T.he
lı
Jae K.Oh Garvan C. Kane
James B. Seward A. Jamil Tajik Çeviri Editörleri:
m Çıı"ııro\J
o be l N 1
ıp ~lı.b nl
Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
The Echo Manual D Ö R D ÜN C Ü B A SK I Jae K. Oh, MD
Samsung Professor of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic Director, Echocardiography Core Lab, Mayo Clinic Co-Director, Integrated CV Imaging, Mayo Clinic Director, Heart Vascular Stroke Institute, Samsung Medical Center, Korea President, Asian-Pacific Association of Echocardiography
Garvan C. Kane, MD, PhD Professor of Medicine, Mayo Clinic Director, Stress Echocardiography, Mayo Clinic Co-Director, Echocardiography Laboratory, Mayo Clinic Vice Chair, Division of Cardiovascular Ultrasound, Mayo Clinic
James B. Seward, MD
Nasseff Professor of Cardiology (Emeritus) in Honor of Dr. Burton Onofrio, Mayo Clinic Director (Emeritus) Mayo Echocardiographic Laboratory Professor of Adult and Pediatric Cardiology (Emeritus), Mayo Clinic Professor (Emeritus) Department of Cardiovascular Medicine, Mayo Clinic
A. Jamil Tajik, MD
Thomas J. Watson Jr Professor (Emeritus) in Honor of Dr. Robert L. Frye, Mayo Clinic Chairman (Emeritus), Department of Cardiovascular Medicine, Mayo Clinic Director (Emeritus), Mayo Echocardiographic Laboratory Director, Cardiac Specialty Center, Aurora St. Luke’s Medical Center, Milwaukee, Wisconsin
Çeviri Editörleri:
Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği
Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği
ÇUKUROVA NOBEL TIP KİTABEVİ
© 2020 ÇUKUROVA NOBEL TIP KİTABEVİ THE ECHO MANUAL - TÜRKÇE © 2019 / Dördüncü Baskıdan Çeviri Editörler: Jae K. Oh, MD, Garvan C. Kane, MD, PhD Çeviri Editörleri: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN ISBN: 978-605-2369-23-4 Copyright © 2019 by Wolters Kluwer The Echo Manual - Fourth Edition Jae K. Oh, MD Garvan C. Kane, MD, PhD James B. Seward, MD A. Jamil Tajik, MD ISBN 978-1-4963-1219-8
Kitabın 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince (Kitabın bir bölümünden alıntı yapılamaz, fotokopi yöntemi ile çoğaltılamaz, resim, şekil, şema, grafik vb.’ler kopya edilemez) tüm hakları Çukurova Nobel Tıp Kitabevine aittir.
Bu kitabın tüm bölümleri kanuni olarak telif kapsamında olup her hakkı korunmuştur. Sınırlandırılmış telif hukuku çerçevesi ve basımevinin onay ve rızası dışında her türlü kullanımı yasak olup cezai müeyyideye tabiidir. Cezayi müeyyide, fotokopi yolu ile çoğaltma, mikrofilm, mimeografi, mikrofilm hazırlanması, elektronik veri işleme ve depolanmasını da kapsamaktadır.
Çukurova Nobel Tıp Kitabevi Tel.: 0242 238 1555 Fax: 0850 224 4447 Gsm: 0532 382 5423 Kültür Mah. Hürriyet Cd. Abdi Çavuş Sitesi 1 D Blok Kepez/Antalya Yayın Yönetmeni : Kapak Tasarlama : Dizgi Düzenleme : Matbaa :
Ufuk Biroğlu Cenk Akay Cenk Akay Güngörler matbaacılık A. İvedik mh. 1323 cd. No: 28/4 Yenimahalle - Ankara Tel: (0312) 394 28 83
İçindekiler
Yazarlar vii Önsöz xi Çevirenler xiii Kısaltmalar xvii 1 Transtorasik M-Mod ve İki Boyutlu Ekokardiyografi 1 Jae K. Oh ve Joseph J. Maleszewski Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
2 Transtorasik 3 Boyutlu Ekokardiyografi 25 Karima Addetia, Victor Mor-Avi ve Roberto M. Lang Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
3 Transözofageal Ekokardiyografi 43 Jeremy J. Thaden, Joseph F. Maalouf ve Jae K. Oh Çeviren: Uzm. Dr. Osman KULOĞLU
4
Doppler Ekokardiyografi ve Renk Akımı Görüntüleme: Kapsamlı İnvazif olmayan Hemodinamik Değerlendirme 67 Jae K. Oh ve William R. Miranda Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
5 Doku Doppler ve Strain Görüntüleme 103 Hector R. Villarraga, Garvan C. Kane ve Jae K. Oh Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
6 Kontrast Ekokardiyografi 125 Sahar S. Abdelmoneim ve Sharon L. Mulvagh Çeviren: Uzm. Dr. Fadime KOCA
7 Sol Kalp Boşluklarının Niceliksel Değerlendirmesi: Kütle, hacimler ve Ejeksiyon Fraksiyonu 147 Garvan C. Kane Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
8 Diyastolik Fonksiyonların Değerlendirilmesi 163 Jae K. Oh Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
9 Sağ Kalbin Değerlendirilmesi ve Pulmoner Hipertansiyon 203 Garvan C. Kane ve Sung-A Chang Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
10 Kardiyomiyopatiler 225 Jeffrey B. Geske ve Jae K. Oh Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
11 Kalp Yetmezliği, LVAD ve Transplantasyon 249 Yan Topilsky, Grace Lin ve Jae K. Oh Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
12 Perikardiyal Hastalıklar 273 Jae K. Oh, Raúl E. Espinosa ve Lieng-H Ling Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
13 Doğal Kalp Kapak Hastalıkları 307 Jae K. Oh, Sungji Park, Sorin V. Pisralu ve Vuyisile T. Nkomo Çevirenler: Doç. Dr. Cenk SARI, Uzm. Dr. Barış ÜNAL
14 Protez Kapakların Değerlendirilmesi 363 Lori A. Blauwet, Fletcher A. Miller ve Jae K. Oh Çeviren: Uzm. Dr. Hasan KOCA
15 Enfektif Endokardit 393 William K. Freeman Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
16 Stres Ekokardiyografi 413 Robert B. McCully, Patricia A. Pellikka ve Jae K. Oh Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
xv
xvi
İçindekiler
17 Koroner Arter Hastalığı, Akut Miyokard İnfarktüsü, Takatsubo Sendromu 431 Sunil V. Mankad ve Jae K. Oh Çeviren: Uzm. Dr. Hasan KOCA
18 Sistemik Hastalık, Genetik ya da İlaçların Neden Olduğu Kardiyak Hastalıklar 455 Garvan C. Kane Çeviren: Uzm. Dr. Fadime KOCA
19 Kardiyak Tümörler ve Kitleler 479 Kyle W. Klarich, Jae K. Oh ve Joseph J. Maleszewski Çeviren: Dr. Fatma Özge SALKIN
20 Aort Hastalıkları 495 Peter C. Spittell Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
21 Konjenital Kalp Hastalıkları 513 Patrick O’Leary, Naser Ammash ve Frank Cetta Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
22 Girişimsel Ekokardiyografi 567 Jeremy J. Thaden, Brandon M. Wiley, Peter M. Pollak ve Charanjit S. Rihal Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
23 Erişkinlerde İntraoperatif Ekokardiyografi 595 Hector I. Michelena, Rakesh M. Suri ve Hartzell V. Schaff Çeviren: Uzm. Dr. Hasan KOCA
24 İntrakardiyak ve İntravasküler Ultrason 611 Donald J. Hagler, Allison K. Cabalka ve Guy S. Reeder Çeviren: Uzm. Dr. Arafat YILDIRIM
25 Vasküler Tonometri ve Kardiyovasküler Risk Değerlendirmesi İçin Görüntüleme 631 Thais Coutinho ve Iftikhar J. Kullo Çeviren: Uzm. Dr. Armağan ACELE
26 Cep Tipi Kardiyak Ultrason ve Hasta Başı (Point-of-Care) Ultrason Cihazları 641 Michael W. Cullen ve Brandon M. Wiley Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
27 Ultrason Fiziği 651 David A. Foley Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
28 Ekokardiyografinin Geleceği 663 José Luis Zamorano, Ariana González ve Covadonga Fernández-Golfín Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
29 Yapay Zekâ (AI) ve Ekokardiyografi: Güncel Durum ve Geleceğe Dair Düşünceler 677 David Playford ve Geoff Strange Çeviren: Doç. Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN
Ekler 683 Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
İndeks 703 Çeviren: Dr. Şeyda ŞAHİN
Kısaltmalar
A
atriyal kasılmaya bağlı geç diyastolik dolum a’ mitral annulusun geç diyastolik hızı Aa (a’ ile aynı) ACT / AT Akselerasyon zamanı Ao aort AS aort stenozu AVP aortik protez kapak AVR aort kapak replasmanı CHF konjestif kalp yetersizliği CI kardiyak indeks CO kardiyak debi CSA kesit alanı CW sürekli dalga D diyastolik öne akım hızı DT deselerasyon zamanı E zirve erken diyastolik mitral akım hızı e’ mitral annulus erken diyastolik zirve hızı Ea mitral annulusun erken diyastolik hızı (e’ ile aynı) E/A E hızının A hızına oranı ECG elektrokardiyogram (-grafi) ERO etkin regürjitan açıklık IVC inferiyor vena kava IVCT izovolümik kontraksiyon zamanı IVRT izovolümik gevşeme zamanı LA sol atriyum (-yal) LV sol ventrikül (-iküler) LVEF sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
LVOT MR MS MV MVP PFO PHT PISA PVR PW Qp Qs RA RV S S’ SV SVC SVR TAVR TEE TR TTE TVI TVP 2D 3D VS
sol ventrikül çıkım yolu mitral regürjitasyon mitral stenoz mitral kapak mitral kapak protezi patent foramen ovale basınç yarılanma zamanı proksimal eş hızlı yüzey alanı pulmoner vasküler direnç arka duvar veya nabızlı dalga pulmoner atım hacmi sistemik atım hacmi sağ atriyum (-yal) sağ ventrikül (-er) sistolik öne akım hızı mitral annulusun sistolik hızı atım hacmi süperiyor vena kava sistemik vasküler direnç transkateter AVR transözofageal ekokardiyografi triküspit regürjitasyonu transtorasik ekokardiyografi hız zaman integrali triküspit kapak protezi iki boyutlu üç boyutlu ventriküler septum
xvii
BÖLÜM
1
Transtorasik M-Mod ve İki Boyutlu Ekokardiyografi Jae K. Oh ve Joseph J. Maleszewski Çeviren: Uzm. Dr. Süleyman ÖZBİÇER
İKİ BOYUTLU EKOKARDİYOGRAFİ Her ne kadar, üç boyutlu (3D) ekokardiyografide büyük ilerlemeler kaydedilmiş olsa bile, günümüzde iki boyutlu (2D) transtorasik ekokardiyografi, kapsamlı bir ekokardiyografi çalışması için ana araç olarak kullanılmaktadır. Dolayısıyla, bir 2D transtorasik ekokardiyografi parasternal, apikal, subkostal ve suprasternal pencerelerden alınan dört standart görüntünün incelenmesi ile başlar: Parasternal ve apikal görüntüler genellikle hasta sol lateral dekübit pozisyonunda (Şekil 1-1A) ve subkostal ve suprasternal çentik görüntüler ise hasta supin pozisyonda yatarken elde edilir (Şekil 1-1B). Subkostal görüntüleme sırasında sırtüstü pozisyonda karnı gevşetmek veya germek için hastanın dizini bükmesi veya uzatması gerekebilir. Ekokardiyografik incelemeyi yapan kişi hastanın sol veya sağına oturabilir ve sol veya sağ elini kullanarak görüntüleri inceleyebilir. Her transdüser pozisyonundan, transdüserin elle döndürülerek veya açı verilerek kalbin çok sayıda uzun ve kısa eksenli tomografik görüntüleri elde edilir (Tablo 1-1); dolayısıyla çok düzlemli bir inceleme gerçekleştirilir (Şekil 1-2) (1-4). Uzun eksen görünümü, kalbin sajital düzlemden bir görüntüsünü temsil eder ve kalbin apeksten bazal kesime doğru kesilmiş halini gösterir, kısa eksen görünümü uzun eksen görünümüne diktir ve kalbin bir somun ekmek gibi kesilmiş halini gösterir. Gerçek zamanlı 2D ekokardiyografi yüksek çözünürlük sağlar ve kalp yapılarının görüntüleri ve hareketleri hakkında detaylı anatomik ve fonksiyonel bilgiler elde edilebilir. Kardiyak boyutların, alanın ve hacminin kantitatif ölçümleri, 2D görüntülerden veya 2D türetilmiş M modundan elde edilebilir (aşağıya bakınız). Ayrıca, 2D ekokardiyografi Doppler ve renkli
akım görüntülemeye zemin sağlamaktadır. Bu standart kısa ve uzun tomografik görüntüleme düzlemleri aşağıdaki bölümlerde açıklandığı gibi elde edilebilmektedir. Yeni geliştirilen matris transdüserler ile kalbin tek bir 3D görüntüsünden birden fazla düzlemin tomografik görüntülemesi sağlanabilmektedir (bkz. Bölüm2). İki düzlemli veya X düzlemli görüntüleme, tek bir görüntü kaydından birbirlerine dik olan iki ayrı tomografik görüntü elde edilebilmesine imkân vermektedir. Bu, kardiyovasküler görüntüleme süresini kısaltır ve ölçümler arası değişikliğin asgari düzeye inmesine neden olmaktadır. Üç boyutlu (3D) veya çok boyutlu ekokardiyografideki klinik ve teknik ilerleme arttıkça kardiyovasküler görüntüleme, görselleştirme ve kantitatif yapı, fonksiyon ve hemodinamik değerlendirme de gelişecektir. Ultrason teknolojisi kalbin 3D ve 4D görüntülemesini sağlarken, ekokardiyografi ünitesi, muayenehanede, yoğun bakım ünitesinde, acil serviste ve tıp eğitiminde çeşitli klinik durumlarda kullanılmak üzere taşınabilen, minyatür boyutlara doğru inmektedir (5). Minyatür ekokardiyografi ile kardiyovasküler anatomi Hakkında kapsamlı bilgi sağlık personeli için çok düzlemli tomografik 2D transtorasik ekokardiyografi görüntülerinin kullanımı esastır (bkz. Bölüm 26).
Parasternal Konum Ekokardiyografik değerlendirmeye, hasta sol lateral dekübit pozisyonda iken transdüserin genellikle üçüncü veya dördüncü sol interkostal boşlukta bulunan sol parasternal bölgeye yerleştirilmesiyle başlanır (Şekil 1-1A). Bu konumdan kalbin kısa ve uzun eksenleri boyunca görüntüleri elde edilir.
1
2
BÖLÜM 1 TRANSTORASIK M-MOD VE İKI BOYUTLU EKOKARDIYOGRAFI
ŞEKIL 1-1 Dört standart transtorasik transdüser konumu. A: Parasternal (1) ve apikal (2) görünümler genellikle hasta sol lateral dekübit konumundayken elde edilir. Parasternal görünüm genellikle transdüserin, üçüncü veya dördüncü interkostal aralık sol parasternal alana konmasıyla elde edilir. Apikal görünüm transdüserin maksimum apikal vuru noktasına yerleştirilmesiyle elde edilir (genellikle meme başından biraz aşağı ve lateralde, kalp büyümesi veya rotasyonu var ise daha fazla aşağı ve laterale kaymış olabilir). Bu pencereler özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda nefes tutmayla en iyi görüntülenebilir. Apikal görünümü zayıf genç bir hastada elde etmek zor olabilir, bu durumda transdüserin süperiyora doğru eğilmesi gerekebilir. B: Subkostal (3) ve suprasternal çentik (4) görüntüleri, hasta sırtüstü pozisyonda yatarken elde edilir. Subkostal görüntüleme için, karın kaslarını gevşeterek hastanın dizlerini karna çekmesi ve derin inspirasyon sıklıkla görüntü kalitesini iyileştirir. Suprasternal çentik görüntüleme için hastanın başının ekstansiyona getirilmesi ve sola çevrilmesi gereklidir, böylece transdüser hastanın boynunu sıkmadan rahatça çentik bölgesine yerleştirilebilir.
Sol Ventrikülün Uzun Aks Görünümü Sol ventrikülün (LV) uzun eksen görünümü, transdüser çentiğinin hastanın sağ yanına doğru bakacak şekilde, üçüncü veya dördüncü sol interkostal boşluğun sternuma yapıştığı yere yerleştirilmesi ile elde edilir; böylece ultraTABLO 1-1
Transdüser Pozisyonları ve Kardiyak Görünümleri Parasternal pozisyonu Uzun aks görünümü LV Sajital kesit RV girişi LV çıkım yolu Kısa aks görünümü LV apeksi Papiller kaslar (orta seviye) Mitral kapak (bazal seviye) Aort kapağı- RV çıkım yolu Pulmoner çatallanma Apikal pozisyon Dört boşluk görüntüsü Beş boşluk (veya uzun kas) görünüm İki boşluk görünüm Subkostal pozisyon İnferiyor vena kava ve hepatik ven RV ve LV girişi LV-aorta RV çıkım yolu Suprasternal çentik konumu Uzun aks aort – kısa aks pulmoner arter Kısa aks aort – uzun aks pulmoner arter Uzun aks aort ve superiyor vena kava LV, sol ventrikül; RV, sağ ventrikül.
son huzmesi sağ omuzu sol yan ile birleştiren hat ile paralel seyreder. Şekilde sol ventrikül parasternal uzun aks görüntüsü resmedilmiştir (Şekil 1-3A). Görüntüde Aort sağda, kalp apeksi solda, göğüs duvarı ve sağ ventrikül (RV) önde ve arka yapılar arkada gösterilmektedir (Şekil 1-3B). Bu nedenle, LV’nin uzun eksenli görünümü yatan bir hastanın kalbinin sajital kesitine sol taraftan bakılması ile eşdeğerdir. LV’nin uzun eksenli görünümü, aort kökü ve aort kapakçıklarının görüntülenmesini sağlar. Aort kökünün arkasındaki bölge sol atriyal (LA) kavitedir. Ayrıca sol atriyumun genellikle hemen alt arka kısmında yuvarlak bir yapı olarak sol alt pulmoner ven görülebilir. Uzun aks görünümü, mitral kapağın ön ve arka yaprakçıklarının ve bunlara yapışan kordalar ve papiller kasların iyi bir şekilde görüntülenmesini sağlar (Şekil 1-4A). Koroner sinüs, posteriyor atriyoventriküler olukta küçük, dairesel eko free bir yapı olarak kaydedilebilir (Şekil 1-3A). Eğer koroner sinüs genişlemişse, persistan superiyor vena kava, artmış sağ atriyal (RA) basınç veya nadiren koroner sinüs tipi atriyal septal defektinden şüphelenilmelidir (Şekil 1-4B). Sol yerleşimli superiyor vena kava, sol koldaki bir damar yoluna ajite salin verilmesi sonrası koroner sinüsün opaklaşması ile teyit edilebilir (bkz. Bölüm 6). Ön tarafta ventriküler septum ve arkada anteriyor mitral kapakçıkla sınırlanmış olan sol ventrikül çıkım yolu (LVOT), bu pencerede oldukça iyi görüntülenir. LVOT ve ventriküler septum birleşim yerinde arasında ince bir çıkıntı olduğunda ve aort kapaktan önce
BÖLÜM 1 TRANSTORASIK M-MOD VE İKI BOYUTLU EKOKARDIYOGRAFI
türbülanslı akım olduğunda subaortik membrandan şüphelenilmelidir (bkz. Bölüm 21). Sistemik atım hacmi hesaplamak için kullanılan LVOT çapı bu görünümden ölçülür. Ancak atım hacminin hesaplanmasında, 3D ekokardiyografi yapılan LVOT alanı ölçümü daha doğrudur. Bu görünümde, desendan torasik aort LA arkasında dairesel bir yapı olarak görünür (Şekil 1-4A) ve LV posteriyor duvarda gerçek- ya da yalancı anevrizma parasternal
3
uzun eksen görünümü en iyi görüntülenebilmektedir (Şekil 1-4C). RV genişlemesi veya RV basınç yüklenmesi yanı sıra hipertrofik kardiyomiyopatide, asimetrik ventriküler septal hipertrofi de bu pencerede görüntülenebilir (Şekil 1-4D ve E). Bu pencereden renkli akım görüntüleme ile aort ve mitral kapak yetersizliği ve subaortik obstrüksiyon taraması yapılabilmektedir.
ŞEKIL 1-2 A: Dört standart transdüser konumlarında transtorasik görüntülerinin longitudinal çizimleri. Parasternal uzun eksen görünüşü (1), parasternal sağ ventrikül içeri akım görüntüsü (2), apikal dört boşluk görünümü (3), apikal beş boşluk görünümü (4), apikal iki boşluk görünümü (5), subkostal dört boşluk görünümü (6), subkostal uzun eksen (beş odacıklı) görünüm (7) ve suprasternal çentik görünümü (8).
ŞEKIL 1-2 (Devam) B: Kısa eksen görünümlerinin çizimleri. Bu pencereler uzun eksen pozisyonundayken transdüserin saat yönünde 90 derece döndürerek elde edilir. Konumu 1 ila 6 arasındaki çizimler farklı seviyelerde parasternal kısa eksen görüntülerini gösterir, transdüseri bir superomedyal pozisyondan açarak (aortik ve pulmoner kapakçıkları görüntülemek için) apeksi görüntülemek için inferolateral pozisyona doğru (seviye 1'den seviye 6'ya kısa eksen görünümleri) eğerek elde edilir. Gösterilen kısa eksen görünümleri; sağ ventrikül çıkım yolu ve pulmoner kapak (1), aort kapak ve sol atriyum (2), sağ ventrikül çıkım yolu (3) ve solda ventriküler bazal (mitral kapak seviyesi) kısa eksen görünümleri (4), sol ventrikül orta seviye (papiller kas) (5) ve sol ventrikül apeks seviyesi (6). Sağ ventrikül çıkım yolunu görüntülemek için iyi bir pencere de subkostal kısa eksen görüntüdür (7). Ayrıca suprasternal çentikten aortun kısa eksen görünüşü resmedilmiştir (8). Ao; aort, LA; sol atriyum, LV; sol ventrikül, MV; mitral kapak, RA; sağ atriyum, RPA; sağ pulmoner arter, RV; sağ ventrikül, RVO; sağ ventrikül çıkımı. (B: Tajik AJ, Seward JB, Hagler DJ, ve ark.’dan. Two-dimensional real-time ultrasonic imaging of the heart and great vessels: Technique, image orientation, structure identification, and validation. Mayo Clinic Proceedings, 1978;53:271–303. Mayo Foundation for Medical Education and Research izni ile)
BÖLÜM 1 TRANSTORASIK M-MOD VE İKI BOYUTLU EKOKARDIYOGRAFI
5
Sağ ventrikül Sağ koroner kapakçık
Ventriküler septum
Nonkoroner kapakçık
Sol ventrikül çıkım yolu Anterior mitral yaprak Sol atrium Posterior mitral yaprak Posteromedial papiller kas
Koroner sinüs
ŞEKIL 1-3 A: Kalbin anatomik kesiti (solda) ve çizimi (sağda). B: Bu kesite karşılık gelen parasternal 2D ekokardiyografik uzun-eksen görünümü. Parasternal uzun eksen görünümünde, sağ ventrikül (RV), ventriküler septum (VS), arka duvar (PW), aort kapakçıkları, sol ventrikül (LV), mitral kapak, sol atriyum (LA) ve asendan torasik aort (Ao) görüntülenir. Parasternal uzun eksen görünümü, plevral efüzyon, desendan torasik aort anevrizması veya bir kitle. gibi kalbin arkasında yer alan anormal yapıların görüntülenebilmesi için uzun bir alan derinliği ile başlatılır *Pulmoner arter. (A from Tajik AJ, Seward JB, Hagler DJ, et al. Two-dimensional real-time ultrasonic imaging of the heart and great vessels: Technique, image orientation, structure identification, and validation. Mayo Clinic Proceedings, 1978;53:271–303. Mayo Tıp Eğitimi ve Araştırma Vakfı’nın izniyle.)
Sağ Ventrikül İçeri Akımının Uzun Aks Görünümü
Kısa Aks Görünümleri
Transdüser aynı interkostal boşlukta (üçüncü veya dördüncü) iken hafifçe saat yönünde döndürülmesi ve inferomediyal yönde açılandırılmasıyla, RV ve RA’nın uzun aks görünümü elde edilebilir. Bu görünümde, göğüs duvarı anteriyorda, RA sağ ve posteriyorda ve RV apeksi anteriyor ve solda hizalanmıştır. Bu görünümde RA boşluğu, triküspit kapak, koroner sinüsün RA’ya girişi ve RV girişi RV apeksine kadar görüntülenebilir (Şekil 1-5). Bu pencere triküspit yetersizliğinin hızını kaydetmek için oldukça elverişlidir. bu pencerede, koroner sinüsün, RA’ya girişi ve triküspit kapağın posteriyor kapakçığı açıkça görülebilir.
Kısa aks görünümü, transdüser parasternal pozisyonda iken (üçüncü veya dördüncü sol interkostal boşluk), ultrason huzmesi kalbin uzun eksenine dik olacak şekilde olana kadar saat yönünde döndürülmesi ile elde edilir. Dönüştürücü üzerindeki çentik işareti sağ supraklaviküler fossa’ya bakacak şekilde yukarıya dönük olur ve ultrason huzmesi kabaca sol omuzu sağ yan ile birleştiren çizgiye paraleldir. Bu durumdayken transdüserin ucunun posteriyora döndürülmesi ile LV’nin mitral kapak düzeyinde bir kesiti elde edilir. Bu pozisyondan ventriküler apeksin enine kesiti elde etmek için transdüser LV apeksine doğru aşağıya doğru eğilir. Bu pencereler-
6
BÖLÜM 1 TRANSTORASIK M-MOD VE İKI BOYUTLU EKOKARDIYOGRAFI
ŞEKIL 1-4 A: Kopmuş posteriyor mitral kapakçık (ok) nedeniyle Akut pulmoner ödem gelişen 64 yaşında bir hastanın parasternal uzun eksen görüntüsü. Ayrıca, sol atriyum (LA) genişlemiştir. LA’nın arka tarafında yuvarlak yapı normal boyutta desendan torasik aorttur. B: Başka bir parasternal uzun eksen görünümünde genişlemiş bir koroner sinüsü (*). Persistan sol superiyor vena kava nedeniyle sol kol damarına enjekte edilen ajite salin sonrası koroner sinüs hızla opaklaşır. C: posteriyor mitral kapakçığın oldukça yakınında görece küçük bir ağzı (ok) olan büyük bir posteriyor duvar psödo-anevrizması (*). D: Pulmoner hipertansiyonu ve az miktarda perikardiyal efüzyon (PE) olan bir bayan hasta. Bu parasternal görüntünün en belirgin bulgusu, sol ventriküle doğru düzleşmiş ventriküler septum ile dilate bir sağ ventrikül (RV)'dir. E: Ventriküler septumda (VS) belirgin bir kalınlaşması olan hipertrofik kardiyomiyopatili bir hastanın görüntüsü. Ao; asendan Aort, LA; sol atriyum, LV; sol ventrikül, RV; sağ ventrikül.
BÖLÜM 1 TRANSTORASIK M-MOD VE İKI BOYUTLU EKOKARDIYOGRAFI
7
ŞEKIL 1-5 A: Sistol sırasında bir triküspid yaprakçığının (ok) gösterildiği sağ ventrikül (RV) içeri akım görüntüsü. Koroner sinüs (CS) sağ atriyuma (RA) girişi görüntülenmektedir. RV içeri akım görüntüsü, triküspit kapakçık morfolojisini görüntülemek ve triküspid yetersizliği hızını elde etmek için idealdir. B: Sistolde triküspit kapakçıklarının (ok) yetersiz koaptasyonunu gösteren sağ ventrikül içeri akım görüntüsü. RA ve CS dilatedir. Bu pencere CS içine kateter göndermede rehberlik etmek için iyi bir görünümdür. LV; sol ventrikül, VS; ventriküler septum.
den Görüntüler aşağıdan izleniyormuş gibi görüntülenir (kalbin tepesinden tabanına doğru). Bu görüntülerde, LV’nin enine kesit görünüşü sağ ve arkada, RV ise ön ve sola doğru hizalanır. Transdüserin doğrudan maksimal (apikal) atım alınan noktaya (apikal kısa eksen görünümü) yerleştirilmesi ile kalp apeksinin bir kesiti elde edilebilir. Bu görünüm apikal duvar hareketinin değerlendirmesinde, apikal hipertrofik kardiyomiyopati, non-compaction apikal tutulumu, apikal stres kardiyomiyopatisi ve apikal kitle teşhislerinde yardımcıdır. Ultrason huzmesi daha fazla yukarıya eğildikçe, papiller kasların düzeyinde bir kesit elde edilir. Papiller kaslar, yani, anterolateral ve posteromediyal kaslar, LV kavitesine sırasıyla yaklaşık saat 3 ve 8 hizasında yapışmaktadırlar (Şekil 1-6). Transdüseri daha da yukarı eğip, böylece neredeyse göğüs duvarına dik tuttuğumuzda, ultrason huzmesi LV gövdesini mitral kapakçıklar seviyesinde keser. Bu görüntüde mitral ön (A) ve arka (P) yaprakçıların enine kesiti elde edilir ve diyastolde balık ağzı şeklinde görülürler. A1 ve P1 görüntünün sağ tarafında LV’nin lateral yönünde ve A3 ve P3 ise ventriküler septum yakınında görülürler. Bu görünüm kleft mitral kapak teşhisi ve mitral darlığı olan bir hastada mitral kapak alanı ölçümü için oldukça uygundur. Dönüştürücüyü daha da yukarı eğerek, Büyük arterlerin enine kesiti elde edilir. Normal bireylerde bu seviyede, üç kapakçıklı aort, diyastol sırasında içinde “Y” harfi bulunan bir daire gibi görünür (Şekil 1-7). Bu görüntüde koroner ostiumlar görülebilir. Bu pencerede, RV çıkım yolu (RVOT) dairesel aortu önünden görüntünün solundan sağına kadar sarmalamış olarak sosis benzeri bir yapıya
sahiptir. Pulmoner kapak aortun ön ve sağında gözlenir. Sağ (önde) ve sol ana koroner arterlerin çıkışı da bu pencerede görülebilir.
Apikal pozisyon Bu pencere, hasta sol lateral dekübit pozisyonundayken elde edilir (Şekil 1-1A). Apikal görüntü, transdüser maksimal apikal vuru noktasında lokalize veya hemen civarındayken elde edilmektedir. transdüser apikal pozisyondayken, kalbin dört odacıklı görünümü veya LV’nin sağ anteriyor oblik görüntüsü genellikle kaydedilir. Dönüştürücü üzerindeki çentik LV’in ekranın sağ veya sol tarafında görüntülenmesi için sırasıyla yukarı veya aşağıya bakacak şekilde yerleştirilir (Şekil 1-8). Transdüser apikal pozisyondayken elde edilen görüntüler kalbin uzun eksenli görünüşlerini temsil ettikleri için, LV oryantasyonunun diğer uzun eksendeki görüntülere benzer olması önerilir. Bu nedenle, Mayo Clinic’te öncüler Ekokardiyografi Laboratuvarı apikal görüntülemeyi ekranın solunda LV, sağında RV olacak şekilde görüntülenmesini önerirler. Bununla birlikte, apikal görüntülemede daha yaygın olarak, LV sağ tarafta ve sol tarafındaki RV görüntülenir. Dört odacıklı görünüm için, ultrason huzmesi süperiyor ve medyal olarak hastanın sağ kürek kemiğine doğru yönlendirilir. Bu görünümde, kalbin dört odasını, ventriküler ve atriyal septumları ve atriyumlar ile ventriküllerin ayrımını görebiliriz (Şekil 1-8A). Dört odalı apikal görüntüyü kaydederken, atriyal septumun daha büyük bir bölümünü taramak için genellikle ışını hafifçe öne ve arkaya yatırırız. Görüntüde kalbin apeksi en üstte atriyumlar ise en altta hizalanırlar. Apikal dört odacıklı
8
BÖLÜM 1 TRANSTORASIK M-MOD VE İKI BOYUTLU EKOKARDIYOGRAFI
Anterolateral serbest duvar Sol ventrikül Anterolateral papiller kas
Sağ ventrikül
Ventriküler septum
Posterolateral duvar Posteromedial papiller kas
ŞEKIL 1-6 Parasternal kısa eksen görüntüleri. Transdüserin ucunu aortik ve pulmoner kapak seviyesinden sol ventrikül apeksine doğru açılandırarak çok düzlemli tomografik görüntüler elde edildi. A: Papiller kas seviyesinde parasternal kısa eksen görüntüsünün anatomik kesiti (solda) ve çizimi (sağda). B: Bu kesit ve çizime karşılık gelen, papiller kas seviyesinde parasternal kısa eksen 2D ekokardiyografik görüntü (AL; anterolateral papiller kas, PM; posteromediyal papiller kas). Bu görünüm özellikle sol ventrikül (LV) kavite boyutu, duvar hareketi ve duvar kalınlığı ve değerlendirmede kullanışlıdır. C: Transdüserin superiyor ve sağ açılanmasıyla, mitral kapağı (MV) gösteren bazal seviyede parasternal kısa eksen görünümü. A1; lateral anteriyor kapakçık, A2; orta anteriyor kapakçık, A3; medyal anteriyor kapakçık, P1; lateral posteriyor kapakçık, P2; orta posteriyor kapakçık, P3; medyal posteriyor kapakçık, RV; sağ ventrikül, VS; ventriküler septum. (A from Tajik AJ, Seward JB, Hagler DJ, et al. Two-dimensional real-time ultrasonic imaging of the heart and great vessels: Technique, image orientation, structure identification, and validation. Mayo Clinic Proceedings, 1978;53:271–303. Mayo Tıp Eğitimi ve Araştırma Vakfı izniyle.)
görünümün iki farklı görüntü görüntüsü, Şekil 1-8B’de gösterilmektedir. Ventriküler ve atriyal septumlar birbirlerine membranöz bir septum ile bağlanır. Normalde sol atriyoventriküler oluk (mitral) sağdaki atriyoventriküler oluktan (triküspit) biraz daha yüksek (atriyuma doğru) yerleşimlidir. Mitral kapak anteriyor yaprakçığı sol atriyoventriküler oluğa ve membranöz septumun sefalik ucunun yakınında bağlanır, triküspit kapağın septal yap-
rakçığı membranöz septumun ortasına yapışmaktadır. Bu nedenle, triküspit kapağın septal yaprakçığının yerleşimi (büyük çocuklar ve yetişkinlerin kalplerinde 5-10 mm aşağı) anteriyor mitral kapakçığın yapışma yerinden biraz daha aşağıdadır. Bu önemli bir anatomik ayrımdır çünkü ventriküler odaların belirlenmesinde faydalı olabilmektedir. Ebstein anomalisinde, septal triküspit yaprakçığın yerleşimi belirgin daha apikal olarak yer değiştirmiştir.