Pratik El Kitabı İleri Girişimsel Kardiyolojide İpuçları EDITED BY
Thach Nguyen, MD Director of Cardiology Community Healthcare System St. Mary Medical Center Hobart, IN, USA
Dayi Hu, FACC, FESC
Director of the Intervention Center at Peking University People’s Hospital Beijing, Dean of Clinical Research Institute at Shanghai’s Fudan University, Shanghai, China
Shao Liang Chen, MD, FACC
Vice President & Chief of Cardiology, Nanjing First Hospital; Professor of Internal Medicine & Cardiology, Nanjing Medical University; President of Nanjing Heart Center, Nanjing, China
Moo-Hyun Kim, MD, FACC, FSCAİ
Director, Regional Clinical Trial Center Professor, Department of Cardiology Dong-A University Hospital Busan, Korea
Shigeru Saito, MD, FACC, FSCAİ, FJCC Chief, Division of Cardiology and Catheterization Laboratories Heart Center, Shonan Kamakura General Hospital Kanagawa, Japan
Cindy Grines, MD
Vice President of Academic and Clinical Affairs, Detroit Medical Center Cardiovascular Institute Professor of Medicine, Wayne State University School of Medicine Detroit, MI, USA
C. Michael Gibson, MD
Chief of Clinical Research Division of Cardiology Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, MA, USA
Steven R. Bailey, MD, FSCAİ, FACC
Janey Briscoe Distinguished Professor of Medicine and Radiology Chief, Janey and Dolph Briscoe Division of Cardiology University of Texas Health Science Center San Antonio, TX, USA
DÖRDÜNCÜ BASKI
Çeviri Editörü
Doç. Dr. Murat Çaylı
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
iii İçindekiler
Önsöz, v İlk Baskı Önsözü, vii Açıklamalar, ix 1 Vasküler Erişim, 1 Uzm. Dr. Onur Kaypaklı Doç. Dr. Murat Çaylı 2 Anjiyografik Görüntüler, 27 Uzm. Dr. Onur Kaypaklı Doç. Dr. Murat Çaylı 3 Kılavuz Kateterler, 51 Uzm. Dr. Onur Kaypaklı Doç. Dr. Murat Çaylı 4 Teller, 87 Yrd. Doç. Dr. Abdülkadir Yıldız Prof. Dr. Muhammet Sıddık Ülgen 5 Balon Anjiyoplasti, 105 Yrd. Doç. Dr. Abdülkadir Yıldız Prof. Dr. Muhammet Sıddık Ülgen 6 Stentleme, 119 Yrd. Doç. Dr. Murat Yüksel Prof. Dr. Muhammet Sıddık Ülgen 7 Transradyal Girişim, 141 Yrd. Doç. Dr. Hüseyin Katlandur Prof. Dr. Muhammet Sıddık Ülgen 8 İnce (Slender) Transradyal Girişim, 171 Yrd. Doç. Dr. Zeynettin Kaya Prof. Dr. Muhammet Sıddık Ülgen 9 Sol Ana Koroner, 185 Doç. Dr. Onur Akpınar 10 Kronik Total Oklüzyon, 207 Doç. Dr. Murat Çaylı Uzm. Dr. Zafer Elbasan 11 Osteal Lezyonlar, 255 Uzm. Dr. Şerafettin Demir Doç. Dr. Murat Çaylı 12 Akut ST-Segment Yükselmeli Miyokardiyal İnfarktüs, 269 Uzm. Dr. Durmuş Yıldıray Şahin Uzm. Dr. Zafer Elbasan
iv 13 Koroner Arter Bypass Greft Cerrahisi Olan Hastalarda Girişim, 293 Uzm. Dr. Taner Şeker Doç. Dr. Murat Çaylı 14 Bifurkasyon Lezyonları, 313 Uzm. Dr. Durmuş Yıldıray Şahin Doç. Dr. Murat Çaylı 15 Komplikasyonlar, 347 Uzm. Dr. Ahmet Oytun Baykan Doç. Dr. Murat Çaylı 16 Yüksek Riskli Hastalar, 399 Prof. Dr. Hakan Özhan 17 Embolize Materiyalin Uzaklaştırılması, 419 Doç. Dr. Enver Sinan Albayrak 18 Inoue Balon Mitral Valvuloplasti, 437 Uzm. Dr. Hakan Uçar Doç. Dr. Murat Çaylı 19 Retrograd Perkütan Aortik Valvüloplasti, 475 Uzm. Dr. Hakan Uçar Doç. Dr. Murat Çaylı 20 Perkütan Aortik Protez Kapak İmplantasyonu, 487 Uzm. Dr. Şerafettin Demir Doç. Dr. Murat Çaylı 21 Subklavyen Arter Girişimleri, 501 Uzm. Dr. Taner Şeker Doç. Dr. Murat Çaylı 22 Abdominal Aortik Anevrizmaların Endovasküler Tamiri, 517 Doç. Dr. Yasin Türker 23 Renal Arter Girişimleri, 537 Uzm. Dr. Ahmet Oytun Baykan Doç. Dr. Murat Çaylı 24 Karotid Arter Tıkayıcı Hastalığı, 553 Prof. Dr. Mustafa Gür Uzm. Dr. Ahmet Oytun Baykan 25 İliyak Arter Stenozu, 579 Prof. Dr. Mustafa Gür Uzm. Dr. Ahmet Oytun Baykan 26 İnfrainguinal ve İnfageniküler Girişimler, 603 Uzm. Dr. Ahmet Oytun Baykan 27 Kardiyak Konjenital Anomalilerin Perkütan Müdahalesi, 629 Uzm. Dr. Taner Şeker Doç. Dr. Murat Çaylı İndeks, 657
v Önsöz İLERİ GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ SANAT VE BİLİM
Daha 30 yıl önce mütevazı başlangıç yapan girişimsel kardiyoloji 2013 yılında kompleks kardiyovasküler problemlerin yönetiminde olgun ve önemli bir oyuncu haline gelmiştir. Modern mikroteknik ve nano-mühendislik sonucu malzemelerin minyatürleşmesi sayesinde, girişimsel kardiyoloji teknikleri dev bir atılım yaparak giderek daha etkin ve kullanıcı dostu olmuştur. Bu teknikler asistanlara veya uzmanlara (hatta programlanmış robotlara) öğretilebilecek olan titizlikle kontrol edilebilen manevralar dizisi olarak formüle edilebilir. Anlamak ve fiziksel, kimyasal, biyolojik ve bu tekniklerin ya da manevralar herhangi mühendislik mekanizmalarını açıklamak için bir bilimdir. Bir işlemi maliyet ve zaman olarak etkin insancıl bir şekilde yapmak bir sanattır. Herhangi bir girişimsel laboratuarda, bir lezyon üst düzey bir operatör tarafından tek kılavuz tel, balon ya da stent ile dilate edilebilirken yeni başlayan operatörler tarafından bir lezyon x (>1) cihaz ile dilate edilebilir. Bu bilim ve sanat karışımı olan bir yerdir. Bu Gerçek Hayatta Uygulayacak En İyi Seçenek Nedir? Bir prosedür sırasında, her operatörün, bir cihazın pozisyonu ve yönelimini, ilaç kullanımını ve strateji değişimini seçme, değiştirme veya düzeltme lüksü (ve sorumluluğu) vardır; veya diğerleri mevcut olmadığı zaman birini kullanmak zorundadır. Bu seçenekler sıklıkla listelenir ve başka basılı ve elektronik medyada bıktıracak kadar tartışılmıştır. Bununla birlikte, temel soru daima şudur: gerçek yaşamda, mevcut ekipman ile en iyi seçenek nedir? Bu el kitabının dördüncü baskısında, yazarlar bu çok soruyu cevaplamaya ve girişimsel kardiyoloji ortamında kendi önemli deneyimlerinden elde ettikleri pratik tavsiyeleri aktarmaya çalıştılar. “Stratejik Haritalama” kutularında, operatör başarıya ulaşmak için işlem dizilerinin global şemasını görür. Bu stratejik harita aynı zamanda beklenmedik komplikasyonlar ya da herhangi bir taktik ya da strateji optimal performans gibi kriz durumlarında başa çıkmak için önleyici veya düzeltici önlemler içermektedir. “Taktiksel Hareket” kutusunda, yazarlar sınırlı yerel hedefleri ile ayrıntılı usul dizileri içine tüm stratejiyi parçalarlar. Başlangıçta, başarıya ulaşmak için ilk denemede örneğin kılavuz kateter gibi uygun bir cihazın nasıl seçileceğini belirtir. Sonra, eğer bir cihaz beklendiği gibi çalışmazsa, durumu düzeltmek ya da tersine çevirmek için çok basit manevralar vardır. Her vakada, operatörler bir cihazın tam potansiyelini kullanmadan erken ve müsrifçe atarak vazgeçmeyecektir. Bununla birlikte, aynı zamanda, birçok paralel alternatif taktik ya da stratejileri varken, herhangi bir durumda en iyi objektif seçenek nasıl seçilir? Bu kritik düşünme rolüdür: bir işlemdeki veya yoldaki başarı veya alternatif olarak başarısızlıklara
vi yol açabilecek durumlar - bizim en kötü kabusu - kaydedilir. Bu bölümde, her manevra harcanan zamana, gerekli ekipmanın ekstra maliyetine ve komplikasyon riskine göre derecelendirilir. Ekstra her 10 dakika için, saate bir daha saat eklenebilir. Bir dolar işareti fazladan $ 100,00 ABD doları harcandığı anlamına gelir. Tek damla kan ılımlı bir komplikasyon sembolüdür, iki damla riskinin yüksek olduğunu göstermektedir. “İkaz” kutularında, biz okuyuculara herhangi bir aldatıcı belirti veya yanlış hamle ile yaklaşan felaket habercileri hakkında okuyucular uyarılmaktadır. Bu bilgiler operatörün yakın geçmişte kişisel hatalarından oluşan deneyimleri, hastanın neredeyse ölüm deneyimleri (genellikle neredeyse mucizevi)ve kritik olayların başarılı çözümü ile birleştirilir. Tamamen onlar başarısızlıktan nasıl kaçınılacağı ve nasıl başarıya ulaşılacağı hakkındada kolektif bir hafızadan oluşmaktadır. Kolektif hafızanın bu zor kazanılan dersleri gerçek hayatta uygulansaydı, usul başarı oranı yüksek ve komplikasyon sıklığı çok daha düşük olacaktır. Komplikasyon oranı, operatörün yetenek, mevcut teknoloji ve hasta seçimine bağlıdır. Kollektif hafıza (yani, deneyim) ile sıkı önlemler komplikasyonların görünme sıklığını azaltır (HER komplikasyonu önlemek için en iyi yollarından biri işlem gerçekleştirmemektir!). Mevcut düşük profilli balonlar ve yüksek tork kabiliyeti olan tellerin kullanımı ile, “basit” darlığı olan hastaların çoğu, hatta nispeten deneyimsiz operatörler elinde dahi iyi sonuçlar olacaktır. Ancak, karmaşık anatomisi olan ya da basit vakanın karmaşık hale geldiği hastalarda, deneyimli operatörler ile üstün sonuçlar olması muhtemeldir. Biz deneyime bu yüzden çok değer veririz [1]. Yazarlar ve editörler (ki bunlar sizin arkadaşlarınız veya mesai arkadaşlarınızdır) tıpkı sizin gibi her gün girişimsel kardiyoloji laboratuarında emek harcıyorlar. Biz sınırlı subjektif deneyimlerimizi ve kalplerimizi yazdık. Bu el kitabı, size yönelik pratik danışmanlık içerir. Biz pratik olan şeyleri tavsiye ederiz. Onlar bazı fildişi kuleden genelgeler değildir: erkekler ve kadınlar tarafından, deneyimli ve yeni başlayanlar tarafından, genç ve yaşlı kişiler tarafından, ciddi operatörler ve yarım mesai çalışanlar tarafından uygulanmaktadır; böylece sınıf, yaş, cinsiyet ya da ırk açısından hiçbir ayrım yoktur. Bu kitapta, girişimsel kardiyoloji laboratuarında günlük olan, dramatik iniş ve çıkışlar ile -bir İtalyan operasını anımsatan- tüm bu pratik önerileri vurgulamak için çalıştık. Ancak, biz bu işlemler sonucu herhangi bir Çin dövüş sanatları filmi gibi sonucu hem mutlu ve hem de güzel olmasını umuyoruz. Alt satırda biz sorumlu bir şekilde girişimsel kardiyoloji uygulama olduğunu: zarar vermeden maliyet ve zaman etkili (öncelikle zarar verme) bildiririz. Hepimiz eşit şekilde en iyi usul ve klinik başarı için çalışıyoruz. Bu el kitabının tek hedeftir. KAYNAKLAR 1. Ellis S. Elective coronary angioplasty: Techniques and complications. In Topol EJ, editor. Textbook of Interventional Cardiology, 3rd edition. Lippincott-Raven Publishers. pp. 147–62, 1998.
vii İlk Baskı Önsözü Girişimsel Kardiyovasküler tıbbı Dotter tarafından başlatılan ve son derece kaba yöntemle femoral arterlerin açılması ile başlamış olup, şimdi İç Hastalıkları Amerikan Board tarafından tasdik edilmiştir. Andreas Gruentzig’in non-kompliyan balon metodunu geliştirmesinden sonra, biyo-mühendislik teknolojisinde patlama gördük. Girişimsel kardiyovasküler tıp disiplininde muhtemelen diğer tıp disiplinlerine göre daha fazla kayıt çalışmaları (registry) ve klinik çalışmalar başlatılmıştır. Nitekim, kanıta dayalı tıp vurgusu girişimsel kardiyoloji döneminde gelişti. Girişimsel kardiyolojide sorunlar ve komplikasyonların yarattığı yeni teknolojilerin yanı sıra girişimsel kardiyoloji sayesinde geliştirilen bilimsel ilerlemeler birçok temel bilim atılımlarını teşvik etmiştir. Ancak, bilim ne kadar gelişirse gelişsin, bir hastanın problemini girişimsel teknikler ile çözme başarısı genellikle operatörün teknik becerisine bağlıdır. Bu beceri rutin durumların yanı sıra operatörün karmaşık ve neredeyse benzersiz sorunlar ile başa çıkmak için edindiği deneyimlerin zenginliğinden ortaya çıkar. Çok sayıda girişimsel kardiyolog olduğundan ve hızla artan sayıda girimsel işlemler yapıldığından, birçok kardiyolog için bir veritabanı oluşturmaya yardımcı olabilecek tüm durumlar için deneyim edinmesi zordur. Dr Thach N. Nguyen girişimsel kardiyovasküler tıp işlemleri gerçekleştirmek için ipuçları ve püf noktaları ile zengin dikkat çekici bir kitap hazırladı. O, kendi uzmanlık alanları tanımlamak için girişimsel kardiyovasküler tıbbın çeşitli yönleriyle ilgili çok sayıda uzmanlık alanı oluşturdu. Başka yerlerde mevcut olan kayıt çalışmalarından ve klinik çalışmalardan elde edilen delillere atıfta bulunarak kitap yazma yerine, Dr Thach N. Nguyen kitabın yazarlarının kendi öğrendikleri deneyimlerinden pratik ipuçları sağlamaya zorladı. Bu kitapta Dr Nguyen yeni kardiyologlar ya da daha az deneyimli operatörler için kateterizasyon laboratuarlarında oluşabilecek olası senaryoları tarif etmeye çalışmıştır. Bu, gelişmekte olan ülkelerde hızla genişleyen ve yeni bir tehlike olan vasküler hastalıklar ile o ülkelerdeki girişimsel kardiyologların uğraşmasına yardımcı olacak girişimsel teknikleri tavsiye eden bir kitaptır. Yeni teknikler sürekli geliştiğinden, deneyimli ya da deneyimsiz tüm operatörler bu ipuçlarından yararlanabilir. Her operatör bir sorun ya da bir komplikasyonun üstesinden gelebilmek için her yaklaşımı kullanma konusunda aynı fikirde olmasa da, birçok olası yaklaşımları anlamak için her zaman öğreticidir. Bu bağlamda, bu kitap, yalnızca yazarların deneyimlerinin toplandığı ustaca bir iş değil, aynı zamanda yayınlanmış literatürden, çok sayıda lisansüstü derslerden ve dünyada bire-bir gösterilen derslerden toplanan veriler vardır. Bu kitap şu anda diğer ülkelerde olduğu gibi Amerika Birleşik Devletleri’nde de eğitmenler ve eğitim alan kursiyerlerin formal eğitim programları için değerli bir kaynak olmalıdır. Buna
viii ek olarak, bu kitapta tüm deneyim düzeylerindeki operatörler birçok yararlı bilgileri bulabilir. Dr. Nguyen ve arkadaşları bu en pratik rehberinizi derlediğinizden dolayı tebrik ederim. Spencer B. King III, MD Atlanta, Georgia
ix Açıklamalar Bu kitabın tamamlanmasında öğretmenlerimize, arkadaşlarımıza, iş arkadaşlarımıza, ailelerimize, çalışanlarımıza ve hastalara çok şey borçluyuz. Bu kitap için önsöz yazan Dr Spencer King III’e, değerli teşviki, çok nazik ifadeleri ve teşviki için ben (TNN) borçluluk duyuyorum. Bu kitabın oluşmasında emeği geçen editörlere, katkıda bulunan diğer yazarlara, aileme, sürekli destek olan Thien C. Tran, Vancouver, WA; anne-babam Sau N. Nguyen (2012 +) ve Hanh TH Tran ve ailem Irvine CA; Dr Le Dinh Phuong, Franco-Vietnamlılar Hastanesi, Saigon, Vietnam; Dr Huynh Duong Hung, Webmaster Riverside CA; özel yardımları olan Cindy Macko, St Mary Tıp Merkezi Kütüphanesi Hobart İN ve Yin Rong-Xiu, Sağlık Bilimleri Capital University, Kardiyovasküler Hastalık Enstitüsü, Pekin, Çin en derin teşekkürlerimi sunuyorum. St Mary Tıp Merkezi, Kardiyak Kateterizasyon Laboratuarı, Hobart, IN şefinin yardımları ve emekleri için takdirlerimi sunuyorum. Her şeyden önce, hastalarımıza borçluyuz - bizim bakım amacımız, görev kaynağımız, günlük çalışmalarımıza ilham aracımız. Onlara içten teşekkürlerimizi sunuyoruz.