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E-mail: matutino vespertino noturno Turma / série / grupo: Diretor(a): Coordenador(a): Professor(a):
autorizadas a retirar o(a)
Dados pessoais Nome: Nome dos responsáveis: Contatos: Data de nascimento: Endereço: Nome da escola: Endereço da escola: Contatos:
Pessoas
aluno(A):

Contatos em caso de urgência:

Cartão do sus n : Tipo sanguíneo: Fator rh: Alergias: Restrições para alimentos:

Em caso de febre: Convênio médico?

Restrições para medicamentos: nao nao medicar

medicar sim

qual? ( )

Cópia da carteira caso tenha, cole abaixo: Qual hospital?

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