Manual seguro de salud total by Daniel Rios Robalino

SEGURO DE SALUD TOTAL

Una excelente cobertura de salud en todo el PerĂş

Para tomar en cuenta: Este es un manual que contiene un resumen informativo de su pรณliza. Le recomendamos tenerlo siempre a la mano.

Contenido 1. La importancia de tener un seguro médico 2. Conceptos básicos sobre seguros médicos 3. ¿Qué cubre mi seguro? 4. ¿Qué no cubre mi seguro? 5. Beneficios adicionales 6. Clínicas afiliadas 7. ¿Cómo uso mi seguro? a. En el Perú b. En el extranjero 8. Preguntas frecuentes

La importancia de tener un seguro mĂŠdico

Queremos felicitarlo por haber adquirido el Seguro de Salud Total de Pacífico, y agradecer su preferencia. Le damos la más cordial bienvenida, y desde ya nos comprometemos a trabajar siempre a su lado para brindarle el servicio que usted y su familia merecen. Tener un seguro debe ser visto como una inversión que sirve para salvaguardar su bienestar y el de los suyos, así como un medio que le permita contar con un verdadero respaldo frente a situaciones inesperadas. Este manual es una guía práctica y de fácil comprensión que le explica las coberturas básicas de su seguro de salud, así como los principales beneficios que le ofrecemos para que usted y su familia puedan aprovecharlo al máximo. Recuerde, sin embargo, que todos los detalles de las coberturas de su seguro se encuentran en su póliza, la cual le recomendamos leer.

“Un seguro es como un paraguas: si llueve, lo puede abrir y usar inmediatamente. Pero si no llueve, también estará siempre listo para protegerlo tan pronto lo necesite”

Conceptos básicos sobre seguros médicos

Al comprar su Seguro de Salud Total, a. Condiciones Particulares: resume está celebrando un contrato mediante las coberturas, identifica al asegurado el cual, en base a la información que titular y a sus dependientes, el período usted proporciona, la compañía de de vigencia del seguro, la prima total seguros se compromete a solventar los a pagar y las condiciones generales, gastos médicos cubiertos bajo la póliza, especiales y particulares contratadas. a cambio del pago de la prima pactada. Asimismo, contiene el detalle de la En ese sentido, la declaración de salud, tabla de beneficios y gastos cubiertos la evaluación de asegurabilidad (de ser en las diferentes redes de atención. requerido) y la póliza de seguros con sus condicionados generales, particulares, b. Aviso de cobranza: detalla el monto especiales y eventuales endosos, forman que debe pagar por su seguro médico. parte integral del contrato de seguro, y Asimismo, si decide fraccionar, muestra deben ser tomados en cuenta para evaluar el importe de las cuotas por cancelar. la cobertura. Importante: Si por algún motivo se producen discrepancias entre las Póliza de seguro: es el conjunto diferentes condiciones o cláusulas que de documentos que acreditan la forman parte de la póliza de seguros, las formalización de su contrato de seguro condiciones particulares prevalecerán médico, e incluye lo siguiente: sobre las generales; asimismo, las especiales prevalecerán tanto sobre las particulares como sobre las generales.

c. Convenio de pago de primas: establece las cuotas y condiciones del fraccionamiento de la prima. Usted deberá devolver este convenio firmado a Pacífico en señal de aceptación. d. Condicionados: especifican las coberturas de su seguro, y están clasificados de la siguiente manera: i. Condicionado general: contiene aquellas cláusulas que aplican en igualdad de condiciones para todos los asegurados del producto de salud que está adquiriendo.

ii. Condiciones particulares: son las cláusulas que aplican específicamente al plan de salud que usted ha adquirido, y lo diferencian de otros planes dentro del mismo producto. iii. Condiciones especiales: son las cláusulas que establecen condiciones específicas para cada asegurado. iv. Exclusiones: son las cláusulas que enumeran aquellas condiciones que no están cubiertas por su seguro médico.

La definición de los siguientes términos • Beneficio máximo anual: es el monto le será de utilidad para comprender las máximo de cobertura anual que ofrece coberturas de su Seguro de Salud Total su seguro para usted y sus dependientes que se especifican en la póliza: inscritos durante un año. • Asegurabilidad: conjunto de • Carta de garantía: es la autorización circunstancias que determinan que escrita que Pacífico otorga al centro de una persona pueda ser admitida por el salud para realizar la atención médica seguro. Para ello, Pacífico suele solicitar luego de validar que las coberturas y un examen médico. los procedimientos sean los adecuados según el diagnóstico presentado. • Atención al crédito: son las atenciones en las redes de clínicas o centros de • Copago: es el monto fijo de los salud afiliados y garantizados por gastos amparados por la póliza que le Pacífico. Para estos casos, el asegurado corresponde pagar al asegurado por sólo deberá asumir el copago por derecho de atención. Ambos términos consulta. En caso se soliciten exámenes significan lo mismo y suelen ser adicionales, medicinas u operaciones, utilizados indistintamente. también deberá asumir los coaseguros correspondientes. • Coaseguro: es el porcentaje de los gastos que se encuentran amparados • Atención a reembolso: son las por la póliza que debe pagar el atenciones en clínicas o centros asegurado después de aplicar el copago no afiliados a Pacífico en las que el correspondiente. asegurado asumirá el total de los gastos. Luego, deberá presentar una solicitud • Credencial o carné: documento de reembolso para que Pacífico efectúe expedido por Pacífico que acredita su la devolución correspondiente. condición de asegurado.

de su póliza de seguro. Todo diagnóstico • Declaración de salud: es la información y/o enfermedad manifestada durante que deben brindar el solicitante y sus este período no estará sujeto a dependientes a Pacífico acerca de cobertura. Están exceptuadas del los antecedentes médicos, síntomas, período de carencia las emergencias dolencias, enfermedades y/o accidentales tratamientos pasados y presentes que permitan evaluar el actual estado de salud de cada uno de los solicitantes. La • Período de espera: es el tiempo durante el cual las coberturas aún no declaración de salud forma parte de la están activas luego de la fecha de inicio solicitud del seguro. de su póliza de seguro. A diferencia del período de carencia, todo diagnóstico • Deducible anual: es el monto establecido y/o enfermedad manifestado durante que cada asegurado debe asumir en este período sí estará sujeto a cobertura cada vigencia anual de la póliza, antes de luego de transcurrido el mismo. que Pacífico empiece a dar cobertura. En general, mientras mayor sea el deducible son aquellas anual, menor será la prima que deberá • Preexistencias: enfermedades y condiciones que se pagar por su seguro. han iniciado o diagnosticado antes de la contratación de su póliza o dentro del • Endoso: es una adenda o cláusula que período de carencia. se añade a la póliza con el propósito de modificar algunos de sus términos o • Prima: es el pago que el asegurado condiciones. realiza a cambio de obtener la cobertura del seguro. • Epicrisis: documento resumen que formula y firma el médico tratante al momento de dar el alta hospitalaria del paciente. • Período de carencia: es el tiempo durante el cual las coberturas aún no están activas luego de la fecha de inicio

¿Qué cubre mi seguro?

Su Seguro de Salud Total cubre todos • Atenciones en el extranjero: atenciones los gastos necesarios correspondientes únicamente por emergencia médica o al tratamiento de una enfermedad o accidental fuera del Perú. accidente que se encuentren amparados por su póliza, hasta el beneficio máximo • Cobertura oncológica: al 100% en que aparece en las Condiciones tratamientos del cáncer, según los Particulares. Las principales coberturas protocolos de la NCCN. son: • Gastos de sepelio: gastos por concepto • Atenciones ambulatorias: consultas de funeral, que serán cubiertos siempre médicas, exámenes clínicos, rayos X y que el fallecimiento haya ocurrido a curaciones, entre otras, que no requieren consecuencia de una enfermedad o el internamiento del asegurado. accidente cubierto por la póliza. • Atenciones hospitalarias: atenciones • Programa de maternidad: son las en las que el asegurado debe relacionadas con la gestación y el permanecer internado en un centro de nacimiento, así como las posibles salud por indicación médica. complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio. • Emergencias médicas o accidentales: situaciones repentinas e inesperadas • Atenciones odontológicas: atenciones y que ponen en peligro la vida del consultas relativas al cuidado de la salud bucal. asegurado, o en grave riesgo su salud, y requieren atención médica y/o • Atenciones oftalmológicas: atenciones y quirúrgica inmediata. La situación de consultas relativas al cuidado de su visión. emergencia dura hasta la estabilización del paciente. 10

¿Qué no cubre mi seguro? Su Seguro de Salud Total está • Medicamentos experimentales: especialmente diseñado para cubrir las medicamentos no aprobados por la principales enfermedades que nuestros FDA (Food and Drug Administration) asegurados podrían enfrentar a lo largo de los Estados Unidos de América, de sus vidas. Sin embargo, existen ciertos o que hayan sido prescritos para tipos de enfermedades poco comunes enfermedades diferentes a las o condiciones médicas particulares aprobadas originalmente. Excepto en que, de ser aceptadas por el seguro, lo casos de cáncer. encarecerían en demasía, en perjuicio del resto de asegurados. Por ello, su seguro • Tratamientos experimentales: los tiene ciertas exclusiones, entre las cuales que no hayan sido aprobados como se encuentran: tratamientos estándares según las Clinical Practice Guidelines in Oncology • Enfermedades preexistentes: de los protocolos de la National son aquellas condiciones de salud o Comprehensive Cancer Network (NCCN) enfermedades que se han iniciado o de los Estados Unidos de América. El diagnosticado antes de la contratación de la detalle de los tratamientos aprobados póliza, o dentro del período de carencia. puede ser consultado en la siguiente página web: www.nccn.org

o acuático, ala delta, paracaidismo, • Procedimientos estéticos: todas escalamiento de montaña, parapente, aquellas intervenciones quirúrgicas equitación, pesca submarina, surfing y y/o procedimientos de cirugía plástica, puenting, entre otros. reconstructivas o reparadoras con fines estéticos. Sin embargo, para casos de cáncer de mama que involucren • Accidentes de trabajo: accidentes o enfermedades ocupacionales causados mastectomía radical, se cubre la en el ejercicio de las funciones laborales, reconstrucción mamaria como parte del ya que estos deberían ser cubiertos por tratamiento integral. el empleador. • Consumo de alcohol y drogas ilícitas: enfermedades y/o accidentes, así como • Psicofármacos y vitaminas: como ansiolíticos, antidepresivos, sus consecuencias, ocasionadas por el antipsicóticos y suplementos consumo de alcohol y/o drogas ilícitas. nutricionales. • Medicina alternativa y/o • Equipos e instrumentos: tales como complementaria: aparatos auditivos, equipos mecánicos procedimientos y productos que no o electrónicos, sillas de ruedas, muletas, forman parte de la medicina científica, camas clínicas y frenillos, entre otros. tales como acupuntura, cromoterapia, hidroterapia, hipnosis, kinesiología, El detalle completo de las exclusiones medicina naturopática, medicina de su seguro se encuentra en tradicional oriental, quiropráctica, reiki y el artículo 8° del Condicionado yoga, entre otros. General. • Deportes de aventura o extremos: son los accidentes, y sus consecuencias, causados por la práctica profesional de automovilismo, motociclismo terrestre

Beneficios adicionales

Su Seguro de Salud Total cuenta con una amplia oferta de beneficios adicionales en Lima, Callao y algunas ciudades de provincias: • Ambulancia: en caso de emergencia, • Centrosalud Pacífico: es un servicio llame a Pacífico Asiste (01) 415-1515 de atención médica ambulatoria desde Lima y provincias, y le enviaremos en consultorios exclusivos para una ambulancia de inmediato. Este asegurados de Pacífico, ubicados en servicio funciona las 24 horas, los 365 las instalaciones de la clínica Tezza. días del año. Cuenta con médicos especializados en medicina interna, pediatría y • Médicos en Línea: llame a Pacífico Asiste ginecoobstetricia. El costo de la (01) 415-1515 desde Lima y provincias, consulta en cualquiera de las tres y médicos altamente calificados le especialidades es de sólo S/.30, y orientarán telefónicamente las 24 los exámenes y medicamentos son horas, los 365 días del año. gratuitos. • Médicos a Domicilio: con una sola • Cuidado Continuo de la Salud: es un llamada a Pacífico Asiste (01) 415programa ambulatorio de atención y 1515 desde Lima y provincias podrá control de enfermedades crónicas – coordinar una cita con un médico en asma, hipertensión arterial y diabetes la comodidad de su casa, las 24 horas mellitus II – que, previa evaluación, del día, en medicina general y en las pone a su disposición, en forma especialidades de cardiología, pediatría, gratuita, un excelente equipo de medicina interna, dermatología, médicos especialistas y un conjunto geriatría y gastroenterología. de acciones orientadas a evitar o minimizar el daño que producen en su salud, contribuyendo así a mejorar su calidad de vida.

• Programa Nutricional: programe su • Asistencia al viajero en el extranjero: a través de nuestro consulta en Pacífico Asiste (01) 415operador internacional, le brindamos 1515 desde Lima y provincias y, por un atención de emergencias médicas o pago mínimo, recibirá en la comodidad accidentales en el extranjero, traslados de su hogar u oficina la visita de un médicos y asistencia por pérdida nutricionista que le aconsejará sobre de equipaje, entre otros beneficios. cómo alimentarse adecuadamente Teléfono gratuito AXA: 1 (866) 986para mantener una vida saludable y un 5518. peso corporal óptimo. • Chequeos preventivos: una vez al • Chequeo médico pediátrico: Una vez al año, los hijos que tengan entre 1 y 17 año, usted y sus dependientes tienen años podrán pasar por evaluaciones de derecho a una evaluación médica salud en la red preventiva al 100%, las preventiva y a un control de riesgos cuales permitirán detectar y prevenir según edad y sexo de manera gratuita. enfermedades, así como también Además, le ofrecemos otros chequeos apoyarlos en su desarrollo personal. médicos que complementarán su Separe su cita, llamando a nuestra evaluación de riesgos con tarifas Central de Información y Ventas preferenciales. (01)513-5000.

del cordón • Osteoporosis: se cubre solo con • Criopreservación umbilical: Cubrimos al 80% la diagnóstico de osteoporosis post extracción y los 3 primeros años de menopausia por desintometría ósea. mantenimiento del cordón umbilical Máximo una desintometría anual. No en el Banco del Cordón Umbilical. Es se cubre para prevenir osteoporosis, ni así como podemos ofrecer los más en casos de osteopenia. estrictos estándares de seguridad que garantizan la calidad de la • Vacuna del Papiloma Humano: muestra para cuando se necesite. El vacuna que previene el cáncer convenio con este banco, reconocido de cuello uterino. Esta vacuna internacionalmente, nos permite es al 100% en la red de clínicas ofrecer la preservación del cordón del chequeo preventivo integral. umbilical en los Estados Unidos, También se atenderá por reembolso en el New Englad Cord Blood Bank, una vez que se completen las 3 dosis. ubicado en Boston Massachussets. Esta vacuna es apta para niñas entre 10 y 17 años. • Control del niño sano: Consultas al 100% al crédito y vacunas a reembolso hasta S/.1, 000, sin copago ni coaseguro durante el primer año de vida del infante, en la red de clínicas afiliadas.

ClĂnicas afiliadas

Las clínicas afiliadas se agrupan en siete redes, las cuales tienen copagos y coaseguros diferentes. Las mejores condiciones se encuentran en la Red 1, y mientras más alto el número de la red, mayores son los requerimientos de copagos y coaseguros. Los copagos y coaseguros de cada red, así como el detalle de las clínicas que las componen, se encuentran en las Condiciones Particulares de su póliza. Asimismo, los teléfonos de contacto y direcciones de las clínicas afiliadas en Lima y provincias se encuentran detallados en el anexo de su póliza. La relación de las clínicas podrá variar durante la vigencia del seguro. Si requiere mayor información, ingrese a www.pacificoseguros.com, o llame a nuestra Central de Información y Ventas (01) 513-5000 desde Lima y provincias.

¿Cómo uso mi seguro?

Su seguro estará listo para ser usado tan pronto nos devuelva la copia de su póliza debidamente firmada en señal de aceptación de las condiciones ofrecidas, y realice el pago de la prima correspondiente. Sin embargo, para la atención de ciertas enfermedades o condiciones de salud, contamos con períodos de carencia y períodos de espera que deben tomarse en cuenta.

Período de carencia: es el tiempo durante el cual las coberturas aún no están activas luego de la fecha de inicio de su póliza. Todo diagnóstico y/o enfermedad manifestada durante este lapso no estará sujeto a cobertura, habiéndose establecido: • 30 días calendario para las atenciones en el Perú. • 90 días calendario para los casos oncológicos (cáncer).

Importante: Los períodos de carencia y espera no aplican para las atenciones en caso de accidentes o enfermedades agudas que al poner en riesgo su vida, demanden atención de emergencia, tales como apéndicitis, infarto cerebro vascular, infarto agudo de miocardio, siempre y cuando no sean causadas por condiciones preexistentes.

Período de espera: es el plazo durante el cual las coberturas aún no están activas luego de la fecha de inicio de su póliza de seguro. A diferencia del período de carencia, todo diagnóstico y/o enfermedad manifestado durante este lapso sí estará sujeto a cobertura luego de transcurrido el mismo, habiéndose establecido:

y de la mama, hernias de cualquier clase, hemorroides, enfermedades de la vesícula biliar, cirrosis hepática, litiasis del sistema urinario, adenoma de próstata, catarata, glaucoma, problemas de la tiroides, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, hipertensión arterial, asma, diabetes mellitus, extirpación de amígdalas o adenoides, sinusitis, procedimiento de artroscopía y litotricia, entre otros.

• 36 meses para enfermedades relacionadas con el virus del VIH. • 24 meses para trasplante de órganos. El detalle completo de los períodos de • 18 meses para maternidad. espera de su seguro se encuentra en el • 10 meses para enfermedades del útero artículo 5° del Condicionado General.

Afilie su póliza a su tarjeta de crédito o a una cuenta de ahorros para que nunca se quede sin cobertura por falta de pago.

Tomando estos importantes puntos en cuenta, usted podrá usar su seguro de la siguiente manera: En el Perú 1. Al crédito 2. Al reembolso

En el extranjero (sólo emergencias) 1. Al crédito

Las emergencias causadas por accidentes se encuentran cubiertas al 100%, siempre y cuando no requieran hospitalización; mientras que las situaciones de emergencia por enfermedad serán atendidas con la aplicación del copago y coaseguro respectivo.

• Vía telefónica: comuníquese con En el Perú Pacífico Asiste (01) 415-1515 desde Su seguro le permite atenderse bajo Lima y provincias y coordinaremos el dos modalidades: al crédito o con envío de una ambulancia al lugar en el reembolso. Sin embargo, para obtener que se encuentre. Estas atenciones se el máximo beneficio de su seguro, encuentran cubiertas al 100%. le recomendamos atenderse bajo la modalidad de crédito, la cual requerirá Importante: Una emergencia es una de menores copagos y coaseguros. situación repentina e inesperada que pone en peligro o en grave riesgo su 1. Al crédito salud. El médico tratante determinará a. Atención por emergencia médica si el caso es una emergencia o una urgencia. De tratarse de una urgencia, o accidental usted deberá asumir un copago y • En clínicas: presente su DNI y/o carné coaseguro que variará de acuerdo a la de Pacífico en la sala de emergencia red en que se encuentre el centro de del centro de salud para ser atendido. salud en el que está siendo atendido.

b. Atención ambulatoria

c. Atención hospitalaria

i. Programe su cita vía telefónica en el centro de salud de su elección.

i. Coordine con su médico la fecha en la cual se efectuará la operación.

ii. Acérquese al centro de salud en la fecha programada, con su DNI y/o carné de Pacífico.

ii. Su médico solicitará la aprobación a Pacífico vía una carta de garantía, mediante la cual Pacífico autorizará por escrito al centro de salud a realizar la atención médica, luego de validar que las coberturas y procedimientos sean los adecuados, según el diagnóstico presentado.

iii. Reciba la orden de atención que la clínica generará. Con ella deberá acudir a caja a cancelar el copago. iv. Asista a su cita y siga las indicaciones de su médico. v. En caso de que el médico solicite exámenes adicionales o medicinas, deberá asumir el coaseguro correspondiente. Asimismo, ciertos tipos de exámenes pueden requerir una carta de garantía.

iii. Una vez emitida la carta de garantía, la clínica será informada y usted podrá acercarse en la fecha programada para ser atendido.

2. Al reembolso Bajo esta modalidad usted pagará directamente al centro de salud por sus servicios. Para tramitar el reembolso de los gastos realizados deberá presentar, dentro de los 90 días posteriores a su atención, la siguiente documentación en nuestras oficinas: • Solicitud de reembolso por la atención médica con información completa y suscrita por el médico tratante. • Original de la factura o recibo por honorarios profesionales. • Original de la receta prescrita por el médico tratante. • Original de la orden de exámenes auxiliares (laboratorio, imágenes, patología, entre otros). • Original de la factura de farmacia, laboratorio y/o proveedor de procedimientos.

• Copia de los resultados de todos los exámenes realizados (análisis, radiografías, exámenes especializados, entre otros). • Fotocopia del reporte operatorio, en caso de intervención quirúrgica. • Copia del resultado de anatomía patológica, si hubo patología. • Copia de epicrisis, en caso de internamiento. Los reembolsos serán efectuados en base al Tarifario Pacífico, que se encuentra disponible en www. pacificoseguros.com, el cual fija los montos para cada tipo de intervención o tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes prestadores de salud en el Perú. Por ello, el reembolso referido puede no reconocer la totalidad de lo efectivamente gastado por usted.

Recuerde que las facturas de los gastos efectuados por dichos servicios médicos deben ser emitidas a nombre de El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros, RUC 20100035392.

En el extranjero (sólo emergencias) 1. Al crédito Su Seguro de Salud Total también le permite atenderse en el extranjero en situaciones de emergencia médica o accidental, a través de nuestro operador internacional. Usted podrá contar con la atención que necesite en cualquier lugar donde se encuentre, llamando al siguiente teléfono: Dentro y fuera de EEUU

1-(866)-986-5518

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el límite de edad para ingresar a la póliza? La edad límite de ingreso para el asegurado y su cónyuge es de 65 años (inclusive), previa evaluación de asegurabilidad a partir de los 61 años de edad, y la permanencia es indefinida. En el caso de los hijos dependientes, la edad límite de ingreso es de 23 años (inclusive), y la permanencia límite es hasta el término de la vigencia anual de la póliza en que cumpla los 26 años.

¿Mi hijo dependiente perderá la continuidad de su seguro al cumplir los 26 años de edad? No. Su hijo dependiente podrá continuar asegurado bajo una póliza individual, manteniendo la continuidad de su seguro y con los mismos beneficios, siempre y cuando se traslade a su nueva póliza antes de que venza la cobertura que tiene bajo la póliza de sus padres.

¿Por qué varía el costo de mi seguro ¿Qué pasa si me atraso en el pago de la prima de mi seguro? año a año? Para lograr un mayor nivel de equidad en la asignación de las primas, éstas se fijan en base a la edad del asegurado y, en general, tienden a incrementarse con los años, ya que el costo de los tratamientos médicos suele ser más alto en las personas mayores. Asimismo, todos los años se logran avances significativos en el campo de la medicina, que traen nuevos tratamientos y curas para muchas enfermedades, pero que tienden a ser más costosos. Su seguro médico incorpora estos incrementos de costos en sus primas con el propósito de brindarle las mejores coberturas a usted y su familia.

De conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la Resolución SBS N° 225-2006, la cobertura de su seguro se suspende inmediatamente en el caso de incumplir con su cronograma de pagos. Pacífico no será responsable por los gastos médicos incurridos durante el período en que la cobertura se encuentre suspendida. La cobertura podrá ser reactivada una vez que se pague la prima adeudada, más los gastos moratorios correspondientes. Sin embargo, es importante señalar que si usted permanece en mora por más de 45 días calendario, el contrato de seguro se resolverá automáticamente, sin necesidad de comunicación previa.

¿Qué es una evaluación de asegurabilidad?

¿Por qué no todos los médicos trabajan con compañías de seguros?

Con el fin de brindar a nuestros clientes la más amplia cobertura de atención a nivel nacional, Pacífico mantiene contratos con las principales clínicas y prestadores de servicios médicos del país. Si bien buscamos trabajar al crédito con la mayor cantidad de médicos que cumplan con nuestras exigencias de calidad y servicio, algunos optan por no acogerse a nuestros convenios ¿Qué es el Tarifario Pacífico? ¿Por qué no y prefieren atender a sus clientes en forma particular. En estos casos, usted siempre se cubre todo lo que cobra el médico? podrá atenderse bajo la modalidad de El Tarifario Pacífico fija los montos para reembolso. cada tipo de intervención o tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes ¿Cómo funciona un plan con deducible prestadores de salud en el Perú. Debido a anual? que algunos médicos cobran honorarios muy por encima del promedio del mercado, En un plan con deducible anual, el el reembolso referido puede no reconocer la asegurado es responsable por todos los totalidad de lo efectivamente gastado. Para gastos médicos bajo cobertura incurridos mayor información puede consultar el Tarifario durante la vigencia de la póliza hasta llegar al monto del deducible anual Pacífico en www.pacificoseguros.com escogido. Una vez alcanzado ese monto, Es el conjunto de exámenes médicos y pruebas de laboratorio que forman parte del proceso de evaluación de una solicitud de seguro de salud. Dependiendo del caso presentado, Pacífico puede solicitar una evaluación de asegurabilidad con el propósito de complementar la información declarada por el solicitante.

y luego de presentar a Pacífico los documentos sustentatorios en original, el asegurado podrá hacer uso de su seguro, para lo cual deberá asumir los copagos y coaseguros correspondientes. La ventaja de estos planes es que permiten obtener descuentos importantes en la prima y, en general, mientras más alto sea el deducible anual escogido, menor será la prima anual a pagar. Es importante señalar que los pagos serán reconocidos en base al Tarifario Pacífico. ¿Qué sucede si la información que proporcioné en mi solicitud es inexacta o incorrecta? Es muy importante que incluya toda la información relevante en su solicitud de seguro y declaración de salud. Proporcionar información inexacta, así como el omitir información que podría llevar a Pacífico a modificar las condiciones ofrecidas, podría resultar en la nulidad de su póliza de seguro, tal como lo señala el artículo 25° del Condicionado General. En estos casos, se devolverá la prima a período corto.

Información que encuentra en su carné de afiliado. Su carné le brinda el número de su póliza y la vigencia de la misma. En la parte posterior encontrará los teléfonos de contacto para cualquier asistencia o emergencia que tenga en el Perú y el extranjero. ¿Qué debo hacer si deseo presentar un reclamo? Si usted no se encuentra conforme con cualquier aspecto relacionado al servicio que está recibiendo, puede presentar su reclamo llamándonos al (01) 5135000 desde Lima y provincias. Asimismo, puede dirigirse directamente a nuestra Área de Servicio al Cliente, escribiendo al correo electrónico reclamos@pacifico. com.pe. Una vez recibido su reclamo, nos comprometemos a analizarlo con detenimiento y en forma objetiva. Generalmente, puede esperar una respuesta de parte nuestra en un plazo de diez días útiles. Sin embargo, en casos complejos -cuyo análisis requiere que

realicemos coordinaciones con uno o más prestadores de salud-, la respuesta puede demorar hasta el plazo máximo establecido por las regulaciones de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS), que es de 30 días calendario.

a la Defensoría del Asegurado, teléfono (01) 446-9158, para buscar una solución, siempre y cuando el reclamo sea menor a los US$ 50,000. El procedimiento es totalmente gratuito y los detalles del mismo se encuentran en el artículo 29° del Condicionado General.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la manera en que Pacífico ha resuelto un siniestro? Si después de haber agotado todas las instancias con Pacífico, usted no se encuentra conforme con la decisión en la atención de un siniestro, puede acudir

3ª Edición - Agosto 2013 Prohibida la reproducción total o parcial de este manual, por cualquier medio, sin permiso escrito de El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros. Pacífico Asiste

(01) 415-1515

Seguro de Salud Total desde Lima y provincias

Lea su póliza. Aplican condiciones y restricciones que puede consultar en www.pacificoseguros.com Prevalecen los términos y condiciones establecidos en su póliza de seguro.

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Seguro de Salud Total desde Lima y provincias