HEROES EN PSIQUIATRÍA COMUNITARIA: PROFESOR GERALD CAPLAN Dr. David L. Cutler, profesor de Psiquiatría, Universidad de Oregon. Dr. Charles Huffine, Director médico del programa salud mental Infanto-Adolescente, Seattle. Community Mental Health Journal, Vol.40, No.3, Junio 2004. Traducción: Dr. Rodrigo Iribarren M., Residente de Psiquiatría, Universidad Mayor.
Gerald Caplan nació en Inglaterra a comienzos del siglo XX. Se formó en la Universidad Victoria de Manchester, donde recibió el grado de bachiller en ciencias en Anatomía y Fisiología en 1937, luego la Licenciatura en Ciencias en Medicina (1940) y el doctorado en 1945. Estudió Psiquiatría en la Universidad de Birminham y Psiquiatría Infantil en la Clínica Tavistock de Londres, y luego Psicoanálisis en el Instituto de Psicoanálisis de Londres y en el Instituto Psicoanalítico de Boston. En 1948, junto con otros interesados en una nueva sociedad, se traslada a Israel, donde vivió y trabajó continuamente la mayor parte de su vida adulta desde los años 70. Sin embargo, también pasó algunos años en Estados Unidos. Vivió principalmente en Boston, donde primero trabajó con Eric Lindemann en Harvard. Desde 1952 a 1964 fue Director del Programa de Salud Mental Comunitaria de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Más tarde, en 1964, creó el “Laboratorio de Psiquiatría Comunitaria” en Harvard, inmediatamente después de la aprobación de la Ley de centros de salud mental comunitaria. Este programa fue uno de los primeros en entrenar fellows (post-becados) en salud mental y psiquiatría comunitaria. El mismo año publicó su más famoso trabajo: “Principios de Psiquiatría Preventiva” (1964). El entonces director del National Institute of Mental Health, Dr. Robert Félix, escribió un breve adelanto, en el cual concluye: “Este libro no es solo una guía para el trabajador en salud mental comunitaria, sino que es una Biblia. Podría ser leído por cada residente de psiquiatría y trabajador de salud mental en formación, como también por aquellos que están comprometidos con los programas de salud mental comunitaria”. Este libro todavía se usa en los programas de formación de psiquiatría comunitaria a través del mundo, y aún se puede encontrar a la venta en Internet. De hecho, los cientos de libros y publicaciones del Dr. Caplan son extraordinarias, y muchas son detalladas extensiones de esta original “Biblia”. Estos mencionan de una u otra forma casi todos los conceptos que uno puede imaginar que se relacionan con los trabajos contemporáneos en salud mental comunitaria. Por ejemplo, en “Principios de Psiquiatría Preventiva”, Caplan apunta a la importancia de la Teoría de la Crisis, y basa sus conceptos de prevención primaria, secundaria y terciaria en esta teoría. En su libro de 1974, “Sistemas de Apoyo y Salud Mental; lecturas de desarrollo de conceptos”, el presenta modelos conceptuales de salud mental comunitaria, incluyendo entre otros, los modelos de sistemas ecológicos y el modelo de desarrollo de roles. Cada uno de estos trabajos anticipó en gran parte los campos profesionales de la psiquiatría comunitaria de finales del siglo XX; por un lado, el manejo de casos y la terapia social/grupal (network therapy), y por otro, la rehabilitación psicosocial y el
acceso a trabajos protegidos. Estos campos han formado y han dado empleo a miles de trabajadores de la salud mental, y continúan su expansión hasta el punto en que hoy en día los pacientes de salud mental, antiguamente consignados para “hacer trabajar” los programas, están llegando a ser una parte importante de la fuerza de trabajo. El Dr. Caplan también tiene una larga historia con la revista de salud mental comunitaria (Community Mental Health Journal). Su artículo, “Cuatro estudios de crisis en padres con (¿hijos?) prematuros”, fue originalmente publicado por nosotros en el primer volumen de la revista en 1965, y luego fue reimpreso en el volumen 36 de celebración de los 35 años de la CMHJ. También presentó un artículo para el número de aniversario 25, titulado “Pérdida, estrés y salud mental”, y otro en 1993 con sus experimentos de prevención con familias divorciadas en Jerusalén. Finalmente, escribió un artículo original para el número especial del año 2000, llamado “Principios de la psiquiatría comunitaria”, donde resume las mejores ideas de su carrera incluyendo prevención, salud mental orientada a la población, la aproximación a la crisis y el trabajo con organizaciones sociales no relacionados con la salud mental a través de la consultoría de salud mental y métodos de colaboración, para lograr mejores resultados en las poblaciones intervenidas. Estos artículos caracterizan su enorme energía y vitalidad pasados los noventa años. Para los psiquiatras infantiles y de adolescentes formados a finales los 60 y 70, la influencia de Caplan fue enorme. Él no solo proporcionó modelos teóricos y prácticos para el ejercicio de la psiquiatría comunitaria, sino que también influyó en todo el campo de la psiquiatría infantil, en el sentido de estar atento a lo que es el contexto comunitario en la vida de los niños o adolescentes que se atendían. Leer y estudiar los artículos de Caplan fue una parte esencial en la mayoría de los programas de formación de psiquiatría comunitaria e infantil-adolescente, tanto como fue el aprendizaje de la teoría y la práctica de consultorías en colegios, juzgado de menores y programas de servicio social. En su mensaje se tomaba con mucho respeto lo que es la perspectiva del consultante, especialmente a través de la comprensión y el respeto del trabajo del consultante. El consultor es visto como un compañero quien tiene una oferta única en el trabajo, y no como el encargado de ese trabajo. La importancia del consultor dependía de su habilidad de escuchar críticamente; él está no sólo para escuchar los hechos, sino que también para darse cuenta de como el problema fue presentado por el consultante, lo cual podría sugerirle que tipo de dificultades ha tenido el consultante con el caso expuesto. Él propone escuchar esos sutiles matices que están relacionados con hechos interpersonales y sistemáticos, así como la situación clínica en particular. La relevancia de la consultoría también dependerá de que el consultor establezca una relación de confianza con el consultante, de tal forma que la perspectiva y habilidades del psiquiatra consultor puedan ser ejercidas en el dilema expuesto por el consultante. Esta postura de respeto por un compañero proporciona una base para el desarrollo de una visión más equilibrada de todos aquellos que están involucrados con un paciente pediátrico, incluyendo a sus padres. Caplan fue uno de los primeros en notar la sabiduría de los padres, de la familia extendida, y otros apoyos naturales. La influencia de Caplan dentro del campo de la psiquiatría infantil y adolescente, permitió la receptividad con los padres que presentaban un hondo resentimiento por el hecho de ser culpados de los problemas que tenían sus niños. Caplan junto con sus alumnos fueron los pioneros en un nuevo enfoque para trabajar con las familias, el que se desviaba un poco de lo propuesto por teóricos dentro del movimiento de terapia familiar; por ejemplo, el concepto de una madre esquizofrenogénica, o ver a todas las psicosis como una manifestación de un problema en los sistemas familiares. Dentro de este mismo valor de colaboración con respeto en el trabajo, hoy en día el psiquiatra
comunitario esta mucho mas abierto a considerar la perspectiva de los consumidores y de cambiar metodologías prácticas para ser más participativo en un proceso de recuperación, luego de presumir una autoridad médica. Caplan fue un pionero en el campo de la psiquiatría comunitaria cuando se asoció con aquellos en Estados Unidos que desarrollaron sus fundamentos teóricas originales. Pero la época de apogeo de la psiquiatría biomédica, y sus espectaculares contribuciones a la comprensión y tratamiento de enfermedades mentales, tendió a relegar a una menor prioridad la enseñanza de la teoría y práctica psicosocial en muchos programas de formación. Muchos psiquiatras nunca fueron expuestos a entender el impacto social y el contexto comunitario en las vidas de sus pacientes. Los seguidores de Caplan han mantenido vivas sus enseñanzas, tanto en las metodologías prácticas de consultoría, como las metodologías teóricas y los fundamentos basados en valores de cómo el nos enseñaba a practicarlo. Es de importancia para este gran hombre que las ideas con que contribuyó 40 y 50 años atrás, han tomado raíz en el núcleo de la psiquiatría comunitaria, a pesar de que a veces pareciese que pudieran ser olvidados; pero la vitalidad y la relevancia de sus ideas prevaleció en el campo de la psiquiatría comunitaria, comenzando a reforzar su identidad 20 años atrás con el establecimiento de una Asociación Americana de Psiquiatría Comunitaria (AACP); ésta ha crecido como una fuerza respetada dentro de la profesión psiquiátrica. Los valores y principios de Caplan fueron reunidos en la estructura de la AACP, y algunos líderes de la asociación han tomado la conducción dentro de la psiquiatría organizada con el fin de articular políticas relevantes en los temas de actualidad. Uno puede ver fácilmente la influencia de Caplan en todo lo producido por la AACP. Su influencia en la práctica de psiquiatría comunitaria es enorme hoy en día. Esto no sólo es verdad en psiquiatría infantil y adolescente, sino que también en el desarrollo teórico y práctico al servicio de individuos con enfermedades mentales graves y persistentes, así como en el cuidado coordinado de aquellos con trastornos recurrentes, y tambíen dirigidos a tratar a los que sufren la tragedia social de la discriminación racial y otras formas de injusticia social, así como los efectos en aquellos que trabajamos con esto. Su foco en la iatrogenia domina el pensamiento de los psiquiatras involucrados en los sistemas de planeación y organización. Un magnifico reflejo del éxito de su influencia puede encontrarse dentro del movimiento de sistemas de cuidado de salud mental infantil. Sus métodos calzan perfectamente con los psiquiatras que aspiran a aliarse con movimientos centrados primariamente en la familia. Los padres empoderados para formar grupos cruzados/relacionados (wraparound), compuestos de amigos, familias, líderes comunitarios y profesionales están complacidos de encontrar un psiquiatra que comparta los valores y perspectivas de una consultoría propuesta por el Dr. Caplan. En su último libro, “Ayudando a los cuidadores a no dañar; ¿daño iatrogénico y salud mental comunitaria?” (2001), Caplan asume las enormes proporciones de los problemas de iatrogenia inherentes a los cuidadores. Describe el daño causado a los pacientes por los cuidadores de confianza, tales como profesores, médicos, asistentes sociales o jueces durante el proceso de intervención profesional, donde el objetivo era prevenir y no exacerbar los trastornos psicosociales. Este escenario se remonta a su brillante exposición en consultoria de salud mental de su libro “Principios”, y más tarde en “Teoría de la consultoria de salud mental” (1970), en donde meticulosamente identifica a los problemas de objetividad como una enorme barrera para un efectivo trabajo en salud mental. Éstos, también llamados temas de interferencia, eran ubicuos y mucho más prevalentes que la transferencia o la contra trasferencia, de las cuales todos los psiquiatras aprenden a estar atentos. De hecho, “Ayudando a los cuidadores”, la más reciente publicación, es de alguna manera una cubierta de dulce y agraz a su carrera, ya
que ésta enfrenta la dura realidad de un daño iatrogénico tenazmente persistente, en un complejo sistema de cuidadores, teóricamente bien intencionados, involucrados con problemas de objetividad que los llevan a fallar como cuidadores. La enérgica mantención de sistemas negativos de creencias, continúan interfiriendo en la obtención de resultados positivos, específicamente en los niños. Teniendo en cuenta los mandatos de convivencia, los cuales causan cada vez más compromiso en políticas y prácticas en nuestro gran sistema de servicio público, las advertencias de Caplan acerca del daño iatrogénico son cada vez más relevantes. A través de todas las profesiones de servicio público y en todos los niveles de preparación de trabajadores del servicio público, sentimos el impacto de las políticas y recursos inadecuados hacia la gente que servimos. El buen sentido práctico de las construcciones teóricas de Caplan y sus implicancias prácticas, pueden, y lo hacen, proveer un fundamento para una aproximación racional y efectiva de reformas en nuestro sistema de servicio público. Él continua hasta hoy aconsejando y entrenando familias divorciadas en Jerusalén, donde vive. Además, trata de reducir los malos resultados causados por iatrogenia en profesionales bien intencionados, involucrados con sistemas de creencias equivocados o negativos, o con problemas organizacionales abrumadores. Él es verdaderamente un hombre que contra toda adversidad, nunca se rindió tratando de hacer que las cosas funcionaran. Es de gran orgullo que los psiquiatras comunitarios y de niños y adolescentes puedan citar a Gerald Caplan, como uno de los nuestros, proporcionando un marco para un enfoque más humano y racional de muchos de los problemas actuales que enfrenta la civilización.