevenção. Núcleo de Atenção Básica.

Construindo um Modelo Integrado de Ações Programáticas em DST/Aids na Atenção Básica no Estado de São Paulo - Oficinas de Integração Relatório Final.

São Paulo, 2001, mimeo.

3. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. Gerência de Prevenção. Núcleo de Atenção Básica.

Relatório do Projeto de Integração e Ï Encontro de Avaliação dos Projetos de Integração com a Rede Básica. São Paulo, 2003b, mimeo.

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CAPÍTULO 2 - CONSTRUÇÃO DE UM MODELO DESCENTRALIZADO DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA ÀS DST/AIDS NO ESTADO DE SÃO PAULO. Ivone Aparecida de Paula Ione Aquemi Guibu Ana Aparecida Sanches Bersusa Amália Suzana Kalckmann

O Estado de São Paulo possui 645 municípios, que eram agrupados em 24 Direções Regionais de Saúde (DIR), e foram substituídas por 17 Departamentos Regionais de Saúde (DRS), por meio do Decreto DOE n° 51433 de 28/12/2006. Apresentam, como mostra o Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS)(1), realidades muito diferentes no que diz respeito ao número de habitantes, incidência de casos de aids, número de unidades básicas e condições sociais.

Essa diversidade exigiu uma proposta de trabalho que pudesse ser adequada às diferentes realidades. Foi elaborado o projeto "Ações programáticas integradas em Doenças Sexualmente Transmissíveis/aids (DST/aids) na atenção básica", financiado pelo Programa Nacional de DST/aids do Ministério da Saúde, com três frentes de atuação: 1) "Construção de um modelo integrado de ações programáticas em DST/aids"; 2) "Implantação e implementação das ações de prevenção e assistência de DST/aids na rede de atenção básica" e; 3) "Monitoramento e avaliação das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica", com os objetivos, estratégias e ações prioritárias descritas a seguir (São Paulo, 2003b, p.3) (3).

Projeto: "Ações programáticas integradas em Doenças Sexualmente Transmissíveis/aids (DST/aids) na atenção básica": Frente de atuação 1: "Construção de um modelo integrado de ações programáticas em DST/aids".

Objetivos: - Ampliar as ações integrando os diferentes níveis de atenção do sistema de saúde; - Capacitar gestores e equipes técnicas para organização e planejamento das ações; - Implementar, na rede, ações de prevenção e assistência para a população de referência da região de abrangência.

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Frente de atuação 2: "Implantação e implementação das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica".

Objetivos: - Ampliar o acesso da população dos serviços selecionados aos testes diagnósticos e aconselhamento; - Implantar abordagem sindrômica em DST nos serviços selecionados; - Melhorar a qualidade do aconselhamento e diagnóstico do HIV e demais DSTs no atendimento às gestantes; - Implantar a notificação do HIV positivo e demais DSTs na rede de serviços selecionados.

Frente de atuação 3: "Monitoramento e avaliação das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica".

Objetivos: - Implantar sistema de monitoramento das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede básica de saúde; - Implantar protocolo de avaliação das ações programáticas em DST/aids na rede de atenção básica, baseada nos indicadores relacionados aos eixos da intervenção.

Principais estratégias e ações para as três frentes de atuação: - Estratégias: Mapeamento das populações mais vulneráveis e estabelecimento de metas mínimas para atender essas populações; - Articulação da rede laboratorial para otimizar e agilizar o diagnóstico do HIV, hepatite e sífilis; - Estabelecimento da rede de serviços de referência e contra-referência; - Capacitação das equipes técnicas em notificação, transmissão vertical, aconselhamento e abordagem sindrômica; - Implementação do sistema de notificação e análise sistemática dos dados.

Ações prioritárias: - Incorporar, nos trabalhos desenvolvidos pela rede básica, grupo de mulheres, planejamento familiar, grupos de mães, os seguintes temas relevantes: direitos reprodutivos, gravidez na adolescência, sexo mais seguro, violência sexual e doméstica, uso de drogas, sinais e sintomas de DST, e transmissão vertical; 24

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- Encaminhar as mulheres identificadas como soropositivas para o HIV para serviços de referência; - Investigar e tratar os parceiros quando for identificada DST em mulheres; - Ofertar a sorologia anti-HIV e VDRL com aconselhamento pré e pós-teste; - Implantar sistema de monitoramento das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede básica de saúde; - Implantar protocolo de avaliação das ações programáticas em DST/aids na rede de atenção básica, baseado em indicadores de: sífilis congênita, uso do AZT injetável, notificação de gestante HIV. Metodologia 1. Construção do instrumento de análise Construir um modelo que se adequasse a qualquer município, independente de suas características, foi um desafio. Era necessário pensar nos rumos da epidemia e em como as Unidades Básicas de Saúde (UBS) estavam inseridas nesse contexto. Foi necessário, também, refletir sobre a qualidade do pré-natal oferecido na rede e sua relação com a transmissão vertical do HIV e sífilis, sobre o atendimento às populações mais vulneráveis, fornecimento de informações e assistência sobre DST/HIV/aids, e acesso à testagem do HIV. Começou-se a delinear o instrumento que daria respostas para essas questões. O instrumento a ser construído deveria permitir que o problema fosse identificado, traçando um diagnóstico não só do trabalho desenvolvido nas UBS, mas também da relação delas com as áreas programáticas e com os serviços de referência do município.

Um questionário (anexo 1) com perguntas abertas e fechadas foi construído como instrumento de coleta de dados para identificar as ações dos diversos programas realizadas nas UBS, estabelecer o fluxos de atividades e atendimentos, determinar prioridades e incorporar atividades educativas, integrando-as com outros serviços de saúde. Esse questionário foi dimensionado para ser aplicado aos gestores das UBS por entrevistadores locais, previamente capacitados.

O questionário contém questões para caracterizar a unidade: seu fun25

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cionamento e infra-estrutura, o nível de conhecimento dos responsáveis pelas diversas áreas programáticas, implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) e realização de ações educativas específicas de DST/aids, número de profissionais capacitados em abordagem sindrômica e oferecimento do teste de HIV com aconselhamento. Com relação ao Programa de Saúde da Mulher, enfocou-se a realização de pré-natal, planejamento familiar e os métodos disponíveis na unidade para a prevenção às DST. Especificamente sobre DST/aids, indagou-se sobre o atendimento por abordagem sindrômica, identificação das populações mais vulneráveis, realização de ações específicas para essas populações e atividades para facilitar o acesso dos usuários a informações sobre DST/aids. Questionou-se também sobre a disponibilidade de preservativos nas unidades, seu armazenamento, orientação de uso e critérios para a distribuição. Vigilância Epidemiológica, Assistência Farmacêutica e Laboratorial também foram contempladas, como se pode observar no questionário em anexo.

2. Seleção dos municípios Para a realização do projeto foi necessário delimitar o número de municípios. Os recursos financeiros disponíveis eram limitados e, portanto, foi estabelecido critérios para selecionar, entre os 645 municípios do Estado, os que participariam do projeto.

Os critérios de inclusão foram baseados em indicadores epidemiológicos específicos da aids e em outros que possibilitassem a percepção das condições socioeconômicas dos diferentes municípios. Utilizaram-se dados do Boletim Epidemiológico do Programa Estadual DST/Aids - SP, nº. 1 - Abril de 2001 (2), que apresenta o número de casos e coeficientes de incidência (CI) de aids, segundo município de residência e ano de diagnóstico, nos 100 municípios com maiores coeficientes do Estado de São Paulo de 1990 a 1998. Destes, destacaram-se aqueles que aumentaram em mais de 50% esse coeficiente de 1997 para 1998, resultando em 34 municípios. Alguns desses municípios não aceitaram participar do projeto naquele momento, sendo substituídos por outros sugeridos pelas DIRs. Além dos dados epidemiológicos desses municípios, para medir a dimensão socio-econômica, optou-se pelo Índice Paulista de 26

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Responsabilidade Social (IPRS) (1), criado pela Fundação SEADE para acompanhar e aferir as diferentes performances econômicas e sociais dos municípios paulistas. O IPRS preserva as três dimensões do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) - renda, longevidade, escolaridade - por município e é traduzido por um escore final, que varia de 1 a 5, sendo:

Grupo 1: municípios caracterizados por um nível elevado de riqueza e bons indicadores sociais; Grupo 2: municípios que, embora tenham níveis de riqueza elevados, não são capazes de atingir bons indicadores sociais; Grupo 3: municípios com nível de riqueza baixo, mas com bons indicadores sociais; Grupo 4: baixos níveis de riqueza e níveis intermediários de escolaridade e/ou longevidade; Grupo 5: caracterizados por baixos níveis de riqueza municipal, longevidade e escolaridade.

Considerando-se os dados epidemiológicos e socioeconômicos dos 100 municípios com maiores coeficiente de incidência de casos de aids, foram selecionados 30 municípios, pertencentes às DIRs de Mogi das Cruzes, Registro, Santos, São José dos Campos e São José do Rio Preto. O quadro abaixo apresenta os municípios incluídos no projeto e também a existência ou não de recursos financeiros, por meio de transferência fundo a fundo, qualificando-os no Plano de Ações e Metas (PAM), que é um instrumento elaborado anualmente, em que estão descritas as metas a serem atingidas. Esse incentivo específico para implantação e/ou implementação de ações em DST/aids visa garantir a organização dos programas municipais de aids e a sustentabilidade das ações.

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Quadro1. Municípios participantes do projeto de descentralização das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica e a habilitação ao Plano de Ação e Metas.

DIR

MUNICÍPIO

Plano de Ação e Metas

Mogi das Cruzes

Guarulhos Ferraz de Vasconcelos Itaquaquecetuba Mogi das Cruzes Poá Santa Isabel Suzano

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Itapecerica da Serra*

Sim

Bragança Paulista* Pariquera-Açu Registro Juquiá

Sim Sim Sim Não

Guarujá Praia Grande Bertioga Cubatão

Sim Sim Sim Sim

São Sebastião Ilhabela Ubatuba Caraguatatuba Caçapava Jacareí São José dos Campos Potirendaba Guapiaçu Palestina Palmares Paulista Tanabi

Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não

Osasco Campinas Registro

Santos

São José dos Campos

São José do Rio Preto

* Municípios que solicitaram inclusão no projeto de atenção básica

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3. Pré-tteste do instrumento de coleta de dados Um pré-teste foi realizado para verificar a adequação do questionário em municípios com realidades e número de unidades diferentes no período de abril a maio de 2003, em três municípios: Guarulhos, Ilhabela e Bertioga, englobando 23 UBS. Esse pré-teste possibilitou a identificação de pontos a serem alterados, principalmente na seqüência das questões e na linguagem adotada.

4. Aplicação do questionário - Realização do campo A coleta de dados ocorreu de junho de 2003 a janeiro de 2004. Na aplicação do questionário, alguns cuidados foram tomados para uniformizar a coleta de dados. Elaborou-se um manual de instruções, organizou-se uma oficina com os interlocutores e coordenadores de DST/aids das cinco DIRs e dos 30 municípios selecionados, para capacitá-los na aplicação do instrumento, e elaborou-se um plano de trabalho para execução da pesquisa. O questionário deveria ser respondido pelo responsável da UBS, individualmente ou com a equipe de trabalho da unidade. Todos os questionários preenchidos foram enviados ao Núcleo de Atenção Básica do Programa Estadual. Os dados foram codificados e digitados no programa estatístico SPSS.

5) Discussão dos dados - Devolutivas A fase seguinte foi a análise dos dados e a apresentação dos resultados para cada município. A essa apresentação denominou-se Devolutiva, que consiste em reunião com os profissionais de saúde responsáveis pelos diversos momentos do atendimento, o representante de DST/aids da DIR, o gestor municipal, os representantes das diversas áreas programáticas (Atenção Básica, PSF, Saúde da Mulher, DST/aids), gerentes e profissionais das UBS, representantes da assistência farmacêutica, laboratorial e da Vigilância Epidemiológica. As possibilidades de identificação dos problemas surgem num processo dinâmico, interativo entre os participantes da Devolutiva, possibilitando repensar as tarefas no dia-a-dia.

A relação estabelecida nesse processo permite que a discussão ultrapasse os dados apresentados, pois, ao falar do seu trabalho, cada profissional reflete sobre a qualidade das ações que executa, o dado, então, "cria vida" e os vários profissionais, desde os mais diretamente ligados ao atendimento até o responsável pela unidade e o gestor municipal, vêem-se naquela ação. Esse 29

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momento é extremamente rico, pois a reflexão permite que, juntos, os vários atores possam propor soluções para a melhoria do atendimento.

A realização das Devolutivas iniciou-se em setembro de 2003. No início do projeto, contou-se com representantes do Instituto de Saúde, Instituto Adolfo Lutz, Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) e Assistência Farmacêutica da SES. Atualmente, os dados são apresentados por técnicos do Núcleo de Atenção Básica do Programa Estadual, sendo discutidos por todos os presentes, permitindo que os problemas sejam identificados.

A forma de composição das reuniões foi heterogênea quanto ao número de técnicos participantes dos níveis central, regional e local. Além disso, aqueles que são os responsáveis por solucionar os problemas levantados nem sempre estavam presentes nas devolutivas.

Considerou-se fundamental a presença dos profissionais das UBS nas Devolutivas para acrescentar aos dados apresentados a sua experiência da prática diária. Isso também nem sempre foi possível, mas, nas oficinas devolutivas em que esses profissionais se fizeram presentes, as discussões foram mais ricas, já que questões muito próprias daquela equipe puderam ser discutidas. Em muitos momentos, houve, por parte dos profissionais, manifestações de sentimentos e emoções como tristeza, entusiasmo, revolta, preocupação, impotência, solidariedade, demonstrando o envolvimento com o que estava sendo discutido.

E assim os problemas foram surgindo: relativos à falta de integração da equipe, qualidade das ações no pré-natal, fluxo laboratorial inadequado, medicamentos para DST centralizados, falta de aconselhamento nos pré e póstestes sorológicos para o HIV, sorologia para sífilis sendo realizada sem a devida padronização, entre outros. Refletir e discutir os próprios resultados foi uma experiência nova e que, muitas vezes, surpreendeu a todos. A equipe encontrava soluções extremamente criativas e resolutivas. Fluxos de medicamentos, de atendimentos, de exames, que a princípio pareciam inadequados, quando analisados no contexto de organização dos serviços de saúde daquela cidade, mostravam-se eficazes.

Em alguns municípios, a questão política era o empecilho para a existência de serviços de saúde de qualidade que atendessem às necessidades da população.

A mudança de gestor municipal e a falta de responsáveis pelas áreas de 30

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atenção à saúde nos municípios foram problemas apontados como dificultadores para a continuidade das ações a serem desenvolvidas. Outro fator considerado foi a falta de entendimento sobre o núcleo de trabalho de cada profissional, ou seja, quem é o responsável e por quais atividades. Discutiu-se essa questão pelo ângulo da composição da equipe de trabalho e como ela se articula no dia-a-dia. Havia serviços em que o médico tinha muita dificuldade de inserção dentro da equipe, gerando dificuldades no atendimento. Os profissionais de saúde colocaram que a permanência do médico na unidade, às vezes, não ultrapassava 2 horas. Em vários municípios, detectou-se esse problema, que se mostrou de difícil solução, pois não há quem fiscalize o cumprimento de horário dos médicos, já que muitas vezes eles nem se relacionam com o restante da equipe.

Discutindo a aplicação da penicilina benzatina, os profissionais de um município colocaram que os médicos das UBS não queriam se responsabilizar pela aplicação do medicamento, alegando que as UBS não estavam equipadas com material para atender emergências, sendo esse dado considerado muito importante. Discutiu-se exaustivamente a necessidade de um serviço de saúde estar adequadamente equipado, inclusive para ter resolubilidade ao se deparar com situações de emergência.

Compreender o cotidiano de uma unidade rural foi outro desafio. Refletir freqüentemente sobre o processo de trabalho surpreendeu a técnicos e gestores municipais, que explicitavam o desconhecimento da realidade vivida por seus colegas, apesar de estarem tão próximos, trabalhando no mesmo local, evidenciando a necessidade de ampliar o diálogo. Outro fator de relevância foi o caminho percorrido por cada município, pois não existia "receita", tinha-se sim, alguns "ingredientes", mas a forma de misturá-los e os "temperos" utilizados eram exclusivos.

Assim, cada município pôde trabalhar da sua forma, dentro de suas possibilidades e a seu tempo.

Foram momentos especiais. Puderam-se compartilhar angústias, dificuldades, mas também ver a “garra” com que alguns profissionais se "apoderavam" das informações com o objetivo de "fazer acontecer". Foram ocasiões de grande satisfação, pois se percebia que era esse o caminho certo, ou seja, constatou-se que integrar as ações de assistência e prevenção às DST/aids ao cotidiano das UBS e ver consolidadas as diretrizes do SUS de melhorar o acesso, de oferecer atendimento integral, de trabalhar com eqüidade, identificando vulnerabilidades é 31

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perfeitamente possível.

Esse processo permitiu distinguir várias realidades e caminhos a serem seguidos, conhecer pessoas interessadas, comprometidas, profissionais críticos que não só participaram desses momentos de devolutiva, mas que são os principais protagonistas da história que escrevem todos os dias, quando abrem a porta da unidade e dizem o primeiro "bom dia!".

5. Monitoramento e avaliação das ações implantadas Estipulou-se o prazo de 12 meses para verificar se as necessidades levantadas nas Devolutivas foram solucionadas. A essa fase denominou-se Monitoramento, quando o questionário é novamente aplicado, os dados são analisados, comparados e apresentados novamente aos municípios nas Devolutivas.

6. Conclusão Essa sistemática mostrou-se eficiente no sentido de ampliar a discussão do processo de trabalho dentro e fora das UBS, permitindo a readequação de fluxos que poderiam facilitar e agilizar o atendimento, questões de relevância, quando se pensou no pré-natal e na qualidade com que é oferecido em alguns municípios.

As Devolutivas constituíram-se em espaços onde o processo de trabalho pôde ser discutido com os diversos profissionais, onde se pôde uniformizar informações, padronizar condutas, levantar necessidades de capacitações e formular protocolos de atendimento à gestante, à paciente com DST etc.

Propiciaram também a interação entre os profissionais e gerentes das UBS com os coordenadores ou responsáveis pelas áreas programáticas, e com o gestor municipal, o que permitiu maior conhecimento do trabalho e das necessidades dos vários seguimentos ali representados.

A etapa atual evidencia os esforços conjuntos de Estado e Municípios, integrando-se para a descentralização das ações de prevenção e assistência às DST/aids. As UBS, por sua localização, por serem compostas de equipe multidisciplinar e por terem, como tarefa diária, receber, acolher, prevenir, tratar e criar vínculos, tornam-se espaço rico em possibilidades de cuidar, tão complexo na sua simplicidade instrumental e tão eficiente na sua possibilidade de intervir, garantindo acesso ao diagnóstico precoce das DST/aids, realização de pré-natal com 32

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qualidade (o que certamente diminuirá o número de crianças nascidas com sífilis ou infectadas pelo HIV), e a identificação de populações mais vulneráveis para adquirir DST e aids.

Referências bibliográficas____________________________________ 1. FUNDAÇÃO SEADE . Índice Paulista de Responsabilidade Social. Disponível em www.seade.gov.br. Acessado em 2002.

2. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. Boletim Epidemiológico AIDS. Ano XIX, nº 1, abril de 2001.

3. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. Gerência de Prevenção. Núcleo de Atenção Básica.

Relatório do Projeto de Integração e Ï Encontro de Avaliação dos Projetos de Integração com a Rede Básica. São Paulo, 2003b, mimeo.

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CAPÍTULO 3 - ENTENDENDO A REALIDADE DOS SERVIÇOS: ANÁLISE DOS RESULTADOS Ana Aparecida Sanches Bersusa Dreyf de Assis Gonçalves Ione Aquemi Guibu Ivone Aparecida de Paula

Refletindo sobre o monitoramento das Ações Integradas em DST/Aids na Atenção Básica Os dados coletados dos trinta primeiros municípios foram intensamente discutidos nas reuniões com cada um deles, e os resultados foram colocados à sua disposição. Muitas das informações colhidas são excelentes para serem avaliadas no nível local e outras no nível regional e/ou central. Ao longo desse processo, reviram-se, depuraram-se os dados e tentou-se consolidá-los de uma maneira mais sintética e mais operacional com o intuito de avaliar as condições de trabalho, formas de organização e atuação dos serviços envolvidos. Construíram-se indicadores simplificados, apresentados em proporção e em categorias: 1. Infra-estrutura 1.1. Recursos humanos 1.2. Insumos 2. Qualidade / acesso 3. Qualidade/insumos 4. Informação Foram acrescentados a essa divisão os aspectos bom, razoável e ruim, tendo por base o conhecimento e experiência em atenção básica dos técnicos envolvidos nesse projeto.

Algumas informações não estão aqui apresentadas porque se optou por retirar os dados inconsistentes ou aqueles que não representam interesses coletivos. Para algumas análises, as respostas foram agrupadas e, em outras, desagrupadas, portanto os denominadores não são sempre os mesmos e nem todas as porcentagens somarão 100%. Além disso, as respostas em branco ou ignoradas 34

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foram retiradas do cômputo geral, tornando os totais diferentes para cada variável.

Acredita-se que os quadros apresentados poderão servir de estímulo para que cada município e os diferentes níveis de gerência possam avaliá-los e aprofundá-los, a fim de melhorar a qualidade da atenção integral.

1.Infra-eestrutura 1.1.Recursos humanos para abordagem sindrômica: Quanto à capacitação em abordagem sindrômica, considera-se como indicador bom ou razoável a existência de médicos e/ou enfermeiros capacitados.

Os dados revelam que ainda há uma porcentagem de unidades que não possuem profissional capacitado em abordagem sindrômica.

Quadro 1: Proporção de UBS da primeira fase do projeto, segundo indicadores bom, razoável e ruim, quanto à existência de profissionais treinados para o tratamento por abordagem sindrômica, Estado de São Paulo, 2003.

Indicador BOM Pelo menos 1 médico e 1 enfermeira capacitados em abordagem sindrômica por unidade.

N= 370 (138 - 37,3%) Médicos e enfermeiros tratam os pacientes segundo abordagem sindrômica.

N=330 (67,3%)

RAZOÁVEL Pelo menos 1 médico ou 1 enfermeira capacitados em abordagem sindrômica por unidade.

N= 370 (214 - 57,8%)

RUIM Não tem técnicos capacitados em abordagem sindrômica.

N= 370 (100- 27 %) Médicos e enfermeiros não tratam os pacientes segundo abordagem sindrômica.

N=330 (32,7%) * N = número de UBS.

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Durante as devolutivas, ao discutirem-se os dados apresentados, observou-se que existem profissionais capacitados e, às vezes, em grande número, mas que não conseguem implantar o atendimento das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) por abordagem sindrômica e o oferecimento do teste anti-HIV com aconselhamento na rotina do trabalho. Muitas vezes, os profissionais são encaminhados para capacitação sem que haja preocupação com o perfil adequado, quer para multiplicação quer para a implantação.

Outro fator importante são os obstáculos dentro da própria unidade, tais como: desinteresse do gerente da unidade em propiciar espaço para multiplicar os conhecimentos adquiridos, viabilizar estrutura, adequar fluxos e etc.

Esses fatos apontam para a necessidade de se discutir o processo de trabalho dentro da unidade.

"É interessante ressaltar que as chefias dos Serviços foram convidadas e participaram, pois acreditamos que a integração das ações educativas ao cotidiano das unidades só é possível com discussões pela equipe das responsabilidades de cada profissional e principalmente do processo de trabalho adotado. A presença da chefia facilita o processo de "póscapacitação", quando as idéias e aprendizados são operacionalizados e se transformam em ações concretas" (relato de experiência do município de Guarulhos).

1.2. Insumos - preservativos e medicamentos Quadro 2: Proporção de UBS da primeira fase do projeto, segundo indicadores bom, razoável e ruim, quanto à disponibilidade de preservativos e medicamentos para DST, Estado de São Paulo, 2003.

Indicador BOM O preservativo está disponível para a população no atendimento da unidade.

N=364 (95,6%) 36

RAZOÁVEL

RUIM O preservativo não está disponível para a população no atendimento da unidade N= 364 (4,4%)

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Quadro 2: (continuação) Indicador BOM

RAZOÁVEL

RUIM

A quantidade de preservativos recebida é suficiente.

N=309 (59,9%)

A quantidade de preservativos recebida é insuficiente.

N= 309 (40,1%)

Existem critérios bem definidos para a entrega dos preservativos.

N= 350 (72,6%)

Não existem critérios bem definidos para a entrega dos preservativos N= 350 (27,4%)

A unidade é abastecida com os medicamentos para tratamento das DST por abordagem sindrômica(Azitromicina, Ciprofloxacina,Doxiciclina).

N= 345 (61 - 16,5 %)

A unidade não é abastecida com os medicamentos para tratamento das DST por abordagem sindrômica (Azitromicina, Ciprofloxacina, Doxiciclina).

N= 345 (218 - 58,9 %)

1.2.1. Preservativos Um dado importante é que 95,6% das unidades têm preservativo disponível para a população, e que essa quantidade é suficiente para a demanda (59,9%). No entanto, 40,1% das unidades consideram a quantidade de preservativos recebida insuficiente para o bom atendimento da demanda.

Esse assunto é bastante polêmico quando abordado nas Devolutivas. As cotas de preservativos para distribuição nos municípios são planejadas pelas regionais de saúde, baseadas em critérios pré-definidos. Nem sempre o município recebe a quantidade necessária para sua demanda, tendo que complementar a quantidade com verba própria. Alguns municípios criam soluções como a apresentada a seguir: 37

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"Resolvemos daí criar e aplicar as Oficinas de Preservativos com o objetivo de normatizar, aperfeiçoar, treinar adequadamente o funcionário responsável para a dispensação do preservativo, além de gerar um sistema único para captação de informações do usuário e uma quota mensal do insumo" (relato de experiência do município de Taboão da Serra).

Quanto aos critérios para entrega de preservativos, 72,6% das unidades possuem critérios bem definidos para sua distribuição e 27,4% distribuem-nos aleatoriamente. Sabe-se que os serviços de saúde não devem colocar nenhum tipo de obstáculo como cadastros, pedido de documentos e outros que possam impedir a aquisição do preservativo. Por outro lado, o preservativo só se constitui em insumo de prevenção às DST/aids se for usado de forma adequada, o que ocorre a partir da realização de orientação para o seu uso.

A ação educativa pode propiciar a negociação da quantidade distribuída para cada pessoa. Assim, com o mesmo número de unidades, pode-se atender mais usuários e de forma mais adequada, oferecendo, por exemplo, uma quantidade maior para profissionais do sexo. Enfatizou-se que a distribuição do preservativo não pode ser atrelada à participação compulsória em atividade educativa, o que deve ser considerado um fator de qualidade do atendimento e não condição para a obtenção do insumo.

1.2.2. Medicamentos DST Inquiriu-se sobre a existência dos medicamentos Azitromicina, Ciprofloxacina, Doxiciclina nas unidades, porque essas drogas são adquiridas como contrapartida do Programa Estadual de DST/aids para o tratamento das DST por abordagem sindrômica e que, portanto, deveriam estar disponíveis em todas as unidades. Observou-se que havia distribuição em 16,5% das unidades, porém 58,9 % alegaram não ter esses medicamentos disponíveis, sendo a distribuição realizada em outros serviços do município. A abordagem sindrômica tem como princípio não perder a oportunidade de tratamento. Receber as drogas em outro local pode desestimular a adesão do paciente ao tratamento.

2. Qualidade/ acesso 38

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Quadro 3: Proporção de UBS da primeira fase do projeto, segundo indicadores bom, razoável e ruim, quanto ao oferecimento da sorologia do HIV e ações no pré-natal, Estado de São Paulo, 2003.

Indicador BOM

RAZOÁVEL

O teste de HIV oferecido com aconselhamento.

N= 249 (38,5%) tem enfermeiro e médico capacitado.

RUIM

O teste de HIV oferecido com aconselhamento Só médico: N= 249 (9,2%); Só enfermeiro: N= 249 (10,0%) Teste de gravidez reali- Teste de gravidez realizado zado todos os dias em em alguns dias e alguns qualquer horário. horários.

N= 357 (16,0%) N= 357 (38,1%).

Não tem nem médicos nem enfermeiros capacitados em aconselhamento de teste de HIV. N= 249 (42,6%)

Teste positivo É solicitado conjunto de exames e agendada consulta de pré-natal, na própria Unidade.

N=343 (26,5%)

Teste positivo É agendada consulta médica de pré-natal, na própria unidade.

N= 343 (63,9%)

Teste positivo A gestante é encaminhada para outra unidade.

N=343 (9,6%)

Tempo de espera para primeira consulta menos de 10 dias.

N=356 (51,4%) Mais de 70% das mulheres iniciando a primeira consulta no primeiro trimestre de gravidez.

N=353 (75,6%)

Tempo de espera para primeira consulta entre 11 20 dias.

N= 356 (30,9%) Mais de 50% das mulheres iniciando a primeira consulta no primeiro tri-mestre de gravidez.

N= 353 (21,0%)

Mais de 21 dias de espera.

N= 356 (17,7%)

Não realiza teste de gravidez.

N= 357 (45,9%)

Mais de 30% das mulheres iniciando a primeira consulta no primeiro trimestre de gravidez.

N=353 (3,4%)

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Quadro 3: (continuação) Indicador BOM O teste de HIV é oferecido para todas as gestantes com aconselhamento.

N=335 (23,3%)

RAZOÁVEL O teste de HIV é oferecido para todas as gestantes no conjunto inicial dos exames.

N=335 (76,1%)

RUIM O teste de HIV não é oferecido para todas as gestantes.

N=335 (0,6%)

Faz a convocação de fal- Faz a convocação de fal- Não faz a convocação tosos para gestante, ges- tosos só para gestantes. dos faltosos. tante HIV positivo, N= 355 (247 - 69,6%) N= 348 (47 - 13,5%). paciente com sífilis ou outras DSTs. N= 343 (148 - 43,1%)

2.1. Aconselhamento teste HIV Notou-se que em 42,6% das unidades não há médicos ou enfermeiros capacitados para aconselhamento do teste HIV, e que em 38,5% há médicos e enfermeiros capacitados nesse aconselhamento. Com relação à realização do teste de HIV nas unidades, observou-se que ele é oferecido junto com os demais exames do pré-natal sem o aconselhamento pré e pós-teste.

Realizar o aconselhamento parece ser algo tão oneroso à unidade que referem justificativas com os mais diferentes argumentos, sendo o primeiro deles a falta de profissionais nas unidades para implantar mais essa atividade. Ao discutirse com os profissionais que o aconselhamento será feito só uma vez para cada gestante, e ao quantificar-se o número de gestantes novas que chegam por dia ou por semana, concluiu-se que a realização dessa atividade é plenamente possível. Se os serviços possuem os profissionais capacitados, se a atividade é possível, considerando a quantidade de gestantes novas atendidas, o que os impede de realizarem a atividade? Sabemos que as unidades são hegemonicamente organizadas por atividades programáticas estabelecidas na rotina de seu 40

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dia-a-dia, e a inserção de novos saberes e novas atividades requerem empenho e disposição para a mudança. Precisa-se pensar em como transpor essa barreira, fazendo com que as ações de prevenção e assistência às DST/HIV possam estar incorporadas à rotina dos serviços de atenção primária.

"Em relação à gestante: na rotina do pré-natal é realizado o VDRL e oferecido o teste anti-HIV a toda a gestante, com aconselhamento pré e pós-teste, independente da situação de risco para a infecção do HIV" (relato de experiência do município de Santa Isabel).

2.2. Teste de gravidez e pré - natal Com relação ao teste de gravidez, o ideal é que esse exame seja realizado todos os dias e em qualquer horário, o que ocorre somente em 16% das unidades; em 38,1% apenas acontece em alguns dias e em alguns horários e, em 45,9%, o teste não é realizado. Ter o teste para detecção de gravidez na própria unidade agiliza o diagnóstico e vincula o início do pré-natal. Apesar desse procedimento ser de fácil execução e baixo custo, a maioria dos serviços não realiza o teste, encaminhando a mulher para o laboratório, dificultando o acesso e retardando o diagnóstico. O momento de realização do teste é de vital importância não só quando o resultado é positivo, mas, principalmente, se for negativo, pois, nesse momento, é possível identificar situações de vulnerabilidade da paciente como relações desprotegidas, violência, entre outras.

Em caso de positividade do teste, 63,9% agendam consulta médica na própria unidade; 26,5% além de agendar a consulta já solicitam os exames rotineiros; porém 9,6% encaminham as gestantes para outros serviços, o que não garante a continuidade do atendimento.

Quanto ao tempo de espera para a primeira consulta, verificou-se que 51,4% esperam menos de 10 dias; 30,9% esperam de 11 a 20 dias e 17,7% aguardam mais de 21 dias para o atendimento.

Em relação ao início do pré-natal, 75,6% das unidades referiram que 70% de suas gestantes iniciam seu pré-natal no primeiro trimestre da gravidez, o que é um bom indicador.

Observou-se que a maioria dos serviços agenda consulta quando o resultado do teste de gravidez é positivo, e uma grande parcela não o realiza em 41

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suas unidades. Esse fluxo de atendimento faz com que o inicio do pré-natal seja protelado, dificultando o diagnóstico precoce de doenças que podem colocar em risco a saúde da mãe e do filho, mesmo que as mulheres cheguem ao primeiro trimestre de gravidez.

Ainda é preciso considerar o tempo de espera para a primeira consulta, pois quase 20% das unidades aguardam mais de 21 dias para o atendimento.

Realizar, portanto, o teste de gravidez na própria unidade, fazer o atendimento dos resultados positivos, pedindo os exames de rotina, são condutas que, além de agilizarem o início do pré-natal, possibilitam que medidas de intervenção sejam tomadas para diagnosticar e tratar eventuais agravos, com tempo até de impedir a transmissão de doenças para o neonato, como no caso da sífilis e do HIV. Verificou-se que medidas totalmente simples, factíveis e preconizadas oficialmente podem impedir novos casos de sífilis congênita e de infecção pelo HIV. O oferecimento do teste HIV no pré - natal é normatizado no Estado de São Paulo por meio da Lei 774/97, estabelecendo realização de testes para a detecção do HIV no pré-natal, garantindo o acesso a todas as gestantes. Os dados obtidos mostram que 76,1% das unidades estão oferecendo o teste às usuárias, porém estão perdendo grande oportunidade de realizar prevenção, na medida em que apenas 23,3% realizam o teste com aconselhamento pré e póscoleta de sangue. Oferecer o teste de HIV com aconselhamento permite estabelecer uma relação de confiança, proporcionando condições para que a pessoa estabeleça vínculo com o profissional e com a unidade, o que talvez propicie que a usuária desenvolva a percepção de risco. Poderá também identificar formas de prevenção, reduzindo o risco às DST/HIV/aids e quebrando a cadeia de transmissão epidemiológica. O aconselhamento pode facilitar a adesão ao tratamento e identificação precoce dessas infecções. Felizmente, somente 0,6% das unidades pesquisadas não oferecem esse exame.

2.3. Tratamento da sífilis com penicilina Quadro 4: Proporção de UBS da primeira fase do projeto segundo indicadores bom, razoável e ruim, quanto à conduta diante de VDRL positivo, Estado de São Paulo, 2003.

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Indicador BOM Quando o resultado VDRL é positivo, trata-se na própria unidade com aplicação de P. benzatina na unidade, convocação do parceiro e tratamento.

N= 353 (131 - 37,1%)

RAZOÁVEL Quando o resultado VDRL é positivo, trata-se na própria unidade e realiza-se aplicação de P. benzatina em horários específicos e convocação do parceiro.

N= 361 (26 - 7,2%)

RUIM Quando o resultado VDRL é positivo, encaminha-se para aplicação de P. benzatina em outro local e não se convoca o parceiro.

N= 354 (16 - 4,4%)

Em relação ao diagnóstico de sífilis, 37,1% das unidades tratam o paciente com a aplicação de penicilina benzatina na própria unidade e convocase o parceiro. Em 7,2% a penicilina benzatina é aplicada em horários específicos e o parceiro é convocado; e 4,4% das unidades não tratam o paciente, encaminhando-o para outro serviço.

Nas Devolutivas, esse indicador é exaustivamente discutido devido à interpretação equivocada por parte de muitos profissionais das Portarias CVS 02/1995 de 20/01/95 e a CVS 05/2000 de 08/05/2000. A primeira portaria dispõe sobre a proibição de realização de teste de sensibilidade à penicilina em farmácias e drogarias, podendo, porém, ser realizado em todos os serviços de saúde, público ou privado. A portaria de 2000 complementa a primeira, condicionando a realização desse teste de sensibilidade aos estabelecimentos de assistência à saúde sob responsabilidade médica, e dá outras providências como a que figura em seu artigo 5º, que preconiza a administração da penicilina somente através de prescrição de médico ou cirurgião-dentista.

Observou-se que os enfermeiros demonstravam um grande temor de serem punidos pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN), que os proíbe de responsabilizarem-se pela aplicação desse medicamento. Esse temor é maior do que a responsabilidade frente ao usuário que necessita do tratamento, imobilizando-os para a procura de qualquer solução. Nessas supervisões, os relatos indicavam maiores complicações, inclusive choque anafilático, com outros medicamentos (anti-eméticos, analgésicos etc.) que, no entan43

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to, não deixam de ser aplicados.

Consultas foram encaminhadas tanto para o COREN quanto para o Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP) com o objetivo de esclarecer o que as duas portarias estabelecem. Observou-se, entretanto, que é imprescindível discutir amplamente a questão envolvendo os Conselhos Profissionais, as instituições e os profissionais de saúde, gestores e representantes de usuários, a fim de mudar a realidade dos serviços, não transferindo o problema ao paciente. Acredita-se que as portarias não são impeditivas para aplicação da penicilina pelos profissionais de enfermagem em UBS, porém concorda-se que o material de emergência seja fundamental para um serviço de saúde, não somente para aplicação do medicamento como também para atender a demanda de pacientes mais graves.

"Todas as unidades receberam o kit de urgência e emergência, o manual atualizado do manejo das DST e está sendo planejado um treinamento para atenção básica, em abordagem sindrômica e notificação das DST" (relato de experiência do município de Cubatão).

2.4. A melhor idade Quadro 5: Proporção de UBS da primeira fase do projeto, segundo indicadores bom, razoável e ruim, quanto às ações para população idosa, Estado de São Paulo, 2003.

Indicador BOM É fornecida informação sobre DST/aids para a população idosa.

N=333 (38,7%)

RAZOÁVEL

RUIM Não é fornecida informação sobre DST/aids para a população idosa.

N= 333 (61,3%)

Poucas unidades fornecem informações específicas sobre DST/HIV/aids para a população idosa (38,7%). Em 61,3% das unidades não são fornecidas 44

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informações sobre essas patologias. Os profissionais, nas Devolutivas, reconheceram não ter como rotina discutir sexualidade com os idosos, relatando que a ação desenvolvida com essa população resume-se à realização de grupos de hipertensão e diabetes. Refletindo sobre o estilo de vida da maioria da população idosa atual, observou-se que ela tem vida social intensa, viaja, freqüenta bailes, namora e faz sexo. É importante lembrar que existem medicamentos para potencializar o desempenho sexual, permitindo que os idosos se mantenham ativos sexualmente por mais tempo, tornando-se necessário pensar na prevenção deles com maior compromisso, pois não tiveram que conviver com a aids na sua juventude, e a maioria teve uma parceira fixa durante muitos anos. Será que eles têm informações sobre o HIV e a aids? Será que conhecem suas formas de contágio e prevenção?

Deve-se considerar que eles iniciaram sua vida sexual quando falar de sexo era proibido, que podem carregar tabus advindos da forma como a sociedade tratava a sexualidade e, portanto, podem ter dificuldade para falar de si, de sua vida sexual e tirar suas dúvidas. Assim, na unidade, oferecer informações sobre DST/aids, num clima de tranqüilidade, pode deixá-los mais à vontade e seguros para solicitar esclarecimentos, testagem e preservativos.

2.5. Vacina contra hepatite B Quadro 6: Proporção de UBS da primeira fase do projeto, segundo indicadores bom, razoável e ruim, quanto ao oferecimento de vacina contra hepatite B, Estado de São Paulo, 2003.

Indicador BOM

RAZOÁVEL

RUIM

A unidade oferece vacina para hepatite B para menores de 19 anos, profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis, homens que fazem sexo com homens e profissionais da saúde.

N= 350 (115 - 32,9%)

A unidade oferece vacina para hepatite B para menores de 19 anos, profissionais do sexo e profissionais da saúde.

N= 358 (15 - 4,2%)

A unidade não oferece vacina para hepatite B ou só oferece para profissionais de saúde e menores de 19 anos.

N= 357 (74 - 20,7%)

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Os gestores foram questionados, sem fornecimento de opções, quais populações recebiam a vacina contra hepatite B. Viu-se que cerca de 33% das UBS oferecem a vacina para profissionais de saúde, para indivíduos menores de 19 anos e também para outros importantes segmentos como os usuários de drogas, profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens, porém aproximadamente 25% dos gestores não se lembraram dessas outras parcelas populacionais.

2.6. Assistência laboratorial Quadro 7: Proporção de UBS da primeira fase do projeto, segundo indicadores bom, razoável e ruim, quanto à assistência laboratorial, Estado de São Paulo, 2003.

Indicador BOM

RAZOÁVEL

RUIM

Os exames VDRL, HIV, Coleta um dos exames na Os exames VDRL, HIV, confirmatórios para HIV e própria unidade. confirmatórios para HIV e hepatite são coletados na N= 354 (25,9%) hepatite não são coletaprópria unidade. dos na própria unidade N=354 (52,5%) N=361 (21,6%) Os resultados dos exa- Os resultados dos exames Os resultados dos exames demoram em torno demoram em torno de 16 - mes demoram mais de de 15 dias.

30 dias.

31dias.

N=305 (28,1%) N= 340 (3,2%) N=263 (7,1%) Em 52,5% das unidades, os exames VDRL, HIV, confirmatórios para HIV e hepatite são colhidos na própria unidade; 25,9% colhem um ou outro desses exames e 21,6% não colhem nenhum deles, encaminhando os pacientes para outros locais. Os resultados dos exames chegam às unidades em torno de 15 dias em 28,1%; 7,1% recebem em aproximadamente 16 a 30 dias e 3,2% somente após 31 dias, o que pode vir a prejudicar gravemente os pacientes.

As questões levantadas, relacionadas ao laboratório, são muitas e complexas, salientando-se: diversos tipos de gestão, demora na entrega de resultados, 46

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falta de regulação e fiscalização dos laboratórios terceirizados, fragmentação dos tipos de exames entre vários laboratórios, realização de exames sujeitos à capacidade operacional dos kits, restrições de cotas impostas pelos instrumentos gerenciais, necessidade de melhorar fluxo, ingerências políticas interferindo na terceirização dos serviços laboratoriais. O enfrentamento dessas questões pelos gestores contribui para a dinamização do fluxo de atendimento, melhorando a qualidade da atenção básica.

2.7. Assistência farmacêutica A maioria das unidades (89,2%) funciona de 8 a 9 horas por dia, porém o serviço de distribuição de medicamentos não acompanha esse horário, o que não é bom para a clientela que utiliza os serviços. O ideal é que a farmácia possa atender o usuário o maior tempo possível, de preferência concomitante ao tempo de funcionamento da unidade. Entretanto, viu-se que isso nem sempre acontece.

Há municípios que centralizam num único serviço a distribuição dos medicamentos, dificultando o acesso ao usuário. Em algumas unidades, não existe, na escala de atividades diárias, um responsável pela distribuição do medicamento na farmácia, e a função é desempenhada por qualquer funcionário que esteja disponível, sem a devida qualificação.

3. Qualidade/ insumos Quadro 8: Proporção de UBS da primeira fase do projeto, segundo indicadores bom, razoável e ruim quanto à qualidade do atendimento e fornecimento de insumos. Estado de São Paulo, 2003.

Indicador BOM

RAZOÁVEL

RUIM

A unidade realiza atividade de planejamento familiar e dispõe de preservativo masculino de forma contínua entre os métodos contraceptivos.

A unidade realiza atividade de planejamento familiar e dispõe de preservativo masculino de forma descontínua entre os métodos contraceptivos.

A unidade não realiza atividade de planejamento familiar e dispõe de poucos métodos contraceptivos e quase nunca os têm.

N=361 (58,7%)

N= 361 (8,3%)

N=361 (33,0%)

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Quadro 8: (continuação) Indicador BOM

RAZOÁVEL

O teste de VDRL é oferecido no pré-natal no 10 e 30 trimestres.

N=355 (54,9%) Quanto às DSTs (sífilis, gonorréia e tricomonas/ aids), a unidade trata seus pacientes, tem medicamento disponível e convoca o parceiro.

N=214 (64,3%)

RUIM O teste de VDRL não é oferecido no pré-natal ou oferecido somente no 10 trimestre.

N=355 (45,1%)

Quanto às DSTs (sífilis, gonorréia e tricomonas/ aids), a unidade trata seus pacientes, mas não tem medicamento disponível e convoca o parceiro.

N=339 (1,2%)

Quanto às DSTs (sífilis, gonorréia e tricomonas/ aids), a unidade encaminha para tratamento.

N=126 (34,5%)

3.1. Planejamento familiar Quanto ao planejamento familiar, 58,7% das unidades o realizam e dispõem de preservativo masculino e contraceptivos de forma contínua. Torna-se importante ressaltar que 33,0% das unidades não desenvolvem essa atividade e dispõem de parcos métodos contraceptivos. Esses serviços precisam reconhecer esse déficit e empenhar-se na priorização dessa atividade.

O planejamento familiar poderia ser um momento ímpar para que a equipe orientasse os usuários sobre a prevenção às DST/aids. O que se observou no cotidiano dessas unidades é a inexistência de correlação prevenção/planejamento familiar. Privilegia-se o planejamento quando as usuárias optam pela pílula ou dispositivo intra-uterino (DIU) como método contraceptivo, não sendo oferecido o preservativo. Isso reflete a dificuldade dos profissionais de terem a prevenção das DST/aids como uma ação transversal a todos os programas e ações executados dentro do serviço.

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3.2. Diagnóstico de sífilis O teste sorológico para diagnóstico de sífilis (VDRL) é oferecido em 54,9% das unidades para mulheres no 10 e 30 trimestres de sua gestação, porém se verifica que um número expressivo (45,1%) não oferece o teste ou somente o fazem no10 trimestre. Sabe-se que a principal estratégia para prevenção da sífilis congênita baseia-se no diagnóstico e tratamento precoce. Isso, está normatizado na Resolução da SES-SP de 09/04/1998, preconizando dois testes VDRL durante a gestação, sendo um no 1º e outro no 3º trimestre. Ao discutirem-se esses dados nas devolutivas, os argumentos utilizados para o não cumprimento da norma foram vários, desde o desconhecimento dessa resolução até a impossibilidade de realização do teste devido à limitação de cota estabelecida para o exame dentro do município. Além desses, cabe ressaltar o longo tempo de espera para obtenção do resultado do exame, desestimulando a solicitação e realização do segundo VDRL. Mais da metade das unidades (64,3%) trata as DSTs (sífilis, gonorréia e tricomonas) com distribuição de medicamentos e convocação de parceiros, porém 34,5% não tratam seus pacientes, encaminhando-os para outros locais onde possam receber o tratamento adequado. Um menor número (1,2%) trata os pacientes, mas não faz a convocação dos parceiros.

Felizmente, a maioria das unidades compreende a importância da extensão do tratamento aos parceiros, pois só assim haverá possibilidade da quebra da cadeia de transmissão dessas doenças e realização de ações de prevenção para o casal.

4. Informação Quadro 9: Proporção de UBS da primeira fase do projeto, segundo indicadores bom, razoável e ruim, quanto ao Sistema de Informação para notificação das DSTs, Estado de São Paulo, 2003.

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BOM Todas as DSTs são notificadas pela unidade pelo SINAN. N= 341 (61,9%) OBS.: 10,9% SINDST 14,7% outros bancos.

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RUIM

As DSTs, sífilis congênita, As DSTs não são notifigestante HIV e hepatite B e cadas pela unidade.

C são notificadas pela uni- N= 352 (9,1%) dade SINAN. N= 339 (65,5%)

No item Informação, o ideal é que todas as unidades básicas notifiquem os agravos compulsórios (aids, hepatite B e C, sífilis congênita, gestante HIV e criança exposta ao HIV) por intermédio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

Na época da aplicação do questionário, a sífilis adquirida na gestação não era de notificação compulsória, sendo contemplada a partir de julho de 2004 no Estado de São Paulo, e março de 2005 no Brasil.

A Vigilância Epidemiológica estadual orienta a notificação das DSTs e dos portadores de HIV por intermédio do SINAN e até o ano de 2006, utilizava-se o Sistema Informatizado Estadual de Notificação das DST (SINDST), preferencialmente nos ambulatórios de especialidade.

Outro agravo a ser notificado é o acidente com material biológico. Até o fim de 2006, utilizava-se um programa informatizado estadual, o Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos com Profissionais de Saúde (SINABIO), incorporados ao SINAN em janeiro de 2007. O estudo apontou que 61,9% dos serviços pesquisados utilizam o SINAN para notificações e 10,9% o SINDST. Entretanto 9,1% das unidades não notificam nenhuma das DST.

"... Entretanto, durante a aplicação dos questionários de monitoramento, pudemos verificar que a existência desse fluxo não significava o acesso garantido, pois muitos funcionários, por serem "novos" na rede básica de Saúde, desconheciam tal procedimento. Algumas Unidades de Saúde não possuíam um médico ginecologista, e não havia notificação de todos os casos de DST." (relato da experiência do município de Santa Isabel).

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CAPÍTULO 4 - O MOMENTO DOS VÁRIOS ATORES Cláudio César Monteiro Jr. Ivone Aparecida de Paula Márcia Regina de Andrade Paula de Oliveira e Sousa O trabalho foi desenvolvido pela reconhecida necessidade de descentralizar as ações de prevenção e assistência às DST/aids. Vários esforços foram feitos pela Coordenação Estadual de DST/Aids no sentido de capacitar os profissionais para que pudessem executar ações em seus locais de trabalho. As devolutivas mostraram que ter profissionais capacitados não garante implantação de ações.

Faz-se necessário discutir com os profissionais como as DST/aids se inserem na rotina das unidades, quais as atividades já realizadas que podem ser implementadas com ações de prevenção, e também refletir sobre prioridades para o atendimento das DSTs, revendo fluxos e encaminhamentos. Assim, através das discussões com os profissionais nas devolutivas, percebe-se que a capacitação é importante, porém é necessário reorganizar os serviços de saúde e discutir com os profissionais a importância da prevenção e assistência às DST/aids.

Como parte do monitoramento desse trabalho, realizaram-se, anualmente, oficinas, momento de participação conjunta entre DIR e seus respectivos municípios. Essas oficinas, além de monitorar de modo mais específico o projeto desenvolvido, identificaram dificuldades e apontaram propostas de continuidade.

Constituem-se, ainda, em espaço de troca de saberes, enriquecendo a discussão e permitindo a comunhão de experiências. Na primeira oficina - "Primeiro Encontro de Avaliação dos Projetos de Integração com a Rede Básica" - discutiram-se os projetos e as fases de execução em que cada município se encontrava.

A segunda oficina "nnovos rumos para a implementação das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede de atenção básica de saúde do estado de São Paulo" teve como proposta pensar o processo de trabalho dentro dos serviços, pois o andamento do projeto apontava para essa necessidade. Problemas como fluxos de atendimento nas unidades, o trabalho em equipe e a própria organização dos serviços apareciam como dificultadores da implantação das ações.

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Para dar subsídio aos municípios, fez-se uma programação com exposição e debate sobre o processo de trabalho nas UBS. Partindo da necessidade dos técnicos presentes, o assunto foi discutido fazendo-se um paralelo entre a prática do dia-a-dia das unidades e o repensar do trabalho em saúde. A discussão de temas transversais como a questão da violência doméstica às mulheres, da raça e da etnia, que poderiam auxiliar no trabalho das unidades, também foi contemplada.

Os profissionais foram sensibilizados a apurarem o seu olhar para os usuários de seus serviços o que permite a percepção e identificação de situações de vulnerabilidade e possibilita acolhimento e encaminhamentos necessários.

A terceira oficina "prevenção às DST/aids na rede básica - descentralizando ações / 1º encontro de secretários municipais de saúde pioneiros na descentralização das ações de prevenção e assistência às DST/aids na rede básica", seguiu a mesma metodologia de trabalho, ou seja, de fornecer subsídios aos municípios para a implementação da proposta, apontando para a necessidade de envolvimento do gestor municipal e de outros profissionais pertencentes ao processo.

O diagnóstico realizado por meio das devolutivas havia mostrado que as questões políticas impediam que os serviços se organizassem para implantar as ações, que os recursos orçamentários destinados a essas atividades fossem utilizados e que serviços referenciados, como laboratório, atendessem às necessidades com qualidade e resolubilidade. Questões como essas mostravam a importância da gestão municipal no processo de descentralização e a necessidade de envolvêlos nesse processo, sensibilizando-os para a descentralização das ações.

Envolver outros profissionais foi, então, o desafio da terceira oficina. A queixa da falta de articulação do interlocutor de DST/aids dentro da DIR com outras áreas, planejamento e atenção básica, por exemplo, foi constante. O decorrer do trabalho apontava para a necessidade de maior articulação com a atenção básica da DIR e dos municípios. Restava ainda pensar na equipe de trabalho dentro da unidade, ou seja, como aproveitar o conhecimento e a capacidade dos profissionais otimizando a qualidade do atendimento.

Priorizou-se um momento para que as categorias profissionais pudessem refletir o seu papel dentro das ações de prevenção e assistência às DST/aids e outro momento voltado especialmente aos gestores municipais, instrumentalizando-os para a continuidade do trabalho.

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No 1º Encontro dos Secretários Municipais do Estado de São Paulo Pioneiros na Descentralização das Ações de Prevenção e Assistência às DST/aids na Rede Básica de Saúde, apresentou-se o que o Programa Estadual de DST/Aids-SP, por meio das discussões das devolutivas com os municípios, considerou como prioridade para mostrar aos secretários, grupo bastante heterogêneo, composto de atuais gestores municipais do SUS, muitos dos quais recémempossados, advindos das mais diversas áreas de formação e experiências pregressas, e imbuídos do desafio de consolidação do SUS em sua célula executora, o município.

A descentralização como estratégia de enfrentamento da epidemia de aids foi discutida numa mesa, apresentando dados do Perfil socioepidemiológico do HIV/aids no Estado de São Paulo, Relação Custo Benefício entre Prevenção e Assistência e os dados da pesquisa realizada nos municípios. Os temas propostos tiveram por objetivo levar os gestores a refletirem sobre como conciliar as necessidades de reformulação do modelo assistencial em DST/aids frente às atuais tendências epidemiológicas da doença, feminização, pauperização, juvenização e interiorização.

Na apresentação dos dados da pesquisa, realizada pelo núcleo de atenção básica, da gerência de prevenção, nos municípios selecionados, priorizaram-se as questões referentes ao pré-natal por estarem diretamente ligadas à transmissão vertical da sífilis e do HIV. Esses dados permitem que os gestores possam avaliar a qualidade do pré-natal oferecido em seus municípios.

Para que os secretários municipais de saúde pudessem planejar outras ações, apresentaram-se os coeficientes de incidência de HIV, o montante per capita recebido por intermédio das transferências fundo a fundo em DST/HIV/aids, e o potencial de cobertura percentual de cada UBS. Além disso, os dados apresentados, relacionando prevenção e assistência, mostraram o quanto o município ganha quando faz prevenção.

O conjunto de dados propostos tem por objetivo permitir que o gestor, de posse dessas informações, possa refletir sobre a organização das ações de saúde dentro do seu município otimizando seus recursos, melhorando a qualidade de suas ações, seus indicadores sociais e epidemiológicos ao longo do tempo e, conseqüentemente, melhorando a qualidade de vida de sua população.

Complementando o programa dessa oficina, apresentou-se o trabalho 53

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sobre "Homens na saúde" dentro de uma perspectiva de gênero, desenvolvido no Centro de Saúde Escola Butantã. Falou-se sobre a capacidade profissional do auxiliar de enfermagem dentro da equipe de saúde e o trabalho com adolescentes em situação de vulnerabilidade social, expondo a experiência realizada no município de São José dos Campos, na comunidade do Banhado, com adolescentes integrantes do projeto Hip Hop. A apresentação das atividades com redução de danos mostrou a integração com as unidades de saúde, dificuldades encontradas e resultados obtidos. A experiência da DIR de São José do Rio Preto foi apresentada numa comunicação coordenada, pois foi pioneira na descentralização das ações, articulando o Programa Estadual de DST/Aids-SP com o Programa de Saúde da Família, capacitando todos os profissionais da saúde de seis municípios em aconselhamento e abordagem sindrômica, preparando-os para implantar essas ações em seus serviços.

Outro tema apresentado foi a proposta de trabalho do Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo, abordando "Religiões e Prevenção", expondo a importância da prevenção junto aos grupos religiosos e o conhecimento adquirido nessa área, bem como suas pontes e parcerias com a rede básica.

Durante a oficina, também se priorizou a discussão das diferentes categorias profissionais, com o objetivo da percepção do papel de cada um diante da epidemia. Os participantes foram divididos em grupos por categoria profissional: Interlocutores de DST/aids e Diretores de Planejamento Avaliação e Desenvolvimento (DPAD) da DIR, Coordenadores de DST/aids, Coordenadores de Atenção Básica, Enfermeiros, Auxiliares de enfermagem. Os grupos tinham como objetivo discutir seu papel na descentralização das ações, identificando possibilidades e dificuldades. O conteúdo dessas discussões tem sido um fomento para o planejamento das ações de DST/aids na atenção básica.

Transcorridos 90 dias da realização da oficina, como parte do processo de avaliação, solicitou-se que os municípios, cujos secretários compareceram à oficina, respondessem a um questionário. A análise dos dados obtidos mostrou que em alguns municípios houve melhora na articulação no que se refere à integração entre as áreas programáticas e entre os setores administrativos, financeiros e técnicos. Em outros, ocorreu maior interação entre os serviços, melhorando a referência e contra-referência; houve abertura para realização de trabalhos com entidades religiosas e escolas locais, e realização de capacitações.

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Pelos resultados obtidos, verificou-se que a estratégia de descentralização mostra-se adequada para ampliar as ações de prevenção e assistência às DST/aids. A epidemia de aids aponta para a necessidade dessa descentralização, facilitando o acesso da população.

A UBS constitui-se o espaço reconhecido para o cuidado integral da saúde dos usuários do SUS, portanto local privilegiado para implantação das ações de prevenção e assistência às DST/aids.

A implementação de ações na rede básica de saúde pode significar não só aumento de cobertura populacional, como também promoção da sustentabilidade dessas ações.

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CAPÍTULO 5 - A ATENÇÃO BÁSICA E A PRODUÇÃO DO CUIDADO INTEGRAL ÀS PESSOAS EM RELAÇÃO ÀS DST E AIDS. Angela Aparecida Capozzolo Cinira Magali Fortuna Sílvia Matumoto A construção deste capítulo fez-se por meio das leituras dos diversos relatórios e materiais técnicos produzidos pela equipe do Centro de Referência e Treinamento DST/Aids-SP (CRT/SP), bem como relato de seus integrantes sobre as várias questões sentidas e percebidas, na maioria das vezes não documentadas, ao realizarem o trabalho e viver a experiência junto aos municípios.

Este texto pretende mapear algumas questões relacionadas à micropolítica do processo de trabalho na atenção básica, à dinâmica de relações entre trabalhadores, usuários e gestão diante do desafio de implementar ações de prevenção e assistência em DST/aids visando à produção do cuidado integral. O mapeamento, apoiado em vários autores da saúde coletiva e da produção de subjetividade, será iniciado, fazendo-se uma aproximação à constituição dos serviços de atenção básica.

1. Uma aproximação à constituição dos serviços de atenção básica - o desafio de integrar ações de prevenção e assistência.

O território da atenção básica move-se intensamente ao longo do tempo.

Tracemos pontos para acompanhar e compreender alguns de seus movimentos.

Na história da organização dos serviços públicos de saúde, as unidades básicas têm sua origem ligada aos chamados centros de saúde, implantados a partir da década de 1920. O movimento médico-sanitário na época preconizava a instauração de serviços públicos de saúde de caráter permanente, tendo como eixo principal de seu trabalho a educação sanitária. Esse modelo distinguia o campo da saúde pública, cujo objetivo era promover saúde e prevenir doenças, do campo da assistência médica voltado para a cura das doenças (Merhy, 1997a (17)) .

Desde a sua origem, ocorreu uma progressiva expansão dessa rede, permanecendo, contudo, centrada em atividades de saúde pública. A assistência 56

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nesses serviços dirigia-se basicamente para atendimentos programados para portadores de algumas doenças infecciosas (tuberculose, hanseníase) ou para alguns grupos populacionais (crianças e gestantes), não atendendo eventuais intercorrências clínicas desses grupos de pessoas (Nemes Filho, 1996 (23)).

A assistência médica individual caracterizou-se por seu vínculo com o Sistema da Previdência Social, que, progressivamente, assumiu o atendimento da população inserida no mercado formal de trabalho através da compra de serviços do setor hospitalar privado. Constituiu-se uma política de saúde com dois subsetores: o de saúde pública e o da assistência previdenciária, com hegemonia deste último tanto em termos financeiros quanto na produção de serviços. Essa política resultou num modelo de atenção de custos crescentes e de baixo impacto nos problemas de saúde da população.

A partir dos anos 1970, em decorrência de uma crise do setor de saúde (financeira e de cobertura) desencadeia-se uma série de medidas racionalizadoras e de extensão da assistência médica para a população excluída da assistência previdenciária. As unidades básicas de saúde passam a desempenhar o papel de estender a assistência de forma barata a populações carentes e excluídas dos serviços previdenciários, sendo associadas a uma "medicina simplificada" e de "baixa qualidade". Desenvolve-se, a partir desse período, a conceituação da rede básica como porta de entrada do sistema de saúde, a qual corresponderia à incorporação da oferta de assistência médica para os casos de menor complexidade os casos "mais simples" -, entendidos a partir do horizonte clínico (MERHY, 1997a (17)).

No início dos anos 1980, ganha força política o movimento pela Reforma Sanitária, norteado, como já comentamos neste trabalho, pela concepção de que o processo saúde-doença é resultado das condições de vida e de que a saúde é direito de todo cidadão, independentemente de sua inserção no processo produtivo. Esse movimento contrapõe-se ao modelo hegemônico de atenção, propondo o Sistema Único de Saúde.

Um dos temas centrais desse movimento é a integração dos diversos serviços públicos envolvidos na assistência à saúde, bem como a integração das ações de assistência, de promoção e prevenção e das diversas políticas econômicas e sociais que interferem na qualidade de vida (NEMES, 1995 (21)).

A rede de unidades básicas assume um papel estratégico na reordenação 57

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do sistema e das práticas de saúde. Além de porta de entrada para o sistema, passa a ser o local essencial para realizar a integralidade das ações individuais e coletivas de saúde, e impactar os problemas de saúde de determinada população (MERHY, 1997a (17)) .

Dessa forma, a rede de unidades básicas, considerada como de menor complexidade do sistema de saúde, no que se refere à utilização de tecnologia material, de recursos técnicos e laboratoriais, apresenta-se, ao contrário, como um local de grande complexidade tecnológica quanto ao processo de trabalho necessário para estabelecer procedimentos de intervenção eficazes nas distintas dimensões, individuais e coletivas, dos problemas e das necessidades de saúde (SCHRAIBER e MENDES-GONÇALVES, 1996 (26)).

Para isso, não basta agregar assistência médica à saúde pública num mesmo espaço institucional. Intervir nos processos de adoecimento, aliviar sofrimentos, atuar na prevenção e promoção exige uma multiplicidade de ações individuais e coletivas, e envolve dificuldades na definição, priorização e no modo de enfrentamento das necessidades de saúde de uma dada população.

No movimento sanitário, desenvolvem-se diferentes propostas de como organizar o trabalho na atenção básica. Dentre essas propostas, predomina a concepção de que a ênfase do trabalho deve estar na identificação dos problemas de saúde prevalentes em um determinado território e em planejar ações visando à intervenção coletiva através da promoção, da prevenção e da vigilância à saúde, deslocando para um plano secundário a assistência individual (CAMPOS, 1991 (4).)

Nessa concepção hegemônica, o saber epidemiológico seria o principal eixo estruturador da atenção, definindo as diversas demandas a serem atendidas pelo serviço, padronizando fluxogramas assistenciais e determinando os conteúdos mínimos a serem percorridos no atendimento dos diversos profissionais. A assistência seria, assim, uma atividade normatizada, subordinada a uma espécie de "gerência epidemiológica" (CAMPOS, 1991(4) ; NEMES, 1995(21) ; MENDESGONÇALVES, 1994 (14)).

Essa forma de organização do trabalho, que tem sua origem na proposta da Programação em Saúde, apresenta o mérito de potencializar a capacidade de intervenção das ações assistenciais no campo coletivo, nos problemas epidemiologicamente relevantes (Nemes 1996 (22)). No entanto, apresenta limites para 58

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responder à diversidade de sofrimentos e necessidades singulares de atenção.

Observa-se que há uma grande dificuldade das equipes das unidades, inclusive as do Programa de Saúde da Família, em responder à demanda espontânea da população por assistência, aos problemas de saúde que não se enquadram nas ofertas programadas (Capozzolo, 2003 (9)). Decorrente também da forma como historicamente se estruturou a rede de atenção básica, a assistência à demanda espontânea é percebida como algo que dificulta a realização da prevenção, entendida como principal missão desses serviços.

Quando se pensa na implantação das ações de prevenção e assistência em DST/aids, percebe-se a importância, por exemplo, de espaço nas unidades para atender pessoas que estão preocupadas com uma relação sexual que tiveram sem proteção, com o aparecimento de algum corrimento vaginal ou uretral, com a descoberta de filhos/companheiros que estão fazendo uso de drogas injetáveis e não possuem um atendimento agendado. Destaca-se a importância de abertura dos serviços para acolher acontecimentos inesperados que produzem adoecimento e sofrimento.

Uma outra dimensão essencial é a maneira como é realizado o atendimento individual, a clínica dos diversos profissionais. O momento do encontro clínico é um momento privilegiado para identificar e intervir na singularidade do adoecer, e também para atuar na prevenção. Momento importante para ampliar a consciência sobre o processo saúde-doença, sobre riscos, vulnerabilidades e, dessa maneira, aumentar a capacidade das pessoas para o autocuidado, para enfrentamento dos problemas de saúde a partir das suas condições concretas de vida (Campos, 1994 (5), 1996 (6)).

Para isso, faz-se necessária uma prática clínica que consiga perceber as diversas dimensões (biológicas, subjetivas e sociais) que estão relacionadas à queixa expressa pelas pessoas que demandam atenção e que, ao mesmo tempo, consiga identificar riscos potenciais de adoecer, uma clínica ampliada que incorpore aspectos de cura, reabilitação e também de prevenção e promoção à saúde, que integre o coletivo no individual.

Há uma tensão entre o trabalho voltado para o coletivo e para responder às necessidades singulares. Organizar o processo de trabalho para ofertar uma assistência integral, acolher as demandas da população e, ao mesmo tempo, desenvolver ações de saúde pública não é tarefa nada fácil. Depende da articu59

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lação e integração de diversos campos do conhecimento, da atuação de cada trabalhador e também da interação de diferentes trabalhos - para a construção cotidiana de projetos coletivos de cuidado e do trabalho de equipe.

Articulação e integração são resultantes de relações e isso nos conduz a outro complexo território, um universo de teias e de tramas. Depois da história da constituição da rede de atenção básica, percorreremos, agora, uma história que se projeta cada vez que trabalhadores se encontram com usuários, com seus pares e com os gestores para a constituição do trabalho em saúde.

2. O trabalho em saúde na atenção básica: tessitura de encontros e desencontros A aparente familiaridade e vivência cotidiana deixam a sensação de que o trabalho em saúde, mais especificamente o trabalho na atenção básica, seja totalmente conhecido para trabalhadores, gestores e usuários. No entanto, esse é um mundo extremamente complexo que necessita ser decifrado.

Alguns aspectos desse mundo serão explorados, iniciando pelo "entre" dos encontros/desencontros dos usuários e trabalhadores no cotidiano desses serviços. Para isso, segue a análise de uma situação vivenciada numa unidade básica.

Encontros/desencontros, trabalhadores e usuários Convidamos o leitor para nos acompanhar nesta situação: Estamos nessa unidade às 8h30 da manhã e na recepção chegam três jovens de idade entre 12 e 15 anos. Elas solicitam consulta com uma médica ginecologista.

Da recepção, o profissional indaga publicamente: "a consulta é para quem? O que está acontecendo?"

As meninas se entreolham acanhadas e riem. Uma delas diz: "Ela que quer falar com a médica por que...ela quer tirar algumas dúvidas."

- É só pra tirar dúvidas? Não está sentindo nada?

- Não.

- Onde vocês moram?

- Na Rua Santana, 23.

- Ah! Essa rua não é coberta pela equipe de saúde da família, senão teria que 60

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agendar com a agente comunitária de saúde. Nesse caso, posso agendar consulta direto com a ginecologista. Só tenho para o final do próximo mês. Como você é menor de idade, a médica exige que tenha acompanhamento da mãe ou outro adulto responsável. Tá bom?

A jovem e suas amigas saem da unidade com um cartão com a consulta marcada...

Sabe-se que várias outras garotas teriam demandas semelhantes à dessa jovem, mas não procurariam os serviços de saúde. Esta que foi à unidade de saúde recebeu uma dada resposta para a sua necessidade de atenção. Outras respostas seriam possíveis de serem oferecidas na dependência da decodificação, por parte do trabalhador, da demanda expressa pela adolescente e também da organização do processo de trabalho da unidade, dos critérios de acesso e do cardápio de ações de intervenção possíveis de serem oferecidas.

Pode-se pensar que a demanda de uma consulta com a ginecologista para tirar dúvidas estivesse relacionada com o início da atividade sexual dessa adolescente, com a necessidade de receber orientações sobre métodos contraceptivos ou, ainda, com a preocupação de uma possível gestação ou a possibilidade de ter contraído uma doença sexualmente transmissível. O fato de não haver nenhuma "queixa clínica" não significa que não há necessidade de um atendimento imediato para essa adolescente.

Nos serviços de saúde, os trabalhos dos diversos profissionais estão articulados segundo uma seqüência previamente estabelecida e organizada. Em cada um dos lugares da unidade (recepção, sala de vacina, procedimentos, consultório, farmácia) são produzidas determinadas tarefas e ações (consultas, procedimentos, atividades educativas, vacinas), visando como resultado final atender às necessidades de saúde.

Utiliza-se a representação gráfica de um fluxograma proposto por Merhy (1997b (18)) para ilustrar o que se mencionou até aqui.

Entrada

Recepção

Critérios para seleção de quem entra ou não.

Cardápio de intervenção: consultas, grupos, VD vacinas

Saída

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O exemplo retrata uma organização do processo de trabalho ainda bastante predominante na maior parte dos serviços de atenção básica. As respostas às necessidades de saúde encontram-se centradas na oferta de consultas médicas, com um cardápio pobre de oferta de outras atividades e uma subutilização da capacidade dos demais profissionais atuarem e resolverem problemas de saúde.

Em outra forma de organizar o processo de trabalho a resposta poderia, por exemplo, ser a oferta de um atendimento no mesmo dia, com uma auxiliar de enfermagem ou enfermeira, num espaço com certa privacidade, para compreender melhor a expectativa da adolescente e esclarecer suas dúvidas. Talvez esse atendimento permitisse perceber que o mais importante para a adolescente no momento não seria uma consulta ginecológica, mas a possibilidade de conversar com outros jovens através da inserção em algum grupo de adolescentes ou em outras atividades desenvolvidas na unidade ou na comunidade local (grupos de dança, teatro, música).

Diversas razões explicam a centralidade do trabalho médico nos serviços e nas práticas de saúde. O desenvolvimento da medicina, com crescente capacidade para intervir nas enfermidades e controlar os danos à saúde, associado a diversos interesses econômicos, levou a uma crescente medicalização da sociedade. Pode-se perceber isso ao constatar o saber médico, normatizando diversos aspectos do nosso cotidiano (alimentação, lazer, relações), e o número cada vez mais elevado de tensões sociais, de problemas da vida que são identificados como problemas médicos.

Os médicos possuem um grande poder junto aos serviços de saúde e à população: as demandas aos serviços de saúde, como da nossa adolescente, traduzem-se, em geral, como necessidade de uma consulta médica e o processo de trabalho tende a ser comandado a partir dos saberes e atos médicos. Há, assim, uma grande influência do modelo médico no modo predominante de produção do trabalho em saúde.

Explorando um pouco mais nossa situação de atendimento, ao olharmos mais detidamente, podemos compreender que o trabalho se realizou no momento do encontro entre o trabalhador da recepção e as adolescentes. Essa é uma característica fundamental do trabalho em saúde: realizar-se através do encontro e relacionamento entre pessoas.

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Nesse encontro, o trabalhador faz uma escuta e identifica, na demanda do usuário, alguns recortes sobre os quais irá se debruçar. O recorte é guiado por uma dada concepção de saúde, doença e de necessidades que orientam um vislumbre de produto a ser alcançado ao final de uma "linha de produção" e, ao mesmo tempo, delineia o trajeto, as intervenções e recursos necessários para se alcançar esse produto final. Essa concepção vai conformar e expressar também a finalidade que se deseja alcançar com esse processo produtivo, isto é, a serviço do que estará todo esse processo produtivo.

As concepções e necessidades de saúde, assim como o trabalho em saúde, vão se modificando ao longo da história de acordo com os conhecimentos disponíveis, com o desenvolvimento técnico-científico, com os meios e modos de organizar os diversos recursos assistenciais, entre outros fatores. Trata-se de processos constituídos sócio-historicamente que estão sempre se modificando, transformando-se.

Com o desenvolvimento científico-tecnológico e a possibilidade de realizar intervenções cada vez mais eficazes no corpo das pessoas, a concepção do processo saúde-doença tende a ficar restrita aos aspectos biológicos, excluindo-se outros componentes subjetivos e sociais que possam estar envolvidos no adoecimento e na busca por cuidados nos serviços de saúde.

Na situação de atendimento, por exemplo, a recepcionista, ao perguntar se a adolescente não estava sentindo nada, provavelmente pensava no corpo, na dimensão biológica. A decodificação da "queixa", a avaliação da necessidade e da demanda de atenção foi fortemente influenciada pelo referencial biomédico.

Mas, quais seriam mesmo as necessidades de nossa adolescente? Quais seriam suas expectativas? O que desejava ao buscar atendimento?

Nas práticas de saúde contemporâneas, há uma tendência dos profissionais dialogarem pouco com a singularidade e subjetividade de cada usuário.

Observa-se um progressivo distanciamento das histórias de vida, das emoções, dos sentimentos e das condições sociais das pessoas que traduzem possibilidades distintas de adoecer e manter a saúde. As abordagens tendem a ficar restritas aos procedimentos técnicos e as orientações caracterizam-se mais como normativas e prescritivas, resultando em perda da dimensão cuidadora (Merhy, 1998 (16), 2002 (19)).

Pode-se dizer que, no modo hegemônico de produzir o trabalho em 63

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saúde, tem-se uma alta utilização de tecnologias do tipo duras, leve-duras e pouca utilização das tecnologias leves, das tecnologias de relação. O que isto significa?

Na realização do trabalho em saúde utilizam-se diversas tecnologias.

Mendes-Gonçalves (14), ao estudar o processo de trabalho em saúde, destaca que são utilizadas tecnologias materiais e imateriais* . Outro estudioso, Merhy (1997b (18), 1998 (16), 2002 (19)), fez um detalhamento dessas tecnologias denominando-as tecnologias duras, leve-duras e leves. Os diversos instrumentos, equipamentos (aparelhos de medir pressão, seringas, agulhas, balanças etc.) utilizados no trabalho em saúde seriam as tecnologias duras; as tecnologias leveduras seriam os conhecimentos técnico-científicos estruturados (a clínica, a saúde pública, a epidemiologia); e a escuta, a construção de vínculo, o acolhimento, a responsabilização seriam as tecnologias leves.

A identificação das diversas tecnologias envolvidas no trabalho em saúde é bastante apropriada para nos lembrar das várias dimensões presentes nas práticas de saúde. As tecnologias leves seriam as que deveriam comandar a utilização das demais tecnologias, a produção do cuidado em saúde.

Pode-se compreender isso ao se deslocar para o lugar do usuário. No caminho percorrido em um serviço de saúde, da entrada à saída, o usuário está sempre em busca de identificar alguém que possa conduzi-lo à almejada solução de seus problemas de saúde. Deseja ser acolhido, compreendido em suas necessidades, examinado, orientado e sentir-se confiante da atenção e responsabilização dos profissionais em manter, recuperar ou restabelecer seu bem- estar. Enfim, deseja ser cuidado.

Nesse momento de encontro entre o usuário e o trabalhador, acontece um jogo de expectativas. A fala, os gestos, a disponibilidade para escutar, as diversas formas de comunicação permitirão ou não a acolhida das intenções que as pessoas colocam nesse encontro.

Por mais simples que seja o problema de saúde que o usuário apresente, ele estará sempre relacionado às suas condições concretas de vida, às suas vivências, isto é, atrelado a dimensões sociais e subjetivas e não apenas biológicas.

Envolve, assim, inúmeras dimensões da vida. * Mendes- Gonçalves destaca que tecnologia não se refere apenas ao conjunto de instrumentos materiais de trabalho, mas compreende também o saber e seus desdobramentos materiais e não-materiais, como forma de organizar as práticas de saúde e que expressam relações entre o homem e os objetos sobre os quais trabalha, conforme os objetivos e as finalidades desse trabalho.

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Chama atenção o fato de que saúde é um bem simbólico, que se concretiza no modo de viver de cada pessoa, que se constitui de forma muito diferente, dependendo da origem social, cultural, familiar, da crença religiosa, das experiências pessoais, do que é ofertado pelos serviços de saúde, entre outros fatores. Isso precisa ser considerado como foco de atenção dos trabalhadores, pois sempre se lida com essas diferenças. Lida-se com pessoas, com histórias de vida, saberes, valores e desejos singulares.

Assim, se há algo importante em qualquer serviço de saúde é a necessidade dos trabalhadores desenvolverem a capacidade de interação com quem demanda atenção para produzir cuidado. Isso se dá através do uso das tecnologias leves, das tecnologias de relação.

Considera-se cuidado o ato de se voltar para o outro, tendo em vista suas necessidades. A potência de vida que acontecem quando, por exemplo, cultiva-se a terra, planta-se uma semente, alegra-se imensamente com o broto, acompanha-se a cada dia o crescimeto e, de certo jeito, floresce-se com a flor: "O cuidado é, na verdade, o suporte real da criatividade, da liberdade e da inteligência. No cuidado, encontra-se o ethos fundamental do humano (a toca, a casa humana, o âmago, o conjunto de princípios que regem o comportamento). No cuidado, identificamos os princípios, os valores e as atitudes que fazem da vida um bem-viver e das ações um reto agir". (Boff, 1999, p.11 (3)) Concordamos com AYRES (2003-2004 (1)) quando diz que o cuidado pode ser categoria reconstrutiva da prática de saúde: "Atribuímos, aqui, ao Cuidado o estatuto de uma -categoria reconstrutiva, [...] de que existe uma potencialidade reconciliadora entre as práticas assistenciais e a vida, ou seja, a possibilidade de um diálogo aberto e produtivo entre a tecnociência médica e a construção livre e solidária de uma vida que se quer feliz, a que estamos chamando de Cuidado".

(AYRES, 2003-2004, p.85 (1)).

Na produção de cuidado, tem-se também presente o jeito de se viver 65

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na sociedade contemporânea. Vivemos apressados, sobrecarregados, com muitas coisas para fazer, com uma demanda sempre crescente por consumo e satisfação instantânea. Nos serviços de saúde, isso se manifesta nas filas, no volume de solicitações, nas exigências por um atendimento rápido, na pressão para acelerar o trabalho.

No momento em que o trabalhador de saúde encontra-se com o usuário, na perspectiva da produção do cuidado, há um paradoxo de se viver nessa lógica contemporânea da velocidade e do consumismo, e constituir um outro tempo, o tempo do cuidado, de olhar nos olhos, de sentir, escutar, tocar e ser tocado, de se abrir para os afetos.

Nos encontros, os corpos se afetam, sentem e percebem coisas. Esses corpos afetados entram em ação a partir de interesses, de desejos conscientes e inconscientes. Esse é um outro plano importante no território das tecnologias leves. Trazemos aqui a observação realizada por Rolnik (25), que diz que nos encontros dos corpos há movimentos de atração e repulsa, diferentes intensidades de expressão e mistura de afetos: eróticos, sentimentais, estéticos, perceptivos, cognitivos.

Nos diferentes encontros, podemos ter aqueles "que vingam", "que dão certo", ou seja, o usuário se sente acolhido e o trabalhador se sente satisfeito e realizado com sua produção. Os corpos, do trabalhador e do usuário, nesse encontro se atraem e produzem ações cuidadoras, emancipadoras. Mas o encontro pode "não dar certo". O trabalhador não obtém sucesso em sua empreitada de trabalho e o usuário fica insatisfeito e carente de atenção. Observam-se movimentos de repulsa dos corpos, gestos de desrespeito, de exclusão. Há, no entanto, infinitas possibilidades de encontros entre os extremos - atração e repulsa.

Nos encontros, então, são mobilizados sentimentos, emoções, identificações e afetos que facilitam ou dificultam a realização do trabalho. Concepções ideológicas, valores, pré-conceitos também interferem nas possibilidades de escutar, acolher, estabelecer vínculos, de disponibilizar os conhecimentos que o profissional possui para responder às necessidades do usuário. Podemos observar isso, por exemplo, nas dificuldades de muitos trabalhadores em lidar com questões que envolvem a sexualidade ou comportamentos que não são aceitos socialmente.

Na nossa situação de atendimento, poder-se-ia interrogar: que afetos, sentimentos, valores e pré-concepções atravessam o encontro de nossas adoles66

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centes com os trabalhadores de saúde? Refletir sobre essas dimensões presentes no trabalho em saúde é um passo importante para a construção de práticas assistenciais mais amplas, integrais e cuidadoras.

Neste momento vale ressaltar que a gestão e a organização do trabalho são fundamentais para possibilitar que a produção de cuidado integral aconteça. É preciso dar condições para que os encontros ocorram, para que os trabalhadores possam escutar e acolher os usuários. É preciso, também, possibilitar espaços para que os profissionais analisem e reflitam sobre as várias dimensões que interferem na sua abordagem clínica e possam adquirir referenciais para entender e lidar com os sentimentos, com os afetos mobilizados nos diversos encontros, com as subjetividades em produção.

Abordaram-se até aqui diversos planos que atravessam o encontro do trabalhador com o usuário e interferem na possibilidade de ofertar uma atenção mais integral. Esse encontro, no entanto, também se faz nos encontros/desencontros entre os trabalhadores que compõem a equipe.

Trabalhar em equipe equivale a se relacionar. Essas relações viabilizam e também dificultam a realização do trabalho em saúde, que é um trabalho coletivo. Vamos enfatizar um pouco mais as relações entre trabalhadores, no campo da equipe.

O trabalho em equipe: encontros/desencontros entre trabalhadores O trabalho na atenção básica exige a articulação de diversos saberes e fazeres, pois lida com um bem complexo, um bem simbólico: a saúde. No modo predominante de organização e gestão observa-se, no entanto, que os trabalhos são pouco articulados e integrados. As distintas etapas de trabalho guardam relação, mas fragmentam-se, distanciando-se da real finalidade do trabalho em saúde: produzir cuidados.

Há pouco espaço para conversa e troca entre os profissionais. Em geral, cada trabalhador fica restrito a determinadas etapas da produção, com tarefas previamente determinadas e normatizadas, e o processo de trabalho resulta de uma somatória de trabalhos parcelares (Peduzzi, 1998 (24)).

A fixação a determinadas etapas do processo de trabalho pode significar para o trabalhador apenas uma maçante rotina e a produção de uma relação com a prática burocratizada, uma alienação da finalidade do trabalho. A criatividade e 67

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a satisfação perdem-se na produção em série, que guarda relações com o modo capitalista de produção.

Esse modo de produção capitalista produz lógicas de consumo, de competição, de valorização das coisas em detrimento das pessoas. A produção de procedimentos, ignorando ou mascarando a pessoa que busca atenção e os trabalhadores envolvidos, a impessoalidade, a homogeneização e o anonimato expressam a produção de subjetividades capitalísticas. Ou seja, o trabalho não produz apenas mercadorias e serviços prestados, produz também as pessoas: produz a equipe de saúde e os trabalhadores, e produz os usuários.

Guattari e Rolnik (1999 (12)) falam sobre a produção de subjetividades capitalísticas do seguinte modo: "A ordem capitalística produz os modos das relações humanas até em suas representações inconscientes: os modos como se trabalha, como se é ensinado, como se ama, como se trepa, como se fala, etc. ela fabrica relação com a produção, com os fatos, com o movimento, com o corpo, com a alimentação, com o presente, com o passado e com o futuro - em suma, ela fabrica a relação do homem com o mundo e consigo mesmo..." (p. 42).

Ao mesmo tempo, o trabalho em saúde só se faz no encontro de pessoas, num trabalho vivo em ato, que abre brechas para a singularização e pode escapar dessa ordem capitalistica. Uma equipe nessa produção em série necessita de momentos para analisar coletivamente seus processos de trabalho.

Campos (1997 (7), 2000 (8)) alerta para a importância da construção de modos de gestão e organização do trabalho que possibilitem esses espaços coletivos, estimulem a produção de novas relações entre os trabalhadores e destes com os usuários e, conseqüentemente, ampliem a implicação e o envolvimento dos profissionais com o resultado de suas ações.

"Na verdade, se o profissional não se sente sujeito ativo no processo de reabilitação ou na trajetória de invenção de programas para debelar um problema sanitário mais coletivo, se isso não ocorre, ele não somente perderá contato com elementos potencialmente estimuladores de sua criatividade, como 68

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tenderá a não se responsabilizar pelo objetivo final da própria intervenção, ou seja, pela recuperação do paciente ou pela promoção da saúde de uma comunidade" (Campos, 1997:234 (7)).

Esse autor enfatiza a necessidade de arranjos organizacionais que aproximem os trabalhadores do resultado final de seu trabalho, de sua "obra", que ampliem o núcleo e campo de competências e responsabilidades dos profissionais* . Ao invés de fixar os trabalhadores a determinadas etapas de produção, sugere atribuir a um grupo de profissionais a responsabilidade pelo atendimento integral de todas as necessidades de atenção de um determinado número de pessoas, rediscutindo coletivamente as responsabilidades e competências de cada profissional (Campos, 1997(7) ).

A possibilidade de construção de um trabalho coletivo, no entanto, é atravessada ainda por outras importantes dimensões. Os trabalhadores de saúde, por exemplo, operam segundo uma divisão dos trabalhos: divisão técnica e social do trabalho e também se relaciona com o modo de produção capitalista. Essa divisão não é só técnica, é também social, pois um dado trabalhador assume um papel no trabalho de acordo com as oportunidades que sua condição social possibilitou. Assim, um auxiliar de serviços gerais, por exemplo, não assume essa função na equipe por livre opção, mas porque, em sua vida, possivelmente não teve oportunidade de acesso a condições que lhe permitissem um outro assento nessa divisão do trabalho.

A divisão técnica e social do trabalho se traduz em diferentes valorizações e poderes dos trabalhadores dentro da equipe. Nessa divisão, o médico ocupa uma posição hierárquica de destaque, com considerável poder em relação aos demais profissionais. O poder do médico, como já foi abordado, é produto de uma construção histórica e social e se expressa também em privilégios diferenciados desse profissional na equipe.

Os gestores, de certo modo, se vêem subjugados a esse poder médico.

Muitas vezes têm dificuldades para aplicar as mesmas normas e regras que utilizam com os demais trabalhadores e fazem concessões e acordos diferenciados * Para Campos (1997), núcleo seria o conjunto de saberes e responsabilidade específicos de cada profissão ou especialidade que marca a diferença entre os membros de uma equipe, a identidade de uma área de saber e prática profissional; e campo seria o conjunto de saberes e responsabilidades comuns e confluentes de vários profissionais.

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com os médicos, tais como: maior "permissão" para o não cumprimento do horário de trabalho (apoiado inclusive pelos demais trabalhadores, quando estes justificam os atrasos para os usuários que aguardam pelo atendimento) ou para que esse profissional não trabalhe todos os dias da semana, maior liberação para cursos, capacitações e participação em congressos, entre outras situações.

Essa diferença de tratamento gera conflitos e ressentimentos entre os membros da equipe e também repercute na qualidade do trabalho. Na avaliação da implementação das ações de prevenção e assistência em DST/aids nos municípios, por exemplo, constatou-se que muitas ações e atividades (como a aplicação de penicilina no tratamento da sífilis) deixavam de ser realizadas nas unidades de saúde em decorrência da ausência do médico devido ao não cumprimento de sua jornada de trabalho contratual.

Pode-se dizer que o modo de operar o trabalho em saúde é permeado por relações de poder, e quando se fala sobre o trabalho em equipe é preciso considerar as diversas disputas de poder existentes em seu interior: disputas de poder entre médico e enfermeira, médico e assistente social, psicólogo e assistente social, enfermeiras e auxiliares de enfermagem, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde, entre outras.

O poder tem uma dobra com a questão do saber: quem sabe mais pode mais. Aqui estamos nos referindo ao saber reconhecido, muito embora todas as pessoas possuam saberes, mas nem todos sejam valorizados. Nas reuniões de equipe, por exemplo, é comum verificarmos menor participação e valorização da fala de trabalhadores com menor escolaridade. O saber popular também é tido por muitos trabalhadores como inferior ao saber técnico-científico e desqualificado nos atendimentos.

Para Foucault (2003 (11)), não existe poder como algo unitário e sim manifestações em constantes transformações: o poder se capilariza por todas as entranhas das instituições. Simplificando, podemos dizer que poder é a relação cotidiana construída em que há subordinação entre pessoas e entre seus saberes e valorizações.

Assim, as equipes vivem imersas em várias relações de poder, conflitos e disputas. Esses não podem ser negados ou simplesmente harmonizados com discursos que colocam as equipes de trabalho como famílias. Agenciar as equipes de trabalho para projetos comuns, sabendo das diferenças, dos conflitos e das dis70

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putas de poderes, é importante para a construção de redes cuidativas, inclusive em relação aos próprios trabalhadores.

Se por um lado há poderes mais explícitos nas equipes com os trabalhadores portadores do saber formal e os gestores, por outro lado, Merhy (1997b (18)) nos convida a olhar para as equipes considerando que todos os trabalhadores exercem auto-governo, ou seja, todos os trabalhadores exercem determinados graus de autonomia no trabalho, todos possuem poderes, governam e decidem etapas importantes de atendimentos e não atendimentos.

Justamente pelo fato de o trabalho em saúde realizar-se através do encontro entre sujeitos, ele não pode ser plenamente determinado e controlado.

Os trabalhadores têm um grau significativo de liberdade no momento que realizam o trabalho, no momento que se relacionam com o usuário. O protagonismo dos trabalhadores, com seus poderes, desejos, interesses e projetos próprios, também define a produção em saúde.

Estamos falando da micropolítica do processo de trabalho. Pode-se, assim, considerar as práticas de saúde como um território de disputa e constituição de políticas, em que uma multiplicidade de atores sociais, nos seus "agires", impõe a conformação dos atos de saúde. (Merhy, 1997b (18), 2002 (19)).

No dia-a-dia dos serviços, decorrente desses processos micropolíticos, vai se constituindo um modo de funcionar das equipes com regras e normas próprias. Assim, por exemplo, há certa combinação entre os trabalhadores sobre quem atender e como atender, que nem sempre é falada e explicitada. Há acordos entre trabalhadores da ordem da troca de favores, tais como: o encaixe de algum usuário a pedido de um colega, o registro do cartão de ponto por outra pessoa para que possa sair mais cedo. Há também acordos de proteção conjunta, acordos de subgrupos no interior das equipes como, por exemplo, o encerramento do atendimento em determinados setores da unidade (farmácia, sala de vacinas, inalação) antes do horário oficial de fechamento do serviço.

Tudo isso permite entender porque muitas vezes as diretrizes e orientações gerenciais não são implementadas, apesar da existência dos meios e condições objetivas para realizá-las e, também, porque equipes submetidas às mesmas condições e limites estruturais produzem trabalhos diferenciados, criam possibilidades de atuação diversas, surpreendem.

Pode-se dizer que as regras e leis que estabelecem e materializam o 71

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cotidiano compõem o modo instituído de trabalhar das equipes de saúde. As equipes, porém, também portam possibilidades de inventar novos modos de trabalhar.

Instituído e instituinte são conceitos desenvolvidos no movimento institucionalista que podem nos ajudar a compreender os processos de trabalho das equipes. Considera-se instituído o modo como as instituições se manifestam no cotidiano, seguindo regras e normas ditas e não ditas, acordos explícitos e implícitos. As forças instituintes são aquelas capazes de gerar mudanças nos modos de funcionamento das instituições. Baremblitt (1996 (2)) chama a atenção para não tomarmos forças instituintes como "boas" e os modos instituídos como "ruins", pois nem todas as mudanças ocorrem na direção da vida, da felicidade e da liberdade dos homens. Tomemos essas forças como vetores que movem e fazem viver as instituições que congregam o tecido social.

As equipes precisam ser ajudadas para olhar o modo como operam o trabalho: olhar para o que produzem, como produzem, como se produzem como equipe (Matumoto et al, 2004/2005 (13)).

Os diferentes acordos, os conflitos, os modos instituídos de trabalhar precisam ganhar visibilidade para que se estabeleçam projetos coletivos de trabalho.

Projetos capazes de colocar os trabalhadores, gestores e usuários numa produção com dada direcionalidade combinada. E este é um aspecto importante para as equipes de saúde: aonde queremos chegar com o trabalho e por quais caminhos?

Nesse sentido, a atuação do gerente é de grande importância. Vale destacar, no entanto, que a relação entre os trabalhadores e a gerência é também permeada por acordos e desacordos. A trama de relações, projetos, desejos, interesses e poderes presentes nas equipes têm ainda atravessadas as relações hierárquicas exercidas pelos gerentes.

Observa-se, muitas vezes, despreparo do trabalhador gerente para lidar com essa complexidade de relações que aqui buscamos retratar. Vemos distintos gerentes exercerem simplesmente a tarefa de mediadores entre os trabalhadores locais e os trabalhadores das sedes de secretarias municipais de saúde, repassando ordens, cobrando tarefas e a execução de normas e protocolos.

A gerência de uma unidade básica de saúde é freqüentemente assumida por algum trabalhador que se destaca na atuação em sua área específica: um médico, um enfermeiro competente (MISHIMA, 1995 (20)). No entanto, saberes 72

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de outra ordem são necessários para o exercício dessa função.

Pode-se dizer que o trabalho desencadeado pela equipe do CRT DST/Aids foi provocador de um processo que permitiu o olhar para os modos instituídos de funcionar dos trabalhadores e gestores nos diversos municípios.

Disparou, em diversos locais do Estado de São Paulo, análises coletivas sobre processos de trabalho das equipes locais e centrais das secretarias de saúde.

Configurou-se então como um dispositivo, uma montagem que foi capaz de provocar a produção de novos movimentos, de novas articulações, de gerar novos acontecimentos nos municípios. Entretanto, os dispositivos podem ser capturados e podem perder sua potência de provocar processos instituintes e, por isso, precisam ser constantemente reinventados.

3. O desafio da inclusão das ações de DST/aids na atenção básica A inclusão das ações de prevenção e assistência às DST/aids na atenção básica vem se configurando como algo bastante complexo e tenso, que vai muito além da simples estruturação de uma proposta* para enfrentar um novo perfil epidêmico, do oferecimento de recursos logísticos e de capacitações para os trabalhadores de saúde. Essa foi uma das conclusões da equipe do CRT ao desenvolver o trabalho junto aos municípios escolhidos, explorando o território da atenção básica.

Além das várias questões já mapeadas até o momento, outras ainda se fazem presentes diante do desafio de implementar as ações de prevenção e assistência em DST/aids nos serviços de atenção básica.

O desenho assistencial historicamente conformado para o atendimento de pessoas portadoras de DST/aids caracterizou-se pela oferta de serviços especializados de acordo com uma lógica programática, centralizada e vertical. A mudança no perfil epidêmico gerou a necessidade de novos tipos de respostas.

Delimitaram-se, então, áreas de competência e responsabilidade distintas para o campo da atenção especializada (CRT, SAE, COAS) e para os serviços da rede básica de atenção. * Secretaria de Estado da Saúde. Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa. Coordenadoria de Planejamento à Saúde. Coordenadoria de Saúde do Interior. Coordenadoria de Saúde da Região Metropolitana da Grande São Paulo. Ações de prevenção e assistência às DST/Aids na rede de atenção básica à saúde do estado de São Paulo. São Paulo, 2003

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A conformação histórica, no entanto, produz determinadas representações. Nos trabalhadores da atenção especializada, por exemplo, gera certa insegurança em repassar as ações para as equipes da atenção básica, dúvidas em relação à capacidade dessas equipes desenvolverem, de forma adequada, as orientações e os atendimentos em DST/aids.

Nos trabalhadores de atenção básica, por outro lado, abre a caixa preta do "não saber" de onde se tiram: "não sou especialista"; "até agora só quem lidava com isso era o pessoal do ambulatório de referência"; "não tive treinamento ou capacitação suficiente para fazer isso"; "não quero aprender mais nada porque senão vou ter mais trabalho", todas questões que explicitam a ambigüidade do querer-saber e não-querer-saber. Explicitam também a sensação de sobre-trabalho, de fazer um trabalho que é do outro, um trabalho que é da equipe dos serviços especializados.

Diferentemente dos serviços de atenção especializada, a demanda que chega às unidades básicas se caracteriza por apresentar queixas inespecíficas e problemas pouco estruturados. Aliás, cada vez mais problemas da vida, que não se enquadram em nenhuma doença ou problema do corpo biológico, invadem o universo da atenção básica.

Esse universo de inespecificidade pode ser compreendido se considerarmos que saúde e doença resultam dos modos de andar a vida, de estar no mundo, das condições de acesso a bens e serviços como educação, trabalho, moradia.

Resultam de questões que compõem os interesses e os desejos de qualquer pessoa em busca de felicidade, de alegria, enfim, de viver melhor.

Assim, os trabalhadores da atenção básica não lidam sempre com problemas bem estruturados para os quais existem normas, que-fazeres protocolados. Aliás, lidam permanentemente com processos inventivos para enfrentar situações complexas, com os recursos, materiais e imateriais, disponíveis. Não há receitas, não há garantias de que o que se pensa em propor como intervenção terá o resultado esperado.

Pelas diversas questões já abordadas, no cotidiano dos serviços, há uma tendência para um achatamento dos relevos que contornam as diferenças, uma tendência para uma homogeneização, para que todas as pessoas sejam tratadas indistintamente.

O trabalhador vai levando esse cotidiano sem observar os movimentos, 74

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às vezes quase imperceptíveis, outras vezes muito ruidosos, que deixam transparecer que algo ou alguém precisa de cuidado especial, que tem algo que está acontecendo e que poderia ser diferente.

Ir além do referido explicitamente é o desafio do trabalho na atenção básica. Aproximar sem ser invasivo, criar um clima de confiança através do vínculo para abrir brechas que possam levar a descobertas, a possíveis nexos na história de vida da pessoa, a reflexões, ao encorajamento do usuário a assumir o cuidado de si próprio.

Ajudar o outro a se olhar nos faz assumir um papel de espelho do outro.

O outro assume também o papel do nosso espelho. Ele nos leva a olhar para as nossas próprias dores, nossos riscos, nossa vulnerabilidade frente às DST/aids.

E quem de nós não tem alguém próximo, amigo, vizinho, parente, irmão que não tenha passado pela experiência de DST/aids? Isso está mais presente no nosso cotidiano do que gostaríamos.

Olhar para essa realidade como nossa também, conversar sobre ela a exemplo do trabalho realizado pela equipe do CRT, enfrentando-a com a ajuda dos vários outros implicados é que encontraremos saída para intervir nesse importante problema de saúde.

Ainda que, num primeiro momento, a proposição de implantação e implementação das ações de prevenção e assistência às DST/aids na atenção básica possa parecer, para os trabalhadores da rede básica, como um atravessamento e um sobre-trabalho, essa proposição pode representar também uma importante chance para a própria atenção básica se reestruturar em outras bases. Uma estruturação não por ações programáticas, mas sim a partir da ótica das pessoas que demandam os serviços da rede básica, pessoas que buscam alívio para suas dores e aflições, que portam necessidades e desejos que não respeitam as delimitações dos saberes estruturados que inventamos para quadricular o campo social e técnico da saúde.

Essa é a luta entre o novo e o velho. As forças instituintes e instituídas se fazem presentes neste movimento de enfrentamento da epidemia.

Apostamos que o sucesso e efetividade na implementação e integração das ações de prevenção e assistência em DST/aids na rede de atenção básica dependem da continuidade de processos de apoio e qualificação das equipes de gestão, e dos trabalhadores dos municípios na construção de uma atenção integral.

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Buscamos, neste texto, explicitar os desafios para a oferta de cuidados integrais e a complexidade do trabalho na atenção básica, que é primária, mas não simples e muito menos fácil. É, na maioria dos casos, o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde, e certamente representa um momento essencial e singular de interação, de encontro. Convidamos todos a olhar, sentir e identificar como seus corpos se afetam e produzem as ações de saúde e, a partir disso, criar novos sentidos no e para o trabalho e na vida.

"Não sabeis do que sois capazes, no bom e no mau, não sabeis antecipadamente o que pode um corpo ou uma alma, num encontro, num agenciamento, numa combinação". (Espinosa apud Deleuze, 2002, p. 130 (10))

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CAPÍTULO 6 - AS RESPONSABILIDADES DOS GESTORES MUNICIPAIS NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE Jairo Altair Georgetti Os prefeitos são responsáveis pelas ações e serviços de atenção à saúde dos seus munícipes. A proximidade permite-lhes identificar as reais necessidades de saúde da população. Essa responsabilidade pressupõe vínculos entre a população e os serviços, e possibilita identificar as necessidades de intervenções relacionadas ao atendimento das necessidades da saúde de populações específicas e a busca de alternativas mais adequadas às diferentes realidades.

Determinantes legais A Constituição Federal (CF) de 1988 representa o grande marco para o estabelecimento dos direitos do cidadão. É chamada de Constituinte Cidadã e determina que o Estado tem o dever de zelar pela saúde da população. O Estado é representado aqui pelas três esferas de governo e inclui, portanto, a responsabilidade do gestor municipal. Estabelece, em seu artigo 30, que compete aos municípios prestar, com cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população (2). Até então, os benefícios da saúde pública eram destinados prioritariamente aos trabalhadores de determinadas categorias profissionais, através dos institutos de previdência, centrados, exclusivamente, na doença, nas consultas médicas e na assistência hospitalar (19).

A CF de 1988 trata, ainda, da descentralização, da atenção integral, do controle social, da vigilância epidemiológica e sanitária, como parte do Sistema Único de Saúde (SUS), financiado pelos governos federal, estadual e municipal.

Diz em seu artigo 196: "A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."

E no artigo 198: "As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema Único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 79

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I- Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II- Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III-Participação da comunidade."

Foi criado o SUS e, como a nova Constituição estabelece regras que precisam ser respeitadas, cabe ao poder executivo cumprir a lei, ao legislativo, fiscalizar, e ao judiciário, determinar o cumprimento dessa lei, agindo em defesa dos direitos do cidadão.

Cada município conhece melhor a sua realidade, os ambientes, as diferentes culturas e o modo de vida de seus habitantes, consegue melhor identificar as populações que necessitam de maior atenção, as pessoas e os recursos que podem interferir para proporcionar melhoria das condições de vida e saúde. Há uma relação próxima, direta entre a população local e o agente responsável pela saúde pública.

A concepção do SUS sobre a integralidade parte do pressuposto que o ser humano é um todo que depende não somente da assistência médica, da saúde, como também é resultado das condições de vida, situação econômica, moradia, transporte, saneamento básico, lazer, educação, alimentação, condições ambientais, segurança, trabalho etc..

A participação da comunidade ocorre por meio dos conselhos de saúde, que devem existir nos três níveis governamentais de atenção, de caráter deliberativo, responsáveis pelo acompanhamento, fiscalização e participação na elaboração dos planos e do orçamento da saúde. Essa participação deve ser efetiva e comprovada e é condicionante ao repasse de recursos financeiros para os municípios e estados (17).

O SUS agrega recursos físicos, humanos e financeiros num único sistema de saúde articulado e integrado.

A Unidade Básica de Saúde é o serviço do Sistema Único de Saúde, localizado no município e sob a responsabilidade do Prefeito e seu Secretário de Saúde. É o local de praticar a atenção básica, de realizar a base da prevenção e da vigilância epidemiológica. Aliás, faz muito tempo que a Unidade local de saúde deixou de ser apenas posto de puericultura e vacinação. Deve, então, ter organização e complexidade para ser a porta de entrada do Sistema de Saúde (10).

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A emenda constitucional, de 29 de setembro de 2000, assegura os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde, portanto obriga a união, estados e municípios a colocar e executar orçamento com garantia de recursos para o Sistema Único de Saúde (4).

Sabe-se das dificuldades dos gestores municipais em atender todas as demandas. A forma de utilizar os recursos financeiros é da escolha do governo, pode variar um pouco em cada local, é opção política, mas fazer atenção básica é obrigatório aos governantes. A população tem que ser atendida em suas necessidades primárias. O Prefeito livremente se candidata e, depois de eleito, aceita o cargo, escolhe para ser seu auxiliar um secretário de saúde (que também espontaneamente aceita essa função), e se compromete a cumprir o mandato segundo o que determina a legislação.

A Lei Federal 8069 de julho de 1990 (5), que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, aponta, no artigo 7º dos Direitos Fundamentais, capítulo I, que a criança e o adolescente têm direito à proteção, à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o seu nascimento e o seu desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência. No artigo 8º, parágrafo primeiro, declara que é assegurado à gestante, através do Sistema Único de Saúde, o atendimento pré e perinatal. A gestante será encaminhada aos diferentes níveis de atendimento, segundo critérios médicos específicos, obedecendo-se aos princípios de regionalização e hierarquização do Sistema.

Essa legislação protege a criança desde sua concepção até o período do nascimento, prevenindo e tratando doenças maternas, evitando seu sofrimento por meio de pré-natal bem feito, evitando transtornos metabólicos como os provocados pelo diabetes gestacional (sofrimento por má oxigenação placentária devido à hipertensão arterial da gestante), e inúmeras outras conseqüências. Os problemas, quando não detectados e tratados, podem resultar no abortamento, morte intra-útero, infecção congênita, infecção pós-natal precoce, meningites, que resultam em morte ou terríveis seqüelas que poderiam ser evitadas.

O Código de Saúde do Estado de São Paulo, Lei complementar 791/95, avançou no sentido de que as políticas públicas tenham sua continuidade garantida e protegida pela lei, fortalecendo e impulsionando a promoção, a defesa e a recuperação da saúde.

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O artigo 1º, parágrafo 1º diz: "As ações e os serviços de saúde compreendem, isoladamente e no seu conjunto, as iniciativas do Poder Público que tenham por objetivo a promoção, defesa e recuperação da saúde, individual ou coletiva, e serão desenvolvidas pelo Poder Público com o apoio e a vigilância da sociedade, a quem cabe também propor qualquer medida sanitária do interesse coletivo (1).

Esse código reforça que o SUS obedecerá a diretrizes e bases, e no desenvolvimento da implantação do sistema tem os gestores pactuando novas orientações que visam não somente ao cumprimento das determinações legais, como ao aperfeiçoamento do sistema.

A Constituição do Estado de São Paulo, em seu artigo 219, reafirma que os poderes público estadual e municipal garantirão o direito à saúde mediante: 1- Políticas sociais, econômicas e ambientais que visem ao bem-estar físico, mental e social do indivíduo e da coletividade e à redução do risco de doenças e outros agravos; 2- Acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde, em todos os níveis; 3- Direito à obtenção de informações e esclarecimentos de interesse da saúde individual e coletiva, assim como as atividades desenvolvidas pelo sistema; 4- Atendimento integral ao indivíduo, abrangendo a promoção, preservação e recuperação de sua saúde (23).

O artigo 222 aponta a diretriz da Municipalização dos recursos, serviços e ações de saúde, e da integração das ações e serviços com base na regionalização e hierarquização do atendimento individual e coletivo, adequado às diversas realidades epidemiológicas.

O artigo 223 afirma a competência do SUS na assistência integral à saúde, respeitadas as necessidades específicas de todos os segmentos da população, na identificação e controle dos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva.

A Lei Federal 8080, de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Em seu artigo 5°, define, como objetivos do SUS, a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e 82

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recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas (6).

A mesma lei determina, também, que é campo de atuação do SUS a vigilância epidemiológica definida como o conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças.

Determina, ainda, a obediência aos princípios da universalidade, integralidade, igualdade da assistência, direito à informação, divulgação de informações, utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, participação da comunidade, descentralização político-administrativa com ênfase à municipalização, regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde.

Em seu artigo 18, define como competência da direção municipal do SUS o planejamento, organização, controle, avaliação das ações e dos serviços de saúde, gerência e execução dos serviços públicos de saúde e participação do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS em articulação com a direção estadual.

A Lei Federal 8142, de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, devendo cada esfera de governo possuir Conferência de Saúde e Conselho de Saúde (7).

Define também a participação do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) no Conselho Nacional de Saúde, devendo haver paridade de representação dos usuários nos Conselhos e Conferências de saúde, em relação ao conjunto dos demais segmentos.

Para receber recursos, os municípios devem contar com Fundo de Saúde, Conselho de Saúde, Plano de Saúde, relatórios de gestão para permitir o controle e contrapartida de recursos para compor o orçamento.

Como diretrizes do Sistema Único de Saúde, temos: a) Universalidade de acesso do indivíduo às ações e aos serviços em todos os níveis de atenção à saúde, que deve ocorrer sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, e para toda a população; b) Igualdade de atendimento; c) Equidade, como forma de suprir as deficiências do tratamento igualitário de casos e situações, proporcionando ações e serviços priorizados em função de si83

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tuações de risco, das condições de vida e da saúde de determinados indivíduos e grupos da população; d) Integralidade da atenção, significando atendimento pleno ao indivíduo em vista da proteção e do desenvolvimento do seu potencial biológico e psicossocial, entendido como o conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os níveis de complexidades do sistema; e) Resolubilidade dos serviços e ações de saúde em todos os níveis de assistência, que se traduz pela eficiência das ações, através da assistência integral, contínua e de boa qualidade à população adscrita no domicilio e na unidade de saúde, buscando identificar e intervir sobre as causas e fatores de risco aos quais essa população está exposta; f) Racionalidade de organização dos serviços; g) Precedência de método epidemiológico como critério para o estabelecimento de prioridade, alocação de recursos e orientação programática; h) Participação da comunidade na formatação das políticas de saúde, controle, fiscalização e acompanhamento das ações e serviços de saúde, possibilitando a democratização do conhecimento do processo saúde-doença e dos serviços, da legislação, do financiamento e estimulando a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social na gestação do sistema; i) Humanização do atendimento, através da responsabilização mútua entre os serviços de saúde e a comunidade, e estreitamento de vínculo entre as equipes de profissionais e a população (6).

O SUS prevê ainda: - A descentralização das ações e dos serviços de saúde, com ênfase na municipalização; planejamento que reflita as necessidades da população e a regionalização e hierarquização do atendimento individual e coletivo; - Intercâmbio de dados, informações e experiências referentes ao SUS, visando ao seu aprimoramento e ao fortalecimento das relações do Estado com os Municípios e incentivo ao trabalho integrado e harmonioso dos profissionais que atuam na área de saúde, promovendo o reconhecimento dos serviços e das ações de saúde, da experiência e da capacidade técnica e científica demonstrada pelo profissional.

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A descentralização preconizada pelo SUS é irreversível, fortalece o poder local e institui a municipalização e a regionalização da saúde. A legislação que aponta essa municipalização não é uma imposição de legislador; é resultado do avanço da compreensão que esse é o melhor caminho, amplia o acesso e os serviços. O movimento popular de saúde e o movimento do novo pensamento sanitário nacional caminhou para a elaboração dessas leis.

Além dos Secretários, as autoridades sanitárias no SUS são as identificadas na organização das secretarias de saúde ou órgãos equivalentes, e nos atos regulamentares de fiscalização e controle de ações e serviços de saúde.

A legislação diz que compete à direção municipal do SUS também: I- Planejar, organizar e avaliar os serviços de saúde de âmbito municipal e gerir e executar os serviços públicos de saúde; II- Participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com a direção estadual; III- Executar ações e serviços de: a) Assistência integral à saúde; b) Vigilância epidemiológica; c) Vigilância sanitária; d) Controle de endemias(6).

A responsabilidade pública da atenção ambulatorial no SUS deve ser exercida por meio da rede de Unidades Básicas de Saúde, hierarquizadas em níveis de complexidade e definidas como principal porta de entrada seletiva para os serviços de maior especialização e hospitais.

Pela interdependência do seu conteúdo e do desenvolvimento de suas ações, a vigilância sanitária e a vigilância epidemiológica são tratadas, conceitualmente, como vigilância em saúde, implicando compromisso solidário do Poder Público, do setor privado e da sociedade em geral na proteção e defesa da qualidade de vida, entendendo-se por vigilância em saúde o conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos de agravo à saúde do indivíduo e da coletividade.

A história do envolvimento dos Secretários Municipais de Saúde no SUS A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde (12) 85

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que ocorreu em ALMA ATA, cidade da antiga União Soviética, em 1978, e organizada pela ONU - Organização Mundial da Saúde, teve ampla difusão no Brasil, levando à progressiva reflexão dos setores universitários e, através destes, nos municípios, formulou-se, dentre outros pontos, a seguinte declaração: - Os Cuidados Primários de Saúde constituem a chave para que os povos do mundo atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva; - Os Cuidados Primários representam o primeiro nível do contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o Sistema Nacional de Saúde; - Os Cuidados Primários de Saúde têm em vista os principais problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de proteção, cura e reabilitação, conforme as necessidades; - Incluem educação, prevenção e controle de doenças endêmicas, tratamento apropriado de doenças e lesões comuns, fornecimento de medicamentos essenciais, imunização contra as principais doenças infecciosas, cuidados de saúde materno-infantil e planejamento familiar; - Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde; - Prioridade aos que têm mais necessidade.

As Ações Integradas de Saúde - AIS (19), lançadas pelo governo federal através do CONASP (CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA SAÚDE PREVIDENCIÁRIA) durante o ano de 1982 e implementada a partir de 1983, possibilitaram aos municípios a participação como atores da política nacional de saúde.

A partir de 1985, os secretários municipais de saúde passaram a se organizar, (22) e começaram a se estruturar os Conselhos de Secretários Municipais de Saúde. Seguiu-se a VIII Conferência Nacional de Saúde, que teve como desdobramento a formação da Comissão Nacional de Reforma Sanitária.

Em 1987, estabelece-se o SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, o que podemos chamar de uma evolução das AIS. Em seguida, em 1988, temos a nova constituição que recebeu grande influência do movimento municipalista de saúde.

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O CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (19, 16) é criado em 1987 com o apoio do Ministério da Saúde e Organização Pan-americana da Saúde - OPAS, e teve importante papel na aprovação da Lei Orgânica da Saúde e na luta pela implantação do SUS, consolidando-se como a entidade máxima de representação dos municípios no setor saúde no país. Os COSEMS (Conselho de Secretários Municipais de Saúde) têm o correspondente papel representativo, do CONASEMS, nos estados.

A partir de 1993 as comissões intergestores Tripartite e Bipartite (a primeira reúne os representantes do Governo Federal, Estadual e Municipal e a segunda, existente em cada estado da união, reúne os representantes do Estado e dos seus respectivos municípios), fortalecidas pela edição da Norma Operacional Básica SUS 1993 (14), instrumento decisivo para a efetiva implantação do SUS, que habilitou os municípios e desencadeou a municipalização. Os municípios passam efetivamente à condição de gestores do sistema de saúde a nível local.

Todas essas comissões e conselhos são instrumentos previstos, portanto, na legislação, e permitem o debate democrático e amplo entre os três níveis de governo, em que cada qual tem também que prestar contas aos seus respectivos conselhos de saúde. É o espaço para se definir as normas que regulamentam o SUS, a alocação de recursos financeiros do sistema, a regionalização, os serviços de referência, as estratégias para o aprimoramento do sistema, sempre buscando atender os princípios norteadores do SUS e o melhor aproveitamento dos recursos.

A Norma Operacional Básica editada em 1996 - NOB/96 (11) - surge no amadurecimento do processo de municipalização e define, com clareza, as responsabilidades dos gestores municipais na aplicação dos recursos financeiros transferidos de forma automática e regular. Foi elaborada após intenso processo de debate com todas as instâncias representativas dos gestores e Conselho Nacional de Saúde, que reúne, além dos gestores, os representantes de usuários, prestadores de serviço e profissionais de saúde.

Essa norma dá conseqüência prática aos princípios e às diretrizes do SUS, promove e consolida o pleno exercício por parte do poder público municipal, da função de gestor da atenção à saúde de seus munícipes e demandas de saúde da sua comunidade. Consolida, portanto, a municipalização e descentraliza 87

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a atenção básica, oportunidade em que é criado o incentivo ao Programa de Saúde da Família (13), importante modelo de atenção básica de saúde. Determina o funcionamento do Conselho Municipal de Saúde, operação do Fundo Municipal de Saúde, Plano Municipal de Saúde, e também permite realizar vigilância Epidemiológica e Sanitária, ainda que todas as Unidades Básicas de Saúde estejam subordinadas à Gestão Municipal.

Entende-se como gestão a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.

Atenção básica de saúde Entende-se como atenção básica (10) o conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltado para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação. As características da atenção básica são diferentes para cada município ou região de um mesmo município; deve representar as ações epidemiológicas essenciais que possam resolver a maioria dos problemas de saúde, coletivos e individuais, que são particularmente diferentes em cada local.

A atenção básica deve ser resolutiva e humanizada (3), capaz de atender às necessidades de saúde de maior freqüência e relevância da população adstrita no determinado território, entendida como área de responsabilidade da unidade básica de saúde, capaz de promover a integralidade da atenção e garantidas pelo Sistema, devendo ser desenvolvida através do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, tanto da sociedade como dos trabalhadores da saúde. Deve possibilitar o acesso universal, continuidade, eqüidade, vínculo e redução das brechas de desigualdade. Deve ter a visão do ser humano de forma integral, familiar e coletiva. Não se deve transformar em Pronto Atendimento nem encaminhar pacientes para Pronto Atendimento. Deve estar articulada com os demais níveis hierárquicos da atenção, e também com os diferentes setores da administração pública, filantrópica e privada para permitir a maior resolubilidade, continuidade e integralidade da atenção, a denominada intersetorialidade. Deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, inteireza e inserção sócio-cultural, além de buscar a promoção de sua saúde, a 88

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prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável.

Cada equipe local de atenção básica (26) deve ser capaz de diagnosticar as diferentes situações que interferem no processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade residente na área da abrangência da respectiva unidade, de propor inovações metodológicas de abordagem, de planejar o desenvolvimento de ações de saúde compatíveis com as possibilidades da própria equipe e as características e recursos existentes e acessíveis, bem como de articular com a gestão municipal as ações complementares e intersetoriais. Os membros dessa equipe de profissionais devem, individualmente e coletivamente, assumir a responsabilidade de trabalho desenvolvido, precisando, para isso, participar do planejamento das ações e discuti-las amplamente.

Esses profissionais devem praticar os conceitos de acolhimento, humanização, solidariedade, dedicação, ética, compromisso (3), e ,efetivamente, ter a disponibilidade de sua força de trabalho durante o tempo pelo qual foram contratados. Estar a serviço efetivo da comunidade é estar disponível, o que significa acolher, ouvir, atender, resolver o tempo todo.

A Unidade Básica de Saúde deve ter acesso a exames complementares (18) e medicamentos para ter condições de resolver a imensa maioria das necessidades de saúde de seus usuários. Os profissionais precisam ser capacitados para essa resolubilidade local.

Gestores, trabalhadores e conselheiros do SUS devem receber investimento de educação permanente com o objetivo de aumentar a resolubilidade e humanização de todos os serviços e para que sejam capazes de compreender o desafio de incorporar a integralidade nas práticas de saúde.

Os meios de trabalho da atenção básica (26) necessitam articular ferramentas e instrumentos, bem como saberes e práticas de natureza diversa, incorporando tanto conhecimentos oriundos das ciências que constituem os diversos campos disciplinares, quanto o exercício concreto de habilidades e valores que envolvem a relação entre sujeitos.

A Unidade Básica de Saúde é espaço privilegiado para promover mudanças de hábitos e costumes, para favorecer a melhor saúde, promover atividade física e promover a higiene pessoal do domicilio e do ambiente.

A estratégia de Saúde da Família (17), iniciada com a incorporação de agentes 89

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comunitários de saúde à Unidade Básica de Saúde, contribui para que as atribuições e as responsabilidades para atenção básica possam ser executadas e assumidas de forma inovadora, possibilitando maior vínculo e co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população.

As ações devem ter aceitabilidade dos serviços de saúde pelos usuários e pela população, o que leva à maior utilização e maior eficácia ao permitir que a tecnologia beneficie o usuário, proporciona a progressiva legitimidade social, contribui para sua sustentabilidade, favorecendo mudanças efetivas na qualidade de vida da população.

Devemos lembrar que a atenção primária à saúde é o nível de menor densidade e maior complexidade tecnológica porque se utiliza, por um lado, de poucos recursos, de baixo custo, no que se refere a equipamentos diagnósticos e terapêuticos, e incorpora, por outro, instrumentos tecnológicos advindos das ciências sociais (antropologia, sociologia e história) e humanas (economia, geografia) na compreensão do processo saúde-doença e na intervenção coletiva e individual (20). Faz-se necessário, na atenção básica, o resgate de habilidades, às vezes perdido pela tecnologia excessiva e abusada. A rede básica pode abrir-se às mais distintas alternativas de constituição de novos formatos de produção das ações de saúde (21).

Há percepção da necessidade dos gestores e profissionais de saúde terem maior comprometimento político para integrar as ações de prevenção e assistência, para cumprir e fazer cumprir a legislação do Sistema Único de Saúde, de forma decidida, franca e conseqüente. É preciso que o gestor tenha apurado diagnóstico local que permita identificar os determinantes que limitam a efetivação das políticas, e tomar medidas que em curto prazo resultem na implantação de ações de forma efetiva.

Há compromisso pactuado entre os gestores dos três níveis de governo, iniciado em 1999, de melhorar progressivamente a qualidade da atenção, instrumento de acompanhamento e avaliação de abrangência nacional.

O SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica é instrumento útil, apesar dos problemas existentes, para ser aplicado no planejamento de ações de saúde para áreas e micro-áreas. Efetua o cadastro das famílias, as condições de moradia, situação de saúde e monitora as ações. É utilizado no Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários de Saúde, 90

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mas modificado e simplificado pode e deve ser instrumento para qualquer modelo de atenção básica (3).

DST/AIDS O conhecimento da situação epidemiológica e das inúmeras possibilidades de diagnóstico, prevenção, tratamento, promoção da saúde com relação às DST/aids, somadas ao poder de implementar políticas locais que viabilizem a melhoria da atenção são absolutamente imprescindíveis ao sucesso da ação.

A rede básica de saúde possibilita a realização de ações de acolhimento, tratamento e encaminhamento de portadores de DST/aids, além de identificar usuários em situação de maior vulnerabilidade (24).

A rede básica, porta de entrada do Sistema de Saúde, para ser resolutiva, deve estar capacitada no seu nível de competência para realizar o diagnóstico de saúde local, identificando e priorizando os problemas detectados, atuando e buscando resolvê-los em parceria com a comunidade e com os demais setores institucionais, encaminhando adequadamente seus usuários quando necessário, resolvendo, dessa forma, a grande maioria dos problemas de saúde da população.

Esse mesmo princípio deve ser aplicado em ações básicas de promoção, prevenção, assistência e vigilância às DST/aids. São, portanto, ações básicas de saúde de responsabilidade da gestão municipal, tendo em vista que o foco prioritário da atenção básica é o de proporcionar e gerar ações em saúde, visando à sua promoção e também à prevenção primária e secundária dos agravos de saúde da população.

As Unidades Básicas de Saúde têm condições de identificar pessoas em risco, realizar testagem sorológica para o HIV e realizar a abordagem sindrômica no tratamento das DSTs (9).

Mesmo na situação de o tratamento dos pacientes infectados ocorrer em ambulatório especializado ou de referência, a atenção básica, especialmente quando adota a estratégia do Programa de Saúde da Família, deve ter papel fundamental no desenvolvimento de algumas ações desse tipo de acompanhamento.

Levando em conta as tendências apresentadas pela epidemia (heterosse91

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xualização, feminização, pauperização e interiorização) é necessário ampliar e diversificar as ações de prevenção e assistência às DST/aids (25).

A versão preliminar do Protocolo de Atenção Básica às DST/aids do Ministério da Saúde preconiza que a atenção básica deve ser o ponto de partida para um atendimento à Saúde Pública eficaz e eficiente, e que, portanto, é fundamental fortalecer o intercâmbio entre a rede de atenção básica e os programas de saúde existentes nos Municípios e nos Estados.

Avaliação A avaliação em saúde (3) é uma atividade crítica e reflexiva mediada em um processo de negociação sobre julgamentos de valores e expectativas acerca de atitudes, intervenções, práticas e processos produtivos desenvolvidos nas dimensões sistêmica (sistemas e serviços de saúde) e social (espaços sociais). É um processo contínuo e sistemático cuja temporalidade é definida em função do âmbito em que ela se estabelece. A avaliação não é exclusivamente um procedimento de natureza técnica, embora essa dimensão esteja presente, devendo ser entendida como processo de negociação entre atores sociais. Deve constituir-se, portanto, em um processo de negociação e pactuação entre sujeitos que partilham co-responsabilidade.

Avaliação é uma função importante da gestão. Não é atribuição exclusiva de avaliadores externos; deve fazer parte do conjunto de atividades desempenhadas pelos gestores do sistema e das equipes de saúde.

Deve ser reforçado o caráter formativo, pedagógico e reorientador das políticas e práticas, superando o tradicional enfoque punitivo e burocrático. Devese ter o cuidado de, ao recortar o objeto, não reduzi-lo, sob o risco de que o processo de avaliação não expresse toda a riqueza das diversidades regionais e locais e os novos valores que vêm sendo incorporados ao SUS. Avaliação deve tratar da análise da qualidade de serviços de saúde, tendo como componentes: - Eficácia: capacidade de produzir o efeito desejado, quando o serviço é colocado em "condições ideais de uso"; - Efetividade: capacidade de produzir o efeito desejado, quando em "uso rotineiro"; é a relação entre o impacto real e o impacto potencial;

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- Eficiência: relação entre o impacto real e o custo das ações; - Eqüidade: distribuição dos serviços de acordo com as necessidades da população; - Acesso: remoção de obstáculos à utilização dos serviços disponíveis, considerando a infra-estrutura, recursos humanos e equipamentos; - Adequação: suprimento de número suficiente de serviços em relação às necessidades e à demanda; - Coerência entre as práticas e os princípios de humanização, interdisciplinaridade, vínculo e integralidade; - Aceitação: fornecimento de serviços de acordo com as normas culturais, sociais e outra de natureza, e com as expectativas dos usuários em potencial; - Qualidade técnico-científica: aplicação das ações em acordo com o conhecimento e a tecnologia disponível; - Participação social efetiva, transparente e solidária.

Conclusão Os Secretários Municipais de Saúde devem ter a compreensão das responsabilidades, que são muitas e de difícil cumprimento pleno. Ser secretário de saúde é ter a coragem de assumir um compromisso maior que as suas possibilidades. E, para ser um bom secretário de saúde, é preciso ser criativo, lutador, persistente, fazer efetivamente o máximo que estiver ao seu alcance, ser ousado em cumprir e fazer cumprir o que diz a lei, atender as necessidades da população, ser conhecedor de saúde pública, do funcionamento do SUS, ser estudioso, inovador e, fundamentalmente, responsável e ético (16,15).

O exemplo do trabalho com as DSTs na atenção básica permite uma reflexão do que se faz, como se faz e o que deve ser feito; permite repensar as práticas, o modo de fazer saúde nas unidades básicas de saúde. Aprimorar a atenção básica na abordagem das DSTs permitirá a percepção da necessidade de melhorias na atenção ao pré-natal, na promoção de saúde, na prevenção das doenças, no diagnóstico precoce, na abordagem da população portadora de diabetes, hipertensão, depressão, asma, e tantas outras situações em que podemos e devemos intervir com seriedade, disponibilidade e compromisso assumido com a população que confia e precisa de nós.

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Referências bibliográficas _______________________________________ 1. BRASIL.Código de Saúde: Lei complementar nº 791 de 09 de março de 1995 2. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil, 1988.

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5. BRASIL. Lei Federal nº 8.069 de 13 de julho de 1990.

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7. BRASIL. Lei Federal nº. 8.142 de 28 de Dezembro de 1990.

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Incentivo à Participação Popular e Controle Social no SUS, textos técnicos para conselheiros da saúde, NESP; UNB, 2 ed.

Brasília, 1998.

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10. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual para a Organização da Atenção Básica.

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13. BRASIL. Ministério da Saúde Revista Brasileira de Saúde da Família. Ano V nº 7, edição especial, Brasília, Jan 2003 a abr 2004.

14. CARVALHO, G.C.M. Em busca de um Sistema de Saúde Solidário, NOB-96 - A Consolidação da Municipalização, COSEMS-SP; 1997.

15. CARTA DE CAMPOS DO JORDÃO.Relatório do VIII Congresso e XIX Encontro de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo, 2005.

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CAPÍTULO 7 - ABORDAGEM SINDRÔMICA COMO ESTRATÉGIA DE CONTROLE DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Valdir Monteiro Pinto As doenças sexualmente transmissíveis (DST) continuam atingindo, silenciosamente, milhões de pessoas em todo o mundo, com um importante componente sobre as mulheres.

Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou um total de 340 milhões de casos novos de DST curáveis no mundo, na faixa etária de 15 a 49 anos, ocorrendo quase 80% em países em desenvolvimento. Para o Brasil foi estimado um total de 10 a 12 milhões de casos novos por ano (10). Estima-se que incontáveis casos de DST não curáveis (virais) também ocorrem anualmente, como por exemplo, herpes genital (HSV-2), papiloma vírus humano (HPV), hepatite B e HIV. As DSTs, no mundo, têm significativa implicação na economia, principalmente nos países em desenvolvimento, onde respondem por 17% de perdas econômicas (20) com o binômio saúde-doença.

Dentre mulheres com infecções não tratadas por gonorréia e/ou clamídia, 10% a 40% desenvolvem doença inflamatória pélvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornarão inférteis. Para efeito de comparação, observa-se que a taxa de infertilidade por causas não infecciosas é estimada em 3% a 7%. Dados de países desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica. Importante lembrar que nos países em desenvolvimento a gravidez ectópica contribui com mais de 15% das mortes maternas (32). Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infecção congênita e perinatal estão associados às DSTs não tratadas em gestantes (16).

Análise de estudos realizados em diversos países (29) mostrou que pessoas com DST, mesmo as não ulcerativas, apresentavam um risco aumentado de se infectar pelo HIV de 3 a 10 vezes, dependendo do tipo e etiologia da DST. Estudos de Simonsen et al. (1988) (24) revelaram que úlceras genitais em regiões de alta prevalência de HIV poderiam aumentar o risco da transmissão 97

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em até 18 vezes em homens não circuncisados. Se o portador de HIV também é portador de alguma DST, a carga viral nas secreções genitais aumenta (14,12), fazendo com que sua infectividade também aumente de forma considerável.

Dentre as DSTs ulcerativas, demonstrou-se recentemente que o herpes genital pode ser considerado como o principal co-fator pela maior proporção de novas infecções do HIV (26).

Uma das razões para o aumento das DSTs em muitos países em desenvolvimento está relacionada à falta de acesso a serviços de saúde efetivos e confiáveis (9). Outros podem ser fatores demográficos, como o grande número de jovens que são sexualmente ativos, migração urbana com mudanças sócio-culturais, aumento do nível de prostituição, múltiplas parcerias sexuais, alta prevalência de resistência aos antimicrobianos (19,10).

No Brasil, as DSTs não são de notificação compulsória, à exceção da aids, sífilis congênita e, mais recentemente (julho de 2005), à sífilis na gestação.

Entretanto, no Estado de São Paulo estimula-se sua informação à vigilância epidemiológica. A subnotificação de casos é elevada, não se obtendo incidência ou prevalência delas, dificultando a tomada de decisões para intervenções prioritárias e avaliação da efetividade das ações.

O diagnóstico e tratamento precoce é o principal componente dos programas de controle das DSTs. O método tradicional para o diagnóstico tem sido exames laboratoriais, evidenciando o agente etiológico. Esse é o método empregado em muitas partes do mundo industrializado, com procedimentos muitas vezes caros em termos de diagnóstico, infra-estrutura e manutenção. A maioria das unidades de saúde, em países não industrializados, não têm, entretanto, acesso às facilidades de laboratórios, acarretando tanto atraso no diagnóstico quanto no tratamento. Conseqüentemente, os profissionais de saúde necessitam referir os pacientes para centros especializados, resultando em mais atrasos. Mesmo sabendo que esse método pode não ser o ideal, é ele que é compatível com a realidade brasileira (21).

Com o intuito de minimizar as limitações tanto do manejo etiológico quanto do clínico das DSTs, particularmente para usuários que são atendidos no nível de atenção primária de saúde, a OMS tem recomendado a abordagem sindrômica para as DSTs (30).

A abordagem sindrômica das DSTs é uma estratégia importante, 98

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estabelecida para o manejo e controle de casos de DST em locais onde o diagnóstico etiológico seja difícil ou demorado, garantindo que os portadores de DST recebam diagnóstico e tratamento imediato com aconselhamento. Essa abordagem vem sendo incorporada pelo Ministério da Saúde do Brasil (MS) desde 1993 (8).

A abordagem sindrômica é a identificação de um grupo de sinais e sintomas comuns a determinadas doenças, denominadas síndromes, e a padronização de medicamentos para o tratamento das doenças mais freqüentes naquela síndrome, devido à possibilidade de infecções por mais de um agente concomitantemente.

Para efetivar a abordagem sindrômica foram estabelecidas quatro síndromes, a saber: a do corrimento uretral, da úlcera genital, do corrimento cervical e a do desconforto e dor pélvica. Fluxogramas foram desenvolvidos, testados e validados (23) para cada síndrome e, com base nesses fluxogramas, o profissional é orientado, objetivamente, a tomar decisões e adotar ações.

O aconselhamento é um pressuposto da abordagem sindrômica, centra do no usuário, para que este reconheça suas vulnerabilidades, momento em que é discutida a associação das DST com o HIV, sugerindo-se os exames laboratoriais, fornecida orientação sobre como comunicar seus parceiros sexuais, reforçando a necessidade da adesão ao tratamento (quando este não for em dose única), enfatizando também a necessidade do uso do preservativo e notificação de casos.

O objetivo dessa abordagem é interromper a transmissão das DSTs, evitar o desenvolvimento da doença, prevenir complicações e seqüelas e reduzir o risco de infecção pelo HIV (27,15).

Essa abordagem tem como vantagem ser mais sensível que o diagnóstico clínico, evita o referenciamento desnecessário de pacientes e tem provado aceitável custo benefício, exceto para mulheres com infecções cervicais onde o manejo se mostrou pouco sensível e específico (9,17).

A assistência às DSTs deve ser realizada de forma integrada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), identificadas pelas coordenações estaduais e municipais, com a interligação com serviços de referência regionalizados e com maior complexidade e resolubilidade.

O impacto crescente das DSTs na saúde das mulheres e crianças e a conexão existente entre estas e a prevenção da transmissão sexual do HIV con99

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stituem os dois principais elementos para que os gestores, a qualquer nível, as considerem um problema de saúde prioritário nos nossos tempos.

Dados de estudos relacionados ao comportamento sexual e às DST no Brasil

a) Utilização de preservativos Em 2000, estudo realizado entre conscritos (7) revelou que aproximadamente a metade deles referia o uso de preservativos em todas as relações sexuais. Essa proporção foi maior na região Sul e menor entre os jovens da região Norte. No país, o uso do preservativo na primeira relação sexual foi de 54,5%, sendo as taxas de uso mais baixas nas regiões Norte e Nordeste. O uso do preservativo na última relação sexual foi de 69,3% no país, sendo também relatadas as taxas mais baixas de uso nas regiões Norte e Nordeste.

Quanto maior o número de parceiros sexuais durante a vida, menor a proporção de jovens que declararam uso consistente de preservativos. Observase também que o uso de preservativos é maior entre os jovens que começaram a vida sexual mais tarde. Aproximadamente 41,0% dos que iniciaram a vida sexual antes dos 14 anos usaram preservativos em todas as relações sexuais que tiveram no último ano, o que ocorreu em 55,0% dos que iniciaram a vida sexual depois dos 16 anos. Da mesma forma, a proporção de uso de preservativos entre os que nunca usaram drogas injetáveis é maior que aqueles que já usaram.

Ao que tudo indica, é alto o nível de informação da população de 15 a 24 anos quanto aos meios de prevenir a transmissão do HIV por via sexual (5); 97% identificam o uso do preservativo como melhor forma de evitar a infecção.

No entanto, nesse grupo, ainda é baixo o uso do preservativo com parcerias eventuais (64,3%), especialmente entre homens que fazem sexo com homens.

Na Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira de 15 a 54 anos de idade (6), 93,6% citaram o uso do preservativo como forma de prevenção para o HIV. Observou-se que 42,8% com atividade sexual referiram ter preservativo em casa e 52,1% responderam que já receberam ou pegaram preservativo gratuitamente. Os locais mais citados para obtenção de preservativo foram: posto de saúde (58,3%); carnaval de rua (8,4%) e escola, curso técnico ou faculdade (6,1%). O uso do preservativo na última relação se100

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xual foi citado por 38,4% dos entrevistados, com taxas menores entre as pessoas com menor escolaridade. O uso na última relação sexual com parceria eventual foi citado por 67%, também com taxas mais baixas na população de menor escolaridade.

b) Sintomas de DST em homens No estudo entre conscritos (7), 15,8% relataram já ter tido algum problema relacionado às DSTs, como corrimento no canal da urina, bolhas ou feridas ou verrugas no pênis, sendo as taxas mais altas nas regiões Norte e Nordeste.

Na Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira de 15 a 54 anos de idade (6), entre os homens que tiveram corrimento uretral e tiveram tratamento, 57,8% o receberam em estabelecimento público de saúde, sendo que 46,2% desses homens adquiriram os medicamentos no próprio estabelecimento, enquanto 53% o adquiriram na farmácia. Entre os homens que tiveram o problema e não buscaram tratamento, 65,4% procuraram o atendente de uma farmácia, primariamente.

Dados de doenças/complicações relacionadas às DSTs no Brasil a) Sífilis congênita A sífilis congênita é um claro evento marcador da qualidade da assistência à saúde. Apesar da elevada cobertura de pré-natal no país (acima de 85%), a qualidade da assistência à gestante está aquém das necessidades. A política de atenção às mulheres no pré-natal inclui a realização de exames para sífilis, mas depara-se ora com a inobservância da realização na rotina, ora com o tratamento inadequado ao qual essas mulheres são submetidas, incluindo o não tratamento do parceiro. No Brasil, a incidência de sífilis na gestação é de 1,6% (4), representando cerca de 60.000 gestantes infectadas por ano. A sífilis congênita é agravo de notificação compulsória em todo território nacional, desde 1986. Estimase que ocorram cerca de 18.000 novos casos da infecção congênita, porém, apenas 4.000 casos são notificados, ou seja, a sub-notificação representa 75%. As complicações advindas da infecção congênita podem ocasionar morte fetal ou 101

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neonatal (que podem ocorrer em até 40% dos casos), seqüelas como surdez, cegueira, retardo mental e deformidades físicas. Nos últimos dois anos, 8.251 recém-nascidos foram submetidos a tratamento hospitalar, resultando em gastos de R$ 3.276.616,16, que poderiam ser revertidos em uma melhor assistência à gestante, prevenindo a ocorrência da doença congênita.

Apesar de a sífilis congênita representar um grave problema de saúde pública, existem ações relativamente simples e de baixo custo que podem promover grande impacto epidemiológico, em razão de ser um fato evitável. Dentre as estratégias para o seu controle, destacam-se o controle da sífilis adquirida na população em geral (em especial na população de gestantes), utilização de testes rápidos para diagnóstico da sífilis em locais sem acesso à rede laboratorial e desmistificação, ampliação do uso da penicilina benzatina na atenção básica de saúde e notificação compulsória da sífilis na gestação.

b) Papilomavírus humano (HPV) A infecção pelo HPV é de transmissão freqüentemente sexual e extremamente comum. Com base em evidências, tem sido sugerido que mais de 50% dos adultos sexualmente ativos tenham sido infectados por um ou mais tipos de HPV, observando-se que cerca de 50% dessas infecções são transitórias, estimando-se que 30% a 50% dos casos regridem espontaneamente (3). A infecção pelo HPV se reveste de grande importância, pois alguns subtipos virais têm um papel importante no desenvolvimento do câncer e de suas lesões precursoras. No Brasil, as estimativas de incidência e mortalidade (2003) apontam o câncer de colo do útero como a terceira neoplasia mais comum entre as mulheres, e como a quarta causa de óbitos por câncer na população feminina. A prevenção primária pode ser realizada por meio do uso de preservativos durante a relação sexual, uma vez que a prática de sexo seguro é uma das formas efetivas de evitar o contágio com o HPV (8,2).

O câncer de colo uterino é uma condição definidora de aids desde 1993 (CDC) (28). Apesar disso, não existe uma epidemia deste câncer em mulheres infectadas pelo HIV. O que se observa é um aumento na prevalência das neoplasias precursoras (neoplasia intra-epitelial cervical - NIC). Enquanto na população geral é da ordem de 20%, nessas mulheres é de 42%. Essas lesões tendem a ser maiores e multicêntricas, mais resistentes, recorrentes e de difícil tratamen102

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to (22,25). Com o aumento da expectativa de vida das pessoas vivendo com HIV/aids (18), mais casos de câncer de colo de útero podem surgir se não se oferecer um programa de rastreio e controle adequados dessas lesões HPV induzidas na população em geral, e nas portadoras do HIV. Na Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira de 15 a 54 anos de idade (7), 62,2% das mulheres relataram terem realizado exame ginecológico com preventivo há menos de três anos, com taxas menores nas regiões Norte e Nordeste.

A infecção causada pelo HPV representa um grave problema de saúde pública. Existem, porém, ações de baixo custo que podem promover grande impacto epidemiológico. Como as vacinas para o HPV estão ainda em fase de testes, uma estratégia para o aumento do diagnóstico é a articulação com o Programa de Saúde da Mulher e com o Departamento de Atenção Básica, para elaboração de uma Campanha Nacional de combate ao câncer de colo uterino, visando ao aumento da cobertura de exames de colpocitologia oncótica (Papanicolaou) no país.

c) Doença inflamatória pélvica aguda (DIPA) A doença inflamatória pélvica aguda (DIPA) é uma das graves conseqüências das infecções por gonococo e clamídia no aparelho genital feminino, levando à ocorrência de complicações como a infertilidade e dor pélvica crônica.

O risco é maior em adolescentes e mulheres jovens com múltiplos parceiros ou novo parceiro, parceiro com uretrite e usuárias de dispositivo intra-útero que apresentam tais infecções. No período de janeiro de 2003 até outubro de 2004, foram internadas 93.040 mulheres com DIPA em todo o Brasil, representando custo total de R$ 25.462.880,53, considerando apenas o tratamento hospitalar (1) . Caso o diagnóstico e o tratamento da síndrome de corrimento cervical tivessem sido realizados, o custo estimado seria de R$ 198.175,20, economizando-se R$ 25.264.705,33 de recursos públicos que poderiam ser investidos em ações de prevenção primária e secundária.

d) Prevalência das DST 103

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Atualmente está sendo realizado um estudo nacional, em seis capitais, coordenado pelo PN-DST/Aids, para conhecer a prevalência das DSTs. Dados preliminares: - Gestantes - (95,4% do estudo concluído) idade média de 23,8 anos, com prevalências de sífilis: 1,9% (61/3194), HSV2: 22,7% (779/3433), hepatite C: 0,6% (5/866), hepatite B: 0,5% (11/2348), HIV: 0,5% (12/2467), gonorréia: 1,5% (43/2957), clamídia: 9,3% (275/2948), HPV de alto risco: 33,4% (1007/3017); - Industriários - (78% do estudo concluído) com prevalência de sífilis: 2,2% (53/2381), HSV2: 12,5% (352/2814), hepatite C: 0,6% (2/318), hepatite B: 0,9% (13/1386), gonorréia: 0,9% (20/2309), clamídia: 3,5% (75/2250); - Homens com DST - com prevalência de HIV: 1,5% (8/540), hepatite B: 3,4% (10/294). Sem sintomas associados, prevalência de sífilis: 4,2% (22/525), HSV2: 18,3% (34/188), gonorréia: 2,4% (7/297), clamídia: 4,5% (13/291), HPV de alto risco: 3,2% (12/374); - Mulheres com DST - com prevalência de HIV: 0,9% (16/1700), hepatite B: 2,4% (32/1331). Sem sintomas associados, prevalência de sífilis: 3,6% (57/1587), HSV2: 39% (302/773), gonorréia: 0,4% (6/1440), clamídia: 2,2% (32/1440), HPV de alto risco: 36,2% (626/1727).

Inserção das DSTs nos níveis de atenção do SUS A atenção à saúde funciona, na maioria dos municípios, com agendamento de consultas e pouco ou nenhum espaço existente para procuras espontâneas, revelando falta de acessibilidade aos serviços, levando o homem portador de DST a procurar serviços de emergência, farmácias, curandeiros ou automedicação. Alguns trabalhos mostram falhas no reconhecimento de sinais e sintomas de DST por balconistas de farmácias (11,13). As mulheres, sabidamente assintomáticas em sua maioria, raramente são investigadas para possíveis comportamentos de risco. Isso mostra que as diretrizes para diagnóstico e tratamento precoces, incluindo parcerias sexuais, visando à quebra de cadeia de transmissão são pouco conhecidas ou assumidas pela atenção básica de saúde. As ações em DST no SUS existem no país de forma pulverizada, e no contexto regional existem diferenças importantes a serem consideradas.

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Os serviços de DST geralmente estão localizados em clínicas especializadas, o que gera estigma por parte da população em procurá-los.

Contraditoriamente, enfatiza-se o diagnóstico etiológico num contexto de escassa retaguarda laboratorial para isso. Por outro lado, no que se refere ao processo de capacitação dos profissionais de saúde para o desenvolvimento das ações assistenciais necessárias, observa-se a inexistência de critérios para seleção dos profissionais a serem treinados, bem como a falta de compromisso da maioria dos gestores em assegurar condições mínimas de atuação quando esses profissionais retornam às suas unidades de origem.

Ainda não ocorre, efetivamente, o cumprimento da pactuação estabelecida entre as diferentes esferas governamentais para aquisição e disponibilização de medicamentos para tratamento das DSTs na rede. Isso demonstra que não há o entendimento amplo de que oferecer tratamento para as DSTs precocemente contribui também para a prevenção da infecção pelo HIV. Observa-se que, com freqüência, não ocorre a disponibilidade contínua de medicamentos padronizados para portadores de DST, bem como preservativos na rede básica.

Há pouca ênfase em prevenção: educação em saúde, disseminação da informação para reconhecimento de sinais e sintomas, busca precoce por assistência, convocação de parceiros, campanha em mídia, dentre outros.

Para o atendimento aos portadores de DST na atenção básica, há necessidade de otimizar recursos humanos e financeiros. A intersetorialidade, portanto, precisa estar presente para agregar as atividades e promover um fluxograma no atendimento, em que todos os serviços estejam articulados para atendimentos acessíveis, efetivos, disponibilizando diagnóstico e tratamento, sem estigmatizações.

O atendimento aos portadores de DST deve ser realizado na atenção primária, evidenciando a necessária articulação intersetorial, sendo essencial a participação do Departamento de Atenção Básica, Área Técnica de Saúde da Mulher e Programa da Criança e Adolescente.

Para os casos não resolvidos no nível da atenção básica, faz-se necessário serviço de referência para elucidação diagnóstica. Os serviços de referência deverão fazer parte da estrutura do SUS ou respeitar seus preceitos básicos de universalidade, regionalização, hierarquização e integralidade.

Além de estratégias de controle primário (preservativo) e secundário 105

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(diagnóstico e tratamento), deve-se proporcionar o aumento do conhecimento em DST, de práticas de sexo seguro na população e ampliar o acesso dessa população ao aconselhamento, diagnóstico de qualidade e tratamento resolutivo das DSTs. Com esses resultados alcançados, obter-se-á a redução da incidência e prevalência das DST e HIV/aids.

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of

Curable

STIs.

32. WHO. Global Strategy for STI Prevention and Control Meeting. WHO, Geneva, nov. 2004.

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CAPÍTULO 8 - A FACTIBILIDADE DA REDUÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV Luiza Harunari Matida No mundo, em 2005, 700.000 crianças menores de 15 anos de idade foram infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A transmissão vertical (TV) do HIV pode ocorrer no período intra-útero, durante o parto e/ou pelo aleitamento, e é responsável por cerca de 90% do total das infecções por HIV entre essas crianças (9) .

Durante a evolução da epidemia de Aids, muitos avanços foram incorporados ao atendimento à gestante infectada pelo HIV. Os avanços na abordagem de profilaxia, tratamento e de atendimento a essas mulheres modificaram o panorama da infecção no recém-nascido. Desde 1994, a partir do protocolo PACTG 076 (Pediatric Aids Clinical Trials Group) (6), a taxa de transmissão vertical do HIV, principalmente em locais que conseguem oferecer intervenções assistenciais, laboratoriais, profiláticas e medicamentosas a partir do acompanhamento do pré-natal, pôde ser reduzida a cifras próximas a 2% (7,8). Essas intervenções encontram-se amplamente disponíveis no Brasil (3) .

Com a possibilidade concreta da redução de TV do HIV por meio de uma intervenção eficaz dos serviços de saúde, com o uso do AZT na gestação, durante o trabalho de parto e nas primeiras semanas de vida das crianças geradas por mulheres HIV positivas, tornou-se fundamental o oferecimento do teste antiHIV às gestantes.

O Governo do Estado de São Paulo, em 1999, instituiu a obrigatoriedade do oferecimento às gestantes do teste para detecção de anti-HIV em todo o pré-natal realizado pelos serviços público e privado (ref. Lei 10.449 de 20 de Dezembro de 1999), e o Ministério da Saúde (MS), em 2000, tornou compulsória a notificação de gestante HIV em todo o território nacional (Portaria nº 0993, de 4 de setembro de 2000).

O Estado de São Paulo segue a política do MS que é de substituir o aleitamento materno pelo aleitamento artificial ou leite humano pasteurizado. E a Portaria nº 2313/GM, de 19 de dezembro de 2002, permite a aquisição do leite artificial para menores de 6 meses, quando filhos de mães infectadas pelo HIV. 110

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As diferentes estratégias de intervenção para a redução da TV do HIV, que vêm sendo implantadas e implementadas no Estado de São Paulo seguindo as recomendações do Programa Brasileiro de DST/AIDS, compreendem: assistência especializada; capacitação dos profissionais de saúde; acesso a drogas ARV; consensos profilático-terapêuticos; diagnóstico laboratorial; recomendação do não aleitamento materno e do não aleitamento cruzado; oferta da pesquisa do HIV a todas as gestantes; notificação compulsória de gestante HIV+ e crianças expostas ao HIV; teste rápido nas maternidades; fornecimento de fórmula láctea a todas as crianças expostas ao HIV (4).

A partir da implantação do uso do AZT endovenoso no momento do parto, o número de parturientes tratadas aumentou, passando de 784 em 1997 para 2517 em 2002. Considerando-se o total de partos realizados no ESP (623.176 partos/2002) (2) e o número estimado de gestantes infectadas pelo HIV (3739 gestantes, considerando 0,6% de soroprevalência do HIV em parturientes) (1), 67,3% dessas mulheres tiveram acesso a essa intervenção. No entanto, essa porcentagem de cobertura pode ter sido maior em função de que 62,3% do total de partos são realizados em hospitais públicos (2), situação mais próxima do perfil das mulheres infectadas pelo HIV(5).

A realização do teste rápido para a pesquisa do HIV, nas maternidades no Estado, aumentou ao longo do tempo e corresponde hoje a 10,4% do total de partos. Essa é uma taxa próxima do esperado (15%), pois a cobertura do prénatal no Estado de São Paulo é de 85% e recomenda-se que o teste anti-HIV seja oferecido no início da gestação ou na primeira consulta do atendimento do prénatal (5).

A redução da TV do HIV em São Paulo é uma realidade. No entanto, ainda há necessidades e desafios a serem enfrentados para atingir as metas estabelecidas pelo Estado de São Paulo com relação ao HIV e também à sífilis. É necessário, para o controle da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis, a realização de um pré-natal com qualidade e o mais precoce possível para todas as mulheres que procuram os serviços de saúde; oferecimento do teste anti-HIV e de sífilis com aconselhamento não apenas às gestantes como também para seus parceiros; diagnóstico laboratorial e disponibilização de medicamentos, orientações sobre prevenção e controle das DSTs. Além dessas questões, é importante a interface com as várias áreas programáticas como Saúde da Mulher, Materno111

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Infantil, Atenção Básica à Saúde, PACS/PSF, Assistência Laboratorial e Farmacêutica e, quando possível, articulação com entidades da Sociedade Civil Organizada e Órgãos Formadores de profissionais da área da saúde.

Estados e municípios devem esforçar-se para que 100% das gestantes façam pré-natal, sendo aconselhadas e testadas para o HIV e para a sífilis. Em caso de soropositividade dessas infecções, as gestantes e seus parceiros devem receber tratamento adequado.

Atualmente, não se justifica a existência de casos de sífilis por transmissão vertical, pois temos disponível toda tecnologia necessária para o seu controle e tratamento. Com relação ao HIV, a detecção precoce e o tratamento da mãe durante o pré-natal e parto, e a instituição da profilaxia medicamentosa para o recém-nascido podem evitar a infecção do HIV na grande maioria dos casos. A transmissão vertical, tanto da sífilis quanto do HIV, é um desafio para a Saúde Pública, que deve envolver e comprometer gestores e profissionais de saúde.

Referências bibliográficas____________________________________ 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Estudo Sentinela do HIV. URL: http://www.Aids.gov.br/final/dados/VIGILNCIA%20DO%20HIV%20INTERNET%20GERAL.doc. Acessado em dia 24 de Outubro de 2004; 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Informações de Saúde. DATASUS. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvsp.def. Acessado em 24 de Outubro de 2004; 3. BRASIL. Ministério da Saúde. O perfil da Aids no Brasil e metas de governo para controle da epidemia. Disponível em: http://www.Aids.gov.br/final/biblioteca/metas/metas.pdf. Acessado em 04 de Novembro de 2004; 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes - Brasília: Ministério da Saúde, 2004; 5. BRASIL. Ministério da Saúde. Transmissão Vertical do HIV e Sífilis. Disponível 112

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em http://www.Aids.gov.br/final/novidades/reuniao_coordenadores/Reunião% 20de%20coordenadores_transmissão%20vertica_versão%2014set2004.ppt.

Acessado em 04 de Novembro 2004; 6. CONNOR EM, SPERLING RS, GELBER R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173-80; 7. COOPER ER, CHARURAT M, MOFENSON L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:48494; 8. DORENBAUM A, CUNNINGHAM CK, GELBER RD, et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission: a randomized trial. JAMA 2002;288:189-198; 9. USAID, UNAIDS, WHO, CDC, UNICEF, World Bank and the POLICY Project.

Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention, care and support in low and middle income countries in 2003. Junho 2004.

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CAPÍTULO 9 - O CONTROLE DA SÍFILIS CONGÊNITA Ivone Aquemi Guibu Queremos, neste capítulo, chamar a atenção para um velho problema de saúde pública, porém desconhecido da grande maioria dos profissionais de saúde: a sífilis congênita.

O termo "desconhecido" pode parecer estranho, pois a sífilis é uma doença muito antiga e conhecida. Perguntamos então: por que ainda temos crianças nascendo com sífilis?

Conhecemos a história natural da doença, o agente etiológico e as várias formas de transmissão; testes laboratoriais acessíveis a toda rede pública para diagnóstico; tratamento eficaz e de baixo custo e formas de prevenção, portanto era de se esperar que pudéssemos evitar a transmissão vertical da sífilis.

A sífilis congênita foi considerada de notificação compulsória em 1986 e desde então foram notificados ao Sistema de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, 7672 casos, conforme consta no Boletim Epidemiológico de DST(2). A tabela 4 desse mesmo Boletim Epidemiológico mostra que no estado estima-se que 1800 casos de sífilis congênita ocorrem por ano. Como isso é possível se aproximadamente 97% das mulheres fazem pré-natal, que é o momento propício para a prevenção desse agravo?

Isso nos leva a refletir que as mulheres estão acessando os serviços, porém, durante o atendimento, várias oportunidades de prevenção, diagnóstico e tratamento são perdidos (4). Importante reforçar que esse problema não deve ser exclusivo dos serviços do Sistema Único de Saúde e que, provavelmente, ocorra na rede privada.

As normas técnicas de atendimento às gestantes para o controle da sífilis preconizam: - realização de dois VDRL, sendo um na primeira consulta e o segundo no terceiro trimestre de gravidez; - tratamento com penicilina benzatina, se necessário, tanto para a gestante quanto para o parceiro; - realização de VDRL no momento do parto.

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Apesar dessas normas serem bastante difundidas, a realidade é bastante diferente, como demonstrado no capítulo 3 deste livro, existindo falhas na assistência ao pré-natal o que contribui para o surgimento de novos casos de sífilis congênita. Alertamos, portanto, para a necessidade "... de envolvimento dos profissionais de saúde, dos gestores municipais e dos conselhos profissionais para melhorar a qualidade do pré-natal e o controle da sífilis, diminuindo a sífilis congênita"(1).

O controle da sífilis congênita foi considerado prioritário para a Coordenação do Programa Estadual DST/Aids que, em conjunto com outros órgãos da Secretaria de Estado da Saúde, elaborou o "Plano de Eliminação da Sífilis Congênita", apresentado em 21 junho de 2007, no evento - “Sífilis Congênita: um desafio para a Saúde Pública”.

Esse plano prevê ações e metas a serem desenvolvidas para dar maior visibilidade à questão da sífilis congênita na sociedade como um todo e como questão de saúde pública, articulando a rede de saúde para prevenção, diagnóstico e tratamento da sífilis nas gestantes e seus parceiros.

A falta de integração entre os vários níveis técnicos e de gestão para o desenvolvimento das ações na atenção básica e a ausência de um projeto integrado de educação permanente para eliminação do agravo também são questões contempladas nessa proposta.

Foi enfocada, igualmente, a falta de controle social, e elaboraram-se ações para sensibilização de conselhos e entidades ligadas aos movimentos sociais organizados.

O objetivo principal desse plano é a eliminação dessa doença até 2012, quando se espera ter, no máximo, um caso de sífilis congênita para cada 1000 nascidos vivos (3).

Referências Bibliográficas____________________________________ 1. PAULA, I.A, GUIBU, I. A. A interferência da não aplicação da penicilina benzatina nas Unidades Básicas de Saúde na transmissão vertical da sífilis. Trabalho apresentado no VI Congresso da Sociedade Brasileira de DST e II Congresso Brasileiro de Aids; Santos , 2006.

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2. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. Boletim epidemiológico DST, sífilis congênita, CTA. Ano VIII, nº1, dez 2006.

3. SÂO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Plano Estadual de Eliminação da Sífilis Congênita. 2007.

4. TAYRA, ÂNGELA. O sistema de Vigilância Epidemiológica de Sífilis Congênita no Estado de São Paulo, 1989 a 1997. Dissertação de mestrado. Faculdade Saúde Pública, USP, 2001

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ANEXO 1: QUESTIONÁRIO SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DST/AIDS QUESTIONÁRIO DE MONITORAMENTO DAS AÇÕES INTEGRADAS EM DST/AIDS NA ATENÇÃO BÁSICA Versão: 2006-2 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nº. de Identificação do Questionário: ________________ DIR: ___________ Município: ___________ Data da entrevista: ____________ Hora inicial: ________ h.

Hora final: _______ h.

Entrevistador (a): _____________________________________ Telefone: ______________________ E-mail_________________________ DADOS DE CONTROLE CODIFICADOR DO MUNICÍPIO Não preencher. (Espaço reservado para a Coordenação Estadual) CODIFICADOR Nome: _______________ Data: ___ / ___ / ___ CRÍTICA Nome: _______________ Data: ___ / ___ / ___ Não preencher. (Espaço reservado para a DIR) 117

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CRÍTICA Nome: _______________ Data: ___ / ___ / ___ Não Coordenação Estadual) DIGITAÇÃO Nome: _______________ Data: ___ / ___ / ___

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preencher.

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(espaço

reservado

para

a

Instruções para aplicação do questionário Leia com atenção antes da visita à Unidade de Saúde. Não leia para o (a) entrevistado (a).

1.Ao chegar à Unidade, procure a pessoa responsável/direção e se apresente.

Pergunte se ela foi comunicada da sua visita e se sabe o motivo da entrevista.

2.Preencha o questionário com caneta azul ou preta. Não use caneta vermelha.

3.Sempre que tiver dúvidas, registre todas as informações e, se necessário, use o verso das folhas, numerando com o mesmo número da pergunta correspondente às suas observações.

4.As observações em itálico-negrito não devem ser lidas para o entrevistado. Elas são apenas para você.

5.Não há problemas se o (a) entrevistado (a) chamar outros profissionais da Unidade para complementar as informações.

6.Ao terminar a aplicação do questionário, verifique se o preenchimento dos campos está correto: - Se campos numéricos estão respondidos com números; - Se questões de alternativa única estão assinaladas somente uma vez; - Não devem existir respostas em branco; - Não devem existir respostas com traço; - No caso de não haver nenhuma resposta cabível para uma determinada questão, utilizar o código (8) que significa não se aplica. Se a resposta for numérica, colocar o número 8, correspondente ao número de caracteres da questão. Exemplo: 118

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P31a 8 8 8.

- No momento da codificação, caso alguma questão não tenha sido preenchida, ligar para o entrevistador e fazer todos os esforços para conseguir a resposta.

Caso isso seja totalmente impossível, deve-se colocar o código (9) que significa ignorado. Se a resposta for numérica, colocar o número 9, correspondente ao número de caracteres da questão. Exemplo: P31a 9 9 9.

LEITURA INTEGRAL OBRIGATÓRIA Esta pesquisa visa conhecer como cada serviço da rede básica trabalha com o tema das doenças sexualmente transmissíveis e da aids. Antes de começar, eu gostaria de lembrar: - primeiro, que suas informações podem ajudar na identificação de alternativas para a inserção ou melhoria das atividades de prevenção das DST/aids; - que nenhuma pergunta tem resposta certa ou errada, o que vale é a sua resposta. O mais importante é que você seja sincero. Sempre que quiser, pode não responder, é só falar... .

Explique os objetivos desta entrevista: - Identificação de informações atualizadas, na realidade de cada serviço, sobre a forma/fluxo de algumas atividades de atendimento; - Identificação de alternativas na rotina de cada serviço para a inserção/melhoria de atividades educativas de prevenção às DST e aids; - As informações subsidiarão futuros planejamentos e facilitarão os trabalhos da Unidade.

Deixe claro que não se trata de uma supervisão que objetive alguma punição. * Informe que a mesma entrevista está sendo realizada em todas as Unidades Básicas, em cerca de 90 municípios do Estado de São Paulo; * É fundamental que a entrevista ocorra em clima de cordialidade. Não faça 119

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comentários julgando as condutas/procedimentos do serviço. Cuidado com as expressões faciais, pois elas muitas vezes relatam o que estamos "achando", mesmo que não expressemos verbalmente.

IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE Nome da Unidade: ______________________________ I1. Código SIA: __________________________________ I1. _ _ I2. Município: ____________________________________ I2. _ _ I3. DIR: __________________________________________ I3. _ _ I4. Tipo de vínculo do serviço: (1) (2)

Municipal Estadual I4. _

I5. Tipo de Serviço: (1) UBS (2) Unidade Mista (3) Unidade Volante (4) UBS / PSF (5) PSF (6) Unidade Rural I5. _ _ I6. Tem PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde) na Unidade?

(1)Sim (2)Não I6. _ _ DADOS CADASTRAIS DA UNIDADE Endereço: CEP E-mail: 120

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Telefone: ( FAX: ( )

)

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Horário de funcionamento:

DADOS DOS RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES No. 1 2

Nome completo Formação Função

Integração das DST/aids nas ações da atenção básica P1. No seu município há uma pessoa responsável por cada uma das áreas de atenção? (Assinale com X.) A. Saúde da Mulher (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P1a. _ B. Saúde do Adolescente (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P1b. _ C. Saúde da Criança (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P1c. _ D. DST/aids (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P1d. _ E. PACS/PSF (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P1e. _ F. Medicamentos (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P1f. _ P2. A Unidade dispõe dos seguintes itens, para atividades educativas? (Assinale com X.) Espaço físico (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P2a. _ TV (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P2b. _ Álbum seriado DST (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P2c. _ Modelo de pênis (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P2d. _ Vídeo (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P2e. _ Retroprojetor (1) Sim (2) Não (3) Não sabe 121

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P2f. _ Kit planejamento familiar P2g. _ Modelo pélvico P2h. _ Fitas de vídeo educativas P2i. _ Folhetos DST/aids P2j. _

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(1) Sim (2) Não (3) Não sabe (1) Sim (2) Não (3) Não sabe (1) Sim (2) Não (3) Não sabe (1) Sim (2) Não (3) Não sabe

P3. Em que momentos assistenciais a prevenção às DST/aids é discutida (Assinale com X.)

Atendimento às queixas ginecológicas: Exame de Papanicolaou Planejamento familiar Realização do teste de gravidez Atendimento às gestantes Entrega de preservativos Realização do teste de HIV Atendimento aos idosos Atendimento aos adolescentes Consulta médica Consulta de enfermagem

(1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim

(2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não

(3) Não sabe (3) Não sabe (3) Não sabe (3) Não sabe (3) Não sabe (3) Não sabe (3) Não sabe (3) Não sabe (3) Não sabe (3) Não sabe

P3a. _ P3b. _ P3c. _ P3d. _ P3e. _ P3f. _ P3g. _ P3h. _ P3i. _ P3j. _

P4. Considere os Recursos Humanos desta Unidade hoje e responda (Caso não haja a categoria profissional na unidade, indique com zero, não responda às perguntas referentes a treinamento e pule para a próxima categoria).

Médico ( ) Total P4Ma._ _ ( ) Treinados em Abordagem Sindrômica ( ) Treinados em Aconselhamento Enfermeiro ( ) Total: P4Ea._ _ 122

P4Mb._ _ P4Mc._ _

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( ) Treinados em Abordagem Sindrômica ( ) Treinados em Aconselhamento Assistente Social ( ) Total: P4Aa._ _ ( ) Treinados em Abordagem Sindrômica ( ) Treinados em Aconselhamento Psicólogo ( ) Total: P4Pa._ _ ( ) Treinados em Abordagem Sindrômica ( ) Treinados em Aconselhamento Educador Saúde ( ) Total: P4Sa._ _ ( ) Treinados em Abordagem Sindrômica ( ) Treinados em Aconselhamento Dentista ( ) Total: P4Da._ _ ( ) Treinados em Abordagem Sindrômica ( ) Treinados em Aconselhamento Aux. Enfermagem ( ) Total: P4Xa._ _ ( ) Treinados em Abordagem Sindrômica ( ) Treinados em Aconselhamento ACS ( ) Total: P4Ca._ _ ( ) Treinados em Abordagem Sindrômica ( ) Treinados em Aconselhamento

P4Eb._ _ P4Ec._ _ P4Ab._ _ P4Ac._ _ P4Pb._ _ P4Pc._ _ P4Sb._ _ P4Sc._ _ P4Db._ _ P4Dc._ _ P4Xb._ _ P4Xc._ _ P4Cb._ _ P4Cc._ _

P5. Quais as populações mais vulneráveis, para adquirir DST/aids, que você identifica na sua Unidade? (Assinale com X.) Mulher Adolescente Paciente com DST Gestantes Usuários de drogas Travestis Profissionais do sexo População idosa Homem Outros

(1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim

(2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não

P5a. _ P5b. _ P5c. _ P5d. _ P5e. _ P5f. _ P5g. _ P5h. _ P5i. _ P5j. _ 123

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P6. A unidade realiza alguma ação específica em DST/aids para as populações mais vulneráveis, identificadas anteriormente? (P5) Mulher Adolescente Paciente com DST Gestantes Usuários de drogas Travestis Profissionais do sexo População idosa Homem Outros

(1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim (1) Sim

(2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não (2) Não

P6a. _ P6b. _ P6c. _ P6d. _ P6e. _ P6f. _ P6g. _ P6h. _ P6i. _ P6j. _

Integração com as ações de Saúde da Mulher P7. É realizado o exame de Papanicolaou nesta Unidade?

(Se a resposta for NÃO, pule para a pergunta P9) P7. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P8. Quem realiza o exame de Papanicolaou?

(Assinale apenas uma resposta.)

P8. _ _ (1) Médico (2) Enfermeira (3) Aux. Enfermagem (4) Médico e Enfermeira (5) Médico e Auxiliar de Enfermagem (6) Enfermeira e Auxiliar de Enfermagem (7) Médico, Enfermeira e Auxiliar de Enfermagem P9. Nesta unidade quais os métodos contraceptivos disponíveis para a população? (Assinale com X sobre o número da resposta.)

A. Pílula (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem P9a. _ 124

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B. Minipílula (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem P9b. _ C. Contracepção de emergência (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem P9c. _ D. Injetável (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem P9d. _ E. DIU (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem P9e. _ F. Diafragma (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem P9f. _ G. Espermicida (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem P9g. _ H . Camisinha (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem camisinha feminina P9h. _ I. Camisinha (1) Tem sempre (2) Às vezes tem (3) Nunca tem camisinha masculina P9i. _ P10. O teste de gravidez é feito na própria Unidade? P10. _ (1) Sim, em todos os dias e horários.

(2) Sim, em alguns dias e/ou horários.

(3) Não, mas é colhido na Unidade.

(4) Não.

P11. Quando o resultado do teste de gravidez é positivo, qual é o procedimento padrão? (Assinale somente uma resposta.) P11. _ (1) É solicitado o conjunto de exames e é agendada a consulta médica de pré-natal na própria Unidade.

(2) É agendada consulta médica de pré-natal na própria Unidade.

(3) A gestante é encaminhada para outra unidade.

P12. Qual o tempo de espera, em geral, pela primeira consulta médica no prénatal? (Assinale um número aproximado de dias e não um intervalo, como de 5 a 7 dias.) ____________dias P12. _ _ P13. Pela sua observação, em que trimestre da gravidez a maioria das mulheres comparece para iniciar o pré-natal ? (Assinale somente uma alternativa.) P13. _ 125

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(1) 1° trimestre (2) 2° trimestre (3) 3° trimestre P14. Durante o pré-natal é oferecido exame de Papanicolaou como procedimento padrão? (Assinale somente uma alternativa.)

P14. _ _ (1) Sim, para todas as gestantes.

(2) Sim, se o exame não estiver em dia.

(3) Não.

P15. O instrumento de comunicação (cartão da gestante) funciona na prática como referência da unidade para maternidade?

P15. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P16. O instrumento de comunicação (cartão da gestante) funciona na prática como referência da maternidade para a unidade?

P16. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P17.É oferecido o teste HIV para todas as gestantes? (Assinale somente uma alternativa) P17. _ _ (1) Sim, no conjunto inicial de exames para gestante.

(2) Sim, com aconselhamento.

(3) Não.

P18. Quantas gestantes HIV positivo foram identificadas na sua unidade em 2005? (Assinale resposta numérica.) ( ) Total de gestantes HIV positivo P18. _ _ P19. As maternidades de referência realizam o teste rápido?

P19. _ _ (1) Sim, todas (2) Sim, algumas (3) Não (4) Não sabe P20. É solicitado o teste de VDRL no Pré-Natal em sua unidade?

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P20. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P21. Em que trimestre da gestação é solicitado o VDRL? P21. _ _ (1) 1° trimestre (4) 1º e 2º trimestre (7) 1º, 2º e 3º trimestres (2) 2° trimestre (5) 1º e 3º trimestre (3) 3° trimestre (6) 2º e 3º trimestre P22. Quando o resultado do teste (VDRL) é positivo qual a conduta? (Assinale somente uma resposta.)

P22. _ _ (1)Trata na própria Unidade.

(2) Encaminha.

P23. Para o tratamento da sífilis é aplicada a Penicilina Benzatina na Unidade?

P23. _ _ (1) Sim, em qualquer dia/horário.

(2) Sim, em alguns dias/horários.

(3) Não.

P24. Quando o parceiro comparece, o que é feito? P24. _ (1) É solicitado o teste VDRL. Se o teste for positivo, é feito o tratamento.

(2) O parceiro é tratado antes de solicitar o teste VDRL. (3) O parceiro é encaminhado.

Abordagem das DST P25. Se um paciente chega à unidade referindo prurido, corrimento, ferida em região genital ou dor pélvica, qual o procedimento padrão? (Assinale apenas uma opção.)

P25 _ _ (1) É realizado o atendimento no mesmo dia.

(2) É agendada consulta, no balcão ou recepção.

(3) É feito encaminhamento para outro Serviço.

(4) Não existe essa demanda.

P26. Qual a situação em que se encontra a Unidade em relação ao tratamento das DST/aids? (Assinale com X sobre o número da resposta.)

A. Aids (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26a. _ _ 127

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B. HIV+ (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26b. _ _ C. Sífilis (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26c. _ _ D. Condiloma (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26d. _ _ E. Tricomonas (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26e. _ _ F. Gonorréia (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26f. _ _ G. HPV/sub-clínico (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26g. _ _ H. Hepatite B (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26h. _ _ I. Hepatite C (1) Encaminha (2) Trata na Unidade P26i. _ P27. Com relação ao parceiro de paciente com DST qual a conduta da unidade?

P27. _ _ (1) Convoca o parceiro.

(2) Envia o medicamento pelo (a) paciente.

(3) Realiza visita domiciliar.

(4) Não realiza nenhum tipo de abordagem.

P28. Os médicos e/ou enfermeiros da Unidade tratam os pacientes portadores de DST segundo a Abordagem Sindrômica?

P28. _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe Acesso ao preservativo masculino P29. O preservativo está disponível para a população no atendimento desta Unidade ?

P29. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P30. Na distribuição (entrega), é realizada orientação de uso do preservativo?

P30. _ _ (1) Sim, sempre (2) Sim, às vezes 128

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(3) Não.

(4) Não sabe P31. Em geral, qual a quantidade de preservativos distribuída por pessoa, por mês, para : ( ) Demanda espontânea P31a_ _ _ ( ) Adolescente P31b_ _ _ ( ) Paciente com DST P31c_ _ _ ( ) Planejamento Familiar P31d_ _ _ ( ) Usuários de drogas P31e_ _ _ ( ) Travestis P31f_ _ _ ( ) Profissionais do sexo P31g_ _ _ P32. A quantidade de preservativos que a unidade recebe por mês é suficiente?

P32. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P33. Em 2005, a Unidade ficou algum tempo/mês sem preservativos?

P33. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P34. Quanto ao armazenamento dos preservativos na sua Unidade: Há um lugar específico?

(1) Sim (2) Não (3) Não sabe P34a. _ _ A. Esse local é protegido do sol? (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P34b. _ _ B. Há ventilação adequada?

(1) Sim (2) Não (3) Não sabe P34c. _ _ C. O local é protegido de umidade?

(1) Sim (2) Não (3) Não sabe P34d. _ _

Vacinação P35. A Unidade tem sala específica para vacina?

P35. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P36. Para quem é oferecida a vacina de Hepatite tipo B? (Não leia as alternativas 129

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e assinale com X.) A. Menores de 19 anos P36a. _ _ B. Profissionais do sexo P36b. _ _ C. Usuários de drogas injetáveis P36c. _ _ D. Homens que fazem sexo com homens P36d. _ _ E. Profissionais de saúde P36e. _ _

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(1) Sim

(2) Não

(1) Sim

(2) Não

(1) Sim

(2) Não

(1) Sim

(2) Não

(1) Sim

(2) Não

Vigilância Epidemiológica P37. As DST são notificadas por esta Unidade? (No caso de resposta negativa, pule para P40) P37. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P38. Se sim, por qual Sistema é notificado? P38. _ (1) SINAN - simplificado (2) SINDST - completo (3) Ambos (4) Outro P39. De que DST é feita a notificação?

A. HIV+ (1) Sim (2) Não P39a. _ _ B. Sífilis Congênita (1) Sim (2) Não P39b. _ _ C. Gestante HIV+ e Criança Exposta (1) Sim (2) Não P39c. _ _ D. Hepatite B (1) Sim (2) Não P39d. _ E. Hepatite C (1) Sim (2) Não P39e. _ P40. Em quais dos casos abaixo é realizado o controle e a convocação de faltosos?

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A. Gestante (1) Sim (2) Não P40a. _ _ B. Gestante HIV positiva (1) Sim (2) Não P40b. _ _ C. Sífilis (1) Sim (2) Não P40c. _ _ D. DST (1) Sim (2) Não P40d. _ _ E. Outros (1) Sim (2) Não P40e. _ _ Assistência Farmacêutica P41. Existe espaço físico específico só para o Serviço de Farmácia?

P41. _ _ (1) Sim, na própria Unidade.

(2) Não, a farmácia funciona no mesmo espaço físico de outras atividades.

(3) Não, a farmácia é em outro Serviço.

(4) Outro.

P42. Existe espaço reservado para atendimento e orientação ao paciente, no momento em que recebe medicamentos?

P42. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P43. Existe, na farmácia, o "Manual de Procedimentos Operacionais" referente ao recebimento e armazenamento de medicamentos, bem como ao atendimento aos pacientes?

P43. _ _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P44. A Unidade é abastecida com os medicamentos para tratamento de DST? A. Azitromicina (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P44a. _ _ B. Ciprofloxacina (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P44b. _ _ C. Doxiciclina (1) Sim (2) Não (3) Não sabe P44c. _ _ P45. Em sua cidade, os medicamentos para DST ficam centralizados?

P45. _ _ (1) Sim, em Serviço Especializado (2) Sim, na Secretaria da Saúde (3) Sim, na DIR (4) Não 131

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P46. O farmacêutico do Município supervisiona a farmácia da Unidade? P46. _ (1) Sim (2) Não (3) Não sabe Laboratório P47. A coleta dos exames abaixo citados é realizada em sua unidade? Indique o tempo de espera pelo resultado em dias. (Assinale X sobre o número da resposta à esquerda; à direita, indique o número estimado de dias pela espera do resultado do exame) A. Hemograma (1) Sim (2) Não (3) Não sabe ____ dias P47a. _ / ___ B. Toxoplasmose (1) Sim (2) Não ___

(3) Não sabe ____ dias

P47b._ /

C. VDRL (1) Sim ___

(2) Não

(3) Não sabe ____ dias

P47c. _ /

D. HIV (1) Sim ___

(2) Não

(3) Não sabe ____ dias

P47d. _ /

E. Confirmatório / HIV (1) Sim (2) Não (3) Não sabe ____ dias ___

P47e. _ /

F. Sorologia Hepatite (1) Sim (2) Não ___

(3) Não sabe ____ dias

P47f. _ /

G. Papanicolaou (1) Sim (2) Não ___

(3) Não sabe ____ dias

P47g. _ /

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H. Bacterioscopia de Secreção Vaginal (1) Sim (2) Não (3) Não sabe ____ dias ___

P47h. _ /

I. Fezes (1) Sim ___

(2) Não

(3) Não sabe ____ dias

P47i. _ /

J. Urina (1) Sim ___

(2) Não

(3) Não sabe ____ dias

P47j. _ /

P48. Para qual laboratório o exame é encaminhado? (Assinale X na alternativa afirmativa para cada um dos exames.)

Estadual Regional Municipal Próprio Instituto Adolfo Lutz Conveniado A. Hemograma (1) (2) P48a. _ _ B. Toxoplasmose (1) (2) P48b. _ _ C. VDRL (1) (2) P48c. _ _ D. HIV (1) (2) P48d. _ _ ___ E. Confirmatório / HIV (1) (2) P48e. _ _ ___ F. Sorologia Hepatite (1) (2) P48f. _ _ ___

(3)

(4)

(3)

(4)

(3)

(4)

(3)

(4)

(3)

(4)

(3)

(4)

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G. Papanicolaou (1) (2) (3) (4) P48g. _ _ ___ H. Bacterioscopia de Secreção Vaginal (1) (2) (3) (4) P48h. _ _ ___ I. Fezes (1) (2) (3) (4) P48i. _ _ ___ J. Urina (1) (2) (3) (4) P48j. _ ___ P49. Quem recolhe o material biológico da Unidade e encaminha para o laboratório? P49. _ (1) Transporte da Unidade.

(2) Transporte do Município.

(3) Transporte da DIR. (4) Transporte do Laboratório.

(5) Outros.

P50. Qual o fluxo de chegada dos resultados de exames na Unidade até o momento da entrega para o paciente?

P50. _ (1) É avaliado no momento da chegada por um profissional para verificar se há alterações.

(2) Fica aguardando para ser avaliado em dia específico para isso.

(3) É arquivado no prontuário sem avaliação.

(4) Não existe fluxo definido para isso.

P51. Na sua opinião, os homens freqüentam esta unidade de saúde?

P51. _ _ (1) Nunca (2) Menos que as mulheres (3) Tanto quanto as mulheres (4) Mais que as mulheres (5) Sempre 134

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OBSERVAÇÕES DO ENTREVISTADOR: Ande pela Unidade de Saúde e verifique a existência dos seguintes materiais educativos.

O1. Há cartazes afixados sobre os seguintes temas?

Uso de preservativos masculinos?

(1) Sim (2) Não O1a. _ Uso de preservativos femininos?

(1) Sim (2) Não O1b. _ Incentivo à realização do teste HIV (1) Sim (2) Não O1c. _ Sobre Transmissão Vertical (1) Sim (2) Não O1d. _ DST - Abordagem Sindrômica (1) Sim (2) Não O1e. _ Sobre Câncer de Colo do útero (1) Sim (2) Não O1f. _ O2. São oferecidos folhetos educativos para a população?

O2. _ _ (1) Sim (2) Não

Antes de sair da Unidade, leia com atenção o questionário e verifique se você preencheu todas as questões!

INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS E AUTORES 1) Centro de Referência e Treinamento DST/Aids, Coordenadoria de Controle das Doenças, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo:

Cláudio Celso Monteiro Jr Dreyf de Assis Gonçalves Ione Aquemi Guibu Ivone Aparecida de Paula Luiza Harunari Matida 135

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Márcia Regina de Andrade Maria da Penha Ramos Oliveira Maria do Carmo Sales Monteiro Paula de Oliveira e Sousa 2) Instituto de Saúde, Coordenadoria de Controle das Doenças , Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo:

Amália Suzana Kalkman Ana Aparecida Sanches Bersusa 3) Programa Nacional DST/aids, Ministério da Saúde: Valdir Monteiro Pinto 4) Representante do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde Jairo Altair Georgetti 5) Colaboradores Angela Aparecida Capozzolo Cinira Magali Fortuna Sílvia Matumoto

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