Ese cs5

Hospital Local

Cartagena

de Indias

Tejiendo calidad de vida CARTILLA PARA UNA ATENCIÓN SEGURA EN LA ESE HOSPITAL LOCAL CARTEGENA DE INDIAS

GUIA PRÁCTICA PARA LA APLICACIÓN DE LOS PROCESOS SEGUROS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Hospital Local

Cartagena

de Indias

Dra. Verena Polo Gómez Gerente Hospital Local Cartagena de Indias Dra. Monica Jurado Marquez Subgerente Cientifica Dra. Emperatriz Cardozo Meza Coordinadora de Calidad

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CONTENIDOS TEMÁTICOS PROCESOS SEGUROS 1. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención Lavado de manos Prevención de infecciones 2. Seguridad en la utilización de medicamentos Cinco correctos Identificación de medicamentos con efectos secundarios Utilización segura de medicamentos 3. Asegurar correcta identificación de pacientes en los procesos asistenciales y las muestras Laboratorio clínico Reglamento de identificación verbal Uso de brazalete 4. Prevención y reducción de la frecuencia de caídas 5. Prevención de escaras o ulceras por presión 6. Atención segura del binomio madre – hijo 7. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado

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Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención Lavado de manos

Fundamental la aplicación de los 5 momentos para la higiene de manos, es la medida más importante para evitar la transmisión de gérmenes perjudiciales y evitar las infecciones asociadas a la atención en salud. Todo profesional o persona que participe directa o indirectamente en la atención a un paciente, debe mantener la higiene de sus manos Antes de tocar al paciente Cuando: lávese las manos antes de tocar al paciente cuando se acerque a él.

Por que: para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que tiene usted en las manos

Antes de realizar una tarea limpia aséptica Cuando: lávese las manos inmediatamente antes de realizar una tarea limpia /aséptica Por que: para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podían entrar en su cuerpo, incluidos los gérmenes

Después del riesgo de exposición a líquidos corporales Cuando: lávese las manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos corporales y tras quitarse los guantes Por que: para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente

Después de tocar al paciente Cuando: lávese las manos después de tocar un paciente y la zona que lo rodea, cuando deje la cabecera del paciente Por que: para proteger se y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente

Después del contacto con el entorno del paciente Cuando: lávese las manos después tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del paciente, cuando lo deje incluso aunque

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no haya tocado al paciente Por que: para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente

Prevención de infecciones Dentro de las acciones fundamentales para la prevención de infecciones, las intervenciones a desarrollar estarán encaminadas a crear barreras para evitar las acciones inseguras más frecuentes, como son:

Acción insegura No lavado de manos antes y después de examinar a cada paciente

Barreras de seguridad Dotación de los insumos para la realización del procedimiento

Realización incorrecta del protocolo de lavado de manos

Evaluación periódica del cumplimiento del protocolo

No uso de guantes para manipular sangre, fluidos corporales, secreciones de infecciones e instrumental contaminado con estos fluidos

Evaluación periódica del cumplimiento del protocolo de bioseguridad

No utilización de mascarillas, gafas y tapabocas

Dotación de los elementos de protección.

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Seguridad en la utilización de medicamentos Cinco correctos Permiten seguir algunas precauciones estándares, para evitar o minimizar al máximo la posibilidad de un error 1. Paciente correcto 2. Hora correcta 3. Medicamento correcto 4. Dosis correcta 5. Vía de administración correcta 6.

Utilización segura de medicamentos Para minimizar los errores referentes al uso de medicamentos, se definen barreras para las siguientes acciones inseguras:

Medicamentos de aspecto parecido o nombres parecidos

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Acción insegura

Barreras de seguridad

Medicamentos con denominación genérica, nombre comercial o aspecto parecido

Exigir que las ordenes de medicamentos incluyan tanto la marca comercial como la denominación común, la forma de dosificación, la concentración, las instrucciones e indicaciones de uso

Confusión por la caligrafía ilegible de la formula

Asegurar la legibilidad de las recetas

El conocimiento incompleto de los nombre de los medicamentos

Exigir la lectura posterior y la aclaración de las ordenes orales y mejoras en la comunicación con los pacientes

Los envases o etiquetas similares

Separación física de los medicamentos con aspectos o nombres parecidos en las áreas de almacenamiento

Asegurar correcta identificación de pacientes en los procesos asistenciales y las muestras Identificación del Paciente: Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.

Verificación Cruzada: Procedimiento mediante el cual el prestador de salud identifica a una persona determinada (paciente) a través de dos mecanismos como mínimo, ej. Verbal y a través de brazalete o Verbal y a través de ficha clínica.

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Laboratorio clínico Acción insegura

Barreras de seguridad

Muestra mal identificada

Corroborar los datos del paciente confrontándolo con los documentos de identificación

Toma examen equivocado

Verificación de la orden medica antes de tomar la muestra Verificar antes de registrar en la planilla, Confrontar con el número de tubos de muestras tomadas.

Punción sitio equivocado Iatrogenia por punción venosa/arterial

Análisis de muestra equivocada

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Adherirse a los protocolos de Toma de muestras Capacitación continúa en técnicas de Toma de muestras.

Software, el cual después que es ingresado y registrado el paciente, arroja un stickers donde esta consignado todos los datos del paciente como son: el nombre, la cedula de ciudadanía y el código de barras que permite tener una identificación personalizada de cada paciente y así se minimiza el procesamiento y análisis de muestras equivocadas.

Perdida de la muestra

Hacer una buena marcación y embalaje de las muestras por paciente en bolsas ziploc Registro en un formato donde se anota el numero de muestras enviadas al Laboratorio , el tipo de examen responsable auxiliar de laboratorio y nombre del paciente Registro en un formato donde consigna el nombre del paciente , numero y el tipo de muestras que le son entregadas por las Auxiliares de cada Toma de muestra, responsable el mensajero Conteo de las muestras corroborando con el formato que trae el mensajero, que lo entregado es lo que se recibe.

Perdida de la muestra

Identificación de las muestras de cada centro de salud por medio de un código, el cual le asigna el Software y este a su vez por código de colores permite identificar si se han procesados muestras o no.

Errores en el procedimiento técnico definido

Documentación del procedimiento Evaluación de cumplimiento

Accidente del personal con material con sangres y/o fluidos corporales contaminados

Errores en la entrega de los resultados

Se cuenta con un manual de Bioseguridad Verificación del uso de las medidas de Bioseguridad Protocolo de entrega de resultados, Registro en el cual se anota el nombre del paciente, examen a realizar, identificación y firma de la persona que reclama los resultados de los exámenes.

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Reglamento de identificación verbal Todo paciente atendido en la ESE se le solicitaran sus datos de identificación, haciendo énfasis en la correcta escritura y se hará previa a la prestación del servicio, excepto en los casos de urgencias vitales.

La verificación de la identidad se hará de manera obligatoria antes de los procedimientos; consistirá en la correspondencia de dos identificadores inequívocos del paciente: nombres y apellidos y fecha de nacimiento.

Todos los funcionarios responsables de las comprobaciones de derechos deben realizar la verificación de los identificadores inequívocos: nombres y apellidos completos y fecha de nacimiento

Uso de brazalete

Esta herramienta que apoya la identificación, será de uso obligatorio en los servicios de hospitalización y obstétrico y para los casos de pacientes atendidos en urgencias con alguna condición de alergia o riesgo en la atención.

Datos verificadores: a. Adultos Hospitalizados: 1. Nombres y Apellidos.

2. Número de Documento de Identidad.

3.Fecha de Nacimiento b.

1.

2.

3.

4.

Recién Nacido: Nombres y apellidos de la Madre.

Fecha de nacimiento.

Hora de nacimiento.

Sexo.

c. Usuario incapacitado de entregar información, sin acompañante y sin documentación, los datos verificadores serán: 1. Sexo.

2. NN (en lugar del nombre).

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Prevención y reducción de la frecuencia de caídas

Las caídas generan un daño adicional para el paciente, son relativamente frecuentes en la mayoría de los hospitales, lo que ha motivado su cuantificación dentro de los indicadores de reporte obligatorio de eventos adversos.

Las acciones para prevenir las caídas tienen varias etapas, que son: Clasificación del riesgo de caídas de los pacientes, que tendrá como mínimo la información sobre antecedentes de caídas e identificación del paciente. Se determina a través de la aplicación de la Escala de caídas de Morse Variables Historia de caídas Diagnósticos secundarios

Ayuda para deambulara

Venoclisis

Marcha

Puntaje

No

0

Si

25

No

0

Si

25

Ninguna /reposos e cama/

0

Bastón, muletas, caminador

15

Silla de ruedas

25

No

0

Si

25

Normal/reposos en cama/silla de ruedas

0

Débil

10

Limitada

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Reconoce sus limitaciones Estado mental

Se sobreestima u olvida sus limitaciones

0 15 Total

Determinación de la categoría de la caída Caídas accidentales: Son involuntarias, no predecibles, no es culpa del paciente y caen por la presencia de condiciones causantes Caídas fisiológicas anticipadas: son predecibles, se presentan por tropezones o resbalón en pacientes Caídas Fisiológicas No Anticipadas: no se esperan y no son predecibles la primera vez y el objetivo es prevenir una segunda caída Implementación de procesos para la minimización de riesgos derivados de la condición del paciente Implementación de procesos para la mejora de los procesos que potencialmente pueden generar riesgos al paciente

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Acción insegura

Barreras de seguridad

No identificar el riesgo de caída del paciente

Aplicar el instrumento de valoración del riesgo de caídas.

Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable del paciente.

Educar al personal para informar los eventos o antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno.

Identificación con barras de colores o de códigos de barras para pacientes con riesgo alto.

Capacitación a personal sobre valorar el riesgo de caída de pacientes

Dejar solo al paciente

Acompañar al paciente al baño, a Imagenología, laboratorio, terapias,etc.

Acompañar con especial cuidado a los pacientes identificados como de alto riesgo.

Verificar que en todo momento el paciente tenga a mano timbre de llamado.

Informar a los familiares y responsables del pacientes sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estén solos con el paciente.

Informar al paciente clasificado de alto riesgo, sobre la importancia de evitar realizar traslados o movimientos solos, sin supervisión del personal asistencial Contar con los equipos y muebles necesarios (camas, escalerillas, sillas de ruedas, caminadores, etc).

Tener soportes de apoyo en los baños para pacientes.

Pisos antideslizantes Sistema de llamado a enfermería en buen estado Diseño de protocolos de traslado de pacientes dentro de la institución.

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Inmovilización inadecuada

Educar al paciente y la familia en prevención de caídas, Mediante el apoyo del grupo asistencial.

Folleto informativo para el paciente y la familia Contar con barandillas en las camas.

Ubicar a pacientes inmovilizados cerca al puesto de enfermería Diseño o adopción de protocolos de inmovilización.

Movilización del paciente con un equipo humano insuficiente

Educar al paciente y la familia en prevención de caídas, mediante el apoyo del grupo asistencial.

Folleto informativo para el paciente y la familia Formar a los familiares y responsables del paciente sobre las recomendaciones para movilizar los pacientes cuando estén ellos solos con el paciente Informar al paciente sobre la importancia de evitar movilizarse sin supervisión del personal asistencial Asegurar que las camas puedan moverse a voluntad del personal de salud (cabecera, pies, ascender, descender, y optimos rodamientos) Contar con sabanas de movilización Contar con sillas de ruedas en optimo estado.

Asegurar la buena iluminación de los corredores en la institución.

Realizar limpieza de pisos de forma inadecuada

Realizar la limpieza de los pisos de acuerdo a los lineamientos que sigue el Manual de bioseguridad y el plan de residuos sólidos y líquidos.

Asistir a las capacitaciones de dichos manuales.

Contar con los insumos necesarios para realizar la limpieza de los pisos.

Utilizar los avisos de precaución.

Pisos antideslizantes Socialización y evaluación permanente del Manual de Bioseguridad

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Prevención de escaras o ulceras por presión Las escaras son lesiones causadas por presión, fricción o cizalla, o por combinación de estos tres tipos de fuerzas, que afectan a la piel y tejidos subyacentes.

Las úlceras por presión afectan al nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes, reduce su independencia para el autocuidado y son causa de baja autoestima, repercutiendo negativamente en sus familias y cuidadores, ya que son el origen de sufrimientos por dolor y reducción de la esperanza de vida pudiendo llegar incluso a ser causa de muerte Las úlceras por presión pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que esté sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente.

Habitualmente, las localizaciones más frecuente van a ser las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo Acción insegura

Barreras de seguridad •

Incorrecta valoración del paciente con riesgo por inmovilización prolongada

•

• • •

Formar a los familiares y responsables del pacientes sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estén ellos solos con el paciente Constante evaluación de las condiciones del paciente para detectar los cambios de las condiciones dela piel de manera oportuna.

Contar con los recursos necesarios para realizar la evaluación de los pacientes con riesgo.

Identificar los pacientes con riesgo con barras de color o manillas Diseño de formatos para identificar los pacientes con riesgo de úlceras por presión.

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Mala higiene al paciente

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• Acompañar al paciente al baño, y supervisar el aseo del paciente.

• Cumplimiento de los protocolos de aseo y medidas de bioseguridad en la Institución • Higiene diaria con agua y jabón neutro realizando un secado minucioso de la piel sin fricción, teniendo especialmente en cuenta los pliegues cutáneos.

• Formar a los familiares y responsables del pacientes sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estén ellos solos con el paciente • Informar al paciente sobre la importancia de un aseo personal adecuado.

• Contar con los equipos y muebles necesarios (camas, camillas sillas, etc) • Tener soportes de apoyo en los baños y duchas para pacientes.

• Mantener un adecuado ambiente (Control de Humedad y Temperatura) en las instalaciones de la Institución.

• Asegurar buena iluminación en las habitaciones de los pacientes.

• Diseño de formatos para identificar los pacientes con riesgo de úlceras por presión • Diseño de protocolos de aseo de pacientes dentro de la institución • Prevención y estrategias de protección en pacientes con incontinencia (p.e. ofrecer ayuda para ir al baño o proporcionar cuidado perineal cada dos horas, y cada vez que sea necesario, aplicar protección contra la humedad en los cuidados tras la incontinencia.

• Definición del número de pacientes

•

• • • Posicionamiento inadecuado del paciente

• • • •

Formar a los familiares y responsables del pacientes sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estén ellos solos con el paciente Realizar cambios posturales cada dos horas a os pacientes que no pueden cambiar por si mismos de posición.

Supervisar que los pacientes que tienen restricción en su movimiento realicen cambios de posición constante.

Constante evaluación de las condiciones del paciente para detectar los cambios de las condiciones de la piel de manera oportuna.

Diseño de formatos para identificar los pacientes con riesgo de úlceras por presión Diseño de protocolos de posicionamiento de pacientes dentro de la institución Definición del número de pacientes por personal asistencial.

Desarrollar un plan de cuidados individualizado en colaboración con el paciente y con otros profesionales sanitarios basado en la valoración, identificación de factores de riesgo y objetivos del paciente.

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Paciente con inmovilización inadecuada

No aplicar sustancias hidratantes o aplicar sustancias inadecuadas durante la higiene del paciente.

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• Formar a los familiares y responsables del pacientes sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estén ellos solos con el paciente • Supervisar que los pacientes que tienen restricción en su movimiento realicen cambios de posición constante.

• Asegurarse que el paciente que tiene aditamentos adicionales como sondas se encuentre bien posicionado y que dichos elementos no ejerzan ningún tipo de presión en el paciente.

• Constante evaluación de las condiciones del paciente para detectar los cambios de las condiciones de la piel de manera oportuna • Diseño de protocolos de inmovilización de pacientes dentro de la institución • Acompañar al paciente al baño, y supervisar el aseo del paciente.

• Cumplimiento de los protocolos d e a s e o y me d i d a s d e bioseguridad en la Institución • Higiene diaria con agua y jabón neutro realizando un secado minucioso de la piel sin fricción, teniendo especialmente en cuenta los pliegues cutáneos.

• Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa absorción, no utilizar para la hidratación ningún tipo de alcohol.

• Formar a los familiares y responsables del pacientes sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estén ellos solos con el paciente

• Realización de masajes de forma inadecuada sobre prominencias óseas Falta de valoración permanente de las condiciones de la piel del paciente con alto riesgo de escaras.

• •

•

•

Formar a los familiares y responsables del pacientes sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estén ellos solos con el paciente Cumplimiento de los protocolos d e a s e o y me d i d a s de bioseguridad en la Institución Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa absorción.

Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes, exudados de heridas Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Cambio de sábanas cada vez que sea necesario.

La escala de Braden nos sirve para poder hacer una correcta valoración del riesgo de úlceras por presión y tomar las medidas necesarias para planificar y llevar a cabo un tratamiento.

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ESCALA BRADEN Percepción sensorial

Exposición a la humedad

Actividad

1.Completamente limitada

1.Constantemente e húmeda

1.Encamado

2.Muy limitada

2. A menudo e húmedo

2. En silla

3.Ligeramente limitada

3. Ocasionalmente húmeda

3.Deambula ocasionalmente

4.Sin limitaciones

4.Raramente húmeda

4. Deambula frecuentemente

Movilidad

Nutrición

Roce y peligro de lesiones

1. completamente inmóvil

1. muy pobre

1.problema

2. Muy limitada

2. Probablemente inadecuada

2. Problema potencial

3. Ligeramente limitada

3. Adecuada

3. No existe problema

4. Sin limitaciones

4. Excelente

Rango de puntuación: 6 a 23 puntos Puntos de corte: ≤16 riesgo bajo ≤14 riesgo moderado ≤12 riesgo alto

Atención segura del binomio madre – hijo Acciones de este proceso seguro incluye: Atender a la gestante independientemente de las dificultades administrativas.

Asegurar la atención del Parto y el puerperio por persona calificada; reconociendo que todos los embarazos están expuestos a potenciales riesgos.

Toda institución que atiende mujeres durante la gestación, el parto y el puerperio debe disponer, conocer y utilizar de acuerdo a las guías de atención basadas en la evidencia, de insumos críticos básicos como:

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1.

2.

3.

4.

5.

6.

Antibióticos Anticonvulsivantes Antihipertensivos Oxitócicos Líquidos Hemoderivados y sustitutos

Toda institución que atienda mujeres durante la gestación, el parto y el puerperio, debe asegurar previamente que tenga la capacidad para resolver complicaciones que requieran sala de cirugía y equipos quirúrgicos completos, manejo adecuado de hemorragias, procedimientos de transfusión, crisis hipertensiva y garantía de remisión oportuna y segura.

A nivel comunitario o domiciliario ofrecer la atención de un parto limpio y seguro por personal calificado. Identificar y capacitar en alternativas no institucionales para la atención segura del parto dentro del respeto cultural.

Facilitar el adecuado desarrollo de propuestas de atención obstétrica provista de forma responsable por una mayor diversidad de actores.

Toda institución que atiende mujeres durante la gestación, el parto y el puerperio, debe asegurarse previamente, que tenga un sistema funcional de comunicaciones y transporte, con el que pueda responder de manera oportuna y segura cuando se presenta la emergencia obstétrica no predecible, que además no puede ser resuelta en ese nivel.

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Acción insegura

Barreras de seguridad

No atención de la gestante por problemas administrativos

• Procesos de validación de derechos • Identificación de signos de alarma.

• Mantener bases de datos de afiliados actualizada.

• La orden debe ser que se atienda y a quien corresponda en la institución realice el trámite para el cobro.

• Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo.

• Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control Prenatal.

• Bases de datos de afiliados de fácil consulta.

• Personal suficiente y entrenado.

• Disponer de personal como orientadores de servicio.

• Capacitación sobre comunicación Clínica.

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• • •

Atención del Parto y el puerperio por personal no Calificado

• • • • • • • • •

Utilización inadecuada e inoportuna de insumos

• • • • •

Identificación de signos de alarma.

Aplicar listas de chequeo, Protocolos, Manuales, Instructivos y realizar gestión documental.

Medición del Programa de promoción y Prevención a través del reporte en historia clínica, de la educación realizada.

Lista de chequeo para verificar idoneidad del personal.

Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo Entrenamiento del personal en atención de parto, puerperio y complicaciones perinatales Entrenar en resolución de problemas.

Actuación compartida y coordinada con el equipo de salud.

Procesos Asistenciales integrados.

Crear una cultura de Seguridad.

Proceso de selección de personal idóneo Aplicar listas de chequeo, Protocolos, Manuales, Instructivos y realizar gestión documental.

Medición del Programa de promoción y Prevención a través del reporte en historia clínica, de la educación realizada.

Lista de chequeo para medicamentos Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control Prenatal.

Ubicación de la farmacia.

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Oportunidad inadecuada en la realización y resultado de exámenes de laboratorio

Aplicación de protocolos y manuales.

Medición del Programa de promoción y Prevención a través del reporte en historia clínica, de la educación realizada Atención preferencial.

Medición del cumplimiento del protocolo de atención prenatal, enfatizamdo pertinencia y oportunidad de paraclínicos

Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado El consentimiento informado es una cultura y una culminación en el desarrollo de la relación clínica, de la misma manera que los derechos humanos lo son de las relaciones humanas en general.

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Acción insegura

Barreras de seguridad

Profesionales poco comprometidos con la cultura del consentimiento informado

• Informar al paciente sobre la importancia conocer y solicitar información acerca de los procedimientos • asistenciales a los que es sometido.

• Asistir a las capacitaciones y hacerse participe de la cultura de seguridad del paciente y de consentimiento informado.

• Creación de formatos de consentimiento informado • Definición del número de pacientes por personal asistencial • Capacitación permanente sobre cultura de seguridad del paciente y la importancia de una cultura de consentimiento informado.

•

Profesional asistencial que usa un lenguaje inapropiado para dar la información al paciente.

•

• • •

Informar al paciente sobre la importancia conocer y solicitar información acerca de los procedimientos asistenciales a los que es sometido.

Entablar con los pacientes una comunicación clara y en un lenguaje comprensible para el paciente, respetando sus capacidades y limitaciones.

Creación de formatos de consentimiento informado.

Definición del número de pacientes por personal asistencial Capacitación permanente sobre cultura de seguridad del paciente y la importancia de una cultura de consentimiento informado.

Ausencia de registro en la historia clínica Paciente mal informado por parte del profesional quien da información incompleta o imprecisa Diligenciamiento incorrecto del consentimiento informado Ausencia de firma del profesional en los formatos de consentimiento informado.

•

• • • •

Capacitación permanente sobre cultura de seguridad del paciente y la importancia de una cultura de consentimiento informado Evaluación del cumplimiento del diligenciamiento en los comités de historias clínicas en los casos que aplique Procesos claros de diligenciamiento de historia clínica y sus características Auditorias permanentes a las historias clínicas para revisar el registro apropiado del consentimiento informado Búsqueda de mecanismos de control sobre el consentimiento informado.

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BIBLIOGRAFIA Paquetes instruccionales Documento t茅cnico Gnea Escalas e instrumentos de valor acion del riesgo de desarrollar ulceras por presi贸n Octubre de 2009 Protocolo de identificaci贸n de paciente 2009 Hospital Santiago Oriente

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