Edição V3N3 - Julho, Agosto e Setembro de 2009 by Dental Press Editora LTDA

Revista Dental Press de

Periodontia e Implantologia

Rev. Dental Press Periodontia Implantol.

Maringรก

v. 3

n. 3

p. 1-112

ISSN 1980-2269 jul./ago./set. 2009

Sumário

volume 3, número 3, jul./ago./set. 2009

Explicações e Aplicações Por que os implantes dentários não sofrem rejeição? Alberto Consolaro

12 Entrevista Edy Ceciliano de Sá Carneiro

22 Pergunte a um Expert O que são bisfosfonatos e qual a sua influência nos tratamentos com implantes dentários? Angelo Menuci Neto

ARTIGO INÉDITO

REVISÃO DE LITERATURA

Análise comparativa da estabilidade inicial

Panorama atual da profilaxia antibiótica em

e tardia de implantes retentores de sobre-

Implantodontia

dentadura, submetidos à carga imediata,

Isabel Peixoto Tortamano, Helana Santana, Anna

por meio de análise de frequência de

Carolina R. Tempestini Horliana, Carina Gisele

ressonância

Costa Bispo, Marcelo Munhões Romano, Mário

Rodolfo Alexandre André, Ivete Aparecida de

Sérgio Soares

Mattias Sartori, Daniela Hernandes, Carlos Edu-

ardo Francischone, Maurício Rigolizzo Bruhns

CASO SELECIONADO

ARTIGO INÉDITO

Técnica cirúrgica para criação de tecido

O uso da prototipagem para

Abordagem cirúrgica para o restabeleci-

conjuntivo doador palatal aumentando a

planejamento de implantes zigomáticos em

mento estético/funcional dos pacientes com

previsibilidade no tratamento de recessões

maxila atrófica

fibromatose gengival hereditária

radiculares

Aline Franco Siqueira, Hiron Andreaza da Cunha,

Rodrigo Carlos N. de Castro-Pinto, Mariana

João Carnio, Willian Furlan Paschoal,

Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Daniel

Schutzer Ragghianti Zangrando, Luiz Antônio

Fernanda Akemi Nakanishi

Romeu Benchimol de Resende, Hugo Nary Filho,

Pugliesi Alves de Lima, Francisco Emílio

César Augusto Magalhães Benfatti, Ricardo de

Pustiglioni, Luciana Saraiva, Giuseppe Alexandre

Souza Magini

Romito

CASO CLÍNICO

REVISÃO DE LITERATURA

A importância da integração orto-perio

Recuperação do relacionamento entre

Conceitos biológicos da resposta periodon-

durante o tratamento ortodôntico: relato de

pôntico e rebordo alveolar utilizando

tal ao tracionamento dentário ortodôntico:

caso clínico

técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e

revisão de literatura

Juliana Kina, Talita Farias Miksza, Eduardo César

condicionamento tecidual: relato de caso

Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins, Renally

Almada Santos, Francisco Antonio Bertoz,

Fabio Cesar Lorenzoni, Renata Rodrigues de

Aguiar Jinkings Silva, Olga Lanusa Leite Veloso,

José Ricardo Kina

Freitas Blagitz, Pedro Coesta, Maria Lucia Rubo

Hallissa Simplício, Alexandre Durval Lemos,

de Rezende, Accácio Lins do Valle, Luiz Fernan-

Gustavo Pina Godoy

do Pegoraro, Gerson Bonfante

102

EDITORES Carlos Eduardo Francischone - FOB-USP/Bauru, USC/Bauru

Diretora Teresa R. D'Aurea Furquim ANALISTA DA INFORMAÇÃO Carlos Alexandre Venancio

Maurício Guimarães Araújo - UEM/PR

Produção Gráfica e Eletrônica Andrés Sebastián Gildásio Oliveira Reis Júnior Tatiane Comochena

EDITORAS ASSISTENTES Carina Gisele Costa Bispo - UEM/PR Flávia Sukekava - FO/USP

Programação Hélio Ricardo de Castro

PUBLISHER Laurindo Z. Furquim - UEM/PR

Internet Carlos Eduardo de Lima Saugo Jônatas Lucizano

CONSULTORES CIENTÍFICOS Eduardo Feres - UFRJ/RJ Elaine Cristina Escobar Gebara - FMU/SP Flávia Matarazzo - UEM/PR Giuseppe Alexandre Romito - FUNDECTO - USP/SP Hugo Nary Filho - USC/SP Jean-Paul Martinet - Universidade de Buenos Aires João Garcez Filho - Clínica particular - Aracaju/SE Jorge Luis Garcia - Argentina José Cícero Dinato - UFRGS/RS

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BIBLIOTECA Jéssica Angélica Ribeiro

Luis Antonio Salata - FORP - USP/SP Luis Lima - USP/SP

NORMALIZAÇÃO Marlene G. Curty

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Revisão Ronis Furquim Siqueira DEPARTAMENTO FINANCEIRO Roseli Martins Márcia Cristina Plonkóski Maranha

Paulo Maló - Portugal Paulo Martins Ferreira - USP - Bauru/SP Ricardo de Souza Magini - UFSC/SC

SECRETARIA Cássia Viviane Izidoro

Ricardo Fisher - UERJ/RJ Ronaldo de Barcelos Santana - UFF/RJ

Impressão Gráfica Regente

Sidney Kina - Clínica particular - Maringá/PR

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Revista Dental Press de Periodontia e Implantologia / Dental Press International. -v. 1, n. 1 (jan./fev./mar.) (2007) – . -- Maringá : Dental Press International, 2007Trimestral. ISSN 1980-2269. 1. Periodontia. Implantologia (Odontologia) – Periódicos I. Dental Press International. II. Título. CDD. 617.643005

A Revista Dental Press de Periodontia e Implantologia (ISSN 1980-2269) é uma publicação trimestral (quatro edições por ano) da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. - Av. Euclides da Cunha, 1.718 - Zona 5 - CEP 87.015-180 - Maringá/PR - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3031-9818.

Editorial Editores

Como e por quê? Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone

Prof. Dr. Maurício Guimarães Araújo

Precisamos entender por que e como as coisas acontecem, e utilizar esse conhecimento de forma prática. Explicações e Aplica-

ções: esse é o nome da seção, escrita pelo professor de Patologia da FOB-USP, Alberto Consolaro, que estreia nesta edição. Nela, serão abordados temas de interesse dos especialistas, à luz do conhecimento da Biologia e da Patologia, visando explicar aos clínicos o que ocorre nos tecidos frente a determinadas doenças e os vários tipos de terapêuticas aplicadas. Outro assunto, atual e fundamental, analisado em profundidade numa revisão da literatura, é a indicação indiscriminada, por parte dos cirurgiões-dentistas, da profilaxia antibiótica, o que pode acarretar em uma seleção de bactérias resistentes e, consequentemente, num problema de saúde pública de ordem mundial. Já a seção Pergunte a um Expert investiga se existe alguma contraindicação na realização de intervenções cirúrgicas em pacientes submetidos à terapia com bisfosfonatos. Não podemos deixar de mencionar uma data marcante para nossa especialidade: a comemoração, no começo de setembro, do 20º aniversário da chegada ao país da técnica que revolucionou a Reabilitação Oral e deu início à Implantodontia moderna – a osseointegração, cujo princípio foi descrito há 44 anos pelo pesquisador sueco Prof. Dr. Per-Ingvar Brånemark. Nessa edição, vários outros assuntos são analisados, como a estabilidade inicial e tardia de implantes, técnicas cirúrgicas para tratamento de recessões radiculares e da fibromatose gengival, e o uso de prototipagem no planejamento de implantes, além de mais dois casos clínicos e outra revisão de literatura. É muita informação. Muitas explicações e aplicações... Aproveite!

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 5, jul./ago./set. 2009

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Explicações e Aplicações

Por que os implantes dentários não sofrem rejeição? Alberto Consolaro*

Os implantes dentários são colocados na intimidade de nossos tecidos, em meio a um

físicas, químicas e biológicas representadas pelos tegumentos, como a pele e mucosas.

turbilhão de eventos biológicos, representado

Imediatamente após a entrada de qualquer

pela inflamação induzida pelos procedimentos

material em nossos tecidos conjuntivos, algu-

cirúrgicos. No entanto, os tecidos “aceitam” os

mas células morrem, fibras são dilaceradas e o

implantes dentários, mas, ao contrário, com ou-

gel representado pela matriz extracelular é dis-

tros materiais sólidos também colocados em

solvido. Dessa forma, inevitavelmente, teremos

nosso corpo, os tecidos reagem de forma dife-

no local proteínas livres, lipídios soltos, carboi-

rente, promovendo respostas inflamatória e/ou

dratos, íons, peptídios e aminoácidos distribuí-

imunológica ao seu redor!

dos aleatoriamente.

• Por que essa diferença de reação frente

Em nosso organismo, não temos proteí-

aos vários materiais sólidos colocados em nos-

nas livres nos tecidos. Apenas as temos, nessa

sos tecidos?

forma, no sangue, como parte do plasma. Em

• Por que não é correto afirmar que os implantes dentários podem ser rejeitados?

nossos tecidos conjuntivos, temos “sensores” que captam a presença de proteínas livres e

Para responder esses questionamentos, pre-

são muito importantes, pois proteínas livres nos

cisamos visitar os conceitos de inflamação para,

tecidos são um sinal de agressão tecidual. Es-

depois, compreender o que ocorre ao redor dos

ses sensores são células que residem no tecido

implantes dentários inseridos em nossos ossos.

conjuntivo, conhecidas como mastócitos, localizadas principalmente nos espaços subepiteliais,

O primeiro momento da entrada de

perivasculares e perineurais. Em cada mm3 de

partículas em nossos tecidos

tecido conjuntivo na mucosa bucal temos, em média, 20.000 mastócitos. Quando os mastócitos encontram as proteínas livres, eles degranulam e liberam milhões de moléculas de histamina, que interagem com

Quando uma partícula, um objeto, uma bactéria ou qualquer outro material entra no nosso organismo e ganha o acesso ao nosso meio interno, isso significa que ultrapassou as barreiras

* Professor titular em Patologia da FOB-USP e da pós-graduação da FORP-USP.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 12-21, jul./ago./set. 2009

Alberto Consolaro

receptores na superfície vascular externa das células endoteliais. A histamina promove a contração dos citoesqueletos endoteliais, reduzindo o volume dessas células. Os vasos sanguíneos da região ficarão mais permeáveis, pois, com a contração das células endoteliais, suas junções intercelulares aumentarão de calibre. Não importa o tamanho ou a natureza do agressor, com a geração de proteínas livres no tecido conjuntivo haverá a saída/exsudação de substâncias plasmáticas e a infiltração de células sanguíneas para o local. O exsudato e o infiltrado inflamatórios irão promover a defesa do organismo, por atuarem contra o agressor. Inflamação instalada: a sua evolução

As primeiras células sanguíneas que chegam no local são os neutrófilos, os leucócitos polimorfonucleares programados para interagir e destruir quase exclusivamente bactérias do tipo estafilococos e estreptococos. O seu lema:

granulação. A reconstrução tecidual está a caminho. Essa evolução da inflamação aguda é denominada resolução do processo. 2. Os neutrófilos não interagiram com o agressor e deixam a área, dando lugar a uma grande concentração de macrófagos, depois de 48-72h. Os macrófagos são mais resistentes, persistentes e de longa vida. Enquanto o agressor estiver no local, eles também estarão. Eles advêm dos macrófagos residentes do próprio conjuntivo local e do sangue, onde circulam na forma de monócitos. Quando envelhecem em um processo inflamatório, fusionam-se com outros macrófagos jovens para formarem células gigantes multinucleadas inflamatórias e prolongam suas vidas. Essas concentrações mais ou menos organizadas de macrófagos são denominadas granulomas e significam: persistência do agente agressor (Fig. 1, 4). Essa evolução da inflamação aguda é denominada cronificação do processo (Fig. 6).

matar ou morrer. Concentram-se em grande número em até 24 a 72 horas, aproximadamente.

Granulomas (inflamação crônica)

Depois desse período de tempo, a inflamação terá duas evoluções: 1. O infiltrado de neutrófilos e o exsudato com suas substâncias/mediadores destroem e controlam o agressor. No local, a inflamação evolui para o reparo, com formação de tecido de granulação para gerar um novo tecido conjuntivo. Os macrófagos substituem os neutrófilos vencedores e predominam na região depois de 48-72h de inflamação. Eles promovem a limpeza e seus mediadores liberados induzem a proliferação e síntese celular no tecido de

e os materiais sólidos inseridos em nossos tecidos

Os granulomas representam a cronificação do processo inflamatório, pois a fase aguda não conseguiu resolver a agressão e evoluir para o reparo. Em todas as agressões teciduais nos conjuntivos ocorre a fase aguda da inflamação; ela pode ser subclínica, mais curta e assintomática, mas sempre se instalará nos momentos iniciais da inflamação, em 24-48h (Fig. 6). Quando os materiais sólidos e sem contaminação entram ou são colocados em nossos

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 12-21, jul./ago./set. 2009

Por que os implantes dentários não sofrem rejeição?

monócitos 3 e macrófagos teciduais

agressão

1 E

2 inflamação aguda 24-72h

6 renovação lenta via monócitos

4 resistência e persistência do agressor, mas sem poder imunogênico (sem proteínas)

5 predominância de macrófagos para controlar o agressor e circunscrição fibroblástica

GRANULOMA DE CORPO ESTRANHO

Figura 1 - Processo de formação do granuloma do tipo corpo estranho, induzido por um espinho vegetal (E) não contaminado por microrganismos. Cada etapa está sequencialmente numerada de 1 a 6 (N = neutrófilo; M = macrófago; CG = célula gigante do tipo corpo estranho; F = fibroblasto).

tecidos conjuntivos, os neutrófilos não conseguem interagir, fagocitar, dissolver, etc. Depois de 24-48h, cedem lugar aos macrófagos, para que interajam ou tentem, ininterruptamente, interagir com esses materiais, formando granulomas ao seu redor (Fig. 1, 4). Alguns granulomas podem até conseguir fagocitar e destruir alguns materiais, mas, na maioFigura 2 - Exemplo de Granuloma do Tipo Corpo Estranho (setas) induzido pela hidroxiapatita de corais (*). Não há integração com o tecido ósseo onde foi implantado, pois as características físico-químicas da sua superfície interagem de alguma forma com os macrófagos sem que ocorra a evolução para a reparação (H.E. 25X).

ria das situações, eles persistem e insistem sem sucesso em eliminar o agressor, mas não desistem. Os macrófagos velhos se unem aos jovens, para prolongar sua vida e função, na forma de células gigantes multinucleadas inflamatórias.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 12-21, jul./ago./set. 2009

Alberto Consolaro

monócitos e macrófagos teciduais

3 1 agressão

2 inflamação aguda 24-72h N

associação com a 4 resposta imunoló- L gica

CE M

5 resistência e persistência do agressor, mas com poder imunogênico (com proteínas)

6 predominância de macrófagos com linfócitos e resposta imunológica simultânea para controlar o agressor

7 renovação rápida via monócitos

GRANULOMA IMUNOGÊNICO

Figura 3 - Processo de formação do granuloma imunogênico induzido por bacilos da tuberculose (B). As etapas estão sequencialmente numeradas de 1 a 7. A renovação dos macrófagos, necessariamente, é mais rápida do que nos granulomas do tipo corpo estranho, pois a morte celular é maior (N = neutrófilo; M = macrófago; CE = célula epitelioide; L = linfócitos; CG = célula gigante de Langhans; F = fibroblasto).

Os granulomas podem persistir em torno de materiais sólidos em nossos tecidos por longos anos ou por toda a vida. Ao seu redor, os macrófagos

linfócitos

induzem os fibroblastos a produzirem fibras colágenas para ajudar na circunscrição do processo

macrófágos

e isolamento do material ao resto do organismo.

macrófagos epitelioides Figura 4 - Granuloma imunogênico da tuberculose, o mais típico e organizado: no centro com macrófagos e células epitelioides mais próximas do cinturão de linfócitos. Perifericamente, há uma tentativa de circunscrição representada pela organização capsular do tecido conjuntivo vizinho (CGMI = célula gigante multinucleada inflamatória de Langhans) (H.E. 25X).

CGMI circunscrição fibrosa

tecido conjuntivo

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Por que os implantes dentários não sofrem rejeição?

Materiais sólidos agridem nossos

Os tipos de granulomas e os tipos de

tecidos? Por quÊ?

agentes indutores

Sim!

Os materiais sem componente proteico em

Mesmo quando estão livres de contaminação

sua composição, inseridos e implantados em nos-

microbiana, muitos materiais particulados – como

so organismo, induzirão a formação de granulo-

metais, cones de guta-percha, cimentos obtura-

mas, quase exclusivamente de macrófagos. Esses

dores, fios de seda, algodão e nylon –, além de

materiais que assim se comportam são denomi-

outros, agridem os tecidos durante a sua inserção

nados corpos estranhos e o granuloma classifica-

ou implantação nos tecidos conjuntivos, pois al-

do como do tipo corpo estranho (Fig. 1, 2).

gumas células são dilaceradas, fibras rompidas e a matriz extracelular desorganizada.

No entanto, alguns agressores que adentram em nossos tecidos conjuntivos não interagem

Os materiais particulados também têm poten-

com os neutrófilos, e vice-versa, ainda que nos

cial agressivo, pela composição química de suas

primeiros momentos da inflamação ou fase agu-

superfícies, liberando ou não substâncias tóxicas

da. Muitos desses agressores contêm proteínas

e agressivas aos nossos tecidos, mas apenas ao

em sua composição. Ao entrar em nossos teci-

seu redor, promovendo uma constante inflama-

dos, os macrófagos residentes em quase todos

ção periférica. Outros materiais apresentam as-

os locais do nosso corpo fagocitam partes des-

pereza em sua superfície e margens cortantes

ses agressores e reconhecem que têm proteínas

que, durante a movimentação normal dos tecidos,

estranhas, também conhecidas como antígenos.

acabam dilacerando os tecidos vizinhos. A falta

Como proteínas estranhas são reconhecidas

de integração das células e tecidos vizinhos com

todas aquelas que não temos “registradas” em

as partículas dos materiais as torna muito mó-

nossa memória biológica, visto que, durante a

veis e de difícil acomodação físico-química. Nesse

vida intrauterina, todas as proteínas que entra-

contexto, os granulomas, como aglomerado de

ram em nossa composição foram “catalogadas”

macrófagos e células derivadas e associadas, ate-

como próprias.

nuam, até fisicamente, essa interface com o res-

Esse reconhecimento e processamento

tante do organismo, justificando o estímulo dos

proteico é realizado pelos macrófagos, tam-

macrófagos aos fibroblastos vizinhos para que

bém conhecidos como células apresentadoras

produzam colágeno que os delimite, circunscreva

de antígenos ou APCs. Uma vez identificadas e

e isole do organismo.

processadas no seu interior, os macrófagos ex-

Em suma, as características físico-químicas

teriorizam-nas em sua superfície externa, para

das superfícies dos materiais sólidos inseridos

apresentá-las aos linfócitos. Assim estimulados,

em nosso organismo são determinantes no tipo

os linfócitos coordenam uma sinfonia biológi-

de interação, interface e integração com os te-

ca conhecida como resposta imunológica, que

cidos vizinhos.

visa eliminar o agressor que contenha aquelas

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 12-21, jul./ago./set. 2009

Alberto Consolaro

proteínas estranhas, ou melhor, aqueles antí-

dentário, visto que não têm proteínas. Ao mesmo

genos.

tempo, a superfície implantar dentária não libera

Os granulomas induzidos por agentes que

qualquer agente agressor, tóxico ou lesivo aos

contenham proteínas estranhas não têm apenas

tecidos vizinhos. As células osteoprogenitoras, os

macrófagos entre as suas células, mas também

osteoblastos jovens e outras células envolvidas

linfócitos, pois, ao mesmo tempo, ocorre, junto a

no reparo peri-implantar não só ancoram-se na

essa inflamação crônica, uma resposta imunoló-

superfície implantar como também depositam

gica simultânea. Por essa razão, esses granulo-

sobre ela a matriz extracelular e óssea, integran-

mas são denominados imunogênicos ou imuno-

do-se estrutural e bioquimicamente. A osteoin-

granulomas (Fig. 3, 4).

tegracão ocorre em função das características

Em síntese, temos granulomas do tipo corpo estranho e granulomas imunogênicos, ou seja,

físico-químicas da superfície dos implantes dentários (Fig. 5).

temos indutores de inflamação crônica que são

Os implantes dentários per si não induzem

corpos estranhos, e temos indutores que são an-

resposta inflamatória do tipo granuloma do tipo

tígenos e, simultaneamente, também promovem

corpo estranho, como também não induzem

uma resposta imunológica.

qualquer resposta imunológica associada ao granuloma imunogênico. Em outras palavras, o

E os implantes dentários agridem

implante dentário não representa um corpo es-

nossos tecidos?

tranho, nem mesmo um antígeno, mas sim um

Os implantes dentários per si não agridem

corpo inerte (Fig. 5, 6).

os tecidos, mas as manobras cirúrgicas para sua colocação sim! No entanto, depois de 24-48h, a

Os implantes dentários podem induzir

reparação dos tecidos peri-implantares está em

rejeição ou imunorrejeição?

andamento, pois os neutrófilos não interagem

Não!

com os implantes e desaparecem, para dar lugar

Os implantes dentários não agridem os teci-

aos macrófagos (Fig. 6).

dos e nem promovem respostas imunológicas.

Os macrófagos, quando chegam nos tecidos

A rejeição ou imunorrejeição apenas ocorre com

peri-implantares, depois da fase aguda pós-cirúr-

materiais ou produtos que tenham componentes

gica de 24-48h, iniciam o processo de limpeza

proteicos estruturais, não observados nos im-

da área e liberação de mediadores para promo-

plantes dentários.

ver o reparo, com reconstrução do tecido con-

Quando um implante apresenta-se com

juntivo ósseo, juntamente com os mediadores

mobilidade excessiva, inflamação periférica,

liberados pelas plaquetas.

supuração, sinusite associada, fístulas e outros

Os macrófagos, bem como os linfócitos, não

processos que caracterizam o fracasso do pro-

reconhecem qualquer componente do implante

cedimento, deve-se buscar razões de ordens

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Por que os implantes dentários não sofrem rejeição?

osso

implante dentário

osso

tecido ósseo normal

Figura 5 - Ao redor do implante dentário, após a fase aguda da inflamação – em 24-72h –, inicia-se o processo de reparo para a reconstrução do tecido ósseo, como se nota em A. O tecido ósseo neoformado, após algumas semanas, caracteriza-se por células e matriz óssea depositada sobre a superfície implantar (setas em B e C) com morfologia normal, inclusive com espaços medulares (MO). Destaca-se a relação direta (setas) do tecido ósseo normal com o implante, sem interposição de macrófagos, granulomas ou outras células e tecidos (H.E. A = 10X, B e C = 25X).

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Alberto Consolaro

antígenos

corpo estranho

corpo inerte

INFLAMAÇÃO AGUDA evoluções

cronificação

resolução

Granuloma Imunogênico (ex: bacilo da tuberculose)

Granuloma Tipo Corpo Estranho (ex: hidroxiapatita)

Tecido de Granulação

Reparação envolvendo o corpo inerte (ex: implante dentário)

Figura 6 - Esquema das evoluções da inflamação aguda quando corpos sólidos entram nos tecidos conjuntivos sem contaminação de bactérias estafilococos e estreptococos após o período de 48-72h. Cada evolução depende da composição e das características superficiais dos corpos sólidos.

local e sistêmica do paciente, causas relaciona-

Consideração final

das ao planejamento ou de ordem técnica/ci-

Os implantes dentários, por si só, não indu-

rúrgica, ou descuidos na higiene e manutenção

zem resposta inflamatória aguda. Essa ocorre

por parte do paciente, mas não deve-se atribuir

ao seu redor, em função dos procedimentos ci-

como causa desse insucesso a imunorrejeição,

rúrgicos e eventual entrada de bactérias. Após

ou simplesmente rejeição, do implante por parte

24-72h, nos tecidos peri-implantares, está se

do organismo.

iniciando a reparação para a reconstrução óssea.

A imunorrejeição ou rejeição não oferece a mínima fundamentação biológica para ser utilizada como causa de insucesso de implantes dentários. O termo rejeição vem do latim rejectio e significa: resposta imunológica a um órgão ou tecido incompatível transplantado, geralmente homólogo. Ou significa, ainda: a falha do transplante ou enxerto em “pegar”, resultando em sua necrose.

As características físico-químicas da superfície dos implantes dentários permitem que as células e tecidos se ancorem na sua estrutura e depositem matriz que os osteointegram funcionalmente (Fig. 5). Não há indução para granuloma do tipo corpo estranho, e nem resposta imunológica associada a granuloma imunogênico. O implante dentário comporta-se biologicamente como corpo inerte e isso permite a sua osteointegração.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 12-21, jul./ago./set. 2009

Por que os implantes dentários não sofrem rejeição?

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Endereço para correspondência alberto consolaro E-mail: alberto@fob.usp.br

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Entrevista

Edy Ceciliano de Sá Carneiro Entrevistado pelo Dr. José Cícero Dinato, doutor em Implantodontia, esta edição apresenta e homenageia um pioneiro no Brasil no campo das restaurações estéticas com porcelana, Dr. Edy Ceciliano de Sá Carneiro. Reconhecido como um profissional dedicado, um humanista e um esteta na profissão e na vida, encontra-se em plena atividade aos 79 anos. Esta entrevista comprova que ele ainda tem muito a ensinar.

Seus amigos sabem que o senhor tem

mãe biológica e que, mais tarde, se uniu à

uma trajetória marcada por grandes

minha mãe adotiva. Conto essa passagem

conquistas e algumas dificuldades

não como um fato negativo ou positivo, mas

ao longo de sua trajetória pessoal e

como um dado concreto de minha origem,

profissional. Conte-nos um pouco de

que faz parte de minha história de vida e

sua história e dos motivos que o le-

que, obviamente, marcou profundamente a

varam a optar pela Odontologia.

minha infância e adolescência. Meu pai foi

De fato, enfrentei algumas dificuldades

doutor em Medicina pela Universidade Sor-

durante a minha vida, e também tive muitas

bonne e era um homem excepcional, um

gratas surpresas, mas creio que foram cir-

idealista, sempre disposto a ajudar os ou-

cunstâncias que contribuíram para moldar a

tros de forma desinteressada. Um homem

pessoa que sou hoje. Fui adotado, ao nas-

inteligente e viajado, e que não tinha o há-

cer, pelo médico que fez o parto de minha

bito de criar raízes, fato que me fez morar

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Edy Ceciliano de Sรก Carneiro

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringรก, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Entrevista

em diferentes cidades. Ele se uniu à minha

definitivamente à França. Foi quando me

mãe quando ela já tinha outros filhos de um

emancipei e vim para Porto Alegre estudar,

casamento anterior, uma jovem francesa de

enfrentar a cidade grande. Mas sempre tive

origem nobre que ele conheceu no inte-

sorte e pessoas especiais que me ajudaram

rior do Rio Grande do Sul, ao ser chama-

muito, e nessa época, através de contatos,

do para ajudá-la com um filho doente, pois

fui indicado pelo vice-cônsul da França para

ela não falava Português e ele era fluente

assumir como bibliotecário, auxiliar de se-

em Francês. Fui também criado no inte-

cretaria, datilógrafo, estenógrafo e contabi-

rior, e aos 16 anos vi minha mãe regressar

lista da Alliance Française, que recém abria suas portas em Porto Alegre, em 1947. Lá, eu fazia de tudo um pouco, e morava

Creio que um bom educador é aquele que espera ser ultrapassado pelos seus alunos, e contribui com o seu melhor para que isso aconteça [...]

no próprio prédio da escola, e sempre digo que foi essa oportunidade que possibilitou a continuidade de meus estudos e a convivência com pessoas maravilhosas, como o casal Jean e Nancy Roche. Madame Roche era a diretora da Alliance Française e o casal me acolheu com enorme generosidade. Enfrentando dificuldades financeiras típicas

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Edy Ceciliano de Sá Carneiro

de um jovem como eu, terminei os estudos

sua equipe. Como professor, busquei seguir

e decidi tentar a faculdade de Odontologia,

os seus passos, e sempre tentei passar

pois era um curso que durava 3 anos na-

toda a minha experiência e meus conheci-

quela época, e não 6 anos como a Medi-

mentos aos estudantes, tendo participado

cina. Como eu tinha pressa em me formar

da formação de várias gerações de cirurgi-

e começar a trabalhar para garantir o meu

ões-dentistas ao longo de mais de 30 anos

sustento, prestei o vestibular e ingressei na

como professor. Creio que um bom educa-

Faculdade de Odontologia da UFRGS, em

dor é aquele que espera ser ultrapassado

1952. Mais tarde, me encantei pela profis-

pelos seus alunos, e contribui com o seu

são e, como sempre tive muita habilidade

melhor para que isso aconteça, sem sone-

manual, acabei me interessando pela Pró-

gar informações, incentivando-os a serem

tese, e ainda hoje me distraio fazendo mi-

melhores que nós, seus professores, e irem

nhas esculturas no laboratório.

além. E me sinto muito gratificado porque acredito que atingi esse objetivo.

E a atividade docente? Relate um pouco de sua experiência como pro-

Como foi estudar Odontologia na

fessor na Faculdade de Odontologia

França, sair de Porto Alegre em 1960

da UFRGS.

e morar alguns meses em Paris?

Na faculdade, tive um professor extraor-

Indicado pelo professor Rosat, fui pre-

dinário, um mestre, que foi o professor An-

miado com uma bolsa de estudos em uma

tônio Rosat, a quem eu devo muito de meu

das Faculdades de Odontologia de Paris.

entusiasmo com a Odontologia. Fui aluno

O objetivo principal era buscar aperfeiço-

dele durante o curso de graduação e, em

amento na área de restaurações dentárias

1956, dois anos após ter me formado, fui

estéticas – metalo-cerâmicas e ceramo-

admitido como Auxiliar de Ensino da cadei-

cerâmicas. Então, fui estudar com os pro-

ra de Prótese Dentária, da qual ele era o

fessores Batarec, Rivault e Jean Claude

Professor Titular. Foram anos extraordiná-

Harter durante 8 meses, além de realizar

rios, de grande camaradagem, dedicação,

uma pesquisa sobre as reabilitações com

e de intensa aprendizagem. Rosat foi um

próteses parciais removíveis com reten-

mestre exigente, mas também compreen-

tores diretos extracoronários, encaixes e

sivo, que sabia motivar e tirar o melhor de

fresados. De nosso grupo de professores

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Entrevista

visão da Odontologia, e para criar, sob sua orientação, a disciplina de Prótese Parcial Removível na Faculdade de Odontologia da UFRGS. Assim, o professor Décio Oliveira, por dominar o Espanhol, foi para Buenos Aires, o professor Eleutério Martins, que falava Inglês, foi para Michigan, nos Estados Unidos, e eu fui para Paris, pois era fluente em Francês. Por um lado, foi um desafio, porque eu deixava em Porto Alegre minha querida esposa Lorena com nossos 3 filhos, Lorise, Sérgio e Clarice, ainda muito pequenos. E naquela época não existiam essas facilidades da internet, e mesmo falar ao telefone era uma tarefa muito difícil e cara para nossos padrões. Trocávamos cartas diariamente, era o nosso meio de comunicação. Por outro lado, foi maravilhoso, pois eu já tinha toda uma conexão e uma intimidade anterior com a língua e a cultura francesas, e morar em Paris é sempre um privilégio. Conte-nos um pouco sobre o pioneirismo do Rio Grande do Sul na na UFRGS, muitos foram se especializar

área da cerâmica, como se deu esse

no exterior durante um certo período, por

processo?

sugestão direta do professor Rosat. Ele

Dessa experiência internacional da

acreditava ser fundamental para a universi-

equipe de professores da Faculdade de

dade essa experiência no exterior, e estava

Odontologia da UFRGS, sempre sob a

correto, pois todos voltaram com uma nova

orientação do professor Rosat, resultou

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Edy Ceciliano de Sá Carneiro

também o pioneirismo e a excelência do

precursora da metalo-cerâmica. Creio que

Rio Grande do Sul na área da cerâmica,

foi a primeira vez que se executou essa

uma concepção muito combatida naquela

técnica no Brasil. Aliás, sobre esse as-

época, e depois largamente adotada, em

sunto, é muito interessante relatar outro

função de seus benefícios estéticos e bio-

dos motivos que nos levaram a pesquisar

lógicos. Enquanto profissionais de todo o

alternativas ao uso do ouro nas reabilita-

Brasil utilizavam reabilitações protéticas

ções, no Rio Grande do Sul. Nossos clien-

com metal e resina (metalo-plásticas),

tes não queriam mais o ouro, apesar das

em Porto Alegre já havia a preocupação

excelentes qualidades do metal para uso

da busca por um material com resultados

nas restaurações protéticas. Tal rejeição

mais satisfatórios em termos de estética.

se devia a um certo preconceito contra

Havia o interesse da equipe e, já no final

os imigrantes italianos, alemães, polone-

dos anos 50, recebemos em Porto Alegre

ses e outros, das muitas levas migratórias

o professor Ernest Nuttal, um especialista

que colonizaram grandes partes de nosso

norte-americano, que nos ensinou a fazer

estado. Ao acumular algum recurso, esses

coroas de jaqueta de porcelana aplica-

imigrantes costumavam exibir vistosos

da sobre uma matriz de platina, técnica

dentes de ouro como sinal de riqueza,

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Entrevista

prática que logo foi associada a “coisa de

profissão. Creio que buscar essas noções

colono”, de “novo rico”, e evitada por inte-

gerais de cultura e de civilização está ao

grantes das camadas sociais mais abas-

alcance de todos, e tenho a certeza de que

tadas e tradicionais da sociedade. Ainda

esse esforço só contribui para que nos tor-

hoje, e ao longo dos anos, podemos per-

nemos melhores pessoas e melhores pro-

ceber como esses fatores sociais e cultu-

fissionais. Sempre me interessei por esses

rais influenciam grandemente os rumos de

assuntos, e minha passagem por Paris me

nosso ofício, e esse foi um exemplo que

deu a chance de conhecer uma tradição

acompanhei de perto.

cultural muito mais sólida e antiga do que a nossa. Eu logo percebi que meus colegas

Em seus cursos e palestras, o se-

franceses discorriam com imensa facilida-

nhor costuma defender uma forma-

de sobre temas culturais variados, falando

ção mais orgânica e integral do ci-

com conhecimento de causa sobre Renoir,

rurgião-dentista, sugerindo que ele

Van Gogh, Bach, Beethoven, Verdi.... enfim,

busque complementar sua formação

sobre diferentes expressões artísticas e ar-

com noções de literatura, de músi-

tistas, e aquilo me encantou. E lá eu tinha a

ca, de pintura. Além disso, o senhor

oportunidade de circular pelos museus do

aprecia traçar paralelos entre as no-

Louvre, Orsay, Palais de Chaillot e outros

ções atuais de estética com aquelas

tantos lugares, para conhecer de perto obras

utilizadas pelos grandes mestres da

das quais eu só ouvira falar. Embora nem

pintura, por exemplo. Fale-nos um

todos tenham essa mesma chance, hoje é

pouco desse assunto.

muito mais fácil ler, pesquisar, ter acesso

Sim, é verdade, acredito que um bom

à informação através da internet. Trata-se,

profissional deve estar minimamente pre-

portanto, muito mais de uma opção do que

parado para conversar sobre todos esses

de uma impossibilidade. Então, gosto de

assuntos, e não ser surpreendido por um

usar referências desse tipo em meus cur-

cliente que queira comentar sua percepção

sos, de conciliar esses meus gostos pesso-

da ópera Aída de Verdi ou de um quadro

ais. Por exemplo, posso mostrar uma repro-

de Pablo Picasso, por exemplo. Trata-se de

dução de La Gioconda e comentar sobre

uma questão de atualização e de aperfeiço-

Leonardo da Vinci, ou sobre a técnica do

amento pessoal, e de valorização de nossa

“sfumato”, que ele usou na obra para criar

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Edy Ceciliano de Sá Carneiro

as impressões de luz e sombra. Mas posso

Como o senhor vê a Odontologia

também comentar aquele famoso sorriso e

atualmente e o que diria aos jovens

questionar se a timidez da modelo não se

dentistas, aqueles que hoje estão

devia ao fato dela não ter dentes, um possí-

saindo dos bancos das faculdades

vel exemplo das péssimas condições gerais

para enfrentar a vida profissional?

de saúde bucal encontradas na Europa na-

Vejo com muito otimismo, percebendo

queles primórdios de século XVI. Também

que a Odontologia tem sido o berço de mui-

gosto de citar a obra Guernica, de Picasso,

tas inovações e de novas perspectivas que

e perguntar a todos se estão vendo bele-

beneficiam tanto o odontólogo quanto os

za ali. É interessante perceber como mo-

seus pacientes. Há um notável avanço nas

dificamos nossa apreciação daquela obra

pesquisas e nos investimentos que realmen-

ao saber que ela representa o horror e o

te trouxeram grandes resultados práticos,

sofrimento da guerra, um repúdio ao bom-

como os relacionados com a Implantodon-

bardeio de Guernica pela força aérea alemã.

tia, por exemplo. São recursos e tecnologias

Através de um breve passeio pela história

que ampliam enormemente as possibilida-

da arte percebemos, por exemplo, o quanto

des de planejamento e execução nas reabili-

as noções de beleza se modificaram com o

tações dentárias, com grande previsibilidade

passar do tempo, e isso também é Odon-

de sucesso. Em todas as áreas da Odonto-

tologia, também faz parte do conjunto de

logia, percebo que a pesquisa acadêmica e

informações e do repertório que devemos

empresas do setor têm trabalhado em con-

ter para exercer nossa profissão com maior

junto para beneficiar a sociedade, embora,

qualidade e competência.

infelizmente, nem todos tenham acesso a

Sobre os jovens dentistas, daria alguns conselhos, aproveitando-me de meus quase 80 anos de experiência, sugerindo que persigam uma formação humanista, ampla, e não mecanicista, estreita.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Entrevista

esses benefícios. Porém, me preocupo um

psicológica, traduzindo um pouco os senti-

pouco quando vejo a multiplicação de cur-

mentos e as reações dos pacientes envolvi-

sos sendo oferecidos no mercado, muitos

dos nas diferentes etapas de um tratamento

sem a devida qualidade ou critérios. Esse

odontológico. Essa compreensão sobre os

seria um aspecto negativo a comentar, essa

efeitos e o potencial de nosso trabalho so-

profusão de cursos, especialmente de pós-

bre um indivíduo dotado de emoções e de

graduação, estabelecidos de forma irrespon-

uma complexa história de vida é uma quali-

sável ou leviana, com uma visão equivocada

dade necessária, a ser conquistada por todo

de buscar o lucro a qualquer preço. Essa

bom profissional. Também diria aos jovens

realidade tende a criar um efeito negativo

dentistas de hoje que não se afastassem da

sobre nossa classe e sobre a percepção da

vida acadêmica, para que buscassem nos

sociedade em relação à Odontologia e em

seus cursos de origem, nas universidades,

relação ao cirurgião-dentista, e todos per-

mais conhecimento, com seus ex-professo-

dem com isso. Sobre os jovens dentistas,

res ou colegas. No mundo de hoje, de tanta

daria alguns conselhos, aproveitando-me de

competição e desagregação, é importante

meus quase 80 anos de experiência, suge-

organizar e manter grupos de ex-colegas,

rindo que persigam uma formação humanis-

confrarias, não só para confraternizações de

ta, ampla, e não mecanicista, estreita. Por

cunho social, mas também para encontros

exemplo, que além de noções de literatura,

com discussões de casos clínicos, trocas de

música e artes plásticas, também se interes-

experiências profissionais. É um conselho

sem sobre Psicologia, uma área fundamen-

que dou a partir de minha própria experi-

tal para nós, dentistas. Sobre esse assunto,

ência, reconhecendo o valor e a sabedoria

quero registrar aqui o nome do professor

que é possível se obter dessa experiência e

Celestino Prunes, que nos deu aulas memo-

dessa convivência. Por fim, quero agradecer

ráveis e sempre muito úteis, na graduação,

a oportunidade desta entrevista, me senti

sobre “Psicologia e Odontologia”. Ele nos

honrado com o privilégio. Parabéns a toda a

ensinou sobre a importância e o significado

equipe da Dental Press pela iniciativa e pela

dos dentes e da boca a partir de uma visão

qualidade da revista.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

Edy Ceciliano de Sá Carneiro

Entrevistador

- Especialista em Prótese Dentária pela Faculdade de

José Cícero Dinato

Odontologia da Universidade de Paris. - Diplomas e Medalhas de Honra: Tiradentes – Federação Nacional dos Odontologistas (1981); Dr. Luis Cezar Pannain (1987); Sodalício Santa Apolônia (1975); Dr. Abelardo de Brito (1977); Prof. Othon Santos e Silva (1981); “Écode Dentaire de Lyon” (França, 1961).

- Doutor em Implantodontia – UFSC. - Mestre em Prótese Dentária – UNESP/SJC. - Coordenador do Curso de Especialização em Prótese Dentária – ABO/RS. - Especialista em Implantodontia e Prótese Dentária – CRO/RS.

- Email: edysacar.voy@terra.com.br.

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Pergunte a um Expert

O que são bisfosfonatos e qual a sua influência nos tratamentos com implantes dentários? Angelo Menuci Neto

Quando Starck e Epker17 publicaram seu artigo sobre

contendo nitrogênio (atualmente são os mais usados)

a perda de 5 implantes que suportavam um protocolo

são análogos do pirofosfato endógeno, os quais se ligam

protético fixo na mandíbula, após cerca de 18 meses em

à hidroxiapatita dos ossos, sendo incorporados por oste-

função, e sugeriram a influência da terapêutica com etidro-

oclastos – quando do processo de reabsorção óssea –,

nato de sódio (um bisfosfonato) – à qual a paciente havia

inibindo a síntese do difosfato-farnesil, uma enzima no

sido submetida nesse período –, iniciou-se uma nova fase

caminho da síntese de colesterol. Como consequência,

nas pesquisas clínicas e experimentais sobre os efeitos de

temos a redução nos níveis de geranil-difosfato, neces-

medicamentos, dieta e condições sistêmicas dos pacientes

sário para a formação de proteínas de ligação do tipo

que recebiam implantes. Esses autores relataram que ainda

trifosfato guanosina, como Rho, Rab e Cdc42, que são

não havia, na época, nenhum artigo publicado que relacio-

essenciais para a função e sobrevivência osteoclástica.

nasse o insucesso de implantes ao uso de medicamentos.

Consequentemente, bisfosfonatos inativam osteoclas-

A hipótese apresentada nesse artigo

é de que hábitos

tos, que entram em apoptose, resultando na redução da

parafuncionais – a paciente submeteu-se a um programa

reabsorção óssea, turnover ósseo diminuído e balanço

de controle de peso com resultado positivo significativo,

ósseo positivo. Bisfosfonatos aumentam a massa óssea

o qual culminou na dificuldade em estabilizar a prótese

e reduzem o risco de fratura em mulheres com osteopo-

total que a paciente usava e consequente desenvolvimento

rose pós-menopáusica3,6,13,15.

de hábito de apertamento da prótese, para mantê-la em

Bisfosfonatos, portanto, são primeiramente indicados

posição – associados ao uso desse bisfosfonato foram os

para o tratamento da osteoporose pós-menopáusica (são

responsáveis pela falha de todos os implantes da paciente.

a primeira droga de escolha e a mais utilizada no mundo),

Pela primeira vez, associava-se a terapia com bisfosfona-

osteoporose induzida pelo uso de corticoides, osteoporo-

tos e o tratamento com implantes dentários.

se em homens, e também no tratamento da hipercalce-

Os bisfosfonatos são drogas que inibem o turnover ósseo pela redução da reabsorção óssea. Bisfosfonatos

mia, hipercalcemia maligna, doença de Paget e metástases ósseas de tumores1,4,8,15.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 32-35, jul./ago./set. 2009

Angelo Menuci Neto

a osteonecrose dos maxilares (ONJ) é carac-

“[...] o tema bisfosfonatos é, atualmente, um dos mais discutidos em congressos e publicações internacionais. O foco no tratamento com implantes dentários para a melhora da qualidade de vida de nossos pacientes nunca deve ser esquecido e, em certo momento, existe um conflito na terapia com bisfosfonatos e intervenções cirúrgicas associadas à Implantologia [...]”

terizada por exposição óssea na maxila ou na mandíbula, persistindo por mais de oito semanas, em paciente que está em tratamento com bisfosfonato e não apresenta histórico de irradiação na área8. A grande maioria dos casos de ONJ está relacionada aos tratamentos com câncer e medicação endovenosa18,19. Em 2007, a Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais2 (AAOMS) publicou um artigo de posicionamento da instituição (Position Paper) com as seguintes informações: o uso de bisfosfonatos IV apresenta um risco de 0,8-12% de inci-

O alendronato de sódio tem se mostrado um

dência de ONJ, enquanto, quando usado por via

dos bisfosfonatos mais potentes na inibição da

oral (VO), o risco cai para 0,0007% (dados da

reabsorção óssea in vitro e in vivo

. Nas

empresa fabricante do medicamento referência

doses em que o alendronato inibe a reabsorção

Fosamax®, Merck/EUA). E, em correspondên-

óssea, não há efeitos adversos sobre a forma-

cia à AAOMS, em 2006, Alaistair Goss afirmou

ção óssea e mineralização

. As principais

que o risco estimado de ONJ na Austrália era de

reações adversas com o uso de bisfosfonatos

0,01 a 0,04% para uso de alendronato VO e

são sintomas gastrintestinais superiores (esô-

que esse risco aumentava para 0,09 a 0,34%

fago, duodeno e estômago) como náusea, dor

após extrações dentárias. A AAOMS2 recomenda

abdominal, esofagite e dispepsia . Em função

o seguinte posicionamento quanto ao tratamen-

dessas reações, especialmente da dor gástrica,

to dentário invasivo em pacientes em uso ou em

foram desenvolvidas novas classes de bisfosfo-

vias de usar bisfosfonatos:

4,7,11,16

7,12,14,16

natos para uso parenteral, especialmente intra-

a) Pacientes que vão ser submetidos ao uso

venoso (IV). As novas classes de bisfosfonatos,

de bisfosfonatos por via intravenosa de-

além de apresentarem uma via alternativa de

vem ser submetidos a adequação bucal

administração, mostraram-se eficazes sobretudo

previamente, a exemplo de pacientes que

no tratamento da hipercalcemia maligna e de

serão submetidos à radioterapia.

metástases ósseas tumorais. Por serem mais po-

b) Pacientes que estão sendo tratados com

tentes, apresentam consequências mais severas,

bisfosfonatos por via intravenosa devem

especialmente a ocorrência de osteonecrose de

evitar tratamentos odontológicos invasi-

maxila e mandíbula .

vos, e dentes com mobilidade devem ser

Primeiramente descrita por Marx e Stern , 9

esplintados.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 32-35, jul./ago./set. 2009

O que são bisfosfonatos e qual a sua influência nos tratamentos com implantes dentários?

c) Pacientes que fazem uso de bisfosfonatos

suspensão possa melhorar ou prevenir a expo-

por via oral há menos de 3 anos, e que

sição óssea nos maxilares. Isso se deve ao fato

não estão recebendo terapia crônica com

de que os bisfosfonatos usados por via oral por

corticoides, podem receber tratamento

muitos anos e os de uso por via intravenosa têm

odontológico sem restrições, mas devem

meia-vida de anos, mesmo após a suspensão de

ser informados de que apresentam risco

seu uso.

muito baixo de desenvolver ONJ, e assinar

Quanto à instalação de implantes dentários

termo de consentimento para tratamento.

em pacientes que fazem uso de bisfosfonatos

d) Pacientes que fazem uso de bisfosfona-

por via oral e IV, deve-se ter o cuidado de orien-

tos por via oral há menos de 3 anos, e

tar o paciente quanto às informações contidas

que estão recebendo terapia crônica com

acima e solicitar a assinatura de um termo de

corticoides nesse período, podem receber

consentimento livre e informado atestando a

tratamento odontológico, mas devem ser

compreensão dessas informações.

informados de que apresentam risco bai-

Uma vez definido o baixíssimo risco de os-

xo de desenvolver ONJ, e assinar termo

teonecrose dos maxilares e perda de implantes

de consentimento para tratamento. Re-

relacionada ao uso de bisfosfonatos por via oral,

comenda-se a suspensão prévia do uso

após a orientação e assinatura dos termos pro-

do bisfosfonato por 3 meses, desde que a

cede-se o tratamento normalmente. Se o pacien-

condição sistêmica permita.

te estiver em tratamento ou ter sido submetido

e) Pacientes que fazem uso de bisfosfona-

a tratamento IV recentemente, aconselhamos o

tos por via oral há mais de 3 anos podem

cumprimento das alíneas a. e b. do artigo de po-

receber tratamento odontológico, mas de-

sicionamento da AAOMS2.

vem ser informados de que apresentam risco baixo de desenvolver ONJ, e assinar termo de consentimento para tratamento. Recomenda-se a suspensão prévia do uso do bisfosfonato por 3 meses, e por 3 meses após o tratamento, desde que a condição sistêmica permita. Essas recomendações são consideradas importantes, apesar de Migliorati et al.10 atentarem para o fato de que a descontinuação do uso do bisfosfonato deve ser decidida pelo médico que prescreveu a terapia, e que essa atitude é empí-

“[...] devemos incluir em nossa anamnese o questionamento do uso de bisfosfonatos ou se o paciente faz tratamento para osteoporose com algum medicamento. Uma vez constatado o uso de algum bisfosfonato, o ideal é tratar o paciente em conjunto com o médico responsável pela prescrição do medicamento, e informar objetivamente o paciente com relação aos riscos em caso de tratamento com implantes ou enxertos [...]”

rica, porque não há evidência científica de que a

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 32-35, jul./ago./set. 2009

Angelo Menuci Neto

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angelo menuci neto • Mestre em Implantodontia pela USC-BAURU. • Especialista em CTBMF pela PUCRS. • Professor da Especialização em Implantodontia pela ABORS. • IAOMS Fellow, EAO Member, ITI Member e Membro do CBCTBMF.

13. SAMBROOK, P. N. et al. Alendronate in the prevention of osteoporis: 7-year follow-up. Osteoporos. int., London,

Endereço para correspondência

no. 15, p. 483-488, 2004. 14. SASS, D. A. et al. Alendronate prevents cyclosporine: A induced osteopenia in the rat. Bone, London, v. 21, no. 1, p. 65-70,

angelo menuci neto E-mail: menuci@terra.com.br

July 1997.

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Artigo Inédito

Análise comparativa da estabilidade inicial e tardia de implantes retentores de sobredentadura, submetidos à carga imediata, por meio de análise de frequência de ressonância Palavras-chave Implantologia. Carga imediata. Frequência de ressonância. Sobredentadura. Odontologia.

Rodolfo Alexandre André*, Ivete Aparecida de Mattias Sartori**, Daniela Hernandes***, Carlos Eduardo Francischone****, Maurício Rigolizzo Bruhns*****

Resumo

* Especialista em Periodontia pela APCD/Araraquara. Especialista em Implantodontia pela PROFIS/USP. Mestre em Implantologia pela USC – Bauru/SP. Doutor em Implantologia pela USC – Bauru/SP. Tenente-coronel QOSPM cirurgião-dentista da PMGO. ** Mestre e doutora em Reabilitação Oral pela USP/ Ribeirão Preto/SP. Professora do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino em Odontologia (Ilapeo). *** Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela USC – Bauru/SP. Mestre em Cirurgia Buco-MaxiloFacial pela USC – Bauru/SP. **** Professor titular do departamento de Dentística – USP/Bauru. Professor de Implantologia da USC/ Bauru. Coordenador do curso de doutorado e mestrado em Implantologia da USC. ***** Especialista em Prótese Dental pela APCD – Bauru/ SP. Especialista em Periodontia pela ACDC - Campinas/SP. Especialista em Implantodontia pela APCD – Bauru/SP. Mestre em Implantologia pela USC – Bauru/SP. Doutor em Implantologia pela USC – Bauru/SP.

A efetividade de apenas dois implantes como retentores de sobredentadura mandibular, seguindo o protocolo original de dois estágios, está bem documentada. Contudo, a literatura ainda é escassa quanto à eficácia da aplicação de carga imediata nesses dois implantes. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a estabilidade inicial e tardia de dois implantes submetidos à carga imediata, como retentores de sobredentadura mandibular, por meio da readaptação e reinstalação da própria prótese total do paciente. A amostra constou de 11 pacientes, de ambos os gêneros e com idade média de 57 anos e 11 meses. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo profissional, assim como as reabilitações protéticas. A fim de padronizar o posicionamento dos implantes, foi desenvolvido um instrumento de forma que o paralelismo dos mesmos fosse estabelecido e a equidistância em relação à linha média assegurada. Todos os implantes instalados apresentavam diâmetro de 4mm. Os intermediários foram instalados e a transferência realizada utilizando-se a própria prótese do paciente. Num intervalo de 24 horas, a barra e a prótese foram instaladas. A estabilidade inicial foi avaliada por meio da frequência de ressonância com o aparelho Osstell®, apresentando valor médio de 78,3 ISQ. Os registros da frequência de ressonância foram repetidos após 4 e 7 meses, e apresentaram valores médios de 73,7 e 73,6 ISQ, respectivamente. Foi observada uma redução estatisticamente significativa (5,9%) entre a medida inicial e a de 4 meses, em concordância com publicações para este período. O índice de sucesso dos implantes e próteses no período avaliado foi de 100%.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 36-45, jul./ago./set. 2009

Rodolfo Alexandre André, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, Daniela Hernandes, Carlos Eduardo Francischone, Maurício Rigolizzo Bruhns

carga imediata nesses dois implantes.

INTRODUÇÃO

Implantes dentários instalados em man-

Assim sendo, com o objetivo de avaliar a

díbulas edêntulas, na região interforaminal,

possibilidade de carga imediata em um número

podem servir de apoio para próteses fixas ou

mínimo de implantes retentores de sobreden-

. Devido à relativa

tadura mandibular, foi idealizada esta pesqui-

simplicidade, aos elevados índices de sucesso

sa, para que se pudesse avaliar a instalação

e ao bom custo-benefício do tratamento, a so-

de apenas dois implantes submetidos à carga

bredentadura retida em implantes é uma opção

imediata, por meio da própria prótese total do

que tem sido proposta na literatura.

paciente. Nesse estudo foram realizadas as se-

sobredentaduras

2,4,6,8,10,11,21

O protocolo original para tratamento com

guintes avaliações:

implantes osseointegráveis preconiza tratamen-

1) Estabilidade dos implantes no momento

to em duas etapas cirúrgicas, com um período

da instalação, após 4 meses e após 7 meses

intermediário de cicatrização de 3 a 6 meses,

em função, por meio da análise da frequência

para que ocorra a osseointegração e os implan-

de ressonância.

tes sejam capazes de suportar as cargas mastigatórias

. Pesquisas científicas têm mos-

1,2,3,5,6,7

trado que de 3 a 5 implantes instalados na região anterior da mandíbula e submetidos à carga imediata possibilitam a reabilitação com prótese fixa totalmente implantossuportada

2) Índice de sucesso de dois implantes retendo próteses totais inferiores, utilizando o sistema barra/clip em carga imediata. 3) Viabilidade de utilização clínica dessa modalidade de tratamento.

9,13,20,22,23,25

O primeiro relato de carga imediata em im-

Material e Métodos

plantes retentores de sobredentadura foi rea-

A amostra constou de 11 pacientes, 6 do

lizado por Ledermann , em 1979. O autor

gênero masculino e 5 do feminino, com idades

acompanhou, por até 81 meses, 476 implan-

variando entre 39 e 75 anos, selecionados na

tes, unidos por barra, em 183 pacientes (3 a

disciplina de Prótese Total da Universidade do

4 implantes/paciente), obtendo uma margem

Sagrado Coração (Bauru, São Paulo). O projeto

de sucesso de 91,2%. Babbusch, Kent e Mi-

de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética

siek acompanharam, por até 49 meses, 514

da referida universidade e os pacientes selecio-

implantes, unidos por barra, em 129 pacientes

nados concordaram e assinaram o Termo de

(4 implantes/paciente), obtendo uma margem

Consentimento Livre e Esclarecido.

de sucesso de 96,1%. Alguns estudos atestam até mesmo a efeti-

Os critérios de inclusão na amostra foram: • Não fumar mais do que 10 cigarros por dia.

vidade de apenas dois implantes para suportar

• Ter boa saúde geral.

sobredentaduras

. Contudo, a literatura ain-

• Ser portador de próteses totais, su-

da é escassa quanto à eficácia da aplicação de

perior e inferior, com no máximo três anos e

10,21

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Análise comparativa da estabilidade inicial e tardia de implantes retentores de sobredentadura, submetidos à carga imediata, por meio de análise de frequência de ressonância

apresentando estabilidade oclusal, balancea-

registro intermaxilar (guia multifuncional). Após a anestesia local, foi realizada incisão

mento bilateral e dimensão vertical adequada. • Não ser bruxômano.

na crista do rebordo, dividindo a gengiva residual

• Apresentar boas condições ósseas na re-

queratinizada para vestibular e lingual e, quando

gião anterior da mandíbula, suficiente para ins-

necessário, regularização do rebordo. A perfura-

talação de implantes de, no mínimo, 13mm e

ção inicial foi realizada com broca de 2mm de

com objetivo de buscar ancoragem bicortical11.

diâmetro na linha média, até a profundidade de

Além do exame clínico, foram solicitados:

13mm, para receber o “paralelômetro”. Assim, as

exames radiográficos (radiografia panorâmica e

perfurações que foram realizadas pela broca de

telerradiografia de perfil); exames laboratoriais

2mm de diâmetro, nos sítios das fixações, foram

(hemograma completo, coagulograma, glice-

equidistantes da linha média (Fig. 2). Foram de-

mia, calcemia, ureia, creatinina e urina Tipo I);

senvolvidos 2 tamanhos de paralelômetros, um

e exames médicos (eletrocardiograma e avalia-

com distância determinada entre implantes de

ção clínica e cardiológica).

15mm e outro com 20mm, sendo escolhido o que melhor se adaptasse a cada caso. As perfurações dos alvéolos cirúrgicos se-

Procedimentos Clínicos e

guiram o protocolo determinado por Brane-

Laboratoriais

Inicialmente, as próteses totais inferiores dos

mark1,7, até a broca “countersink” (Fig. 3). O

pacientes foram perfuradas entre o incisivo late-

“screw-tap” foi realizado em áreas com osso do

ral e o canino, em posição levemente lingualizada

tipo 1 e 2. No entanto, foram encontradas áreas

(Fig. 1), para servir como guia cirúrgico e, pos-

do tipo 1, 2 e 3, de acordo com a classificação

teriormente, como moldeira para transferência e

de Lekholm e Zarb12.

Figura 1 - Perfurações nas posições 2 e 4, levemente lingualizadas: A) aspecto superior e B) aspecto inferior.

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Rodolfo Alexandre André, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, Daniela Hernandes, Carlos Eduardo Francischone, Maurício Rigolizzo Bruhns

Figura 2 - Paralelômetro posicionado na linha média, após perfuração com broca de 2mm de diâmetro.

Figura 3 - Após a broca “countersink”, pino guia em posição, verificando a profundidade da osteotomia.

Todos os implantes foram instalados em

Os transferentes foram posicionados sobre

baixa rotação e com irrigação abundante, por

os intermediários, com parafusos curtos de titâ-

meio do Osseocare® (Nobel Biocare, Suécia),

nio, para que não houvesse interferência com a

com torque programado de 50Ncm. Foram ins-

oclusão (Fig. 7). A prótese inferior foi provada e

talados dois implantes em cada paciente, sendo

desgastada até que os contatos entre os trans-

todos com diâmetro de 4mm (Titamax Poros,

ferentes e a prótese fossem aliviados.

Neodent, Brasil) (Fig. 4). Após atingir o torque

Por meio da técnica do pincel, resina foi apli-

de 50Ncm com o motor, todos os implantes

cada entre a prótese e o transferente (Fig. 8), e

receberam torque manual com catraca, até o

a polimerização aguardada em oclusão. Nesse

completo assentamento no sítio cirúrgico.

momento, o paciente recebeu pressão manual

A estabilidade inicial foi, então, mensura-

da base da mandíbula em direção à maxila, com

da com o aparelho Osstell (modelo 6.0, nº

o objetivo de reduzir a resiliência da gengiva/

10095, Integration Diagnostics, Suécia), com

mucosa do rebordo residual. Após a completa

transdutor acoplado sobre a plataforma de as-

polimerização da resina, foi confirmado o corre-

sentamento do implante e torque de 10Ncm

to posicionamento das próteses superior e infe-

(Fig. 5). Os valores foram obtidos em ISQ (Im-

rior. Foi, então, realizada injeção do material de

plant Stability Quocient). Após a mensuração da estabilidade inicial, os intermediários Minipilar (Neodent, Brasil) foram apertados sobre os implantes, com torque de 20Ncm, por meio do Osseocare (Fig. 6) e a sutura foi realizada.

moldagem nos orifícios entre os transferentes

e a prótese, retiradas as próteses inferiores e conectados os protetores do intermediário Minipilar. Foi confeccionada uma barra de Co-Cr, unida aos cilindros protéticos. No dia seguinte ao procedimento cirúrgico,

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Análise comparativa da estabilidade inicial e tardia de implantes retentores de sobredentadura, submetidos à carga imediata, por meio de análise de frequência de ressonância

Figura 4 - Implante sendo colocado em seu sítio cirúrgico.

Figura 5 - O transdutor curto é acoplado sobre a fixação (torque de 10Ncm).

Figura 6 - Intermediários Minipilar acoplados sobre as fixações. Torque de 20Ncm.

Figura 7 - Transferentes quadrados sobre os intermediários. Parafusos curtos de Ti.

Figura 8 - Resina acrílica aplicada entre os transferentes e a prótese.

Figura 9 - Aspecto anterior da barra em Co-Cr, menos de 24 horas após a cirurgia.

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Rodolfo Alexandre André, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, Daniela Hernandes, Carlos Eduardo Francischone, Maurício Rigolizzo Bruhns

Figura 10 - Aspecto inferior da prótese após a acrilização. “Clips” plásticos.

Figura 11 - Aspecto frontal das próteses em posição e em oclusão.

A análise estatística constou do teste de Tukey para as comparações múltiplas entre o ISQ inicial, de 4 meses e de 7 meses. O nível de significância foi de 5%. Resultados e Discussão

A osseointegração é um conceito baseado na relação estável entre o osso e o implante, e a Figura 12 - Radiografia panorâmica 7 meses após a instalação dos implantes.

manutenção dessa estabilidade é pré-requisito essencial para que haja sucesso a longo prazo das próteses implantossuportadas7.

o conjunto da barra em Co-Cr/cilindro de titânio

Em 1996, Meredith, Alleyne e Cawley18

foi parafusado na boca com parafusos de titânio

propuseram uma técnica não-invasiva de diag-

com torque de 10Ncm (Fig. 9). A prótese infe-

nóstico, denominada Análise de Frequência de

rior (Fig. 10) foi instalada e verificados a reten-

Ressonância (RFA), que emprega um pequeno

ção, o plano de inserção e a oclusão (Fig. 11).

transdutor piezelétrico, o qual é afixado sobre

As mensurações com o Osstell foram re-

o intermediário ou diretamente sobre o implan-

petidas após 4 e 7 meses, com a remoção das

te. O transdutor é energizado eletricamente e

próteses e da barra, para que a medida fosse

sua resposta é medida como uma função da

tomada exatamente como a inicial. Radiografias

frequência de ressonância e arrefecimento14-19.

panorâmicas e telerradiografias de perfil foram

Considerando-se que seja uma técnica rápida,

obtidas nos mesmos períodos das medidas

direta e fácil de realizar, e que não apresen-

com o Osstell (Fig. 12).

ta riscos, tanto locais para o implante quanto

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Análise comparativa da estabilidade inicial e tardia de implantes retentores de sobredentadura, submetidos à carga imediata, por meio de análise de frequência de ressonância

sistêmicos para o paciente, essa foi a metodolo-

A estabilidade secundária é obtida no perío-

gia escolhida, nesse experimento, para registro

do de cicatrização pós-cirúrgico e é determina-

da estabilidade primária e secundária.

da pela estabilidade alcançada no momento de

Pesquisas usando a RFA na região ante-

colocação do implante (estabilidade primária) e

rior da mandíbula têm resultado em valores de

pelo resultado da remodelação óssea na inter-

ISQ favoráveis ao uso rotineiro do protocolo da

face osso/implante. Essa última é diretamente

carga imediata13,24,25. No presente trabalho, os

relacionada às propriedades fisiológicas, capa-

valores de ISQ estão de acordo com os encon-

cidade de cicatrização e processo regenerador

trados em estudos que avaliaram próteses fixas

do paciente, de uma forma geral, e do osso cir-

mandibulares submetidas a carga imediata

cundante (local)16,19.

13,25

No entanto, as publicações anteriores relatam

Nessa pesquisa, registraram-se novas medi-

de 4 a 6 implantes colocados entre os forames

das com 4 meses e com 7 meses. As médias das

mentonianos, o que não possibilita traçar com-

medidas de estabilidade foram de 73,7 ISQ para

parações numéricas com o presente estudo.

4 meses e de 73,6 ISQ para 7 meses (Gráf. 1).

Segundo Sennerby e Meredith , medidas

A análise comparativa entre as três fases mostra

de ISQ acima de 60-65 no ato da colocação do

que houve uma redução estatisticamente signifi-

implante avalizam o uso do mesmo para carga

cativa entre a fase inicial (ISQ médio de 78,3) e

imediata. No presente trabalho, os valores en-

as fases de 4 meses (ISQ médio de 73,7 – re-

contrados foram sempre superiores aos citados

dução de 5,9%) e 7 meses (ISQ médio de 73,6

acima.

– redução de 6,0%), não havendo, contudo,

tabela 1 - Comparação do IsQ entre as três fases estudadas, dos 22 implantes, por meio de Análise de Variância e teste de Tukey. 100 comparação

80 IsQ

78,3

73,7

73,6

40 20 0

inicial

4 meses

7 meses

gráfico 1 - Valores médios do IsQ nas fases inicial, 4 meses e 7 meses, para os 22 implantes avaliados.

variação do iSQ

valor

inicial X 4 meses

-4,6

-5,9%

<0,001*

inicial X 7 meses

-4,7

-6,0%

<0,001*

4 meses X 7 meses

-0,1

-0,1%

0,965 n.s.

* diferença estatisticamente significativa (p < 0,05). n.s. = diferença estatisticamente não significativa.

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Rodolfo Alexandre André, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, Daniela Hernandes, Carlos Eduardo Francischone, Maurício Rigolizzo Bruhns

diferença significativa entre a fase de 4 meses e

Por fim, devemos salientar que a melhora na

a de 7 meses (redução de 0,1%). Esses dados

eficiência mastigatória, estabilidade e retenção

estão de acordo com os apresentados por Mere-

da prótese, além da diminuição dos traumas no

dith , Lima e Tuler (Tab. 1).

rebordo residual com consequente aumento da

As reduções dos valores do ISQ podem ser

autoestima e qualidade de vida, são alguns dos

explicadas, principalmente, pela perda óssea

benefícios relatados pelos pacientes do presen-

marginal, aumentando a distância do transdu-

te estudo. Assim, considerando-se o número de

tor até o primeiro contato osso/implante

desdentados, associado aos problemas sociais

Também ocorre remodelação ao longo de toda

em nosso país, o procedimento descrito nesse

a superfície peri-implantar. Inicialmente, áreas

estudo é de grande abrangência social, já que

ainda em remodelação se apresentam na su-

há uma importante redução dos custos da re-

perfície do implante, reduzindo a porcentagem

abilitação, por serem usadas as próprias próte-

de contato osso/implante e, consequentemen-

ses dos pacientes. Além disso, em determinado

te, a medida de estabilidade nessa fase (3 a 6

momento, essa modalidade de tratamento pode

meses após a cirurgia)

ser convertida em prótese total fixa, desde que

15,19

. Após a formação de

17,19

osso secundário, a tendência é haver estabiliza-

se instale mais dois ou três implantes.

ção das medidas de ISQ, o que é mostrado na literatura13,19,24,25 e também no presente estudo, uma vez que não há diferença estatisticamente significativa entre os períodos de 4 e 7 meses (73,7 e 73,6, respectivamente).

Conclusões

Com base nos dados expostos, concluímos que: • A média do ISQ foi de 78,3 no momento

Mesmo com essa redução do ISQ, os valo-

da colocação, 73,7 aos 4 meses, e 73,6 aos

res obtidos com 4 e 7 meses são considerados

7 meses, mostrando redução estatisticamente

altos e confirmam boa estabilidade secundária.

significativa entre os períodos inicial e tardios.

O índice de sucesso dos implantes para o

Porém, as médias de ISQ foram estatisticamen-

período avaliado (7 meses) foi de 100%. To-

te semelhantes nos períodos de 4 e 7 meses.

das as medidas de ISQ se mantiveram acima

• O índice de sucesso alcançado foi de

do patamar de 68 ISQ aos 4 meses e acima de

100%, tanto para os implantes como para as

70 ISQ aos 7 meses. De acordo com os resul-

próteses.

tados observados, há fundamentação científica da previsibilidade de tal procedimento.

• É viável a utilização clínica do procedimento.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 36-45, jul./ago./set. 2009

Análise comparativa da estabilidade inicial e tardia de implantes retentores de sobredentadura, submetidos à carga imediata, por meio de análise de frequência de ressonância

Initial and late resonance frequency values of immediate-loaded, two implant-supported mandibular overdentures aBstract The effectiveness of overdentures supported by two implants in the mandibular arch in a two-stage surgical procedure is well documented in the literature. However, there is a lack of consensus on immediate loading protocols for this option. The aim of this study was to evaluate initial and late stability of mandibular implantsupported overdentures when the complete denture wear by the patient was readapted and used. The sample was composed of 11 patients of both genders (mean age 57 years-old). All surgical procedures and prosthetic reconstructions were made by the same professional. Implant placement was standardized according to a paralleling device and symmetrical to the median line. All implants had 4mm in diameter. The abutments were installed, and pick-up procedures made with the own patient´s complete prosthesis. Bars and definitive prostheses were installed within 24 hours. Initial implant stability was evaluated by resonance frequency analysis (OsstellTM) with a mean value of 78.3 ISQ. Frequency measurements were made at 4- and 7-month time intervals, with mean values of 73.7 and 73.6 ISQ, respectively. A statistically significant reduction (5.9%) was observed from baseline to 4 months, corroborating values published in the literature. Implant and prosthesis success rates were 100%. KEYWORDS: Implant Dentistry. Immediate loading. Resonance frequency analysis. Overdentures.

rEFErÊnciaS 1. ADELL, R.; LEKHOLM, U.; BRANEMARK, P. I. Surgical

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sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of

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Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 36-45, jul./ago./set. 2009

Rodolfo Alexandre André, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, Daniela Hernandes, Carlos Eduardo Francischone, Maurício Rigolizzo Bruhns

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retained mandibular overdentures with Branemark system

Bending overload and implant fracture: a retrospective clinical

MKII implants: a prospective comparative study between

analysis. int. j. Oral maxillofac. implants, Lombard, v. 10,

delayed and immediate loading. int. j. Oral maxillofac. implants, Lombard, v. 16, p. 537-546, 2001. 9. COLOMINA, L. E. Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses: a prospective 18-month followup clinical study: preliminary report. implant. dent., Baltimore, v. 10, no. 1, p. 23- 29, 2001. 10. HUTTON, J. E. et al. Factors related to success and failure rates at a 3-year follow-up in a multicenter study of overdentures supported by Branemark implants. int. j. Oral maxillofac. implants, Lombard, v. 10, p. 33-42, 1995. 11. LEDERMANN, P. D. Stegprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Hilfe von plasmabeschichteten Titanschraubenimplantaten. dtsch. zahnarztl. z., München, v. 34, p. 907-911, 1979. 12. LEKHOLM, U.; ZARB, G. A. Patient selection and preparation. In: BRANEMARK, P. I.; ZARB, G. A.; ALBREKTSSON, T. (Ed.). tissue integrated prostheses: osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985. p. 199-209. 13. LIMA, E. G. Avaliação da estabilidade de implantes submetidos a carga imediata através da frequência

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Endereço para correspondência rodolfo alexandre andré Rua São Sebastião, 406 – Centro CEP: 75.901-320 – Rio Verde / GO E-mail: rodolfoaandre@gmail.com

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 36-45, jul./ago./set. 2009

Revisão de Literatura

Panorama atual da profilaxia antibiótica em Implantodontia Isabel Peixoto Tortamano*, Helana Santana**, Anna Carolina R. Tempestini Horliana***, Carina Gisele Costa Bispo****, Marcelo Munhões Romano*****, Mário Sérgio Soares******

Palavras-chave

Resumo

Implante dentário. Levantamento de

O objetivo desta revisão de literatura foi levar aos cirurgiões-dentistas as informações científicas disponíveis relacionadas aos riscos e benefícios da profilaxia antibiótica em Implantodontia, para que possam aplicá-la de maneira judiciosa, evitando seu uso abusivo.

seio maxilar. Enxerto ósseo. Profilaxia antibiótica.

* Professora associada do Setor de Urgência e da Disciplina de Clínica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. ** Mestranda da Disciplina de Clínica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. *** Mestre e doutora em Clínica Integrada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. **** Professora adjunta do Departamento de Odontologia da UEM. ***** Professor assistente da Disciplina de Clínica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. ****** Professor associado da Disciplina de Clínica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 46-54, jul./ago./set. 2009

Isabel Peixoto Tortamano, Helana Santana, Anna Carolina Ratto Tempestini Horliana, Carina Gisele Costa Bispo, Marcelo Munhões Romano, Mário Sérgio Soares

cirúrgica) sendo que os cirurgiões-dentistas po-

INTRODUÇÃO

A resistência aos antibióticos, bem como

dem fazer a prescrição antibiótica no pré e/ou

seu uso inadequado, são uma ameaça crescen-

pós-operatório. Infelizmente, a literatura sugere

te para a saúde pública. Apesar de algumas evi-

que os dentistas podem estar contribuindo para

dências indicarem que os clínicos estão mudan-

a seleção da resistência bacteriana, devido ao

do seus padrões de prescrição de antibióticos,

uso abusivo da antibioticoterapia16.

há um interesse contínuo sobre esse problema

Apesar da incidência de infecções ser muito

mundial. Dessa forma, a evidência relacionada à

baixa nos implantes odontológicos, protocolos

efetividade da profilaxia antibiótica em Odonto-

para a prevenção de infecções na instalação de

logia tem sido revista.

implantes osseointegrados vêm sendo precopublicaram o

nizados na literatura. O fato é que não existe

protocolo atual (décima revisão) da American

um consenso do uso e indicação da profilaxia

Heart Association (AHA) para uso da profilaxia

antibiótica em Implantodontia, assim como da

antibiótica na prevenção da endocardite infec-

escolha do antibiótico, da dose e duração da

ciosa. Similarmente à AHA, a American Dental

antibioticoterapia15.

Em 2007, Wilson et al.

Association (ADA) e a Academia Americana de

Entretanto, só recentemente, a preocupação

Cirurgiões em Ortopedia (AAOS) recentemente

com a efetividade desses protocolos começou

mudaram seus protocolos para profilaxia antibi-

a ganhar importância, principalmente, devido

ótica contra a endocardite infecciosa e a infec-

à crescente preocupação com as decisões clí-

ção articular em pacientes portadores de próte-

nicas baseadas em evidências cientificamente

ses articulares. Esses guias recomendam o regi-

comprovadas.

me profilático para pacientes do mais alto risco de desenvolvimento das infecções articulares e

REVISÃO DA LITERATURA

da endocardite infecciosa (portadores de pró-

O quadro 1 exibe os resultados e conclu-

tese de válvula cardíaca, endocardite infecciosa

sões de alguns trabalhos publicados sobre o as-

prévia, doenças cardíacas congênitas e trans-

sunto. Além desses, uma revisão sistemática da

plantes de estruturas cardíacas que desenvolve-

literatura realizada pela Cochrane foi encontra-

ram valvulopatias) e incluem modificações que

da4. Os autores relataram não ter localizado ne-

especificam os procedimentos odontológicos

nhum estudo clínico randomizado e concluíram

considerados de maior risco de induzir bactere-

que há evidências científicas insuficientes para

mia (manipulação de tecido gengival ou regiões

recomendar ou desencorajar o uso da profilaxia

periapicais onde haja incisão da mucosa bucal).

antibiótica para prevenir complicações ou falhas

Os antibióticos também são usados em

dos implantes bucais. Salientaram os princípios

Odontologia para prevenir efeitos adversos

da profilaxia antibiótica cirúrgica: geralmente,

no pós-operatório (infecção no local da ferida

é indicada somente para pacientes com risco

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 46-54, jul./ago./set. 2009

Panorama atual da profilaxia antibiótica em Implantodontia

autores

metodologia

resultados

conclusões

Dent et al.3

Uso pré e pós-operatório de antibióticos X falhas na osseointegração

Significativamente menos falhas ocorreram com o uso de antibióticos no pré-operatório

Os autores recomendam o uso de antibióticos no pré-operatório

Gynther et al.6

• 147 pacientes (790 implantes): fenoximetilpenicilina (1g) uma hora antes da cirurgia e 1g de 8/8h por 10 dias após. • 132 pacientes (664 implantes): nenhuma profilaxia antibiótica

Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em relação à infecção pós-operatória

Profilaxia antibiótica como rotina em cirurgias de implantes dentários não oferece vantagens para o paciente

Laskin et al.9

• 387 pacientes (1.743 implantes): profilaxia antibiótica pré-operatória • 315 pacientes (1.287 implantes) sem profilaxia no pré. Antibiótico pós-operatório foi prescrito em 96% dos casos

Houve aumento significativo na sobrevida dos implantes com profilaxia pré-operatória

A profilaxia antibiótica pré-operatória é vantajosa

Morris et al.12

1.500 implantes foram divididos em 3 grupos, onde o fármaco administrado foi a amoxicilina: Gupo 1 – 1g pré-operatória; Grupo 2 – 3g pré-operatória; Grupo 3 – 2g pré-operatória

Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos

O uso da profilaxia antibiótica não é tão benéfico como se acreditava no passado

Binahmed et al.1

• 125 pacientes (445 implantes): 1g de penicilina V (VO) ou 1.000.000UI de penicilina G (IV) no pré-operatório • 90 pacientes (302 implantes): 300mg de penicilina V de 6/6h por 7 dias no pósoperatório

Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre o regime pré e pósoperatório

Schwartz e Larson17

Avaliaram evidências publicadas em relação ao uso de profilaxia antibiótica entre crianças e adultos submetidos à extração dentária ou colocação de implantes. As fontes utilizadas para busca dos artigos foram: Medline, Pubmed, Embase, EBM e Cochrane. Foram analisados 13 estudos, sendo 8 randomizados e 4 não randomizados

Toda a literatura foi considerada limitada. Em alguns estudos, não houve grupo controle e houve dificuldade de determinar a necessidade do uso ou não de antibióticos. Em geral, as amostras foram pequenas, não evitando possíveis resultados falso-negativos

Houssein et al.8

Compararam a sobrevida de 3.021 implantes com uso pré e pós-operatório de antibióticos

Não foram encontradas diferenças significativas

Com as recentes melhoras no padrão da profilaxia antibiótica em Odontologia, é preciso um monitoramento do uso de antibióticos pelos profissionais, bem como uma educação continuada sobre os riscos de saúde relacionados ao excesso de prescrição de antibióticos

Quadro 1 - Principais artigos analisados nessa revisão da literatura.

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Isabel Peixoto Tortamano, Helana Santana, Anna Carolina Ratto Tempestini Horliana, Carina Gisele Costa Bispo, Marcelo Munhões Romano, Mário Sérgio Soares

de endocardite infecciosa, para pacientes com

A literatura é ainda mais escassa a respeito

reduzida resposta imune, quando a cirurgia é

da profilaxia antibiótica para cirurgias de levan-

realizada em sítios infectados, em casos de in-

tamento de seio maxilar e enxerto ósseo visan-

tervenções cirúrgicas extensas e de longa du-

do a posterior colocação do implante.

ração, e quando grande quantidade de material

Embora Stone et al.18, em 1979, já afir-

estranho é implantada. Alertaram para o fato de

massem que a administração prolongada de

que a maioria dos protocolos recentes de profi-

antibióticos depois da cirurgia não diminuía a

laxia antibiótica em Implantodontia recomenda

incidência da infecção da ferida, Fonseca, Up-

o uso de antibióticos por curto período de tem-

ton e Scott5, em 1987, preconizaram que, para

po. Ressaltaram os riscos de eventos adversos

pacientes submetidos a enxertos autógenos e

que vão de diarreia a reações alérgicas que po-

alógenos, a administração antibiótica deveria

dem ser fatais. Relataram a preocupação atual

continuar até a incisão estar bem cicatrizada.

associada ao uso indiscriminado de antibióticos,

Pacientes submetidos à elevação do seio ma-

o qual contribui para a seleção de bactérias re-

xilar, tipicamente, necessitavam de cobertura

sistentes, e enfatizaram o quanto controverso é

antibiótica pós-operatória por sete dias. Esse

seu uso em Implantodontia .

antibiótico podia ser a amoxicilina (500mg), o

Mais recentemente, Mazzocchi, Passi e Moretti

cefaclor (500mg) ou clindamicina (150mg).

realizaram uma análise retrospectiva de

Segundo Misch11, a elevação do seio maxilar

736 implantes colocados sem terapia antibióti-

pode ser categorizada – dentro da classificação

ca. Os resultados mostraram que os índices de

da ferida cirúrgica e risco de infecção desenvol-

sobrevida dos implantes (96,2%) não foram

vida pelo Cômite Cirúrgico do Colégio Americano

mais baixos do que os altos índices de suces-

no Controle da Infecção Cirúrgica – como uma

so publicados na literatura usando vários regi-

cirurgia Classe II, ou seja, em área limpa-conta-

mes de antibióticos. Os autores concluíram que

minada que necessita de antibioticoterapia.

esses resultados estão de acordo com várias

Seguindo a mesma classificação, Resnick e

pesquisas recentes que preconizam um menor

Misch15 salientaram que procedimentos cirúr-

uso de antibióticos em cirurgias bucais e suge-

gicos de implantes e enxertos ósseos recaem

rem que o uso de antibióticos para rotina em

dentro dessa mesma classificação – ou seja, de

implantes bucais pode não ser um benefício

Classe II – e desenvolveram uma classificação e

como se acreditava, e que os clínicos devem

protocolo cirúrgico baseado no procedimento e

ficar atentos para a redução do seu uso des-

nos fatores locais e sistêmicos do hospedeiro.

necessário. Portanto, o uso da profilaxia anti-

Dessa forma, os autores estabeleceram 5 cate-

biótica para as cirurgias bucais permanece um

gorias, em que a colocação de implantes ósse-

assunto controverso, pobremente documenta-

os em pacientes saudáveis é classificada dentro

do na literatura.

da categoria 1, na qual a profilaxia antibiótica

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Panorama atual da profilaxia antibiótica em Implantodontia

não é recomendada. Enquanto a cirurgia de

ósseo. As infecções seguidas dessas cirurgias

enxerto ósseo autógeno e o levantamento do

são devidas à contaminação causada por pa-

seio maxilar são incluídos, respectivamente, nas

tógenos bucais ou do seio maxilar, por causa

categorias 4 e 5, em que antibióticos são re-

do acesso transbucal e da proximidade com a

comendados no pré-operatório em altas doses

cavidade maxilar (seio). A perfuração da mu-

para ambas as categorias e no pós-operatório,

cosa do seio, a inoculação do enxerto com a

respectivamente, por 3 e 5 dias. Nota-se, nes-

saliva, a deiscência da ferida ou a quebra da ca-

ses protocolos mais atuais, uma tendência de

deia asséptica durante o enxerto ósseo podem

diminuição do tempo da antibioticoterapia.

potencializar o risco da infecção. A presença

Não foram encontrados, na literatura, outros

pré ou pós-operatória de uma sinusite aguda

trabalhos que avaliassem, especificamente, o

também pode contribuir para a falha do enxerto

sucesso das cirurgias de levantamento de seio

ósseo. Também o sangramento pós-operatório

maxilar e enxertos ósseos relacionados à dose

e o acúmulo de exsudato no seio promovem o

e duração da profilaxia antibiótica. Os três tra-

crescimento das bactérias11.

balhos que serão citados a seguir2,7,14 apenas

Sendo assim, a seleção antibiótica deve ser

especificaram o antibiótico utilizado em suas

efetiva contra essas bactérias comumente en-

respectivas metodologias, mas a maioria dos

contradas na cavidade bucal e no seio maxilar.

trabalhos que avaliaram o índice do sucesso do

Em sua maioria são estreptococos, cocos ana-

levantamento do seio maxilar e dos enxertos

eróbios gram-positivos (Peptostreptococcus) e

ósseos sequer faz menção à profilaxia antibió-

bacilos anaeróbios gram-negativos (Fusobacte-

tica empregada.

rium e bacteroides)13. Portanto, as drogas mais comumente usadas para a profilaxia antibiótica deveriam ser as penicilinas e cefalosporinas. Esses antibióticos são bactericidas e possuem similar estrutura química, e são da categoria dos betalactâmicos. A amoxicilina é considerada de amplo espectro de ação e é muito efetiva contra cocos e bacilos gram-negativos. Possui maior atividade que a penicilina V contra estreptococos e anaeróbios orais. Como consequência, é frequentemente a droga de escolha para a profilaxia antibiótica em Implantodontia. Quando da suspeita da presença de bactérias produtoras de betalactamases, pode-se utilizá-la adicionada ao ácido

Raghoebar et al.14 dizem ter feito uso de um antibiótico de largo espectro de ação, começando uma hora antes da operação (intravenosa) e continuando por via oral durante sete dias depois da cirurgia. Hallman et al.7 apenas mencionaram que usaram como medida profilática 2g de penicilina V e 500mg de metronidazol, não especificando se o regime se prolongou no pósoperatório. Bornstein et al.2 citaram o uso de 2g de Aziclav (Spirig Pharma AG©, Suíça) iniciado 2 horas antes da cirurgia e prolongado por 6 dias. Outro assunto que merece consideração é a seleção do antibiótico, principalmente para as cirurgias de elevação do seio maxilar e enxerto

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Isabel Peixoto Tortamano, Helana Santana, Anna Carolina Ratto Tempestini Horliana, Carina Gisele Costa Bispo, Marcelo Munhões Romano, Mário Sérgio Soares

clavulânico (Clavulin®/Glaxo Smith Kline, Aug-

podem ser tratados com ampicilina, ceftriaxona

mentim®/Glaxo Smith Kline)15.

ou cefazolina com administração intramuscular

Outro fator que deve ser levado em consi-

ou intravenosa. Para pacientes alérgicos à ampi-

deração é a mínima concentração inibitória dos

cilina que não são capazes de utilizar um agente

antibióticos, que é a concentração mais baixa ne-

oral, a terapia é recomendada com cefazolina,

cessária para destruir as bactérias específicas. Os

ceftrixona ou clindamicina parenteral.

antibióticos deverão ser administrados em doses

Ainda na revisão desse protocolo, os auto-

que alcançarão níveis plasmáticos de três a qua-

res comentam que uma cefalosporina de pri-

tro vezes da concentração mínima inibitória, pois

meira geração é a mais usada em pacientes que

tem sido demonstrado que níveis terapêuticos

se submeterão a cirurgias cardíacas em centros

normais no sangue são ineficazes para comba-

hospitalares, e que deverá ser iniciada imediata-

ter a invasão bacteriana no momento da cirurgia.

mente antes do procedimento operatório, repe-

Muito frequentemente, para alcançar a concen-

tida durante procedimentos prolongados para

tração nos tecidos, os antibióticos devem ser

manter concentrações séricas no transoperató-

administrados em duas vezes as doses terapêu-

rio e continuada por não mais que 48 horas no

ticas e no mínimo uma hora antes da cirurgia .

pós-operatório, para minimizar o surgimento de

Na última revisão da AHA19, de 2007, ad-

microrganismos resistentes.

mite-se o período de 30 a 60 minutos antes da

Antibióticos administrados na forma injetá-

cirurgia e uma dose oral de 2g de amoxicilina ou

vel atingem níveis sanguíneos adequados com

2g de ampicilina para todos os procedimentos de

maior rapidez no momento da cirurgia. Infeliz-

risco em pacientes de risco, sendo a amoxicilina

mente, a amoxicilina não é encontrada na forma

a droga preferida, pois é bem absorvida no trato

injetável nos Estados Unidos11,15 e no Brasil.

gastrintestinal e é capaz de garantir concentra-

Uma efetiva forma parenteral, principalmen-

ções séricas altas e de longa duração. Para pa-

te para as cirurgias de aumento do seio e en-

cientes alérgicos à penicilina (ampicilina ou amo-

xerto ósseo, é a cefalosporina. A primeira gera-

xicilina), o uso de cefalexina (2g) ou outra cefa-

ção de cefalosporina (cefolotina) possui um es-

losporina oral de primeira geração, clindamicina

pectro antibacteriano similar ao da amoxicilina.

(600mg), azitromicina (500mg) ou claritromi-

Contudo, tem a vantagem de não ser suscetível

cina (500mg) foi recomendado. Devido à possi-

às betalactamases dos Staphylococcus aureus.

bilidade de reações cruzadas, uma cefalosporina

É frequentemente usada em Odontologia como

não deveria ser administrada para pacientes com

uma alternativa aos pacientes alérgicos às pe-

histórico de anafilaxia, angioedema ou urticária

nicilinas que não possuem reação imediata do

após tratamento com qualquer tipo de penicili-

tipo anafilática. As cefalosporinas de segunda e

na, incluindo amoxicilina e ampicilina. Pacientes

terceira geração não possuem vantagens sobre

que não são capazes de utilizar antibióticos orais

as da primeira, quando usadas para esse fim15.

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Panorama atual da profilaxia antibiótica em Implantodontia

Um conceito bastante importante em anti-

O uso da profilaxia cirúrgica nas cirurgias de

bioticoterapia é que o pico do crescimento das

levantamento de seio maxilar e enxertos ósseos

bactérias resistentes começa somente depois

é ainda menos documentado na literatura e a

que as bactérias suscetíveis foram mortas, o

falta de um consenso quanto à escolha, via de

que usualmente leva no mínimo três dias de

administração, dose e duração da antibioticote-

terapia antibiótica. Portanto, pequena duração

rapia é notada.

do uso de antibióticos (1 dia) tem mostrado

Essas cirurgias, segundo Misch11 e Resnick

ter pouca influência no desenvolvimento das

e Misch15, podem ser classificadas, conforme o

bactérias resistentes. Outro fator cirúrgico rela-

Comitê Cirúrgico Americano para o Controle da

cionado às infecções pós-operatórias é a dura-

Infecção, como cirurgias em área limpa-conta-

ção do procedimento: os que duram em média

minada e requerem antibioticoterapia.

uma hora ou menos têm mostrado um índice

Para Resnick e Misch15, os antibióticos são

de infecção de 1,3%, enquanto aqueles com

recomendados, no pré-operatório em altas do-

duração acima de 3 horas aumentam o índice

ses, tanto para as cirurgias de enxerto ósseo

para 4%. Esse índice é dobrado a cada hora do

autógeno quanto para o levantamento do seio

procedimento

maxilar; e no pós-operatório, respectivamente,

13,15

por 3 e 5 dias. Nota-se, nesses protocolos mais atuais, uma tendência de diminuição no tempo

DISCUSSÃO

A necessidade da profilaxia antibiótica para

da antibioticoterapia. Baseado na microbiota lo-

prevenção da endocardite infecciosa em pacien-

cal dessas cirurgias, as drogas de eleição deve-

tes de risco durante as cirurgias para colocação

riam ser as penicilinas e as cefalosporinas.

de implantes osseointegrados está clara na

A habilidade e a experiência do profissional,

literatura , já que esta deve ser realizada em

influenciando diretamente no tempo cirúrgico,

todos os procedimentos que envolvam manipu-

também podem ser um fator significativo na

lação gengival ou da região periapical onde haja

ocorrência de infecção pós-operatória13,15.

incisão na mucosa bucal. Para a profilaxia cirúrgica, a fim de evitar in-

CONCLUSÃO

fecções no sítio cirúrgico local do implante, a

O uso indiscriminado da profilaxia antibióti-

literatura, apesar de escassa, sugere que não

ca em Implantodontia deve ser evitado, princi-

existem evidências científicas suficientes para

palmente devido ao problema mundial da resis-

justificá-la

tência aos antibióticos.

. Porém, essa é, frequentemen-

4,6,10,12

te, realizada e a atual preocupação é de que os

A literatura atual disponível é carente e,

dentistas podem estar contribuindo para a se-

portanto, há necessidade de se incentivar a re-

leção da resistência bacteriana, devido ao uso

alização de mais pesquisas sobre a profilaxia

abusivo da antibioticoterapia

antibiótica cirúrgica em Implantodontia.

4,12,15,16

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 46-54, jul./ago./set. 2009

Isabel Peixoto Tortamano, Helana Santana, Anna Carolina Ratto Tempestini Horliana, Carina Gisele Costa Bispo, Marcelo Munhões Romano, Mário Sérgio Soares

Overview of current antibiotic prophylaxis in Implantology aBstract The aim of this literature review is to bring to clinicians the scientific information available about risks and benefits of antibiotic prophylaxis in Implantology so that they can use it in a judicious way, avoiding its abuse. KEYWORDS: Dental implants. Maxillary sinus lift. Osseous graft. Antibiotic prophylaxis.

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Panorama atual da profilaxia antibiótica em Implantodontia

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Endereço para correspondência isabel peixoto tortamano Av. Lineu Prestes, 2227 – Cidade Universitária CEP: 05.508-900 – São Paulo / SP E-mail: iptortam@usp.br

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Caso Selecionado

Técnica cirúrgica para criação de tecido conjuntivo doador palatal aumentando a previsibilidade no tratamento de recessões radiculares João Carnio, Willian Furlan Paschoal, Fernanda Akemi Nakanishi

Resumo

O propósito deste relato clínico é de apresentar o tratamento de recessões radiculares Classe I de Miller em um paciente jovem que relatava problema estético e sensibilidade exacerbada nos dentes 23 e 24, porém não apresentava tecido conjuntivo palatal suficiente para ser utilizado na cobertura radicular. Por meio de uma técnica recentemente introduzida na literatura, com a finalidade de criar tecido conjuntivo doador palatal, foi possível solucionar o problema com resultado satisfatório e estável a longo prazo. Palavras-chave: Área doadora. Tecido conjuntivo. Recobrimento radicular. Esponja de colágeno. Cirurgia periodontal.

Introdução Desde a introdução do enxerto conjuntivo palatal como tecido doador para tratamento de deformidades mucogengivais6,7, esse tipo de procedimento tem sido amplamente usado para tratamento de recessões radiculares, aumento da dimensão apicocoronal de gengiva e deformidade de rebordos alveolares. O uso do tecido conjuntivo palatal associado a várias técnicas cirúrgicas aumentou consideravelmente a previsibilidade da terapia mucogengival1, proporcionando um resultado estético mais satisfatório com um melhor pós-operatório na ferida

doadora do palato. Contudo, para a utilização do tecido conjuntivo, é condição fundamental existir quantidade adequada de tecido para prover material doador e permitir que o retalho palatal tenha espessura e vascularização suficiente para evitar a necrose. Como regra geral, a espessura adequada necessária para se realizar a coleta com segurança é de, aproximadamente, 2,5 a 3mm, o que proverá de 1 a 1,5mm de tecido conjuntivo doador4 e um retalho palatal remanescente de 1-1,5mm. Considerandose que o epitélio bucal possui3, em média, 0,3mm de espesura e que esse necessita de vascularização

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 55-61, jul./ago./set. 2009

Técnica cirúrgica para criação de tecido conjuntivo doador palatal aumentando a previsibilidade no tratamento de recessões radiculares

do tecido conjuntivo para sua manutenção, uma espessura mínima de 1-1,5mm no retalho do palato deve ser mantida. Quando as condições não se tornam favoráveis para a obtenção do tecido conjuntivo, a utilização de enxerto de matriz dérmica acelular5,13 ou enxerto livre epitelizado palatal9 se torna outra opção viável. Recentemente, Carnio e Hallmon2 apresentaram na literatura uma técnica cirúrgica com o objetivo de aumentar a área de tecido conjuntivo palatal em casos de ausência de espessura adequada de tecido doador. Essa técnica inclui o uso de esponja estéril absorvível de colágeno bovino, introduzida entre o tecido ósseo e o retalho palatal, provendo um espaço para a formação de um novo tecido conjuntivo. Histologicamente, o “novo” tecido formado apresentou características e propriedades idênticas às do tecido conjuntivo normal após 8 semanas de cicatrização. Caso clínico Paciente do gênero masculino, saudável, 19 anos de idade, não fumante, procurou a Clínica Odontológica da Universidade Estadual de Londrina, setor de Periodontia, devido ao desconforto na região superior esquerda. O paciente relatou sensibilidade exagerada nos dentes 23 e 24 e preocupação em relação à estética (Fig. 1). No exame clínico, foi detectada recessão

tecidual profunda e larga Classe I de Miller8 nos dentes 23 e 24 (Fig. 2), causadas por higienização traumática (Tab. 1). O paciente apresentava-se com todos os elementos dentários e terceiros molares superiores semi-inclusos, o que excluía a disponibilidade de tecido doador nas regiões de rebordo e retromolares. Ao exame clínico e de palpação da área doadora palatal (Fig. 3), constatou-se palato médio11 com ambos os lados apresentando aparência delgada. Inicialmente, a espessura do tecido doador foi determinada sob anestesia infiltrativa, com sonda periodontal manual inserida perpendicularmente à superfície da mucosa na região dos elementos 14 e 24. As medidas encontradas foram de 1,0mm, o que indisponibilizava ambas

Tabela 1 - Medidas inicias e finais da área tratada (mm). Início Dente

212

Dente

313

413

4,5

Final

PS: Profundidade de Sondagem. Re: Recessão Gengival. Ge: Gengiva. Final = 2 anos.

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João Carnio, Willian Furlan Paschoal, Fernanda Akemi Nakanishi

Figura 1 - Aspecto clínico pré-cirúrgico do caso apresentado.

Figura 2 - Vista pré-operatória da região superior esquerda, mostrando recessão marginal tecidual Classe I de Miller nos elementos 23 e 24.

Figura 3 - Vista pré-operatória da região palatal direita.

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Técnica cirúrgica para criação de tecido conjuntivo doador palatal aumentando a previsibilidade no tratamento de recessões radiculares

as áreas como doadoras. Como a região a ser tratada correspondia ao lado esquerdo, optou-se pelo aumento palatal do lado direito, sendo a área oposta determinada como controle. Uma cuidadosa explicação das opções de tratamento e dos procedimentos cirúrgicos foi revista e discutida com o paciente, o qual optou pela realização de cobertura radicular empregando o tecido conjuntivo autógeno, o qual teria que ser disponibilizado através da técnica de aumento palatal2. Técnica Cirúrgica Uma única incisão horizontal foi realizada perpendicularmente ao longo eixo do dente, aproximadamente 3mm apicalmente à margem gengival, estendendo-se do elemento 23 à mesial do 26. Um retalho total (Fig. 4) foi executado, liberado e afastado até que um espaço suficiente tivesse sido obtido. Cuidados foram tomados para se evitar as estruturas nervosas e vasculares do palatino maior12. Uma esponja estéril de colágeno bovino liofilizada, previamente hidratada em solução salina estéril, foi inserida entre o retalho e o tecido ósseo. O retalho foi suturado com pontos simples de poliglactina 910 absorvível (Fig. 5, 6). A cicatrização se deu por primeira intenção, transcorreu normalmente, com cuidados pós-operatórios se restringindo a qualquer fator que pudesse comprimir a área operada.

Oito semanas após (Tab. 2), as medições demonstraram um aumento significativo de 1,0 para 2,5mm na área doadora, o que proporcionou a obtenção de um tecido conjuntivo denso com dimensões de 1x8x15mm de, respectivamente, espessura, largura e comprimento. A área receptora foi preparada com um retalho do tipo envelope10, no qual o tecido doador foi introduzido e suturado independentemente. Dois milímetros de tecido conjuntivo foram deixados expostos, tanto no dente 23 quanto no dente 24, com o intuito de aumentar a

Tabela 2 - Medidas iniciais e finais da área doadora palatal (mm). Início Dente

211

112

212

1,5

1,0

8 semanas Dente

111

212

2,5

Final Dente

211

112

212

2,5

PS: Profundidade de Sondagem. Re: Recessão Gengival. EP: Espessura Palatal. Final = 2 anos.

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João Carnio, Willian Furlan Paschoal, Fernanda Akemi Nakanishi

Figura 4 - Tecido cuidadosamente afastado, mostrando o espaço obtido para a colocação da esponja. Notar a espessura insuficiente de tecido conjuntivo doador presente no retalho total.

Figura 5 - Após a colocação da esponja, a área doadora é suturada com fio 5,0 de poliglactina 910 absorvível.

Figura 6 - Vista oclusal do pós-operatório imediato, demonstrando o aumento de volume da área palatal após a colocação da esponja.

Figura 7 - Preparo da área receptora através de um retalho do tipo envelope. O enxerto conjuntivo foi introduzido e suturado independentemente. Notar que aproximadamente 2mm do “novo” tecido conjuntivo foram deixados expostos. Retalho e enxerto foram suturados com fio 5,0 de poliglactina 910 absorvível.

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Técnica cirúrgica para criação de tecido conjuntivo doador palatal aumentando a previsibilidade no tratamento de recessões radiculares

Figura 8 - Vista da região receptora 2 anos após o procedimento cirúrgico, mostrando completa cobertura radicular e ganho de tecido ceratinizado.

Figura 9 - Vista da região doadora, 2 anos após a obtenção de tecido conjuntivo doador. Nota-se a presença de aproximadamente 3mm de tecido remanescente, o que possibilita o uso dessa área para futuros procedimentos.

quantidade de tecido ceratinizado na área (Fig. 7). O pós-operatório, nas áreas doadora e receptora, transcorreu dentro dos limites da normalidade. Os 100% de cobertura radicular obtidos inicialmente foram mantidos por um período de 2 anos (Fig. 8). É interessante observar que a área doadora palatal manteve o aumento de espessura obtido inicialmente, o que possibilitará que novos procedimentos que envolvam a utilização de tecido conjuntivo possam ser executados posteriormente (Fig. 9). Conclusões Esse caso clínico demonstra que a técnica de aumento de tecido conjuntivo doador palatal foi primordial e eficaz no propósito de criar uma nova área de tecido conjuntivo. O aumento do volume de tecido obtido possibilitou que o novo tecido criado fosse utilizado com 100% de eficiência no tratamento das recessões radiculares, além de manter uma adequada espessura do retalho palatal remanescente. Isso propiciou uma cicatrização por primeira intenção e, consequentemente, um pós-operatório mais tranquilo, sem ferida palatal ou dor. A técnica cirúrgica de aumento de tecido conjuntivo doador palatal proporciona uma alternativa a mais aos profissionais, nos casos em que ocorre ausência de tecido conjuntivo doador.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 55-61, jul./ago./set. 2009

João Carnio, Willian Furlan Paschoal, Fernanda Akemi Nakanishi

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João Carnio - Professor e coordenador da disciplina de Periodontia da Universidade Estadual de Londrina (UEL). - Coordenador dos cursos de Especialização e Residência em Periodontia - UEL (Londrina/PR). Willian Furlan Paschoal - Aluno do curso de graduação em Odontologia da UEL. Fernanda Akemi Nakanishi - Professora da Disciplina de Periodontia da UEL.

Endereço para correspondência João Carnio Rua Pistóia, 245 – Jardim Canadá CEP: 86.020-450 – Londrina / PR E-mail: jcarnio@onda.com.br

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 55-61, jul./ago./set. 2009

Artigo Inédito

O uso da prototipagem para planejamento de implantes zigomáticos em maxila atrófica Aline Franco Siqueira*, Hiron Andreaza da Cunha**, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto***, Daniel Romeu Benchimol de Resende****, Hugo Nary Filho*****, César Augusto Magalhães Benfatti******, Ricardo de Souza Magini*******

Palavras-chave

Resumo

Implantes zigomáticos. Reabilitação

Um dos maiores desafios da Implantodontia e da Odontologia Reabilitadora atual é encontrado quando da presença de maxilas atróficas. Para resolução dessa situação clínica, comumente eram utilizadas técnicas de reconstrução óssea baseadas em transplantes ósseos (enxertos onlay; levantamento de seio maxilar). Entretanto, a morbidade cirúrgica e o tempo de tratamento dessa técnica provocam desconfianças e, algumas vezes, desistências por parte dos pacientes. Com a introdução de técnicas extramaxilares de ancoragem (ex. implantes zigomáticos), a morbidade e o tempo de tratamento diminuíram consideravelmente, já que a função imediata é comumente empregada. Devido ao sucesso e à previsibilidade dessas técnicas de ancoragem, surgiu a necessidade de técnicas de planejamento mais precisas, que diminuíssem ou até mesmo eliminassem o risco de intercorrências. Neste artigo, apresentaremos um caso clínico de técnica de ancoragem zigomática no qual foi utilizado o planejamento virtual associado a um protótipo na reabilitação de uma maxila atrófica, obtendo-se sucesso.

bucal. Protótipos.

* Mestre e doutoranda em Implantodontia pela UFSC. ** Mestre em Implantodontia pela USC. Doutor em Implantodontia pela UFSC. Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia ABO – Anápolis/GO. *** Especialista em Periodontia pela FOB-USP. Mestrando em Implantodontia pela UFSC. **** Mestre e doutor em Periodontia pela FOB-USP. Coordenador do curso de Especialização em Periodontia da APCD – Bauru/SP. ***** Mestre e doutor em CTBMF pela UNESP/Araçatuba. ****** Mestre e doutor em Implantodontia pela UFSC. ******* Mestre e doutor em Periodontia pela FOB-USP. Coordenador do programa de mestrado em Implantodontia da UFSC.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 62-70, jul./ago./set. 2009

Aline Franco Siqueira, Hiron Andreaza da Cunha, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Daniel Romeu Benchimol de Resende, Hugo Nary Filho, César Augusto Magalhães Benfatti, Ricardo de Souza Magini

às aplicações odontológicas11.

INTRODUÇÃO

Na Implantodontia, a necessidade de obter

Existem, basicamente, três processos para

resultados diante de situações críticas tem se

a fabricação de peças: o subtrativo, o aditivo e

tornado uma rotina desafiadora. Especialmente

o conformativo. No primeiro, um bloco de ma-

quando o paciente é edêntulo total, somado à

terial é desgastado até a obtenção da forma

atrofia de maxila. Para completa reabilitação, é

desejada. Já no processo aditivo, um material é

essencial a minimização das variáveis cirúrgico-

manipulado em sucessivas porções até obter-se

protéticas, por meio de um planejamento rever-

o formato final da peça. No processo confor-

so correto.

mativo, forças mecânicas são aplicadas sobre o

Atualmente, as radiografias intra e extrabu-

material para a obtenção do protótipo8.

cais são o meio de diagnóstico mais frequen-

Stoker, Mankovich e Valentino20, em 1992,

temente utilizado pelos cirurgiões-dentistas,

foram uns dos primeiros pesquisadores a cons-

apesar de suas limitações . Por isso, há uma

truírem o modelo físico de um paciente utilizan-

preocupação contínua com o desenvolvimento

do o processo de fabricação por camadas com

de novas formas de diagnóstico, para que as

resina chamado estereolitografia. Os autores

imagens obtidas confiram condições anatômi-

utilizaram esse modelo no planejamento cirúrgi-

cas o mais próximo possível da realidade.

co de um paciente com displasia fibrosa cranio-

Com a introdução da tomografia computadorizada (TC) nos anos 70 e, posteriormente, 17

facial, onde uma osteotomia complexa tipo Le Fort III modificada era necessária.

com o processamento tridimensional (3D) das

O protótipo auxilia no planejamento para fi-

imagens, foi possível visualizar a perspectiva de

xação de implantes zigomáticos, podendo evitar

profundidade e também, mais recentemente,

acidentes como a perfuração do assoalho da

avaliar a densidade do osso zigomático, aumen-

órbita e a perfuração medial do osso zigomáti-

tando a precisão na interpretação de exames

co, além de simplificar tal etapa cirúrgica4.

complementares14.

A literatura13 mostra a utilização de protó-

No final dos anos 80, foram integradas às

tipos de acrílico obtidos por meio da prototi-

imagens de tomografia computadorizada as

pagem rápida (sinterização a laser seletiva) no

técnicas de prototipagem rápida, tornando pos-

planejamento multidisciplinar de casos comple-

sível a obtenção de protótipos que reproduzem

xos. Os autores verificaram que tal tecnologia

a realidade das estruturas anatômicas .

contribuiu para diminuir o tempo cirúrgico e

O processo de fabricação de protótipos é

aumentar a precisão do cirurgião durante a exe-

recente, já que o primeiro sistema foi disponi-

cução de casos clínicos envolvendo cirurgia de

bilizado comercialmente somente em 1989 .

implantes, ortognática e reabilitação protética13.

No Brasil, essa tecnologia tem sido mais comu-

Dessa forma, o presente artigo objetiva

mente explorada principalmente no que tange

apresentar um caso clínico de reabilitação total

7,9

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., v. 3, n. 3, p. 62-70, jul./ago./set. 2009

O uso da prototipagem para planejamento de implantes zigomáticos em maxila atrófica

de mandíbula e maxila, com implantes osseoin-

Após a obtenção do protótipo da maxila,

tegrados, planejado com o auxílio de radiogra-

pôde-se analisar as reais condições anatômicas

fia panorâmica, tomografia computadorizada e

da área, sendo planejada a instalação de 4 im-

protótipo.

plantes na região anterior e mais 2 implantes zigomáticos na região posterior da maxila, sob anestesia geral em ambiente hospitalar, pois o

Caso Clínico

Um paciente do gênero masculino, com 59 anos de idade e fazendo uso de prótese total

paciente não queria passar por cirurgias de reconstrução óssea.

superior e inferior (Fig. 1), compareceu no con-

O protótipo foi montado em articulador e,

sultório odontológico para reabilitação bucal.

sobre o mesmo, foi confeccionado um plano de

Após identificação da queixa principal, foi ava-

orientação (plano de cera) e montagem dos

liado o rebordo e a linha do sorriso, diagnosti-

dentes. Posteriormente, foi confeccionado um

cando uma linha de sorriso alta, exigindo, assim,

guia cirúrgico (Fig. 4) e realizado um ensaio das

um adequado planejamento para realização de

perfurações no protótipo, visando um melhor po-

implantes bem posicionados e, consequente-

sicionamento dos implantes, uma vez que os im-

mente, uma estética satisfatória na reabilitação

plantes zigomáticos normalmente tendem a ficar

protética.

palatinizados, dificultando a reabilitação protética.

A radiografia panorâmica (Fig. 2) mostra

A cirurgia foi realizada em ambiente hospita-

altura óssea insuficiente para a colocação de

lar, sob anestesia geral, e foram instalados 2 im-

implantes na região posterior, devido à pneuma-

plantes zigomáticos de 50mm de comprimento

tização do seio maxilar, e, na região anterior, boa

(Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) e 4 im-

quantidade de tecido ósseo. Entretanto, havia

plantes convencionais de plataforma regular de

dúvida quanto à espessura do tecido ósseo e

13mm, hexágono externo (Nobel Biocare). A

possibilidade de instalação de 5 ou 6 implantes

técnica cirúrgica para a instalação dos implan-

nessa área para confecção de prótese fixa com

tes zigomáticos foi a descrita por Branemark1

cantiléver. Para avaliação do tecido ósseo dessa

em 1998. Após a instalação, a chave hexagonal

região, foi solicitada uma tomografia computado-

foi posicionada nos implantes juntamente com

rizada, com a finalidade de avaliar corretamente

o guia cirúrgico, a fim de verificar a angulação

a quantidade de tecido ósseo e, posteriormente,

dos implantes.

a confecção do protótipo do arco superior (Fig.

Após 6 meses, de posse da radiografia pa-

3). Na mandíbula, foi possível estabelecer um

norâmica (Fig. 5), foi realizada a segunda fase

planejamento somente com a radiografia pa-

cirúrgica para instalação dos cicatrizadores. No

norâmica e exame clínico, havendo quantidade

arco superior, como havia uma boa quantidade

suficiente de tecido ósseo para a instalação de 5

de tecido ceratinizado, foram confeccionadas

implantes entre os forames mentonianos.

incisões palatinizadas na região dos implantes,

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 62-70, jul./ago./set. 2009

Aline Franco Siqueira, Hiron Andreaza da Cunha, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Daniel Romeu Benchimol de Resende, Hugo Nary Filho, César Augusto Magalhães Benfatti, Ricardo de Souza Magini

Figura 1 - Aspecto inicial do paciente.

Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial.

deslocando esse tecido para vestibular e, em

utilizado intermediário protético (Fig. 6).

seguida, realizada a sutura. No arco inferior, não

Para determinar a altura, a espessura e o

havia quantidade adequada de tecido ceratiniza-

contorno da infraestrutura, foi confeccionado

do em alguns implantes. Na região onde havia

um index, seguindo a montagem dos dentes

ausência desse tecido, foi realizado um enxerto

feita previamente. As infraestruturas metálicas

gengival livre epitélio-conjuntivo removido da

foram confeccionadas com a liga prata-paládio

região do túber, a fim de garantir a manutenção

e já apresentavam o esboço da anatomia den-

da homeostasia marginal. Na maxila, os cicatri-

tária, favorecendo, assim, o acabamento e a es-

zadores ficaram por um período de 24 horas,

tética das próteses.

até a confecção de uma prótese provisória com

As estruturas metálicas foram colocadas

estrutura metálica, uma vez que os implantes

sobre os implantes para verificar a sua relação

zigomáticos, após a reabertura, devem ser feru-

com o tecido gengival (Fig. 7) e sua adaptação

lizados, em virtude de apenas 10 a 13mm do

foi comprovada por meio de sondagem e radio-

comprimento total do implante participarem do

grafias periapicais. Posteriormente, os dentes

fenômeno de osseointegração (região do osso

foram fixados com cera na barra e provados,

zigomático).

para realização da prova estética e funcional,

Foram utilizados o pilar Mult-unit® (Nobel

onde foram avaliadas as relações intermaxila-

Biocare) reto para os implantes na região do

res, o suporte labial, a proporção dente/face e

13, 22 e 23; e o pilar Mult-unit angulado em

o padrão oclusal. Foi feita a acrilização dessas

17º (Nobel Biocare) para os demais implan-

próteses e, finalmente, sua instalação e ajuste

tes no arco superior; e na mandíbula não foi

final (Fig. 8).

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., v. 3, n. 3, p. 62-70, jul./ago./set. 2009

O uso da prototipagem para planejamento de implantes zigomáticos em maxila atrófica

Figura 3 - Protótipo em acrílico.

Figura 4 - Guia cirúrgico.

Figura 5 - Radiografia panorâmica 6 meses após a instalação dos implantes.

Figura 6 - Vista oclusal da disposição dos implantes e dos componentes protéticos.

Figura 7 - Prova das estruturas metálicas superior e inferior.

Figura 8 - Aspecto final do paciente.

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Aline Franco Siqueira, Hiron Andreaza da Cunha, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Daniel Romeu Benchimol de Resende, Hugo Nary Filho, CĂŠsar Augusto MagalhĂŁes Benfatti, Ricardo de Souza Magini

Figura 9 - Radiografias finais superior e inferior.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., v. 3, n. 3, p. 62-70, jul./ago./set. 2009

O uso da prototipagem para planejamento de implantes zigomáticos em maxila atrófica

da área doadora, no posicionamento adequa-

Discussão

As vantagens observadas com o uso de pro-

do do enxerto em cirurgias reconstrutivas1.

tótipos foram a precisão no diagnóstico e elabo-

Também são úteis para ensinar e demonstrar

ração do plano de tratamento e a maior segu-

cirurgias, sendo que estudantes, cirurgiões e

rança durante o procedimento cirúrgico, devido

radiologistas podem praticar um procedimento

a uma melhor visualização dos detalhes anatô-

trabalhando no protótipo, e executar técnicas

micos, diminuindo, assim, o tempo da interven-

sem risco para os pacientes14,17.

ção cirúrgica, como relatado na literatura .

Além da reprodução do tecido ósseo, é pos-

Porém, a seleção do caso clínico é uma

sível a simulação do tecido mole a partir de um

das etapas mais importantes na utilização das

mesmo exame tomográfico. Foi observado que

tecnologias de prototipagem, sendo essencial

os protótipos integrados, ou seja, que represen-

considerar, nesse momento, a relação custo-be-

tam juntamente o tecido mole e duro, permiti-

nefício . Dessa forma, a opção pela confecção

ram uma avaliação da relação espacial desses

de protótipos, em detrimento a técnicas menos

tecidos, facilitando o planejamento e, conse-

onerosas, deve ser reservada apenas aos casos

quentemente, o procedimento cirúrgico e pro-

em que houver real benefício ao paciente

tético, visto que a complexidade da anatomia

Um fator importante a ser considerado é a

craniofacial e as variações dessas estruturas en-

dose de radiação relacionada aos exames de

tre indivíduos tornam o procedimento cirúrgico

TC. Na região da face, esse é um fator ainda

difícil de ser explicado, planejado e executado11.

mais discutido, pelo fato dos protocolos para

Três objetivos básicos foram relacionados

obtenção de imagem habitualmente envolverem

para utilização dos protótipos: para orientação

um grande número de cortes. Assim, em com-

dos pacientes; no diagnóstico; e no planejamen-

paração com outras regiões, a dose de radiação

to cirúrgico. Foi observado que os protótipos

para exames da face é considerada alta . Con-

melhoram o diagnóstico e a elaboração de um

tudo, o que importa não é a dose total de ra-

plano de tratamento, e facilitam a comunicação

9,10,15

diação do exame, mas sim a sua dose efetiva .

entre cirurgiões e pacientes, além de diminuí-

Em um exame da região maxilofacial, essa dose

rem em 16% o tempo cirúrgico12. Em pacientes

não ultrapassa os limites de biossegurança

com severa atrofia do rebordo alveolar – tanto

a relação custo-benefício justifica essa exposi-

da maxila (como o caso descrito) quanto da

ção. Além disso, tal técnica reduz drasticamente

mandíbula –, orientar a obtenção do enxerto

os artefatos de técnica, advindos da captura

e a confecção de guias cirúrgicos também fo-

de radiografias convencionais, os quais geram

ram relatadas como indicações da utilização de

grande dificuldade de interpretação .

protótipos. Um grupo de pesquisadores verifi-

8,18

Além do planejamento de implantes, os pro-

cou5 que os protótipos promoveram uma maior

tótipos podem ser utilizados para determinação

precisão transoperatória, tanto na obtenção do

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 62-70, jul./ago./set. 2009

Aline Franco Siqueira, Hiron Andreaza da Cunha, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Daniel Romeu Benchimol de Resende, Hugo Nary Filho, César Augusto Magalhães Benfatti, Ricardo de Souza Magini

enxerto quanto na inserção dos implantes na

o alto custo da confecção desses modelos o

reabilitação de pacientes com maxila atrófica.

principal empecilho encontrado, o qual tende a

Isso também foi observado durante a realização

diminuir com a popularização da técnica2.

da etapa cirúrgica do caso descrito. Além de potencializar o melhor entendimento

cOnclusãO

por parte do paciente, os protótipos têm se mos-

Apesar de ser uma tecnologia ainda pou-

trado essenciais para o correto posicionamento

co empregada – devido, principalmente, ao seu

de implantes zigomáticos, pterigóideos e implan-

alto custo e à carência de dados na literatura –,

tes convencionais do tipo Branemark

. Des-

a utilização de imagens tridimensionais e mo-

se modo, quando estiver ao alcance do clínico e

delos sólidos no diagnóstico e planejamento de

do paciente, é de extrema valia a utilização dessa

cirurgias bucomaxilofaciais e procedimentos ci-

ferramenta diagnóstica durante o planejamento

rúrgicos avançados em Implantodontia se apre-

e etapa cirúrgica, já que reduz o custo global

senta como uma ferramenta de grande valia,

do tratamento, diminui erros clínicos potenciais,

por permitir um planejamento mais preciso e

além de conduzir a melhores resultados, sendo

reduzir o tempo de intervenção cirúrgica.

13,20,21

Prototypes for planning atrophic maxillary rehabilitation with zygomatic implants aBstract Atrophic maxillary rehabilitation represents one of the major challenges in Implantology. In order to solve clinical situations, bone reconstruction techniques – onlay grafts and sinus lift have been used. However, surgical risks as well as treatment time bring uncertainties to patients resulting sometimes in treatment abandonment. The risks and treatment time have been improved when using extra oral support, such as zygomatic implants with possible association of immediate loading employment being an option. Due to the technique success and predictability, there is the necessity of a more precise planning, which decreases or even eliminates ongoing surgical risks. With this objective, this paper describes a clinical situation in which zygomatic support was used in association with virtual planning and prototypes in successful atrophic maxilla rehabilitation. KEYWORDS: Zygomatic implants. Oral rehabilitation. Prototypes.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., v. 3, n. 3, p. 62-70, jul./ago./set. 2009

O uso da prototipagem para planejamento de implantes zigomáticos em maxila atrófica

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Endereço para correspondência armando rodrigues lopes pereira neto Rod. Amaro Antonio Vieira, 2463 - apto 405C - Itacorubi CEP: 88.034-101 - Florianópolis/SC E-mail: armandopn@gmail.com

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Artigo Inédito

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com fibromatose gengival hereditária Rodrigo Carlos N. de Castro-Pinto*, Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando**, Luiz Antônio Pugliesi Alves de Lima***, Francisco Emílio Pustiglioni****, Luciana Saraiva*****, Giuseppe Alexandre Romito******

Palavras-chave

Resumo

Fibromatose gengival hereditária. Hiper-

A fibromatose gengival hereditária (FGH) é uma condição bucal rara, caracterizada clinicamente pelo crescimento contínuo e progressivo do tecido gengival. O crescimento gengival severo causa comprometimento estético/funcional, tendo como sinais clínicos comuns diastemas, mau posicionamento dentário e proeminência labial. Este relato de caso descreve o tratamento cirúrgico em duas etapas de um paciente que se apresentou à Universidade de São Paulo (FOUSP) queixando-se do aspecto antiestético ao sorrir, devido ao aumento gengival. A primeira etapa consistiu em um retalho parcial com excisão de margem gengival (remoção de altura/espessura do tecido conjuntivo). Na segunda etapa, foi realizado um retalho total associado à excisão de margem, para obter acesso ao tecido ósseo e melhorar o contorno da margem gengival. O pós-operatório mostrou uma reparação satisfatória, com um padrão da margem gengival e da crista-óssea compatível com a saúde periodontal e de acordo com as expectativas estéticas do paciente. A avaliação histológica das biópsias gengivais confirmou o diagnóstico clínico de FGH. Considerando as limitações de um relato de caso, coloca-se uma alternativa viável para demonstrar que a associação dessas técnicas, desde que bem indicadas, é uma possível abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com FGH.

plasia gengival. Gengivectomia. Retalho mucoperiostal.

* Mestrando em Periodontia da FOUSP. ** Doutoranda em Periodontia da FOUSP. *** Professor associado de Periodontia da FOUSP. **** Professor titular de Periodontia da FOUSP. ***** Professora doutora de Periodontia da UMC. ****** Professor doutor de Periodontia da FOUSP.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com fibromatose gengival hereditária

A extensão e a severidade do comprome-

INTRODUÇÃO

A fibromatose gengival hereditária (FGH) é

timento clínico podem variar de leve a grave

uma condição bucal rara, caracterizada clinica-

entre diferentes famílias com FGH e também

mente pelo crescimento contínuo e progressi-

entre membros de uma mesma família16. As

vo do tecido gengival, que se apresenta com

formas isoladas de FGH podem resultar de

coloração normal, de consistência firme, não

uma única mutação genética, e as formas as-

hemorrágica e assintomática3. Pode acome-

sociadas a síndromes decorrem de múltiplas

ter homens e mulheres na mesma frequência

alterações genéticas9.

(1:750.000)6,20. É também conhecida como

O crescimento gengival severo causa com-

hiperplasia gengival hereditária, fibromatose

prometimento estético e funcional nos indivídu-

idiopática ou hipertrofia gengival . Geralmente,

os afetados. Os sinais clínicos mais comuns são

desenvolve-se como uma desordem isolada,

diastemas, mau posicionamento dentário, reten-

mas pode ser uma característica de muitas sín-

ção prolongada da dentadura decídua, atraso

dromes, como as de Rutherfurd, Jones, Cross,

na irrupção, mordida aberta e/ou cruzada e pro-

Ramon, Zimmerman-Laband, entre outras .

eminência labial2,12. O aumento gengival pode

Essa condição é, normalmente, identificada

interferir na fala, no selamento labial, na masti-

como autossômica dominante, embora formas

gação, oclusão e na aparência facial11.

recessivas já tenham sido descritas . 3

Embora exista uma concordância nas moda-

O crescimento do tecido gengival, geral-

lidades de tratamento em pacientes com FGH,

mente, se inicia com a irrupção dos dentes

existe uma controvérsia na literatura no que diz

permanentes, mas também pode se desen-

respeito ao momento exato para a realização

volver na dentadura decídua, sendo raro em

do tratamento cirúrgico5.

ambas as dentições . Portanto, a presença de

O tratamento depende da gravidade do

dentes parece ser necessária para a FGH ocor-

crescimento gengival e mostra um variado pa-

rer, pois essa condição desaparece ou diminui

drão de sucesso. Quando o crescimento gen-

com sua perda .

gival é mínimo, a raspagem, alisamento e poli-

A FGH é classificada em dois tipos: forma

mento coronário-radicular, a orientação quanto

nodular localizada – caracterizada pela presen-

à higiene bucal e uma eficiente higiene bucal

ça de múltiplos aumentos do tecido gengival

por parte do paciente parecem ser suficientes

– e forma simétrica, desordem mais comum, re-

para manter uma boa aparência gengival. Por

sultando em crescimento uniforme da gengiva.

outro lado, quando o crescimento é severo, sua

Ambas as modalidades variam em forma e vo-

remoção cirúrgica pode ser indicada. Atualmen-

lume, podendo recobrir parcial ou totalmente as

te, o tratamento da FGH consiste em excisão

coroas dentárias, não apresentando tendência à

cirúrgica do tecido aumentado, para restaurar o

regressão espontânea .

contorno gengival. Muitas técnicas podem ser

2,3

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Rodrigo Carlos N. de Castro-Pinto, Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando, Luiz Antônio Pugliesi Alves de Lima, Francisco Emílio Pustiglioni, Luciana Saraiva, Giuseppe Alexandre Romito

empregadas, como o uso de laser de dióxido de

gengival na região posterior (antes da utilização

carbono, utilizado com sucesso em alguns estu-

de medicamentos), dificultando a fonação, a de-

dos . A gengivectomia/gengivoplastia conven-

glutição e a respiração. O paciente relatou caso

cional pode ser utilizada nas áreas com falsas

semelhante na irmã e tio paterno, porém esses

bolsas, ou seja, sem perda de inserção perio-

casos não puderam ser confirmados.

dontal . Procedimentos a retalho com excisão

A avaliação extrabucal revelou um perfil pro-

da margem gengival devem ser utilizados quan-

truído da maxila, com dificuldade no selamento

do há necessidade de remoção de volume gen-

labial devido ao volume do tecido gengival na

gival muito acentuado, evitando áreas cruentas

região vestibular anterior (Fig. 1A). O pacien-

extensas no pós-operatório, e para acesso ao

te demonstrou bastante constrangimento ao

tecido ósseo subjacente . Quando possível, o

sorrir, pois o lábio superior prendia-se acima

tratamento cirúrgico deve ser realizado após a

da área do aumento gengival, o que o tornava

irrupção dos dentes permanentes, sendo a re-

mais evidente (Fig. 1B).

corrência um achado comum, em diferentes in-

Ao exame intrabucal, observou-se cresci-

tervalos de tempo, parecendo estar relacionada

mento gengival severo generalizado, envolven-

ao acúmulo de placa bacteriana .

do principalmente as faces vestibulares dos

dentes anterossuperiores e as faces vestibular e palatina dos dentes posterossuperiores. Na

Caso clínico

Um paciente, do gênero masculino, com

mandíbula, havia um aumento gengival severo

34 anos de idade, leucoderma, apresentou-se

circundando os dentes posteriores. A maioria

à Clínica de Pós-graduação da Disciplina de

dos dentes encontrava-se com mau posiciona-

Periodontia da Faculdade de Odontologia da

mento e as coroas clínicas, parcial ou completa-

USP queixando-se de dores nos dentes e as-

mente, recobertas por tecido gengival. O tecido

pecto antiestético ao sorrir, devido ao aumen-

gengival apresentou consistência firme e fibrosa

to da gengiva. O histórico médico do paciente

à palpação, coloração rósea e alguns sinais in-

incluía comprometimento cardíaco (fibrilação

flamatórios, devido à dificuldade no controle de

atrial crônica e insuficiência mitral discreta),

placa pelo paciente (Fig. 2).

controlado com a utilização de medicamento

O exame radiográfico revelou reabsorção

anticoagulante (Marcoumar ) e betabloquea-

óssea localizada no dente 37, e nas demais

dor (Atenolol ).

regiões não foram observadas perdas ósseas

O aumento gengival foi observado pelo paciente aos 12 anos, na região anterior, o que

significativas. Foi observada também a presença de algumas raízes residuais.

causou certo constrangimento em suas relações

Antes do início do tratamento periodon-

sociais e retardou a irrupção dos dentes perma-

tal, solicitou-se avaliação por escrito do médi-

nentes. Aos 20 anos, foi observado o aumento

co cardiologista responsável, com relação às

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com fibromatose gengival hereditária

Figura 1 - A) Perfil protruído mostrando dificuldade de selamento labial, devido ao aumento gengival. B) Aspecto do paciente ao sorrir, demonstrando comprometimento estético/funcional devido ao aumento do tecido gengival na região anterior da maxila.

de complementação cirúrgica. O tratamento cirúrgico foi conduzido em ambulatório em duas etapas, devido à condição sistêmica do paciente. A medicação anticoagulante foi interrompida pelo médico responsável para realização dos procedimentos cirúrgicos. Optou-se por realizar primeiramente a cirurgia a retalho com excisão da margem gengival para Figura 2 - Vista intrabucal do aumento gengival na região anterior da maxila.

remoção de altura gengival e da maior espessura de tecido conjuntivo possível, evitando-se leito cirúrgico cruento extenso (Fig. 3). O tra-

condições sistêmicas do paciente. Foram reali-

tamento cirúrgico foi iniciado pela região ante-

zados os procedimentos básicos com instrução

rossuperior por razões estético-funcionais e a

de higiene bucal, controle de placa bacteriana,

pedido do paciente.

instrumentação periodontal supra e subgengival

O pós-operatório mostrou um padrão satis-

com ultrassom e, posteriormente, sessões de

fatório de reparação após três meses, com bom

raspagem, alisamento e polimento coronário-

controle do biofilme bacteriano pelo paciente,

radicular com instrumentos manuais nos seis

mas apresentando ainda um aspecto irregular

sextantes, assim como procedimentos restau-

de altura e espessura da margem gengival, ca-

radores provisórios que se faziam necessários.

racterizada pelo biótipo ósseo espesso do pe-

Após a reavaliação do paciente, iniciou-se a fase

riodonto (Fig. 4). Devido a essas características

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Rodrigo Carlos N. de Castro-Pinto, Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando, Luiz Antônio Pugliesi Alves de Lima, Francisco Emílio Pustiglioni, Luciana Saraiva, Giuseppe Alexandre Romito

Figura 3 - A) Excisão de margem (remoção em altura do tecido gengival). B) Divisão do retalho (remoção em espessura do tecido conjuntivo).

satisfatória com padrões de margem gengival e de crista-óssea compatíveis com a saúde periodontal, e de acordo com as expectativas estéticas reais do paciente (Fig. 6). Amostras do tecido gengival removido foram submetidas à avaliação histológica na Disciplina de Patologia Bucal da FOUSP. O resultado confirmou o diagnóstico clínico de FGH, Figura 4 - Pós-operatório cirúrgico da região anterior da maxila após a primeira fase do tratamento cirúrgico.

revelando a presença de mucosa revestida por epitélio pavimentoso estratificado, paraceratinizado, exibindo acantose, degeneração hidrópi-

clínicas, optou-se por realizar uma cirurgia a re-

ca e áreas de exocitose, além de projeções de

talho de espessura total com excisão de mar-

cristas epiteliais longas e finas que se estendem

gem, com o objetivo de melhorar o contorno

profundamente na lâmina própria subjacente.

da margem gengival do paciente, associada à

Essa era constituída por tecido conjuntivo den-

cirurgia óssea (osteotomia/osteoplastia) para

so, com feixes de fibras colágenas entrelaçadas

diminuir a altura/espessura desse tecido (Fig.

em diversas direções, e vasos sanguíneos de di-

5). Após o término da cirurgia, suturas foram

versos tamanhos. Foi observada, também, área

realizadas para a estabilização do retalho. No-

restrita de intenso infiltrado inflamatório crônico,

vamente, após a segunda intervenção cirúrgica,

que se estendia profundamente na lâmina pró-

o pós-operatório apresentou uma reparação

pria (Fig. 7).

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com fibromatose gengival hereditária

Figura 5 - A) Excisão de margem (melhora do contorno da margem gengival). B) Retalho de espessura total associado à osteotomia/osteoplastia (diminuição em altura/espessura óssea).

Figura 6 - Pós-operatório de 6 meses, mostrando um padrão estético satisfatório e funcional, compatível com a saúde periodontal do paciente.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Rodrigo Carlos N. de Castro-Pinto, Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando, Luiz Antônio Pugliesi Alves de Lima, Francisco Emílio Pustiglioni, Luciana Saraiva, Giuseppe Alexandre Romito

não foi encontrado nenhum relato de FGH associada a desordens cardíacas. Na primeira anamnese e exame clínico do paciente, suspeitou-se de aumento gengival adquirido pela utilização de betabloqueadores. No entanto, o paciente relatou que o aumento gengival era preexistente à utilização da medicação (12 anos de idade) e referiu à ocorrência de um quadro clínico semelhante na irmã e no tio paterno. Alguns autores relataram dominância autossômica em uma avaliação de quatro gerações, havendo 50 indivíduos, dos 105 avaliados, com FGH3. Baptista1 descreveu um caso no qual Figura 7 - Avaliação histológica: presença de epitélio pavimentoso estratificado e tecido conjuntivo denso. Nota-se as projeções de cristas epiteliais longas e finas que se estendem profundamente na lâmina própria subjacente.

a paciente tinha a mãe, a irmã e a sobrinha com as mesmas condições. Kelekis-Cholakis, Wiltshire e Birek12, encontraram envolvimento na mãe, tio e avô maternos da paciente avaliada. O desenvolvimento gengival ocorre, normalmente, com a irrupção dos dentes perma-

Discussão

nentes17 ou, menos frequentemente, com a

Além das formas adquiridas (inflamação

dentadura decídua2. O paciente desse estudo

pela presença de biofilme bacteriano, infiltra-

relatou perceber o aumento gengival desde a

ção leucêmica) e sindrômicas, o crescimento

dentadura decídua, o que retardou a irrupção

gengival pode ser induzido pelo uso de dife-

dentária permanente e dificultou seu convívio

rentes medicações, como: anticonvulsivantes

social durante a infância.

(fenitoína), imunossupressores (ciclosporina) e

No presente relato, o aumento gengival era

bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina)18.

generalizado e evidenciado tanto na face vesti-

Esse artigo descreveu um caso de fibromatose

bular quanto na face lingual da maxila e da man-

gengival hereditária, forma rara, que se desen-

díbula. Além disso, o paciente apresentou sinais

volveu como um fenótipo isolado. Além disso, o

característicos comuns de FGH, como diastemas,

paciente apresentava fibrilação atrial crônica e

mau posicionamento dentário, retenção prolon-

insuficiência mitral discreta, fazendo utilização

gada da dentadura decídua, atraso na irrupção

de medicamentos como bloqueadores de canal

dos dentes permanentes e proeminência labial. O

de cálcio e anticoagulantes, para evitar a ocor-

aumento gengival interferia na fala, no selamen-

rência de formação de trombos. Na literatura,

to labial, na mastigação, oclusão e na aparência

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com fibromatose gengival hereditária

facial, como relatado na literatura11. Um aspecto

não envolve inflamação, mas o acúmulo local de

interessante do presente caso foi o relato do pa-

células inflamatórias pode ser encontrado em

ciente quanto à melhora em sua respiração após

casos com formação de falsas bolsas e acúmulo

a remoção do aumento gengival na região pos-

de placa bacteriana7.

terior da maxila. Na literatura, não foi identificado

Em relação ao melhor momento para a rea-

nenhum relato que correlacionasse o aumento

lização do tratamento cirúrgico, alguns autores

gengival com a dificuldade na respiração.

afirmam que o melhor período ocorre após a

Na FGH, o crescimento gengival pode ser

irrupção de toda a dentadura permanente, pois

causado pelo aumento no número de células

o risco de recorrência é maior antes desse pe-

no colágeno extracelular ou em outros consti-

ríodo1,6,12,16. No entanto, em alguns casos, a de-

tuintes extracelulares13. Os autores observaram

mora no tratamento cirúrgico pode causar con-

maior número de fibroblastos presentes no te-

sequências significativas para o paciente, como

cido conjuntivo e maior taxa proliferativa dos

a retenção da dentadura decídua, retardo na

mesmos nas amostras de FGH, comparadas

irrupção dos dentes permanentes, dificuldades

aos controles.

na fonação e mastigação, mau posicionamento

Os mecanismos relacionados ao aumento do

dos dentes, efeitos estéticos e psicológicos para

tecido gengival ainda não foram completamente

o paciente e sua família1,2,4,17. Nesse paciente, o

esclarecidos, mas a variação na expressão clíni-

tratamento cirúrgico foi realizado na fase adulta,

ca da FGH pode ser resultado de diferentes etio-

visto que, no passado, ele havia sido orientado,

logias . Sendo assim, o diagnóstico da FGH é

por inúmeros profissionais, a procurar tratamen-

baseado no histórico médico e no exame clínico,

to apenas nessa fase. O que vai determinar qual

já que ainda não existem marcadores imunohis-

o melhor momento para o tratamento talvez

toquímicos específicos disponíveis .

sejam as alterações funcionais e estéticas, po-

O exame histológico realizado a partir dos

dendo ser realizado até mesmo na dentadura

tecidos oriundos desse paciente confirmou as

decídua, se o paciente estiver motivado quanto

características da FGH já descritas previamente:

aos cuidados de higiene bucal e empenhado

tecido conjuntivo denso com fibras colágenas

em colaborar com o mesmo.

finas e espessas, alternadamente; e epitélio

O tratamento da FGH varia de acordo com

hiperplásico exibindo aparência pseudoepitelio-

o grau de severidade e extensão do aumento

matosa, com projeções longas e finas dentro do

gengival. Quando o aumento gengival é mínimo,

tecido conjuntivo

. Nessa avaliação, obser-

a raspagem e alisamento radicular e um bom

vou-se a presença de discreto infiltrado inflama-

controle de placa bacteriana podem ser sufi-

tório crônico, justa epitelial e perivascular, e in-

cientes para a manutenção de uma boa higie-

tenso infiltrado crônico que se estendia profun-

ne bucal e aparência gengival5. Por outro lado,

damente na lâmina própria. A FGH geralmente

nos casos mais severos, há comprometimento

12,19

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Rodrigo Carlos N. de Castro-Pinto, Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando, Luiz Antônio Pugliesi Alves de Lima, Francisco Emílio Pustiglioni, Luciana Saraiva, Giuseppe Alexandre Romito

estético, funcional e – em alguns casos – social,

com o objetivo de diminuir a altura/espessura

havendo a necessidade de intervenção cirúrgi-

do tecido ósseo. Comparados à gengivectomia/

ca . Em casos de comprometimento genera-

gengivoplastia, os retalhos periodontais são

lizado, pode-se optar por procedimentos cirúr-

mais favoráveis, devido ao menor desconforto

gicos em todos os quadrantes, sob anestesia

pós-operatório, por apresentarem cicatrização

geral. Alguns autores recomendam, em casos

por primeira intenção19, e por permitirem o

severos, a excisão do tecido associada à extra-

acesso direto ao tecido ósseo caso haja a ne-

ção de todos os dentes, já que não há recidiva

cessidade da sua correção. Além desses fatores,

na ausência dos dentes . Outros autores su-

o extenso crescimento gengival dificulta a ras-

geriram um protocolo mais agressivo, com re-

pagem e o alisamento radicular durante os pro-

moção cirúrgica em âmbito hospitalar do tecido

cedimentos básicos, e os retalhos periodontais

gengival, dentes e do processo alveolar, para

melhoram o acesso para completa remoção do

evitar recidivas frequentes . O que vai realmen-

cálculo subgengival que possa ter permanecido.

te importar é um bom programa de controle e

Pela condição sistêmica do paciente, por reco-

manutenção, visto que a recidiva parece estar

mendação médica e pelo biótipo periodontal do

relacionada ao acúmulo de biofilme bacteriano .

paciente, o tratamento cirúrgico foi realizado em

Nos comprometimentos passíveis de trata-

várias etapas.

mento em ambulatório, os procedimentos mais

Sete procedimentos cirúrgicos a retalho, nos

utilizados são a gengivectomia/gengivoplastia e

seis sextantes, foram realizados até o presente

cirurgias a retalho, sendo essas últimas priori-

momento, proporcionando melhores condições

zadas em áreas de grandes crescimentos gen-

estéticas, funcionais e psicológicas ao paciente,

givais ou perda de inserção e defeitos ósseos.

que se mostra motivado quanto ao controle do

No presente caso, optou-se por procedimentos

biofilme bacteriano e consultas de retorno.

a retalho em duas etapas, devido à presença

De acordo com a literatura, há possibilida-

de extenso crescimento gengival e um biótipo

de de recidiva, no entanto, o grande benefício

ósseo espesso. A primeira etapa cirúrgica con-

psicológico, estético e funcional dos procedi-

sistiu em cirurgia a retalho com excisão de mar-

mentos cirúrgicos supera o receio, por parte

gem gengival, para remoção em altura e maior

dos pacientes afetados, de recorrências1. Os

espessura de tecido conjuntivo possível, evitan-

resultados encontrados na literatura são muito

do-se um leito cirúrgico cruento extenso. A se-

variáveis. Não foram observadas recorrências

gunda etapa consistiu em cirurgia a retalho de

entre 2 e 14 anos de acompanhamento2,17, no

espessura total, associada à excisão de margem

entanto, alguns estudos mostraram recidivas

gengival, com o objetivo de melhorar o contor-

após 20 meses e 2 anos1,19. O paciente do pre-

no da margem gengival do paciente, associada

sente caso foi informado quanto à possibilidade

ao recontorno ósseo (osteotomia/osteoplastia)

de recorrências.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 71-81, jul./ago./set. 2009

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com fibromatose gengival hereditária

Surgical approach for functional and aesthetic reestablishment of the patients with hereditary gingival fibromatosis aBstract Hereditary gingival fibromatosis (HGF) is a rare buccal condition, characterized by a continuous and progressive enlargement of the maxillary and mandibular gingiva. The severe gingival overgrowth causes functional and aesthetic problems with common clinical aspects as diastemas, irregular dental positioning and labial prominence. This article describes the surgical treatment in 2 stages of a man who presented himself at the University of São Paulo (FOUSP) complaining of unfavorable smile aspect due to the gingival overgrowth. First stage consisted of a partial flap with internal bevel incision to remove height/thickness of the connective tissue. In the second stage mucoperiostal flaps with internal bevel incision were made to access the bone and to improve the contour of the gingival tissue. The postoperative course showed a satisfactory healing with a compatible relation between gingival tissue/bone crest, periodontal health and the aesthetic expectations of the patient. Histological examination of gingival specimens supported the clinical diagnosis of HGF. Considering the limitations of a case report, an alternative is presented to demonstrate the association of surgical techniques if well indicated and a possible surgical approach for functional and aesthetic reestablishment of the patients with HGF. KEYWORDS: Hereditary gingival fibromatosis. Gingival hyperplasia. Gingivectomy. Mucoperiostal flap.

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Endereço para correspondência rodrigo C. n. Castro-Pinto Av. Professor Lineu Prestes, nº 2227, Cidade Universitária CEP: 05.508-900 - São Paulo/SP E-mail: rodrigocastro-pinto@usp.br

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Caso Clínico

A importância da integração orto-perio durante o tratamento ortodôntico: relato de caso clínico Juliana Kina*, Talita Farias Miksza**, Eduardo César Almada Santos***, Francisco Antonio Bertoz***, José Ricardo Kina****

Palavras-chave

Resumo

Ortodontia. Periodontia. Gengivite.

Objetivo: a hiperplasia gengival é uma lesão associada à placa bacteriana e fatores secundários, que podem ser medicamentosos, inflamatórios e hormonais, além de fatores de riscos locais, como o tratamento ortodôntico. O tratamento para a hiperplasia gengival baseia-se no controle da placa bacteriana e eliminação ou controle dos fatores de risco. Entretanto, a sequela deve ser tratada por técnicas cirúrgicas periodontais, como a gengivoplastia. No caso clínico apresentado neste artigo, ressaltamos a importância da integração entre a Ortodontia e a Periodontia durante o tratamento ortodôntico. Métodos: paciente leucoderma, de 15 anos de idade, apresentava hiperplasia gengival nos arcos dentários superior e inferior, nas faces vestibulares e linguais, devido ao aumento de placa bacteriana, causado pelo uso de aparelho ortodôntico fixo associado à alteração hormonal. Resultados: após o controle do fator etiológico placa bacteriana – através de raspagem e alisamento, e orientação de fisioterapia bucal –, a correção da sequela da hiperplasia foi realizada através da gengivoplastia, que recuperou o contorno normal da gengiva marginal, possibilitando o prosseguimento do tratamento ortodôntico. Conclusão: é importante a multidisciplinaridade entre o ortodontista e o periodontista para que, em conjunto, estabeleçam um programa de tratamento, visando a prevenção e a qualidade do tratamento ortodôntico, fornecendo estética e preservando a saúde dos tecidos periodontais.

* Especialista em Periodontia pela APCD Araçatuba. Aluna do curso de mestrado em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. ** Aluna do curso de mestrado em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. *** Livre docente e professor titular doutor da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. **** Livre docente e professor titular doutor da disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 82-91, jul./ago./set. 2009

Juliana Kina, Talita Farias Miksza, Eduardo César Almada Santos, Francisco Antonio Bertoz, José Ricardo Kina

fator de risco para a doença periodontal, pois

INTRODUÇÃO

A terapia ortodôntica tem como objetivo

pode promover o aparecimento de regiões nas

estabelecer uma oclusão funcional e estética ,

quais a realização da higiene fica extremamente

promovendo condições periodontais saudáveis

difícil, o que as torna mais propensas ao desen-

e aumentando a longevidade da dentição

1,21

volvimento de cáries e doença periodontal9.

A saúde periodontal em pacientes que neces-

Previamente a qualquer tratamento orto-

sitam de tratamento ortodôntico tem recebido

dôntico, os tecidos periodontais devem estar

atenção de ortodontistas e periodontistas por

sadios6,8,19,28,30. O tratamento ortodôntico feito

muitas décadas4,13,22,25,26,29. A hiperplasia gen-

em pacientes com doença periodontal, pode

gival de origem inflamatória é a mais frequen-

contribuir para o colapso dos tecidos periodon-

te alteração periodontal durante o tratamento

tais de suporte, pois a associação de forças or-

ortodôntico, sendo caracterizada por aumento

todônticas com os tecidos periodontais doentes

volumétrico do tecido gengival, podendo ser

pode induzir a destruição do periodonto8.

generalizada ou localizada15. Apresenta como

Quando o paciente é diagnosticado como

fator etiológico principal a placa bacteriana as-

portador de doença periodontal, os procedi-

sociada a fatores de risco de ordem local e/ou

mentos básicos podem controlar e/ou eliminar

geral. Os fatores de risco de ordem geral podem

os fatores etiológicos de ordem geral e/ou lo-

estar associados, principalmente, ao estresse e

cal, devolvendo saúde aos tecidos periodontais.

às alterações hormonais, enquanto as altera-

Entretanto, para o tratamento da hiperplasia

ções de ordem local podem estar associadas

gengival – uma das sequelas da doença perio-

ao tratamento ortodôntico – que devido à sua

dontal –, procedimentos cirúrgicos periodontais

característica (uso de braquetes, bandas metá-

podem ser necessários13.

licas, elásticos e arcos) pode dificultar a higiene bucal adequada, resultando em um maior acú-

PROPOSIÇÃO

mulo de placa bacteriana e contribuindo para

O presente trabalho tem como objetivo

o desenvolvimento da inflamação e hiperplasia

mostrar a importância da interação entre a

gengival23,27. A extensão da hiperplasia pode

Ortodontia e a Periodontia. Neste caso clínico,

variar desde uma leve mudança no contorno da

mostramos o tratamento da hiperplasia gengi-

papila gengival até a completa cobertura dos

val em um paciente que estava sob tratamento

dentes, interferindo na oclusão, mastigação, fo-

ortodôntico e apresentava aumento volumétrico

nação e estética. Ocorre principalmente na face

gengival nos arcos superior e inferior, causado

vestibular dos dentes anteriores, porém todos

pela associação entre a placa bacteriana e fato-

os segmentos da dentição podem ser afeta-

res de risco para a doença periodontal. Também

dos . O próprio aumento volumétrico gengival

será discutido o melhor momento para a inter-

pode, em determinado momento, agir como um

venção periodontal, enfatizando principalmente

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 82-91, jul./ago./set. 2009

A importância da integração orto-perio durante o tratamento ortodôntico: relato de caso clínico

os fatores etiológicos que podem desencadear

Clinicamente, o paciente apresentava hiper-

o colapso do tratamento ortodôntico devido às

plasia gengival nos arcos superior e inferior, de

alterações patogênicas dos tecidos periodon-

aspecto liso, brilhante e com sangramento ao

tais, que podem ser evitadas principalmente se

toque (Fig. 1).

o tratamento ortodôntico for planejado respei-

Após a anamnese, exame clínico e radiográ-

tando-se os aspectos da biologia dos tecidos

fico, foram realizados raspagem e alisamento

periodontais.

com aparelho de ultrassom e curetas convencionais, estabelecendo-se, na sequência, um plano de higiene e fisioterapia bucal. Em segui-

RELATO DO CASO CLÍNICO

Um paciente leucoderma, do gênero mas-

da, o paciente foi encaminhado ao ortodontista

culino, com 15 anos de idade, procurou con-

para a remoção do aparelho ortodôntico. Para

sultório particular com aparelho ortodôntico

a eliminação das alterações hiperplásicas, foi

fixo instalado, apresentando comprometimento

aplicada a técnica da gengivoplastia, iniciada

periodontal.

pelo arco superior. Após a assepsia, realizou-se

Figura 1 - Aspecto clínico inicial da hiperplasia gengival nos arcos superior e inferior.

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Juliana Kina, Talita Farias Miksza, Eduardo César Almada Santos, Francisco Antonio Bertoz, José Ricardo Kina

anestesia infiltrativa e o tecido hiperplásico foi

uma gengiva saudável, com contorno regular,

removido (Fig. 2 - 5). A ferida foi protegida com

coloração normal, ausência de sangramento e

cimento cirúrgico por 7 dias. Foram prescritos

edema (Fig. 6). Os mesmos procedimentos fo-

anti-inflamatório e analgésico durante 3 dias.

ram aplicados no arco inferior, com a obtenção

No pós-operatório de um mês, observou-se

dos mesmos resultados (Fig. 7, 8).

Figura 2 - Incisão para eliminar as falsas bolsas periodontais – faces vestibular (A) e palatina (B).

Figura 3 - Tecido gengival hiperplásico removido das paredes moles das falsas bolsas periodontais.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 82-91, jul./ago./set. 2009

A importância da integração orto-perio durante o tratamento ortodôntico: relato de caso clínico

Figura 4 - Aspecto cruento da gengiva após a remoção do tecido gengival hiperplásico – faces vestibular (A) e palatina (B).

Figura 5 - Contorno gengival remodelado – face vestibular.

Figura 6 - Aspecto clínico vestibular do arco superior, com 1 mês de pós-operatório.

Figura 7 - Aspecto da gengivoplastia no arco inferior.

Figura 8 - Aspecto clínico final da gengivoplastia e recolagem do aparelho fixo no arco superior.

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Juliana Kina, Talita Farias Miksza, Eduardo César Almada Santos, Francisco Antonio Bertoz, José Ricardo Kina

para induzir a destruição dos tecidos periodon-

DISCUSSÃO

A Ortodontia e a Periodontia são especialida-

tais24. Os acessórios ortodônticos (braquetes,

des distintas e intimamente relacionadas, pois as

bandas metálicas, elásticos e arcos) atuam como

movimentações dentárias ocorrem a expensas

fatores locais de risco, promovendo maior reten-

das estruturas dos tecidos periodontais . Muitos

ção de placa bacteriana e dificultando a promo-

estudos têm demonstrado que forças ortodônti-

ção de higiene e fisioterapia bucal3, aumentando

cas excessivas aplicadas aos dentes podem in-

a possibilidade de interações entre um número

duzir alterações patológicas no ligamento perio-

maior de microrganismos patogênicos, facilitando

dontal, no cemento e no osso alveolar . Quan-

a instalação de alterações inflamatórias na gengi-

do uma força ortodôntica é aplicada ao dente,

va marginal, podendo determinar o início da do-

seus tecidos periodontais de suporte são dire-

ença periodontal. O processo inflamatório inicial,

tamente afetados devido à ocorrência de uma

provocado pelo acúmulo de placa bacteriana ao

área de pressão no ligamento periodontal, o que

redor dos dentes, denominado gengivite, pode

provoca alterações agressivas que consistem em

promover alterações volumétricas nos tecidos

compressão das fibras de tecido conjuntivo, va-

gengivais marginais, o que caracteriza a forma-

sos e nervos e a determinação de uma resposta

ção de falsas bolsas periodontais. Essas falsas

inflamatória aguda, promovendo reabsorção da

bolsas periodontais podem e devem ser conside-

parede óssea alveolar . No lado de tração do

radas um novo fator de risco, que se estabelece

ligamento periodontal, ocorre estiramento das

no decorrer da progressão da doença periodon-

fibras colágenas e, dependendo da magnitude,

tal, dificultando a higiene, causando uma maior

do modo de aplicação e da duração da força or-

propensão às cáries, por criarem nichos mais

todôntica, podem ocorrer rupturas dessas fibras

favoráveis para o crescimento e organização de

com caráter reversível, desde que a fase de infla-

bactérias mais agressivas em seu interior3,24.

2,5

mação aguda, causada pela aplicação da força,

O tratamento ortodôntico, que é agressivo ao

seja seguida de uma fase estável e reparativa,

periodonto, pode induzir uma inflamação aguda,

que resultará na reconstituição dos tecidos pe-

tornando-se, em algumas situações, um fator de

riodontais de suporte5,11.

risco quando associado à placa bacteriana no

A doença periodontal é uma doença com

estabelecimento da doença periodontal3. En-

característica multifatorial que tem como agente

tretanto, na maioria das vezes, os tratamentos

etiológico essencial o acúmulo de placa bacte-

ortodônticos são bem sucedidos, sem promover

riana ao redor da superfície dentária na região

ocorrência de doença periodontal destrutiva,

do sulco gengival. Devido à etiologia multifatorial

principalmente quando forças ortodônticas ide-

da doença periodontal, a placa bacteriana preci-

ais são aplicadas. Esse sucesso no tratamento

sa estar associada a uma complexa interação de

ortodôntico, sem produção de sequelas nos te-

fatores de risco, de ordem local e/ou sistêmicos,

cidos periodontais, pode estar associado à faixa

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 82-91, jul./ago./set. 2009

A importância da integração orto-perio durante o tratamento ortodôntico: relato de caso clínico

etária dos pacientes, que na maioria dos casos

higiene bucal, mas sim aquele paciente em que

se encontram na puberdade, apresentando alta

todos os fatores de risco, além da placa bacte-

resistência por estarem com seu potencial de

riana, estejam diagnosticados, controlados e/ou

crescimento e renovação celular altamente exa-

eliminados15,20. Quando o paciente já apresenta

cerbado, o que pode suplantar os fatores etioló-

doença periodontal, essa deve ser diagnosticada

gicos da doença periodontal, como a placa bac-

e tratada, com interrupção do tratamento orto-

teriana, alteração hormonal, forças ortodônticas

dôntico. Se necessário, a sequela da doença pe-

e acessórios ortodônticos retentores de placa

riodontal, como a alteração volumétrica gengival,

bacteriana. No entanto, não se pode subestimar

deve ser corrigida cirurgicamente, principalmente

a placa bacteriana, que pode, junto com os fato-

para dificultar o acúmulo de placa bacteriana e

res inerentes ao tratamento ortodôntico, induzir

facilitar a higiene e fisioterapia bucal. Portanto,

a doença periodontal2.

as sequelas da doença periodontal devem ser

A doença periodontal pode estar localizada

tratadas, para não tornarem-se novos fatores de

e ser destrutiva em determinado dente ou grupo

risco que possam predispor o prosseguimento

de dentes ou, ainda, em determinadas regiões

da doença periodontal2,14.

do arco dentário de um mesmo indivíduo, duran-

Neste caso clínico, o paciente procurou tra-

te o tratamento ortodôntico. Esse fato ocorre,

tamento periodontal após o início do tratamento

provavelmente, porque nesses locais a presença

ortodôntico, o que provavelmente fez com que

de alguns fatores de risco poderia favorecer a

ocorresse o desenvolvimento da doença perio-

colonização e o crescimento microbiano, interfe-

dontal. A sequência correta para o tratamento do

rir com o controle de placa, e/ou alterar a susce-

paciente deveria ser baseada, em primeiro lugar,

tibilidade dos tecidos periodontais, diminuindo a

no controle e/ou eliminação de todos os fatores

resistência local . Devido a esses motivos, todo

etiológicos e de risco para a doença periodontal,

paciente ortodôntico deve ser criteriosamente

seguido pela instituição do tratamento ortodôn-

avaliado pelo periodontista antes do início do

tico, realizando-se, ainda, controles periódicos

tratamento ortodôntico, para o diagnóstico dos

longitudinais pelo periodontista, além daqueles

fatores etiológicos da doença periodontal, deven-

realizados pelo ortodontista. Nesse caso clíni-

do, quando necessário, ser submetido à terapia

co, controlou-se o agente etiológico principal da

periodontal prévia de controle e/ou eliminação

doença periodontal através de raspagem com

de todos os fatores etiológicos, de ordem local

ultrassom e alisamento com curetas convencio-

e/ou geral, da doença periodontal . Não deve-

nais, e estabeleceu-se um rígido programa de hi-

mos considerar apto ao tratamento ortodôntico

giene e fisioterapia bucal, com acompanhamento

aquele paciente cujo aspecto periodontal pare-

periódico a cada três meses. Aplicou-se a técnica

ça saudável, sem alterações periodontais, sem

de gengivoplastia, para corrigir a hiperplasia gen-

sangramento gengival à sondagem e com boa

gival, o que poderia auxiliar na retenção de maior

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 82-91, jul./ago./set. 2009

Juliana Kina, Talita Farias Miksza, Eduardo César Almada Santos, Francisco Antonio Bertoz, José Ricardo Kina

quantidade de placa bacteriana14.

determinar a doença periodontal.

A técnica de gengivoplastia foi preconiza-

A associação de placa bacteriana com fatores

da devido ao paciente apresentar uma faixa de

de risco locais – como acessórios ortodônticos

gengiva ceratinizada adequada e não possuir

(braquetes, bandas metálicas, elásticos e arcos)

perda de inserção periodontal, possibilitando a

que retêm maior quantidade de placa e dificul-

eliminação das falsas bolsas periodontais e a re-

tam a higienização – e/ou fatores de risco de

cuperação do contorno estético gengival, o que

ordem geral, que alteram a resposta inflamatória

transformou a bolsa gengival de difícil higieniza-

do hospedeiro, pode levar ao desenvolvimento

ção em um sulco gengival com características de

da doença periodontal, que se não diagnosticada

normalidade e fácil higienização

precocemente poderá levar a um extenso com-

10,13

prometimento periodontal. É necessário que o ortodontista e o perio-

cOnclusõEs

As más oclusões e o tratamento ortodôn-

dontista estabeleçam um programa de tratamen-

tico não planejado de maneira adequada para

to em conjunto, visando a prevenção e a qualida-

preservar os tecidos periodontais de suporte

de do tratamento ortodôntico, para preservar a

podem, em associação com a placa bacteriana,

saúde dos tecidos periodontais.

The importance of ortho-perio integration during orthodontic treatment: case report aBstract Objective: The gingival hyperplasia is an injury associated with plaque and secondary factors that can be medicative, inflammatory, hormonal, and local risk factors such as orthodontic treatment. Treatment for gingival hyperplasia is based on the plaque control and elimination or control of risk factors. The sequel should be treated by surgical techniques such as periodontal gengivoplasty. In this case report we highlight the interaction between Periodontics and Orthodontics during orthodontic treatment. methods: A 15 years old leucoderm patient presented gingival hyperplasia in the upper and lower arches in the buccal and lingual aspects due to increased plaque caused by the use of fixed orthodontic appliance associated with hormonal changes. results: After control of the etiological factor plaque through scaling and root planning, orientation of oral therapy, the correction of sequelae hyperplasia was performed by gengivoplasty which recovered the normal contour of the marginal gingiva allowing further orthodontic treatment. conclusion: It is important to multidisciplinarity between the orthodontist and periodontists to jointly establish a treatment program aiming the prevention and quality of orthodontic treatment by providing aesthetics and preserving the health of periodontal tissues. KEYWORDS: Orthodontics. Periodontics. Gingivitis.

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Endereço para correspondência juliana Kina Rua Tiradentes, 956 – Vila Mendonça CEP: 16.015-020 – Araçatuba / SP E-mail: jullykina@hotmail.com

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Caso Clínico

Recuperação do relacionamento entre pôntico e rebordo alveolar utilizando técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e condicionamento tecidual: relato de caso Fabio Cesar LORENZONI*, Renata Rodrigues de Freitas BLAGITZ**, Pedro COESTA**, Maria Lucia Rubo de REZENDE***, Accácio Lins do VALLE****, Luiz Fernando PEGORARO****, Gerson BONFANTE****

Palavras-chave

Resumo

Desenho de prótese. Procedimentos

Alterações anatômicas no rebordo alveolar – como a perda das papilas interproximais, do contorno do arco côncavo regular e a diminuição tanto da espessura quanto da altura do rebordo – dificultam o correto relacionamento entre o pôntico e o rebordo alveolar, e podem comprometer o resultado estético final. As depressões no rebordo alveolar podem ser resultado de extrações traumáticas ou de extrações de dentes com perda óssea avançada devido à doença periodontal ou relacionada com patologias apicais. Essas deformações desafiam a reabilitação protética, exigindo procedimentos corretivos tanto cirúrgicos quanto protéticos. Inúmeras técnicas têm sido utilizadas para reconstituir cirurgicamente os rebordos alveolares. Contudo, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é a técnica que apresenta melhor resultado estético, pois permite semelhança de cor, de textura e de contorno do rebordo reconstituído com as áreas adjacentes. Abrams, em 1980, descreveu a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em “rolo”, aonde o enxerto é rodado para a área receptora. Scharf e Tarnow, em 1992, modificaram a técnica de Abrams mantendo o pedículo de tecido epitelial, o qual é utilizado para recobrir a área doadora. A região do segundo pré-molar superior apresentava-se com perda do contorno gengival fisiológico, interferindo no tratamento protético. A técnica cirúrgica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em “rolo” e os passos clínicos do condicionamento tecidual são descritos. No caso apresentado, ambas as técnicas são previsíveis e contribuíram para proporcionar melhores características estéticas, assim como melhorar o relacionamento entre o pôntico e o rebordo.

cirúrgicos bucais. Reabilitação bucal.

* Mestre e doutorando em Reabilitação Oral da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (FOB-USP). ** Mestre em Periodontia e doutorando em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (FOB-USP). *** Professora doutora do departamento de Prótese (Disciplina de Periodontia) da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (FOB-USP). **** Professor doutor titular do departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (FOB-USP).

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 92-101, jul./ago./set. 2009

Fabio Cesar Lorenzoni, Renata Rodrigues de Freitas Blagitz, Pedro Coesta, Maria Lucia Rubo de Rezende, Accácio Lins do Valle, Luiz Fernando Pegoraro, Gerson Bonfante

e solucionar esse problema somente através de

INTRODUÇÃO

A extração dentária é um procedimento co-

procedimentos restauradores, frequentemente,

mum e o processo fisiológico de cicatrização

produz resultados aquém do ideal21. Técnicas

resulta em uma significativa perda de tecido

cirúrgicas periodontais, notadamente as de en-

ósseo, com consequente colapso do tecido

xerto de tecido conjuntivo, devem ser empre-

gengival , que pode variar em tamanho e con-

gadas18.

torno11. As prováveis causas da deformação do

Vários métodos têm sido desenvolvidos

rebordo estão relacionadas à perda do tecido

para permitir a reconstrução das deformidades

após a extração, doença periodontal ou pato-

do rebordo alveolar antes da instalação da pró-

logia apical .

tese permanente11. Abrams, Kopczk e Kaplan1

5,7

Tratamentos com implantes dentários são

descreveram uma técnica de enxerto de tecido

rotineiramente indicados e apresentam vanta-

conjuntivo em “rolo”, a qual foi modificada por

gens em relação à prótese parcial fixa e à pró-

Scharf e Tarnow13, para preservar o tecido epi-

tese parcial removível, como a preservação da

telial de maneira a recobrir e proteger a área

integridade dos dentes adjacentes, a estabilida-

doadora.

de em longo prazo do tecido ósseo e manuten-

O objetivo desse artigo é relatar e discutir o

ção do tecido gengival16, além da previsibilidade

aumento do volume do rebordo alveolar defei-

do tratamento e do comportamento em longo

tuoso, na região de segundo pré-molar superior,

prazo . Portanto, constituem a melhor opção de

assim como a técnica empregada para o condi-

tratamento para áreas edêntulas. Entretanto, o

cionamento tecidual.

plano de tratamento também deve incluir tanto a opinião do paciente quanto o custo do tra-

Caso Clínico

tamento. Assim, outros planos de tratamento

Paciente de 51 anos de idade compareceu

devem ser considerados, mesmo que menos

à clínica de Pós-Graduação de Reabilitação Oral

convenientes do ponto de vista biológico.

da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/

Quando a prótese parcial fixa é indicada, a

USP) com queixa relacionada à deficiência es-

reabilitação cirúrgica da área edêntula pode ser

tética ocasionada pela ausência dentária do se-

necessária, em detrimento de mudanças fun-

gundo pré-molar superior direito (dente 15). O

cionais e anatômicas que ocorrem no rebordo

exame clínico revelou perda de estrutura dentá-

alveolar após a exodontia. Devido ao colapso

ria acentuada e generalizada, tanto no arco su-

do rebordo, torna-se difícil construir um pôntico

perior quanto no inferior, provavelmente relacio-

com tamanho e forma adequados, acarretando

nada com o hábito parafuncional (bruxismo),

em uma relação desfavorável entre pôntico e

exigindo procedimentos de reabilitação bucal.

rebordo alveolar . A correção de defeitos estéti-

A primeira alternativa de tratamento indicava a

cos no rebordo alveolar é um desafio protético,

instalação de implante na região edêntula, para

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Recuperação do relacionamento entre pôntico e rebordo alveolar utilizando técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e condicionamento tecidual: relato de caso

o restabelecimento estético e funcional. Entre-

com a finalidade de funcionar como guia durante

tanto, essa opção de tratamento foi recusada

a correção cirúrgica do rebordo (Fig. 3). Após

pelo paciente. Assim, para a substituição do ele-

esse preparo prévio, planejou-se o procedimen-

mento dentário ausente, foi indicada uma pró-

to cirúrgico.

tese parcial fixa de 3 elementos, considerando

O procedimento cirúrgico consistiu de uma

que o preparo total dos dentes adjacentes seria

primeira incisão horizontal, em nível de tecido

realizado em função do plano de tratamento

epitelial, na região de palato adjacente à região

para a reabilitação bucal do paciente (Fig. 1).

edêntula, com a forma retangular, iniciando in-

Examinando atentamente o espaço edêntulo,

trassulcularmente na mesial do 14, estendendo-

nota-se a perda dos contornos fisiológicos e do

se para o palato e terminando no sulco gengival

arco côncavo regular, devido à extração dentária

do 16. O passo seguinte foi a dissecação, parale-

traumática (Fig. 2). Um grande defeito, tanto no

la à superfície palatina do tecido epitelial, a fim de

sentido vertical quanto horizontal, classificado

expor o tecido conjuntivo subjacente. Um leito foi

como de Classe III , comprometia a confecção

realizado na superfície vestibular do rebordo em

de um pôntico com características adequadas.

direção apical, com um retalho de espessura par-

Consequentemente, o relacionamento entre o

cial, para receber o enxerto conjuntivo (Fig. 4).

pôntico e o rebordo seria complicado e com algum grau de comprometimento estético.

No tecido conjuntivo exposto por palatino, foram realizadas duas incisões verticais e uma

O primeiro passo foi a realização dos prepa-

horizontal, sem incisionar o periósteo, pois essa

ros protéticos dos dentes pilares, seguida pela

técnica não tem a intenção de deixar o tecido

confecção de uma ponte fixa provisória imediata,

ósseo desnudo. O retalho de tecido conjuntivo

Figura 1 - Imagem inicial, onde percebe-se o defeito no rebordo residual proveniente de extração dentária traumática.

Figura 2 - Vista lateral, nota-se a ausência da papila interproximal mesial e perda dos contornos fisiológicos e do arco côncavo regular.

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Fabio Cesar Lorenzoni, Renata Rodrigues de Freitas Blagitz, Pedro Coesta, Maria Lucia Rubo de Rezende, Accácio Lins do Valle, Luiz Fernando Pegoraro, Gerson Bonfante

Figura 3 - Observar a relação deficiente entre o pôntico e o rebordo residual.

Figura 4 - Vista da primeira incisão, em tecido epitelial, com a forma retangular, iniciando intrassulcularmente na mesial do 14, estendendo-se para o palato e terminando no sulco gengival do 16.

do palato foi rebatido e girado de tal forma a

o condicionamento foi iniciado aos 120 dias

formar um pedículo, que foi acomodado no leito

pós-operatório. Até então, nenhuma pressão foi

receptor e suturado com fio reabsorvível Vicryl

exercida sobre o tecido enxertado (Fig. 9).

5-0, Polyglactin 910 (Ethicon, Johnson & Johnson) na base do leito (Fig. 5, 6, 7).

A técnica de condicionamento utilizada foi a da pressão gradual, exercida pela prótese provi-

O palato foi preenchido com esponja de

sória. Essa técnica permite que a forma final do

fibrina, os retalhos foram reposicionados, o

condicionamento seja a cópia da área gengival

vestibular sobre o enxerto conjuntivo e o pa-

do pôntico provisório. Assim, deve-se planejar

latino sobre a área doadora, suturado com fio

essa área de forma convexa e lisa em todos os

não-reabsorvível Silk 4-0 (Ethicon, Johnson &

sentidos, e com ameia interdentária aberta de

Johnson) no palato. Dessa forma, foi possível

forma a permitir o avanço do tecido gengival,

evitar áreas cruentas, o que proporciona um

para formar a papila interproximal.

período pós-operatório mais confortável para

A área gengival do pôntico recebeu uma

o paciente. O resultado imediato revela uma

camada de resina acrílica, com cerca de 1mm

relação entre o pôntico e o rebordo alveolar

de espessura, e foi levada em posição, provo-

mais favorável, devido ao ganho de volume de

cando uma ligeira isquemia na região, devido à

tecido conjuntivo, favorecendo sobremaneira o

pressão no tecido gengival (Fig. 10). A exten-

condicionamento tecidual (Fig. 8). O pôntico

são da isquemia deve estar restrita à região a

foi ajustado de forma a não exercer qualquer

ser condicionada, não devendo ser excessiva,

pressão sobre o tecido enxertado, sendo que

pois pode provocar áreas ulceradas no tecido.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 92-101, jul./ago./set. 2009

Recuperação do relacionamento entre pôntico e rebordo alveolar utilizando técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e condicionamento tecidual: relato de caso

Figura 5 - Tecido conjuntivo sendo rebatido com cinzel Ochsenbein angulado após as incisões verticais e horizontal.

Figura 6 - Imagem do enxerto de tecido conjuntivo rebatido e rodado sobre si e acomodado no leito receptor. Neste momento, a extremidade do enxerto foi suturada com fio reabsorvível no periósteo vestibular e tecido conjuntivo subjacente.

Figura 7 - Vista oclusal do enxerto conjuntivo posicionado no leito receptor.

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Fabio Cesar Lorenzoni, Renata Rodrigues de Freitas Blagitz, Pedro Coesta, Maria Lucia Rubo de Rezende, Accácio Lins do Valle, Luiz Fernando Pegoraro, Gerson Bonfante

Figura 8 - Vista oclusal da área após o reposicionamento do retalho e sutura. Nota-se o aumento de volume vestibular e a ausência de áreas cruentas, assim como a relação otimizada entre o pôntico e o tecido enxertado.

Figura 9 - Durante o período de cicatrização (120 dias), o pôntico não exerceu qualquer pressão sobre o tecido gengival.

Ao final do condicionamento, o tecido deve apresentar-se epitelizado e ceratinizado em toda a sua extensão, pois áreas ulceradas indicam pressão excessiva e, ao invés de um novo reembasamento, é necessário alívio na pressão exercida pelo pôntico. Foram necessárias três sessões de reembasamento para obter o resultado final (Fig. 12, 13), ressaltando o intervalo de 15 dias entre Figura 10 - O reembasamento do pôntico deve exercer pressão no tecido gengival, produzindo ligeira isquemia na região. Dessa forma, o tecido será conduzido de acordo com a forma planejada na prótese provisória.

cada sessão. Não se observou áreas ulceradas durante o condicionamento. A superfície gengival do pôntico da prótese provisória deve ser a mais semelhante possível com a da prótese definitiva, favorecendo o relacionamento final

Com a polimerização da resina, os excessos fo-

entre o tecido gengival e o pôntico, evitando

ram removidos, com subsequente polimento e

alterações na forma do condicionamento te-

cimentação da prótese provisória. Essa prótese

cidual. A prótese final (Fig. 14) representa a

seguiu os princípios biológicos descritos para as

transformação da prótese provisória de resina

próteses definitivas, com pônticos lisos e conve-

acrílica em uma peça metalocerâmica, a qual foi

xos, com perfil de emergência e espaço inter-

instalada 45 dias após o término do condicio-

dentário para as papilas adequados (Fig. 11).

namento tecidual.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 92-101, jul./ago./set. 2009

Recuperação do relacionamento entre pôntico e rebordo alveolar utilizando técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e condicionamento tecidual: relato de caso

Figura 11 - A superfície gengival do pôntico apresentava-se convexa em todos os sentidos, lisa e polida, com o espaço adequado para a formação de papilas interproximais, características necessárias para o condicionamento tecidual.

Figura 12 - Vista clínica final do condicionamento tecidual. Verificase a formação de papila interproximal e do arco côncavo regular, assim como a manutenção de cor e de textura com as áreas adjacentes.

Figura 13 - Imagem oclusal final do condicionamento tecidual. Notase o aumento do tecido por vestibular e a formação de papilas sem sinais clínicos de inflamação, com tecido gengival clinicamente saudável.

Figura 14 - Vista clínica final com a prótese fixa cimentada. Observase o relacionamento entre o pôntico e o tecido gengival, resultado do planejamento conjunto entre cirurgia periodontal e condicionamento tecidual.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 92-101, jul./ago./set. 2009

Fabio Cesar Lorenzoni, Renata Rodrigues de Freitas Blagitz, Pedro Coesta, Maria Lucia Rubo de Rezende, Accácio Lins do Valle, Luiz Fernando Pegoraro, Gerson Bonfante

que a técnica da pressão gradual está indicada

Discussão

Embora as situações mais indicadas para os

para pequenas áreas e baseia-se na utilização

enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo em

da prótese provisória, sendo que a prótese defi-

rebordos residuais defeituosos e que comprome-

nitiva deve ser semelhante à prótese provisória

tem a reabilitação protética estejam localizadas

para que o sucesso da técnica seja alcançado.

na região anterior2,5,13, algumas situações na re-

O principal fator para o sucesso do condicio-

gião posterior exigem a correção do defeito para

namento gengival está no controle severo da pla-

que se possa obter um bom resultado estético.

ca, caso contrário perde-se o direcionamento do

A correção cirúrgica dos defeitos e das ir-

tecido gengival devido ao processo inflamatório

regularidades no rebordo residual pode ser

instalado20. A área do pôntico deve apresentar-se

realizada através de várias técnicas1,3,5,6,7,9,12,14.

convexa e polida4,10,20 para facilitar a remoção de

Contudo, a inserção de um enxerto de tecido

placa. A força de pressão deve ser constante-

conjuntivo subepitelial é preferível ao enxerto

mente avaliada e, se necessário, deve ser dimi-

gengival livre, pois a textura, a cor e o contorno

nuída, pois pressão em excesso pode inflamar e

do tecido reconstruído serão mais uniformes e

ulcerar o tecido que está sendo condicionado4,19.

harmoniosos. A técnica do enxerto de tecido conjuntivo

Conclusão

subepitelial em “rolo” traz vantagens em relação

O condicionamento tecidual é um procedi-

às demais técnicas de enxerto, pois permite que

mento que tem como objetivo melhorar o re-

ocorra a formação de um pedículo que auxilia a

lacionamento entre o pôntico e o rebordo, as-

irrigação do enxerto. Abrams, Hopczk e Kaplan1

sim como contribuir para um resultado estético

descreveram a técnica, contudo, a modificação

mais satisfatório. Contudo, essa técnica exige

proposta por Scharf e Tarnow , que preconi-

que o rebordo residual apresente-se com uma

zam a preservação do tecido epitelial para re-

quantidade adequada de tecido gengival, o que

cobrir e proteger a área doadora, oferece três

nem sempre é visto. A técnica de enxerto de te-

vantagens: (1) maximiza a quantidade de teci-

cido conjuntivo subepitelial em “rolo” promove o

do conjuntivo que pode ser rolada para a face

aumento no volume do rebordo, possibilitando

vestibular; (2) minimiza a quantidade de tecido

o condicionamento tecidual. No caso apresen-

conjuntivo ou de tecido ósseo desnudo; (3) di-

tado, tanto o condicionamento gengival quanto

minui o desconforto pós-operatório.

o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em

O condicionamento gengival pode ser al-

“rolo”, que são técnicas previsíveis, contribuíram

cançado por meio de três técnicas: pressão gra-

para proporcionar melhor resultado estético e

dual, escarificação e eletrocirurgia

de relacionamento entre o pôntico e o rebordo.

, sendo

4,10,20

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 92-101, jul./ago./set. 2009

Recuperação do relacionamento entre pôntico e rebordo alveolar utilizando técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e condicionamento tecidual: relato de caso

Recovery of the pontic-alveolar ridge relationship using the connective tissue roll graft technique and tissue conditioning: case report aBstract Anatomical changes in the alveolar ridge, such as the loss of the interproximal papillae and of the contour of the regular concave arc, and the decrease of both the thickness and the height of the ridge, complicate the correct relationship between the pontic and the alveolar ridge and may affect the final aesthetic outcome. Depression in the alveolar ridge may be the result of traumatic extractions or teeth extractions with advanced bone loss due to periodontal disease or apical pathology. These alterations challenge the prosthetic rehabilitation demanding corrective procedures both surgical as well as prosthetic. Several techniques have been used to surgically reconstruct the alveolar ridges. However, the subepithelial connective tissue graft is the technique that shows better esthetic results, as it allows resemblance in color, texture and in the contour of the reshaped ridge to the adjacent areas. Abrams in 1980 described the subepithelial connective tissue roll graft technique, in which the graft is rolled to the receptive area. In 1992 Scharf and Tarnow changed Abram’s technique keeping the pedicle of the epithelial tissue, which is used to cover the donor site. The site of the second superior maxillary premolar presented loss of physiologic gingival contour, interfering on the prosthetic treatment. Both the “roll” surgical technique of subepithelial connective tissue graft and the clinical steps of tissue conditioning are described. In the case presented both techniques are predictable and contributed to provide better esthetic characteristics as well as better pontic-ridge relationship characteristic. KEYWORDS: Prosthesis design. Oral surgical procedures. Mouth rehabilitation.

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100

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 92-101, jul./ago./set. 2009

Fabio Cesar Lorenzoni, Renata Rodrigues de Freitas Blagitz, Pedro Coesta, Maria Lucia Rubo de Rezende, Accácio Lins do Valle, Luiz Fernando Pegoraro, Gerson Bonfante

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dent., Lawrenceville, v. 4, no. 5, p. 437-453, 1983.

Endereço para correspondência fabio cesar lorenzoni Departamento de Prótese – FOB/USP Alameda Octávio Pinheiro Brizola, 9-75 CEP: 17.012-901 – Bauru/SP E-mail: fcesarlorenzoni@yahoo.com.br

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Revisão de Literatura

Conceitos biológicos da resposta periodontal ao tracionamento dentário ortodôntico: revisão de literatura Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa LINS*, Renally Aguiar Jinkings SILVA**, Olga Lanusa Leite VELOSO**, Hallissa SIMPLÍCIO***, Alexandre Durval LEMOS****, Gustavo Pina GODOY*****

Palavras-chave

Resumo

Aumento de coroa clínica. Movimenta-

As forças ortodônticas estimulam uma resposta biológica celular que é essencial para o movimento dentário e, consequentemente, para o remodelamento dos tecidos periodontais de suporte. Quando da realização de um tracionamento ortodôntico, é importante compreender a aplicação terapêutica de forças, avaliar a resposta biológica dos tecidos em relação às forças aplicadas e conhecer as possíveis indicações e contraindicações do tratamento. Nesse contexto, o presente trabalho visa esclarecer, através de uma revisão da literatura pertinente, as reações periodontais frente às forças ortodônticas, especialmente aquelas envolvidas no movimento de tração.

ção ortodôntica. Resposta periodontal.

* Professora adjunta da disciplina de Periodontia da Universidade Estadual da Paraíba. Doutora em Patologia Oral pela UFRN. Especialista em Periodontia pela ABO/RN. ** Acadêmicas do curso de Odontologia da Universidade Estadual da Paraíba. *** Coordenadora do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptativa da UFRN. Doutora em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNESP. **** Professor assistente da disciplina de Odontopediatria da UEPB. Mestre em Fisiologia Oral pela UNICAMP. Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares pelo CFO. ***** Professor adjunto da disciplina de Patologia da Universidade Estadual da Paraíba. Doutor em Patologia Oral pela UFRN.

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Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins, Renally Aguiar Jinkings Silva, Olga Lanusa Leite Veloso, Hallissa Simplício, Alexandre Durval Lemos, Gustavo Pina Godoy

quando submetidos à tração e/ou à pressão.

INTRODUÇÃO

Segundo Carranza, Takey e Newman6, o

Segundo Medeiros et al.15, o tracionamen-

periodonto compreende a gengiva, o ligamen-

to ortodôntico – também denominado irrup-

to periodontal, o osso alveolar e o cemento.

ção forçada, tracionamento dentário, extrusão

Esses tecidos são responsáveis pela proteção

controlada ou extrusão vertical – representa

e sustentação do dente. O periodonto de pro-

um movimento dentário no sentido vertical

teção é representado pela gengiva, enquanto

que objetiva trazer à cavidade bucal, em dire-

o de sustentação compreende o cemento, o

ção oclusal, parte do dente que se encontra

ligamento periodontal e o osso alveolar. O pe-

inserido no osso alveolar (Fig. 1), sendo esse

riodonto de sustentação promove a inserção

movimento induzido por um dispositivo orto-

dos dentes em seus ossos maxilares por meio

dôntico (Fig. 2), por meio de uma força suave

de uma articulação fibrosa, do tipo gonfose,

e contínua. Esse tipo de movimento dentário

formando, assim, um aparelho de sustentação

ortodôntico também pode ser utilizado como

elástico, capaz de resistir às forças normais,

uma técnica de aumento de coroa clínica, indi-

próprias da sua função, permitindo ainda que

cada para o restabelecimento do espaço bioló-

os dentes fiquem ajustados em sua posição

gico, especialmente em dentes anteriores.

pós-extrusão

pré-extrusão

Figura 1 - Desenho esquemático (pré e pós-extrusão).

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Conceitos biológicos da resposta periodontal ao tracionamento dentário ortodôntico: revisão de literatura

Figura 2 - Imagem radiográfica que mostra o movimento de extrusão realizado pelo aparelho ortodôntico, enfatizando também os momentos de pré (A) e pós-extrusão(B). Nota-se a área radiopaca no ápice da raiz, indicando a referida movimentação dentária.

O tratamento ortodôntico é baseado no princípio do movimento dentário, ou seja, se

Revisão da Literatura Tracionamento ortodôntico

uma pressão prolongada é aplicada em um

Oesterle e Wood18 afirmam que a extrusão

dente, em resposta ocorrerá a sua movimenta-

de um único dente é o tipo mais simples e

ção . Em virtude disso, é essencial, ao aplicar

rápido de movimento dentário, desde que a

uma força ortodôntica, o conhecimento sobre

força extrusiva promova apenas tensão sobre

o periodonto, mais precisamente acerca da

o ligamento periodontal, em oposição a outros

resposta periodontal frente ao deslocamento

procedimentos ortodônticos, nos quais forças

dentário.

compressivas possam causar a mobilização de

Diante do exposto, considerando a relevân-

osteoclastos, a reabsorção óssea e o conse-

cia clínica do conhecimento sobre a fisiologia

quente movimento dentário com deposição

do periodonto frente a um estímulo ou força, o

óssea no lado da tensão. Na extrusão, o movi-

presente trabalho se propõe a revisar os prin-

mento dentário é rápido e fácil – o ligamento

cipais aspectos referentes à resposta do perio-

é comprimido apenas quando as raízes são

donto ao tracionamento ortodôntico.

curvas ou em forma de gancho.

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Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins, Renally Aguiar Jinkings Silva, Olga Lanusa Leite Veloso, Hallissa Simplício, Alexandre Durval Lemos, Gustavo Pina Godoy

Existem alguns critérios para determinar

preparos supraestendidos; aumento da espes-

se um elemento dentário deve ser irrompido

sura do septo ósseo; eliminação de bolsas pe-

de maneira forçada. Para Carranza, Takey e

riodontais; remodelação ortodôntica extrusiva;

Newman , esses critérios são seis, sendo eles:

como coadjuvante no tratamento da doença

(a) o comprimento suficiente da raiz, preser-

periodontal avançada; e, por fim, no tratamen-

vando a relação coroa-raiz de 1:1; (b) a forma

to para luxação intrusiva e dentes impactados.

da raiz, que deve ser larga, e não fina e afuni-

De acordo com Simon24 e Baratieri et al.1,

lada; (c) o nível da fratura; (d) a importância

as contraindicações também existem, devendo-

relativa do dente; (e) a estética; e (f) o prog-

se fazer uma análise detalhada do caso, sendo

nóstico endo/periodontal favorável.

elas: comprimento radicular insuficiente; espaço

descreveram evi-

insuficiente; complicações periodontais; hiperce-

dências clínicas a respeito de dentes extruídos;

mentose apical; anquilose; possibilidade de reali-

observando que ocorria um intervalo de tempo

zação de cirurgia ressectiva e diastemas amplos.

entre o movimento do dente e aquele dos teci-

Simon24 relatou sucintamente as principais

dos de inserção, determinado pela força usada e

vantagens e desvantagens relativas ao trata-

também pela velocidade de irrupção. Os referi-

mento por extrusão ortodôntica (Quadro 1),

dos autores citaram os fatores que deveriam ser

fatores de grande valia quando da escolha e

considerados aceitáveis antes da iniciação da te-

da elaboração do plano de tratamento, sendo

rapia, sendo eles: a estética; o comprimento da

a principal vantagem desse tipo de tratamento

raiz; a proximidade radicular de dentes vizinhos;

o fato de ser conservador, mantendo a raiz no

a morfologia radicular; a localização da furca; a

alvéolo e, assim, conservando o osso alveolar.

posição dentária individual e em grupo; e a pos-

Com a raiz sendo mantida, o esforço da res-

sibilidade de restauração dentária.

tauração isola-se a um só dente e o tratamento

Potashnik e Rosenberg

As indicações do tracionamento ortodôn-

endodôntico, o núcleo e a coroa também são

tico aumentaram na medida em que novas

realizados em um único dente, não envolvendo

pesquisas foram sendo realizadas, abrangen-

os dentes que seriam suportes em potencial.

do uma grande quantidade de problemas. Se-

Enfim, essa restauração unitária satisfaz tanto

gundo Simon , as indicações são: cáries que

as exigências estéticas quanto as funcionais,

se estendam de 0 a 4mm abaixo da crista ós-

podendo o tratamento ser realizado por um

sea alveolar; fraturas dentárias horizontais ou

período de tempo relativamente curto e sem

oblíquas de 0 a 4mm abaixo da crista óssea

causar dor ao paciente.

alveolar; reabsorções externas ou internas;

Segundo Simon24, as desvantagens tam-

extrações atraumáticas quando extrações ro-

bém existem e são várias, mas não tão sérias,

tineiras são contraindicadas; recobrimento

podendo ser facilmente superadas, sendo elas:

radicular; correções de mordidas abertas;

a estética da restauração provisória, que pode

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Conceitos biológicos da resposta periodontal ao tracionamento dentário ortodôntico: revisão de literatura

Tracionamento Dentário Ortodôntico indicações24

contraindicações1,24

• Reabsorções externas ou internas

• Comprimento radicular insuficiente

• Recobrimento radicular

• Espaço insuficiente

• Correções de mordidas abertas

• Complicações periodontais

• Preparos supraestendidos

• Hipercementose apical

• Aumento da espessura do septo ósseo

• Anquilose

• Eliminação de bolsas periodontais

• Possibilidade de realização de cirurgia ressectiva

• Tratamento da doença periodontal avançada

• Diastemas amplos

• Tratamento para luxação intrusiva • Dentes impactados • Cáries que se estendam de 0 a 4mm abaixo da crista óssea alveolar • Fraturas dentárias horizontais ou oblíquas de 0 a 4mm abaixo da crista óssea alveolar • Extrações atraumáticas quando extrações rotineiras são contraindicadas Quadro 1 - Principais vantagens e desvantagens relativas ao tratamento por extrusão ortodôntica.

não ser aceitável o suficiente pelo paciente; o

Resposta periodontal

tempo requerido para o tratamento; e a ne-

Interlandi9 revela que em virtude do perio-

cessidade de cirurgia periodontal menor, se o

donto é que se torna possível, por meio de

suporte gengival se mover juntamente com a

técnicas ortodônticas, realizar a movimentação

raiz e não tiver sido essa a intenção.

dentária. Dos três componentes do periodon-

O fator primordial de decisão para o uso

to de sustentação, o ligamento periodontal e o

do tracionamento ortodôntico é que a resul-

osso alveolar são os que estão mais envolvidos

tante coroa-raiz deverá ser adequada para su-

no fenômeno. Embora o cemento também par-

portar a restauração definitiva. O clínico, ou o

ticipe, por não ser vascularizado, é pouco mo-

especialista, também deverá considerar e estar

dificado pelos estímulos da função mastigatória

atento para o estado de saúde periodontal, o

ou por cargas de pressão ou tensão.

grau de higiene bucal, a aceitação pelo pacien-

A teoria da pressão-tensão é clássica, no

te com relação ao tempo envolvido e, ainda,

que se refere ao movimento dentário orto-

do entendimento dos benefícios adquiridos

dôntico. Segundo Nojima e Gonçalves17, uma

por meio do tratamento16.

alteração no fluxo sanguíneo do ligamento

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Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins, Renally Aguiar Jinkings Silva, Olga Lanusa Leite Veloso, Hallissa Simplício, Alexandre Durval Lemos, Gustavo Pina Godoy

periodontal é produzida por uma força apli-

princípios básicos ortodônticos, endodônticos

cada, o que causa mudanças de posição do

e periodontais associados à irrupção induzida

dente no espaço periodontal, comprimindo o

e concluíram que, se a extrusão for adequada,

ligamento em algumas áreas e tensionando-o

o tecido periodontal acompanha o dente. A ci-

em outras. O fluxo sanguíneo diminui onde o

rurgia periodontal pode, após a movimentação,

ligamento é comprimido, enquanto é frequen-

ser necessária para nivelar cristas angulares e

temente mantido ou aumentado onde ele está

reposicionar tecidos moles até o nível coroná-

sob tensão. No caso de regiões de ligamento

rio adequado, restaurando, assim, a forma da

periodontal superdistendidas, o fluxo sanguí-

unidade dentária individual, de acordo com a

neo pode ser diminuído transitoriamente. As

sua harmonia com os dentes adjacentes.

alterações no fluxo sanguíneo geram, rapida-

Em 1991, Malmgreen, Malmgreen e

mente, mudanças no ambiente químico. Por

Frykholm14, preocupados com a tendência de

conseguinte, o nível de oxigênio certamente

recidiva e extensão da reabsorção de dentes

poderá cair na área comprimida, aumentando,

submetidos à extrusão ortodôntica, obser-

entretanto, no lado da tensão, e a proporção

varam que o risco da recidiva está sempre

relativa de outros metabólitos também pode-

presente após uma extrusão ortodôntica de

rá mudar em questão de minutos. Essas mu-

dentes fraturados, sendo indicada a fibrotomia

danças químicas, atingindo diretamente ou por

antes do período de contenção, a fim de evitar

estímulo da liberação de outros agentes ativos

a ocorrência das recidivas.

biologicamente, poderão estimular, então, a ati-

De acordo com Carranza, Takey e New-

vidade celular por proliferação, diferenciação e

man6, após irromper, a raiz deve ser estabili-

modulação de células precursoras dos osteo-

zada, a fim de que ocorra o retorno das fibras

blastos. Em essência, essa visão de movimento

oblíquas do ligamento periodontal e a neofor-

dentário mostra três estágios: a alteração no

mação óssea, evitando, assim, que o dente re-

fluxo sanguíneo associado à pressão no liga-

torne ao alvéolo. Segundo Oliveira e Oliveira19,

mento periodontal; a formação e/ou liberação

o período de estabilização de 90 dias é con-

de mensageiros químicos; e a ativação celular.

siderado suficiente para o desenvolvimento de

Lindhe, Karring e Lang relataram que não

uma nova inserção do ligamento periodontal e

apenas os tecidos moles de suporte, como

início da formação óssea na região apical.

também o osso alveolar, irá mover-se verti-

Após realizados os movimentos de extru-

calmente com o dente durante a extrusão or-

são ortodôntica, algumas observações podem

todôntica, porém a aposição óssea é depen-

ser minuciosamente realizadas em nível clínico

dente da integridade dos feixes de fibras do

para a detecção, confirmação e avaliação dos

ligamento periodontal.

resultados. Tais observações são iniciadas a

Weine e Potashnick

mencionaram os

partir da impressão clínica de que ocorre um

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 102-111, jul./ago./set. 2009

107

Conceitos biológicos da resposta periodontal ao tracionamento dentário ortodôntico: revisão de literatura

período de atraso entre o movimento de um

crescente reabsorção óssea. De forma contrá-

dente e o movimento do seu aparato ligamen-

ria, Figueiredo e Parra8 e Malmgreen, Malm-

tar e a gengiva. A quantidade de força usada

green e Frykholm14 sugerem a utilização de

e a velocidade de irrupção determinam esse

forças extrusivas pesadas, uma vez que con-

tempo de atraso. Quanto mais rápido o den-

sideram rara a reabsorção de raízes como

te é irrompido intensamente do alvéolo, maior

consequência de uma extrusão ortodôntica

será o atraso entre o movimento do dente e

rápida, sendo essa conceituada como um mo-

o do seu aparato ligamentar. Dependendo da

vimento seguro, que possui ainda a vantagem

quantidade de irrupção requisitada, a cirurgia

de necessitar de uma menor complementação

periodontal pode não ser necessária. Quan-

cirúrgica periodontal, quando comparada à ex-

do o for, essa deve incluir apenas a remoção

trusão ortodôntica lenta.

do osso alveolar (osteotomia) e da gengiva

O comportamento clínico das técnicas de

que se moveram coronariamente, bem como

tracionamento ortodôntico (lento e rápido) de-

a secção das fibras gengivais que estão ten-

monstra resultados distintos, no entanto indica

sionadas, atribuindo um possível problema de

que ambos podem ser utilizados. No caso da

recidiva durante o deslocamento do retalho .

extrusão dentária simples ou lenta, onde essa

é realizada com uma força leve e contínua, os tecidos gengivais seguem a irrupção do dente

Discussão

juntamente com o tecido ósseo3,6,12,15,22,25. Já

Medeiros et al.15 são unânimes em afirmar que

no caso da extrusão dentária forçada ou rápi-

o movimento de irrupção dentária resulta em

da, onde a movimentação é feita rapidamente,

um tensionamento não apenas das fibras gen-

depreende-se que o mais indicado6,13,15,30 seria

givais, como também daquelas do ligamento

a realização de uma fibrotomia circular, para

periodontal, produzindo deslocamento coroná-

evitar que o osso acompanhe a raiz irrompi-

rio da gengiva e do osso. Já Proffit e Fields Ju-

da. Em complemento, Pontoriero et al.20 e Ko-

nior22; Dinatale7 e Carranza, Takey e Newman6

zlovsky, Tal e Lieberman11 sugerem a técnica

consideram que o deslocamento do dente é

combinada (extrusão e fibrotomia) como uma

fortemente controlado pelo movimento de flui-

alternativa para se evitar a cirurgia ressectiva

dos, tendo as fibras um papel secundário.

(pós-tracionamento).

Stern e Becker ; Nojima e Gonçalves 26

Oliveira e Oliveira

acreditam que a mo-

Oesterle e Wood18 recomendam que sejam

vimentação lenta da raiz, por um período de

aplicadas forças suaves (20 a 30g) durante

40 a 50 dias, seja a mais aconselhada para

o tracionamento ortodôntico, a fim de evitar o

se evitar o surgimento de lesões nos tecidos

rompimento do ligamento periodontal e o subse-

periodontais, fato esse que poderia ser eviden-

quente risco de anquilose dentária. Para Wang e

ciado através de uma excessiva mobilidade e

Wang28 e Vieira et al.27, a força empregada para

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Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 102-111, jul./ago./set. 2009

Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins, Renally Aguiar Jinkings Silva, Olga Lanusa Leite Veloso, Hallissa Simplício, Alexandre Durval Lemos, Gustavo Pina Godoy

a extrusão dentária deverá ser de 20 a 40g

retorno do dente para o alvéolo. Em adição,

em dentes monorradiculares e maior em mul-

Oliveira e Oliveira19 afirmam que 90 dias é

tirradiculares. Em contrapartida, segundo Proffit

considerado um período satisfatório para que

e Fields Junior , as forças extrusivas deveriam

ocorra a estabilização dentária por meio de

obedecer sempre uma magnitude de 50 a 75g.

uma nova inserção ligamentar e formação ós-

Figueiredo e Parra ; e Malmgreen, Malmgreen

sea inicial na região apical. Já Medeiros et al.15

e Frykholm14 também apostam na aplicação de

indicam que, após o período ativo, os dentes

forças pesadas, entre 60 e 70g.

devem ser mantidos em contenção por apenas

Ivey et al.

e Baratieri et al. relatam que, 1

oito semanas.

muitas vezes, apenas a irrupção forçada não

Conforme relatos de Moraes, Franco e Saki-

leva a um resultado favorável do tratamento,

ma , preconiza-se que a resultante coroa-raiz

sendo necessária a complementação desse

adequada apresenta uma proporção de 1:1, re-

com cirurgia periodontal. Contrapondo essa

presentando este o fator primordial de decisão

teoria, Bielak et al. e Bongert afirmam que

para o uso do tracionamento ortodôntico.

a irrupção forçada, sendo um procedimento simples e acompanhado de um curto período

Conclusão

de tempo, representa um método conservador

A principal razão do uso do tracionamento

para fraturas localizadas abaixo da margem

ortodôntico, especialmente como uma técnica

gengival, sem a necessidade traumática de ci-

de aumento de coroa clínica em dentes ante-

rurgia periodontal, uma vez que os mesmos

riores, tem sido manter a integridade do perio-

acreditam que o uso da contenção, por si só,

donto, uma vez que esse responde favoravel-

promove o retorno da gengiva para a sua po-

mente ao estímulo, mesmo sendo necessária,

sição inicial.

algumas vezes, no período pós-tracionamento,

Para Carranza, Takey e Newman , depois

a utilização de pequenas cirurgias comple-

de irrompida, a raiz dentária deve ser estabili-

mentares. De forma semelhante, a integridade

zada, para que as fibras oblíquas do ligamento

periodontal dos dentes adjacentes também é

periodontal retornem à sua posição original

mantida com a extrusão ortodôntica, levando,

e a neoformação óssea aconteça, evitando o

assim, ao sucesso da terapia indicada.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 102-111, jul./ago./set. 2009

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Conceitos biológicos da resposta periodontal ao tracionamento dentário ortodôntico: revisão de literatura

Biologic concepts of the periodontal reply to orthodontic tooth movement: literature review aBstract Orthodontic forces stimulates a biological cell response which is essential to dental movement and consequently to remodeling support periodontal tissues. When an orthodontic movement is required it is important to understand the therapeutic application of forces, to evaluate the biological response of tissues to the forces applied and to know the possible indications and contraindications of the treatment. In that context, this work aims to clarify, through a literature review, the periodontal reactions to orthodontics forces, especially those involved in the traction movement. KEYWORDS: Crown increase. Orthodontic movement. Periodontal response.

rEFErÊnciaS 1. BARATIERI, L. N. et al. Estética: restaurações adesivas

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v. 31, p. 19-24, 1982.

p. 21-24, 1983.

Endereço para correspondência ruthinéia diógenes alves uchoa lins Av. Capitão João Alves de Lira 1325, apto. 401 – Bela Vista CEP: 58.101-281 – Campo Grande/PB E-mail: ruthineia@bol.com.br

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jetivos, Metodologia, Resultados e Conclusões) em Português e Inglês que

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em Português e em Inglês.

ria. 1993. Dissertação (Mestrado)–Faculdade de Saúde Pública, Universi-

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torial, a segunda página deve conter título em Português e Inglês, resumo,

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palavras-chave, abstract, keywords, omitindo nomes ou quaisquer dados

R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 4, n. 1, p. 69-74,

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